Manajemen Postpartum Preeklamsia Dengan Furosemide :

Sebuah Clinical Trial Acak

Marian H. Ascarelli, MD, Venessia Johnson, RN, Holly McCreary, RN, Julie
Cushman, RN, Warren L. Mei, PhD, dan James N. Martin Jr, MD

TUJUAN: Penelitian ini dilakukan untuk memperkirakan apakah kursus postpartum

singkat furosemide untuk pasien dengan pemulihan manfaat preeklampsia dan
mempersingkat rawat inap sebesar diuresis meningkatkan, mengurangi hipertensi berat, dan
mengurangi kebutuhan untuk antihipertensi terapi.
METODE: Dua ratus enam puluh empat pasien dengan preeklamsia yang terdaftar.
Setelah onset spontan postpartum diuresis dan penghentian magnesium intravena sulfat,
pasien secara acak untuk menerima baik tidak ada terapi atau 20 mg furosemide lisan sehari
selama 5 hari dengan suplemen kalium oral. Pasien hasil dibandingkan antara kelompok
perlakuan berkaitan dengan klasifikasi penyakit hipertensi.
HASIL: pasien postpartum Hanya dengan preeklamsia berat (N= 70) yang menerima
furosemide dibandingkan dengan kontrol memiliki tekanan darah sistolik secara signifikan
lebih rendah demi hari postpartum 2 (142 13 mm Hg dibandingkan dengan 153 19 mm
Hg, P <.004) dan diperlukan kurang antihipertensi.

Terapi selama rawat inap (14%

dibandingkan dengan 26%, P= 0,371) dan pada debit (6% dibandingkan dengan 26%, P=
0,045). Tidak ada manfaat ditunjukkan untuk pasien dengan preeklampsia ringan (n= 169)
atau superimposed preeklamsia (N= 25). Baik panjang maupun rawat inap frekuensi
komplikasi postpartum tertunda adalah positif dipengaruhi oleh intervensi.
KESIMPULAN: postpartum terapi furosemide Singkat untuk pasien dengan
preeklamsia berat tampaknya untuk meningkatkan pemulihan dengan menormalkan tekanan
darah lebih cepat dan mengurangi kebutuhan untuk terapi antihipertensi. Memperpendek
rawat inap dan pengurangan komplikasi postpartum tertunda tidak menguntungkan. (Obstet
Gynecol 2005; 105: 29-33. 2005 oleh The American College of Obstetricians dan
Gynecologists.)
TINGKAT BUKTI: I

