Le Book Des ECN Programa Rezi

Le Book des ECN
Redactor Laurent Karila

a revue du praticien
Ediia n limba romn
i
Redactor Elena Adriana Rou
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HATIEGANU
CLUJ-NAPOCA
2011
TEMATICA I BIBLIOGRAFIA CONCURSULUI DE REZIDENIAT 2012
Cardiologie
1. Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult - pag. 27 - 29
2. Boala cardiac ischemic - pag. 59-74, 127-137 * fr denumiri comerciale (pag. 66,
70, 71, 73, 74, 127, 129, 130, 132, 133, 134, 135,136);
3. Hipertensiunea arterial esenial - pag.52-58 *fr prevalen n Frana (pag.52),
fr denumiri comerciale (pag. 55, 57);
4. Insuficiena cardiac (pag.84-92, 138-141, 1270-1272, 1346) * fr denumiri
comerciale (pag.89,90,92,138,139,140,141);
5. Tulburri de ritm i de conducere (30-43)
6. Valvulopatii mitrale, aortice (p.93-96, 108-119, 124-126, 1123-1124) * fr denumiri
comerciale- (pag.124,125,126);
7. Endocardita infecioas (p.97-103) *fr denumiri comerciale -(pag. 101,102);
8. Pericardita acut (p.104-107)
9. Patologia aortei, arterelor periferice si patologia venoasa a membrelor inferioare :
arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare, ischemia acut , insuficiena
venoas cronic, varice pag.75-80, p.81-83, p.120-123 * fr denumiri comerciale
-(pag.80);
Pneumologie
10. Dispneea acut i cronic, BPOC - p. 142-144, 161-168 * fr denumiri comerciale

-(pag.166);
11. Tusea si hemoptizia la adult - p. 145-147, 181-182*fr denumiri comerciale
-(pag182);
12. Alergiile respiratorii la adult (rinita, astmul bronsic) - p.148- 150, 151-156 *fr
paragraful referitor la prevalena astmului bronic n Frana (pag151) i fr denumiri
comerciale (pag.153,154,155,156);
13. Tuberculoza - p. 157 - 160 * fr denumiri comerciale -(pag.157,158,159,) fr
rndul 2 legat de legislaia Francez (pag.160), fr ultimul chenar cu semnalare i
notificare"-pag.160;
14. Infeciile bronhopulmonare la adult - pag. 169 - 175, 189 - 192;
15. Afectiuni ale pleurei (pneumotoraxul, revarsatul pleural)- pag. 183 - 185, 186 - 188;
16. Tumori ale plamanului primitive si secundare - p. 197-202;
17. Insuficiena respiratorie cronic - pag. 203 - 205*fr denumiri comerciale
-(pag.203);
18. Detresa respiratorie acut la adult -pag. 176 - 178* fr denumiri comerciale
-(pag.178)
Reanimare Medical (Medicin de Urgen)
19. Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu
traumatism toracic - pag. 206-209
20. Stopul cardio-respirator i starea de oc - pag. 217 - 219, 220-223;
21. Tromboza venoas profund i embolia pulmonar - pag. 210-216 * fr denumiri
comerciale - (pag.210,211,214);
Neurologie
22. Patologia vascular cerebral (accidente vasculare cerebrale hemoragice i
ischemice) si meningiana (hemoragia)- pag. 250 - 259, pag. 260 - 262* fr denumiri
comerciale medicamente.
23. Tumorile intracraniene - pag. 274 - 276
Boli infecioase
24. Febra acut la adult - pag. 309-311* fr denumiri comerciale -(ex.zovirax),
25.Meningitele infecioase i meningoencefalitele adultului - pag. 289 - 293*fr figuri i

explicaiile acestora
26. Gripa - pag. 320 - 324 *fr epidemiolgie (cap.I pct.3), fr denumiri comerciale (ex.
Tamiflu, Relenza)
27. Infecia cu HIV pag. 325 - 328* fr denumiri comerciale -ex.Bactrim, fr date
epidemiologice, fr pct. VI Altele - care cuprinde informaii despre legislaia Francez;
28. Boli cu transmitere sexual pag. 329 - 333*fr date epidemiologice specifice
Franei, fr denumiri comerciale(ex. Extencilline);
29. Infeciile nosocomiale - pag- 339 - 341*fr date procentuale intruct nu sunt valabile
pentru Romania; fr epidemiolgie;
30. Septicemiile - pag. 370 - 375*fr date epidemiologice;
31. Diareea acuta si deshidratarea la adult - pag. 403 - 407*fr date epidemiologice,
fr denumiri comerciale(ex. Tiorfan);
32. Profilaxia tetanosului - pag. 367 - 369 *fr date epidemiologice;
Hepato- gastroenterologie
33.
Hemoragia digestiv - pag. 426 - 429;
34.
Hepatitele virale - pag. 450 - 458;
35.
Ulcerul gastric i duodenal - pag. 433 - 435;
36.
Icterul - pag. 445 - 446;
37. Ciroza hepatic i complicaiile cirozei - pag.459 - 466;

38. Boala Crohn i rectocolita hemoragic - pag. 439 - 441*fr date epidemiologice,
fr denumiri comerciale -(ex. Nexavar);
39. Patologia hemoroidal- pag. 473 - 474;
2
Chirurgie visceral
40. Patologia tumorala a tubului digestiv : tumorile colonului i rectului, tumorile
stomacului, tumorile primitive i secundare ale ficatului, tumorile esofagului, tumorile
pancreasului - pag. 475 - 478, pag. 479 - 480, pag. 481 - 484, pag. 485 - 487, pag. 488 490*fr date epidemiologice;
41. Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu

traumatism abdominal - pag. 491 - 493;
42. Sindromul ocluziv - pag. 494 - 498;
43. Apendicita la copii i aduli - pag. 499 - 500;
44.
Hernia parietal la copil i adult - pag. 504 - 505;
45.
Litiaza biliar i complicaiile ei - pag. 508 - 512;
46.
Panceatita acut si cronica - pag. 467-469, pag. 513 - 516;
47.
Peritonita acut - pag. 517 - 518*fr denumiri comerciale -(ex. Tazocilin);
Ginecologie-obstetric
48. Sarcina normal si patologica : travaliul, naterea i post-partumul normal,
principalele complicatii ale sarcinii, sarcina extrauterina - pag. 521 - 524, pag. 525-532,
pag. 533-536, pag. 549-551*cu excepia: tabelului 1, cu titlul concediile de maternitate",
(pag. 524) i cu excepia paragrafului 1 pag.524, fr denumiri comerciale la tratamentul
preeclampsiei , delivrenei dirijate, pag.551 subcapitolul 7;
49. Anomalii ale ciclului menstrual si hemoragia genitala la femei - pag. 559-561, pag.
583-586* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
50. Infeciile genitale la femei - pag 576-578*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
51. Patologia tumorala genitala pelvina si mamara la femei - pag. 587- 589, pag. 598 600, pag. 601 - 604*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
Reumatologie
52. Poliartrita reumatoid - pag.628 - 631 *fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
53. Spondilit anchilozant - pag.634 - 635;
54. Osteoporoz - pag. 636 - 640;
55. Radiculalgia i sindromul de comprensiune nervoas - pag. 625 - 627;
56. Prescrierea i monitorizarea antiinflamatoarelor corticosteroidiene i
necorticosteroidiene - pag. 645 -650* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
Chirurgie ortopedic
57. Fractura extremitii inferioare a radiusului si a extremitii superioare a femurului la

adult si particularitatile fracturilor la copil - pag. 653 - 654, 655 - 656, pag 664;
58. Infeciile acute ale prilor moi (abces, panariiu, flegmon al tecii) - pag. 669-670,
3
Oftalmologie
59. Anomalii ale vederii cu debut brutal -pag 678-685*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor; fr paragraful 4, pag.682;
60. Ochiul rosu si/sau dureros -pag 686-688*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor; Chirurgie O.R.L.
61. Otalgii i otite la copii i aduli - pag.716 - 721*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
62. Angine i faringite ale adultului - pag. 722-727* fr denumiri comerciale ale
medicamentelor; fr tratamentul anginei pag.723-recomandarea AFSSAPS;
63. Epistaxisul i tratamentul acestuia - pag. 737-739;
Geriatrie
64. Pacientul varstnic: mbtrnirea normal i particulariti semiologice, psihologice,
terapeutice -pag 776-778 pag 779-782;
Psihiatrie
65.Tulburarianxioase, tulburari fobice,tulburari obsesiv-compulsive, tulburari convertive,
starea de stres posttraumatic si tulburarile de adaptare - pag 913- 921* fr denumiri
comerciale ale medicamentelor;
66.Tulburaripsihice in perioada sarcinii si tulburari ale post-partumului - pag
922-925*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
Psihiatrie pediatric
67. Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice
pag 995-1001; Pediatrie
68. Nutriie i alimentaie pediatric - pag.1028-1030*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
69. Febra la copil - pag. 1039 - 1041* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
70. Diareea acut la copil - pag. 1049-1051, Vrsturile la sugar i copil (i tratament) pag. 1062 - 1064* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
71.Convulsiile i epilepsia la copil - pag. 1079-1085*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor; 72.Infecii ale tractului respirator la copil (Angine i faringite - pag.
1068-1069, Infecii bronhopulmonare la sugar i copil - pag. 1099-1101) *fr denumiri
comerciale ale medicamentelor; 73.Alergii respiratorii la copii: Rinita alergica, astmul la
copil - pag. 1092-1094, 1095-1098* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
74.Infeciile urinare la copil. Leucocituria - pag. 1105-1106*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
75.Boli de nutriie la copil (Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil - pag. 1109-1112,
Obezitatea la copil - pag. 1121-1122) * fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
4
76. Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen - pag. 1031 - 1034*fr denumiri
comerciale ale medicamentelor;
Medicin intern
77.Lupusul
eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipidic (SAFL) - pag. 1138 - 1142;
78. Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament pag. 1136 - 1137;
Radiologie
79.Indicaii i strategii de utilizare a principalelor examene imagistice - pag.
1149-1154*fr pag. 1150, Tabelul 2, pag.1151 Tabelul 3;
Dermatologie
80. Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i micotice pag. 1168-1172; Endocrinologie Diabet - Boli Metabolice
81.Gua
i nodulul tiroidian, hipotiroidismul si hipertiroidismul - pag. 1215 - 1220,
1221-1223, 1224- 1226*fr subcapitolul III- pag. 1225;

82.Diabetul zaharat tip 1 i 2 la adult - definiie, diagnostic, complicaii acute,
complicaii cronice, algoritm terapeutic, monitorizare, principii, management - pag. 1236
- 1254*fr date epidemiologice, fr denumiri comerciale din tratamentul cu insulin,
pag.1250;
83.Obezitatea la aduli pag. 1276 - 1280*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;

Chirurgie urologic
84. Infeciile urinare la adult. Leucocituria - pag. 1286-1292* fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
85. Retenia acut de urin - pag. 1295-1296;
86. Litiaza urinar - pag. 1312 - 1315* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
87. Patologia tumorala benigna si maligna a aparatului uro-genital masculin : hipertrofia
benign de prostat, tumori de prostat, tumori de rinichi, tumori de testicul - pag. 1316 1318, pag. 1319 - 1322, pag. 1323 - 1327, pag. 1328 - 1331* fr denumiri comerciale
ale medicamentelor;
Nefrologie
88. Insuficiena renal acut si cronica. Anuria - pag. 1350 - 1352, 1353 - 1357;
89. Nefropatii glomerulare si vasculare - pag. 1364 - 1366, pag. 1367 - 1369;
5
Hematologie - oncohematologie
90. Anemia - pag. 1376 - 1378;
91. Anomalii ale hemostazei i coagulrii - pag. 1383 - 1384;
92. Mielomul multiplu - pag. 1390 - 1394;
Oncologie
93. Cancerul: cancerogeneza, dezvoltare tumoral, clasificare, factorii de risc
prevenia i depistarea - pag 1421-1425, pag 1426-1428* fr subcapitolul
epidemiologie, pag.1420-1421, i fr ultimul paragraf -pag.1428;
94. Leucemii (acute i cronice) i limfoame maligne pag. 1434-1435,1436-1437,
1438-1439.
BIBLIOGRAFIE: Book Des ECN, ediia n limba romn, redactor Laurent Karila, Editura
Medical Universitar Iuliu Haieganu" U.M.F. Cluj-Napoca - 2011
6
Cuprins
Cardiologie
1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult ......................... .......
3.325 Palpitaii .......................... ............. .......... .: ... ........ ...:.......,.,/..;.... .... ... ..... .......
30
3.309 Electrocardiograma: Indicaii i interpretri ...................................... i ..................... 35

2:236 Fibrilaia atrial......... .... ........................... - ................................... '' .. ...... .. .... 38
2.284 Tulburri de conducere intracardiac ...... ........................ ...... ;*. ................... ......
1.9.129
..
Factorii de risc cardio-vascular i prevenie ........... ............ ...... ................. ' ...
1.9.128. Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul poliateromatos ........... ........

1.9.130
48
Hipertensiunea arterial la adult ....... ..... ...... ..... ....... .... .......... .............
,:......;; ................................ ............. 52
1.11.197 Durerea toracic acut i cronic *............. .......................... .......... ... ..... .............. 59
v' 1.9.132 Angina pectoral i infarctul miocardic........ ....... ............... .... ..... ........'...; ........... 64
1.9.131 Arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare: anevrismele .............. 75
1.11.208 Ischemia acut a membrelor ......................... ............................................................ 81
2.250
Insuficiena cardiac la adult ................................... : ...... ....... ..........

'......J. ....................................................................... 84
1.7.105 Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze vasculare . ...... ...... ....... ....... ;..:*.
1.7.80 Endocardita infecioas ............ ................. ..V.:...... .:..... ........ ....... .. >.... ..... 97
2.274 Pericardita acut ................... ........................ ....................... - ..........
............................................................. : ........................ 104
2.249 Insuficiena aortic ................................................................... ........ ;.....' ......... .. 108
2.251
Insuficiena mitral .............. .....vi:;... .......... ...,..-.......: . ............... .............. .....
,....'....
2.281 Stenoza aortic ................. ........................... u ..... ................. .... ........ .... ........ 116
1.9.136 Insuficiena venoas cronic. Varice .......... .......... ............. ........ ... ........... ... - .. 120
1.11.182 Accidente ale anticoagulantelor ............... .. ........... .. ..... ............................ 124
1.11.175 Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrombotic , .... .... ........... . ......:
1.11.176 Prescrierea i supravegherea diureticelor ....... ... ............. ;...................... .......
138
Pneumologie
.1.11.198 Dispneea acut i cronic ....... ........ .......................................................... ...... 142
3.336 Tuea la adult (i tratament) .......... ... - ............... ....................... ...............
...................................................................... .. 145
1.8.115 Alergiile respiratorii la adult ............................................................... .......... ....... 148
2.226
Astmul la adult ........................... .. .......................................................... ........ 151
1.7.106 Tuberculoza ........... ......................... ............ ................. .... ............

....................... 157
2.227
Bronhopneumopatia obstructiv cronic ..... ........... ......... ........ ............ . .. ...
1.7.86 Infeciile bronhopulmonare la adult ...... ....... * ............... ...................... ........ ...... 169
1.11.193 Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cilor aeriene
superioare ................................................................................................... ................... ... ........176
3.317 Hemoptizia ................ ...... ... 1 .. ...... ....,....;...;.... .' ..... " ..... : .... ......... ................. 181
2.276 Pneumotoracele ..................................................................................................... 183
3.312 Revrsatul pleural ...... .................... ............. ........................... .... ...... ........... 186
1.8.120 Pneumopatia interstiial difuz .... ....... ............ .................... .... ... ....... ....A189
3.324 Opaciti i mase intratoracice . .............. ....... ....: . .......... ....:...,... . .. ....... ....... V.
.......:
1.10.157 Tumori ale plmnului primitive i secundare .. ..... ; .... .. ......... ........ ....... ...... 197
2.254 Insuficiena respiratorie cronic ... .... ........................................::>........... ...........
Chirurgie toracic
1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu
traumatism toracic .......................................... * .. ................................
.206
Reanimare medical
1.9,135 Tromboza venoas profund i embolia pulmonar.
1.11.185 Stopul cardio-circulator ............. .....
1.11.200 Starea de oc ......................... .......;
1.11.214 Principalele intoxicaii acute ...........
... 210
... 217
... 220
... 224
Anestezie-reanimare
1.6.65
1.6.66 1.6.67
203
Neurologie
1.11.188 2.262 1.11.192 1.9.133 2.244
Bazele neurofiziologice i evaluarea durerii acute i a durerii cronice . ....... . .... 228
Tratamente antialgice medicamentoase i nemedicamentoase ................. .......
231
Anestezia local, locoregional i general ..................... ..................................

................................................................ 235
Cefaleea acut i cronic ............. ................. ................. .......v ..... ..............
239
Migrena i algiile faciale ............................................ ...... V. ......................... .. 242
Deficitul neurologic recent ..................... ...... ....;.. .......... '.. .. ...... ........... ....... 248
Accidentele vasculare cerebrale (AVC) .. ........................ a: .. ............. : ......... .. 250
Hemoragia meningian ............................ ........ ..... ... ..... .............. ...... ......
.............................. 260
Rference
15
1.8.122 2.265 1.8.125 1.10.146 1.11.199
2.230
2.231 2.261 2.263 1.7.96 2.235 3.326 3.301 3.322 3.340
Boli infecioase
1.11.203
Febra acut la adult ............................................................................ ............. 309
3.334 Sindromul mononucleozic ................ ........ ................................................................ 312

1.7.84
Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent ............... ........... .... 316
1.7.82 Gripa. ..................................................... ................................................................. 320

1.7.85
Infecia cu HIV ............................................................ ... ................................. 325
1.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis

..........................................................................................................................................
s
..........................................................................................................................................
329
1.7.81 Febra acut la bolnavul imunodeprimat ................ ................................................. 334
1.7.91
Infeciile nosocomiale ........................... ........ ............................................ .. 339
1.7.92
Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita ...............................

:...... 342
1.11.204
Piciorul rou eritematos ...................... ........ . ........................................ ..... .. 348
1.7.107
Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte de plecare, patologii dup
ntoarcere: febr, diaree .................................................................................................. ... 351

1.7.100
Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza, oxiuroza, amibiaza .. 354
1.7.99 Paludismul ............................................ ...............................................................: .. -359

1.7.102
Patologia infecioas la migrani ..... ...................................... .... ............. ..........
1.7.103
Profilaxia tetanosului................................................................................... .. - 367
1.7.104
Septicemia ......... ....................................... ................................................... 370
1.7.101
Patologia de inoculare ......... ............. .............. ....................... - .... :

376
1.11.213 Plgi, nepturi i mucturi. Profilaxia rabiei ............... ....... ...........................

........................................................................ :.,:... 381
3.291 Adenopatia superficial ......... ..... ........... ......... ....................
........................................................ .....,...; ........ 384
1.11.173 Prescripia i supravegherea tratamentului antiinfecios . ........................................... 387
1.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reacii adverse ...................... .........
Hepato-gastroenterologie
1.11.195 1.11.194
3.302
3.303 3.300 3.345 3.308
1.11.205 2.280 2.290 1.8.118 3.318 3.320 3.298 1.7.83 2.228 2.269 2.229 2.273
Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul Guillain-Barre) ....................... 263
Neuropatia periferic ....................................................................................... 266
Scleroza multipl (Scleroza n plci) ................................................................ 270
Tumorile intracraniene................... ................................................................ ... 274
Starea confuzional i tulburrile de contien ....................................... ....... 277
Coma netraumatic .............. ...................................................... ............... 279
Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de cal ........ .......

....................................................................................... ..,:..i: ......... 281
Boala Parkinson ......................................... ........................................... ... 284
Miastenia .......................................................................................................... 287
Meningitele infecioase i meningoencefalitele adultului ... ........................... . ..
......................................................................... 289
Epilepsia adultului .............. .......................................... .............................. 294
Paralizia facial ........................... ............................................................ ... ... 299
Deficitul motor i/sau senzitiv al membrelor ..... ............................... .......... ..... 301
Micrile anormale ........................................................................................ 303
Tulburrile de mers i de echilibru........................ ............ .............................. 305
Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult ................................... 399
Diareea acut i deshidratarea la adult ................................ ............................. 403
Diareea acut la adult (i tratament) .................................................. .......... :...
........................................................408
Diareea cronic .............................................................................................. ... 413
Constipaia la adult (i tratament) ....................................................................... 417
Vrsturile la adult (i tratament) ....................................................................... 421
Disfagia.... ........................... ............. ...... .......... ........... ................ ............... 423
Hemoragia digestiv..... ........ ., ......................... ................. ............ ...............
426
Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia hiatal .............................................. 430

Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita .................................................. .......... : .... 433
Boala Crohn i rectocolita hemoragic ..... .....................................................
................................................... 439
Hepatomegalia i masa abdominal ..... ........ ............................ .................
............................................. 442
Icterul ........................................................... , ......... , .................. ..................... 445
Ascita ................................................... .................................................... ....... 447
Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic......... 450
Ciroza i complicaiile acesteia ............... ..................................................... 459
Pancreatita cronic...... ...... ........ ........ ............ 1 ........................................... 467

Colopatia funcional ............................... ............................. ............ .......... ... 470
Patologia hemoroidal................................................ ..... ............. ... .............. 473
Chirurgie visceral
1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului ...................... ................. .................. .............. 475
1.10.150
Tumorile stomacului ........................... .....................

479
1.10.151
Tumorile primitive i secundare ale ficatului ...................... ........................ : 481
1.10.152
Tumorile esofagului .. ....................................................................................... 485
1.10.155 Tumorile pancreasului ..................................... ............................................. ....... 488

16
Rference
1.11.201 1.11.217. 2.224 2.234 2.245 1.8.127 2.258 2.268 2.275
Ginecologie-obstetric
1.2.15
Examinarea prenupial .............................................................................. .... . 519
1.2.16.
Sarcina normal. Necesitile nutriionale ale femeii gravide ....................... .......... >
1.2,17
Principalele complicaii ale sarcinii ....................... ....... ................<.,..... ... w. ........ .; 525
v . 112.18 Sarcina extrauterin ..................... - ...................... ....... ............... ..... ' ............ 533
1.2.20
Prevenia riscurilor fetale: infecioase, medicamentoase, toxice, de iradiere .........
1.2.21
Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i
prevenie
.............................................................................................. .......... .........

542
1.2.22
Travaliul, naterea i post-partumul normal ........................ ............... .... .............
1.2.24
Alptarea i complicaiile ei ........................................ ................... ... ........ ......... 552
1.2.25
Post-partumul patologic; patologia matern n timpul celor 40 de zile ....... .... ....... 555
1.2.26
Anomaliile ciclului menstrual. Metroragiile ................. ......... ... ........ a ..... ....... ....
1.2.27
Contracepia ................................ .......... ....................................................... 562
1.2.28
ntreruperea voluntar a sarcinii .......................................... i ...... . ........ ......... 566
1.2.29
Sterilitatea cuplului: conduita n cadrul primei consultaii ........ . ........... .... .......
1.2.30
Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice,
medicale i etice ...................................................................................................

;...>................................................................................................... 571
3.296
Amenoreea ............................................................................ ........................... 574
1.7.88
Infeciile genitale la femei-. Leucoreea ...... .......... .... , ..... ............................. . 576
3.292
Durerile pelvine la femei .................................................................................... 579
2.243
Hemoragia genital la femeie ........................................................................ 583
3.342
Formaiuni tumorale pelvine la femeie .... .. .... ........ ; ............. ... .......... ............
1.11.196
Durerile abdominale acute n timpul sarcinii ...... .... ......... ............................... 590
1.10.147
Tumorile de col uterin, tumorile de corp uterin .. .......................... ...... ........... .......
1.10.153
Tumorile ovariene ................................................... ....................- ............ ....... 598
1.10.159
Tumorile mamare ....................... .................... ............ .. ...................:

.;.. ............................................... 601
1,5.55
Menopauza ........................................ ......................... .. ... ........................ . 605
Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu traumatism

abdominal............................................................................................................491
Sindromul ocluziv .......................................... .......... ....... . ... ....... .......... 494
Apendicita la copii i aduli ............................................................... ... ............. 499
Diverticuloza colic i sigmoidita ................................... ............ : .... '. ...... ...501
Hernia parietal la copil i adult ............................... .................................. .......
504
Transplantul hepatic ..................................................................... .... ' .. ..... 506

Litiaza biliar i complicaiile ei ........................................ .. ............. * .. >' 508
Pancreatita acut .......................................................................- .. ........ ....
513
Peritonita acut .......................................................................... ' . ........ ...... 517

Reumatologie
1.11.186 Astenie i fatigabilitate ............................................................................................ 609
3.306
Dureri ale membrelor i extremitilor ............................................................... 612
3.307
Durerea i efuziunea articular. Artrita de evoluie recent .......... .........................
1.5.57 Osteoartroza............ .......... :: ........ ........... .. ..................... ;. .. .............................. 618

2.225 Artropatia microcristalin ... .............. ....... ............^ ........................................... ...... 621
1.11.215 Rahialgia .......................... ... ........ .......... ................................ ......................... 623

2.279 Radiculalgia i sindromul de compresie nervoas .. ..................... :....'...........;.... .............
1.8.121 Poliatrita reumatoid (PR) .................... .....:..............:........................ ...... ........ ......... ;.
3.327 Fenomenul Raynaud ....................................... ........... ........ ......... ........... .... ... .. 632
2.282 Spondilita anchilozant ......................... ............. ...... .:.............. ........ ...... ...... ...... 634
1.5.56 Osteoporoza ............................................................ ... ; ... ... .................... ^ ..... ...... 636
2.221 Algodistrofia............ ......................................... ........ ........ ................ .. ........... ..... 641
1.4.53 Principalele tehnici de reeducare i reabilitare. Modul de prescriere a
maso-kinetoterapiei i a logopediei ....................................................................................... 643
1.11.174 Prescrierea i monitorizarea antiinflamatoarelor corticosteroidiene i
necorticosteroidiene ......................................................................................................... : ... 645
1.11.180 Prescrierea curei termale ........... ............;..... .... .. ...... ................................. .......... 651
Chirurgie ortopedic
2.238 Fractura extremitii inferioare a radiusului la adult ......................
2.239 Fractura extremitii superioare a femurului la adult.....................
2.257 Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i umrului. Leziuni
meniscale
ale genunchiului ............................................................................
3.299 Mersul chioptat i dificultile de mers la copil .... ............... ........:..
2.237 Fracturi la copil: particulariti epidemiologice, diagnostice i terapeutice
1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce .............
1.11.207 Infeciile acute ale prilor moi (abces, panariiu, flegmon al tecii)
1.10.154 Tumori osoase primare i secundare ...................... ....................
2.283 Monitorizarea unui pacient n aparat ghipsat . ...............................
1.4.50 Complicaii derivate din imobilitate i decubit. Prevenie i management
....... ;. 653
........ 655
...... 657
....... 662
....... 664
....
....... 665
...; ... 669
....... 671
....... 673
....... 675
Refererice
Oftalmologie
1.11.187
Anomalii ale vederii cu debut brutal ............................................................... . 678
1.11.212
Ochiul rou i/ sau dureros

>:.
686
2.287
Tulburri de refracie ........................................................ ....... ...................... 689
3.293
Alterarea funciei vizuale .................................................. ................................ 691
3.304
Diplopia .....................................................................................................
698
3.333
Strabismul la copil ........................ ................................... - ................. ........ .......... -
1.5.58
Cataracta ...................................................................................................... . 703
2.240
Glaucomul cronic ........................................................................................ ...... 705
2.271
Patologia pleoapelor .............................................................................................. r. 707
Chirurgie ORL
3.294
Alterarea funciei auditive ...........................................................................
711
1.7.98
Otalgii i otite la copii i aduli .............................................................. ...... ..... 716
1.7.77
Angine i faringite ale adultului

......../
722
1.7.90
Infecii naso-sinusale la aduli ....................................................................... ! ........
3.337
Tulburri acute ale vorbirii, disfonie .................. ............................................. . 733
3.313
Epistaxisul i tratamentul acestuia .................................................................... 737
3.344
Vertijul i tratamentul acestuia ........................................................................ . 740
1.10.145
Tumori ale cavitii bucale i ale cilor aero-digestive superioare ...... ..... ...... 744
1.11.201
Evaluarea gravitii i identificarea complicaiilor precoce la traumatismul
cranio-facial 752
Chirurgie maxilo-facial
2.270 Patologia glandelor salivare ................ ............................................................... ..... 760
2.256 Leziuni dentare i gingivale .... .. .............................. ....... .... ..........................
......................................................... ..-. .............................. 763
3.305
Durerea bucal ................................................................................... .......... .. 767
1.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile acesteia .................................................. ... 771

Geriatrie
1.5.54
mbtrnirea normal: aspecte biologice, funcionale si relaionale. Date
epidemiologice i sociologice.
Prevenia mbtrnirii patologice .......................................................................................... 775
1.5.59
Pacientul vrstnic: particulariti semiologice, psihologice, terapeutice ........... 779
1.5.60
Deficitul neuro-senzorial la vrstnic ................................................................. 783
1.5.61
Tulburrile de nutriie la vrstnic...................................................................... 786
1.5.62
Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la vrstnic ........................................ 789
1.5.63
Confuzia, depresia, demena la vrstnic ....................................................... .. 792
1.5.64
Autonomie i dependen la vrstnic................................................................ 797
Sntate public
1.1.2
Metodologia cercetrii clinice.... ... ........ ... ..................... ............................... 800
1.1.3
Raionamentul i decizia n medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul
terapeutic
804
1.1.4
Evaluarea examinrilor complementare n demersul medical: prescripii utile
i inutile
............................................................................................................ .......
807
1.1.12
Cercetarea documentar i autoformarea. Lectura critic a unui articol
medical. Recomandrile
pentru activitatea practic. Bolile rare ............................................................................... .. 809
1.1.10
Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar .............. 813
1.1.11
Principiile demersului de,asigurare a calitii i de evaluare a practicilor
profesionale .................................................................................................................. .... 815

1.1.13
Organizarea sistemelor de ngrijire medical. Filiere i reele ...................... .. 818
1.1.14
Protecia social. Cheltuieli medicale i economia sntii ............................. 825
1.7.71
Msurarea strii de sntate a populaiei ....................................................... . 829
1.7.72
Interpretarea unei anchete epidemiologice ............................................... ............. 833
1.7.73
Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfecii alimentare ......... :..... 837
1.7.74
Riscuri sanitare legate de radiaii Radioprotecia .................... ...................

841
1.7.75
Epidemiologia i prevenia bolilor transmisibile: metode de supraveghere . ..... 844
1.11.169
Evaluarea terapeutic i nivelul dovezilor ................................................ ........ 847
1.11.202
Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea terapeutic ...... ......... 850
Medicina muncii
1.7.108
Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale.
Organizarea departamentului
de medicina muncii............................................................................................................... 853
1.7.109
Accidentele de munc i bolile profesionale: definiii . ................................. ...........
Etic medical - medicin legal

1.1.1 Relaia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea
pacientului care
sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical .......................... ....... 863
1.1.6
Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul medical ....... ............... ............ 867
1.1.7
Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu privire la
stabilirea diagnosticului,
la respectul persoanei i la moarte .. ................................................................. ................. 871
18
' Reference
1*1.8 Certificatele medicale. Proceduri legislative n caz de deces. Legislaia cu privire la
prelevarea de organe ....................................................................................... .. 873
1.8.127Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i suprav
complicaii i prognostic; aspecte etice i legale ....................... ...... ......... ... :............. .... ;.876
Psihiatrie
1.1.9 Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu
883
1.4.52 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protecia justiiei

.*
1.3.47
885
Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale ..................... '. ............. ..

;....;. ..................................................... :;...< 887
1.11.184 Agitaia i delirul acut ................................................ : ................ ..

............................................................................................ " ............. .......
889
2.2.78 Psihoza i delirul cronic ................................................................. ..............

............................................................................................................ ' .......... 893
2.285 Tulburri ale dispoziiei. Tulburri bipolare
900
1.11.189 Conduita suicidar la adolesceni i aduli ........................:......................... ... ...... 906

1.11.191 Criza de angoas acut i atacul de panic ........... ..................... : ....... .... ..... ........ 1.3.41
Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesiv-compulsive,
tulburrile conversive,
starea de stres posttraumatic i tulburrile de adaptare .................... .......... ......... ....... ... : 913
1.2.19 Tulburri psihice n perioada sarcinii i tulburri ale post-partumului ............. 922
2.289 Tulburri somatoforme .......................................................................................
................................................................................................................................ 92
6
2.286
Tulburri de personalitate ........................................ ........ .....

........................................................................ 928
1.11.183 Managementul victimelor violenelor sexuale ..................................... ....... ....

...............................................................................;.v....;...'... 932
1.3.42
Tulburri de comportament alimentar la copii i aduli ..... ....... ..... 934
1.3.43 Tulburri de somn la copii i aduli

939
1.3.46 Pacienii aflai n situaie de precaritate: factori de risc i evaluare. Msuri de

protecie
944
1.4:49 Evaluarea clinic i funcional a unui handicap motor, cognitiv i senzorial

947
1.6.70 Doliul normal i patologic
949
1.3.40 Sexualitatea normal i tulburrile ei .............................................................. 951

1.11.177 Prescrierea i monitorizarea psihotropelor ................................................................. 954
1.4.48 Tipuri de tehnici psihoterapeutice
974
Adictologie
1.3.45Adiciile i dopingul: epidemiologie, prevenie, depistare. Morbiditate, comorbiditi i complicaii

Management, tratamente de substituie i sevraj ................. ....................... ; ..... ........ ...... 977
Psihiatrie pediatric
1.3.32
Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i
patologice (somn, alimentaie, control sfincterian, psihomotricitate, limbaj,

inteligen). Crearea unei legturi precoce prini-copil
i importana ei. Tulburri de nvare ................................ ................................... ............ 995
1.3.37 Maltratarea i copiii n pericol. Protecia mamei i a copilului
1002
1.3-39 Tulburrile de comportament ale adolescentului

1007
1.3.44 Riscul i comportamentul suicidar la copii, adolesceni i aduli: depistare i
management
1010
1.11.189 Conduita suicidar la adolesceni i aduli ........................................................ .......1015

Pediatrie
1.2.31Boli genetice: boli cromozomiale - trisomia 21; boli monogenice - mucoviscidoza; instabilitate
cromozomial - sindromul X fragil ...................................................... '! ..
........................................................................................................... : ..... 1019
1.3.33
Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului normal. Depistarea
anomaliilor ortopedice, a tulburrilor vizuale i auditive. Examene de sntate

obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea
i morbiditatea infantil........................................... ........................................................ .. 1024
1.3.34
Alimentaia i nevoile nutriionale ale sugarului i copilului .... ............ :....,..
1028
1.10.23 Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen .........................................
........................................................................................................................... ........:
.... 1031
1.6.68 Durerea la copil: sedarea i terapia antialgic ..................... ............ .......... 1035
1.11.203 Febra acut la copil
L1039
1.3.36 Retardul de cretere staturo-ponderal a

1042
1.3.38
Pubertatea normal i patologic ................ .................... ....... ......... ....

1044
1.7.111 Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive ale copilului. Nevoile nutriionale ale
sportivului
1046
3.336 Tuea la copil (i tratament) ............................................................. .......... 1047

1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratamentul) .................... 1049
3.302 Diareea acut la copil (i tratament) ............................................................ ;.. ....
......................................................................................................................... 1052
3.300 Constipaia copilului (i tratament) ...........: ....................................... ..... .... 1055
3.320 Icterul .................................................................................. ........................ 1058
2.280 Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE). Hernia hiatal ......................
................................................................................................................................ 10
60
3.345 Vrsturile la sugar i copil (i tratament) .................................. ........................
........................................................................................................ 1062
1.7.78 Tuea convulsiv.............................. ........................................................ .........
...............................................................1065
1.7.97 Oreionul ........................................................................................................ 1067
1.7.77 Anginele i faringitele copilului
1068
1.7.90 Infeciile naso-sinusale la copii ......................... : ............................................. ...

............................................................................... 1070
1.7.84 Infeciile cu virusul herpetic la copilul imunocompetent ........ .............................

................................................................................................... 1072
.1.7.96 Meningite infecioase i meningoencefalite la copil
r.
1076
RSferertce
19
1.11.190 Convulsiile la sugar i copil . ; .. ......................................................................... 1079
2.235 Epilepsia copilului .......................... ................. ....................... ................................ 1082
1.11.210 Starea de ru grav a sugarului i moartea subit ......................................................
1.8.113 Alergiile i hipersensibilitile la copil: aspecte epidemiologice, diagnostice i
principii de tratament .......................................................................................................... 1089
1.8.115
Alergiile respiratorii la copil ............................................................................ 1092
2.226 Astmul la copil ............................................................. ....... ...... ..... ........ ..... ... 1095
1.7.86 Infeciile bronhopulmonare Ia sugar i copil .............................. - ....................... ' 1099
1.11.193 Detresa respiratorie acut la sugar i copil. Corpii strini la nivelul cilor
respiratorii superioare....................................................................................................... 1102
1.7.93 Infeciile urinare la copil. Leucocituria ...................................................................... 1105
3.330
Purpura la copii.......................................................................................... ....1107
2.233 Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil. Complicaii ...................... ................................

1109
1.4.51 Copilul cu dizabiliti: orientare i management ................................. .................... 1113
1.10.144 Cancerul la copil: particulariti epidemiologice, diagnostice i terapeutice .....
........................................................................................................................... ....:.....
1116
2.267 Obezitatea la copil ....... ...................................................................... .................... 1121
3.331
Suflul cardiac la copil ..................................................................................... 1123
Medicin intern
1.8.112 Reacia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic .......................
;.... 112
1.8.126 Imunoglobulina monoclonal ....... ....... ................................................................. 1128

1.8.115 bis Deficitul imunitar .................................................. ............................................. 1131
1.8.116
Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de
tratament
........................................................................................................................ 1136
1.8.117
Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL) ....... ............ 1138
1.8.119 Boala Horton i pseudopoliartrita rizomelic ..... .................. .......................... .'... 1143
1.8.124 Sarcoidoza .................................................. ...... ................. ,
................................................................................. ......: 1146
Radiologie
1.1.5 Indicaii i strategii de utilizare ale principalelor examene imagistice ................................
Dermatologie
1.8.123 Psoriazisul ................................................. ...... ................................................... 1155
1.9.137 Ulcerul de gamb .................................................................................................. 1158
2.232
Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit seboreic ............................ 1161
3.343 Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale ............ .......................... 1164
1.7.87 Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i micotice ..
........................................................................................ ;
........................................................................................ 1168
1.11.211 Edemul Quincke i anafilaxia ............................ .............................. ................ 1173
3.329 Prurit (i tratament)....................................... ...................... ................................... 1176
1.8.113
Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemiologice, diagnostice i
principii de tratament .......................................................................................................... 1181

1.8.114
Alergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite atopice i de
contact
.................................................................................................................
1184
2.223 Angioame cutanate .................................................... ......................... ................. - 1191

2.288 Tulburri ale fanerelor ............................................... ........................ ................... 1195
3.314 Exantemul. Eritrodermia ................ ......... ................................................................ 1200
1.7.79 Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza .......: ..............................................
1.7.94 Boli eruptive la copil .............................. .......... ... ......
......................................................................... .......1211
Endocrinologie - Diabet - Boli metabolice
1207
2.241
Gua i nodului tiroidian ............................................. .................................. 1215
2.246 Hipertiroidismul................................ ..................... ............................................ ..... 1221

2.248 Hipotiroidismul ......................................................... ..................................
.......................................................................................... ........................... 1224
2.255 Insuficiena suprarenal ...................................................................... .... ............... 1227
1.11.206 Hipoglicemia .. .................................................................. ............. -....... ...... - 1231
2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii ....................... ................

1236
2.220 Adenomul hipofizar..................................... ..... ............... ......................... ........ ...1255

2.242
Hemocromatoza ..... ................................................................... .................... 1259
1.9.129 bis Dislipidemii.................... ....................................................... ..........

........................................................ .1262
Endocrinologie - Nutriie
1.7.110 Necesarul nutriional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii
nutriionale. Denutriia ........................................................................................................ 1266
1.11.179 Prescrierea unui regim dietetic ................................ ............... -......
............................................................................................... 1270
3.295 Pierderea n greutate .............................................................................................. ;
1273
2.267 Obezitatea la aduli................................................................................. ........ - ...... 1276
3.319 Hipercalcemia (i tratament)
..........................................................................................................................................
1281
Chirurgie urologic
1.11.195 Dureri abdominale i lombare acute la adult .. ................................................... 1284
1.7.93 Infeciile urinare la adult. Leucocituria ...................................................................
1286
1.7.89 Infeciile genitale la brbat. Scurgerea uretral ....................................................
1293
20
Referertce
1.11.216 Retenia acut de urin ................................................ ..... .................... 1295
3.315
Hematuria ............................................................................... ............... 1297
3.338
Tulburri de erecie............................................................................... 1299
3.341 Tulburri de miciune ............. .V ....... ...... ........ L ......... ............................... 1302
3.321. Incontinena urinar la adult ........................ .......... .... ............................. 1306
2.272 Patologia peno-scrotal la biat i brbat .............................................................
....................................................................1310
2.259 Litiaza urinar ................ .............................................................................. 1312
2.247 Hipertrofia benign de prostat ..................................................................... 1316
1.10.156 Tumori de prostat
1319
1.10.158 Tumori de rinichi
1.10.160
1323
Tumori de testicul .............................................................................. 1328
1.10.160 bis Tumori vezicale .................. .... ..................................... .......... ........ ..... 1332
1.5.55 Andropauza ................! ........................................................... .............. .... 1336
Nefrologie
1.11.219 . Tulburri ale echilibrului acido-bazic i perturbri electrolitice ................ 1338
3.323 Edeme ale membrelor inferioare ... ..................................... ....................... 1346
3.310 Creterea creatininemiei ....................................................... ...... .'.............. 1347
2.252
Insuficiena renal acut. Anuria .......................................................... 1350
2.253
Insuficiena renal cronic .................................................. ................. 1353
3.328 Proteinuria i sindromul nefrotic la copil i adult ...................... .................... 1358

2.264 Nefropatii glomerulare
1364
1.9.134 Nefropatii vasculare
1367
2.227 Polichistoza renal ......, ............................................... ................... .. ....... 1370

Hematologie - oncohematologie
3.316
Hemograma: indicaii i interpretare ................................................... ...

1373
3.297 Anemia ....................................................................................... .....................

........................................................................................................1376
3:311 Eozinofilia ................................................... ...... ....................................... ..... v;.;.
1379
3.335 Trombocitopenia . .......................... ........... ...... ................. ...v ............... ; ... ...
................................. ....1381
3.339
Anomalii ale hemostazei i coagulrii ........................................ ......... 1383
3.330 Purpura la adult .......................................... ...................... ..... .............. .... 1385

1.10.161
Dismielopoieza .................................................................................. 1388
1.10.166
Mielomul multiplu
1390
3.332 Splenomegalia........................................... .1 ........................... .................. 1395

1.10.165 Boala Vaquez
1397
1.11.178 Transfuzia sanguin i produsele derivate din snge: indicaii, complicaii.
Hemovigilena ............................................................................................ ....................... 1400
Farmacologie
1.11.167
,,
Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase. Cadrul de
reglementare privind prescrierea

i recomandrile unui tratament ................................................. ... ........ ........... , ........... 1403
1.11.170
Prescrierea unui tratament personalizat. Compliana la tratament .......... ,.

1409
1.11.171
Decelarea situaiilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului. Interaciuni
medicamentoase
1.11.172
1411
Automedicaia.'......
1413
1.11.181 Iatrogenia. Diagnostic i prevenie ........................................................... 1415

1.11.168
Efectul placebo i medicamente placebo ............. ................................

1418
Oncologie
1.10.138
Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tumoral,
clasificare 1420
1.10.139
Factorii de risc, prevenia i depistarea cancerelor ........................... 1426
1.10.140
Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investigaii paraclinice,
stadializare, prognostic
1429
1.10.143 Agranulocitoza medicamentoas: conduita terapeutic ........................................... 1432

1.10.162
Leucemii acute ..... ................................. ........ ...... ........................ 1434
1.10.163
Leucemii limfoide cronice ....................... ................ ......................................... 1436
1.10.164
Limfoame maligne !
...'.
1438
1.10.149 Tumori cutanate, epiteliale i melanice .................................................... 1440
1.10.142Managementul i ngrijirea unui pacient cu cancer, n toate stadiile bolii. Tratamente simptoma
Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale.... ................................. 1445
1.10.141
Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia,
hormonoterapia. Decizia terapeutic multidisciplinar i informarea pacientului ............... 1449

1.6.69ngrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfritul vieii. ngrijirea unui muribund
i sprijinirea aparintorilor si .......................................... .............................. .................. 1454
Rfemice
Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comitiai la adult
______ _____________ j ___________________________ , _______ , ______
David Attias i Jerome Lacotte
Nu exist conferin de consens, nici recomandri naionale.
Starea de ru nu corespunde niciunei definiii medicale. Ea se refer la o scurt pierdere
a cunotinei drept pentru care vom vorbi fie de sincop (pierdere complet a
cunotinei), fie de lipotimie (pierdere incomplet a cunotinei). Pierderile de cunotin
prelungite (coma) i crizele comiiale sunt tratate separat (respectiv la paragrafele 230 i
235) i nu vor fi abordate aici dect cu titlu de diagnostic diferenial.
I. Etiologia lipotimiilor i sincopelor
a. Cauze cardiace
- tulburri de conducere i bradicardie: disfuncie sinusal i blocuri sinoatriale, blocuri
atrioventriculare de gradul 2 i 3;
21
- tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada vrfurilor (fibrilaia ventricular nu

este o cauz de sincop, ci de stop cardiac), n mod excepional: flutter, fibrilaie atrial
cu conducere foarte rapid (FiA asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White);
-
obstacole n ejecia sau umplerea inimii stngi: stenoz aortic strns,
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv, tumori obstructive ale atriului stng (n special
mixom), tromboz de protez valvular mecanic;
- obstacole n ejecia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv,
hipertensiune arterial pulmonar sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere
dificil).
b. Cauze vasculare
- hipotensiune arterial;
- disautonomie neurovegetativ;
>
- hipersensibilitate sinocarotidian;
- furt de arter subclavicular.
c. Cauze reflexe
- sincopa vasovagal;
- sincopa reflex n timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie, deglutiie.
II. Diagnostic diferenial
a. Pierderea cunotinei de scurt durat de origine non-cardio-vascular
- origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor n teritoriul vertebro-bazilar,
narcolepsie, cata- lepsie, drop-attack (cdere fr pierdere a cunotinei de scurt
durat);
-
origine psihiatric: isterie, atac de panic;
origine metabolic sau toxic: hipoglicemie, intoxicaie cu monoxid de carbon, etilism
acut;
- vertij, tulburri de echilibru;
-
cderi fr pierderea cunotinei.
BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN

27
1.11.209
III. Atitudinea diagnostic

a. Anamneza (pacient, martori dac este posibil)
-
prodroame i semne funcionale asociate (angin, dispnee, palpitaii): rare i foarte
scurte (de cteva secunde) n cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prelungite i
stereotipe n sincopa vasovagal;
-
modul de apariie: caracterul brutal este n favoarea unei cauze aritmice sau de
conducere, caracterul progresiv evocnd o sincop vasovagal, o hipotensiune

ortostatic sau o pierdere a cunotinei de scurt durat de origine extracardiac;
-
caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument n
orientare;
-
prezena unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la o stare de
contien normal: scurt pierdere a cunotinei metabolic sau neurologic;

-
argumente n favoarea unei cardiopatii de fond;
existena unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare;
NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific dect caracterul complet al
pierderii cunotinei i nu este specific crizei comiiale;

-
NNB: durata pierderii cunotinei este n general supraestimat i nu are valoare de
orientare.
b. Examenul clinic
-
msurarea tensiunii arteriale n elino i ortostatism la cele dou brae (hipotensiune
ortostatic, asimetrie);
-
masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub control
tensional i electrocardiografie;
-
identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac)
sau a unei anomalii la examenul neurologic;

-
bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a
cunotinei).
c. Sensibilitatea diagnostic a ECG
-
identific n mod direct mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: disfuncia
sinusal sau BAV de gradul 2 sau 3, salve de TV;
identific n mod indirect mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: BAV de
gradul 1, bloc de ramur stng, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate n favoarea
unui BAV paroxistic, extrasistole ventriculare care evoc o tulburare de ritm ventricular
susinut;
-
identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau sub-denivelare de
ST), hipertrofic sau dilatativ (indice Sokolow > 35 mm, bloc stng);
-
identific afeciuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie
aritmogen de ventricul drept, sindrom Wolff-Parkinson-White.

d. Un bilan biologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista
-
o diskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere;
o necroz miocardic;
o supradozare medicamentoas (n special digitalic);
o distiroidie;
o intoxicaie (alcoolemie, HbCO);
o hipercalcemie.
IV. Cnd se va recurge la spitalizare ?

a. Fr indicaie de spitalizare
- pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr
anomalie ECG;
- hipotensiune ortostatic, exceptnd cazurile cnd modificrile terapeutice complexe
sunt necesare.
28
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.209
b. Spitalizare pentru monitorizare telemetric si explorri complementare
-
scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau
suspectat pe anomalii indirecte ECG sau pe prezena unei cardiopatii subiacente;

-
scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute;
scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice;
sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.
"
V. Explorri de a doua intenie

a. Identificarea unei cardiopatii subiacente
-
ecografie cardiac: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de kinetic
segmentar), dilatativ sau hipertrofic, a unei disfuncii ventriculare stngi (FE < 45%),
n toate cazurile cu excepia sincopei vagale sau hipotensiunii ortostatice evidente;
-
n funcie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea anomaliilor
ventriculare drepte (displazie aritmogen de ventricul drept).

b. Explorri ritmologice
-
nregistrare Holter de 24 ore: puin eficient cu excepia simptomatologiei extrem de
frecvente care justific oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric,

nu elimin niciun diagnostic dac este negativ;
-
explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau
infrahisian i a unei vulnerabiliti ventriculare n cursul unei stimulri ventriculare, n

caz de tulburare de ritm sau de conducere suspectate, dar nedocumentate pe ECG n
decursul sincopei;
-
tilt test sau testul mesei nclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine
vasovagal dac diagnosticul nu este evident clinic.

c. Explorri neurologice
-
CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gtului i EEG nu trebuie prescrise
sistematic n caz de sincop tipic, datorit contribuiei lor foarte sczute la diagnostic;
-
se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau n prezena
unei scurte pierderi a cunotinei atipice (faz critic prelungit).

V!. Secvena explorrilor complementare
-
diagnostic evident ntruct anomalii au fost constatate n cursul sau dup sincop i
sunt suficiente pentru a o explica; explorrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei;

-
sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare;
hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic;
nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare diagnostic:
anomalii evidente de conducere sau argumente puternice n favoarea unei tulburri de

ritm ventricular (extrasistol ventricular, prezena unei cardiopatii) care justific
efectuarea direct a unei explorri electrofiziologice. Dac aceasta se dovedete

negativ, se va realiza un tilt test;
-
n ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat.
29
3.325
Palpitaii ________________
La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i
se vor justifica examenele complementare pertinente.
Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de
manier exact sub form de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei
tahicardii.
Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putnd corespunde unor numeroase
tulburri de ritm ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne.
n afara cazurilor n care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea
prognosticului ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii
subiacente sau a unor afeciuni aritmice maligne.
I. Etiologie
Tahicardie sinusal:
- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment
la altul;
- atriogram de morfologie normal;
- toleran bun, exceptnd cardiopatia subiacent evoluat;

- etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac,
hipoxemie, anemie, hipertiroidism, feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie
(simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni tiroidieni).
Tulburri de ritm atrial:
- extrasistole atriale:
atriogram prematur n raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare,
atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o
ventriculogram, cu excepia ESA foarte precoce;

- fibrilaia atrial (a se vedea pagraful 236):
multiple microreintrri n cele dou atrii,
tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat,
QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de
tahicardie) sau organic,
fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz);
- fiutterul atrial:
macroreintrare n cadrul atriului drept,
tahicardie regulat,
QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie)
sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de
dini de fierstru", global negativ n Dn D[n avF, cu o frecven de 300/min,
transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;
- tahicardie atrial (= tahisistolie):
focar de automatism intra-atrial,
tahicardie cel mai adesea regulat,
QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de
tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, ntoarcere la linia izoelectric ntre dou
atriograme, destul de asemntoare cu aspectul unui fiutter,
transmitere la ventricule n 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;
30
3.325
- etiologia tulburrilor de ritm atrial:
cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofke, restrictive,
ischemice, congenitale, revrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace, cord

pulmonar (postembolic, pe insuficien respiratorie),
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut,
iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni,
frecvent idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm joncional (tahicardia Bouveret):
- tahicardie joncional prin reintrare intra-nodal:
tahicardie regulat datorat unei reintrri n nodul atrioventricular,
QRS nguste,
atriograme n general invizibile, deoarece retrograde (negative n D([ DIII avF) n
QRS sau n 80 ms urmtoare;

- tahicardie joncional prin reintrare pe un fascicul Kent:
tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul
His pe de o parte (cale descendent) i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu

un fascicul Kent (cale ascendent),
m QRS nguste,
atriograme retrograde (negative n Dn Dm avF) la distan de QRS;
- etiologii ale tulburrilor de ritm joncional: n general idiopatice, pe cord sntos.

Tulburri de ritm ventricular:
- extrasistole ventriculare (ESV):
ventriculogram precoce, larg,
neprecedat de unda P,
izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3 ESV
consecutive se vorbete de tahicardie ventricular;

- tahicardie ventricular;
tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat,
ntre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular),
nesusinut sau susinut ( 30 secunde),
prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de
fuziune;
- NB: fibrilaia ventricular nu este cauz de palpitaii, ci de stop cardiac;
- etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare:
cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare, hipertrofice,
restrictive, congenitale, revrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace,
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
iatrogene: simpatomimetice, digitalice,
uneori idiopatice, pe cord sntos, de reinut doar dup ce s-au eliminat
urmtoarele afeciuni (rare):

31
3.325
- Displazie grsoas a VD cu prezena de zone diskinetice vizibile la ecografie,

angiografe, scintigrafie sau RMN
- Cord morfologic sntos
- Cord morfologic sntos
- ECG = bloc de ramur drept foarte atipic cu supradenivelare evident a segmentului
ST n V1-V2-V3
- ECG = QT lung (QT corectat fa de frecvena cardiac >450 ms), dismorfic
- ECG = bloc de ramur drept, E5V
cu aspect de bloc de ramur stng, - Risc = fibrilaie ventricular, und epsilon
(poteniale tardive)
moarte subit
Risc = torsada vrfurilor, fibrilaie ventricular, moarte subit

- Risc = TV susinut, fibrilaie ventricular, moarte subit Insuficien cardiac dreapt
- Mutaie identificat pe canalul de sodiu, forme familiale
Cauza = mutaie pe canalul de potasiu pentru formele congenitale (Sindrom
Romano-Ward i Jerwel- Lange-Nielsen), forme dobndite (medicamente ce prelungesc
Qt)
- Cauz necunoscut, forme familiale
II. Atitudinea diagnostic
Obiectivele anamnezei:
- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpitaiilor:

a eretism cardiac: percepia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau
ectopic,
variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;
- diferenierea extrasistolelor i a tahicardiei:
n caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va
estima frecvena (luarea pulsului, traseu percritic),
caracterul neregulat evoc, n primul rnd, o fibrilaie atrial;
- aprecierea modalitilor de debut i de oprire:
b -')
brutal, sau progresiv,
factori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii diagnosticului,
cu excepia cazului cnd crizele sunt caricaturale precum tahicardiile joncionale (debut
i final brusc, pacientul putnd opri criza el nsui prin manevre vagale);
- estimarea toleranei:
lipotimie, sincop, stop cardiac,
dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;
- cutarea argumentelor n favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente,

simptome) sau antecedente familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...);
- rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor ncercate. Examen clinic:
Non-contributiv n cele mai multe cazuri.
Trebuie s ne asigurm de absena semnelor:
- de cardiopatie subiacent;
- de distiroidie;
- de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular).
32
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 32
3.325
Examinri complementare:
De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:
- evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat n perioada de criz;
- estimarea naturii palpitaiilor n afara perioadei de criz innd seama de prezena:
anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve
de TV,
semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de
segment ST), hipertrofic sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stng),
semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezena unei
preexcitaii ventriculare (sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt

asociat unei importante supra' denivelri a segmentului ST n dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV
cu bloc de ramur stng (displazie aritmogen a ventriculului drept);
- dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tnr, fr afectare
cardiac.
nregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal.
Contribuia ei la diagnostic este cu att mai redus cu ct simptomele sunt rare i scurte.
n niciun caz, nu trebuie s ntrzie diagnosticarea sau tratarea unui pacient suspect de
aritmie ventricular malign.
In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii:
Palpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun
argument pentru o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. n acest caz, ne vom
mulumi s certificm absena cardiopatiei printr-o ecografie cardiac i s verificm
normalitatea funciei tiroidiene. n paralel, se obinuiete realizarea uneia sau mai multor
nregistrri Holter, chiar dac ele au o contribuie redus la stabilirea diagnosticului,
exceptnd perioadele de palpitaii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente n
diminuarea frecvenei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...).
Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei nregistrri (ECG, Holter), etapa
urmtoare a managementului fiind util pentru precizarea diagnosticului i
prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentului dac acesta se dovedete a fi
necesar.
- n caz de tulburri de ritm atrial (fiutter sau fibrilaie), diagnosticul este relativ uor
(crize frecvente i susinute permind obinerea unei nregistrri n criz), iar conduita
terapeutic este simpl innd seama de prognosticul benign n afara riscului embolie al
unor cardiopatii;
- la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, n general cu prognostic
foarte bun, este esenial s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament
anti-aritmic de fond sau realizarea unei ablaii cu radiofrecven (tratament radical);
- n caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului
depinde de toleran, de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. n cele mai
multe cazuri este necesar spitalizarea pentru a monitoriza i explora pacientul.
Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist:
- tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV);
- argumente clinice sau electrocardiografie pentru o cardiopatie de fond sau pentru o
aritmie malign;
- o proast toleran sau simptome invalidante;
- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.
Strategia va fi orientat n funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm
ventricular care indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile:
- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia
originea acesteia i a cuantifica funcia sistolic (prezena unei disfuncii sistolice fiind de
prognostic negativ). Secundar, se va realiza un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o
coronarografie);
- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o
contribuie redus;
33
explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare
dect atunci cnd declaneaz o aritmie ventricular susinut i nu d niciun diagnostic

atunci cnd este negativ. Ea poate fi asociat unui test farmacologic (ajmalina,
flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;
angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt
vor permite depistarea unei displazii aritmogene a VD.

'*"
i'y
-.
'
La sfritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea

terapeutic obinuit este
urmtoarea:
-
n prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a
VD: se va discuta, n funcie de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron,

betablocante) sau implantarea unui defibrilator, tratamentul cardiopatiei de fond,
depistare familial n cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;
-
n prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat n funcie
de o serie de argumente:
ESV benigne
ESV maligne
Fr cardiopatie subiacent, funcie VS
Cardiopatie de fond, disfuncie sistolic VS
normal
Lipotimie, sincop, moarte subit
Fr lipotimie sau sincop
Fr aritmie malign sau moarte subit
Fr aritmie malign sau moarte subit
familial
familial
Stimulare ventricular pozitiv
Stimulare ventricular negativ
Explorarea potenialelor tardive pozitiv
Explorarea potenialelor tardive negative
n proporie mai mic :
n proporie mai mic :
ESV care se agraveaz la efort
ESV care dispar la efort
ECG anormal n afara prezenei ESV (sechele
ECG normal n afara prezenei ESV
de infarct miocardic, hipertrofie ventricular,

QT lung, aspect de Brugada sau de displazie a
VD)
Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr
Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe,
fenomene susinute (dublete, triplete, salve)
fenomene susinute (dublete, triplete, salve)
sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj
sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt
tardiv (fr fenomen R/T)
(fenomen R/T)
- n prezena ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce

privete o TV i va impune tratamentul ulterior.
34
34
3.309
Electrocardiograma: ______________________________ __________ _______________________
Indicaii i interpretri
David Attias i Jtrome Lacotte
Nu exista conferin de consens, nici recomandri naionale.
Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1 mV
Frecvena cardiac i regularitatea
-
Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecvena ventricular
medie, tahicardia sau bradicardia;

- se va calcula frecvena: se va numra numrul de ptrate de 5 mm ntre cele dou
QRS. Se va mpri 300 la numrul de ptrate pentru a obine btile pe minut (bpm).
Natura ritmului
- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive n derivaiile inferioare,
ntotdeauna de aceeai morfologie, separate printr-o linie izoelectric;
- atrial:
fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte
variabil, anarhice, fr revenire la linia izoelectric,
flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de dini de
fierstru", fr revenire la linia izoelectric;

- joncional:
bradicardie joncional: n cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a
unui bloc atrioventricular (unda P >QRS),
tahicardie joncional: QRS cel mai adesea nguste, rapide i regulate
(140-220/min), unde P retrograde (negative n derivaiile inferioare) care succed QRS;

- ventricular:
tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai
lente, prezena de complexe de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale
vrfurilor pe sindrom de QT lung,
fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;
- cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic):
atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit
de unda P, urmat sau nu de un QRS,
ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale,
morfologie diferit (QRS larg), neprecedat de unda P;

-
electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amndou.
Unda P
-
Pozitiv n derivaiile inferioare, negativ n AVR;
- hipertrofie atrial stng: unda P > 120 ms n DII, bifazic i negativ n V ;

- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV n DII, bifazic i pozitiv n V.
35
3.309
Intervalul PR
- PR normal: 120 -200 ms, constant de la un ciclu la altul;
- alungirea PR:
-1
BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate,
BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a
PR (Mobitz I sau Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),
BAV 2/1: o und P din dou condus,
BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cu
scpare joncional sau ventricular lent;

- scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White;
- subdenivelare PQ: pericardit acut.
QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;
Axa dreapt (> 120) Axa dreapta (> 120 )
Axa stnq (-30) A*a stnga [ ov )
Hipertrofie ventricular dreapt Infarct lateral Hipertrofie ventricular stng Infarct inferior
Hemibloc posterior stng singur sau cu bloc de Hemibloc anterior stng singur sau cu bloc de
ramur dreapt
ramur dreapt
Cord verticalizat (BPOC, longilin)
Cord orizontalizat (brevilin)
- durata: sub 80 ms:
alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcitaie,
bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet ntre 100 i 120 ms;
- amplitudine:
m indice Sokolow: SV1 + RV5 sau Vg. Hipertrofie ventricular stng dac > 35 mm,
microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem;
- prezena undelor q sau Q:
fiziologice n aVR (Q), V5 i Vg (q), uneori n DIII (care dispar n inspiraie),
aspect rS n V1 uneori aspect similar QS,
unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 30% din cea a undei R, durata > 40
ms, repartizarea pe un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare,
n prezena undei R n V V2V3: hipertrofie ventricular dreapt, infarct bazai
(oglinda undelor Q prezente n V?V V9), bloc de ramur dreapt, preexcitaie ventricular
cu fascicul Kent stng,
n prezena undei Q n V V V : hipertrofie ventricular stng, infarct anterior,
bloc de ramur stng, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent drept.

