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Pruebas diagnsticas
Evaluacin de las disfunciones tiroideas
Jos Mara Molero Garcaa e Isabel Miguel Calvob
aEspecialista
bEspecialista

en Medicina Familiar y Comunitaria y Oncologa Radioterpica. Centro de Salud San Andrs III. Madrid.
en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Palacio de Segovia. Madrid. Espaa.

Qu determinaciones
son tiles para evaluar
la disfuncin tiroidea

La determinacin de tirotropina es la prueba

diagnstica inicial y la ms til para
la evaluacin de la disfuncin tiroidea.
La determinacin de tiroxina libre confirma
el diagnstico. No se recomiendan los
cribados poblacionales sistemticos para
la deteccin de disfunciones tiroideas
en la poblacin general asintomtica, pero
se recomienda realizar una bsqueda activa
de casos de disfuncin en pacientes de alto
riesgo.

El objetivo de la evaluacin de la funcin tiroidea es la deteccin de las disfunciones tiroideas, en pacientes sintomticos y
asintomticos y establecer su etiologa. La historia clnica y la
exploracin fsica orientarn la sospecha diagnstica y las
pruebas complementarias que se deben realizar.
La evaluacin se realiza mediante un estudio bioqumico
funcional y una exploracin inmunopatolgica. Las tcnicas
de imagen completan el diagnstico etiolgico.

Exploracin funcional del tiroides

bajo de 0,1 U/ml, hipertiroidismo. Un valor normal de TSH excluye una alteracin primaria de la funcin tiroidea. Existen situaciones de discordancia entre TSH y T4 libre (tabla I): hipotiroidismo secundario o terciario o de causa hipotamohipofisaria (incluye
el tumor hipofisario productor de TSH y la resistencia hipofisaria
a hormonas tiroideas); fases tempranas del tratamiento de hipertiroidismo (2-3 primeros meses) e hipotiroidismo (primer mes) o
en el cambio de dosis de T4 libre, tiroiditis y frmacos (tabla I).

Mediciones de hormonas tiroideas

Se determinan tras una alteracin de la TSH e identifican el
estado funcional glandular.
Hormonas tiroideas totales
Mide la tasa de hormona circulante libre y la fraccin unida a
protenas plasmticas (99,98% la T4 y 99,7% la triyodotironina
[T3]). Sus valores dependen de las variaciones en las concentraciones de las protenas. Actualmente no tiene utilidad clnica en el estudio de la disfuncin tiroidea.
Tiroxina libre
Es la prueba que mejor se correlaciona con la situacin funcional del tiroides, ya que toda la hormona circulante se produce ntegramente en el tiroides. Sus niveles son independientes de la concentracin de protenas transportadoras. Los
niveles normales de T4 libre, mediante radioinmunoanlisis,
oscilan entre 0,7 y 1,8 ng/dl (9-23 pmol/l).
No detecta las disfunciones leves o subclnicas. Es til para
confirmar la disfuncin tiroidea y ante discrepancias entre T4
libre y TSH (seguimiento inicial del tratamiento de la disfuncin y del hipotiroidismo secundario o terciario tratado con tiroxina). La recuperacin de la secrecin hipotalamohipofisaria
de la TSH se retrasa 3-6 meses en la correccin del hipertiroidismo y 6-8 semanas en el hipotiroidismo.

Determinacin de tirotropina
Tabla I.

Es la prueba de eleccin para el estudio diagnstico inicial,

cribado y seguimiento del tratamiento de la disfuncin tiroidea. Es el marcador ms sensible y especfico de la funcin tiroidea. Cualquier modificacin de las concentraciones hormonales (tiroxina [T4]libre) modifica notablemente los valores de
la tirotropina (TSH) (relacin logartmica/lineal inversa), y
constituye la prueba ms sensible para el diagnstico de las alteraciones subclnicas.
Se utilizan mtodos radioinmunomticos de tercera o cuarta
generacin (TSH ultrasensible), con lmites de deteccin entre
0,10-0,001 U/ml. El rango de normalidad oscila entre 0,5 y 5
U/ml. A partir de 5 U/ml se sospecha hipotiroidismo y por de-