Akut atau kronis hipertensi gangguan kehamilan mempengaruhi populasi besar

pasien hamil di Amerika Serikat setiap tahun, yang semuanya harus bukti cocok dan
memadai pemulihan postpartum untuk memenuhi kriteria untuk dikeluarkan dari rumah
sakit yang aman. Meskipun cukup perhatian telah diarahkan ke antepartum dan intrapartum
manajemen isu-isu mengenai pasien dengan preeklamsia dan gangguan hipertensi terkait
kehamilan, seperti meminimalkan pengembangan eklampsia menggunakan magnesium
sulfat, banyak penelitian kurang pada puerperium telah dilakukan untuk menerangi fisiologi
dan relevan untuk intervensi yang sesuai postpartum pengelolaan kelompok heterogen
pasien.
Nifas normalisasi pasien dengan spektrum preeklampsia berlangsung bervariasi dari
waktu ke waktu, mungkin melebih-lebihkan atau menghambat tingkat normal darah Volume
pergeseran yang mengikuti penghentian kehamilan dalam vaskular sistem yang terluka,
vasospastic, atau tidak fleksibel.
Meskipun lengkap pemulihan dari preeklamsia berat dapat memerlukan jangka
waktu ,1-4 kebanyakan pasien yang mengembangkan komplikasi melakukan hal ini dalam 2
pertama minggu setelah delivery.5 Ini termasuk hipertensi berat membutuhkan obat atau
pergeseran cairan utama yang menyebabkan otak atau paru edema. Akan diinginkan untuk
meminimalkan atau menghilangkan sama sekali dengan penggunaan rendah biaya medis
intervensi seperti furosemide untuk mempercepat pemulihan dan memperpendek rawat inap
tanpa konsekuensi ibu atau perinatal yang merugikan.
Penelitian ini dilakukan pada pasien dengan preeklampsia untuk menilai efikasi dari
postpartum 5-hari pendek Tentu saja furosemide oral untuk meningkatkan diuresis dan
menurunkan tekanan darah, sehingga mengurangi kebutuhan untuk memulai agen
antihipertensi dengan mereka petugas biaya, potensi efek samping, dan kebutuhan untuk
terus semakin lama pasien di rumah sakit untuk menjamin pencapaian tersebut kontrol
tekanan darah. Tujuan kedua adalah untuk memperpendek rawat inap dan dengan demikian
mengurangi perawatan kesehatan biaya. Meskipun ukuran penelitian ini tidak memadai
untuk benar menilai apakah intervensi ini mengurangi peripheral edema dan mencegah
hipertensi dan selanjutnya cairan yang berhubungan dengan komplikasi, kami tetap menilai
pasien kami untuk tertunda berhubungan dengan kehamilan komplikasi. Untuk mencegah
kontraksi berlebihan intravaskuler yang ruang segera setelah melahirkan, administrasi
diuretik dimulai setelah diuresis postpartum spontan adalah didirikan dan pasien-individual
magnesium sulfat prophylaxis dihentikan.

BAHAN DAN METODE

Studi ini disetujui oleh Institutional Review Dewan University of Mississippi
Medical Center. Semua pasien disampaikan kehamilan pada atau lebih besar dari 20 minggu
kehamilan dan didiagnosis dengan ringan (MPRE), preeclampsia berat atau hemolysis,
elevated liver enzymes, low platelets syndrome (SPRE) atau hipertensi kronis dengan
preeklamsia melapis (CPRE) antara 1 Juli 1997, dan 31 Maret 1998, yang memenuhi syarat
untuk dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien tidak dianggap untuk pendaftaran studi jika
kehamilan mereka kurang dari 20 minggu, memiliki hipokalemia (K<3,0 mEq / L) pada saat
masuk, sudah mengambil diuretik atau kalium suplemen untuk alasan apapun, menunjukkan
hemodinamik setiap ketidakstabilan seputar peristiwa pengiriman, atau tidak dapat
memahami dan menandatangani persetujuan informed.
Setelah informed consent diperoleh, pasien acak ditugaskan untuk kelompok dengan
membuka berikutnya sebelumnya menyiapkan studi buram berurutan dan nomor amplop.
Pengobatan dimulai pada waktu itu intravena magnesium sulfat dihentikan dan diuresis
spontan dimulai (>100 mL / jam selama 2 jam berturut-turut tanpa stimulus) sesegera 2 jam
untuk selama 24 jam setelah melahirkan. Sebuah kursus singkat postpartum magnesium
sulfat digunakan sebagai sebelumnya described. Pasien dalam kelompok perlakuan
ditugaskan untuk menerima furosemide (Lasix, Hoechst Marion Roussel-, Inc, Kansas Kota,
MO) 20 mg/d bersama dengan kalium oral melengkapi (K-Dur, Schering-Plough Co,
Kenilworth, NJ) 20 mEq/d untuk total 5 hari berturut-turut selama rawat inap dan setelah
keluar rumah sakit. Pasien di kelompok kontrol tidak menerima obat.
Pasien pada kedua kelompok postpartum menerima yang sama surveillance,
termasuk tekanan darah dan penilaian denyut nadi setiap 4 jam, pengukuran berat badan
harian, dan pengukuran output urin harian , sementara dirawat di rumah sakit. Terapi
antihipertensi diberikan kepada pasien dengan peningkatan intermiten atau persisten (2)
dari sistolik (150mmHg) atau diastolik (100mmHg) Darah Tekanan (s) setelah tugas
untuk menerima baik furosemide atau tidak obat.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan analisis varians dan, jika