Segmentul ST
- In prezena unei supradenivelri:
sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat
pe un teritoriu coronar, convex n sus cu prezena unui semn n oglind (subdenivelare)

patognomonic apoi evoluie spre unda Qi regresia segmentului ST,
pericardit acut: supradenivelare difuz, concav n sus, rezistent la trinitrin,
fr evoluie spre unda Q (cu excepia miopericarditei), fr semn n oglind,

subdenivelare a PQ, microvoltaj,
36
3.309
spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte
important, convex n sus i nglobnd unde T gigante, corectat cu trinitrin,
anevrism ventricular stng: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat
unei unde Q, cel mai frecvent n V2V3V4,

sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care
debuteaz la nivelul punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai
frecvent n V2V3V4, la un subiect tnr, sportiv, african,
modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular,
preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White,
sindrom Brugada;
- etiologii de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm ntotdeauna c
subdenivelarea nu este oglinda unei supradenivelri,
tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular,
preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.

UndaT
- modificri difuze de repolarizare:
pericardit,
diselectrolitemii (potasice sau calcice),
medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),
rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi
comun);
- modificri focalizate de repolarizare:
ischemice (angor instabil, sechele de necroz),
bloc de ramur,
hipertrofie ventricular,
preexcitaie.
Segmentul QT
- QT corectat n funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a
intervalului RR), normal < 440 ms;
- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice),
congenital: sindroamele Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.
37
Fibrilatia atrial
__________ ____ ; ___________________ _ __ _ _____ __ __
__________ ______ _____ __
David Attias i Jrme Lacotte

-
Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;
FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se
constituie n cadrul unui miocard atrial heterogen datorit fbrozei;

-
aceasta fibroz se explic prin mbtrnire sau prin creterea presiunii n atrii
consecutiv unei cardiopatii;

-
trecerea n FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pn
la 30% din debitul cardiac, putnd s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace
sau printr-un un accident tromboembolic secundar stazei sanguine n urechiu;
-
n funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de:
FiA paroxistic: accesul se reduce spontan n mai puin de o sptmn,
FiA persistent: accesul nu se reduce dect cu o cardioversie,
FiA permanent: cnd nu se poate sau nu se dorete conversia.
I. Etiologie
-
cardiac:
HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stng,
valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),
cardiomiopatii: toate,
coronaropatii,
m cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic
(postembolic, insuficien respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie
pulmonar), cardiopatii congenitale,
-
extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;
FiA idiopatic: diagnostic de excludere.
II.
Diagnostic
palpitaii: neregulate, debut i sfrit progresive, uneori neresimite
toleran variabil n funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent:
astenie, lipotimie, dispnee, ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu
rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau intricat cu o boal ritmic (pauze);
-
examen clinic:
ritm cardiac neregulat,
aprecierea toleranei: IVS, IVD,
cutarea etiologiei.
III.
Electrocardiograma
tahicardie neregulat cu QRS nguste, n forma ei obinuit;
absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz;
ritm ventricular neregulat;
QRS nguste, excepie n blocul de ramur;
diagnostic diferenial: flutter, tahicardie atrial;
cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz.
38
38
2.236
IV. Bilan etiologic
- T3, T4, TSH;
- radiografie pulmonar;
-
ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): evidenierea cardiopatiei, msurarea
dimensiunii atriului stng;
- ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de

absena trombului atrial. De realizat n caz de embolie arterial, dac se dorete
efectuarea unei cardioversii fr s se atepte cele 3 sptmni de anticoagulare sau
pentru a completa datele ETT la pacienii puin sau deloc ecogeni (obezi, BPOC...) sau
care au valvulopatie mitral;
-
Holter ECG n caz de FiA nedocumentat, puin util n celelalte cazuri.
. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:
- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz dect de caracterul
permanent sau paroxistic al FiA;
-
el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, vrst > 75 ani, diabet,
AVC) ale crui criterii valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu.
Totalul obinut corespunde aproximativ riscului anual de AVC;
- pornind de la acest scor se au n vedere indicaiile unui tratament anticoagulant.
b. Insuficiena cardiac:
- se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea
ventricular i crete consumul miocardic de oxigen;
-
..
se exprim n mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;
- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei

tahiaritmii nencetinite i prelungite.
c. Recidive: frecvente, n ciuda tratamentului antiaritmic, pn la trecerea n FiA
permanent care survine n medie la 3 ani dup primul acces.
d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale
sau bloc sinoatrial), uneori agravat de tratamentul antiaritmic.
e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).
VI. Tratament
a. In toate cazurile:
- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA);
- tratamentul simptomatic al complicaiilor;
- anticoagulare pe via nc de la primul acces dac CHADS2 > 2;
- ncetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort:
n urgen: digitalice,
la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia sistolic;
- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar dac FiA este
simptomatic (palpitaii, astenie sau dispnee de efort).
b. Modaliti de cardioversie:
- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu ncerca o cardioversie
nainte de a fi efectuat:
fie o anticoagulare de 3 sptmni nainte de reducere (heparin, apoi AVK),
fie o ETE pentru a elimina un tromb;

39
exist trei excepii de la aceast regul (reducere imediat):
FiA necomplicat, pe cord sntos i datnd de mai puin de 24-48 ore,
FiA la un pacient deja corect anticoagulat,
FiA prost tolerat care justific o conversie n urgen (oc cardiogenic,
EPA refractar la tratament);

-
n toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode:
medicamentoas: doza de ncrcare cu amiodaron,
electric: oc electric extern (verificarea absenei contraindicaiilor de
anestezie general, oprirea digitalicelor, persistena FiA, kaliemie),
cel mai frecvent combinat (oc dup doza de ncrcare ).
c.
Prevenia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient:
eficacitatea antiaritmicelor rmne foarte mediocr: 50% la un an,
cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor
(HTA, cardiopatie),
alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor
precedente, de prezena unei cardiopatii de baz i de vrst. Amiodarona fiind mai

eficient i singura autorizat n caz de cardiopatie, ea constituie tratamentul cel mai
utilizat, cu excepia subiectului tnr datorit efectelor secundare pe termen mediu.

Celelalte antiaritmice (sotalol, flecainid, dronedaron) vor fi rezervate altor cazuri.
d.
Indicaiile anticoagulantelor:
o anticoagulare este ntotdeauna continuat o lun dup conversie;
pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie,
prescrierea unui anticoagulant este de discutat n funcie de riscul embolie:

. CHADS2 > 2: AVK cu INR ntre 2 i 3,
CHADS2 = 1: AVK cu INR ntre 2 i 3 pe via sau Aspirina 250 mg/zi n
caz de risc hemoragie sau tratament cu AVK la pacient necompliant,
CHADS2 = 0: Aspirina 250 mg/zi sau nimic,
n scurt timp, AVK vor fi nlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al
INR (dabigatran).
e.
Tratament curativ.
Ablaia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.
40
40
2.284
Tulburri de conducere intracardiac _____________________________________________
David Attias i Jerdme Lacotte
m Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda
P)-nod atrioventricular (NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stng, divizat n dou
fascicule anterior i posterior - reeaua Pur- kinje -, activarea miocardului ventricular
(QRS).
I. Anomalii ale funciei sinusale
a. Mecanisme
-
tulburri de conducere ntre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA);
- anomalii ale automatismului NS: disfuncie sinusal (DS).

b. Aspect ECG
- bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd;
- la ECG nu exist diferen ntre o disfuncie sinusal i un BSA;
'1
- anomalii frecvent asociate:

a fibrilaie sau flutter atrial n cadrul unei boli ritmice,
incompeten cronotrop: insuficient accelerare n efort.
c. Tratament
oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;
a implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai

mult de 3 secunde, incompeten cronotrop simptomatic.
II. Tulburri de conducere atrioventricular
-
Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje:
suprahisian sau nodal: NAV;
hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His;
distal sau infrahisian: ramuri drepte i stngi, hemiramuri stngi.
<.
.,..
'
Prognosticul i tratamentul unui BAV depinde, dincolo de toleran i de etiologie, de
sediul tulburrii de conducere. ntr-adevr, blocurile nodale au un prognostic benign,

contrar blocurilor tronculare sau infra- hisiene.
a. Bloc atrioventricular de gradul nti (BAV 1)

- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a ajunge
vreodat la blocajul unei unde P;
-
ECG: alungirea intervalului PR peste 200 ms, fr unde P blocate. Sediul blocului
este dificil de certificat fr a recurge la o explorare a fasciculului His;

-
- :i
BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excepia alungirii majore a intervalului PR;
?.
-
un BAV 1 poate traduce att o ncetinire nodal benign, ct i un bloc distal care
evolueaz spre BAV 3, adic spre sincop sau stop cardiac.
b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2)

- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsabil de
blocarea uneia sau mai multor unde P n mod intermitent;
ECG: prezena de unde P blocate:

BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea
progresiv a intervalului PR,
. .
BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate n mod intermitent n timp ce
intervalele PR sunt de durat constant;
<
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

41
2.284
-
unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de
BAV de grad nalt; - ..

-
sediul blocului este frecvent nodal n tipul Wenckebach i este mai ales distal n
formele Mobitz;
-
BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii n BAV 3.
c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)

-
blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS;
ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor
observate n cursul unei bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R nregistrate
corespund unui ritm de scpare lent (< 40/ min) i regulat;
-
sediul blocului este frecvent distal;
simptomatologia variaz mult n funcie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia
de baz. Unele forme de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos),
altele putnd s se manifeste printr-un stop cardiac sau printr-o sincop tip
Adams-Stokes.
d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare
-
sindrom coronarian acut: BAV este n general tranzitoriu i nodal, deci prognostic
bun n infarctul de topografie inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare n care

BAV semnific ntinderea necrozei;
-
cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau
restrictiv, BAV fiind consecutiv fibrozei miocardice;

-
iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizani,
antiaritmice, imipraminice;

-
metabolic: hiperkaliemie;
sincop vasovagal;
congenital (absena conexiunii ntre nodul atrioventricular i fasciculul His);
degenerativ (boala Lenegre);
cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita
aortic cu abces septal, boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut,
spondilartrit anchilozant, lupus, sclerodermie, sarcoidoz, amiloidoz,
hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism n cursul unui cateterism
intracardiac, complicaie a unei ablaii cu radiofrecven, miopatii (Steinert).
e. Prognosticul unui BAV
-
imprevizibil;
trecerea n BAV complet este cu att mai probabil cnd este vorba de un BAV 2 tip
Mobitz sau de un BAV 3 paroxistic, cnd se asociaz unei tulburri de conducere intra
ventricular (bloc stng sau bifascicular), cnd sediul blocului este hisian sau infrahisian,
cnd exist o cardiopatie subiacent sau un tratament bradicardizant.
f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac
-
Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.
III. Tulburri de conducere intraventricular

a. Bloc de ramur dreapt (BRD)
-
ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RSR*
n VI, und S larg i profund n DI, aVL, V5 i V6 responsabile de un aspect S1Q3,

ntrziere n apariia deflexiunii intrinsecoide (> 30 ms) n Vlt anomalii de repolarizare n
Vx V2 V3 (subdenivelare a ST i unde T negative). Fr modificare evident a axei
frontale, cu excepia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular;
-
etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord
pulmonar cronic pe insuficien respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i

pulmonare, defect de sept atrial) sau stng ntr-un stadiu evoluat, postoperator
chirurgiei cardiace;
-
manifestri: asimptomatic dac este izolat;
conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este asimptomatic
(prognostic benign n caz de BRD izolat).

In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.
42
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 42
2.284
b. Bloc de ramur stng (BRS)
-
ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RR' n
V5, V6 i QS n V1V2, dispariia undei QDI, aVL, Vs i V6, ntrziere n apariia deflexiunii
intrinsecoide (> 50 ms) n V5V6, anomalii la repolarizare n V5, V6 (supradenivelare ST i
unde T negative). Fr modificare evident a axului frontal, exceptnd anomalia
asociat: infarct, hipertrofie ventricular. Prezena unui BRS face imposibil diagnosticul
de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stng;
- etiologii: rar apare la un subiect sntos, trebuie diagnosticat o cardiopatie;
-
manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de BAV 3 n prezena unui BAV 1
conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii, n caz de asociere BAV 1 + BRS
se va avea n vedere implantarea unui stimulator cardiac profilactic.

c. Hemibloc anterosuperior stng (HBAS):
-
ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect Q1S3 putnd simula o sechel de infarct
inferior (aspect RS apropiat de QS), rotaie axial stng important (< -30);
- etiologii: frecvent la subiect vrstnic, poate complica orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cnd este izolat;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
d. Hemibloc posteroinferior stng (HBPS):
-
ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect S1Q3, rotaie axial dreapt important (>
120);
-
etiologii: foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cnd este izolat, dar expune la un risc de BAV 3 ntruct
hemiramura posterioa- r este considerat ca fiind cantitativ mai important dect
hemiramura anterioar. Traduce cel mai adesea o tulburare de conducere difuz i
sever;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
e. Bloc de ramur alternant:
ECG:-alternan de QRS de tip BRS cu altele de tip BRD;
- etiologii: orice cardiopatie evoluat;

- conduita de urmat: indicaie formal pentru implantare de stimulator cardiac.
f. Bloc trifascicular:
-
ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2;
- etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat;

- conduita de urmat: n majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac.
43
1.9.128
Ateromul: epidemiologie i fiziopatolog ie. Bolnavul poliateromatos ____
_________

I. Epidemiologie
- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul:
patologiilor coronariene,
patologiilor vasculare cerebrale;
- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:
insuficien cardiac de origine ischemic,
sechele de accidente vasculare cerebrale,
arteriopatia membrelor inferioare;
- ateroscleroza:
predomin n rile dezvoltate datorit unui mod de alimentaie prea bogat n
acizi grai i n colesterol,

m debuteaz nc din copilrie, evoluia ei fiind considerabil accelerat sub efectele
factorilor de risc (cf. paragrafului 129),
este repartizat n mod heterogen, respectnd venele i unele teritorii arteriale
(carotida extern, radial, mamar).

II. Fiziopatologie
Artera normal este format din trei tunici:
- endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur:
o protecie mpotriva trombozei, separnd plachetele de subendoteliu care este
foarte trombogen,
un rol de barier, mpiedicnd celulele sanguine s se infiltreze n peretele
arterei,
geneza i transmiterea de informaii destinate celulelor musculare netede,
viznd reglarea tonusului acestora pentru a adapta vasomotricitatea arterial la nevoile

metabolice. Principalul mediator este monoxidul de azot (NO), vasodilatator puternic;
- media, care conine celulele musculare netede, ce acioneaz asupra diametrului
arterial, asupra vitezei circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz forelor de
forfecare mai mult sau mai puin importante ntre fluxul circulant i endoteliu;
- adventiia, fr funcie metabolic sau mecanic esenial.
Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern, permeabil
fa de numeroi mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau
musculare.
III. Geneza plcii
- ateroscleroza afecteaz n principal intima arterelor, anomaliile iniiale avnd sediul
ntre endoteliu i lama limitant elastic intern;
- etapa iniial const ntr-o acumulare lipidic n subendoteliu:
consecutiv unui exces de LDL plasmatic,
care provoac migrarea de monocite, care vin din fluxul circulant i de celule
musculare, care provin din stratul subiacent. Monocitele se transform n macrofage

apoi n celule spumoase dup captarea LDL. Prezena acestor celule induce o reacie
inflamatorie local i cronic mediat de ctre citokine care favorizeaz adeziunea noilor
macrofage;
48
BS3
-
leziunea iniial este nconjurat de o anvelop fibroas n raport cu proliferarea
celulelor musculare netede nconjurate de esut conjunctiv. Se vorbete n acest caz de

capion fibros i de centru ateromtos sau inim lipidic, importana relativ a
acestor dou componente determinnd stabilitatea plcii ateroscleroase, proprietate

capital n fenomenele trombotice acute;
nc din stadiul iniial, prezena plcii:

este responsabil de o disfuncie endotelial secundar defectului de contact
ntre endoteliu, emi- * tor de mesageri care regleaz vasomotricitatea i celulele

musculare netede, responsabile de vasomotricitate. Rspunsul vasomotor este deci alterat, chiar inversat, antrennd o
vasoconstricie paradoxal n timpul creterii vitezelor circulatorii, care crete la rndul
su forele de forfecare pe endoteliu, pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscleroase,
explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor n
subendoteliu dup exprimarea moleculelor de adeziune.

(V. Evoluie i complicaii
Tulburarea vasomotricitii:
datorit disfunciei endoteliale care provoac rspunsuri paradoxale
(vasoconstricie n Ioc de vasodilatare),
poate merge pn la spasm simptomatic (angor instabil), n timp ce placa
singur nu este important n termeni de scurgere sanguin;
Progresia plcii:
evoluie spre stenoz, la nceput nesemnificativ apoi simptomatic (angor
instabil, claudicaie), din acel moment nevoile metabolice impun o cretere a debitului de
perfuzare,
acest fenomen inexorabil este foarte lent. El este datorat creterii volumului
plcii (acumulare lipidic progresiv, sintez de esut conjunctiv, recrutarea de celule

spumoase, incorporarea de material trombotic), la care artera rspunde printr-o
remodelare cel mai adesea excentric (dilatare anevrismal),
m invers, regresia plcii nu este observat dect excepional, n general n condiii
experimentale (regim hipolipemiant draconian, hipolipemiante n doze puternice);
Ruptura:
endoteliul i capionul fibros se rup spontan sau n cursul unui stres (creterea
forelor de forfecare) care expune subendoteliul foarte trombogen,
consecina imediat este agregarea plachetar cu formarea unui tromb
intraarterial apoi activarea procesului de coagulare,
mecanismele care favorizeaz ruptura plcii sunt nc slab elucidate. Dincolo
de fenomenele mecanice (mai ales HTA, efort), ar fi incriminate mecanisme vasculare

(fragilizare prin ruptura micro- vaselor plcii) sau inflamatorii, conducnd la instabilitatea
plcilor mai tinere i mai fragile, bogate n lipide, i a capionului fibros subire.
nelegerea acestor mecanisme este esenial, pentru c nu exist n prezent niciun
mijloc de a anticipa ruptura plcii la originea majoritii accidentelor cardio-vasculare
acute. Totui nu exist nicio legtur ntre volumul plcii sau gradul stenozei i riscul de
ruptur al plcii;
-
Tromboza:
consecin a rupturii, a fisurrii sau a ulceraiei plcii,
de la caz la caz i n funcie de eficacitatea sistemului de fibrinoliz fiziologic,
acest tromb poate ocluza artera n mod tranzitoriu, parial, uneori chiar definitiv, iar
uneori poate emboliza distal,
tromboza se poate manifesta n grade diferite n funcie de durat, importana
ocluziei i teritoriul afectat. Exemplul tipic este cel al infarctului miocardic (= sindrom
coronarian acut cu supradenivelare permanent a segmentului ST) n cursul unei
ocluzii brutale, complete i prelungite sau al unui angor instabil atunci cnd trombul este
suboclusiv sau tranzitoriu oclusiv (= sindrom coronarian acut fr supradenivelare
permanent a segmentului ST),
reziduul trombotic este ulterior ncorporat n perete, crescnd brutal volumul
leziunii ateroscleroase devenit aterotrombotic.
BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 49
.. . . "7... ,'"" --
------- ---) . r7 --- .........

r , 111 m
.............. ;;
"1I ...................... , . .......... *
.... .. ....... ..... .. ........ . __ __ Plac de aierom rupt
Arterele carotide,
AIT, drop-attack (vertebrale)
AIT, AVC
Angor de efort
Sindrom coronarian acut,
sub-claviculare i vertebrale
Arterele coronare
angor instabil
Aorta abdominal (localizarea Anevrisme ale aortei
Ischemie acut n aval de
cea mai frecvent)
placa rupt: ischemie acut a
abdominale
membrelor inferioare (Ml),

ischemie mezenteric, boala
embolilor de colesterol...
Artera mezenteric
Angor mezenteric
Ischemie mezenteric
Artera renal
Stenoza arterei renale
Tromboza arterelor renale
(insuficien renal, EPA

flash...)
Arterele membrelor inferioare ACOMI (claudicaie
intermitent, impoten)
Ischemie acut a membrelor

inferioare
V. Bolnavul poliateromatos
Prezena leziunilor ateroscleroase multifocale:
-
carotidiene;
coronare;
ale aortei i ale ramurilor acesteia:
anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice),
leziuni ale arterelor viscerale (artere renale, trunchi celiac...);
ale arterelor membrelor inferioare i ale bazinului mic.
Consecutive prezenei factorilor de risc multipli, adesea ignorai sau neglijai.

Frecvena asocierilor (cu titlu indicativ):
-
20% dintre coronarieni au un anevrism aortic abdominal, 15% o arteriopatie a
membrelor inferioare sever i 10% leziuni carotidiene semnificative;

-
50% dintre pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice au o coronaropatie cu
leziuni semnificative;
90% dintre subiecii cu un anevrism al aortei abdominale au o arteriopatie, 50%
au leziuni strnse ale arterelor renale i 40% au o coronaropatie;

-
25% dintre arteriopai sunt coronarieni, 15% au leziuni carotidiene strnse;
leziunile coronare ale pacienilor polivasculari sunt n general mai severe dect
media i justific cel mai adesea o revascularizare chirurgical.

Implicaii practice:
-
prezena leziunilor ateroscleroase ntr-un teritoriu justific depistarea clinic
(simptomatologie, examen vascular) a altor localizri ale ateromului, asociat bilanului

factorilor de risc i realizrii unei ECG de repaus;
-
o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort abdominal, artere
ale membrelor inferioare) va fi prescris doar n caz de simptomatologie sau de

anomalie a examenului clinic sau n cadrul unui bilan preoperator al trunchiurilor
supraaortice;
-
diagnosticarea ischemiei miocardice va fi realizat pe scar larg la pacientul
asimptomatic innd seama de gravitatea i de frecvena leziunilor coronare la pacienii

polivasculari i va fi sistematic prescris nainte de chirurgia vascular periferic. In caz
de suspiciune a unei coronaropatii, va fi efectuat test de efort. n paralel, se va realiza o
ecografie cardiac pentru a completa aprecierea riscului cardiac polivascular;
50
- n caz de leziuni multifocale chirurgicale, prioritatea va fi.revascularizarea carotidian i

coronar. Ponta- jele aortocoronariene sub circulaie extracorporal reprezentnd un
risc important de AVC n caz de leziuni carotidiene, chirurgia va fi ori combinat, ori
efectuat n doi timpi (carotide, apoi coronare). Leziunile aortei abdominale i ale
arterelor membrelor inferioare vor fi tratate ulterior.
VI. Tratament
Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++;
m Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel Plavix) indicate n mod sistematic
n prevenia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes nedovedit n prevenia
primar.
Statine indicate n mod sistematic n prevenia secundar (AVC, coronaropatii,

ACOMI), oricare ar fi nivelul de LDL colesterol; LDL int < 1 g/l;
IEC, ARA II din ce n ce mai utilizate la pacientul polivascular.

51
Bl
30
Hipertensiunea arterial la adult
Referin
nciciiiia
;_
/y
Recomandrile ESH-ESC 2007 cu privire la managementul HTA in mediana generala t

actualizarea 2005 a ANAES (Agen-
I. Generaliti
*
-
HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg i/sau o
presiune arterial diastolic (TAd) >90 mmHg;

-
se disting trei stadii:
*< > <
HTA uoar-gradul!
HTA moderat- gradul li
HTA sever - gradul III
TAs
140-159
160-179
> 180
TAd
90-99
100-109
> 110
Prevalena HTA n Frana este de 10 -15%. Ea crete cu vrsta (1% n al treilea
deceniu, 50% n al noulea) i este mai frecvent la subiecii din rasa neagr i la femei;
-
HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, att prin presiunea arterial
diastolic(/TAd) ct i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai

ales la subiectul vrstnic):
mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori,
risc de AVC crescut de 7 ori,
apariia unei insuficiene cardiace crescut de 4 ori, m apariia unei
coronaropatii crescut de 3 ori,
risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de
2 ori;
- cu relaie gradual ntre cifrele TA i riscul cardio-vascular;
- HTA este esenial n 90% din cazuri.
II. Diagnostic
HTA necomplicat este total asimptomatic;
diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz, n mod clasic, msurarea presiunii
arteriale humerale cu maneta: cel puin dou msurtori la un minut una de cealalt, cu
o manet adaptat morfologiei pacientului+++, la nlimea inimii, la cele dou brae;
subiect n repaus, aezat, linitit, de cel puin 5 minute, fr s fi but cafea sau alcool
timp de o or nainte i fr s fi fumat n ultimele 15 minute. Se va avea n vedere
luarea tensiunii in picioare la pacienii n vrst i diabetici++;
n caz de cifre ridicate: confirmarea HTA prin mai multe msurri la diferite intervale
de timp;
completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist efect de
halat alb sau suspiciune de HTA labil;
definirea HTA n tensiune automsurat i msurarea ambulatorie a presiunii
arteriale: automsurat = 135/85 mmHg; MAPA trezire: = 135/85 mmHg; MAPA somn: =
120/70 mmHg; MAPA 24 ore: = 130/80 mmHg;
HTA izolat, de consultaie sau HTA de halat alb este definit printr-o HTA la
cabinetul medical (> 140/90 mmHg) care contrasteaz cu o TA sczut la domiciliu:

MAPA < 125/80 mmHg; automsurat < 135/85 mmHg.
52
52
1.9.128
III. Identificarea elementelor n favoarea unei etiologii curabile (cf. HTA
secundar)
Examen clinic complet cu anamnez (administrare de medicamente++), diagnosticarea

sindromului Cushing, semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)...
IV. Aprecierea riscului cardio-vascular global (cf. paragrafului 129) care s permit:
sensibilizarea pacientului i motivarea acestuia pentru gestionarea factorilor lui de risc;
precizarea nivelului de intervenie fa de HTA i de o eventual dislipidemie.
Sunt considerai ca factor de risc cardio-vascular:
.......
vrsta (> 50 ani la brbat i > 60 ani la femeie);

tabagismul (actual sau oprit de mai puin de 3 ani);
antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce (infarct miocardic sau
moarte subit nainte de vrsta de 55 ani la tat sau la o rud de gradul nti de sex
masculin; infarct miocardic sau moarte subit nainte de 65 ani la mam sau la o rud de
gradul nti de sex feminin); AVC precoce (< 45 ani);
diabet (tratat sau netratat);
dislipidemie: LDL-colesterol > 1,60 g/l (4,1 mmol/1); HDL-colesterol < 0,40 g/l (1
mmol/1) oricare ar fi sexul;
ali parametri care trebuie luai n considerare n cadrul managementului unui pacient
hipertensiv:
-
existena unui sindrom metabolic++++,
sedentaritate (absena activitii fizice regulate, adic aproximativ 30 minute, de
3 ori/sptmn), consumul excesiv de alcool (mai mult de 3 pahare de vin/zi la brbat i

2 pahare/zi la femeie).
V. Diagnosticul afectrii organelor int = semne paradinice de rsunet ale HTA
hipertrofie ventricular stng;
grosimea intim-medie > 0,9 mm sau plac carotidian i/sau velocitatea undei de
puls carotidofemurale/ PWV > 12.m/s;
microalbuminurie semnificativ (30-300 mg/zi) i/sau discret cretere a creatininei
i/sau clearance crea- tininic < 60 ml/min.
VI. Identificarea semnelor clinice de rsunet ale HTA
boala cardiac: infarct miocardic, angor, revascularizare coronar, insuficien
cardiac congestiv;
boala vascular periferic;
boala cerebrovascular: AVC ischemic sau hemoragie, accident ischemic tranzitoriu;

boala renal: nefropatie diabetic, insuficien renal; proteinurie (> 300 mg/24 ore);
retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar.
53
1.9.128
colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceride serice jeun

creatininemie i estimarea debitului de filtrare glomerular
Acid uric seric
Kaliemie fr garou
Hemoglobin i hematocrit
Bandelet urinar (BU) pentru a identifica proteinuria (de cuantificat dac BU +) i
hematuria
ECG de repaus
ETT (ecocardiografie transtoracic)
Eco-Doppler al arterelor carotide (msurarea complexului intim- medie)
microalbuminurie (esenial la diabetici)
cuantificarea proteinuriei dac bandelet urinar pozitiv
index glezn/bra
tu viteza undei de puls
Fund de ochi (daca HTA este sever)
glicemie plasmatic postprandial (dac glicemia jeun > 6,1 mmol/l sau 110 mg/dl)
n caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare
suplimentare orientate.
Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea riscului

cardio-vascular global++++++ i orientarea managementului terapeutic, mai ales
pragul de intervenie cu medicamente antihipertensoare.
VII. Tratamentul HTA eseniale
- sfaturi igieno-dietetice (indicate ntotdeauna) i tratament nemedicamentos al HTA:
normalizarea greutii n caz de suprasarcin ponderal,
diminuarea consumului de alcool i a altor excitante (cafea, ceai),
limitarea aporturilor de sare (5-6 g/zi),
activitate fizic regulat,
reducerea consumului de lipide saturate,
depistarea i tratamentul celorlali factori de risc++++ (sevraj tabagic,
managementul diabetului, tratamentul dislipidemiei),
favorizarea respectrii tratamentului;
- educarea pacientului;
- tratamentul medicamentos:
debuteaz n caz de persisten a TA crescute dup 3-6 luni de respectare
riguroas a regulilor igieno-dietetice sau din start n caz de risc cardio-vascular crescut
(HTA de gradul 3; > 3 factori de risc cardio-vascular i/sau afectare paraclinic de organ
int, i/sau diabet, i/sau sindrom metabolic, indiferent de gradul HTA, I sau II; afectare
de organ int clinic = boal cardio-vascular sau renal, oricare ar fi gradul HTA, I sau
II),
debuteaz cu o monoterapie sau o biterapie cu doze mici pentru fiecare
medicament,
privilegiaz medicamentele administrate ntr-o singur priz, cu eficien timp de
24 ore; creterea dozelor pe paliere pn la TA int,
cele 5 clase terapeutice de utilizat n prim intenie sunt diureticele,
betablocantele, inhibitorii enzimei de conversie (IEC), inhibitorii calcici i antagonitii

receptorilor angiotensinei II (ARA II),
n a doua intenie, se vor utiliza aliskiren, alfablocante i antihipertensoare
centrale,
cel mai important este s se scad n mod eficient TA, oricare ar fi
medicamentul utilizat,
n caz c TA int nu se atinge ntr-un termen de cel puin 4 sptmni, este
necesar uneori s se recurg la biterapie, la tri-terapie, chiar la quadri-terapie.

54
Context clinic
HTA esenial necomplicat
Diuretice tiazidice
DID: proteinurie, nefropatie diabetic
IEC (ARA li dac intoleran la IEC)
DNID: microalbuminurie sau proteinurie, ARA II IEC

nefropatie diabetic
HVS
ARAII
Diuretice tiazidice
Insuficien cardiac
IEC sau ARAII Diuretice tiazidice

Betablocante ale IC Antialdosteronice
(Aldactone)
Coronarieni cronici
Betablocante
Anticalcice bradicardizante (verapamil,
diltiazem)
Dup infarct miocardic
Betablocante
IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
Anti-aldosteronice (Aldactone)
ACOMI
Anticalcice
Antedecente de AVC sau de AIT
Diuretice tiazidice IEC
Insuficien renal
IES i/sau ARA li
Sarcin
Metildopa, labetalol Inhibitori calcici

(Loxen) Betablocante
Sindrom metabolic
IEC sau ARA II sau anticalcice
Subiect tnr
Betablocante, diuretice sau IEC
Subiect vrstnic
Anticalcice
Subieci de ras neagr
Se va acorda prioritate diureticelor

tiazidice i inhibitorilor calcici
HTA rezistent
definiie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei triterapii
antihipertensive, dintre care un diuretic tiazidic;
diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb); HTA
secundar neelucidat; insuficienta respectare a tratamentului; nerespectarea sau
modificarea regulilor igieno-dietetice; administrarea de medicamente care cresc TA;
suprasarcin volemic; apnee a somnului.
HTA secundar
- reprezint 5-10% dintre cazurile de HTA;
- se va avea n vedere n urmtoarele situaii:
HTA la subiectul tnr,
HTA rezistent,
HTA malign,
HTA cu apariie sau agravare rapid;
iatrogen:
simpaticomimetice (vasoconstrictoare nazale), , AINS,
corticoizi,
estroprogestative,
ciclosporine;
toxice:
jcool,
cocain,
amfetamine;
nefropatii:
glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat defectului de
eliminare a apei i sodiului, responsabil de o cretere a volemiei,
glomerulonefrite cronice,
nefropatii interstiiale cronice,
hipoplazie sau distrucie renal unilateral printr-o pielonefrit cronic, o
tuberculoz, o hidronefroz, o polichistoz renal,
vascularite,
nefropatii diabetice;
HTA renovascular:
mecanism: stenoz strns de arter renal uni- sau bilateral,
hipoperfuzie renal, activarea secreiei de renin, apoi de angiotensin i de aldosteron,

de unde HTA cu hiperaldosteronism cu renin crescut,
m cauze: ateroscleroza (subiect vrstnic, polivascular, factori de risc), mai rar
fibrodisplazia (femeie tnr), disecia sau stenoza posttraumatic,
semne evocatoare: poliarteriopatie, suflu lombar sau paraombilical,
agravare a funciei renale dup administrarea IEC (dac stenoz bilateral) sau corecie
a HTA dac stenoz unilateral, hipokaliemie, asimetrie de dimensiune a rinichilor,
EPA flash" repetitiv,
depistarea prin ecografie Doppler arterial a aortei i a ramurilor acesteia
(eficient, cu excepia subiectului obez),
confirmarea stenozei arteriale obinut ideal prin angio-IRM (n lips, prin
angioscaner), dac nu prin arteriografie (realizat n preoperator sau n preangioplastie),
confirmarea responsabilitii stenozei n HTA prin scintigrafie renal, chiar
prin dozri etajate ale reninei n vena cav inferioar (cu raport > 1,5 n favoarea prii
hipoperfuzate). Aceste dou teste pot fi sensibilizate prin administrarea de captopril,
tratament: angioplastie++++;
feocromocitom:
m mecanism: tumor cu celule cromatofine, benign n 90% din cazuri, care secreteaz
catecolamine, de sediu medulosuprarenal n 90% din cazuri,
semne evocatoare: triada cefalee-transpiraii-palpitaii cu flush" cutanat n
cursul puseelor de tensiune, diabet, forme familiale care se integreaz n neoplazii

endocriniene multiple (NEM),
confirmare uneori dificil prin dozarea metanefrinelor i normetanefrinelor
urinare pe 24 ore, ideal n cursul unui puseu de tensiune,
explorri morfologice prin scaner sau RMN suprarenal, scintigrafie cu
MIBG,
tratament chirurgical sub alfa- i betablocante;

hiperaldosteronisme primare:
mecanisme: creterea produciei de aldosteron cu creterea reabsorbiei
de sodiu la nivelul tubului contort distal, eliminare masiv de potasiu (hipokaliemie),

inhibiia secreiei de renin (renin sczut), natremie care rmne normal datorit unei
scpri a fenomenului de retenie de sodiu,
cauze: adenom suprarenalian Conn, hiperplazie bilateral a
suprarenalelor,
semne evocatoare: hipokaliemie sever, alcaloz metabolic, kaliurez
important,
confirmarea naturii primitive a hiperaldosteronismului prin dozarea
activitii renin-aldosteron plasmatic (renin sczut cu aldosteron crescut). Dozri

realizate la distan de orice tratament interferent (IEC, diuretice, mai ales antagoniti ai
receptorilor angiotensinei II). Se va elimina un pseudohiperaldosteronism primar indus
de ctre glicirizin (alimentar) analog aldosteronului,
56
56
1.9.128
explorri morfologice prin RMN suprarenal;
- hipercorticism, sindrom Cushing:
mecanisme: creterea secreiei de cortizol, stimulnd secreia de renin, de
angiotensin i de aldosteron,
cauze: boala Cushing (cf. paragrafului 220), adenom suprarenalian, Cushing
paraneoplazic, corticoterapie pe termen lung,
semne evocatoare: facies cushingoid, obezitate, vergeturi, miastenie;
- acromegalie;
- hipertiroidism;
- hiperparatiroidie;
- hipercalcemie;
- tumori carcinoide;
- coarctaie de aort:
mecanism: stenoz aortic la nivelul istmului (n aval de ostiumul arterei
subclaviculare stngi).
hipoperfuzie de aval care stimuleaz secreia de renin,
semne evocatoare: HTA doar la membrele superioare, scderea pulsului
femural sau distal, suflu sistolic sau continuu interscapulovertebral stng, insuficien
cardiac.
VIII. Puseu hipertensiv, HTA malign
- Criz acut hipertensiv: cretere brutal a presiunii arteriale peste cifrele obinuite
cu, n practic, o TAs > 180 mmHg i/sau o TAd > 110 mmHg la un pacient de obicei
normotensiv (spontan sau sub efectul unui tratament antihipertensiv);
- HTA malign definit printr-o criz acut de hipertensiune (TA > 180/110 mmHg)
nsoit de suferin visceral (= urgen hipertensiv) i de o retinopatie hipertensiv
sever.
Evaluarea pacientului:
9 aprecierea toleranei (anomalii la examenul neurologic, cardiologie i vascular,
prezena angorului, a dispneei), starea de hidratare; identificarea unei cauze
favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv (efect rebound), administrarea de
toxice, de excitante sau a unui tratament prohipertensiv, eliminarea unui factor agravant
(febr, durere acut, criz de angoas...);
identificarea unei cauze de HTA secundar;
fund de ochi n urgen n caz de criterii de malignitate;
bilan sanguin iniial: ionogram sanguin, hemoleucogram, diagnosticarea
unei hemolize (schizocite, haptoglobin, LDH, bilirubin total i liber), enzime
cardiace, bilan hepatic complet, ECG, radiografie pulmonar.
- Tratament:
spitalizare dac HTA malign;
a monitorizare a tensiunii care s permit aprecierea coreciei progresive a cifrelor TA;
regim desodat, repaus la pat, hidratare abundent, cu excepia insuficienei
cardiace latente sau patente;

m n absena criteriilor de malignitate: diminuarea progresiv a presiunii arteriale+++
pentru a evita un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid a TA medii;
privilegierea inhibitorilor calcici intravenoi pe seringa electric (nicardipin
Loxen 5-10 mg/h) n prim intenie;

m n a doua intenie: derivai nitrai; alfablocante (urapidil Eupressyl); labetalol
Trandate; m evitarea diureticelor, cu excepia EPA, pacienii dezvoltnd adeseori o
hipovolemie; a tratamentul complicaiilor i al factorilor agravani; a bilan etiologic pe
parcurs; m monitorizare.
57
1.9.128
Fr rsunet visceral
Creterea tensiunii tranzitorii fr suferin visceral
HTA sever, n caz de cretere cronic a TA
Prognostic bun
TAs > 180 mmHg
i/sau TAd >110 mmHg
Rsunet visceral++++
Neurologic (AVC, encefalopatie, eclampsie...)
i/sau cardiologie (EPA, infarct miocardic, disecie aortic)
i/sau renal (insuficien renal acut prin nefroangioscleroz malign)
i/sau hematologic (microangiopatie trombotic cu anemie hemolitic, trombopenie).
i/sau retinopatie hipertensiv sever (cefalee, vrsturi, convulsii, chiar confuzie sau
com),
Urgen hipertensiv
Risc vital pe termen scurt
58
Durerea toracic acut si cronic

__________ -________ ___ __ ______ _ _
___ j ____ ____
__________________________

Motiv frecvent de consultaie
Diagnostic bazat pe examinare clinic i pe ECG care trebuie s permit eliminarea
sistematic a unor diagnostice care pun n joc prognosticul vital: sindroame coronariene
acute, embolie pulmonar, disecie aorti- c, pericardit complicat cu tamponad,
pneumotorax.
Datele anamnezei
Factorii de risc (ateroscleroza, boala tromboembolic). Antecedentele (cardio-vasculare,

respiratorii, digestive, ORL). Tratamente n curs
Caracteristicile durerii
,. ; '
- tipul: apsare sau constricie (angor sau pericardit), durere sfietoare (disecie
aortic), junghi (pleur), arsuri (digestiv);
- durata: foarte rapid, cteva secunde (durere funcional), cteva minute (angor
stabil sau instabil), cteva ore sau mai multe zile (alte dureri incluznd infarctul);
- sediul: retro- i mediosternal n bar sau cervical (angor), epigastric (digestiv),
laterotoracic sau la baza toracelui (pleura), transfixiant sau migrator (disecie aortic),
dorsal (rahidian), precordial sau sub-mamar stng (funcional);
-
iradierile: la membrele superioare, la flci, la umr (angor), intermitente de la
epigastru la gt (reflux), in- tercostale (rahidian);

- modul de apariie i de oprire: legat de efort (angor), postprandial (digestiv);
- modificrile simptomelor: poziionale sau posturale (parietal), activate la palpare

(parietal, pleural), crescute n inspiraie profund sau de ctre tuse (pleural sau
pericardic), diminuate n anteflexie (pericard), calmate foarte rapid de trinitrin (angor,
spasm esofagian), insensibile la trinitrin (infarct i dureri necoronariene), calmate de
ctre pansamente digestive (reflux, ulcere).
Semnele asociate
- generale: astenie, anorexie;
-
respiratorii: tuse, expectoraie, hemoptizie, dispnee;
- cardio-vasculare: lipotimie, sincop, palpitaii, claudicaie a membrelor inferioare,

edem unilateral al membrelor inferioare (flebite);
-
digestive: pirozis, hematemez, melen, rectoragii, disfagie;
ORL: disfonie.
La sfritul anamnezei, trebuie s se poat vorbi de durere anginoas, pericardic,

pleural, digestiv sau atipic.
Examen clinic
Semne generale
- febra: embolie pulmonar, pleurezie, pericardit, infarct, pneumopatie,
spondilodiscit, zona zooster intercostal;
- alterarea strii generale: ulcer gastroduodenal, tumor rahidian, pleural,
bronho-pulmonar sau ORL;
-
sindrom dismorfic de tip Marfan (disecie aortic, pneumotorace).
Semne cardio-vasculare
- puls paradoxal (tamponad, infarct al ventriculului drept, embolie pulmonar sever);
- stare de oc cardiogen (infarct, embolie pulmonar, infarct al ventricului drept,
tamponad);
- insuficien cardiac stng sau global (infarct);
-
numai insuficien cardiac dreapt (embolie pulmonar, infarct al ventriculului drept,
tamponad);
59
1.11.197
-
asimetrie tensional, abolirea pulsului periferic, ischemie a membrelor (disecie
aortic);
-
flebite;
anomalii la auscultaie: frecare pericardic, suflu de insuficien aortic (disecie
aortic), suflu de comunicare interventricular sau de insuficien mitral (infarct).

Semne respiratorii
-
detres respiratorie acut (embolie pulmonar, pneumotorace compresiv,
pneumopatie hipoxemiant, edem pulmonar care complic un infarct);

-
sindrom de revrsat pleural gazos sau lichidian al pleurei;
sindrom de condensare parenchimatoas.
n funcie de caz
-
examen cutanat (Zona Zoster);
palparea zonelor ganglionare cervicale (tumor toracic sau cervical);
examen abdominal (patologie vezicular, pancreatic, renal, gastroduodenal);
examen rahidian, identificarea leziunilor traumatice parietale.
n toate cazurile, trebuie s ne asigurm de absena detresei vitale: stare de oc, detres
respiratorie, tulburare a cunotinei.
Bilan paraclinic ECG '
-
optsprezece derivaii (V7 V8 V9, VE, V3R, V4R);
repetare n caz de nevoie (mai ales dup testul cu trinitrin);
comparat dac este posibil cu un traseu de referin;
o ECG percritic normal elimin o durere de origine coronarian;
a se ine seama i de faptul c ECG este dificil interpretabil sau neinterpretabil n
urmtoarele situaii:
stimulator cardiac,
bloc de ramur stng,
hipertrofie ventricular stng major,
tulburri metabolice (diskaliemie) sau administrare de digitalice;
etiologia de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
Infarct pe cale de constituire
Semn n oglind (supradenivelare) =

patognomonic
Subdenivelare focalizat la un teritoriu
vascular i Subdenivelare convex n sus
Evoluie spre unda Q i regresia
segmentului ST Subdenivelare a ST
rezistent la trinitrin
Pericardit acut
Subdenivelare difuz
Supradenivelare concav n sus
Fr evoluie spre unda Q (cu excepia
miopericarditei)
Subdenivelare a PQ, microvoltaj
Supradenivelare a ST rezistent la
trinitrin
Spasm coronarian-sindrom Prinzmetal
Supradenivelare focalizat la un teritoriu

vascular Supradenivelare gigant,
convex n sus, unde T gigante
Supradenivelare a ST corectat cu
trinitrin
Anevrism ventricular stng
Supradenivelare moderat, fix,

neevolutiv
Asociat unei unde Q
Cel mai frecvent n V, V3 V,
234
60
1.11.197
Sindrom de repolarizare precoce
Supradenivelare moderat, fix,

neevolutiv Supradenivelare a punctului
J Cel mai frecvent n V, V, V,

234
Subiect tnr, sportiv, din rasa neagr
Tulburri de repolarizare secundar
Bloc de ramur Hipertrofie ventricular

Preexcitare ventricular de tip
Wolff-Parkinson- White
Sindrom Brugada
- etiologia de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
nainte de toate, angor instabil cu leziune (subdenivelare) per- sau postcritic,
ntotdeauna trebuie s ne asigurm c subdenivelarea nu este oglinda unei
supradenivelri a se nregistra 18 derivaii++++,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular,
preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice);

- anomalii ale undei T (utilitatea comparrii traseelor):
a nainte de toate, angor instabil cu ischemie (subdenivelare) per- sau postcritic,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular,
preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice).

Indicatori de necroz miocardic
- o dozare a mioglobinei sau troponinei I negativ elimin aproape ntotdeauna
diagnosticul de infarct miocardic, datorit marii lor sensibiliti, cu condiia:
ca durerea s aib o durat suficient pentru a produce o necroz miocardic
(30 minute sau mai mult de durere permanent),
ca recoltarea s fie fcut dincolo de a asea or de la nceputul durerii: se va
repeta la nevoie la a 12-a or, n caz de negativitate iniial;

- o cretere a troponinei, semn foarte specific, este aproape ntotdeauna element al
unei necroze miocardice, chiar infime, dar care nu este ntotdeauna sinonim eu un
infarct pe cale de constituire. n general, o cretere a troponinei poate fi observat n caz:
m de angor instabil complicat cu un infarct rudimentar,
de miopericardit viral,
de embolie pulmonar (suferin a ventriculului drept),
i n toate cazurile de ischemie miocardic funcional (anemie acut,
hipoxemie acut, stare de oc, tahicardie i bradicardie extrem) cu att mai mult cu ct
exist leziuni coronare strnse.
D-Dimeri
- dac se suspecteaz o flebit sau o embolie pulmonar;
- foarte sensibil, dar puin specific datorit numeroaselor rezultate fals-pozitive.
Gazometrie arterial
- dac se suspecteaz o embolie pulmonar, o pneumopatie sau o cardiopatie
complicat cu un edem pulmonar, tiind c prezena unui efect shunt nu este specific;
- cuplat cu dozarea lactazelorn situaia strii de soc;
- nu contraindic o fibrinoliz ulterioar n caz de infarct.
' n
funcie de caz
- ionogram sanguin cu titlu sistematic;
- bilan hemostaz i discreazie (nainte de instituirea de anticoagulante, depistarea
unei hemoragii oculte pe leziune digestiv);
- bilan, inflamator (hemogram, CRP), chiar bacteriologic n funcie de prezentarea
clinic;
- bilan hepatic i pancreatic, bandelet urinar.
61
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA
ROMNA
1.11.197
Radiografia toracic
- sistematic;
- diagnosticarea anomaliilor:
pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase (pneumopatie, nodul,
sindrom alveolo-interstiial, atelectazie), diafragmatice (ascensiune a cupolei),
cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie),
parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur costal),
digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular.
Ecografia cardiac
- se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice (transtoracic) i

ale aortei ascendente (transesofagian);
- uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci cnd
diagnosticul de infarct este ndoielnic.
I. Etiologia i atitudinea terapeutic
Sindroame coronariene acute (cf. paragrafului 132) Pericardita acut (cf. paragrafului
274)
- se vor elimina cele dou complicaii vitale:
miopericardita (se va verifica normalitatea enzimelor),
tamponada (ecografie);
- tratament simptomatic cu aspirin. Anticoagulantele sunt contraindicate.

Disecia aortic
- suspectat n context (sindrom Marfan, HTA, sarcin), normalitatea ECG percritic,
prezena anomaliilor arteriale (asimetrie tensional, dispariia pulsului) precum i n
lrgirea mediastinului la radiografia toracic;
- se va confirma diagnosticul n urgen prin ecografie cardiac transesofagian i/sau
angioscaner+++;
- se va aprecia extinderea la coronare (infarct), la valva aortic (IA acut), la pericard
(tamponad), la aorta abdominal i ramurile ei;
- control strict al presiunii arteriale. Anticoagulantele sunt contraindicate.
- chirurgie n urgen n caz de disecie a aortei ascendente (tip A), ntruct rata de
mortalitate spontan este de de 1% pe or;
- tratament medical n diseciile de tip B (= fr afectarea aortei ascendente) constnd
ntr-un control tensional optimal tratament endovascular prin endoprotez acoperit n
caz de malperfuzie a unui organ.
Embolia pulmonar (cf. paragrafului 135)
- diagnostic evocat clinic, sprijinit de ctre ECG, gazometrie, D-dimeri i clieul
pulmonar;
- anticoagulare eficient imediat ce diagnosticul este suspectat, imobilizare;
- se va confirma:
embolia prin angioscaner sau scintigrafie pulmonar,
tromboza venoas profund prin ecografie Doppler venoas;
- indicaie de fibrinoliz n caz de embolie pulmonar complicat de oc hemodinamic.

Dureri pleuropulmonare
- pleurezie infecioas, neoplazic;
- pneumopatii infecioase cu reacie pleural;
- pneumotorace.
Dureri de origine digestiv
- reflux gastro-esofagian;
- spasm esofagian, adeseori sensibil la trinitrin;
-
ulcer gastroduodenal sau esofagian;
62
- se vor avea n vedere i afeciunile abdominale cu iradieri toracice: colica hepatic,

colica nefretic, pielonefrita, abcesul sub-frenic, pancreatita acut, colopatia funcional.
Dureri parietale
- sindrom Tietze (durere n articulaia condrocostal sau sternoclavicular reprodus
prin palpare);
- posttraumatic;
- zona intercostal dificil de diagnosticat n perioada preeruptiv;
- nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal;
- tasare vertebral (osteoporoz, metastaz);
- tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu).
Dureri funcionale
- diagnostic de eliminare;
- precordialgii submamare pongitive;
- frecvente la femeia tnr, neurotonic i la pacienii cu prolaps valvular mitral;
- asociate palpitaiilor.
n practic
n afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi spitalizat,

dac nu este vorba de o simptomatologie de efort, stabil la un coronarian cunoscut al
crui bilan enzimatic i ECG nu sunt modificate.
Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor, dac exist
anomalii chiar minime ale ECG sau dac pacientul prezint factori de risc de
ateroscleroz, pentru a efectua o supraveghere de 24-48 ore (examen clinic, ECG, ETT,
troponin).
n acelai mod, de ndat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de disecie aortic
este evocat, se va apela la toate mijloacele pentru a-1 elimina cu certitudine n cel mai
scurt timp.
63
1.9.128
Angina pectoral
si infarctul miocardic
j ______ _______________________________________________________________________ _ _
David Attias i Jerme Lacotte
I. Angorui stabil
Fiziopatologie
- prezena de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de efort, tranzitorie
i reversibil, prin dezechilibrul raportului aport/consum de oxigen al miocardului (MV0 2);
- MV02 depinde de:
frecvena cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau al unei
tahicardii asupra crizelor anginoase i interesul terapeutic al tratamentelor

bradicardizante (precum betablocantele),
tensiunea parietal a miocardului, ea nsi dependent de grosimea, de
diametrul i de presiunea intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic relaiile ntre

ischemia miocardic, hipertrofia ventricular i efectul antianginos al derivailor nitrai, n
principal al vasodilatatorilor venoi care diminueaz presiunile intracardiace;
- ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la
anaerobioz) care se evideniaz prin anomalii de relaxare i de contracie, apoi prin
modificri ale ECG, precum i sub forma unei dureri anginoase;
- evoluia natural a leziunilor responsabile de angorui stabil se poate face n dou
moduri:
progresia regulat a leziunilor, care devin din ce n ce mai strnse, cu
manifestri anginoase din ce n ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce n ce mai
sczut,
agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau
infarct miocardic) sau cu ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac
o ocluzie sau o subocluzie coronar acut.
II. Etiologie
- n 95% din cazuri ateroscleroz coronar;
- excepional:
spasm coronar, pur n puine cazuri (pe artere sntoase) ca n sindromul
Prinzmetal, mai frecvent indus prin tulburri ale vasomotricitii legate de prezena unei
plci de aterom,
coronarit (sifilis, Takayashu),
malformaii congenitale;
64
- angor funcional (de fapt aproape ntotdeauna mixt, organo-funcional):
tahicardii, bradicardie,
anemie, hipoxemie,
valvulopatii aortice n stadii avansate,
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv,
stare de oc (colaps, hipoxemie, tahicardie ).
III. Management
- anamneza:
durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excepia sindromului
Prinzmetal, calmat foarte rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai puin de
un minut). Se va estima caracterul invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de
efort corespunztor pragului anginos,
alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot
conduce la suspiciunea de insuficien cardiac ischemic, palpitaii sau sincope

evocatoare de aritmie ventricular, migrene i sindrom Raynaud n favoarea unui angor
spastic,
evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor,
cutarea unei simptomatologii n favoarea unei afectri ateroscleroase difuze:
claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de AVC;
- examen clinic:
hi n cadrul bilanului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a
dislipidemiilor (xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu),
diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien
ventricular stng (IVS) sau de insuficien ventricular dreapt (IVD),
adeseori normal sau puin contributiv;
- strategia diagnostic:
diagnosticul angorului este nainte de toate clinic. Examinrile complementare
indispensabile managementului sunt ECG, ecografia cardiac i bilanul factorilor de

risc.
- - ECG este clasic normal n afara crizelor, cu excepia sechelelor de infarct,
hipertrofie ventricular sau tulburare de conducere asociat. In timpul crizei, ECG
evideniaz anomalii de repolarizare, n principal sub form de unde T inversate,
uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST,
ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfuncie
ventricular stng i o sechel de infarct (hipo- sau akinezie), n mod acessoriu o

valvulopatie.
un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu
dipiridamol/persantin; ecografie de efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau

dipiridamol/persantin).
Testul de ischemie va fi diagnostic, n caz de durere toracic atipic, pentru un angor
sau n cadrul depistrii coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare,
pentru a cuantifica pragul ischemic, pentru a cuta semne de gravitate, ori pentru a
aprecia eficacitatea tratamentelor instituite.
Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai
perturbat (hipertrofie ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face
imposibil analiza modificrilor de efort, nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de
mai jos).
Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecvena maximal
teoretic FMT (220 - vrsta), fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare
a ST descendent sau orizontal de mai mult de 2 mm) sau funcional (fr defect de
fixare n scintigrafie sau de contracie n ecografie la efort, sub persantin sau sub
dobutamin).
Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai puin
de 5 zile, insuficiena cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic
strns simptomatic, cardiomiopatia obstructiv simptomatic.
65
1.9.132
Excelent dac FC > 85% FMT

Excelent dac i FC > 85% FMT
Excelent dac FC > 85% FMT
Medie
Excelent
Excelent
Excelent
Excelent
Efort realizabil
Valoare localizatoare
Interpretabil dac ECG bazai anormal
Sensibilitate
Specificitate
atitudinea diagnostic depinde de vrsta pacientului, de caracterul tipic sau nu
al durerilor toracice, de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i

medical (afeciune malign, tar, bilan preoperator), de existena unei sechele de infarct
(ECG, ecografie), de prezena unei disfuncii ventriculare stngi sau a tulburrii de ritm
ventricular, de eficiena tratamentelor ntreprinse anterior,
clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la
tratament medical, dac exist o disfuncie ventricular stng sau dac diagnosticul de
angor rmne ndoielnic n ciuda testului de ischemie,
totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o
coronarografie din start, n prezena oricrui angor, cu excepia pacientului vrstnic sau
n stare general proast. Logica acestei atitudini este de a nu neglija leziuni coronare
severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza strns a trunchiului comun, a
interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare,
caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic
(angor de repaus, mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i
sindrom Raynaud, supradenivelare gigant a segmentului ST n cursul crizelor), dar
poate s se sprijine pe un Holter cu analiza segmentului ST sau pe un test de provocare
cu Metergin realizat cu ocazia unei coronarografii;
- tratamente:
corecia factorilor de risc cardio-vasculari,
betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV
de gradele 2 sau 3, astm sau BPOC sever) cu scopul de a obine o frecven cardiac
de repaus < 60/min i de efort < 100/min. De exemplu: atenolol Tenormine: 1 cp de
100 mg dimineaa sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a
ventricului stng (FEVS). In caz de contraindicaie sau de spasm, se va nlocui cu un
derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil Isop- tin, diltiazem
Tildiem),
aspirin 75 - 325 mg/zi,
statine, de prescris n mod sistematic (prevenia secundar). De exemplu,
Tahor 10 mg l/zi; LDLc int < lg/1,
IEC; de exemplu, perindopril Coversyl 5-10 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5
-10 mg/zi,
clopidogrel Plavix doar dac exist stent n angor cronic stabil sau singur n
locul aspirinei dac exist contraindicaie pentru aspirin,
derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat n caz de
durere toracic, n poziie eznd. Ei sunt utilizai mai rar n tratamentul de fond, n
cazurile de angor refractar,
ivabradina Procoralan poate fi utilizat ca alternativ la betablocante n caz de
contraindicaie sau de proast toleran la acetia n cazul pacientului coronarian stabil,
revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se
va propune n caz de leziuni coronare tehnic accesibile (cu att mai uor cu ct stenoza
este mai scurt, regulat i proximal) i responsabile de o ischemie (dovedit la
nevoie prin testul de efort sau scintigrafie),
66
~m angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6

luni) i care trebuie depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz
riscul de restenoz (10% la 6 luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar
o biterapie mai lung aspirin-clopidogrel: un an pentru stenturile active versus o lun
pentru stenturile inactive),
revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei n caz de
leziuni difuze tritronculare la un pacient diabetic cu disfuncie ventricular stng sau n
cazul leziunilor care afecteaz trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei.
Indicaie logic de pontaj n caz de chirurgie impus de o valvulopatie.
- strategia terapeutic:
tratamentul medical optimizat este ntotdeauna prescris.
Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de ischemie

pozitiv, oricare ar fi gravitatea sau pragul de apariie a simptomelor. n general, o
revascularizare a teritoriilor ischemice trebuie avut ntotdeauna n vedere; o
coronarografie este deci indispensabil pentru a aprecia reeaua coronar a pacientului
i a propune un tratament optim.
Totui, aceste indicaii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i cu
antecedentele acestuia. Atitudinea nu este aceeai la un pacient de 50 ani i la un
pacient de 88 ani cu insuficien renal. La subiectul vrstnic sau cu tare viscerale, n
prim intenie se va ncerca tratamentul medical. n caz de eec (recidiv de angor sub
tratament), se va propune eventual coronarografia pentru a estima oportunitatea
revascularizrii. Atitudinea actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie

coronarian percutan + stent a marii majoriti a leziunilor mono- i/sau bitronculare
responsabile de ischemie. Este totui bine de tiut c, la pacientul coronarian stabil, cu
afectare mono- sau bitroncular, tratamentul medical optim asociat controlului factorilor
de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i angioplastia percutanat;
- monitorizare:
controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual),
eficacitatea tratamentului: frecvena crizelor anginoase, consumul de trinitrin
n spray, pragul de pozitivitate al testului de ischemie (nu este necesar control sistematic
dac pacientul este stabil clinic), tolerana tratamentului (absena insuficienei cardiace,
a bradicardiei sau a BAV sub betablocante) apreciat n cadrul unei consultaii
trimestriale sau semestriale,
depistarea complicaiilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial),
diagnosticarea unei disfuncii ventriculare stngi sau apariia unei anomalii a
cineticii la ecografie (anual),
depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra),
a fr control coronarografic sistematic, cu excepia agravrii simptomatologiei, apariiei
unei sechele de infarct la ECG sau la ecografie, ori n faa suspiciunii de restenoz.
IV. Infarctul miocardic n faza acut: preambul
Infarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai bun
indicator de necroz miocardic este creterea troponinei. Infarctul miocardic este
secundar unui sindrom coronarian acut (SCA) datorat unei rupturi a plcii de aterom.
Se nelege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de novo, n
mod prelungit sau de agravare recent la un pacient cu sau fr antecedente
coronariene. n cadrul SCA, aceste dureri toracice de origine ischemic sunt cel mai
adesea asociate unor anomalii ECG, cu att mai mult cu ct ECG a fost realizat n
timpul durerii.
Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care survine
cel mai frecvent secundar unei rupturi (fisuri) a unei plci ateromatoase, cel mai adesea
tnr. Aceast ruptur antreneaz punerea n contact a centrului lipidic al plcii cu
circulaia sanguin, ceea ce va declana o activare a coagulrii i constituirea unui

tromb. Poate fi asociat un anume grad de vasoconstricie reflex concomitent.
Atta timp ct trombul nu este complet ocluziv, suntem n prezena clinic a unui SCA
fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) asociat cu o durere
toracic de alur anginoas asociat unor anomalii de repolarizare pe ECG (orice, cu
excepia unei supradenivelri permanente a segmentului ST). Evoluia natural a SCA
fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) este de a merge spre
ocluzia total a arterei coronare. In acest caz suntem n prezena unui SCA cu
supradenivelare permanent ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere
toracic permanent, tipic infarctului miocardic, asociat unei supradenivelri
permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stng/BRS de apariie recent).
67
1.9.132
SCA
Fr supradenivelare permanent ST
(SCA ST-)
\
\
\
\
Fr necroz miocardic |
Supradenivelare permanent a ST (SCA ST+)

Necroz miocardic = Infarct miocardic = 71 troponina T sau I sau CK-MB
Angor instabil
Infarct fr und Q
Infarct cu und Q
V. Sindromul coronarian cu supradenivelare permanent a ST
Fiziopatologie
cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr
supleere. Procesul iniial este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut,
n cazuri mult mai rare o embolie sau o disecie coronar;
-
consecina principal este apariia unei necroze miocitare ncepnd cu al cincilea
minut de ischemie, care crete n mod exponenial n cursul minutelor. Dup a asea - a
dousprezecea or nu mai rmne dect o minoritate de miocite vii, dar nu destul de
perfuzate pentru a se putea contracta. Prezena unei cantiti semnificative de miocite
supravieuitoare n cadrul unei zone necrozate corespunde conceptului de viabilitate
miocardic sau hibernare;
-
esuturile necrozate neregenerndu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert
akinetic, care amputeaz funcia contractil a ventriculului stng i ajung la dilatarea

progresiv a acestuia. Acest fenomen de remodelare postinfarct are ca scop
meninerea unui volum de ejecie sistolic constant, dar care se dovedete duntor pe
termen lung, ntruct ajunge la o dilatare ventricular stng major.
Management
anamneza:
durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute,
trinitrorezistent (inversul evocnd un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic,

confuz, dement, sedat). Se va insista pentru a se preciza orarul precis al debutului
simptomelor.
prezena factorilor de risc, antecedente cardiace,
dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe
angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii
ritmice sau conductive;
examen clinic:
nainte de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de IVD (se va
avea n vedere infarctul inferior extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie,

extrasistolie ventricular i se va diagnostica prezena complicaiilor (suflu de
insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal,
arterit, suflu carotidian),
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...);
68
- examinri complementare:
; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex n sus, cu semn n oglind,
repartizat dup un teritoriu coronar. nregistrarea ECG va conine ntotdeauna
derivaii bazale (V7V8V9) i drepte (V3R V4R VE). Fals negative: bloc de ramur
stng, stimularea ventricular cu un pacemaker,
Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute
asociat unei supradenivelri a segmentului ST este suficient pentru diagnosticul de
infarct pe cale de constituire. n funcie de contextul local i de starea clinic, pacientul
va fi condus n cel mai scurt timp n sala de coronarografie sau n unitatea de terapie
intensiv cardiologic. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze
la o fibrinoliz prespitaliceasc.
ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se
adncete n paralel cu regresia supradenivelrii. Coexistena unei supradenivelri
minore i a unei unde Q profunde corespunde unui infarct semi-recent. Dup
normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se repoziti- veaz (uneori
incomplet) la 6 sptmni. n caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar
prematur.
Teritorii Et J.. T? ; . Anteroseptal
VW
12 3
Apical
VV
34
Lateral nalt
DlaVL
Lateral jos
VV
56
Inferior
DII OII 1 aVF
Bazai
VVV
789
Ventricular drept
V,R V,R V,
3 4 fc
Anteroseptoapical
VVVV
12 3 4
Anterior ntins
VVVVVV Dl aVL
123456
Septal profund
V,V?V3 DII DIII avF
Inferolaterobazal
V5V6V7V8V9 Dl aVL DII DII aVF
Inferior extins la ventriculul drept
DII DlllaVF V3RVRV

341
markeri de necroz miocardic: nu se va atepta creterea acestora pentru a institui

tratamentul. Sunt utili n caz de ndoial asupra diagnosticului i cu titlu de prognostic
(vrf enzimatic) i cronologic pentru a data necroza.
\j
Pozitivare
Varf
....!..' S .....................
Mioglobin
H2-4
H8-12
H24-36
Troponin 1
H4
H12
Z7
CPK
H6-8
H24
Z3
CPK-MB
H4-8
H12-24
Z2
TGO-ASAT
LDH
H12
Z5
H24
ZIO
bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din ce n ce mai
des realizat nc din primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind
minore),
radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar
acut (EPA),
ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua
anomaliile cineticii segmentare (hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic
i a depista anomaliile valvulare. Singurele indicaii de urgen sunt eliminarea unui
diagnostic diferenial (embolie pulmonar, disecie aortic); confirmarea diagnosticului
de infarct n prezena unui tablou atipic (ECG puin modificat, durere absent sau
atipic); existena unui oc (identificarea complicaiilor precoce);
- tratament:
unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus,
reperfuzie coronarian n urgen pentru orice SCA ST + examinat n 12
primele ore,
reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape
sistematic a unei endoproteze - a unui stent) n caz de complicaii ritmice sau
hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), n caz de contraindicaie sau de eec al
fbrinolizei; n caz de ndoial care justific o coronarografie diagnostic sau dac timpul
de deplasare nspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de la primul
contact medical la angioplastie < 90 minute),
fibrinoliza este justificat n caz de timp de deplasare prea ndelungat
nspre sala de coronarografie (timp estimat de la primul contact medical la angioplastie >
90 minute),
la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate n faza acut fac
obiectul unei coronarografii,
aspirin 75 - 325 m/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,
heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin,
morfin, anxiolitice,
nicio indicaie pentru trinitrin, cu excepia EPA, Prinzmetal. Trinitrin este
contraindicat n caz de infarct al ventriculului drept i deconsiliat n cazurile de infarct

inferior (colaps, sindrom vagal..."),
rmn puine indicaii pentru betablocante nainte de revascularizare: HTA
sever, TV susinut. Acestea sunt contraindicate n cazul ocului cardiogenic i/sau

infarctului inferior i/sau infarctului ventriculului drept,
IEC nu au nicio indicaie n primele ore,
tratamentul complicaiilor (cf. infra);
monitorizarea:
vizeaz mai ales prezena unui sindrom de reperfuzie n cursul fibrinolizei
(regresie evident sau dispariia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau

de ritm n special de tip ritm idioventricular accelerat/RIVA, vrf enzimatic precoce),
depistarea complicaiilor: de ritm i de conducere (supraveghere
cardioscopic continu), mecanice (semne de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez,

saturaie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi),
ECG (evoluie a segmentului ST, a undei Q),
troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la nceput, apoi la fiecare
24 de ore,
radiografie toracic zilnic (EPA),
ecografie cardiac precoce n ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia ntinderea
necrozei (zon akinetic), funcia sistolic i depistarea complicaiilor (revrsat

pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV),
monitorizare n UTIC cel puin 72 de ore, datorit riscului de aritmie
ventricular n primele 48 de ore, prima ridicare n ziua 1.

