Rehabilitasi Seluruh mulut gigi dengan keausan parah akibat soda swishing:

Laporan klinis
Abstrak
Diagnosis dan rencana perawatan gigi dengan keausan parah merupakan hal yang kompleks
dan rumit. Erosi merupakan salah satu penyebab umum kehilangan permukaan gigi. Penting
untuk menentukan penyebab erosi sebelum memberikan perawatan yang memiliki hasil
perawatan yang paling dapat diprediksi. Beberapa ahli meliputi psikolog, dokter keluarga,
dan pekerja sosial harus dilibatkan dalam diagnosis dan pencegahan berlanjutnya proses
erosi. Rencana perawatan harus berdasarkan keparahan permukaan gigi yang hilang. Ini dapat
dirawat dengan restorasi langsung sampai rehabilitasi seluruh mulut. Laporan klinis
merupakan deskripsi detail pasien prostodontik kompleks kelas IV berdasarkan kedokteran
gigi saat ini.
Kata kunci: erosi kimiawi; keausan gigi; rehabilitasi.
Keausan gigi sedikit demi sedikit terjadi sebagai proses fisiologis atau patologis. Keseluruhan
kehilangan permukaan gigi pada permukaan oklusal sekitar 29 m untuk molar dan 15 m
untuk premolar dianggap sebagai proses fisiologis normal karena usia. Faktor endogen dan
eksogen mempercepat meningkatkan kehilangan permukaan gigi. Kelainan enamel atau
dentin dapat mempercepat proses ausnya gigi. Faktor eksogen berkaitan dengan faktor
penyebab mekanis dan/atau kimiawi. Keausan gigi akibat faktor eksogen digolongkan
sebagai berikut: atrisi (kehilangan permukaan gigi karena kontak gigi dengan gigi), abrasi
(kehilangan permukaan gigi akibat kontak mekanis gigi dengan bahan lain), abfraksi
(kelainan servikal berbentuk wedge akibat tekanan biomekanis), serta erosi.
Erosi merupakan proses patologis kehilangan struktur gigi akibat terpaparnya dengan bahan
asam. Penanganan dengan baik gigi yang keausan parah, terutama erosi merupakan hal yang
kompleks dan sulit. Penting untuk menentukan penyebab erosi sebelum melakukan
perawatan untuk memberikan hasil perawatan yang paling dapat diprediksi. Riwayat medis
dan gigi secara detail sangat penting untuk mengidentifikasi penyebab erosi gigi. Paparan
secara kronis oleh bahan kimia akan menambah masalah dan membuat perawatan lebih
kompleks. Kurangnya ruang antar rahang karena kehilangan permukaan gigi dengan erupsi
perlahan dentoalveolar atau kehilangan dimensi vertikal oklusal (OVD) akibat kehilangan
gigi berlebihan akan membuat perawatan restoratif menjadi lebih kompleks. Evaluasi dimensi
vertikal pasien merupakan faktor kunci dalam tahap perawatan restoratif.

Laporan klinis ini menunjukkan gambaran diagnostik prostodontik kompleks pada pasien
kelas IV, berdasarkan kedokteran gigi saat ini.
Laporan klinis
Riwayat dan keluhan utama
Pasien wanita Kaukasia berusia 46 tahun yang dirujuk ke klinik prostodontik di New Jersey
Dental School (sekarang Rutgers School of Dental Medicine) untuk perawatan gigi
komprehensif. Keluhan utamanya yaitu Saya ingin menambal gigi saya yang aus. Gigi saya
pendek, dan saya ingin memperbaiki mulut saya. Tinjauan riwayat medis pasien
menunjukkan bahwa dia didiagnosa mengalami gangguan bipolar sejak tahun 2007 dan
sementara mengonsumsi Prozac (40 mg/2x sehari) dan Lithium (20 mg/2x sehari). Pasien
sedang dalam perawatan dokter, dan pemeriksaan terakhirnya 5 bulan sebelumnya. Pasien
tidak memiliki kontraindikasi perawatan prostodontik.
