Skenario D Blok 27

Awi, anak laki-laki 2 tahun, dibawa ibunya ke UGD RSMH karena mengalami
kesulitan bernafas. Dua hari sebelumnya, Awi menderita panas tidak tinggi dan
batuk pilek.
Pemeriksaan Fisik:
Anak digendong ibu, gelisah, menangis terus. Sewaktu hendak diperiksa, anak
semakin gelisah, anak terus memberontak, keempat ekstremitas bergerak aktif
simetris. Bibir dan sekitarnya tampak biru. Nafas terlihat cepat dengan peningkatan
usaha napas dan terdengar suara mengorok setiap kali anak menarik nafas. Berat
badan 12 kg, panjang badan 86 cm, temperature 37,6 oC di axilla.
Paru: Respiratory rate: 48 kali/menit. Nafas cuping hidung (+), gerakan dinding
dada simetris kiri dan kanan, retraksi supra sternal dan sela iga (+). Auskultasi:
vesikuler, ronkhi (-)
Jantung: tidak ada kelainan HR: 135 kali/menit, nadi branchialis kuat, nadi radialis
kuat.
Kulit: berwarna merah muda, hangat, capillary refill time 2 detik.
Klarifikasi Istilah:
1. Batuk: ekpulsi udara dalam paru yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara
berisik
2. Kesulitan bernapas: gangguan ventilasi yang dapat disebabkan oleh banyak
faktor, salah satunya obstruksi saluran napas atas.
3. Gelisah:
4. Sianosis: warna kulit membrane mukosa kebiruan atau pucat karena
kandungan oksigen yang rendah dalam darah.
5. Mengorok: suara kasar yang timbul akibat obstruksi jalan napas
6. Napas cuping hidung: mengembang dan mengempisnya hidung sebagai
upaya untuk meningkatkan jumlah udara inspirasi
7. Retraksi supra sternal dan sela iga: penarikan dinding dada akibat usaha
pernapasan yang berlebihan, terlihat pada supra sternal dan sela iga.
8. Auskultasi: mendengarkan suara di dalam tubuh terutama untuk memastikan
kondisi organ dalam toraks atau abdomen dapat dilakukan dengan telinga
tanpa alat bantu atau dengan stetoskop.
9. Vesikuler: frekuensi bunyi napas yang rendah seperti bunyi napas normal
pada paru selama ventilasi
10.Ronkhi: suara pernapasan yang kasar dan kering serta terus menerus di
tenggorokan/ saluran bronkus karena obstruksi parsial.
11.Capillary refill time: waktu yang diperlukan agar darah kembali lagi ke kapiler
setelah dilakukan penekanan di ujung kuku di daerah perifer, normalnya <2
detik.

Identifikasi Masalah
1. Awi, anak laki-laki 2 tahun, dibawa ibunya ke UGD RSMH karena mengalami
kesulitan bernafas. Dua hari sebelumnya, Awi menderita panas tidak tinggi
dan batuk pilek.
2. Pemeriksaan Fisik:
Anak digendong ibu, gelisah, menangis terus. Sewaktu hendak diperiksa,
anak semakin gelisah, anak terus memberontak, keempat ekstremitas
bergerak aktif simetris. Bibir dan sekitarnya tampak biru. Nafas terlihat cepat
dengan peningkatan usaha napas dan terdengar suara mengorok setiap kali
anak menarik nafas. Berat badan 12 kg, panjang badan 86 cm, temperature
37,6oC di axilla.
3. Paru: Respiratory rate: 48 kali/menit. Nafas cuping hidung (+), gerakan
dinding dada simetris kiri dan kanan, retraksi supra sternal dan sela iga (+).
Auskultasi: vesikuler, ronkhi (-)
Jantung: tidak ada kelainan HR: 135 kali/menit, nadi branchialis kuat, nadi
radialis kuat.
Kulit: berwarna merah muda, hangat, capillary refill time 2 detik.

Analisis Masalah
1. Awi, anak laki-laki 2 tahun, dibawa ibunya ke UGD RSMH karena mengalami
kesulitan bernafas. Dua hari sebelumnya, Awi menderita panas tidak tinggi dan batuk
pilek.
a. Etiologi dan mekanisme kesulitan bernapas?1
Penyebab
Croup Syndrom
Epiglotitis akut
Benda asing larings
Abses peritonsil
Abses retrofaring
Asma
Pneumoni
Pada kasus didapati adanya stridor yang merupakan hallmark dari obstruksi saluran
nafas atas. Obstruksi saluran nafas atas terdiri dari:

Croup
Epiglotitis
Obstruksi akibat benda asing.