signifikan, Mahasiswa-Newman-Keuls beberapa Prosedur perbandingan digunakan untuk
mendeteksi pasangan-bijaksana Perbedaan. Jika asumsi untuk analisis varians adalah tidak
dapat dipertahankan, nonparametrik Kruskal-Wallis tes berdasarkan transformasi rank
digunakan. Kategori variabel yang dianalisis menggunakan X2 test dan pasangan-bijaksana
adalah disesuaikan perbandingan dengan menggunakan koreksi Bonferroni. Sebuah nilai P
<05 dianggap signifikan.
Kami memperkirakan bahwa 125 pasien di masing-masing perlakuan 2 lengan
akan cukup untuk mendeteksi pergeseran 5 mmHg tekanan darah sistolik (1 standar deviasi
sama dengan 13 mmHg) dengan sekitar 80% di nominal 5% tingkat signifikansi. Kami
diperbolehkan untuk tingkat 10% dari kegagalan untuk memenuhi kriteria inklusi. Jadi 275
amplop disegel dipersiapkan untuk tugas acak pasien baik untuk pengobatan atau kelompok
kontrol. Pada awal pengacakan, ada stratifikasi ke dalam kelompok berdasarkan kategori
dianggap diagnostik. Sebuah analisis post hoc berdasarkan stratifikasi oleh kelompok
diagnostik menunjukkan bahwa tes kita terlemah, membandingkan hipertensi kronis dengan
preeklamsia melapis , akan memungkinkan kita untuk mendeteksi pergeseran sekitar 15
mmHg tekanan darah sistolik. Ukuran sampel untuk preeklamsia berat memberikan
kekuatan yang memadai (80%) untuk mendeteksi pergeseran 10 mmHg di tekanan darah
sistolik. Untuk preeklampsia ringan, mereka memadai untuk mendeteksi sekitar 7 mmHg
shift.
HASIL
Sebanyak 264 pasien yang memenuhi syarat untuk penelitian dan setuju untuk
berpartisipasi. Komposisi masing-masing kelompok dan karakteristik demografis
ditunjukkan pada Tabel 1, dengan pasien merata seimbang antara pengobatan dan

Tekanan Darah Postpartum dan Tingkat PulsASI Segera Postpartum dan di transfer Pengiriman /
Unit Recovery untuk Postpartum Ward untuk 3 Grup Pasien

kontrol untuk setiap kategori penyakit. Secara keseluruhan, 64,0% memiliki MPRE, 26,5%
memiliki spre, dan 9,5% adalah CPRE. Pasien dengan hipertensi kronis dan superimpossed
preeclampsia (CPRE) secara signifikan lebih tua (25,6 7,6 tahun dibandingkan dengan 22,8
5,9 dan 22,2, 5,6 P< .05) dan lebih berat (107,1 32,5 kg [238 70] dibandingkan dengan
89,1 21,2 kg [198 47] dan 89,6 24,8 kg [199 55 lb], P = 002) Dibandingkan pasien

