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    ~ Estedior Srevelopresr M4: BF-CF, 4998. El Clare hk Dees Néxes Estilos de vida, riesgos y construccién social. Conceptos similares y significados diferentes Eduardo L. Menéndez [EN ESTE TRABAIO SE ANALIZAN ALGUNAS caracteristicas complementarias y divergentes de los enfoques metodolégicos manejados por las cien- ‘ias antropotégicas y sociales y por las ciencias de la salud, especifi- camente por la antropologia médica y por la epidemiologia respecto del estudio del proceso salud/enfermedad/atencién (en adelante, pro- ceso sle/a), aclarando que no se describen las tendencias diferenciales y hasta conflictivas que operan en anibas disciplinas, sino s6lo las li- nneas dominantes. Diferencias y convergencias iniciales Si bien no se describen dichas diferencias, debemos recordar que Ta epidemiologfa se desarrolla durante los siglos xvity x0x en torno de las enfermedades infectocontagiosas, pero también de las enfermedades laborales y de las denominadas toxicologias. El saber médico hasta el ‘timo cuarto del siglo x1x esté todavia impregnado por concepciones referidas a los miasmas, a los temperamentos 0 a la irvitabilidad, las cuales conviven de modo diferencial, segin los paises, con las explica- ciones biolégicas respecto de las enfermedades luego denominadas infectocontagiosas (Larrea, 1994; Menéndez, N., 1996) Por otra parte el reconocimiento de la pobreza como factor condi- cionante de la alimentacién, higiene personal, mortalidad temprana, et, ‘conducfa también a mocerar la referencia de la causalidad y el desarrollo a factores exclusivamente biolégicos. En gran medida, la epidemiologta de este periodo colocaba partes nucleares de sus propuestas en el reco- ‘nocimiento de la importancia de los factores sociales. 38 Estuptos Socrotdcicos XVI: 46, 1998 ‘Como sabemos, el descubrimiento de las causales microbianas de las ‘enfermedades infecciosas a fines del siglo x1x, y el desarrollo de solu- Cciones técnicas de tipo biolégico, colocaron el eje de los objetivos epide- miol6gicos en las enfermedades infectocontagiosas y eu este tipo de so- luciones.' En consecuencia, 1a epidemiologia se desarrolla entre 1890 y 1950 bésicamente en torno a dichos padecimientos, lo cual se expresa cn el hecho de que el primer manual de epidemiologia (Stalley, 1931, citado en Buck et al., 1988) s6lo se refiere a este tipo de enfermedades. Esta focalizacién, con la orientacién bacteriol6gica, mareé el desarrollo de laepidemiologia al reducir cada vez mis sus objetivos a la bisqueda de Jos factores determinantes y las soluciones dentro del campo biol6gico. ‘Mas atin, dada esta tendencia, la ulterior aplicacidn de la epidemiologia a les enfermedades crdnicas, las “violencias” y las adicciones, no modifica ‘i sustancialmente sus concepciones, por lo menos, hasta fechas recientes, Esto no niega reconocer que durante este lapso se generaron aportes (Goldberger [en Terris, 1980a}; Cassel, 1976; Terris, 1980a y 1980b; McKeown, 1976), que recuperaron la importancia de los procesos les y culturales, asf como la dimensién histérica en la interpretaci6n del proceso s/e/a, pero las Kineas dominantes tanto en Ia investigacién como ‘en la docencia focalizaron unilateralmente una perspectiva biologicist cexcluyente de los restantes factores, teduciéndolos a variables secunda- rias © manejindolos desde una metodologia que no inclufa la deserip- cin y la significacién de dichos factores (Buck et al., 1988). En el caso de las ciencias antropoldgicas y sociales debemos recu- perar la existencia de una corriente de estudios epidemiol6gicos por Io menos desde mediados del siglo x1x, de los cuales el més significativoes el realizado por Durkheim sobre el suicidio a fines de dicho siglo, y que no solo formul6 explicaciones socioculturales respecto de este proble- ‘ma, sino que propuso una teorfa especifica, y wilizé simulténeamente téenicas cualitativas y cuantitativas en la descripci6n de este problema, tanto para analizarlo como para generar un efecto de ruptura epistemol6- gica. Mas aiin, Durkheim en este trabajo, ademds de proponer interpre~ {aciones, plantea soluciones basadas en lo que hoy