Pasien mengakui bahwa dia memiliki riwayat soda swishing dan minum 2 minuman
beralkohol setiap hari. Pasien tidak mengetahui adanya kebiasaan parafungsi oral. Kebiasaan
kebersihan mulutnya terdiri dari menyikat gigi sekali sehari tanpa flossing.
Temuan klinis
Pasien tidak memiliki kemerahan atau pembengkakan . Gerakan mandibula dalam batas
normal, dan sendi temporomandibula tidak bergejala. Otot mastikasi dan ekspresi wajah juga
tidak bergejala. Bibir, pipi, lidah, mukosa oral, dan jaringan lunak faring dalam batas normal.
Pemeriksaan mandibula menunjukkan adanya bilateral mandibular tori. Saliva encer dan
serous. Warna, ukuran, tekstur, dan kontur gingiva maksila dan mandibula berada dalam
batas normal. Kedalaman probing secara umum antara 1 dan 3 mm dengan perdarahan lokal
saat probing. Pasien memiliki 3 sampai 6 mm gingiva cekatpada maksila dan 2 sampai 5 mm
pada mandibula, kecuali gigi #18, yang tidak memiliki gingiva cekat pada permukaa bukal
dan distal.
Pada pemeriksaan jaringan keras menunjukkan beberapa lesi karies, kelainan seperti kawah,
restorasi yang dikelilingi permukaan yang aus, dan gigi yang hilang (Gambar 1-4). Respon
abnormal terhadap tes pulpa elektrik dan tes termal tampak pada gigi #6, 7, 10, 13, dan 14.
Pemeriksaan oklusi pasien ditemukan bahwa oklusi sentrik tidak sama dengan maksimum
intercuspation (MIP), dan tampak kira-kira 1 mm horisontal slide setelah penataan kembali
sesuai otot rahang pasien. Terdapat kontak gigi inisial antara gigi #2 dan #31. Tampak

overlap vertikal dan horisontal pada MIP. Tidak tampak adanya gigi dengan mobilitas
patologi atau keterlibatan furkasi.
Pasien memiliki profil wajah lurus. Estetik, fonetik, dataran oklusal, dan OVD pasien
dievaluasi. Ruang interoklusal pada posisi istirahat fisiologisnya sebesar 6 mm. Pasien
memiliki anterior speaking space yang berlebihan antara gigi anterior yang membuat bunyi S.
Gigi anterior maksila tampak pendek, dan insisivus sentral atas tidak terlihat saat posisi
istirahat. Pasien memiliki garis senyum rata-rata. Tepi insisal tidak mengikuti garis bibir
bawah dan lebar senyum sampai molar dua dengan buccal corridor normal (Gambar 5).
Temuan radiografi
Foto radiografi sebelum perawatan menunjukkan trabekulasi yang tebal. Tulang yang
mendukung gigi rata tanpa poket infraboni (Gambar 6). Semua gigi molar tiga dan gigi #3
dan 30 tidak ada. Sinus maksila dan kondil mandibula dalam batas normal. Foto radiografi
periapikal seluruh mulut menunjukkan radiolusensi periapikal pada apeks gigi #20 (Gambar
7). Tulang maksila dan mandibula tebal dan tampak trabekulasi yang besar, lamina dura utuh,
dan ruang ligamen periodontal dengan ukuran yang seragam. Pada lengkung rahang, rasio
mahkota-akar sebesar 1:2.
