LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK

OLEH :
Bernanda Andrilyus Pelafu 462007039

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA
2010
LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK

Disetujui di Semarang,
11 Maret 2010

(ARIS SUDARSONO S.Kep., Ns)

Nurse educator

I.

Latar Belakang

Masalah kesehatan adalah tanggung jawab kita

bersama, kesehatan merupakan salah satu bagian pokok
dan esensial dari kualitas hidup yang tercermin pada
pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Stroke merupakan
salah satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama di
Indonesia. Penderita stroke menunjukkan kenaikkan setiap
tahunnya. Kasus penyakit stroke di RSUD Kabupaten
Kudus tahun 2000 ada 232 kasus, tahun 2001 ada 320
kasus dan tahun 2002 ada 405 kasus (Indah 2004).
Beberapa hal diatas membuat penulis tertarik untuk
mempelajari mengenai stroke hemoragik. Sehingga dalam
kesempatan ini penulis akan lebih dulu membuat tinjauan
teori mengenai stroke hemoragik yang akan menjadi
landasan teori bagi klien dalam menerapkan asuhan
keperawatan pada klien dengan stroke hemoragik. Asuhan
keperawatan tersebut pun diharapkan dapat dilaksanakan
secara holistic dan komprehensif.

II.

Tujuan

Tujuan dari pembuatan laporan pendahuluan ini

adalah sebagai acuan teoritis bagi penulis dalam memberi
asuhan keperawatan yang holistic dan komprehensif
terhadap klien dengan stroke hemoragik (SH), disamping
itu pembuatan laporan pendahuluan ini diharapkan dapat
menjadi pengetahuan tambahan bagi mahasiswa dalam
proses studinya menjadi calon-calon perawat yang bukan
hanya trampil dalam segi skill tapi juga kognitif dan

attitude.

III.

Tinjauan Pustaka

A. Definisi
Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi
merupakan kumpulan tanda dan gejala dari beberapa
penyakit diantaranya ; hipertensi, penyakit jantung,
peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus, dan
penyakit vaskuler perifer (Markus 2001). Stroke adalah
serangan otak yang timbul secara mendadak dimana
terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh
sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena
sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di
otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan
darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya
dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu
relatif singkat. (Yayasan Stroke Indonesia 2009).
Dari beberapa pengertian di atas maka dapat
disimpulkan bahwa Stroke Hemoragik (SH) adalah
penurunan

neurologis

otak

yang

terjadi

secara

mendadak yang disebabkan gangguan aliran darah ke

otak akibat pecahnya pembuluh darah otak.

B. Etiologi
Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :
1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.
2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma
secular (berry), rupture malformasi arteriovena
(MAV), trauma.
3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin
4. Perdarahan akibat tumor otak
5. Infark hemoragik
6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan
obat antikoagulan.

C. Patofisiologi

Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari

pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari
pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus
menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa
anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan
bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik,
sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma
kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan
tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan
pecahnya

aneurisme

ini,

sehingga

dapat

terjadi

perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong

struktur otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat
masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial.
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh
karena ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di
daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga jaringan
yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah
ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat
mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar
perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh

hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang

semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Daerah
otak disekitar bekuan darah dapat membengkak dan
mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka
bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu
rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan
nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapiler-kapiler
baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi.
Akhirnya rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia
yang mengalami proliferasi (Sylvia & Lorraine 2006).
Perdarahan

subaraknoid

sering

dikaitkan

dengan

pecahnya aneurisma. Kebanyakan aneurisma mengenai

sirkulus wilisi.
Hipertensi

atau

gangguan

perdarahan

mempermudah kemungkinan terjadinya ruptur, dan

sering terdapat lebih dari satu aneurisma. Gangguan
neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan.
Pembuluh yang mengalami gangguan biasanya arteri
yang menembus otak seperti cabang lentikulostriata
dari arteri serebri media yang memperdarahi sebagian

dari 3 ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna.

Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat
cepat dan konstan, berlangsung beberapa menit,
beberapa jam, bahkan beberapa hari. Gambaran klinis
yang sering terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher
bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran,
dan kejang. 90% menunjukkan adanya darah dalam
cairan serebrospinal (bila perdarahan
besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua
pasien ini 70-75% akan meninggal dalam waktu 1-30
hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan
sampai ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis,
dan

penekanan

mesensefalon,

atau

mungkin

disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat

yang vital (Hieckey, 1997; Smletzer & Bare, 2005).
Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di
bagian hemisfer serebri masih dapat ditoleransi tanpa
memperlihatkan

gejala-gejala

klinis

yang

nyata.

Sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak

sebanyak 5 ml saja sudah dapat mengakibatkan

10

kematian. Bila perdarahan serebri akibat aneurisma yang

pecah biasanya pasien masih muda, dan 20 %
mempunyai lebih dari satu aneurisma (Black & Hawk,
2005).

11

D. Pohon masalah

Hipertensi/ terjadi perdarahan

aneurisma

Rupture arteri serebri

Ekstravasasi darah di otak

Vasospasme arteri

Menyebar ke hemisfer otak

Perdarahan serebri

TIK

Nyeri

Hipertensi/ terjadi perdarahan

Tekanan /perfusi serebral

Iskemia

anoksia

Aktifitas elektrolit terhenti

Metabolisme anaerob

Pompa Na+ dan Ka+ gagal

Metabolit asam

Na+ dan H2O masuk ke sel

12

Acidosis lokal

Edema intrasel

Pompa Na+ gagal

Edema Ekstrasel

Kematian progresif sel otak

(defisit fungsi otak)

Lesi Korteks

Lesi di Kapsul

Lesi batang otak

Kerusakan Nerves I-XII

Gangguan bicara/penglihatan,

Lesi di Med. Spinalis

Lesi upper & lower

motor neuron

Nekrosis jaringan dan edema

Gangguan eliminasi urin
Kesulitan mengunyah & menelan,
refleks batuk
Defisit perawatan diri
Gangguan persepsi sensori

Gangguan komunikasi verbal

Resiko gangguan nutrisi

Gangguan mobilisasi

Resiko ketidakefektifan jalan nafas

Tirah baring lama
Resiko gangguan integritas kulit

13

E. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:
1. Pengaruh terhadap status mental:
a. Tidak sadar : 30% - 40%
b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan
menimbulkan:
a. Hemiplegia

kontralateral

yang

disertai

hemianesthesia (30%-80%)
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

14

c. Apraksia

bila

mengenai

hemisfer

non

dominant(30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a. hemiplegia

dan

hemianesthesia

kontralateral

terutama tungkai (30%-80%)

b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung
hemisfer mana yang terkena.
4. Daerah arteri serebri posterior
a. Nyeri spontan pada kepala
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di
batang otak
b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata,
kesulitan menelan, emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala
dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
15

a. Hemiparese sebelah kiri tubuh

b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral
sebagai

kemungkinan

terjatuh

ke

sisi

yang

berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi

F. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan
adalah :
1. laboratorium:

mengarah

pada

pemeriksaan

darah

lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas

darah, gula darah dsb.
16

2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya

perdarahan atau infark
3. MRI

untuk

mengetahui

adanya

edema,

infark,

hematom dan bergesernya struktur otak

4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran
yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu.
5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal
dan biasanya ada trombosis, emboli serabral dan TIA,
sedangkan

tekanan

meningkat

dan

cairan

yang

mengandung darah menujukan adanya hemoragi

suaraknoid intrakranial. Kadar protein meningkat pada
kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses
imflamasi.
6. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang
otak dan mungkin adanya daerah lesi yang spesifik.
7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah yang berlawanan dari masa yang meluas;
klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis
serebral.
17

8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit

arteriovena (masalah system arteri karotis), aliran darah
/ muncul plak (arteriosklerotik).

G. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai
berikut:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi
miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi
bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang
adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu
lakukan kateterisasi
18

8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau

koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau
cairan hipotonik.
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction
berlebih yang dapat meningkatkan TIK.
10.

Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi

menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada

gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
11. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu
obat

neuroprotektor,

intraven,

diuretic,

dengan pemberian

antikoagulan,

antihipertensi,

dan

trombolisis
tindakan

pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi (Sylvia dan

Lorraine 2006).

19

H. Proses keperawatan
1. Pengkajian data keperawatan
a. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan
terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
c. Riwayat

penyakit

sekarang:

Serangan

stroke

hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
(Siti Rochani, 2000).
20

d. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi,

diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma

kepala,

penggunaan

kontrasepsi

obat-obat

anti

oral

yang

koagulan,

lama,
aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna

D. Ignativicius, 1995).
e. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat
keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus. (Hendro Susilo, 2000).
f. Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit
yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga.
g. Pola-pola fungsi kesehatan: a) Pola persepsi dan tata
laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat perokok,
penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi
oral. b) Pola nutrisi dan metabolisme , adanya
21

keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual muntah pada fase akut. c) Pola eliminasi:
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus. d) Pola aktivitas dan latihan, adanya
kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah
lelah, e) Pola tidur dan istirahat biasanya klien
mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot, f) Pola hubungan dan peran:
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat
gangguan bicara. g) Pola persepsi dan konsep diri:
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,
mudah marah, tidak kooperatif. h) Pola sensori dan
kognitif:
gangguan

Pada

pola

sensori

penglihatan/

klien

mengalami

kekaburan

pandangan,

perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan

ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya
22

terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i)

Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan
gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan
stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi,
antagonis histamin. j) Pola penanggulangan stress:
Klien

biasanya

memecahkan

mengalami

masalah

karena

kesulitan

untuk

gangguan

proses

berpikir dan kesulitan berkomunikasi. k) Pola tata

nilai

dan

kepercayaan:

Klien

biasanya

jarang

melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak

stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh.
h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan

umum:

mengelami

penurunan

kesadaran, Suara bicara : kadang mengalami

gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak
bisa

bicara/afasia:

tanda-tanda

vital:

TD

meningkat, nadi bervariasi.

2) Pemeriksaan integument:
23

a) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan

tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka
turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga
dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien CVA
Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger,
cyanosis.
c) Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
3) Pemeriksaan kepala dan leher:
a) Kepala: bentuk normocephalik
b) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong
ke salah satu sisi.
c) Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara,
1998).
4) Pemeriksaan

dada:

Pada

pernafasan

kadang

didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak

24

teratur akibat penurunan refleks batuk dan

menelan.
5) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan
peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang
terdapat incontinensia atau retensio urine.
7) Pemeriksaan

ekstremitas:

Sering

didapatkan

kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8) Pemeriksaan neurologi:
a) Pemeriksaan

nervus

cranialis:

Umumnya

terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII

central.
b) Pemeriksaan

motorik:Hampir

selalu

terjadi

kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi

tubuh.
c) Pemeriksaan

sensorik:

Dapat

terjadi

hemihipestesi.

25

d) Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek

fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan
muncul

kembali

didahuli

dengan

refleks

patologis.(Jusuf Misbach, 1999).

26

2. Analisa Data
No

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

DIAGNOSA

KEPERAWATA
1.

Subyektif (S) :
1. Klien mengatakan nyeri

Gangguan rasa
nyaman; nyeri

Peningkatan TIK

Gangguan rasa
nyaman; nyeri

kepala dengan pengkajian

berhubungan den

P,Q,R,S,T.

peningkatan TIK

Obyektif (O) :
1. Klien tampak mengerutkan
muka dan memegang
kepala.
2. Tangan tampak
menggenggam erat.

27

2.

Subyektif (S) :
1.

