Cursul 2.

Identificarea riscurilor n APSS :

CAUZALITATEA N EPIDEMIOLOGIE
IPOTEZA
STUDII EPIDEMIOLOGICE

EPIDEMIOLOGIA : studiaz distribuia bolilor n colectivitatea

uman n vederea :
- elucidrii cauzelor,
- precizrii relaiei dintre boal i anumii factori
cu scopul :
- prevenirii i combaterii mbolnvirilor
sau
- asigurrii condiiilor meninerii strii de sntate

CONCEPTUL DE CAUZALITATE
- reflect complexitatea conexiunii i interaciunii ntre CAUZ I
EFECT

EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (I)

Sec. XIX etap crucial n fundamentarea tiinific a conceptului de
cauzalitate (microbiologie): Louis Pasteur (1822-1895); Robert Koch (
1843-1910); Emile Roux (1853-1933) etc.
- 1878 L. Pasteur comunic lucrarea Teoria germenilor i aplicaiile
sale in medicin
* prin metode observaionale i a experimentelor =
1. fiecare boal are o cauz specific,
2. cauza este un anumit agent patogen
deci o cauz este suficient i implicit necesar
- 1880 R. Koch izoleaz bacilul tuberculozei de la bolnavii cu aceasta
boal :
bacilul cauz a bolii:
ENUNAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE N BOLILE
TRANSMISIBIE : POSTULATELE KOCH-HENLE (1882)

EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE(II)

-

Sec. XX - trecere la patologia dominat de bolile cronice (boli cardiovasculare,

cancer)
observaiile populaionale (studii extinse ca studiul Framingham SUA) sau clinice
duc la :
identificarea factorilor cauzali multipli (denumiti FACTORI DE RISC) ;
precizarea interaciunilor dintre acetia;
explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii = prin :
TEORIA MULTICAUZALITII
- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esenial n
producerea bolii : o singur cauz nu este suficient pentru producerea maladiei ;
- un complex de factori cauzali se asociaz mai multor boli : ex: fumatul cauza a
> 25 entiti morbide iar bolile cardiovasculare sunt declanate prin asocierea
mai multor cauze (>200 factori de risc ) printre care i fumatul

etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor : de mediu, comportamentali,

genetici

- 1965: ENUNAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE N

BOLILE CRONICE : POSTULATELE LUI HILL

CAUZE POTENIALE ALE DEZECHILIBRULUI

DINTRE SNTATE - BOAL
FIZICE:
Mecanice : traumatice (accidente de munc, circulaie, casnice)
asfixie mecanica (necuri, strangulri )
Termice : oc termic, insolaii; congelri
Electrocuii : profesionale, casnice
Iradieri : profesionale, n comunitate prin accidente nucleare, iradieri
CHIMICE :
Intoxicaii acute : profesionale, accidentale, voluntare
Intoxicaii cronice : profesionale, accidentale, voluntare
BIOLOGICE
Infecii determinate de diveri ageni patogeni : virusuri, bacterii, micete
Parazitoze
Agresiuni ale unor animale, psri sau vectori : mucturi, nepturi
PSIHO-SOCIALE
Stri de excitaie colectiv: violen, psihoze colective sau individuale,
tulburri de comportament

CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (I)

Conceptul de cauzalitate: importan major n
domeniul EPIDEMIOLOGIEI, dar i CLINICII prin
facilitarea precizrii diagnosticului i aplicrii corecte
a tratamentului

CAUZA : fenomen care precede i genereaz

EFECTUL / REZULTATUL

CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (II)

Relaiile sunt nuanate i complexe:
1. cauz necesar i suficient :
(ex: rar ntlnit, chiar i n bolile infecioase)
FACTORUL A

BOALA

2. cauza necesar, dar nu suficient :

(ex : carcinogeneza se desfoar n mai multe etape n care
intervin, difereniat anumii factori de agresiune : genetici, de mediu
etc)
FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C

BOALA

CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (III)

