A 6 VES KORUK UTN KEZELT NAGYFOK TOMPALTK

VISUSJAVULSI ESLYEI
Soproni Anna

1. Bevezets
Bevezetskppen utalnk az "jabb eredmnyek a szemszetben" 1987/2. szmban
kzztett felhvsra, mely arra kri a kollgkat, hogy gyermekszemszeti vonatkozs "egyni
megfigyelseiket, tapasztalataikat" adjk kzre. lve ezzel a lehetsggel, szvesen megosztanm
kollgimmal azon ismereteket, melyeket egy nagyobb arny szmtgpes adatfeldolgozssal
szereztnk, a Logodi utcai gyermekszemszeten, veken t gondozott, 6 ves koruk utn is
nagyfok tompaltk kezelsvel.
Jelen keretek kztt a kapott adatoknak csak egy rszt tudjuk kzlni, de clunk az, hogy
konkrt adatok birtokban igazoljuk az esetleg iskolskorban felfedezett, vagy folytatott
nagyfok amblyopia kezelsi sikert, s ezzel a szemszek egy rszben a 6 ves koron tli
kezels remnytelensgnek hitt eloszlassuk.
Egyttal javaslatot szeretnnk tenni egy orszgosan egysges gyermekszemszeti
kartonozs (dokumentls), valamint a kezelsi elveknek a jelenleginl egyntetbb kialaktsra.
2. Anyag s mdszer
A 14. letvket jelenleg mr betlttt gyermekek kartonjaibl, 5 egymst kvet
vfolyamot ttekintve vlogattuk ki azokat, akiknek
-

6 ves koruk utn legalbb az egyik szemkn a visus 0,3 vagy gyengbb volt

organikus szemelvltozsuk nem volt

nem szenvedtek slyos mentlis krosodsban

minimum 2 v telt el az aktv, esetleg megismtelt amblyopia elleni kezels kezdettl

a kezels befejezte utn legalbb egy vvel meggyzdtnk a vgeredmny tartssgrl

- a kezelsek, ellenrzsek folyamatossga biztos volt.

Az itt felsorolt szempontoknak megfelelen 71 beteg adatait elemeztk. Mind a 71 esetben
csak az egyik szem visusa volt 0,3 vagy ennl is gyengbb.
A feldolgozs szempontjai:
- mindkt szem refrakcija (a tovbbiakban R)
- visusrtkek (a tovbbiakban V)
- az amblyopis szem fixcija (a tovbbiakban F)
- terpis md
- devici
- V-regresszik
A tblzatokban szerepl adatok szzalkos sszehasonltsok, az rtkelsek nyilvn nem

minden esetben ltalnosthatk. Ezrt a kapott eredmnyeket igyeksznk sszehasonltani

msok, a rszeredmnyeket tekintve nagyobb esetszm tapasztalataival.
letkor szerint az albbi csoportokat kpeztk:
6-10 vesek
(60 f)
11 -12 vesek
(11 f)
(25 gyermek diagnzisa 6 ves kor eltti)
2.1. A ltslessg s a refrakci vizsglata
A kvetkez kritriumok alapjn treksznk a nagyfok amblyopia rtknek, majd a Vjavuls hitelessgt biztostani:
4 egymst kvet este 1%-os Atropin-kenccsel elrve a teljes cycloplegit, sktkrrel, cylinderszkiaszkpival, 1 m-rl vgezzk a R-meghatrozst. A cycloplegit legalbb flvente
megismteljk. Az ametropia korrekcijval megllaptjuk a tvoli V-rtket 5 mterre helyezett
Kettesy-tbln, Ammon-jelekkel. A tompalts szmok, betk helyett Ammon-jelekkel val
kimutatsa a kezels kezdetekor azrt is rtkesebb, mert ismeretes az amblyopisok
"sztvlasztsi nehzsge" (crowding-effect, 32), azaz, hogy a beteg knnyebben olvassa az
egyes jeleket, mint a sorban llkat. Ha teht a V mg Ammon-jelekkel sem jobb 0,3-nl, akkor
az valban jelzi a nagyfok amblyopit. Viszont a kezels folyamn a ktjegy szmok s az
Ammon-jel egyttes vizsglatval gyzdnk meg a javuls mrtkrl. Termszetesen a jl lt
szem takarsra gondosan gyelnk a vizsglatkor. Keresztcylinder segtsgvel pontostjuk az
esetleg szksges cylinderkorrekcit (tengelyt s erssgt), mg a cycloplegia llapotban
(amennyiben ez egyltaln rtkelhet a nagyfokban amblyopis szemen), stenopeicus lyuk
alkalmazsa nlkl. A diafragmt mg akkor sem hasznljuk, ha az termszetesen a
pupillatgitsbl ered szrdsi krk mrett cskkenti. T.i. a gyakorlatunk is azt mutatja,
hogy a fent rszletezett, objektv mdszerrel nyert rtkek szubjektv vizsglattal trtn
hitelestsvel (62) a "cycloplegis" korrekcival is elrhet a maximlis V, stenopeicus lyuk
nlkl is (5). SCHUMAN szmtsai szerint a pupillamretek szlssges vltoztatsa is csak
mindssze 0,05 (!)-nyi V-klnbsget eredmnyez (63).
2.2. A refrakcik rtkelse
Megfelel, teljes korrekci viseltetse az amblyopia kezels egyik sarkalatos pontja (61),
ahogyan ezt szmos szerz hangslyozza. Jelen feldolgozsban a refrakcikra vonatkoz
rtkelsekben a hatsos s a hatstalan tengelyek trerejnek nagysgt vettk alapul. A
kvetkez hatrvonalakat hztuk meg az egyes R-tartomnyok (D=dioptria) kztt:
-3,0 D alatti
-3,0 D s +3,0 D kztti
+3,0 D fltti refrakcik
2.3. A fixci vizsglata, rtkelse
A F vizsglata az egyik legfontosabb teend kancsalsg, ill. tompalts gyanja esetn, s
az amblyopia kezelsnek nagyon fontos mutatja a F jellege. Ez utbbi minstse nagy
gyakorlatot kvn, s sok esetben igen nehz (20):

a) "sensorosnak" vagy "morfolgiainak" neveztk a F megtlsnek egyik nehzsgt, ami alatt

azt rtjk, hogy a foveolareflex gyakran hinyzik, elmosdottabb vagy szablytalan, ami mg
nem jelent felttlenl kros llapotot vagy kedveztlen perspektvt az amblyopia
kezelsben. Ismeretes pl. az is, hogy nagyfok hypermetropiban a maculatj receptorainak
"srsge", a macula kpe mennyire tr el az emmetropis szemtl (58). De ugyangy a
nagyfok myopis szem maculaszerkezete is "lazbb" (fleg tengelymyopiban),
b) "motorosnak" neveztk a F megtlsnek msik nehzsgt. Vagyis az amblyopis szemnek
a ltsi aktusbl val kikapcsoldsa miatt, annak intenzitsa, ill. fennllsa idejnek
arnyban,
a
F
szablytalann,
helytelenn
vagy
nemcentrliss
vlhat.
Az amblyopis szemet F-ra ksztetve (a vezrszem takarsakor) a jl lt szemhez kpest
aszimmetrikus helyzetet korriglni trekv kitrsek, rngsok jelenhetnek meg az
amblyopis szemen. Ezek amplitdja annl nagyobb, minl jobban tvolodik az amblyopis
szem F-ja a foveoltl (6). A F ezen tpust teht kornt sem knny "lerni", meghatrozni.
Kt esetben nem okoz nehzsget a F meghatrozsa: ha az biztosan centrlis, ill. ha a F
optomotoros reflexnek sensoros komponense mr kifejezetten krosodik, s a szem mr nem is
ksrli meg fixlsra hasznlni a retina dominns pontjt, s megllapodik ilyen vagy olyan
helyzetben, az izomegyenslynak megfelelen (6).
Ezen nehzsgek thidalsra a F tbbfle osztlyozsa ismeretes (6,13,20). Mi a
kvetkez, prognosztikailag viszonylag les hatr csoportokat lltottuk fel:
a) biztosan centrlis (c)
b) biztosan nemcentrlis, azaz helytelen, excentrikus. E csoporton bell:
-

"kzel" centrlis (kc): teht a centrumtl maximlisan 2-nyira es F-k (a

szakirodalomban juxta-, ill. parafoveolaris lokalizcijnak tekintett /20/, "rgzlt"
esetek ha ezt egyltaln ilyen pontosan meg lehet hatrozni ), ill.
ahol a F ugyan mg 2-on bell ingadozik, de nha centrlis is;

- macularis (m), azaz a centrumtl 3-4 kz es F (perifoveolaris, juxtamacularis);