Gangguan

Perdarahan

Gangguan perfusi

perfusi jaringan

intracerebral

jaringan otak yan

otak
Obyektif (O) :

berhubungan den
perdarahan

1. Penurunan kesadaran

intracerebral

2. Kelemahan/kelumpuhan.
3. Hasil tes diagnostik
3.

Subyektif (S) :
1. Klien mengatakab tidak

Gangguan
mobilitas fisik

Hemiparese/hemiplagia Gangguan mobili

fisik berhubungan

mampu

dengan

bergerak/menggerakan

hemiparese/hemi

ekstermitas.

28

Obyektif (O) :
1. Hanya terbaring di tempat
tidur.
2. Aktivitas dibantu
4.

Subyektif (S) :
1. Klien mengatakan kabur

Gangguan

Penurunan sensori,

Gangguan perseps

persepsi sensori. penurunan penglihatan sensori berhubun

melihat tulisan/kata-kata

dengan penuruna

Obyektif (O) :.

sensori, penuruna

1. Visus mata menurun.

penglihatan

2. Kurang konsentrasi
5.

Subyektif (S):
1.
Obyektif (O):

Gangguan

penurunan sirkulasi

angguan komuni

komunikasi

darah otak

verbal berhubung

verbal

dengan penuruna

29

1. Bicara pelo/afasia

sirkulasi darah ota

2. Verbalisasi tidak sesuai

3. Bicara gagap
Subyektif (S):
1. Perubahan sensasi rasa
6.

Obyektif (O):

Resiko

Kelemahan otot

Resiko gangguan

gangguan

mengunyah dan

nutrisi berhubung

nutrisi

menelan

dengan kelemaha

1. Kesulitan/ tidak mamapu

otot mengunyah

menelan dan mengunyah

7.

Subyektif (S):
1. Klien mengatakan belum

menelan

Kurangnya
pemenuhan

melakukan personal hiegine perawatan diri

Obyektif (O):

hemiparese/hemiplegi

Kurangnya

pemenuhan peraw

diri yang berhubu

dengan

30

1. Bau badan

hemiparese/hemi

2. Badan kotor, pakaian tidak

rapih
3. Tidak mampu melakukan
ADL
8.

Subyektif (S):
1. Klien mengatakan sulit
menggerakan anggota
tubuhnya

Resiko

Tirah baring lama

Resiko gangguan

gangguan

integritas kulit ya

integritas kulit

berhubungan tira
baring lama

Obyektif (O):
1. Klien hanya berada di
tempat tidur.
2. Tidak mampu mobilisasi

31

9.

Suyektif (S):
1. Klien mengatakan sulit
menelan
Obyektif (O):

Resiko

Penurunan refleks

Resiko

ketidakefektifan batuk dan menelan

ketidakefektifan

bersihan jalan

bersihan jalan naf

nafas

yang berhubunga

1. Batuk inefektif

dengan penuruna

2. Tirah baring lama

refleks batuk dan

menelan

10. Subyektif (S):

1.
Obyektif (O):
1.

Gangguan

Lesi pada upper motor

Gangguan elimin

eliminasi uri

neuron

uri (inkontinensia

(inkontinensia

yang berhubunga

urin)

dengan lesi pada u

motor neuron

32

3. Intervensi Keperawatan
N

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

INTERVENSI

RASIONAL

DAN TUJUAN
1.

Gangguan perfusi

1. Berikan penjelasan

jaringan otak yang

kepada keluarga klien

berhubungan

tentang sebab-sebab

dengan perdarahan

peningkatan TIK dan

intracerebral.

akibatnya.

Tujuan: setelah
melakukan
tindakan

1.

Keluarga lebih berpartisipasi

dalam proses penyembuhan.

2.

Untuk mencegah perdarahan

ulang.

2. Anjurkan kepada klien

untuk bed rest total
3. Observasi dan catat

3.

Mengetahui setiap perubahan

yang terjadi pada klien secara dini

33

keperawatan selama

tanda-tanda vital dan

dan untuk penetapan tindakan

3X24 jam perfusi

kelain tekanan

yang tepat.

jaringan otak

intrakranial tiap dua jam

4.

