& Hosp Eas GUIA DE PRACTICA CLINICA DEL ASMA BRONQUIALEN NINOS I. NOMBRE DE LA PATOLOGIA ¥ CODIGO CIE 10 ASMA BRONQUIAL 1 45.9 I. DEFINICION El asma es una enfermedad inflamatoria crénica de las vias aéreas inferiores que se caracteriza bor episodios recurrentes de sibilancas, falta de aire al respirar,sensacion de opresibn de echo ¥ fos particularmente en la noche o en las primeras horas de la maffana, Letos opisodios se asociat (babitualmente con una obstraccién generalizada variable al Ajo aére0, que es reversible, esponténeamente o con tratamiento. (1) Xa crisis asmética es un episodio generalmente agudo caracterizado Por tos, sibilantes y dificultad respiretoria progresiva, Ml. _ FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Factores de Riesgo Potenciales para Asma Factores del Huésped ‘+ Predisposicién genética + Atopia + Hiperreactividad de vias aéreas © Género © Raza Factores Ambientales Factores que influencian Ia susceptibilidad al desarrollo de asma en individuos predispuestos: ‘+ Alérgenos intradomiciliarios: ¥ Acaros domésticos > Alérgenos animales » Alérgenos de cucarachas > Hongos, levaduras, mohos. > Alérgenos extradomiciliarios: > Pélenes } Hongos, levaduras, mohos idores ocupacionales: > Humo de! tabaco > Contaminacién ambiental Infecciones respiratorias Infeceiones parasitarias Estado socioeconémico ‘Tamatio familiar Dieta y medicamentos Obesidad Factores que precipitan exacerbaciones asmiticas y/o causan que los sintomas persistan: + _Alérgenos domésticos y ambientalesmy ‘Hospital de Ri Renee ees Factores de Riesgo Potenciales para Asma > Contaminantes domésticos y ambientales Infecciones respiratorias Bjercicio e hiperventilacién Cambios climaticos Didxido de Sulfuro Alimentos, aditivos, medicamentos Expresion emocional extrema Humo de cigarrillos Iritantes como spray casero. TV. _CUADRO CLINICO Clasificacién de Asma Tipo de Asma’ peaeeaat Intermiterite | Persistente Leve ente | Persistente Severa | a Moderada Criterios ‘Frecuencia de <1 dia por 26 dias por ‘i : jay ee Silas Por | ‘Todas los dias | Continuos Actividad Fisica Noafectada | Puede ear Afectada Limitada T-2 veces por | 5-6 veces por Uso de }2 agonistas ae veces POF | Todos los dias | >? veees por dia Desperlarcs nocturnos| 1-2 noches por | 3-4 noches por | 5-1T noches por | > 12 noches por por sintomas mes mes mes mes FEVI 580% 280% 60% < 80% <60% ¥Sintomas = Sibilancias, opresin tordcica, disnea, tos, produccién de esputo DIAGNOSTICO Criterios de Diagnéstico Un diagnéstico definitivo de asma en nifios pequefios es dificil de obtener, ya que no es posible “ realizar pruebas de funcién pulmonar para confirmar la presencia de obstruccién de la via aérea variable, La guia de la Sociedad Britinica del Térax sugiere que el asma deberia ser sospechado en cualquier nifio con sibilancias, idealmente auscultadas por un personal de salud; teniendo en Cuenta cuidadosamente los diagnésticos diferenciales, la respuesta al tratamiento y ta reevaluacién constante, En nifios escolares, la respuesta broncodilatadora, la variabilidad del PEF o pruebas de hiperreactividad bronquial podrian ser usadas para confirmar el diagnéstico. Las prucbas de alergia pueden ser tiles en buscar los factores causales y en hacer un diagnéstico general de etopia. La presencia de alergia no es esencial para el diagnéstico de asma pero su ausencia en nifios escolares con sintomas sugerentes do asma, deberia hacer considerar diagnésticos diferenciales.