Berkala Kesehatan Kilnik Vol. XIV, No. 2, Desember 2008: 71-75 ARTIKEL PENELITIAN Pengaruh Amniotomi terhadap Lama Persalinan dan Luaran Janin pada Induksi Persalinan dengan Misoprostol Nanik Nurhayati, Moh, Hakimi, Zain Alkaff BagianSMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RS Dr.Sardjito Yogyakarta Abstract Nanik Nurhayati, Moh. Hakimi, Zain Alkaft: Influence of Amniotomy in Labor Duration and Fetal ‘Outcome on Labor under Induction with Misoprostol Background: Labors can release anxiety and afraid for some women, especially for wornen wtio under induction with misoprostol. Prolonged labor increases maternal and fetal morbidity, example infection, weakness, and fetal asphyxia. Amniotomy is one of active management of labor, because it can accelerate the labor. Objective: To determine the impact of amniotomy to the length of labor and fetal outcome on the patients who under induction with misoprostol. Methods: This is a prospective randomized controlied trial which is conducted in Sardjfto hospital, Wonosari hospital, Sleman hospital, Klaten hospital, Mergangsan and Tegalrejo primary health care. A total 144 subjects eligible under induction with misoprostol are randomly assigned to a treated (amniotomy) and a control (not ammniotomy) group. On treated group amniotomy is, done at 4om cervical dilatation. The time when complete cervical dilatation is reached, the incidence of unprogressed labor, Apgar score, anid cesarean section were noted on both of Group. The result was processed computerized. Results and Conclusion: There was significantly different between treated and control group infength of labor (197.57 & 74.78 minutes versus 288.75 + 95.82 minutes p=0.00}. The incidence of un progressed labor was clinically different, put no significantly different (RR = 0.65; 95%Cl 0.20-2.40). There is no significantly different on first minute asphyxia (RR 0.67, 95%C! 0.20- 2.26). No difference in the fifth minute asphyxia, cesarean section, and prolonged labor in both groups. Therefore, it can be concluded that Amniotomy which is done on the patients who under induction with misoprostol is proven to short the length of labor. Itis no influenced by the incidence of asphyxia, unprogressed labor, cesarean section, and prolonged labor. Key words: Amniotomy-misoprostol induction- length of labor-asphyxia Pendahuluan Persalinan lebih dari {0% memerlukan induksi oleh Karena berbagai indikasi seperti kehamilan Jewat waktu, ketuban pecah dini, preeklamsia atau eklampsia, diabetes, janin mati dalam kandungan dan lain sebagainya, Saat ini ada 2 agen utama yang sering digunakan untuk induksi persalinan, yaitu oksitosin dan prostaglandin, dengan berbagai ke~ lebihan dan kekurangarmya. Prostaglandin lebih nyaman karena diberikan secara oral atau vaginal dibandingkan oksitosin yang harus diberikan melalui tetesan intravena ", ‘Misoprostol merupakan analog prostaglandin El sintetik yang telah banyak digunakan untuk induksi persalinan, Agen ini dapat dapat digunakan secara oral maupun vaginal, dan diberikan tiap jangka waktu tertentu sehingga tercapai proses persalinan. Bagi sebagian besar wanita persalinan akan ‘memberikan rasa takut dan cemas, terutama bagi wanita yang belum pernah melahirkan, Proses per- salinan menpunyai tahapan yang discbut ‘ kala’ dengan penanganan yang berbeda untuk tiap kala tersebut. Proses pembukaan serviks termasuk dalam persalinan kala J, yang dibayi lagi menjadi fase Iaten dan fase aktif, Fase laten mulai dari dilatasi 1-3om dan fase aktif dari dilatasi 4-10em atau awal kala I Lama fase laten masih dikatakan nBerkala Kesehatan Klinik . 