Professional Documents
Culture Documents
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pengertian infertilitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk hamil setelah
1 tahun melakukan hubungan seksual tanpa menggunakan alat kontrasepsi. Infertilitas
mempengaruhi sekitar 15% dari pasangan. Sekitar 40% kasus melibatkan faktor
kontribusi laki-laki, sedangkan 40% melibatkan faktor kontribusi perempuan, dan
sisanya melibatkan kedua jenis kelamin.
Infertilitas pada laki-laki dapat disebabkan oleh gangguan yang biasanya disebut
impotensi sehingga senggama tidak berlangsung normal. Untuk senggama, biasanya
dari pihak laki-laki dibutuhkan hasrat, ereksi dan ejakulasi, dimana umumnya disertai
dengan orgasme, dan pada semua tahapan tersebut dapat mengalami gangguan.
Gangguan ereksi dapat dipengaruhi oleh tidak adanya hasrat, gangguan persarafan
sensible kulit dan pembuluh darah alat kelamin yang terganggu, terutama pada kulit
penis dan pembuluh darah corpus cavernosus. Demikian pula gangguan ejakulasi
yang dipengaruhi juga oleh faktur pendarahan, persarafan dan kelainan anatomi.
Selain itu masih diperlukan air mani yang banyak dan mutunya harus memenuhi
syarat.
Mengingat bahwa faktor laki-laki dapat diidentifikasi sebagai penyebab
ketidaksuburan, penting untuk mengevaluasi pasangan laki-laki maupun perempuan
secara paralel. Meskipun infertilitas didefinisikan sebagai kegaglan untuk hamil
setelah 1 tahun hubungan seksual tanpa alat kontrasepsi, pasangan mungkin ingin
melanjutkan dengan evaluasi cepat. Evaluasi urologis lengkap sangat penting karena
infertilitas pada pria mungkin merupakan gejala penyakit sistemik yang signifikan.
1
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
Varikokel adalah suatu dilatasi abnormal dari vena pada plxeus pampiniformis
akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini banyak
mengenai pria, meskipun presentasinya hanya 15%. Dan ternyata varikokel
merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria, dan didapatkan 21-41% pria
yang infertile memiliki varikokel.
SEMEN
ANALYSES
SURGICAL
THERAPHY
HISTORY
HORMONES
MEDICAL
THERAPHY
PHYSICAL
OTHER
PERTINENT
TEST
SPERM
ENHANCMENT
Testis
Testis dilapisi oleh suatu lapisan eksternal yang terdiri dari tunica vaginalis dan
tunica albuinea. Tunica vaginalis adalah membran serosa, yang merupakan
derivat dari peritoneum. Sedangkan tunica albuginea adalah jaringan ikat padat
yang dibentuk dari septa dan membagi testis kedalam lobus.
Lobus yang ada dalam epididimis sekitar 200 300 lobus dan setiap lobusnya
mengandung 1-3 gulungan tubule yang kuat yakni tubula seminiferus, dimana
dalam lobus seminiferus ini sperma diproduksi. Tubula seminiferus mengandung
sel spermatogenik yaitu tempat spermatogenesis dan spermiogenesis dan sel
sertoli yang berfungi untuk terjadinya spermatogenesis dengan peran sebagai
pemberi nutrisi, sistem fagosit, kontrol perpindahan, pelepasan serta produksi sel.
Panjang tubule ini adalah 75 cm. Di tunica vaginalis terdapat cairan hidrokel
untuk mencegah peradangan epididimis.