Mengurangi tekanan arteri

tercapai maksimal

4. Berikan posisi kepala

dengan meningkatkan drainage

ditandai dengan:

lebih tinggi 15-30

vena dan memperbaiki sirkulasi

1. Klien tidak

dengan letak jantung

serebral

gelisah
2. Tidak ada

(beri bantal tipis)

5.

5. Anjurkan klien untuk

Batuk dan mengejan dapat

meningkatkan tekanan intra

keluhan nyeri

menghindari batuk dan

kranial dan potensial terjadi

kepala, mual,

mengejan berlebihan

perdarahan ulang.

kejang.

6. Ciptakan lingkungan

6.

Rangsangan aktivitas yang

3. GCS 456

yang tenang dan batasi

meningkat dapat meningkatkan

4. Pupil isokor,

pengunjung

kenaikan TIK.

34

reflek cahaya (+) 7. Kolaborasi dengan tim

5. Tanda-tanda
vital normal

7.

Memperbaiki sel yang masih

dokter dalam pemberian

viable dan mengobati perdarahan

terapi cairan intravena

yang ada di otak.

dan obat-obatan sesuai

program dokter.
2.

Diagnosa
Keperawatan :

1. Kaji tingkat nyeri

yang dialami pasien.

Gangguan rasa

2. Berikan posisi yang

nyaman Nyeri

nyaman, usahakan

berhubungan

situasi ruangan yang

dengan nyeri

tenang.

berhubungan
dengan peningkatan

3. Alihkan perhatian
pasien dari rasa nyeri.

1. Untuk mengetahui berapa berat

nyeri yang dialami pasien.
2. Untuk mendukung mengurangi
rasa nyeri.

3. Dengan melakukan aktivitas lain

pasien dapat melupakan

35

TIK .

4. Kolaborasi berikan

Tujuan: Rasa

obat-obat analgetik

nyaman pasien

dan penurun TIK.

perhatiannya terhadap nyeri yang

dialami.
4. Analgetik mengurangi nyeri

terpenuhi.

pasien,penurunan TIK membuat

Kriteria hasil :

nyeri berkurang.

Nyeri berkurang
atau hilang.
3.

Diagnosa
Keperawatan :
Gangguan mobilitas

1. Ubah posisi klien tiap 2

1.

jam

iskemia jaringan akibat sirkulasi

2. Ajarkan klien untuk

fisik berhubungan

melakukan latihan gerak

dengan

aktif pada ekstrimitas

hemiparese/hemipla

yang tidak sakit.

Menurunkan resiko terjadinnya

darah yang jelek pada daerah yang

tertekan.
2.

Gerakan aktif memberikan massa,

tonus dan kekuatan otot serta

36

gia.

3. Lakukan gerak pasif

Tujuan: setelah

pada ekstrimitas yang

melakukan tindakan

sakit

keperawatan Klien

memperbaiki fungsi jantung dan

pernapasan.
3.

4. Kolaborasi dengan ahli

mampu

fisioterapi untuk latihan

melaksanakan

fisik klien.

Otot volunter akan kehilangan

tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan.

4.

Membantu mobilisai klien.

aktivitas fisik sesuai

dengan
kemampuannya
dengan kriteria hasil:
1. Tidak terjadi
kontraktur sendi.
2. Bertabahnya

37

kekuatan otot.
3. Klien
menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan
mobilitas.
4.

Diagnosa
Keperawatan:

1. Tentukan kondisi

1.

patologis klien

yang mengalami gangguan,

Gangguan persepsi
sensori

sebagai penetapan rencana

2. Kaji gangguan

baerhubungan

penglihatan terhadap

dengan penurunan

perubahan persepsi.

sensori penurunan

Untuk mengetahui tipe dan lokasi

3. Latih klien untuk

tindakan
2.