2, Desember 2008: 71-75 normal bila tidak lebih dari 8 jam, sedangken pada fase aktif memerlukan waktu untuk dilatasi serviks kurang lebih 1,2 cm/jam*4, Morbiditas ibu dan janin akan meningkat bila tefjadi partus lama seperti kelelahan, infeksi dan asfiksia pada janin, Armniotomi merupakan salah satu komponen menajernen aktif persalinan karena dikatakan dapat mempersingkat persalinan, Am- niotomi adalah suatu tindakan memecah selaput ketuban, Cara ini dipercaya dapat mempercepat dilatasi serviks schingga mempersingkat persalinan dan dapat mencegah distosia persalinan vaginal. Penggunaan amniotomi secara rutin masih menim- bulkan kontroversi karena efek merugikan dapat terjadi prolap tali pusat maupun infeksi *. ‘Amniotomi dipercaya dapat memperbaiki kon- traksi uterus, selain itu dapat juga untuk menge- tahui kondisi air ketuban apakah bercampur dengan mekoneum.Dengan robeknya selaput ketuban kita dapat mengetahui presentasi janin dan pemantauan denyut jantung janin lebih jelas**. Chanrachakul 2001, melaporkan amniotomi terbukti mempersingkat lama persalinan dan ‘mengurangi kejadian partus lama serta tidak menu- runkan angka scksio sesarea. Selain itu juga mela- porkan amniotomi yang dilakukan pada dilatasi serviks kurang dari 1 cm tidak berbeda kejadian komplikasi maternal dan fetal ‘Cochrane Review 2002, melaporkan pengaruh amniotomi pada persalinan spontan pada pasien nulipara dan multipara. Penelitian ini melaporkan bahwa amniotomi mengurangi lama persalinan kejadian seksio sesarea tidak berbeda secara statistik. Cocharane Review 2007, melaporkan kombi- nasi amniotomi dengan oksitosin intravena untuk induksi persalinan dibandingkan induksi dengan prostaglandin vaginal, keduanya tidak mempenga- ruhi luaran maternal dan fetal. Dilaporkan juga pada induksioksitosin intravena dengan amniotomi angka kejadian parts talcmaju lebih banyak bila dibanding- kan induksi prostaglandin vaginal. Kejadian seksio sesare tidak berbeda secara statistik. Moldin 1996, melaporkan bahwa kombinasi amniotomi dan oksitosin intravena terbukti memper- singkat lama persalinan bila dibandingkan induksi dengan amniotomi saja’. Luaran maternal dan fetal tidak ada perbedaan signifikan. Penelitian ini bertu- juan untuk menjawab pertanyaan penelitian: “apa- keh amniotomi mempengaruhi lama persalinan dan luaran janin pada induksi persalinan dengan miso- prostol?” Cara Penelitian Penelitian dilakukan dengan desain ran- domized controlled trial dengan melibatkan 72 orang . Subyek penelitian dibagi menjadi 2 kelompok yaitukelompok uji dan kelompok kontrol. Kelompok uji terdiri atas pasien yang mendapatkan induksi persalinan dengan misoprostol dan dilakukan amnio- tomi pada saat fase aktif. Sedangkan kelompok kontrol terdiri atas pasien yang mendapatkan induksi persalinan dengan misoprostol dan tidak dila- antara 1-2 jam dan amniotomi tidak menyebabkan ‘kukan amniotomi saat fase aktif. infeksi meupun kelainan pada fetal heart rate serta Kriteria inklusi Yat) Amniotomi | Tidak*) Populasi. |__| Subyek |_| Randomisasi Ye t Tia Kriteria ammiotomi Tidak*) ekdusi ‘Gambar 1. Skemarancangan Penelitian 72'Nanik Nurhayati, dkk, 2008, Pengaruh Amniotomi terhadap lama persalinan dan tuaran Janin Populasi penelitian adalah seluruh pasien hamil yang menjalani induksi persalinan dengan misopros- tol diRS