2. Duktus
a. EPIDIDIMIS
Berawal dari duktus efferent yang sangat berbelit belit. Panjangnya sekitar 6
cm. Terdiri dari caput, corpus dan cauda. Caput dari epididimis berada di bagian
superior dan paling besar, corpus letaknya diantara caput dan cauda dan
3
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
berukuran sedang, sedangkan cauda adalah bagian paling kecil yang letaknya di
inferior. Epididimis dilapisi oleh epitel berlapis kubus, yang dipermukaannya
terdapat stereosilia yang memperbesar area untuk reabsorbsi ketika sperma
berdegenerasi. Fungsinya adalah untuk proses pematangan sperma. Selain itu
fungsi dari duktus ini sendiri adalah membantu mendorong sperma ke duktus
(vas) deferens sewaktu hubungan seksual dengan kontraksi peristaltik dengan otot
polosnya dan juga untuk menyimpan sperma.
b. DUKTUS DEFERENS
Duktus deferens panjangnya 45 cm, naik disepanjang batas posterior dari
epididimis, melewati spermatic cord dan kemudian masuk ke rongga pelvis,
memutari ureter dan melewati bagian atas dan bawah dari vesica urinaria. Lalu
ada bagian terminal perbesaran duktus deferens yang disebut ampula. Mukosanya
terdiri dari epitel berlapis kubus dan lamina propria (arveolar connective tissue).
Fungsinya membawa sperma selama hubungan seksual dari epididimis ke arah
uretra dengan kontraksi peristaltik.
c.
DUKTUS EJAKULATORIUS
Panjangnya 2 cm. Dibentuk dari penyatuan vesica seminalis dan ampula (vas
deferens). Berasal dari superior ke dasar dari prostat dan melewati bagian inferior
dan anterior prostat. Ini merupakan sebuah terminal lanjutan setelah pengeluaran
sperma dan bagian sekresi dari vesica seminalis, sebelum sperma diteruskan ke
uretra.
d.
URETRA
Uretra ini adalah saluran bersamasama sistem reproduksi dan sistem urine.
Menyediakan tempat jalan terusan untuk semen dan urine. Uretra ini memiliki
panjang 20 cm. Melewati prostat, otot dalam perineum dan penis.
4
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
3. Accesory Gland :
1. SEMINAL VESICLE
Adalah sebuah kantung dengan struktur berbelit dengan panjang sekitar
5cm. Terletak didasar urinary bladder dan anterior dari rectum. Melewati
saluran seminal vesikel yang menyekresi alkalin, cairan kental yang
mengandung fruktosa, prostaglandin, dan gumpalan protein yang berbeda dari
darah.
a.
b.
c.
Prostaglandin
yaitu
untuk
menambah
pergerakan
sperma
dan
2. PROSTATE
Prostat ada 1 buah, berbentuk bulat seperti donat dengan ukuran sebesar
bola golf. Ukuran dari prostat itu sendiri adalah 4 cm dari sisi ke sisi, 3 cm
dari atas ke bawah dan 2 cm dari depan ke belakang. Bagian inferior dari
urinary bladder dan mengelilingi prostetic uretra. Prostat bertambah
ukurannya perlahan ketika tahun pubertas, berkembang dengan cepat sampai
umur 30 tahun, dan stabil pada umur 45 tahun.
Didalam kelenjar prostat ini ada suatu spinchter yang mengatur
pergantian pengeluaran urine dan cairan semen saat ejakulasi yaitu smooth
muscle spinchter. Menyekresi 25 % volume semen untuk pengerakan dan
pertahanan hidup.
3. BULBOURETHRAL GLAND
Disebut juga Cowpers gland, ukuran/ bentuk seperti kacang berlokasi di
inferior prostat di kedua bagian membranous uretra dengan deep muscles of
perineum, duktus terbuka ke dalam uretra pars spongiosum. Selama hubungan
seksual terjadi, bulbouretral menyekresi basa alkaline ke dalam uretra, yang
melindungi pada saat sperma melewati lingkungan asam dari urine dalam
uretra. Kelenjar ini juga menyekresi mukus yang melumasi bagian akhir dari
penis (batas,uretra), untuk mengurangi kematian sperma selama ejakulasi.
6
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
EXTERNAL GENITALIA
1.
Penis
Mengandung uretra dan saluran ejakulasi dari semen dan eksresi urine. Bentuknya
silinder terdiri dari corpus, gland dan cauda.
