UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
CATEDRA 2 CHIRURGIE

Hemoragiile tractului
digestiv
eful catedrei:
d.h..m., prof. Univ., Om Emerit,
Laureat al Premiumului de Stat

V. Hotineanu
Executor:
Asistent univ.

D. Gorea

Studiind medicina fr cri ajungi la

o mare nemarcat pe hart,
n acelai timp studiind-o fr pacieni
nu ajungi la mare nicicnd.

Sir William Osler

SCOPUL

I. De studiat aspectele fiziopatologice i medico-sociale n cadrul

temei.
II. De nvat studentul:
S culeag integru i s diferenieze corect datele subiective ale
pacienilor cu HDS.
S efectuieze corect examenul obiectiv
S formeze diagnosticul prezumptiv i planul de investigaii;
S aleag ntotdeauna la pacienii cu HDS tactic activ cu
efetuarea concomitent a diagnosticului i tratamentului
S aprecieze rezultate examenelor paraclinice;
S formeze diagnosticul clinic;
S aleag algoritmele terapeutice i procedeele chirurgicale cu
scopul hemostazei definitive i tratamentului patoogiei de baz;
S aprecieze indicaiile operatorii n fiecare caz concret;
S nvee elmente de profilaxiei maladiilor ce duc la HDS


o
o
o

o
o
o
o
o

SARC INILE
STUDENTULUI

Pregtirea ctre lecia practic:

Studieaz materialul teoretic din literatura

recomandat:

V. Hotineanu Chirurgie curs selectiv, CEP, Chiinu, 2002.

M. I. Kuzin, Afeciuni chirurgicale, traducere, Lumina, Chiinu, 1994;
A. Spnu, Chirurgie, Lumina, 1999;

Efectueaz lucrul pe acas dat de profesor n ziua

precedent:
Deseneaz n caiet anatomia tractului digestiv (schem)
Pe aceasta schem noteaz cauzele HDS
Clasificarea dup gradele de gravitate (Gorbaco)
Alctuiete algoritmul diagnostic al HDS
Alctuiete algoritmul terapeutic al HDS

SARCINILE PROFESORULUI

Pregtirea ctre lecia practic:

Alege 1-2-3 pacieni cu HDS pentru discuii cu

studenii
Pregtete materiale didactice (scheme,
radiograme, filme, sliduri, sonde, etc.). Pregtete
aparatajul de prezentare a filmelor, slidelor.
mpreun cu medicii endoscopiti i radiologi
coreleaz timpul pentru asisten la manipulaii
Pregtete teste, ntrebri, probleme de situaii
n caz de realizare a sistemului de vizionare n timp
real a operaiilor coreleaz timpul efecturii lor

SARCINILE PROFESORULUI

La lecia practic:

Efectueaz controlul frecvenei studenilor, formei lor

Aprecieaz cunotinele primare la tem ajutnd
studentul cu scheme, alte materiale didactice
Ghideaz curaia pacienilor pentru efectuarea ei
calitativ i de fiecare student n parte
La discuia pacienilor nroleaz toi studenii s-i
expun ideile, totodat ghideaz ca ideile expuse s nu se
abat de la aprecierea corect a cazului propriu zis,
miznd att pe lucrul individual al studentului ct i pe
posibilitatea de a conlucra n echip.
Conduce grupa n cabinetele de investigaii paraclinice
Apreciaz cunotinele finale prin rezolvarea problemelor
de situaii i a testelor
La finele leciei practice va nota fiecare student, va
anuna notele i le va introfuce n catalogul catedrei

FINALITI PRECONIZATE

La finele leciei practice studentul trebuie s aprecieze

semiotica HDS n diferite grade de gravitate.
S tie s efectuieze manevrele instrumentale
elementare pentru aprecierea HDS (citirea pulsului i TA,
instalarea sondei gastrice, tueul rectal, instalarea
cateterului urinar, aprecierea grupei de snge etc)
S tie s pregteasc pacientul pentru FEGDS
S formeze diagnosticul clinic
S aprecieze gravitatea hemoragiei
S formeze indicaiile terapeutice
S aprecieze indicaiile la hemotransfuzii
S aprecieze indicaiile operatorii
S cunoasc procedele operatorii folosite n fiecare caz
concret
S cunoasc particularitile perioadei postoperatorii
Metodele de combatere a complicaiilor postoperatorii i
reabilitarea pacienilor
Metodele contemporane de profilaxie a HDS

