DIARE OSMOTIK

Dokter harus berusaha untuk menegakkan diagnosis dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
uji laboratorium, dan mengikutib perjalanan penyakitnya. Suatu dugaan diagnosis awal (makan
terlalu banyak, cairan berlebihan atau pemasok sorbitol berlebihan, intoleransi laktosa didapat)
sering diperkuat dengan respons terhadap pengelolaan bukannya terhadap hasil uji diagnostic.
Kelainan-kelainan yang menyebabkan diare osmotic kronis dapat diklasifikasikan dari
mekanisme patofisiologinya, umur pada saat mulainya, atau pola tampilannya.
Diagnosis Banding Diare Osmotik Kronis Berdasarkan Patofisiologi
Walaupun kebanyakan kelainan diare mengganggu banyak sel usus, termasuk sel epitel,
neuron, sel endokrin, sel otot, sel radang, masing-masing gangguan biasanya dapat digolongkan
menurut satu mekanisme utama.
Maldigesti merujuk pada menurunnya hidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein di lumen
karena gangguan pelepasan; gangguan aktivasi atau inaktivasi enzim pancreas; atau gangguan
pelarutan lemak karena menurunyya asam empedu dalam lumen. Tanda klinis utama maldigesti
adalah steatore.
Defisiensi enzim disakaridase selektif menyebabkan gangguan hidrolisis karbohidrat
pada membran enterosit meskipun tidak ada cedera mukosa. Hal ini biasa disebabkan oleh tidak
adanya enzim tertentu sejak lahir (defisiensi lactase atau sukrase-isomaltase congenital),
hilangnya aktivitas ssesuai umur (defisiensi lactase genetic), atau peningkatan jumlah migrasi
enterosit di sepanjang unit kripta-vilus (defisiensi lactase pascaenteritis). Karena lactase biasa
hanya terlibat pada enterosit matang di ujung vilus, bertambahnya kecepatan migrasi (misalnya
dapat terjadi pada masa penyembuhan gastroenteritis virus) dapat menyebabkan ujung vilus
menjadi jarang ditempati enterosit matang, sehingga menyebabkan berkurangnya aktivitas
lactase. Defisiensi lactase dan sukrase primer muncul sebagai diare encer dan asam. Walaupun
ada uji diagnosis untuk mengetahui defisiensi lactase dan sukrase, sembuhnya diare yang cepat
setelah pengurangan salah satu disakarida di atas biasanya cukup membuat diagnosis pasti.
cacat absorbs enterosit merupakan suatu kelainan herediter yang jarang yang mengganggu
absorbsi di sepanjang membrane enterosit atau pemroses larutan yang diabsorbsi di dalam sel.

