PERDARAHAN SUBARACHNOID

PENDAHULUAN
Perdarahan subarakhnoid merupakan perdarahan yang terjadi di rongga subarakhnoid dimana
diagnosa ini cenderung mempunyai konotasi sebagai sindrom klinis daripada diagnosa patologi.
Perdarahan ini kebanyakan berasal dari perdarahan arterial akibat pecahnya suatu aneurisma
pembuluh darah serebral atau malformasi arterio-venosa yang rupture, di samping juga ada sebabsebab lainnya. Perdarahan yang menumpuk dalam ruang subarachnoid dapat mencetuskan
terjadinya stroke, kejang dan komplikasi lainnya. Insidensi perdarahan subarakhnoid bervariasi
untuk masing-masing Negara ataupun daerah. Di Jepang perdarahan ini menyebabkan 25
kematian/100.000 populasi/tahun (6,6% dari seluruh kematian mendadak) sedangkan angka
kematiannya di Amerika adalah 16/100.000 populasi, dalam hal ini tampaknya ada faktor-faktor diet,
herediter dan keadaan ekonomi yang berperan dalam patogenesisnya.

Perdarahan subarachnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu :

- Traumatic Subarachnoid Hemorrhages
- Spontaneous Subarachnoid Hemorrhages
Traumatic subarachnoid dapat juga menyebabkan kerusakan otak yang diakibatkan oleh karena
kecelakaan. Sedangkan spontaneous subaracnoid hemoragik disebabkan oleh karena ruptur
aneurisma atau abnormalitas pembuluh darah pada otak.
Komplikasi tersering dari perdarahan subarachnoid adalah :
- Hipertensi
- Vasospasm
- Hidrosefalus

ETIOLOGI
Perdarahan pada rongga subarakhnoid paling sering terjadi akibat :
Ruptur aneurisma
Penyebab tersering perdarahan subarakhnoid spontan adalah ruptur aneurisma salah satu arteri di
dasar otak. Ada beberapa jenis aneurisma.
Aneurisma sakular (berry) ditemukan pada titik bifurkasio arteri intrakranial. Arteri ini terbentuk
pada lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan struktural
(biasanya kongenital) maupun cedera akibat hipertensi. Lokasi tersering aneurisma sakular adalah
arteri komunikans anterior (40%), bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%), dinding lateral
arteri karotis interna (pada tempatnya berasalnya arteri oftalmika atau arteri komunikans posterior
(30%)) dan basillar tip (10%). Aneurisma pada lokasi lain, seperti pada tempat berasalnya PICA,
segmen P2 arteri serebri posterior, atau segmen perikalosal arteri serebri anterior, jarang
ditemukan. Aneurisma dapat menimbulkan defisit neurologis dengan menekan struktur di sekitarnya
bahkan sebelum ruptur. Misalnya aneurisma pada arteri komunikans posterior dapat menekan
nervus okulomotorius, menyebabkan paresis saraf kranial ketiga (pasien mengalami diplopia).

Aneurisma fusiformis. Pembesaran pembuluh darah yang memanjang (berbentuk gelondong)

disebut aneurisma fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya melibatkan segmen intrakranial arteri
karotis interna, trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini biasanya
disebabkan oleh aterosklerosis dan/atau hipertensi, dan hanya sedikit yang menjadi
sumber perdarahan. Aneurisma fusiformis yang besar pada arteri basilaris dapat menekan batang
otak. Aliran yang lambat di dalan aneurisma fusiformis dapat mempercepat pembentukan bekuan
intra-aneurismal, terutama pada sisi-sisinya dengan akibat stroke embolik atau tersumbatnya
pembuluh darah perforans oleh perluasan trombus secara langsung. Aneurisma ini biasanya tidak
dapat ditangani secara pembedahan saraf, karena merupakan pembesaran pembuluh darah normal
yang memanjang, dibandingkan struktur patologis (seperti aneurisma sakular) yang tidak
memberikan kontribusi pada suplai darah serebral.
Aneurisma mikotik. Dilatasi aneurisma pembuluh darah intrakranial kadang-kadang disebabkan oleh
sepsis dengan kerusakan yang dimiliki oleh bakteri pada dinding pembuluh darah. Tidak seperti
aneurisma sakular dan fusiformis, aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil otak.
Terapinya terdiri dari terapi infeksi yang mendasarinya. Aneurisma mikotik kadang-kadang
mengalami regresi spontan, struktural ini jarang menyebabkan perdarahan subarakhnoid; struktur
ini jarang menyebabkan perdarahan subarakhnoid.
Malformasi arteriovenosa
Pembuluh darah anomali yang malformasi, juga kongenital, yang membesar dan terjadi saat dewasa.

GAMBARAN KLINIS
Akibat iritasi meningen oleh darah, maka pasien menunjukkan gejala nyeri kepala mendadak (dalam
hitungan detik) yang sangat berat disertai fotofobia, mual, muntah, dan tanda-tanda meningismus
(kaku kuduk dan tanda kernig). Kesadaran dapat terganggu segera atau dalam beberapa jam
pertama.
Pada perdarahan yang lebih berat, dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan
kesadaran. Pada funduskopi dapat dilihat edema papil dan perdarahan retina.
Tanda neurologis fokal dapat terjadi sebagai akibat dari :

fek iritasi darah, bersamaan dengan iskemia.

Gambaran sistemik meliputi bradikardia, hipertensi dengan peningkatan tekanan intrakranial dan
mungkin terjadi demam yang disebabkan kerusakan oleh hipotalamus. Kadang-kadang, perdarahan
subarakhnoid dapat berhubungan dengan edema paru dan aritmia jantung.
Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986 masih berguna pada praktek
klinis, dan memberikan gambaran kasar pada prognosis pasien.