ntrebrile discutate n
cadrul temei

Patologia esofagului: varicele esofagian, tumorile benigne i

maligne, esofagita ulceroas, arsurile, traumele, diverticulii.
Patologia stomacului i duodenului: gastrita eroziv, sindromul
Mallory-Weiss, sindromul Zollinger-Ellison, ulcerele acute de
stres (ulcerul Curling, Cuing) i medicamentoase gastrice i
intestinale, tumorile benigne i maligne, hernia hiatului
esofagian, duodenita eroziv, diverticulii, leiomiomul.
Patologia ficatului, cilor biliare i pancreasului. Hemobilia.
Maladii sistemice: afeciunile sngelui (leucemia, hemofilia,
anemia pernicios) i a vaselor sanguine (hemangioame,
sindromul Rendu-Veber-Osler, vasculita hemoragic), uremia,
amiloidoza etc.
Etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenial.
Particulariti de tratament i tactic chirurgical.

DEPRINDERI PRACTICE

prezentarea bolnavului
determinarea gradului hemoragiei
lavaj gastric
tueul rectal
participarea la gastroscopie

Etapa I
8.00 8.30 n sala de studii

aprecierea cunotinelor fundamentale

ale studentului la tema dat, controlul
lucrului efectuat la pregtirea ctre
lecia practic.

NOIUNE

Hemoragia
acut
digestiv
(HAD) este revrsarea sngelui
din patul vascular n lumenul
tractului digestiv prin defecte
vasculare

Hemoragiile acute digestive

sunt urgene medicochirurgicale la baza crora
stau diverse leziuni ale tubului
digestiv

Cauza i localizarea sursei HAD

(180 200 cauze)

Maladii ale esofagului varice esofagian (hipertensia portal), tumori (benigne,

maligne), esofagit eroziv, combustii, traume, diverticuli.
Maladii gastroduodenale ulcere gastroduodenale, ulcer peptic recidivant, dup
operaii la stomac; tumori (benigne, maligne); gastrit, duodenit eroziv;
ulcere acute, ulcere acute de stres, ulcere medicamentoase, ulcer Cuing,
Curling; sindrom Mallory-Weiss; herniile hiatului esofagian; diverticuli; traume,
corpuri strine s. a.
Maladiile ficatului arborelui biliar, pancreasului (hematobilia, hemosuccus,
pancreaticus) tumori (benigne, maligne), inflamatorii (abcese, pileflebite),
parazitare (echinococ, alveococ complicat).
Boli sistemice maladii hematologice (leucoze, hemofilie, anemie perniioas);
maladii ale vaselor sanguine (sindromul Rendu-Osler-Weber, Shenlein-Genohe,
angiomatoza pepene verde; angiodisplazia Dieulafoy); uremia, amiloidoza.
Maladiile intestinului subire tumori, fistula aorto-jejunal (protezare de
aort), vene varicos dilatate n hipertensia portal, diverticul Meckel, boala
Crohn, infecii.
Maladiile colonului polipi, tumori, diverticuloza, colita ulceroas nespecific,
angiodisplazii.
Maladiile rectului polipi, tumori, traume.
Maladiile canalului anal hemoroizi, fisuri, fistule, actinomicoz, candilome.
Afeciuni de origine fizico-chimic boala actinic, imunosupresia ndelungat.

Incidena hemoragiilor n
dependen de cauz i localizare:
1. esofagiene: 3,9 % (410%):

a diverticuli;
b varice;

2. gastroduodenale ulceroase 49,3%

(45 55 %), estimate la 15 % din
ulceroi, raportul hemoragiilor din

ulcere gastrice i duodenale: 1:4

1:5;

6,7

3. ulcerul peptic recidivant postoperator

2 %;
4. gastroduodenale neulceroase 4,8 %;
5. tumori gastrice:1015%;
6. gastrite, duodenite hemoragice 5 10
%;
7. ulcere acute (Curling, Cuing,
medicamentoase, de stres) 5 7
%;
8. s-mul Mallory-Weiss pn la 10 %.
9. hemobilia 1 %;
10. boala Chron, CUN 4 %;
11. tumori intestinale, diverticuli 2 %;
12. hemoroizi 1 %.

