III UNIDAD

SEMIOLOGA
RESPIRATORIA

Clase 09

SNDROMES
PLEURALES
Dra. La Torre
Mayo 2014

La Pleura

El Espacio Pleural

La Pleura

Se compone de 2 membranas:
Pleura

parietal
Pleura visceral

Ambas membranas se renen el la raz del

hilio.
El espacio pleural mide aprox. 18-20
micras.
La funcin de las membranas pleurales es
el movimiento libre del pulmn.

Pleura Visceral
Soporte mecnico para el pulmn:
1. Contribuye a la forma de los pulmones,
2. Establece un lmite a la expansin,
3. Contribuye en la deflacin del pulmn
Evita

la sobredistensin de los alveolos

en la superficie y disminuye la
posibilidad de neumotrax.

Circulacin Sangunea en la pleura

Tienen circulacin sistmica:

1.
2.

Pleura parietal: Arterias intercostales.

Pleura visceral: Circulacin bronquial.

La irrigacin de la pleura visceral es

discretamente de menor presin que la
pleura parietal.

Sistema Linftico de la Pleura

Liquido del
espacio
pleural
5-15 ml.

Estomas de
8-10 micras
pleura
parietal

Vasos
linfticos
infracostales.

Conducto
torcico y
luego
sistema
venoso
sistmico

Inervacin de la Pleura

Pleura visceral no tiene inervacin.

Pleura parietal si tiene inervacin
sensitiva:
1.

2.

Nervios intercostales: pleura torcica y

diafragmatica.
Nervio frnico: regin central de la pleura
diafragma.

Movimiento del Lquido Pleural

La presin intrapleural es menor que la presin

intersticial,
Las membranas pleurales son permeables a lquidos y
protenas.
La concentracin de protenas del lquido pleural es bajo.

Presin Pleural
Pleura Parietal

Presin
Hidrosttica
30 cmH2O
Presin
Onctica
34 cmH2O
4 cmH2O
Gradiente 6 cmH2O

Espacio
Pleural
Presin
Hidrosttica
- 5 cmH2O
Presin
Onctica
5 cmH2O
10 cmH2O

Pleura Visceral

Presin
Hidrosttica
11 cmH2O
Presin
Onctica
34 cmH2O
23 cmH2O
Gradiente 13 cmH2O

Enfermedades de la Pleura
Derrame pleural : Aumento del
liquido en el espacio pleural
Neumotrax : Presencia de aire
en el espacio pleural
Tumores : neoformaciones en el
espacio pleural

Efusin Pleural

Lquido pleural normal 5-15 ml.

Un incremento en la produccin de lquido > 30
veces lo normal.
La efusin se produce por incremento en la
produccin o disminucin en la eliminacin.
Eliminacin disminuida:
1. Obstruccin de los estomas de la pleura
parietal,
2. Infiltracin de los ganglios linfticos,
3. Elevacin de la presin venosa sistmica.

Efectos de la Efusin Pleural

El volumen ocupado es dado por:

1.

2.

El pulmn pierde 1/3 del volumen del derrame

pleural.
Los 2/3 es dado por modificaciones de la pared
toraxica y el diafragma.

Raro es la hipoxemia, la ventilacin y la

perfusin disminuyen simultaneamente (V/Q=1).
Hipoxemia durante la toracocentesis, se restaura
la perfusin y la ventilacin es insuficiente.

Signos y Sintomas

15% no tienen sntomas.

Dolor, Dificultad respiratoria, (fiebre)
Mucho Liquido sintomas
Sindrome de Derrame pleural
Frmito

vocal disminuido,
Matides a la Percusin,
Movilidad respiratoria disminuido,
Ruidos respiratorios disminuidos.

Clasificacin del Liquido

Relacin
Protenas Protenas

DHL

Liquido/suero

Liquido/suero

Trasudado
Exudado

<3g
>3g

Relacin
DHL

< 0.5

Baja

< 0.6

> 0.5

> 200

> 0.6

Criterios de Light
15

Liquido Pleural
Aumento Patolgico = Efusin Pleural

1.

2.

1.

Trasudado
Aumento en las fuerzas hidrostticas.
Disminucin en las fuerzas oncticas.
Exudado
Enfermedades de la pleura,o del pulmn
subyacente.