Alteraciones no tiroideas de la tirotropina (TSH)

Supresin de TSH
Enfermedad del eje hipotlamo-hipofisaria
Frmacos (elevadas dosis de glucorticoides, dopamina, dobutamina
y amiodarona)
Fisiolgico: primer trimestre del embarazo (secrecin de HCG), ancianos
Sndrome del enfermo eutiroideo
Enfermedades mentales agudas
Elevacin de TSH
Frmacos (agonistas dopaminrgicos o anfetaminas)
Tumor hipofisarios productores de TSH, resistencia hipofisaria
a hormonas tiroideas
Errores de laboratorio

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Pruebas diagnsticas

Tabla II.

Evaluacin de las disfunciones tiroideas

J.M. Molero Garca e I. Miguel Calvo

Orientacin diagnstica de las disfunciones tiroideas

TSH

T4 libre

Cuadros clnicos

Actuacin diagnstica

Disminuida

Normal

Hipertiroidismo por T3
Hipertiroidismo subclnico
Incorrecta dosificacin de levotiroxina
Frmacos: corticoides (dosis elevadas),
dopamina y dobutamina

Descartar hipertiroidismo por T3

Repetir TSH en 4-6 semanas
Usar T4 libre para seguimiento inicial

Disminuida o normal

Disminuida

Hipotiroidismo central
Inicio de correccin del hipertiroidismo
Embarazo

Prueba de estimulacin de TSH con TRH. Estudios de imagen

hipofisaria

Disminuida

Aumentada

Hipertiroidismo primario
Hipertiroidismo transitorio (tiroiditis, frmacos, yodo)
Tirotoxicosis facticia

Estudio etiolgico (anticuerpos, pruebas de imagen)

Aumentada

Normal

Hipotiroidismo subclnico
Incumplimiento del tratamiento,
dosis incorrectas de levotiroxina
Raros: amiodarona, litio, sertralina, recuperacin
de enfermedad no tiroidea grave, disfunciones
congnitas
Frmacos: amiodarona, sertralina, litio,
antagonista de dopamina, colesteramina

Confirmar TSH despus de 6 semanas

Determinacin de anti-TPO

Disminuida o normal

Aumentada

Hipertiroidismo secundario (adenoma hipofisario

productor de TSH, resistencia hipofisaria
a hormonas tiroideas)
Amiodarona, fenitona, heparina, carbamacepina
Dosis intermitente de levotiroxina
Error del laboratorio

Repetir TSH. Realizar prueba de estimulacin de TSH con THR.

Estudios de imagen hipofisaria

Aumentada

Disminuida

Hipotiroidismo primario

Estudio etiolgico (anticuerpos, pruebas de imagen)

Repetir TSH

Anti-TPO: antiperoxidasa tiroidea; T3: triyodotironina; T4: tiroxina; TSH: tirotropina.

Triyodotironina libre
La glndula tiroidea produce un 20-25% de T3 y el resto procede de la desyodacin de la T4 en los tejidos perifricos.
Los valores normales oscilan entre 2,6 y 5,4 pg/dl (4-8,3
pmol/l).
Es una prueba menos especfica que la T4 libre en el diagnstico del hipotiroidismo, pues se detecta en pacientes eutiroideos con enfermedades sistmicas y se mantiene en valores
normales en el 20-30% de los hipotiroidismos (fases precoces). Es til en el diagnstico de los hipertiroidismos por T3
(5% de los hipertiroidismos) que cursa con valores de T4 libre
normales y TSH suprimida.
Prueba de estimulacin de tirotropina con TRH
Valora el estado funcional del mecanismo secretor de la TSH.
Se usa en el diagnstico de hipotiroidismo secundario (hipofisario) y adenoma secretor de TSH. Su uso clnico es cada vez
menor, al ser desplazado por la determinacin de TSH de tercera y cuarta generacin.

