ANEMIA

Pendahuluan
Dr. Tutik Harjianti, sP PD
___________

* Anemia

Keadaan klinis yg ditandai oleh penu

runan Hb, hematokrit, juml eritrosit.
______________________________
Bukan suatu diagnosis.
Hrs ditentukan penyebab anemia tsb.

* Pendekatan diagnosis

A. Berdasarkan morfologi anemia

(normokr, hipokr, megaloblas dsb)
B. Berdasarkan etiologi anemia
(blood-loss, hemolitik, aplastik dsb)

Batasan
Rujukan nilai normal
WHO : Pria
Hb 16 +/- 2 g%
Wanita Hb 14 +/- 2 g%
Anemia
Pria dws
: Hematokrit < 41 %
Wanita dws : Hematokrit < 37 %

Indeks pengukuran :

1. Mean Corpuscular Volume (MCV)

utk.menentukan ukuran eritrosit.
MCV < 70 fl : anemia mikrositik
MCV > 125 fl : anemia makrositik
2. Jumlah Retikulosit
utk.melihat produksi eritrosit

Penggolongan Anemia
berdasarkan patofisiologi

I. Kehilangan darah (blood-loss)

II. Penurunan produksi eritrosit
III. Meningkatnya destruksi eritrosit

Kehilangan darah / Blood Loss

a. Jumlah besar - dlm.waktu singkat

b. Jumlah kecil - dlm.jangka panjang

Penurunan produksi eritrosit

a. Ggn.sintesis Hb : defs.Fe, Thalass,

peny.kronik
b. Ggn.sintesis DNA : a.megaloblastik
c. Ggn.Stem Cell : a.aplastik, lekemia
d. Infiltrasi SST : Ca, limfoma
e. Pure Red Cell Aplasia (PRCA)

Meningkatnya destruksi eritrosit

Hemolisis Intrinsik
1. Kel.membran : sferositosis,eliptosit
2. Kel.Hb : Sickle cell, Unstable Hb
3. Ggn Glikolisis : defs.Piruvat Kinase
4. Ggn oksidasi : defs.ensim G6PD

Meningkatnya destruksi eritrosit

Hemolisis Ekstrinsik

1. Kel.Imun : Antibodi (warm/cold)

2. Kel.Mikroangiopati : TTP,
kel.katup.
3. Infeksi : Clostridia
4. Hipersplenisme

Penggolongan anemia
berdasar morfologi eritrosit

a. Anemia Normositik
b. Anemia Mikrositik
c. Anemia Makrositik

ANEMIA MAKROSITIK
Anemia

Megaloblastik

* Anemia Makrositik

Ukuran eritrosit normal : 6 8 U

Makrositik : bila > 8 U
Pd.hapusan darah tepi : makrositik
Pd.aspirat SST : megaloblastik
Defek pd pembtkan abnormalitas
ukuran ggn fungsi eritrosit

Penyebab A. Makrositik

1. Defisiensi vit B12 (cyanocobalamin)

2. Defisiensi asam folat (folic acid)

ANEMIA MAKROSITIK
akibat

Defisiensi Cyanocobalamin
( Vit B 12 )

* Defisiensi Cyanocobalamin

Vit B12 : seluruhnya berasal dari diet

Bhn makanan yg.berasal dari hewan.
Absorbsi : 5 ug / hari
Kofaktor pada 2 reaksi penting dlm
tubuh

Peranan Cyanocobalamin

1. Methyl-Cobalamin merupk kofaktor

bagi methionine-synthetase dlm rx
perubh homosistein metionin.
2. Adenosyl-Cobalamin merupk
kofaktor dlm rx perubh methyl-malonyl
CoA succinyl-CoA

Defisiensi Cyanocobalamin
Petanda penting :
1. Anemia makrositik
2. Hapusan darah tepi : makro-ovalosit
& netrofil mengalami hipersegmentasi
3. Kadar Vit B12 serum < 100 pg / ml

* Penyebab :

1. Penurunan produksi faktor intrinsik

( A. perniciosa, Pasca-gastrectomy )
2. Penurunan absorpsi vit B12 di-ileum
( Post-op, peny.Crohn )
3. Inf. Cacing pita (tape-worm)
4. Defisiensi vit B12 dalam diet
5. Defisiensi Transcobalamin II