Cauda. Terletak di bagian proximal yang mengandung bulb of penis dan crura
of penis yang dipisahkan oleh corpora covernosa. Disokong oleh 2 ligamen
yaitu fundiform dan suspensori.
7
2.
Skrotum
Kantung kulit yang melindungi testis, berwarna gelap dan berlipat lipat. Tempat
bergantungnya testis, mengandung otot polos yang mengatur jarak jauh testis ke
dinding perut dengan maksud mengatur suhu testis agar relatif tetap. Skrotum terdiri
dari 2 kantung scrotal, setiap kantung scrotal berisi 1 testis tunggal, dipisahkan oleh
septum internal terdiri dari otos dartos, yaitu lapisan serabut dalam fascia dasar yang
berkontraksi untuk membentuk kerutan/ lipatan pada skrotal sebagai respon terhadap
udara dingin. Sperma yang normal dibentuk/ diproduksi sekitar 2 3 C dibawah
suhu tubuh normal.
8
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
9
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
Sperma
Sel Sertoli yang terdekat dengan membran basal menciptakan sawar darah testis
yang menghalangi substansi darah langsung masuk ke dalam lumen tubulus
seminiferus, sehingga menciptakan kompisisi yang unik dari cairan dalam tubulus.
Sekret ini juga yang akan mendorong sperma dari tubulus ke epididimis. Selain itu,
sawar darah ini berfungsi untuk mencegah pembentukan antibodi pada spermatozoa.
Sel Sertoli juga berfungsi untuk memberi nutrisi pada sel sperma yang berkembang
dengan mengubah glukosa menjadi laktat, karena sel sperma menggunakan laktat
sebagai sumber energi. Androgen-binding protein merupakan struktur penting yang
10
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
dimiliki sel sertoli, yang berfungsi untuk menahan testosteron agar tidak terbuang dari
lumen tubulus karena testosteron dibutuhkan dalam jumlah yang banyak dalam testis
untuk produksi sperma. Sel Sertoli adalah kontrol spermatogenesis yang diatur oleh
testosteron dan FSH. Sertoli akan menghasilkan hormon inhibin, yang merupakan
feedback negatif untuk FSH.
2. Pengaturan Hormon
pada hipofisis. Maka, efek testosterone lebih besar pada penghambatan pelepasan LH
daripada FSH yang hanya dihambat oleh inhibin secara langsung pada hipofisis.
TSH dan testosteron berperan dalam mengontrol spermatogenesis dengan
bekerja pada sel sertoli. Testosteron bekerja pada saat mitosis dan meiosis,
sedangkan FSH bekerja saat remodeling spermatid. Testosteron disintesis dari
kolesterol di testis. Karena merupakan hormon yang lipid-soluble, hormo in ilangsung
berdifusi keluar dari sel Leydig ke interstitial dan darah. Pada genitalia eksterna dan
prostat, testosteron diubah menjadi dihidrotestosteron (DHT).
Testosteron telah disekresi testis sejak fetus, menyebabkan maskulinisasi sistem
reproduksi, Namun setelah lahir, testis akan dorman hingga masa pubertas. Masa prepubertas penting untuk mempersiapkan fisik untuk reproduksi. Selama pre-pubertas,
LH dan FSH tidak disekresi adekuat untuk menstimulasi aktivitas testis. Selain itu,
aktivitas GnRH juga diinhibisi selama pre-pubertas.
Pubertas (usia 8-12 tahun) dimulai dengan sekresi GnRH (banyak pada malam
hari), menyebabkan kenaikan level testosteron yang menyebabkan munculnya
karakteristik sex sekunder. Faktor yang menginisiasi pubertas belum diketahui secara
jelas. Beberapa teori mengarah pada peran hormon Melatonin yang memiliki efek
antigonaditropic. Melatonin disekresi berdasarkan ekspos terhadap cahaya. Cahaya
yang masuk ke mata menginhibisi jaras saraf yang mengatur sekresi melatonin.