Din punct de vedere a manifestrilor clinice, tacticii

medicale se disting hemoragii digestive superioare
(HDS), medii i inferioare. HAD se denumete
superioar cnd sursa este situat proximal de
ligamentul Treitz, medie dac sursa este situat dup
lig Treitz pn la unghiul ileocecal, inferioar cnd
sursa este situat n colon i rect.
Important este s cunoatem, c asupra rezultatelor
tratamentului HAD au aciune direct: caracterul
patologiei, ce a adus la hemoragie, volumul
hemoragiei, vrsta bolnavului, existena patologiei
intercurente grave.

UGD, gastritele erozive i HAV determin

90% din totalul HDS.
UGD constituie cauza cea mai frecvent a
HDS (UD-35%, UG-28%); HDS + perforaie
= 1%.
Localizarea ulcerului constituie un factor de
gravitate a HDS (UG, UD).
Gastrita eroziv este cauza HDS n 25%
cazuri.
Sunt grave hemoragiile recidivante i cele
continue i sunt foarte grave cele masive i
rapide (cataclismice).

Dup diferite statistici HDS are o inciden de

44-144 cazuri la 100000 locuitori, realiznd o
mortalitate general de 12-20% fr tendin de
micorare
Incidena HDS constitue 90 % din HAD
5-8 % revin pe contul hemoragiilor digestive
inferioare
n 1-2% sursa hemoragiei rmne nedepistat

HDS nonulceroase i revine 50 % din HDS.

Letalitatea:
n maladiile eroziv ulceroase acute de esofag,
stomac, duoden 15-22%;
n tumorile digestive 20 30 %
n HDS variceale 40 60%

Cauzele HDS
Epistaxis
Hemoptizie

Varice esofagiene
Esofagit eroziv
Combustii
Traumatisme
Diverticuli
Tumori
Ulcer - Barret
Hernii hiatale
Eroziuni
Gastrite
Ulcere
Varice fundice
Sdr. Mallory-Weiss
Tumori

Traume
Tumori ale
ficatului
HTP
(hemobilie)
Ulcere
Duodenite
Diverticuli
Tumori
(inclusiv PDM)
Traume
Corpi strini

Fistul aorto-duodenal
(Anevrism de aort)

Pancreatite
Tumori
Chisturi
(hemosucus
pancreaticus)

HDS poate fi:

arterial, venoas sau capilar;
acut sau cronic;
stopat, continu sau repetat;
uoar, medie sau grav;
ulceroas i neulceroas;
variceal i nonvariceal.

Consecinele hemodinamice
1.Stadiul

reversibil este declanat de

scderea volemiei, scderea debitului
circulant, ncetinirea scurgerii sngelui n mica
circulaie i creterea viscozitii sngelui n
capilare. Aceste fenomene declaneaz
apariia obstruciei reologice temporare.
2.Stadiul ireversibil determinat iniial de
dezoxigenarea eritrocitelor cu rigidizarea lor
i apariia obstruciei reologice definitive.
Aceasta determin agregarea trombocitelor i
n final CID i coagulopatia de consum.

Toate fenomenele descrise mai sus

constituie etapele declanrii ocului
hemoragic.
Drept urmare, sub aspect terapeutic,
indiferent de sursa de sngerare
prioritatea o reprezint nlocuirea
volemic i constituirea hemodiluiei.

Reversibil

Volemie
Viscozitate

Debit cardiac
ncetinirea circulaiei

Hematocrit capilar
Obstrucie reologic temporar
Ireversibil

Dezoxigenare eritrocit

Rigidizare

Obstrucie reologic definitiv

Agregare tromb.
CID

Coagulopatie de consum

Consecinele hematologice
sunt

reprezentate de sindromul
anemic, care poate avea aspecte n
funcie de rapiditatea hemoragiei i
de cantitatea de sngelui pierdut.
Indiferent de aceste elemente,
apare anemia posthemoragic, care
necesit administrarea de mas
eritrocitar sau snge integru.

Clinica HDS cuprinde 3 aspecte de baz:

Simptome proprii hemoragiei (slbiciune,

ameeli, sete, paloarea tegumentelor i
transpiraii reci, agitaie, lipotimie, TA,
tahicardie, oc hipovolemic).
Simptome induse de HDS (hematemez,
melen i rectoragie).

