LAPORAN KASUS

OS LAGOPHTHALMUS E.C PARESE N. VII

DAN EXOTROPIA KONGENITAL
DOKTER
PEMBIMBING :
dr. Rosalia Septiana,
Sp.M

Disusun Oleh :
Joice Gunawan Putri
KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT MATA
406138049
1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RSUD KOTA KUDUS
Periode 24 November 27 Desember 2014

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. SH
Umur
: 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jekulo 03/01 Kudus
Nomor CM
: 583.910
Tanggal pemeriksaan : 27 November 2014

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 27 November 2014

pukul 9.00 WIB di Poli Mata.

Keluhan Utama
Nyeri dan nerocos pada mata kiri

II. ANAMNESIS
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan nerocos
pada mata kiri sejak 2 minggu ini. Keluhan ini
dirasakan hilang timbul dalam 5 tahun. Disertai
kelopak mata kiri tidak dapat menutup dengan
sempurna, mata merah dan pandangan kabur.
Pasien juga merasa mata kiri bergulir ke luar
sejak kecil.

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit
Dahulu :
Riwayat Operasi (-)
Riwayat Trauma
mata (-)
Riwayat Hipertensi
(+)
Riwayat Diabetes
Mellitus (-)
Riwayat Hipertiroid
(-)

Riwayat
Penyakit
Keluarga :

Riwayat Sosial
Ekonomi :

Riwayat menderita Pasien bekerja

penyakit yang
sebagai ibu rumah
sama dalam
tangga
keluarga (-)
Biaya pengobatan
Riwayat hipertensi
ditanggung BPJS
(-)
kelas III.
Riwayat diabetes Kesan ekonomi
melitus (-)
kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi
Suhu
Pernafasan

Status Gizi

: 72x/menit
: 37OC
: 20x/menit

: Cukup

B. STATUS
OFTALMOLOG
I

III. PEMERIKSAAN FISIK

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA (OS)

6/6

Visus

6/9

Koreksi

Gerak bola mata normal, enoftalmus

(-), eksoftalmus (-), strabismus (-)

Keterlambatan gerak ke nasal,

Bulbus okuli

enoftalmus (-), eksoftalmus (+),

exotropia (+)

Normal

Tes Hirschberg

150 Exotropia

Tidak bergerak

Uji tutup mata

Bergulir ke nasal

Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan

Edema (-), hiperemis(-),

(-), blefarospasme (-), lagoftalmus

nyeri tekan (-),

(-),
ektropion (-),
7

entropion (-)

Palpebra

blefarospasme (-), lagoftalmus (+),

ektropion (-), entropion (-)

B. STATUS
OFTALMOLOG
I

III. PEMERIKSAAN FISIK

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Edema (-),

Edema (-),

injeksi silier (+),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

hiperemis (+)

Putih

Sklera

Putih

Bulat, jernih, edema (-),

Kornea

Bulat, jernih , edema (-),

arkus senilis (-), keratik presipitat (-),

arkus senilis (-), keratik presipitat (-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

infiltrat (-), sikatriks (-)

Jernih, kedalaman cukup,

Camera Oculi Anterior

Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-), hifema (-)

(COA)

hipopion (-), hifema (-),

Kripta (+), atrofi (-) coklat, edema(-),

synekia (-)
8

OCULI SINISTRA (OS)

Kripta (+), atrofi (-), coklat, edema(-),

Iris

synekia (-)

B. STATUS
OFTALMOLOG
I

III. PEMERIKSAAN FISIK

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Bulat,
Diameter 3mm

Bulat,
Pupil

refleks pupil L/TL: +/+

OCULI SINISTRA (OS)

Diameter 3mm
refleks pupil L/TL: +/+

Jernih

Lensa

Jernih

Jernih

Vitreus

Jernih

Papil N. II bulat, batas tegas,

Retina

Papil N.II bulat, batas tegas,

pucat, CDR 0,3; ablatio (-),

pucat, CDR 0,3 ; ablatio (-),

eksudat (-), excavation

eksudat (-), excavation

glaumatosa (-)

glaumatosa (-)

(+) cemerlang

Fundus Refleks

(+) cemerlang

Lakrimasi (-)

Sistem Lakrimasi

Lakrimasi (-)

IV. RESUME
Subjektif :
Nyeri dan nerocos pada mata kiri 2 minggu, hilang

timbul dalam 5 tahun.