Kesulitan bernafas pada kasus terjadi akibat:

Infeksi saluran nafas atas mukosa edema, inflamasi, dengan eksudat
mempersempit saluran nafas atas airways resistance kesulitan nafas
usaha nafas

b. Hubungan usia, jenis kelamin dengan keluhan?2

c. Apa dampak kesulitan bernapas?3

Meningkatnya usaha untuk bernafas, dengan menggunakan otot-otot dinding dada

sehingga terjadi retraksi dan nafas cuping hidung, frekuensi nafas meningkat
Karena oksigen yang masuk sedikit, terjadi hipoksia di otak yang mengakibatkan
agitasi

d. Bagaimana cara membedakan obstruksi jalan napas atas dan bawah?4

Kategori

Saluran napas atas

Suara napas
Volume tidal
RR
Usaha napas
Retraksi awal
Napas cuping

Stridor inspirasi
Normal
Normal/menurun
Inspirasi>>
Supra sternal
+

Saluran napas
bawah
Wizing, rongki
Meningkat
Variasi
Ekspirasi>>
Dinding dada
+

hidung

e. Bagaimana cara membedakan gangguan jalan napas akut dan kronik pada
anak?5
f. Etiologi dan mekanisme panas tidak tinggi dan batuk pilek?6
Kategori

tidak tinggi

Onset

Gangguan napas
akut
Tiba-tiba atau 48 hari

Gangguan napas
kronik
Progresif,
berlangsung
lambat,
>2minggu
Meningkat

Panas

Infeksi
virus

PaCO2
Meningkat
respon
mendadak
PH
Menurun sesuai
7,35 dan 7,45
imun

peningkatan
limfosit T
PCO2

INF gama
Riwayat
Tiba-tiba atau
Tanda infeksi
penyakit
didahului tanda
(batuk, pilek)
( sebagai
infeksi < 14hari
>14 hari
pirogen
endogen) makrofag IL-1 set point hipotalamus panas tidak tinggi ( 37, 9
C)
batuk pilek
Infeksi virus di cavum nasi dan nasofaring reaksi inflamasi hipersekresi mucus
dan edema lapisan mukosa perangsangan saraf aferen batuk saraf eferen batuk
mekanisme batuk :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Inspirasi dalam
Penutupan glotis
Relaksasi diafrahma
Konstraski otot-otot pernafasan
Perbedaan tekanan udara antara intratorak dan urada luar.
Glottis membuka
Aliran udara yang cepat melewati trakea
* Aferen/ sensorik : trigeminal, glossopharyngeal, superior laryngeal, and vagus
nerves
*Eferen/ motorik : recurrent laryngeal nerve and the spinal nerves

Infeksi virus di cavum nasi dan nasofaring reaksi inflamasi hipersekresi mucus
dan edema lapisan mukosa pilek

g. Hubungan keluhan tambahan dan keluhan utama?7

Panas merupakan salah satu tanda infeksi (tingginya suhu tergantung mikroorganisme
yang menyerang). Batuk dan pilek juga merupakan tanda adanya infeksi pada saluran
nafas, dimana infeksi tersebut akan merangsang silia di tenggorokan untuk
mengeluarkan mukus yang berguna melawan infeksi mikroorganisme tersebut.Mukus
yang menumpuk tersebut semakin lama semakin mengental dan banyak ,sehingga
dapat menyumbat saluran nafas. Obstruksi pada saluran nafas ini menyebabkan
terjadinya sesak pada Awi.
h. Mengidentifikasi kegawatan pada anak?8

Airway. Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas (stridor) Breathing.
Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat (retraksi dinding dada,
merintih, sianosis)?
Circulation. Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 3 detik, nadi cepat
dan lemah)
Consciousness. Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)? Apakah
kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)?
Dehydration. Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare (lemah, mata
cekung, turgor menurun).

Periksa tanda kegawatdaruratan dalam 2 tahap:

Tahap 1: Periksa jalan napas dan pernapasan, bila terdapat masalah segera berikan
tindakan untuk memperbaiki jalan napas dan berikan napas bantuan.
Tahap 2: Segera tentukan apakah anak dalam keadaan syok, tidak sadar, kejang, atau
diare dengan dehidrasi berat.