Untuk mempelajari kendala yang

berhubungan dengan disorientasi
klien

38

penglihatan.

melihat suatu obyek

Tujuan: setelah

dengan telaten dan

melakukan

seksama.

tindakan

4. Observasi respon

keperawatan selama

perilaku klien, seperti

2X24 jam terjadi

menangis, bahagia,

peningkatan

bermusuhan, halusinasi

persepsi sensorik

setiap saat.

secara optimal

5. Berbicaralah dengan

dengan kriteria

klien secara tenang dan

hasil:

gunakan kalimat-

1. Adanya

kalimat pendek.

3.

Agar klien tidak kebingungan dan

lebih konsentrasi.

4.

Untuk mengetahui keadaan

emosi klien.

5.

Untuk memfokuskan perhatian

klien, sehingga setiap masalah
dapat dimengerti.

perubahan

39

kemampuan yang
nyata.
2. Tidak terjadi
disorientasi
waktu, tempat,
orang.

5.

Diagnosa

1. Berikan metode

1.

Memenuhi kebutuhan

Keperawaratan:

alternatif komunikasi,

komunikasi sesuai dengan

Gangguan

misal dengan bahasa

kemampuan klien.

komunikasi

isarat.

verbal
berhubungan

2.

2.Antisipasi setiap
kebutuhan klien saat

Mencegah rasa putus asa dan

ketergantungan pada orang lain.

3.

Mengurangi kecemasan dan

40

dengan
penurunan

berkomunikasi.

kebingungan pada saat

3. Bicaralah dengan klien

komunikasi.

sirkulasi darah

secara pelan dan

otak.

gunakan pertanyaan

Tujuan: Setelah

yang jawabannya ya

meningkatkan komunikasi yang

melakukan

atau tidak.

efektif.

tindakan

4.Anjurkan kepada

4.

5.

Mengurangi isolasi sosial dan

Memberi semangat pada klien

keperawatan

keluarga untuk tetap

agar lebih sering melakukan

selam 3X24 jam,

berkomunikasi dengan

komunikasi.

Proses

klien.

komunikasi klien

5. Hargai kemampuan

dapat berfungsi

klien dalam

secara optimal

berkomunikasi.

6.

Melatih klien belajar bicara secara

mandiri dengan baik dan benar.

41

dengan kriteria

6. Kolaborasi dengan

hasil:

fisioterapis untuk

1. Terciptanya

latihan wicara.

suatu
komunikasi
dimana
kebutuhan
klien dapat
dipenuhi.
2. Klien mampu
merespon
setiap
berkomunikas

42

i secara verbal
maupun isarat.
6.

Diagnosa

1. kemampuan dan

1.

Membantu dalam

Keperawatan:

tingkat kekurangan

mengantisipasi/merencanakan

Kurangnya

dalam melakukan

pemenuhan kebutuhan secara

perawatan diri

perawatan diri.

individual.

berhubungan

2.Beri motivasi kepada

dengan

klien

hemiparese/hem

melakukan aktivitas

semangat untuk berusaha terus-

iplegi.

dan

menerus.

Tujuan: setelah

dengan

melakukan

sungguh.

tindakan

untuk

beri

3. Hindari

tetap

2.

bantuan

Meningkatkan harga diri dan

sikap
3.

melakukan

Melatih kemandirian klien untuk

memepertahankan harga diri dan

43

keperawatan

sesuatu untuk klien

selama 1X24 jam

yang

dapat

Kebutuhan

dilakukan

klien

perawatan diri

sendiri,

tetapi

klien terpenuhi

berikan

bantuan

dengan kriteria

sesuai kebutuhan.

hasil:
1.

meningkatkan pemulihan.

4.

Meningkatkan perasaan makna

diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha

4.Berikan umpan balik

secara kontinyu.

Klien dapat

yang positif untuk

melakukan

setiap usaha yang

aktivitas

dilakukan atau

mantap untuk mengembangkan

perawatan diri

keberhasihan.

rencana terapi dan

sesuai dengan
kemampuan

5. Kolaborasi dengan

5.