- para- s extramacularis F (pm), azaz a centrumtl 5-8 kz es;
- perifris (p): 8-on tli;
c) nincs F (nf) /meghatrozhatatlan/
A F-t a Heine-fle visuscop tangencilis "skljval" hatroztuk meg.
2.4. A devici vizsglata
Ezzel a kifejezssel a tovbbiakban a kt szem motoros kapcsolatra fogunk utalni, s
fokokban adjuk meg az elretekintskor, alternl takarssal kimutathat maximlis kitrs
nagysgt (becslt rtk a Hirschberg-teszt alapjn /56/).
2.5. Az amblyopia s kezelse
A jelen tanulmny trgyt kpez amblyopiatpus a funkcionlis amblyopik csoportjba

tartozik (8,23,55), azaz kivlt okai kztt refrakcis anomlia, anisometropia, ill. a binocularis
lts zavara szerepelhet, s a rendelkezsnkre ll vizsgl mdszerekkel egyb organikus
elvltozst nem tallunk.
Vilgszerte trtnnek ksrletek az amblyopia jobb "krlrsra", kezelsi prognzis
fellltsra (klnfle elektrofiziolgiai mdszerek, VEP (24,59,60), kontrasztrzkenysg
vizsglat (21), ERG (3), mozg s ll trgyak szlelsi kszbnek vizsglata stb. segtsgvel),
miutn az amblyopis szemet pusztn az leslts alapjn a normlistl megklnbztetni
elvileg nem elgsges.
A gyakorlatban azonban mgis elfogadott az amblyopia V-rtkekben val kifejezse.
A szakirodalomban az amblyopia slyossgnak fokozatai kztt, a V-rtket alapul vve, a
szerzk nem egysgesen hzzk meg a hatrvonalat: pl. BANGERTER szerint (45) az ujjolvasstl 5/50-ig, BREDEMEYER s BULLOCK szerint (9) a 0,05-0,2-ig terjed V tekinthet
nagyfok tompaltsnak.
Magunk a tanulmny cmben szerepl nagyfok tompalts hatrvonalt a 0,3-nl hztuk
meg, miutn gy vljk, hogy az efltti ltslessg mr elegend lehet a mindennapi lethez, a
jl lt szem esetleges srlse, elvesztse esetn is. Ugyanezen ok miatt lnyeges V-javulsnak
is csak azt tekintettk, ha az legalbb 0,3-nyivel javult, teht a kezels eltti leggyengbb V-
(0,1 alatti) gyermek gy lpheti csak tl az ltalunk nagyfok tompaltsnak rtkelt 0,3-es
hatrt.
Az iskola eltti szemszeti szrvizsglatok eredmnyessge ma mg korntsem
mondhat minden szempontbl idelisnak. A szrsek elemzsei azt mutatjk, hogy mg a 6 ves
korban felismert slyos fok tompalts sem ritka. Ez az egyik oka teht annak, hogy 6 ves
koron tl is tallkozunk frissen felfedezett tompalt gyermekekkel. A msik ok, hogy a
korbban felismert gyengnlts elleni kezels elgtelen. Igen ritkn, de elfordul "kezelsrefrakter" eset is (39).
A tompaltk mihamarabb trtn kiszrsnek, a szemvegvisels ellenrzsnek egyik
legkzenfekvbb, de sajnos korntsem elterjedt mdja a "csak" gyulladsos, fejfjsos
panaszokkal szemszhez fordulk lehetsg szerinti ltsvizsglata. (Tapasztalataink szerint a
kt-kt s fl ves gyermekek j rsznl gyermektblkkal mr felmrhet a ltsteljestmny
rendelintzeti viszonyok kztt is, de legalbbis fel kell hvni a szlk figyelmt az otthoni Vvizsglatra.)
Az irodalmi adatokbl kiderl, hogy az amblyopia terpija keveset vltozott az utbbi
kt vszzadban. Fggetlenl a helytelen fixci vltoztatsra pleoptikai mdszerekkel tett
ksrletektl, mindmig a legszlesebb krben alkalmazzk a jl lt szem elzrsnak klnfle
vlfajait (10,12,15,16,54,55) mint a kezels tartssgra s effektivitsra nzve alapvet
kezelsi mdszert (17,25,32,37,40), mg excentrikus fixci esetn is, akr 12 (23), msok szerint 14 ves korig (39). Excentrikus F-nl ma mr helytelennek tartjk az indirekt occlusit
(1,29,56). Az excentrikus F centrliss ttelre a CPPERS ltal javasolt, euthyscopia nven
ismert mdszerrl (44) tbb vtizedes tapasztalat alapjn bebizonyosodott, hogy szintn csak
kisegt rtknek tekinthet az amblyopia kezelsben (35,37). A mi vizsglatunk trgyt
kpez korosztlyban (6 ven fellieknl) ez utbbi mdszer alkalmazsrl ms szerzk
vlemnye az, hogy pl. excentrikus F-j esetekben, a 3 havi teljes occlusio eredmnytelensge
(V-ban vagy F-ban) esetn megksrelhet az euthyscopos kezels, vagy ugyangy egyb kisegt
pleoptikai mdszer is, pl. a korrektoron, centroforon, lokaliztoron stb. val kezels (18,37).
Minthogy azonban valamennyi mdszert ismt occlusio kvet, felvetdik a krds, hogy
valjban a V-javuls nem a kvetkezetesebben vgrehajtott occlusinak ksznhet-e (36)?
SEN kimutatta, hogy pl. egyoldali, nagyfok rvidltk amblyopijnak kezelsben az elrt V

szempontjbl nem jelentett elnyt az elzetes pleoptikai kezels az egyszer occlusival

szemben (52). Az occlusival elrt centrlis s ezltal minimlisan 0,5-re feljavult V-rtkek
tovbbi javtshoz, ill. az elrt maximlis V megrzshez ismeretes kezelsi eljrsok:
a) a penalizci klnbz formi (25,37,49,56). A szerzk tbbsge egyetrt abban, hogy a
penalizci csak az enyhe s a kzepes fok, centrlisan fixl amblyopisok kezelsre
alkalmas, klnsen iskolsoknl (27,56),
b) a raszteres kezels (17),
c) vagy a prizms szemvegek (7,47,49,56), amelyekkel a sensomotorium teljes nyugalmi
helyzett biztosthatjuk, a bifoveolaris lekpezs mellett (48).
Ezeket azonban csakis kisegt mdszerekknt lehet hasznlni. ltalban a sikeres kezels
75%-ban a j eredmny tartsabb elrshez, a terpis kezelsnek esetenknt 5-6 vig kell
tartania (17). MOLNR K. nagyszm gyermek kezelsvel szerzett tapasztalata alapjn lltja,
hogy "slyos amblyopia (0,5 mou) esetn kvetkezetes occlusival 2-3 hnap alatt nagyfok
ltsjavuls rhet el, idsebb gyermekeknl a gygyulshoz hosszabb id szksges, s gyakran
elfordul, hogy 1 ven t sincs szmottev vltozs, majd a msodik vben megjavul a lts (1).
ltalban tarts gygyulsnak tekintik, ha a kezels utn 1 vvel sincs V-visszaess
(19).
Az amblyopik kb. 10%-a ll ellen a kezelsnek. Ezek htterben feltehetleg az ll, hogy
a foveolaris terlet a neonatalis peridusban bevrzett, vagy a corticalis centrumok retlenek
(39), ill. azon veleszletett strabismusos esetekrl van sz, ahol valsznleg a lts centrlis
appartusban valamilyen organikus elvltozs van (18). Jelenleg azonban nem rendelkeznk
olyan biztos elklnt mdszerrel, mellyel a kezelsek megkezdsekor prognosztizlhat lenne
az amblyopia kezelsrefrakter volta. Anlkl, hogy elemeznnk a kancsalsg kialakulsnak
egyes faktorait, rviden ismertetjk az iskolai vekre es nagyfok tompalts ltalunk
folytatott kezelsi mdjt:
Az adatfeldolgozsba kerlt 71 beteg kzl 65-nek a kezelst a cycloplegiban mrt
optimlis korrekci viseltetsvel, azonnal a jl lt szem lland, teljes elzrsval,
beragasztsval kezdtk, a F tpustl fggetlenl. Amennyiben a tvoli V-rtk elgtelennek tnt
az iskolai munka vgzshez, gy a kzeli V vizsglatval gyzdtnk meg arrl, hogy esetleg
optikai segdeszkz (nagyt) ignybevtelvel kielgt-e a V-rtk a megfelel iskolai
teljestmnyhez. (A retinlis kpnagysg nagytval val nvelsvel, a szem felbontkpessgt
javtva, tmenetileg nagyobb kedvet adunk az olvasshoz, a kzeli munkhoz, ami a ltsjavts
rdekben tehet leghatkonyabb monokulris ltstrningnek tekinthet.)
Elfordult mr tbb olyan esetnk is, amikor m F-sal magyarzhat gyenge (pl. 0,25)
tvoli V mellett a betege a vrhatnl jobb kzeli V-teljestmnyt rt el (termszetesen normlis
olvastvolsg mellett), nemcsak myopisoknl, mint ahogyan arrl olvastunk WIX s FALUDI
cikkben (63). Ennek a tapasztalati tnynek a magyarzatul szolgl felttelezsnkre mg
visszatrnk.
Az occlusis kezels miatt csak egszen kivteles esetben van szksg az iskolakezds
vagy a tanv halasztsra. A ksbbi tanvekre elhzd, nagyfok tompalts kezelst a lehet
legintenzvebbre tervezzk a nyri hnapokra, de egybknt is mindig az egsznapos, teljes
elzrsos (facialis occlusis) mdszer keresztlvitelre prbljuk rbrni pcienseinket.
Engedmnyt (okkluder-kagyls vagy egyb takarsi mdszerre) csakis a viszonylag jobb (0,3
feletti) V-aknl, ill. a mr javult V- (esetenknt kc) F-j betegeknl a kezels folytatsaknt, a

