www.neurochirurgie4.

ro

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL AL
CHISTELOR
ARAHNOIDIENE

PROF. DR. GORGAN RADU MIRCEA

Curs rezideni
decembrie 2010

www.neurochirurgie4.ro

DEFINIIE, INCIDEN, LOCALIZARE

Anomalii de duplicaie ale membranelor

arahnoidene primitive care conduc la acumulri

lichidiene intracraniene anormale
Reprezint 1% din totalitatea proceselor
nlocuitoare de spaiu intracraniene
Incidena lor real nu este cunoscut, deoarece
o mare parte dintre ele rmn asimptomatice
pe parcursul vieii
M:F=4:1
Cele mai frecvente localizri sunt pe
convexitile emisferelor cerebrale i n spaiile
cisternale
Emisferul stng > Emisferul drept
50-60% din cazuri prezint localizri n fosa
craniana medie
Chistele arahnoidiene bilaterale se pot ntlni
n mucopolizaharidoz (Sindromul Hurler)

www.neurochirurgie4.ro

SIMPTOMATOLOGIE
Cel mai frecvent sunt ASIMPTOMATICE

CHISTE DE FOS MEDIE:

Crize epileptice
Ceefalee
Hemiparez

CHISTE SUPRASELARE CU HIDROCEFALIE:

Hipertensiune intracranian
Craniomegalie
Tulburri vizuale
ntrziere n dezvoltare
Pubertate precoce

CHISTE SUPRA/INFRATENTORIALE CU

HIDROCEFALIE:
Hipertensiune intracranian
Craniomegalie
ntrziere n dezvoltare

www.neurochirurgie4.ro

CLASIFICARE, STRATEGII
Se clasific n chiste comunicante i

necomunicante n funcie de relaia

lor cu spaiul subarahnoidian
Comunicarea neadecvat a
chistelor cu spaiul subarahnoidian
este responsabil pentru efectul de
mas i apariia simptomelor
neurologice progresive
Strategia chirurgical n tratamentul
acestor leziuni pleac de la
premisa stabilirii caracterelor de
comunicare cu spaiile
subarahnoidiene

www.neurochirurgie4.ro

CLASIFICAREA CHISTELOR ARAHNOIDIENE

DE FOS CRANIAN MEDIE
GALASSIE, 1982

TIPUL I:
Dimensiuni mici, biconvexe
Fr efect de mas
Localizate anterior de polul teporal
Comunic frecvent cu spaiile subarahnoidiene

www.neurochirurgie4.ro

CLASIFICAREA CHISTELOR ARAHNOIDIENE

DE FOS CRANIAN MEDIE
TIPUL II:
chiste rectangulare
mai mari ca volum,
comunic insuficient cu spaiile subarahnoidiene
TIPUL III
chiste mari, lenticulare
produc deplasarea liniei mediane
fr comunicare cu spaiile subarahnodiene

www.neurochirurgie4.ro

TIPUL I

www.neurochirurgie4.ro

TIPUL II

www.neurochirurgie4.ro

TIPUL III

www.neurochirurgie4.ro

TRATAMENT
Conservator pentru chistele asimptomatice sau care nu

produc efect de mas indiferent de localizare sau dimensiune

Descoperirea incidental la adult nu impune intervenie
chirurgical ci doar urmrire periodic (6 - 8 luni)
Chirurgical

www.neurochirurgie4.ro

INDICAIA CHIRURGICAL
n pofida numeroaselor controverse privind

tratamentul chirurgical al chistelor arahnoidiene,

exist un consens n literatura de specialitate n
funcie de simptomele dezvoltate de pacient:
Crizele epileptice
Hidrocefalia secundar
Simptomele de cretere a presiunii

intracraniene
Apariia deficitelor neurologice
progresive

www.neurochirurgie4.ro

TIPURI DE INTERVENII
NEUROCHIRURGICALE
Tipuri de procedee:
Craniotomia cu excizia pereilor i fenestraia chistelor n spaiile

subarahnoidiene sau n cisternele bazale pe cale deschis sau

endoscopic
Inseria unui shunt chisto-peritoneal
Drenaj prin puncie aspirativ

DETERMINAREA COMUNICRII CHISTULUI CU SPAIILE LICHIDIENE

ESTE FOARTE IMPORTANT N EVALUAREA PREOPERATORIE

Cisternografia CT
IRM i cine-IRM pentru studiul fluxului LCS
Studiul fluxului sanguin cerebral regional
Studul metabolismului regional evaluat prin PET

www.neurochirurgie4.ro

COMPLICAII
Hematom subdural (10%)
Fistula LCR (5%)

Meningit (5%)
Higrom
Lezarea nervilor intracranieni (chiste de vale

Sylvian)

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN ASIMPTOMATIC

D.A., 53 ani, descoperire incidental, SD. HIC, HTA stadiul
II, fr antecedente traumatice

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN INTRAPARENCHIMATOS

PARAVENTRICULAR OCCIPITAL
-DRENAJ CHISTO-PERITONEALA.E., 62 ani, SD. HIC, fr antecedente de HIP, tulburri de cmp vizual
remarcate n ultimele luni, tulburri psihice

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN DE VALE SYLVIAN STG.