Kelainan yang menyebabkan diare kronis dikaitkan dengan kegagalan atau tidak adanya
penyerapakan glukosa-galaktosa yang berpasangan dengan natrium di mukosa, gangguan
pemrosesan lipid di dalam enterosit, dan gangguan absorbs elemen renik spesifik.
Gula polialkohol sorbitol diabsorbsi jelek di usus halus dan bisa menyebabkan diare
osmotic jika dikonsumsi dalam jumlah besar. Bahan ini umumnya terdapat di buah-buahan dan
jus buah (terutama apel, pir, anggur) dan juga sering dipakai sebagai bahan pemanis pada
makanan bebas gula dan makanan diet (permen karet, permen, obat batuk tetes, selai diet, jeli,
dan es krim).
Pathogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus, memproduksi
enterotoksisn, memproduksi sitotoksin, dan menyebabkan perlengketan mukosa yang disertai
dengan kerusakan di membrane mikrovili. Organism yang menginvasi sel epitel dan lamina
propria menimbulkan suatu reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan sekresi
elektrolit dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus halus.
Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cedera serta meluaskan zat mediator radang.
Perlengkatan mukosa menyebabkan cedera mikrovili dan peradangan sel bulat di lamina propria.
Kebanyakan bakteri yang mampu membuat infeksi usus kronis juga menyebabkan hal yang sama
melalui bermacam-macam mekanisme. Pertumbuhan bakteri dalam lumen menghasilkan cukup
banyak enzim dan hasil metabolism untuk menghancurkan enzim glikoprotein pada tepi bersilia
(brush border) dan mengganggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit. Cederi vili
menyebabkan lesi mukosa di sana-sini yang disertai dengan segmen atrofi vili subtotal dan
respons radang subepitel yang mencolok.
Penyebab dasar kelainan noninfeksi yang mengganggu morfologi mukosa usus halus
adalah gangguan imunologi. Kelainan yang mengenai morfologi mukosa bisa menyebabkan
diare osmotic maupun sekretorik, tergangtung pada tingkat cedera vili dan panjangnya usus yang
terkena. Gangguan morfologi usus halus ini menyebabkan diare osmotic akibat hilangnya
permukaan absorbs usus serta perubahan fungsi pada kapasitas absorbsi sepanjang unit kriptavilus akibat meningkatnya pergantian epitel. Upaya kompensasi untuk pembaruan epitel bisa
mengakibatkan meningkatnya angka migrasi ke atas unit kripta-vilus sehingga sel imatur
menempati vilus apical. Karena lactase, aktivitas esterifikasi asam lemak, dan enzim yang

mengesterifikasi lipid merupakan suatu fungsi dari kematangan enterosit, meningkatnya migrasi
sel menurunkan fungsi absorbs tidak tergantung pada luasnya permukaan absorbsi.

Obstruksi pembuluh limfe usus congenital dan didapat bisa menyebabkan gangguan
aliran

limfe

dari

usus.

Gambaran

utama

kelainan

ini

adalah

hipoalbuminemia,

hipogamaglobulinemia, hipolipidemia, dan limfopenia akibat eksudasi protein dan limfosit ke

dalam lumen usus. Diare mungkin menjadi tanda klinis yang penting, atau mungkin bukan.
Limfangiektasi usus primer jarang terjadi dan mungkin disetai dengan kelainan pembuluh limfe
di mana-mana dalam tubuh. Limfangiektasi sekunder mungkin disertai dengan penyakit
kardiovaskuler (gagal jantung kongestif, perikarditis konstriktif, Sindrom Budd-Chiari, prosedur
Fontan, obstruksi vena kava superior), onstruksi limfe mesentrika (limfona, tuberculosis,
sarkoidosis, malrotasi, pengobatan radiasi), penyakit radang usus kronis, dan obstruksi duktus
toraksikus (tumor mediastinum).
Gangguan atau variasi motilitas usus bisa menyebabkan meningkatnya masa transit
makanan melalui usus sehingga melampaui kapasitas normal untuk mencerna dan mengabsorbsi
larutan dalam lumen atau menyebabkan transit usus menjadi lambat sehingga menyebakan stasis
dan bakteri tumbuh berlebihan. Kenaikan aktivitas motorik usus bisa meyebabkan aktivitas
pemacu gelombang-lambat yang tidak normal (sindrom usus iritabel), gambaran abnormal
aktivitas potensial-menonjol (hipertiroidisme, scleroderma, pseudo-obstruksi), dan distensi usu
yang hebat. Yang terakhir ini mungkin disebabkan oleh karena pengosongan lambung yang
cepat, makan berlebihan, makan jus hipertonis dalam jumlah besar, makan bahan makanan
tambahan dalam kemasan yang osmolalitas tinggi (>500 mOsm), obstruksi usu parsial, atau
kegagalanakomodasi kolon. Usus yang kembung disebabkan oleh tekanan osmotic aktif dari
partikel yang tinggal di dalamnya, atau menumpuknya air ke dalam lumen usus. Kelainan yang
mengganggu transit air antara lain miopati usus halus atau

