BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH HARIAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

ARAS 4 BLOK E2, KOMPLEKS E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62604 PUTRAJAYA
TEL : 03-88849394

FAKS : 88849342

BORANG PERMOHONAN KE TINGKATAN SATU ASRAMA 1MALAYSIA 2015

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SYARAT SYARAT PERMOHONAN
I. Terbuka kepada semua WARGANEGARA MALAYSIA sahaja yang akan ke tingkatan 1 pada 2015.
II. Pendapatan keluarga pada tahap rendah atau sederhana.
III. Aktif dalam kokurikulum dan sukan.
IV. Pencalonan hendaklah dibuat oleh PENTADBIR di sekolah menengah semasa di mana pemohon belajar.
V. Pemohon hendaklah tidak terikat dengan Program Khas yang lain (Projek Sukan, Kelas Rancangan Khas dan Kelas
Aliran Agama).
VI. Calon yang menerima tawaran ke Asrama 1Malaysia mesti bersekolah di sekolah yang ditawarkan di dalam pakej
Asrama 1Malaysia. Sekiranya murid keluar daripada Asrama 1Malaysia, pihak sekolah berhak menukarkan murid
ke Sekolah Menengah Semasa murid memohon.
VII. Permohonan kemasukan ke A1M Sabah dan Sarawak hanya bagi pemohon dari negeri berkenaan sahaja manakala
pemohonan ke A1M Kuala Lumpur dan A1M Johor bagi pemohon dari Semenanjung Malaysia sahaja.
VIII. Setiap permohonan hendaklah disertakan SATU salinan dokumen yang telah disahkan seperti berikut :
a. Sijil lahir pemohon / kad pengenalan
d. Salinan Sijil/Kenyataan Kokurikulum 2014
b. Keputusan UPSR 2014
e. Salinan sijil-sijil aktiviti akademik/kokurikulum
c. Slip gaji/penyata pendapatan ibubapa/pengesahan ketua kampung atau penghulu sekiranya tiada slip gaji
IX. Keputusan Jawatankuasa Pemilihan adalah MUKTAMAD.

SEKOLAH SEKOLAH YANG MENAWARKAN PROGRAM ASRAMA 1MALAYSIA :

BIL
1

2
3
4

ASRAMA 1MALAYSIA
A1M KUALA LUMPUR

A1M JOHOR
A1M SABAH
A1M SARAWAK

NAMA SEKOLAH
SMK VICTORIA, KUALA LUMPUR
SMK (L) METHODIST KUALA LUMPUR
SMK ST JOHN, KUALA LUMPUR
SMK SENTUL UTAMA, KUALA LUMPUR
SMK (P) SULTAN IBRAHIM, JOHOR BAHRU, JOHOR
SMK MAKTAB SABAH, KOTA KINABALU, SABAH
KOLEJ TUN DATU TUANKU HJ BUJANG MIRI, SARAWAK

LELAKI SAHAJA
LELAKI SAHAJA
LELAKI SAHAJA
LELAKI SAHAJA
PEREMPUAN SAHAJA
LELAKI & PEREMPUAN
LELAKI & PEREMPUAN

NAMA SEKOLAH MENENGAH SEMASA

: _________________________
E-MEL Rasmi Sekolah
: ________________________________________
SEKOLAH PILIHAN

NAMA SEKOLAH

PILIHAN

PERTAMA
KEDUA

A. MAKLUMAT PEMOHON
1.

NAMA PEMOHON :

2.

NO KAD PENGENALAN :

3.

JANTINA

Lelaki

4.

BANGSA

Melayu/Bumiputera

Perempuan
Cina

India

Lain-lain

Malaysia

5.

KEPUTUSAN UPSR 2014 : _________

Bahasa Melayu (Pemahaman)
Matematik
Sains

6.

Bahasa Melayu (Penulisan)

.

Bahasa Inggeris

AKTIVITI KOKURIKULUM DI SEKOLAH RENDAH

NAMA UNIT / KELAB /
PERSATUAN

PERKARA

JAWATAN

TAHAP
PENGLIBATAN

PENCAPAIAN
TERTINGGI

UNIT BERUNIFORM
KELAB / PERSATUAN
SUKAN / PERMAINAN
JAWATAN KHAS
(Pengawas / PRS / Dll)
7.

ALAMAT RUMAH

POSKOD

BANDAR

NEGERI
NO. TELEFON ( R )
NO. TELEFON ( HP )

B. MAKLUMAT BAPA
1.

NAMA BAPA :

2.

NO KAD PENGENALAN :

3.

PEKERJAAN

4.

GAJI

5.

STATUS PEKERJAAN

6.

NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN

POSKOD

*TETAP/SEMENTARA/KONTRAK

BANDAR

NEGERI

Malaysia

C. MAKLUMAT IBU / PENJAGA *

1.

NAMA IBU / PENJAGA :

2.

NO KAD PENGENALAN :

3.

PEKERJAAN

4.

GAJI

5.

STATUS PEKERJAAN

6.

NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN

*TETAP/SEMENTARA/KONTRAK

POSKOD

BANDAR

NEGERI

D. MAKLUMAT TANGGUNGAN
1. Bilangan tanggungan ( bilangan anak anak yang masih bersekolah termasuk isteri) :

E. PERAKUAN IBUBAPA/PENJAGA
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. Sekiranya didapati wujud
unsur penipuan dan maklumat palsu, saya akur dan bersetuju permohonan ini ditolak. Saya patuh kepada semua
syarat dan peraturan yang telah ditetapkan.
Tandatangan Pemohon : .
Nama : ..........................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga : ..
Nama : ..........................
Tarikh :

F. PENGESAHAN OLEH PENGETUA SEKOLAH

Permohonan adalah *DISOKONG/TIDAK DISOKONG. Saya bertanggungjawab penuh ke atas permohonan ini.
Sekiranya terdapat ketidakakuran maklumat, Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan permohonan
ini.
Tandatangan dan Cop Rasmi Pengetua : .

Tarikh : .

Sokongan Pengetua

: *disokong/tidak disokong

Ulasan Pengetua

: ______________________________________________________

*potong mana yang tidak berkenaan

Malaysia