* FISIOLOGI

Vit B12 masuk sal.cerna berikatan dg

faktor intrinsik ( dihasilkan oleh sel parietal
mukosa gaster ) diabsorpsi di-ileum
terminal oleh reseptor spesifik masuk
kedlm plasma ditimbun dlm hepar.
Tdp 3 protein transporter dlm plasma :
Trans-cobalamin I, II & III ( hasil sekresi
oleh lekosit ). Hanya Trans-cobalamin II
yg.mampu mentransport vit B12 kedlm sel.

Patogenesis

Hepar mengandung 2.000 5.000 ug

cadangan vit B12
Kebuth : 3 5 ug / hari
Defs vit B12 baru akan terjadi 3 thn setelah
tak ada sama sekali absorpsi.
Defs akibat diet miskin vit B12 sangat
jarang terjadi ( hanya vegetarian ketat )

Contoh :

Gastrectomy luas daerah penghasil

faktor intrinsik akan berkurang
Over-growth bakteri dlm lumen usus
Reseksi ileum luas daerah absorpsi
vit B12 akan berkurang
Inf. Cacing Diphyllobotrium latum
Crohns disease destruksi ileum
daerah absorpsi vit B12 akan berkurang.

Anemia Perniciosa

Penyebab tersering defs vit B12

Kelainan Auto-Imun herediter
Jarang terlihat seblm usia 35 th
Scandinavia / Eropa Utara
Remaja kulit hitam, wanita hispanic

Anemia Perniciosa

Gbr klinik :
Gejl klinik akibat defs vit B12, disertai
- Gastritis atrophic
- Kelainan Auto-Imun ( rheumatoid arthritis
Graves disease, defs IgA )
- Setelah beberapa thn sebagn pasien
Gastritis Atrophic => Carcinoma Gaster

GBR. KLINIK DEFS. VIT B12

Anemia megaloblastik
Bisa anemia berat ( hematokrit sp 10 % )
Perubh sel2 mukosa : glossitis, anorexia,
diare.
Ggn.neurologik :
1. Syaraf perifer parestesi
2. Columna post ggn keseimbangan
3. Ggn. cerebral

Kelainan Laboratorik

1. Anemia megaloblastik
2. MCV antara 110 140 fl (meningkat )
Pd sebagn pend : MCV normal
( mungkin ok menderita thalassemia
juga atau defs Fe, tak jelas )
3. Hapusan darah tepi : anisositosis &
poikilositosis. Khas : makro-ovalosit.

Hapusan darah tepi

Morfologi eritrosit sangat abnormal

seringkali keliru dx sbg A Hemolitik.
4. Hipersegmentasi netrofil ( banyak
netrofil yg intinya bersegmen 6 8 )
5. Jumlah retikulosit menurun

Hapusan darah tepi

Defs vit B12 mempengaruhi semua jenis

( cell-lines ) hematopoetik pd kasus
anemia defs vit B12 yg berat bisa terjadi
lekopenia atau trombositopenia maupun
pansitopenia.

Aspirasi Sumsum Tulang

Eritropoesis in-efektif ( ggn produksi RBC )

hiperplasi eritroid ( sbg respons )
Sel megaloblast abnormal dlm SST btk khas :
* ukuran abnormal besar,
* maturasi inti & sitoplasma tdk.sinkron.
Maturasi sitoplasma berlangsung normal ,
sintesis DNA terganggu pembtkn inti
terlambat
Seri mieloid : sel meta-mielosit raksasa

Kel. Laboratorik lain :

In-efektif eritropoesis dlm SST terjadi
destruksi sel eritroid yg sedang dlm masa
perkembangan Kadar LDH ( lacticdehydrogenase ) sangat meningkat, dan
Bilirubin 1 sedikit meningkat

Diagnosis

1. Kadar vit B12 serum rendah

( normal : 150 -350 pg / mL )
2. Schilling test ( utk dx A Perniciosa /
menurunnya absorpsi vit B12 oral )
Tahap I : pasien di-inj Vit B12 i.m.
Kmd diberi vit B12 yg sdh di-label
p.o
Tampung urine 24 jam
( Normal : > 7 % akan diekskresi )

Test Schilling tahap II

Diberikan vit B12 yg sdh dilabel, bersama

dg faktor intrinsik.
Bila pasien A Perniciosa ( defs faktor
intrinsik ), maka absorpsi akan diperbaiki.
Pd kasus berat ( epitel usus abnormal )
malabsorpsi umum hsl.test Schilling II
bisa tetap abnormal sp defek mukosa usus
pulih.

