Cc. CARPATICA ASIG S.. opcr sz Nr a Dosar dauna Subsemnatuva ...... a legitimat cu BIC! seria Ar 5 CNP rr. in calitate ce asigurat ! pagubit / imputemicit , va rog sa aprobati plata despagubirii aferente prezentului dosar de daund Pentru solutionarea dosarului de dauna/justificares cunatumului despagubirii_ anexez urmatoarele documente Solicit ca plata despagubiri' se se efectueze ‘in numerar ,prin casieria Carpatica Asig , a in contul nr. ..deset titular cont, Banca Raspiind de exectitatea, realitatea si corectitudinsa actelor depuse in prezentul dosar Declar pe propiie rasoundere ca nu mai posed acelasi tip de asigurare, peniru obiectul acestui dosar de dana , incheiafa la alia societate de asigurare. Dedlar pe propria rasoundere ca nu ‘am mat_pretins si nu mai protind despagubiti peniru acest eveniment de ia 0 alia societate de asiqurare sau persoana vinovata. in cazul_in care actele incheiate de autontatile publice sunt anulate de catre_instantele competente, ma oblig se restitui despagubinle primite in termen de 5 zie calendanistice de la dat notificani de cat asigurator, Prin plata sumei de (in cifre) adica (in litera) declar ca nu mai am nici o pretentie de despagubire fata de Carpatica Asig, aceasta suma reprezentind despagubirea integrala pentru pagutele suferite ca urmare a evenimentulu’ intimplat in data de Suma de constand in diferenta dintre valoarea reparatillor si despagubirea primita. ma oblig s4 0 achit direct unitatii care a efectuat reparatia / a suportat cheituielile ocazionate de producerea daunei Alte mentiuni a Declar pe propria raspundere, sub sanctiunes legii ca = subsemnatul este beneficiarul real al despagubini © beneficiarul real/beneficiani reali al despagubirii este/sunt Subsemnetu/ client se oblige sa comunice entitaiil reglementate orice modificare roferitoare la cele declarate Deslararea_necorespuntatoare a datelor menifonate mai sus s@ sanctioneaza contorm prevedenior t_292 din Codul penal, : Data... Semnatura / stampila ‘Nota: Entitates reglemantata isi fezerva droptul de a rofuza efectuarea tronzactilor ordonate de client / de a inceta relate ‘cu clientul in cazul unor deciarali false sau daca are suspicluni cu prvi '¢ realtatea celor Geclerate de client Sie Lee” Lona bene eee Pag. 1/1