@ Sintomas Tos (empeoramiento noctumo). Disnea. Tiraje intercostal, Sibilancias Espiracién alargada. Sensacién de opresin tordcica Factores desencadenantes Reacciones emocionales Humo de tabaco Epitelios de animales Infeceiones respiratorias virales Ejercicio FarmacosProductos quimicos, Alergenos ambientales Aliment Exposicién al fio El enterno © Urbana/rural ‘* Aiios de construccién © Humedad/soleada + Alfombradocortingje Caracteristicas del dormitorio (cama/peluches/tipo de higiene) Circunstancias geogréficas y/o ambientales en las que mejora 0 ‘empeora el nifio. Caracteristicas de escuela/ vivienda: Patron sintomas Perenne o Estacional Continuo o Episédico ‘Tipo de exacerbaciones * recortadas (inicio brusco y buena respuesta a B2) * no recortadas (inicio progresivo y pobre respuesta a los B2) Duracién y frecuencia de las crisis Variaciones durante el dia y la noche Antecedentes personales Edad de inicio de Los sintoma: Procesos previos de vias res} * periodo neonatal (prematuridad/ taquipnea transitoria). ‘+ primeros meses (neumonias/virasis) ‘© exposicién pasiva humo tabaco, Rinitis/conjuntivitis/adenoiditis/sinusitis| Historia propia de la enfermedad (exacerbacionesvingresos/medicacion/ deporte/asistencia escuela) Dermatitis atépica. Antecedentes familiares Asma en ottos familiares Historia de alergias/atopia Rinitis/ SinusitisALGORITHO PARA DIAGNOSTICO DE ASMA Caracteristicas de Presentacion > Sibilancias > Tos seca > Dificultad > Respiratoria Respiracién suidosa > Patron de Enfermedad > Severidad/Control > Diagnéstico Diferencial Historia Detallada y Examen Fisico Pobre respuesta Buena respuesta | =] N__[ Seguir un curso de accién relovante cEs asma? Buscar la asistencia de especialista Probablemente | Posiblemente (0 comorbilidad) Investit : : Foci Pruebas de Dx Diferencial y/o > Factores de Ensayo Terapéutico para asma cexacerbacién > Complicaciones > Comorbilided ‘ Asma probable Plan de Accién para Asma |, zaPan Hospital de oe Eniergencias Padid DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CAUSAS INFECCIOSAS/ INFLAMATORIA § + Sinusitis maxilar /Adenoiditis Rinofaringitis/Laringotraqueitis/Triqueobronguitis Sindrome Iébulo medio/Bronquiectasias, Fibrosis qui ‘Tuberculosis pulmonar Infeceiones respiratorias recidivantes en inmunodeficientes Papilomatosis bronquial y/o larin gea, Displasia broncopulmonar Bronquiolitis obliterante Aspergilosis broncopulmonar alérgica Alveolititis alérgica extrinseca/ Eosinofilia pulmonar Hemosiderosis pulmonar Laringitis estridulosa/ Disfuncién de cuerdas vocales en el adolescente ANOMALIAS CONGENITAS Anillos vasculares Quiste broncogénico Enfisema lobar congénito Enfermedad adenoimatoidea quistiva Laringomalacia/ Traqueomalacia/ Broncomalacia Estenosis loringea (membranas laringeas)/ traquea/bronquial Disquinecia ciliar Déficid alfa 1- attr ina SINDROMES ASPIRATIVOS *+ Trastomos de a deglucién (afectacién del SNC, disfimeidn neuromuscular, disautonomia famitiar, lesiones estructurales de la via deglutoria) * Broncopatia por reflujo (reflujo gastro -esofaigico, atresia de esd igo, hernia hiatal, achalasia y otros trastomos de la motilidad esofégica) Fistulas Taringo -triqueo -esofagicas/ Fistulas triqueo -esofigicas + Cuerpo extraiio en tréquea o b ronquio. OTRAS MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES COMPRESION DE ViAS AEREAS POR ESTRUCTURAS MEDIAS TINICAS. ‘+ Tumores/ Linfadenopatias/ Higromas * Lesiones angiomatosas ‘+ Hemia anterior de Morgagni/ Hernia posterior de BochdalekST caries CAUSAS INFECCIOSAS/ INFLAMATORIA S Sinusitis maxilar /Adenoiditis Rinofaringitis/Laringotraqueitis/T riqueobronquitis Sindrome lébulo medio/Bronguicctasias: Fibrosis quistica ‘Tuberculosis pulmonar: Infecciones respiratorias recidivantes en inmunodeficientes Papilomatosis bronquial y/o karin gea. Displasia broncopulmonar Bronquiotitis obliteramte