3. cauza suficient, dar nu necesar
( ex: fumatul poate produce cancer pulmonar, dar nu toi bolnavii cu cancer
pulmonar sunt fumtori deci, acioneaz i ali factori )
FACTORUL A
sau
FACTORUL B
BOALA
sau
FACTORUL C
4. cauza nici suficient, nici necesar probarea complexitii mecanismelor
etiopatogenice
n mod special in bolile cronice
FACTORUL A + FACTORUL B
sau
FACTORUL C + FACTORUL D
BOALA
sau
FACTORUL E + FACTORUL F

FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (I)

FACTORI CAUZALI FACTORI DE RISC
FACTORII CAUZALI sunt factorii:
direct asociai efectului;
apropiai ca moment de manifestare a aciunii i efect;
reprezentativi pentru o expunere net la un factor neinfecios/ infecios.
FACTORII DE RISC sunt factorii :
indirect asociai efectului;
ndeprtai ca manifestare a aciunii de efect;
reprezentativi pentru expunerea la factori : genetici, de mediu,
comportamentali;
( ex. tabagismul i cancerul pulmonar; benzenul i leucemia; antecedente
eredocolaterale ncrcate i infarctul miocardic etc).
RISCUL este ansa sau probabilitatea negativ ca individul s fac boala prin
expunerea la anumii factori i poate fi exprimat prin :
- risc individual (R)
- risc relativ (RR)
- risc atribuabil (RA)
- risc etiologic

FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (II)

- toi pot fi necesari, dar foarte puini sunt suficieni
1. factori predispozani: pregtesc, sensibilizeaz, condiioneaz (ex: vrsta,
sexul, nivelul educaional, antecedente medicale, mediul familial sau profesional,
adresabilitatea la serviciile medicale)

sunt factori necesari, dar rareori suficieni

2. factori favorizani (permisivi): faciliteaz manifestarea unor stri negative
sau a unor stri pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistena medical
de sntate etc..)

sunt factori necesari, dar rareori suficieni

FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (III)

3. factori precipitani (acceleratori): sunt asociai cu apariia bolii, invaliditii etc
(ex.: expunerea la un agent patogen, la noxe, trauma fizic sau psihic etc.)
sunt factori necesari a cror aciune este important i sunt uor de identificat

4. factori complementari (consolidani): contribuie la meninerea sau agravarea

bolii, etc.
sau consolideaz starea de bine preexistent (ex.: noxe profesionale, factori
psihologici, familiali etc)
sunt factori care pot sau nu fi obligatorii, aceiai sau similari cu cei
predispozani, favorizani sau precipitani, dar care au o aciune repetitiv,
recurent sau persistent

ANALIZA INTERACIUNILOR I CAUZALITII

Factorii cauzali pot fi n relaii de
- nsumare sau potenare a efectelor,
- antagonism sau diferen
Asocierile cauzale pot fi mixturi cauzale
Relaiile cauzale sau necauzale ntre diveri factori i boal pot
prezenta asocieri :
- statistic nesemnificative;
- cu semnificaie statistic, dar fr relaie evident de tip :
CAUZA EFECT;
- asociere cauzal semnificativ direct sau indirect.
Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relaiilor i
asocierilor se realizeaz prin metodologia epidemiologica a studiilor
descriptive i analitice

Model de asociere cauzal ntre diveri factori i boal

BOALA

FACTORI

INDEPENDENI
(fr asociere statistic)

ASOCIAI FR CAUZ
(ntr-o form secundar)

INDEPENDENI

PRIN FACTORI DE
EROARE

ASOCIAI N
PLAN STATISTIC

ASOCIAI PRINTR-O
CAUZ

INDIRECT

DIRECT

RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL

BOLILOR TRANSMISIBILE (I)
se bazeaz pe modelul simplu :
agentul patogen produce boala la individ, acionnd concomitent
cu manifestarea favorizant a unor circumstane legate de mediu:
POSTULATELE LUI KOCH
Limitele postulatelor lui Koch :
- nu sunt aplicabile la toi agenii patogeni bacterieni;
- nu sunt aplicabile la virusuri, micete, parazii;
- nu iau n considerare situaia existenei purttorilor
asimptomatici etc;
mbuntiri : criteriile lui T.Rivers, R.Huebuer, A.S.Evans,
R.Johnson, C.Gibbs

RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL

BOLILOR TRANSMISIBILE (II)
R. Koch (1880
- infecii bacteriene

T. Rivers (1937)
- infecii virale-

R. Huebner (1957)
A.S. Evans (1960, 1967)

R. Johnson
C. Gibbs (1974)
- infecii latente-

1.Microorganism prezent la toate cazurile de boal;

2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariie circumstanial);
3.Izolarea microorganismului n cultur pur din produsul recoltat de la cazul de boal;
4.Pstrarea patogenitii chiar dup replicri multiple (reproductibilitatea bolii);
5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeai boal;
6.Existena de purttori asimptomatici;
7.Reproducerea experimental a bolii printr-o experien controlat(grup martor);
8.Formarea de anticorpi (dovada imunologic);
9.Prepararea unui vaccin (element care dovedete relaia cauzal);
10.Variate microorganisme pot predomina n diferite situaii epidemiologice;
11.Rspunsul variabil al gazdei n funcie de situaia epidemiologic;
12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile noi i apariia de noi
ageni patogeni ;
13.Consecinele transmiterii microorganismului la animal;
14.Transmiterea agentului patogen prin utilizarea unui filtrat;
15.Rezultate negative prin utilizarea esuturilor normale.

RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL

BOLILOR NETRANSMISIBILE (I)
cazul bolilor netransmisibile (boli multifactoriale) se
recomand
aplicarea
criteriilor
cuprinse
n
POSTULATELE LUI HILL
Postulatele lui Hill bazate pe cercetrile epidemiologice ale
lui Doll, (modelul interrelaiilor dintre tabagism i cancerul
pulmonar )

criteriile cuprinse n postulatele lui Hill - completate prin

extinderea studiilor epidemiologice (A.Liliefeld, H.S.Evans)

RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL

BOLILOR NETRANSMISIBILE (II)
J. Yerushalmy
C.E.Palmer (1959)
A.B. Hill (1965)

1.secvena temporal
2.fora relaiei (risc relativ)
3.specificitate; exclusivitate (componenta etiologic a riscului)
4.gradientul biologic al efectului
5.constana
6.plauzibilitatea biologic
7.coerena cu cunotinele generale n domeniu
8.dovada experimental

A. Lilienfeld (1959)

9.corelaia ntre incidena, durata i intensitatea expunerii

(conform cu criteriul 4 stabilit de Hill)
10.paralelism ntre distribuia bolii i factorul cauzal
11.spectrul etiologic asociabil factorului

H.S. Evans (1978)

12.schimbarea modurilor de manifestare i rspndire ale bolii

obligatorii dup schimbrile caracteristicilor organismului gazd

NORME N STABILIREA RELAIEI DE

CAUZALITATE
Relaia temporal

Cauza precede efectul ? (element esenial)

Plauzibilitatea

Corespunde asociaia cauzal altor cunotine?

(mecanism de aciune, experimente pe animale)

Consisten

Au mai pus n eviden i alte studii date similare?

Puterea asocierii

Care este puterea asocierii ntre cauz i efect?

(riscul relativ)

Relaia doz-rspuns
Reversibilitatea

Exist o asociere ntre expunerea crescut la cauza posibil

i un efect mai mare?
ndeprtarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de
boal?

Organizarea studiului

Datele obinute se bazeaz pe un studiu bine conceput?

Evaluarea dovezilor

Cte tipuri de dovezi duc la concluzie?

IPOTEZA N EPIDEMIOLOGIE
n sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie sa aduc proba
nevinoviei sale, ci acuzarea trebuie sa evidenieze
culpabilitatea.
Acuzatul este prezumat inocent, att timp ct nu s-a dovedit c
este vinovat.
Aceast situaie ilustreaz cele dou moduri posibile de
exprimare a ipotezei :
ipoteza nul acuzatul nu este vinovat i
ipoteza alternativ acuzatul este vinovat

IPOTEZA DEFINIII

Ipoteza, s.f / hypothse, hypothesis [gr. Hypothesis- care

este pus dedesubt, de la hypo-sub, thesis punere i
tithenai - a plasa, a pune]
o presupunere, o tez provizorie formulat pe baza
datelor experimentale existente la un moment dat sau
pe baza intuiiei i care urmeaz sa fie verificat
( Valeriu Rusu, Dicionar medical, Edit. Medicala, Bucureti, 2001)