dengan preeklampsia ringan (MPRE) atau berat (spre). Sesar terjadi secara signifikan lebih
sering pada pasien dengan preeklamsia berat (50%) atau superimposed (48%) dibandingkan
dengan pasien dengan preeclampsia ringan (29,2%). Tidak ada perbedaan yang signifikan untuk
graviditas atau `paritas. tekanan Darah dan denyut nadi segera setelah melahirkan dan lagi pada
saat debit dari Pengiriman / Recovery Unit ke bangsal postpartum saat Terapi dimulai
digambarkan dalam Tabel 2 untuk kelompok pasien dengan preeklampsia ringan, berat, atau
superimposed.
Pasien dengan MPRE segera postpartum diperlihatkan denyut nadi yang sekitar 6 kali per
menit lebih cepat dibandingkan pasien dalam dua kelompok lainnya dengan interval kepercayaan
95% dari 1,1-10,8. Tidak ada perbedaan signifikan di antara kelompok-kelompok yang ada pada
waktu transfer ke bangsal postpartum, bagaimanapun, kedua kelompok pasien dengan
preeklamsia (MPRE dan SPRE) diperlihatkan frekuensi hipertensi yang lebih rendah
dibandingkan dengan peningkatan untuk pasien dengan hipertensi kronis. Sekitar 20% dari
mereka yang MPRE dan hipertensi segera postpartum menjadi normotensif sebelum transfer ke
ruamah sakit bersalin.. pulsasi rate yang sama antara kelompok pada saat transfer ke bangsal
postpartum dan inisiasi terapi, dengan penurunan untuk pasien dengan MPRE atau SPRE dan
kenaikan untuk pasien dengan underlying kronis hipertensi (CPRE).
Penggunaan Obat anti hipertensi Postpartum untuk 3 Grup Pasien Tampil Baik Selama
Rawat inap dan pada Waktu Sakit.

Analisis nilai tekanan darah mengungkapkan bahwa tekanan darah sistolik secara
signifikan lebih rendah pada postpartum hari kedua dengan furosemide-pasien yang diobati
dengan SPRE (142 13 mm Hg ) dibandingkan dengan tinggi nilai pasien kontrol dengan SPRE
(153 19 mm Hg,P < .004). bagaimanapun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam nilai
tekanan darah diastolik atau pulsasi rate yang diamati pada postpartum baik antara MPRE
tersebut atau kronis hipertensi kelompok yang melakukan atau tidak menerima furosemide.
Sebagian kecil pasien di kedua diobati dan kelompok kontrol dengan CPRE, bagaimanapun,
memilki makna evaluasi. Data postpartum yang memadai untuk mengevaluasi.

Frekuensi penggunaan agen antihipertensi berkurang sampai batas tertentu dalam semua
kelompok pasien yang diobati furosemide selama rawat inap dan pada saat rumah sakit (Tabel
3). Satu-satunya Perbedaan observasi statistik secara signifikanan, bagaimanapun, adalah
peningkatan jumlah pasien SPRE dalam kelompok kontrol yang diperlukan obat antihipertensi
tambahan di saat dikeluarkan dari rumah sakit (26%) dibandingkan dengan banyak rendah
kejadian 6% pada pasien dengan spre yang menerima terapi furosemide (P 0,045, Tabel 3).
Panjang rawat inap terkait dengan kategori penyakit terutama, bukan untuk apakah pasien
menerima furosemide (P > 0,429) Dan tidak berbeda berdasarkan modus pengiriman. Seperti
yang diharapkan, pasien dengan MPRE diperlukan secara signifikan magnesium sulfat infus
pendek (rata-rata 9 jam, kisaran 6,5-13) dibandingkan dengan spre (rata-rata 15 jam, kisaran 1224) dan hipertensi kronis (rata-rata 13 jam, kisaran 12-22; P> .001). Pasien dengan MPRE juga
memiliki signifikan
Signifikan rawat inap pendek (rata-rata 2 hari, kisaran 2-3) dibandingkan dengan
SPRE (rata-rata 3 hari, kisaran 2-4) dan hipertensi kronis (rata-rata 3 hari, kisaran 2-5; P
<.001).
Komplikasi postpartum tertunda memerlukan intervensi dari beberapa jenis terjadi
pada 5,3% dari studi penduduk, 8 pasien dalam kelompok kontrol (MPRE: luka Infeksi = 2,
perdarahan postpartum tertunda= 1, endomyometritis=1 hipertensi, paru dengan gagal
jantung kongestif =1, SPRE : infeksi luka= 1, vulva hematoma=1, dan CPRE:
pielonefritis=1) dan 6 pasien dalam kelompok pengobatan furosemide (MPRE: Hipertensi =
1, infeksi saluran kemih dan depresi =1, endometritis= 1 sindrom nefrotik pada enam
minggu setelah melahirkan=1, SPRE : hipertensi =1, seroma luka= 1; CPRE=0).
PEMBAHASAN
Kami menunjukkan bahwa terapi furosemide dimulai di awal 24 jam pertama
postpartum untuk pasien dengan preeklamsia berat, dibandingkan dengan kontrol, baik
dinormalisasi tekanan darah dan berkurang kebutuhan untuk memulai terapi antihipertensi.
Tidak ada manfaat langsung diperoleh pada pasien dengan preeklamsia ringan. Panjang
rawat inap untuk populasi total penelitian , bagaimanapun, tampaknya tidak secara
signifikan dipersingkat oleh intervensi ini. Meskipun frekuensi komplikasi postpartum
tertunda dalam 6 minggu pertama setelah melahirkan adalah serupa antara kelompok, hanya
2 pasien yang memerlukan diterima kembali ke Unit Kerja / Delivery / Pemulihan untuk
pengelolaan tekanan darah tinggi dan eksaserbasi preeklampsia adalah 2 pasien (satu MPRE,
satu SPRE) pada kelompok furosemid. Satu pasien di kelompok kontrol dengan preeklamsia
ringan tidak memerlukan pendaftaran kembali untuk komplikasi nifas tertunda terkait
dengan hipertensi pulmonal dan gagal jantung kongestif. Berdasarkan jumlah, ukuran dan
jenis kondisi hipertensi pasien yang diteliti, kami menemukan bahwa manfaat kecil
diwujudkan dalam pasien dengan preeklamsia berat tidak juga diterjemahkan ke dalam
rawat inap yang lebih pendek atau lebih sedikit komplikasi lainnya. Kami menekankan
bahwa kursus pengobatan untuk furosemide postpartum adalah hanya 5 hari dalam durasi,