Simptomele determinate de coexistena

afeciunilor organice (renale, cardiace,
hepatice) encefalopatie, IMA sau AVC

Modul de abordare al HDS

urmrete:

Recunoaterea HDS, evaluarea

severitii ei i resuscitare la
necesitate (HDS grav, stare de oc);
Precizarea sediului (endoscopic,
radiologic, angiografic, izotopic i
intraoperator);
Tratamentul sngerrii active:
medicamentos, endoscopic,
chirurgical;
Profilaxia recidivei

Indicele de oc Algover
(IA)
1976 M. Algover i Burri au propus formula indecelui
de oca caracteriznd gravitatea hemoragiei:
Ps
IA = ----------------------------------------TA sistolic
IA = 0,5 lipsa deficitului volumului circulant de
snge
IA = 1 deficit 30 %
IA = 1,5 deficit 50 %

Criteriile de activitate a
hemoragiei
gradul I anemia posthemoragica,
gradul II hemoragia stopata,
gradul III prezenta semnelor locale ale hemoragiei fara
manifestri clinice ale acestora in timpul examenului clinic,
endoscopic
IIIA cu hemodinamica stabila
IIIB cu hemodinamica instabila,
gradul IV hemoragie activa
IVA cu hemodinamica stabila
IVB cu hemodinamica instabila.
Recidiva hemoragiei:
gradul I se exclude
gradul II risc minim
gradul III risc inalt al reinnoirii hemoragiei. Ca sindrom
prerecidivant se considera dezechilibrul intre procesele de
organizare a trombului in vasul arodat

Gravitatea HAD se apreciaz dup criteriile clinice i

de laborator (Gorbaco, 1982)
Gradul hemoragiei
Indicii hemoragiei

Uor

Mediu

Grav

Numrul hematiilor (x 109l)

> 3,5

3,5 2,5

< 2,5

Hemoglobina (g/l)

> 100

80-100

< 80

pn la 80

80-100

> 100

TA sistolic (mm Hg)

> 110

110-90

< 90

Hematocritul (%)

> 30

25-30

< 25

de la 20 30

30 i mai mult

1,0 1,5

> 1,5

Frecvena pulsului pe min.

Deficit de volum globular (%) pn la 20

Indicele de oc (Ps / TA)

< 1,0

Orice HDS trebuie evaluat n dinamic!!!

Clasificarea endoscopic
J. A. Forrest

I hemoragie activa:
IA hemoragie in jet;
IB prelingerea sangelui de la suprafata ulcerului sau de sub
cheagul supraiacent. In asemenea cazuri, hemoragia prin
contact, declanata frecvent la endoscopia diagnostica.
II hemoragie recenta:
IIA stigmate majore ale hemoragiei recente (vas vizibil
nehemoragic sau tromb aderat);
IIB stigmate minore ale hemoragiei (puncte plate roii sau
negre in baza ulcerului);
III lipsa semnelor de hemoragie (baza curata a ulcerului).

Sistemul de prognozare a recidivei hemoragiei

ulceroase Baylor Bleeding Score

Pacientii cu scorul preendoscopic 5 i scorul postendoscopic

10 se includ in lotul cu risc redus al recidivei HDS,
bolnavii cu scorul preendoscopic > 5 i scorul postendoscopic > 10 riscul
hemoragiei ulceroase repetate este major.

Sistemul de prognozare a recidivei hemoragiei

ulceroase Cedars-Sinai Medical Center
Predictive Index

Scorul total conform sistemului Cedars-Sinai este egal cu suma de baluri, obtinute la
evaluarea fiecarui din cei 4 parametri, ce prezic evolutia bolii. In acest context, hemodinamica se
considera stabila la TA sistolica 100 mm Hg i frecventa pulsului < 100 bat/min, medie la TA
sistolica 100 mm Hg i frecventa pulsului 100 bat/min i instabila la TA sistolica < 100 mm Hg
i frecventa pulsului 100 bat/min. Pe langa patologia de organ, la patologia concomitenta se
atribuie sepsisul, interventiile chirurgicale laborioase suportate in perioada de pana la 30 de zile i
varsta bolnavilor de peste 60 de ani. Bolnavii cu suma totala de baluri 2 prezinta risc redus, cu
suma de 3-4 risc mediu i cu suma 5 risc major al recidivei HDS.