Aspergilasis broncopulmonar alérgica Alveolititis alérgica extrinseca! Eosinofilia pulmonar Hemosiderosis pulmonar Laringitis estridulosa/ Disfuncién de cuertlas vocales en el adolescente ANOMALIAS CONGENITAS ‘Anillos vasculares Quiste broncogénico Enfisema lobar congénito Enfermedad adenoimatoidea quistica Laringomalacia/ Traqueomalacia/ Broncomalacia stenosis leringea (membranas taringeas)/ traqueal/ bronquial Disquinecia ciliar Déficid alfa 1- antitripsina SINDROMES ASPIRATIVOS ‘» Trastomos de la deglucién (afectacién del SNC, disfuncién neuromuscular, disautonomia familiar, lesiones estructurales de la via deglutoria) ‘+ Broncopatia por reflujo (Feflujo gastro -esofagico, atresia de es6 ago, hernia hiatal, achalasia y otros trastomos de In motilidad esofaigica) tulas laringo-traqueo-es0 figicas/ Fistulas triqueo -esofigicas © Cuerpo extrafio en tréquea o b ronquio. OTRAS MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES COMPRESION DE ViAS AEREAS POR ESTRUCTURAS MEDIASTINICAS © Tumores/ Linfadenopatias/ Higromas * Lesiones angiomatosas ‘* emia anterior de Morgngnif Hernia posterior de BochdalekFy PERU | Ministerio Ce CSM au cr cr DIAGNOSTICO DE CRISIS ASMATICA. EVALUACION INICIAL Caracteristicas Clinicas para la evaluacién de la severidad de la Exacerbacién: Griterios de Fotencialmente ie Leve Moderada Severa ro ‘Al eaminar “AThablar Difieultad para | puede permanecer | _Prefiere estar Bn reposo En reposo respirar Per endecibito dorsal | __sentado Habla Oraciones Frases Palabras | tncapaz de hablar Puede estar Suelo estar Sues estar oe agitado agitado agitado icaaihted S50 2.a5 aiics) | 50 (25 altos) | > 50 (2a altos) Frecuencia crise $30(@S afios) | £30(>S aos) | >30 (5 afios) Exfuerzo Usuaimente. | Respiratorio Misculos : Uso de misculos Pobre. accesorias i Comiinmente | “gecesorios del | Movimiento cuelto t6racoabdominal paradgjico. Sibituncias Espiratorias Espiratorias | Tnspitatorias y | Térax Silente Espiratorias | Frecuencia $150 Gas aos) | S130 @aS atios) | 5130 (2a 5 anos) Cardinea $120 (5 afios)_| <120(5 afios) | > 120 (5 aiios) eae 95% ‘92%95% | Saturacign < 92% | Saturacion <92% EXAMENES AUXILIARES © Radiografia de trax: en todo paciente con sospecha de complicacién respiratoria como atelectasis, enfisema subcutineo, neumonia, ctc. Y pacientes con crisis refractaria al tratamiento. © Hemograma: en casos de sospecha de infecciones como sinusitis, neumonia, ete. * Hemoglobina ; sospecha de anemia * Electrolitos séricos: en casos de algtin grado de deshidratacién, uso erénico y/o frecuente de beta-2-agonistas © AGA: en pacientes con crisis asmitica severa, insuficiencia respiratoria aguda, VU. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA EI manejo de las exacerbaciones de asma requicre a parte de los insumos necesarios un personal de salud capacitado para administrar broncodilatadores y corticoterapia apropiadamente, definiende la severidad del episodio de asma objetivamente, asegurando un monitoreo apropiado de! paciente, la necesidad de oxigenoterapia y la capacidad para una referencia oportuna al neumélogo pediatra o a UCL. Ademés de aliviar tos sintomas y la mejoria objetival riesgo de asma severa y se deberia ofrecer una intervencién educacional,eae Regimenes de Medicacién de acuerdo al tipo de Asma Tipo de Asma | tntermitente | PeTHSEM® | Persistente Moderada | Persistente Severa Regimen de|No Torticoides | Cortieoides inhalados @ dosis||Corticoides Medicacién tratamiento | inhalados a moderadas inhalados a altas controlador |bajas dosis | Corticoides inhalados bajas| dosis y dosis mas Broncodilatador de accién prolongada Alt: Corticoides inhalados a bajas dosis mas