- FENESTRAIA CHISTULUI G.D., 72 ani, crize de baraj verbal, crize senzitive
facio-brahiale drepte

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN DE EMISFER STNG

- DRENAJ CHISTO-PERITONEAL N.E., 21 ani, SD. HIC, crize jacksoniene motorii cu debut
tardiv, tulburri de memorie

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN TEMPORAL DREPT

V.A.,58 ani, SD. cefalalgic dup IACRS, tratament
conservator

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN FTP STNG

O.A., 48 ani, SD. HIC intermitent, tratament
conservator

www.neurochirurgie4.ro

DEFINIREA STRATEGIEI
Pacientul cu chist arahnoidian i crize epileptice cu debut tardiv

este prin definiie un pacient cu o malformaie arahnoidian

cerebral congenital i cu un focar epileptic potenial care
devine activ ntr-o anume etap de evoluie a vieii
El prezint 2 riscuri majore:
Un risc potenial general de crize epileptice care poate fi valabil la

oricare pacient
Un risc particular legat de modificarea presiunii n chist i a

comunicrii lichidiene a chistului arahnoidian, fapt care influeneaz

major metabolismul cortical i al focarului epileptogen devenit activ

www.neurochirurgie4.ro

RISCUL GENERAL RELATIV DE A

DEZVOLTA CRIZE EPILEPTICE
TCC sever

29

TCC mediu

4
1,5

TCC usor

16

Encefalita
4,2

Meningita bacteriana

9,7

AVC ischemic

26

AVC hemoragic

34
7,5

HSA
2
2,5

Boala Alzheimer
Crize febrile

40

Istoric familial
Tumori cerebrale

10

20

30

40

www.neurochirurgie4.ro

MODELUL EPILEPTOGENEZEI
AGRESIUNEA INITIALA
Epileptogeneza poate fi

pus n relaie cu alterarea

i reorganizarea
circuitelor neuronale care
devin capabile s induc
cronic crize.
Dup agresiunea iniial
creierul afectat se
reorganizeaz ntr-o
perioad de laten pentru
ca ulterior s predispun la
apariia crizelor epiletice
spontane

CRIZE
SPONTANE

AMPLIFICAREA
EXCITABILITATII NEURONALE

PIERDERE
NEURONALA

REORGANIZARE
SINAPTICA

www.neurochirurgie4.ro

RELATIA NTRE CHIST I FOCARUL

EPILEPTOGEN
Chisturile arahnoidiene nu cauzeaz ca atare,

prin prezena lor crize epileptice

Ele concur ns prin volumul lor la comprimarea
cortexului i scderea perfuziei cerebrale
regionale, care a fost demonstrat cu ajutorul
SPECT
Volumul chistului se afl n relaie direct cu
gradul de hipoperfuzie al creierului adiacent
Aceast hipoperfuzie s-a constatat c este i mai
accentuat la pacienii epileptici
Leziunile preexistente ale parenchimului cerebral
concur alturi de mecanismul vascular ischemic
la accentuarea i producerea crizelor

www.neurochirurgie4.ro

DEFINIREA FOCARULUI EPILEPTIC

Determinarea EEG a focarului epileptogen n vecinatatea

chistului arahnoidian este un argument pentru intervenia

chirurgical, care are anse maxime de succes
Concomitena unui chist arahnoidian necompresiv cu un
focar epileptogen aflat la distan de acesta, reprezint un
element care predispune la observaie i tratament
n cazul chistelor arahnoidiene temporale disgenezia
cortical hipocampal sau malformaiile corticale ca i
hipogenezia de lob temporal trebuie considerate ca factori
organici ce pot impieta asupra rezultatelor chirurgicale n
cadrul tehnicilor care prevd tratamentul izolat al chistului
arahnoidian

www.neurochirurgie4.ro

CONCLUZII
n cazuri selectate, la pacieni cu chiste

arahnoidiene simptomatice i crize epileptice

cu debut tardiv, intervenia chirurgical
asupra chistului amelioreaz evoluia i
scade frecvena crizelor epileptice sub doze
minime de medicaie anticritic.
Prognosticul pe termen mediu al pacientului
este favorabil, cu riscuri minime legate de
procedura neurochirurgical

www.neurochirurgie4.ro

CONCLUZII
Prognosticul crizelor epileptice se coreleaza

direct cu scaderea postoperatorie a marimii

chistului arahnoidian.
Controlul crizelor este net imbunatatit odata cu
scaderea volumului chistului.
Aceasta relatie anatomica poate ghida
practicianul in temporizarea sau managementul
terapeutic agresiv al pacientului.

www.neurochirurgie4.ro

MULUMESC PENTRU ATENIE!