TERAPI
*

Pd. A.Pernisiosa ( ggn absorpsi oral )

Inj. Vit B12 intra-muscular ( IM )

Dosis : 200 ug tiap kali pemberian
Minggu I : tiap hari (replacement tx)
Minggu II IV : tiap minggu

Tiap bulan sekali ( seumur hidup )

Respons Terapi

Umumnya cepat terlihat, KU membaik,

keluhan berkurang.
Retikulositosis terjadi dlm 5 7 hari.
Bisa terjadi hipokalemia pd hari2 pertama.
Abnormalitas hermatologik akan hilang
setelah 2 bulan.
Ggn SSP akan hilang bila terapi diberikan
sebelum 6 bln menderita sakit.

SEKIAN

Anemia Makrositik
akibat

Defisiensi Asam Folat

* DEFISIENSI ASAM FOLAT

Pendahuluan :

Folic acid = pteryl-mono glutamic acid.

Dlm btk reduksi dari Tetra-Hydro-Folate
merupk mediator penting dlm reaksi
1. Konversi homosistein metionin
2. Konversi deoxyuridilate thymidylate
(langkah penting dlm sintesis DNA)

Asam Folat

Tdp dlm hampir semua buah & sayuran

(terutama gol.jeruk/citrus & sayuran hijau)
Kebutuhan : 50 100 ug / hari
Cadangan tubuh : 5.000 ug ( cukup utk.
kebutuhan 2 3 bln)
Penyebab tersering defs.As Folat adalah
intake yg kurang.

Penyebab Defs. Asam Folat

1. Intake kurang ( diet miskin asam folat )

2. Absorpsi terganggu ( Tropical-sprue &
obat spt. Sulfa-salazine & Phenytoin )
3. Kebuth.meningkat ( a.hemolitik kronik,
kehamilan, dermatitis-exfoliatif )
4. Kehilangan as folat ( contoh : dialisis )
5. Hambatan reduksi ( methotrexate )

Penurunan intake asam folat

1.
2.
3.
4.
5.

Peminum alkohol
Asupan buah & sayur kurang ( geriatri )
Penderita kanker ( anorexia )
Anorexia sebab lain
Over-cooked food

Gbr.Klinik Defs As Folat

Mirip dg defs vit B 12

Perbedaan : tak ada ggn neurologik

Diagnosis

1. Anemia makrositik
2. Pd hapusan darah tepi ditemukan:
- makro-ovalosit
- hipersegmentasi netrofil
3. Kadar as folat dalam serum atau
dalam eritrosit rendah
4. Kadar vit B 12 serum normal

Kel Laboratorik

1. Anemia megaloblastik
2. As Folat serum rendah ( < 3 ng / mL )
normal : > 6 ng / mL
Hsl bisa normal bila pasien baru saja
makan bhn mengandung as folat.
3. Kdr as folat eritrosit ( menggambarkan
intake beb bulan lalu ) < 150 ng / mL

Kel Laboratorik

Kadar vit B 12 normal

Pd alkoholik dg defs as folat, mungkin juga
ditemukan anemia akibat peny hati.
Pd kasus ini tdp Anemia makrositik tanpa
disertai perubh morfologi megaloblastik
tetapi pd hapusan drh tepi ditemukan
banyak sel target.

* Terapi

Asam Folat 1 mg / hari per oral

Umumnya respons terapi cepat terlihat
Klinis cepat membaik
Retikulositosis dlm 5 7 hari
Koreksi abnormalitas hematologik tercapai
sekitar 2 bln setlh terapi dimulai.

SEKIAN

TerimA kAsih