You are on page 1of 1

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Jenis Kelamin :
Umur

Alamat

Telp

Tahun

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/* dari :


Nama

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Umur

Tahun

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk menjadi responden dari


penelitian. Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan proses wawancara tersebut.

Purwokerto, .20
Pelaksana,

*Coret yang tidak perlu

Yang membuat pernyataan,

You might also like