+

Laporan Jaga
IGD
Pembimbing : dr. Freda, Sp. PD
Yeny Wijayanti / 17120090065

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama Pasien
Jenis Kelamin
:
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia Pasien
:
Alamat
:
03 Blok C-48 Karang Tengah
Status
:
Agama
:
Suku / kebangsaan
:
Pendidikan Terakhir
:
Pekerjaan
:
Penghasilan per bulan
:

: Ny. Sukinem
Perempuan
Purworejo, 18 Januari 1958
55 tahun
Komp Pondok Bahar RT 05/RW
Menikah
Islam
Indonesia
Ibu Rumah Tangga
-

Anamnesis
Autoanamnesis

Hari, Tanggal, Waktu Masuk Rumah Sakit :

Jumat, 26 Juli 2013, pukul 15.59 WIB

Hari, Tanggal, Waktu Pemeriksaan

Jumat, 26 Juli 2013, pukul 16.00 WIB

Keluhan Utama

Pasien mengeluh benjolan di dadanya berdarah sejak

1 hari SMRS.

Keluhan Tambahan

Pasien mengeluhkan adanya mual (+); muntah (+)

4x isi makanan, lendir (-), darah (-); nyeri pada
benjolan (+); BB 9 Kg dalam waktu 3 bulan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUS diantar
keluarganya karena benjolan di dada pasien
berdarah sejak 1 hari SMRS. Benjolan sudah
ada sejak 6 bulan yang lalu, dengan ukuran
awal 1-2 cm (semakin lama semakin
membesar). Tetapi baru sekitar 2 minggu ini
benjolan tersebut mengeluarkan darah & PUS.
Nyeri pada benjolan dirasakan 6 bulan yang
lalu dan di rasa nyerinya semakin bertambah.
Pasien mengeluhkan adanya mual;
muntah 4x isi makanan, tanpa adanya lendir
dan darah; serta BB 9 Kg dalam waktu 3
bulan.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Sakit dengan gejala yang serupa

sebelumnya (-)

Riwayat kanker ovarium (+)

Menjalani perawatan dirumah sakit karena

operasi pengangkatan ovarium (+)

Riwayat trauma sebelumnya (pada bagian

perut maupun bagian lainnya) (-)

Adanya benjolan di tubuh bagian dada

(yang berkembang pembesarannya dalam
waktu 6 bulan) (-)

Riwayat

riwayat alergi, riwayat tumor, riwayat

HT, TB, riwayat sakit jantung, paru
(pernapasan seperti asma), liver dan ginjal.

DI SANGKAL!!

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit serius ataupun penyakit yang menurun (-)

Riwayat penyakit dengan gejala yang mirip dengan

pasien (-)

Penyakit gula, TB, hipertensi, asma, alergi makanan

maupun obat, riwayat sakit jantung, paru, liver serta
ginjal (-)

Ibu pasien sudah meninggal.

Ayah pasien masih hidup dan sehat-sehat saja.

Kakak kandung pertama pasien terkena kanker payudara.

Riwayat Kehidupan Sosial

Pola Makan

: 3 x jenis Nasi, Sayur, Lauk, Buah,

Keluhan : tidak ada

Pola Eliminasi BAB

: 1 x sehari, Keluhan: tidak ada

Pola Eliminasi BAK

: 8 x sehari, Keluhan: tidak ada

Pola Seksual

:-

Pola Kegiatan

Pola Istirahat

Pekerjaan sehari-hari : Ibu Rumah Tangga

Olah raga
:-

Tidur malam
Tidur siang : 1 jam

:
: 7 sampai 8 jam

Pola Kebiasaan : Pasien menyangkal adanya kebiasaan merokok, mengkonsumsi

obat-obatan maupun minuman keras.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Survei Sekunder:

Kepala

: Normocephal.

Mata
cahaya: +/+

: Pupil isokor 2 mm/2 mm, reaksi

Thoraks
:
benjolan (+), nyeri (+).

Abdomen
normal, NT (-).

: Datar, teraba keras, timpani, BU (+)

Ekstremitas

: Dalam batas normal.

Tidak

tampak

deformitas,

ada

Benjolan pada bagian Thorax

D: 10cm

Immobile (+)

Perdarahan aktif (-)

Kemerahan

PUS (+)

Batas tidak jelas

Bau (+)

Permukaan berbenjol-benjol

Nyeri (+)

+
Kepala

Kepala

: Normocephal.

Rambut

: Hitam.

Muka

: Simetris.

Mata
: Normal, terlihat tenang, anemis, pergerakan bola mata normal
& simetris, serta mata tidak menonjol.
Palpebra
: Tidak oedema
Konjungtiva
: Tidak anemi
Sklera
: Tidak ikterik
Kornea
: Jernih
Pupil
: 3mm/3mm, isokor bulat
Refleks Cahaya
: (+)/(+)
Kloasma
: Tidak ada dimuka.
Telinga
: Lubang telinga intact, tidak ada otorrhea.
Hidung
: Bentuknya simetris, tidak ada deformitas, tidak ada
penyumbatan maupun perdarahan.
Mulut
Bibir
: Mukosa tidak kering.
Rongga Mulut
: Besar dan warna tonsil normal.
Lidah
: Lidah berwarna merah, tidak ada coated tongue,
tidak ada tremor.