Complicaii precoce ale infarctului
tulburri ritmice:
moartea subit prin fibrilaie ventricular, asistolie, bradicardie sau
disociere electromecanic (ruptura de perete). Survine n principal n faza acut, n

perioada pre-spitaliceasc,
fibrilaia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli,
tahicardia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli dac
este complicat cu un stop cardio-circulator dup eecul tratamentelor medicamentoase
(lidocain Xilocaine, betablocante, amiodaron/Cordarone) n caz de TV bine sau

moderat tolerat,
extrasistole ventriculare: prevenia tahicardiei ventriculare cu lidocain
Xilocain n caz de fenomene repetitive (salve, bigeminism),

70
70
1.9.132
ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent ntre 80-100/min,
ntotdeauna bine tolerat i care nu justific niciun tratament cu att mai mult cu ct
este patognomonic de o reperfuzare coronarian,
tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt adeseori
elemente ale unui infarct complicat cu o insuficien cardiac);

- tulburri conductive:
blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal n general benign,
tranzitoriu, cu scpare ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei

sonde de cardiostimulare doar pentru BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu
rspund nici la atropin nici la isoprenalin Isuprel,
blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului
His, de sediu in- . frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i
care justific implantarea unei sonde de cardiostimulare (n ateptare, isoprenalin
Isuprel). Prognostic negativ (traduce o necro' z ntins),
alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stng/bloc drept, asocierea
bloc drept i hemibloc anterior stng sau posterior stng;

- complicaii mecanice:
oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o
coronarografie n urgen asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv

(dobutamin) i cu o asisten circulatorie (contrapulsaie intraaortic). Fr umplere
vascular, cu excepia infarctului ventricular drept. O ecografie cardiac n urgen
prezint interes pentru depistarea complicaiilor mecanice care ar putea fi responsabile
de oc+++. Se va avea n vedere grefa sau asistena cardiac biventricular n cazul n

care alte tratamente nu dau rezultate,
Edem pulmonar acut: coronarografie n urgen. Diuretice (furosemid) i
derivai nitrai, cu excepia strii de oc. Dobutamin i contrapulsaie n caz de edem

pulmonar acut refractar la diuretice i vasodilatatoare.
Stadiul 1
Infarct miocardic necomplicat, absena ralurilor crepitante la auscultaia

pulmonar. Mortalitate n faza acut: 8%
Stadiul II
Prezena ralurilor crepitante nu depete jumtate din cmpurile

pulmonare. Mortalitate n faza acut: 30%
Stadiul III
Raluri crepitante care depesc jumtate din cmpurile pulmonare, edem

acut pulmonar. Mortalitate n faza acut: 44%
Stadiul IV
oc cardiogenic. Mortalitate n faza acut: 80-100%
insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui
infarct al VD, a unei tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV
sau IVD secundar unei IVS). Tratament adaptat etiologiei.
m infarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ,
pentru c este frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc.
Diagnostic bazat pe examenul clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stng
oc); ECG: supradenivelare a segmentului ST n V3R i V4R i pe ecografia cardiac.
n toate cazurile, se vor evita derivaii nitrai i diureticele, se vor efectua umplere
vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie n urgen n vederea unei
angioplastii,
insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic
n formele mode. rate, chirurgical n urgen n cazurile severe,
ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt
stnga-dreapta (EPA, suflu holosistolic n spi de roat, IVD), diagnostic ecografic,

tratament chirurgical,
ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere
electromecanic,
pericardita precoce: frecvent, traducndu-se printr-o durere toracic diferit de
cea din infarct, uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spaiu transonic la
ecografie. Fr tratament specific (analgezice, AINS).
71
Complicaii tardive
m insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care survine dup
infarcte ntinse sau iterative, cu att mai mult cu ct exist un anevrism ventricular.
Management comparabil cu cel al altor tipuri de insuficien cardiac, excepie fcnd
tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj sau angioplastie) care trebuie s fie
optim. Indicaiile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de natura leziunilor
coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia
cardiopatiei spre o dilatare progresiv trebuie frnat nc din faza acut cu IEC,
administrai apoi n doz maxim;
tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau
FV. Pun problema absenei criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o fracie de ejecie
sub 30%. In prevenia secundar dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape
ntotdeauna propus n situaiile urmtoare: pacieni coronarieni de clasele NYHA II sau
III cu fracia de ejecie a ventricului stng FEVS < 30% msurat cel puin 1 lun dup un
infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie);
pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptmn, tablou de
pericardit cu artralgii, sindrom inflamator. Evoluie simpl sub antiinflamatoare;
anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST peste 3
sptmni, semne de insuficien ventricular stng, tulburri de ritm ventricular.

Diagnostic confirmat prin ecografie care este util de asemenea pentru depistarea unui
tromb ventricular intra-anevrismal. Fr tratament specific; se va administra AVK n caz
de tromb. Rezecie anevrismal posibil n caz de chirurgie pentru pontaje sau
valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ: tromboz,

tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).
VI. Sindromul coronarian acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST
-
Afeciune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare n secia de terapie
intensiv cardiologic, acoper 3 situaii:
angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului Prinzmetal);
angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un coronarian);
angor de novo (angor nou aprut).
Fiziopatologie
-
sindromul coronarian acut fr supradenivelare permanent a ST (SCA ST-)
este de asemenea secundar unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST
+, artera coronar nu este complet ocluzat de ctre tromb. SCA ST- poate antrena o
necroz miocardic prin embolii ale trombului n teritoriile miocardice situate n aval de
ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin definiie transmural (= deci fr und Qpe
ECG) dar subendocardic datorit:
existenei frecvente a unei reele colaterale care s-a dezvoltat pe termen
lung n cursul episoadelor anginoase anterioare,
mai marii dificulti de a menine o perfuzie miocardic minim pentru
supravieuirea miocitelor n straturile subendocardice dect n straturile subepicardice.

Aceasta se explic prin distana mai mare ntre reeaua coronar epicardic i
subendocard i prin constrngeri mecanice particulare ale subendocardului care l fac
mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast microcirculaie legat de o
hipertrofie...);
-
SCA ST- clasic, survine n mod clasic la subieci mai vrstnici dect cei care
prezint un infarct ST +:
adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe
i trombotice, uneori dificil de revascularizat,
care au dezvoltat o reea de colaterale permind s se evite infarctul
transmural i care nu necesit, aadar o reperfuzie coronarian n urgen, cu excepia

cazurilor particulare,
dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie spre
insuficien cardiac ischemic, ceea ce justific o coronarografie aproape ntotdeauna

pe termen scurt, n optica unei revascularizri optime prin angioplastie sau pontaj.
72
72
1.9.132
Management
- anamneza:
durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat
sunt uneori dificil de apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt,
la cel mai mic efort, alteori
. susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil n parte sau n totalitate. In toate
cazurile, corelaia ntre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile enzimatice i
importana leziunilor coronare este foarte proast. prezena factorilor de risc, a
antecedentelor cardiace,
dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe
angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii
ritmice;
- examen clinic:
identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor:
tahicardie, bradicardie, puseu de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie,
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...),
depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal,
arterit, suflu carotidian);

a ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia supradenivelrii
segmentului ST clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau puin
modificat n afara acceselor dureroase. Evoluie posibil spre o und Q (infarct
subendocardic). Existena unei subdenivelri fixe a segmentului ST este un criteriu de

gravitate,
troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evoluia spre un
infarct sub-endocardic. Aceasta cretere este n general minim i nu vizeaz uneori

dect troponina. Ea reprezint un factor de prognostic nefavorabil,
bilanul factorilor de risc cardio-vascular,
radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA,
a ecografia cardiac: necesar fr urgen, pentru a evalua tulburrile de cinetic

segmentar (hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista
anomaliile valvulare,
coronarografia: sistematic n ziua 1 - ziua 4, mai devreme n caz de angor
instabil refractar la tratament;

- tratament:
UTIC, repaus,
aspirin 75 - 325 mg/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,
LMWH eficace sau fondaparinux Arixtra (sau heparin nefracionat n caz de
insuficien renal),
betablocante (inhibitori calcici n caz de contraindicaie),
derivai nitrai intravenos cu seringa electric (IVSE) n caz de durere,
fr analgezice - absena durerii fiind criteriul esenial de monitorizare,
pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub
acest tratament): anti-GPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat,
coronarografie, ntre ziua 1 i ziua 4, n perspectiva uneia sau mai multor
angioplastii sau pontaje aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat
medical,
fibrinoliza nu prezint niciun interes,
tratamentul factorilor de risc;
- monitorizare:
clinic (dureri),
ECG (evoluia segmentului ST, a undei T, apariia unei unde Q),
enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la nceput, apoi la fiecare
24 de ore, n primele zile;

- evoluie, complicaii:
recidive anginoase,
infarct subendocardic,
SCA ST + (ocluzie total a arterei),
insuficien cardiac,
moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm.
73
1.9.132
Managementul postinfarctului
ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe sptmni a
unei supradenivelri care traduce aproape ntotdeauna prezena unui anevrism
ventricular,
bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o dat pe an,
ecografie cardiac nainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna
(evalueaz sechela la distan de faza de siderare), apoi o dat pe an. n toate cazurile,
analiza funciei sistolice, diagnosticarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb
ventricular stng, valvulopatie),
Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne
(ESV n salve, TV...),
coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie n
faza acut, dac nu exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei
tromboze a endoprotezei sau dac exist leziuni critice pe alte artere dect cea tratat n
faza acut,
examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a fraciei de
ejecie n caz de infarct masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a
diagnostica o viabilitate sau o ischemie miocardic n alte teritorii dect cele ale
infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un infarct miocardic, se va propune
o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a depista o restenoz a
sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii;
- tratament:
al factorilor de risc: cf. angor stabil,
aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa),
clopidogrel Plavix 75 mg sau prasugrel Efient 10 mg = 1 cp/zi de urmat n
msura posibilitilor timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a

fost sau nu implantat (doar tratament medical). Dac nu este posibil s se urmeze
biterapia antiagregant plachetar datorit riscului hemoragie major:
durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv,
durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activ
dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz
tratamentul timp de 1 an dup implantarea stentului;
betablocante. Atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa dac fracia de
ejecie a ventricului stng este normal sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de
fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe
termen lung pentru a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort <
100/min. Se vor introduce ct mai devreme dup revascularizare, n funcie de
hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac.
IEC introdui n primele 48 de ore n majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl
5 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -10 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub
supravegherea regulat a presiunii arteriale i a funciei renale.
statine: atorvastatin Tahor 10 mg l/zi; sistematic n prevenia secundar,
capsule de omega 3 Omacor 1 capsul/zi,
eplerenone Inspra 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS,
trinitrin Natispray Fort 0,30 mg: un puf sub limb n caz de durere toracic; n
poziie aezat; consultaie urgent dac durerea persist,
inhibitori calcici rezervai tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar,
unui angor rezidual refractar la betablocante i la derivai nitrai sau dac betablocantele
sunt contraindicate. Totui, inhibitorii calcici bradicardizani (verapamil Isoptine,
diltiazem Tildiem) sunt contraindicai n caz de disfuncie VS sau de tulburri de
conducere,
alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4
sptmni, recuperare cardiac.

74
1.9.128
Arteriopatia obliterant a aortei
si a membrelor inferioare: anevrismele
* ___________ ___ ___ _________________________________________________ ____ _
David Attias i Jrome Lacotte
I. Anevrismul de aort abdominal (AAA)
Etiologie
v-
Ateroscleroza
- responsabil de peste 90% dintre AAA;
- AAA este n acest caz fuziform, el afecteaz n special brbatul i se regsesc
frecvent factorii de risc cardio-vascular (HTA, tutun, diabet);
- alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...).
Etiologii mai rare
- distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos;
- afectri inflamatorii: Behet, Takayasu;
- infecioas (anevrism micotic care complic endocarditele);
- posttraumatic.
Bilan clinic
Descoperire ntmpltoare
- n general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau
a unei examinri complementare;
- dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf.).

Examen clinic
- mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stnga;
- semnul De Bakey traduce poziia subrenal AAA;
- palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare;
- bilanul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).
Bilan paraclinic: 3 axe
Bilan cu scop diagnostic
-
Ecografie abdominal
Examenul cel mai simplu pentru diagnostic mai ales n situaie de urgen;
examen de depistare i de monitorizare++++.
- CT abdominal
Examen de referin n bilanul preterapeutic al bolii anevrismale;
permite:
msurarea dimensiunii anevrismului, gradul de calcificare al peretelui aortic,

precizeaz raporturile anatomice ale anevrismului: colet superior, localizare fa de
arterele renale; rsunet asupra organelor din vecintate,
vizualizeaz trombul intra-anevrismal,
75
IRM nlocuiete CT n caz de contraindicaie (insuficien renal+++).

aortografie: nu prezint niciun interes n aceast indicaie.
1.9.128
Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditilor ei
Bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supra-aortice;
ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. In cazul antecedentelor coronariene
sau anomalii pe ECG sau ETT: test de ischemie.
n caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a

membrelor inferioare. Bilan de operabilitate
explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;
diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic;
funcia renal.
Complicaii
Ruptura
- sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal):
dureri abdominale spontane,
mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut,
colaps n general moderat;
- ruptur acut (frecvent intraperitoneal):
dureri abdominale spontane, violente,
contractur abdominal,
colaps rapid mortal;
- ruptur n duoden:
foarte rar,
dureri abdominale i hemoragie digestiv nalt abundent;
- ruptur n vena cav inferioar:
excepional,
crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficienei cardiace cu
debit ridicat. Compresiile

- duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi;
- nervoase: radiculalgie;
- urinar: colic renal, hidronefroz;
- ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare.
Emboliile
- proximale: ischemie acut a membrelor;
- distale: sindrom blue toe".
Grefa bacterian
Tratament
Indicaii
- n cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm);
- n cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm ntr-un an);
- n cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau
semne de compresie.)
Modalitti de tratament curativ
>
- chirurgie convenional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii
arterelor renale;
- tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacienii cu risc operator crescut.
76
1.9.128
Complicaiile chirurgiei
- pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare,
infecie;
- vasculare: embolii distale;
- digestive: ischemie colic, insuficien renal acut;
- decompensare a tarelor;
- infarct miocardic.
II. Areriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare (ACOMI)
Etiologie Ateroscleroza
- reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brbaii de peste 50 de ani;
- se regsesc frecvent mai muli factori de risc cardio-vascular;
- caz particular al arteritei diabetice:
m mai frecvent,
mai precoce,
mai difuz,
a cu tulburri trofice distale. Tromboangeita Buerger
- arterita care afecteaz brbatul tnr (< 40 ani), mare fumtor;

- afectare frecvent a membrelor superioare;
- evoluie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice. Cauze rare
- boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tnr asociat cu un sindrom
inflamator;
- boala Horton;
- colagnoze.
Bilan clinic
Bilan funcional
- Boala poate fi descoperit n stadii diferite precizate n clasificarea Leriche i
Fontaine:
stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excepia
uneori a unor semne specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat;
stadiul II: claudicaie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers
(stadiul A sau B - dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i
care cedeaz la oprirea efortului. In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom
Leriche (durere fesier, impoten, claudicaie a celor dou membre inferioare);
stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozia decliv a piciorului, care este
palid i tardiv edemaiat. Pacientul doarme cu piciorul cobort la marginea patului, de
unde eritroz i edem decliv (semnul osetei);
stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente).
Examen clinic
palpare i auscultare a traseelor arteriale;
cutarea unui anevrism de aort abdominal;
bilanul factorilor de risc cardio-vascular;
msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial sistolic la
glezn/presiunea arterial sistolic la bra) +++;

77
1.9.128
0,9 i 1,3: normal

Valoarea IPS
0,75 - 0,9: ACOMI compensat

0,4 - 0,75: ACOMI ru compensat
< 0,4: ACOMI sever
Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic se

suprapune stadiilor III i IV. El este definit prin dureri de decubitus sau prin tulburri
trofice (ulceraii sau gangrene picior/degete de la picioare), care evolueaz de cel puin
15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 50 mmHg la glezn sau sub 30
mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de prognostic local negativ (35% amputri la 6
luni) i general (20% decese la 6 luni).
Diagnostic diferenial
n prezena claudicaiei intermitente
-
coarctaie aortic;
anevrism arterial, de altfel adeseori asociat;
canal lombar strmt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o simptomatologie
neurologic de efort i absena durerilor.

In prezena durerilor de decubitus
-
neuropatie diabetic;
polinevrit alcoolic.
n prezena tulburrilor trofice

-
ulcere varicoase.
Bilan paraclinic: 3 axe

Bilan cu scop diagnostic
-
ecografie Doppler arterial: identificarea plcilor (grosime, ulceraii); caracteristicile
stenozelor (sediu, ntindere, grad, circulaie colateral);

-
test de mers pe covor rulant: permite evaluarea distanei de mers (= perimetru de
mers). Ajut la diagnosticul diferenial al claudicaiei+++;

-
msurarea transcutanat a presiunii n oxigen: o valoare > 35 mmHg este indicele
unei bune compensri metabolice a arteriopatiei. O valoare cuprins ntre 10 i 30

mmHg traduce prezena unei hipoxii continue. O valoare < 10 mmHg este dovada unei
hipoxii critice: prognosticul de viabilitate tisular este alterat. Msurarea TCP02 este
indicat n stadiul de ischemie critic (stadiile III, IV Leriche i Fontaine).
-
tehnici de arteriografie: tehnica Seldinger prin puncie femural n partea mai puin
afectat = comport riscuri: embolie distal, hematom, fals anevrism, insuficien renal
i emboli de colesterol;
-
angio-CT sau angio-IRM, sau arteriografie: vizualizeaz aorta abdominal i ramurile
ei; bifurcaia aortic; arterele iliace i trepiedurile femurale, arterele gambei. Ea permite
efectuarea unui bilan alleziunii: sediu (proximal = aorto-iliac; distal = femoro-popliteal);
ntinderea, importana circulaiei colaterale, calitatea terenului n aval.
-
avantaje i inconveniente angio-scaner: mai puin iatrogene dect arteriografia; risc
de insuficien renal legat de injectarea de produi de contrast iodai. A devenit

examenul preterapeutic de referin;
-
avantaje i inconveniente angio-IRM: foarte utile n caz de insuficien renal (n
special la pacienii diabetici), pentru c nu necesit injectarea de iod.

La pacientul care prezint o ischemie de efort (= claudicaie intermitent = clasa 2
Leriche i Fontaine), aceste 3 examene (arteriografie, angio-CT, angio-IRM) nu vor fi
efectuate dect n vederea unei eventuale revascularizri care trebuie discutat n
context pluridisciplinar. Ele vor fi sistematic realizate n caz de ischemie critic (stadiile III
i IV) i/sau nainte de revascularizare. Angio-CT i/sau angio-IRM au nlocuit, n mod
evident, arteriografia cu scop de diagnostic.
78
1.9.128
Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditailor acesteia
bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supraaortice;
ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n prezena antecedentelor coronariene
sau a anomaliilor pe ECG sau ETT: test de ischemie. n caz de test de ischemie pozitiv:
coronarografie;
ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic);
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a

membrelor inferioare;
proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou sanguin
(anemie).
Bilan de operabilitate
explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;
diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic; m
funcia renal.
Evoluie
Principalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta:
- n mod acut: sindrom de ischemie acut;
- n mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale.
Tratamente
Reguli igieno-dietetice
- corecia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezitii,
echilibrul diabetului, al hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei;
- activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralitii.
: > l.i
Tratamente medicale
- antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau Plavix (clopidogrel);
- statine, sistematic n prevenia secundar;
- IEC sau ARA II;
- medicamente vasoactive de interes discutat.
,
79
1.9.128
Tratament chirurgical sau endovascular
ft^ft^B Sili%
Riscuri, complicaii i
Angioplastie stent
* Tratamentul stenozelor strnse,
* Disecie arterial
proximale, scurte, unice, concentrice,
* Restenoz
puin calcificate
* n practic: mai ales la etajul
femoro-iliac
* Stent sistematic n caz de disecie,
plac ulcerat sau tromboz
Endarteriectomie
* Tratamentul stenozelor segmentare,
- Anevrism secundar
ulcerate,
calcificate, pe bifurcaii
*n practic, la bifurcaia femural
Pontaj
* Tratamentul stenozelor neaccesibile
* Protez (Dacron...) angioplastiei sau endarteriectomiei

* Vena safen
* Tromboz acut
* Degenerescen de grefon
* Stenoze complexe, ntinse, complexe * Fals anevrism

i dilatare anevrismal
anastomotic
* Infecii
Simpatectomie
* Dureri de decubitus cu ISD > 0,3
* Ineficien
* Tulburri trofice limitate
* Impoten
* Puin utilizat
Amputaie
* Ischemie critic fr gest de
* Infecii
revascularizare posibil
Indicaii
Stadiul I al clasificrii Leriche
- bilan multifocal o dat la 2 ani;
- oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei;
- fr indicaie de a institui un tratament antiagregant plachetar.
Stadiul II al clasificrii Leriche
- acelai management ca n stadiul I;
- tratament antiagregant plachetar Plavix 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC;
- se vor iniia proceduri de reeducare a mersului, n caz de ameliorare se va monitoriza

de 2 ori pe an;
- se va discuta procedura de revascularizare, n caz de neameliorare sub tratament
medical adecvat timp de 3-6 luni, prin angioplastie transluminal+++ (n special pentru
leziunile scurte) sau prin tratament chirurgical clasic (pontaj) n funcie de teren, de
leziuni i de terenul din aval;
- revascularizare mai precoce n caz de leziune proximal (aorto-iliac sau femural
comun) invalidant sau amenintoare (leziune strns fr colateralitate).
Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic
- obiectiv: salvarea membrului+++;
- spitalizare n mediu specializat;
- tratament de stadiile I i II;
- controlul tensiunii: TAs int ntre 140 i 150 mmHg;
- prevenia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular mic LM
WH n doze preventive);
- prevenia escarelor i a retraciunilor; analgezice de clasele II i III;
- prostaglandine i.v. n caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient;
- msurarea TCP02;
- o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cnd
este posibiI++++, dac starea general o permite i dac exist o posibilitate
terapeutic, n funcie de bilanul morfologic;
- amputaie, n caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu
risc vital pentru pacient.
80
1.11.208
schemia acut a membrelor
___________________________________________________________________________ __
____
David Attias i Jerme Lacotte
I. Fiziopatologie
-
obliterarea arterial provoac o anoxie tisular;
ischeniia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare
de potasiu intracelular (hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic);

-
gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruciei, de ntinderea acesteia, de viteza
de instalare, de starea reelei arteriale preexistente, de existena unei circulaii colaterale

i de prezena unei tromboze venoase asociate;
-
celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci
preponderent neurologic.
'
'- -
II. Mecanisme
Embolie (40%)
........ Lm.
(55%)
' 1 , 1 - \ A' . " :
fe
| A-Cardiac
A- Factori parietali
Disecie aortic
- Fibrilaia atrial,
Aterom
Disecie postcateterism
- Stenoza mitral,
Spasm
- Sindrom de arter
- Endocardita,
- Arterita (Behet,
poplitee n capcan"
- Infarctul miocardic (tromb apical) periar-terita nodoas,
- Trombocitopenie dup
tratament cu heparin
Anevrism al ventriculului stng | - Horton)
Cardiomiopatie dilatativ
B- Factori hemodinamici
- Tulburri congenitale de
1 - Mixom B-Vascular
hemostaz
- Anevrism arterial
cardiac C- Factori
- Ulceraie ateromatoas C-
hematologici
Embolie paradoxal
Scderea debitului
- Phlegmatia cerulae
Sindrom de
hipervs-cozitate
III. Bilan clinic
Diagnosticul pozitiv este n principal clinic.

Se va preciza ora de debut a simptomelor, ntruct la peste ase ore de la debut leziunile
devin ireversibile.
1 - Semne funcionale
durere brutal i permanent n membru;
impoten funcional.
2 - Semne clinice
-
membrul apare rece, palid, apoi se cianozeaz;
unul sau mai multe pulsuri sunt abolite;
presiune dureroas a maselor musculare;
alungirea timpului de recolorare cutanat;
vene plate;

81
1.11.208
- existena semnelor neurologice este un indicator de gravitate:
hipoestezie,
anestezie,
* deficit motor, | tulburri trofice cutanate.

3 - Sediul
-
limita superioar a tulburrilor senzitivo-motorii este situat mai jos dect sediul
obstruciei;
-
abolirea celor dou pulsuri femurale: obstrucie a bifurcaiei aortice;
abolirea unui puls femural: obstrucie iliac sau femural comun;
abolirea unui puls popliteal: obstrucie a femuralei superficiale sau a arterei
poplitee;
-
abolirea pulsurilor gleznei: ocluzie a arterelor gambei.
4 - Orientare asupra mecanismului

Emfae-top.* sntoase
-
f^tateromatoas *
Absena factorilor de risc -
Embolie pe artere patologice
Numeroi factori de risc -
Numeroi factori de risc
cardio- > vascular
cardio-vascular
cardio-vascular
-Debut brutal
Debut subacut
Debut acut
Ischemie mai puin
Ischemie mai puin sever
Ischemie sever franc
- Toate celelalte pulsuri sunt sever
- Abolirea celorlalte pulsuri
percepute
- Abolirea celorlalte
- Cardiopatie emboligen
- Cardiopatie emboligen
pulsuri
Oprire net i cupuliform a -
produsului de contrast la
Oprire net i cupuliform pe
Imagini de tromboz pe arterele patologice la arteriografie
arterele patologice
arteriografie
IV. Bilan paraclinic
Diagnosticul de ischemie acut a membrelor este clinic++++: niciun examen nu trebuie
s ntrzie managementul terapeutic i dezobstrucia arterial. Este important s se
estimeze rsunetul metabolic al ischemiei++.
-
diagnosticarea hiperkaliemiei, a acidozei metabolice, a creterii enzimelor
musculare (mioglobine- mie, mioglobinurie) legate de o rabdomioliz, de o insuficien

renal, de o hiperuricemie, de o hipocalcemie;
-
ECG: scop etiologic (FiA, anevrism ventricular); n extrem urgen n caz de
hiperkaliemie sever. Bilan preoperator clasic: radiografie toracic, grup sanguin, Rh,
cutarea de anticorpi neregulai anti- eritrocitari (aglutinine, anti-Rh), examen Astrup al
gazometriei, hemogram, ionogram sanguin, hemostaz.
Consultaie de anestezie.
Tratamentul
nlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai important al managementului
ischemiei acute
A- Tratamentul medical de urgen
-
spitalizare de urgen n mediu specializat;
heparinoterapie n doz eficient;
vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas;
corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare,
alcalinizare plasmatic;

-
tratament analgezic (morfin la nevoie);
protejarea membrului inferior ischernic++ protejnd punctele de sprijin;
82
1.11.208
-
ajunare, n ateptarea interveniei chirurgicale; r

-
monitorizare clinic (constant, starea membrului inferior, pulsuri periferice) i
biologic. B- Tratamentul chirurgical

1- Embolectomie cu sonda Fogarty:
-
abordare sub anestezie local a triunghiului Scarpa;
tratamentul emboliilor pe artere sntoase, mai ales n caz de obstrucie nalt
(aorto-iliac sau femural superficial);

-
puin recomandat n prezenta leziunilor ateromatoase, ea se complic uneori
cu leziuni ale peretelui.' .

2 - Gest de revascularizare prin pontaj:
-
tratamentul ocluziilor pe arterele patologice;
etaj aortic: pontaj aortofemoral sau extra-anatomic de tip axilo-femural (material
protetic);
-
etaj femoro-gambier: pontaj subarticular de salvare utiliznd vena safen.
3 - Alte metode de revascularizare:

-
tromboliza in situ, const n injectarea sub scopie a unui trombolitic la nivelul
trombului. Ea poate fi asociat tromboaspiraiei dac patul gambier din aval este
mediocru i ischemia este puin sever. Monitorizarea, n secia de terapie intensiv va
viza n special complicaiile hemoragice de la locul punciei (5 - 8%).
4 - Aponevrotomie de descrcare:
-n cazul formelor severe examinate tardiv sau n caz de edem major
postrevascularizare.
5 - Amputaie:
-
propus spontan n caz de ischemie depit, de gangren, sau realizat
secundar n caz de eec parial sau complet al tehnicilor de revascularizare.

V. Bilan etiologic
- bilanul etiologic va fi realizat dup dezobstrucie++++;
- arteriografia realizat n bloc, de urgen, d cel mai adesea informaii asupra naturii
patologice sau nu a arterelor subiacente i asupra cauzei emboligene sau trombotice a
ischemiei acute:
n caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei emboligene:
bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG pentru
diagnosticarea FiA paroxistice dac ECG de repaus este normal, RXT, ETT, ETE,
-
bilan de hemostaz n funcie de context: ischemie acut repetitiv,
subiect tnr,
-
se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul, trombocitopenia indus
de heparin de tip 2 n funcie de context;
n caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI:
examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare;
angio-scaner sau angio- RMN la nevoie,

-
diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.

83
2.251
Insuficiena cardiac la adult _______________________________________
I. Fiziopatologie
Definiie
Insuficiena cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic
suficient pentru a
acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de
umplere.
Mecanisme compensatorii
La nivel cardiac:
- tahicardie;
- dilatare a ventriculului stng pentru a menine un volum de ejecie sistolic suficient

(mecanismul Frank- Starling);
- hipertrofie a ventriculului stng pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace).
La nivel periferic:
- activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstricie periferic,
stimularea axei renin-angiotensin-aldosteron. Dar activarea simpatic are efecte
duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii prin vasoconstrictie, creterea muncii
cardiace;
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstricie prin
intermediul angiotensinei II, retenie hidrosodat prin intermediul aldosteronului.
Sistemul RAA este activat prin activarea simpatic, reducerea perfuzrii glomerulare,
reducerea concentraiei de sodiu la nivelul maculei densa;
- activarea secreiei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i antidiuretic;
- activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare;
- activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci diuretic. El
moduleaz eliberarea de renin, diminueaz secreia de aldosteron i de arginin;
- activarea secreiei de prostaglandine, de vasodilatatoare.
84
2.250
II. Insuficienta cardiac sistolic
*
Etiologie
,nsufid*
MliBIMi 1
Cardiopatie ischemic
Suprasarcin de presiune
n faza acut a infarctului miocardic
Hipertensiune arterial
Episoade repetitive de ischemie
Stenoz aortic, coarctaie de aort
miocardic Miocardit
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
Viral (coxsackie, HIV)
Suprasarcin de volum
Bacterian (reumatism articular acut, febr Insuficien mitral acut (ruptura de cordaje,
tifoid, legioneloz)
disfuncie de pilieri, endocardit) sau cronic
Parazitar (boala Chagas) Cardiomiopatie Comunicare interventricular congenital sau
dilatativ cu coronare sntoase
dobndit (infarct miocardic)
Primitiv
Suprasarcin de presiune i de volum
Toxic (alcool, antracicline)
Insuficien aortic acut (endocardit,
Boal de suprasarcin Boal de sistem
disecie aortic) sau cronic
Lupus sistemic
Persistena canalului arterial
Periarterita nodoas Endocrinopatie cu
.\
afectare miocardic
Tirotoxicoz
Feocromocitom
Acromegalie
Diabet
Boala neuromuscular degenerativ
Boala Steinert
Distrofie Duchenne de Boulogne
Miocardit post-partum
Cardiopatii ritmice
Insuficiena ventricular dreapt
Fibrilaia atrial
Secundar insuficienei ventriculare stngi
Alte tahicardii supraventriculare Rar,
evoluate Stenoz mitral strns Hiperteniune
tahicardie ventricular
arterial pulmonar
Tulburri de conducere (bloc atrioventricular, Primitiv

stimulare cardiac definitiv)
Secundar: cord pulmonar cronic
Insufi
postembolic, bronhopneumopatie cronic
Hipertiroidism Anemie cronic i Caren de obstructiv
tiamin (vitamina B1) . Fistul arteriovenoas Infarct miocardic al ventriculului drept Displazie
congenital sau dobndit Boala Paget
aritmogen a ventriculului drept

85
2.251
III. Examenul clinic
Semne funcionale
Dispneea:
- este sindromul major gradat n 4 stadii (NYHA);
Clasa 1
Nicio limitare a activitilor fizice

Fr dispnee sau oboseal n timpul activitilor obinuite
Clasa II
Dispnee ca urmare a eforturilor fizice importante Fr jen n repaus
Clasa III
Limitare franc a activitilor

Dispnee ca urmare a activitilor obinuite, chiar uoare Fr jen n repaus
Clasa IV
Incapacitate de a efectua vreo activitate fizic fr simptome Simptome

care pot s apar n repaus
- alte prezentri: dispnee paroxistic nocturn, ortopnee, tuse uscat chintoas.

Semne periferice de debit sczut (n formele severe):
- astenie;
- sindrom confuzional, lentoare psihomotorie;
- dureri abdominale, greuri, vrsaturi;
- oligurie.
i
Semne asociate:
- palpitaii, lipotimii, sincope: evoc complicaii ritmice;
- edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii: traduc existena semnelor congestive;
- angor: evoc o cauz ischemic.
Examen clinic
- Examen fizic:
'
tahicardie,
scderea presiunii arteriale, care se penseaz"
la palpare, deviere a ocului apexian n jos la stnga,
edeme ale membrelor inferioare,
hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular;
- auscultare cardiac:
.*H
:'
tahicardie,,
galop (protodiastolic - Z3, dovad a creterii presiunii diastolice a ventriculului
stng, telediastolic - Z4, contemporan cu sistola atrial, dovad a alterrii complianei
ventriculului stng),
suflu holosistolic endoapexian de insuficien mitral funcional sau holosistolic
de insuficien tricuspidian intensificat la inspiraie (semnul Carvalho),
zgomotul 2 accentuat n focarul pulmonar este dovada unei HTAP asociate;
- auscultaie pulmonar:
raluri crepitante la finalul inspiraiei, predominant la baze, n caz de edem
pulmonar,
diminuare a murmurului vezicular, a vibraiilor vocale i matitate bazal, n caz
de revrsat pleural,
sibilante bilaterale, n caz de pseudoastm cardiac.
86
2.250
Electrocardiogram:
-
tahicardie sinusal;
semne de hipertrofie ventricular stng sau dreapt;
tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stng (interes pentru
resincronizare);
-
tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrilaie atrial);
cutarea semnelor n favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de necroz n
favoarea unei cardiopatii ischemice;

-
extrasistole ventriculare.
Radiografia toracic:
-
cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5;
semne de edem pulmonar (opaciti vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric,
confluente, perihilare, cu bronhogram aerian);

-
revrsat pleural bilateral.
Explorri biologice, efectuate sistematic:

-
hemoleucogram: anemie => factor agravant;
ionogram sanguin hiponatremie frecvent n insuficienele cardiace severe;
uree, creatininemie => insuficien renal funcional frecvent n insuficienele
cardiace severe; determinarea clearance-ului++++ (formula Cockroft i Gault);

-
uricemie, calcemie, fosforemie;
VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic);
bilan hepatic complet: anomalii n raport cu ficat cardiac (ASAT > ALAT);
troponin T sau I, CPK;
bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei;
T4-TSH;
serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tnr;
coeficient de saturaie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea
,. ,
.5
;
'
hemocromatozei;
-
bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlc pentru un pacient coronarian.
Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes cu scop

de diagnostic i pentru prognostic.

87
2.251
Ecografia cardiac transtoracic:
- examen noninvaziv fundamental;
- confirm i cuantific insuficiena cardiac: fracia de scurtare, fracia de ejecie
(FEVS) FEVS normal > 60% => IC sistolic dac FEVS < 40%, debit cardiac,
msurarea presiunilor pulmonare;
- diagnosticarea etiologiei: tulburare a cineticii dac exist ischemie, valvulopatie...;
- diagnosticarea complicaiilor: regurgitare mitral, tromb endocavitar, HTAP...;
- examen cheie de urmrire i monitorizare a evoluiei.
Izotopi:
- msurarea fraciei de ejecie izotopice pe ventriculografie cu technetiu 99 m;
- diagnosticarea ischemiei pe scintigrafie miocardic cu taliu.
Cateterism cardiac drept i stng:
- coronarografia se va avea n vedere n mod sistematic n faa oricrui pacient care
prezint o insuficien cardiac sistolic, cu att mai mult dac prezint elemente
ischemice (angor, sechele de infarct, anomalie a cineticii segmentare).
In caz de slab probabilitate de cardiopatie ischemic, n special la subiect tnr, o
coroscanare poate fi luat n discuie.
- cateterism drept: cuantific creterea presiunilor de umplere i msoar debitul

cardiac prin termodiluie. Nu este realizat dect n cadrul bilanului pretransplant sau n
caz de diagnostic ndoielnic.
Explorri funcionale:
- V02 de vrf sau V02 max msurate n timpul unui test de efort: sistematic n cadrul
bilanului pretransplant. O valoare < 14 ml/kg/min este un semn de gravitate.
Explorri ale ritmului cardiac:
- Holter-ECG: pentru diagnosticarea fibrilaiei atriale paroxistice, tulburrilor de ritm
ventricular. Altele:
- oximetrie nocturn pentru diagnosticarea sindromului de apnee de somn, care poate
agrava insuficiena
cardiac;
-probe funcionale respiratorii (PFR): pentru diagnosticarea unei patologii pulmonare
asociate care ar putea s explice n parte dispneea.
V. Evoluie
Factori de decompensare:
- nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!);
- oprirea tratamentului;
- tulburri de ritm cardiac (fibrilaia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de
conducere;
- tratament bradicardizant sau inotrop negativ;
- puseu de hipertensiune;
- puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silenioas care se poate
manifesta doar printr-o insuficien ventricular stng);
- valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...);
- insuficien renal cu apariie sau intensificare recent++++;
- suprainfecie bronic sau pneumopatie;
- creterea debitului cardiac: febr, infecie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie,
tirotoxicoz, boala Pa- get...;
- embolie pulmonar (diagnostic dificil);

- astm bronic;
- AVC;
- postchirurgie;
- abuz de alcool i/sau de droguri.
88
2.250
Factorii de prognostic negativ:
Clinici
. ' ECG ; ,
x Vrsta naintat
FEVS prbuit -
Disfuncia VD
- Tulburri
subit resuscitat
Rezistene
ventriculare de ritm - Hiponatremie
x Cardiopatie ischemic
pulmonare crescute
Antecedente de moarte
QRS larg
jBÎMlil
- Nivelul BNP
crescut
- Insuficien
x TA sczut pensat", n mod f.
renal
persistent
x Stadiul III/IV NYHA

x Antecedente de spitalizare
Hiperbilirubinemi
e -Anemie
datorat insuficienei cardiace x

Pierdere n greutate involuntar
*
Lipotimii, sincope
x V02 max < 14 ml/kgc/min

VI. Tratament
Etiologic:
- revascularizare n caz de coronaropatie;
- nlocuire valvular n caz de valvulopatie.
Reguli igieno-dietetice:
- activitate fizic moderat, dar regulat;
- regim srac n sare (< 4 g/zi) pentru forma puin evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) n
caz de edem acut pulmonar sau de insuficien cardiac avansat;
- restricie hidric (< 500 - 750 ml/zi) n caz de hiponatremie de diluie;

><
- corecia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet,
obezitate);
- oprirea consumului de alcool;
- vaccinare antigripal, antipneumococic.
Farmacologic:
- diuretice:
tratament simptomatic al suprancrcrii hidrosaline,
diuretice ale ansei n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien renal,
furosemid Lasilix,
m indicaie de diuretice care economisesc potasiul (spironolacton Aldactone ) n
tratamentul de fond (reducerea mortalitii n insuficiena cardiac din stadiile III - IV);
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei:
tratamentul de referin al insuficienei cardiace stngi chiar i pentru cazurile
din clasa I,
reduc morbimortalitatea prin intermediul unei vasodilatri arteriale i venoase i
a preveniei re- modelrii ventriculare,

b se vor introduce la nceput n doze mici, se vor crete apoi progresiv supraveghind
kaliemia i funcia renal,
inhibitorii receptorilor angiotensinei II sunt indicai n caz de intoleran la IEC
(tuse) i nu trebuie asociai cu betablocante (supramortalitate);

- betablocante (carvedilol Kredex, bisoprolol Cardensiel ):
a reduc mortalitatea cardio-vascular, morile subite, numrul de spitalizri, precum i
jena funcional,
de introdus progresiv, la distan de o decompensare, dup instituirea
tratamentului IEC i diuretice,
doar aceste dou molecule dein autorizaie de punere pe pia n insuficiena
cardiac;
89
2.251
- derivai nitrai:
nu influeneaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic n caz de
edem pulmonar acut i de insuficien cardiac avansat care rmne simptomatic sub
IEC, betablocante i diuretice,
efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii) i o
vasodilatare venoas (reducere a presarcinii);

- inhibitori de calciu:
nu modific prognosticul, dar rmn utilizabili ca antihipertensive dac
hipertensiunea persist n ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor;

- digitalice:
nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecvena spitalizrilor,
indicate n caz de fibrilaie atrial permanent cu transmitere ventricular
rapid n context de insuficien cardiac sau n caz de insuficien cardiac refractar

(stadiul IV) n ciuda unui tratament maximal;
- antiaritmice:
antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate),
singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i Cordarone
(amiodarona),
defibrilatorul implantabil este indicat n caz de tulburri de ritm ventricular
susinute pe fond de insuficien cardiac sau de cardiopatie ischemic n ciuda unui

tratament antiaritmic maximal;
- anticoagulante (antivitamine K):
n caz de fibrilaie atrial permanent sau paroxistic,
n caz de tromb endocavitar,
discutabile n celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavitilor cu fracie
de ejecie foarte sczut.

mmm
Tratamente
wMmiwm k
. tt, A 3 *% fe ..... wr.. * ............ , .. < . , ................... *
IEC*
Betablocantele insuficienei cardiace dac este vorba de post-infarct
miocardic Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) dac este vorba de
post-infarct miocardic recent
II
IEC i/sau ARA II Betablocantele insuficienei cardiace Diuretice ale ansei

(n caz de semne congestive) Antialdosteronic (spironolacton Aldactone)
n caz de stare postinfarct miocardic recent
III
IEC i/sau ARA II Betablocantele insuficienei cardiace Diuretice ale ansei

(n caz de semne congestive) Antialdosteronic (spironolacton Aldactone)
Digitalice
IV
Teoretic: indicaie pentru acelai tratament ca n clasa III, dar adeseori

imposibil Diuretice i.v. dac exist semne congestive Cur de Dobutamine
Nefarmacologic:
- resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral
Indicaie: pacient n clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care prezint o
cardiopatie cu ventricul stng dilatat (DTDVS > 30 mm/m2) i FEVS < 35%, n ritm
sinusal i un QRS larg (> 120 ms) [ cel mai frecvent bloc de ramur stang+++];
- defibrilator implantabil (principale indicaii, recomandri de clasa I)
Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apariia unei TV sau a unei
FV n faza acut a unui SCA nu constituie o indicaie pentru defibrilator implantabil.
90
2.250
Pacieni coronarieni de clasa NYHAII sau III cu FEVS < 30%, msurat cel puin 1 lun
dup uri infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau
angioplastie). TV susinut spontan simptomatic pe cardiopatie.
TV susinut spontan, ru tolerat, n absena anomaliei cardiace, pentru care un
tratament medical sau o ablaie nu pot fi realizate sau nu au reuit.
. ..
Sincop de cauz necunoscut cu TV susinut sau FV declanabil, n prezena unei

anomalii cardiace subiacente.
- Asistena circulatorie n timpul puseelor refractare la tratament farmacologic = oc

cardiogenic refractar la tratamente medicamentoase pentru a traversa un moment acut
sau n ateptarea unui transplant cardiac:
contrapulsaie aortic,
'-m asisten circulatorie extern biventricular,
inim artificial total;
'
- Transplantul cardiac (supravieuire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani: 30%);

>r .. r ^ V Ar- .'/^' .................Contraindicaii
URI
Insuficien cardiac
Vrsta > 60-65 ani
Respingere Insuficien
refractar sub tratament
Neoplazie
renal Infecii oportuniste
maximal V02 max < 14
HTAP precapilar fixat
Neoplazie (limfoame)
ml/kg/min
Infecie activ HIV, VHC
Alterarea grefonului prin
Insuficien hepatic sau
ateroscleroz
renal Stare psihiatric

incompatibil
VII. Insuficiena cardiac diastolic
Fiziopatologie:
- este un tablou de insuficien cardiac care rezult dintr-o cretere a rezistenei la
umplere v6titricular i care conduce la semne congestive pulmonare;
- funcia sistolic a ventriculului stng este, prin definiie, conservat (FEVS > 40%).
Etiologie:
- hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv);
-- cardiopatie ischemic;
- inim senil;
- cardiopatii restrictive;
- pericardit constrictiv.
Bilan clinic:
- simptomatologie de insuficien cardiac;
- fr semne clinice specifice, prin raport cu insuficiena cardiac prin disfuncie
sistolic. Bilan paraclinic:
ECG: hipertrofii atriale i ventriculare stngi adesea marcate:

- radiografia toracic: fr cardiomegalie, suprancrcare pulmonar, revrsate
pleurale;
- ecografia cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnosticul acestei
anomalii, cu studiul fluxului transmitral (umplerea ventricular).
Tratament:
- nu exist studii randomizate asupra acestui tip de insuficien cardiac;
- tratament identic cu cel al insuficienei cardiace sistolice, insistnd asupra reducerii
ponderale, controlului hipertensiunii arteriale i restaurrii ritmului sinusal.
91
VIII. Insuficiena cardiac acut: edemul pulmonar acut
- edem pulmonar acut cu TAs > 100 mmHg:
repaus la pat, poziie semieznd, picioare atrnate,
oxigenoterapie nazal,
diuretice cu aciune rapid pe cale intravenoas: furosemid Lasilix
aproximativ 1 mg/kg, a se repeta pentru a obine o diurez de 24 ore de aproximativ 2-3

litri,
derivai nitrai de tip Risordan intravenos, dac TAs > 100 mmHg,
tratament etiologic i al factorilor declanatori,
anticoagulare preventiv sau eficient n funcie de cardiopatia subiacent i
factorii declanatori (aritmie...);

- edem pulmonar acut i TAs < 100 mmHg:
a acelai tratament ca mai sus,
cu amine cu activitate inotrop: dobutamin,
fr derivai nitrai;
- n caz de ineficacitate a msurilor precedente:
ventilaie noninvaziv cu masc,
ventilaie asistat dup intubaie orotraheal n caz de tulburri de contien,
epuizare respiratorie.
IX. Necesitatea unei monitorizri regulate+++

Kf9M ^^P*
EH i'
Anamneza
PM i Exaftii
nri complementare
Monitorizare biologic
. Activiti ale vieii zilnice . Greutate, regim i Natremie, kaliemie i creatininemie la fiecare 6
consum de sare .Diagnosticarea unei depresii, luni sau n caz de eveniment intercurent sau
a unor tulburri cognitive Examen clinic
dup orice modificare terapeutic
FC-TA-semne de retenie hidrosalin
semnificativ (IEC, ARA 2, anti-aldosteronic,

diuretic)
. Urmnd contextul iniial . TSH
. INR n caz de tratament anticoagulant
Periodicitatea consultaiilor
ECG cel puin o dat la 12 luni la un pacient
. n caz de IC instabil: consultaii apropiate++ echilibrat sau n caz de semn sugestiv

(cteva zile, maxim 15)
(anamnez; examen clinic) sau n cursul titrrii
La fiecare palier n timpul fazei de titrare a
betablocantelor
medicamentelor
Holter ECG n caz de semn de apel la
n zilele urmtoare unei modificri terapeutice anamnez sau la examenul clinic

n caz de persisten a simptomelor: 1/lun
Radiografie toracic n caz de semn sugestiv
Pentru pacientul echilibrat: la fiecare 6 luni
ETT
. n caz de schimbare clinic . n caz de
tratament susceptibil s modifice funcia
cardiac
. Cel puin o dat la 3 ani pentru pacienii care
rmn stabili
92
Monitorizarea purttorilor de valve ____________________________________________________
i de proteze vasculare ___________________________________________________________
David Attias i Jr6me Lacotte
WBWWMMpBHWM^
Referine
Recomandrile ESC (European Society of Cardiology) 2007 asupra managementului

valvulopatiilor.
I. Tipuri de proteze
Proteze mecanice
- ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un
element mobil ale crui micri permit realizarea ciclului cardiac;
- n absena complicaiilor, ele sunt implantate pe via sub protecia unei anticoagulri
eficiente;
- se disting trei tipuri diferite n funcie de forma elementului mobil:
valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de
stenozante prin turbulenele induse atunci cnd bila este la captul cii de rulare, n
fundul cutii,
valve cu disc basculant pn la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai
puin stenozante dect precedentele,
valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil
hemodinamic legat de marea amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau

semi-discuri.
Bioproteze
- ele utilizeaz material biologic i se mpart n heterogrefe atunci cnd sursa este de
origine animal i n homogrefe atunci cnd materialul este de origine uman;
- durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o
anticoagulare pe
termn lung:
heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la
pericard) porcin sau bovin,

h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. n
funcie de modul de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C ntr-o
soluie de antibiotice i care trebuie s fie implantate n urmtoarele trei sptmni) i
cele crioprezervate (conservate n cuve de azot lichid),
autogref prelevat chiar de la pacientul n cauz. Astfel, intervenia Ross este
o transpunere a valvei pulmonare n poziie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar

fiind nlocuit cu o heterogref,
care mbtrnete mai bine n poziie pulmonar dect n cea aortic,
bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup cum o
indic i numele, prin absena armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al
bolnavului, spre a ameliora profilul hemodinamic.
93
5
Indicaii
Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i
dezavantajele fiecrui tip de protez valvular++
, Vt /
ilve mecanice
Bioproteze
DAC|H|FAC|)
____
| Avantaje
__ V .* __ . K
Durata: pe via
Fr tratament anticoaguiant pe
! 1
termen lung
13,< %/Zsl1 ji't Tratament AVK toat viaa
Durata de via 8-20 ani
wBS &
r
- Dorina pacientului i absena
Dorina pacientului
contraindicailor pentru AVK
Subieci > 70 ani
1 ............... - Subieci tineri < 65 ani cu speran .
Contraindicaii i/sau
de via ridicat (absena
imposibilitatea de nelege, i/sau de a
comorbiditilor)
urma tratamentul cu AVK
- Pacient cu risc crescut de
degenerescen de bioprotez: vrsta -
Dorina de sarcin
Comorbiditi grele asociate cu
tnr, hiperparatiroidie (mai ales n sperana de via scurt dup

insuficiena renal)
- Pacient deja sub anticoaguiant
pentru o alt protez mecanic
chirurgie
cardiac
- Pacient deja sub anticoaguiant
pentru o alt cauz: disfuncie
ventricular stng sever, FiA,
antecedente de embolii sistemice,
stare de hipercoagulabilitate
ntre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege ntre valva mecanic
'!
sau bioprotez. Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de

estimarea respectrii tratamentului cu AVK i de voina pacientului
II. Complicaii
Endocardite
-
Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate n special stafilococului (50 - 60%) i
bacililor gram negativi (10 - 30%). Contaminarea are loc fie n perioperator, fie n
postoperator n cursul procedurilor de reanimare. Principalul diagnostic diferenial este
mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie agresiv apoi o nou
intervenie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%);
-
Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe pacient/an,
indiferent c este vorba de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic

este de cinci ori mai frecvent. Germenii predominani sunt streptococii, stafilococii (albi
i aurii), streptococii D precum i bacilii gram negativi. i n acest caz tratamentul
antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i trebuie s se
rediscute n toate cazurile nlocuirea valvular. Diagnosticul diferenial este cel al
trombozei de ..valv, al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat
nainte de a fi obinut rezultatele din cultura piesei operatorii.
Tromboza protezelor
-
este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele
obstructive de trombozele neobstructive;

-
se ntlnete cu precdere n poziie mitral i pe protezele mecanice+++++.
clinic, tromboza se poate manifesta prin:
un accident embolie (cerebral sau periferic),
o insuficien cardiac uneori acut, cu evoluie frecvent fulminant,
o modificare a zgomotelor i/sau apariia suflului de regurgitare,
94
1.7.105
-
ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o suprafa
valvular funcional redus, un gradient mediu crescut i uneori o regurgitare precum i

o imagine mobil pediculat ataat valvei, mai mult sau mai puin voluminoas. n
funcie de existena sau de absena unei obstrucii (oc, EPA) se vorbete de tromboz
obstructiv sau neobstructiv;
-
scopia cu amplificator de imagine (= radio-cinema al valvei) evideniaz o diminuare
a micrii elementului mobil;

-
exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int;
diagnosticul diferenial este endocardita infecioas, capabil s dea aceleai
anomalii ecografice i susceptibil s antreneze aceleai complicaii;

-
este vorba de o urgen terapeutic cu nlocuire valvular n extrem urgen.
Trebuie discutat o chirurgie de salvare n urgen. In caz de contraindicaii pentru

aceast chirurgie, poate fi avut n vedere fibrinoliza;
-
n caz de tromboz neobstructiv asimptomatic i de mici dimensiuni, tratamentul
anticoagulant trebuie optimizat; este adeseori asociat i un tratament cu aspirin.

Accidentele hemoragice sub AVK
-
vizeaz pacienii sub anticoagulante, deci n principal purttorii de valve mecanice;
incidena lor este de 0,6 la 1% pe pacient/an;
este vorba mai ales de hemoragii gastroduodenale;
n timpul unui accident hemoragie, se va avea n vedere ntotdeauna diagnosticarea
etiologiei subiacente (n special neoplazie).
~v
Degenerescena bioprotezei
-
este vorba de mbtrnirea ineluctabil a esutului biologic al valvei, care conduce la
rigidizarea lui, la cal- cifierea lui cu diverse consecine mecanice: obstrucie stenozant
prin defect de deschidere, incontinen prin ruptura sau dezinseria unei pri a
protezei...
-
riscul de degenerescen a bioprotezei este de 15% la 8 ani i de 60% la 15 ani;
degenerescena este mai frecvent i mai rapid la subiecii tineri (sub 30 de ani)
care prezint o anomalie a metabolismului fosfocalcic (insuficien renal,

hiperparatiroidie...), la femeia nsrcinat, la pacientul diabetic sau care are o valv n
poziie mitral;
-
tabloul este frecvent subacut cu remanierea valvei i apariia progresiv a unei
regurgitri, ceea ce permite s se aib n vedere o nlocuire valvular programat. Unele

forme sunt brutale (ruptura unei valve) i constituie o urgen chirurgical.
Dezinseriile de protez
-
ele sunt n general precoce prin dezlipirea suturilor sau pot surveni mai trziu n
cadrul unei endocardite;

-
diagnosticul este evocat n faa apariiei unui suflu de regurgitare la auscultaie
(diastolic dac aortic i sistolic dac mitral) apoi confirmat de ecografia cardiac
transtoracic i transoesofagian prin punerea n eviden a unei regurgitri
paraprotetice asociate uneori unei micri de basculare a inelului implantului.
-
o hemoliz este adeseori prezent;
tratamentul formelor simptomatice sau de origine septic este chirurgical.
Hemoliza extracorpuscular mecanic

-
este ilustrat prin apariia unei anemii minime sau moderate, asociat uneori unui
subicter conjunctival.
-
bilanul biologic confirm anemia regenerativ cu semne de hemoliz
(hiperbilirubinemie cu predominana formei libere, haptoglobin sczut, LDH ridicat) i

evideniaz prezena schizocitelor pe frotiul sanguin;
-
~;
aceasta hemoliz este fiziologic cu condiia s fie minim (= LDH < 2N) la
pacienii purttori ai unei valve mecanice.

-
formele importante sau evolutive vor trebui s conduc la cutarea unei dezinserii, a
unei tromboze sau a unei endocardite care provoac turbulene n cadrul protezei.
95
1.7.105
III. Monitorizare
Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmni dup intervenie.
Acest bilan va
servi de referin pentru monitorizare.
Examen clinic
-
examen cardio-vascular complet, n special cu auscultaie cardiac i
electrocardiogram la 3 luni, la 6 luni, apoi anual;

-
consultaie ORL i stomatologic anual;
verificarea existenei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indicaiile
referitoare la prevenia endocarditei infecioase;

-
educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, nmnarea i verificarea
carnetului de supraveghere a tratamentului anticoagulant.