neuropati yang menyebabkan

berkurangnya eksitasi potensial-menonjol usus atau gambaran tidak normal aktivitas potensialmenonjol.
Bahan-bahan farmakologi dapat memicu diare dengan bermacam-macam mekanisme,
antara lain (1) adanya beban osmotic intaluminal yang berlebihan (laksansia osmotic seperti

laktulosa, garam magnesium, antacid yang mengandung magnesium), (2) efek langsung toksi
yang menyebabkan perubahan morfologis pada mukosa usus halus (bahan sitotoksik, neomisin),
dan (3) gangguan motilitas usus (senna, minyak kastor, kuinidin). Diare karena keracunan obat
umunya berhubungan dengan dosis bukannya reaksi idiosinkrasi. Semua kelas antibiotic dapat
terkait dengan diare.
Dalam banyak hal, fungsi saluran cerna dipengaruhi oleh hormone dan penyakit pada
kelenjar endokrin. Diare merupakan gejala yang sering ditemui, tetapi mekanismenya yang tepat
seringkali tidak diketahui. Penyakit yang ditandai dengan sekresi hormone berlebihan antara lain
tirotoksikosis, sindrom Zollinger Ellison (ZE), neuroblastoma, dan sindrom karsinoid maligna.
Penyakit yang ditandai oleh penurunan sekresi hormone antara lain hipoparatiroidisme, penyakit
Addison, dan, meskipun jarang, diabetes milletus. Diare yang terkait dengan hipertiroidisme
terutama disebabkan oleh hipermotilitas, yang, kalau disertai pemasukan diet yang berlebih,
dapat juga menyebabkan steatore. Hipertiroidisme dan sindrom Zollinger Ellison dapat juga
menyebabkan steatore.

Diagnosis Banding Diare Osmotik Berdasakan Umur saat Mulainya

Umur penderita adalah suatu factor yang sangat penting dalam mengevaluasi diare
osmotic kronis. Walaupun beberap keadaan klinis bisa muncul pada saat bayi, tetapi hal tersebut
sering baru diketahui 2 tahun kemudian karena gejalanya ringan. Contohnya antara lain diare
kronis tidak spesifik, fibrosis kistik, dan defisiensi enterokinase.

Diagnosis Banding Diare Osmotik Berdasakan Gambaran Yang Muncul

Gambaran klinis yang muncul juga membantu untuk menentukan diagnosis dan petunjuk
evaluasi diagnostic spesifik dan pengelolaannya.
Diare Kronis Setelah Infeksi Usus Akut
Diagnosis intoleransi laktosa pasca-infeksi cukup berasalan pada bayi yang sebelumnya
sehat lalu mengalami diare menetap kalau mengonsumsi kembali diet mengandung laktosa
secara teratur.tingkat diarenya tidak selalu berkolerasi dengan tingkatdefisiensi disakaridasse.
Intoleransi karbohidrat disimp-ulkan dari bukti adanya pH asam dengan cara menyentuhkan
secara langsung kertas nitrazin pada sarung tangan jari yang basah setelah pemeriksaan colok
dubur. Pemakaian popok yang menyerap membuat pemeriksaan cairan tinja menjadi sulit.
Clinitest dipakai untuk memeriksa zat-zat pereduksi di dalam tinja. Respons klinis terhadap
pemberian diet bebas laktosa merupakan suatu alternative untuk pemeriksaan tinja atau uji
diagnostic intoleransi susu formula, sensitive terhadap susu sapi atau protein kedelai.

