BAB I

PENDAHULUAN

Mortalitas dan morbilitas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di
negara berkembang, sekitar 25 50% kematian di Negara tersebut disebabkan oleh hal yang
berkaitan

dengan

kehamilan.

Tahun

1999

WHO

(World

Health

Organization)

memperkirakan lebih dari 585.000 ibu pertahunnya meninggal saat hamil dan bersalin.
Dimana 15% dari seluruh wanita hamil akan berkembang menjadi komplikasi yang berkaitan
dengan kehamilannya serta dapat mengancam jiwanya dan janin yang dilahirkannya.
(Saifuddin dkk, 2002).
Angka kematian ibu dan perinatal merupakan ukuran penting dalam menilai
keberhasilan pelayanan kesehatan dalam suatu negara. Angka kematian ibu di Indonesia
masih tergolong tinggi yaitu 390 per 100.000 persalinan hidup. Jika perkiraan persalinan di
Indonesia sebesar 5.000.000 orang, maka akan terdapat sekitar 19.500 20.000 kematian ibu
tiap tahunnya yang terjadi setiap 26 27 menit sekali. Dimana sekitar 3 10% disebabkan
oleh kasus komplikasi obstetrik, seperti kasus berat pendarahan anterpartum (karena plasenta
previa atau karena solusio plasenta), pendarahan postpartum, kepala janin dan ruang panggul
yang tak seimbang, ruptura uteri serta malpresentasi letak janin (Manuaba, 1998). Plasenta
previa sendiri merupakan komplikasi yang terjadi pada kira-kira 1 dari 200 kehamilan dan
merupakan salah satu penyebab utama perdarahan pervaginam pada trimester ke 2 dan ke 3
(Getahun D, 2006).
Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta dan tidak terlampau
sulit untuk menentukannya adalah plasenta previa. Plasenta previa ditemukan kira-kira
dengan frekuensi 0,3 0,6% dari seluruh persalinan. Di Negara-negara berkembang berkisar
antara 1 2,4%, sedangkan di RS. Cipto Mangunkusumo terjadi 37 kasus plasenta previa
antara 4781 persalinan (Saifuddin dkk, 2002).
Banyaknya faktor yang menyebabkan meningkatnya kejadian plasenta previa
disebabkan oleh faktor umur penderita, faktor paritas karena pada paritas yang tinggi
endometrium belum sempat tumbuh, faktor endometrium di fundus belum siap menerima
implantasi, endometrium, vaskularisasi yang kurang pada desidua, riwayat plasenta previa.
Hal tersebut jika dibiarkan begitu saja akan mengakibatkan terjadinya komplikasi baik pada
ibu maupun pada janinnya (Manuaba, 1998).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Klasifikasi

Plasenta previa ialah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
sedemikian rupa sehingga menutupi sebagian atau seluruh dari ostium uteri internum.
Klasifikasi :
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri
internum
4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium
uteri internum. Jarak yang lebih dari 2cm dianggap plasenta letak normal (Chalik, 2009).

Gambar 1. Plasenta Previa (Hacker, 2007)

2

Menurut de Snoo, berdasarkan keadaan pada saat pembukaan 4 -5 cm :

1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi
seluruh ostea.
2. Plasenta previa lateralis : bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh
plasenta, dibagi 2 :
2.1 Plasenta previa lateralis posterior : bila sebagian menutupi ostea bagian belakang.
2.2 Plasenta previa lateralis anterior : bila sebagian menutupi ostea bagian depan.
2.3 Plasenta previa marginalis : bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang
ditutupi plasenta (Hanafiah, 2004).

2.2 Epidemiologi
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi, dan pada usia
diatas 30 tahun. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan insiden plasenta
previa berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di Negara maju insidensinya lebih rendah yaitu
kurang dari 1%, hal ini kemungkinan disebabkan oleh berkurangnya wanita hamil paritas
tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasnografi dalam obstetrik yang menungkinkan
deteksi lebih dini insiden plasenta previa bisa lebih tinggi (Chalik, 2009).

2.3 Faktor Resiko

1.

Operasi sesar sebelumnya. Pada wanitawanita yang pernah menjalani operasi

sesar sebelumnya, maka sekitar 1% wanita tersebut akan mengalami plasenta
previa. Resiko akan makin meningkat setelah mengalami empat kali atau lebih
operasi sesar dimana 10% wanita tersebut akan mengalami plasenta previa.

2.

Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil
konsepsi.

3.