denominamos grupos sostén, y que refiere a los grupos intermedios, y en especial al grupo ‘doméstico como medio social de “controlar” el aislamiento, la soledad, la fragilidad social de los individuos (Durkheim, 1974 [1897). » Recordemos que hasta prncipios de siglo xx, la mayorta del saber médica meni- ano no slo se edheria a teordas masintica similares respect del ifs, que consi- twia una de las primeras causns de mortalidad en México, sino que la Academia de Me- ticina rechazabs la hipsters que referia al piojo humano yal piojo merino la causalidad bnisica de dicho padecimiento (Kumite, 1993; Menendez, N., 1996). ‘Mentnpez: Estitos pe vina 39. Pero si bien a partir del trabajo de Durkheim podemos observar la produccién de una serie de investigaciones epidemiol6gicas desde las perspectivas de las ciencias sociales y antropoldgicas (Devereux, 1937; Dunham y Faris, 1939; Leighton eral., 1952 y 1963; Opler, 1959; Hollingshead y Redlich, 1958), no cabe duda que estas lineas de trabajo se circunseribieron hasta los aflos sesenta y setenta al campo psiqu coy ala denominada “desviacidn social” (Becker, 1964; Douglas, 1970: Matza, 1981; Menéndez, E., 1979: Pitch, 1980; Taylor et al, 1977), y en el caso especifico de la antropologfa a las denominadas enfermeda- des tradicionales, pero sin describirlas desde una perspectiva epidemio- logica Sus aportes al estudio de las enfermedades infectocontagiosas fue- ‘on muy reducidos hasta la década de los ochenta, salvo en sus relacio- nes con los sindromes culturalmente delimitados (Simons y Hughes, 1985).? Debe subrayarse que estas investigaciones, en particular las referidas a los padecimientos tradicionales, se preocuparon més por describir e interpretar las funciones socioculturales de los mismos que Por sus aspectos patolégicos. A partir de estos sefialamientos generales es como debe reconocer- se que tanto dentro de la epidemiologia como de la antropologia mé existen corrientes tedricas diferenciadas, algunas de las cuales presen- tan enfoques y metodologias, por lo menos referidas a algunos aspec- tos, mis afines entre tendencias de ambas disciplinas que dentro de cada tuna de ellas. Dentro de la epidemiologfa distinguimos por lo menos tres Iineas: Ja denominada epidemiologia “positivista”,’ dominante en los aparatos sanitarios de América Latina y en la mayoria de sus institutos; la deno- rminada histérico/estructural, desarrollada en algunos centros de varios paises latinoamericanos, especialmente de Brasil, Ecuador y México (Breilh, 1979; Laurell y Noriega, 1987 y 1989); y ia identificada con la investigacidn/aceién (Kroeger et ai., 1989 y 1991). A su vez dentro de a antropologia que utiliza la dimensién epidemiol6gica, distinguimos ? A partir de los aos sesenta comienza a desarollarse una posible epidemiologi de os denominados sindromes culturalmente deimitados, de los cuales una parte $n, ‘ronterizos con la probieméica de las enfermedades montales (Simons y Hughes, 1985) * Utiizo el término “positivist” por no conta com oro, pero asumiendo que el mismo dies cada ver menos en téminos conceptuales. Aqui, "positivista” se vefiere que la epidemiologfe producida es fundamentalmientedescrptva y/o experiment que se caracteriza por su empirismo atedrico, que mansja una mbltiplicidad de vari bies sin una teoria relacionante de las mismas, que pretende que sus datos son seneralizables. 40 Estuptos Soctotoaicos XVI: 46, 1998 las corrientes interpretativas, la denominada antropologia médica crit ca, laepidemiologia sociocultural y la corriente ecol6gico-cultural (Co- smelles y Martinez, 1993; Chrisman y Maretzki, 1982; Hahn y Kleinman, 1983; Social Science and Medicine, 1986; Young, 1982). ‘Dentro de estas lineas disciplinarias, la positivista tiene puntos de ‘contacto cada vez més convergentes con la corriente ecolégico-cultu- ral; la hist6rico-estructural coincide en varios aspectes sustanciales con la escuela antropolégica critica y los trabajos de investigacién/acci tienen puntos de coincidencia con algunas corrientes interpretativas. En este trabajo reduciré el andlisis a las corrientes dominantes en cada dis- ciplina, es decir, ala positivista y alas escuelas interpretativas.