Exploracin etiolgica

Los anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea

(anti-TPO) son ms sensibles y especficos para el diagnstico
de la enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria (concentraciones > 1/400) como la tiroiditis de Hashimoto (80-90%) o
linfocitaria y en valores inferiores en la enfermedad de Graves
(50-80%), bocio multinodular (20-30%) y cncer diferenciado
de tiroides. La tiroiditis de Quervain cursa con ttulos inferiores a 1/100. La amiodarona, el interfern alfa o la nicotina pueden aumentar los valores plasmticos. Son buenos marcadores
de evolucin hacia el hipotiroidismo en las formas subclnicas
y en la tiroiditis posparto.
El 7-15% de la poblacin eutiroidea tiene anticuerpos antitiroideos (ttulos moderados 1/100-400) y eleva el riesgo de disfuncin tiroidea.
La prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina (Tg) en enfermedades tiroideas autoinmunitarias es menor a la de antimicrosomales. Un valor muy elevado es patognomnico de tiroiditis de Hashimoto. En concentraciones menores y con frecuencia de forma transitoria pueden elevarse en el carcinoma
papilar-folicular de tiroides, bocio no txico, tiroiditis subaguda y linfocitaria (60%) y linfoma tiroideo primario. No es habitual su deteccin de forma aislada y su positividad sin elevacin de anti-TPO no se relaciona con enfermedad tiroidea.

Anticuerpos antitiroideos
Permiten el diagnstico de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria. Se determinan anticuerpos frente a estructuras tiroideas (antitiroglobulina, antiperoxidasa) y al receptor.
Anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa
tiroidea y antitiroglobulina
En la actualidad se determinan los 2 tipos de anticuerpos antitiroideos.
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Anticuerpos antirreceptor de la TSH

Son inmunoglobulinas G, estimuladoras del receptor tiroideo
de TSH, que favorecen la produccin hormonal (TSI). Existen otros anticuerpos que bloquean el receptor de la TSH
(TSBab) y producen crecimiento glandular sin hiperfuncin.
Tienen elevada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la enfermedad de Graves-Basedow (80-90%) y la oftalmopata de Graves. Son tiles para el seguimiento de la enfermedad y seleccin del tratamiento farmacolgico o qui-

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rrgico. No existe relacin entre concentraciones y gravedad

del hipertiroidismo. Se presentan en el 10-30% de las tiroiditis de Hashimoto y en el 6% de las tiroiditis linfocitarias subagudas.
Existe un riesgo de hipotiroidismo fetal (atraviesan la barrera placentaria), por lo que se recomienda la determinacin
en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con enfermedad de Graves.

Calcitonina

Tiroglobulina srica

La determinacin de TSH es la prueba diagnstica inicial de la

disfuncin tiroidea (figs. 1 y 2). La alteracin de los valores de
TSH exige su confirmacin y la determinacin de T4 libre. La
determinacin de T3 libre slo est indicada ante la sospecha de
hipertiroidismo por T3 o en ocasiones en pacientes tratados con
amiodarona. Ante la sospecha inicial de un hipotiroidismo central o de circunstancias que pueden alterar los valores de TSH
(pacientes hospitalizados por enfermedad grave, trastornos psi-

Esta hormona se encuentra elevada en el carcinoma medular

de tiroides. No se recomienda su determinacin sistemtica.

Diagnstico y seguimiento de las disfunciones

tiroideas

Su principal utilidad radica en el control del tratamiento y seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Concentraciones detectables (> 1-2 ng/ml) indican recidiva o ablacin
incompleta en estos casos. Tambin es til para el diagnstico
del hipertiroidismos facticio (Tg no elevada) y neonatal (Tg
baja).

Figura 1.

Algoritmo diagnstico de disfuncin tiroidea.