Riwayat tindakan medis yang dilakukan pada uterus, seperti dilatasi dan kuretase
atau aborsi medisinalis.

4.

Multiparitas dan jarak kehamilan. Plasenta previa terjadi pada 1 dari 1500 wanita
yang baru pertama kali hamil. Bagaimanapun, pada wanita yang telah 5 kali hamil
atau lebih, maka resiko terjadinya plasenta previa adalah 1 diantara 20 kehamilan.
Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta
sebelumnya.

5.

Usia ibu hamil. Diantara wanita-wanita yang berusia kurang dari 19 tahun, hanya 1
dari 1500 yang mengalami plasenta previa. Satu dari 100 wanita yang berusia lebih
dari 35 tahun 3 kali lebih berisiko akan mengalami plasenta previa.

6.

Kehamilan dengan janin lebih dari satu.

7.

Kebiasaan tidak sehat seperti merokok dan minum alkohol. Pada perempuan
perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat.

8.

Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik

dan inflamatorotik.

9.

Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim sehingga mempersempit permukaan

bagi penempelan plasenta.

10. Adanya jaringan parut pada rahim oleh operasi sebelumnya. Dilaporkan, tanpa
jaringan parut berisiko 0,26%. Terdapatnya jaringan parut bekas operasi berperan
menaikkan insiden dua sampai tiga kali lipat.
11. Riwayat plasenta previa sebelumnya, berisiko 12 kali lebih besar.
12. Malnutrisi ibu hamil (Fortner KB, 2007; Hanafiah 2004).

2.4 Etiologi
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui secara
pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah
rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu
penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari
proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar,
kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi
di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya
plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali.
Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat.
Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta
menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang mengalami hipertrofi akan
mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Plasenta yang terlalu besar seperti pada
kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar
ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum
(Chalik, 2009).

2.5 Patofisiologi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada timester ketiga dan mungkin juga
lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan
mengalami pelepasan. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka
plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan
pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar
(effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat
laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan
intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu
perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding).
Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah
rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang
dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan
tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika
ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta yang akan mengakibatkan perdarahan
yang berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah
rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang
terjadinya perdarahan. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk
lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta
previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai
persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada
perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30
minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas.
Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan
lebih mudah terjadi ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu
merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal.
Dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa (Chalik, 2009).
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis
mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari tropoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat
pada dindig uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta
perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus vesica urinaria dan rektum
bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang
5

sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek
oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi
meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalanan pada plasenta previa, misalnya dalam
kala 3 karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retensio plasenta) atau setelah uri
lepas karena segmen bawah rahim tidak dapat berkontraksi dengan baik (Chalik, 2009).

2.6 Manifestasi Klinis

1. Gejala klinis
a) Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri, dan
biasanya berulang. Darah biasanya berwarna merah segar.
b) Bagian terdepan janin tinggi (floating).
c) Sering dijumpai kelainan letak janin.
d) Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali
bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke
rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih
banyak.
e) Janin biasanya masih baik.
2. Pemeriksaan in spekulo
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri
eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium
uteri eksternum, adanya perdarahan yang berasal dari plasenta harus dicurigai.
3. Penentuan letak plasenta tidak langsung
Dapat dilakukan dengan radiografi, radiosotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada
pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi
sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan
rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta.
USG transbadominal dapat dilakukan untuk mengetahui letak implantasi plasenta
namun USG transabdominal kurang sensisitf dalam melihat bagian plasenta posterior,
karena kepala atau bagian terbawah janin dapat menutupi plasenta atau hasil USG
terhalangi oleh vesica urinaria yang penuh. Oleh karena itu USG transvaginal lebih akurat
dalam mendiagnosis plasenta previa. Selain itu, pada USG transvaginal juga sangat sensitif
untuk mengetahui jarak pinggir plasenta dari OUI (sensitivitas 87,5% dan spesivitas
98,8%) (Oppenheimer, L et. al, 2007a; Oppenheimer L, 2007b).

4. Penentuan letak plasenta secara langsung

Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak.
Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks. Mulai dari forniks
posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari
kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis, jari di masukkan hati-hati kedalam OUI
untuk meraba adanya jaringan plasenta (Hanafiah, 2004).

2.7 Penatalaksanaan
Semua penderita perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam
kecuali kemungkinan plasenta previa telah disingkirkan atau diagnosa solusio plasenta telah
ditegakkan. Penatalaksanaan plasenta previa di RSUP NTB yang tercantum dalam Standar
Pelayanan Medik (2008), dibedakan menjadi 2, yaitu:
1.