dr. Sarjito, RSUD Sleman, RSUD Wono- sari, RSUP Klaten, Puskesmas Tegalrejo dan Puskesmas Mergangsan mulai Februari 2009 sarpai jumlah sampel terpenuhi. Subjek penelitian adalah populasi penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Subyok akan mendapat per- lakuan amniotomi setelah masuk persalinan kala fase aktif dan diamati perjalanan persalinannya sampai bayi lahir, Kelompok kontrol tidak dilakukan amniotomi dan pasien terlebih dahulu dimintakan persetujuan untuk dilibatkan dalam penelitian. Krriteria inklusi; Pasien yang memenubhi kriteria inklusi adalah pasien dengan kehamilan tunggal, presentasi kepala, wanita hamil 37-42 minggu yang. mendapatkan induksi dengan misoprostol dalam persalinan dilatasi servik 4 cm selaput ketuban masih utuh, taksiran berat janin (TBJ) 2500-4000gram, bersedia mengikuti penelitian. Kriteria eksklusi: Kriteria eksklusi meliputi faktor ibu dengan kelainan sistemik maternal, kelainan kongenital janin, riwayat seksio sesarea, serta ketuban pecah dini. Penelitian diawali dengan pengajuan ijin kepada Komite EtikFK UGM. Sampel penelitian diambil dengan cara setiap pasien yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam penelitian sampai Jurun waktu tertentu, sehingga jumlah pasien yang diperlukan terpenuhi. Seluruh subyek penelitian menandatangani surat pernyataan persetujuan mengikuti penelitian sebetum mendapat perlakuan, Pembagian kelompok pada sampel penelitian berdasarkan randomisasi menggunakan program komputerisasi. Kelompok perlakuan mendapat induksi misoprostol dan dilakukan amniotomi saat dilatasi serviks 4 cm, kelompok kontrol mendapat induksi misoprostol akan tetapi tidak dilakukan amniotomi. pada induks! persalinan dengan Misoprostol Selama proses petsalinan diamati berapa lam sampai pembukaan serviks lengkap, kejadian partus tak maju, seksio sesarea dan asfiksia bayi baru lahir pada kedua kelompok. Variabel penelitian dalam penelitien ini adalah sebagai berikat 1. Variabel bebas: amniotomi pada pasien yang dinduksi dengan misoprostol dan dilakakan pada saat persalinan kala I fase aktif (dilatasi serviks 4 cm) dan pasien dengan induksi miso- prostol yang tidak dilakukan amniotomi. 2. Variabel tergantung: asfiksia, lama fase aktif, kejadian sesio sesarea, kejadian partus tak maju. 3. Variabel luar yang dikendalikan adalah usia ibu, paritas, dan berat badan lahir bayi. Pengolahan data dikerjakan dengan komputer, menggunakan perangkat lunak program SPSS for window versi 11,0 dengan menggunakan ujistatistik. Hasil Penelitian dan Pembahasan Penelitian ini telah diikutkan sebanyak 144 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Subyek penelitian terbagi dalam dua kelompok dan keduanya mendapat induksi miso- prostol, 72 pasien tidak dilakukan amniotomi sebagai kkelompok kontrol dan 72 pasien dilakukan amniotomi setelah dilatasi serviks 4cm sebagai kelompok perlakuan. Karakteristik subyek penelitian,data dan analisis tersaji pada table berikut. Pada tabel | memperiihatkan komparabilitas antara dua kelompok meliputi paritas, umur ibu dan berat bayi lahir. Berdasarkan tabel diatas dapat ilihat bahwa data terdistribusi cukup merata antara Kedua kelompok, menunjukkan sample penelitian yang homogen. Tabel I. Komparabilitas subyek penelitian Variabel ‘Amniotomi Tidak Amniotomi Nilai p N % N % Paritas ‘Primigravida 29 40,3 43 59,7 0,613 Sekundi/multigravida 32 444 40 55.6 Mean (SD) Mean (SD) ‘Umur ibu (tahun) 31,31 (45,70) 30,08 (45,09) 0177 Berat ba} 3098,05 (426909) 