KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI,

KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN

BORANG PDA 6

PERMOHONAN BAGI MENUKAR SYARAT TANAH

UNTUK PEMBINAAN STESEN MINYAK BARU
I.

BUTIR-BUTIR PEMOHON
a)

Nama Pemohon

(Sertakan surat kuasa daripada pemilik tanah, sekiranya pemohon bukan pemilik tanah atau syarikat minyak)

b)

Nama Syarikat/Perniagaan/Individu :
............................................

c)

Alamat Surat Menyurat :

............................................
................................................................................................................................
.....

II.

d)

No. Telefon : .

e)

No. Telefaks : .

f)

E-mail : .

BUTIR-BUTIR TANAH
(a)

No. Hakmilik :

(b)

No.Lot/P.T

(c)

Mukim

(d)

Daerah/Negeri:

(e)

Nama Pemilik Berdaftar

(f)

Jenis Penggunaan

(g)

Syarat-syarat Nyata :

(h)

Salinan Hakmilik Tanah

(Disertakan)

III.

BUTIR-BUTIR MENGENAI STESEN MINYAK

(a)

Nama Syarikat Minyak/Pembekal :

(b)

Stesen Minyak Yang Dicadangkan :

Binaan Syarikat Minyak/Binaan Pengusaha
(Potong mana yang tidak berkaitan)

(c)

Kemudahan-kemudahan Di Stesen Minyak :

(Sila tandakan X di petak yang berkenaan)

Pengisian Minyak

Cucian Kereta

Servis Kereta

Lain-Lain
(Nyatakan)

Kedai

(d)

___________________
___________________

Kuantiti Jualan
(Anggaran sebulan)

Petrol

Diesel
> 364,000 liter
228,501 364,000 liter
> 227,500 liter

(e)

(i)

Lokasi Cadangan Tapak Stesen Baru

(ii)

Nama Stesen Minyak Terdekat Yang Sedang Beroperasi Dan Jaraknya :

Nama Syarikat

Jarak Dengan
Tapak Baru (KM)

Kadar Jualan
Stesen Minyak Sedia Ada

1.

2.

..

3.

..

(Hendaklah disertakan):
i.

peta atau lokasi yang menunjukkan tapak cadangan stesen baru dan stesen-stesen
minyak yang berhampiran seperti yang dinyatakan di atas: dan/atau

ii.

bagi kawasan pembangunan yang baru, pelan pembangunan yang telah diluluskan
oleh Majlis Tempatan yang berkaitan.

IV.

KAJIAN VIABILITI KE ATAS CADANGAN STESEN BARU

(Bilangan kenderaan, bilangan penduduk, aktiviti ekonomi, infrastruktur dan sebagainya).
(Sila lampirkan laporan kajian viabiliti bersama Borang PDA 6A ini).

V.

PENGESAHAN PEMOHON

Tarikh : .

.
(Tandatangan Pemohon)
Cop Syarikat :

VI.

PENGESAHAN SYARIKAT MINYAK / PEMBEKAL

Tarikh : .

.
(Tandatangan)
Jawatan :
Cop Syarikat :

PERINGATAN

1.

Sila pastikan borang permohonan PDA 6 lengkap diisi dengan menyertakan dokumendokumen berikut :Salinan Hakmilik

Surat Kuasa Daripada Pemilik Tanah

Pelan Lokasi
: Dan/Atau
Pelan Bangunan yang diluluskan oleh
Majlis Kerajaan Tempatan sekiranya dalam
Kawasan Pembangunan Baru dimana
stesen dibina
:

Laporan kajian viabiliti

* Sila kemukakan maklumat tapak dalam bentuk soft copy yang mengandungi butir-butir
seperti berikut :a)
b)
c)
d)

maklumat pemohon;
pelan lokasi tapak cadangan;
gambar-gambar tapak cadangan; dan
gambar-gambar pembangunan di sekitar tapak cadangan.

2.

Borang permohonan yang lengkap diisi beserta dengan dokumen-dokumen/surat sokongan

yang dinyatakan di atas hendaklah dikemukakan ke alamat seperti berikut :-

Ketua Setiausaha,
Kementerian Perdagangan Dalam Negeri
Koperasi Dan Kepenggunaan,
Bahagian Perdagangan Dalam Negeri,
Aras 4, Lot 2G3, Presint 2,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62623 PUTRAJAYA
Telefon
Faks

3.

:
:

03-88825500
03-88825981

Satu salinan Borang PDA6 juga hendaklah dikemukakan bersama semasa membuat
permohonan untuk pertukaran syarat tanah kepada Pejabat/daerah yang memproses
tersebut.

Borang PDA 6/adeq