Wax-up Diagnostik
Dua set cetakan diagnostik dibuat menggunakan irreversible hidrocolloid (Jelrate Plus
Alginate; Dentisply, York, PA) dan dental stone (Type IV gypsum, Hardy Rock; Whip Mix,
Louisville, KY). Gerakan mandibula pasien di-trace dengan electronic pantograph (DENAR
Cadiax Compact 2 System, whip Mix). Analisis gerakan tepi mandibula berdasarkan tracing
pantographic menunjukkan gerakan fisiologis normal. Anderson,dkk menunjukkan bahwa
electronic pantograph merupakan metode yang dapat diandalkan dalam mencatat penentu
posterior morfologi oklusal. Electronic pantograph yang membaca pada jarak condylar track
10 mm digunakan untuk mengatur sudut condylar guidance. Model maksila dipasang pada
articulator (D5A; Whip Mix), GPT class IV, dengan slidematic facebow. Model mandibula
dipasang menggunakan catatan relasi sentrik yang terbuat dari Lucia jig pada bagian anterior
dan bahan catatan gigit polyvinyl siloxane (PVS) (Blu-Mousse; Densply) pada bagian
posterior setelah 30 menit penataan klinis.
Analisis model diagnostik pada dimensi vertikal menunjukkan ruang interoklusal yang
kurang untuk menetapkan dataran oklusal yang optimal dan untuk menyediakan ruang yang
cukup untuk bahan restoratif. Ruang terbuka pada artikulator sebesar 4 mm pada pin insisal

menunjukkan ruang yang cukup untuk konstruksi yang optimal. Posisi tepi insisal ditentukan
berdasarkan composite mock-up. Penambahan dengan komposit diberikan pada gigi #8 dan
dievaluasi berdasarkan spesifikasi estetik dan fonetik Pound. Panjang optimum insisivus
sentral diukur berdasarkan composite mock-up.
Lucia jig dibuat di antara insisivus maksila dan mandibula menggunakan resin self-cure
(Pattern Resin LS; GC America, Alsip, IL) pada artikulator dan dipindahkan pada mulut
pasien. Ruang terbuka 4 mm untuk dimensi vertikal dipastikan menggunakan ukuran
milimeter antara batas gingiva bebas pada artikulator dan pada mulut pasien antara gigi #8
dan #25. Dibuat catatan relasi sentrik baru dengan meningkatnya dimensi vertikal untuk
remount model mandibula, karena hinge axis yang berubah-ubah digunakan untuk memasang
model maksila.
Rasio lebar dan tinggi gigi maksila dan mandibula yang ideal ditentukan berdasarkan temuan
klinis tinggi gigi #8. Gigi posterior mandibula dipreparasi. Dataran oklusal posterior
mandibula ditentukan menggunakan radius 4 inci berdasarkan teori spherical Monson.
Pembatas ditempatkan pada tepi insisal kaninus mandibula, sementara tepi lainnya
ditempatkan pada recording flag yang terpasang pada bagian atas artikulator. Oklusal wax
carver dipasang pada divider, sementara tepi lain divider berada pada cross point di antara
garis radius 4 inci dengan lengkung yang terbentuk oleh kaninus mandibula. Dataran oklusal
mandibula yang optimal diperoleh, dan dataran oklusal maksila menyesuaikan (Gambar 810).
Disoklusi progresif kaninus diperoleh, ini akan menjaga pola disoklusi anterior jika canine
guidance hilang di masa depan. Protesa sementara dibuat dan direline dalam mulut pasien.
Clear vacuum template diproses dengan perluasan yang tepat pada palatum keras maksila dan
retromolar pada mandibula untuk indeks reposisi untuk menentukan jumlah jarak ruang
oklusal yang dibutuhkan, karena untuk membuka dimensi vertikal membutuhkan lebih sedikit
preparasi oklusal. Dalam periode 2 bulan, pasien menyesuaikan peningkatan dimensi vertikal
tanpa tanda atau gejala rasa sakit pada otot atau sendi temporomandibula.
Diagnosis dan prognosis
Pasien datang dengan kesehatan yang baik dan tidak ada kontraindikasi medis untuk
perawatan prostodontik. Pasien memiliki gingivitis generalisata yang dipicu plak.
Pantographic survey menunjukkan bahwa gerakan mandibula dapat diulang dan halus,
dengan langsung dilanjutkan dengan gerakan ke samping. Pasien memiliki keausan dari

sedang sampai parah, membuka dentin dan sebagian besar giginya dengan beberapa lesi
karies akibat riwayat erosi kimia dari soda swishing. Gigi #20 mengalami periodontitis
apikal.
