JPS/SPS-PRA/02

JABATAN PELAJARAN SELANGOR

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE KELAS PRASEKOLAH
BAGI TAHUN ___2012_______
NOTA : Borang ini hendaklah diisi
Dalam satu salinan sahaja

UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA

( Isikan mana ruangan yang berkenaan )

BAHAGIAN A
1. Butiran Murid
(i) Nama

(ii) No. Surat

Beranak

(iii) Tarikh Lahir

(iv) Tempat Lahir

(v) Warganegara

No. My Kid

: -------------------------

Jantina :

(vi) Tahun Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah

2. Butiran Sekolah Rendah

( Tempat murid akan didaftarkan memasuki tahun satu )
(i) Nama Sekolah

(ii) Alamat Sekolah

BAHAGIAN B
( Maklumat ibu bapa / penjaga )
1. Bapa / penjaga
(i) Nama

(ii) Umur

(iii) Pekerjaan

(iv) Warganegara

(v) Alamat SuratMenyurat

(vi) Pendapatan Bulanan

(vii) Nama / Alamat Majikan :

(viii) No. Telefon

JPS/SPS-PRA/02

2. Isteri
(i) Nama

(ii) Umur

(iii) Pekerjaan

(iv) Warganegara

(v) Alamat SuratMenyuarat

(vi Pendapatan Bulanan

(vii) Nama / Alamat Majikan :

--------------------------------------------------------------------

(viii) No. Telefon

3. Sekiranya tidak tinggal bersama ibu bapa :

(i) Adakah bapa masih hidup

(ii) Pekerjaan bapa

(iii) Sebab-sebab tidak tinggal

bersama bapa

..

(iv) Hubungan bapa dengan

penjaga

(v) Pendapatan sebulan dan

lain-lain punca pendapatan

4. Butiran lengkap pendapatan :

(i) Pendapatan sebulan ( ibu & bapa / Penjaga )

(ii) Perbelanjaan sebulan

Pendapatan Bersih Sebulan (i) (ii)

5. Tanggungan ibu bapa / penjaga :

JPS/SPS-PRA/02

BIL

NAMA

UMUR

PERHUBUNGAN

NAMA SEKOLAH

BAYARAN
YURAN
SETAHUN

NILAI
BIASISWA
SETAHUN
JIKA ADA

1
2
3
4
5
6
6. Pengesahan ibu / bapa / penjaga :
Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar
Tarikh

.
( Tandatangan ibu / bapa / penjaga )

Saya sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar
Tarikh

..

.
( Tandatangan dan Cop Rasmi )
Senator / Ahli Dewan Rakyat /
Ahli Dewan Undangan Negeri /
Jaksa Pendamai / Pegawai
Kerajaan Kumpulan A / Ketua
Kampung / Penghulu

BAHAGIAN C
( Untuk dipenuhi oleh pengerusi jawatankuasa pemilihan )
(a) Saya sahkan segala maklumat di bahagian A dan B adalah benar
(b) Saya sokong / tidak sokong * permohonan ini
(c) Ulasan :

.
Tarikh

( Tandatangan, Nama dan Cop Rasmi )

Pengerusi J/K Pemilihan Peringkat Sekolah

* Potong mana tidak berkenaan