Memberikan bantuan yang

mengidentifikasi kebutuhan.

ahli

44

7.

klien.

fisioterapi/okupasi.

Diagnosa

1. Tentukan kemampuan

1.

Untuk menetapkan jenis

Keperawatan:

klien dalam

makanan yang akan diberikan

Resiko gangguan

mengunyah, menelan

pada klien.

nutrisi kurang

dan reflek batuk.

dari kebutuhan

2.Letakkan posisi kepala

tubuh

lebih tinggi pada waktu,

berhubungan

seama dan sesudah

dengan

makan.

kelemahan otot

2.

Klien lebih mudah untuk

menelan karena gaya gravitasi.

3.

Menjaga intake nutrisi tetap

adekuat.

3. Pasang NGT dan

mengunyah dan

berikan makanan lewat

menelan.

NGT jika klien tidak

4.

Membantu dalam melatih

45

Tujuan: setelah

mampu mengunyah

kembali sensori dan

melakukan

dan menelan.

meningkatkan kontrol muskuler.

tindakan

4.Berikan makan dengan

5.

Menguatkan otot fasial dan dan

keperawatan

berlahan pada

otot menelan dan merunkan

selama 3X24 jam

lingkungan yang

resiko terjadinya tersedak.

tidak terjadi

tenang.

gangguan

5. Anjurkan klien

nutrisi, dengan

menggunakan sedotan

kriteria hasil:

meminum cairan.

1.

Berat badan
dapat
dipertahankan
/ditingkatkan.

46

2.

Hb dan
albumin dalam
batas normal.

8.

Diagnosa

1. Berikan penjelasan

1. Klien dan keluarga mau

Keperawatan:

kepada klien dan

berpartisipasi dalam mencegah

Resiko terjadinya

keluarga tentang sebab

terjadinya ketidakefektifan

ketidakefektifan

dan akibat

bersihan jalan nafas.

bersihan jalan

ketidakefektifan jalan

nafas

nafas.

berhubungan
dengan

2.Rubah posisi tiap 2 jam

sekali

menurunnya
refleks batuk dan

2. Perubahan posisi dapat

melepaskan sekret darim saluran
pernafasan.
3. Air yang cukup dapat

3. Berikan intake yang

mengencerkan secret.

47

menelan,

adekuat (2000 cc per

imobilisasi.

hari)

Tujuan: Setelah
melakukan

4.Observasi pola dan

frekuensi nafas

tindakan

4.Untuk mengetahui ada tidaknya

ketidakefektifan jalan nafas
5. Untuk mengetahui adanya
kelainan suara nafas.

keperawatan

5. Auskultasi suara nafas

selama 3X24 jam

6. Lakukan fisioterapi

Jalan nafas tetap

nafas sesuai dengan

efektif ditandai

keadaan umum klien.

6. Agar dapat melepaskan sekret dan

mengembangkan paru-paru

dengan:
1.

Klien

tidak

sesak nafas.
2.

Tidak terdapat

48

ronchi,
wheezing
ataupun suara
nafas
tambahan.
3.

Tidak retraksi
otot

bantu

pernafasan.
4.

Pernafasan
teratur,

RR

16-20 x per
menit.
9.

Diagnosa

1. Anjurkan untuk

1.

Meningkatkan aliran darah

49

Keperawatan:

melakukan latihan

Resiko gangguan

ROM (range of

integritas

motion) dan mobilisasi

kulit

berhubungan
dengan

tirah

baring lama.

jika mungkin.

kesemua daerah

2.

2.Rubah posisi tiap 2 jam

3. Gunakan bantal air atau

Menghindari tekanan dan

meningkatkan aliran darah

3.

Menghindari tekanan yang

Tujuan: setelah

pengganjal yang lunak

berlebih pada daerah yang

melakukan

di bawah daerah-daerah

menonjol.

tindakan

yang menonjol

keperawaran

4.Lakukan massage pada

selama 3X24

daerah yang menonjol

Klien mampu

yang baru mengalami

mempertahanka

tekanan pada waktu

4.