Explorri biologice
-
hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin n fiecare an;
INR lunar ce se va consemna ntr-un carnet de anticoagulante;
n caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup
intervenie. n caz de fibrilaie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat.
Morfologic
-
ECG; RxT;
. "i
ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an,
cu obiectivul prioritar de a supraveghea gradienii transvalvulari, importana i sediul

regurgitrilor i de a verifica absena imaginii anormale (tromb, vegetaie). Examenul,
realizat ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, servete de referin
pentru examenele ulterioare.
-
ecografie Doppler cardiac transesofagian ntre a asea i a dousprezecea
sptmn postoperator, n mod sistematic pentru protezele mecanice mitrale; ulterior,

n caz de modificri sesizate la ecografia transtoracic.
-
anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.
96
Endocardita infectioas
__________ ___ __________ ________i __________________
___________________________
I. Etiologie
Cardiopatia subiacent
O treime din endocardite survin pe o valvulopatie, o treime pe o protez valvular i o
treime la pacieni fr afectare cardiac. Nu toate cardiopatiile prezint acelai risc de
endocardit. Ele sunt mprtite n 2 grupe:
............................ ..... - . ................. ; ............
Grupa A ' Cardiopatii cu risc crescut
Proteze valvulare (mecanice, homogrefe
Valvulopatie+++: IA (insuficien aortic),
sau bioproteze); antecedent de plastie mitral IM (insuficien mitral), SA (stenoz aortic);
cu implantare de inel protetic
(IA > IM > SA)
Antecedente ale endocarditei infecioase
PVM cu IM (prolaps de valv mitral cu
Cardiopatii congenitale cianogene
insuficien mitral) i/sau ngroare valvular
neoperate (tetralogia Fallot...) i derivaii
Bicuspidie aortic
chirurgicale (pulmonar-sistemic)
Cardiopatii congenitale cianogene, cu

excepia defectului de sept interatrial
Cardiomiopatie obstructiv
Bacterioiogie
Streptococi alfahemolitici (viridans)
- cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler);
- negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, salivarius, mutans;
- poarta de intrare ORL sau dentar.
Streptococi D
- streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis);
- poarta de intrare digestiv sau urinar.
Stafilococi
- n cretere evident, ei dau forme acute, emboligene;
- stafilococii aureus si epidermidis;
- frecvent prezeni n endocarditele tricuspide la toxicomani sau la purttorii de catetere
centrale infectate;
- poarta de intrare cutanat sau post-operatorie.
Bacili gram negativi
- dau forme acute, de prognostic negativ i mari distrucii tisulare;
- poarta de intrare este digestiv, urinar sau nosocomial pe cateter;
- adeseori rezisteni la antibiotice.
Endocardite cu hemoculturi negative
- forme bacteriene al cror curs este estompat de tratamentul antibiotic;
- streptococi deficieni;

97
1.7.80
-
germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii (febra Q), Brucella,
Chlamidia, micoplasm, Bar- tonella (quintana i henselae);

-
germeni din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,
Kingella);
II.
origine fungic rar.

Fiziopatologie
Bacteriile difuzeaz n circulaia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz pe

endocardul afectat de ctre o leziune de jet (zona corespunde jetului unei regurgitri sau
unei stenoze valvulare, de exemplu). Trombul fibrinoplachetar format local pe
endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici rezult dou consecine:
-
infecioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea de abces i
reacie inflamatorie;
-
hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii acute fr
dilatare compensatorie a cavitilor, de unde o cretere a presiunilor de umplere i o

scdere a debitului sistemic:
complicaiile cardiace sunt fie direct legate de infecie (abces), fie secundare
unui mecanism imunologic (pericardite, miocardite),
un anumit numr de complicaii sunt datorate complexelor imune circulante
prezente n endocarditele subacute: vasculite, glomerulonefrite, semne cutanate,

artralgii,
alte complicaii sunt secundare emboliei unei pri a vegetaiilor: anevrisme
micotice, embolii coronare cu abcese miocardice...

III.
-
Bilan clinic
febra este prezent n 80 - 90% din cazuri. De intensitate variabil, ea poate mbrca
toate aspectele (on- dulant, remitent);
suflu cardiac de apariie recent sau care s-a modificat. Asocierea febrei i a suflului
cardiac (mai ales n caz de suflu de regurgitare+++) trebuie s conduc la suspectarea

unei endocardite;
-
semne periferice:
splenomegalie,
fals panariiu Osler, nodoziti dureroase, fugace la nivelul pulpei degetelor i
degetelor de la picioare,
plci eritematoase palmoplantare Janeway,
purpur peteial, cutaneomucoas descris clasic la nivel sub-clavicular,
noduli Roth la fundul de ochi,
de asemenea, palparea traseelor arteriale va diagnostica anevrisme micotice
periferice;
- de cutat poarta de intrare;
- de apreciat tolerana: cutarea semnelor de insuficien cardiac, de oc+++.
- bilan biologic:
hemoculturi naintea oricrei antibioterapii, n medii aero-anaerobe, repetate n
cursul puseelor febrile i al frisoanelor repartizate pe nictemer;
dac niciun germen nu este izolat: recoltri pe medii speciale (Bartonella,
Coxiella), serologii Chla- midiae i germeni atipici;
bilan inflamator: hemoleucogram, VSH, CRP, electroforeza proteinelor
plasmatice;
proteinurie pe 24 ore;
markeri imunologici de forme subacute: complexe imune circulante,
C3-C4-CH50, crioglobulie- mie, Latex Waaler Rose, TFA VDRL.
de repetat electrocardiograma:
indispensabil, ea monitorizeaz apariia unor tulburri de conducere care
evoc un abces septal.

-
ecocardiografia transtoracic i transesofagian precizeaz:
diagnosticul: vegetaii (numr, dimensiune, mobilitate, sediu, caracter
pediculat);
98
1.7.80
riscul embolie: crescut dac dimensiunea > 10 mm, forma pediculat, mobilitate
important, sediu mitral;
valvulopatia subiacent (tip, importan, rsunet);
complicaiile locale: abces, distrucie valvular;
funcia ventricular stng.
- examene morfologice pentru a identifica poarta de intrare:
examen panoramic dentar;
radiografie a sinusurilor;
m ecografie sau CT abdomino-pelvian;
body-scanner" pentru cutarea anevrismelor micotice (cerebrale+++) i a
embolilor septici;
scintigrafie osoas/RMN n caz de dureri rahidiene asociate (cutarea
spondilodiscitei).
Nu exist examen specific pentru diagnosticarea endocarditei. Pentru acest motiv au
fost stabilite criterii diagnostice precise (= criteriile Duke), care s permit s se pun
sau nu diagnosticul de endocardit.
endocardit sigur: examen anatomopatologic care regsete un aspect al
endocarditei sau cultur de valve pozitiv (interesul studiului prin PCR pe valv), sau 2
criterii majore, sau 1 criteriu major + 3 criterii minore, sau 5 criterii minore;
endocardit posibil: 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii minore;
endocardit nereinut: diagnostic alternativ sigur sau rezolvarea semnelor clinice cu
o antibioterapie < 4 zile, sau absena dovezii anatomopatologice (autopsie, chirurgie),
sau nu ntrunete criteriile unei endocardite infecioase posibile.
V. Criteriile Duke modificate pentru diagnosticarea endocarditei infecioase
Criterii majore (2)
I. Hemoculturi pozitive pentru o endocardit infecioas (EI)

cu microorganisme tipice EI pe 2 hemoculturi distincte: Streptococcus viridans,
Streptococcus bovis, bacterii din grupul HACEK, Stafilococcus aureus sau enterococ;
cu microorganisme atipice pentru o EI, dar izolate n hemoculturi pozitive persistente;
o hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetii sau un titru de anticorpi IgG antifaza I
> 1/800.
II. Afectarea endocardului
Ecografie cardiac (ETT i/sau ETE) pozitiv pentru o EI definit dup cum urmeaz:
-
vegetaie sau abces, sau nou dehiscen de valv protetic (= apariia unei
regurgitri paraprotetice);
-
nou suflu de insuficien valvular (agravarea/modificarea unui suflu cunoscut
nu sunt suficiente).
Criterii minore (5)
1 - Predispoziie: valvulopatie sau alt condiie cardiac favorizant sau toxicomanie
i.v.;
2 - Febr (T > 38 C);
3 - Fenomene vasculare (cf. examenului clinic): embolie, hemoragie intracranian,
anevrism micotic, purpura
Janeway...;
4 - Fenomene imunologice (cf. examenului clinic): nodul Osler, pete Roth, factor
reumatoid...;
5 - Dovezi bacteriologice: hemoculturi pozitive, dar care nu rspund criteriilor majore.
VI.
Evoluie
j
Mortalitate spitaliceasc: 20% Factori de prognostic negativ > Caracteristici ale
pacientului
vrsta > 60 ani;
endocardita pe protez mai grav dect endocarditele pe valve native;
DNID;
Comorbiditi importante, teren debilitat.

1.7.80
> Existena complicaiilor EI
diagnosticare cu ntrziere;
insuficien cardiac;
oc septic;
abces al inelului;
insuficien renal;
complicaii neurologice, n special AS/C.
> Tip de germeni
endocardit cu Stafilococcus aureus, BGN, fungi.
> Factori ecocardiografici
abces sau prezena de leziuni sub-aortice;
scurgere aortic sau mitral voluminoas;
fracia de ejectie a ventricului stng sczut
HTAP;
vegetaii largi >15 mm;
disfuncie sever de protez.
VIL Complicaii
- cardiace:
distrucie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri,
insuficien cardiac,
abces septal la originea tulburrilor de conducere (BAV),
infarct miocardic prin embolie coronar;
- neurologice:
hemoragie cerebro-meningeal prin ruptur de anevrism micotic,
abces cerebral sau meningit bacterian prin gref septic,
AVC prin embolie vascular cerebral;
- renale:
abces renal,
infarct renal,
glomerulonefrit acut,
nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin, aminozide);
- altele:
embolii septice: renale, splenice, pulmonare, osteoarticulare,
anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort.
VIII. Tratament medical

Tratamentul endocarditei
- urgen terapeutic, spitalizare;
- antibioterapie dubl, n doze puternice, intravenoas, bactericid, sinergic, de durat
prelungit (4-6 sptmni), dup o serie de hemoculturi;
- monitorizare regulat a eficacitii tratamentului (dispariia febrei, a sindromului
inflamator, a vegetaiilor), a toleranei (erupie cutanat, insuficien renal...) i a
complicaiilor (clinice, electrocardiografice i ecografice).
100
1.7.80
1. Tratament antibiotic neadaptat sau n doze insuficiente

2. Persistena porii de intrare
3. Infecie necontrolat la nivel local++++: vegetaii mari, abces paravalvular+++, fals
anevrism, fistul
4. Complicaii embolice: miocardit (emboli coronari); abces miocardic; alte embolii
septice (renale, splenice), AVC...
5. Focar infecios secundar de origine embolic: abces cerebral, meningite, abcese
splenice, spondilodiscit...
6. Anevrism micotic
7. Complicaii renale: glomerulonefrit
8. Flebit
9. Febr la antibiotice (p-lactamine++), cu sau fr rash cutanat = alergie la antibiotice
nsoit frecvent de hipereozinofilie
10. Limfangit la nivelul perfuziilor

Tratamentul insuficienei cardiace
Contraindicaii pentru anticoagulante n doze curative (cu excepia fibrilaiei atriale i
protezei mecanice) datorit riscului de hemoragie cerebro-meningeal agravat de ctre
anticoagulante. Tratamentul porii de intrare++++++ Managementul comorbiditilor++++
i Germeni
Antibioterapia do primi intenie El pe valva nativ
tillllii
Y^^Jf'i li p m
nu
Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon
Streptococi
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
Enterococi
Peni G sau amoxicilin 200 mg/kg/zi Aminozide:
66
gentamicin 3 mg/kg/zi
Stafilococi meti-S
Stafilococi meti-R
s
Coxiella burnetti
Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi Aminozide: gentamicin 3 6

mg/kg/zi
5 zile
Vancomycine 30 mg/kg/j Aminozide: gentamicin 3
mg/kg/j
5 zile
Doxicycline: 100 mg x 2/zi + ofloxacin: Oflocet 400
18 luni 18 luni
mg/zi
El pe valv nativ
Amoxicilin 200 mg/kg/zi Aminozide: gentamicin 3
62
cu hemoculturi
mg/kg/zi
.>
negative
101
1.7.80
i:- '
I J: - V ' ' . & f. ^*:.' 1 v. ^1 ^
y, .
Streptococi
Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon
62

= acelai tratament ca la El pe valv nativ, dar 6
sptmni de tratament i.v.
Stafilococi meti-S
Stafilococi meti-R
Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi + rifampicin
66
15 zile
Vancomycine 30 mg/kg/zi + rifampicin
6-8 6-8 15 zile

El pe protez cu
Vancomycine + rifampicin + gentamicin
hemoculturi
66
15 zile
negative
IX. Tratament chirurgical
- Trei tipuri de indicaii: hemodinamic (oc, EPA masiv, insuficien cardiac);
infecioas (infecie ntins
sau necontrolat) i ca prevenie a riscului embolie.
X. n urgen extrem dac se constat:
- insuficien cardiac sever i rebel secundar unei regurgitri masive;
- dezinserie sau tromboz obstructiv de protez (indicaie hemodinamic i/sau
infecioas).
XI. Pe termen scurt (n 48-72 ore dup internare) dac se constat:
insuficien aortic (IA) sau insuficien mitral (IM) severe, secundare endocarditei,
cu semne clinice persistente de insuficien ventricular stng sau semne de proast
toleran hemodinamic la ecografie (HTAP++++) [indicaie hemodinamic};
infecie local necontrolat: abcese de inel sau septale; creterea dimensiunii
vegetaiilor sub antibioterapie adaptat; febr persistent i persistena hemoculturilor
pozitive dup 7-10 zile de antibioterapie adaptat;
endocardit fungic sau cu organisme multirezistente;
endocardit infecioas mitral sau aortic cu risc embolie crescut = pacient cu
vegetaii voluminoase (> 10 mm) care a prezentat un eveniment embolie sub tratament
antibiotic adaptat, mai ales n caz de stafilococ, localizare mitral.
XII. Pe termen mediu (n 8-15 zile):
IA sau IM sever secundar endocarditei, fr semne clinice de insuficien cardiac
(indicaie hemodinamic).
102

1.7.80
XIII. Antibioprofilaxie
Este cea mai important, prevenia endocarditei trebuie s fie sistematic la toi
valvularii (informarea i educarea pacientului) ++++;
Toi pacienii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe
care trebuie s l prezinte medicului sau stomatologului la fiecare consultaie++;
Prevenia ncepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consultaie
de dou ori pe an la stomatolog pentru orice pacient valvular, dezinfectarea minuioas
i sistematic a plgilor...;
Ultimele recomandri internaionale merg explicit n direcia diminurii
antibioprofilaxiei sistematice, la toi valvularii, atitudine totui mult timp preconizat i
predat;
Pacienii sunt clasai actualmente n grupe de risc crescut (Grupa A) i de risc sczut
(Grupa B) n funcie de o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus);
Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum nainte rezervat doar pacienilor din grupa A
(= cu risc crescut++++) supui procedurilor celor mai riscante;
La nivel dentar, singurele indicaii de antibioprofilaxie care rmn sunt procedurile cu
manipularea regiunii gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui;
- antibioprofilaxie naintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g per os n ora
care preced gestul, fr a doua doz. In caz de alergie, clindamicin 600 mg per os n
ora care preced gestul.
103
2.274
Pericardita acut
David Attias i Jerdme Lacotfe
idriie ESC2004 cu privire la managementul b<
Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (n

acest din urm caz, pericardit uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este
ntotdeauna datorat unei pericardite (ex.: hemopericard). Prezena unui revrsat
pericardic abundent cu apariie rapid poate conduce la o tamponad, urgen diagnostic i terapeutic. Cealalt complicaie este apariia unei pericardite cronice
constrictive.
I. Diagnostic
Examen clinic
- durere pericardic:
precordial mai mult dect retrosternal, ca o apsare, arsur, constricie,
prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin,
intensificat la respiraie profund, tuse (idem durere pleural), decubit, calmat
n poziia eznd;
- sindrom infecios:
febr, astenie,
artralgii, mialgii;
- frectur pericardic:
zgomot superficial, sistolodiastolic,
inconstant, foarte variabil n timp, m auzit mai bine n poziia eznd,
> persist n apnee (spre deosebire de frectura pleural);

- cutarea sistematica semnelor de tamponad:
insuficien cardiac dreapt,
semne de oc,
puls paradoxal.
Electrocardiograma
- normal n puine cazuri;
- evolueaz n funcie de 4 stadii:
supradenivelare a segmentului ST, difuz, fr semn n oglind, concav n sus
(criterii discriminante fa de supradenivelarea ST),

x apoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T,
apoi negativare a undelor,
n sfrit, normalizare a undelor T;
- de asemenea:
microvoltaj inconstant (amplitudine a QRS < 5 mm) care evoc un revrsat
abundent,
alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent,
subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit,
tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.
Radiografia toracic
- adeseori normal;
- cardiomegalie n ceainic sau n caraf n cazul revrsrii abundente, ce prezint
mai ales interes n comparaie cu cliee mai vechi;
104
2.274
- cutarea unor anomalii specifice:
calcificri pericardice sau pleurale,
revrsat pleural,
leziune parenchimatoas pulmonar (neoplazie). Ecografici cardiac
transtoracic
- confirm diagnosticul:
:.,
spaiu lipsit de ecouri (negru) n jurul cavitilor cardiace, circumferenial sau nu,
absena revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut (uscat);
- evalueaz tolerana revrsatului, depisteaz o tamponad (revrsat compresiv):
jen la umplerea cavitilor drepte cu cinetic anormal a septului
interventricular (sindrom de adiastolie),

m variaii respiratorii ale fluxurilor transvalvulare;
- cutarea etiologiei:
tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct care a trecut neobservat,
s tumor pericardic,
semne n favoarea diseciei aortice.
Explorri biologice
- sistematic:
diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP),
eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK,
IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes);
- n funcie de caz:
diagnosticarea unei afeciuni auto-immune,
dozarea markerilor tumorali (n funcie de elementele de orientare clinic),
bilan tiroidian,
enzime pancreatice,
diagnosticarea tuberculozei.
. ..
Biopsii
- realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar n caz
de pericardit recidivant neexplicat;
- analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat n
timpul drenajului.
Etiologie
- viral:
cauza cea mai frecvent,
numeroi virui incriminai: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus,
virui hepatitici, infecie cu HIV,
sindrom febril, gripal,
m infecie ORL banal n zilele precedente, m tamponad posibil dar puin frecvent,
evoluie favorabil sub anti-inflamatoare, m recidive frecvente;
- post-infarct (cf. paragrafului 132):
pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic, regresie
cel mai frecvent spon- s tan,
pericardit tardiv sau sindrom Dressler care survine spre a treia sptmn,
semne generalizate (artralgii, sindrom inflamator), regresie sub antiinflamatoare;

105
2.274
- neoplazic:
m extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice, mediastinale,
subdiafragmatice, din cadrul sau n cadrul unei hemopatii maligne,
constituire lent puin zgomotoas, diagnosticat adeseori n stadiul de
tamponad,
tratament chirurgical: drenaj pericardic;
- tuberculoz:
cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar,
prezentare insidioas cu evoluie puin zgomotoas a unui revrsat adeseori
important,
elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu
transplant, calcificri pleurale sau pericardice n stadiul cronic,
diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor,
tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes+++ prezint
interes, pentru diminuarea riscului de evoluie spre pericardita cronic constrictiv;

- cauze rare:
* pericardit purulent,
boli de sistem: lupus, n special poliartrit reumatoid,
dup o intervenie de chirurgie cardiac,
a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al snului), x insuficien renal,
pancreatit acut,
mixedematoase,
reumatism articular acut;
- idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate.

Tratament
- etiologic;
- simptomatic:
fr spitalizare n formele benigne,
repaus,
concediu medical 15 zile,
antiinflamator nesteroidian: aspirin n doze descresctoare timp de trei
sptmni (3 grame * 7 zile, apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) paracetamol n
caz de durere persistent sub aspirin,
oprirea tratamentelor anticoagulante (risc de tamponad),
control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator) i ecografic la sfritul
tratamentului;
- drenaj chirurgical (cu biopsii):
tamponad (revrsat compresiv), v
revrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau recidivant.
Complicaii
Recidive
- frecvente n caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator sau de
nerespectare a perioadei de repaus;
- de verificat caracterul benign n caz de recidive frecvente: diagnosticarea unei
afeciuni auto-imune, biopsie pericardic n ultim instan;
- interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente.
Miocardopericardita
- prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou
de insuficien cardiac ce poate ajunge pn la oc cardiogen;
- miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil
apariia de unde Q de necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz n ecografie
putnd ajunge pn la disfuncie sistolic sever. RMN cardiac este examenul de
elecie pentru diagnosticul miocarditei;
106
2.274
tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul insuficienei cardiace)
sub supraveghere clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten

sau de o gref cardiac n urgen.
Tamponada
-
traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la
umplerea cavitilor drepte (adiastolie acut") care conduce la scderea debitului

cardiac i la oc cardiogen. Caracterul compresiv al revrsatului este legat mai mult de
rapida lui constituire, dect de volumul acestuia;
- etiologie:
pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominana revrsatelor
neoplazice, tuberculoase i virale,

* hemopericard, secundar unei disecii aortice, unui traumatism (toracic n decelerare,
implantarea unei sonde endocavitare...), ruptura de perete n cursul unui infarct
miocardic;
- clinic:
stare de oc cardiogen,
fr semne de edem pulmonar,
semne drepte majore,
puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale n timpul
inspiraiei (> 10 mmHg);

-
diagnostic diferenial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept,
pneumotorax compresiv;
-
diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, n urgen, fr a atepta
rezultatul altor examinri complementare:
revrsat n general circumferenial i abundent, aspect de swinging heart",
compresiv: adiastolie a cavitilor cardiace drepte, variaii importante ale
fluxurilor transvalvulare n timpul respiraiei;
tratament:
etiologic,
se va respecta poziia semieznd, se va evita culcarea pacientului, a se va
opri orice tratament anticoagulant,

. drenaj chirurgical n urgen,
n ateptarea acestuia: umplere vascular prin soluii coloidale, medicamente
inotrop-pozitive, - chiar puncie pericardic sub-xifoidian.

Pericardita cronic constrictiv
-
complicaie rar, dar grav care corespunde constriciei cavitilor cardiace drepte
apoi stngi prin fibroz pericardic consecutiv unei pericardite cronice care evolueaz
pe termen lung, cel mai frecvent de origine tuberculoas, postradioterapeutic sau
postoperatorie;
-clinic:
insuficien cardiac dreapt, chiar i tablou de anasarc;
radiografie toracic: calcificri pericardice, fr cardiomegalie;
diagnosticul este evocat de ctre ecografia cardiac:
adiastolie a cavitilor cardiace (jen la umplere),
ngroare pericardic,
revrsat pericardic absent sau puin abundent;
este confirmat prin cateterism cardiac drept care evideniaz un aspect n
dip-plateau" al presiunilor intraventriculare drepte;

-
tratament:
preventiv: drenaj al pericarditelor n stadiul acut, corticoizi,
curativ: decorticare pericardic (intervenie delicat).

107
2.251
Insuficienta aortic
___________ _______ j __ _______ _______
I.Etiologie
7 - Insuficiena aortic cronic
___________ __________________
- boal degenerativ sau distrofic:
etiologia cea mai frecvent n rile industrializate; pacieni ntre 40 i 60 de ani,
afectare distrofic a valvei aortice (fin, pelucid) i/sau a inelului aortic, i/sau
a aortei ascendente, antrennd o dilatare a inelului aortic i a aortei ascendente,
insuficien aortic (IA) + dilatare a aortei ascendente = boala anuloectaziant,
se poate ncadra sau nu n cadrul bolii Marfan;
- reumatismal:
mai puin frecvent n rile industrializate; pacieni ntre 20 i 30 de ani,
asociat frecvent unei stenoze aortice i altor valvulopatii,
valvele sunt ngroate, apoi calcificate, comisurile fuzioneaz, se retract, iar
mobilitatea lor este diminuat;

- endocardit subacut:
a se cuta una sau mai multe vegetaii,
ea antreneaz adesea o regurgitare important, cu un rsunet hemodinamic;
- congenital:
bicuspidia aortic: este malformaia congenital cea mai frecvent a valvei
aortice (1% din populaie); se va cuta dilatarea aortei ascendente, frecvent asociat++,
sindrom Laubry i Pezzi: insuficien aortic i comunicare interventricular;
- hipertensiune arterial sever;

- aortite:
sifilis: etiologie devenit rar; n mod obinuit se nsoete de o coronarit
ostial,
spondilartrit anchilozant, revelat de un reumatism inflamator sacrolombar,
boala Takayashu: arterit a trunchiurilor arteriale mari, cu anevrisme multiple i
sindrom inflamator biologic,
lupus eritematos diseminat, boala Crohn.
Insuficiena aortic acut

- disecia aortic:
teren: HTA, boala Marfan
trebuie cutate durerea toracic, transfixiant, migrant, frectura pericardic i
asimetria tensional a membrelor superioare;

- endocardita infecioas acut:
leziunile valvulare sunt adeseori complexe, cu rupturi, perforaii ale sigmoidelor
i abcese ale sinusurilor Valsalva sau ale septului interventricular;

- traumatism toracic.
Pernmn'nHnnip Fr 7nn7ni nn\Areta managementul vaivubpat iilor.
108
2.250
II. Fiziopatologie
n cursul diastolei, o parte a sngelui ejectat n cursul ciclului precedent este regurgitat n
ventriculul stng. Cele dou consecine sunt:
- o dilatare a ventriculului stng, cu suprancrcare volumetric diastolic;
- o hipertrofie compensatoare a ventriculului stng pentru a menine constant
tensiunea parietal (legea Laplace).
n cursul insuficienei aortice acute, mecanismele de adaptare nu au timp s se dezvolte.
Atunci, consecina este o cretere brutal a presiunii intraventriculare cu rsunet n
amonte, la nivelul venelor pulmonare, care provoac un edem pulmonar acut.
III. Bilan clinic
*
Semne funcionale:
- dispnee care trebuie cuantificat conform clasificrii NYHA, martor al insuficienei
cardiace;
- astenie, fatigabilitate la efort;
- angor funcional, prin scderea debitului coronar n diastol legat de regurgitare.
Semne fizice:
- auscultaia se practic la un pacient n ortostatism, n anteflexiune, n expiraie forat:
m suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i
iradiere spre apendicele xifoid, de-a lungul marginii stngi a sternului,
pistol-shot" (clacment) mezosistolic: pocnet al jetului sistolic pe peretele aortei
rigidizate, perceput n regiunea subclavicular dreapt,

a suflu diastolic Flint n focarul mitral: corespunde jenrii deschiderii mitrale antrenate de
fluxul de regurgitare aortic,
galop protodiastolic (Z3): traduce creterea presiunii telediastolice a
ventriculului stng;
- la palpare, ocul apexian n dom descris de Bard este deviat n jos, la stnga, n
forma cronic;
- presiunea arterial diastolic < 50 mmHg = semn de gravitate;
- hiperpulsatilitate arterial:
a mrirea presiunii arteriale difereniale, * semnul Musset: balansarea capului la fiecare
btaie cardiac,
semnul Durozier: dublu suflu intermitent crural,
semnul Quincke: puls capilar,
hippus pupilar.

Electrocardiograma:
- hipertrofie ventricular stng diastolic: S n V} + R n V5 > 35 mm, apoi HVS sistolic
cu inversarea undelor T n V i V6;
- deviaie axial stng.
Radiografia toracic:
- dilatare a aortei ascendente (arc superior drept);
- cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior stng cu
aspect de vrf subdiafragmatic.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic:
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz
rsunetul (ventricul stng, presiuni pulmonare, caviti drepte) i diagnosticheaz alte
valvulopatii asociate.
- diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care obiectiveaz o
regurgitare diastolic din aort n ventriculul stng;

2.251
-
diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala anuloectaziant
sau pe bicuspidie); bicuspidie; semne n favoarea unei IA reumatismale (fuziune

comisural, stenoza aortic asociat); semne de endocardit: vegetaii, perforaie; o
disecie aortic;
-
cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin) care permite determinarea
suprafeei orificiului regurgitant i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++;

cartografia fluxului regurgitant n Doppler color, lrgimea jetului la origine, viteza
telediastolic n istmul aortic++++; timp de semi-descensiune sau PHT;
-
rsunet: dilatarea ventriculului stng; fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS);
dilatarea cavitilor drepte; existena unei HTAP;

-
diagnosticarea altor valvulopatii.
NB: Ecografia transesofagian este indicat n caz de slab ecogenicitate, de suspiciune

de endocardit, de disecie aortic, de dilatare a aortei ascendente.
Explorrile izotopice:
Permit calcularea n mod reproductibil a fraciei de regurgitare i a fraciei de ejecie
ventriculare stngi. Acest examen, non-dependent de operator, prezint interes pentru
monitorizarea pacientului.
Cateterismul cardiac:
- doar n caz de discordan ntre clinic i ecografie;
- angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficiena aortic;
- angiografia ventriculului stng evalueaz volumul ventricular i fracia de ejecie.
Bilanul preoperator:
-
coronarografie: n caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent;
brbat > 40 ani sau femeie la menopauz; pacient care prezint cel puin un factor de
risc cardio-vascular; disfuncie ventricular stng sistolic;
-
ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista orice
focar infecios latent, surs de gref valvular bacterian;
probe funcionale respiratorii;
ETE, CT, RMN n caz de dilatare a aortei ascendente;
consultaie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Dac pacientul este asimptomatic:
- supravieuire pn la 5 ani: 75%;
- supravieuire pn la 10 ani: 50%.
Complicaii:
- endocardit;
- insuficien cardiac;
- tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare;
- moarte subit.
VI.
Tratament
Medical:
-
tratament simptomatic al insuficienei cardiace, n special cu diuretice n caz de
semne congestive i cu IEC sau anticalcice cu aciune periferic ce reduc postsarcina i

favorizeaz ejecia aortic;
-
betablocante n cazul bolii Marfan;
depistarea i prevenia endocarditei infecioase;
principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a propune
tratamentul chirurgical nainte de apariia afectrilor miocardice ireversibile.

110
2.250
Chirurgical:
;. ,, k
- mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile:
protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul vieii, dar ele
dureaz n mod normal toat viaa (fr necesitatea reinterveniei). Indicaiile lor
privilegiate sunt subiecii tineri,
protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de funcionare de 12
ani i care nu necesit anticoagulare pe termen lung,

'-m intervenia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a aortei
ascendente. Ea asociaz o nlocuire valvular (prin bioprotez sau valv mecanic) cu o
nlocuire a aortei iniiale (printr- un tub de Dacron) i o reimplantare a celor dou
coronare;
- indicaii chirurgicale:

111
2.251
Insuficienta mitral
___________________ j> ____ ______
_____________________ _ ___________________
_
David Attias i Jerme La cot te
I. Etiologie
Insuficiena mitral cronic
- degenerativ:
cea mai frecvent, afecteaz subiecii vrstnici,
valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite;
- reumatismal:
m n uoar descretere de cnd infeciile ORL cu streptococi beneficiaz de
management
valve i cordaje ngroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate++;
mobilitatea valvelor scade,
insuficiena este frecvent asociat unei stenoze (cu care realizeaz o boal
mitral) i altor valvulopatii;

- distrofic:
boala Barlow,
patologie frecvent, afecteaz femeia tnr,
degenerescent mixoid a valvelor, care se ngroa, redundante,
ele prolabeaz n atriul stng, cordajele sunt alungite;
- funcional:
dilatare a inelului,
defect de coaptare a valvelor prin traciunea cordajelor;
- altele:
sindromul Marfan, boala Elher-Danlos,

bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie, > cardiomiopatie
hipertrofic,
congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficiene mitrale,
mixom al atriului stng.
Insuficiena mitral acut

- ruptur de cordaj: etapa final a procesului degenerativ al aparatului subvalvular;
- ischemic:
n cursul unui infarct miocardic inferior, fie prin ruptura unui vrf al pilierului
posterolateral, fie prin disfuncie ischemic a pilierului,
n cursul ischemiei cronice, prin fibroza ischemic a pilierului valvei mitrale mici,
fie prin lipsa de coaptare a valvelor, legat de disfunciile cineticii segmentare;

- endocardit acut cu ruptur de cordaje sau prin mutilare valvular (distrucie,
perforare...);
- traumatism toracic, afectrile mitrale sunt mai puin frecvente dect leziunile valvei
aortice.
Mecanismele insuficienei mitrale
Sunt reprezentate schematic de cele trei stadii ale clasificrii Carpentier:
- tip 1: joc valvular normal, este vorba fie de o insuficien mitral funcional, fie de o
perforare a valvei;
- tip 2: amplitudinea micrilor valvelor este crescut. Este vorba de prolaps valvular;
- tip 3: jocul valvular este limitat cu o nchidere insuficient a valvei n sistole. Este
vorba de o insuficien mitral restrictiv, fie de origine ischemic, fie de origine
reumatismal.
112
2.250
!!. Fiziopaoiogie
- n cursul sstolei, sngele este ejectat n aort i, n mod retrograd, n atriul stng;
- aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stng i o cretere progresiv a
presiunilor n amonte, n capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept.
ntr-un stadiu tardiv, va aprea o insuficien cardiac dreapt;
- n aval, ventriculul stng se dilat pentru a face fa suprancrcrii diastolice fr
hipertrofie compensatoare.
NB: n insuficiena mitral acut nu exist mecanism compensator, de unde creterea

brutal a presiunii capilare pulmonare i edem pulmonar.
III.
Bilan clinic
Semne funcionale:
..,
- dispnee care trebuie cuantificat (clasificarea NYHA);

- durere toracic orientat spre o insuficien mitral ischemic;
...
- palpitaii legate de o fibrilaie atrial, frecvente n cursul valvulopatiilor mitrale;

- semne de insuficien cardiac dreapt: edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii;
- hemoptiziile sunt rare.
>
.
.1.'
Semne fizice:
- palpare: oc n dom, descris de Bard, deplasat n jos i la stnga;

- auscultare: suflu holosistolic, maximal n focarul mitral, piolant, n jet de vapori, de
intensitate uniform, care iradiaz n axil, uneori i n spate;
- se va cuta un alt suflu, zgomote supradugate, precum un Z3, semne de HTAP
(ntrire a Z2 pulmonar);
- se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt (edeme ale membrelor
inferioare, turgescen jugular).
NB: In boala Barlow, auscultaia percepe n mod clasic un click mezosistolic urmat de un
suflu telesistolic (holosistolic n caz de insuficien mitral important).
Cazuri particulare: insuficiena mitral prin ruptur de cordaj:
- context: febr n caz de endocardit, durere toracic n caz de infarct, efort n caz de
ruptur degenerativ;
- pocnitur n piept (lovitur de bici), asociat unei dureri toracice scurte;
>
-H
- urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut.
IV. Bilan paraciinic
ECG
'
- hipertrofie atrial stng: unda p > 0,12 secunde, bifid n DII, bifazic n VI;
..y,
.
- hipertrofie ventricular stng (diastolic apoi sistolic) = S n + R n V5 > 35 mm

(indicele Sokolow);
- fibrilaie sau flutter atrial.
Radiografia toracic
- dilatare a atriului stng: arc mediu stng convex i dedublare a conturului arcului
inferior drept (atriul drept + atriul stng);
- dilatare a ventriculului stng: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior stng cu vrful
subdiafragmatic;
- suprasarcin pulmonar: sindrom interstiial apialveolar, revrsat pleural bilateral;
- se vor cuta calcificri valvulare.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz
rsunetul (ventriculul stng, atriul stng, presiunile pulmonare, cavitile drepte) i
evideniaz alte valvulopatii asociate.
- mod bidimensional i TM:
113
2.251
a dilatarea atriului stng,
de cuantificat dilatarea ventriculului stng,
morfologia aparatului valvular i sub-valvular,
dimensiunea cavitilor drepte,
fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS),
n boala Barlow, de notat o bombare sistolic a celor dou valve dincolo de
planul inelului mitral i n modul TM un aspect de lingur sau de hamac (dup cum
deplasarea este holo- sau telesistolic);
- Doppler color:
profunzimea regurgitrii mitrale, suprafaa regurgitrii mitrale,
lrgimea jetului la origine (vena contracta),
direcia jetului regurgitant n venele pulmonare,
zon de convergen (PISA), volum regurgitant i fracia de regurgitare;
- Doppler continuu i pulsat:
anvelopa jetului regurgitant,
calculul PISA (zona de convergen), al volumului regurgitat i al fraciei
regurgitante,
msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice, pornind de la jetul insuficienei
tricuspide. Ecografia transesofagian este practicat foarte frecvent n aceast

valvulopatie, mai ales n situaiile de slab ecogenitate, n caz de endocardit, de ruptur
de cordaj, de prolaps valvular. Ea va fi realizat sistematic n caz de chirurgie valvular
programat.
Holter ECG: Util n caz de palpitaii pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm
supraventricular paroxistic. Coronarografie sistematic n cadrul bilanului preoperator n
caz de angor; de pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular i/sau
de disfuncie ventricular stng sistolic.
Cateterism cardiac
- cateterism drept:
msoar presiunile n atriul drept, ventriculul drept, arterele pulmonare (PAP) i
presiunea capilar pulmonar,
caut unda V pulmonar;
- cateterism stng i angiografie a ventriculului stng:
cuantific regurgitarea mitral (gradele I - IV),
dilatarea atriului stng,
msoar volumul i fracia de ejecie ventriculare stngi,
msoar presiunea telediastolic n ventriculul stng;
- indicaii de cateterism cardiac din ce n ce mai limitate, rezervate doar cazurilor n care
exist discordan ntre examenul clinic i ecografie.
Bilan preoperator:
- coronarografie;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- probe funcionale respiratorii;

- consultaie anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Evoluie lent, insuficiena mitral rmne mult timp asimptomatic. n stadiile III-IV,
supravieuirea pn la 5 ani este de 25%. Complicaii:
- fibrilaia atrial i accidentele embolice;
- endocardita bacterian;
- insuficiena cardiac stng i dreapt;
- n boala Barlow, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de moarte
subit.
114
2.250
VL Tratament
Medical:
- tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficiena mitral este
ischemic;
- tratamentul insuficienei cardiace;
- tratamentul fibrilaiei atriale;
- profilaxia endocarditei.
Chirurgical:
-
conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cnd este posibil+++.
Necesit valve mobile, ne- calcificate i un aparat subvalvular puin lezat. Indicaia de
elecie este prolapsul valvular mitral pur;
- neconservator, cu nlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate mai redus)
sau prin protez mecanic (impune anticoagulare pe via).

115
2.281
Stenoza aortic
Referin
Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiilor.
Valvulopatia, cea mai frecvent n rile industrializate, este o boal frecvent care
afecteaz mai ales pacienii de peste 75 de ani i care se caracterizeaz printr-un
obstacol fa de ejecia din ventriculul stng. Ecografia asigur un diagnostic precis.
Prognosticul este mult ameliorat prin chirurgie cardiac.
I. Etiologie
1 - Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg:
- cauza cea mai frecvent care vizeaz pacienii de peste 75 de ani;
- calcificri ale valvelor i ale inelului aortic care se pot ntinde pe sept;
- valve ngroate, rigide cu o mobilitate limitat, realiznd n stadiul terminal un bloc
calcar.
2 - Bicuspidia aortic:
- 1% din populaie;
- cauza cea mai frecvent la subiecii de vrst medie (50-60 de ani);
- asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente.
3 - Reumatism articular acut:
- n diminuare n ultimii douzeci de ani;
- rar izolat: asocierea unei insuficiene i a unei stenoze realiznd astfel o boal
aortic; alt(e) valvulopatie(i) asociat (e)+++;
- comisurile sunt fuzionate.
4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital.
II. Fizopatologie
Suprafaa normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz strns pentru
suprafee mai mici de 1 cm2 sau 0,6 cm2/m2.
Stenoza constituie un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng i provoac o cretere
a postsarcinii.
1 - Consecinele n amonte:
- hipertrofie ventricular stng compensatoare;
- tulburare a complianei i/sau a relaxrii ventriculului stng;
- creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stngi, apariia dispneei i a
edemului pulmonar.
2 - Consecine n aval:
- apariia unui gradient ntre ventriculul stng i aort. Pentru un debit cardiac normal, o
stenoz strns antreneaz un gradient mediu ventricul stng/aort de 40 - 50 mmHg;
- debitul cardiac crete insuficient la efort;
- angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de
oxigen (hipertrofie ventricular) i printr-o ateroscleroz coronar asociat.
116
2.281
m. Clinic
1 - Descoperirea ntmpltoare n timpul unui examen clinic sistematic (pacient mult
timp asimptomatic i valvulpatie bine tolerat).
2 - Semne funcionale:
- angor;
- sincop, precedat uneori de durere toracic sau nlocuit de o senzaie de vl n faa
ochilor;
- dispnee;
- palpitaii legate de extrasistole sau de treceri n fibrilaia atrial paroxistic. Aceste
simptome survin mai ales la efort apoi n repaus n caz de boal foarte avansat.
3 - Examen fizic:
a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat n fa, la sfritul expiraiei:
- suflu mezosistolic ejecional, aspru, maximal n focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor
gtului,
- n caz de debit sczut legat de insuficiena cardiac apare un suflu puin intens,
- Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strns,
- diagnosticarea unei alte valvulopatii;
b) de asemenea:
- se vor cuta semne de insuficien cardiac congestiv.
IV. Examinri complementare
1 - ECG:
- hipertrofie ventricular stng sistolic (indicele Sokolow > 35 mm);
- tulburri de conducere: bloc de ramur stng incomplet, bloc atrioventricular;
- tulburri de ritm supraventricular de tipul fibrilaiei.
2 - Radiografie toracic:
- dilatare a aortei iniiale legat de leziunile de jet;
- inim de volum normal, pentru c hipertrofia este de tip concentric;
- la radioscopie, calcificrile inelului aortic sunt foarte frecvente.

3 - Ecografie cardiac transtoracic: examen fundamental+++ care confirm
diagnosticul, etiologia i evalueaz severitatea:
- diagnostic etiologic: calcificri, valv aortic tricuspid sau bicuspid, afectare
reumatismal;
- cuantificarea stenozei: calculul suprafeei aortice prin ecuaia de continuitate i al
gradientului mediu ventricul stng/aort;
- rsunet: fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS) mult timp conservat (n cazul
existenei unei disfuncii a ventriculului stng chiar moderate (< 50%) stadiul avansat al
bolii); existena unei HTAP; hipertrofie ventricular stng concentric; dilatarea atriului
stng (AS);
- semne asociate: dilatare a aortei iniiale frecvent asociat stenozei aortice, n special
n caz de bicuspidie; cutarea altor valvulopatii.
4 - Ecografie cardiac transesofagian este indicat dac se constat:
}
<
- slab ecogenitate;
- polivalvulopatie;
- bilan preoperator;
- suspiciune de endocardit.
5 - Ecografie cu dobutamin n doze mici:
Este un examen rezervat evalurii stenozei aortice simptomatice la pacienii cu o
disfuncie ventricular stng.
6 - Sistematic, coronarografie n cadrul bilanului preoperator n caz de angor; la
pacientul care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfuncie
ventricular stng sistolic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN
117
2.281
7 - Indicaie de cateterism cardiac dac exist o discordan ntre examenul clinic i
ecografie. Acesta permite:
- msurarea gradientului presiunii sistolice ntre ventriculul stng i aorta iniial;

- msurarea suprafeei aortice prin formula Gorlin;
- evaluarea funciei ventriculare stngi i a cineticii segmentare;
- angiografia suprasigmoidian pune n eviden dilatarea aortei ascendente i
diagnosticheaz o insuficien aortic asociat.
8 - Bilan preoperator:
- coronarografie
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- probe funcionale respiratorii;
- consult anestezic; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Evoluie
1 - Complicaii:
- insuficien cardiac;
- moarte subit;
- tulburri de conducere de grad nalt;
- tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare;
- endocardit bacterian;
- embolii calcare.
..
2 - Prognostic:
- supravieuire medie de 5 ani n caz de angor;
- 3 ani n caz de sincop;
- 2 ani n caz de insuficien cardiac.
VI. Diagnostice difereniale
Se refer la suflurile sistolice. Examenul clinic orienteaz, dar aceste afectri sunt
difereniate n special cu ajutorul ecografiei cardiace.
A - Insuficiena mitral
- suflul este holosistolic; el se ntinde pn la vrf i iradiaz n axil 8 - Cardiomiopatia
obstructiv
- tnr adult, antecedente familiale de cardiopatie, de moarte subit;
- la ECG: pseudo-und Q de necroz n derivaii anterioare;

- la ecografie, se observ o hipertrofie ventricular asimetric, o micare sistolic
anterioar a valvei mitrale anterioare i mai ales un gradient intraventricular stng.
C- Comunicarea interventricular
- suflu n spie de roat.
118
2.281
VI!. Tratament
A - Tratament medical
-
ineficient asupra progresiei bolii;
se vor limita activitile fizice;
tratament simptomatic al insuficienei cardiace, insistnd pe controlul strict al tensiunii
arteriale i pe meninerea n ritm sinusal.

B - Tratament chirurgical
- singurul curativ;
- indicaii: cf. figurii de mai jos;
- intervenia = nlocuire valvular aortic prin bioprotez sau protez mecanic+++++;
-
la pacienii cu foarte mare risc operator recuzai de la chirurgia clasic: se va analiza
implantarea de valv aortic pe cale percutan.

119
Insuficienta venoas cronic. Varice
j
I. Epidemiologie
-
insuficiena venoas cronic (IVC) este definit ca o disfuncie a sistemului venos
prin incontinen valvular care afecteaz sistemul venos superficial sau pe cel profund,
sau pe amndou, cu sau fr obstrucie venoas asociat;
ea poate fi. esenial (cel mai adesea) sau dobndit, legat mai ales de o anomalie
a reelei venoase profunde. Varicele pot fi mute" din punct de vedere funcional i s se
exprime printr-un prejudiciu estetic sau s provoace semne de IVC;
-
varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat prin
dilatarea permanent i patologic a uneia sau mai multor vene superficiale;

-
varicele afecteaz 30 - 60% dintre subieci fr predominana vreunui sex fa de
cellalt;
-
factorii favorizani sunt:
vrsta, pentru c prevalena lor crete dup primul deceniu,
obezitatea,
sarcina cu simptome nc din primul trimestru,
efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal substitutiv
este controversat,
ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic;
- repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de euro pe an

pentru aceast patologie.
II. Fiziopaoiogie
Fiziologie
- reeaua venoas se mparte n:
reeaua profund satelit arterelor, care cuprinde etajul sural (vene tibiale
anterioare, posterioare, vene peroniere i trunchiul tibioperonier), etajul femural i etajul

inghinal,
reeaua superficial format n special din vena safen intern i extern;
sistemul de anastomoz ntre aceste dou reele este asigurat de ctre venele
perforante, n timp ce comunicantele leag ntre ele venele unei aceleiai reele;
-
returul venos este asigurat prin:
continena valvulelor,
presiunea rezidual reelei arteriale,
pompa muscular sural,
apsarea boitei plantare,
presiunea negativ generat de respiraie.
Mecanisme patologice
-
exist o incontinen sau o distrucie (post-trombotic) a valvulelor. Se creeaz astfel
un cerc vicios cu stagnare sanguin, dilatare venoas i tromboz care agraveaz

incontinena;
-
fenomenele hemodinamice coexist cu anomalii ale metabolismului celular, mai ales
sub forma unei activri leucocitare care antreneaz o inflamare local asociat unei
hipoxemii tisulare.
120
1.9.136
NI. Etiologie
- varice eseniale:
cele mai frecvente, ele afecteaz n special femeia;
- varice secundare:
postflebitice prin distrucie valvular,
i'->
congenitale cu agenezie a venelor profunde,
compresie pelvian tumoral sau de alt tip.
IV. Bilan clinic

>
Semne funcionale:
-
jen legat n parte de varicele inestetice,
greutate, apsare, oboseal n ortostatism,
sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senzaie de furnicturi" ale
gambelor care oblig pacientul s le mite pentru a le face s dispar,

-
claudicaia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmni dup o tromboz
i se caracterizeaz prin mialgii de efort.

Examen fizic:
- inspecie, pacient n ortostatism:
m potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i sinuoase

adeseori prin incontinena valvulelor lor"; inspecia evalueaz dimensiunea acestora,
numrul acestora, localizarea acestora,
edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar este strns
legat de senzaia de greutate a picioarelor. Insuficiena limfatic, adeseori asociat, l

agraveaz.
se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer);
- palpare:
se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinena valvular prin
tehnica Schwartz (transmiterea vibraiei prin percuie de-a lungul traseului varicos
traduce incontinena valvelor) sau prin proba Trendelenburg (dac venele rmn goale
la trecerea de la poziia eznd la ortostatism i dac ele se umplu la ndeprtarea
garoului plasat la baza coapsei, valvele sunt incontinente),
a se avea n vedere palparea pulsurilor distale.

rin.inrn.Tn ,a1lr.l,^tl. f.nrtn. m.r n tn .flrlnUr.Kr nnf, rr'nnfrr'' ' Clasificarea severitii
funcionale a insuficienei venoase cronice
(Porter, 1988)
Clasa 0:
Subiect fr jen funcional venoas (cu sau fr varice)
Ciasa T:
Insuficien venoas cronic minor

Prezena semnelor funcionale cu sau fr semne obiective de staz venoas
(afectare limitat n general la venele superficiale)
Clasa 2:
Insuficien venoas cronic moderat

Tulburri trofice evidente fr ulcer sau fr antecedente de ulcer
Clasa 3:
Insuficien venoas cronic sever

Tulburri trofice majore cu ulcere (frecvent afectare asociat a venelor profunde)

121
1.9.136
V. Bilan paraclinic
- Diagnosticul varicelor i/sau insuficienei venoase cronice este un diagnostic

clinic++++;
- examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a membrelor
inferioare:
n cadrul unui bilan preoperator (sistematic+++-f),
n cadrul unui bilan prescleroz,
n prezenta ulcerelor membrelor inferioare,
pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza;
- scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al reelei venoase profunde i al

continenei valvelor.
VI. Complicaii
Flebit superficial sau paraflebit:
- durere, roea, cldur, localizate n faa cordonului venos indurat,
- ecografia Doppler confirm sediul superficial,
- tratament cu AINS n aplicare local sau per os i comprese alcoolizate.
Ruptur de varice i hemoragie:
- ridicarea membrului,
- pansament compresiv.
Complicaii cutanate:
- tulburri trofice:
a eczem cu prurit i leziuni eritemato-scuamoase. Devine zemuind dup aplicarea de
topice locale.
Corespunde unei reacii de hipersensibilitate ntrziat cu aflux de monocite i de
macrofage. as dermit ocr: colorare brun a pielii la nivelul zonelor de staz.
Corespunde unor depozite de hemosiderin, secundare extravazrii de hematii. . m atrofia alb Killian se caracterizeaz prin
plci deprimate de culoarea fildeului nconjurate de un halou pigmentat. Ea reflect
zone nevasculare consecutive microtrombozelor repetate,
telangiectaziile sau varicozitile sunt dilatri de dimensiune variabil ale
plexului venos sub-papilar al dermului superficial. Ele apar n mod fiziologic, cu vrsta.
- hipodermite cronice:
pielea treimii inferioare a gambei este fibroas i indurat, contrastnd cu
aspectul cutanat normal al rdcinii membrului. Aceast faz este uneori precedat de o
hipodermit acut care mimeaz o tromboz,
cu debut perimaleolar, ea este indolor i nu las godeu,
este consecina unei inflamaii cronice a grsimii subcutanate;
- ulcer varicos:
unic,
de mari dimensiuni,
cu margini netede,
sediu maleolar intern, 9 cu fond curat,
n general puin dureros.
VII. Tratament
1 - Msuri generale:
- corectarea factorilor favorizani: scdere ponderal, evitarea ortostatismului prelungit,
evitarea nclzirii prin pardoseal, evitarea contracepiei estroprogestative;
- a se consilia mersul pe jos;
- contenie elastic cu ciorap sau benzi elastice nainte de ridicarea din pat;
- ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural n timpul
somnului;
- vaccinarea antitetanic.
122
1.9.136
2 - Tratament medical:
-
medicamente venotonice: puin eficiente; indicaie n prezena unei jene funcionale
(n special pentru cazul picioarelor grele, durerilor i senzaiei de picioare nelinitite);

- benzi de contenie;
- cure termale (= crenoterapie);
- scleroza varicelor cu ageni fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de a
transforma reeaua varicoas n cordoane fibroase.
3 - Tratament chirurgical:
- evenaj sau stripping al venei safene interne ( externe) cu ligatura croselor safene i
a venelor perforante;
- acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici;
- este vorba de un tratament radical care nu mpiedic recidivele, care preleveaz
material venos necesar uneori n caz de pontaj i care suprim o reea de suplean n
caz de tromboz venoas;
- cu contenie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie.
4 - Indicaii
**" . '" ""
Veooioftife
...... , /
iMmri
Scleroz
fftteral^
Wm
Efecte asupra jenei ++
++
++
funcionale
Efecte'asupra jenei
++
estetice
n caz de varice n caz de varice a

mici
trunchiurilor mari n

caz de incontinen
valvular
Efecte asupra
++
++
complicaiilor
cutanate
123
1.11.182
Accidente ale anticoagulantelor ____________________________________________________
I.Trombolitice
Hemoragii minore:
- epistaxis, hematoame sau puncte la locul punciei;
- tratament simptomatic;
- continuarea trombolizei.
Hemoragii majore:
- hemoragii majore n 3 - 4%;
- cerebromeningeale n 1%, mai frecvente cu vrsta, digestive;
- conduita de urmat:
oprirea trombolizei i a altor anticoagulante,
administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid
tranexamic (Exacil),
tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie,
tratamentul leziunii hemoragice.
Reacii alergice:
- mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii.
II. Heparina
Riscul hemoragie:
- este mai important n tratamentul curativ dect preventiv (efect dependent de doz);
- este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefracionat;
- crete cu durata tratamentului, cu vrsta, cu administrarea simultan a altor
antitrombotice (antiagregante, AVK);
- este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie
sau trombocitopatie, prezena unei leziuni cu potenial hemoragie (ulcer, tumor
digestiv, anevrism...);
- depinde de calitatea respectrii tratamentului.
Hemoragii minore:
- tratament simptomatic (hemostatice locale...);

- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va
adapta tratamentul;
- oprirea heparinei este rar necesar, cu excepia supradozrii sau hemoragiei
necontrolabile.
Hemoragii majore:
- tratament simptomatic;
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se
va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei n toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o
tromboz venoas profund sau o embolie pulmonar, se va avea n vedere o
ntrerupere a venei cave cu instalarea unui filtru-cav;
- n caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin.
124
1.11.182
Trombocitopenii induse de heparin (TIH): - se disting dou tipuri de TIH:
Mecanism
tlpl
' Ti 2
Agregare plachetar
Distrucie plachetar Imunizare

complex FP4- heparin
Data
a 2-a - a 5-a zi
a 5-a - a 20-a zi
Caractere
Caracter moderat (> 100 000 tr/ml)
Franc (< 100000 tr/ml) i/sau scdere
sau scdere < 30% din cifra de
> 40% din cifra de plecare Brutal
plecare Progresiv Benign
Grav
Asimptomatic Frecvent (10-20%)
Tromboze arteriovenoase multiple

Rar (1%)
Conduita de
Continuarea heparinei Dozarea zilnic Oprirea imediat i definitiv a
urmat
a trombocitelor Pn la normalizare
heparinei Confirmarea biologic a

alergiei Continuare cu AVK cu timp
scurt de aciune antitrombin,
heparinoid
- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu
heparina nefracionat;
- simptomatologia de tip 2 este neltoare pentru o trombocitopenie: embolii i
tromboze multifocale, arteriale i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori
multiple, n ciuda unui tratament anticoagulant eficient. Aceast trombocitopenie este
foarte rar revelat de accidente hemoragice;
- conduita de urmat n prezena unei trombocitopenii sub heparin:
confirmarea n urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA,
confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi
anti-FP4 prin dozare ELISA,
diagnosticarea complicaiilor tromboembolice sau hemoragice;
- dac o TIH de tip 2 este confirmat:
se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului anticoagulant,
se va ncepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez (danaparoid sodic
Orgaran),
eo continuare cu AVK numai atunci cnd reascensiunea plachetar este confirmat i
nivelul de trombocite este peste 100000/mm3;
- prevenie:
a n tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate molecular
mic, chiar i fondaparinux+++, mai puin alergizante dect heparina nefracionat,
contraindicaii pe via pentru toate heparinele (nefracionat, cu greutate
molecular joas) la orice pacient cu antecedente de trombocitopenie imunoalergic la

heparin,
continuare precoce cu AVK eficient nainte de ziua 7, necesitnd nceperea AVK
n ziua 1- ziua 2, a depistare prin dozare a trombocitelor din 3 n 3 zile n timpul primei
luni de tratament.
125
1.11.182
III. Antivitamina K
- Riscul hemoragie:
1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea
i/sau transfuzia;
mai important la pacienii la care se vizeaz un INR ntre 3 i 4,5 (versus INR
ntre 2 i 3),
este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat
a tratamentului sau prin interaciuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175)
ce cresc eficacitatea AVK,
crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice
(antiagregant, heparin),
este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic,
trombocitopenie sau trombocitopatie, prezena unei leziuni potenial hemoragice

(ulcere, tumori digestive, anevrism...),
depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR,
stabilitatea anticoagulrii).

- Hemoragii minore:
diminuare sau oprire tranzitorie a AVK,
vitamine K per os dac INR > 6,
aviz cardiologie.
- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate

hemodinamic; necesit un gest hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas
eritrocitar; localizare care amenin prognosticul vital sau funcional (hemoragie
intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar; hemotorax, hemo
i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge;
hemoragie digestiv acut; hemartroz):
spitalizare++,
oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5,
tratamentul sngerrii printr-un gest hemostatic chirurgical, endoscopic sau
endovascular+++,
transfuzie de mas eritrocitar la nevoie,
> fracia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) Kaskadil
i vitamina K (per os sau IV),
control al INR 30 minute dup administrarea de Kaskadil apoi la 6 - 8 ore.
126
3.331
Suflul cardiac la copil ______________________________________________ Emmanuelle Dugelay
I. Caracterizarea suflului
1) Sufluri funcionale - anorganice
- cele mai frecvente (9/10) sunt benigne;
- uneori apar n context particular: febr, anemie;
- caracteristici clinice:
timp auscultatoriu: sistolic, scurt,
sediu: cel mai adesea endopexian sau pulmonar,
variabil cu poziia i/sau ciclul respirator,
intensitate: intensitate sub gradul 3/6, timbru dulce, niciodat aspru, rztor,
iradiere: deloc sau foarte puin,
zgomotele cardiace (ZI i Z2) normale,
apare izolat: fr alt simptom cardio-vascular, pulsuri normale, presiune
arterial normal,
fr devierea apexului cardiac.
Toate aceste caracteristici trebuie sa fie prezente pentru a putea interpreta un suflu
cardiac ca suflu funcional benign. n acest caz nu este necesar nicio examinare
complementar.
2) Sufluri organice
- traduc cel mai adesea o cardiopatie sau o valvulopatie, congenital sau dobndit;
- suspectate n cazul n care caracteristicile suflului funcional nu sunt prezente n

totalitate;
- se va cuta un sindrom malformativ, familial sau genetic;
- sunt necesare examinri complementare.
Semne de insuficien cardiac la sugar i copilul mic:
- semne funcionale: dificulti la supt, polipnee, transpiraii, falimentul curbei
ponderale;
- semne fizice: hepatomegalie, cianoz, tahicardie, edeme periferice.
La copilul mai mare:
- durere toracic, palpitaii;
- stri de ru, sincope;
- dispnee de efort.
Orice suflu persistent, suspectat ca organic sau nsoit de semne cardio-vasculare,
impune o evaluare cardiac de urgen.
II. Ipoteze diagnostice n prezena unui suflu organic
1) Shunt stng-drept
- comunicare interventricular - cea mai frecvent: suflu holosistolic mezocardiac care
iradiaz n spie de roat", intensitate invers proporional cu gravitatea shuntului, Z2
accentuat n caz de hipertensiune pulmonar;
- comunicare interatrial: suflu n focarul pulmonar (datorat hiperdebitului pulmonar
legat de shunt), cu dedublarea Z2;
1123
3.331
- persisten de canal arterial (comunicare fiziologic n perioada fetal ntre aort i
artera pulmonar): suflu continuu subclavicular stng, puls accentuat i scderea
presiunii arteriale diastolice (prin fenomenul de furt vascular).
2) Obstacol aortic
- coarctaia aortei (n dreptul zonei de nchidere a canalului arterial): suflu sistolic

subclavicular stng care iradiaz n spate, cu diminuarea, chiar abolirea pulsurilor
femurale i hipertensiune arterial la membrele superioare;
- stenoz aortic: suflu mezosistolic n focarul aortic, care iradiaz spre vasele gtului,
aspru i intens.
3) Obstacol la nivelul inimii drepte
- tetralogie Fallot (comunicare interventricular, stenoz pulmonar i n consecin
hipertrofie ventricular dreapt i dextropoziia aortei): suflu mezosistolic n focarul
pulmonar cu cianoz (shunt dreapta- stnga) i uneori stri de ru anoxic;
- stenoz pulmonar: suflu mezosistolic n focarul pulmonar care iradiaz spre axile,
avnd intensitatea proporional cu gradul stenozei.
III. Examinri complementare
1) Radiografie pulmonar
- din fa, n picioare, n inspiraie profund;
- decelarea cardiomegaliei (msurarea indicelui cardiotoracic);
- analiza siluetei cardiace (cele 3 arcuri stngi i cele 2 arcuri drepte);
- vascularizaia pulmonar (suprancrcare n caz de shunt stng-drept, diminuare n
caz de obstacol la nivelul inimii drepte).
2) Electrocardiogram
- frecvena cardiac;
- tulburri de conducere sau tulburri de ritm;
- semne de suprancrcare ventricular stng sau dreapt;
- tulburri de repolarizare.
3) Ecografie cardiac
- mod bidimensional (2D): anatomia cardiac (defect septal, dilatarea sau hipertrofia
cavitilor), msurarea fraciei de ejecie;
- mod monodimensional (M): msurarea fraciei de scurtare care reflect funcia
sistolic a ventriculului stng;
- Doppler: direcia i velocitatea shunturilor, msurarea presiunii arteriale pulmonare
sistolice (hipertensiune arterial pulmonar).
1124
Prescrierea i supravegherea unui
tratament antitrombotic ______________________________________________________________
I. Tromboliticele
Mecanism de aciune
i
- tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului fibrinoplachetar. Pentru
distrucia cheagului este necesar mai nti liza reelei de fibrin. Aceasta se face
datorit plasminei, care deriv dintr-un precursor inactiv, plasminogenul;
- activarea plasminogenului n plasmin se face lent n mod fiziologic, prin tPA
(activatorul tisular al plasminogenului) sau mai rapid datorit TBL;
- TBL difer unele de altele mai ales prin:
originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reaciile sau prin inginerie
genetic,
specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur un efect
trombolitic mai puternic i mai selectiv datorat slabei fibrinolize sistemice, de unde mai
puine accidente ale hemoragice- lor i posibilitatea de a asocia simultan heparina.
Tenecteplaz (Metalys'e)
Inginerie genetic
Infarct miocardic: 10 U (2 bolus la interval de 30 min)
Streptokinaz (Streptase)
Bacterian
Infarct miocardic: 1,5 M U/45 min
Produse d: ---
Infarct miocardic: 15 mg IVD apoi 0,75 mg/kg/30 min apoi 0,5 mg/kg/60 min (total < 100
mg) EP: bolus i.v. de 10 mg n 1 - 2 min urmat de o perfuzie de 90 mg n 2 ore AVC
ischemic < 3 ore
I Alteplaz r-tPA I (Actilyse)
Inginerie genetic
- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia
vaselor repermeabi- lizate. Administrarea ei ncepe imediat cu alteplaza i la distan n
cazul celorlalte (de ndat ce fibrinoge- nul > 1 g/l pentru streptokinaz);
- hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita
reaciile alergice: 100 mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg/6 ore.
Indicaii
<
- infarctul miocardic diagnosticat n primele 12 ore;
:v <
- embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic;
i.
- tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind nlocuirea

valvular), se va rezerva subiecilor cu risc operator crescut (cu insuficien respiratorie)
sau n ateptarea chirurgiei, sub rezerva absenei AVC;

127
1.11.176
- tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic n faza acut:
tratamentul trebuie instituit n primele 3 ore care urmeaz apariiei simptomelor de
accident vascular cerebral i dup ce s-a exclus diagnosticul de hemoragie intracranian
prin tehnici adecvate de imagistic;
- ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz n situ).
Contraindicaii
Relative (se va estima raportul beneficiu/risc+++]
Hemoragie cerebromenirigeal (pe
AIT care dateaz de mai puin de 6 luni
via)
Tratament cu AVK
AVC ischemic < 6 luni
Sarcin sau prima sptmn de post-partum
Malformaie vascular sau tumor
Puseu ulceros ce dateaz de mai puin de o
cerebral
lun
Traumatism cranian < 1 lun
HTA necontrolat peste 180 mmHg
Traumatism sau chirurgie major ce
Masaj cardiac recent (discutat)
dateaz de mai puin de 21 de zile
Vrsta peste 70 de ani (contraindicaie relativ,
cci depinde de vrsta fiziologic)
Sngerare gastro-intestinal care
dateaz de mai puin de 1 lun
Puncie a vaselor mari necompresibile
Insuficien hepatocelular sever (ciroza)
Coagulopatie cunoscut, patologie a
hemostazei
Endocardt infecioas
Disecie aortic
Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni),
astm, alergie medicamentoas.
Efecte secundare:
- hemoragii (cf. paragrafului 182);
- reacii alergice.
II. Heparinele
Se disting:
- heparine nefracionate sau heparine standard;
- heparine cu greutate molecular mic (LMWH);
- fondaparinux.
Proprieti
- heparinele nefracionate sunt polimeri cu nalt greutate molecular, care formeaz
cu antitrombina III un complex care inhib aciunea trombinei (efect anti-IIa) i formarea
de trombin prin blocarea activatorilor si: factorii IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa);
- LMWH se obin prin fragmentarea polimerilor de heparin nefracionat apoi prin
selecia lanurilor scurte. Pierderea lanurilor lungi de heparin provoac o pierdere
parial a efectului anti-IIa, efectul anti- Xa fiind pstrat (proporia anti-IIa/Xa trece de la 1
pentru heparine nefracionate la 3 pentru LMWH). n fapt, inhibiia trombinei necesit

lanuri lungi, susceptibile de a se lega simultan de trombin i de antitrombina III;
- fondaparinux este obinut izolnd pentazaharidul, care este responsabil de activitatea
anti-Xa a tuturor heparinelor.
128
1.11.175
Farmacocinetica
- Heparine nefracionate:
inactivat per os, nu poate fi administrat dect intravenos sau subcutanat,
dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic,
demi-via de 60 minute n i.v. (2-4 ore n s.c.) cu efect anticoaguiant foarte
rapid,
eliminare hepatic, excreie urinar,
nu traverseaz bariera placentar datorit greutii sale moleculare;
aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefracionate,
mai bun biodisponibilitate, ntruct are fixare tisular mai redus,
demi-via mai lung (4 ore n i.v., 12 - 20 ore n s.c.).
Produse disponibile
- Heparin nefracionat intravenoas:
heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI);
- Heparin nefracionat subcutanat:
heparinat de calciu (Calciparine),
1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI),
m 1 mg = 100 - 200 UI n funcie de productorul de heparin nefractionat (nu se mai

vorbete n mg);
- LMWH:
. Dalteparin (Fragmine) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa, Enoxaparin
(Lovenox) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg = 10000 UI anti-Xa),
Nadroparin (Fraxiparine) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1 ml =
10250 UI anti-Xa),
Tinzaparin (Innohep) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI anti-Xa);
- Fondaparinux (Arixtra): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml.