Perawatan konservatif

2.

Perawatan aktif

Perawatan konservatif
Dilakukan pada bayi prematur dengan umur kehamilan < 37 minggu dengan syarat
denyut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau berhenti.
Cara perawatan :
a. Observasi ketat di kamar bersalin selama 24 jam
b. Keadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia berikan transfusi PRC (Packed Red Cell)
sampai Hb 10-11 gr%
c. Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (kemungkinan perawatan konservatif
gagal) dengan injeksi Betametason/Deksametason 12 mg tiap 12 jam bila usia kehamilan
< 34 minggu
d. Bila perdarahan telah berhenti, penderita dipindahkan ke ruang perawatan dan tirah baring
selama 2 hari, bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi.
e. Observasi perdarahan, denyut jantung janin dan tekanan darah setiap 6 jam.
f. Bila perdarahan berulang dilakukan penanganan aktif
g. Bila perdarahan ulang tidak terjadi setelah dilakukan mobilisasi penderita dipulangkan
dengan nasehat :
- Istirahat,
- Segera masuk Rumah Sakit bila terjadi perdarahan lagi
- Dilarang koitus dan kontrol tiap minggu
7

Perawatan aktif
Segera dilakukan terminasi kehamilan. Jika perdarahan aktif (perdarahan > 500 cc
dalam 30 menit) dan diagnosa sudah ditegakkan segera dilakukan seksio sesarea dengan
memperhatikan keadaan umum ibu. Perawatan aktif dilakukan apabila :
-

Perdarahan aktif

Perkiraan berat bayi > 2000 gram

Gawat janin

Anemia dengan Hb < 6 g%, janin hidup, perkiraan berat bayi > 2000 gram (Doddy, A.
K., et al. 2008.)

Pada plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan mendekati ostium
uteri internum ataupun yang menutupi ostium uteri internum pada umur kehamilan 18-24
minggu, evaluasi kembali diperlukan untuk mengetahui lokasi plasenta pada trimester ke 3.
Plasenta yang menutupi OUI lebih dari 15 mm sangat besar kemungkinannya untuk
megalami plasenta previa pada kehamilan aterm. Ketika pinggir plasenta berada diantara 20
mm dari OUI dan menutupi sampai 20 mm dari OUI pada umur kehamilan 26 minggu, USG
sebaiknya diulangi dengan rutin bergantung pada umur kehamilan, jarak dari OUI, dan gejala
klinis seperti perdarahan, karena perubahan posisi pada plasenta sangat memungkinkan.
Overlap yang melebihi 20 mm atau lebih pada OUI kapanpun pada trimester ke 3 sangat
besar kemugkinan untuk dilakukan seksio sesarea. Jarak antara OUI dan pinggir plasenta
pada USG transvaginal setelah umur kehamilan 35 minggu sangat bermanfaat untuk
menentukan persiapan rute kelahiran. Ketika pinggir plasenta berada lebih 20 mm dari OUI,
maka dapat dilakukan persalinan pervaginam dengan kemungkinan keberhasilan yang tinggi.
Jarak pinggir plasenta antara 0 sampai 20 mm dari OUI, rasio untuk dilakukan tindakan
seksio sangat tinggi, meskipun persalinan pervaginam masih memungkinkan bergantung pada
keadaan klinis. Dan pada derajat overlap pada 0 mm atau lebih pada usia kehamilan lebih
dari 35 minggu merupakan indikasi untuk dilakukannya seksio sesarea (Oppenheimer L,
2007b)

2.8 Komplikasi
Komplikasi dari plasenta previa termasuk seksio sesarea, perdarahan post partum,
malpresentasi janin, kematian ibu akibat perdarahan uterus dan disseminated intravascular
coagulation (DIC) (Gibbs, RS., et. al, 2008).

2.9 Prognosis
Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan
dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG,
disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah
sakit kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang
pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang
diperlukan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat
sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa.
Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan. Namun, nasib janin masih
belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena
intervensi seksio sesarea. Karenanya kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari
sekalipun tindakan konservatif diberlakukan. Pada satu penelitian yang melibatkan 93.000
persalinan oleh Crane dan kawan-kawan (1999) dilaporkan angka kelahiran prematur 47%.
Hubungan hambatan pertumbuhan janin dan kelainan bawaan dengan plasenta previa belum
terbukti (Chalik, 2009).
Butler dan kawan-kawan (2001) mendapatkan bahwa wanita dengan plasenta previa
memeiliki kadar serum alpha-fetoprotein yang dapat meningkatkan resiko perdarahan pada
trimeseter tiga dan kelahiran preterm (Cunningham FG et al. 2003).