* El anélisis de las relaciones entre estas dos disciplinas parte del supuesto de que se ha dado un proceso de convergencia entre elas, al mismo tiempo que determinados factores limitan el complemento en términos interdisciplinarios. El impulso dado a las actividades de aten- cidn primaria desde fines de los sesenta, y en especial luego de la Con- ferencia de la Organizacién Mundial de la Salud celebrada en Alma ‘Ata, y el apoyo consecuente a las politicas de descentralizacién, al desarrollo de los sistemas locales de salud, a a participacién social en salud, asi como a trabajar el proceso s/e/a en el émbito comunitario, recuperando el saber popular sobre los padecimientos y favoreciendo las estrategias basadas en redes sociales, sostenes y autocuidados, favo- recieron esta convergencia por lo menos en el discurso, como también fue impulsada por el paso al primer plano en el perfil epidemioldgico de las enfermedades crénicas y de las “violencias”, asf como por el notable desarrollo del sida y de las adicciones. Por otra parte, el reconocimiento de la complejidad de los proble- ‘mas considerados prioritarios, como el control de la natalidad, la desnu- tricién o la mortalidad infantil, condujeron a la necesidad de proponer una aproximacién articulada entre estas dos disciplinas: para favorecer la cconstruccién de un enfoque realmente estratégico. Mosley en 1988 se- flalaba que la multiplicidad y variedad de factores que inciden en la ‘mortalidad infantil no pueden ser reducidos a la suma de gran cantidad de ‘variables que estin complicando el anélisis y limitando la capacidad explicativa: “Para evita esto, hay dos pasos que por lo general se ten- “nel caso de las comientes antropolégicas, la mayoria dé Tas Investigaciones pideiiologicas, en especial referidas a enfermedades infectocontagiosas, es generada por la tendencia ecoléeic- cultural, pero no tiene la misma relevancia tedtica en Ia an TRepologia socal que las escvelssinterpretativas. Mas an, algunos sutorescousideran {que la corrente evol6givo-cultual se diferencia cada ver menos de In perspectiva biomedica (Singer, 1989). ‘Menénnez: ESTILOS DE VIDA 4L drén que dar al planificar la investigaci6n y diseffar los estudios: reali- zar estudios antropolégicos profundos y en pequefia escala, como lo propone Ware (1984) para identificar las variables criticas de interés y su interpretacién y especificar con cuidado las relaciones hipotéticas entre las variables, como lo discuten detalladamente Palloni (1981) y Schultz (1984)" (Mosley, 1988:323; cursivas mias) Pero este proceso de convergencia se ha dado limitadamente o por ‘medio de relaciones conflictivas, por varias razones, entre las cuales ddebemos incluir el origen y la pertenencia cientifica y profesional de ambas disciplinas que no sélo generan problemas de incomunicacion en términos te6ricos, metodolégicos y aplicados, sino también de hege- ‘monia profesional en términos de poder y micropoder. Desde esta perspectiva debe reconocerse que ambas disciplinas son profesiones funcionando dentro de campos de produccién y de aplica- in de conocimiento en los que operan procesos no s6lo técnico-cienti- ficos, sino institucionales y ocupacionales. Por otra parte estas discipli- nas se gestaron a partir de objetivos diferentes, se desarrollaron en ‘momentos también diferentes y sus relaciones son recientes en términos ‘de campos académico-profesionales mutuamente reconocidos (Bastide, 1967; Caudill, 1953; Dunn y Janes, 1986; Fleck ¢ lanni, 1958; Hahn y Kleinman, 1983; Opler, 1959; Trostle, 1986a y 1986b; Young, 1982). Caracteristicas complementarias y divergentes El anilisis de determinadas caracteristicas de ambas disciplinas eviden- cia la similaridad de sus aproximaciones metodoldgicas, por lo menos en un Ambito manifiesto. Asi, podemos observar que las mismas traba~ jan con algain tipo de conjunto social, el cual puede ser pensado en tér- ‘mins de grupos domésticos, ocupacionales. de edad, por estratos s0- ciales, etc. Para ellas 1a unidad de descripcién y andlisis deberia ser algin tipo de conjunto social, y no el individuo. En la actualidad las corrientes dominantes en epidemiologia y en ‘antropologia médica