IPOTEZA N STUDIILE EPIDEMIOLOGICE (I)

Cercettorul stabilete o teorie

nou i testeaz valabilitatea
acesteia

Formuleaz ipoteza care este

expresia opiniei/convingerii sale

n funcie de existena unei ipoteze

de lucru stabilite a priori i care
trebuie
demonstrat,
studiile
epidemiologice sunt :

Ipoteza a priori
absent
Studii descriptive
- Individuale
(raportri de caz, serii
de cazuri)
-Ecologice/populaionale

(corelaionale,
transversale)

Ipoteza a priori
prezent
Studii analitice
Caz-martor
Cohorta

IPOTEZA
ipoteza este o afirmaie/ propoziie ( NU ntrebare, NU problem !)
studiul urmeaz s infirme sau s argumenteze afirmaia (ipoteza) prin
instrumentele raionamentului logic
ipoteza enunat orienteaz alegerea tipului de studiu;
ipoteze ipoteza nul - nu exist legtura ntre factorul studiat i criteriul de raionament
- ipoteza alternativ - exist o asociere ntre factorul studiat i criteriul de raionament
studiul trebuie sa aduc argumente (inclusiv statistice) pentru a demonstra c
ipoteza (cel mai frecvent ipoteza nul) este/ nu este adevrat !
corect metodologic : un studiu o singura ipotez

STUDII EPIDEMIOLOGICE
NOIUNI GENERALE

" Lpidmiologie a t conu pour repondre a la

question - Qui a quoi, quand, ou et pourquoi ?- "
Benjamin Simard

Elementele care definesc direciile

importante ale epidemiologiei n Asistena
Primar a Strii de Sntate
distribuia bolilor
factorii care pot interveni n determinarea
bolilor
frecvena factorilor de risc/ protecie
studiul fenomenelor la nivelul populaiei
umane

TIPURI DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVE
( observaionale transversale )
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelaie)
Studii de prevalenta
STUDII ANALITICE
(observaionale etiologice)
Caz-martor
Cohorta retrospectiva/ prospective

LANSAREA IPOTEZELOR

DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

(intervenionale)
Trialuri clinice
METAANALIZA
STUDII DE ANALIZA DECIZIEI

VERIFICAREA IPOTEZELOR
APLICAREA N PRACTIC

STUDIU

ELEMENTE DE
EPIDEMIOLOGIE
DESCRIPTIV I
ANALITIC

descriptiv

analitic

STUDIU DE PREVALEN
=
STUDIU TRANSVERSAL
DE OBSERVAIE

Studiile descriptive
Reprezentate mai ales prin studiile transversale
sau studii de prevalen, au ca scop raportarea
unui fenomen de sntate, frecvena, distribuia
i evoluia sa n interiorul unui grup dat. Ele
aduc date cantitative asupra repartiiei unei boli
sau a unui factor de risc.
Studiile analitice
Sunt studii de observaie, sau studii
experimentale i au ca scop determinarea rolului
posibil al unuia sau a mai multor factori n
stabilirea diagnosticului sau tratamentului unei
boli.

Diferitele tipuri de studii epidemiologice.

Fr

EXPERIMENTAL
Cu

Cu
comparaie

Fara

comparaie
STUDIU DE
COHORT

STUDIU
CAZ MARTOR

STUDIU
COMPARATIV

CU LOT
MARTOR
FR
REPREZENTARE ALEATORIE
STUDIU NERANDOMIZAT

STUDIU
LIBER

FR
LOT MARTOR

CU
REPREZENTARE ALEATORIE
STUDIU RANDOMIZAT

SIMPLU ORB

DUBLU ORB

TIPUL DE STUDIU
ADAPTAT DUPA OBIECTIVELE ENUNTATE
OBIECTIVE

TIPUL RECOMANDAT

Prevalena

DESCRIPTIV - TRANSVERSAL

Incidena

ANALITIC - COHORT

Risc
Prognostic

ANALITIC COHORT, CAZ-MARTOR

ANALITIC- COHORT

Cauzalitate (etiologie)

ANALITIC COHORT, CAZ-MARTOR

Intervenie

ANALITIC TRIAL CLINIC ( randomizat)