Sistemul modificat de prognozare a recidivei

hemoragiei i a letalitatii Rockall Risk
Scoring System

Sistemul Rockall este destinat pentru prognozarea evolutiei nu numai a bolii

ulceroase, ci i altor hemoragii digestive superioare nevaricoase. Se calculeaza
balurile obtinute la evaluarea a 5 parametri decisivi. Sistemul presupune
stratificarea riscului HDS i a letalitatii cu indicii relativi, stabiliti pentru fiecare
suma de baluri

Aprecierea gradului de risc a recidivei

hemoragiei i a letalitatii conform scarii
Rockall Risk Scoring System

Etapa II
8.30 9.00 n salonul bolnavilor

Examenul clinic al pacienilor la tema

(2-3 bolnavi)
Obiective:
Culegerea acuzelor, anamnezei, datelor examenului obictiv
trebuie s rspund la urmtoarele ntrebri:
Stabilirea prezenei HDS
Posibila surs de hemoragie (maladia de fond)
Momentul declanrii hemoragiei, recidive
Tratament efectuat la etapa prespitaliceasc, spitaliceasc
Gravitatea hemoragiei
Complicaiile survenite pe fundalul hemoragiei
Activitatea la moment a hemoragiei
Manevrele de monitoring

Acuze: bolnavul descrie aspectul vomelor i/sau al

scaunului, timpul producerii lor
Anamnez: prezena antecedentelor personale
(ciroz, ulcer, boli hematologice, administrarea AINS)
Examen clinic general (clinica descris mai sus +
semne de ciroz hepatic, cancer gastric, afeciuni
hematologice)
Tueu rectal (melen)
Aspiraia nasogastric (prezena de snge/za de
cafea n stomac)
Examene de laborator: Hb, Ht, profilul coagulrii,
ureea

Anamneza i examenul obiectiv orienteaz

diagnosticul n 80% cazuri de HDS!!!

Examenul clinic al pacientului

Lavaj gastric

Tueul rectal

Etapa III
9.10 10.00 n salonul bolnavilor

Prezentarea bolnavilor la tem (ca regul 2 -3 bolnavi).

Prezentarea pacientului este dirijat de lector cu
antrenarea n discuie a tuturor studenilor, cu analiza
posibilelor variante de manifestare clinic a patologiei
analizate. Etapa se finalizeaz cu formularea
diagnosticului prezumtiv.
Pe parcursul etapei studenii vor efectua examinri
obiective (palpaia, percuia, aprecierea aspiratului nasogastric, tueul rectal, datelor de laborator, Ps, TA,
aprecierea grupului sanguin, probei biologice la
hemotransfuzie, aprecierea plgii postoperatorii,
aprecierea evacuatului din drenuri etc).

Etapa IV
10.00 10.45 n sala de studii, n
cabinetul radiologic, endoscopic

ntocmirea planului de
investigaii a bolnavului.
Argumentarea diagnosticului
clinic. Diagnosticul difereniat.

Diagnosticul paraclinic

Endoscopia este prima procedur de

diagnostic i stabilete sediul HDS n cca
95% cazuri;

Indicaii la endoscopie

I endoscopia de urgen se efectueaza imediat la

spitalizarea i stabilizarea bolnavului
II endoscopia precoce in primele 24 ore de la spitalizare
III endoscopia amanata mai tarziu de 24 ore.

Endoscopia de urgenta se efectueaza la pacientii

- care nu raspund la stabilizarea hemodinamica i/sau cu
semne de hemoragie continu.
Indicatii suplimentare catre endoscopie de urgenta pot fi:
- eliminarea sngelui proaspt prin sonda nazogastrica,
- nivelul hemoglobinei sub 80 g/l i concentratia leucocitelor
mai mare de 12 mii/ml
- vrsta naintat a bolnavilor.
Viceversa, endoscopia poate fi efectuata n condiii mult mai
sigure i optime, i dup restabilirea complet a
hemodinamicii la pacientii fr semne de hemoragie activa

Endoscopia tractului
digestiv

DIVERTICULI ESOFAGIENI
diverticul Zenker

DIVERTICUL ZENKER

Diverticulectomia diverticului Zenker

DIVERTICULI ESOFAGIENI

DIVERTICULI ESOFAGIENI

ESOFAGITE ACUTE
chimice i complicaiile lor

CORPI STRINI AI ESOFAGULUI

Hemoragie variceal
esofagian

Hemoragia digestiv variceal HDV

este una din cele mai grave probleme ale medicinei de

urgen care necesit eforturi comune din partea medicilor
din mai multe ramuri: reanimatolog, endoscopist, chirurg i
hepatolog
HDV este o complicaie redutabil a HTP i este factorul
major de mortalitate la pacienii cirotici;
HDV reprezint ntre 10 i 30% din totalul hemoragiilor
tubului digestiv superior;
HDV apare aproape la 1/3 din pacienii cu HTP;
Circa 60% din pacienii cu CH dezvolt varice esofagiene, n
timp ce 30% din ei sngereaz;
HDV este cauza decesului la 15-30% pacieni cu CH;
Letalitatea n HDV prin HTP variaz de la 22% pn la 84%,
atinge 40%-50% la primul epizod hemoragic (Child A:B:C =
5:25:50%) i cca 70% la urmtoarele epizoade hemoragice;
Frecvena recidivelor hemoragice atinge 50-90%;