reconocen la multicausalidad de la mayorfa de los problemas de salud, y cuestionan colocar en un solo factor la explica- cin causal de dicho problema. La manera de manejar la multicausalidad puede variar segtin sea el problema y/o el marco metodolégico utiliza- do, y asi, mientras algunas investigaciones manejan tna notoria diversi- ‘dad dispersa de factores explicativos, otras tratan de hallar un efecto estructural que organice los diversos factores incluidos. Las dos disciplinas suponen la existencia de algiin proceso de desa- rrollo o “evolucién” del proceso s/e/a especifico, que en el caso de la a2 Estuptos Soctotdcicos XVI: 46, 1998 epidemiologia puede referir al modelo de historia natural de Ia enfer- ‘medad, y en el caso de 1a antropologia médica, a la propuesta construc cionista, que considera que todo padecimiento constituye un proceso social ¢ histérico que necesita ser reconstruido para poder comprender los significados actuales que el mismo tiene no s6lo para la poblacién, sino también para el equipo de salud. Mas alld de las posibles diferen- cias, lo comtin serfa entender la enfermedad y la atencidn como proceso. ‘Un cuarto punto de convergencia se refiere a que la antropologia médica y la epidemiologfa reconocen que las condiciones de vida —se denominen forma de vida obrera, subcultura adolescente o estilo de vida del fumador—tienen que ver con la causalidad, el desarrollo, con- trol 0 solucién de los problemas de salud. El concepto estilo de vida es el que parece haber tenido mayor acogida entre los salubristas, y apare- ce analizado como decisivo en la constitueién y posible solucién de padecimientos erénicos y de determinadas “violencias”. ‘Ambas disciplinas proponen una concepcién preventiva del pade- cimiento, en la cual se articulan diferentes dimensiones de la realidad con el objeto de eliminar o por lo menos limitar la extensi6n y/o grave- dad del dafo. Por otra parte, las dos sostienen la legitimidad de sus aproximacio- nes metodolégicas y técnicas, fundamentada en concepeiones cientifi- ‘cas que si bien pueden divergir, tienen en comtin la afirmacién de que su quehacer no es arbitrario, sino que se establece mediante principios te6ricos y/o técnicos que comprenden todos los pasos de un desarrollo tmetodoldgico, incluyendo el planteamiento del problema, el manejo de teorfas espectficas y de conceptos, el diseito de la obtencién de infor- macién y el desarrollo de téenicas de andlisis, Podrfamos seguir enumerando otros aspectos que evidenciarfan algunas importantes similitudes,* pero lo que me interesa subrayar es {que respecto de cada uno de los puntos de convergencia presentados, podemos detectar diferentes grados de conflicto que pueden llegar al antagonismo entre las propuestas de la epidemiologfa y de la antropo- logia médica, $ Hay toda uo variedad de specos con los cuales podemos observa convergen- clas y que van desde consider vaio la aterdseplind o por lo menos Ia multiisci- lin, psundo poqueenambas se da un constant proces de espeilizacon y sues Pesilzocin, hast le ocnacim de ls iavesgaconcs mpulsada cadavers orl Erste ono de inaneiamiento expelics. As por ejemplo, Buck a comida {used po de invesignionpopicias pr Cass noha ten demasiadosconinado- ‘exon La produccinepidemligiea "ebido on pare qe Ta cota de fos 36 encaza con fuerza hacia el estat do los factoresespectios de tesg0" (1984997) ‘Menénpez: Estitos Dt vipa 43a Si volvemos a analizar cada uno de los aspectos enumerados obser- ‘vamos que si bien ambas disciplinas tratan conjuntos sociales, Ia epide- miologfa los describe frecuentemente en términos de agregados estadis- ticos, mientras que 1a antropologia trabaja con “grupos naturales”, 0 ‘mejor dicho, el enfoque antropolégico trata de no desagregar a los gru- pos, dado que por definicisn te6rica éstos constituyen un tipo de unidad que expresa la articulacién entre los individuos. Desagregar a los con- juntos sociales en individuos seleccionados aleatoriamente, supone no asumir que dichos individuos se definen como tales a partir de las rela- Ciones establecidas dentro de sus grupos, y que ademés la mayoria de dichas relaciones no son aleatorias. El desagrezado de los