j eredmny fenntartsra, rgztsre tesznk. A vezrszemet tartsan tgtjuk, hogy a takars

alli kiless ksrtst ezzel is megakadlyozzuk. A V-vltozsok fggvnyben trtnik a
kontrollvizsglatok gyakorisga, de az els ellenrzsre ltalban 1 hnapos kezels utn kerl
sor.
A leggyengbb V-ak, az excentrikus fixcijak szemnek legalbb 5 hnapig tart direkt
facialis occlusijval prblkozunk, hogy biztosan ki lehessen zrni a ragaszts
eredmnytelensgt. Szovjet szerzk 4 hnaptl 2 vig tart direkt occlusis kezelssel rtek el
igen j eredmnyeket nagyfok amblyopisoknl a 7-14 ves korosztlyban is, az esetek tbb
mint 1/3-nl (29).
Termszetesen mindig megtrtnik a takart szem V-kontrollja, br sem gyakorlati
tapasztalatunk, sem irodalmi adatok nem tmasztjk al azt a nzetet, miszerint a 6 ves kor
fltti, j V- szem ltsa a hosszantart takars hatsra lecskkenhetne. A takars okozta,
n. occlusis, ill. deprivcis amblyopia igen ritka 3 ves kor fltt, s az is hamar javul a
megfelel kezels hatsra (29,30). Szksg esetn, 6-10 naponknt, az amblyopis szem 1-1
napos takarsval mr biztosthat a vezrszem j V-nak megtartsa.
3. Eredmnyeink
3.1. A ltslessg alakulsa
3.1.1. Az amblyopis szemekre vonatkoz rtkelsek
3.1.1.1. Az amblyopis szemek kezels eltti V-rtknek tlaga: 0,2.
Megjegyezzk, hogy a "legjobb", 0,3-es kezels eltti V-ak mindssze 18,3%-ot tettek ki.
A vgl nem javultak kezels eltti V-megoszlsa:
0,1 alatti
0,1-0,15
0,25

3 eset
4 eset
5 eset

A kezdeti V-tlag lnyegben azonos volt a mr korbban is kezeltek (V:0,21), ill. a "friss"
diagnozisak (V:0,22) csoportjban. A 6-10 vesek (60 eset), ill. a 11-12 vesek (11 eset) kezdeti
V-tlaga egyarnt 0,22 volt.
Az amblyopis szemek kezels eltti V-t sszevetettk az amblyopis szemek kezdeti
refrakcirtkvel. Valamennyi V-csoportban a nagyfok Hm-ok vannak tlslyban (az sszes
eset 63,3%-a a hatstalan, ill. 74,6%-a a hatsos tengelyen +3,0 D fltti), teht elssorban a
nagyfok Hm, mint refrakcis tnyez, tehet felelss az iskolskori nagyfok amblyopirt,
st: a legrosszabb visus csoportban (0,1 alattiak) csak +3,0 D fltti hypermetropis tompalt
szemekkel tallkoztunk (sszesen 4 eset).
I. tblzat
Az amblyopis szemek kezels eltti s utni fixcijnak alakulsa a kezels eltti visusrtkek fggvnyben
Visus
0,1 alatt

Esetszm Kezdeti fixci Kezels utni fixci

4
c: 1 eset
2 eset
kc: 1 eset
-

0,1-0,2

30

0,25

24

0,3

13

m: 1 eset
nf: 1 eset
c: 6 eset
kc: 9 eset
m: 14 eset
pm: 1 eset
c: 3 eset
kc: 9 eset
m: 12 eset
c: 4 eset
kc: 8 eset
m: 1 eset

2 eset
17 eset
6 eset
7 eset
14 eset
4 eset
6 eset
10 eset
3 eset
-

A tblzatbl leolvashat, hogy a 0,3-es V-csoportban akadt 1 m-F is, ami igazolhatja azt,
hogy a ltslessget szmtalan krlmny befolysolja (26), gy a "retinapozci" csak egy a sok
kzl, vagyis nmagban az excentrikus F (termszetesen az extrm pl. a pm, a nf eseteket
kivve) mg nem jelent felttlenl nagyon gyenge ltst.
3.1.1.2. Az amblyopis szem V-vltozsnak (a tovbbiakban V) elemzse.
II. tblzat
Az amblyopis szem V-vltozsnak (V)megoszlsa
V
Esetszm
Magyarzat
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8

9
2
1
11
13
10
10
11
4
________

sszesen:

Nem javult 12 eset (17%)

Javult 59 eset (83%)

tlag V: 0,51

71

A II. tblzattal gy rezzk meggyzen bizonythat a V-javuls.

Klnsen figyelemre mlt annak a ngy gyermeknek a V-vltozsa, akiknek a V-a a kezels
eltt nem rte el a 0,1-t. A ngy eset 4 F-kategriba esett (lsd az I. tblzatot!). Az occlusis
kezels utn mg ebben az igen slyosnak mondhat csoportban is addott egy olyan eset, akinek
a V-a javult (0,5-re). Ennek a betegnek a F-ja a terpia kezdetn kc volt. A ngy esetbl hromnak
a diagnzisa mr korbban ismert volt, s ezek kztt volt a javult is. A V-javuls mrtke a kt
letkori csoportban a kvetkez volt:
- a 6-10 vesek 85%-a kerlt a javult visusak csoportjba, a visusjavuls tlaga 0,51,
- a 11-12 vesek 73%-a kerlt a javult visusak csoportjba, a visusjavuls tlaga 0,55!
Ezekbl az eredmnyekbl is kitnik teht, mint azt az irodalmi adatok (35) is
altmasztjk, hogy az letkorral cskken ugyan a javuls eslye (mg ha a kt csoport ltszma
jelentsen el is tr egymstl (60:11 arnyban), de a 11-12 vesek j kezelsi eredmnyei sem
kivtelesek. Teht a mi konkrt eredmnyeink ellentmondanak a magyar szakirodalomban
tallhat albbi vlemnyeknek:
- "a 6 vnl idsebb gyermek elksett esetnek szmt, mert ezek gygyulsi eslye csekly" (28),
- "a 10-14 ves gyermekek kvetkezetes occlusija mr nem tl sok jval kecsegtet" (37).
A V-javuls arnya a korbban diagnosztizlt eseteknl 79% (43 eset), a "friss"
diagnzisaknl 89% (28 eset). gy tnik, hogy az "elkezels" nem a vrt eredmnyt hozta,
vagyis hogy jobb lett volna a V-javuls arnya az "elkezelt" csoportban. Ez annl is inkbb
meglep, mert az "elkezeltek" szma lnyegesen nagyobb, mint a "friss" diagnzisak. Taln,
elfogadhat magyarzatnak tekinthet, hogy a "ksn" diagnosztizlt nagyfok amblyopia
szlben, gyermekben egyarnt nagy megdbbenst kelt, s ezltal, valamint a gyermek rettebb
kzremkdsvel, nagyobb hatkonysggal lehet a kezelst elkezdeni, klnsen, ha ennek
egyre srgetbb voltrl az orvosnak sikerl meggyznie fiatal pcienst. Termszetesen ez
semmi esetre sem jelentheti azt, hogy az amblyopia elleni kezelst ne kne a lehet legkorbbi
letkorban elkezdeni.
Az elbbiekben volt sz arrl, hogy mennyiben tehet felelss a nagyfok hypermetropia
a kezdeti nagyfok amblyopirt. A javult esetek kztt is igen nagy arnyban szerepelnek a +3,0
D fltti refrakcijak (66,1%-a hatstalan s 77,9%-a hatsos tengelyen).
A nagyfok hypermetropival jr tompaltk kezelsnek eslyei teht nem rosszabbak a +3,0
D-nl kisebb refrakcijaknl. Vagyis az a tny, hogy a nagyfok hypermetropisok arnya igen
nagy a feldolgozott amblyopisok kztt, nem jelenti egyben azok rossz prognzist. A tbbi
csoportot alkot refrakcirtkek arnya sem vltozott a kiindul llapothoz kpest.
3.1.1.3. Az amblyopis szem kezels utni visusra vonatkoz adatok:
19,7%-ban teljes gygyulst rtnk el, amennyiben kizrlag a 100%-os ltst, a c F-t tekintjk a
gygyuls mrcjnek.
sszehasonltskppen: msok a slyos fok amblyopisok kztt az esetek 10%-ban talltk
elrhetnek a normlis lesltst ebben az letkorban (27,35).
A kezels utni V-tlag: 0,67 (valamennyi esetet teht a nem javultakt is belertve).

