Lampiran 1

ANGKET
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU
MEROKOK
PADA SISWA SEKOLAH MENENGAH UMUM NEGERI 8 BANDA
ACEH
TAHUN 2014

Tanggal: // 2014
* NAMA ANDA TIDAK DITULIS/ DIRAHASIAKAN
A. Data Umum
I.

Identitas Responden
Umur

Alamat

B. Data Khusus
I. Perilaku Merokok
1. Apakah anda melakukan kegiatan merokok.
a. Ya
b. Tidak
II. Peran Orang TUa
N
o
1
2
3
4
5
6
7

Jawaban
Pernyataan
Orang tua anda melarang anda untuk
merokok
Orang tua anda melarang anda berteman
dengan teman yang merokok
Salah satu dari orang tua anda merokok
Apakah salah satu dari saudara anda tidak
merokok
Apakah orang tua anda pernah mengawasi
pergaulan anda secara langsung
Orang tua anda pernah menyatakan akan
memberi hukuman/ sanksi apabila anda
merokok
Orang tua anda pernah menyampaikan
1

Ya

Tidak

kepada anda tentang bahaya dari merokok

III.Lingkungan Pergaulan
1. Apakah teman disekolah anda merokok secara terangterangan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah teman disekolah anda pernah menawari anda rokok?
a. Pernah
b. Tidak pernah
3. Apa yang saudara lakukan jika teman sekolah anda menawar
rokok?
a.Menolak
b.Tergantung suasana hati
c. Menerima rokok
4. Apakah teman diluar sekolah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah setiap anda kumpul dengan teman- teman, anda dan
teman- teman anda selalu merokok?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ada teman diluar sekolah anda yang merayu anda
untuk merokok?
c. Ada
d. Tidak
7. Apakah disekitar tempat tinggal anda terdapat perokok?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah disekitar tempat tinggal anda terdapat anak sekolah
yang merokok?
a. Ya
b. Tidak

9. Bagaimana tindakan saudara dalam pergaulan sehari- hari

ada diantara teman saudara yang tidak merokok?
a.Dikucilkan dari pergaulan
b.Mengejek dengan alasan tidak gaul
c. Menerima seperti teman yang lain
IV. Pengetahuan
1. Menurut anda apa pengertian merokok?
a. Menghisap

asap

tembakau

yang

dibakar

dan

menghembuskannya kembali keluar

b. Kegiatan menghirup asap rokok
c. Tidak tahu
2. Menurut anda apa saja kandungan dari rokok?
a. Tar, nikotin, karbon monoksida (Co)
b. Tar, Nikotin
c. Tidak tahu
3. Menurut anda tar adalah?
a. Hodrokarbon yang lengket pada paru- paru.
b. Zat kimia yang dapat meracuni tubuh
c. Tidak tahu
4. Sepengetahuan anda nikotin adalah?
a. Zat aditif yang mempengaruhi syaraf dan peredaran darah
b. Zat aditif yang mempengaruhi syaraf
c. Zat berbahaya
5. Sepengetahuan anda apa yang disebut dengan karbon
monoksida?
a. Zat yang mengikat hemoglobin darah
b. Asap kenderaan bermotor
c. Tidak tahu
3

6. Menurut anda apa akibat yang ditimbulkan dari bahan rokok

tar?
a. Penyebab kanker (karsinogen).
b. Penyebab sesak nafas
c. kecanduan
7. Menurut anda apa dampak dari nikotin?
a. Penyakit jantung dan stroke
b. Darah tinggi
c. kemandulan
8. Racun asap rokok yang masuk kedalam tubuh kita akan
mengganggu:
a. Paru paru
b. Lambung, jantung
c. Tidak tahu
9. Menurut anda dampak merokok terhadap remaja adalah?
a. Kecanduan dan Meningkatkan resiko penggunaan narkoba
b. Mengurangi prestasi belajar.
c. Tidak tahu
10. Menurut anda bagaimana cara agar tidak terpapar oleh
rokok?
a. Jangan pernah mencoba rokok (katakan tidak pada rokok)
b. Aktif dalam kegiatan ekstrakurikuler
c. Tidak berteman dengan perokok
11. Menurut anda apa kerugian dari merokok selain bagi
kesehatan?
a. Merugikan orang lain karena asap rokok
b. Membuang uang
c. Membuang waktu

V. Sikap
Ket
S

S
: Sangat Setuju
: Setuju
TS

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VI.