- LMWH:
Heparin
Prevenia bolii tromboembolice venoase
nefracionat
Risc moderat
Calciparin
s.c. 5 000 Ui 2 ore nainte, apoi/8 ore
.
Risc crescut
Calciparin s.c./8 ore pentru TCA prelungit la 1,5 x martorul
Tratament curativ al bolii tromboembolice
Heparin i.v.
venoase
SCA cu supradenivelare persistent a ST
500 Ul/kg/zi continuu (IVSE) [ doz de ncrcare 50 Ul/kg i.v.]
SCA fr supradenivelare persistent a ST TCA int 2-3
AVC ischemic de origine embolic cardiac Calciparin s.c. (FIA...)
Fibrilaie atrial
Protez valvular mecanic
Embolie pulmonar Embolie arterial
500 Ul/kg/zi n 3 injecii
129
| ... V" *
':J > fmfUtil
Posologie
r-::
' ............. ^ indicaii .-
LMWH
Prevenia bolii tromboembolice
Fragmine 2 500 UI Lovenox 20 mg
venoase
= 0,2 ml
Risc moderat
Fragmine 5 000 UI Lovenox 40 mg
Prima injecie s.c. 4 ore nainte Apoi 1 =0,4 ml

injecie s.c. /zi
Risc crescut
Prima injecie 12 ore nainte Apoi 1
injecie s.c./zi
Tratament curativ TVP
Fragmine 100 Ul/kg de dou ori pe zi
Embolie pulmonar necomplicat
Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
SCA fr supradenivelare permanent Innohep 175 Ul/kg o singur dat pe

a ST
zi
Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
Fondaparinux
Prevenia bolii tromboembolice
1 injecie 2,5 mg s.c./zi 1 injecie 7,5
venoase
mg s.c./zi
Tratament curativ al TVP i al emboliei 1 injecie 2,5 mg s.c./zi

pulmonare necomplicate " ^ ' '.
SCA fr supradenivelare permanent
a ST
* risc crescut: chirurgie ortopedic grea i chirurgie oncologic
* risc moderat: repaus la pat pentru patologie medical (AVC, n special infarct
miocardic) i intervenii chirurgicale ulterioare.
Contraindicaii
>
-
absolute:
alergie la heparin,
hemoragii n curs sau recente, n special cerebromeningeale (< 2
sptmni) sau viscerale (< 10 zi),
chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3 sptmni),
anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie),
injecii intramusculare sau intra-articulare;
relative:
chirurgie recent,
HTA sever,
ulcer gastroduodenal evolutiv,
asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel,
endocardit infecioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic),
exceptnd cazul protezei valvulare mecanice sau al FiA,
pericardit,
disecie aortic.
Efecte secundare:
-
hemoragice: cf. paragrafului 182,
trombopenii: cf. paragrafului 182,
alte efecte secundare: osteoporoza i hiperkaliemia (tratamente prelungite n
doze ridicate), erupii cutanate, creterea transaminazelor.

130
1.11.175
Modaliti de prescriere:
- nainte de tratament:
se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram,
INR, TCA), * se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea

dozelor,
se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (n ziua 1 sau 2);
- n timpul tratamentului:
dozarea trombocitelor de dou ori pe sptmn,
teste de anticoagulare: cf. tabelului

. / ; - Ut .
:?' ? ' 1jfwSrT
t mmtk mm 1
Heparin
TCA ntre 2 i 3 TCA < 2 sau heparinemie < 4 ore dup debutul perfuziei
nefracionat
ori martorul,
0,4: cretere cu 100 Ul/h
i.v. sau s.c.
adic 60 -90
TCA > 3 sau heparinemie > 4 ore dup modificarea dozei
secunde
0,6: diminuare cu 100 Ul/h
Heparinemie
Supradozare (TCA > 4),
ntre 0,4 i 0,6
oprire 1 or, apoi reluare
Ul/ml
diminund cu 100 Ul/h
LMWH
Anti-Xa ntre 0,5 Se va adapta doza cu 10 -1 UI
sau 4 ore dup a doua injecie

Altfel, zilnic
4 ore dup a doua injecie
20 UI de anti-Xa/kg/zi
de anti-Xa/ml
LMWH
Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
preventiv
Fondaparinux
Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
- tranziia AVK-heparin:
precoce (n ziua 1 sau ziua 2),
continuarea heparinei n doz eficient pn cnd INR este n zona
terapeutic,
dozarea INR 48 - 72 ore dup nceperea AVK sau dup orice modificare a
dozei,
oprirea heparinei de la primul INR eficient,
exemple practice:
INR
... TCA
HI - 1 IlfeJIfiir u | it ^ p i Atitudinea gig
,' . - -1 Ir ; X-. fv. O
pagi gg
Adaptat sau prea Normal, prea sczut sau prea crescut Oprirea heparinei
crescut
La nevoie, diminuarea dozei de AVK

Prea sczut
Creterea heparinei Creterea AVK
Normal
Heparin idem Creterea AVK
Prea crescut
Diminuarea heparinei Creterea AVK
1.11.176
III. Antivitamine K
- familie de medicamente care asigur inhibiia competitiv a vitaminei K n hepatocite,
regrupnd;
- dou grupe de AVK:
cumarinice (Coumadine, Sintrom),
derivaii indandionei (Previscan).
Farmacologie:
-AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a cror
producere depinde de vitamina K-dependent:
protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore),
proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore),
factor Stuart (X),
factor antihemofilic B (IX),
proteina C i S, proteine anticoagulante;
- acest efect indirect datorat inhibiiei vitaminei K explic ineria la introducerea i

remanena la oprirea tratamentului;
- AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena interaciuni
medicamentoase:
puternic absorbie digestiv (interferena cu tratamentele ce influeneaz
influeneaz tranzitul, cu o anomalie a ciclului enterohepatic al vitaminei K la fel ca n

cursul unei colestaze),
transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi modificat prin
competiie medicamentoas) de ordinul a 95%,
metabolism hepatic (cu inducere i inhibiie enzimatic posibil);
- anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized ratio (INR) (de

preferat timpului de protrombin care este mai puin reproductibil). INR corespunde
raportului TP al pacientului/TP al martorului, corectat n raport cu reactivul utilizat.
Produsele disponibile:
- sunt diferite unele de altele n principal prin demi-via, n mod accesoriu prin efectele
lor secundare (reacii alergice posibile cu derivaii indanedionei):
o durat de aciune scurt prezint avantajul unei dispariii rapide a efectului
anticoagulant, dar pune problema anticoagulrii uneori foarte fluctuante,
o durat lung de aciune garanteaz o mai bun stabilitate a anticoagularii, dar
se dovedete limitant n caz de nevoie de oprire urgent pentru hemoragie sau
supradozare.
. " i ' 4 ' Durat de

... _ ________________________________________________________
Warfarin
Coumadin
Acenocoumarol
Fluindione
Previscan
2-3 zile
Sintrom
3-5 zile
2-3 zile
Indicaii:
Boala tromboembolic:
- intensitate moderat: INR 2-3;
132
1.11.175
Tip de boal tromboembolic venoas
Durata tratamenisSttf ^
TVP distal (= sub-popliteal) izolat
6 sptmni de tratament anticoaguiant
TVP proximal sau EP cu factor de risc
3 luni
tranzitoriu reversibil (chirurgie, traumatism,

imobilizare, tratamente , hormonale)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru
idiopatic (= fr factor declanator)
tratament anticoaguiant pe termen lung

(tratamentul anticoaguiant pe termen lung, cu
att mai mult dac riscul hemoragie este
sczut i exist o bun complian la
tratament)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) Pe via sau pn la remisia complet a
i cancer-H-
cancerului; la aceti pacieni, se vor prefera

LMWH pe termen lung, fa de antivitaminele
K
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) Tratament anticoaguiant pe toat viaa
recidivant ( 2 episoade)
Fibrilaia atrial:
-
In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoaguiant pe termen lung cu INR
int 2-3;
-
In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoaguiant pe termen
lung INR int 2,5-3,5, chiar mai mult (QS);

*
In caz de FA nevalvular:
cu scor CHADS? > 2 tratament anticoaguiant pe termen lung INR ntre 2 i 3
(INR int 2,5),

*
cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoaguiant pe termen lung INR ntre 2 i 3
(INR int 2,5) sau Aspegic 75 - 325 mg pe zi,

x cu scor CHADS2 = 0 => Aspegic 75 - 325 mg pe zi.
Potenial trombogen al
protezei mecanice
................... ......... ....
Slab - protez cu aripioare dubi cele mai frecvent utilizate
iim& .;.;..;,..;. : .;. i-M,
Factorii de risc tromboembo
- nlocuire valvular mecanic
antecedente de accident tromboembolic arterial (AVC, AiT, ischemie acut a FiA;
atriul stng dilatat (diametru > 50 mm); contrast spontan intens n, atriul stng;
contrast spontan intens m atriul stng; SM asociat;
fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS) stare de hipercoagulabilite. I
Proteze valvulare cardiace:
-bioprotez (i plastie) n ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int ntre 2 i 3, atta
ct esuturile s aib timpul s se endotelializeze.
1.11.176
Alte cauze de embolii arteriale:
-
anevrism ventricular stng postinfarct cu prezena unui tromb intraventricular stng;
- arteriopatie a membrelor inferioare: indicaii rare i neconsensuale de utilizare

frecvent a clopidogrelului;
-
prevenia trombozelor venoase pe cateter i camere implantabile.
Contraindicaii:
-
alptare;
sarcin n primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic, apoi de
hemoragie la natere);
- alergie la produs;
- hemoragie patent;
-
ulcer gastroduodenal recent;
HTA malign;
- pericardit;
-
neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent;
- AVC hemoragie recent;

- insuficien hepatic sau renal sever.
Interaciuni cu AVK:
f ? ^ 'vfVl y 101 IZ O T r\wf\ J-t 8
V ' I *, , Jtl
, 1 . . . ..t ............... * - & fe* .... ........ Creterea absorbiei digestive a AVK -
Diminuarea absorbiei digestive a AVK
ncetinitori ai tranzitului
- Laxative (toate)
- Anti-ulceroase (toate)
- Colestiramin (Questran)
- Crbune activat
Diminuarea fixrii proteice a AVK

-
AINS
Aspirine n doze mari
Sulfamide hipoglicemiante sau
antibiotice
-
Fibrai
Miconazol (Daktarin)
Inhibarea catabolismului hepatic al AVK Inducerea catabolismului hepatic al AVK

-
Cimetidin(Tagamet)
- Barbiturice
Allopurinol (Ziloric)
- Carbamazepin (Tegretol)
Cloramfenicol (Tiofenicol)
- Fenitoin (Dihidan)
Ketoconazol (Nizoral)
- Meprobamat (Equanil)
- Rifampicin (Rifadine)
- Griseofulvin (Grisefuline)
- Alcool
Reducerea sintezei factorilor vitaminei
Creterea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
K-dependeni
- Estrogeni
Insuficien hepatic sever -AINS
-Amiodaron (Cordarone)
-
- Corticoizi
Chinine i chinidinice (Serecor)
Reducerea nivelului de vitamina K
Creterea nivelului de vitamina K
Colestaz
- Vitamina K parenteral
Antibioterapie per os
- Alimente bogate n vitamina K
Hipertiroidism (catabolismul vitaminei
K)
134
1.11.175
Efecte secundare:
- hemoragii: cf. paragrafului 182;
- reacii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reacii cutanate,
leuconeutropenie, trombocitopenie, nefropatie, hepatit;
- efecte.proprii cumarinicelor: gastralgii, greuri, urticarie, alopecie, ulceraii bucale
(Sintrom);
- encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim ntre a
asea i a noua sptmn, responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de
retard psihomotor.
- nainte de nceputul AVK:
se va elimina o contraindicaie formal sau relativ, \ -
se va cuta o interaciune medicamentoas potenial,
se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei
(hemoleucogram), o insuficien hepatic sau renal, se va stabili o cartografie

sanguin;
- se va ncepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect vrstnic, greutate
sczut, insuficien hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore;
- se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat;
s..
- monitorizare ulterioar a INR:
48-96 ore dup orice modificare a posologiei,
la fiecare 48 ore a INR n zona terapeutic,
apoi sptmnal pn la stabilizare la 2 recoltri succesive, s apoi cel puin
lunar,
n funcie de caz, n cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a
modifica eficiena AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK;
..-. - :
- educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia):
se va nmna pacientului un carnet (n care se va consemna indicaia, natura,
posologia AVK i rezultatele INR),
se va interzice n mod formal orice injecie intramuscular sau extracie dentar
sub AVK precum i practicarea sporturilor violente,
'
se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptmn) de alimente
bogate n vitamina K (mai ales spanac, varz i ficat).

IV. Alte molecule anticoagulante
Heparinoide (danaparoid = Orgaran. Este vorba de molecule care acioneaz
dup acelai mecanism ca i heparina, dar a cror origine este sintetic. Indicaia lor
major este trombopenia imunoalergic de tip 2 la heparin;
Derivai ai hirudinei (lepirudin = Refludan)
Aceti produi sunt extrai din lichidul produs de ctre lipitori. Ei acioneaz inhibnd
direct trombina. Indicaia lor major este tot trombocitopenia imunoalergic de tip 2 la
heparin;
bivalirudina Angiox: antitrombin direct, utilizat doar pe cale i.v. Indicaii n SCA
ST +.
dabigatran Pradaxa:
-' medicament antitrombotic pe cale oral cu aciune anticoagulant prin activitate
anti-IIa,
-
indicat actualemente n prevenia primar a evenimentelor tromboembolice
venoase la pacienii aduli care au beneficiat de o chirurgie programat pentru protez

total de old sau de genunchi,
-
un studiu recent demonstreaz eficacitate similar, chiar superioar warfarinei
(AVK) la pacienii n fibrilaie atrial; nu are autorizaie de punere pe pia pentru

moment n FiA, dar acest medicament ar putea nlocui n viitor AVK la pacienii n FiA.
1.11.176
V. Antiagregante plachetare
Principii:
- activarea plachetar care intervine n formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate
face pe trei ci:
sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei,
sinteza de adenozin difosfat,
activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fbrinogen.
Produse disponibile:
- aspirin:
Aspegic, Kardegic n doze mici: 75 - 325 mg per os/zi,
m inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de

tromboxan, a efect ireversibil asupra plachetelor;
- clopidogrel (Plavix 75 mg) i prasugrel (Efient 10 mg):
blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,
efect antiagregant puternic i durabil (4-8 zile dup oprire);
- anti-GPIIb/IIIa (Reopro, Integrilin, Agrastat) pe cale parenteral:
blocheaz calea final de agregare,
efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu).
Indicaiile aspirinei:
antiagregare:
-
faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ
250 - 500 mg n prima zi (cale i.v. n managementul iniial SCA cu supradenivelare a ST)
pentru a bloca rapid agregarea plachetar, apoi doz redus (75 -160 mg/zi),
-
postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie
redus: posologie redus ntre 75 i 160 mg pe zi;

pericardit,
antiinflamator: cf. itemului AINS.
Indicaiile clopidogrel Plavix
alergie la aspirin (n aceleai indicaii);
dup implantare de stent n angor stabil: durata minim obligatorie a asocierii
Aspegic-Plavix: timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau 12 luni n caz de stent activ;
SCA ST - sau ST +:
-
nainte de coronarografie (prespitalicesc),
de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv
sau minimum 12 luni n caz de stent acoperit,

-
de continuat sistematic timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau
nu dac dubla terapie antiagregant plachetar este posibil (absenta complicaiilor

hemoragice);
ACOMI;
AVC.
136
1.11.175
Indicaiile prasugrel Efient
SCA ST - sau ST+:

-
nainte de coronarografie (prespitalicesc),
de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv
sau cel puin 12 luni n caz de stent acoperit,

-
se va continua timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu, dac
dubla terapie antiagregant plachetar este posibil (absena complicaiilor

hemoragice).
Indicaii anti-GPIIb/IIIa:
SCA ST- cu risc crescut;
.,.
SCA ST + n sala de cateterism n caz de tromb masiv;

angioplastie coronar complex.
Efecte secundare:
m reacii alergice;
m cutanate;
-..
trombopenii;
m gastrite, ulcer gastroduodenal (aspirin);
hemoragii.
137
mra
Prescrierea supravegherea diureticelor . ', 'v. . .
David Attias i Jerdme Lacotfe
Prezentare:
furosemid (Lasilix): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i
250 mg, posologie maxim = 1 g/zi,

m bumetanide (Burinex): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1
mg de bumetanide = 40 mg de furosemid).
Proprieti:
creterea natriurezei prin blocarea reabsorbiei de sodiu n ramura
ascendent a ansei Henle,
. ..
creterea natriurezei n tubul contort distal, de unde efectul diuretic i
natriuretic puternic,
acesta din urm este contrabalansat parial de apariia
hiperaldosteronismului secundar creterii ncrcrii cu sodiu n tubul distal (legat de

stimularea producerii de renin de ctre macula densa),
efect calciuric n doze puternice.

Farmacocinetic:
n intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore),
n per os: eficient n 30 minute timp de ase ore,
relaia doz-efect linear chiar n caz de insuficien renal sever: efect
diuretic conservat la doze puternice.

-
Indicaii:
m hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac, insuficien

cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem pulmonar),
hipercalcemie.
Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamide antibiotice i
antidiabetice),
obstacol pe cile urinare,
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1,
hipokaliemie),
sarcin (bumetanide) i alptare,
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau
hipotensoarele (mai ales IEC), medicamentele cu efect hipokaliemiant (laxativele),

tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de torsad de vrf), tratamentele cu
puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast iodai.
-
Efecte secundare:
u datorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune

ortostatic, hiponatremie de depleie, insuficien renal funcional,
datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic (cu risc de
agravare a hipercapniei la pacientul cu insuficien respiratorie), hipokaliemie (risc de

torsad de vrf crescut de asocierile de antiaritmice), hipocloremie,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie),
ototoxicitate n doze puternice.
depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie),
posologie iniial (demi-doz la subiect vrstnic): 20 - 40 mg per os n 1 - 2
prize pe zi, 40 -120 mg i.v. direct n edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore),
de repetat n funcie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore n edemul pulmonar
acut),
monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i
biologic: ionogram sanguin si creatinin,

138
1.11.175
"m adugare de potasiu nc de la iniierea tratamentului sau ulterior,
supravegherea glicemiei i a uricemiei, facultativ.
I. Tiazidice
- Prezentare (nicio form i.v.):
tiazidice cu aciune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (Esidrex),
tiazidice nrudite: indapamid (Fludex), cicletanin (Tenstaten).
- Proprieti:
blocheaz reabsorbia de sodiu i de clor la nivelul segmentului cortical de
diluie (tubul distal) i inhib aciunea ADH asupra tubului colector,
de unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate n tubul distal (cu un efect
diuretic i natriuretic modest fa de diureticele ansei), cu declanarea unui mecanism

compensator sub forma hiperaldosteronismului secundar,
efect anticalciuric, opus celui al furosemidului,
efect anti-ADH utilizat n diabetul insipid nefrogen.
- Farmacocinetic:
per os: eficient ntr-o or, cu durat de aciune foarte variabil (8 - 72 ore),
absena relaiei doz-efect linear,
ineficient n cazul insuficienei renale (clearance creatinin < 40 ml/min).
- Indicaii:
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
hipercalciurie idiopatic simptomatic,
diabet insipid nefrogen.
- Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamidele antibiotice i
anti-diabetice),
insuficien renal (creatinina > 200 pmol/1),
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1,
hipokaliemie),
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau
hipotensoarele (mai ales IEC), hipokaliemiantele (laxativele), tratamentele care

prelungesc spaiul QT (risc de torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate
renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast iodai,
- Efecte secundare:
datorate efectului diuretic: cf. furosemid,
datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie).
- Modaliti de prescriere: cf. furosemid.

II. Diuretice care economisesc potasiu
- regrupeaz:
-adevraii antagonitii ai aldosteronului (spironolacton): Aldactone, Spironone,

Spiroctan (per os), Soludactone (i.v.),
pseudoantagonitii aldosteronului (amilorid i triamteren): Modamide,
Isobar, Prestole.
- Proprieti:
blocheaz aciunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul distal de
unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate n tubul colector cu efect diuretic i
natriuretic modest i diminuarea secreiei de ioni H + i K + (economisirea potasiului i
acidoz hipercloremic),
n paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice.
1270 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.11.176
- Farmacocinetic:
per os: intrare n aciune ntrziat (24 ore), durata de aciune: 24-48 ore,
soludactone i.v.: eficient n 2 ore, timp de patru ore.
- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: Aldactazine, Spiroctazine (cu

tiazidic), Aldalix (cu furosemid).
- Avantajele asocierilor:
efect diuretic superior,
nu este necesar s se adauge potasiu.
- Indicaii:
hipertensiune arterial,
edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficient cardiac: pacieni cu disfuncie sistolic ventricular stng (FEVS
< 40%) n stadiul III NYHA,
diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron),
miastenie (antialdosteron).
- Contraindicaii:
formale: insuficien renal, hiperkaliemie,
hiponatremie < 125 mmol/1,
insuficien hepatic sever,
hipersensibilitate,
caren n acid folie (numai triamteren),
asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate),
monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS, produi de
contrast iodai, litiu, contraceptive orale minidozate (risc de inhibiie prin inducere
enzimatic).
- Efecte secundare:
datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz metabolic
hipercloremic, deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic,

hiponatremie de depleie (care antreneaz o hiperhidratare intracelular), insuficien
renal funcional (care poate potenializa toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal),
datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten, scderea libidoului,
anomalii ale ciclului menstrual,
inducie enzimatic (numai antialdosteron),
tulburri digestive, somnolen, cefalee,
reacii alergice cutanate,
anemie megaloblastic prin caren de folai (numai triamterenul),
litiaz urinar de triamteren (excepional).
- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a anomaliilor bilanului hepatic sau renal, * posologie iniial
de jumtate de doz la subiectul vrstnic,
monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a tratamentului
n caz de hiperkaliemie,
monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare.
1270
1.11.176
III. Inhibitori ai anhidrazei carbonice

anhidraza carbonic intervine n transformarea bicarbonailor n acid carbonic;
-
blocajul ei n tubul distal antreneaz un exces de bicarbonai, care sunt
eliminai sub form de bicarbonati de sodiu. Pierderea de sodiu provoac un

hiperaldosteronism secundar responsabil de hipokaliemie;
-
de aici rezult:
un efect natriuretic i diuretic minim, rar utilizabil clinic,
o acidoz hipercloremic cu hipokaliemie i hipocapnie,
o diminuare a secreiei de LCR i de umoare apoas;
acetazolamid (DIAMOX: cp de 250 mg: 1 - 2/zi, fiole de 500 mg: 1 - 4/zi;

indicaii: glaucom acut, edeme cerebrale posttraumatice, pusee de cord pulmonar
cronic (injectabil), glaucom cronic, cord pulmonar cu hipercapnie simptomatic, ru de
munte (per os);
contraindicaii: alergie la sulfamide, insuficien hepatic sau renal, acidoz
metabolic, hipokaliemie;
numeroase efecte secundare: hipokaliemie, acidoz metabolic, hiperglicemie,
tulburri digestive.
IV. Diuretice osmotice
manitol (i.v.) i glicerol (per os);
indicaii limitate: hipertensiune intracranian, edeme cerebrale, hipertonie ocular
acut.
1.11.179
Prescrierea unui regim dietetic
Judith Aron-Wisnewsky
I. Evaluare global
1/Evaluarea obiceiurilor i contextului alimentar
Anamnez simpl, cu ajutorul carnetului alimentar (raportarea diverselor prize
alimentare cu precizarea cantitii, orarului, ntr-un anumit interval de timp - de ex. o
sptmn) sau completat de istoricul alimentar (interogatoriu detaliat al alimentaiei, cel

mai frecvent realizat de ctre dietetician). Se va compara cu o evaluare simpl a
consumului energetic + + +.
Scop
- evaluarea profilului alimentar (tip de alimente, cantiti aproximative, ritmul prizelor
alimentare, densiti calorice, obiceiuri gastronomice i alimentare de tip familial i
cultural, surse de aprovizionare);
- cercetarea prizelor alimentare extraprandiale, identificarea eventualelor tulburri de
comportament alimentar (gustri, compulsii, chiar bulimie);
- evaluarea motivaiei modificrilor comportamentale;
- evaluarea nivelului obinuit de activitate fizic (profesional, de plcere, sport), nivelul
de sedentarism (timp petrecut aezat sau n faa ecranului), obstacolele n calea
practicrii activitii fizice.
2/Stabilirea unui program alimentar
- nu exist recomandri dietetice standard, ci sfaturi pragmatice, individualizate;
- fixarea unor obiective precise;
- adaptat la pacient (vrst, patologii pre-existente, obiceiuri, cultur, motivaie de
schimbare).
Echilibru alimentar:
- ritmul prizelor alimentare: conform obiceiurilor i toleranei fiecruia: trei mese sau
fracionarea meselor pentru a evita prizele extrapandiale haotice. Se vor evita perioadele
prea lungi de jeun;
- diversificare: consum zilnic de alimente din fiecare dintre cele trei categorii principale
(cf. tabele);
- ajustarea frecvenei de consum al anumitor alimente (cf. tabele).
3/Monitorizare
- susinerea eforturilor;
- reajustarea erorilor (memo 24 ore: nregistrare precis a tot ce a fost ingerat cu o
sear nainte);
- adaptarea, n funcie de evoluia situaiei medicale, nutriionale i generale.
1270
II. Cele nou repere eseniale ale Programului Naional de Nutriie pentru Sntate
(PNNS)
Fructe i iegume
La fiecare mas, cel puin 5 pe zi
Pine, cereale, cartofi i legume uscate
La fiecare mas
(feculente)
Lapte i produse lactate
De 3 ori pe zi, cu predilecie brnzeturile bogate n

calciu, cu coninut sczut de grsime i de sare
Carne, pete, ou (proteine)
1-2 ori pe zi
Materii grase adugate
Se va limita consumul
Produse zaharoase
Se va limita consumul
Buturi
Ap dup dorin, n timpul i n afara meselor. Se

vor limita buturile dulci i alcoolul
Sare
Se va limita consumul (nu se va aduga sare

suplimentar)
Activitate fizic
Echivalentul a Vi or de mers rapid/zi. Se va

integra n viaa cotidian
http://www.mangerbourger.fr
1271
om
III. Elemente specifice n funcie de patologii
Diabet de tip 2
+ = combaterea supra- ponderii
Hipertrigli- ceridemie
Hipercoles- teromie
Insuficien renal
Obezitate
Insuficien cardiac
Insuficien respiratorie cronic
Sindrom nefrotic
Hepatopa- tie alcoolic
+
Complet interzis
AF: activitate fizic; Na+: aport de sodiu, OH: alcool.

chirurgiei obezitii
Reflux
Edeme ale membrelor inferioare

Alexandre Seidowsky
ti - i
I. Edeme unilaterale: prin obstacol de ntoarcere venoas
- tromboflebit;
- metastaz ganglionar a unui cancer;
- filarioz;
- erizipel.
-4
II. Edeme bilaterale

!!
*,\
vO
r> , i
>
I
1. Edeme de retenie hidrosodat: edeme albe, moi, nedureroase, care las godeu.
Bilan sodic pozitiv prin reabsorbia renal a sodiului.
Însuficient renal:
>!
-
creatininemie i calculul ratei de filtrare glomerular (formula lui Crockcroft,
MDRD (Modification ofDiet in Renal Disease).

S Sindrom nefrotic:
-
depistarea unei proteinurii prin folosirea unei bandelete urinare, cuantificarea
proteinuriei pe 24 de ore, cutarea unei hematurii asociate;

-
albuminemie;
ecografie renal.
?,\\
:
, Însuficient cardiac: <
-ECG; j ; V ! ;
-'
radiografie toracic;
i IK , \
ecografie cardiac pe cale transtoracic (fracie de ejecie, presiune de umplere
a cavitilor drepte). Însuficien hepatocelular:

-
bilan hepatic (indice de protrombin, albuminemie, transaminaze, fosfataz
alcalin, yGT);
-
ecografie hepatic. ^Denutriie proteic sever:
proteine, albuminemie, prealbuminemie, transferin.
2. Altele
S venoase;
..
Smedicamentoase: inhibitori ai canalelor de calciu;

S edeme ciclice idiopatice.:
<;
III. Tratament
V
"v
r?
1. Etiologic i
; ' ; ;;
;,;;;;
; ii '".
"r !
2. n cazul reteniei hidrosodate:
- restricie hidrosodat; J
- diuretic (de ans/tiazidic);
;i
;;
| :, ' , . )
;
- supravegherea: greutii, a presiunii arteriale dimineaa i seara, ionogram sanguin,

uree, creatinin.
... j . ?
1346
Dispneea acut i cronic ______________________________________________________

'
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul dispneei acute
Dispneea este percepia contient a unei jene sau a unei dificulti respiratorii. Ea este
caracterizat n mod variabil ca o senzaie de lips sau de sete de aer, de efort sau
opresiune legat de respiraie. Este vorba de un semn subiectiv, care trebuie difereniat
de polipnee, de hiperventilaie i de cianoz.
Examinrile de prim intenie care trebuie realizate n prezena oricrei dispnei sunt:
radiografia toracic (fa + profil dac e posibil); gazometrie arterial n aerul ambiant;
electrocardiograma.
Gazometrie
Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA,
pneumopatie acut... Hipoxie + hipercapnie = hipoventilaie alveolar: decompensare a
BPOC.
II. Identificarea situaiilor urgente i planificarea monitorizrii acestora
Prima etap: identificarea semnelor de gravitate:
-
semne de insuficien respiratorie acut: cianoz, transpiraii, polipnee, tiraj
intercostal, respiraie abdominal paradoxal;

-
consecine hemodinamice: tahicardie > 110 /min, semne de oc, colaps;
semne neuropsihice: agitaie, asterixis, com.
n prezena semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen++:

oxigenoterapie, la nevoie ventilaie cu masc; dezobstrucia cilor aeriene, cilor
venoase de calibru bun, apoi transfer imediat n reanimare.
Conduita de urgen n prezena dispneei acute
142
m
.198
A doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s necesite
monitorizare specific:
- anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...;
- acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxicaii cu etilen glicol;
- patologii neurologice.
A treia etap: orientarea diagnostic:
Datele examenului clinic i prezena zgomotelor condiioneaz orientarea diagnostic i
secvena examinrilor complementare. n funcie de context, examinrile care se vor
prescrie sunt: msurarea fluxului expirator de vrf, fibroscopie bronic, ecografia
cardiac, scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie, CT toracic n mod elicoidal sau
spiralat (angioscan), cateterism cardiac drept...
7. Dispneea acut cu zgomote anormale
a) Dispneea inspiratorie zgomotoas (cornaj dac zgomotul este aspru, stridor dac
zgomotul este acut) = dispnee laringian: bradipnee inspiratorie zgomotoas + tiraj
intercostal = urgen terapeutic, mai frecvent la copil dect la adult. Obstacolul cilor
aeriene superioare poate de fapt s ajung pn la broniile primitive. Cauze: edemul
glotei (edemul Quincke), epiglotita infecioas (Haemofilus), cancerul laringian,
localizarea traheal a unui cancer bronhopulmonar, compresia traheal printr-o tumor
mediastinal i mai ales corpii strini la copil. Risc mortal de asfixie.
b) Dispneea expiratorie cu wheezing i/sau raluri bronice (sibilante sau ronflante):
decompensare acut a BPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dac subiectul este
vrstnic fr trecut astmatic).
c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acut infecioas (trebuie avut n
vedere auscultaia pulmonar anterioar pentru focarele lobului mediu sau ale lingulei!),
pneumopatia de hipersensibilitate (alve- olita alergic extrinsec, cu sindrom interstiial
difuz, ntr-un context de debut brutal i febril dup contact cu dejecii de psri sau fn
mucegit).
d) Dispneea cu asimetrie sau linite auscultatorie: pneumotorace spontan, pleurezie
masiv, atelectazie complet.
2. Dispneea acuta fr zgomote anormale
- embolia pulmonar;
- tamponada pericardic;
- anemia acut;
- acidoza metabolic;
- boli neuromusculare;
- dispnee de origine psihogen (care rmne ntotdeauna un diagnostic de
eliminare+++).
Ilf. Diagnosticul dispneei cronice
Dispnea cronic este datorat cel mai adesea unei insuficiene cardiace stngi sau unor
boli respiratorii. Importana+++ PFR:
- patologia cardiac: insuficien cardiac stng, pericardit cronic constrictiv;
- boli care afecteaz funcia ventilatorie: BPOC, fibroz interstiial difuz primitiv sau
boli infiltrative ale plmnului, boli neuromusculare;
- boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP, dilatarea
cavitilor cardiace drepte), hipertensiune arterial pulmonar primitiv;
- anemie cronic.
NB: Ortopnee = dispnee marcat cu imposibilitatea de a menine decubitul dorsal
(bolnavul respir mai bine n poziie eznd: cuantificarea numrului de perne
necesare): insuficien cardiac stng, tamponad, paralizie diafragmatic bilateral,
astmul acut grav, decompensare a BPOC.
Platipneea = dispneea care apare doar n poziie ortostatic, cu fenomen de ortodeoxie
dovedit prin desatu- rarea n poziie aezat sau n picioare, fa de poziia de decubit
(bolnavul respir mai bine n decubit dorsal
1271
1.11.198
strict dect n poziie aezat sau n picioare). Se vede+++ n caz de shunt drept-stng.
Se va realiza un test de Fi02100% (pentru a obiectiva shuntul: absena resaturrii
complete sub Fi02100%), apoi o ecografie cardiac cu prob de contrast pentru a cuta
o comunicare dreapt-stng (foramen oval...).
Classifkarea NYHA:
- stadiul I: nicio limitare a activitii fizice;
- stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vieii cotidiene;
- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activitii fizice;
- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).
1270
3.336
Tuea la adult (i tratament) ____________________________________________________
> i .
I. n prezena unei tuse acute sau cronice, ia copil sau la adult, se argumenteaz
principalele ipoteze diagnostice i se justific examinrile complementare pertinente
A se face clar distincia ntre o tuse acut i una cronic, ntruct demersul diagnostic i
terapeutic va fi diferit.
1) Tuea acut
Principalele cauze:
-
infecia cilor aeriene superioare sau traheobronice;
pneumopatia acut infecioas;
embolia pulmonar;
edemul pulmonar;
astmul bronic;
intoxicaiile cu vapori iritani;
corpii strini.
;i
2) Tuea cronic cu radiografie toracic anormal

-
opacitate localizat: cancer bronhopulmonar, tuberculoz pulmonar, tumor
sau adenopatie mediastina- l, pneumopatie infecioas subacut, dilatarea localizat a

broniilor (broniectazia localizat);
-
opaciti interstiiale difuze: insuficien cardiac stng, fibroz pulmonar,
sarcoidoz, pneumopatie de hipersensibilitate, pneumocistoz la imunodeprimat;

-
imagini chistice difuze: dilatare difuz a broniilor, mucoviscidoz.
3) Tuea cronic cu radiografie toracic normal

-
cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a conductului
auditiv extern;
-
astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac diagnosticul
este dificil, se poate propune o explorare funcional respiratorie n cutarea unei

tulburri ventilatorii obstructive, chiar discrete, reversibil sub beta-mimetice; n caz de
normalitate, se va propune un test de provocare cu metacolin pentru identificarea unei
hiperreactiviti bronice nespecifice;
-
reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazurile de tuse cronic.
n acest caz tuea este favorizat de poziia de decubit. In absena pirozisului

caracteristic, diagnosticul are la baz evidenierea unei esofagite la endoscopie sau
pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a simptomelor dup tratament de prob cu IPP;
tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza bronic, astmul
hipersecretant;
-
tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian, pneumocistoz,
pneumopatie infiltrant difuz infraradiologic, tratament medicamentos cu inhibitori ai

enzimei de conversie (tuea putnd surveni de la mai multe zile sau luni dup debutul
tratamentului i disprnd rapid la oprirea IEC);
-
tuse idiopatic sau sine materia: 10%.
La un pacient fumtor n vrst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer

bronhopulmonar: fibroscopie bronic sistematic dac tuea persist cteva sptmni
(chiar i atunci cnd radiografia toracic este normal, cum este cazul n leziunile
endobronice limitate...).
145
3.336
4) Anamneza
Se vor preciza ntotdeauna anumite caracteristici ale tusei:
- vechimea: tuse acut sau cronic (evolund mai mult de 3 luni);
- orarul: survine noaptea?
- circumstanele n care survine: expunere la alergeni, predominana sezonier, survine
la efort, n cursul schimbrilor de poziie, n decubit dorsal, dup micri de deglutiie
(cale fals - aspiraie n cile aeriene)...;
- asocierea cu expectoraie: tuse seac sau iritativ, productiv sau gras; asocierea
eventual cu wheezing;
- caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (nceputul nopii), o
bronit cronic (la trezire), un astm (mijlocul sau sfritul nopii), un reflux
gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse psihogen (exclusiv diurn), n timpul
schimbrilor de poziie (cauz pleural), la efort (origine cardiac), n cursul deglutiiei
(aspiraie n cile aeriene sau fistul esobronic).
5) Complicaii
- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem

subcutanat, ruptur bronic, pneumoperitoneu;
- cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau
anale;
- neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral;
- digestive: perforaie esofagian;
- musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i
cervical, ruptur de muchi mari drepi abdominali;
- altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie,
astenie, depresie...
Primul examen necesar ntotdeauna: radiografia toracic.
6) Demersul diagnostic n faa unei tuse cronice
Anamnez si examen fizic
Tabagism sau aerocontaminani
din mediu sau administrare de IEC
Normal
1
nlturarea Cauzei
posibile
Rinoree posterioar
Radiografie a sinusurilor Bilan alergologic
Radiografie toracic
i
Anormal
Examenul expectoraiei i/ sau endoscopiei bronice
Fr cauz evident la examenul clinic
i
Test de provocare bronic
(metacolin, histamine)
I
pH-metrie sau tranzit esogastric

Endoscopie bronic
4 ----------------------------------1
Explorare
-------------------------------
cardio-vascular
-------------------------------
Negativ
146
3.336
II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
nainte de toate, tratamentul cauzei+++.
Tratament simptomatic: nu se va prescrie dect atunci cnd tratamentul etiologic este
imposibil sau insuficient pentru a controla tuea. Moleculele antitusive sunt
contraindicate n caz de hipersecreie bronic (o tuse productiv asigur un drenaj
eficient) i trebuie administrate cu mare precauie la pacientul cu insuficien respiratorie
cronic, la vrstnic sau la copilul mic. Se va ine seama i de+++: sevraj tabagic,
tratamentul antiinfecios, tratament antialergic, dezobstrucie bronic, tratamentul
insuficienei cardiace asociate, tratamentul unui eventual reflux gastroesofagian,
nlturarea unui corp strin, nlturarea medicamentelor responsabile de tuse, tratament
ORL local, anxiolitice...
Se disting antitusive cu efect central, care acioneaz direct pe centrii tusei i cele care
au o aciune periferic pe zonele tusigene. Primul pe lista antitusivelor cu aciune
central este codeina, antitusiv puternic, dar cu efecte secundare care nu pot fi neglijate:
constipaie, somnolen, depresie respiratorie, risc de dependen. Aceleai efecte
secundare sunt posibile i pentru alte derivate de opiacee: codetilina, folcodina.
Tabel. Modul cu aciune al unor molecule antitusive
Bromur de ipratropium Lidocain (BC)

Narcotice morfinice
Bromur de
Curare
ipratropium (BC) (bolnavi ventilai)

lodopropiliden glicerol (BC, astm)
Difenhidramin
Dextrometorfan
Guaimesal (bronite)
Caramifen
Dexbromfeniramin
4- pseudoefedrin (rinofaringit)
Viminol
Levomepropazin
BC: bronit cronic
147
1.8.115
Alergiile respiratorii la adult
Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fnului), rinita alergic
peranual i astmul alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.
I. Clasificarea rinitelor
n mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i
c rinita alergic peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou
clasificare ia n considerare mai mult simptomele dect tipul de sensibilizare: de atunci
se face distincia ntre rinite intermitente i rinite persistente (n funcie de numrul de zile
simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre severe n funcie de
influena pe care o au asupra activitilor vieii cotidiene. Nu este necesar o asociere
ntre caracterul intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).
Clasificarea rinitei
Intermitent
Simptome < 4 zile pe sptmn sau < 4 sptmni
Persistent
Simptome > 4 zile pe sptmn 1 sau > 4 sptmni
Moderat spre sever

Unul sau mai muli itemi - Somn perturbat - Activiti sociale i de recreere perturbate Activiti colare sau profesionale perturbate - Simptome jenante
Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolesceni; alergiile
nazale afecteaz aproximativ 25% dintre tinerii aduli.
Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt n general nspre 10-15
ani.
Nu exist ordine cronologic ntre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este
invers; sau cele
dou apar simultan.
Uoar
- Somn normal - Activiti sociale i de recreere normale - Activiti colare sau
profesionale normale -Simptome puin jenante
II. Diagnosticul alergiei respiratorii la adult
Principiu general: determinarea originii alergice a simptomelor, apoi identificarea
alergenului/alergenilor
responsabili.
Etape succesive:
- anamneza+++: precizeaz condiiile de mediu, modul de via obinuit (incluzndu-1
pe cel profesional) i ocazional al pacientului, circumstanele de apariie a simptomelor,
caracterul sezonier eventual i antecedentele personale sau familiale ale atopiei. Riscul
alergic este evaluat la 20-40% dac unul dintre pacieni este alergic, 40-60% dac cei 2
prini sunt alergici, 50-80% dac cei 2 prini au aceeai simptomatologie alergic.
Ancheta asupra mediului nconjurtor domestic trebuie s precizeze existena
tabagismului, a tipului de lenjerie de pat, prezena mochetelor sau a animalelor
domestice;
148
- hemoleucogram: cutarea unei hipereozinoflii sanguine, nespecifice;

- dozarea IgE serice totale: la adult, procent pozitiv dac > 150 Ul/ml. Nivelul de IgE
total este normal la 20- 30% dintre pacienii avnd o alergie documentat; invers,
poate fi crescut n alte circumstane nelegate de atopie (parazitoz, tabagism..,);
- teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE serice
ndreptate mpotriva diferiilor alergeni fixai pe acelai suport. Rspunsul acestor
teste este global, calitativ (pozitiv sau negativ), dar nu permit identificarea alergenilor
din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste teste permit
confirmarea etiologiei alergice evideniate prin anamnez;
- teste cutanate+++: caut prezena anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul
mastocitelor cutanate. Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const n
neparea epidermei cu o pictur dintr-un extract alergenic depus prealabil pe piele
utiliznd ace special concepute pentru a penetra civa milimetri n stratul superficial
al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt sensibile i
specifice. Sunt practicate pe faa anterioar a antebraului sau a spatelui, respectnd
o distan de 3 cm ntre teste'. Testul este pozitiv atunci cnd diametrul papulei citit la
15 minute este mai mare de 3 mm i mai mare cu 50% dect martorul pozitiv. Exist
o reacie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un eritem, induraie, edem i
disestezii la locul punciei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o
sensibilizare i definete existena unui teren atopic, dar trebuie ntotdeauna
confruntat cu istoricul clinic (10-20% dintre subiecii cu teste cutanate pozitive nu au
simptome clinice!);
- dozarea IgE serice specifice: niciodat n prim intenie i n general limitat la 5
pneumalergeni. Nu este util dect atunci cnd exist discordane ntre istoricul clinic
i testele cutanate sau cnd testele cutanate sunt irealizabile sau cnd este indicat
o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele cutanate sunt negative i
examenul clinic puin evocator;
- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reacii
alergice la nivelul mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste
teste sunt realizate dup oprirea oricrei terapii antialergice, oprirea

bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan de episoadele
infecioase respiratorii, n apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere
medical prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul
alergologic n practica curent, dar pot fi indicate n situaii clinice complexe sau n
situaii particulare, mai ales n caz de suspiciune de alergie profesional.
Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiecii genetic predispui,
expunerea la pneumalergeni din mediul interior constituie un factor de risc de
sensibilizare i poate, n anumite cazuri, determina o hiperreactivitate bronic i induce
crize de astm. La asemenea subieci, este util s se detecteze+++ aceti pneumalergeni
pentru a propune eradicarea lor la domiciliu;
- acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1.
Aceti alergeni pot fi msurai n praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a
guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi mono- clonali. Praful de saltea = principalul
rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare, mochete, praf de
canapele, scaune capitonate...;
- pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai
frecvent responsabil de sensibilizare dup acarieni. In populaia general,
sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge 25%. Principale surse de alergeni =
glandele anale, glandele sebacee, saliva;
- cini: alergen major = Can f 1. Prevalena sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% ntr-o
populaie neselecionat i pn la 40% la copiii astmatici. Principala surs de
alergeni = blana;
- gndacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc n exoscheletul
gndacilor de buctrie. In praful domestic se regsete procentul de alergeni de
gndaci de buctrie cel mai ridicat
1271
1.8.115
- mucegaiuri (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botritis,

Penicillium...): expunerea la Alternaria ar fi o cauz important a dezvoltrii
hiperreactivitii bronice i a astmului la copiii care triesc n regiunile uscate (risc
relativ = 5,6). Sensibilizarea la Alternaria ar crete riscul de stop cardio-circulator
prin astm de 200 de ori.
- Ficus henjamina (planta verde).
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
- rinite intermitente sau persistente uoare: de prim intenie se administreaz
antihistaminice sau corticoizi inhalatori;
- rinite persistente moderate pn la severe: corticoterapie inhalatorie indicat de prim
intenie.
n toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1 lun. n caz de
ineficacitate, se asociaz cele 2 tratamente (antihistaminice + corticoizii inhalatori). n
funcie de simptome i de caz, poate fi indicat o cur scurt de corticoizi orali sau
utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu aciune local. Importana++
bilanului alergologic iniial, a nlturrii alergenilor, importana educaiei acestor bolnavi
cronici i luarea n considerare a comorbiditilor (cutarea sistematic a unui astm+++).
Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut n vedere nc din stadiul rinitei
intermitente moderat spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul
medicamentos al pacienilor care sufer de rinit, n special rinit polenic sau legat de
o alergie la acarieni. Desensibilizarea este eficient la subiecii care au o form sever
de febra fnului" insuficient controlat prin antihistaminice generale i corticoizi locali.
Este rezervat subiecilor monosensibilizai, pentru c s-a dovedit ineficace n caz de
polisensibilizare.
150
2.226
Astmul la adult
I. Diagnosticul astmului la adult
1) Generaliti
Astmul este definit ca o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene n care intervin
numeroase celule, mai ales mastocitele, eozinofilele i limfocitele T. La indivizii
predispui, aceast inflamaie provoac episoade recidivante de wheezing, de dispnee,
de opresiune toracic i de tuse, mai ales n cursul nopii i n zori. Aceste simptome
sunt de obicei asociate unei tulburri ventilatorii obstructive de intensitate variabil i
reversibil, cel puin parial, spontan sau sub tratament. Inflamaia este de asemenea
asociat unei hiperreactiviti bronice nespecifice fa de stimuli variai. Astmul = cea
mai frecvent boal cronic la copil.
In Frana, prevalena astmului la adult era estimat la 6,7% n 2006. n timpul aceluiai
an 2006, 1038 persoane au decedat din cauza astmului, din care 64 de decese sub 45
ani.
Factorii profesionali sunt implicai n aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la adult dac se
includ noile cazuri i exacerbrile astmului preexistentent. Cele 2 etiologii predominante
sunt fina i izocianaii.
?
2) Stabilirea unui diagnostic de astm este n general uor
La adult i la copilul de peste 5 ani, episoadele recidivante de tuse sau wheezing sunt
aproape ntotdeauna datorate astmului. Tuea poate fi singurul simptom. Pentru a stabili
diagnosticul de astm, se vor cuta:
-
prin anamnez: episoade recidivante de wheezing, de opresiune toracic, dispnee
sau tuse; noiunea de agravare a simptomelor n prezena unor alergeni, factori iritani
sau cu ocazia unor eforturi; survenirea sau agravarea simptomelor n timpul nopii,
trezind pacientul; un istoric de atopie personal sau familial (incluznd rinita alergic i
dermatita atopic). Absena simptomelor n momentul examenului nu exclude
diagnosticul de astm;
prin examenul fizic: o distensie toracic; raluri sibilante n timpul respiraiei normale
sau a expiraiei forate i prelungite; semne ORL precum creterea secreiilor nazale,
ngroarea mucoasei nazale, sinuzit, rinit sau polipi nazali; semne cutanate n
favoarea unei dermatite atopice, eczeme sau a unei alergii;
-
prin probe funcionale respiratorii (PFR): o obstrucie a cilor aeriene ameliorat prin
inhalarea de bronhodilatatoare. In spirometrie, disfuncia ventilatorie obstructiv este

definit prin diminuarea raportului -VEMS/CV. Severitatea acestuia este evaluat prin
msurarea pragului VEMS. Pentru ca tulburarea ventilatorie obstructiv s fie numit
reversibil, VEMS msurat dup inhalarea bronhodilatatorului trebuie s fie mai mare
cu cel puin 200 ml fa de VEMS iniial i dac raportul VEMS post-VEMS pre/ VEMS
teoretic trebuie s fie cel puin peste 12%. In absena PFR, se va efectua ntotdeauna
msurarea fluxului expirator de vrf (PEF) = peak flow+++;
-
printr-o radiografie toracic: eliminarea++ unui diagnostic diferenial (nu orice
respiraie uiertoare este astm). A se avea n vedere mai ales corpul strin
endobronic, insuficiena cardiac, cancerul bronic, dilatarea broniilor, precum i
compresia bronic extrinsec.
Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt suficiente pentru
a stabili diagnosticul de astm.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~
151
II. Identificarea situaiilor de urgen i managementul acestora

Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate
printr-o diminuare msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec n
managementul astmului de lung durat sau o expunere la factori declanatori.
Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. n ciuda unui tratament adecvat,
regresia exacerbrilor poate dura de la cteva ore pn la cteva zile. Cel mult,
exacerbarea poate amenina pe termen scurt prognosticul vital: este vorba n acest caz
de un astm acut grav. Astmul acut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei,
ameninnd pe termen scurt prognosticul vital. Se pot distinge mai multe aspecte:
clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu
bronhodilatatoare inhalatori obinuite;

-
gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie;
funcional: flux expirator de vrf (PEF) < 30% din valoarea teoretic = obstrucia
major a cilor aeriene. Este vorba ntotdeauna de o situaie potenial fatal care trebuie
s fie recunoscut i tratat foarte rapid.
Semne de gravitate a unui astm
Semnede gravitate ,fJ"
Semne care impun o ventilaie spontan
Semne respiratorii
- Tulburri de contiin, com
- Dificultatea de a vorbi sau de a tui
- Pauze sau stop respirator
- FR >30/min
- Respiraie paradoxal
- PEF <30% dect cel teoretic
- Hipercapnie > 50 mmHg
- Transpiraii
- Contractura muchilor sternocleidomastidieni
- Cianoz, linite auscultatorie
Semne hemodinamice
- FC > 120/min
Semne neuropsihice
- Anxietate, agitaie
Date paraclinice
- PaC02>40mmHg
Examinri complementare de realizat:
-
gazometrie arterial: de realizat n prezena semnelor clinice de gravitate. Nu
sunt necesare dac PEF > 200 1/min sau PEF > 40% dect cel teoretic;'
-
ECG: tahicardie sinusal, semne de cord pulmonar acut (aspect SXQ3 = S n D, +
und Q mare n Dm; nega- tivitatea T n Dm; bloc incomplet drept; inversiunea lui T n V^
V2, V3). Pentru a avea o oarecare valoare de orientare, aceste anomalii trebuie s fi
survenit recent i s dispar pe trasee succesive;
-
radiografie toracic: nu se va realiza dect dup ameliorarea documentat i fr
a ntrerupe supravegherea+++. Nu aduce informaii pertinente dect n 1-2% din crizele
de astm (pneumotorace asociat, pneumomediastin, atelectazie, focar

parenchimatos...). Nu este necesar dect atunci cnd tabloul clinic este grav i se
suspecteaz o complicaie sau n absena rspunsului clar la tratament sau n caz de
febr asociat sau de astm recent descoperit; ,
-
altele: n funcie de context, hemogram, hemoculturi...
Dou entitti care trebuie cunoscute:

7
a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o evoluie
exploziv spre asfixie.
Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reacioneze, i poate
conduce la deces n cteva
minute. Afecteaz cu precdere subieci masculini < 30 ani cu o funcie respiratorie de
baz sensibil normal.
Factorul declanator este adeseori un conflict sau stres psihologic, sau expunerea
alergenic masiv (aditivi
alimentari), sau administrarea de AINS la pacienii cu intoleran la aceste medicamente.
Suprainfecia bronic este rar incriminat.
152
2.226
Recursul la ventilaie mecanic se impune fr ntrziere. Exist ntr-adevr frecvent o
hipercapnie franc i o acidoz extrem, nsoite de tulburri majore ale vigilenei
(frecvent com) i de anomalii cardiorespira- torii amenintoare (cord pulmonar acut,
uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). n acest grup aparte de pacieni, corecia
hipercapniei este adeseori obinut dup cteva ore de ventilaie mecanic;
b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat
un stop cardiorespirator rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare
progresiv ; astm instabil, denumire care tinde s o nlocuiasc pe cea de sindrom
de astm acut grav.
Astmul instabil poate surveni n orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii
astmatice. Este vorba n special de repetarea crizelor, care devin mai puin sensibile la
bronhodilatatoare. n mod pragmatic, creterea consumului cotidian de beta-2-agoniti
inhalatori cu aciune de scurt durat, rmne cel mai bun indiciu de instabilitate. Acest
consum crescut nu este nsoit de un tablou clinic spectacular i permite cel mai adesea
continuarea activitilor cotidiene, ntrziind astfel contactul cu medicul.
Criterii de astm instabil:
- creterea frecvenei crizelor, care devin pluricotidiene;
- sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite;
- mari variaii diurne ale obstruciei bronice (variaii ale PEF > 30%);
- agravare n zori;
- agravare progresiv a obstruciei bronice apreciat prin scderea PEF;
- creterea progresiv a consumului de beta-2-agoniti rmne, n practic, cel mai
bun indiciu al instabilitii astmului, chiar dac starea clinic a pacientului nu pare
ngrijortoare.
1) Tratamentul exacerbrii severe
Dincolo de tratamentul simptomelor i al eventualilor factori declanatori, necesitatea
unei corticoterapii orale n cur scurt (8-10 zile), n doz de 0,5-1 mg/kg/zi echivalent de
prednison la adult, se impune n ambulator n majoritatea cazurilor. Tratamentul de fond
al astmului trebuie, bineneles, s fie continuat n timpul curei de corticoizi orali i
adesea intensificat. Corticoterapia oral n cure scurte nu impune precauii dietetice
particulare i poate fi ntrerupt brusc n caz de ameliorare net, cu revenire la starea de
baza. Descreterea progresiv nu prezint interes, cu condiia de a menine
corticoterapia inhalat n doze adecvate. Reducerea progresiv a corticoizilor orali pe
cteva zile se poate dovedi necesar n caz de ameliorare lent. Este necesar s se
caute i s se trateze un eventual factor favorizant sau declanator. Kinetoterapia
respiratorie de drenaj poate fi indicat n caz de obstrucie bronic major.
2) Tratamentul astmului acut grav
Scopul tratamentului astmului acut grav: obinerea unei reversibiliti rapide a obstruciei
bronice pentru a ameliora detresa respiratorie.
ntotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice de
beta-2-agoniti inhalai. Chiar dac tratamentul poate fi nceput la domiciliu de ctre
pacient, astmului acut grav necesit ntotdeauna o intervenie medical spitaliceasc:
orice astmului acut grav trebuie monitorizat la spital i justific n principiu o spitalizare.
- nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de aciune foarte rapid (< 5
minute). Salbutamol = Ventoline, terbutalin = Bricanil 5 mg/2 ml, de nebulizat n 15
min i de rennoit la fiecare 20-30 min. nainte msurarea PEF+++;
- oxigen nazal: 3-4 1/min. Servete de asemenea de gaz vector nebulizrilor de
bronhodilatatori;
- corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Potenializeaz efectul beta-2-agonitilor i
permit evitarea re- agravrilor secundare i.v. = per os. n Frana, se prefer
metilprednisolonul = Solu-Medrol 60-80 mg x 3 i.v./24 h, cu continuare oral rapid;
153
2.226
- nebulizri de anticolinergice: timp de aciune de 15-20 minute. Bromur de
ipratropium = Atrovent aduli 0,5 mg/2 ml, de asociat beta-2-agonitilor n astmului
acut grav;
- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit.
Atenie la alergii...;
- hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat
a kaliemiei.
n caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, nc
de la prima nebulizare de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup nceperea
tratamentului. Ea va avea la baz nainte de toate msurarea PEF, care va fi comparat
cu valoarea iniial msurat nainte de prima nebulizare. Ea va cuprinde, de asemenea,
un examen clinic i va ncerca s aprecieze impresia subiectiv a pacientului. Dup 4
ore va avea loc o nou evaluare.
n caz de eec al tratamentului de prim intenie, se vor utiliza beta-2-mimetice

intravenos, de exemplu salbutamol = Salbumol forte 0,1-0,2 mg/kg/min i.v. cu sering
electric, de dublat la fiecare 15 min n absena ameliorrii pn la atingerea 1
mg/kg/min, sub monitorizare permanent a FC i a TA. n caz de eec, adrenalin IVSE.
Ventilaia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical
maximal.
3) Dup orice criz de astm examinat la urgene
Mai mult dect gravitatea proprie a tabloului iniial, rspunsul la tratament este cel mai
bun element predictiv al necesitii unei spitalizri. Spitalizarea este indicat dac PEF
este < 50% din valoarea optim dup tratamentul iniial (evaluarea la 2 sau 3 ore). La
urgene, ntoarcerea la domiciliu este posibil dac PEF este > 70% din valoarea optim.
La pacienii care prezint rspuns incomplet (PEF cuprins ntre 50-70% din valoarea
optim sau teoretic dup dou ore) i simptome moderate, evaluarea trebuie realizat
n funcie de caz. Decizia de a spitaliza pacientul trebuie s fie bazat pe durata i
severitatea simptomelor, existena exacerbrilor severe precedente, tratamentul deja
administrat, precum i accesul la ngrijiri, calitatea ngrijirii la domiciliu sau prezena unei
patologii psihiatrice.
Dup o spitalizare sau o consultaie la urgene pentru exacerbarea astmului, este
ntotdeauna recomandat o corticoterapie oral de scurt durat (0,5-1 mg/kg/zi de
echivalent prednison timp de 5 - 10 zile). Descreterea progresiv a corticoizilor nu este
util dac astmul este controlat i dac PEF a revenit la valoarea lui de baz (PEF >
80% din valoarea optim). n toate cazurile, consultaia la urgene trebuie s permit
ameliorarea educaiei pacientului astmatic, n special identificarea factorilor agravani.
Chiar atunci cnd pacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie ncurajat s
continue, chiar s intensifice tratamentul de fond: se va prescrie cel mai adesea o
corticoterapie inhalatorie n doze nalte pentru o perioad minim de 1 - 3 luni. Singura
excepie de la aceast regul este criza uoar (PEF > 80% din valoarea optim) care
nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de
beta-2-agoniti.
n luna care urmeaz trebuie efectuat o consultaie specializat, pentru a verifica

stabilitatea astmului i pentru a adapta tratamentul de fond. Identificarea factorilor
favorizani sau agravani trebuie s permit tratarea acestora (sinuzit, pneumopatie,
suprainfecie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau propunerea de nlturare a
acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). n afara crizei va fi
realizat o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul funcional i a evidenia o disfuncie
ventilatorie obstructiv, care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un
bronhodilatator.
IV. Descrierea principilor de management pe termen lung
Managementul pe termen lung depinde de la severitatea astmului. Obiectivul
tratamentului de fond este un bun control al astmului.
1 Severitate-control
Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12
luni, de exemplu) i servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci
diferit de gravitate, care reprezint starea clinic n momentul consultaiei i
condiioneaz urgena managementului imediat (cel mult, astmul acut grav).
154
154
f
2.226
Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul
corespunztor. Se ine seama ntotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. naintea oricrui
tratament, se definesc 4 stadii:
stadiul 1: astm intermitent:
simptome intermitente < 1 dat pe sptmn,
exacerbri severe (de la cteva ore pn la cteva zile),
simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun,
ntre crize, fr simptom i funcie respiratorie normal;
PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%;
stadiul 2: astm persistent uor:
simptome > 1 dat pe sptmn dar < 1 dat pe zi,
exacerbri care pot influena activitatea i somnul,
simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun,
PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20-30%;
stadiul 3: astm persistent moderat:
simptome cotidiene,
exacerbri care pot influena activitatea i somnul,
simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptmn,
utilizare zilnic de beta-2-agoniti inhalai cu durat scurt de aciune,
PEF sau VEMS cuprins ntre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%;
stadiul 4: astm persistent sever:

-
simptome permanente,
exacerbri frecvente,
frecvent simptome de astm nocturn,
activiti fizice limitate de ctre simptomele de astm,
PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
"
Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu,
pornind de la stadiul 2.
Sub tratament, se are n vedere obinerea unui control optim:
1 - Simptome diurne
< 4 zile/ sptmn
2 - Simptome nocturne
< 1 noapte/sptmn
3 - Activitate fizic
Normal
4 - Exacerbri uoare*
Puin frecvente
5 - Absenteism profesional sau colar Niciunul

6 - Utilizare de beta-2 mimetice cu aciune
7-VEMS sau PEF
< 4 doze/ sptmn rapid
> 85% din cea mai bun valoare personal
8 - Variaie nictemeral a PEF (opional) < 15%
'1
Êxacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o

cretere tranzitorie (timp de cteva zile) a consumului cotidian de beta-2-agonist cu
aciune rapid i scurt.
2) Managementul simptomelor
Oricare ar fi severitatea astmului, simptomele sunt tratate la cerere cu beta-2-agoniti
selectivi inhalatori cu durat scurt de aciune (salbutamol = Ventoline; terbutalin =
Bricanil).
155
2.226
3) Tratament de fond (principii generale) Stadiul 1: astm intermitent.
Fr tratament de fond. naintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalare de
beta-2-agoniti selectivi cu durat scurt de aciune sau de cromone (cromoglicat de
sodiu = Lomudal, nedocromil sodic= Tilade), aproape cele mai utilizate.
Stadiul 2: astm persistent uor.
Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori n doze mici - moderate, 200-800
pg/24 ore pentru beclometazon = Becotide, Qvar i budesonid = Pulmicort, i
100-400 pg/24 ore pentru fluticazon = Flixotide.
Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii inhalai vor fi
introdui n toate situaiile n care simptomele nu sunt rapid controlate) sau
antileucotriene. La copil, tendina actual este de a institui precoce corticoizi inhalatori,
n loc de cromone.
Stadiul 3: astm persistent moderat.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doz moderat la forte (800-2 000 pg/24 ore
pentru beclometazon sau budesonide; 400-1000 f-ig/24 ore pentru fluticazon) i
bronhodilatatori cu aciune prelungit (cu precdere beta-2-agoniti selectivi cu durat
lung de aciune: 50-100 pg/24 ore pentru salmeterol = Se- revent; 24-48 pg/24 ore
pentru formoterol = Foradil, cel mai frecvent n 2 prize).
Not: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu aciune prelungit ntr-un

singur dispozitiv: Seretide (fluticazon + salmeterol), Simbicort (budesonid +
formoterol), Innovair (beclometazon + formoterol).
Stadiul 4: astm persistent sever.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doze nalte + bronhodilatatori cu aciune
prelungit + antileucotriene corticoterapie oral pe termen lung (0,4-1 mg/kg/24 ore
echivalent- prednison n tratament de atac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici
doze eficiente) omalizumab (anti-IgE). Observaii privind tratamentul de fond: n caz de
ameliorare, este necesar s se atepte cel puin 3 luni nainte de a avea n vedere o
reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2-agonitii cu durat
lung de aciune (12 ore) nu trebuie s fie prescrii dect n asociere cu corticoizi
inhalatori, ntruct sunt lipsii de efect antiinfiamator.
4) A se avea n vedere i managementul factorilor favorizani/agravani
- pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pteronyssimus); alergeni de
origine animal (pisici, cini, roztoare), gndaci sau gndaci de buctrie, mucegaiuri;
- pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier), mucegaiuri
(Alternaria);
- alergeni de origine profesional;
- alergeni de origine alimentar;
- medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline n caz de alergie,
AINS, aspirin n caz de sindrom Widal;
- tutun;
- poluare atmosferic;
- infecia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit;
- reflux gastroesofagian.
5) Locul PFR
PFR cu msurarea VEMS, a capacitii vitale lente i a capacitii vitale forate, permit
aprecierea rsunetului funcional al astmului i sunt realizate la fiecare 3-6 luni n funcie
de nivelul de control al astmului sau, n caz de modificare terapeutic, cel mai bine n
lunile 1-3, consecutive modificrii.
In caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1
sptmn i 1 lun dup oprire.
Ele pot fi indicate n caz de agravare, n decursul unei spitalizri, nainte i dup un
program de recuperare.
156
156
1.7.106
Tuberculoza
I. Introducere
Tuberculoza este o boal infecioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul
tuberculosis (= bacilul Koch sau BK), contagioas n special pe cale aerian i care se
transmite de la om la om. Forma pulmonar este predominant (peste 70% din cazuri),
dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu condiia de a
respecta un tratament standardizat la nivel internaional i care const ntr-o asociere de
antibiotice n decursul unei perioade de ase luni sau mai mult. Apariia multirezistenei
(rezistena cel puin la isoniazid i la rifampicin) face managementul mai complex,
ntruct alte medicamente sunt puin eficiente i induc multe efecte adverse.
II. Diagnosticul tuberculozei pulmonare i cunoaterea localizrilor extratoracice
A - Tuberculoza pulmonar
Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi ntlnite i alte
forme toracice. 1) Tuberculoza pulmonar comun:
- clinic: alterarea strii generale, subfebriliti, transpiraii nocturne, tuse prelungit!
hemoptizie. Spre deosebire de pneumopatia bacterian, are debut progresiv (de-a
lungul mai multor sptmni) i fr modificri la auscultaia pulmonar;
- radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau segment apical
al lobilor inferiori;
- explorare bacteriologic (coloraia Ziehl-Neelsen): n cazul prezenei la examenul

direct a bacililor acido-alcoolo rezisteni (BAAR) (din expectorat n 3 zile succesive,
tubajul gastric matinal, aspirat prin fibrobronhosco- pie) este vorba de o form bacilifer.
Confirmare prin cultur n mediu solid Ldwenstein-Jensen (3-4 sptmni) sau n mediu
lichid (Bactec = detectarea rapid a creterii prin respirometrie radiometric cu carbon
14 n 9 -16 zile). In cazul culturii pozitive, se va efectua ntotdeauna antibiogram
sistematic.
2) Tuberculoza miliar: diseminare hematogen a BK.
- examenul clinic: grav++ febr + alterarea rapid a strii generale (semne generale
de prim plan, semne locale discrete). Dispnee posibil pentru forma evoluat;
-
radiografie toracic: sindrom interstiial micronodular difuz i intens (noduli < 3 mm);
explorare bacteriologic: cutarea BK frecvent negativ la examenul direct
microscopic i chiar n cultur (dac +, excavare asociat);

-
diagnostic prin biopsii bronice/hepatice/medulare: granulom epitelioid i
giganto-celular cu necroz cazeoas. Se impune necesitatea++ unui bilan de extensie.