Diagnostic

DESCRIPTIV TRANSVERSAL
ANALITIC TRIAL CLINIC ( randomizat)

STUDII DESCRIPTIVE
OBSERVAIONALE TRANSVERSALE

AVANTAJE
* stabilesc n mod descriptiv prevalena / incidena
* uoare, rapide, ieftine
* date uor de cules
* aprecierea amplitudinii unui fenomen (utile programelor de sntate public)
* generatoare de ipoteze

DEZAVANTAJE
* nu stabilesc secvena temporal a evenimentelor ("oul sau gina?")
* nu sunt studii predictive (RR)
* riscul unor factori de confuzie
* riscul erorilor sistematice ( bias-uri)
* riscul interpretrilor abuzive

STUDII ANALITICE
OBSERVAIONALE ETIOLOGICE :
CAZ- MARTOR, COHORT

SUBIECI
PREZENTND
BOALA STUDIAT

NIVELUL
EXPUNERII
SAU AL
FACTORULUI
DE RISC

SUBIECII
STUDIAI NU
PREZINT BOALA

Reprezentarea unui studiu

caz martor
BOALA
ABSENT

PREZENT
EXPUNERE
FACTOR DE RISC

COMPARAIE

DA
NU

c
a+c

d
b+d

DIRECIA
STUDIULUI

riscul bolii la expui

OR =
(odd ratio)

riscul bolii la neexpui

SUBIECI
PREZENTND
CANCER PULMONAR

NIVELUL
TABAGISMULUI

COMPARAIE

SUBIECI CARE NU
PREZINT CANCER
PULMONAR

Reprezentarea unui studiu caz martor.

Exemplu: Cancer pulmonar i tabagism
CANCER
PREZENT

TABAGISM

PULMONAR
ABSENT

DA

NU

c
a+c

d
b+d

DIRECIA
STUDIULUI

EXPUNERE NALT
EANTION
DIN
POPULAIE

EXPUNERE

REZULTATE

EXPUNERE MEDIE

REZULTATE

EXPUNERE SLAB

REZULTATE

FR EXPUNERE

REZULTATE

REZULTAT =
CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT
ABSENT
a
b
c
d

DA
NU

DIRECIA STUDIULUI

SUBIECI
INDEMNI DE
CARDIOPATIE
ISCHEMIC LA
NCEPUTUL
STUDIULUI

Concepie general n studiu de cohort

a+b
c+d

riscul bolii la expui

RR = riscul bolii la neexpui
(risc relativ)

Consum cotidian de alcool 40+(ml)

Consum cotidian de alcool 11-39(ml)
Consum cotidian de alcool 1-10(ml)

CARDIOPATIE
ISCHEMIC

Consum cotidian de alcool 0(ml)

CONSUM
DE ALCOOL

DA
NU

DIRECIA STUDIULUI

CARDIOPATIE ISCHEMIC
PREZENT
ABSENT
a
B
c
D

a+b
c+d

Reprezentarea unui
studiu de cohort.
Exemplu:
Cardiopatie ischemic i
consumul de alcool.

STUDII ANALITICE
INTERVENIONALE : TRIALURI CLINICE I
COMUNITARE

LOT
EXPERIMENTAL
SUBIECI
STUDIAI

REZULTAT=
CRITERIU DE
APRECIERE

RANDOMIZARE

COMPARAI

Concepie general n
LOT
MARTOR

studiul clinic randomizat

INTERVENIE
STUDIAT

DA
NU

REZULTAT =
CRITERIU DE
APRECIERE

REZULTAT =
CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT
ABSENT
a
b
c
d

a+b
c+d

DIRECIA STUDIULUI

Studiu clinic randomizat

Exemplu: Accident vascular
cerebral i tratament
anticoagulant

SUBIECI
PREZENTND
UN
ACCIDENT
VASCULAR
CEREBRAL
(AVC)

TRATAMENT
ANTICOAGULANT

TRATAMENT
ANTICOAGULANT

NUMR CAZURI
CU

FR TRATAMENT
ANTICOAGULANT

DA
NU

DIRECIA STUDIULUI

SUPRAVIEUIRE
PESTE 1 AN

SUPRAVIEUIRE > 1 AN
PREZENT
ABSENT
a
b
c
d

a+b
c+d