LP/ Am 89

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG MAKLUMAT CALON BERKEPERLUAN KHAS

PEPERIKSAAN : UPSR / PT3 / SPM / STAM
NO PUSAT

TAHUN :

NAMA SEKOLAH :

NO TELEFON :
NO FAKS

:
TAMBAH
MASA

BIL

ANGKA
GILIRAN

NAMA CALON

PENGESAHAN MAKLUMAT
NAMA PEGAWAI
TANDATANGAN PEGAWAI

NO.SIJIL
KELAHIRAN ATAU
KAD PENGENALAN

KERTAS

PENGECUALIAN
KERJA KURSUS

KEPERLUAN KHAS
PEKA

JUMLAH
* TANDAKAN / JIKA BERI

PAFA