2. Pemeriksaan Fisik:
Anak digendong ibu, gelisah, menangis terus. Sewaktu hendak diperiksa, anak
semakin gelisah, anak terus memberontak, keempat ekstremitas bergerak aktif
simetris. Bibir dan sekitarnya tampak biru. Nafas terlihat cepat dengan

peningkatan usaha napas dan terdengar suara mengorok setiap kali anak menarik
nafas. Berat badan 12 kg, panjang badan 86 cm, temperature 37,6oC di axilla.
a. Interpretasi dari pemeriksaan fisik?9

Gelisah normalnya tidak gelisah

Sewaktu hendak diperiksa, anak semakin gelisah, anak terus memberontak,
keempat ekstremitas bergerak aktif simetris normal
Bibir dan sekitarnya tampak biru sianosis
Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha napas tidak normal
terdengar suara mengorok tidak ada suara mengorok

b. mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?10

a) gelisah
gelisah, menunjukan hipoksi belum berat, kalau sudah berat anak lemas
b) Sewaktu hendak diperiksa ia langsung memberontak.
Hal ini menunjukan kalau anak dalam keadaan sadar, respon verbalnya
baik. Namun, sebaiknya kita tidak membuat anak menangis karena pada
saat anak menangis semakin besar energy yang diperlukan untuk bernafas,
anak bisa bertambah sesak.
Nafas terlihat cepet dengan peningkatan usaha nafas
Obstruksi jalan nafas akibat infeksi (edema subglotis, inflamasi mukosa,
eksudat fibrin) hipoksia menstimulus pusat respirasi takipnea
Obstruksi jalan nafas akibat infeksi (edema subglotis, inflamasi mukosa,
eksudat fibrin) terjadi peningkatan usaha bernafas untuk mmenuhi
kebutuhan oksigen
Terdengar suara ngorok saat anak menarik nafas:
Infeksi (virus atau bakteri) --> inflamasi, eritem dan edem di laring &
trakea -->sehingga mengganggu gerakan plica vocalis--> Saat aliran
udara ini melewati plica vocalis dan arytenoepiglottic folds, akan
menggetarkan struktur tersebut sehingga akan terdengar stridor.
Awalnya stridor bernada rendah (low pitched), keras dan terdengar
saat inspirasi tetapi bila obstruksi semakin berat stridor akan terdengar
lebih lemah, bernada tinggi (high pitched) dan terdengar juga saat
ekspirasi.

3. Paru: Respiratory rate: 48 kali/menit. Nafas cuping hidung (+), gerakan dinding dada
simetris kiri dan kanan, retraksi supra sternal dan sela iga (+). Auskultasi: vesikuler,
ronkhi (-)
Jantung: tidak ada kelainan HR: 135 kali/menit, nadi branchialis kuat, nadi radialis
kuat.
Kulit: berwarna merah muda, hangat, capillary refill time 2 detik.
a. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan paru?11

Symptom
Nafas terlihat
cepat

Normal
-

dengan

Interpretasi dan mekanisme

Terjadi kompensasi terhadap kesulitan
bernapas.

peningkatan

Mekanisme : Infeksi pada sistem

usaha nafas

pernapasan bagian atas dimulai dari

nasofaring menyebar ke daerah
epitelium

laring

dan

trakea

peradangan difus dan edema pada

dinding trakea penyempitan laring
dan trakea menghambat aliran
udara kesulitan bernapas tubuh
melakukan kompensasi bernapas
cepat dan peningkatan usaha nafas.
Terdengar

Infeksi pada sistem pernapasan bagian

suara

atas

mengorok saat

menyebar ke daerah epitelium laring

inspirasi

dan trakea peradangan difus dan

dimulai

dari

nasofaring

edema pada dinding trakea terjadi

turbulensi saat aliran udara melalui
daerah

yang

mengalami

edema

tersebut stridor
RR 48 x/menit

24-40 x

Peningkatan

RR

merupakan

/ menit

kompensasi untuk mencukupi kadar

oksigen darah.
Nafas

cuping

hidung

+,

Terjadi kompensasi terhadap kesulitan

bernapas.dengan menggunakan otot-

retraksi

otot bantu pernapasan sehingga terjadi

suprasternal

retraksi.

dan sela iga +

Mekanisme : Infeksi pada sistem

pernapasan bagian atas dimulai dari
nasofaring menyebar ke daerah
epitelium

laring

dan

trakea

peradangan difus dan edema pada

dinding

laring

dan

trakea

penyempitan laring dan trakea

menghambat aliran udara kesulitan
bernapas

kompensasi

tubuh

dengan

melakukan
menggunakan

otot-otot bantu pernapasan retraksi

dinding dada.
b. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan jantung?12
Pemeriksaan Kasus