melibatkan dosis diuretik yang relatif rendah, dan tidak dimulai sampai terjadi diuresis
spontan.
Manfaat penggunaan potensial diuretik untuk pasien dengan preeklampsia berat
atau eklampsia merupakan masalah penting dalam kontemporer kebidanan dan kedokteran
ibu-janin. Pasien dengan bentuk berat dan superimposed preeclampsia dapat menderita
hipertensi berkelanjutan, mungkin dalam menanggapi kehadiran total air tubuh berlebih,
ekskresi natrium terganggu akibat filtrasi glomerular berkurang, mobilisasi interstisial dan
cairan ekstravaskuler, dan tugas yang sulit mengendalikan tekanan darah saat nifas adalah
volume yang kelebihan beban. Kami menafsirkan temuan dari studi kami untuk
menunjukkan bahwa pasien dengan preeklamsia berat yang menerima Furosemide
intravaskular lebih efektif dihilangkan Cairan yang dimobilisasi dari interstitium selama
yang puerperium awal dan volume darah berkurang dan tekanan darah, menghindarkan
kebutuhan untuk memulai obat antihipertensi.
Patofisiologi yang mendasari preeklampsia adalah diyakini melibatkan
vasospasme difus dengan endotel cell damage. Demikian transudasi protein plasma di setiap
permukaan membran yang rusak dapat menyebabkan hipoalbuminemia,intravaskular
menurunkan koloid oncotic tekanan migrasi, cairan ke dalam interstitium, intravaskuler
deplesi volume, dan edema sistemik. Setelah pengiriman, cairan yang telah diasingkan di
ruang ekstravaskular digerakkan, menghasilkan autoinfusion besar cairan dari ekstravaskuler
ke intravaskuler yang compartment. Tekanan osmotik koloid menurun sedangkan
peningkatan tekanan vena sentral dan tekanan kapiler pulmonal dapat mengembangkan,
kondisi yang mendukung perkembangan edema paru, terutama pada pasien dengan
preeclampsia berat. Penggunaan magnesium sulfat intravena berlarut-larut dapat
memperburuk proses ini dan itu sendiri menyebabkan pembentukan edema paru.
Karena edema paru postpartum dan gagal jantung kongestif dapat terjadi untuk
beberapa derajat setelah melahirkan sebagai hasil dari proses mobilisasi cairan, manajemen
logis akan mengarahkan pada terapi mempertahankan rendah Tekanan vena sentral dan
wedge kapiler paru tekanan dan mencoba untuk meningkatkan tekanan osmotik koloid untuk
menghalangi pengembangan edema paru dan gagal jantung kongestif. Oleh karena itu,
restriksi cairan pada periode postpartum ditambah dengan pemberian diuretik dapat
dianggap tepat dalam keadaan ini. Risiko dosis rendah diuretic terapi yang minimal dan
mungkin diminimalkan oleh penambahan suplemen kalium sederhana oral harian. Kami
memilih untuk menggunakan furosemide bukan hidroklorotiazid untuk investigasi ini
terutama karena belum dikaitkan dengan trombositopenia neonatal di ASI bayi, meskipun
tidak menyeberang ke ASI dan dapat menghambat produksi susu.
Manajemen pendekatan mungkin juga berlaku untuk meminimalkan risiko
morbiditas sistem saraf pusat pada pasien nifas, karena edema serebral dan eklampsia
postpartum , baik hipotetis terkait dengan otak lebih perfusi ketimbang penurunan aliran
darah otak, mungkin manfaat dari cairan perifer offloading dan manfaat diklaim beberapa
diuretik untuk mengurangi perifer vena tone.