III. tblzat

A fixcik alakulsa a kezels utni visusok fggvnyben

Kezels utni visus

0,3 alatt
(ssz.: 10 eset)

Fixcitpus
c
kc
m

Esteszm
2
1
7

0,4-0,6
(21 eset)

c
kc
m

7
7
7

0,7-1,0
(40 eset)

c
kc
m

34
5
1

E tblzat utols csoportjbl taln az az 1 m-F eset rdemes megjegyzsre, ahol mg gy

is elrhet volt a 0,7-es lts. Mr korbban utaltunk arra, hogy esetenknt excentrikus F mellett
is meglepen j kzeli ltsteljestmnyt tapasztalunk. Felttelezzk, hogy ezekben az esetekben
a spit-reflex nem esik egybe a foveola centralissal (hiszen a F makroszkpos vizsglatval ez
nem derlhet ki).
Lvn azonban, hogy az excentrikus F-val jr V-rtkek nagyjbl elre megtlhetk, a
hasonl meglepetst kelt esetekben mindig meggyzdnk ms V-vizsgl mdszerrel is
a tnyleges V-rtkrl.
3.1.1.4. Az els, pozitv irny visusvltozs
Az els, pozitv irny V-vltozst tlagban 5,93 hnappal a kezels megkezdse utn
regisztrltuk, az esetek 56%-nl (min.: 1 hnap mlva 13 esetben, max.: 24 hnap mlva, 1
esetben). Ez utbbi gyermeknl facialis occlusio nem trtnt, csak takars (F kc-rl c lett, 0,8
visussal).
Tovbbi adataink arra utalnak, hogy az els, pozitv irny V-vltozsbl mg
semmikppen sem lehet biztosan kvetkeztetni a vgeredmnyre. A j kezdeti
V-eredmnyek azonban, nagy valsznsggel, j prognzist vettenek elre. Nyolc ven felli
amblyopisok kezelse kapcsn szerzett, hasonl tapasztalatokrl szmolnak be amerikai szerzk
is (43).
3.1.1.5. Visusregresszik
sszesen 43 esetben (60,56%) volt egy elzleg pozitv irny V-vltozst kveten

visszaess. A maradk 28 esetben vagy egyltaln nem volt visszaess, vagy a kezels sorn
nem volt V-vltozs.
A vgl is javultnak minslt eseteket vizsglva (59 eset)
IV. tblzat:
nem volt regresszi
1-szer volt "
2-szer volt "
3-szor volt "
4-szer volt "
sszesen:

25esetben
22 "
8 "
3 "
1 "
59 esetben

(42,3%)
(37,3%)
(13,6%)
(5,1%)
(1,7%)

(A ngyszer regredilt esetet kikeresve: a V: 0,25-rl 0,7-re javult.)

A hrom, ill. ngy zben regredilt, de vgl is javult eseteknl a visszaessekre taln
magyarzatknt szolglhat a fixci vizsglata: 3 esetben volt a fixci m, 1 esetben kc; ill. az
amblyopis szem refrakcijnak a vizsglata: minden esetben vagy a sphaericus, vagy a cylinder
komponens meghaladta a +4,0 D-t. A visszaessek okaknt minden esetben a kezels "laztst"
lehet tekinteni, ami semmikppen sem mond ellent a bevezetben emltett kritriumnak, hogy a
kezelsek, ellenrzsek folyamatossga biztos volt. T.i. maga az orvos is szokott tenni nmi
engedmnyt a kezelsek szigorsgbl, ha ltja a javulst. De ilyenkor fel kell hvni a
figyelmet arra, hogy az occlusio teljes elhagysa nagy valsznsggel V-viszaesshez vezet.
Teht mindig meg kell tallni azt az idelis takarsi arnyt s mdszert, ami mellett a V javulsa
(kivve a mr teljes V-t), de legrosszabb esetben is az elrt legjobb V stabilizldsa vrhat.
18 esetben a vgl stabilizldott V-rtknl jobb V is elrhet volt a kezels folyamn,
spedig tlagosan 0,3-del, s ezen 18 esetbl vgl is 5 kerlt a nem javultak csoportjba.
Valsznleg mg ezeknek a betegeknek a jobb V-a is megmaradt volna, ha a kezelst mg
kvetkezetesebben hajtottk volna vgre.
3.1.2. A jobban lt szem tlagos V-rtke korrekcival a kezelsek eltt 0,92, kezelsek utn
0,99.
3.2. A refrakcik rtkelse

3.2.1. Az amblyopis szemek refrakcijval kapcsolatos rtkelsek

A hypermetropisok "emmetropizcis" folyamatnak, a myopia "progresszijnak"
mrtkre ad felvilgostst az egyes R-tartomnyok (D-rtkek) tlagrtknek kezels eltti s
utni sszehasonltsa:

V. tblzat

Refrakcis tartomny

tlag D-rtkek
hatstalan t. hatsos t.
th.eltt
utn th.eltt

-3,0 D alatt

-5,5

-5,83

-6,4

-3,0D-tl +3,0D-ig

+1,57

+1,22

+2,08

+3,0 D fltt

+5,57

+4,92

+6,08

utn
-7,1
+1,09
+5,2

Teht az adott megfigyelsi id alatt (tlagt ld.ksbb!) lnyegesnek nem mondhat a

D-rtkek vltozsa: a Hm alig cskkent, a myopia alig ntt, ami a R tekintetben csaknem
stagnlsnak foghat fel.
3.2.2. Az amblyopis s a vezrszem refrakcijnak sszehasonltsa
Az anisometropinak mint a kancsalsg, ill. a tompalts kialakulsban szerepet jtsz
egyik lehetsges tnyeznek az elemzshez megnztk a kt szem refrakciinak klnbsgt
(D), azaz az anisometropia mrtkt s megoszlst a kt tengelyben:
VI. tblzat
D abszolt rtk
--------------------0 (isometropia)

Hatstalan t.
-------------24 (33,8 %)
17
11
7
8
2
0
1
1
71

Hatsos t.
----------14 (19,7 %)
21
11
8
9
5
1
0
2
71

+Megjegyzs: Az amblyopis szem: -11,0 Dsph = -2,0 Dcyl-rel, a vezrszem: +2,0 Dsph = +1,0
Dcyl-rel. Vgl sikertelen a kezels kontaktlencsvel is.
A VI.tblzat teht 66,2%-os (hatstalan), ill. 80,2%-os (hatsos) anisometropit tkrz,
hasonlan lengyel szerzk adathoz, akik 80%-ban talltak klnbz fok anisometropit
devici nlkli amblyopisok kztt (31). Szovjet szerzk adatai is ezt mutatjk (38). Az
adatokbl az is kiderl, hogy igen nagy arny azok szma, akiknl kismrtk az anisometropia:
az 1-2,5 D kz esk 59,5%-ot tesznek ki.

Miutn valamennyi eset visusa 0,3 vagy ennl kisebb, s az anisometropia spektruma is igen
szles, nmagban az anisometropia foka nem befolysolja az amblyopia slyossgt. Hasonl
kvetkeztetsekre jutottak japn szerzk is (2).
Ha teht nem az anisometropia mrtke a mrvad, akkor rdemes megvizsglni az
amblyopis szemek R, F s devicimegoszlst ott, ahol egyltaln nincs anisometropia. A 24
isometropis esetet elemezve megllaptottuk, hogy az isometropisok tlnyom rszt:
hypermetropisok

(tlag +3,93 D), elvtve tallkozunk myopis esettel,

excentrikusan fixlk (kc + m = 83,3%),

kis devicijak

(a 3-nl kisebb devici: 75%)

Ha elfogadjuk, hogy a kb. 3-4 D anisometropia mg j binokularitst biztosthat (22), az

ilyen vagy ennl kisebb mrtk anisometropis csoportban jobb V-javulsnak s/vagy kevesebb
regressziknak kne lennik, miutn az amblyopia kezelsben a recidivk azt jelzik, hogy a
betegek nem tudjk elsajttani a normlis binokularitst (57). Ehhez rtkeltk a 4,5 vagy annl
nagyobb anisometropisok V-vltozst (8 eset). Kzlk mindssze 2 esetben nem volt javuls,
ellenben a tbbi gyermek V-a tlagosan 0,56-nyit javult. Ha ezt az rtket sszevetjk a
feldolgozsban szerepl valamennyi javult visus beteg 0,51-nyi tlag V-javulsval, ez
mindenkppen szp eredmnynek tekinthet.
A binokulris ltsra vonatkoz konkrt adatok nlkl is a fentiekbl kt dologra lehet
kvetkeztetni :
-

vagy binokularits nlkl is lehet V-javulst elrni, ill. a binokularits nem egyrtelm
felttele a V vgleges megtartsnak, br ltalban hosszabb kezelsi idt ignyel.
LANG azt rja, hogy a binokulris lts kialaktsra val trekvseikkel hasbos
korrekcikkal, synoptophoros utkp-vndoroltatssal sem rtk el azt a clt, hogy
occlusio nlkl is, tartsan megmaradjon az elrt j visus (32),
- vagy binokularits ltezhet nagyobb anisometropik esetn is. Ez utbbit bizonytjk
PLFIA Polatesztes vizsglati tapasztalatai (46).