Nilai normal

HR

Usia 3 bulan-2 Normal

135 x / menit

Interpretasi

tahun : 100190 x / menit

Nadi

Kuat

Normal

Kuat

Normal

Brakhialis
Nadi
Radialis
Kulit merah

Normal

muda

gangguan
sirkulasi

tidak

ada
Hangat

Normal ; tidak
ada

gangguan

sirkulasi
c. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan kulit?13
d. Bagaimana mengaplikasikan segitiga assessment pada anak?14

e. Membedakan distress napas, gagal napas, henti napas?15

Distress pernafasan adalah suatu keadaan sistem respirasi melakukan kompensasi untuk
memperbaiki pertukaran gas yang menurun dalam paru serta mempertahankan oksigenasi
dan ventilasi.
Gagal nafas adalah suatu sindrom dimana sistem respirasi gagal untuk melakukan
pertukaran gas yaitu oksigenasi dan pengeluaran karbondioksida. Gagal napas dapat
terjadi secara akut atau kronis.
4. Differential Diagnosis (berdasarkan etiologi)16

Kategori

Sindrom
croup

Usia
tersering
terjadi

6
bulan-6 Anak besar 3bulan -3 tahun
tahun
dan dewasa

Mula
sesak

gejala Akut progresif

Laringitis

Laringotracheitis Epiglotitis
akut
akut

Akut
progresif

Akut progresif

Akut progresif

coryza

coryza

Prodormal

Batuk- pilek

Hidung
tersumbat
atau coryza

Awitan

24-48 jam

Bervariasi 12 Sedang
jam-4 hari
bervariasi
jam

Gejala
demam

1-8 tahun

dan Demam tidak 37,8-39,4oC

tinggi selama
12-72 jam

tetapi Cepat 4-12 jam

12-48

37,8-40,5oC

Biasanya
39,5oC

Serak
dan Ada
batuk
mengonggong

Ada

Ada

Tidak Ada

Stridor

Ada, inspirasi

Ada,
inspirasi

Ada, inspirasi

Ada, inspirasi
lembut

Disfagia

progresif

Pengeluaran
liur

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

5. How To Diagnosis (obstruksi napas)17

Anamnesis :
- infeksi 2 hari lalu (akut) : demam tidak tinggi , batuk pilek
Pemeriksaan fisik :
-Anak sadar , agitasi
- Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas dan terdengar suara ngorok
-RR 48x/menit
-Nafas cuping hidung (+)
-Retraksi supra sternal
-Sela iga (+)
Pemeriksaan tambahan :

-Lab : darah rutin : leukositosis

-Radiologis leher posisi PA
-Test ELISA untuk pemeriksaan jenis virus
6. Working Diagnosis18
Respiratory Distress akibat obstruksi saluran nafas atas (croup)
7. Epidemiologi19
Sindrom croup terjadi pada anak 6 bulan-6 tahun dengan puncaknya pada usia 1-2 tahun.
Croup dapat juga terjadi pada anak berusia 3 bulan dan diatas 15 tahun. Insiden laki-laki :
perempuan 3:2. Angka kejadian meningkat pada musim dingin dan gugur.
8. Etiologi dan Faktor Resiko20
Etiologi : virus tersering penyebab croup adalah virus Human Parainfluenza virus type 1
( HPIV-1 ), HPIV-2,3,4 virus Influenza A dan B, Adenovirus, Respiratory Syncytial Virus
( RSV ), dan virus campak.
9. Patogenesis21
Infeksi virus pada awalnya terjadi pada daerah cavum nasi dan nasofaring. Hal ini ditandai
dengan adanya demam yang tidak tinggi dan batuk pilek yang diderita Yudi dua hari sebelum
ia mengalami sesak nafas.
Adanya infeksi virus menyebabkan terjadinya inflamasi, eritema dan edema pada laring dan
trakea, sehingga mengganggu gerakan plica vocalis. Diameter saluran napas atas yang paling
sempit adalah pada bagian subglottic trachea yang mudah tersumbat jika mengalami edema.
Adanya edema akan menimbulkan obstruksi saluran napas atas. Adanya obstruksi akan
meningkatkan kecepatan dan turbulensi aliran udara yang lewat. Saat aliran udara ini
melewati plica vocalis dan arytenoepiglottic folds, akan menggetarkan struktur tersebut
sehingga akan terdengar stridor. Awalnya stridor bernada rendah (low pitched), keras dan
terdengar saat inspirasi tetapi bila obstruksi semakin berat stridor akan terdengar lebih lemah,
bernada tinggi (high pitched) dan terdengar juga saat ekspirasi. Edema pada plica vocalis
akan mengakibatkan suara parau. Kelainan dapat berlanjut hingga mencapai brokus dan
alveoli, sehingga terjadi laringotrakeobronkitis dan laringotrakeobronkopneumonitis.
10. Penatalaksanaan (gawat napas)22
CROUP
Obstruksi jalan napas yang
mengancam jiwa
Sianosis
Penurunan kesadaran