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas
Nama

: Ny. H

Usia

: 31 tahun

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Alamat

: Dusun Jenngo Timur, Kec. Gunung Sari

3.2 Anamnesis
07.00 WITA (09/10/2014)
Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan Puskesmas Penimbung dengan G3P2A0H2 T/H/IU 37 minggu Presentasi
Kepala dengan Plasenta Previa Marginalis. Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir
sejak pukul 01.00 WITA (07/10/2014), berwarna merah segar, tidak bergumpal, lendir (-),
tanpa disertai nyeri. Darah merembes terus menerus sampai menghabiskan 2 pembalut.
Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya. Pada pagi harinya, karena
perdarahan sudah tidak terjadi, pasien tidak memeriksakan diri ke Pelayanan Kesehatan
karena menunggu jadwal posyandu yang akan diadakan pada keesokan harinya.

Kronologis :
14.00 WITA (08/10/2014)
S : Pasien Hamil 9 bulan mengeluh keluar darah segar sejak kemarin
O : - Keadaan umum : Baik

- DJJ : 147x/menit

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Frekuensi napas : 18 x/menit

- Frekuensi nadi : 81 x/menit

- Suhu : 36,5oC

- TFU : 27 cm

10

Teraba bokong di fundus, punggung kanan, kepala belum masuk PAP, DJJ (+)
140x/m
-

VT : tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang : Hb : 9,0 g%

Hasil USG (07/10/2014): Placenta previa marginalis

A : G3P2A002 UK 37 mgg T/H/IU Preskep K/U ibu dan janin baik dengan plasenta
previa marginalis
P : - Infus RL 20 tpm

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit
berat lainnya disangkal.

Riwayat Alergi :
Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Sosial :
Suami pasien merupakan seorang perokok aktif, suami pasien dapat mengabiskan 6
batang perhari

Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
1. Laki-laki/14 tahun/ Hidup/Aterm/Puskesmas/Bidan
2. Laki-laki/8 tahun/Hidup/Aterm/Puskesmas/Bidan
3. Ini

11

Riwayat Kontrasepsi :
Suntik 3 bulan

HPHT

: Lupa (awal bulan Februari)

Taksiran Persalinan

:-

Riwayat ANC

: 7x kali di Posyandu

ANC pertama kali

: 23/04/2014

ANC terakhir

: 08/10/2014

Riwayat USG

: 2 kali (22/09/14 & 7/10/2014)

Hasil USG (07/10/2014) :

-

Janin intrauterine T/H letak kepala

BPD

: 38W5D

AC

: 35W3D

FL

: 34W0D

EFW

: 2933 gr

AFI

: Cukup, jernih

G3P2002 37-38w T/H placenta previa marginalis

Saran : SC Elektif

3.3 STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: E4V5M6

Tanda Vital
- Tekanan darah

: 120/80 mmHg

- Frekuensi nadi

: 72 x/menit

- Frekuensi napas

: 18 x/menit

- Suhu

: 36,7oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata

: anemis -/-, ikterus -/-

- Jantung

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru

: vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

12

- Abdomen

: bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)

- Ekstremitas

: edema - -

akral hangat

+ +
+ +

Berat badan pada saat pemeriksaan : 63 kg

Berat badan sebelum hamil

: 54 kg

Tinggi badan

: 158 cm

BMI

: 21

3.4 STATUS OBSTETRI

L1

: kepala

L2

: punggung di sebelah kanan

L3

: bokong

L4

: 5/5

TFU

: 30 cm

TBJ

: 2790 gram

HIS

: (-)

DJJ

: 12-11-12 (140 x/menit)

Inspekulo : (-), Fluksus (+), flour (-)

Vagina: rugae (+), erosi (-)
OUE : perdarahan aktif (-)
Porsio: ukuran normal, licin, warna kemerahan, permukaan erosi (-),
massa (-), cavum douglas menonjol (-)
VT

: Tidak dilakukan

13

3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (15.13 08/10/2014)
-

Hb

: 10.9 g/dl

RBC

: 3.51 x 106/L

HCT

: 32.5 %

WBC

: 11.05 x 103/L

PLT

: 198 x 103/L

HbsAg

: (-)