Trasudado: Efusin Bilateral

Efusin Pleural

Obturacin angulo costodiafragmatico si efusin es mayor

de 200 cc.

Derrame pleural

Derrame pleural

Derrame Pleural

Derrame pleural Ultrasonido

Toracocentsis

Caracteristicas del liquido

Transparente: trasudado
Serohematico: sin significado especfico
Amarillo citrino: TBC
Hemorrgico: trauma, malignidad
Lechoso: quiloso, colesterol.
Purulento, mal olor: empiema
Amarillo/verdoso: Artritis Reumatoide
Viscoso: mesotelioma

Hemorragico:
Metstasis de
Ca de mama

Quiloso: Ca
Bronquial con
Invasion del
Ducto torcico

Trasudado
Pleural :
Insuf. Cardiaca

Estudio de Lquido Pleural

Color, Olor, Viscocidad
Protenas, DHL, Glucosa, pH, colesterol
Celularidad: LMN o PMN
Tinciones, cultivos
Otros: amilasa, F.R., AAN, clulas L.E.,
ADA, PCR, etc.........

TBC pleural

Gente joven, efusin unilateral

Amarillo citrino
Exudado: Proteinas > 3g/dl
DHL: > 300 U/L
ADA: > 45
Celularidad: PMN
Tincin de ZN casi siempre negativa
Culitivo BK lquido pleural positivo < 25%.
Dx definitivo: Bx pleura.

Empiema

Pus en el espacio pleural.

Secundario a neumona
complicada,
A veces con mal olor:
anaerobios,
Glucosa < 40 g/dl
DHL > 1000 U/L
pH < 7.2
Gram y cultivo muchas
veces positivo.

Tratamiento = Drenaje

Hemotrax

Sangre en el espacio
pleural
Presentacin aguda
Lquido hemorrgico
Sangre que coagula,
Secundario a trauma o
iatrogenia.
Hematocrito supera a la
mitad del de la sangre.
Tto: Drenaje.

Quilotrax

Aspecto lechoso por el lquido linftico,

Ricos en grasa y cidos grasos, y pobre
en colesterol.
Trigliceridos (>100 mg/dl).
Obstruccin: (cncer: linfoma) o rotura
del conducto torcico (trauma) .

Enfermedades Tejido Conectivo

Artritis Reumatoide

Serohematico
5% de pacientes
cursa con efusin
pleural
FR > 1:320
Glucosa < 40 mg/dl

Lupus Eritematoso
Sistmico

Serohematico.
50 % de pacientes
cursa con efusin
pleural.
Clulas LE (+)
ANA > 1:160
Complemento bajo.

Cncer

Disnea, dolor, baja de peso.

Cncer primario o metastasis
Lquido hemorrgico, no forma
coagulo, casi siempre exudado.
Glucosa normal (60 g/dl) y pH >
7.3.
Glucosa < 40 g/dl y pH < 7.3:
efusin de gran volumen.
Indica mal pronostico. Estadio
III. No opcin Qx.
Tto paliativo: Drenaje a
repeticin y pleurodesis.

Mesotelioma

Cncer de la pleura y
peritoneo.
Exposicin a asbesto,
Tos, disnea, dolor
torcico, baja peso.
Difcil Dx microscpico.
Inmuno-histoquimica.
> varones, +/- 50 aos.
Px: 9 meses sin Rp.
Rp.: Qx, Radioterapia,
Quimioterapia.

Derrame Pleural Maligno

Citologa positiva: 40-87%

Biopsia pleural cerrada:
39-75%
Video Toracoscopa.
Biopsia pleural abierta.

35

Biopsia Pleural
Pacientes con
lquido pleural
tipo exudado
sin
diagnstico
definitivo

Toracoscopa diagnostica

Enfermedad Pleural
Lesiones
pulmonares
perifricas
Lesiones
mediastinales

37

NEUMOTRAX

Neumotrax

Aire en el espacio pleural

Penetracin de la pared torcica

Trauma
Iatrogenico

Fuga del parenquima pulmonar

Enfermedad pulmonar: primario o secundario

Via area
barotrauma

Neumotrax

Normal: Presin negativa (-5 cmH2O)

en el espacio pleural.
El are fluye por gradiente de presin
hasta nivelarse las presiones.
1.

2.

Del alveolo hacia la pleura. Ruptura de la

pleura visceral.
De la atmosfera hacia la pleura. Ruptura
de la pleura parietal.