3124,03 316,57) 0,597 73Berkala Kesehatan Ktinik Vol. XIV, No. 2, Desember 2008: 71-75 Pada table 2 menunjukkkan hubungan antara amniotomi dengan lama fase aktif yang dalam penelitian ini sebagai lama persalinan. Berdasarkan data pada tabel 2 terdapat perbedaan yang bermak- na antara kedua kelompok. Pada kelompok perla- ‘kuan lama fase aktif lebih singkat sekitar 1,5 jam apabila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Tabel 2. Hubungan amniotomi pada induksi misoprostol dengan lama fase aktit Tomleh lama fase aki (menity Variabel ‘Mean “Amniotomi R 197,57 Tidak ammiotomi 72 288,75 Tabel 3 menunjukkan hubungan antara amnio- tomi pada induksi misoprostol dengan kejadian Partus tak maju. Pada kelompok perlakuan (dilaku- kan amniotomi) angka kejadian partus tak maju lebih sedikit apabila dibandingkan dengan kelompok yang ‘Mean (Menif) Nilaip ‘sD 74,78 91,18 0,00 95,82 tidak dilakukan amniotomi. Kejadian partus tak maju pada kelompok yang tidak dilakukan amniotomi tiga, ‘kali lipat namun secara statitik perbedaan ini tidak bermakna. ‘Tabel 3, Hubungon amniotomi pada induksi misoprostol dengan partus tak mau Partus Partus Variabel try ae % ORR OKC ‘Aanalotomi 3 oa Tidak amniotomi 9 Bas 979 O18) 9.07 ‘Tabel 4 menunjukkan hubungan antara amnio- tomi dengan kejadian asfiksia menit pertama. Pada kelompok yang tidak dilakukan amniotomi angka ‘Tabel 4. Hubungan amniotomi kejadian asfiksia lebih banyak bila dibandingkan dengan kelompok yang dilakukan armniotomi, tetapi perbedgan ini tidak bermakna secara statitik. induksi misoprostol dengan asfiksia menit pertama Tidak y 9 Variabel Asfiksia —fksia = RR @5%CD) ip ‘Amniotomi a 36 2 TH amnioromt $ $6 852967 (0,20-2,26) 0,512 Pada penelitian menunjukkan tidak ada per- bedaan bermakna pada uji komparabilitas menurut umur ibu, paritas dan berat badan bayi. Hal ini menunjukkan sampel kedua kelompok homogen. Hasil penelitian ini terdapat perbedaan yang ber- smakna secara statistik yaita lama persalinan antara kedua kelompok. Perbedaan tersebut terjadi karena perlakuan semata dalam hal ini amniotomi dan bukan Karena faktor perbedaan sampel. Hasil penelitian memunjukkan pada kelompok yang dilakukan amniotomi lama persalinan lebih singkat sekitar 1,5 jan (tepatnya 91,18 menit) bila dibandingkan dengan kelompok yang tidak dilakukan amniotomi. Perbedaan waktu kelompok yang 74 dilakukan amniotomi (197,57 + 74,78 menit) dibandingkan dengan kelompok yang tidak dilakcukan amniotomi (288,75 + 95,82 menit). Berdasarkan data tersebut menunjukkan perbedaan yang signi- fikan secara statistik dengan nilai p=0,00. Perbeda- an tersebut dapat membultikan bahwa pade pasien dengan induksi misoprostol yang dilakukan amnio- tomi terjadi pelepasan prostaglandin yang lebih banyak bila dibandingkan dengan yang tidak dilaku- kan amnjotomi (amnion intak). Prostaglandin yang meningkat akan berakibat meningkatkan kontraksi uterus menjadi lebih kuat. Kontraksi uterus atau his yang lebih kuat ini akan memberikan efek proses pembukaan serviks terjadi lebih cepat sampaiNanik Nurhayati, dkk, 2008. Pengaruh Amniotomi terhadap lama persalinan dan luaran janin pembukaan maksimal (10 cm) schingga didapatkan waktu persalinan lebih singkat. Pada penelitian ini kelompok yang dilakukan amniotomi kejadian partus tak maju sebesar 4,20% (3 pasien) lebih kecil bila dibandingkan dengan kelompok yang tidak dilakukan amniotomi yaitu sebesar 12,50% (9 pasien) atau bisa dikatakan kejadiannya pada kelompok kontrol