MCV

: 92.6 fL

MCH

: 31.1 pg

MCHC

: 33.5 g/dL

Pemeriksaan USG (09/10/2014)

- Janin tunggal/hidup/intrauterine, kepala melayang
- Plasenta : anterior SBR (tepi Ostium Uteri Internum) sd III
- Aterm
- TBJ : 2832
- Dx : Plasenta Previa Marginalis

3.6 DIAGNOSIS
G3P2A0H2 A/T/H/IU preskep dengan Antepartum Bleeding e.c plasenta previa
marginalis

3.7 TINDAKAN
- Observasi kesejahteraan ibu dan janin
- Observasi Perdarahan Per Vaginam
- Rencana SC Elektif 10/10/2014
- KIE keluarga pasien
- Mempersiapkan SC : Pasang DC, Tes sensitifitas Ampisilin, Injeksi Ampisilin 2 gr IV

14

Penemuan intraoperasi :
- Temuan intra operasi : Plasenta berimplantasi di SBR depan meluas sampai pinggir
OUI

3.8 BAYI LAHIR

Jenis persalinan

: Seksio Sesarea

Indikasi

: Plasenta Previa Marginalis

Lahir tanggal, jam

: 10/10/2014, pukul 09.17 WITA

Jenis kelamin

: Laki-laki

APGAR Score

: 7-9

Lahir

: Hidup

Berat

: 2800 gram

Panjang

: 49 cm

Kelainan kongenital

: (-)

Anus

: (+)

Kondisi Bayi (10/10/2014)

- Keadaan umum

: Baik

- Pernapasan : 38 x/menit

- Nadi

: 120 x/menit

- Suhu

: 36,7 C

3.9 PLASENTA
Lahir

: Manual pada pukul 09.15 (10/10/2014), lengkap, perdarahan 200cc.

3.10 KONDISI IBU 2 JAM POST SC

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 88 x/menit

Frekuensi napas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,9C

Kontraksi uterus

: baik

TFU

: 2 jari di bawah umbilikus

Lochia rubra

: (+)

Urine Output

: 200cc/jam
15

3.11 KONDISI 1 HARI POST PARTUM (11/10/2014)

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 72 x/menit

Frekuensi napas

: 18 x/menit

Suhu

: 36,7C

Kontraksi uterus

: Baik

TFU

: 2 jari di bawah umbilikus

Lochia rubra

: (+)

Urine Output

: 200cc/jam

16

TIME

SUBJECTIVE

OBJECTIVE
Keadaan umum

: Baik

dengan G3P2A0H2 T/H/IU 37 minggu

Kesadaran

: E4V5M6

Presentasi

Tanda Vital

09/10/2014 Pasien rujukan Puskesmas Penimbung

07.00

Kepala

dengan

Plasenta

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 72 x/menit

01.00 WITA (07/10/2014), berwarna

Frekuensi napas

: 18 x/menit

merah segar, tidak bergumpal, lendir (-),

Suhu

: 36,7oC

keluar darah dari jalan lahir sejak pukul

G3P2A0H2
A/T/H/IU
preskep dengan

Tekanan darah

Previa Marginalis. Pasien mengeluh

ASSESSMENT

Antepartum
Bleeding e.c

PLANNING
- Observasi
kesejahteraan ibu dan
janin
- Observasi Perdarahan
Per Vaginam

plasenta previa
marginalis

- Rencana SC Elektif
10/10/2014

tanpa disertai nyeri. Darah merembes

Pemeriksaan Fisik Umum

terus menerus sampai menghabiskan 2

Mata

: anemis -/-, ikterus -/-

- KIE keluarga pasien

pembalut.

Jantung

- Mempersiapkan

Pasien

mengaku

masih

S1S2 tunggal reguler, murmur (- ),

SC

merasakan gerakan janinnya. Pada pagi

gallop (-)

harinya, karena perdarahan sudah tidak

Paru

: vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

dioperasi)

terjadi, pasien tidak memeriksakan diri

Abdomen

: bekas luka operasi (-), striae

DC,

Tes

sensitifitas

ke Pelayanan Kesehatan terdekat karena

gravidarum (+)

Ampisilin,

Injeksi

menunggu jadwal posyandu yang akan

Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat (+/+)

Ampisilin 2 gr IV

(pada pagi hari akan

diadakan pada keesokan harinya.