Etiologa del Neumotrax

Ruptura de bulas subpleurales localizadas

mayormente en el vrtice del pulmn.
Las bulas se forman por
1. Enfermedades congnitas,
2. Inflamacin de los bronquiolos,
3. Degradacin de las fibras de elastina,
disbalance en el sistema proteasasantiproteasa, oxidacin - antioxidacin.
4. Incremento de la presin intraalveolar.

Etiologa del Neumotrax

Pacientes altos y delgados (>2 pulgadas y

< 25 libras del comn)
La presin pleural cae cerca de 0,20 cm de
H2O por centmetro de altura vertical,
La presin pleural es ms negativo en el
pice del pulmn de personas altas.
Mayor formacin de bulas en personas
altas y predispuestas genticamente.

Etiologa del Neumotrax

Fumadores tienen alto riesgo neumotrax (7-102

veces con relacin a no fumadores)
Tambin se puede heredar, ligado a un gen
autosmico dominante.

NEUMOTORAX: Clasificacin
Espontneo

Primario

Traumtico

Ausencia de
enfermedad
pulmonar previa

Secundario
Enfermedad pulmonar
previa.

Accidental
Trauma contuso
Trauma penetrante

Iatrognico.
BIPA
Catter subclavio
Toracocentesis
Biopsia pleural.

Neumotrax Espontaneo Primario

Entre 10-30 aos. Raro encima de 40 aos.

Incidencia de 9 casos por 100,000
Relacin de 6:1 de masculino: femenino
10% tiene historia familiar de neumotrax
Mayor en individuos altos y delgados
Recurrencia de 16-52 % (30%).
La recurrencia es mayor entre los 6 meses a 2 aos
del neumotrax inicial.
Mayor recurrencia: RX con fibrosis, astnicos,
fumadores y muy jvenes.

Neumotrax Espontaneo Secundario

Son complicaciones de enfermedades

obstructivas principalmente, cavitarias o
fibroticas

La incidencia es 6.3 por 100,000 en varones y 2

por 100,000 en mujeres

Mayor sobre los 40 aos. El pico 60-65 aos.

La recurrencia es mayor de 50%, siendo mayor

al primer mes.

NEUMOTORAX ESPONTANEO: Clnica

Primario
Secundario
1.
Se presenta en reposo
1.
Disnea severa 100%
90%
2.
Dolor torxico es
2.
Dolor torxico 96%
menos frecuente
3.
Disnea sbita 80%
4.
Tos 10%
3.
Hipoxemia e
5.
Taquicardia
hipotensin 16%
6.
MV disminuido e
4.
Examen fsico similar,
hipersonoridad
pero mas sutil.
torxica.

Neumotrax Espontneo: RX Trax

Primario
1.

RX de trax P.A.

2.

Neumotrax pequeo:
RX espirada

3.

Desviacin del
mediastino contralateral

4.

Un 15% equivale a 1 cm
de separacin, 2 cm a
20% y sucesivamente.

Neumotrax Espontneo: RX Trax

Secundario

1.

En RX difcil de identificar y diferenciar de bulas

Puede ser necesario TAC de trax
No se mide en porcentajes.

2.
3.

49

Neumotrax Espontneo Secundario:

Causas

EPOC

Pulmn reumatoideo

TBC

Esclerodermia

Fibrosis pulmonar

Fibrosis qustica

Neumonia necrotizante

Linfangiomiomatosis

Cancer pulmonar

Sindrome de Marfan

Asma

Quiste hidatdico

Neumonias intersticiales

Neumocictis carini

Irradiacin torxica.

Sarcoidosis.

Neumotrax

Neumotrax Espontneo Primario

Neumotrax:
TAC

Neumotrax Espontaneo Primario

Manejo:
Neumotrax < 20% =
Observacin.

Neumotrax > 20% =

Drenaje con tubo de
toracotomia.

Neumotrax a Tension

EMERGENCIA
MEDICA
Mecanismo de valvula
con atrapamiento areo
Desviacin traqueal,
compresin corazn y
grandes vasos.
Compromiso
hemodinmico.
El dx debe ser clnico y
radiolgico.

Neumotrax a Tension

Neumotrax a Tension

Descompresin con aguja en trax

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Hidroneumtorax

Hidroneumotrax

Drenaje de la cavidad pleural

60