LAMPIRAN C

SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN
Saya ............................................................... No. KP : ............................... mengesahkan
bahawa :
Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana
institusi /tabung pendidikan :
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada .............................. mula
tarikh ....................... hingga ........................ sebanyak RM .....................
dan ................ mula tarikh ................................... hingga ..............................
sebanyak RM.........................

Saya mengesahkan masih belum membuat

bayaran;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ............................ mulai
tarikh ........................ hingga ....................... sebanyak RM ................. dan
pada masa ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui
pembayaran tunai / potongan gaji mulai tarikh .............................;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ..................................
mulai tarikh ..................... hingga ..................... sebanyak RM .....................
dan

saya

telahpun

menyelesaikan

sepenuhnya

pinjaman

pada .............................
PERAKUAN
Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya
tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan
Peraturan 4 (g), Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

....................................................
Tandatangan Pegawai
Nama
:
Jawatan
:
Alamat Pejabat
:
Tarikh
:
PENGESAHAN
....................................................
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama
:
Jawatan
:
Alamat Pejabat
:
Pek:TBDGA29 DGA32 DGA34

Tarikh

Lampiran B
KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon En / Cik / Pn

_______________________________________

No. Kad Pengenalan Pemohon

______________________________________

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT)

(a)

Tahun Pertama

______________

(b)

Tahun Kedua

______________

(c)

Tahun Ketiga

______________

(d)

Tahun Keempat

______________

2. Kenyataan Tatatertib
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;
* (a)

BEBAS dari hukuman tatatertib / BRP / Surcaj dan juga tidak dalam
pertuduhan tindakan tatatertib.
ATAU

* (b)

TARIKH :

DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib / BRP / Surcaj

Ketua Jabatan hendaklah mengemukakan keterangan mengenai jenis
hukuman dan tarikh / tempoh hukuman jika berkenaan) dengan mengisi
Lampiran TT secara berasingan.

________________

( * Potong yang mana tidak berkenaan )

Pek:TBDGA29 DGA32 DGA34

TANDATANGAN

: ____________________
( Ketua Jabatan )

NAMA

: ____________________

JAWATAN

: ____________________

COP RASMI

: ____________________

LAMPIRAN T1
BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN
PERINGATAN :
Semua ruangan hendaklah dipenuhkan.
BERKENAAN, jika tiada, tulis TIDAK

A.

1.

NAMA

2.

NO. KAD PENGENALAN

2.1

Jika tidak berkenaan tulis TIDAK

(BARU)

2.2

3.

TARIKH / TEMPAT LAHIR

4.

JAWATAN / PEKERJAAN

(LAMA)

5.

GAJI HAKIKI SEBULAN

6.

ALAMAT PEJABAT

TEL :

7.

ALAMAT RUMAH

TEL :

8.

JAWATAN / PEKERJAAN TERDAHULU (SENARAIKAN)

GELARAN JAWATAN

Pek:TBDGA29 DGA32 DGA34

TEMPOH BEKERJA
(TAHUN)

9. JAWATAN YANG DIPEGANG DALAM PERTUBUHAN/LAIN-LAIN

10.

BIL

B.

REKOD AKADEMIK

SIJIL/IJAZAH

INSTITUT/
PUSAT PENGAJIAN TINGGI

1.

NAMA SUAMI/ISTERI :

2.

JAWATAN/PEKERJAAN SUAMI/ISTERI :

3.

ALAMAT PEJABAT SUAMI/ISTERI :

Pek:TBDGA29 DGA32 DGA34

TAHUN