Antileukotrienos broncodilatadores de accién prolongada Opeional: Afadie Antileukotrienos x, COMPLICACIONES Atelectasia pulmonar Enfisema subcutanco Neumonia ‘Neumomediastino Neumotérax Insuficions respiratoria aguda CRITERIOS DE REFERENCIA Indicaciones para Referencia a Especialista o Investigacion Posterior iagnéstico no claro 0 dudoso Sintomas presentes desde el nacimiento o Problema Puimonar Perinatal ‘Vémito excesivo Infeccién Severa del Tracto Respiratorio Superior Tos productiva persistente Historia Familiar de Enfermedad Pulmonar inusual No ganancia ponderal Hallazgos clinicos inesperados (signos focales en el térax, voz o Ianto anormal, disfagia, estridor inspiratorio) No respuesta al tratamiento convencional (particularmente corticoides inhalados > 400 ug/d 0 uso frecuente de corticoides sistémicos) Ansiedad de los padres, Indicaciones para Ingreso a UCI: Hipoxia que empeora o persists Mipereapnea AGA mostrando descenso del pH Exhausto Confuso Coma o Paro Respiratorio FLUXOGRAMA / ALGORITMO:Sy re an eS Ts Ceo es Nifio con Crisis Asmitica TRIAJE Frecuencia Cardiaca + Frecuencia Respiratoria + Saturactén de 02 ‘Satuaeidn > 92% (Capac de fable PC 1300-5 9 1200-5 a) FR 50(25 3 £30 5a) Ne Evaluacién y Manejo por médico de Consultorio + Realizar Anamnesi ‘+ Realizar Examen Clinico ‘+ Evalusr Criterios de Severidad de Ia Exacerbacién CClasificar el Tipo de Asma Establecer presencia de comorbilidad: rnitis alérgica, sinusitis, neumonfa + Considerar Rx Térax (fiebre, presencia de erepitantes, disminucién de MV o asimetria de estertores) Considerar otros eximenes auxiliares 0 ‘Evaluacién y Manejo por ‘médico de Emergencia Fxacerhaciin Maderada ¥ ‘deci apropinin ae cular del ‘Buen enicn dao de inhaledor ‘Tene medenlén Salbutamo! 100 ug 2-4 puff cada 10 minutos con espaciador mascara para nifios pequefios y por boca para nifios mayores.(M) & Nebulizacton e/20 minutos PDN VO 1-2 mg/Ke/dosis (M) i Reevaluar en 1 hor FR, FC, Sat_ (E) poset ase eae ‘Buena Respuesta (Criterios de Exacerbacién Leve) Respuesta Incompleta Salbutamo! 100 ug 2-4 puff cada 20 ‘minutos con espaciador = miscara Plan de Alta 2 agonista cada 4 hores PDN Img/Kg/d por 3 a $ dias Revisar el tratamiento regular ‘Chequear ta técnica de inhalacion Establecer un plan de accién y seguimiento = Educacion (factores desencadenantes, agravantes, signos de alarma) 6 Nebulizacion e/30 minutas i Reevaluaren | y 2 horas: FR, FC, Sat 02 ‘Buena respuesta: Plan de Alla Mala respuesta: Nospitalizaciénai be atone de Evaluaci6n y Manejo por Médico de Emergencia © Administrar OXIGENO por mascara o CBN para mantener saturaciones > 92%. (E) Realizar Anamnesis y Examen Clinico ‘Tratar segin criterio de Severidad de la Exacerbacion gsc ExacerbaciOn Severa ‘Asma potenclalmente fatal Saturacién < 92% “Torax Silente Tncapaz de hablar Cianosis FC>130 Pobre Esfuerzo Respiratorio FR> 50 Hipotensién Uso de misculos aecesorios del cuello Exhausto “Trastorno del sensorio I Saturacién < 92% 2 agonista: Salbutamol 100 up 2 pulf cada 10 minutos 6 | | 82 agonista; Nebulizeciones con Salbutamol, cada 202/30 | | Nebulizaciones con Salbutamol cada 20 a 30° minutos (S) imutos (S) Usilizar dass respuesta 3° dosts respuesta Dosis minima independiente del peso 1.25 mg (5 minima independiente del peso 1.25 mg (5 gotas), dosis méxima 20 gotase ir disminuyendo la | | otas), dosis maxima 20 gotas e ir cisminuyendo la dosis de scucrdo a a respuesta del paciente. dosis de acuerdo a la respuesta del paciente En nifos < 6 afos, desis minima de 2,5 mg. (10 | | En ninos < 6 anos, dosis minima de 2,5 mg. (10 gotas) ‘Asociar Bromuro de Ipratropio 4-6 puff (80 a 120 ir 0.25 mg de Bromuro de