EFECTELE HTP
Apariia
varicelor
esofagogastrice (HDV
severe)

Ascit,
hipersplenism,
splenomegalie,
encefalopatie

Dilatarea
anastomozelo
r portocave
(vaselor
colaterale)

Apariia varicelor
rectale i
hemoroizilor cu
HDI

Apariia
gastro-,
entero- i
colopatiei
hipertensive
congestive
Desenul venos
n cap de
meduz:
portocav
periombilical
i n
epigastru;
cavocav pe
flancuri

Cile de derivaie porto-sistemic n HTP

IA Calea coronaro-eso-

azygos
IB Calea hemoroidal

II Calea paraomfalo- i
omfalo-parietal
III Calea splenomezenterico-renal
IV Calea gastro-frenocapsulo-renal; Calea
perispleno-renal;
Calea
retroperitoneal

Varice esofago-gastrice

(calea de derivaie coronaro-eso-azygos)

HAV

Protocol

terapeutic

Lavaj gastric/examen endoscopic

Hemoragie din varice esofagiene
Stopat

Continu

Chirurgie de elecie sau

scleroterapie de lung durat

Ligaturare sau Scleroterapie

de urgen
Eec

Succes

Succes

Tamponarea cu balona sau Farmacoterapia

Succes
Scleroterapie repetat

Eec

Eec
Chirurgie de urgen sau TIPS

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC

Posibiliti:
Ligaturarea cu benzi (inele) elastice;
Scleroterapie;
Utilizarea adezivilor tisulari:
cianoacrylat i bucrylat complicaii
AVC.
Contraindicaii: IMA, boli pulmonare
cronice severe, agitaie
psihomotorie, com hepatic, oc.

Scleroterapia endoscopic
Injectare intravariceal
i paravariceal;
Preparate utilizate:
polidocanol 1-2%,
etanolamin oleat
5%, moruat de sodiu
5%, dextroz, etanol
70%;
Eficacitate 80-90%
cazuri;
Mortalitate 1-2%.
Complicaii (20-40%): perforaie de esofag,
agravarea hemoragiei, ulceraie esofagian, febr,
durere retrosternal, disfagie, exudat pleural,
mediastinit, fistul esofago-bronic, sindrom de
detres respiratorie a adultului.

Ligatura endoscopic a varicelor

Este o metod
relativ nou;
A fost introdus n
1986 de ctre
Steigmann;
Permite eradicarea
rapid a varicelor
esofagiene;
Este asociat cu un
numr mic de
complicaii i cazuri
de recidiv;
Poate fi combinat
cu scleroterapia.

Ligaturarea endoscopic
a varicelor

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Vasopresin + Nitroglicerin (control 80%):

Vasopresina i/v sau i/a 0,4-0,8 UA pe min,
Nitroglicerina sub form de patch cu
eliberare lent 5-10 mg n 24 ore.
Terlipresin (Glypresin) se administreaz n
bolus 1-2 mg la fiecare 4 ore.
Somatostatina (Octreotid, Sandostatin)
250 g/or n perfuzie venoas, cu sau fr
bolus prealabil (durata minim de
administrare 48 ore).
Metoclopramid i Pentagastrin au aciune de
constricie a sfincterului esofagian inferior i
pot contribui la controlul hemoragiei.

TAMPONAD MECANIC

Tipuri de sonde:
Sengstaken-Blakemore,
Linton-Nachlas i
Minnesota.
Se aplic pe 12-48 ore.
Eficacitate 80%.
Resngerare dup
nlturarea balonaului
50%.

Complicaii (15-20%): asfixie, ruptur de esofag,

ulceraie i necroz esofagian, aspiraie
pneumonie, edem pulmonar acut, dureri
precordiale, aritmii, stop cardiac, resngerare la
scoaterea sondei.