HPHT : HTP : Riwayat ANC : >4x di Posyandu

17

Pasang

Riwayat USG : 3x di SpOG

STATUS OBSTETRI

Riwayat KB : Suntikan 3 bulan

L1

: kepala

Rencana KB : IUD

L2

: punggung di sebelah kanan

L3

: bokong

L4

: 5/5

Riwayat Obstetri :
1. Laki-laki/14 tahun/
Hidup/Aterm/Puskesmas/Bidan
2. Laki-laki/8
tahun/Hidup/Aterm/Puskesmas/Bidan
3. Ini

TFU : 30 cm
TBJ : 2790 gram
HIS : (-)
DJJ : 12-11-12 (140) x/menit
Inspekulo : (-), Fluksus (+), flour (-)
Vagina: rugae (+), erosi (-)
OUE: perdarahan aktif (-)
Porsio: ukuran normal, licin, warna
kemerahan, permukaan erosi (-), massa (-),
cavum douglas menonjol (-)
VT : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium (15.13 08/10/2014)

-

Hb

: 10,9 g/dl

RBC

: 3,51 x 106/L

HCT

: 32,5 %
18

WBC

: 11,05 x 103/L

PLT

: 198 x 103/L

HbSAg : (-)

MCV

: 92.6 fL

MCH

: 31.1 pg

MCHC

: 33.5 g/dL

Pemeriksaan USG (09/10/2014) :

- Janin tunggal/hidup/intrauterine, kepala melayang
- Plasenta : anterior SBR (tepi Ostium Uteri
Internum) sd III
- Aterm
- TBJ : 2832
- Dx : Plasenta Previa Marginalis
SC dimulai

10/10/2014
09.10
Temuan intra

09.17

lahir,

hidup

operasi :

2.800 gram, Panjang

Plasenta

49 cm, AS 7-9, anus

berimplantasi di

19

- Bayi

(+),

congenital

SBR depan

anomali (-).

meluas sampai - Placenta lahir manual,

pinggir OUI

SC selesai

09.40
11.40

lengkap.

Pasien mengeluh kedua kaki tidak dapat KU : Baik

digerakkan
TD : 110/70 mmHg

2 jam post SC

- Observasi keadaan ibu

dan bayi.

Nadi : 88 x/menit

- Observasi perdarahan

RR : 20 x/menit

pervaginam

Suhu : 36,9oC
- Infus RL 20 tpm

TFU : 2 jari di bawah umbilikus

- Injeksi ampisilin 1gr/6

Kontaksi uterus : Baik

jam

Lochea rubra : (+)

UO : 200cc/jam

- Asam

mefenamat

3x500 mg
11/10/2014 Nyeri pada luka operasi
07.00

KU : Baik

1 hari post SC

Kesadaran : E4V5M6

- Observasi tanda vital

ibu dan bayi.
- KIE

TD : 120/80 mmHg

ibu

untuk

Nadi : 72 x/menit

mobilisasi, makan &

RR : 18 x/menit

minum, medikasi.
- Menyusui

Suhu : 36,7oC
20

secara

TFU : 2 jari di bawah umbilikus

teratur.

Kontraksi uterus : Baik

- Off Infus dan DC

Lochea rubra : (+)

- Terapi lainnya lanjut

UO : 200cc/jam
Bayi Rawat Gabung
Keadaan umum : Baik
HR : 120x/menit
RR : 38xmenit
T : 36,6oC
12/10/2014
07.00

KU : Baik

2 hari post SC

Kesadaran : E4V5M6
TD : 110/70 mmHg

- Observasi tanda vital

ibu dan bayi.
- Observasi perdarahan

Nadi : 76 x/menit

pervaginam

RR : 18 x/menit

- KIE

Suhu : 36,6oC

ibu

untuk

mobilisasi, makan &

minum, medikasi.

TFU : 3 jari di bawah umbilikus

Kontraksi uterus : baik
Lochea rubra : (+)