Sospecha clnica de disfuncin tiroidea
o cribado en pacientes de alto riesgo

TSH

Sntomas clnicos
Asintomticos con riesgo alto: mujeres > 60 aos, DM1
u otras enfermedades autoinmunitarias, historia personal o familiar
de enfermedad tiroidea, fibrilacin auricular, irradiacin cervical
externa previa, sndrome de Down o de Turner, tratamiento con amiodarona,
litio o interfern, gestantes de riesgo (historia personal
o familiar de tiroidopata, DM1, enfermedad autoinmunitaria)

Baja*
< 0,1 U/ml

Normal*
0,5-5 U/ml

Alta*
> 5 U/ml

T4 libre

Eutiroidismo

T4 libre

Alta

Normal

Baja

T3 libre

Prueba de TRH

Alta

Normal

Alta

Normal

Baja

Prueba de TRH

Hipotiroidismo
subclnico

Hipotiroidismo
primario

Determinacin
anticuerpos

Determinacin
anticuerpos
Bocio?
Ndulo?

Respuesta
+

Hipertiroidismo
primario

Determinacin
anticuerpos
Bocio?
Ndulo?

Hipotiroidismo
subclnico
(vase algoritmo 2)

Seguimiento
Repetir TSH cada
6-12 meses
Tratamiento?

Hipertiroidismo
central

Resistencia
perifrica
T4, T3

Hipertiroidismo
secundario
Seguiminento
6-12 meses

Tiroiditis de
Hashimoto

Tratamiento
con levotiroxina

Tratamiento

Tratamiento
(*) Repetir TSH en un perodo entre 2 semanas y 3 meses; DM1: diabetes mellitus tipo 1; T3: triyodotironina; T4: tiroxina; TSH: tirotropina

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Evaluacin de las disfunciones tiroideas

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Pruebas diagnsticas

quitricos agudos, embarazo, frmacos, etc.), el estudio se realizar mediante la determinacin conjunta de TSH y T4 libre.
La monitorizacin del tratamiento de la disfuncin tiroidea se
realiza mediante la determinacin de TSH, excepto en el control
inicial de las disfunciones. El control de TSH en el curso del tratamiento del hipotiroidismo no debe efectuarse antes de las 6 semanas de completar una dosis estable de T4 libre o en los primeros
3-6 meses de tratamiento del hipertiroidismo. La determinacin
de T4 libre es el mejor parmetro en el hipotiroidismo central.
En el tratamiento crnico con amiodarona y litio se determinar la TSH a los 3 meses del inicio y posteriormente cada
6-12 meses si no hay alteraciones.

Tabla III.

Mujeres mayores de 60 aos

Situaciones personales de alto riesgo para enfermedad tiroidea
Ciruga ablativo-tiroidea previa, tratamiento con radioyodo o cualquier
irradiacin anterocervical externa
Historia de enfermedad tiroidea previa (incluida las alteraciones del
embarazo y posparto)
Historia familiar de enfermedad tiroidea, anemia perniciosa, diabetes
mellitus, insuficiencia adrenal primaria
Diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunitarias
Fibrilacin auricular
Frmacos (amiodarona, litio o interfern)
Sndrome de Down o de Turner
Miocardiopata dilatada
Alteraciones del laboratorio: hipercolesterolemia, hiponatremia,
hiperprolactinemia, aumento de lacticodeshidrogenasa

Cribado de la enfermedad funcional tiroidea

asintomtica

Pacientes con sintomatologa indicativa de disfuncin tiroidea o que

presentan enfermedad tiroidea palpable

La evaluacin, cribado y tratamiento de la enfermedad subclnica sigue siendo un tema muy controvertido. En la actualidad no
se recomienda el cribado sistemtico de las disfunciones tiroideas en la poblacin general asintomtica. Tampoco se recomienda
de forma habitual en gestantes o que planean un embarazo, excepto en mujeres de riesgo (historia familiar o personal de tiroidopata, sntomas o signos indicativos de disfuncin tiroidea u
otras enfermedades autoinmunes o diabetes mellitus tipo 1). En
el puerperio debe realizarse un seguimiento si existe alteracin
durante el embarazo o antecedentes de tiroiditis posparto.

Figura 2.

Cribado de la disfuncin tiroidea en la poblacin

de riesgo

En la actualidad se recomienda realizar un cribado selectivo

o bsqueda activa de casos de disfuncin en pacientes de alto
riesgo (tabla III).
La prueba de eleccin para el cribado es la determinacin
de TSH y, si es normal, no se recomienda repetirla antes de 5
aos. La determinacin de anticuerpos anti-TPO debe considerarse un dato valioso en toda evaluacin del hipotiroidismo
subclnico. J

Diagnstico del hipertiroidismo subclnico.