3) Pneumonia tuberculoas: aspect neltor de pneumopatie cu germene banal.
4) SDRA: excepional...
B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de reinut:
157
1.7.106
- tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!;
- pleurezie serofibrinoas (exudat limfocitar fr BAAR n direct; interesul biopsiei
pleurale pentru a pune n eviden fie BAAR, fie un granulom epitelioid i gigantocelular
cu necroz cazeoas);
- pericardit/peritonit/meningit;
- tuberculoz hepatosplenic;
- tuberculoz renal sau urogenital: prezena BAAR n urin (n mod clasic evocat n
faa unei leucociturii fr germen);
- tuberculoz osoas (boala Pott = spondilodiscit tuberculoas). Toate organele pot fi

afectate.
C - Atentie+++
Primo-infecia tuberculoas = inhalare de BK + implantare n alveola pulmonar: este
vorba aadar de primul contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri aduli).
Diagnostic: viraj recent al testelor cutanate tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit
ca o cretere a diametrului intradermoreaciei (IDR) la tuberculin ntre 2 teste realizate
la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm i a doua
IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR
depete 10 mm. In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este
asimptomatic. Se vorbete n acest caz de infecie tuberculoas latent (ITL), ce se va
diferenia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint ITL nu este bolnav, deci
necontagios. Nu se indic tratament dect chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea
unei tuberculoze active n urmtori anii. Dou excepii:
- pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;
- la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este nsoit de anomalii
radiologice trebuie s fie tratat ca o tuberculoz-boal.
IDR la tuberculin 5 UT = Tubertest: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa
anterioar a antebraului. IDR este pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al
induraiei este > 5 mm (mijloc mnemotehnic: 5 mm ca cele 5 uniti ale IDR). Trebuie
bine difereniat acest prag de pozitivitate (= simplu rezultat al testului) de pragurile de
interpretare care, n funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei
decizii terapeutice.
1) Obiective
Anunarea diagnosticului.
Instituirea unui tratament ct mai rapid posibil n interesul bolnavului (vindecare mai
rapid i limitarea sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului.
Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002:
boal care expune terii la un risc de contaminare).
Informarea pacientului este crucial: pacienii neinformai pot modifica schema

terapeutic, suprimnd unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le
mai sunt necesare, provocnd astfel eecul tratamentului sau recidiva; pacientul este de
asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i de semnalare care
implic mai ales o anchet asupra anturajului.
Educaia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata
tratamentului, respectarea tratamentului, modalitile la transmitere a bacililor
tuberculoi i prevenirea transmiterii, necesitatea monitorizrii subiecilor contact.
Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de
finalizarea tratamentului. 2) Bilanul biologic nainte de instituirea tratamentului
Hemogram. Transaminaze, bilirubin, fosfataze alcaline i Gamma GT. Creatininemie,
natremie, uricemie. Serologia de depistare HIV: propus sistematic innd seama de
comorbiditi. Serologia de depistare a hepatitelor B i C: propus sistematic innd
seama de frecvena coexistenei cu tuberculoza. La copil, acest bilan poate fi adaptat
fiecrui caz.
158
3) Alte examinri
Examen oftalmologie cu vizualizarea culorilor: nainte de instituirea tratamentului cu
etambutol. Identificarea unei sarcini la femeia care are vrsta de procreere, datorit
contraindicaiei pirazinamidei, printr-un interogatoriu (privind mai ales data ultimului
ciclu menstrual) i la nevoie un test calitativ de sarcin.
: s; ' . I '-.' " '' ' ' ?'- J
4) Prescripie
Toate tratamentele antituberculoase se vor administra ntr-o singur priz, dimineaa
jeun i la mare distan, de mese. Important: se va ine seama de toate interaciunile
medicamentoase mai ales n cazul utilizrii rifmpicinei.
Pacientul se va plasa n izolare respiratorie n caz de afectare pulmonar++++, bronic

sau laringian. Faza de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmni dup
instituirea tratamentului.
Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului:
- isoniazid (INH) = Rimifon: 5 mg/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg);
- rifampicin = Rifadine: 10 mg/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg);
- etambutol = Miambutol: 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg);
- pirazinamid = Pirilene: 25 mg/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi.
Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni.
Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea
tratamentului i a reduce riscul de rezisten la medicamente. Rifater (50 mg INH + 120
mg rifampicin + 300 mg pirazinamid): 1 cp pentru 12 kg de greutate (deci 5 cp pentru o
greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi.
nc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a tratamentului n
funcie de rezisten. Cazuri particulare:
- femeie nsrcinat = pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH +
rifampicin + etambutol timp de 3 luni, urmat de 6 luni cu INH + rifampicin fr
etambutol. Durata total a tratamentului: 9 luni (la fel cu durata sarcinii!);
- la subiectul HIV sub tratament antiretroviral, se nlocuiete rifampicina cu rifabutina;
- la copil: tratament zilnic de 6 luni n dou faze cuprinznd:
n timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid, rifampicin,
pirazinamid. Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor bogate n bacili sau

suspecte cu bacili rezisteni;
apoi, n a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin.
5) Educaia terapeutic
Educaia terapeutic trebuie s aib n vedere implicarea pacientului (i a familiei lui)
care are o boal tuberculoas: nelegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea
comport o educaie care vizeaz:
- natura i durata tratamentului;
- modalitile de administrare a tratamentului;
- necesitatea respectrii tratamentului;

- modalitile de transmitere a tuberculozei i prevenia acesteia;
- necesitatea supravegherii subiecilor contact.
6) Urmrirea pacientului
Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspndirii bolii de ctre un pacient tratat
neadecvat i evitarea dezvoltrii rezistenei la medicamente antituberculinice; asigurarea
supravegherii pacientului pn la finalul bolii i documentarea sfritului tratamentului.
Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a
tratamentului; s se asigure de dispensarea nentrerupt pe parcursul ntregii durate a
tratamentului; s instituie un tratament supervizat (TDO: tratament sub direct
observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de proximitate (Centrul de lupt
antituberculoz, auxiliar medical, etc.) n cazurile de nerespectare, de rezisten la
tratament, de recidiv, de dificulti de nelegere a tratamentului, de incapacitate, de
pacient fr domiciliu fix; s caute i s trateze complicaiile tuberculozei i efectele
secundare ale tratamentului; s verifice vindecarea n
1.7.106
funcie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispariia semnelor
clinice i regresia semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului
fiecrui pacient conform avizului Consiliului superior de igien public din Frana
(CSHPF) din 2006. O consultaie clinic este recomandat cel puin:
- 10-15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi la 1, 2, 4, 6, 9,12 i 18 luni. Bilan hepatic (transaminaze++):
- 15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi o dat pe lun pn la sfritul tratamentului;
-
se va crete frecvena n caz de citoliz moderat (< 5 N).
n caz de cretere a transaminazelor > 6 N: se va opri isoniazida + pirazinamida (pentru

uneie cazuri se va pstra rifampicin + etambutol pn la normalizarea transaminazelor;
n alte cazuri, se vor opri toate pn la normalizarea transaminazelor pentru a evita
apariia rezistenei induse) + se va verifica dac dozele sunt respectate + se vor cuta
, ;
alte cauze de hepatit. Cnd transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce

isoniazida n doz mai mic (3 mg/kg/ zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe
sptmn. Pirazinamida nu este reluat: trebuie deci prelungit durata total a
tratamentului pn la 9 luni, la fel ca la femeia nsrcinat.
Radiografia toracic
Se va realiza cel puin:
- n a doua lun de tratament;
- la finalul tratamentului;
- 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase. Monitorizarea
bacteriologic
Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea
bacteriologic (examen direct i cultur) cuprinde:
- un examen bacteriologic precoce ntre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament,
este indicat la bolnavii cu examen microscopic pozitiv;
- apoi la 2 luni i la 6 luni.
Examen oftalmologie
Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular n a doua lun de
tratament, apoi din dou n dou luni n cazul excepional de prelungire a tratamentului
cu etambutol (caz ce necesit recursul la prerea unei echipe specializate).
7) Formaliti
- declarare obligatorie;
- cerere de exonerare de tichet moderator (Afeciunea de lung durat nr. 29);
- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de
contaminare = 30% pentru membrii familiei, fa de 0,2% pentru contacte mai puin
strnse, cum ar fi colegii de munc).
Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finaliti
sunt diferite: semnalarea (scop = intervenia de urgen) i notificarea (scop =
supraveghere epidemiologic).
Semnalare: efectuat fr ntrziere la Direcia Departamental a Administraiilor
Sanitare i Sociale (DDASS) de care depinde medicul declarant, utiliznd mijloacele
adecvate n funcie de urgen (fax, telefon...). Pentru a realiza o anchet asupra cazului:
declarantul are obligaia s furnizeze orice informaie util, incluznd identitatea i
adresa bolnavului. A se avea n vedere+++ mai ales din momentul n care un rezultat
bacteriologic iese pozitiv la examen direct (prezena BAAR = semnalare rapid).
Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie obligatorie i se
trimite la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care
aparine medicul declarant. ntruct scopul este supravegherea epidemiologic i
evaluarea politicii de sntate public, ea este adesea realizat dup semnalarea i
confirmarea diagnosticului. Nu figureaz dect iniiala numelui i prenumele n ntregime
(cu sexul i data naterii), deci anonim.
160
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
I. Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice

Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale
respiratorii (PFR) cu test de reversibilitate bronic i msurarea ansamblului volumelor
i debitelor pulmonare (dac este posibil utiliznd cele 2 metode: pletismografie i
diluie) astfel nct s se documenteze disfuncia ventilatorie obstructiv (raport
VEMS/CV) i evaluarea severitii bolii n funcie de VEMS postbronhodilatator.
1) Generaliti
Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli
respiratorii caracterizate printr-o limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz
n mod lent progresiv. Este vorba deci de bronite cronice cu obstrucie bronic i de
emfizeme altele dect paracicatriciale.
Bronita cronic: existena unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel puin 2 ani
consecutivi, n general la un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez.
Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spaiilor aeriene dincolo de
broniolele terminale, asociat unei distrugeri a pereilor/alveolari, fr fibroz
pulmonar. Diagnosticul este adeseori pus n faa asocierii anomaliilor radiologice i
funcionale.
fi:
crcmk simpli
...............
' ... 1 . r \ * .
Definiie
Expectoraie zilnic
Bronit cronic cu
clinic (i
timp de cel puin 3 luni obstrucie persistent a cilor
paraclinic) consecutive n cursul a aeriene mici, asociat sau nu
Bronit cronic
obstructiv asociat
unei hipoxemii de
cel puin 2 ani
unei reversibiliti pariale (sub
repaus
consecutivi
betamimetice, anticofinergice,
n afara exacerbrilor
corticoizi), unei hipersecreii

bronice, sau unui emfizem
pulmonar
n practic
Tuse i expectoraie
Dispnee de efort i/sau VEMS
Dispnee de repaus
cronic fr
ntre 35% i 80% i absena
i/sau VEMS < 35% i
dispnee cu VEMS >
hipoxemiei de repaus
hipoxemie de repaus
80%
(Pa02< 60 mmHg sau 8

kPa)

1271
2.226
Diferene ntre emfizemul panlobular i centrolobular
Etiologie
Deficit alfa-1 antitripsin, toxice exogene
Bronit cronic (tutun+++)

Clinic
- brbat tnr
- dispnee+++, inaugural
- tuse/expectoraie rar i tardiv -corpolen slab
- cianoz = 0
- distensie+++
- ronchusuri = 0
- IVD = 0
brbat de 50 de ani dispnee + tardiv tuse/expectoraie precoce corpolen obez
cianoz++ distensie
ronchusuri++, cu sibilante IVD frecvent i precoce
Rx toracic
Hemoglobina
- distensie++++
- hiperclaritate difuz
- inim n pictur
- arter pulmonar de dimensiune normal
distensie +
hiperclaritate a vrfurilor cardiomegalie
dimensiunea arterelor pulmonare crescut
- normal
adeseori crescut (poli-globulie)
PFR
- VEMS/CV sczut
- CPT foarte crescut
- complian foarte crescut
- DLCO sczut
- Pa02 normal (sczut doar la efort)
- PaC02 normal
- VEMS/CV sczut
- CPTsubnormal
- DLCO normal sau puin sczut
- Pa02 sczut
- PaC02 crescut
Actualmente BPOC este a patra cauz de deces n lume, cu o prevalen i o mortalitate
care vor mai crete n viitorii ani.
Factori de risc de apariie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l-antitripsin,
aerocontaminante profesionale (bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S02, N02,
izocianai...).
2) Simptome = nespecifice: tuse, expectoraii, dispnee 3) Examen clinic:
- anomalii ale ventilaiei spontane: boal, ventilaie cu buze uguiate, punerea n
micare a muchilor respiratori accesorii (scaleni, sternocleidomastoidieni);
- semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al toracelui, semnul
Hoover (deplasarea peretelui toracic spre interior n timpul contraciei diafragmului)
- rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD;
- altele: hipocratism digital, pierdere n greutate.
4) Examinri complementare:
a) PFR; disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a definiiei BPOC, nu
poate fi afirmat dect dup realizarea unei spirometrii: DVO = raport VEMS/CV < 0,70
sau 70%. Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS;
162
2.226
Diferite stadii ale BPOC
V?*
Toate
CtctfrMci
Echivalenta
c:
clinic
1. H s &
Oprirea fumatului i a oricrui alt
factor de risc i vaccinarea
antigripal preventiv
VEMS/CV < 0,70
BPOC
VEMS postbronhodilatator
uoar
>80% dect cel teoretic Cu sau
Fr dispnee Bronhodilatatori cu scurt durat de

aciune la cerere
fr simptome
II
VEMS/CV < 0,70
BPOC
50% <VEMS < 80% dect cea efort incon-
moderat teoretic
Dispnee de
stant
Cu sau fr simptome
Bronhodilatatoaren mod continuu +

recuperare respiratorie.
Corticoizi inhalatori n prezena
simptomelor semnificative i a unui
rspuns la PFR
III
VEMS/CV < 0,70
Dispnee de
Corticoizi inhalatori n caz de
BPOC
30% <VEMS < 50% dect cel
efort
exacerbri repetate sau n prezena
sever
teoretic Cu sau fr simptome
simptomelor semnificative i a unui

rspuns pe PFR
IV
VEMS/CV <0,70
Dispnee la cel Tratament regulat cu unul sau mai
BPOC
VEMS < 30% din cel teoretic
mai mic efort multe bronhodilatatoare, corticoizi
foarte
sau VEMS < 50% din valorile
sau dispnee
sever
prezise n prezena insuficienei de repaus
semnificative i a rspunsurilor la
respiratorii (Pa02 < 60 mmHg)
PFR sau a exacerbrilor repetate.
sau a semnelor clinice de
Tratamentul complicaiilor,
insuficien cardiac dreapt
recuperare respiratorie,
inhalatori n prezena simptomelor
oxigenoterapie de lung durat. Se

va discuta un tratament chirurgical.
b) radiografie toracic CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem. Eliminarea++
unui cancer bronhopulmonar sau a unei complicaii (pneumopatie, pneumotorace...);
c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar;
d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie;
e) ECG;
f) polisomnografie: doar n caz de suspiciune a apneelor n timpul somnului;
g) gazometrie.
Indicaia gazometriei:
- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-funcional, comorbiditate

cardio-vascular, Sa02 < 92%;
- se va efectua sistematic dac VEMS < 50% dect cel teoretic.
163
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora

ntotdeauna se vor cuta criterii de gravitate:
-
istoricul bolii: oxigenoterapie de lung durat, cardiopatie stng asociat,
alcoolism, afectare neurologic;

-
clinic: temperatur > 38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR > 25/min, FC
> 110/min, cianoz care se agraveaz, utilizarea muchilor respiratorii accesorii,

scderea vigilenei, tulburri recente ale funciilor superioare;
-
flux expirator de vrf < 100 1/min;
gazometrie n aer ambiant (se v compara ntotdeauna cu valorile gazometriei
de referin dac acestea sunt cunoscute). n caz de gazometrie puin perturbat

anterior, semnele de gravitate sunt Pa02 < 60 mmHg, Sa02 < 90%, PaC02 >45 mmHg.
Semne de alarm care impun ventilaie mecanic:
-
clinice: tulburri de contiin (confuzie, somnolen sau com), epuizare
respiratorie (respiraie abdominal paradoxal, tuse ineficient), semne de oc;

-
gazometrice: se vor compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de referin. n
cazul gazometriei puin perturbate anterior, semnele care impun ventilaia mecanic sunt
Pa02 <45 mmHg, PaC02 >70 mmHg, pH
j
< 7,30, absena ameliorrii rapide n ciuda oxigenoterapiei.
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC fr criterii de gravitate
164
2.226
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC cu criterii de gravitate

165
2.226
Indicaia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
I : Sta^fjcfink cfe 1
n absena
Rezultate PFR
* .. ; .p.. g|||v
f.%*P"
antbtoterapie
mm^Mm'-^^mMMm^m
rezultatelor PFR
cunoscute
cunoscute
Absena dispneei
VEMS > 50%
Fr antibiotic
Dispnee de efort
VEMS < 50%
Antibioterapie doar dac
Amoxicilin sau
exist expectoraie franc cefuroxime-axetil

purulent verzuie
sau cefpodoxime-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Dispnee la cel mai VEMS < 30%
Antibioterapie
mic efort sau
sistematic + identificarea sau C3G injectabil
dispnee de repaus
altor cauze de exacerbare (cefotaxim sau ceftriaxon)

a dispneei
Amoxicilin/acid clavulanic
sau FQAP (levofloxacin)
i
* Emergena suelor secretoare de betalactamaz n comunitate ar trebui s conduc la
limitarea utilizrii lor. FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
1) Prevenia i reducerea factorilor de risc
Oprirea fumatului: substitut nicotinic sau tratament farmacologic de a doua intenie;
consultaie specializat de tabacologie (n caz de eec al sevrajului).
2) Tratamentul farmacologic
Bronhodilatatori cu aciune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium = Bronchodual,
bromur de ipratropium = Atrovent) sau prelungit (bromur de tiotropium = Spiriva;
salmeterol = Serevent; formoterol = Foradil) i/sau corticosteroizi inhalatori n funcie
de caz: ajustare individual controlat n cursul consultaiilor succesive pn la
ameliorarea clinic i funcional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau anticolinergice
sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = Seretide, formoterol + budesonide =
Simbicort, formoterol + beclometazona = Innovair) depinde de rspunsul individual.
Aerosoli nebulizatori cu prescripie iniial de specialitate.
Dup caz: teofilin i derivai, corticoizi orali. Acetia sunt din ce n ce mai puin utilizai.
De reinut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific diminuarea
progresiv a VEMS de-a lungul anilor la pacienii cu BPOC. Corticoizii inhalatori se
rezerv deci pacienilor pentru care rspunsul spirometric a fost documentat sau tuturor
celor care prezint simptome semnificative n ciuda unui tratament bronhodilatator
continuu i al cror VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri repetate. Un tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat n BPOC.
3) Vaccinrile
Vaccinri antigripale i antipneumococice, n funcie de calendarul de vaccinare.
166
166
2.226
4) Kinetoterapia respiratorie (n afara unui program de recuperare)
Precedat de un bilan respirator i osteomuscular,
Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstrucie bronic, exersarea tusei, ventilaie

dirijat.
Include educaia terapeutic.
Realizat ntr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a pacientului i de
evoluia lui.
5) Recuperarea
Reantrenarea la efort:
precedat de o evaluare a handicapului, i - n absena contraindicaiei: prescripie cu
obiective, coninut care include n special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul
msurilor adaptate strii respiratorii, locomotorii, generale i psihosociale), locul,
colaborarea pacient-kinetoterapeut, preciznd cu sau fr oxigenoterapie; monitorizare
la finalul programului. Educaia terapeutic a pacientului i/sau a aparintorilor.
Management nutriional si psihologic.
6) Oxigenoterapia
Oxigenoterapie de lung durat (cel puin 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod
acut i sub rezerva unui management terapeutic optim (incluznd oprirea fumatului,
administrarea de bronhodilatatori i kinetoterapie respiratorie), 2 gazometrii la interval

de sptmni 3 arat:
- o presiune arterial n oxigen (Pa02) diurn msurat n repaus, n aer < 55 mmHg;
>
- sau o Pa02 < 60 mmHg dac se constat de asemenea:
oHTAP,
sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%),
sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD),
sau desaturri nocturne (Sa02 < 90% mai mult de 30% din timpul de
nregistrare) sau la efort+++ n niciun moment nu intervine nivelul de PC02 n indicaia

oxigenoterapiei de lung durat.
Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea
de debite mai mari i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile.
Oxigen lichid
Contenan
Nelimitat
40 1 de 02 lichid (34000 1 de 07
gazos)
Greutate
Max. 15 m de racord
Fix + portabil
Greutate
23 -32 kg
Fix: 40-80 kg
Portabil plin: 2,4 kg
Nivel sonor
aprox. 50 dB
Consum electric
350-465 W
Debit maxim
4-5 l/min
10-15 l/min
7) Ventilaia
Ventilaia non invaziv (VNI): se instituie fie n mod programat n afara unei exacerbri,
fie n decursul unui episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; n
caz de eec al oxigenoterapiei de lung durat, este propus o VNI la domiciliu dac
exist semne clinice de hipoventilaie alveolar nocturn, PaC02 > 55 mmHg i noiunea
de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare). Ventilaia invaziv: n caz de
imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.
167
2.226
8) Chirurgie
Rezecia bulelor la unii pacieni cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase
compresive. Chirurgie pentru reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor
hipoperfuzate: amelioreaz senzaia de dispnee i tolerana la exerciiu la pacienii cu
hiperinflaie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretani, cu o Pa02 medie n jur de 60
mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. Intervenie contraindicat
dac PCO^ > 60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15
mg/zi continu. La nevoie, transplant monopulmonar i bipulmonar, rezervat subiecilor
cu afectare grav, cu eec al oricrui alt tratament medical i tinerilor.
9) Se va avea n vedere i
a) tratamentul comorbiditilor i complicaiilor:
- managementul suprasarcinii ponderale sau denutriiei,
- diuretice n caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia
de lung durat,
- tratamentul unui reflux gastroesofagian,
- n caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficiena respiratorie
grav, poate fi propus un tratament adaptat, respectnd contraindicaiile tratamentelor,
- tratarea unui eventual sindrom de apnee n somn (SAS).
b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++.
Contraindicaie formal pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator
(hipnotice, sedative, analgezice pe baz de codein).
c) n cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, tolerana, respectarea i
s se adapteze tratamentul n funcie de nevoile pacientului.
d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de inhalare.
IV. Descrierea principiilor monitorizrii de lung durat
Obiective:
- tratarea simptomelor (tuse, expectoraie, etc.);
- ameliorarea toleranei la efort i a strii de sntate (calitatea vieii);
-;
- tratarea factorilor de risc (tabagismul n special);

- prevenia i tratarea complicaiilor i a exacerbrilor (suprainfecie, decompensare
respiratorie, etc.).
- diminuarea mortalitii.
Supravegherea minimal pentru orice subiect afectat sau cu risc de BPOC
PFR/1-2 ani
PFR o dat pe an
Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial o dat pe an
PFR o dat pe an dac este posibil Radiografie toracic o dat pe an Gazometrie
arterial/3-6 luni SaO, la intervale
Radiografie toracic/1-2 ani
168
168
1.7.86
Infeciile bronhopulmonare la adult
Atentie: Aici, numai adultul.
ratorijoase la adult Pneumo,

Pneumopatia
/. Diagnosticul pneumopatiei la adult
Pneumonia acut, definit ca o infecie a parenchimului pulmonar cu evoluie acut, este
numit comunitar dac este dobndit n mediu extraspitalicesc sau dac, la spital, ea
survine nainte de a 48-a or dup internare. Este vorba de o afeciune potenial grav
care poate s angajeze prognosticul vital. Diagnosticul de pneumopatie este suspectat
n prezena unor semne funcionale precum tuse, expectoraie, dispnee, dureri toracice
i/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal > 25/min, o
tahicardie > 100/min, o temperatur > 37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri cirepitante
localizate) survenind brutal sau n absena infeciei cilor respiratorii superioare.
Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa + profil dac starea pacientului o
permite, n inspiraie profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectndu-se deasupra
cupolei diafragmatice drepte) care arat o imagine evocatoare:
"
'
opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu

bronhogram aerian);
opaciti n focare multiple;
opaciti interstiiale difuze;
necunoscute anterior.
Cine s fie spitalizat?
Decizia de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea situaiei
socio-economice a pacientului i bineneles de gravitatea infeciei.
Factori de risc de mortalitate:
vrsta > 65 ani;
insuficiena cardiac congestiv;
boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie);
boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei);
boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic);
diabet zaharat neechilibrat;
bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC);
imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament imunosupresor n
ultimele 6 luni, splenectomie, chimioterapie n ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.);
drepanocitoza homozigot;
spitalizarea n cursul anului;
antecedentele de pneumonie bacterian;
viata institutionalizat.
169
ROMN
1.7.86
Managementul pneumopatiilor: cine s fie spitalizat n funcie de teren?
Factori de risc de mortalitate
Niciunul
Inferioar sau egal cu Tratament ambulator n general tratament

65 ani
Peste 65 ani
2 sau mai mult

Spitalizare
ambulator
Tratament ambulator n general spitalizare
Spitalizare
Spitalizare recomandat:
-
semne n focar;
eec al antibioterapiei de prim intenie;
prezena factorilor de risc;
semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven
cardiac >125/min, temperatur < 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min,
cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;
-
ngrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere
social, dependen, risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale funciilor

superioare, complicaie.
Criterii biologice i radiografice de spitalizare:
-
leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);
anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l);
Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg n aer ambiant;
anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea
timpului de protrombin, creterea TCA, prezena produilor de degradare a fibrinei;

-
afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracic.
Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat n ora: Criterii ale scorului
CRB65:
C: confuzie;
R: frecvena respiratorie >30 /min;

B: presiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau presiunea arterial diastolic < 60
mmHg. 65: Vrsta * >65 ani.
* Mai mult dect vrsta civil, trebuie luat n considerare vrsta fiziologic, mai ales la
pacienii fr comorbiditate. Conduita de urmat: 0 criteriu: tratament ambulator posibil;
>1 criteriu: evaluare la spital.
Indicaii de spitalizare n secia de terapie intensiv sau de reanimare:
polipnee > 30/min, Pa02/Fi02 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC), necesitatea
ventilaiei asistate, afectare bilateral sau multilobar sau progresie radiografic a

dimensiunii opacitii (> 50% n 48 ore dup internare);
presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, presiunea arterial diastolic < 60 mmHg,
necesitatea catecola- minelor mai mult de 4 ore;
debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4 h n absena unor explicaii, insuficien renal
acut care impune dializ;
anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD;
alte afectri organice severe.
170
Elemente n favoarea pneumococului
- agentul etiologic cel mai frecvent la subiect > 40 ani i/sau cu comorbiditate(ti)
asociat(e);
- debut brutal;
- febr crescut nc din prima zi;
- stare general de ru; -junghi toracic;
- opacitate alveolar sistematizat;
- hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile.
Elemente n favoarea bacteriilor atipice
-
context epidemic (mai ales pentru Mycoplasma pneumoniae);
debut progresiv n 2 - 3 zile.
Elemente n favoarea unei legioneloze

- context epidemic sau situaie de risc (cltorie, staiuni termale, expunere la ap n
aerosol contaminat...);
- comorbiditate(ti) frecvent(e);
- tablou clinic evocator (1/3 dintre cazuri) cu pneumonie de alur sever, debut
progresiv, fr semne ORL, puls disociat, adesea afectare bilateral;
-
prezena unor semne extratoracice: digestive (dureri abdominale, vrsaturi, diaree),
neurologice (tulburri de contien, cefalee, mialgii);

- eec al betalactaminelor active asupra pneumococului.
a) La domiciliu: n orice situaie n care exist prezumia de pneumopatie alveolar,
tratamentul antibiotic trebuie ntotdeauna s acioneze mpotriva Streptococcus
pneumoniae, care este microorganismul cel mai adesea n cauz. Ceilali germeni
ntlnii frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae i Haemofilus infiuenzae, n timp ce
Staphylococcus aureus, Legionella pneumofila, Moraxella catarrhalis i bacilii gram
negativ sunt rari. Rmne de precizat rolul Chlamidia pneumoniae.
Alegerea de prim intenie = amoxicilin 3 g/zi n 3 prize per os. n caz de ineficacitate,
un tratament activ pe germenii intracelulari (macrolide, pristinamicin, telitromicin,
levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat. NB. In eventualitatea unei pneumopatii la
adultul tnr fr factor de risc, fr semn de gravitate, care nu evoc o pneumopatie
alveolar, macrolidul oral este justificat n prima intenie. n caz de ineficacitate, trebuie
s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg.
b) La spital: patogenii cei mai frecveni sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, bacilii Gram negativ, L. pneumophila, Haemofilus infiuenzae, S. aureus i
anaerobi. La pacienii internai n secia de terapie intensiv, S. pneumoniae i L.
pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe. Prezentarea clinic nu
poate prezice germenele n cauz.
Asocierea amoxicilin (1 g/8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a
treia generaie i.v. tip cefotaxim 1 g/8 h sau ceftriaxon 1 g/24 h) i fluorochinolone
(ofloxacin, ciprofloxacin, chinolone de a treia generaie active pe pneumococ) sau
macrolide (de exemplu, eritromicin i.v. 1 g/6 h) rifampicin i.v. (600 mg/12 h). Caz
particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g/8 h + acid

clavulanic. ntotdeauna se va avea n vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore
(apirexie, absena progresiei radiologice a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate
(dintre care oprirea fumatului, prevenia DT i a complicaiilor de decubit,
oxigenoterapie...).
c) Durata tratamentului antibiotic:
Vis
7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate;
10-14 zile n cazul infeciei suspectate sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae
sau Chlamydia pneumoniae;
21 zile n cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella pneumofila
sau Stafilococcus aureus sau n cazul pneumoniei severe;

1271
1.7.86
calea i.v. trebuie s fie nlocuit cu calea oral cnd bolnavul este apiretic i condiia lui
clinic stabil, n cazul subiectului fumtor > 40 ani, fibroscopie bronic la distan
(depistarea cancerului bronhopulmonar).
IV. Cteva tablouri tipice
a) Pneumopatie franc lobar acut cu pneumococ:
-
debut brutal+++, febr crescut, debut cu frisoane;
expectoraie ruginoas, roea la nivelul pomeilor, herpes nazolabial;
- focar de condensare: matitate, creterea vibraiilor vocale, raluri crepitante sau suflu
tubar;
- absena semnelor extrarespiratorii, cu excepia complicaiei;
- radiografie = opacitate alveolar sistematizat;
- biologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l; hiponatremie moderat; hemoculturi
pozitive n 20-30% din cazuri;
-complicaii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD, SDRA,
meningite/pericardite/otite/artrite;
- tratament de prim intenie = amoxicilin (pristinamicin n caz de alergie).
b) Legioneloza pulmonar:
-
debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane;
- tuse seac;
- semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice
(confuzie, agitaie, cefalee), renale (oligurie), mialgii;
- radiografie = opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente, puin limitate,
nesistematizate, uneori bilaterale++;
- explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK,
proteinurie, chiar insuficien renal;
- diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie = Dg retrospectiv cel
mai frecvent (2 recoltri la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg
rapid+++;
-
tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.
c) Pneumopatie cu Mycoplasma pneumoniae:

- debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelor;
- rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee;
- radiografie = opaciti interstiiale bilaterale;
- explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct
pozitiv);
- diagnostic = serologie;
- tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau pristinamicin, fluorochinolone, cicline);
- frecvena hiperreactivitii bronice reziduale.
d) Pneumopatie cu anaerobi:
- circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte;
- halen fetid, important alterare a strii generale;
- radiografie = excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural
posibil;
- explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;
- diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiiile de recoltare prin

fibroscopie bronic (recoltare protejat la distan) sau puncie pleural (nsmnarea
flacoanelor cu hemocultur) sunt importante;
- tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4-6 sptmni;
- eradicarea focarelor infecioase+++.
NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klehsiella pneumoniae, Staphylococcus
aureus
e) Pneumopatia subiectului HIV: ipotezele diagnostice i conduita de urmat depind de
prezentarea radioclinic (a se vedea schema). n toate cazurile i oricare ar fi
prezentarea, trebuie s se evoce n mod sistematic pneumococul, tuberculoza (chiar i
sub form de miliar, de tuberculoz pleural sau pseudo-pneumonic) i bacilii gram
negativ. Toxoplasmoza pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza
pulmonar i pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excepionale n Frana.
172
Schema. Ipoteze diagnostice i conduita de urmat n funcie de prezentarea radioclinic

a afectrii pulmonare n cursul infeciei cu HIV. MAI= Micobacterium avium intracelular
(micobacterie atipic). R. equi = Rhodococcus equi.
Pneumopatie alveolo-interstiial difuz
Debut progresiv < 1 lun
Opaciti sistematizate
Pleurezii dominante
Semne respiratorii exclusive

Evol. cronic > 1 lun febril
afectare pleural
________________
Semne extra- pulmonare asociate
Debut brutal febril
Pneumonie alveolar
infiltrativ sau
micronodular
j \
Debut progresiv
Puin febril Cu febr

i
Pneumocistoz
Toxoplasmoz Criptococ
CMV MAI
LBA Sput indus Expectoraie indus

Kaposi
PL
Hemoculturi Fund de ochi CT cranian Coprocultur
Pneumopatie bacterian R. equi
LBA, Biopsie bronsic
Brosaj bronic hemoculturi

Puncie pleural Biopsie pleural toracoscopie
LBA, Biopsie bronic

V. Pneumopatii nosocomiale
n caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare
(pentru unii pacieni, 72 ore).
Factori favorizani: vrsta naintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com,
sepsis, insuficien renal, anestezie, chirurgie toracic sau abdominal nalt, ventilaie
artificial, alimentaie enteral prin sond nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate:
20-50%. Reprezint a doua cauz de infecie nosocomial dup infeciile urinare.
Se va ncerca ntotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur,
fibroscopie bronic... Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:
- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; atenie la
cateterele venoase (punct de plecare cutanat);
- debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic;
- febr, sput purulent uneori hemoptoic;
- radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau reacie
pleural;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA =
sistematice;
- evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur (piopneumotorace);
1271
tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ
meticilin-sensibil = oxacilin + aminozid (sau fluorochinolon); Stafilococ

meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) + fosfomicin (sau aminozid sau
acid fusidic).
Pneumopatia nosocomial cu BGN:
-
context de afeciune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru larg;
germeni n cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella pneumoniae,
Serratia, Acinetobacter, enterobacterii...;
debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc;
radiografie = opaciti extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de
plmn alb bilateral;

-
hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau
LBA = sistematice;
-
tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei.
Bronita acut
/. Diagnosticul bronitei acute la adult
Bronita acut = inflamaia acut a bronhiilor i/sau a bronhiolelor, n general de origine
infecioas (virus++, mai puin frecvent bacterii) i cu evoluie benign. Frecven
crescut iarna.
Factori favorizani: fumatul, poluarea domestic i/sau atmosferic, condiii
socio-economice precare.
1) Clinic: la nceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal, apoi afectare
descendent, care realizeaz o rinobronit.
Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale; uneori
dispnee de efort; febr (38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la auscultaia
pulmonar.
Apoi faza productiv, n care tuea i pierde caracterul dureros i devine gras,
seromucoas, mucopuru- lent, productiv. La auscultaia pulmonar se identific acum
raluri bronice ronflante i umede. Aceast faz dureaz aproximativ 4-5 zile, dar poate
fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul este cel mai adesea rezolvat spontan, fr
sechele. Tuea poate persista mai multe sptmni, chiar mai multe luni (posibil hiperreactivitate bronic post-viral, cauz de tuse cronic).
2) Examinri complementare: cel mai adesea inutile!
Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes!
Radiografia toracic: numai pentru a depista (n caz de dubiu sau de teren fragilizat) o
alt afectare sau o complicaie secundar bronitei acute.
Radiografia sinusurilor i a feei: pentru a depista o sinuzit cronic sau o infecie focal
care ar putea s fi fost la originea bronitei acute.
Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infecii dentare latente sau al unor

granuloame apico- dentare.
II.
Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora.
Neaplicabil.
III.
Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) n toate cazurile:
Oprirea fumatului+++.
Sedative ale tusei: n faza iniial de tuse seac i dureroas, sau n caz de tuse
rezidual. Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dac expectoraia este
purulent timp de mai mult de 7 zile sau dac subiectul este fumtor i deja purttor al
unei bronite cronice.
174
1.7.86
2) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu
bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC):
Febra = criteriu n favoarea originii infecioase a exacerbrii, dar nu permite distincia
ntre o origine viral i o origine bacterian. Intensitatea ei nu este un argument n
favoarea unei origini bacteriene; In schimb, persistena sa n a patra zi de evoluie
trebuie s conduc la evocarea unei infecii bacteriene (suprainfecie bronic sau
pneumonie). Prezena semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie nalt ...) orienteaz
spre o infecie viral.
Radiografia toracic este recomandat n formele febrile:
-
chiar de la prima consultaie, n caz de febr asociat unei dureri toracice sau unor
raluri crepitante;
- n timpul unei reevaluri, n caz de persisten anormal a febrei (febra > 38 C
dincolo de a treia zi de evoluie a exacerbrii), asociat unei dureri toracice sau ralurilor
crepitante.
In caz de pneumopatie, antibioterapie+++.
Exceptnd descoperirea unei pneumopatii, indicaia de antibioterapie probabil depinde

mai ales de stadiul bronitei cronice i de criteriile lui Anthonisen.
Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul exacerbrii de
origine bacterian:
-
creterea volumului expectoraiei;
creterea purulenei expectoraiei;
accentuarea dispneei.
Existena a cel puin 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian.

Indicaia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
n absena PFR
cunoscute
Rezultate PFR
cunoscute
Absena dispneei
VEMS > 50%
Fr antibiotic
VEMS < 50%
Antibioterapie doar
Amoxicilin
dac exist
sau cefuroxim-axetil
expectoraie franc
sau
purulent verzuie
cefpodoxim-proxetil*
.................................
Dispnee de efort
sau cefotiam-hexeti!*
sau macrolide sau
pristinamicin sau
telitromicin
Dispnee la cel mai mic VEMS < 30%
Antibioterapie
Amoxicilin/acid
efort sau dispnee de
sistematic + cutarea clavulanic
repaus
altor cauze de
sau C3G injectabil
exacerbare a dispneei (cefotaxime sau

ceftriaxon) sau FQAP
(ievofloxacin)
* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza n comunitate ar trebui s conduc la

limitarea utilizrii lor. FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
3) Caz particular nr. 2: bronita acut la un astmatic:
Risc de exacerbare sever a astmului, de unde nevoia de a prescrie o corticoterapie
oral de scurt durat (0,5 mg/kg/zi timp de 7 -10 zile) + intensificarea tratamentului de
fond.
175
Detresa respiratorie acut la adult.

Corpii strini la nivelul ____________________________________________________ V
cilor aeriene superioare
I. Diagnosticul detresei respiratorii acute la adult
Clasificarea detreselor respiratorii acute n funcie de radiografia toracic i de
gazometria arterial
Absena opacitii radiologice pulmonare 4-
Dispnee laringian
gazometrie normal
Absena opacitii radiologice pulmonare +
Acutizarea insuficienelor respiratorii cronice
hipercapnie
obstructive (paragraful 227} sau restrictive

(paragraful 254)
Absena opacitii radiologice pulmonare +
Embolie pulmonar (paragraful 135) Astm acut
hipoxemie
grav (paragraful 226)

Pneumotoracele bilateral sau compresiv
(paragraful 276)
Prezena opacitilor radiologice pulmonare + Edem pulmonar acut (paragraful 250)

hipoxemie
Pneumopatii hipoxemiante (paragraful 86)

SDRA
II. Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA)
SDRA = insuficien respiratorie acut care necesit ventilaie asistat, cu imagini

alveolare bilaterale i raport PaO /Fi02 < 200 + presiune arterial pulmonar de ocluzie
(PAPO= Pcap, msurat prin cateterism Swan-Ganz) < 18 mmHg.
Este vorba aici de un edem pulmonar lezional i nu cardiogenic, pentru c nu exist
cretere a jtresiunii hidrostatice microvasculare, spre deosebire de ceea ce se ntmpl
n insuficiena cardiac stng. In SDRA, exist o cretere a permeabilitii
alveolocapilare sub influena agresiunilor diverse. Prognostic: foarte sever (mortalitate =
aproximativ 50% din cazuri).
1) Etiologie
Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s activeze
cascadele de mediatori responsabili de leziunile endoteliale poate determina un SDRA.
176
1.11.193
Tabel. Exemple de cauze i de factori de risc de SDRA
Infecie
- respiratorie
pneumopatie bacterian
pneumopatie viral (grip malign, varicel
pulmonar...)
- extrarespiratorie -
septicemie
oc septic sau sepsis sindrom satelit al unei infecii
localizate (de exemplu digestiv: peritonita)

Agresiune
- respiratorie
-necare -fumuri toxice
pulmonar
inhalarea de lichid gastric (sindromul Mendelson)
toxic^
oxigenoterapie prelungit cu Fi02 crescut
pneumopatie medicamentoas imunoalergic
iradierea pulmonar
- general
toate strile de oc non cardiogenic (septic,
hemoragie, anafilactic)
-
pancreatita acut necrotic
- acidocetoza diabetic
-
embolia amniotic
hemopatii, vascularite, colagenoze
' .1
-
intoxicaii medicamentoase voluntare sau accidentale
(heroin, barbiturice, paraquat...)

-
diverse proceduri medicale (circulaie extracorporal,
transfuzii masive, bleomicin)

Traumatisme
- toracic
(printre care
contuzia
pulmonar)
-extratoracic
politraumatism , .
-traumatism cranian (edem pulmonar neurogenic, de

mecanism puin evident)
- arsuri ntinse
- fracturi ale oaselor lungi (embolie grsoas+++)
- zdrobire de membre
Principii de diagnostic etiologic:
- importana+++ contextului;
- indicaie larg a fibroscopiei bronice pentru lavaj bronhoalveolar (LBA) i recoltare
distal protejat;
- necesit un bilan infecios extrarespirator complet;
- se va evoca ntotdeauna o toxicitate medicamentoas;
- se vor elimina cauzele abdominale (pancreatite, peritonite) cel puin prin ecografie
abdominal i radiografie pe gol (realizabile la patul pacientului);
- CT toracic nu prezint interes pentru diagnosticul pozitiv i etiologic, chiar dac acest
examen rmne foarte caracteristic. El cuantific mai bine importana leziunilor i poate
detecta eventuale complicaii (pneumotorace, pneumomediastin, abces ...).
BOOK DES ECN - EDIIA NUMBA ROMN 177
1.11.178
n plan gazometrie, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui
dezechilibru ventilaie/ perfuzie, cu prezena de teritorii slab perfuzate neventilate (edem,
alterri ale surfactantului...). Tulburrile de difuzare nu intervin dect n faza de fbroz,
n care regenerri parenchimatoase antreneaz formarea de caviti aerice ventilate, dar
slab perfuzate (efect spaiu mort: hipercapnie). Anomaliile rapoartelor ventilaie/perfuzie
induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a
vasoconstriciei hipoxice.
n plan mecanic, capacitatea rezidual funcional este diminuat i volumul de nchidere
al unor alveole este crescut i uneori chiar superior capacitii reziduale funcionale.
Proprietile elastice ale plmnului sunt afectate.
2) Diagnostic diferenial
- pneumopatie grav cu Pneumocistis carinii: context de seropozitivitate HIV cunoscut,
teren cu risc++, sau corticoterapie oral pe termen lung. Diagnostic prin LBA sau
expectoraie indus, identificnd prezena Pneumocistis carinii. Tratament specific =
cotrimoxazol (Bactrim) + corticoterapie (corticoizii fiind ineficieni n SDRA n faza
precoce, de unde importana realizrii diagnosticului diferenial cu pneumocistoza,
pentru care corticoizii sunt indicai nc din faza iniial n prezena semnelor de
gravitate).
- hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezena de siderofage
(scorul Golde pozitiv), care impune un bilan specific (boli de sistem) i frecvent o
corticoterapie.
III. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora
1) Pacientul se va spitaliza ntotdeauna n reanimare+++. Condiionare obinuit,
incluznd prevenia ulcerului de stres i a complicaiilor de decubit.
2) Necesitatea ventilaiei mecanice sub sedative, dup intubare traheal, pentru a

ncerca s se corecteze hipoxemiei: aplicarea unei presiuni expiratorii pozitive pentru a
crete CRF peste volumul de nchidere alveolar i a reduce astfel shuntul (dar exist risc
de barotraumatism i de reducere a debitului cardiac). Uneori, strategie de ventilaie
permisiv, cu scopul de a evita presiunile alveolare prea importante i care conduc la
o hipercapnie moderat (diferit de hipercapniile incontrolabile, prognostic foarte
pesimist n timpul fazei de fibroz a SDRA).
3) Uneori, ventilaie n decubitul ventral pentru a ncerca redistribuirea perfuziei spre
zonele cele mai bine ventilate (zone declive = cele mai slab ventilate): efect tranzitoriu,
leziunile redevenind declive cteva ore mai trziu.
4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar selectiv,
pentru a vasodilata zonele ventilate i a ncerca reducerea HTAP i shuntului
intrapulmonar.
5) Uneori, almitrin (Vectarion) pentru vasoconstricia zonelor neventilate.
6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei frecvente
suprainfecii.
7) Limitarea inflaiei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori cu
necesitatea hemodiafiltrrii continue.
8) Evitarea unor interaciuni medicamentoase care ar putea s duneze hematozei:
beta-blocani, derivai nitrai, vasodilatatori (nicardipin, nitroprusiat...), pot reduce
vasoconstricia hipoxic i pot majora o hipoxemie.
O
1270
Hemoptizia
3.317
I. Generaliti
Hemoptizia = eliminarea de snge rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene
sub-glotice, n timpul unui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze
repertoriate). Orice hemoptizie, chiar minim, justific o supraveghere spitaliceasc de

cel puin 12-24 ore. Se va avea n vedere eliminarea unei sngerri de origine
stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De reinut: o hemoptizie masiv este
frecvent precedat de episoade de hemoptizie santinel cu abunden redus.
II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea examinrilor
complementare pertinente n faza unei hemoptizii
Necesitatea+++ de a cuantifica hemoptizia:
- hemoptizie fudroaiant: deces n cteva minute, intubaie n extrem urgen;
- hemoptizie masiv: > 300-500 ml/24 ore sau > 200 ml odat;
- hemoptizie n cantitate medie: 50-200 ml / 24 h; ;
- hemoptizie n cantitate mic: simpl sput sanguinolent 50 ml/24 ore.
Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide prin
asfixie (inundare alveolar) i nu prin spolierea sanguin.
Se va avea n vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie,
oligoanurie, chiar veritabil stare de oc...
Examinri de prim intenie, sistematice:
- hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate,
hemostaz complet, gazometrie; radiografie toracic;
- fibroscopie bronic: permite mai ales localizarea originii sngerrii i dezobstruarea
cilor aeriene (toaleta bronic). Uneori ajut la stabilirea spontan a diagnosticului
cauzei. Atenie: fr biopsie intempestiv n cursul primei fibroscopii -> ntotdeauna va fi
timp pentru refacerea examenului la rece;
- CT toracic (cu excepia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la diagnosticul
patologiei cauzale:
1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie n cantitate redus, 2) tuberculoz
pulmonar comun n forma ulcero-cazeoas bacilifer,
3) dilatarea bronhiilor/bronsiectaziile: hemoptizie potenial grav,
4) cauze cardio-vasculare: stenoz mitral, edem pulmonar acut cardiogenic, embolie
pulmonar, anevrismul aortei toracice, fisur ntr-o bronhie, anevrism artero-venos al
bolii Rendu-Osler, HTAP, 5) cauze infecioase: bronit acut, pneumopatie (mai ales
Stafilococ, Klebsiela i Aspergillus), abces pulmonar,
6) hemoragie alveolar: sindrom Goodpasture, poliangeit microscopic, hemosideroz
pulmonar, lupus, Wegener, PAN, Churg-Strauss, cauze medicamentoase sau toxice,
7) altele: traum toracic, ingerare de corp strin, tulburri de hemostaz (dar o
hemoptizie care complic un tratament anticoagulant impune acelai demers diagnostic
ca orice alt hemoptizie), iatrogene (dup puncie/ drenaj), tumor benign a bronhiilor
(carcinoid), sechestraie pulmonar (fragment de parenchim anormal vascularizat de
ctre o arter sistemic de origine sub-diafragmatic), necroz aseptic a maselor
silicotice pseudotumorale, endometrioz bronic (hemoptizie catamenial).
181
3.317
Cazuri particulare:
La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie:
- recidiva BK,
- dilatare postcicatricial a bronhiilor
- aspergilom (gref n cavitatea deterjat),
- cancer bronhopulmonar pe cicatrice,
- bronholitiaz.
La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin canul.
La un subiect silicotic:
- BK/micobacterioz atipic,
.. ?v
- gref aspergilar,
- dilatare a bronhiilor,
- necroz aseptic a maselor pseudotumorale.
Principii de management:
a) Hemoptizia de mare abunden:
- prevenirea asfixiei: aspiraie faringian; poziia Trendelenburg (cu capul n jos) sau
semi-aezat -> riu se va aeza pacientul n poziie lateral de siguran pn nu se tie
din ce parte sngereaz; oxigenoterapie nazal n flux puternic,
- perfuzarea de soluii macromoleculare - transfuzie sanguin,
- ntreruperea sngerrii: terlipresina = Glipressine (2 mg i.v. direct, apoi 1 mg/4-6
ore). Atenie la insuficiena coronarian i la puseul hipertensiv,
- arteriografie bronic selectiv embolizare (contraindicaie pentru embolizare:
artera medular ramur care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau
dintr-o arter intercostal, artera esofagian inferioar care ia natere dintr-o arter
bronic),
- eventual, chirurgia hemostazei.
b) Hemoptizia medie:
- spitalizare sistematic,
- oxigenoterapie n funcie de rezultatele gazometriei,
- fibroscopia bronic poate fi amnat pentru a doua zi,
- se va trata cauza+++.
182
Pneumotoracele
I. Diagnosticul pneumotoracelui
Pneumotorace = prezena patologic de aer n cavitatea pleural (cavitate virtual n
starea normal). Diagnosticul este de obicei uor, bazat pe analiza minuioas a
radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri este vorba de o urgen terapeutic.
Semne funcionale:
- durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cuit, care apare n repaus;
- dispnee de intensitate variabil;
- chinte dureroase de tuse, uneori absente.
Examenul clinic:
sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percuie, diminuarea
transmisiei vibraiilor vocale la palpare i diminuarea murmurului vezicular la auscultaie;

- aceste semne pot lipsi n caz de pneumotorace puin important;
- dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace;
- uneori, examenul clinic poate fi normal.
., >
Orice durere toracic de apariie brutal la un subiect tnr trebuie s evoce diagnosticul
de pneumotorace i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice de urgen.
Diagnosticul de certitudine al unui pneumotorace = radiografia toracic:
- din fa, la subiect n picioare, n inciden posteroanterioar;
- ntr-o prim etap numai n inspiraie (fr expiraie forat nainte de a fi vzut filmul
n inspiraie+++). Colabarea parial sau complet a unui plmn apare ca o
hiperclaritate omogen i avascular ntre peretele toracic i parenchimul pulmonar,
delimitat de o linie pleural, predominnd frecvent la vrf. Pneumotoracele este complet
dac apare colabarea total a plmnului i parial dac apare colabarea parial a
plmnului.
1) Trebuie fcut clar distincia ntre cazurile de pneumotorace spontan (primitiv n
absena patologiei respiratorii subiacente, sau secundar, care complic astfel o boal
respiratorie subiacent), de cazurile de pneumotorace traumatic.
Pneumotorace spontan primitiv:
- aduli tineri, longilini, cu net predominan masculin;
- fumatul = factor favorizant;
-
ruptura unei caviti aerice situate n contact cu pleura apical: bula (a crei limit
intern este situat n interiorul parenchimului) sau blebsuri (o cavitate superficial mic
situat n ntregime n interiorul pleurei viscerale);
- frecvena recidivelor: 25% dintre pacieni recidiveaz n urmtorii doi ani; 50% n
urmtorii ase ani.
Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie subiacent: BPOC
(60% din cazuri), HIV (mai ale n timpul pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm,
pneumopatii cronice infiltrante difuze, tuberculoz, pneumopatii cu stafilococ sau cu
klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid, pneumotorace catamenial

(endometrioz subpleural)...
183
2.276
Pneumotorace traumatic:
-
care complic un traumatism toracic cu sau fr plag transfixiant;
dac este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax;
se adaug aici cazurile de pneumotorax iatrogen, dup manopere invazive
(postpuncie pleural, biopsie transbronic, puncie transparietal, implant de cateter

subclavicular, anestezie prin bloc intercostal, acupunctur...) sau dup ventilaie
mecanic.
2) Cutarea semnelor de gravitate
Semne clinice de intoleran a unui pneumotorace:
-
insuficien respiratorie acut: dispnee major, polipnee, cianoz, desaturare (puls
oximetrie);
-
compresiune: turgescen jugular, puls paradoxal, distensie toracic, emfizem
subcutanat;
-
deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie, hipotensiune
arterial, puls filant.

Semne radiologice de gravitate:
Trebuie cutate ntotdeauna cinci semne radiologice de gravitate:
-
pneumotorace compresiv: mediastin deplasat n partea contralateral, cupol
diafragmatic aplatizat i rectilinie;

- brid pleural: lipirea n diferite puncte a pleurei, responsabil de aspectul biconcav al
liniei pleurale (risc de ruptur de brid i deci de sngerare);
-
nivel hidroaeric: semn de existen a unui hemopneumotorace prin ruptura de brid;
pneumotorace bilateral;
- anomalie a parenchimului pulmonar subiacent (BK, emfizem, fibroz,

pneumopatie...)
Semne gazometrice de gravitate: hipoxie major n aer ambiant.