Diagnosis banding
Aspirasi benda asing
Abnormalitas kongenital
Epiglotitis

TIDAK

O2 100% dengan sungkup muka dan nebulisasi

adrenalin (5ml) 1:1000
Intubasi anak sesegera mungkin oleh seorang
yang berpengalaman
Hubungi pusat rujukan pelayanan kesehatan anak

YA

Croup derajat ringan

Batuk menggonggong
Tanpa retraksi dada
Tanpa sianosis

Edukasi orang tua

Pertimbangkan
kortikosteroid dosis
tunggal (oral)
Periksa kemampuan
orang tua dan
kemampuan dalam
menyediakan transport

Croup derajat sedang

Stridor saat istirahat
Terdapat retraksi
dinding dada minimal
Mampu berinteraksi
Kortikosteroid
deksametason 0,15-0,30
mg/kg atau Prednison 1-2
mg/kg (oral) atau
nebulisasi Budesonide 2
mg jika kortikosteroid oral
tidak berpengaruh
OBSERVASI > 4 JAM

DIPULANGKAN

Membaik
Dipulangkan bila tidak
ada stridor saat istirahat
Edukasi orang tua pasien
Rawat/observasi di IGD
Ulangi pemberian
kortikosteroid oral/12 jam
Edukasi ortu pasien
Sediakan penjelasan
tertulis untuk dokter umum
11. Komplikasi23yang akan follow up

Croup derajat berat

Stridor menetap saat
istirahat
Trakeal tug dan
retraksi dinding dada
terlihat jelas

Apatis dan
gelisah
Minimal
handling

Pulsus
paradoksus
O 4 lpm dan nebulisasi
2

adrenalin dan
kortikosteroid sistemik
(dosis sama dengan
croup derajat sedang)
Intubasi
Tidakmembaik
RAWAT
Evaluasiulang
RS
Rawat
Hubungikonsulen
Evaluasi diagnosis

Perbaikan

Sebagian

Nebulisasi adrenalin (dosis

sama) dan kortikosteroid
sistemik (dosis sama)
Persiapkan pelayanan untuk
tindakan darurat
Pertimbangkan intubasi
Evaluasi diagnosis

Komplikasi dapat terjadi pada 15% kasus croup. Komplikasi yang terjadi antara lain:
Respiratory failure

Perluasan proses penyakit ke region traktus respiratorius yang lain seperti telinga

tengah, ujung bronkiolus, dan ke parenkim paru

Pneumonia
Tracheitis bacterial

12. Prognosis24
Bonam, jika ditatalaksana dengan tepat dan agresif. Croup merupakan penyakit self limiting.
13. Pencegahan25
14. SKDI26
4. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau
X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas.
Hipotesis:
Awi, anak laki usia 2 tahun, mengalami distress pernapasan akibat obstruksi jalan napas
atas ec croup.

LI
1. ARDS L1
2. CroupL2
3. Anatomi dan fisiologi saluran napas anakL3

Ivanty

: 1, 12, 23, 8, 19 , l1

Tatia

: 2 , 13, 24, 9, 20, l2

Wisnu
Juli
Janeva

: 3, 14, 25, 10,21, l3

: 4, 15, 26, 11, 22, l1
: 5, 16,1, 12, 23, l2

Tri indah

: 6, 17, 2, 13, 24, l3

Keran

: 7, 18, 3, 14, 25, l1

Gunna

: 8, 19, 4, 15, 26, l2

Ambhi

: 9, 20, 5, 16, 1, l3

Eba

: 10, 21, 6, 17, 2, l1

Jesh

:11, 22, 7, 18, 3, l2

Selamat menjawab. Jawab semua soal ya. Nnt kalo udah selesai email ke aku
gunnasundary@yahoo.com. Terakhir hari rabu pas tutorial