LAPORAN KASUS STASIS BEDAH ORTOPEDI

Susp Spondilitis TB

OLEH :
Alief Abni Bernindra
H1A 010 023

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB
2014

LAPORAN KASUS
A. Identitas
Nama

: Tn.M

Umur

: 31 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Lombok Barat

Pekerjaan

:-

Suku

: Sasak

Agama

: Islam

No RM

: 550725

Tanggal MRS

: 29 November 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 1 Desember 2014

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Kedua kaki terasa lemah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan rumah sakit gerung, pasien mengeluh munculnya benjolan di
belakang punggung sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien mengeluh kaki terasa lemas
setelah di bawa ke rumah sakit gerung dan dilakukan insisi dan diberi obat pasien dapat berjalan
dengan pelan-pelan. Setelah obat dihentikan pasien tidak bias berjalan lagikemudian dirujuk ke
RSUP NTB pasien menyangkal batuk lama, dan minumm pengobatan selama 6 bulan saat ini
kencing dan BAB pasien masih terasa..

Riwayat Penyakit Dahulu (-).

Riwayat Penyakit Keluarga (-)

Riwayat Pengobatan

Masa pada punggung telah dilakukan insisi.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien menyangkal disekitar rumahnya ada yang terkena TB atau batuk lama dengan
pengobatan 6 bulan.

Riwayat Alergi (-).

C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran/GCS

: Komposmentis/E4V5M6

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 kali/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi napas

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,5 oC

Status Lokalis
Kepala

Bentuk kepala simetris

Ukuran kepala normosefali

Mata

Bentuk dalam batas normal, alis dalam batas normal

Bola mata

: eksoftalmus -/-

Palpebra

: edema -/- , ptosis -/-

Konjungtiva : anemis -/-, hiperemi -/ Sklera : ikterik -/ Pupil : refleks cahaya langsung & tak langsung +/+

Telinga

Bentuk

aurikula

normal,

simetris,

secret

pembesaran limfonodi (-).

Hidung

Bentuk normal, simetris, deviasi septum (-).

Mulut

Bentuk simetris, sianosis (-).

Leher

Tidak tampak luka maupun benjolan

Deviasi trakea (-).

(-),

 Pembesaran kelenjar getah bening (-).

SCM tidak aktif, hipertrofi SCM (-)

Toraks

Inspeksi
Bentuk dan ukuran dinding dada simetris.
Permukaan dada: massa (-), jaringan sikatrik (-) dan

jejas (-).
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
Pulsasi iktus kordis terlihat di ICS IV midclavicula

sinistra.
Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris.
Vokal fremitus normal, simetris.
Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicula

sinistra.
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)

Perkusi
Perkusi oritentasi sonor di kedua lapang paru.
Batas Paru Hepar anterior dextra:

Inspirasi : ICS VI
Ekspirasi : ICS IV
Batas Jantung:

Dextra anterior: ICS IV linea parasetrnalis dextra

Sinistra anterior: ICS IV linea midclavicula sinistra

Auskultasi
Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.
Cor : S1dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi
Dinding abdomen : distensi (-), massa (-) jaringan

sikatrik (-).
Auskultasi

 Bising Usus (+) frekuensi 10x/menit, bising aorta

abdominalis (-), mettalic sounds (-)

Perkusi

Perkusi orientasi timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi
Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)
Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

Ekstremitas

Akral teraba hangat

atas dan

+ +

bawah

+ +
Edema

Vertebra

Lordosis (-), Kifosis (-), Skoliosis (-).

Status Orthopedi
I. Pemeriksaan Hip Joint
Look
Gait : Leg length discrepancy (-)
Muscle wasting (-)
Rotational deformity sinistra (-)
Scar (+) pada regio cruris dextra
Lordosis vetebra lumbal (-), skoliosis (-)
Limb shortening sinistra (TDE)
o True leg shortening : o Apparent leg shortening :o Galleazis : o Anatomical leg shortening (-)
Fell
Nyeri tekan dibawah ligament inguinal sx (-)
Nyeri tekan m. Adductor longus (-)

 Nyeri tekan trochanter minor (-)

Nyeri tekan tuberositas ischiadica (-)

Move
Jenis

Range Gerak Aktif

Range Gerak Pasif

Range

Pergerakan

(Kanan/Kiri)

(Kanan/Kiri)