DIARE SEKRETORIK
Diagnosis dan penatalaksanaan diare sekretorik akan dipahami dengan baik dengan
menggolongkan berbagai penyebab menurut mekanisme patofisiologinya. Infeksi usus primer
atau intoleransi protein didapat tidak menyebabkan diare sekretorik kronis, walaupun keduanya
bisa berperan sebagai pemacu yang mengungkap adanya kelainan genetic pada pengaturan imun
atau pembaruan sel-sel epitel. Ada beberapa cacat pengangkutan congenital yang disertai dengan
diare sekretorik; semua mulai pada saat atau segera setelah lahir. Diare sekretorik kronis juga
dapat terjadi pada penderita yang menderita enterokolitis sebagai komplikasi penyakit
Hirschprung atau pada penderita dengan obstruksi usus parsial akibat stenosis usus halus.
Mekanisme yang sesungguhnya untuk diare yang berkepanjangan belum diketahui. Usus yang
kembung, stasis bakteri, radang, dan motalitas yang tidak normal merupakan factor penyerta.

Diare sekretorik (yang disertai dengan hipokalemi, muka merah, dan kadang-kdang aklorhidria)
mungkin merupakan manifestasi klinis tumor Krista neuralis yang menonjol pada anak-anak
termasuk ganglioneuroma, VIPoma, ganglioneuroblastoma, dan neuroblastoma. Karena kadar
polipeptida intestinal vasoaktif (VIP) plasma meningkat pada kebanyakan penderita, polipeptida
ini diduga sebagai mediator diare sekretorik. Walaupun kadar katekolamin dalam urin meninggi
pada banyak penderita, tidak ada hubungan antara kadarnya dan perkembangan diare
berkepanjangan. Gastrinoma, somatostatinoma, glukagonoma, neoplasma endokrin multiple,
epitel dan ruang interstisial) vilus untuk mengabsorbsi air dan klorida secara aktif disekresi pada
bagian basal dan kripta. Gangguan yang merusak enterosit dari vilinya dengan demikian dapat
menyebabkan kebocoran membrane dan sekresi akhir. Hyperplasia sel kripta, dalam upaya
memperbaharui epitel sebagai respons terhadap jejas, dapat menambah masalah dengan
meningkatnya kapasitas sekresi klorida aktif.
Jejas mukosa yang cukup berat yang dapat menyebabkan diare sekretorik mungkin
disebabkan oleh cacat genetic pada pergantian dan diferensiasi epitel atau gangguan pengaturan
imun. Pada atrofi mikrovilus congenital, tidak ada bukti adanya aktivitas mitosis dalam kripta.
Walaupun enterosit tetap bertahan pada bentuk nkolumnarnya, pada pemeriksaan mikroskop
electron sel ini tampak memendek dan mikrovilinya tidak teratur. Sitoplasma enterosit apical
berisi badan inklusi lisosom rapat-elektron yang memberi kesan adanya invaginasi tepi sersilia,
sehingga menimbulkan spekulasi mengenai pematangan dan diferensiasi sel. Hanya kelainan
imun yang meliputi ketidaknormalan sel T (dengan atau tanpa kenormalan sel B) dapat
menyebabkan tingkat jejas mukosa cukup berat hingga menyebabkan diare sekretorik. Diare
sekretorik telah diuraikan pada penderita dengan defisiensi imun kombinasi berat, defisiensi
imun variable biasa, sindrom defisiensi imun didapat, penyakit Crohn, dan enteropati autoimun,
uji fungsi sel limfosit T dan B normal. Petanda imunologi kelainan ini adalah antibody
antienterosit dalam sirkulasi. Enteropati autoimun mirip penyakit Chorn dalam hal bahwa yang
terserang adalah usus halus maupun usus besar; ada tanda yang serupa aktivasi imun, dan
keduanya dapat berospons terhadap terapi imunosupresif.

