MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI SEMBILAN BEG BERKUNCINO,22, 70990 SEREMBAN. TEL : 067620642/643/645 FAX : 067620648 Email : admin@mains jaingmy UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KOD KARIAH TAHUN TARIKH TERIMA PERMOHONAN t f PEGAWAI PENERIMA, STATUS PERMOHONAN LULUS / GAGAL / KIV PERHATIAN. KETERANGAN UNTUK PEMOHON @. Permohonan mestiah dibuat atas nama ketua keluarga: 'b. Sila isikan borang permohonan ini dengan JELAS dan LENGKAP Permohonan yang tidak jelas / tidak lengkap dan mengandungi maklumat palsu akan DIOLAK. ©. Sila sertakan dokumen - dokumen berikut : - © Saiinan Kad Pengenalan ATAU Surat Beranak pemohon dan tanggungan CO Salinan Penyata Gaji/ Pendapatan Terakhit pemohon /ibubapa / penjaga CO Salinan Surat Cerai / sil kematian suami/ ister ka betkenaan CO Saiinan bil air atau elektrik C Salinan surat Tawaran dari Institusi Pengajian / Surat Pengesahan Pengajian 2 Surat Akuan / Pengesahan Doktor CO Saiinan Buku BankPEEP W sew AE KATEGORI PERMOHONAN : i sexouan ReNDAH & MENENGAH | [7] BUAH PINGGANG Clap opoua marinas LOhsazas (oaraM WAR NEGARA) OO eae uainaivrenvair oun. Maile ude) NAMA PENUH PEMOHON EEN EUS PEPPER CU Sebuoh ketorga yang merroxnwyai Ima o1ang fi uman atau eoh yong ‘mana pendapatan bulanan kesorua Buran fesebut acaiah oaklebn con Crane —rnis0.00 Ci misiw — ra1s00.00 1 tortion tong (Seperti dalam Kad Pengenaian} WARGANEGARA [] moray KRITERIA FAKIR DAN MISKIN | KATEGORI PERMOHONAN : D tanian NO TEL (BiMBIT) TARAF KESIHATAN, ow ALAMAT MAJKAN, al IN: RM SSEBULAN, JANGAN NAMA & ALAMAT TEMPAT PENGALL oleh pelojor tahap sii diploma, ratikulas, ijozoh) ALAMAT KEDIAMAN SEMASA PE BERMULA DARI | / HINGGA ((:Tetop /S : Semensara /M :Samokan/ K: Fortak/ 0: Kea Senct)2. TARAF PEMILIKAN KEDIAMAN PEMOHON NAMA AGENSI TAHUN DIPEROLEHI Nilaian RM TARAF PEMILIKAN RUMAH : KEADAAN RUMAH : BILBIL: (man dan tapax serait Deora (Di songat wu, peru dina sermua Ar PM. sebuan [laaron senatison apakctiowe [sepcrunicte unr. pens peraian ele eM__sebuon [ron senaticon tapakmenumeang Kans [vom niin root pempemeaxan —Teeton :ftd___sobuan Caran sea Crone Copucsa Doron (Wyatatan) 3. _BIASISWA / BANTUAN YANG PERNAH DIPEROLEHI BANTUAN DIPERLUKAN. JUMLAH : RM setahun sebulon /setahun. Loinoin keperluan (Nyatokan } PR asceVNdas erent PERBELANJAAN, JUMLAH PERBELANJAAN SEBULAN (RIM) 1. Petbbelonjaan Makan Minum 2. Sewa Rumah / Ansuran 3. Persetolahan Anak-anak 4, Pengangkutan / Tambong Bas Sekoich 5. Lain —lain Rerbelanjaan (bil elektrk, ai, telefon, pinjamnan) JUMLAH KESELURUHAN ER eerU NAMA NO.K.P PEKERJAAN NAMA MAJKAN NO, TELEFON TARAF KESIHATAN C]SIHAT Csaat gow PENDAPATAN6. BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN Bit NAMA TANGGUNGAN NO.KP/SURAT | TARIKH |HUBUNGAN DENGAN | — TAHAP SEKOLAH BERANAK LAHIR PEMOHON (Ren/Men) PA eae NR cme Peace unary Ci sii Eau Peketia Cacat FM O Ioan D con [Lrogiamremuinan rurran Mt Dey D amen Liecoatonkebakan Masyarctat fat D «ca Cscnom asarecra oa Oa eNO BEKALAN AIR BEKALAN ELEKTRIK PERALATAN PENGANGKUTAN Crop cain man Disensanran Dreeveen Corosiao. pert ) Crap anam Drea, (rvetoton| C] mesh gasun Cierra. rena ) De099 Olea Cosa Donon, {evatoton) Coops cot Danton, (rycroror) Dasro Clretsere Crercvet Creerenea Dengan nama Allah sesungguhnya saya, mengaku bohawa segaia keterangon yang dfberi di atas adalah benar dan MAINS berhak menolok permohenan saya ini sekironya butiran yang diberikan adalah tidak bena. TARIKH : Ll TANDATANGAN PEMOHON