Ipratropio mee) nebulizado 2 cada nebulizacion (A) Corticoides Corticoides: Prednisona | -2 me/ke/dosis (méximo $0 mg) Hiidrocortisona 4-8 my/kg/dosis EV 6 IM (méximo 250mg) 6 Dexametasona 0.3-0.6 myky/dosis Si no tolera VO: Hidrocorisona 4-8 mg/ky/dosis | | (miximo 8 me) EV 6 IM (mtximo 250 mg) 6 Dexametasona 0.3- 0.6 mg/ke/dosis (nvéximo 8 mg) Fluidos EV Afadir 025 mg de Bromuro de Tpratropio ‘nebulizado 0 en MDI. (A) ‘Avisar al Equipo de UCI Evaluar respuesta al tto: FR, FC, Sat cada 1 a4 eee | a Sa Transferencia a UCI + Considerar AGA, Rx Torax Buena Respuesta Pobre Respuesta Considerar uso de Aminofilina, + * Sulfato de Magnesio Continuar Broncodilatador Hospitalizacion en Piso 6 cada 14 horas. en UCI de acuerdo a ‘Alta después de 4 horas de severidad tratamiento. Considerar AGA, RX Torax Fluidos EVSar ge ae Minjsterio 7 aE Deir Paciente hospitalizado por Asma ¥ Realizar Anamnesis Completa Realizar Examen Clinico completo Evaluar Criterios de Severidad de la Exacerbacién Clasificar el Tipo de Asin Establecer presencia de comorbilidad: rinitis alérgica, sinusitis, neumonia, Considerar examenes auxiliares. Abrir Hoja de Monitorizacién de Paciente Hospitalizado q Fluidos EV Oxigenoterapin 2 agonistas Individualizar la dosis de acuerdo a la severidad y ajustar segtin la respuesta del paciente. Corticoides: Prednisona 1 -2 mg/ke/a, Sino tolera VO: Hidrocortisona 10 a20 mg/kg/dia EV 6 IM div c/bh 6 Dexametasona 0.6 mg/ky/dla div e/6h ‘Si se trata de Asma Persistente iniciar corti regular la dosis. (A) ‘Afiadir 0.25 mg de Bromaro de Ipratropjo nebulizado si hay pobre respuesta. ides inhalados, no suspenderlos si es que los usa regularmente y ¥ Evaluar respuesta al tto: FR, FC, Sat cada I a4h Buena Respuesta Pobre Respuesta CortnuarBroscdiiador cada Ta 4 I wos Cerna weg Consider AGA Aas Sat 02 a4, cielos de |_| Crs de Severn para ‘exacerbacién leve, buena tolerancia de ingreso a UC] Vo" y ‘grants’ de admansoais ecu medion eee ene Plan de Alta 2 agonista cada 4 horas PDN Ime/Ke/d por 3 a5 dias Revisar el to regular (conticoides inhalados) ‘Chequear la téenica de inhalacién Establecer un plan de accién y seguimiento Educacién (Factores desencadenantes, ‘sgravantes, signos de alarma)XU. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Nacional Institutes of Health, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Maryland, USA. 2004. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline ‘on the Management of Asthma A national clinical guideline, Revised edition April 2004. Canadian Asthma Consensus Report. CMAJ 1999; 161 (11 Suppl) Cates CJ. Comparison of holding chambers and nebulisers for beta-agonists in acute asthma. Oxford: Update Software; 1998. The Cochrane Library (issue 4) ‘The Children’s Hospital. ED Asthma Pathway, Denver, Colorado, 2003 Becker A, Lemiere C, Berube D, Boulet LP, Ducharme FM, FitaGerald M, Kovesi T; ‘Asthma Guidelines Working Group of the Canadian Network For Asthma Care. Summary of recommendations from the Canadian Asthma Consensus guidelines, 2003. CMAJ. 2005 Sep 13;173(6 Suppl):S3-11. Diagnosis of asthma. CMAJ. 2005 Sep 13;173(6 Suppl):S15-9. Cincinnati Children’s Medical Center. Evidence Based Clinical Practice Guideline. Managing an acute exacerbation of Asthma, 2002. ANEXOS ‘Escala Basada en la Evidencia Ensayos Randomizados controlados: muestra grande Estudios de revision Ensayos Randomizados controlados: muestra pequefia Meta-andlisis Estudios prospectivos o Series de Casos grandes ‘Anilisis de Decisin Estudios retrospectivos Requerimiento legal Opinién de Expertos o Consenso Otra evidencia alafofolul> xfofejolz|o Investigacion basica de laboratorio No evidencia