+
Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Tidak ada hipertrofi otot sternokleidomastoideus.

Trakea terletak pada garis tengah.

+
Thorax

Inspeksi

Pergerakan saat nafas simetris, bentuk rongga dada normal (tidak

seperti tabung, dada burung, dan lain-lain).

Jantung

: Tidak terlihat cyanosis pada kulit.

Paru-paru

: Tidak ada retraksi.

Palpasi
:
Vocal Fremitus simetris (kanan dan kiri sama).
Ictus Cordis : Teraba.

Perkusi

Terdengar bunyi sonor.

Jantung

Auskultasi

Jantung
: Normal, bunyi S1 dan S2 regular, tidak ada bunyi
jantung tambahan seperti gallop, murmur, dll.

Paru: Normal, suara napas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-.

: Terdengar bunyi redup.

:

PARU-PARU
Depan
Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri
Kanan

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Retraksi sela iga (-)
Simetris saat statis dan dinamis
Retraksi sela iga (-)
- Tidak ada penonjolan iga
- Taktil fremitus simetris
- Tidak ada penonjolan iga
- Taktil fremitus simetris
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara napas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (+)
- Suara napas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (-)

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Taktil fremitus simetris
Taktil fremtus simetris
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara napas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (+)
- Suara napas vesikuler
- Wheezing (-)
- Ronkhi (-)

+
Abdomen

Inspeksi
Kulit
: Mukosa tidak kering, tidak ada scar, lesi,
bekas operasi, cyanosis, dll.

Bentuk perut datar.

Palpasi
Perut teraba keras.
Hati
: Ada pembesaran hati 4 jari
dibawah arcus costae.
Limpa
: Tidak ada pembesaran limpa.
Nyeri tekan
: Tidak terdapat nyeri tekan pada regio
abdomen.
Kulit
: Akral hangat, turgor kulit normal.

Perkusi

Terdengar bunyi timpani di sembilan regio abdomen.

Auskultasi

Bising usus

: Bising usus (+) normal 5 kali/menit.

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

- Datar
- Distensi (-)
Dinding perut Nyeri tekan (-) seluruh regio abdomen
Hati
Limpa
Ginjal
Lain- lain

Tidak teraba membesar

Tidak teraba membesar
- Ballotement (-)
- Nyeri ketok costovertebral (-)
- Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi

Timpani diseluruh lapang abdomen

Auskultasi

Bising usus normal 5x/menit

+
Ekstremitas

Ekstremitas
Lengan
Otot

Tonus
Massa

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lainlain
Tungkai dan kaki
Luka
Varises
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lainlain

Kanan
Normotonus
Tidak teraba massa
Tidak bengkak, nyeri gerak (-)

Kiri
Normotonus
Tidak teraba massa
Tidak bengkak, nyeri gerak (-)

Aktif
+5
-

Aktif
+5
-

Tidak ada
Tidak ada
Normotonus
Tidak teraba massa
Tidak bengkak, nyeri gerak (-)

Tidak ada
Tidak ada
Normotonus
Tidak teraba massa
Tidak bengkak, nyeri gerak (-)

Aktif
+5
Tidak ada
-

Aktif
+5
Tidak ada
-

RESUME
ANAMNESIS
Pasien datang ke RSUS dengan keluhan benjolan di
dada pasien berdarah sejak 1 hari SMRS. Benjolan sudah
ada sejak 6 bulan yang lalu, dengan ukuran awal 1-2 cm
(semakin lama semakin membesar). Tetapi baru sekitar 2
minggu ini benjolan tersebut mengeluarkan darah & PUS.
Nyeri pada benjolan dirasakan 6 bulan yang lalu dan di
rasa nyerinya semakin bertambah.
Pasien mengeluhkan adanya mual; muntah 4x isi
makanan, tanpa adanya lendir dan darah; serta BB 9 Kg
dalam waktu 3 bulan.

Diagnosis

Ca ovarium metastasis ke hepar, paru, mediastinum

anterior.

Anemia.

Pemeriksaan Penunjang

Cek darah rutin

SGOT/SGPT

Ureum, creatinine

+
Darah Lengkap

Diff count

Elektrolit

B : 0%

Platelet :
502x103/L
()

Sodium : 128
mmoL/L ()

Ht : 20,50% ()

E : 1%

SGOT : 73/L
()

Pottasium :
4,3 mmoL/L

Eritrosit :
2,77x106/L ()

NB : 3%

SGPT : 36/L

Chloride : 93
mmoL/L ()

WBC :
22,39x103/L
()

NS : 80%
()

Ureum : 24
mg/dL

L : 8%
()

Creatinin :
0,69 mg/dL

M : 8%

eGFR : 93,9
mL/mnt/1,73m

Hb : 7,00 g/dL
()

EKG
Interpretasi :

Sinus tachycardia (HR: 100-130)

Low Voltage (Chest Leads)

Normal Axis

Possible Anteroseptal MI

RENCANA PENGELOLAHAN
Non Farmakologis:

Ganti GV luka di dada.

+Farmakologis

Pemasangan infus NaCl 0,9% 500 ml

Inj Ondancentron 4mg (IV bolus)

PROGNOSIS

ad vitam

: dubia ad malam

ad fungsionam

: dubia ad malam

ad sanasionam

: malam