Management: atitudinea terapeutic depinde de importana dezlipirii i de tolerana
clinic:
-
n toate cazurile: spitalizare, repaus la pat, analgezice (la nevoie morfinice) i
oxigenoterapie nazal (accelereaz resorbia pneumotoracelui);

-
colabare parial sub 1 cm: simplu repaus la pat;
colabare parial cuprins ntre 1-3 cm: exsuflare cu acul, sub anestezie local
(aceeai tehnic folosit la o puncie pleural destinat evacurii unei pleurezii), cu un

ac de injecie intramuscular, n al doilea spaiu intercostal, pe linia medioclavicular, pe
marginea superioar a celei de-a treia coaste;
-
cu colabare complet (sau, n unele cazuri, atunci cnd dezlipirea parial depete
2 cm): iniial, exsuflare cu ac sau implantarea unui drenaj toracic de mic calibru sub
anestezie local, ndreptat n sus i conectat la o surs de aspiraie (-20 cm H02)
printr-un sistem de drenaj pleural. Aspiraia este meninut pn la oprirea pierderilor
aerice care traduce nchiderea breei alveolare. ncepnd cu acest moment, drenul este
plasat n sifonaj 24 ore, apoi retras dac plmnul rmne la perete pe radiografia
toracic de control. A se avea n vedere i drenajul = radiografie toracic zilnic la pat +
monitorizare.
Monitorizare: puls, TA, FR, T, starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea
acestuia pleurocate- terele se obstrueaz i se cudeaz uor), fluxul de bule de aer
volumul de lichid colectat, nivelul de depresiune meninut, starea local (pansament): la
nceput, cel puin de 2 ori/zi.
Se va avea n vedere i tratamentul cauzei (dac exist una) i corectarea factorilor
favorizani sau agravani (tutun).
Dac pneumotoracele este bilateral, se va ncepe drenajul cu partea mai puin colabat
pentru a obine o mai bun toleran.
Apoi, trebuie realizat sistematic o simfiz pleural (= pleurodez).
Complicaii posibile:
-
complicaii hemoragice/mecanice iatrogene n caz de implantare a unui tub de dren;
risc de infecii (pleurezie purulent);
atelectazie/dopuri mucoase n plmnul colabat, jennd reexpansionarea ->
fibroaspiraie.
184
2.2.76
- edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++);
- persistena breei pleurale: fistul deschis mai mult de 8-10 zile;
- complicaii de decubit;
- decompensarea eventualelor tare asociate.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea managementului pacientului
n toate cazurile:
- eforturile violente sunt nepermise timp de o lun, la fel ca i cltoriile cu avionul;
- evitarea tuturor eforturilor cu glota nchis (de exemplu suflatul n trompet);
- contraindicaie pe termen lung pentru scufundrile submarine
Atitudinea terapeutic propus n caz de recidiv: Al doilea episod:
- omolateral: management la fel ca pentru primul episod;
- controlateral: indicaie de simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei
toracoscopii medicale sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune
pleural, rezecia chirurgical a zonelor buloase distrofice).
Al treilea episod:
- homolateral: simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii
medicale sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural,
rezecia chirurgical a zonelor buloase distrofice).
La un subiect tnr, poate fi util s se propun realizarea unei serologii HIV, a dozrii de
alfa-l-antitripsin cu determinarea fenotipului Pi, i realizarea unui CT toracic pentru a
vizualiza blebsuri i/sau bule, nainte de a se institui un tratament specific, dac nu a fost
adoptat o rezolvare definitiv de tip simfiz pleural cu ocazia managementului iniial.
185
3.312
Revrsatul pleural
L Generaliti
Spaiul pleural conine n mod normal ntre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al unui flux net. O
cretere a acestui volum apare atunci cnd fluxul de intrare depete fluxul de ieire.
Formarea de lichid poate fi mrit datorit creterii gradientului de presiune hidrostatic
(transsudat) sau datorit creterii permeabilitii vaselor pleurale (exsudat). Pot interveni
i alte mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin diafragm, sau n cursul
anomaliilor drenajului limfatic.
Mari principii:
Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie puncionat. Orice
revrsat lichidian pleural care survine n context febril trebuie puncionat de urgen.
II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea examinrilor
complementare pertinente n prezena unui revrsat pleura!
1) Trebuie fcut distincia ntre mai multe tipuri de situaii:
- hemotorace, n general traumatic, necesitnd cel puin plasarea unui tub de drenaj
toracic, dup ce ne-am asigurat de posibilitatea unui procedeu chirurgical rapid
(chirurgie n urgen n caz de ruptur vascular) transfuzie de mas globular;
- pleurezie purulent, al crei diagnostic este stabilit pornind chiar de la aspectul
lichidului colectat n timpul punciei pleurale (puroi franc, tip exsudat, cu glucoza sczut
i pH < 7,20), care impune:
drenaj pleural n urgen, cu puncie-lavaj cotidian cu ser fiziologic fibrinolitice
intrapleurale,
antibioterapie i.v. n doz puternic, bactericid, eficient asupra anaerobilor
(de exemplu, amoxicilin + acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore). Durata total a
tratamentului: patru - ase sptmni,
identificarea circumstanelor favorizante: focar infecios parenchimatos, cancer
suprainfectat, fistul esofagian, teren debil...;

- pleurezie nepurulent (transsudat, exsudat).
2) Semne funcionale:
Durere bazitoracic, accentuat prin inspiraie profund. Tuse uscat n cursul

schimbrilor de poziie, uneori dureroas.
Dispnee variabil, depinznd de volumul revrsatului i de starea plmnului subiacent.
Se va ine seama de existena semnelor generale, care pot orienta spre o anumit
etiologie (febr, alterarea
strii generale...)
3) Examenul clinic:
Sindrom de revrsat lichidian pleural:
- auscultaie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (+ a se avea n vedere
cutarea unei devieri a zgomotelor inimii traducnd deplasarea mediastinului, care
impune eliminarea de urgen a lichidului);
- palpare: absena transmiterii vibraiilor vocale;
- percuie: matitate decliv (cu excepia cazului n care revrsatul este localizat sau
nchistat). n cazul unui revrsat purulent, percuia este adeseori dureroas.
Semne de intolera: polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, laterodeviaie
a zgomotelor inimii.
188
3.312
4) Radiografia toracic:
Dac este posibil n poziie n picioare, cu incidena fa i profil.
Opacitate dens i omogen, cu limita superioar concav n sus, i cu vrf axilar (linia
Damoiseau), care se prelungete frecvent printr-o linie bordant axilar.
In caz de revrsat foarte abundent, aspect de plmn alb omogen, cu deplasarea
mediastinului controlateral. NB: dac un singur plmn este n ntregime alb = 3 mari
cauze posibile:
- pleurezie de mare abunden: deplasarea mediastinului de partea opus opacitii;
- atelectazie complet a unui plmn prin obstrucia unei bronhii su: retracia
mediastinului de partea opacitii;
- antecedent de pneumonectomie (n acest caz, context evocator, i prezena unei

cicatrici de toracotomie...). 5) Examenul cheie: puncia pleural exploratorie cu scop
diagnostic
Dac revrsatul este puin abundent sau nchistat, este necesar o reperare prin
ecografie naintea punciei
pleurale.
Se va ine seama ntotdeauna de aspectul macroscopic al lichidului i se vor recolta cel
puin 3 tuburi pentru examen biochimic (distincia exsudat/transsudat), bacteriologic i
citologic.
Un lichid pleural este un exsudat dac este ndeplinit cel puin una din urmtoarele
condiii:
- raport proteine n lichid/proteine n snge > 0,5;
- raport LDH n lichid/LDH n snge > 0,6;
- LDH n lichid > dou treimi din limita superioar normal a LDH din snge.
Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei condiii nu este
ndeplinit.
Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale LDH n snge
(dup cum este de asemenea necesar s se compare glicorahia cu glicemia
pacientului!). NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup puncie.
6) Etapele conduitei de urmat depind de rezultatele punciei pleurale+++
a) Transsudat
Insuficien cardiac. Ciroz.
Sindrom nefrotic (proteinurie++). Dializ peritoneal.
Mixedem.
Atelectazie.
UrinotOrace.
Obstrucia venei cave superioare.
>
Embolie pulmonar (care poate da i exsudate). n toate cazurile, tratamentul

cauzei++++.
b) Exsudat
Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este rezultatul punciei
pleurale cu scop diagnostic, fie sunt necesare alte examinri complementare: n acest
caz se ncepe n general cu efectuarea, dup verificarea hemostazei+++, a unei biopsii
pleurale cu ac (ac Abrams sau Castelain), foarte util mai ales n caz de suspiciune de
pleurezie tuberculoas, ceva mai puin n caz de pleurezie neoplazic (recoltri realizate
"orbete" i nu sub controlul vederii: nu tim ce recoltm prin biopsie!). n caz de
negativitate, se poate realiza o toracoscopie (= pleuroscopie) cu scop diagnostic. NB: Se
va avea n vedere radiografia toracic de control dup biopsie.
Toracoscopia medical sau chirurgical: realizat cel mai frecvent sub anestezie
general, dup verificarea hemostazei+++. Dup crearea unui pneumotorax, se
introduce un toracoscop n cavitatea pleural pentru a o explora n ansamblul ei i a
efectua recoltri dirijate sub controlul vederii (eficacitate net superioar biopsiei
187
3.312
pleurale realizate "orbete"). n caz de pleurezie neoplazic, manevra se poate termina
realiznd o simfiz pleural (= pleurodez) prin talcaj. Pe parcurs, apare nevoia de a
plasa un tub de drenaj toracic pentru evacuarea aerului deoarece s-a creat iniial un
pneumotorace pentru a introduce toracoscopul. Toracoscopia este ntotdeauna
precedat de un CT toracic, cel mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe
funcionale respiratorii.
Patologii tumorale:
- cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV);
- metastaze ale unui alt cancer: sn, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii
maligne...;
- mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest, revrsat de obicei
dureros, la radiografie toracic pleur tipic mamelonat i festonat, lichid bogat n acid
hialuronic...
Patologii infecioase:
>
- pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reacionale sau parapneumonice (cu lichid steril,
glicopleurie normal i pH > 7,20), al cror tratament const ntr-o simpl evacuare cu
acul, asociat tratamentului pneumopatiei. Uneori, pleurezii purulente, care necesit
drenaj lavaj fibrinolitice i n plus antibioterapie;
- pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozin-desaminaz.
Biopsia pleural confirm diagnosticul, prin evidenierea de foliculi tuberculoizi,
gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR din lichidul pleural nu are mare relevan.
Pentru tratament, anti-BK + evacuarea lichidului (corticoizii nu prezint interes):
- pleurezii ale infeciilor virale;
- pleurezii ale infeciilor fungice;
- pleurezii ale infeciilor parazitare;
- abcese intra-abdominale;
- hepatit.
Boli sistemice:
poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezena ragocitelor); lupus;
boala Wegener; sindrom Churg-Strauss; sindrom Sjogren; febra mediteranean;
sarcoidoz (n mod excepional).
Patologii gastrointestinale:
pancreatit (creterea amilazei n lichidul pleural); ruptur esofagian (creterea
amilazei n lichidul pleural); chirurgie abdominal; scleroz de varice;
toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid,
metotrexat metisergid, nitrofurantoin...).
Altele:
embolie pulmonar; azbestoz;
pleurezie post-radioterapie;
chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor n lichidul pleural; secundar unei leziuni
a canalului toracic sau unei limfangioleiomiomatoze).
Observaii
Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea ntotdeauna n vedere efectuarea mai multor
edine de kinetoterapie pleural dup evacuarea unei pleurezii exsudative (scop =
limitarea sechelelor pleurale). Dac diagnosticul final este un mezoteliom pleural i dac
s-a plasat un tub de drenaj toracic (de exemplu n decursul unei toracoscopii cu scop
diagnostic), se va avea n vedere realizarea unei radioterapii a orificiului de drenaj.
188
1.8.120
Pneumopatia interstiial difuz
I. Diagnosticul pneumopatiei interstiiale difuze
1) Examen clinic:
- semne clinice evocatoare: dispnee de efort, tuse seac, uneori cu semne generale;
- inspecia poate identifica un hipocratism digital, mai ales n caz de fibroz pulmonar
primitiv;
-
auscultaia pulmonar poate evidenia raluri crepitante velcro;
- se vor cuta semne extrarespiratorii asociate: cutanate, neurologice, articulare...;

- se va determina dac evoluia este acut, subacut sau cronic. La cea mai mic
suspiciune, se vor elimina principalele cauze de pneumopatii difuze cu evoluie acut:
pneumopatie n relaie cu infecia HIV, pneumopatii oportuniste diverse, infecii acute
comunitare (Micoplasma pnewnoniae, chlamidiae, Coxiella Bur- netti, grip, VRS,
rujeol...), pneumopatie toxic, SDRA, edem pulmonar cardiogenic...;
- se va cuta ntotdeauna o expunere profesional (azbestoz, silicoz, boala
cresctorilor de psri, plmni de fermier...), administrare de medicamente
(amiodaron, nitrofurantoin, penicilin, betablocante, sruri de aur, bleomicin...), i
noiunea de antecedente de neoplazie, cardiopatie sau seropozitivitate HIV.
In caz de teren imunodeprimat: pneumocistoz, tuberculoz, micobacterioz atipic,
pneumopatie cu CMV, herpes, toxoplasmoz, pneumopatie interstiial limfoid (LIP),
sarcom Kaposi.
2) Radiografie toracic: opaciti interstiiale nesistematizate, neconfluente,
reticulo-nodulare sau miliare (ntotdeauna cu limite nete), fr bronhogram aerian+++.
La debut, aspect de sticl mat sau de opaciti lineare sau de micronoduli. Mai trziu,
prezena de infiltrate, de traversri fibroase mai mult sau mai puin confluente, de
retracii parenchimatoase (cu aspect de fagure de miere) i aspect global de plmni
mici.
3) CT toracic n seciuni fine (milimetrice) de nalt rezoluie: precizeaz sindromul
interstiial, tipul de afectare (micronodular, reticular, chistic), caut semne de
distorsiune evocatoare de fibroz, caut leziunile asociate i permite evocarea unor
diagnostice n funcie de aspect (a se vedea tabelul):
- fibroz pulmonar primitiv: opaciti lineare care deseneaz o reea cu ochiuri mici,
predominant la baze uneori cu aspect de fagure de miere;
- histiocitoz X: imagini chistice care predomin n lobii superiori;
- limfangit carcinomatoas: imagini reticulonodulare, triangulare, uneori asociate unor
adenopatii mediastinale tumorale;
- sarcoidoz: distribuie peribronic predominant, asociat afectare interstiial i
adenopatii hilare bilaterale i simetrice.
189
Tabel. Caracteristici tomodensitometrice ale unor pneumopatii interstiiale difuze.

M
v.
Difuz.
Respectarea vrfurilor i fundurilor de
Regiunea medie i superioar
Regiunea medie i superioar
Predominana
leziunilor n
cmpurile
pulmonare
Regiunea medie
Adenopatii mediastinale
+++
Calcificri pleurale
+++
Micronoduli
+++
+++
Noduli
+++
+++
Imagini chistice
+++ +
Linii septale de atenuare
Fagure de miere
Sticl mat
Condensare alveolar
4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt
(hipoxie + hipocapnie, cu suma Pa02 + PaC02 < 120 mmHg). Este vorba de un efect
shunt, nu de un shunt adevrat, pentru c hipoxia este corectat n acest caz prin
administrarea de oxigen pur (P02 atinge 500-600 mmHg sub Fi02100%).
5) Prob funcional respiratorie (PFR): disfuncie ventilatorie restrictiv, definit printr-o
diminuare a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai frecvent, raportul Tiffeneau
(VEMS/CV) este normal. Exist de asemenea o diminuare a raportului DLCO/VA
(tulburare de difuzare) i o diminuare a complianei la CRF. (capacitatea rezidual
funcional)
6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este singurul examen
care permite explorarea plmnului profund i care permite orientarea diagnosticului n
funcie de celularitatea obinut. LBA normal: aproximativ 150 000-250 000 elemente
nuclee/ml, cu 90% macrofage, 5-10% limfocite i mai puin de 2% PNN. .
a) n caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar:

- sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu predominan net a
limfocitelor CD4, responsabile de o cretere a raportului CD4/CD8);
190
-
pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic extrinsec): cretere
semnificativ a nivelului de limfocite (50 -80%, cu predominan net a limfocitelor

CD8, responsabile de o diminuare a raportului CD4/
CD8);
-
limfom: populaie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj;
altele: Gsaugerot-Sjogren, lupus, pneumopatie medicamentoas...
b) Alveolit cu neutrofile: fibroz pulmonar primitiv, sclerodermie, poliartrit

reumatoid.
c) Alveolit cu hipercelularitate major: histiocitoz X, cu expresia antigenului CDla >
5%.
d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezena
eozinofilelor n LBA = factor de prognostic negativ, cu absena rspunsului la corticoizi,
histiocitoz X, pneumopatie medicamentoas, pneumopatie interstiial cronic cu
eozinofile...
e) Prezena particulelor minerale n LBA: de exemplu, azbestoz n cazul prezenei
corpilor azbestozici n cantitate semnificativ.
7) Biopsie pulmonar:
Reorezint ultima etap, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel. Biopsiile
pulmonare pot fi obinute cu ocazia unei fibroscopii (biopsii transbronice, n care acul de
biopsie traverseaz peretele bronic i recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de
hemoptizie i de pneumotorace) sau prin toracoscopie chirurgical sau prin biopsie
chirurgical cu torace deschis.
II. Principalele cauze ale pneumopatiilor interstiiale difuze
Prin definiie, este vorba de o infiltraie difuz a esutului conjunctiv pulmonar de ctre
celule inflamatorii i/sau fibroz, mai rar de ctre alte elemente (de celule tumorale).
Exist de asemenea infiltraie a intersti- iumului, cu ngroarea pereilor alveolari, dar i

a spaiilor alveolare i uneori a cilor aeriene i a vaselor pulmonare.
apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile interstiiale difuze. 1)
Sarcoidoza: 40% din cazuri (a se vedea paragraful 124).
2) Fibroz pulmonar primitiv: + de 15% din cazuri.
> :.
vrsta medie de apariie = 50 ani;
debut insidios, cu tuse seac chintoas, putnd rmne izolat timp de cteva luni.
Apoi, dispnee de efort cu agravare progresiv. Intervalul ntre primele simptome i

diagnostic este n medie de 2 ani:
-
exist rar semne extrarespiratorii;
hipocratism digital n 40-50% din cazuri;
raluri crepitante velcro tipice la auscultare pulmonar;
CT toracic: leziunile predomin n prile inferioare i posterioare ale celor dou
cmpuri pulmonare. Plaje de sticl mat, linii de atenuare septale i nonseptale, cu

imagini n reea, bronhectazii prin traciune, distorsiuni scizurale, reducerea volumelor
pulmonare (aspect de plmni mici) fr plac pleural i adenopatie mediastinal+++;
-
examinrile de laborator nu ajut la stabilirea diagnosticului;
LBA = alveolit cu PNN frecvent cu eozinofile;
biopsie pulmonar chirurgical: rezervat fibrozelor de prezentare clinic sau
radiologic atipic;
-
supravieuire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evoluie spre insuficien
respiratorie, hipertensiune arterial pulmonar sever, conducnd la deces;

-
tratament: oxigenoterapie, iniial la efort, apoi n continuare, frecvent cu nevoia unui
debit puternic (oxigen lichid, i nu concentrat), Corticoterapie oral Imurel.

3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice. Diagnosticul se
bazeaz pe evidenierea precipitinelor serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate
prin LBA i a unui context compatibil. TraBOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
183
tament = evicia alergic+++. n formele acute i subacute, corticoterapie oral. n caz de

leziuni pulmonare ireversibile, a se avea n vedere solicitarea unei despgubiri de tip
boal profesional.
4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit prin
proliferarea i infiltrarea esuturilor de ctre celule Langerhans.
-
afecteaz subiecii ntre 20 i 40 ani, care consum cantiti importante de
tutun+++:
-
circumstanele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale (febr,
astenie, pierdere n greutate), pneumotorace (10% din cazuri), radiografie toracic

sistematic;
-
CT toracic: iniial, noduli centrai n lumenul bronic, apoi formarea de mici
caviti chistice n parenchimul pulmonar, predominant n regiunile superioare ale

plmnilor. Juxtapunerea sau confluena lor realizeaz un aspect de fagure de miere
sau plmni de dantel;
-
diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule Langerhans);
confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari dimensiuni
(inegalitatea repartizrii leziunilor anatomice, care sunt de mici dimensiuni i care fac ca
biopsiile transbronice s fie puin eficiente);
-
tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre administrarea
corticoizilor orali. Transplant pulmonar pentru formele care evolueaz spre o insuficien
respiratorie sever invalidant, n ciuda diferitelor tratamente.
5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor extrarespiratorii.
Importana contextului i a anamnezei.
6) Pneumoconioze (n special silicoza) la subiecii expui prin natura profesiei (topitorie,
industria sticlei, mineri, industria ceramic...).
-
anomalii radiologice evocatoare: opaciti nodulare bilaterale predominnd n
jumtatea superioar a acelor dou cmpuri pulmonare, uneori confluente (ajungnd la

formarea de mase pseudotumorale). Hipercla- riti predominante la baze, n raport cu
emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu calcificri fine "n coaj de ou":
nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat;
a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.
7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital. Peste 60 de

cauze...
-
amiodaron;
nitrofurantoin;
sruri de aur;
D-penicilamin;
bleomicin.
192
1.10.157
Tumori ale plmnului primitive
si secundare
_________________________ _______________ ______ ________ __
_______ _____ ______
ol cancerului (I,
HAS (nalta Autoritate de Sntate) - Ghidul ALD nr. 30. Tumora maligna a< topoietic:
Cancerul plmnului >/' mezoteliomul pleura] malign (mai 2009).
I. Tumori primitive ale plmnului
1 ) Diagnosticul tumorilor primare pulmonare
Clasic, se face distincia ntre cancerele bronice cu celule mici i cancerele bronice
fr celule mici. Circumstane obinuite de descoperire a unui cancer bronhopulmonar
(KBP)
La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea i

natura acestuia, trebuie s atrag atenia i s conduc la efectuarea unei radiografii
toracice:
-
apariia sau agravarea unei tuse sau a dispneei;
episod infecios pulmonar care treneaz sau recidiveaz n acelai teritoriu;
hemoptizie;
semne n raport cu extensia locoregional: disfonie (paralizia nervului recurent
':
stng), wheezing (compresiune traheal), sindrom cav superior (compresiunea venei

cave superioare, mai ales n KBP cu celule mici), disfagie (compresie a esofagului),
durere toracic (afectare a pleurei sau a peretelui toracic);
-
semne generale: pierdere n greutate, anorexie, astenie, mai rar febr;
metastaze revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-clavicular);
sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie);
depistare radiologic sistematic.
Valoarea prognostic a simptomatologiei

[ . . . . . Circumstane de
Frecvena (%)
Supravieuire Ia 5 ani (%)
18
27
12
i Metastaz simptomatic
32
34
descoperire
Radiografie toracic
sistematic
|
j Simptome locale
Semne generale
197
Bilan iniial ce trebuie realizat n faza unui KBP

y
<.
- ja&rfff jsL .SLugivmt
' : ttp'flMcdatamkl ""''
; KBP cu celule mici
Fibroscopie bronic
CT toracic + suprarenal
CT cerebral
+ (chiar i RMN)
Ecografie abdominal
Scintigrafie osoas
n caz de dureri
Biopsie medular
Markeri tumorali
PFR
^c-i
VS/IHmimmmSmimmmm
De civa ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet n
cutarea localizrilor
secundare i nlocuiete scintigrafia osoas.
Bilanul preterapeutic sistematic: funcia renal i hepatic, ECG ecografie cardiac,
examen ORL, examen
stomatologic.
De discutat n KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar
ventilaie/perfuzie.
2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Atitudinea terapeutic este diferit pentru cancerele fr celule mici i cancerele cu
celule mici.
a) Cancerele fr celule mici
Regrupeaz n principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (20-40%) i KBP
cu celule mari (10%):
-
cancerul cel mai frecvent la brbat;
rolul tutunului+++ (numai 7% dintre pacienii cu KBP sunt nefumtori: cel mai
frecvent, adenocarcinoame la femei);

-
factori profesionali: azbest, radiaii ionizante, crom, fier, nichel, arsenic
anorganic, bis-cloro-metil-eter, radon, hidrocarburi policiclice aromatice, clorur de vinii;
clasificarea TNM: validat pentru prima dat n 1974, de atunci reevaluat de
mai multe ori. Actualmente, a aptea ediie (2009). Permite descrierea standardizat a
bolii, evaluarea prognosticului n funcie de stadiu i ajut la determinarea unei strategii
terapeutice n funcie de stadiu.
Cancerul plmnului fr celule mici: frecvena i supravieuirea pe stadiu
jmâMmm
iPiPfBgii
W'm&tii* relativ fa an
v - ^ .........................*
Cancer localizat stadiile I i II 15-30%
52,6%
Cancer local avansat stadiul III 20%
23,7%
Cancer metastatic stadiul IV
3,8%
40-55%
Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravieuirea relativ la 5 ani este estimat
la aproximativ 14%. Pentru cancerele diagnosticate ntr-un stadiu localizat, cel mai
adesea accesibile unui tratament chirurgical, supravieuirea pn la 5 ani poate atinge
50%. n general, tratamentul depinde++ de clasificarea TNM.
198
1.10.157
Principii de tratament al cancerului bronhopulmonar fr celule mici
: .... |
...
"""''"Chirurg' " '
Raditeraoie^
'' C^lfitviiot^^pi
Chirurgie
ligii
SM terapie <,
i. vis . v. ..'..-w. .
.......... <m
Stadiul IA
TI NO
Stadiul IB
T2 NO
Stadiul II
T1,2N1 T3 NO
Stadiul 1 sau 1!
neoperabil
Stadiul IHA
T3 N1
TI, 3 N2
,i
T4 NO, 1
Stadiul IIIB
Stadiul IV j
Toate T, N3
T4, N2
Toate T, N, M1
+: modalitate terapeutic de referin, sistematic (cu excepia cazurilor de

contraindicaie).
: poate fi avut n vedere n asociere cu tratamentul de referin.
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacieni
care refuz sau cnd exist contraindicaie pentru chirurgie), tratamentul de referin se
bazeaz pe o chimioradioterapie concomitent pe baz de sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a genei EGFR.
ntr-adevr, strategia terapeutic este de acum orientat de prezena sau nu a unei
mutaii a acestei gene. Procentajul de pacieni care prezint o mutaie a acestei gene se
estimeaz la aproximativ 15% n Europa.
In absenta mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz
cisplatina i o molecul de a treia generaie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i
paclitaxel), vinorelbin sau pemetrexed. Durata optim a tratamentului se situeaz ntre
4 i 6 cicluri de chimioterapie.
n prezenta unei mutaii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un
inhibitor al tirozin-ki- nasei (gefitinib) n monoterapie sau o biterapie ce asociaz o
chimioterapie de a treia generaie i cisplatina.
b) Cancerele cu celule mici
Reprezint 20% din tumorile maligne primitive ale plmnului. n aproape 2/3 din cazuri,
se remarc existena metastazelor. Baza tratamentului = chimioterapia (i nu chirurgia):
- prezentare de obicei central;
- frecvena semnelor generale;
- rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lun);
- apare ntotdeauna, afectare mediastinal i frecvent masiv;
- sindrom cav superior, ntlnit de asemenea, dar mai puin frecvent n KBP fr celule
mici (tratament: anticoagulante + corticoizi + oxigenoterapie + chimioterapie).
Mecanisme: compresia venei cave superioare n mediastin sau tromboza venei cave
superioare. Cauze: aproape ntotdeauna maligne (dar nu 100%): timom malign (se va
cuta o miastenie asociat), limfom (LMNH/Hodgkin), cancer bronic primitiv (mai ales
cu celule mici) sau secundar, gu endotoracic (mult mai rar, pentru c aceasta implic
existena prealabil a unei disfagii i a unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o
consultaie);
- frecvena crescut a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secreie
inadecvat de hormon antidiuretic);
clasificare: mai mult dect TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitate
la hemitoracele ipsilateral i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un cmp
unic de radioterapie) i forme extinse. Se vorbete de boal diseminat, cnd exist
metastaze la distan.
Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (coninnd platin i VP 16) +
radioterapie (concomitent sau n alternan). n caz de remisie complet dup 6 cure,
radioterapie cerebral profilactic. Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie
(coninnd platin i VP 16), cu posibilitate de radioterapie n funcie de caz (de
exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau radioterapie
cerebral i metastaz clinic simptomatic).
II. Tumorile pulmonare secundare
Dup ficat, plmnul este al doilea sit frecvent pentru metastaze.
Difuzarea metastatic se poate face pe cale hematogen (localizare la nivelul
parenchimului pulmonar) sau limfatic (plecnd de la ganglionii mediastinali sau de la
pleura visceral invadat).
1) Diagnosticul unei tumori pulmonare secundare
-
noduli pulmonari: miliara metastazic este mai frecvent ntlnit n caz de
melanom malign, de cancer renal, carcinom medular al tiroidei i cancer al ovarului.

Clinic, asimptomatici n majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice i pot fi
nsoii de revrsat pleural lichidian sau aeric n caz de afectare pleural prin contiguitate.
Diagnosticul este uor, prin radiografie toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu
margine net si regulat, cu precdere periferici i predominani n lobii inferiori.

Prezena calcificrilor nu exclude natura tumoral. De la 5 noduli, se poate vorbi de
aspectul lansrii de baloane.
-
limfangit carcinomatoas: observat cu precdere n limfoame, cancerele
plmnului, snului, stomacului, uterului, prostatei i pancreasului. Diseminare limfatic

retrograd a celulelor carcinomatoase n limfaticele pulmonare.
Clinic, dispnee progresiv asociat cu o tuse seac. Gazometrie arterial: hipoxemie.
Radiografie toracic: normal n stadiul precoce, punnd apoi n eviden un sindrom
interstiial predominant bazai, cu pierdere de volum i liniile Kerley. Aspect scanografic
foarte evocator. Principalul diagnostic diferenial al unei limfangite carcinomatoase este
o insuficien cardiac congestiv.
-
adenopatii mediastinale: frecvente n cazurile de cancer testicular. Diseminare
limfatic prin canalul toracic, vena cav superioar i vascularizarea pulmonar.

-
metastaze endobronice: cancer n sfera ORL, esofagului sau bronhopulmonar.
Frecvent tuse, dispnee, hemoptizie, uneori pneumopatie sau atelectazie. Diagnostic prin
fibroscopie bronic.
-
afectare arterial pulmonar: tablou identic celui al emboliei pulmonare cruorice
(dar aici, emboli tumorali).

Demersul diagnostic este diferit dup cum cancerul primitiv este cunoscut sau nu. a)
Cancerul primitiv cunoscut
Pentru orice bolnav afectat de cancer, se va efectua o radiografie toracic+++.
n caz de simptomatologie respiratorie sau anomalie pe radiografia toracic: se va
completa bilanul cu CT toracic i fibroscopie bronic cu biopsii etajate.
Cancerul de stomac evolueaz cu precdere cu limfangit carcinomatoas, n timp ce
cancerul de colon, mai frecvent cu noduli pulmonari. La un bolnav cu cancer de colon,
descoperirea unui nodul nu nseamn metastaz dect n 50% din cazuri. Atenie:
cancerele de rinichi i de sn pot da metastaze la mai muli ani dup un tratament iniial
considerat drept satisfctor din punct de vedere carcinologic.
200
1.10.157
Obinerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens dect dac aceasta
modific tratamentul i prognosticul bolii.
b) Cancerul necunoscut
Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de
adenopatii uor accesibile la o biopsie.
Se va avea ntotdeauna n vedere diagnosticul diferenial al nodulilor multipli
necanceroi: cauz infecioas (piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic,
nocardioz, aspergiloz, criptococoz...), embolie pulmonar, granulomatoz Wegener,
sarcoidoz, malformaie arteriovenoas, noduli reumatoizi, tumor benign.
2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele snului, colorectale, ale tiroidei,
carcinom cu celule clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom). Numai dac primitivul
este identificat i controlat, cu absena altei localizri metastatice, funcie pulmonar
compatibil, risc anestezic acceptabil i rezecabilitate posibil a tuturor metastazelor.
Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importana semnelor
funcionale pulmonare, bilateralitatea metastazelor, interval de timp scurt ntre
descoperirea primitivului i apariia leziunilor secundare pulmonare, timp de dublare < 20
zile.
Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie n prim
intenie pentru cancerele testiculelor, ale ovarelor, neuroblastoame, limfoame
hodgkiniene i nonhodgkiniene, osteosarcoame i tumori trofoblastice. In cazul
localizrilor endobronice: tratament dezobstructiv cu laser n cazul pneumopatiilor
repetate, atelectazii sau rsunet funcional important.
197
1.10.157
Arborele diagnostic n caz de suspiciune de cancer bronhopulmonar secundar
(*prelevare histologic necesar dac modific demersul terapeutic)
Conduita de urmat n cazul suspiciunii de cancer bronhopulmonar secundar
- Examen clinic
- Radiografie toracic
Monitorizare
- Examen clinic
- Radiografie toracic
+ examinri complementare orientate de ctre anomaliile examenului clinic
Tomodensitometrie toracic Fibroscopie bronic Tomografie cu emisie de pozitoni
Citologia sputei
Evocatoare de leziuni pulmonare secundare
Biopsii prin fribroscopii
Evocatoare de pneumopatie necanceroas
Tratament adaptat
Puncie transcutanat
Chirurgie
NTREBRILE:
1)
Evolutivitatea cancerului
2) Accesibilitatea gestului chirurgical

NTREBRILE:
1) Leziunile primitive sau secundare bronhopulmonare
2) Cutarea sitului primitiv

202
2.254
insuficiena respiratorie cronic _______________________________________________________
I. Diagnosticul insuficienei respiratorii cronice
Insuficiena respiratorie cronic (IRC) = imposibilitatea aparatului respirator de a menine
normal gazometria
IRC = IRC obstructiv (diminuarea raportului VEMS/CV) i IRC restrictiv (diminuarea
CPT/capacitii pulmonare totale).
IRC obstructiv: tratat la paragraful 227 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va
trata dect IRC restrictiv.
IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca n IRC
obstructiv): este vorba aici de o alterare organic sau funcional a suprafeei de
schimb.
Etiologia IRC restrictive
a) IRC restrictiv datorat unei afectri neurologice sau musculare:
-
origine cerebral sau medular: poliomielit anterioar acut, scleroz lateral
amiotrofic, traumatism medular...;

-
afectarea nervului: poliradiculonevrit (sindrom Guillain-Barre);
afectarea jonciunii neuromusculare: tetanos, miastenie, botulism, miopatii, miozite
(dermatopolimiozi- te), disfuncie diafragmatic, porfirie acut intermitent, hipokaliemie,

hipofosforemie.
b) IRC restrictiv de origine mecanic:
-
afectare parietal: cifoscolioz sau deformare toracic important, spondilartrit
anchilozant, obezitate, pleurezie, toracoplastie (intervenie praticat n anii 1940-1950

pentru tratamentul tuberculozei, nainte de apariia medicamentelor antituberculoase:
scopul era punerea n repaus a plmnului subiacent).
NB: Exist deformri toracice fr rsunet funcional respirator: pectus excavatum

(torace n plnie"), absena primei coaste, coast cervical accesorie, aplazia marelui
pectoral, defect de osificare a claviculelor...;
-
afectare parenchimatoas: pneumopatii interstiiale (fibroz pulmonar idiopatic,
sarcoidoz, histiocito- z langheransian, localizri pulmonare ale bolilor de sistem,

silicoz, afectare pulmonar postradic sau medicamentoas...), traumatism toracic,
contuzie pulmonar, exerez pulmonar.
Diagnosticul de tulburare ventilatorie restrictiv are la baz PFR:
-
diminuarea CPT, cu VEMS/CV normal (pentru c VEMS scade n aceleai proporii
ca i CV); I - uneori, diminuarea complianei pulmonare i/sau parietale;

- doar n caz de patologie interstiial, diminuarea raportului DLCO/VA;
-
atunci cnd exist o cretere a raportului VR/CPT, este vorba de distensia spaiilor
aeriene (asociat n special unei compliane parietale diminuate, ca n obezitate,

cifoscolioz, spondilartrit anchilozant).
II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) Masuri igieno-dietetice
Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv +
obstructiv), alimentaie hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infeciilor respiratorii prin
vaccinare antigripal anual i antipneumococic din 5 n 5 ani (Pneumo 23).
203
2.254
2) Ameliorarea oxigenrii
a) kinetoterapie respiratorie;
b) oxigenoterapie de lung durat;
c) ventilaie spontan cu presiune pozitiv expiratorie;
d) ventilaie asistat.
n caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al
IRC este hipoxemia arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de
lung durat la domiciliu. In schimb, n timpul IRC secundare unei afectri predominante
a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar este a priori sntos, n special n patologiile

neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului respirator.'- Este vorba
aadar de o indicaie logic i preferenial de ventilaie mecanic pe termen lung la
domiciliu i nu numai de oxigenoterapie. Ventilaia mecanic pe termen lung la domiciliu
permite n general ameliorarea n mod direct a ventilaiei alveolare, al crei marker
biologic este nivelul PaC02.
NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz n principal pe
oxigenoterapie de lung durat: fibrozele interstiiale evoluate, primitive sau secundare
datorate, mai ales, unei pneumoconioze grave (silicoz sau azbestoz), n care
hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitnd debite crescute de oxigen
(4-5 l/min), cu oxigen lichid.
Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat
dac hipercapnia nu este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se
ntmpl rar la pacienii la care hipercapnia apare frecvent naintea hipoxemiei.
Mecanisme de aciune a asistenei ventilatorii mecanice:
- creterea ventilaiei alveolare,
- punerea n repaus a muchilor respiratori,
- normalizarea comenzii respiratorii secundare coreciei alterrilor nocturne ale
schimburilor gazoase,
- creterea complianei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume curente
importante n timpul nopii.
Metode de ventilaie la domiciliu:
- ventilaie n presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei mti nazale
sau a unei trahe- otomii, cu precdere noaptea, cu respiratoare volumetrice reglate pe
un mod controlat sau asistat,
- ventilaie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia acioneaz reducnd spaiul mort
anatomic, facilitnd aspiraia endotraheal i drenajul bronic, ajutnd la ventilaia
endotraheal, reducnd capacitatea rezidual funcional (CRF) i rezistenele cilor
aeriene (reducerea efortului respirator), inhibnd apneile obstructive prezente la bolnavii
cu un sindrom overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului + BPOC),
- ventilaie n presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal n timpul nopii;

e) tratament etiologic: uneori posibil:
- chirurgie corectoare a unei scolioze,
- decorticare pleural,
- pierdere n greutate semnificativ n caz de obezitate,
- stimularea diafragmei prin pacemaker diafragmatic n cursul unor afeciuni
neurologice...;
f) n toate cazurile: prevenirea episoadelor infecioase i management precoce i atent
al oricrui episod infecios: risc crescut de agravare brutal (ntruct hipoventilaie
alveolar de baz adeseori este marcat de hipercapnie crescut). Pacieni cu risc+++
de decompensare respiratorie rapid i sever.
204
III. Descrierea principiilor managementului pe termen lung
n IRC restrictiv:
-
n timpul unei afectri neuromusculare, deoarece exist o afectare a efectorului,
foarte frecvent asociat complicaiilor respiratorii ale bolii primitive (false traiecte,
atelectazii, infecii...), va trebui combtut hipoventilaia alveolar (hipoxemie +
hipercapnie);
- n timpul unei afectri mecanice: pe lng hipoventilaia alveolar (prin alterarea

micrilor normale ale cutiei toracice), exist i o diminuare a complianei
toraco-pulmonare i tulburri de difuziune prin diminuarea suprafeei de schimb i a
volumului sanguin capilar (anomalii ale raportului ventilaie/perfuzie). Acest tip de
pacieni sunt mai adesea predispui s dezvolte rapid o hipertensiune arterial
pulmonar (HTAP) dect n timpul unei IRC cu afectare neuromuscular.
205
1.11.201
EvaIuarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism
toracic
Olaf Mercier
- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele nchise, cel mai frecvent
secundare unui accident rutier;
- 70% din traumatismele nchise ale toracelui apar n cadrul unui politraumatism i 25%
dintre ele pun n joc de la bun nceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt
frecvente i pot agrava pronosticul vital;
- traumatismele toracice, deschise sau nchise, pot antrena rapid o detres respiratorie
i un oc hemodinamic;
- mecanismul producerii accidentului d informaii asupra complicaiilor care trebuie
cutate;
- n 70% din cazuri este vorba de pacieni tineri, ntre 20-50 ani.
I. Evaluarea clinic iniial a gravitii traumatismului toracic
1.1.Detresa respiratorie
-
este legat de o alterare a mecanicii ventilatorii i/sau de o contuzie pulmonar;
mecanica ventilatorie poate fi alterat de fracturi costale sau de volete costale,
de hemopneumotorax, de ruptura cupolei diafragmatice, de afectarea nervului frenic;

-
contuzia pulmonar este urmarea unui oc rapid i de mare vitez i
corespunde unui edem hemoragie al unei pri a parenchimului pulmonar. Aceste leziuni
se pot suprainfecta i sunt la originea unei hipoxemii prin efect shunt.
1.2. ocul hemodinamic
-
Detresa circulatorie poate fi datorat:
unui oc hemoragie,
unui oc cardiogenic legat de o contuzie miocardic sau o disecie
coronar,
unei tamponade (hemoragic sau gazoas n caz de pneumotorace
compresiv),
unei luxaii extrapericardice a cordului.
Gravitatea iniial a traumatismului toracic este legat, pe de o parte, de asocierea

acestor leziuni i, pe de alt parte, de leziunile extratoracice asociate.
II. Managementul iniial al pacientului cu traumatism toracic
depinde de prezena semnelor de gravitate;
un pacient instabil trebuie preluat direct n blocul operator, unde o radiografie
toracic, o ecocardiografie transtoracic sau o fibroscopie bronic, efectuate n cel

mai scurt timp, vor orienta gestul chirurgical de salvare;
-
din punct de vedere hemodinamic i respirator, un pacient stabil va putea
beneficia de un bilan lezional de orientare care va cuprinde:
o radiografie toracic,
o ecografie cardiac transtoracic,
o tomografie toracic cu contrast,
206
1.11.201
o bronhoscopie;
aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice n
funcie de leziunile diagnosticate sau prezumate (n special vasculare dup fracturi

sternale sau ale primelor trei coaste).
III. Complicaii precoce dup traumatism toracic
lll.h Leziuni parietale
-
fracturile costale.
Acestea pot fi la originea unui hemopneumotorace prin neparea plmnului sau

sngerare datorit unei leziuni a pediculului intercostal.
Fractura primei coaste este dovada unui traumatism de intensitate puternic i trebuie
s duc la cutarea unei plgi a arterei subclaviculare care poate trece neobservat la
CT, a unei rupturi de istm aortic sau a unei rupturi traheobronice.
O fractur a coastelor inferioare la stnga, trebuie s duc la suspicionarea unei leziuni
splenice. - voletul costal.
Voletul costal corespunde unor fracturi costale bifocale, care desolidarizeaz un
segment parietal al grilajului costal.
Voletul costal este o dovad a violenei ocului. El este frecvent asociat unui hemotorax
prin lezarea pediculului intercostal.
Se disting trei tipuri de grupuri costale:
grupul costal anterior (fracturi ale arcurilor costale anterioare + dubl
fractur sternal);
grupul costal lateral (fracturi la nivelul arcului costal mediu);
grupul costal posterior (fracturi costale ale arcului posterior).
ruptura cupolei diafragmatice.
Este mai frecvent la stnga. Mecanismul de producere a leziunii const n compresia

toracic cu contuzie abdominal.
Radiografia toracic poate fi neltoare i poate prezenta ruptura ca pe o atelectazie a
lobului inferior sau o paralizie frenic. Prezena unui nivel hidroaeric intratoracic poate
preciza diagnosticul. Ruptura diafragmatic expune la compresia parenchimului
pulmonar, la strangularea structurilor digestive i la hemotorax.
Diagnosticul se bazeaz pe tomografia toracic.
111.2. Revrsate pleurale
-pneumotoracele.
>
Este vorba de un revrsat gazos pleural legat de o plag pleural, o plag pulmonar
sau a axului traheobronic. Orice pneumotorax traumatic impune realizarea unei
bronhoscopii.
Riscul este pneumotoracele compresiv care trebuie exsuflat sau drenat n extrem
urgen.
-
hemotorace.
Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorace.

El este secundar unei leziuni vasculare i/sau pulmonare (hemopneumotorax).
Radiografia toracic, realizat cel mai frecvent n poziie alungit, pune n eviden un
aspect cenuiu difuz al cmpului pulmonar.
Dac pacientul este stabil, tomografia toracic este indispensabil pentru aflarea cauzei.
111.3. Leziunile mediastinale
-
pneumomediastin.
Este vorba de prezena aerului n mediastin. El nu amenin niciodat prognosticul vital.

Fibroscopia este obligatorie pentru a elimina o plag a axului traheobronic i/sau
esofagian.
-,
206
1.11.201
-
ruptura de istm aortic.
Mecanismul de producere a leziunii const ntr-o decelerare brutal i violent. Leziunile

observate merg de la leziunea intimei la ruptura aortic franc i total.
La pacienii stabili, diagnosticul este pus pe baza tomografiei toracice cu substan de
contrast. n caz de suspiciune, ecografia transesofagian permite un studiu precis al
istmului aortic.
La pacienii instabili, lrgirea mediastinului superior, tergerea butonului aortic,
coborrea trunchiului brahiocefalic stng i hemotorax sunt elemente ale
diagnosticului.
-
dezinseria trunchiurilor supra-aortice.
Un oc violent cu fractur sternal i decelerare trebuie s duc la cutarea leziunilor de

dezinserie a trunchiului arterial brahiocefalic.
t
111.4. Leziunile axului traheobronic

-
asocierea ntre pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat i
hemoptizie trebuie s conduc la suspectarea unei leziuni a axului trahebronic i impun

o fibroscopie bronic;
-
leziunile posibile sunt: ruptura membranei traheale, dezinseria laringo-traheal,
ruptura bronic.
111.5. Leziunile pulmonare
-
plgile pulmonare.
Pot fi secundare unei plgi penetrante sau unei bree parenchimatoase printr-un focar
de fractur costal. Dou complicaii pot surveni: hemopneumotorace i embolie
gazoas.
-
contuziile pulmonare. , ' 1
v Ele sunt legate direct de traumatism.
Ele pot evolua spre suprainfecie, abces, hemopneumatocel (veritabil cavitate

intrapulmonar), chiar spre un edem pulmonar lezional.
II 1.6. Leziunile cardiace

-
hemopericardul.
Plgile directe sau leziunile cardiace prin decelerare brutal (plag a atriului drept,
desinseria venelor pulmonare) se pot traduce printr-un hemopericard care poate deveni
compresiv i induce o tamponad. n cazul unei efracii pericardice, aceste leziuni se pot
traduce printr-un hemotorace masiv. Ecografia cardiac este indispensabil.
-
contuzia miocardic.
Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a troponinei;

-
disecia coronar.
O disecie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut n vedere n prezena

traumatismelor toracice anterioare, mai ales prin compresie cu creterea troponinei;
-
leziunile valvulare traumatice.
Insuficienele valvulare prin dezinseria cuspidelor sau ruptur de pilier sunt

diagnosticate prin ecografie cardiac.
IV. Particularitile plgilor penetrante toracice
-
necesitatea de a determina tipul de arm utilizat i de a reconstitui traseul
acesteia.
206
Figura 1: Ruptur de istm aortic pe o seciune tomografic sagital
Figura 2: Traumatism toracic nchis cu fractur-nfundare costal i strpungere a

plmnului pe o radiografie toracic fa i o tomografie toracic. De observat emfizemul
subcutanat care indic afectarea pulmonar.
Figura 3: Ruptur posttraumatic a cupolei diafragmatice stngi cu ascensiunea

viscerelor abdominale n hemitoracele stng.
1.9,135
Tromboz venoas profund
i embolia pulmonar _______________________________________________________________
Xavier Monnet
[.Tromboz venoas profund
1.1 Diagnostic
1.1.1 Semne clinice
,,
funcionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul Homans,

durere de-a lungul traiectului venp;
generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul crtor al lui Mahler")
locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacitii de balans a gambei.
1.1.2 Strategia diagnostic
stabilirea probabilitii clinice:
n practic, exist posibilitatea ca Examenul Clasant Naional (ECN) s conin un dosar
clinic, prezentat pentru a orienta candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o
suspiciune cert a unei tromboze venoase profunde, fr a fi necesar realizarea unui
calcul de scor.
se vor efectua analize complementare n funcie de gradul suspiciunii. Strategia este
detaliat de figura 1.
1.2 Tratament curativ
spitalizare doar n caz de insuficien renal sever, de risc hemoragie, de sindrom
obstructiv venos sever sau de localizare iliocav, de context psihosocial, geografic sau
medical, cnd nu este posibil ngrijirea optim la domiciliu;
anticoagularea eficient. Poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus i.v. de 80 U/kg, apoi 500U/kg/zi i.v. n perfuzie
continu, adaptat
pentru a obine un aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect valoarea normal.
prin LMWH (heparine cu greutate molecular mic), fie cu enoxaparin
(Lovenox, 100 UI/kg/12

ore s.c.), fie cu tinzaparin (Innohep), dac clearance-ul creatininei este mai mare de
30 ml/min.
printr-un inhibitor selectiv al factorului Xa (fondaparinux, Arixtra, < 50 kg: 5
mg/24h s.c.; 50-100

kg: 7.5 mg/24 h s.c.; > 100 kg: 10 mg/24 h s,c.), dac clearance-ul creatininei > 30
ml/min.
debutnd din diagnosticul de certitudine, dar i mai devreme n caz de
probabilitate clinic mare, n

ateptarea rezultatelor analizelor.
Trecerea la anticoagulante orale (20 mg fiuindion sau 10 mg warfarin/24h), din care
se va administra o prim doz ncepnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul
cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va fi oprit dup obinerea a dou valori INR
optime i dup cel puin 5 zile de tratament concomitent cu doi ageni anticoagulani;
durata total: 3 luni (cf infra);
nu se recomand odihna la pat (dimpotriv);

contenia venoas poate preveni maladia postflebitic, pentru o perioad minim de 2
ani;
NB: tratamentul trombozelor venoase profunde distale: identic cu cel al trombozelor
proximale.
210
1.9,135
1.3. Tratamentul preventiv
1.3.1 Prevenia mecanic: ridicarea precoce din pat dup operaie, post-partumul
pacientelor aflate la pat, masajul gambelor la pacienii aflai la pat.
1.3.2 Tratamentul antitrombotic preventiv
1.3.2.1 Mijloace
LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (Lovenox, 4000 U/24 h
s.c.) fie dalteparin) sau fondaparinux (Arixtra 2.5mg/24 h s.c.);
Contraindicaie n caz de clearance al creatininei < 30 ml/min. nlocuirea cu heparin
calcic (Calciparine, 5000 UI x 2/24 h s.c.)

1.3.2.2 Indicaii
Pacieni medicali" cu vrsta peste 40 de ani, internai (sau neinternai, ns
imobilizai) pentru o perioad de mai mult de 3 zile pentru:

-
O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau
O infecie sever, o afeciune reumatologic inflamatorie acut, o afeciune
inflamatorie intestinal - cnd acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei

tromboembolice venoase: vrsta > 75 ani, cancer, antecedente tromboembolice
venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau respiratorie cronic, sindrom
mieloproliferativ;
pacieni chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i
non-endoscopic, chirurgie ortopedic a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale,

chirurgie oncologic, chirurgie toracic.
II.Embolia pulmonar
11.1 Diagnostic
11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpitaii,
simptome congestive cardiace drepte, ntrirea zgomotului 2 n focarul pulmonar,
tahicardie, febr, anxietate, transpiraie, sincope (semne ale severitii). Asocierea
posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor inferioare.
11.1.2 Examinri complementare
11.1.2.1
Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare
Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia n band,
supraelevaia domului pleural (corespondente unei atelectazii), pleurezia, opacitatea

triunghiular pe fond pleural, hipertransparena clasic a unui cmp pulmonar (semnul
lui Westermarck);
gazometrie arterial: pot fi normale, n forme cu severitate redus sau s aib un
efect de shunt gazometrie (Pa02 + PC02 < 120 mmHg);
electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele: tahicardie
sinusal (frecvent), blocaj de ramur dreapt, deviere axial dreapt a complexului

QRS, unde negative de la Vx la V3, aspect S^" (unda S n Dlt unda Q n D3). Atenie:
acest aspect nu este specific emboliei pulmonare i se ntlnete n multiple alte situaii
de insuficien cardiac acut dreapt (decompensare a insuficienei respiratorii cronice
i mai ales de astm acut grav).
11.1.2.2
Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului
Rolul acestora n strategia diagnostic este detaliat n Figurile 2 i 3. Acesta depinde de

gradul de suspiciune diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este cel al lui Wells (Tabel
1). n practic, exist posibilitatea ca examenul naional ECN (Epreuves Classantes
Nationales) s conin un dosar clinic, prezentat pentru a orienta candidaii fie spre o
suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei embolii pulmonare, fr a fi necesar
realizarea unui calcul de scor.
210
1.9,135
Dozajul D-dimerilor
Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1;
angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (atenie: termenul simplu CT toracic (cu
substan de contrast)" este foarte puin descriptiv).
Se va cuta un defect endoluminal, cu ntreruperea produsului de contrast. Sensibilitate
mare pentru emboliile localizate n amonte de arterele sub-segmentare. In caz de
suspiciune nalt, dar de CT negativ, se poate efectua o ecografie Doppler a membrelor
inferioare, pentru a se exclude diagnosticul;
scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie.
Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventilaie (mismatch).
Valoare predictiv negativ excelent;
ecografie venoas a membrelor inferioare.
Cutarea absenei compresabilitii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce
atest prezena unei tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil.
Este utilizat mai puin frecvent n cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare,
din cauza sensibilitii mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest
moment, ecografia Doppler va fi recomandat a cazurilor n care scanerul este
contraindicat;
angiografia pulmonar
Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i
periculoas, nlocuit astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare.
II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravitii

Troponina I sau C cardiac;
Peptidul natriuretic de tip B (BNP).
11.2 Evaluarea riscului
Se realizeaz n prezena sau n absena a 3 criterii: (1) hipotensiunea arterial; (2)
disfuncia cardiac dreapt vizibil la ecografie sau prin creterea nivelului BNP i (3)
afectarea miocardic demonstrat de o cretere a concentraiei plasmatice a troponinei
cardiace I sau C. n absena tuturor acestor criterii: mortalitate < 1%.
11.3. Tratamentul n faz iniial
spitalizare, cu excepia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de gravitate citate mai
sus. n acest caz, se poate organiza tratamentul la domiciliu sau spitalizarea de scurt
durat;
oxigenoterapia destinat obinerii unei saturaii a hemoglobinei n oxigen n sngele
periferic > 90%;
odihna la pat pn n momentul obinerii unei anticoagulri eficiente;
anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi iv. n
perfuzie continu, adap

tat pentru a obine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare dect valoarea normal;
cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin (Lovenox), fie
tinzaparin (Innohep), cu excepia cazurilor n care clearance-ul creatininei este < 30 ml/min.
cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, Arixtra), cu excepia
cazurilor n care clea

rance-ul creatininei este < 30 ml/min.
trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o
prim doz ncepnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu
inhibitori ai factorului Xa va fi oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel
puin 5 zile de tratament concomitent cu doi ageni anticoagulani;
contenia venoas elastic pentru minim dou luni, n caz de tromboflebit profund
recurent a membrelor inferioare.
210
1.9,135
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident tromboembolic
(tromboz venoas profund si embolie pulmonar)
n absenta unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni n absenta riscului de
sngerare i al echilibrului facil al INR;

n prezena unui factor favorabil reversibil: 3 luni;
n caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit
greit); y n caz de neoplazie evolutiv: pn la dispariia neoplaziei;

' * n caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la
pacienii cu factor V Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de
embolie pulmonar.
11.5 Instalarea unui filtru de ven cav
n caz de contraindicaie absolut pentru anticoagulante;
este posibil utilizarea de filtre amovibile, care pot fi ndeprtate atunci cnd dispare
contraindicaia pentru anticoagulante.

11.6Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar aspecte principale
pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat
dup episod. n 20% din cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic n anul urmtor
respectivului accident tromboembolic venos;
cutarea unei neoplazii subiacente:
testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilanurile complementare
(imagistic, markeri tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin
orientare clinic;
cuarea unei trombofilii:
nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic,
<S.
este propus n special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tnr,

care nu prezint factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente
tromboembolice venoase familiale,
se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice):

dozaj antitrombin, protein C, protein S,
v
-
cutarea factorului V Leiden,
dozaj de factor VIII,
dozaj de hemocisteinemie,
cutarea sindromului antifosfolipidic.
11.7 Caz special: embolia pulmonar masiv

11.7.1 Precizri
Embolia pulmonar prezint un rsunet hemodinamic atunci cnd mai mult de 30-50%
din patul arterial pulmonar este obstrucionat.
11.7.2 Semne clinice
n special stare de oc i presiune arterial sistolic < 90 mmHg. Semnele de
insuficien cardiac dreapt congestiv lipsesc destul de rar;
diagnostic diferenial: mai ales cel al tamponadei pericardice (stare de oc i semne
cardiace drepte).
11.7.3 Diagnostic - aspecte principale
EKG nu va arta neaprat un aspect S^, ns tahicardia sinusal este prezent n
mod constant;
diagnosticul trebuie confirmat ct mai rapid posibil prin angioscaner toracic (Figura
3);
ecocardiografia transtoracic permite punerea n eviden a unui tablou cardiac drept
acut, cu dilatare major a cavitii drepte (care este favorabil stabilirii diagnosticului),
ns permite doar n rare ocazii vizualizarea trombului n cavitile cardiace drepte sau n
arterele pulmonare (care confirm diagnosticul). Din acest moment, ea nu permite, n
majoritatea cazurilor, stabilirea clar a diagnosticului de tromboliz (cf. infra);
t,
nu sunt compatibile cu acest cadru: dozajul de D-dimeri, ecografia Doppler venoas a

membrelor inferioare i scintigrafia pulmonar;
210
1.9,135
nu trebuie omis solicitarea bilanului complementar al strii de oc, cutndu-se mai
ales dovezi ale unei hiperlactemii i ale unei insuficiene renale funcionale.
II.7.4 Tratament - aspecte principale
11.7.4.1
Tratament simptomatic
spitalizare i reanimare;
dou ci venoase periferice;
expansiune volemic n prim instan, prin cristaloide sau coloide (500 ml
intravenos, ct mai rapid posibil);
n caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/min intravenos cu
sering automat, adaptabil n etape de 5/^g/kg/min) i noradrenalin n caz de
hipertensiune arterial (0.5 mg/h intravenos cu sering automat, adaptabil n etape de
5/^g/kg/min). n acest caz, tratamentul hemodinamic este complex i face parte din
msurile de ngrijire aplicate de personalul specializat n reanimare;
oxigenoterapia cu debit mare, pentru obinerea unei saturaii a hemoglobinei n
oxigen n sngele periferic > 90%;
intubarea i ventilaia mecanic n caz de hipoxie foarte sever, n ciuda
oxigenoterapiei i n caz de epuizare respiratorie. Aceasta antreneaz uneori o agravare
hemodinamic dramatic (prin intermediul hiper- presiunii intratoracice induse).
11.7.4.2
Tratament curativ
tromboliz intravenoas:
indicat n emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc;
n practic: nu este indicat n formele fr hipotensiune arterial (spre exemplu,
formele cu elevaie simpl a lactatemiei arteriale sau cu obstrucie arterial
pulmonar masiv la CT, ns fr hipotensiune arterial, Figurile 2 i 3),
n practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului (trombus

arterial pulmonar
vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie),
alteplaza (Actilyse) administrat intravenos, urmat de o soluie anticoagulare

eficient, cu hepa-
rin nefracionat;
embolectomia chirurgical este rezervat contraindicaiilor absolute de tromboliz i
este caracterizat de o mortalitate foarte mare, n caz de oc asociat. Embolectomia sau
fragmentarea percutanat pot constitui alternative ale embolectomiei chirurgicale.
Mesaje-cheie:
pentru testele ECN, candidaii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare
proximale i segmentare pe un CT toracic;
se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non-grave;
se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot
determina reorientarea spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei
pulmonare grave;
tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este
contraindicat n caz de insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/min i nu
este recomandat n caz de embolie pulmonar masiv.
ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM : Aspectul S^ este specific emboliei
pulmonare masive?
R: Nu, el poate fi ntlnit n toate cazurile de insuficien cardiac dreapt acut, dintre
care i banala decompensare a insuficienei respiratorii cronice.
: Se poate recomanda tromboliz intravenoas n cazul unei suspiciuni de embolie
pulmonar masiv, dac nu exist hipotensiune arterial?
R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand rezervarea
trombolizei pentru formele nsoite de stare de oc.
: Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefracionat n scop curativ?
R: Da, se recomand mai ales n cazurile de embolie pulmonar.
210

1.9,135
Tabel 1. Scorul lui Wells
' - Factori predispozani ".
Antecedente de maladie tromboembolic venoas sau de EP (embolie
+1.5
pulmonar)
Chirurgie recent sau imobilizare
+1.5
Cancer
+1
Simptome
Hemoptizie
+1
Semne clinice
Frecven cardiac > 100 bti/min
+1.5
Semne clinice de tromboz venoas profund
+3
Decizii clinice
Diagnostic alternativ puin probabil
+3
Probabilitate clinic
Sczut
Total 0-4
Ridicat
Total> 4
Suspiciune de tromboz venoas

profund
Evaluarea gradului de suspiciune
clinic
' "h fffll IbmHHHBB
D-dimeri
diagnostic exclus
1
probabilitate ridicat
.S-j;,: MEaeiaHBWMMI 1
Eco-Doppler venos al
Ml
Figura 1
210
1.9,135
Figura 2
Suspiciune de EP nongrav (cu hipotensiune)
evaluarea gradului de suspiciune clinic
D-dimeri
cutarea unei alte cauze

tratamentul EP
angio-CT
fit!
tratamentul EP
^negativ
cutarea unei alte cauze
Figura 3
210
1.11.185
Stopul cardio-circulator ___________________________________________________________
Xavier Monnet
I.
Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va nlocui denumirea
cardio-circulator") este infarctul miocardic;
etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat n funcie de cauz (infarct miocardic,
intoxicaie, hipokie, nec, etc.), ci n funcie de ritmul cardiac nregistrat la nceputul

reanimrii, pentru c este singurul element care condiioneaz tratamentul iniial;
fibrilaia ventricular (FV) declaneaz ntotdeauna un stop cardiac i nu este
spontan reversibil;
tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls") dect n
anumite circumstane: frecvena cardiac foarte rapid, funcia cardiac subiacent

alterat. Exist i cazuri de TV (cu ritm lent la o inim sntoas) care prezint puine
simptome;
disocierea electromecanic este corespunztoare persistenei activitii electrice a
inimii, ns este lipsit de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se ntlnete n

embolia pulmonar masiv (inima bate, dar sngele nu ajunge la artera pulmonar) sau
n disecia aortic (inima bate, dar sngele nu ajunge la arterele periferice);
'
"4>^
doar 21% dintre pacieni prezint FV (fibrilaie ventricular) sau TV n momentul
stopului cardiac, alii intr n asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul
cardiac survine n prezena unui martor in mai mult de 70% din cazuri, iar n 13% din
cazuri, martorul nu poate realiza manevre de reanimare cardiopulmonar (RCP).
II.
Management
11.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii n acordarea primului ajutor trebuie s
stabileasc diagnosticul de stop cardiac n caz de moarte aparent, fr a cerceta
dispariia pulsului arterial. n schimb, profesionitilor n medicin i n acordarea primului
ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial (carotidian sau femural).
11.2 Manevre de baz reanimare cardio-pulmonar
notarea orei debutului reanimrii;
eliberarea cilor aeriene. Nu va fi necesar verificarea sistematic a absenei
intrabucale a corpurilor strine, cu excepia cazului n care prezena lor este suspectat;
masajul cardiac extern, la un ritm de 100 compresii/min;
ventilaia gur-la-gur sau gur-la-nas sau, cel mai bine, cu un insuflator manual
(balon autogonflabil);
alternana a 30 compresii toracice la 2 insuflri, indiferent de numrul de specialiti.
La nceputul reanimrii, se va aplica un ciclu de 30 compresii toracice, lipsite de cele

dou insuflri. Realizarea masajului cardiac este mai important dect realizarea
ventilaiei. Cu toate acestea, asocierea masajului cu ventilaia este soluia
recomandabil;
intuba'rea i ventilaia mecanic trebuie realizate ct mai repede posibil (singurele
capabile de a restaura oxigenarea optim).