TIPSS

Este o procedur nou care

utilizeaz tehnica angiografic i
instaleaz un stent cu diametru 812 mm ntre o v. hepatic i o
ramur intrahepatic a v. porte i
anticipeaz TH.
Controlul hemoragiei n 90%.
Mortalitatea 3%.
Recidiva hemoragiei la distan
20%.
Encefalopatie postoperatorie 1030%.

Complicaii: stenoz, tromboz,

encefalopatie.
Tactic postoperatorie: control USG la 6
sptmni, 3, 6 i 12 luni n primul an,
apoi la fiecare 6 luni n anii urmtori.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Interveniile chirurgicale pot fi divizate n 3 tipuri:

1.
2.

3.

Ligatura direct a varicelor (mortalitate de 30%).

Operaii de deconexiune azygo-portal:
Transeciune esofagian i reanastomoz;
Transeciune gastric polar superioar Tanner;
Devascularizare eso-gastric: Op. Hassab, Sugiura.
untul portocav n urgen: se asociaz cu o
mortalitate crescut (70%) prin insuficien hepatorenal acut, encefalopatie portal i este rar folosit.

TRANSPLANTUL HEPATIC

rezolv nu numai HTP, dar i

hepatopatia cronic care a determinat-o.
Rmne metoda ideal de tratament,
dei exist impedimente legate de
tehnic, imunosupresie, numrul redus
de donatori!!!

VARICE GASTRICE

Clasificare:
a) gastroesofagiene (VGE) se asociaz cu varice
esofagiene;
b) gastrice izolate (VGI).
n CH mai des se ntlnesc VGE. Pacienii cu VGI
au un risc al mortalitii mult mai nalt dect cei
cu VGE.
Tratamentul hemoragiei din varicele gastrice este
asemntor cu cel al hemoragiei din varicele
esofagiene.
Endoscopic: scleroterapia i administrarea
adezivilor tisulari au eficacitate n 70-80%;
recidiva hemoragiei - n 60-90%. Ligaturarea
varicelor este imposibil.
Tamponada mecanic cu sonda Linton-Nachlas.
TIPSS sau tratament chirurgical gastrotomia +
suturarea varicelor fundice sngernde.

Varice gastrice

Hernie parasesofagian

Hernie axial

Ulcerul Cameron
(retrovedere)

Sindromul Mallory - Weis

Ulcer gastric gigant

Tratamentul endoscopic
al ulcerului

Gastrit medicamentoas

Angiodisplazie gastric

Ulcerul Dieulafoy

Sindromul Rendu-Osler-Weber

Purpura trombocitopenic
idiopatic

Polip gastric

Adenocarcinom gastric

CORPI STRINI AI STOMACULUI

Duodenit eroziv

Ulcer duodenal hemoragic

Varice duodenale

Granulon din glande

Brunner

Hemosuccus pancreaticus

Faza arterial d umplere a

trunchiului celilac

LGA artera gastrica sinistra

P pseudoaneurism
HA artera hepatic
CA traunchiul celiac

Trecerea contrastului dup tr.

Celiac, extravazarea lui

Boala Crohn (duodenum)

Endo video capsul

ULcer al jejunului
(endovideofotografie)

Boala Crohn, hemoragie,

ileon

Colita nespecific
ulceroas

Diverticuloza colonului,
hemoragie

Polipoz familial a
colonului

Hemoroizi interni,
retroflexie

Etapa V
11.00 11.30 - n sala de studii.
Tratamentul bolii analizate.

Conservator;
Chirurgical;
Indicaii pentru tratament
chirurgical;
Pregtire preoperatorie;
Anestezie;
Calea de abord
Tehnici operatorii cu demonstrarea
filmului didactic.

Principii generale n tratamentul HAD

Etapa prespitaliceasc: repaus fizic i alimentar,

oxigenoterapie, hipotermie gastric extern,
administrarea hemostaticelor.
Internare de urgen n secia de chirurgie sau
ATI.
Din momentul internrii este necesar s se aplice
o serie de msuri urgente:
abord venos dublu, recoltarea sngelui pentru
aprecierea Hb, Ht, Tr, indicii de coagulare, ABO, Rh,
probe hepatice;
sond gastric util pentru decompresie,
diagnostic, aprecierea evoluiei HDS i hipotermie
gastric prin lavaj;
msurarea PVC, plasarea unei sonde vezicale
(diureza 40 ml/or);
nutriie parenteral total;

Obiectivele conduitei terapeutice de urgen

sunt:

Refacerea volemic (snge izogrup, soluii cristaloide

i coloide):
Indicaia transfuziei se face n formele grave de HAD,
cu tendin la colaps i Ht<25%;
Hemodiluia prin perfuzii cu sol. Cristaloide pn la un
HT de 25% are avantaje reologice prin micorarea
vscozitii i creterea disociaiei HbO2;
Creterea i meninerea TA la 100 mmHg este un
criteriu de apreciere a rspunsului pozitiv la terapia de
refacere volemic;
Administrare de mas volemic se face pn la
refacerea TA, PVC normal i amendarea tahicardiei.