mencapai 3 kali lipatnya dari kelompok perlakuan, Perbedaan terse- but secara klinis bermakna tetapi secara statistik perbedaan tersebut tidak bemakna (RR = 0,65; 95%CI=0,20-2,40; p=0,07). Secara Klinis dikatakan terdapat perbedaan oleh karena pada perlakuan amniotomi menyebabkan pelepasan prostaglandin yang lebih banyak sehingga menimbulkan his yang lebih baik dan kemajuan persalinan yang lebih baik sehingga kejadian partus tak maju dapat ditekan **, Pada kelompok yang dilakukan amniotorn ter- jadinya asfiksia pada menit pertama sebesar 5,6% (4 bayi) dan pada kelompok yang tidak dilalaxkan amniotomi sebesar 8,3% (6 bayi). Perbedaan ini secara statistik tidak bermakna (RR = 0,67; 95%CI =0,20-2,26; p=0,512). Berdasarkan data tersebut membuktiken bahwva tidak ada pengaruh amniotomi tethadap kejadian asfiksia pada bayi, Meskipun ada pendapat yang mengatakan amniotomi menye- babkan terjadinya kompresi tali pusat sehingga menimbulkan abnormal fetal heartrate, tetapi dalam penelitian ini tidak terbukti, Hal tersebut diperkuat bahwa pada kedua kelompok tidak terjadi asfiksia pada menit kelima **, Pada penelitian ini didapatkan hasil tidak ada persalinan yang diakhiri dengan seksio sesarea atas indikasi ibu maupun indikasi janin pada kedua kelompok. Hasil lain yang didapat yaitu pada kelompok yang dilakukan amniotomi meupun kelompok yang tidak dilakukan amniotomi tidak terjadi partus lama atau lama fase aktif lebih dari 12 jam, Simpulan Berdasarkan hasil penelitian ini dapat disimpul- ‘kan bahwa: 1, Ammiotomi pada pasien yang dilakukan induksi misoprostol terbukti secara bermakna mem- persingkat lama persalinan dengan perbedaan pada induks! persalinan dengan Misoprostol waktu yaitu (197,57 # 74,78 menit) dibandingkan (288,75 4 95,82 menit) 2. Kejadian partus tak maju didapatkan hasil lebih sedikit pada kelormpok amniotomi, secara Klinis terdapat perbedaan tetapi secara statistik tidak berbeda bermakna, 3. Amniotomi tidak mempengeruhi terjadinya asfiksia bayi. 4, Kejadian seksio sesarea dan partus lama pada penelitian ini tidak dapat disimpulkan karena tidak didapatken luaran, Kepustakaan 1, Crane J., Induction of Labor at Term, SOGC Clinical Practice Guideline 2001,189(4):1031-5. 2, ChungJ.H., Huang W.H., Rumney P.J., Garite TJ., Nageotte MP, A prospective randomized controlled trial that compared misoprostol, Foley catheter, and combination misoprostol, Foley catheter and combination misoprostol-Foley catheter for labot induction, Am J Obstet ‘Gynecol. 2003, 189(4):1031-5 3. Cunningham G.H., Gant N.F., Leveno K.J., Bloom S.L., Hanth J.C., Gilstarp L., Wenstrom K.D., William Obstetrics, 22" ed London, McGraw-Hill, 729-41, 2001. 4, Suhadi, Pengaruh amniotomi terhadap lama persalinan dan luaran janin, Bagian OBGIN Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, 2006. 5. Pates J.A., Satin A,J,, Active Management of labor, Obstet Gynecol Clin. Am, 2005, 32:221- 30, 6. Chanrachakul B., Herbutya Y., Panburana P., ‘Active Management of labor: is it suitable for developing country? Intemational Journal of Gynecology & Obstetrics, 2001, (72): 229-34. 7. Moldin PG,Sundell G, Induction of labour: a randomized clinical trial of amniotomy versus amniotomy with oxytocin infusion, Br J Obstet ‘Gynaecol. 1996,102(4):306-12. 8. Greenwood C., Lalchandani S,, MacQuillan K., Sheil O., Murphy J,, Impey L., Meconeum passed in labor how reassuring in Clear amniotic fluid, The American College of Obstetrics and Gynecologist, 2003:89-93. 75