A mi eredmnyeink azt igazoljk teht, hogy az anisometropia semmi esetre sem rontja
lnyegesen a prognzist.
Az egyes anisometropis csoportokhoz tartoz devici-tlagok (korrekcival trtn)
vizsglata alapjn gy tnik, hogy az anisometropia fokozdsval cskken a devici. Ez
altmasztja azt a tapasztalati tnyt, hogy a kt szem kztti nagy R-klnbsg ritkn okoz
feltn devicit. Taln ezzel fgg ssze az is, hogy a 6 D-nl nagyobb anisometropisok kztt
csak c vagy kc fixcijt talltunk, mg az isometropisok devicija mr 0-nl nagyobb fok
(de mg gy is tlagosan csak +0,8).
Felttelezik, hogy a szemek refrakcis rendszernek aszimmetrija nem jtszik hatrozott
szerepet a microtropia pathogenesisben (38). Az anisometropia tmakrhz tartozan emltjk
meg a kvetkezket is:
-

a szemszek egy rsze abbl a tves nzetbl kiindulva, hogy az anisometropival

trvnyszeren nehezen tolerlhat aniseiconia jr egytt, szmos esetben eltekintenek a ktoldali optimlis korrekcitl. Ismtelten hangslyozni szeretnnk ennek a nzetnek a tves voltt. Igaz ugyan, hogy a nagy D-klnbsggel felrt szemveg
kozmetikailag zavar lehet, de gyermekeknl erre hivatkozva nem lehet mellzni a

teljes korrekcit, annl is inkbb, mert az amblyopiakezels ideje alatt az ilyen jelleg
krds httrbe szorul.
- Miutn a legtbb szerz lltja, hogy teoretikus szempontbl nem lehet tudni egy esetben sem,
hogy tengely- vagy trerhibrl van-e sz (akr aniseiconia, akr anisometropia esetn),
nem knny annak megtlse sem, hogy az adott anisometropia esetn mi lesz a clravezet,
a szemveg, vagy a kontaktlencse. Ugyanis trer-anisometropia esetn jobb a
kontaktlencse, tengely-anisometropinl inkbb a szemveg (14). Teht ennek gyakorlati
eldntsre aniseiconia mrsre van szksg. Pl. a Polatest kapocstesztje (47) az
anisometropia fajtjra is adhat felvilgostst, amennyiben az aniseiconia optikai, s nem
funkcionlis (azaz, ha a retinalis kpnagysgok azonosak ugyan, de a kt retina egymstl
eltr felptse miatt aniseiconiarzs lp fel /50/). Minthogy azonban a tengelyanisometropia gyakoribb, mint a trsi, aniseiconit mr eszkz hinyban elnysebb a
szemveg vlasztsa korrekciknt (51).
- Francia szerzk stereoprojekcis eikonomterrel mrve az aniseiconit, nem
talltak szoros sszefggst az anisometropia s az aniseiconia
kztt (50).

nagysga

- Br a szakirodalomban beszmolnak a floldali nagyfok myopisok kontaktlencsvel trtn

j kezelsi eredmnyeirl (12 vesnl fiatalabbaknl is), magunk elvtve prblkozunk
kontaktlencsvel, de csak a kezels takarsi peridusa utn. (Az eredmnytelen eseteknl
egybknt myelinrostokat talltak a szemfenken, ezrt ez utbbi jelenltt rossz prognzisnak
tekintik (34).
3.2.3. A partner szem refrakcijra vonatkoz adatok
Tblzatban foglaljuk ssze az amblyopis szemek kezels eltti refrakcitpusainak
tlagrtkeihez tartoz anisometropia-tlagrtkeket, valamint a vezrszemek R-tlagrtkeit:
VII. tblzat
Amblyopis
Anisometropia
szem
R
D
hatstalan t.
Myopis
-3,0 D
4,18
Emmetropis
0D
1,0
Hypermetropls +5,23D
2,09

Vezrszem R
hatstalan t.
+0,5 D
+0,33 D
+3,14 D

E tblzatbl figyelemre mlt az, hogy a kevert anisometropia kornt sem jelent
biztostkot a myopis szem j ltsra! (Mint tudjuk, a kzeli penalizci a vezrszem tvoli
korrekcija, plusz cycloplegija, az amblyopis szem tvoli korrekcija +3,0 D addicival
hvei ez utbbi alapelvbl indulnak ki, amikor a tompaltkat ezzel a mdszerrel kezelik /
25,37/).
A mi adataink is KAYOKO ARAI statisztikai adataival (2) esnek egybe, melyek szintn
azt mutatjk egyttal ms szerzk vlemnyt cfolva hogy igen magas az anisomyopisamblyopisok arnya. Teht csak elvileg igaz az, hogy a myopis szem R-ja rvn kzelre
rendszeresen "hasznlatban" marad. Azt is kimutattuk, hogy a rvidlt amblyopisoknl

nagyobb a regresszik szmnak tlaga is! Tovbb ppen annak a myopis-amblyopis

gyermeknek a kezelse vgzdtt sikertelenl, akinek 3,5 Dsph volt az amblyopis szem
refrakcija, s a vezrszem +0,5 Dsph).
NORDLOW-val rtve egyet, ppen a fenti ismeretek birtokban szksges hangslyozni,
hogy mg 4 ves gyermeknl sem elegend csupn az anisometropia (s ltalban az ametropia )
korrekcija, azt mindig ki kell egszteni, lehetsg szerint V-, vagy F-vizsglattal, szksg
esetn occlusival (41).
3.3. A fixci rtkelse
A VIII. tblzatban foglaljuk ssze a F-csoportok megoszlst az els vizsglatkor, majd a
kezels utn, rszletezve azt is, hogy az egyes csoportok hogyan alakultak.
VIII. tblzat
Fixci
a kezels eltt
c: 14 eset
(19,7%)

Fixci
a kezels utn
c: 14 eset
(100,0%)

A fixci a kezels
utn sszesen
c: 43 eset
(60,6%)

c: 18 eset
(66,7%)
kc: 27 eset
(38,1%)

kc: 13 eset
(18,3%)
kc: 9 eset
(33,3%)
c: 11 eset
(39,3%)

m: 28 eset
(39,4%)

pm: 1 eset
(1,4%)
nf: 1 eset
(1,4%)

kc: 4 eset
(14,3%)
m: 13 eset
(46,4%)
m: 1 eset
m: 1 eset

IX. tblzat

m: 15 eset
(24,1%)

pm: 0 eset
nf: 0 eset

A korcsoportonknti megoszlsbl csak a 11-12 vesek F-megoszlst emeljk ki:

kezels eltt

kezels

c: 3 eset

utn

sszesen

c: 3 eset

7 eset

c: 4 eset

kc: 7 eset

3 eset

kc: 3 eset

m: 1 eset

m: 1 eset

1 eset

Az occlusis kezelssel centrliss vlk mind javultak, a kc-knt megmaradkbl csak 1 javult.
Ezek az eredmnyek teht ellentmondanak annak, hogy az occlusira val rzkenysg
igen alacsony lenne 5 ves kor fltt (4).
A javult visusak csoportjban (59 f) a fixcimegoszls:
(X/a.tblzat)
kezels

eltt

c: 12 eset (20,3%)
kc: 25 eset (42,4%)
m: 21 eset (35,6%)
pm: 1 eset (1,7%)

kezels
41 eset
11 eset
7 eset
-

utn
(69,5%)
(18,6%)
(11,9%)
-

A vgl nem javultak kztt 12 f:

(X/b.tblzat)
Fixci a kezels eltt
c: 2 eset
kc: 2 eset
m: 7 eset
nf: 1 eset

(16,7%)
(16,7%)
(58,3%)
(8,3%)

fixci a kezels utn

2 eset (16,7%)
2 eset (16,7%)
8 eset (66,6%)
-

E tblzatbl lthat, hogy a paramacularis fixci maculariss vltozsa is jelentett rtkelhet

V-javulst (0,1-rl 0,5-re).
A 2 centrlis fixcij, de vgl nem javultak kzl az egyik esetben az amblyopis szem V-a
0,25 volt, s az is maradt (R: -11,0 Dsph -2,0 Dcyl-rel, a vezrszem: +2,0 Dsph +1,0 Dcyl-rel),
de az is igaz, hogy kontaktlencsvel 0,7-es V-a is volt, s a kezelst hat ves korban kezdtk.
A msik centrlis fixcij, de nem javult esetben is a terpit hat ves korban sikerlt csak
elkezdeni, s az amblyopis szem V-a (0,08, R: +5,0 Dsph = +0,5 Dcyl-rel, a vezrszem R: +3,5
Dsph) 0,1-nl, tanvhalaszts ellenre sem lett jobb.