Kebersihan mulut pasien buruk dan membutuhkan peningkatan. Pasien diklasifikasikan
berdasarkan ACP Prosthodontic Diagnostic Index (PDI) sebagai Kelas IV tak bergigi
sebagian: karena terdapat daerah tak bergigi pada kedua rahang, gigi penyangga pada 3
sektan memiliki struktur gigi yang kurang, dan membutuhkan terapi tambahan, serta
penetapan ulang skema oklusi secara keseluruhan karena peningkatan dimensi vertikal.
Dengan harapan bahwa pasien menjaga kebersihan mulut dengan baik, menggunakan alat
oklusalnya seperti dibutuhkan, dan mengikuti recall periodik dan kunjungan pemeliharaan,
maka prognosis baik.
Rencana perawatan
Pasien diinformasikan mengenai rencana perawatan dengan tujuan dan keterbatasannya.
Restorasi yang dipilih, bahan restoratif, kebutuhan estetik, dan kemungkinan komplikasi
dibicarakan dengan pasien. Ditekannkan mengenai pentingnya kebersihan mulut, kontrol
karies, dan aplikasi fluoride topikal (1,1% sodium fluoride). Wax-up diagnostik dibuat pada
dimensi vertikal yang diajukan. Preparasi semua gigi dan menggunakan protesa sementara
berdasarkan wax-up diagnostik pada dimensi vertikal terbuka memberikan pasien oklusi yang
terlindungi (Gambar 11-13). Pasien kembali setiap minggu untuk reevaluasi dimensi vertikal
yang dikembalikan dengan protesa sementara selama 8 minggu. Pada saat itu, keputusan
klinis berdasarkan bukti ilmiah saat ini dilakukan.
Literatur menunjukkan tingkat keberhasilan jangka panjang dengan beberapa komplikasi
untuk restorasi single crown yang menutupi implan atau gigi asli dibandingkan dengan tiga
unit gigi tiruan sebagian cekat. Preparasi gigi dilakukan sebelum perawatan endodontik untuk
menentukan restorabilitas gigi. Semua gigi dilakukan evaluasi endodontik komprehensif.
Abou-Rass menyarankan bahwa gigi yang mengalami trauma kronik harus dievaluasi secara
teliti, karena fondasi crown harus kuat.
Gigi dianggap dapat direstorasi dengan prognosis baik jika masuk dalam kategori berikut:
(1) Kehilangan tulang alveolar minimal, keterlibatan furkasi Kelas I, kehilangan
perlekatan kurang dari 2 mm, serta bentuk dan panjang akar yang menguntungkan
(2) Dua milimeter efek ferrule 360, dengan minimal 1,5, serta prediktabilitas
keberhasilan perawatan endodontik berdasarkan evaluasi radiografi.

Gigi yang tidak memenuhi kriteria di atas dicabut. Implan digunakan untuk mengganti gigi
yang hilang daripada menggunakan gigi tiruan cekat 3 unit, karena inplan single crown (SCI)
memiliki prognosis jangka panjang yang lebih baik dengan komplikasi lebih sedikit daripada
gigi tiruan cekat 3 unit. Selain itu, implan single crown menjaga tulang alveolar setelah
pencabutan dan memberikan kenyamanan bagi pasien untuk menjaga kebersihan mulut.
Penempatan implan secara langsung dipertimbangkan jika terdapat plat bukal dengan tulang
residual yang cukup untuk stabilitas primer. Metode bedah dua tahap dilakukan. Pengisian
implan dilakukan 12 minggu setelah penempatan implan. Implan sementara diinsersi dan
dimodifikasi selama 6 minggu untuk memungkinkan maturasi jaringan lunak. Cetakan akhir
diambil, dan model dipasang untuk membuat custom abutmen. Dual custom abutmen
(ATLANTIS Abutments, Dentsply) dibuat dan GC pick-up (Pattern Resin LS) coping
diproses pada custom abutmen. Satu dari dual abutmen diinsersi dan diputar berdasarkan
rekomendasi pabrik. Dual abutmen yang lain disimpan untuk penggunaan laboratiorium.