DIAGOSIS. Diare sekretorik yang terkait dengan cacat pengangkutan congenital mulai saat lahir
atau pada umur beberapa hari pertama, tetapi jika diare ini menetap, disebut diare yang berlarutlarut (diare yang sulit diobati pada bayi). Walapun demikian, diare yang berlarut-larut ini juga
bisa mulai dengan diare osmotic dan berkembang menjadi diare sekretorik. Lebih sering diare ini
muncul pada umur beberapa minggu dan sering disertai dengan anoreksia dan muntah.
Penggantian susu formula bisa menghasilkan perbaikan sementara pada awalnya, tetapi diarenya
akan kambuh kembali. Bayi yang mengalami diare yang berlarut-larut, pertambahan berat
badannya jelek, atau penurunan berat badan yang nyata berlangsung terus walapun telah diberi
formula kaseinn hidrolisat, harup dirawat inap di rumah sakit. Pemakaian oralit berulang-ulang
atau upaya memberikan susu formula yang dapat diterima oleh bayi akan memperlambat
diagnosis dan hal ini dapat merupakan penyebab utama malnutrisi.
Evaluasi diare yang berturut-turut perlu mempertimbangkan adanya infeksi, obstruksi usu
baik fungsional maupun anatomis, tumor sekretorik, defisiensi imun, dan gangguan pergantian
serta diferensiasi epitel. Walaupun jarang sebagai penyebab diare yang berlarut-larut,
pemeriksaan infeksi lengkap perlu dikerjakan. Semua penderita juga harus dievaluasi akan
adanya antibody terhadap virus imunodefisiensi manusia (HIV). Obstruksi parsial usus harus
disingkirkan dengan pemeriksaan serial saluran cerna bagian atas yang diikuti sampai usus halus.
Pemeriksaan kadar VIP dan serum san asam vanililmandelat urin cukup untuk menapis
kemungkinan tumor sekretorik. Bila ada peningkatan kadar, pemeriksaan harus diteruskan
dengan pencarian tumor dengan ultrasonografi, CT Scan, dan mungkin MRI. Uji laboratorium
tertentu harus dilakukan sedini mungkin untuk mengevaluasi fungsi imun. Ketelambatan akan
meningkatkan resiko factor sekunder seperti malnutrisi, infeksi, dan transfuse akan mengganggu
interpretasi hasil.
Biopsi usus kecil dan kolon-rektum adalah sangat penting untuk menentukan diagnosis
siare yang berlarut-larut. Biopsy harus dilakukan pada awal evaluasi sebelum diagnostic sebelum
muncul variable-variabel pengganggu yang tidak bisa dielakkan seperti malnutisi kronis,
pertumbuhan bakteri berlebihan atau infeksi sekunder. Hasil biopsy normal atau perubahan
radang tidak spesifik yang ringan yang tidak mengubah susunan kripta-vilus secara bermakna
menyokong dilakukannya evaluasi agresif dan pengelolaan terhadap cacat pengangkutan seluler,
tumor sekretorik, obstruksi, atau diare yang tidak wajar. Cairan duodenum harus selalu diambil

pada saat melakukan biopsy usus halus untuk kultur bakteri aerob atau anaerob. Pemeriksaan
mikroskopis electron harus dilakukan pada semua biopsy usus halus untuk mencari bakteri yang
melekat, atropi mikrovilus, dan inklusi mikrovilus.
DIARE BUATAN. Mencari kemungkinan diare yang diinduksi sendiri atau diare buatan adalah
tepat apabila evaluasi untuk diare yang kronis cukup tidak membuahkan hasil. Setiap tinja yang
berubah menjadi merah jambu kalau dibasakan atau setiap tinja merah jambu yang berubah
menjadi tidak berwarna kalau diasamkan harus diduga keras adanya penelanan fenolftalein (ExLax). Adanya pemakaian atau penyalahgunaan laksansia lain dapat dideteksi dengan mengukur
elektrolit, magnesium, sulfat dalam tinja, dan analisis kromatografi derivate antrasen. Colitis
superfisiaslis ringan juga ditemukan pada penyalahgunaan laksansia kronis. Tinja dengan
osmolalitas rendah (kurang dari 280 mOsm/L) mengisyaratkan bahwa air telah ditambahkan ke
dalam tinja.