TSH 0,45 U/ml

Tratamiento con LT4

TSH 0,1-0,45 U/ml

TSH < 0,1 U/ml

Reducir dosis

FA u otras arritmias, sntomas/signos

de enfermedad cardaca?

FA u otras arritmias, sntomas/signos

de enfermedad cardaca o enfermedad grave?

TSH en 2-3 meses

Repetir TSH, T4L, T3L

en 2 semanas

Normal

Seguimiento
anual

No

No

Repetir TSH, T4L, T3L

en 3 meses

Repetir TSH, T4L, T3L

en 4 semanas

Repetir TSH, T4L, T3L

de forma inmediata

TSH 0,1-0,45 U/ml

T4L, T3L normales
sin sntomas cardacos

TSH < 0,1U/ml

T4L, T3L normales
sin sntomas cardacos

T4L, T3L bajas

T4L y/o T3L altas

Seguimiento (TSH)
cada 3 o 12 meses
hasta normalidad

Estudio etiolgico:
anti-TPO, ECO,
gammagrafa +/
PAAF

Hipertiroidismo
central

Hipertiroidismo
primario

Anti-TPO: antiperoxidasa tiroidea; ECO: ecografa; PAAF: atencin aspirativa con aguja fina; T3L: triyodotironina libre; T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina;
LT4: levotiroxina; FA: fibrilacin auricular

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A tener en cuenta

Errores habituales

La determinacin de tirotropina (TSH) es el

Realizar una valoracin diagnstica inicial de una

marcador ms sensible para el diagnstico

y el seguimiento de la disfuncin tiroidea.

sospecha de disfuncin, mediante la determinacin

conjunta de tirotropina (TSH) y hormonas libres.

La determinacin de TSH es ms sensible que

la tiroxina (T4) libre para detectar disfunciones leves
o subclnicas.

La determinacin de la T4 libre diagnostica la

disfuncin y la gravedad y debe realizarse ante
resultados anmalos de la TSH.

Controlar la funcin tiroidea en los primeros meses

del tratamiento de la disfuncin, mediante la determinacin aislada de TSH.

Iniciar un estudio diagnstico de la disfuncin tiroidea, sin descartar una causa farmacolgica.

Considerar patolgica la presencia de anticuerpos

La determinacin de anticuerpos antitiroideos debe

antimicrosomales.

hacerse en todo paciente con disfuncin confirmada.

Realizar sistemticamente una determinacin de

Los anticuerpos antimicrosomales son ms
sensibles y especficos para el diagnstico de la
enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria que
los antitiroglobulina.

No se recomienda el cribado indiscriminado de

la disfuncin en la poblacin general asintomtica;
se recomienda una bsqueda activa en mujeres
mayores de 65 aos, embarazadas de riesgo
y determinados grupos de alto riesgo.

TSH en poblacin general asintomtica, en ausencia

de factores de riesgo.

No considerar el hipotiroidismo posparto como un

factor de riesgo de enfermedad tiroidea, susceptible
de cribado.

Bibliografa recomendada
British Thyroid Association and the Association for Clinical Biochemistry: UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests (2006).
Disponible en: www.british-thyroid-association.org/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf [Consulta: 19 diciembre de 2007.]
Corrales JJ, Alonso N, Cantn A, Galofr JC, Prez A, Lajo T, et al.
Gua clnica del diagnstico y tratamiento de la disfuncin tiroidea
subclnica. Endocrinol Nutr. 2007;54:44-52.
Ergoglio LM, Mestman JH. Gua de consenso para el diagnstico y
seguimiento de la enfermedad tiroidea. Acta Bioquim Clin Latinoam 2006;40:399-418.
Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory Support for
the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. Thyroid 2003;
13:1-126.
US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease:
recommendation statement. Ann Intern Med. 2004;140:125-7.