21

- Menyusui
teratur

secara

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut, diajukan suatu kasus seorang wanita usia 31 tahun yang
kemudian didiagnosa dengan G3P2A0H2 aterm, tunggal, hidup, intrauterine, dengan
Antepartum Bleeding e.c Plasenta Previa Marginalis. Selanjutnya yang akan dibahas pada
kasus ini yaitu :
1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat ?
G3P2A0H2 aterm, tunggal, hidup, intrauterine, dengan Antepartum Bleeding e.c.
Plasenta Previa Marginalis. Pasien didiagnosa hamil karena memenuhi beberapa kriteria
kehamilan, diantaranya tanda-tanda tidak pasti kehamilan yaitu : amenorrhea, perut
membesar, pigmentasi kulit pada areola mammae, striae gravidarum pada kulit abdomen.
Dan adanya tanda pasti kehamilan yaitu : adanya gerak janin, pemeriksaan leopold I-IV yang
dapat meraba bagian besar dan kecil janin, balottement (+), tedapat denyut jantung janin dan
terdapat janin pada pemeriksaan penunjang (USG). Sedangkan untuk usia kehamilan, tidak
dapat ditentukan dengan pasti, karena pasien lupa kapan hari pertama haid terakhirnya.
Pada pasien ini, tidak dapat dipastikan berapa umur kehamilan sebenarnya, dikarenakan
pasien lupa tanggal HPHT-nya. Pasien hanya mengingat bahwa HPHT-nya berkisar pada
awal bulan februari 2014. Seharusnya pada trimester pertama dilakukan pemeriksaan USG.
Pada saat ANC pertama kali tanggal 23/04/2014, pasien sudah dianjurkan oleh petugas ANC
untuk segera melakukan pemeriksaan USG, namun karena jarak yang jauh, pasien tidk
menghiraukan anjuran dari petugas kesehatan tersebut. Setelah ditanya lebih lanjut mengenai
pemeriksaan ANC yang dilakukan, pasien mengaku hanya diberitahu oleh petugas kesehatan
mengenai keharusan pasien untuk pemeriksaan USG kehamilan. Seharusnya dari petugas
kesehatan juga diberitahukan mengenai masalah yang mungkin timbul di kemudian hari
dikarenakan tidak dilakukannya USG pada trimester pertama sehingga bisa memberikan
pemahaman pada pasien mengenai pentingnya pemeriksaan tersebut.
Diagnosa aterm yang dicantumkan disini diperoleh dari pemeriksaan USG teraakhir
kali (09/10/2014) di RSUP NTB didapatkan bahwa plasenta sudah mencapai grade III,
dimana plasenta grade III merupakan salah satu tanda telah cukupnya umur kehamilan.
Pemeriksaan tinggi fundus uteri 30 cm dengan taksiran berat janin 2790 gram dengan
menggunakan Formula Johnson. Janin tunggal hidup dinilai dari pemeriksaan Leopold yang

22

memberi kesan adanya satu janin dengan letak membujur dimana teraba bokong di bagian
fundus, punggung di sebelah kanan dan ekstremitas di sebelah kiri, serta kepala berada di
bagian bawah ini dipertegas dengan hasil pemeriksaan Ultrasonografi (USG).
Diagnosa perdarahan antepartum (APB) ditegakkan karena pasien mengeluh
perdarahan pada umur kehamilan > 22 minggu. Perdarahan ini biasanya bersumber dari
kelainan plasenta yaitu plasenta previa atau solusio plasenta. Namun dari gejala klinis yang
dialami pasien lebih mendekati gejala plasenta previa dibandingkan gejala solusio plasenta.
Gejala klinis plasenta previa pada kasus ini antara lain, perdarahan dengan warna darah
merah segar yang tidak disertai nyeri perut, perdarahan tanpa sebab, jumlah perdarahan
sesuai dengan kondisi pasien, bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul, dan
kondisi janin dalam keadaan baik. Diagnosa ini dipertegas dengan hasil pemeriksaan USG
ditemukan adanya implantasi plasenta pada Segmen Bawah Rahim bagian depan, meluas
sampai pada pinggir ostium uteri internum. Perdarahan yang terjadi pada pasien ini dikatakan
tidak aktif karena pada pemeriksaan inspekulo di rumah sakit, tidak didapatkan adanya darah
yang keluar dari ostium uteri internum. Sehingga, pasien ini di diagnosa dengan perdarahan
antepartum e.c plasenta previa marginalis.
2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat ?
Pada pasien ini dilakukan penanganan aktif dengan terminasi persalinan secara Seksio
Sesarea. Karena usia kehamilan yang sudah aterm dan taksiran berat janin sudah > 2500
gram. Jadi penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat.
Setelah dilakukan operasi Seksio Sesarea, keadaan umum dan tanda vital pasien terus di
pantau. Setelah 2 hari perawatan Post SC, keadaan umum pasien dan tanda vital pasien baik,
tidak didapatkan adanya perdarahan, infeksi dan komplikasi lainnya. Keadaan bayi juga baik
dan telah di rawat gabung dengan ibuya. Sebelum pulang pasien di edukasi untuk selalu
memberikan ASI eksklusif pada bayinya, makan makanan yang bergizi, dan istirahat yang
cukup.
Pada pasien ini yang menjadi masalah adalah ketidaktahuan pasien mengenai tanda
bahaya yang timbul pada diri pasien yaitu pada saat keluar darah, walaupun pada pagi
harinya sudah berhenti, seharusnya pasien segera memeriksakan diri ke petugas kesehatan
terdekat, tetapi pasien tidak memeriksakan diri dengan alasan perdarahan yang terjadi pada
malam harinya sudah tidak ada lagi pada pagi harinya.