Penelitian kami memiliki keterbatasan karena ukuran sampel yang kecil

khususnya di spre dan kelompok CPRE. Bias mungkin, karena dokter tidak blind ke
grup. Karena setiap pasien dalam penyelidikan perawatan yang terus menerus beberapa
hari setelah pulang, kita tidak tahu berapa banyak pasien benar-benar mengambil obat
setelah meninggalkan rumah sakit. efek samping relatif jarang terjadi di sebagian besar
populasi pasien dengan preeklamsia, sehingga membutuhkan populasi pasien yang sangat
besar belajar di beberapa situs dan keadaan untuk benar-benar mengevaluasi dampak
postpartum. Terapi diuretik pada cairan mobilisasi- komplikasi yang terkait. Penelitian
kami adalah terlalu kecil untuk mengevaluasi masalah ini, karena tidak ada pasien dalam
kelompok baik dikembangkan seperti komplikasi. Pasien hanya di pemnelitian
keseluruhan untuk mengembangkan gagal jantung kongestif melakukannya sebagai
akibat hipertensi paru yang sebelumnya tidak terdiagnosis dalam hubungan dengan
preeklamsia ringan.
Penelitian ini tidak tegas menetapkan kursus singkat furosemide dosis rendah
dimulai pada waktu pada spontan diuresis sebagai tambahan jelas menguntungkan untuk
rutin pengelolaan pasien dengan berat atau dilapiskan preeklamsia. Meskipun kebutuhan
untuk Terapi antihipertensi berkurang setiap kali furosemide digunakan, maka hanya
signifikan pada pasien dengan preeklamsia berat, dan ini mungkin tidak penting bagi
dokter, karena manfaat tidak diterjemahkan ke dalam rawat inap yang lebih pendek atau
lebih sedikit komplikasi. Sebuah penyelidikan yang lebih besar dalam pasien 2 populasi,
mungkin menggunakan dosis sistemik yang lebih besar furosemide dimulai segera setelah
melahirkan, diperlukan untuk menentukan apakah ada manfaat dan risiko minimal untuk
menggunakan pendekatan ini untuk pencegahan komplikasi tertunda, termasuk edema
paru, postpartum eklampsia, preeklamsia-kecelakaan serebrovaskular, dan miokard
infark.