EVALUASI DIAGNOSTIK
CT secara sensitif mendeteksi perdarahan subarakhnoid akut, tetapi semakin lama interval antara
kejadian akut dengan CT Scan, semakin mungkin temuan CT Scan negatif. Jika SAH masih dicurigai
pada gambaran CT Scan normal, pungsi lumbal harus dilakukan. Tindakan ini memungkinkan
terlihatnya darah atau siderofag secara langsung pada cairan serebrospinal.
Begitu diagnosis SAH ditegakkan, sumber perdarahan harus diidentifikasi. Hal ini hanya dilakukan
secara tepat dengan digital substraction angiography intra-arterial, yang sebaiknya hanya dilakukan
jika pasien
merupakan kandidat untuk tindakan operatif untuk clipping aneurisma atau menutupnya dengan
metode neuroradiologi intervensional. DSA menunjukkan adanya aneurisma secara sahih dan
mengilustrasikan hubungan spasialnya dengan pembuluh darah di sekitarnya. Keempat pembuluh
darah besar yang menyuplai otak diperiksa dengan medium kontras, karena sekitar 20% pasien
dengan aneurisma memiliki lebih dari satu aneurisma.
TERAPI
Aneurisma dapat diterapi dengan operasi pembedahan saraf berupa penutupan leher aneurisma
dengan metal clip. Dengan demikian, aneurisma terekslusi dari sirkulasi secara permanen, sehingga
tidak dapat berdarah lagi. Bentuk terapi ini adalah terapi definitif, tetapi kerugiannya adalah terapi
ini memerlukan operasi kepala terbuka (kraniotomi) dan manipulasi pembedahan saraf di sekitar
dasar otak yang dapat menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Pembedahan sebaiknya dilakukan
dalam 72 jam pertama setelah perdarahan subarakhnoid, yaitu sebelum periode dengan resiko
terbesar terjadinya vasospasme. Pembedahan dini diketahui memperbaiki prognosis pasien dengan
SAH grade 1, 2, atau 3 pada Hunt dan Hess. Tindakan ini merupakan bentuk terapi terpenting untuk
mencegah perdarahan ulang.
Selain itu, bentuk terapi yang lebih tidak invasif adalah mengisi aneurisma dengan metal coils
(coiling, suatu prosedur yang menjadi bidang neuroradiologi intervensional). Coil dihantarkan dari
ujung kateter angiografik khusus, yang dimasukkan secara transfemoral dan didorong hingga
mencapai aneurisma. Coiling menghindari perlunya kraniotomi, tetapi mungkin tidak sereliabel
obliterasi aneurisma secara permanen.
PERJALANAN KLINIS, PROGNOSIS, DAN KOMPLIKASI
Perdarahan subarakhnoid biasanya berhenti secara spontan, kemungkinan karena terbendung oleh
peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pasien dengan aneurisma yang telah berhenti berdarah
yang

dapat selamat dirujuk di Rumah Sakit; kematian pra-rumah sakit untuk SAH aneurismal sekitar 35%.
Setelah kejadian akut, pasien menghadapi resiko tiga komplikasi yang berpotensi fatal :

Gangguan sirkulasi dan/atau resorpsi LCS, jika terjadi, timbul sangat cepat setelah munculnya SAH.
Hipertensi intrakranial yang disebabkannya sering menurunkan kesadaran pasien dan juga dapat
menimbulkan defisit neurologi fokal. Hidrosefalus dapat diterapi secara efektif dengan drainase
ventrikular eksternal. Drainase lumbal jarang digunakan.

Terjadi beberapa hari kemudian, kemungkinan melalui efek zat vasoaktif yang terkandung di dalam
darah subarakhnoid yang mengalami ekstravasasi. Resiko vasospasme dapat dikurangi dengan
pengangkatan darah subarakhnoid sebanyak mungkin dengan pembedahan, dan dengan hipertensi
yang diinduksi secara terapeutik. Cara ini biasanya cukup untuk mencegah perkembangan infark
vasospastik, komplikasi yang sangat ditakuti. Vasospasme adalah penghambat serius pada diagnostis
dan terapi efektif perdarahan subarakhnoid aneurismal.

Jika terjadi, lebih sering letal (50%) daripada perdarahan subarakhnoid awal. Resiko perdarahan
ulang adalah 20% pada hari 14 pertama setelah SAH awal, dan 50% pada enam bulan pertama, jika
aneurisma belum diobliterasi. Tidak seperti SAH awal, perdarahan ulang sering menimbulkan
hematoma intraparenkimal yang besar, karena ruang subarakhnoid di sekitar aneurisma sebagian
tertutup oleh adesi yang disebabkan oleh perdarahan awal. Pada kasus-kasus tersebut, manifestasi
klinis dan perjalanan perdarahan ulang aneurismal adalah seperti yang dideskripsikan di atas
mengenai perdarahan intraserebral spontan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Baehr, M . M. Frotscher. Diagnosis Topik Neurologi Duus . Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2010
2. Mumenthaler, M. Heinrich Mattle, MD. Neurology. Thieme . 2004
3. Tibor Becske, MD . Subarachnoid Hemorrhage . From :
http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
4. http://www.strokecenter.org/patients/sah.htm
5. Zebian, R.C. Emergent Management of Subarachnoid Hemorrhage . From :
http://emedicine.medscape.com/article/794076-overview