Cetakan akhir diambil untuk gigi asli dengan pick-up GC coping (Gambar 14). Dilakukan
cross mounting antara model kerja menggunakan model diagnostik sementara.
Restorasi berbahan dasar keramik-zirconia dipilih untuk semua regio anterior. Penelitian
klinis menunjukkan tingkat kesuksesan yang sama untuk semua restorasi keramik dengan
estetik yang lebih baik dibandingkan dengan restorasi metal-keramik. Restorasi metal
keramik digunakan di daerah posterior. High noble alloy dipilih sebagai rangka metal, karena
menunjukkan ikatan yang baik dengan porselen. Semua crown disemen dengan self-cure
resin cement (Relyx Unicem; 3M ESPE, St. Paul, MN) (Gambar 15-17).
Restorasi semua gigi dengan crown memberikan pasien oklusi yang terlindungi dengan
piranti disoklusi yang progresif (Gambar 18, 19). Alat oklusal rahang atas resin akrilik heatcure dibuat untuk digunakan saat tidur dan saat siang hari jika dibutuhkan. Ditekankan
mengenai pentingnya menjaga standar kebersihan mulut yang tinggi. Teknik menyikat gigi
dan flossing diperkuat. Pasien diberikan Fluoride brush-on gel (1,1% neutral sodium,
Prevident 5000 Plus; Colgate Oral Pharmaceuticals, New York, NY) untuk digunakan setiap
hari. Pasien diberikan obat kumur Chlorhexidine (Periodex 0,12%) sekali sehari selama 7 hari
berturut-turut sebulan untuk meningkatkan kesehatan gingiva.
Prognosis sangat menguntungkan (Gambar 20-22). Telah dijelaskan pada pasien bahwa
prognosis jangka panjang restirasi akan bergantung pada pemeliharaan kebersihan mulut dan
pemakaian piranti oklusal untuk melindungi restorasi.

Diskusi
Diagnosis dan rencana perawatan gigi dengan keausan gigi yang parah merupakan hal yang
kompleks. Mengenali penyebab keausan gigi merupakan prasyarat untuk merencanakan
perawatan. Erosi merupakan salah satu penyebab paling sering kehilangan permukaan gigi.
Terdapat hubungan positif antara faktor stress/psikologis dan penyebab erosi gigi. Beberapa
ahli meliputi psikolog, dokter keluarga, dan pekerja sosial harus dilibatkan dalam diagnosis
dan pencegahan proses erosi. Rencana perawatan didasarkan pada keparahan permukaan gigi
yang hilang, mulai dari restorasi langsung sederhana sampai rehabilitasi seluruh mulut.
Tiga faktor kunci untuk diagnosis dan rencana perawatan yang tepat yaitu posisi tepi insisal,
dimensi vertikal, dan relasi sentrik. Spesifikasi Pound berdasarkan fonetik dan estetik
digunakan untuk mencari posisi tepi insisal. Beberapa metode yang berbeda digunakan untuk
menentukan dimensi vertikal. Dimensi vertikal saat posisi istirahat digunakan sebagai titik
awal, kemudian 2 mm dikurangi untuk mewakili dimensi vertikal yang baru, sehingga
menunjukkan peningkatan 4 mm dimensi vertikal pasien. Dimensi vertikal yang baru
diperiksa dengan closest speaking space dan estetik. Ditekankan mengenai pentingnya
evaluasi ulang setelah membuka dimensi vertikal. Pasien harus puas dengan estetik, fonetik,
dan fungsi sebelum melanjutkan dengan perawatan definitif. Penempatan langsung implan
dilakukan pada saat pencabutan gigi. Chen,dkk menunjukkan tingkat kesuksesan yang sama
untuk penempatan implan langsung dibandingkan dengan menunda penempatan implan.