23

3. Apa penyebab plasenta previa pada kasus ini ?

Berdasarkan kepustakaan penyebab terjadinya plasenta previa belum diketahui secara
pasti, namun kerusakan dari endometrium pada persalinan sebelumnya, gangguan implantasi
blastokista dan gangguan vaskularisasi desidua dianggap sebagai mekanisme yang paling
mungkin menjadi faktor penyebab terjadinya plasenta previa pada sebagian besar kasus. Pada
kasus ini kemungkinan blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui
penyebabnya secara pasti.
Kemungkinan blastokista berimplantasi secara kebetulan pada SBR, atau dapat pula
disebakan adanya faktor predisposisi dari pasien ini adalah yaitu kebiasaan suami pasien yang
tidak sehat yaitu merokok sehingga pasien menjadi perokok pasif. Kebiasaan merokok
maupun menghisap asap rokok secara tidak langsung juga dapat menyebabkan plasenta
previa. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan
plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Selain itu usia saat hamil yakni 31
tahun dimana ketika seseorang berusia lebih dari 30 tahun sudah merupakan salah satu resiko
terjadinya plasenta previa. Selain itu, faktor resiko lainnya yang ada pada pasien adalah
multiparitas. Multiparitas menjadi faktor resiko karena secara teori, plasenta akan mencari
tempat implantasi yang baru selain tempat implantasi yang sudah

24

BAB V
KESIMPULAN

Kesimpulan kasus ini terdiri dari:

1. Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yaitu USG yaitu G3P2A0H2 A/T/H/IU preskep dengan
Antepartum Bleeding e.c plasenta previa marginalis
2. Perlu dilakukan peningkatan kualitas pada saat ANC agar setiap ibu hamil mengetahui
umur kehamilan dan taksiran persalinannya sehingga dapat direncanakan metode
persalinan yang aman bagi pasien dan bayinya.
3. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu terapi aktif plasenta
previa.
4. Faktor predisposisi dari pasien ini adalah kebiasaan suami pasien yang tidak sehat yaitu
merokok, serta multiparitas.

25

DAFTAR REFERENSI
Chalik, T.M.A. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Dalam Saifudin, AB,
Rachimhadhi, T dan Winkjosastro, GH. Ilmu Kebidanan. ed. 4. Jakarta. PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2009: p. 495-503
Cunningham FG et al. 2003. Williams Obstetrics 21st edition, United States of America: The
McGraw-Hill Companies inc.
Doddy, A. K., et al. 2008. Standar Pelayanan Medik Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSU
Provinsi Nusa Tenggara Barat. RSU Mataram : Mataram
Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE and Wallach EE. 2007. John Hopkins Manual of
Gynecology and Obstetrics 3rd Edition. Baltimore, Maryland : Lippincott
Williams & Wilkins.
Gibbs, RS et. al, 2008. Danforth's Obstetrics and Gynecology, Ed 10th , Lippincott Williams
& Wilkins. New York
Hacker NF, Moore JG, Gambone JC, 2007. Essentials of Obstetrics & Gynecology 4E,
Elsevier Saunders, United States.
Hanafiah,

TM.

2004.

Plasenta

Previa.

USU

Digital

Library.

Available

at

http://www.usu.ac.id/ (Accessed : December 01 2014).

Manuaba, Ida Bagus Gede. 1998. Sinopsis Obstetry Jilid I. EGC. Jakarta.
Oppenheimer, L et. al, 2007a. Diagnosis and Management of Placenta Previa. Society of
Obstetricians and Gynaecologists. Canada.
Oppenheimer L, 2007b. Diagnosis and Management of Placenta Previa. SOGC Clinical
Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(3):261-266.
Saifudin, Abdul Bahri. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
Neonatal. JHPIEGO. Jakarta.

26