Tekanan yang diberikan oleh cairan dari sel Sertoli menekan sperma ke arah
rete testis, kemudian ke duktus efferent yang berstruktur coiled, dan akhirnya ke
Epididimis. Epididimis merupakan saluran berbentuk koma sepanjang 4 cm yang
berfungsi untu maturasi sel sperma. Dalam duktus ini banyak terdapat pembuluh
darah dan saraf yang terdapat pada lapisan otot dan jaringan ikatnya. Di bagian inilah
sperma mendapatkan kemampuan motilitas dan fertilisasi (14 hari). Proses maturasi
sperma ini distimulasi testosteron. Kemampuan sperma untuk fertilisasi dinaikkan
12
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
dengan ekspos terhadap defense, protein yang dihasilkan epididimis yang fungsi
utamanya adalah untuk mempertahankan sperma dari mikroorganisme. Nantinya
kemampuan fertilisasi ini juga dinaikkan oleh sekret dari reproduksi wanita.
Kontraksi otot dari epididimis berfungsi sebagai pendorong sperma ke vas
deferens. Sperma yang tidak diejakulasi dapat bertahan selama beberapa bulan dan
akan direabsorbsi bila telah mencapai waktu tertentu. Duktus (Vas) deferens
mengalirkan sperma selama ada dorongan seksual ke uretra dengan gerakan
peristaltik. Fungsi penyimpanannya hampir sama dengan epididimis. Dalam duktus
deferens, sperma inaktif sehingga kebutuhan energinya relatif kecil.
Kelenjar asesoris yang terdapat pada reproduksi pria antara lain adalah Vesikula
seminalis, kelenjar prostat, dan kelenjar bulbouretra. Vesikula seminalis memberikan
sebesar 60% volume semen. Isi dari volume ini antara lain fruktosa, yang merupakan
sumber energi sperma yang diejakulasi; prostaglandin, yang memicu kontraksi otot
pada
reproduksi
pria
maupun
wanita;
Fibrinogen
yang
berfungsi
untuk
menggumpalkan semen agar tetap berada dalam vagina pada saat penis ditarik keluar.
Gumpalan ini nantinya akan dihancurkan oleh Prostate-specific antigem (PSA).
Kelenjar prostat menyekresi cairan alkaline untuk menetralisasi sekret vaginal
yang asam, karena sperma lebih aktif berada dalam lingkungan yang agak basa. Juga
terdapat secret yang memicu penggumpalan sperma. Kelenjar bulbouretra
menyekresikan substansi mucus untuk lubrikasi selama hubungan seksual.
13
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
BAB II
VARIKOKEL
A. DEFINISI
Varikokel,
varicocele,
adalah dilatasi
abnormal
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini
terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas
pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.
B. Epidemiologi
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya
sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan
sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien
varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami
gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen
dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis akibat
mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli
merupakan indikasi tindakan pembedahan, khususnya untuk pasien pubertas yang belum
mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah dengan
tindakan pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi
peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50- 80% dengan angka kehamilan
sebesar 20- 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 520%.
C. Klasifikasi varikokel
14
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
Grade
Grade I
Grade II
Grade III
D. Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70 - 93 %). Hal ini disebabkan karena vena
spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus,
sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena
spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan
inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai
adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor),
muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan,atau adanya situs inversus.
Etiologi varikokel secara umum:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus
pampiniformis.
2. Hipertensi V. Renalis atau penurunan aliran ginjal ke Vena Kava Inferior.
3. Turbulensi dari V. Supra renalis kedalam juxta V. Renalis internus kiri berlawanan
15
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
anastomosis
antara
pleksus
pampiniformis
kiri
dan
kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis
kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada
akhirnya terjadi infertilitas.
E. Patofisiologi
Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari
subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral,
termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral,
refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi
gonadotoksin.