Ezen adatok birtokban gyanthat, hogy a sikertelenl kezelt esetek azok, melyeknl
macularis vagy krgi elvltozsokat kell felttelezni, amiket jelenleg nem tudunk rutinszeren
kimutatni.
Ezen 12 esetet (a 71-bl = 16,9%) tekinthetjk kezelsrefraktereknek. Ez az adat is kzelt
a bevezetben emltett kb. 10%-os irodalmi adathoz. Fontos azt is megjegyezni, hogy
nmagban a c F sem jelent biztostkot a V-javuls tretlen felfel velsre, ha a kezelsben
"laztunk". Ezrt is olyan fontos a megfelel korrekci s F vizsglatn kvl a rendszeres Vellenrzs, minden letkorban!
XI. tblzat
Az egyes F-csoportokhoz tartoz sszterpis idk tlaga:
Fixci

ssz. th. id

27,5 hnap

kc

35,7 hnap

38,3 hnap

pm

60,0 hnap

nf

24,0 hnap

Mint ahogyan az vrhat volt, a fixcinak a centrumtl val tvolodsval az

sszterpis id jelentsen megn. Erre kt magyarzat addik:
- mr esett sz arrl, hogy a szigor occlusis kezelsben maga az orvos is tesz engedmnyeket,
ha a V javul,
- ha a F centrliss is vlik igen nagy szzalkban, az mr nem vlik alternlv ebben az
letkorban. Ezrt is fordul el gyakran regresszi a V-ban, s fontos a hossz "fenntart"
kezels. Hasonl kvetkeztetsekre jutottak amerikai szerzk, akik felttelezik, hogy az
alterci hinynak oka a kortiklis gtls, s mg ha az amblyopia kezelse sikeres is, a
primeren egszsges szemmel tbb krgi sejt marad kapcsolatban (11).
Ms szerzknek az alternls kialaktsra (pl. vrs-zld veggel) tett ksrletei sem
tudtk az occlusit helyettesteni, s ezltal a V-regresszit megakadlyozni (32).

3.4. A devici rtkelse

3.4.1. Az els megtekintskor (korrekci nlkl) szlelt devici elemzse azt mutatja, hogy az
esetek 77,4%-ban kisfok a devici, azaz maximum 3-ig terjed. Ez kozmetikailag nem
feltn, s gy nem elg figyelmeztet jel az amblyopia diagnzisnak korai fellltshoz. A 6
vesek kztt mindssze 1 gyermeknek volt nagyfok a devicija (+20), a tbbinek a
devicitlaga +1,7. (Ez az idszak felel meg az vodai szrseknek!) Valsznleg ezen esetek
nagy rsze a Lang-fle microstrabismus kategrijba tartozik (32).
Int pldval is tallkoztunk: ms intzmny ltal 4 ven t kezelt gyermeknl (idben
kapott mindkt szemre +6,0 Dsph-s szemveget) nyilvn a prhuzamosnak ltsz szemlls

miatt fel sem merlt az egyik szem slyos fok (0,02!) tompaltsa. Vgl is az iskolakezds
halasztsval, egy vig (!) tart facialis occlusis kezelssel a gyermek ltsa teljess vlt.
Klfldi szerzk is lerjk, hogy a veleszletett sensoros defektus nem mindig jr
kifejezett strabismussal (42).
3.4.2. A kezels kezdetn, a megfelel korrekcival mrt devici hasonl megoszlst tkrztt
(81%-ban kisfok a devici), mint a 3.4.1. alatt jelzett, s arra utal, hogy:
- az iskolskorban kezelt floldali nagyfok amblyopinl a devici szmos esetben nem
pusztn refraktv eredet, hiszen ha az lenne, a szemveg vltoztatna a devicin, ill. a
meglv izomegyensly llapotn,
- az esetek nagyrszben a Lang-fle microstrabismusra jellemzen a motoros llapot nagyon
stabil (32).
3.4.3. A devici megoszlsa az occlusis kezels utn:
73%-uk kisfok devici. Br ngy gyermeknl strabismus elleni mttre is sor kerlt (az
eleve nagy devicij betegeken), lthat, hogy az iskolskori takars egy esetben sem nvelte a
devicit a kiindulsi llapothoz kpest. Ismert ugyanis, hogy igen ritkn, de kisgyermekeknl
elfordul a kisfok devici takars hatsra trtn fokozdsa (32). Ennek lehetsgre
egybknt clszer a szl figyelmt mg a kezels eltt felhvni!
Itt tartjuk szksgesnek megjegyezni azt is, hogy a tompalts kezelst kveten elvtve,
de tallkozunk diplopia megjelensvel. Polateszten trtn vizsglataink azonban azt erstik
meg, hogy a valaha tompalt szem teljes V mellett is gyakorlatilag minden esetben teljes
exclusiban van.
3.5. sszterpis id, megfigyelsi id
A teljes kezelsre fordtott idt (a szigor occlusi s az eredmny tarts megrzshez
szksges tovbbi rszleges takars idejt) sszterpis idnek neveztk. Az sszterpis id
tlaga 35 hnap (min.: 5 hnap, egy esetben; max.: 84 hnap, kt esetben).
3.5.1. Az egy vig vagy annl rvidebb ideig kezeltek (14 eset) kztt tallunk m-an fixlkat,
kztk eredmnyesen kezeltet, a c- s kc-fixlk kztt pedig "ksn" (10, ill. 12 ves korban)
kezdett kezelst. Ma mr sajt tapasztalataink alapjn is tudjuk, hogy az 5 hnapos kezelsi id
ebben az letkorban biztosan kevs a mF c-s ttelhez, vagy a F-t a centrumhoz kzeltve, tartsan jobb V elrshez.
3.5.2. A leghosszabb (84 hnapig!) ideig kezelt mindkt gyermek mF-j volt (az egyik esetben
az is maradt, a msik kc lett) s vgl mindkt esetben a V 0,6-ra javult, kt, ill. hromszori
visszaesssel (1,0, ill. 0,9-rl!). A megfigyelsi id 7,5, ill. 8 v, mindkt eset a kis D-tartomny,
0-anisometropij csoportba tartozik.
3.5.3. A vgl is javult visusak sszterpis ideje 37,2 hnap, a nem javultak 25. Ennek a kt
adatnak az sszevetse sejteti, hogy a nem javultak eredmnytelensgnek legalbb rszben az is
az oka, hogy akadtak olyanok, akiknek a mg kitartbb kezelshez mr nem volt trelmk.
Volt olyan betegnk is, akinl a msfl vig tart, csaknem folyamatos ragaszts (kc

F), vgl sszesen 60 hnapot kitev kezelse hozta meg a teljes gygyulst (V: 1,0; 7,0 D
anisometropia myopival, ktszer regr.).
3.5.4.

Az occlusis kezels megkezdsekor 11-12 vesek 22,1 hnapot kitev sszterpis ideje
termszetesen azt is jelenti, hogy a kzlk legfiatalabbak (az 1972-ben szletettek),
letkoruk miatt sem kzelthettk meg a javultak sszterpis idejnek tlagt. Mivel
azonban gy is 73%-uk javult elssorban a kezdetben c, ill. kc F-jak , az 1 m fixl
(eddig "nem javult") betegnk 30 hnapos kezelsi idejt is igyeksznk mg kiegszteni.