conjuntos sociales en individuos, pertenece a a misma concepci6n de escindir la realidad social en miltiples varia- bies, careciendo frecuentemente ambos desagregados de una propuesta te6rica de articulacién e interrelaci6n, Esta manera metodol6gica de tratar la realidad conduce con frecuencia a producir un tipo de informacién que no corresponde a lo que los conjuntos sociales producen y reprodu- cen respecto del proceso s/e/a. Segiin algunos antropélogos, los epidemislogos no asumen actual- ‘mente la complejidad de los campos social y cultural en que se procesa Ja enfermedad y la atencién. Incluso, segtn Young, la reduccion de la ‘estructura sociocultural a factores aislados y no siempre estratégicos, se corresponde con algunas caracteristicas ideolégicas de las sociedides ‘desarrolladas”, en especial de los Estados Unidos (Young, 1976 y 1980). La epidemiologia ha convertido los conjuntos sociales en agrega- dos estadisticos, y las enfermedades en suma de signos; esta tendencia se expresarfa en forma paradigmética en los os IIL y IV, codificacio- nes de enfermedades psiquidtricas donde no sélo desaparece el enfer- mo, sino que la enfermedad queda reducida a una enumeracién de sig- nos. Como sabemos, algunas de las principales ventajas de esta codificacién es faciltar la identficacién de signos para la construcci6n de diagnésticos, asi como posibiltar la aplicacién de técnicas estadisti- casa la informacién asf obtenida (Bibeau y Corin, 1995). Es decir, que tanto las unidades de descripeién y andlisis (conjun- tos sociales) como los contenidos de dichas unidades (padecimientos), son manejados por la epidemiologfa en forma desagregada, atomizada y desarticulada, al menos desde una perspectiva sociocultural Si bien ambas disciplinas proponen una concepcién multicausal de 1a enfermedad, la epidemiologia coloca en lo biol6gico o en lo bioeco- logico el eje de la causalidad, mientras que la antropologia médica lo coloca en los tactores socioculturales. Pero lo que debe recuperarse es. que una parte de los epidemidlogos sigue manteniendo una concep- a4 Esrupios SocioLocicos XVI: 46,1998 ccién de la enfermedad en términos de causa tinica, referida tanto a los padecimientos infectocontagiosos como a las enfermedades crénicas (Buck et al., 1988; Nations, 1986; Renaud, 1992).° Segiin Terris esta concepcién se mantiene, por lo menos en parte, debido a los contenidos docentes por medio de los cuales se forman los epidemidlogos y médicos en general. Desarrollando su concepcién de a multicausalidad con lo que denomina red causal, la cual incluye pro- cesos biolégicos, culturales, econsmicos y politicos manejados dentro de las dimensiones sincrénica y diacrénica, Terris informa que a sus “estudiantes no les gusta estudiar la red causal. Es demasiado tedrico para ellos”, y agrega: “Podrfa decirse que mucha de la epidemiologia {que se ensefia en los Estados Unidos se orienta hacia una sola causa, tanto en lo que se refiere a enfermedades infecciosas como no infeccio- sas” (Terris, 1988:159). {Por qué las propuestas epidemiolgicas de Cassel, de Terris 0 de Renaud no constituyen parte de las “herramientas” con las que trabajan la mayorfa de los epidemidlogos, por lo menos en América Latina? Ea relacién con Cassel, lo interesante es que intenta generar una articula- ‘cin entre epidemiologia y antropologia social a partir de su propia for- ‘macién y de un trabajo interdisciplinario comenzado en Sudétrica (Cassel, 1955). Su planteamiento parte de la multicausalidad de los pa- decimientos, pero también de considerar que las mismas causas pueden dar lugar a diferentes enfermedades. No s6lo cuestiona la nocién de causalidad especifica, sino que propone la existencia de un “medio” ‘comin 2 partir del cual pueden desarrollarse diferentes padecimientos ‘en funcién de la mayor © menor vulnerabilidad de cada sujeto y de su grupo. Recupera una nocién de causalidad bésica, que asociada a las Ccaracteristicas del sujeto/grupo se expresarn en diferentes padecimien- tos (Cassel, 1976; Renaud, 1992) ‘A fines del siglo x1x y principios del xx, cuando la epidemiologia tomaba mas en cuenta los factores sociales, varios demégrafos, epidemidtogos y clinicos