Normal

Ekstensi

5/5

20/20

5-200

Flexi

0/0

45/45

0-1200

Abduksi

0/0

40/40

0-400

Adduksi

0/0

25/25

0-250

Rotasi Interna

0/0

35/35

350

Rotasi Eksterna

0/0

45/45

450

II. Pemeriksaan Knee Joint dan daerah cruris

Look
Pembengkakan pada sendi lutut (-)
Pembengkakan diluar area sendi lutut (-)
Memar (-), kemerahan (-)
Scar (-)
Muscle wasting (-)
Bursa prepatellar dan infrapatellar : pembengkakan (-), kemerahan (-)
Meniscus cyst (-), diaphyseal actasis/exostosis (-)
Posisi patella terhadap tuberositas tibia asimetris

Fell
Sendi lutut : massa (-), hangat (-)
Tonus m. Quadriceps femoris (+) normal
Efusi cairan : ballotement test (-), palpable fluid wave test (-)
Nyeri tekan : cekungan sekitar sendi (-), tuberositas tibia (-), ujung bawah patella (-), m.
Quadriceps femoris (-), patella (-), condylus femur (-), bursa (-)

Move
Jenis

Range Gerak Aktif

Range Gerak Pasif

Range

Pergerakan

(Kanan/Kiri)

(Kanan/Kiri)

Normal

30/30

135/135

1350

0/0

0/0

00

Fleksi
Ekstensi

III. Pemeriksaan Ankle Joint

Look
Identifikasi lokal : swallow (-)
Tendon achilles : kemerahan (-), swallow (-), hagland deformiti (-)

Fell
Nyeri tekan malleolus lateralis (-)
Tendon achilles : nyeri tekan (-), hangat (-)

Move
Jenis

Range Gerak Aktif

Range Gerak Pasif

Range

Pergerakan

(Kanan/Kiri)

(Kanan/Kiri)

Normal

Plantarfleksi

55/55

55/55

550

Dorsofleksi

15/15

15/15

150

Inversi

20/20

20/20

200

Eversi

10/10

10/10

100

IV. Pemeriksaan Metacarpophalanges Joint

Look
Deformitas talipes equinus varus dextra (+)
Dorsum pedis : ganglion (-)

 Kuku dan kulit normal, iskemia (-), CRT <2 detik

Telapak kaki : ulkus (-),
Fell
Nyeri tekan (-)
Pembengkakan (-), hangat (-)

Move
Jenis

Range Gerak Aktif

Range Gerak Pasif

Range

Pergerakan

(Kanan/Kiri)

(Kanan/Kiri)

Normal

Supinasi

35/35

35/35

350

Pronasi

20/20

20/20

200

Inversi

10/10

10/10

100

Eversi

20/20

20/20

200

D. Resume
Pasien merupakan rujukan rumah sakit gerung, pasien mengeluh munculnya benjolan di
belakang punggung sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien mengeluh kaki terasa lemas
setelah di bawa ke rumah sakit gerung dan dilakukan insisi dan diberi obat pasien dapat berjalan
dengan pelan-pelan. Setelah obat dihentikan pasien tidak bias berjalan lagikemudian dirujuk ke
RSUP NTB pasien menyangkal batuk lama, dan minumm pengobatan selama 6 bulan saat ini
kencing dan BAB pasien masih terasa..
Pada pemerikksaan fisik tanda vital masih dalam batas normal dan pemeriksaan fisik
masih dalam batas normal, pada status ortopedik didapatkan kelemhan otot dengan skor 2 pada
kedua ekstremitas dan sudut yang dibentuk oleh ankle joint 50/50 pada fleksi
E. Assesment
Susp Spondilitis TB
F. Planning Diagnostik

Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah

BTA

Foto chest x-ray

Foto rontgen Thoraco-lumbal

G. Pemeriksaan Penunjang
1.

Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah

Tabel 2.1. Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia darah tanggal1 Desember 2014
Parameter

2.

Hasil

Normal

HGB

11,5

11,5 16,5 g/dL

RBC

3,54

3 5,5 [106/L]

WBC

9,80

3,5 10,0 [103/ L]

PLT

340

150- 400 [103/ L]

GDS

107

<160

Kreatinin

0,3

0,6-1,3

Ureum

23

10-50

SGOT

17

<40

SGPT

<41

Na

141

135-146

4,2

3,4-5,4

Cl

110

95-108

BT

230

1-6 mnt

CT

615

<15 mnt

PPT

13,3

APTT

29,6

Pemeriksaan rontgen pelvis posisi AP dan lateral

Gambar 2.1. Hasil foto rontgen thorako-lumbal

Interpretasi :

Identitas dan tanggal pengambilan foto tercantum di dalam foto

Marker R/L ada

KV cukup

Soft tissue : tidak tampak adanya massa ataupun kelainan lainnya

Tulang : tampak regio thorakal dan lumbal.

o

Vertebrae lumbal dan sacrum tampak normal

Vertebra thorakal tampak terjadi destruksi pada Th 10-11

Kesan : kesan destruksi th 10-11 suspect spondilitis TB