A dolgozat rsa kzben mg nem volt tapasztalatunk 10 ves kor utn pm F-j beteg
kezelsvel, ami azzal magyarzhat, hogy ennyire elhanyagolt esetekkel, szerencsre, egyre
ritkbban tallkozunk, ill. feltehetleg k a valban kezelsrefrakterek.
3.5.5. A megfigyelsi id tlaga 5 v (min.: 2, max.: 8 v), s gy a terpis eredmnyt tlag 25
hnapig figyelemmel ksrtk.
Ennek a fejezetnek a megrsa okozta a legnagyobb gondot. T.i. attl tartottunk, hogy a
szlssgesen hossz kezelsi id elriaszt lesz annak az orvosnak a szmra, aki eddig nem
bzott a 6 ven felli nagyfok tompaltk kezelhetsgben. A kvetkezket szeretnnk ezzel
kapcsolatban megjegyezni:
- szmos olyan betegsg ismert, ahol bizonyos funkcik javtshoz, vagy a teljes gygyuls
elrshez vekre van szksg. gy van ez a tompalts ksn kezdett kezelsvel is.
Rendkvl fontosnak tartjuk azonban ezt a kezels elejn kzlni a beteggel (jelen esetben az
rtelmes, 6 vagy tizenves pcienssel), ill. annak szleivel, gondozival, a vele kapcsolatban
ll pedaggusokkal;
- tisztzni kell azt is, hogy milyenek a kezels eslyei. gy rezzk, jelen tanulmny ehhez ad
konkrt, meggyz tmpontokat;
-

nagyon fontos mg a kezels elejn tudatostani szlben, gyermekben egyarnt az

ehhez szksges szigor feltteleket, melyek kzl legfontosabb: a lehet
legkvetkezetesebben vgrehajtani a kezelst, megkvnni s betartani az ellenrz
vizsglatokon val rendszeres megjelenst. T.i. ezen betegcsoport feldolgozsa
szmunkra is azzal a tanulsggal jrt, hogy minden esetben lervidlhetett volna a
kezelsi id, ha a kezelsi utastsok betartsa mg az eddigieknl is szigorbb lett
volna;
a jelen dolgozat anyagt kpez konkrt adatok feldolgozsa tkrben alapvetnek
tartjuk az orvos rszrl felkelteni a remnyt a 6 ves koron tli nagyfok
tompalts kezelshez. Tekintettel arra, hogy az occlusis kezelssel eleget tesznk a
"nil nocere" elvnek, elengedhetetlennek tartjuk legalbb ennek vgrehajtsra rbrni
a beteget. Igaz, tudomsul kell venni azt, hogy a siker elrse komoly megprbltats a
gyermek, ill. a szl szmra egyarnt. De ha sikerl egy nehz, a ragasztssal jr
kezdeti, lelki vlsgon tljutni, az nem kis szemlyisgforml ervel is br. S hogy
nha mg az orvos szmra is mennyire fontos a "biztats", arra plda az az esetnk,
amikor vgl a szl forszrozta a ragaszts folytatst (1 vig!) az orvossal szemben,
aki az addig igen kitart kezelsre sztnzs utn "feladta" a remnyt. Vgl a
szlnek ksznheten teljes lett a gyermek V-a.

4. Nhny sz a nem feldolgozhat csoportrl

96 gyermek kartonjt nem tudtuk rtkelni a kvetkez okok miatt:
- 21 gyermek llami gondozott, akiknl sajnos a kvetkezetes occlusio szinte megoldhatatlan, a
legnagyobb erfesztseink ellenre is,
- 12 gyermeknl az elrendelt occlusit egyltaln nem hajtottk vgre (F: 3 kc, 7 m, 2 pm),
- 17 gyermek nem jelent meg az ellenrz vizsglatokon
- 8 gyermek megfigyelsi ideje nem rte el a 2 vet. Kztk addtak sikeres esetek is, s ezek az
eredmnyek nagy valsznsggel vglegesnek tekinthetk;
- 8 gyermeknek az aktv kezelst a 13. letvben, vagy ezutn sikerlt elkezdeni, vagy ekkor
derlt ki nagyfok amblyopija, s ezrt a tanulmny megrsig nem addott elegend id a
megfigyelsre;
- A legnagyobb ltszm csoportot a rendelsen mindssze egyszer megjelentek alkotjk: 30 f.
Elgondolkodtat, hogy az egyszer megjelenteknl milyen reakcit vlthatott ki az egyik szem
nagyfok tompaltsval val szembesls. Nyilvn, nmi hitetlensggel is prosulhatott a
fenti tnyek tudatostsa a szlben, s vezethette ket ms orvoshoz. A sorsuk alakulst
kutatva ugyanis, a kikldtt rtestsre nyolcan vissza is jttek. gy derlt ki, hogy a kzben
eltelt vek alatt hol, milyen kezelsben rszesltek. Sajnos elg lehangol kp trult elnk:
szmos esetben szba sem kerlt az occlusio, elfordult helyette vekig (!) tart atropinozs
bifoklis szemveggel, fokozatosan erstett szemveg, vagy pl. a +11,0 D helyett +6,0 Dnak a viseltetse stb. A V-vltozsa egy esetben sem tett eleget a javuls ltalunk vett
kritriumnak, st a 0,2-et sem rte el.
Ilyen tapasztalataink miatt rleldtt meg bennnk, hogy ezen korosztly amblyopiaellenes kezelsnek nmi egysgestsre javaslatot tegynk, leszrve s sszegezve az utbbi
15-20 v, nemzetkzi szakirodalmn is alapul tapasztalatait. gy rezzk, erre mindaddig
szksg van, amg olyan kezelsi mdszer birtokban nem lesznk, amellyel hasonl j
eredmnyek rhetk el.
Kln emltst rdemel az a jelenleg egszsggyi szakkzpiskols leny, akit
(leend hivatsra apelllva) mg 15 ves korban is r tudtunk brni occlusio viselsre, s
ilymdon napi tbbrs olvassra. Ennek eredmnyekppen, 8 hnap mlva, az amblyopis
szem V-a 0,15-rl 0,5-re javult. (Jelenleg a j kzeli V-val a Cs VII-et knnyedn olvassa. R: a
vezrszemen -2,5 Dsph = -1,5 Dcyl-rel, V: 1,0; az amblyopis szem R-ja -2,0 Dsph = -2,5 Dcyl).
Msok is megerstik a 14 ves kor utni occlusis kezels j eredmnyeit (52), ill. azt, hogy 12
ves kor flttieknl is meg kell tenni minden erfesztst a lts javtsra (53).
5. Befejezs
Jelen tanulmny trgyt 71 olyan gyermek kpezi, akiknek 6 ves kora utn direkt
occlusival kezeltk a nagyfok (a cycloplegiban, teljes korrekcival mrt, 0,3 vagy annl
gyengbb V-) tompaltst.
Kzlk 59-nek eredmnyesen: minimum 0,3-nyi, tlagosan 0,5-nyi V-javulssal
vgzdtt a kezelse.

Vglegesnek tekintettk a V-javulst, ha az 1 vvel a kezels befejezse utn is

megmaradt.
A megfigyelsi id minden esetben elrte a 2 vet, tlagosan az 5 vet. A teljes kezelsre
fordtott id 5-84 hnapot, tlagosan 35 hnapot tett ki.
Vgezetl teht a kvetkez konklzikhoz jutottunk:
1. Csakis a legalbb fl-egy vig tart szigor occlusis kezels utn a
V-vltozs tendencijnak ismeretben jelenthet ki az, hogy egy 6-14 ves, nagyfokban
tompalt gyermek, kezelsrefrakternek tekinthet-e vagy sem.
2. Az a kzismert tny, hogy az amblyopia javtsa knnyebb, mint az elrt j V megrzse,
semmi esetre sem jelenti a 6-14 vesek gygyulsi eslyeinek csekly voltt, st: a legalbb
egyszer elrt j V a valaha tompalt szemen mindenkppen remnytkelt, de csakis tovbbi,
igen kitart, szigor fenntart kezels mellett stabilizlhat.
3. Konkrt letkori hatr meghzsa nlkl lehet csak vlaszolni arra a krdsre,
hogy meddig harcoljunk a tompalts ellen: mindaddig, amg a megfelel ideig
tart takarst kveten V-javuls szlelhet (egyben a takarsra vl
fogkonysg bizonytkaknt), ill. amg a takars elhagyst V-visszaess
kveti. Rendszeresen, legalbb havi egyszeri V-kontroll (lehet otthon is)
szksges! Kb. Fl-, de inkbb egyvi folyamatosan stabil V-rl mondhat el,
hogy az maradandnak tekinthet.