europeos sefialaron la estrecha relacién que existia entre varios padecimientos en funcién de un medio social co- ‘main, Asf, el aleoholismo, la desnutricién y la tuberculosis aparecfan asociados y relacionados estrechamente con la pobreza y sus condicio- nes de vida. Era una situacién bsica la que generaba la posibilidad de articulacién de este complejo patoldgico, que por otra parte, constituia tuna de las primeras causas de mortalidad en varios paises europeos y en © La epidemiologés postivstasuclecoincdir coat ‘el manejo de la unieausalidad yo de la concepcin de la “Menenpez: EStiLos DE VIDA 45 México (Menéndez, E., 1988 y 1990a). No obstante que esta propuesta ro es la misma que la de Cassel, tienen un punto de partida comiin, el de asumir la existencia de un medio ambiente patologizante partir del cual se desarrollan enfermedades especificas, e incluir protagénicamente los factores sociales en dicho medio. La epidemiologia no solo tiende a pensar las causas de Ia enferme- dad en términos de una causalidad bioecolégica 0 s6lo biolégica, sino ue se caracteriza por el dominio de una aproximacin ahistérica res- pecto del proceso s/e/a. El uso dominante de la corta duracién hist6rica en sus investigaciones no és un hecho casual o basado exclusivamente en razones técnicas, sino que obedece a una perspectiva metodol6gica que no incluye la importancia de la dimensién diacrénica, ‘La serie histérica corta, de cinco 0 diez ailos, expresa el peso de lo biol6gico entendido como constante, y la serie historica de larga dura- ‘cin no aparece como necesaria para comprender el desarrolfo del pa- decimiento ni las opciones de solu Si bien la epidemiologia trabaja con series hist6ricas cortas por ra~ zones técnicas comprensibles, dada la necesidad de hallar soluciones o ‘por Jo menos explicaciones a problemas inmediatos como la emergen- ‘cia de episodios agudos (brotes), 0 debido a la desconfianza respecto de Ia validez de los datos epidemiol6gicos existentes, no es s6lo por éstas otras razones similares por lo que no utiliza la dimensién histérica, Las ciencias antropoldgicas y las sociales han propuesto una con- cepeién construccionista del padecimiento, de las estrategias de aten- cién, pero también de Ia vida cotidiana en la que se procesa el padeci- ‘miento, lo cual entre otros hechos ha conducido a observar historicamente cl papel de la biomedicina respecto de toda una diversidad de proble- ‘mas. Aunque el proceso de medicalizacién, y en especial el de psiquia- trizacién, han sido los més investigados, esta aproximacién ha sido aplicada a temas como la autoatencién 0 el proceso de alcoholizaci ‘Ms alld del tipo de interpretaciones especificas resultante de estas i ‘vestigaciones, las mismas han puesto de relevancia que dichos procesos ‘solo pueden ser realmente comprendidos a partir de una perspectiva dia- ‘crénica construccionista, y ademds, han evidenciado la significacién ‘paradéjica de la biomedicina en la construccién social no sélo de la en- fermedad (disease), sino también del padecimiento (illness) (Conrad y Schneider, 1980; Douglas, 1970; Gaines, 1992; Lock y Gordon, 1988; Menéndez, E., 1990a; Menéndez y Di Pardo, 1996; Morgan, 1983; Scott, 1970; S. S. & M., 1992). La investigacién epidemiol6gica que utiliza la larga duraci6n his- térica no es por supuesto exclusiva de las ciencias sociales: por el contrario, una parte significativa ha sido desarrollada por importantes 46 Estupios SocioLdcicos XVI: 46, 1998 epidemidlogos como McKeown (1976), cuyos trabajos evidenciaron In escasa significacién de la biomedicina en Ia reducci6n de la morta- lidad de los principales padecimientos infectocontagiosos en varios paises europeos. La inclusién de la dimensin hist6rica y comparada en el estudio del proceso s/e/a incrementa la complejidad de los procesos de s/e/a que se estén investigando, Una serie de estudios desarrollados a partir de los ais cincuenta, y en especial desde la aparicién del trabajo de Zborowski (1952), evidenciaron las relaciones diferenciales entre dolor y perte nrencia cultural. Pero investigaciones desarrolladas desde fines de los sesenta han demostrado la reduccién de la heterogeneidad