INSTRUMEN PENILAIAN

KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

KOMPONEN
A. KEBERSIHAN
DAN
VENTILASI
RUANGAN

B. FASILITAS
SANITASI

ITEM
YANG DINILAI
1. Kebersihan dan kerapian
2. Ventilasi dan pencahayaan

1. Kebersihan kamar mandi dan WC

2. Ventilasi dan pencahayaan
3. Tempat cuci tangan umum
a. Tidak ada
b. Ada tapi tidak di setiap kelas
c. Ada di setiap kelas, bersih
d. Ada di setiap kelas, bersih +
sabun
4. Bak air pada WC/KM
a. Ada berfungsi, tetapi
kotor/berlumut/ada jentik
nyamuk
b. Ada, tetapi sebagian agak
kotor/berlumut, tidak ada jentik
nyamuk
c. Ada, bersih tidak ada kotoran,
tidak berlumut, tidak ada jentik
nyamuk dan air secukupnya
5. Alat pengambil air/gayung
a. Ada kotor berlumut, tidak aman
b. Ada, tidak aman, bersih
c. Ada, aman, bersih
6. Jumlah WC/KM
a. 1 : 40
b. 1 : 30
c. 1 : 25
d. 1 : 20
7. Alat dan bahan pembersih
a. Ada, 1 macam
b. Ada, 2 macam
c. Ada, 3 macam
d. Ada, 4 macam atau lebih untuk
seluruh keperluan WC/KM

RANGE
NILAI
0, 25,
50, 75,
100

0
50
75
100
45 50
70 75
95 100

45 50
70 75
95 100
25
50
75
100
25
50
75
100

NILAI

KET
Akumulasi
dari seluruh
ruang yang
ada (ruang
guru,
Perpus,
Kantor,
Kelas)
Nomor
1,2,3,4
adalah
kumulatif
dari seluruh
KM dan WC
yang ada
Aspek
ventilasi dan
pencahayaan
- Tidak
pengab dan
berbau
- Ruangan
terang
- Sirkulasi
udara baik

C. Konstruksi
bangunan

1. Jarak papan tulis dengan kursi

terdepan
a. < 2.5 m
b. >= 2.5 m 3 m
2. Kepadatan ruang kelas
a. < 0.95 m/murid
b. 1.0 1.24 m/murid
c. 1.25 1.15 m/murid
d. 1.5 1.75 m/murid

50
100
20 25
45 50
70 75
95 - 100

D. Pembinaan
Lingkungan
Air bersih

B. Sampah dan
air limbah

1. Letak sumber air bersih dari septic

tank (termasuk PAM)
a. < 10 meter
b. >= 10 meter
2. Persyaratan Kesehatan air
a. Keruh/kotor
b. Bersih/jernih
3. Kuantitas air bersih
a. Tidak mencukupi keperluan
WC/KM/air minum
b. Cukup untuk WC/KM/air
minum
c. Cukup untuk seluruh keperluan
sekolah
4. Penampungan air
a. Ada, tidak bersih, terbuka
b. Ada, tidak bersih, tertutup
c. Ada, bersih terbuka
d. Ada, bersih tertutup
5. Jarak kamar mandi, peturasan, WC
dengan warung sekolah
a. < 10 meter
b. >= 10 meter
1. Tempat sampah di dalam ruangan/di
luar ruangan
a. Ada, tidak di setiap ruangan,
terbuka
b. Ada, tidak disetiap ruangan,
tertutup
c. Ada, disetiap ruangan, terbuka
d. Ada, disetiap ruangan, tertutup
2. Tempat penampungan sampah
sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka
b. Terbuat dari semen/drum
terbuka
c. Terbuat dari semen/drum
tertutup
d. Gerobak diangkut langsung

50
100
45 50
95 100
25
50
100
25
50
75
100
50
100
25
50
75
100
25
50
75
100

C. Halaman,
Pekaranagan
dan Pagar

3. Jarak penampungan sampah

sementara dari warung sekolah
a. < 10 meter
b. >= 10 meter
4. Jarak penampungan sampah
sementara dari ruang kelas
a. < 10 meter
b. >= 10 meter
5. Letak penampungan sampah
sementara dari sumber air bersih
a. < 10 meter
b. >= 10 meter
6. Saluran pembuangan air limbah
a. Selokan/tanah/disemen,
tergenang
b. Selokan/disemen, mengalir
c. Disemen, terbuka, mengalir
lancar
d. Disemen, tertutup, mengalir
lancar
7. Jarak penampungan air limbah dari
sumber air bersih
c. < 10 meter
d. >= 10 meter
8. Jarak penampungan air limbah dari
warung sekolah
e. < 10 meter
f. >= 10 meter
9. Jarak penampungan sampah
sementara dari warung sekolah
g. < 10 meter
h. >= 10 meter
10. Pembuangan air limbah
a. Tidak dialirkan
b. Dialirkan ke kolam di
lingkungan sekolah atau diluar
lingkungan sekolah
c. Dialirkan dengan saluran air
(riol) ke parit umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur resapan
yang tertutup
1. Kebersihan kerapian dan keindahan
halaman
a. Ada kotoran/sampah/genangan
air
b. Bersih tapi ada tumbuhan yang
dapat dapat membahayakan
c. Bersih tapi kurang ditata dengan
rapih dan indah
d. Bersih dan ditata dengan rapih
dan indah
2. Tanaman perindang dan tanaman

25
100
25
100
25
100
25
50
75
100

25
100
25
100
25
100
0
25
75
100

20-25
45-50
70-75
95-100

hias
a. Ada tanaman perindang dan
tanaman hias tapi tidak ditata
dengan rapih
b. Ada tanaman perindang dan
tanaman hias serta ditata
dengan rapih
3. Kebun sekolah/Apotik hidup
a. Ada, kurang beragam
b. Ada, beragam kurang rapih
c. Beragam, ditata rapi dan
bernama
4. Halaman bermain, berolah
raga/upacara
a. Tidak memadai, kurang bersih
b. Memadai, kurang bersih
c. Kurang memadai, bersih
d. Memadai, bersih
5. Pagar
a. Pagar kurang terawat
b. Pagar berfungsi, terawat baik,
tidak aman
c. Pagar berfungsi, terawat baik,
aman
d. Pagar berfungsi, terawat baik,
bersih, serasi dan aman
6. Penerapan kawasan bebas asap
rokok di sekolah
a. Masih ada guru/tamu merokok
di sekolah
b. Tidak ada guru/tamu merokok
di sekolah
7. Kegiatan PSN derngan 3M
a. Tidak ada kegiatan
b. 4 minggu sekali
c. 2 minggu sekali
d. 1 minggu sekali
J U M LAH
Pihak Sekolah

....................................

45-50
95-100

45 50
70 75
95 100

25
50
75
100
20 25
45 50
70 75
95 100

0
100
0
25
50
100

Petugas

( ........................................ )