Professional Documents
Culture Documents
Borang Permohonan BR1M 2014
Borang Permohonan BR1M 2014
[PERCUMA]
BK-01 [1/2014]
BAHAGIAN
BAHAGIAN
A: A:
A1
KATEGORI PERMOHONAN
A2
Permohonan Baharu *
MAKLUMAT PEMOHON
BAHAGIAN B:
Nama
B1
(seperti MyKad)
B2
No. MyKad
B3
Jantina
1 = Lelaki
B4
Status Perkahwinan
1 = Kahwin 3 = Bujang
2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda
B5
Tarikh Perceraian
B9
Tarikh Lahir
B10
Nama Bank
B11
B12
Alamat e-Mel
B13
Alamat SuratMenyurat
Terkini
Hari
Hari
Bulan
B6
B7
B8
Pekerjaan
2 = Perempuan
Poskod
C1
SENDIRI
SUAMI / ISTERI
C3
BAHAGIAN B
C4
TANGGUNGAN
C5
TANGGUNGAN
Bandar
Negeri
C2
Tahun
Tahun
1 = Bekerja Sendiri
2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)
3 = Tidak Bekerja
BAHAGIAN C:
Bulan
Pendapatan Kasar
Bulanan (RM)
TANGGUNGAN
C6
TANGGUNGAN
C7
TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C7)
RM
Nota: Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 perlu mengisi kesemua ruangan dalam Bahagian C jika terdapat perubahan. Tandakan X di ruangan Nama jika C2 hingga C7 tidak berkaitan.
AKUAN
Saya
No. MyKad
mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh
dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Tandatangan /
Cap Ibu Jari
UNTUK
KEGUNAAN
PEJABAT
Tarikh Terima
Tarikh
Nama Penerima:
Tarikh Semakan:
Tandatangan:
Tarikh Terima
** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran atau talian 1-800-88-2716.
Cap
Perkara
Permohonan Baharu
Kemas Kini Maklumat
Penerangan
Pemohon baharu yang ingin memohon BR1M 2014
Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 yang ingin mengemas kini maklumat permohonan
BR1M 2014 (ruangan B6 hingga B13 sahaja).
BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON
Perkara
Penerangan
C1
Sendiri
C2
Suami / Isteri
C3 C7
Tanggungan
AKUAN
Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.