Menghindari kerusakankerusakan kapiler-kapiler.

50

n keutuhan kulit
dengan kriteria
hasil:
1.

5.

5. Observasi terhadap

Hangat dan pelunakan adalah

tanda kerusakan jaringan

eritema dan kepucatan

Klien mau

dan palpasi area sekitar

berpartisipasi

terhadap kehangatan

terhadap

dan pelunakan jaringan

pencegahan

tiap merubah posisi.

luka.
2.

berubah posisi

6.

Mempertahankan keutuhan kulit.

6. Jaga kebersihan kulit

Klien

dan seminimal

mengetahui

mungkin hindari

penyebab dan

trauma, panas terhadap

cara

kulit.

pencegahan

51

luka.
3.

Tidak ada
tanda-tanda
kemerahan
atau luka.

10

Diagnosa

Keperawatan:

berkemih dan

mengurangi dorongan dari

Gangguan

kembangkan jadwal

distensi kandung kemih yang

eliminasi urin

berkemih sering

berlebih

(incontinensia

1. Identifikasi pola

2.Ajarkan untuk

1.

2.

Berkemih yang sering dapat

Pembatasan cairan pada malam

uri)

membatasi masukan

hari dapat membantu mencegah

berhubungan

cairan selama malam

enuresis.

52

dengan
kehilangan

hari.

3.

3. Ajarkan teknik untuk

Untuk melatih dan membantu

pengosongan kandung kemih.

tonus kandung

mencetuskan refleks

kemih,

berkemih (rangsangan

mungkin tidak cukup untuk

kehilangan

kutaneus dengan

menampung volume urine

kontrol sfingter,

penepukan suprapubik,

sehingga memerlukanuntuk lebih

hilangnya isarat

manuver regangan

sering berkemih.

berkemih.

anal).

Tujuan: setelah

4.

Kapasitas kandung kemih

4.Bila masih terjadi

melakukan

inkontinensia, kurangi

tingdakan

waktu antara berkemih

mencegah infeksi saluran

keperawatan

pada jadwal yang telah

perkemihan dan batu ginjal.

selama 3X24 jam

direncanakan.

5.

Hidrasi optimal diperlukan untuk

53

Klien mampu

5. Berikan penjelasan

mengontrol

tentang pentingnya

eliminasi urinya

hidrasi optimal

dengan kriteria

(sedikitnya 2000 cc

hasil:

per hari bila tidak ada

1. Klien

akan

kontraindikasi).

melaporkan
penurunan
atau hilangnya
inkontinensia.
2.Tidak

ada

distensi
bladder.

54

55

Referensi
Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical
Nursing; clinical management for positive outcomes. 7th
Edition. St. Louis : Elsevier. Inc
Carpenito, L. J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.
Edisi X. Jakarta: EGC
D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing
Process Approach, An HBJ International Edition, W.B.
Saunders Company, Philadelphia
Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses
Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan, EGC; Jakarta
Price, S. A & Wilson, L. Patifisiologi: Konsep klinis prosesproses penyakit; alih bahasa, Brahm U. Pendit..[et. al].
Edisi 6. Jakarta: ECG.
Rasyid,M. 2001. Unit Stroke; manajemen
komprehensif. Jakarta: Balai penerbit FKUI

stroke

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan

Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

56

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia

Pustaka Utama, Jakarta.
Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarths: Textbook
of Medical Surgical Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott
Soepardjo. 2009. Sekilas Tentang Stroke. Yayasan stroke
Indonesia. Edisi November 2009.
Sudoyo, A. W dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid III. Edisi IV. FK-UI. Jakarta. Pusat penerbitan
departemen ilmu penyakit dalam FK-UI.
Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan
Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium
III, Bangkalan.
Utami, I. M. 2004. Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang
Terdapat Pada Penderita Stroke Di Rsud Kabupaten Kudus
Tahun 2002. (http: //skripsi fkm.undip.ac.id/index.php)

57