sociocultural en la respuesta hacia el dolor de grupos en los que antes eran significa- tivas dichas diferencias. ‘Actualmente, se constata no s6lo un proceso de homogeneizacién en las representaciones sobre el dolor, sino el paso a primer plano del dolor crénico y difuso en los diferentes grupos (Cathébras, 1993-1994; Wolff y Langiey, 1968). ,Qué pas6 en términos histéricos con las re- presentaciones y précticas sobre el dolor? {Qué expresa social y epide- miolégicamente este proceso de homogeneizaciGn y de concentracién en determinadas formas de dolor? ;Cémo puede ser instrumentado por las politicas especificas de salud el reconocimiento de que el “dolor” se constituye, en gran medida, a partir de representaciones y practicas so- ciales? Tratar de resolver estos y otros interrogantes histOricos serfa de suma importancia para los aparatos médicos sanitarios. La inclusion de tuna perspectiva diacrOnica significarfa una posibilidad no explora- da, para intervenir sobre uno de los rubros que supone mas gastos tanto pata el Estado como para la sociedad civil: los medicamentos contra el dolor. El andlisis sociohistérico de las relaciones de los grupos subalter- nos con la biomedicina, incluidos la mayoria de los grupos éinicos ame- ricanos, evidencia que dichas relaciones han cambiado notoriamente en la actualidad, por ejemplo en lo referente a la oferta y demanda de ser- Vicios. ;Qué procesos se dieron, y se siguen dando, que expliquen este cambio, ya que previamente se planteaba la persistencia de “resisten- cis” sociales al consumo de la biomedicina, mientras que actualmente se constata un continuo incremento de la demanda de la misma por una parte de los grupos subaltemos, incluidos los grupos étnicos america- nos (Menéndez, E., 1981). Un anélisis diacrénico en términos de larga duracién indica que no s6lo cambian las estrategias y formas de atencién, sino que se modifica la incidencia de las enfermedades, y lo que es mas significativo, las relaciones sociales y culturales establecidas por los grupos y sujetos “Menpez: Estinos DE VIDA 47 con sus padecimientos. Investigar por qué se ha dado este proceso de transformacién, qué factores han incidido en ef mismo, no constituyen cuestiones exclusivamente académicas 0 cronogréficas, sino instrumen- tos para ser aplicados, por ejemplo, en programas de educacién para la salud. Observar cémo se fueron modificando los significados respecto de las enfermedades, qué subgrupos han ido utilizando nuevas précticas higignicas o en queé sectores sociales se detectan modificaciones impor- tantes en las pricticas de autoatencién, posibilitaria reorientar mejor y Inds eficazmente los recursos del sector salud. En términos de su desarrollo profesional, la epidemiologia centr sus objetivos en determinar la etiologta, mas que en ningtin otro aspecto 4e los padecimientos infectocontagiosos en torno a los cuales se organi- 26. Si bien esta orientacién se ha ido modificando con el énfasis puesto cen las enfermedades crnico-degenerativas en términos de mortalidad, esta mirada sigue siendo vigente. No obstante, lo que me interesa su- brayar es que la preocupacidn etiol6gica referida a factores exclusiva- ‘mente biol6gicos limit6 no s6lo la inclusién de factores socioculturales, sino sobre todo la aplicacién de una concepcidn histérica. La enferme- dad fue observada y manejada en términos de evolucién y no de histo- ria del padecimiento, ‘A su vez, laepidemiologfa actual, en especial la psiquiétrica, centra su trabajo en el diagnéstico, dejando de lado no sélo la problematica de la causalidad sino la del padecimiento como proceso (Bibeau y Corin, 1995). Es decir, que los énfasis colocados en momentos distintos del desarrollo, por lo menos de la epidemiologia psiquidtrica, convergen en la negacién o secundarizacién de la dimensién histérica, y en conse- ctencia en deshistorizar la enfermedad en términos de causa y procesos sociales. La denominada historia natural de la enfermedad no incluyé la historia social de ésta. Quiero subrayar que cuando nos planteamos la posibilidad de in- la dimensiGn hist6rica para analizar el padecer como construc-

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