Disfungsi Bilateral
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral
disamping varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan
didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang
memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an,
dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel
memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60 C lebih tinggi dibandingkan pada pasien
18
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya
mendeskripsikan peningkatan aliran darahtestikular bilateral dan peningkatan
temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial
unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan
hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan
bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif
terhadap temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk
sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin
dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari
enzim-enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah
spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien
dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya
hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.
Hipoksia
Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan
19
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
dan gradien oksigen subsekuen antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan
hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan
tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah
menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel
memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping
penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas
oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.
Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya
memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki
varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika
dibandingkan denganpria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi
sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah
dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentrasi
testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan
varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau
obstruktif azoospermia.
1. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa
tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa
nyeri.
Anamnesa
Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab
20
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
tiga pertanyaan:
1. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di
sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila
kelainan terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur
skrotum.
2. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak
menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat
memberi kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan
transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.
3. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus
diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung
yang mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk
spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan
suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu
lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di
dalam skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding
perut bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari
anulus inguinalis eksternus. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral
sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat
diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Prosesus
vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra,
yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak.
Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot
kremaster yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus
pampiniformis yang merupakan varikokel.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi
21
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat,
adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual,
struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava.
Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms, walaupun
pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena.
Pemeriksaan
dilanjutkan
dengan
pasien
dalam
posisi
supinasi,
untuk
membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi
berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan
pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran)
dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila
disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap
varikokel akan meningkat.
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis
meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk
itupemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu,
karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus
pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel
subklinik.
Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan
testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau
volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan
mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada selsel germinal.
Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli
seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis
semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma,
meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma
22
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
(tapered).
3.
Pemeriksaan Penunjang
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:
1. Angiografi/ venografi
2. USG
3. MRI
4. CT Scan
5. Nuclear Imaging
1. Angiografi/ venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk
mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya
mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke
ISV dan pleksus pampiniformis.
Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini
biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk
menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang
simptomatik.
Pemeriksaan venografi dapat positif palsu/negatif. Vena testikular seringkali
spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat
sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju
vena testikular kanan.
2. Ultrasonografi
23
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter
meningkat sekitar 1 mm.
USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade
I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)
3. Analisis Sperma :
24
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
4. Penatalaksanaan
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan
operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah
menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi
untuk mendapatkan suatu terapi.
1.
segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi
hasil
peningkatan
volume
testis,
untuk
itu
tindakan
operasi
sangat
direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade III tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis,
jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan
untuk dilakukan varikokelektomi.
A. Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel
klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik
nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik
retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang
balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya
pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika
interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi
materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru,
tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras.
Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan
dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki
angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang
teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.
J.
Teknik Operasi
Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik.
Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena
lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguni al atau
subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.
26
c) Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan
keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan
untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh
limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika
interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini
memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah
intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius
dibandingkan dengan open varikokelektomi.
Indikasi dilakukan operasi:
Infertilitas dengan produksi semen yang jelek
Ukuran testis mengecil
Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar
Komplikasi :
Perdarahan
Infeksi
Atrofi testis atau hilangnya testis
Kegagalan mengkoreksi varikokel
Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah
6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia.
d) Microsurgical varicocelectomy(Marmar-Goldstein)
29
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
e) Teknik embolisasi
Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal
anestesi.
Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis
kanan atau vena jugularis kanan.
Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena
kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.
Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena.
Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis
internal.
Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau
30
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
K. Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa
indikator antara lain:
Bertambahnya volume testis
Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
Pasangan menjadi hamil
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi
dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi
perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.
L. Prognosis
Quo advitam
: dubia ad bonam
31
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo adsanactionam
: bonam
32
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014
DAFTAR PUSTAKA
33
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, RS. Sumber Waras
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode: 15 September 2014 22 November 2014