Penempatan implan langsung akan menjaga volume jaringan lunak dan akan meminimalkan
waktu penyembuhan. Implan langsung dapat dipertimbangkan jika terdapat stabilitas optimal
implan dengan plat bukal yang utuh. Jarak antara permukaan implan dan dinding soket dapat
di-graft menggunakan bahan allograft, jika jaraknya lebih dari 1,5 mm. Implan dengan
permukaan kasar dan ulir skrup yang aktif digunakan untuk memaksimalkan stabilitas
implan. Dual custom abutmen digunakan dalam kasus ini. Custom abutmen akan
memberikan dukungan jaringan lunak yang optimal, yang memungkinkan lokasi batas
mahkota yang tepat, dan memberikan bentuk retensi dan resistensi yang optimal untuk
mahkota. Satu dari dual abutmen dicobakan dan diputar, sementara yang lainnya digunakan
untuk kebutuhan laboratorium. Abrahamsson,dkk menunjukkan bahwa pembuangan
beberapa gigi penyangga akan mengganggu perlekatan jaringan lunak dan menyebabkan
resesi yang tak dapat diperkirakan. Pembuatan mahkota di atas abutmen titanium
menghasilkan diskrepansi tepi yang lebih sedikit dibandingkan dengan mahkota yang dibuat

di atas die gips atau epoxy. Sumi,dkk menemukan bahwa custom abutmen memberikan
penutupan implan abutmen yang lebih baik dibandingkan dengan abutmen pabrik.
Pasien diinstruksikan bahwa prognosis jangka panjang restorasi akan tergantung pada
pemeliharaan kebersihan mulut dan pemakaian piranti oklusalnya untuk melindungi restorasi.
Protokol CAMBRA (Caries Management by Risk Assessment) diikuti. Pasien dimasukkan
dalam recall periodik setiap tiga bulan.
Kesimpulan
Penanganan tepat gigi dengan keausan parah, sebagian besar erosi, merupakan hal yang
kompleks dan sulit. Penting untuk mengenali penyebab erosi sebelum memulai perawatan
untuk memberikan hasil perawatan yang diharapkan. Riwayat medis dan gigi yang detail
dengan pemeriksaan klinis dengan sangat teliti sangat penting untuk mengenali penyebab
erosi gigi. Rehabilitasi seluruh mulut berdasarkan bukti terbaru akan membantu memastikan
hasil menguntungkan jangka panjang.
Gambar 1. Tampak oklusal maksila sebelum perawatan
Gambar 2. Tampak oklusal mandibula sebelum perawatan
Gambar 3. Tampak lateral kiri sebelum perawatan
Gambar 4. Tampak lateral kanan sebelum perawatan
Gambar 5. Tampilan senyum sebelum perawatan
Gambar 6. Foto panoramik sebelum perawatan
Gambar 7. Foto periapikal seluruh mulut sebelum perawatan
Gambar 8. Wax-up diagnostik maksila
Gambar 9. Wax-up diagnostik mandibula
Gambar 10. Tampak depan wax-up diagnostik yang dipasangkan protesa
Gambar 11. Tampak depan protesa sementara
Gambar 12. Tampak oklusal preparasi gigi maksila
Gambar 13. Tampak oklusal praparasi gigi mandibula
Gambar 14. GC resin coping pick-up untuk cetakan akhir
Gambar 15. Tampak oklusal maksila setelah perawatan

Gambar 16. Tampak oklusal mandibula setelah perawatan

Gambar 17. Tampak depan posisi oklusi sentrik setelah perawatan
Gambar 18. Tampak lateral kanan progresif disoklusi pada laterotrusion
Gambar 19. Tampak lateral kiri progresif disoklusi pada laterotrusion
Gambar 20. Foto panoramik setelah perawatan
Gambar 21. Tampak depan senyum pasien setelah perawatan