Kelopak mata kiri tidak dapat menutup dengan
sempurna, mata merah (+) dan pandangan kabur
(+)
Mata kiri bergulir ke luar sejak kecil.
Riwayat Operasi (-), trauma mata (-), Diabetes
Mellitus (-), Hipertiroid (-)
Riwayat Hipertensi (+)

10

 Objektif :

IV. RESUME
OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA (OS)

6/6

Visus

6/9

Gerak bola mata normal, enoftalmus (-),

eksoftalmus (-), strabismus (-)

Keterlambatan gerak ke nasal,

Bulbus okuli

enoftalmus (-), eksoftalmus (+),

exotropia (+)

Normal

Tes Hirschberg

150 Exotropia

Tidak bergerak

Uji tutup mata

Bergulir ke nasal

Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-),

Edema (-), hiperemis(-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-),

nyeri tekan (-),

ektropion (-),

Palpebra

entropion (-)

blefarospasme (-), lagoftalmus (+),

ektropion (+),
entropion (-)

Edema (-),

Edema (-),

injeksi silier (+),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

11

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

hiperemis (+)

V. DIAGNOSA DIFFERENSIAL
OS Lagophtalmos et causa Parese N. VII
OS Lagophtalmos et causa Trauma mata
OS Exotropia Kongenital
OS Exotropia Paretik

OS Exotropia et causa parese N.III

12

VI. DIAGNOSA KERJA

1. OS Lagophtalmos et causa Parese N. VII

2. OS Exotropia Kongenital

13

VII. DASAR DIAGNOSIS

1. OS Lagophtalmos et causa Parese

N. VII
Subjektif
Nyeri dan nerocos pada mata kiri 2

minggu, hilang timbul dalam 5 tahun.

Kelopak mata kiri tidak dapat menutup
dengan sempurna, mata merah (+) dan
pandangan kabur (+)
Riwayat Operasi (-), trauma mata (-)
14

VII. DASAR DIAGNOSIS

1. OS Lagophtalmos et causa Parese

N. VII

Objektif :

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Gerak bola mata normal, enoftalmus (), eksoftalmus (-), strabismus (-)

OCULI SINISTRA (OS)

Keterlambatan gerak ke nasal,

Bulbus okuli

enoftalmus (-), eksoftalmus (+),

exotropia (+)

Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-),

Edema (-), hiperemis(-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-),

nyeri tekan (-),

ektropion (-),

Palpebra

entropion (-)

blefarospasme (-), lagoftalmus (+),

ektropion (+),
entropion (-)

Edema (-),

Edema (-),

injeksi silier (+),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

15

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (+)

hiperemis (+)

VII. DASAR DIAGNOSIS

2.

OS Exotropia Kongenital
Subjektif
Mata kiri bergulir ke luar sejak lahir.
Riwayat Operasi (-), trauma mata (-)
Objektif

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

OCULI SINISTRA (OS)

Keterlambatan gerak ke

Bulbus okuli

strabismus (-)

temporal,
enoftalmus (-), eksoftalmus (+),
exotropia (-)

16

Normal

Tes Hirschberg

150 Exotropia

Tidak bergerak

Uji tutup mata

Bergulir ke temporal

VIII. TERAPI
Cendo Lyteers 5 ml 3 gtt 1 ODS

Terapi oklusi
Bedah

17

IX. PROGNOSIS
OCULI DEXTRA (OD) OCULI SINISTRA (OS)
Quo ad vitam

ad bonam

Dubia ad bonam

Quo ad sanam

ad bonam

Dubia ad malam

Quo ad kosmetikam

ad bonam

Dubia ad malam

Quo ad functionam

ad bonam

Dubia ad malam

18

X. USUL DAN SARAN

19

USUL

SARAN

Evaluasi visus tiap 6

Menggunakan obat

bulan sekali
Uji krimsky

tetes mata dengan

teratur
Mengunakan obat
hipertensi secara
teratur dan diet
rendah garam

20