Reechilibrarea volemic duce la oprirea spontan a HDS

n 75% (70 85) cazuri!!!

Hemostaza medicamentoas include:

Hemostatice (vikasol, venostat,
dicinon, CaCl, adrenostazin;
Antifibrinolitice (acid aminocapronic,
fibrinogen, snge proaspt)
Inhibitori H2: ranitidin, cimetidin,
quamatel, arnitin etc.
Lavaj gastric cu soluii hipoterme,
adrenalin, mucoprotectoare.

Hemostaza endoscopic (HE)

HE prin aplicarea substanelor cu aciune

hemostatic local: trombin, colagen,
adezivi tisulari, tamponada feromagnetic;
HE prin injectarea substanelor
vasoconstrictoare i / sau sclerozante
(eficien 80-90%);
HE prin aplicarea benzilor (inelelor)
elastice;
Electrocoagulare multipolar,
termocoagulare;
Fotocoagularea cu laser;
Aplicare clipselor pe bontul vascular
hemoragic;

Posibiliti de evoluie a HDS

Oprirea HD;
HD continu;
HD repetat.
NOT:

75 (70 85)% din HDS se opresc spontan,

15% necesit intervenie chirurgical;
Rata mortalitii n UGD este de 10-15%: la
primul accident hemoragic 3%; HD
repetat 33%.
Letalitatea n chirurgia de urgen este de
20-40% i 5-8% n cea programat (la
rece).

Atitudinea chirurgical n HDS

este n funcie de etiologia i gravitatea
hemoragiei, eficiena tratamentului
conservativ administrat i evoluia HDS.

Tratamentul chirurgical al HDS are ca

obiectiv obinerea hemostazei definitive.
Momentul operator poate fi n urgen
imediat, urgen amnat sau la
rece.

INDICAII chirurgicale de
urgen:

Hemoragie cataclismic, oc hemoragic

sever.
Hemoragie acut i grav de la debut:

Necesit 1,5 l de snge pentru resuscitare

iniial;
Hemoragie mai mult de 400 ml la 8 ore;
Coronarieni, aterosclerotici sau 60 ani;

Hemoragie asociat cu perforaie.

Hemoragie care nu se oprete sub tratament
medicamentos/endoscopic administrat
corect.
Hemoragie care se repet dup ce iniial s-a
oprit.

Procedee operatorii

Sindrom Mallory-Weiss: gastrotomia cu

suturarea fisurii sngernde, ligaturarea
arterei gastrice sinistre.
Gastrite erozive hemoragice i sdr.
Zollinger-Ellison: gastrectomia total,
nlturarea gastrinomului pancreatic.
Hemosuccus pancreaticus, hemobilia
embolizri angiografice ale vaselor,
pancreatectomii, rezecii de ficat
Hemoragiile medii, rezecii de jejuno-ileon.
Hemoragii din colon rezecii de colon.

Etapa VI
11.30 11.50 n sala de studii

generalizarea cunotinelor cptate

prin rezolvarea problemelor de
situaie, testare n scris.

Relatarea experienei, concepiei

i succeselor catedrei pe tema
dat.
Tema pentru ziua urmtoare.

Bibliografie.

V. Hotineanu Chirurgie curs selectiv Chiinu 2002

Angelescu N. Patologie chirurgical, Editura Celsius, Bucureti, 1997;
Btc P., Oprea A., Urgene chirurgicale abdominale, Editura ARC, Chiinu, 1998;
Spnu A., Chirurgie, Chiinu, 2000;
Ravitch M. M., Steichen F. M., Werter R., Current Practice of Surgical Stapling,
Lea Febiger, Philadelphia London, 1991;
Schwartz S., Shires G., Spencer F.,
Principles of Surgery, Sixth Edition, New York, 1994;
. ., , , ,
1988;
. ., , , 1982;
. ., . ., . ., . .,
, , 1988;
. ., . .,
, , , 1987;
. ., . ., . ., . ., . .,

, , 1997;