6. Javaslatunk az egysgesebb kezelsre, dokumentlsra

Kezels
Amennyiben a teljes cycloplegiban mrt korrekcival a V: 0,3 vagy ennl gyengbb
(p szemfenk, tiszta trkzegek mellett), a F-tpustl fggetlenl, 0,5 V elrsig, a j V-
szem szigor facialis occlusija a legclravezetbb mdszer. Mg excentrikus F esetn is, 10-12
ves korban is, legalbb fl vig tancsos a vezrszem facialis occlusija. Ha ezen id alatt van
rtkelhet V-javuls, ill. F-vltozs, felttlenl rdemes folytatni a ragasztst, akr egy vig is,
termszetesen a vezrszem havonknti V-ellenrzsvel. A F-ban bekvetkez vltozs minden
esetben szksgess teszi az jabb s jabb, cycloplegis R-mrst, valamint a keresztcylinder
segtsgvel trtn szubjektv V-ellenrzst.
Megfelel szkiaszkpis gyakorlattal idt nyernk a Javal-fle ophthalmomterrel
szemben is, gy ez utbbi tulajdonkppen mellzhet, hiszen a fundusastigmit, ill. a
szaruhrtyn kvli, az ssztrert befolysol tbbi trfelszn R-rtkt nem is mutatja ki
(62). A tovbbi kezelst illeten a V-visszaessre val hajlam az irnyad: mindig szem eltt
tartva azt az elvet, hogy a szigorbb kezelssel idt takarthatunk meg.
Dokumentls
A kvetkez adatok dokumentlst tartjuk elengedhetetlennek, minden letkorban:
- VISUS (amennyiben az nem vehet fel, pl. kisgyermeknl a rendelintzeti viszonyok kztt,
gy fel kell hvni a figyelmet a rendszeres otthoni V-vizsglatra KLN SZEMMEL, 8-10

hnapos kortl)
- a tompalts legkisebb gyanja esetn is a szemfenk lersa (vente legalbb egyszer)
- a tompalts legkisebb gyanja esetn is a F vizsglata (felnttnl is!)
- szkiaszkpia minden esetben, szk szembogr mellett is, teljes V-nl is, szemvegben is!
- takarsi prba, beigazt mozdulat megfigyelse
- az elrt kezelsi utasts pontos dokumentlsa.

Ezton mondok ksznetet Plfia Ern s Szekeres Mrta forvosoknak, akik a tompalt gyermekek szemszeti
gondozst veken t vgeztk, valamint Ss Andrs villamos mrnknek, aki a szmtgpes adatfeldolgozsban
nyjtott segtsget.

IRODALOM
DM, E.: Az amblyopia kezelsnek eslyei az iskolskorban. Diplomamunka, 1987.
ARAI, K.: J. Nara med.Ass. 20, 220 (1969) Ref. in Zbl. 103, 317 (1970)
ARDEN, G.B., WOODING, S.L.: Invest.Ophthalmol. 26, 88 (1985)
ASSAF, A.A.: Brit. J. Ophthalmol. 66, 64 (1982)
AVETYISZOV, E.SZ., ROZEMBLJUM, J.Z.:Optyicseszkaja korrekcija zrenyija.
Moszkva, Medicina, 1981.
6. AVETYISZOV, E.Sz.: Szodruzsesztvennoje koszoglazije Moszkva, Medicina, 1977.
7. AUST, W.: Behandlung der Schielamblyopie und ihre Bedeutung fr
Binokularfunktionen. Z.prakt.Augenheilk. 7, 287 (1986)
8. BEDELL, H.E., FLOM, M.C., BARBEITO, R.: Invest.Ophthalmol. 26, 909 (1985)
9. BREDEMEYER, H., BULLOCK, K.: Orthoptik. Berlin, 1978.
(Goder, G.fordts-tdolgozsa)
10.
CAMBELL,
F.W.,
HESS,
R.F.,
WATSON,
P.G.,
BANKS,R.:
Brit.J.Ophthalmol. 62,
748 (1978)
11.
CAMPOS, E.C., GULLI, R.: Amer. J. Ophthalmol. 99, 63 (1985)
12.
DANNHEIM, E.: Klin. Mbl. 178, 212 (1981)
13.
DARABOS, Gy., GT, Gy.: Szemszet 106, 54 (1969)
14.
DIEPSS, H.: Refraktiosbestimmung. 2.Auf1-Pforzheim Heinz Postenrieder, 1975.
15.
DZSIGIMON, V.I.: Oftalmol.Zs. 34, 52 (1979)
16.
FLICK, H.: Klin.Mbl.Augenheilk. 174, 577 (1979)
17.
FLYNN, J.T., CASSADY, J.C.: Ophthalmology (Rochester) 85, 428 (1978)
18.
GONCSAROVA, Sz.A., BULAVINCEVA, G.A., LUPIR, L.P., MORGUNOVA,
A.A.: Oftalmol.Zs., 37, 339 (1982)
19.
HEDGPETH, E.M.Jr., SULLIVAN, M.: South.Med.J. 70, 1059 (1977)
20.
HEILMANN, K.: Ophthalmoskopie. Stuttgart, Ferdinand Enke Verlag, 1978, 5458.
1.
2.
3.
4.
5.

21.
HIGGINS, K.E., DAUGMAN, J.G., MANSFIELD, R.J.W.: Invest.Ophthalmol.
23, 113 (1982)
22.
HOSAKA, A.: Acta soc.ophthalm.jap., 70, 803 (1966)
23.
JACOBUCCI. L., BEYST-MARTONYI, E.: J.Pediatr.Ophthalmol. 14, 7 (1977)
24.
JANKY, M., TARI, E.: Szemszet 121,224 (1984)
25.
JUHOS, P.: Szemszet 121, 108 (1984)
26.
KLMN, ZS.: Szemszet 119, 48 (1982)
27.
KLJUKA, I.V., SZENJAKINA, A.Sz.: Oft.Zs., 31, 612 (1976)
28.
KOVCS, M., KOVCS, E., BENE, Zs.: Szemszet, 118, 115 (1981)
29.
KALACSOV, I.I., KUNC, V.B., GONCSARENKO, Sz.A., VOROBJOV, B.K.:
Oftalmol.Zs., 2, 140 (1976)
30.
KAUFMANN, H.: Z.Prakt.Augenheilk., 7, 256 (1986)
31.
KRZYSTKOWA, K., MIRKIEWICZ, B.: Klin.Oczna, 37, 227 (1967)
32.
LANG, J.: Microstrabismus. Bcherei dea Augenarztes, Heft 62 Enke, 1982.
33.
LEVI, D.M., KLEIN, S.A., AITSEBAOMO, P.: Vision Res. 24, 789 (1984)
34.
METS, M., PRICE, R.L.: Amer. J. Ophthalmol., 91, 484 (1981)
35.
MOLNR, K., VLI, M.: Szemszet 104, 123 (1967)
36.
MOLNR, K.: Szbeli kzls, OTKI tanfolyam, 1987 mjus.
37.
MOLNR L.: Szemszet 115, 108 (1978)
38.
MAJAUSZKENYE, Z., I.O.: Oftalmol.Zs. 39-41 (1983)
39.
NOORDEN, G.K.von: Ophthalmology (Rochester) 85, 496 (1978)
40.
NOORDEN, G.K.von: Int.Ophtalmol. 6, 7 (1983)
41.
NORDLOW, W.: Acta ophthalm.(Kbh) 48, 959 (1970)
42.
OGGEL, K., ROCHELS, R.: Klin .Mbl. Augenheilk., 175, 697 (1979)
43.
OLIVER, M., NEUMANN, R., CHAIMOVITCH, Y., GOTESMAN, N,
SCHIMSONI, M.:
Am.J.Ophthalmol. 102, 340 (1986)
44.
PAJOR, R.: Szemszet 96, 160 (1959)
45.
PAJOR, R.: Szemszet 101, 174 (1964)
46.
PLFIA, E., SZEKERES, M.: Gyermekkori anisometropik s a hozzjuk tartoz
heterophorik kezelse.A Magyar Szemorvoatrsasg Nagygylse, Budapest, 1980.
47.
PLFIA, E.: Szemszet 120, 253 (1983)
48.
PLFIA, E.: Szbeli kzls
49.
POLENGHI, F.: Klin.Mbl.Augenheilk., 171, 118 (1977)
50.
REBOUD, F.N., VOLA, J.L., BERARD, P.V.: J.Franc.Opht., 4, 705 (1981)
51.
SACHSENWEGER, R.: Ophthalmologische Optik und Brillenlehre. Berlin, Volk
Und
Gesundheit, 1962.
52.
SEN, D.K.: Brit.J.Ophth., 68, 681 (1984)
53.
SEN, D.K.: Brit.J.Ophth., 66, 680 (1982)
54.
SIROTA, G.M., ZIMINA, I.A.: Oftalmol.Zs., 37, 342 (1982)
55.
STANGLER-ZUSCHROTT, E.: Klin.Mbl.A., 176, 93 (1980)
56.
STANGLER-ZUSCHROTT, E.: jabb eredmnyek a szemszetben, Orszgos
Szemszeti Intzet kiadvnya 1980/1. 28.o.
57.
STERNBERG, A.: Szemszet 96, 156 (1959)
58.
SZAB, M., JANKY M.: Szemszet 119, 19 (1982)
59.
TARI, E., JANKY, M., BENEDEK, Gy.: Szemszet 117, 236 (1980)

60.
TARI, E., JANKY, M., ALFLDI, P.: Szemszet 119, 84 (1982)
61.
VRSMARTHY, D.: Klin.Mbl.Augenheilk., 172, 215 (1978)
62.
VRSMARTHY, D.: A szemvegrendels elmlete s gyakorlata. Budapest,
Medicina 1982.
63.
WIX, K., FALUDI, .: Szemszet 115, 172 (1978)