You are on page 1of 1

KKN TIM I UNDIP

DESA NGELOKULON
KECAMATAN MIJEN
KABUPATEN DEMAK

Nama

NIM

Fakultas/Program Studi

Tempat/Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Golongan darah

Status Marital

Agama

Hobby

Alamat di Semarang

No. Telp./HP

Nama Ortu/Wali

Alamat Ortu/Wali
No. Telp./HP Ortu/Wali

Penyakit Khusus

Obat

Kepemilikan Kendaraan

Jika darurat hubungi

Nama

Alamat

No. Telp./HP

FOTO 3X4 FOTO 3X4

You might also like