KS
: Kurang Setuju
: Tidak setuju
Jawaban
SS
K
S
TS
S

Pernyataan
Merokok adalah sesuatu yang merugikan
Merokok akan membahayakan kesehatan
Merokok dapat mengakarapkan sesama
teman
Merokok dapat membuat dapat membuat
saya berkesan modern dan berwibawa
Merokok bagi saya hanya kebiasaan
tanpa tujuan
Merokok dapat membuat tenang dan
rileks
Merokok adalah suatu kenikmatan bagi
saya
Dengan merokok kita lebih nampak
dewasa dan orang lebih percaya kepada
kita
Saya hanya merokok setalah makan
Merokok adalah perbuatan sia- sia
IKLAN

1.Informasi tentang rokok pertama kali diperoleh dari?

a.Media elektronik
b.Media cetak
2.Apakah saudara tertarik dengan iklan yang ditayangkan di
media cetak atau media elektronik?
a.Ya
b.Tidak

3.Apa

alasan

yang

menyebabkan

saudara

tertarik

untuk

merokok seperti yang ada pada media cetak atau media

elektronik?
a.Lambang kejantanan dan percaya diri
b.Alasan ingin santai
c. Ikut-ikutan saja

4.Apakah anda tertarik dengan tokoh yang ada dalam iklan

rokok?
a. Ya
b. Tidak
5.Apa

pengaruh

bagi

saudara

apabila

saudara

setelah

menyaksikan iklan rokok yang ditayangkan di media cetak

atau media elektronik?
a.Dapat merangsang saudara untuk merokok lebih banyak
b.Dapat memotivasi saudara untuk memilih berbagai merek
rokok
c. Merangsang saudara mulai merokok
d.Tidak pengaruh apa- apa
6.Apakah disekolah anda, ada media yang melarang merokok di
lingkungan sekolah?
a. Tidak
b. Ada
VII.

N
o
1
2
3

Peran Guru
Jawaban
Pernyataan
Anda pernah mendapat penyuluhan tentang
rokok dari guru di sekolah anda
Anda pernah mendapat penyuluhan tentang
bahaya rokok dari guru di sekolah anda
Anda pernah mendapat penyuluhan tentang
cara berhenti merokok dari guru di sekolah
6

Ya

Tidak

4
5
6
7

Anda pernah mendapat informasi tentang

cara bergaul dengan perokok dari guru di
sekolah
Di sekolah anda setiap perokok di beri sanksi
atau hukuman
Di lingkungan sekolah anda diberlakukan
daerah larangan merokok
Tidak ada guru di sekolah anda yang
merokok

T A B E L SKOR
Variabel
Perilaku
merokok
Peran
orang tua

Lingkunga
n
pergaulan

Nomor
Urut
Pertaya
an
1

Bobot skor
A B C D E

Keterangan

1 0

- a. Merokok (1)
b. Tidak merokok (0)

1
2
3
4
5
6
7

1
1
0
0
1
1
1

0
0
1
1
0
0
0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

0
0
2
0
0
0
0
0
0

1 1 1 1 1 1 1 1 -1 2

Baik > mean

Kurang < mean

Beresiko > mean

Tidak beresiko < mean

Pengetahu
an

Sikap

Iklan

Peran
guru

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
1
3
1
3
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
0
2
0
2
0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
0 - 1 0
- 1 0

1
2
3
4
5
6
7

1
1
1
1
1
1
1

0
0
0
0
0
0
0

Baik
> mean
kurang < mean

Positif
> mean
Negatif < mean

Terpengaruh
> mean
Tidak terpengaruh < mean

Baik > mean

Kurang < mean