217
1.11.185
11.3
Reanimarea specializat
Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este detaliat prin
algoritmi simplificai n Figurile 1 i 2 de mai jos.
Cteva precizri importante:
dac se presupune c FV a aprut de mai mult de 4 minute, se recomand nceperea
reanimrii prin 2 minute de masaj cardiac i de ventilaie, urmate de oc electric extern
(SEE) cu scopul de a reoxigena miocardul i de a-1 sensibiliza pentru defibrilaie;
dup administrarea unui SEE, se recomand reluarea manevrelor RCP de baz
(masaj cardiac i ventilaie) timp de 2 minute, nainte de a verifica dispariia FV/TV pe
traseul EKG;
n prezent, adrenalina este singura catecolamin indicat n caz de asistolie. Aceasta
exercit n mod normal o aciune batmotrop pozitiv (susceptibil de a stimula reluarea
activitii electrice) i vasopresiv (susceptibil de a reinstala presiunea arterial
diastolic, de care depinde perfuzarea coronar, n timpul manevrelor reanimare
cardio-pulmonar de baz);
scopul injeciei cu adrenalin n caz de FV rezistent la SEE este de a restabili
tonusul arterial, ceea ce crete eficiena masajului cardiac asupra presiunii arteriale
diastolice i amelioreaz perfuzarea coronar destinat sensibilizrii miocardului pentru

defibrilare;
lidocaina nu mai este recomandat ca tratament antiaritmic, nici chiar n caz de
ischemie miocardic:
11.4
Tratamentul etiologic
n caz de recuperare a ritmului sinusal, tratamentul etiologic se va aplica fr ntrziere.

Mai ales n cazurile de infarct miocardic, revascularizarea miocardic este o prioritate
absolut.
11.5
Tratamentele speciale
11.5.1 Alcalinizarea prin administrare de bicarbonat

Nu este indicat dect n caz de: (1) hiperpotasemie confirmat (de o ionogram
prealabil) sau suspectat (de ex. la un caz de insuficien renal dializat la o perioad
mare de la ultima dializ) i (2) n caz de stop cardiac n cadrul unei intoxicaii cu
stabilizani de membrane (de ex. cu antidepresori triciclici).
11.5.2 Hipotermia terapeutic
este indicat mai ales dup recuperarea pacientului post-stop cardiac n FV (n
absena unei probe de eficacitate n alte circumstane);
vizeaz protejarea creierului de reperfuzarea cerebral nsoit de o eliberare masiv
i nociv de aminoa- cizi neuroexcitani;
se realizeaz prin rcirea pacientului la 32-34 de grade timp de 12-24 ore (sunt
disponibile diverse tehnici pentru evidenierea tratamentului specializat de reanimare).
Mesaje eseniale:
la testele ECN, este esenial distingerea unei FV de o TV, precum i identificarea
altor tulburri ale ritmului cardiac;
defibrilarea nu prezint indicaii n caz de asistolie;
analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator automat) este
indispensabil reanimrii specializate.
218
1.11.185
ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM

I: In caz de asistolie, ritmul cardiac recuperat" dup injecia cu adrenalin este tot o FV?
R: Nu, acesta este mai degrab un ritm sinusal;
: La un pacient ventilat mecanic, cum se poate sincroniza masajul cardiac cu ventilaia?
R: Masajul se realizeaz n ritm continuu, fr a se acorda atenie deosebit ritmului de
ventilare, : ncepnd de la ce interval de timp se ntrerupe reanimarea stopului cardiac?
R: Nu exist un rspuns general valabil. Decizia depinde de: (1) condiiile subiacente
(pacient tnr fr antecedente vs. pacient n vrst cu cardiopatie sever); (2)
caracterul mai mult sau mai puin reversibil al cauzei stopului cardiac (intoxicaie
medicamentoas vs. hipoxie prealabil prelungit); (3) durata stopului cardiac nainte de
reanimare (perioada de no flow) i (4) de prezena sau absena factorilor de protecie
cerebral (hipotermia sau intoxicaia medicamentoas).
Stop cardiac prin asistolie
urmat de multiple insuflri
Stop cardiac prin FV/TV fr puls

ntr.
RCP de baz timp de 2 min
f
Primul SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de
baz 2 min.
Al doilea SEE bifazic
adrenalin 1 mg i.v. se
150-200 J
sau ---------- reia RCP de baz, se
Re|uarea RCP de
ateapt 30-60 secunde,
baz 2 min.
apoi se aplic din nou SEE

M -- 1
Al treilea SEE bifazic 150-200 J

Reluarea RCP de baz 2 min.
sau
J
Al patrulea SEE bifazic 150-200 J
Reluarea RCP de baz 2 min.
amiodaron 300 mg i.v., apoi
i.v. cu sering automat se reia RCP de baz, se ateapt 30-60 secunde, apoi se
aplic din nou SEE
217
1.11.201
Starea de oc
_________ ____________
Xavier Monnet
I. Fiziopatologie
1.1
Starea de oc hipovolemic
mecanism patologic: ^ volum sanguin circulant prencrcare cardiac debit
cardiac aport de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie i tahicardie, 71
extracie de oxigen prin esuturile periferice.

1.2
Starea de oc cardiogenic
mecanism patologic: funcia de pompare cardiac - debit cardiac i 7J
prencrcare cardiac aport de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie, 71 extracie de
oxigen prin esuturile periferice.

1.3
Starea de oc septic
mecanisme patologice: (1) vasodilatare masiv ^J presiunea perfuziei
organelor, (2) extragerea oxigenului prin esuturile periferice i (3) atingerea cardiac
inconstant, dar posibil precoce (miocardiopatia asociat cu sepsis);
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (cu eficien sczut).

t \ . - -. 1
1.4
Starea de oc a na fi tactic
mecanisme patologice: vasodilatare masiv;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (eficien sczut).
/ II. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic;
definiia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg +
semne de hipoperfuzie a organelor;
cutarea semnelor clinice:
tahicardie (carena n caz de administrare de betablocani),
marmorare, mai ales la nivelul genunchilor,
creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii),
confuzia mental i tulburrile de atenie (mai ales n caz de oc septic:
encefalopatie septic"),
-
oligurie (cu excepia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz
diabetic, administrare masiv de diuretice),

-
polipnee (n caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice
i a stimulrii simpatice),
-
semnele maladiei cauzale (raluri crepitante n caz de pneumonie, semne
cardiace drepte n caz de embolie pulmonar...);

206
1.11.201
semne biologice:
-
elevaia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1.2 mmol/1 (constant), * -
insuficien renal funcional (constant),

-
acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien
renal),
-
coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulani, fibrinogen,
D-dimeri [inconstant],
-
citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant),
hipoxie n cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA),
semne biologice asociate cu maladia cauzal.
III. Tratament
Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim intenie (faza
pre-spitalizare i serviciile de urgen). Managementul ulterior relev competenele
specializate ale reanimrii.
111.1 Tratamentul non-specific
-
spitalizare n secia de reanimare;
dou ci venoase periferice (lipsa unei ci centrale n primele minute);
montarea unei sonde urinare;
administrarea de oxigen n caz de hipoxemie sau de desaturaie simpl, recurgerea

rapid la intubare i ventilaie mecanic n caz de detres respiratorie grav sau de
tulburri severe ale ateniei. Se recomand soluia ventilaiei mecanice mai ales
datorit faptului c permite relaxarea muchilor respiratori.
111.2 Tratament simptomatic

111.2.1Expansiune volemic
-
pentru toate tipurile de oc, cu excepia edemelor pulmonare evidente;
cristaloide (ser fiziologic) mai degrab dect coloide (hidroxietilamidon);
administrarea intravenoas ct mai rapid a 500 ml, eventual repetarea n scopul
obinerii unei presiuni arteriale medii > 65 mmHg;

-
cazuri speciale: albumin n caz de hipoalbumin patent (ciroz, etc.) i concentrate
eritrocitare n caz de anemie (oc hemoragie).
111.2.2Vasopresoare
-
noradrenalin (1 mg/h i.v. cu sering automat), adaptabil pe etape de 0.5 mh/h
pentru obinerea unei tensiuni arteriale medii > 65 mmHg) mai frecvent dect dopamina
sau adrenalina;
-
administrare - din momentul n care apare o hipotensiune arterial rezistent la
reumplerea vascular (pragul volumetric ce definete o expansiune volemic ineficient

este la rndul su greit definit) sau la o asociere cu reumplerea vascular de la
nceputul tratamentului, dac hipotensiunea arterial este grav i asociat cu o
presiune arterial diastolic foarte sczut (< 40 mmHg), care relev o vasoplegie
major.
111.2.3 Inotrop pozitiv
-
dac s-a concretizat o diminuare a contractilitii cardiace;
soluia: n caz de oc cardiogenic sau de oc septic asociat cu un defect cardiac
asociat cu sepsis-ul. Asociat frecvent cu noradrenalina, deoarece dobutamina nu

permite restaurarea tensiunii arteriale. Din aceast cauz, unii specialiti prefer
administrarea adrenalinei (care este att inotrop pozitiv, ct i vasocon- strictiv) n
locul combinaiei noradrenalin + dobutamin;
-
dobutamina: inotrop pozitiv de prim intenie (5pg/kg/min i.v. cu sering electronic,
adaptabil n doze de 5|ag/kg/min);

-
adrenalina: echivalent de noradrenalin + dobutamin. Indicat mai ales n caz de oc
anafilactic sau cardiogenic (Img/h i.v. cu sering automat, adaptabil n doze de 1 mg/h).
206
ROMN
1.11.201
111.2.4
Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, n funcie de
tipul acestora (exceptnd ocul anafilactic)

oc hipovolemic: reumplere vascular reumplere vascular reumplere vascular ->
vasopresoare (n stadiul de oc hipovolemic prelungit care provoac o reacie
inflamatorie similar sepsis-ului);
oc cardiogenic datorat unei deficiene cardiace stngi: dobutamin + noradrenalin

dac hipotensiunea arterial persist + tratament al maladiei cauzale (revascularizare,
etc.);
oc septic: reumplere vascular -> reumplere vascular reumplere vascular ->
vasopresor.
111.2.5
Tratamente adjuvante ale ocului septic
Corticoizi:
-
n doze mici, pentru a compensa insuficiena renal funcional care apare n
unele cazuri de oc septic;

-
indicai n caz de oc septic rezistent la vasopresoare;
neindicai n prima or, necesit tratament specializat;
Proteina C activat:
-
n caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe;
neindicat n prima or, necesit tratament specializat;
111.3 Tratament etiologic

Cazuri speciale: n caz de oc cardiogenic asociat cu infarct miocardic: revascularizarea
miocardic urgent, cu plasarea unei contrapulsaii intraaortice, n caz de oc septic:
antibioterapie ideal administrat n intervalul primei ore.
111.4 Caz special: tratamentul ocului anafilactic
eliminarea alergenului (stoparea perfuziei cu betalactamin, etc.);
adrenalin n bolus intravenos de 0,1 mg, pentru a restaura o presiune arterial > 65
mmHg. Dac hipotensiunea arterial reapare: repetarea bolus-ului n fiecare minut.
Dac hipotensiunea arterial persist totui: trecerea pe perfuzie intravenoas continu
cu adrenalin. n absena cii venoase, adrenalina poate fi administrat intramuscular n
doz de 0,5 mg;
Corticoidele i antihistaminicele nu s-au dovedit eficiente.
Mesaje importante:
n stare de oc: EKG;
lactatemia: mereu arterial, nu venoas (doar lactatemia combinat a sngelui
arterial reflect metabolismul anaerob al ntregului organism);
intubarea nsoit de ventilaie mecanic nu poate fi decis doar n urma unui scor
Glasgow. Indicaiile ei sunt vagi n caz de stare de oc;
este ideal nceperea tratamentului n timpul primei ore dup instalare (The golden
hour).
206
1.11.201
ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM
: De la ce volum al reumplerii vasculare se poate recurge la vasopresoare?
R: Nu exist un volum exact - aproximativ 1500 ml. Tehnica este mai uoar atunci cnd
presiunea arterial diastolic scade. : Cristaloide sau coloide?
R: Nu exist nc o decizie definitiv pentru aceast chestiune. Exist mai multe
argumente n favoarea cristaloidelor.
: Este necesar aplicarea unei antibioterapii fr prelevare microbiologic, sub pretextul
prezenei unei stri de oc septic?
R: Nu, doar n caz de purpura fulminans. La nevoie, se pot preleva hemoculturi i
uroculturi n cteva minute.
: Dopamin, noradrenalin, dobutamin, adrenalin?
R: Dopamina: vasoconstrictor; nu este indicat, fiind mai puin eficient dect
noradrenalina, cu excepia cazurilor de bradicardie. Noradrenalina: vasoconstrictor de
referin; se poate administra n timpul primelor 20 min. pe cale venoas periferic;
administrarea sa este indicat pentru a restabili presiunea arterial, indiferent de cauza
ei. Dobutamina: inotrop de referin; indicat n caz de oc cardiogenic sau septic,
asociat cu insuficien cardiac; dobutamina nu este suficient pentru a restabili
presiunea arterial (nu este vasopresoare). n caz de hipotensiune arterial,
noradrenalina va fi nsoit de dobutamin. Adrenalina: inotrop i vasoconstrictor.
Indicat n 3 cazuri: (1) pentru a trata stopul cardiac, (2) pentru a trata ocul anafilactic i
(3) n unele cazuri, pentru a nlocui perechea noradrenalin + dobutamin. Astfel, ea nu
va fi utilizat ca agent vasoactiv de prim intenie contra ocului septic dac nu a fost
depistat o afeciune cardiac.
I: Ce trebuie s tim despre instrumentele de monitorizare hemodinamic utilizate n

reanimare (ecocardiografie, cateter arterial pulmonar, PiCCO, Vigileo)?
R: Instruciunile de utilizare a acestor instrumente se ncadreaz n practicile de
specialitate ale reanimrii i depesc programa destinat ECN. Ce trebuie s tii este
faptul c suspectarea unei afectri cardiace (n cazurile cu oc cardiogenic) impune
realizarea rapid i obligatorie a unei ecografii cardiace (stabilirea cauzei strii de oc,
a bilanului gravitii afectrii cardiace, etc.)
206
1.9,135
Accidentele vasculare cerebrale (AVC)
Christian DenSer
gemenfprecoce (alertare, faz de prespitalizare, faza de spitalizare iniiala indicaii

^^^..Jirilor.HAS {nalta Autoritate de Sntate), mai2009; >mic tranzitoriu la adult:
Prevenie i management. Ministerul Sntii, mai 2009; c a! infarctului cerebral ia
subiectul tnr - Propuneri ale grupului, de lucru al Societii franceze neu- cembrie
2008; '
/;
i al accidentelor ischemice tranzitorii. European Stroke

u ui ischemic tranzitoriu la adu t. Recomandri ANAES ,12004
cident vascular cerebral - aspecte medicale. Recomant&mi^mm

Acidente vasculare cerebrale (AVC) = problem major de sntate public:
- prima cauz de handicap dobndit;
- a doua cauz de demen;
- a treia cauz de mortalitate n Frana.
Inciden: 1-3 cazuri/l 000 locuitori pe an. Prevalent: 150-200 000/an n Frana.
Diagnostic: orice deficit central focal instalat brutal trebuie s fie considerat AVC pn la
proba contrarie (i tratat ca atare).
Suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN sau CT).
Dup examenul imagistic: nu se mai utilizeaz termenul AVC, ci infarct sau hematom
(nu exist nicio modalitate de a preciza acest lucru nainte).
In practic, 80% dintre AVC sunt ischemice i 20% hemoragice. Caractere comune
pentru toate AVC (infarcte sau hematoame);
- deficit brutal, focal, central;
- suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN);
- confirm diagnosticul i permite abordarea cauzei responsabile;
- diagnostice difereniale: hipoglicemie, epilepsie, aur migrenoas (cf. paragrafului 192);
- AVC = justific un management adaptat n urgen:
repaus la orizontal n pat,

cale de abord venos corectarea glicemiei i oxigenoterapie dac saturaia <
92%,
se asigur stabilitatea constantelor fiziologice,
transfer asistat medical la spital,
internare cel mai bine ntr-o unitate neurovascular (de stroke)
imagistic cerebral de urgen,
combaterea factorilor care agraveaz suferina neuronal (HTA,
hipo-/hiperglicemie, hipo-/hipercapnie),
evaluarea tulburrilor de deglutiie (prevenirea infeciilor bronhopulmonare),
prevenirea complicaiilor de decubitus (escare, flebite, retracii...),
kinetoterapie precoce (i ortofonie dac exist afazie).
210
1.9,135
Infarctele/ ischemiile cerebrale
Examenul neurologic n infarctul cerebral:
- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul carotidian;
- infarctul sylvian complet (= total) (ocluzia arterei cerebrale mijlocii sau a carotidei
interne):
deficit senzitivomotor masiv i proporional,
afazie, apraxie n caz de afectare a emisferului dominant (stnga la dreptaci),
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen, hemiasomatognozie
[nerecunoaterea he- micorpului stng], anosodiaforie [indiferen referitor la propria

boal], anosognozie),
hemianopsie lateral omonim,
semnele sunt controlaterale leziunii,
tulburri de contien n caz de infarct sylvian malign (> 150 cm3);
- infarctul sylvian superficial:
'
deficit senzitivomotor predominant brahiofacial,
hemianopsie lateral omonim (HLO),
semnele sunt controlaterale leziunii,
afazie dac este afectat emisferul cerebral major,
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen, hemiasomatognozie
[nerecunoaterea he- micorpului stng], anosodiaforie [indiferen la boal],

anosognozie);
- infarctul sylvian profund (capsular intern):
'
hemiplegie masiv proporional;
- infarctul arterei cerebrale anterioare:
deficit senzitivomotor crural (predominant la membrul inferior),
controlateral leziunii,
sindrom frontal;
*<
- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul vertebrobazilar;

- infarctul cerebral posterior superficial:
'
HLO (hemianopsia lateral omonim) controlateral (cecitate cortical dac
infarctul este bilateral),
n emisferul major: alexie i agnozie vizual, n emisferul minor: confuzie;
- infarctul cerebral posterior profund (talamic):
hipoestezie controlateral +/- hiperpatie;
- sindromul cerebelos;
a.
- sindroamele alterne:
semne de afectare a trunchiului cerebral,
asociate cu afectare senzitiv i/sau motorie pe hemicorpul controlateral
leziunii,
i cu afectarea nervilor cranieni situai de aceeai parte cu leziunea;
- sindromul Wallenberg:
este un model de sindrom altern,
secundar ischemiei laterobulbare,
asociaz de partea leziunii: anestezia hemifeei (V); vertij i nistagmus rotator
(VIII); tulburri de fonaie i deglutiie + paralizia hemivlului (IX i X); sindrom cerebelos;
semnul Claude-Bernard- Horner (nucleu simpatic),
iar de partea opus leziunii: anestezie termoalgezic hemicorporal, care nu
afecteaz faa (afectarea fasciculului spinotalamic);

- sindromul locked-in:
tetraplegie cu diplegie facial i mutism,
secundar unui infarct protuberanial bilateral,
persist numai: clipitul pleoapelor i micrile verticale ale globilor oculari,
starea de contien este normal (diagnostic diferenial cu coma).
- principalele tablouri semiologice evocatoare de infarct lacunar (mici infarcte

profunde):
~(
hemiplegie pur n caz de afectare a capsulei interne;
hemianestezie izolat, n caz de afectare a talamusului;
dizartrie + mn nendemnatic, n caz de afectare protuberanial;
hemiparez + ataxie, n caz de afectare protuberanial sau a coronei radiata.
210
^loulsemiologic evocator al infarctului lacunar multiplu:
instalare n mai muli timpi (pe msur ce apar infarctele);
a unui sindrom numit pseudobulbar:
sindrom piramidal bilateral,
rs i plns spasmodic,
tulburri de fonaie i de deglutiie,
mers cu pai mici,
tulburri sfincteriene,
demen (cf. paragrafului 63).
Mecanismele fiziopatologice ale infarctului cerebral:

-
ateroscleroz:
responsabil de 25% din infarctele cerebrale,
formarea de plci: risc de tromboz in situ i/sau embolii de la arter la
arter (obstrucie n aval),
factori de risc pentru aterom: HTA: multiplic riscul cu 4: factorul de risc
modificabil numrul 1,
ali factori de risc modificabili: diabet, fumat, hipercolesterolemie: x 2,
factorii de risc se multiplic i nu se adun,
ali factori de risc nemodificabili: sexul masculin, vrsta naintat;
boli ale arterelor mici:
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
la originea infarctelor de dimensiuni mici numite lacunare (= boala
arterelor cerebrale miei; lacunele = mici infarcte profunde < 15 mm),
legate cel mai adesea de HTA sau de diabet dezechilibrat, produse prin
lipohialinoza arterelor mici perforante,

infarcte situate n general n profunzime (nuclei bazali, capsul intern, protuberan i
cerebel);
-
embolii de origine cardiac:
cardiopatii emboligene,
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
fibrilaie auricular cel mai adesea,
altele: infarct miocardic recent, boli ale atriului stng (cu tromb
intracavitar), valv mecanic cu anticoagulare ineficient, cardiomiopatii dilatative i

hipo-/akinezii segmentare (infarcte miocardice vechi), endocardit,
infarctele cerebrale recente multifocale vizualizate de imagistica cerebral
sunt foarte evocatoare pentru originea cardioembolic;
mai rar:
hiperviscozitate sau tulburare de coagulare (poliglobulie, leucemii,
sindromul anticorpilor antifosfolipidici (cf. paragrafului 117),
vascularit (Horton...);
cteodat, nu se regsete nicio cauz (15% dintre infarctele subiectului < 45
ani).
Cauze care trebuie cutate n cazul unui infarct cerebral la subiectul tnr (< 45 ani):
-
incidena infarctelor cerebrale este mai mic dect la subiecii n vrst;
etiologiile sunt diferite i mai variate;
n funcie de frecven: cardiopatii emboligene i disecii ale trunchiurilor
arteriale cervicoencefalice (artere vertebrale i carotide);
endocardit infecioas cu emboli cerebrali:

de cutat n cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai ales dac
exist alterarea strii generale, febr, suflu de insuficien mitral sau aortic, poart de
intrare infecioas...
-
disecia unei artere cervicale:
reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiecii < 45 ani (dup
cardiopatiile emboligene),
factori declanatori: traumatism craniocervical n general menionat
(adesea minim),
cervicalgie i/sau cefalee concomitent,
semnul Claude-Bernard-Horner n caz de compresiune a plexului simpatic
pericarotidian (n Caz de disecie carotidian; este omolateral diseciei),
tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau anticoaguiant
(avizul specialitilor);
252
1.9,135
- cauze imunologice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici [cf. paragrafului 117],
angeit...).
Imagistica cerebral n infarctul cerebral:
-
CT cerebral:
iniial normal,
' uneori semne precoce de ischemie (lips de difereniere ntre substana alb i cea
cenuie),
sau vizualizarea trombului intravascular care apare hiperdens (aspect de prea
frumoasa sylvian),
-
RMN;
hipersemnal n secvenele de difuzie (ncepnd cu 30 minute de la ischemie),
hipersemnal pe secvenele FLAIR dup cteva ore de la ischemie,
hemoragie vizualizabil pe secvenele eco de gradient (= T2*),
examen n general completat prin secvene de angio-RMN cervicale (dup
injectarea de gadoliniu) i intracraniene numite cu timp de zbor (TOF - time of flight)

(efectuate pentru bilanul etiologic).
Examinrile paraclinice de realizat de urgen n cazul unui infarct cerebral:
examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, funcie renal,
hemostaz, glicemie, bilan lipidic, troponin IC;

-
ECG nregistrare Holter ECG timp de 24 sau 48 ore;
eco-Doppler cervical i Doppler transcranian;
- ecografie cardiac transtoracic eventual completat cu o ecografie transesofagian;

- alte examinri n funcie de context i dac rezultatele primului bilan sunt negative
(fr argumente pentru o origine ateromatoas sau cardioembolic):
puncie lombar, cutarea de argumente pentru o vascularit (meningit),
cutarea unei trombofilii: anticorpi antinucleari, antifosfolipidici,
Ac-anti-beta-2-GPl,
dozare homocisteinemie, electroforeza proteinelor serice, electroforeza
hemoglobinei (cutare hemoglobin S), TPHA-VDRL, serologie HIV n funcie de

context, cutare de produi toxici n snge i urin;
- arteriografie cerebral n caz de suspiciune de vascularit;
- n caz de suspiciune de endocardit: hemoculturi, alte recoltri bacteriologice,
ecografie cardiac (ecografie transtoracic/ETT i transesofagian/ETO sistematice de
urgen).
Accidentul ischemic tranzitoriu (sau AIT):
- vechea definiie: apariia unui deficit neurologic care regreseaz n mai puin de 24
ore;
- noua definiie: deficit neurologic datorat unei ischemii focale cerebrale sau retiniene,
care dureaz n general mai puin de o or i fr dovada unui infarct acut la examinrile
imagistice (imagistic RMN de difuzie normal);
etiologii:
aceleai ca pentru infarctele cerebrale,
trebuie considerat ca o urgen: unul din cinci infarcte cerebrale constituite este
precedat de un AIT;
- semiologie evocatoare de AIT,
cecitate monocular tranzitorie (ischemia arterei oftalmice, ramur a arterei
carotide interne),
tulburri de limbaj (afazie) (= teritoriu carotidian),
hemianopsie lateral omonim, ataxie cerebeloas (= teritoriu vertebrobazilar),
tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale (nu sunt localizatoare).
Managementul iniial al ischemiilor cerebrale (infarct constituit i AIT):

- spitalizare, cel mai bine, ntr-o unitate de terapie intensiv neurovascular;
- de urgen;
- transfer medicalizat imediat;
- repaus la pat;
- supravegherea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii (combaterea factorilor
agravani);
- msuri de neuroprotecie (evitarea transformrii zonei de penumbr aflat n
hipoperfuzie n infarct definitiv) = combaterea hipoxiei, hipertermiei, hipo- sau
hiperglicemiei, hipo-TA;
210
1.9,135
-
meninerea unei poziii strict la orizontal pn la efectuarea examenului eco-Doppler
al trunchiurilor supraaortice (singurul examen care poate exclude un mecanism

hemodinamic, n caz de stenoz strns sau de disecie a unui trunchi supraaortic);
-
respectarea hipertensiunii arteriale (HTA) n faza acut a unui AVC cu excepia
cazurilor urmtoare:
tratament dac HTA > 220/120 mmhg (> 185/110 dac se prevede tratament
trombolitic),
identificarea i tratarea complicaiilor amenintoare ale HTA (disecie aortic,
insuficien cardiac) sau a HTA ru tolerate (infarct miocardic, edem pulmonar acut,
encefalopatie hipertensiv,...),
tratament anti-HTA pe cale i.v. pentru eficacitate rapid i reglarea fin a
adaptrii dozelor (nicardipin sau labetalol),
prevenirea complicaiilor tromboembolice i a altor complicaii de decubitus;
ridicarea precoce din pat imediat ce este posibil;
tratament antiepileptic numai n caz de criz dovedit:
dac crizele sunt precoce (nainte de Z 15): tratament antiepileptic tranzitoriu,
dac sunt tardive (> Z 15): tratament timp de cteva luni;
recuperare: kinetoterapie/ergoterapie i ortofonie precoce i adaptat;
tratament antidepresiv: psihoterapie i/sau medicamentos (necesar frecvent; ntrzie
recuperarea; greu de diagnosticat n caz de afazie);

-
fr gesturi invazive (injecii intramusculare sau puncii lombare) dac se are n
vedere tromboliza (infarct mai recent de 4 ore i 30 de minute);

-
tratament antitrombotic: cf. paragraf infra.
Tratamentul antitrombotic n infarctul cerebral:
tratamentul antiplachetar:
aspirina: cel mai bun raport eficacitate-cost (uneori se folosete: clopidogrel
[Plavix] sau asocierea aspirin-dipiridamol [Asasantine]),
se administreaz imediat ce este posibil dup un infarct arterial, numai dac nu
se are n vedere un tratament fibrinolitic;

-
tratamentul anticoagulant eficace:
are puine indicaii,
risc de transformare hemoragic > > beneficiul ateptat,
indicaie sigur = limitat la AIT de origine cardioembolic cert (beneficiu cert,
fr risc de transformare hemoragic deoarece nu exist un infarct constituit),
de luat n considerare dac infarctul este de dimensiuni mici i exist o
cardiopatie emboligen dovedit (tip fibrilaie atrial FiA),
excepie: infarctele venoase (tromboz venoas cerebral) n care
anticoagularea este necesar,
alte indicaii foarte discutabile: n afara programei ECN (disecie arterial
extracranian, stri de hipercoagulabilitate justificnd o anticoagulare, stenoz

extracranian strns n ateptarea interveniei chirurgicale: discutat [avizul
expertului]);
tratament trombolitic intravenos:
indicat n caz de infarct cerebral datnd de mai puin de 4 ore i 30 de minute,
a crui or de debut poate fi deci precizat cu certitudine,
i n absena contraindicaiilor (intervenie chirurgical recent, sub
anticoagulare eficace, ...),
de instituit urgent,
permite ameliorarea prognosticului funcional n timp.
Tratamentul neurochirurgical n infarctul cerebral:

-
intr n discuie n unele cazuri particulare rare:
infarct cerebelos cu efect de mas/hipertensiune intracranian HTIC,
infarct emisferic cu edem cerebral malign extensiv;
se discut n fiecare caz n parte, n funcie de tarele asociate i de prognosticul
infarctului;
-
dac exist risc de angajare cerebral i de moarte n scurt timp.
210
1.9,135
Instituirea profilaxiei secundare dup un infarct cerebral
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i infarcte
constituite):
- antiplachetare:
aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran/cost),
clopidogrel, aspirin + dipiridamol;
- statine (atorvastatin):
obiectiv de LDL < 1 g/l;
- anti-HTA:
tip biterapie Coversyl-Fludex (chiar i la ne-hipertensivi, n absena
contraindicaiilor i a stenozei carotidiene semnificative),
obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg;
'
- cutarea/screening-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i tratament oral,

chiar i insulin);
- sevraj de tutun, total i definitiv;
- activitate fizic regulat;
- chirurgie carotidian (endarteriectomie):
n caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indicaie operatorie,
de urgen n caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici,
la distan n caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de reperfuzie;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i infarcte

constituite):
- tratamentul cardiopatiei:
tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile embolice i
hemoragice,
risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3),
risc embolie sczut sau contraindicaie la AVK: aspirin,
tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici (lacune):
aceeai atitudine ca i n cazul infarctului legat de ateroscleroz,
atenie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i diabet
subiacent;
- alte tratamente specifice:
corticoide i imunosupresoare n caz de vascularit (Horton, periarterit
nodoas),
tratament anticoagulant imunosupresoare n caz de neurolupus i sindrom
antifosfolipidic (cf. paragrafului 117),
tratamente hematologice la nevoie (poliglobulii, leucemii,...),
tratament anticoagulant pe via dac exist tulburri ale hemostazei de tip
protrombotic (i depis- . tare familial dac este ereditar).

210
Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i imagistic

cerebral CT i RMN precoce: afazie i hemiplegie dreapt constatat la trezire la un
brbat de 65 de ani cu HTA i diabet tratate: sus n stnga: CT cerebral fr contrast n
seciuni axiale: evidenierea unei hiperdensiti spontane a arterei sylviene stngi
(aspect de prea frumoas sylvian = trombus intraluminal); sus n dreapta: CT
cerebral fr contrast n seciuni axiale la acelai pacient: evidenierea unor semne
precoce de ischemie emisferic stng n teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral
medie): pierderea diferenierii alb-gri (ntre substana alb i substana cenuie) cu
absena sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu lenticular; de comparat cu emisfera dreapt); jos n stnga, acelai pacient cruia i s-a fcut RMN n
secvene de difuzie: evidenierea unui hipersemnal pentru ntreg teritoriul arterei sylviene
stngi, semnalnd un infarct recent extins; jos n dreapta: acelai pacient cruia i s-a
fcut un CT la 24 de ore de la instalarea tulburrilor: hipodensitatea apare clar.
256

1.9,135
Figura paragraf 133.2: Accidente vasculare cerebrale: imagistica infarctului cerebral
Sus n stnga: HLO - hemianopsie lateral omonim stng instalat brutal la un brbat
de 55 de ani: RMN de urgen: RMN n secvene de difuzie cu evidenierea unui
hipersemnal n teritoriul arterei cerebrale posterioare drepte semnificnd un infarct
cerebral recent; sus n dreapta: RMN n secvene de difuzie cu evidenierea mai multor
hipersemnale n teritorii vasculare arteriale diferite, evocnd un mecanism cardioembolic
prin frecven (sau o hiperviscozitate sanguin sau chiar o vascularit); jos n stnga,
studiul arterelor cervicoencefalice prin angio-RMN (ARM) (jos n stnga) cu
evidenierea unei ocluzii a carotidei interne drepte i prin angio-CT (jos n dreapta)
punnd n eviden o stenoz strns a carotidei interne.
Hematoame intraparenchimatoase (= sau accidente vasculare cerebrale hemoragice)

- semiologie identic cu infarctul.
- diagnosticul se bazeaz pe imagistica cerebral.
- aspecte ale hematoamelor intraparenchimatoase n imagistica cerebral:
- hiperdensitate spontan la CT;
- hiposemnal n T2*, hipersemnal n FLAIR la RMN;
- teritoriu profund = capsul intern, nuclei cenuii centrali (mai ales dac sunt legate
de HTA);
- teritoriu lobar = cortico-sub-cortical (mai ales dac este legat de ruptura unei
malformaii arteriovenoase subiacente la subiectul tnr sau de angiopatia amiloid
dac subiectul este n vrst).
- Etiologia i managementul formelor specifice de hematoame intraparenchimatoase: ~
hematoamele din hipertensiunea arterial:
legate de ruperea micilor artere perforante (lipohialinoz),
hematom intracerebral cu localizare profund: capsul intern, nuclei cenuii
centrali, protuberan, cerebel,

asociate cu leucopatie extins (leucoaraioz), lacune vechi, microsngerri la
imagistica cerebral,
i cu complicaii generale ale HTA (hipertrofie ventricular stng - HVS,
proteinurie, retinopatie),
tratament n faza acut: scderea presiunii arteriale pe cale iv,
msuri generale i de protecie cerebral, prevenirea complicaiilor: identice cu
cele pentru infarct;

210
1.9,135
- malformaiile vasculare de tipul malformaiilor arteriovenoase:
shunt ntre o arter cu debit mare i vene de drenaj, fr capilare interpuse,
surs de hematoame cu localizare n special lobar (teritoriu
cortico-sub-cortical),
hematom lobar la un subiect tnr: justific indicaia de arteriografie cerebral
de urgen,
necesit consult neurochirurgical/ radiologie intervenional (pentru nchiderea
shuntului);
- hematoamele intraparenchimatoase aprute sub tratament anticoaguiant:
apar deseori n timpul supradozrii i/sau al unui puseu de HTA,
dup caz: oprirea anticoagulantului sau continuarea cu heparin i.v. pe sering
automat,
hematom sub AVK: administrare vitamina K, concentrat de factori protrombinici
(protrombin, factor VII, factor VIII, factor X PPSB") n funcie de indicaia AVK (balan
beneficiu/riscuri),
hematom sub heparin: administrarea de sulfat de protamin este discutabil;
- hematoamele intraparenchimatoase legate de angiopatia amiloid:
diagnostic suspectat la un subiect foarte vrstnic, n general dement,
surs de hematoame cu localizare mai ales lobar (teritoriu
cortico-sub-cortical),
arterele cerebrale mici sunt fragilizate de depozite amiloide;
- hematoamele intraparenchimatoase legate de abuzul de droguri:
la subiecii tineri,
cocain, psihostimulante...
diagnostic care trebuie luat n considerare rapid i confirmat pe baza testelor
toxicologice de snge i urin. Figura paragraf 133,3: accidente vasculare cerebrale:

hemoragii intracerebrale
n stnga: hemiplegie dreapt apoi com la un brbat de 50 ani sub tratament
anticoaguiant: CT fr contrast: evidenierea unei hiperdensiti spontane (hematom)
intraparenchimatos emisferic stng, cu efect de mas asupra structurilor mediane; n
mijloc: hemiparez dreapt ataxiant la pacient tnr de 28 ani cu hipertensiune sever
netratat (240/110 mmHg); CT fr contrast: hiperdensitate spontan talamic stng,
nconjurat de o coroan hipodens: tipic pentru hematomul hipertensiv dat fiind
contextul i localizarea hemoragiei; n dreapta: hemiplegie dreapt i cefalee brutale la
un brbat de 35 ani fr antecedente: evidenierea unei hiperdensiti spontane
(hematom) intraparenchimatoase emisferice temporale stngi = hematom lobar la
subiectul tnr nonhiperten- siv: se suspecteaz o malformaie arteriovenoas
subiacent = arteriografie cerebral indispensabil.
Trombozele venoase cerebrale

- rare: 0,5% dintre AVC;
- dar trebuie cunoscute pentru c vindecarea poate fi complet dac tratamentul
adaptat este nceput precoce (i mortale n caz contrar);
- terenuri favorizante:
post-partum/post-ahortum, contracepie estroprogestativ, trombofilie (sindromul de
anticorpi antifosfolipidici, deficit de protein C, S i antitrombin III), hemopatii i
cancere subiacente, boli de sistem (Behet, Crohn);
210
1.9,135
cauze locale: infecii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare
infecioase dentare, stomatologice sau ORL (mastoidit, otit).

- clinic, asociaz n mod clasic:
cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC;
i/sau crize de epilepsie (n general cu debut parial);
i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal).
- n faa unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen,

fr i cu contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;
prin evidenierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau
angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco
de gradient la RMN);
dup injectare de produs de contrast: numai pereii sinusului trombozat sunt
conturai, coninutul sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid.

- o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarele
examinri pentru stabilirea etiologiei:
examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infecie, neoplazie,...);
cutarea sistematic a unei trombofilii;
puncie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei
meningite infecioase sau neoplazice).

- tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral:
tratament antitrombotic cu anticoagulante n doz eficace (de urgen, dar
numai n caz de certitudine diagnostic: CT sau RMN; cu heparin apoi continuare cu

AVK (chiar i n caz de infarctizare venoas hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an
sau chiar pe via n funcie de etiologia identificat;
tratament etiologic: n funcie de context;
tratamente simptomatice asociate (antalgice n caz de durere, anticomiiale n
caz de criz epileptic). Figura paragraf 133.4: Accidente vasculare cerebrale:

tromboflebite cerebrale
Crize de epilepsie generalizat la o femeie de 35 ani, n contextul unei cefalee
progresive neobinuite care dureaz de trei zile = RMN de urgen: sus: RMN n
secven FLAIR care evideniaz anomalii cu sediu cortical i subcortical, n
hipersemnal, semnificnd un edem difuz multifocal; jos, RMN n seciuni coronale dup
injectarea de gadoliniu, artnd lipsa de umplere a sinusului longitudinal (= semnul
triunghiului vid) din cauza trombusului endoluminal.
210
2.244
Hemoragia meningian
__________
Christian Dentar
Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian
prin ruptur de anevrism pn la proba contrarie.
Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen, ruptura de
anevrism fiind o urgen diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului
funcional i vital. Definiie: o hemoragie meningian se definete prin prezena sngelui
n spaiul subarahnoidian. Poate surveni:
-
fie n contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea
impactului, dar nu necesit tratament specific;

-
fie ntr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face
s suspectm o ruptur de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic;

Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000.
n trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism.
Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe tabloul
clinic:
cefalee brutal (de la un moment la altul, n lovitur de trznet );
neobinuit, de la nceput intens;
orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pn la proba
contrarie.
-
la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei, fotofobie,
fonofobie, grea, vrsturi; semnul Kernig; semnul Brudzinski); uneori asociat cu

tulburri de contien (putnd merge pn la com inaugural), uneori asociat cu o
criz convulsiv i cu alte semne de localizare.
Examinri complementare n caz de suspiciune de hemoragie meningian
nontraumatic:
-
imagistic cerebral (CT cerebral de prim intenie), fr injectare de contrast
(cutarea hiperdensitii spontane a spaiilor subarahnoidiene):
dac examenul CT arat o sngerare meningian = arteriografie cerebral de
urgen pentru identificarea unui anevrism (prezent n 3 cazuri din 4) i pentru tratament
nainte s se produc resnge- rarea (pe cale endovascular sau neurochirurgical),
un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie meningian: este
posibil s fie o hemoragie meningian minim = n acest caz se efectueaz o puncie

lombar.
Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic:
-
instituirea tratamentului ad hoc, repaus la pat strict. Cale venoas periferic.
Tratamente simptomatice (antalgice, antiepileptice n caz de crize);

-
CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral, dac
hemoragia meningian este confirmat;

-
spitalizare de urgen n serviciul de neurochirurgie sau la reanimare pentru formele
grave dup managementul anevrismului (chirurgical sau neuroradiologic intervenional);

-
msuri de neuroprotecie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii,
hiperglicemiei, hipertermiei;
-
prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic (nimodipin
[Nimotop]);
-
tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicilaii sunt contraindicai);
supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu cutarea
semnelor de HTIC) i paraclinic (bilan biologic i examene eco-Doppler transcraniene

repetate pentru identificarea vasospasmului); CT cerebral n caz de agravare (cutarea
unei resngerri, a unei hidrocefalii).
Complicaiile precoce ale hemoragiei meningiene:
-
moarte subit n timpul rupturii de anevrism;
hidrocefalie acut, n general secundar inundrii ventriculare, cu formare de
cheaguri care blocheaz scurgerea LCR (risc de HTIC cu angajare i deces);

-
vasospasm arterial (mai ales n jurul Z 4 -Z 14), cu risc de infarct cerebral n aval;
tratament preventiv sistematic cu nimodipin ([Nimotop] cale oral sau iv, timp de 2-3
sptmni);
260
2.244
- recidiv hemoragic (dac anevrismul nu este tratat);
- hiponatremie prin secreia inadecvat de hormon antidiuretic ADH.
Complicaiile pe termen mediu ale hemoragiei meningiene: epilepsie, complicaii de
decubitus,... Complicaiile pe termen lung ale hemoragiei meningiene:
- sechele motorii sau cognitive n funcie de sediul i complicaiile hemoragiei iniiale;
- hidrocefalie cu presiune normal: v \
legat de o diminuare global a resorbiei LCR, prin nfundarea granulaiilor
arahnoidiene,
diagnostic suspectat clinic: triada Hakim i Adams = mers cu pai mici,
tulburri sfincteriene apoi V deteriorare cognitiv,
diagnostic susinut radiologie: aspect de dilatare a ntregului sistem ventricular
cu hipodensiti periventriculare (resorbie transependimar),
diagnostic confirmat dup testul terapeutic prin puncie lombar evacuatoare
care amelioreaz simptomele pacientului (urmat de montarea neurochirurgical a unei

derivaii lombo/ventriculo- peritoneale definitive dac diagnosticul este confirmat);
- epilepsie secundar.
Alte cauze de cefalee cu debut brutal:

- i alte afeciuni, n afar de hemoragiile meningiene, se pot manifesta prin cefalee
brutale n lovitur de trznet. Nu trebuie s-1 linitim pe pacient i nici s-1 lsm s
plece dup acest bilan minim realizat de
urgen (CT /PL);
- printre celelalte cauze responsabile de cefalee brutal, pot fi amintite diseciile
arteriale, infarctele i hematoamele cerebrale, malformaiile arteriovenoase,
tromboflebitele cerebrale, angiopatiile cerebrale acute reversibile, necrozele pituitare,
blocajele LCR printr-un obstacol (tumor, malformaie), meningitele, glau- coamele
acute, sinuzitele blocate,... (cf. paragrafului 188).
260
2.244
Figura paragraf 244: Hemoragie meningian:
Sus: cefalee apoi com cu debut brutal: CT cerebral de urgen: evidenierea unei
hiperdensiti spontane a spaiilor subarahnoidiene (cisternele bazale i ventriculul
lateral drept) semnificnd o hemoragie meningian; jos: examinarea angio-RMN a
arterelor intracraniene cu evidenierea unui anevrism al arterei sylviene drepte.
260
1.10.146
Tumorile intracraniene _____________________________________ ________________________
Christian Denier
Circumstanele descoperirii tumorilor intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau
maligne:
- epilepsie (n general cu debut parial);
- cefalee neobinuite;
- sindrom de hipertensiune intracranian (HTIC):
cauzat de orice proces nlocuitor de spaiu, cu risc de angajare, care poate
provoca decesul,
semne clinice evocatoare: cefalee predominant matinal, accentuat la efort,
cu grea-vrsturi n jet (atenund cefaleea); diplopie prin afectarea nervului VI

secundar HTIC (fr valoare localizatoare); vedere neclar, edem papilar bilateral la
fundul de ochi,
- deficit neurologic central cu instalare progresiv (hemiparez, ataxie, ...);
- excepie: adenoamele hipofizare (cf. paragrafului endocrinologie).
Tumori intracraniene:
- diferenierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase;
- benigne sau maligne;
- circumstanele descoperirii: similare;
- conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen, precizat de
RMN). Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau exerez).
7. Tumori intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene intraparenchimatoase:
- n principal maligne;
- situate mai ales: n fosa posterioar la copil i emisferele cerebrale la adult;
- tumori primitive (= glioame, clasate n funcie de gradul de malignitate i de severitate
n astrocitom (grad sczut), oligodendrogliom, glioblastom (grad nalt cu prognostic
nefavorabil);
- sau tumori secundare (metastaze).
n caz de suspiciune de tumor intracranian:
- imagistic cerebral: CT cerebral fr i apoi cu contrast (n absena RMN-ului iniial):
identific tumora (unic sau multipl),
dimensiunea, efectul de mas,
riscul de angajare (prognostic vital influenat pe termen scurt ?);
- bilan general: hemoculturi i serologie HIV dac exist suspiciunea de abces;

- CT toracoabdominopelvian, mamografie,... sau chiar PET-CT dac exist
suspiciunea de metastaze = identificarea cancerului primitiv i diagnostic histologic
definitiv (fibroscopie bronic, colonoscopie, puncie- biopsie ghidat ecografic sau CT);
- metastaze cerebrale: n funcie de frecven, cancerul primitiv poate fi: pulmonar,

mamar, de colon (melanom i cancer al rinichiului dac exist metastaze hemoragice).
Mangementul i tratarea unei tumori intraparenchimatoase maligne:
- spitalizare n mediu neurochirurgical;
- dac exist sindrom de HTIC = management de urgen;
- combaterea edemului cerebral (poziie semi-aezat; echilibrarea aporturilor
hidroelectrolitice, a tensiunii arteriale i a glicemiei; corticoterapie per os sau
intravenoas n caz de edem important; i chiar tratament hiperosmolar (manitol sau
glicerol iv);
- n caz de hidrocefalie acut (n funcie de prognostic i tarele asociate): derivaie
ventricular extern de urgen;
i,
- tratament simptomatic: antalgic i antiepileptic la nevoie (nu n profilaxie);

- tratament etiologic adaptat n funcie de rezultatul histologic (exerez chirurgical de
la nceput sau biopsie cerebral sau biopsie periferic (cancer bronic, colic...) i de
context (tratament curativ sau paliativ);
274
- complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau
radioterapie;
- informarea pacientului i a familiei, susinere psihologic;
- compensare 100%;
- i n funcie de caz: recuperare, adaptarea locuinei i/sau a locului de munc. Leziuni
intracerebrale n context de serologie HIV pozitiv:
- leziuni tumorale: limfom cerebral, sarcomul Kaposi;
.'
- leziuni infecioase: abces: toxoplasmoz, tuberculom, criptococ; abces cu germeni

piogeni secundari unei endocardite n caz de toxicomanie intravenoas,
leucoencefalopatie multifocal progresiv (LEMP) legat de reactivarea virusului JC.
2. Tumori intracraniene extraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene extraparenchimatoase n principal benigne:
- schwannom (fostul neurinom) acustic:
tumor benign a celulelor tecii Schwann,
dezvoltat n principal pe al VlII-lea nerv cranian,
risc = compresia structurilor vecine,
'y^-j
n stadiul precoce, exist numai semne auditive i/sau vestibulare (surditate de
percepie unilateral progresiv, cu acufene unilaterale),
n stadiul tardiv, dezvoltarea tumorii n unghiul pontocerebelos = afectarea
nervului V (nevralgie secundar, cf. paragrafului 188 i cf. paragrafului 262) i chiar
sindrom cerebelos,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor a conductului auditiv intern, cu limite
precise, cu captare intens i omogen dup injectarea substanei de contrast,
tratament: chirurgical (risc = paralizie facial periferic postoperatorie);
- meningiom:
'-ji : ; .
,-
tumor benign a menigelor,
risc = crize de epilepsie i/sau compresia structurilor nvecinate,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor extranevraxial, cu baz de
implantare meningian extracerebral, cu limite precise, cu captare intens i omogen

dup injectarea substanei de contrast,
tratament: chirurgical.

205
1.10.146
Figura paragraf 146: Tumori intracraniene
Crize de epilepsie generalizat, care au debutat cu clonii ale membrului superior drept,
la o femeie de 50 ani, fumtoare, ntr-un context de cefalee progresiv neobinuit timp
de 3 zile = RMN de urgen: sus: RMN pe seciuni axiale, n secvena TI dup injectarea
de gadoliniu, evideniind dou formaiuni rotunjite cu sediu corticosubcortical,
cerebeloase i parietale stngi, inelare, cu priz de contrast n coroan, puternic
evocatoare pentru metastaze (aici neoplazie pulmonar) [NB: aspectul nu permite
diferenierea ntre abcese bacteriene i metastaze] (cf. paragrafului 96); n mijloc: tumor
primitiv a sistemului nervos: glioblastom (gliom de grad nalt) manifestat printr-un
sindrom progresiv de hipertensiune intracranian: leziune cu aspect tumoral,
intracerebral frontoparietal dreapt cu edem perilezional (pe secven FLAIR n
stnga) i priz de contrast (TI dup injectare n dreapta); jos, tumor intracranian
extraparenchimatoas frontal dreapt manifestat prin ncetinire psihomotorie
progresiv pe parcursul a ase luni, complicat apoi cu o criz convulsiv generalizat:
leziune cu aspect de tumor intracranian i extracerebral cu edem perilezional (pe
secven FLAIR n stnga) i priz de contrast masiv omogen (TI dup injectarea de
gadoliniu) evocatoare de meningiom.
274

1.7.96
Meningitele infecioase i ____________________________________________________________
meningoencefalitele adultului _________________________________________________________
Christian Denier
1. Meningita infecioas: trebuie suspectat clinic n caz de:

-
sindrom meningian (cefalee intens, redoare meningian, fono/fotofobie);
grea/vrsturi;
n contextul de sindrom infecios (febr). Suspiciune = examenul LCR de urgen:
dup testarea hemostazei i dup CT cerebral dac exist un semn neurologic focal
i/sau scorul Glasgow < 11;

-
examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct i culturi) explorri specifice (cutare
antigene, cultur pe mediu Lowenstein...);

-
asociat cu: bilan standard i alte probe bacteriologice sistematice (hemoculturi,
cutarea porii de intrare (radiografie toracic, radiografii ale sinusurilor, antigene

solubile, din snge i urin, n funcie de germenii identificai sau suspectai);
excepie:
antibioticele se administreaz nainte de puncia lombar n caz de purpura
fulminans (purpur echimotic stare de oc),
= urgen vital,
= antibioterapie cu scop antimeningococic i tratamentul ocului nainte de
examenul LCR (pentru confirmare);

-
antibioterapie probabilist sau adaptat n funcie de germenii identificai la examenul
direct (cf. infra). Examenul LCR:

-
puncie lombar;
= meningit dac > 5 elemente/mm3;
meningit numit purulent dac majoritatea sunt polinucleare;
meningit numit cu lichid clar dac majoritatea sunt limfocite.
.>
= :.
2. Meningita infecioas: tratament i management

Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul
bacteriologic direct arat Coci gram pozitivi:
- este vorba probabil de pneumococi (Streptococcus pneumoniae);
- de obicei:
debut n general brutal, cu tulburri de vigilen,

teren: subieci n vrst, etilici, splenectomizai, purttori ai unei bree
osteomeningiene, posttrau- matism cranian,
prevenire: n caz de asplenie: vaccinare i penicilin pe termen lung,
tratament curativ: cefotaxim x 15 zile ( vancomicin),
verificarea concentraiei minime inhibitorii a antibioticului (posibil sensibilitate
diminuat),
n caz de antecedent de traumatism cranian: identificarea i tratarea eventualei
bree osteomeningiene. Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent,

dac examenul bacteriologic direct arat Coci gram negativ:
- este vorba probabil de meningococi (serotipul B este cel mai frecvent n Frana;
vaccinarea este posibil pentru serotipurile A i B);
289
1.7.96
- de obicei:
debut brutal,
ca urmare a unei rinofaringite,
posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat n
cazul oricrui sindrom meningian febril),
teren: aduli tineri, deficit de complement seric,
prevenire: risc de epidemie: subiecii contaci: recoltare probe bacteriologice i
rifampicin sau-rova- micin (profilaxie); se declar obligatoriu;

- tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.

bacteriologic direct arat Bacili gram pozitivi:
- este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes);
- n general:
instalare subacut,
cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf. paragrafului
326]),
teren: sarcin, nou-nscui, cirotici, subieci n vrst,
tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile,
prevenire: control sanitar i precauii alimentare la persoanele cu risc (sarcin).

bacteriologic direct arat Bacili gram negativi:
- este vorba probabil de Haemophilus infuenzae;
- n general:
teren: copii nevaccinai, focare ORL,
tratament curativ: cefotaxim x 7 zile,
prevenire: vaccinarea la copii.
n caz de alergie la (3-lactamine (peniciline, cefalosporine):

- nlocuirea cefalosporinelor de a treia generaie cu triamfenicoli;
- nlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria).
n caz de meningit purulent (deci bacterian, pn la proba contrarie), n absena
germenilor identificai la examenul direct, trebuie lrgit fr ezitare spectrul
antibioterapiei, adaptat ulterior, n timpul 2, germenului izolat din cultur i
antibiogramei. Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid clar:
- raionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic;
- dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz; tratament
adaptat (cvadriterapie + corticoterapie; paragraf);
- n caz de LCR panache cu citologie amestecat [50% polinucleare, 50%
limfocite] i hipoglicorahic: se suspecteaz o listerioz: tratament adaptat;
- dac LCR este normoglicorahic:
cu proteinorahie < lg/1: probabil meningit viral banal benign (cele mai
frecvente): tratament simptomatic i supraveghere n spital 48 ore, pn la primirea

rezultatelor culturilor nsmnate din LCR (nu se face puncie lombar de control dac
exist evoluie spontan bun), cauzele principale: coxsackies, echovirus, (dar i
rujeol, oreion),
a cea mai mic ndoial (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie,
afazie) = administrare aciclovir (Zovirax ) i.v. pn la rezultatele PCR pentru virusul

Herpes simplex (HSV) din LCR (dac este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu
aciclovir),
ntoarcere din zone de endemie: de luat n considerare neuropaludismul,
n fine: de luat n considerare seroconversia HIV n funcie de teren.
Meningit: corticoterapia se asociaz primei injecii cu antibiotic numai i numai n caz

de: diagnostic bacterian stabilit cu certitudine (tuberculoz, meningococ sau
pneumococ la adult [nerecomandat la pacient imunodeprimat]; i Haemophilus
infuenzae n plus la copil) (indicaie de discutat n caz de diagnostic prezumtiv de
meningit bacterian tratat probabilist [LCR purulent]).
Meningite: de luat n considerare declararea epidemiologic obligatorie (meningococi,
HIV stadiu SIDA i tuberculoz).
290
1.7.96
Meningite infecioase: spitalizare la reanimare n caz de:
- purpura fulminans;
- oc septic;
- n caz contrar: n secie medical. Meningit i puncie lombar de control:
- n majoritatea cazurilor, nu este necesar (evoluia clinic este suficient).
Diagnostic diferenial pentru meningita infecioas:
- meningism:
= sindrom meningian cu examen LCR normal,
satelit virozelor (grip, postvaccinare, sepsis sau infecii de vecintate
[spondilit]);
- reacie meningian fr infecie veritabil:
meningit dup PL fr germen identificat la culturi,

o infecie parameningian activ trebuie cutat i tratat (ORL,
osteovertebral);
- meningite neinfecioase:
iatrogene postchimioterapie intratecal,
tumorale,
imunoalergice.
Complicaii ale meningitelor purulente:

- oc septic;
- tulburri hidroelectrolitice, coagulare intravascular diseminat (CIVD);
- coma, epilepsie, hidrocefalie, HTIC;
- recdere dac tratamentul este insuficient ca durat sau posologie sau dac poarta
de intrare nu este tratat (ORL, bre osteomeningian) sau n caz de deficit imunitar
nedetectat (HIV,...);
- sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditiv regulat indispensabil la
copil, cu verificarea adaptrii colare), tulburri de mers (sechele imediate sau aprute la
distan (hidrocefalie cu presiune normal) [cf. paragrafului 340].
3. Meningoencefalita herpetic HSV
Meningoencefalita cu HSV: se suspecteaz clinic n caz de:
- tablou cu instalare brutal sau rapid;
- sindrom meningian (cefalee intens, redoarea cefei, fono/fotofobie);
- grea, vrsturi;
- semne encefalitice (tulburri de memorie, de comportament, de vigilen i/sau de
localizare (epilepsie, afazie, (mai ales Wernicke), hemianopsie lateral omonim);
- n context de sindrom infecios (febr). Meningoencefalita cu HSV i lichidul
cefalorahidian:
- meningit limfocitar (LCR poate fi normal sau cu polinucleare la nceput);
- n general asociat cu prezena hematiilor n LCR (encefalit necrozant

hemoragic);
- normoglicorahic;
- fr germen identificat la examenul direct;
- PCR pentru HSV + (rezultate n 24-48 ore). Meningoencefalita cu HSV i imagistica
cerebral:
- RMN sau CT (sistematic nainte de PL dac exist semne de localizare);
- arat n mod tipic leziuni bilaterale:
asimetrice, - temporale interne, ce capteaz substana de contrast.
Meningoencefalita cu HSV i EEG:
- unde lente i/sau vrfuri;
- n general cu localizare temporal, asimetric.
289
1.7.96
Meningoencefalita cu HSV si tratamentul:
- Zovirax (aciclovir) i.v.;
- imediat ce se suspecteaz diagnosticul;
- confirmat de rezultatele PCR pentru HSV n LCR (rezultate n 24-48 ore);
- intravenos; 10 mg/kg x 3/zi timp de 21 zile;
- asociat cu tratament simptomatic (antalgice i antiepileptice la nevoie).
Meningoencefalita cu HSV i complicaiile posibile:
- n faza acut: edem i HTIC, complicaii de decubitus, deces;
- sechele de tip epilepsie refractar, tulburri de memorie (sindrom Korsakov
ireversibil), tulburri afazice, tulburri comportamentale sau psihiatrice;
- cu att mai frecvente cu ct tratamentul este nceput mai trziu.
Diagnostic diferenial al unei meningoencefalite cu HSV:
- meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos;
- neuropaludismul;
- listerioza, tuberculozele neuromeningiene;
- HIV i complicaii stadiului SIDA: criptococcoz, toxoplasmoze...

Neuropaludism (= acces paludic complicat):
- form grav de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar);
- clinic:
debut rapid,
tulburri de contien (de la obnubilare la com), convulsii,
mortal n absena tratamentului,
hipoglicemie, anemie, insuficien respiratorie, coagulare intravascular
diseminat (CIVD) deseori asociat;

- management:
spitalizare la terapie intensiv,
urgen diagnostic (frotiu cu pictura groas),
urgen terapeutic: chinin i.v. (doz de ncrcare apoi de ntreinere),
a se supraveghea regulat chininemia i glicemia.
292
1.7.96
Figura paragraf 96: Meningoencefalit herpetic: confuzie de 48 ore, complicat cu o
criz convulsiv generalizat la un brbat de 35 ani, la examinare: febr 38,5 C i HLO hemianopsie lateral omonim dreapt la trezire = imagistic cerebral: sus n stnga:
CT fr contrast n secvene axiale, cu evidenierea unei hipodensiti temporale interne
stngi; sus n dreapta: RMN n secvene FLAIR pe seciuni axiale, cu evidenierea unui
hipersemnal bitemporal intern predominant n stnga, foarte evocator n context pentru o
meningoencefalit herpetic (confirmat la examenul LCR [meningit limfocitar i PCR
pentru HSV +]). Abcese cerebrale multiple: crize convulsive generalizate la o femeie
tnr de 30 ani, toxicoman pe cale intravenoas: prima criz = imagistic cerebral
(cf. paragraf 235); jos: RMN n secvene TI dup injectarea de gadoliniu pe seciuni
axiale, cu evidenierea unor prize multifocale inelare de substan de contrast, evocatoare pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] n context).

289
1.11.201
Febra acut la adult
Pierre Loulergue
Aspecte importante
febra nu este sinonim cu infecia;
unele infecii pot s nu provoace febr sau s provoace
hipotermie;
febra trebuie investigat cu atenie n lipsa semnelor de
gravitate.
1. Definiii
Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C dimineaa i 38,3 C

seara. Pentru a identifica corect febra, condiiile de msurare a temperaturii trebuie s fie
precise: la un anumit interval de la servirea mesei, n repaus, la nivel axilar sau bucal. Se
adaug n acest caz 0,5 C pentru estimarea temperaturii centrale. Temperatura poate fi
msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5 C), dar aceast modalitate poate fi
limitat de prezena cerumenului n conductul auditiv.
Termenul de febr acut desemnez o febr care evolueaz de mai puin de 20 de zile.
Se face distincia ntre febra acut recent, datnd de mai puin de 5 zile, i febra acut
recent de durat intermediar (5-20 zile). Atunci cnd depete 20 de zile vorbim
despre febr prelungit.
2. Fiziopatologie
Febra se datoreaz unei disfuncii de termoreglare, asigurate n mod normal de
hipotalamus. Unele substane pirogene (interleuchine, interferon, factorul de necroz
tumoral) sunt produse de celulele organismului gazd (leucocite, celule endoteliale...)
dup activarea de ctre un microorganism viral sau bacterian. Aceste substante modific
echilibrul mecanismelor de producere/pierdere de cldur la nivel periferic (piele, muchi).
3. Conduit de urmat n caz de febr acut
Orice tip de febr trebuie asistat i investigat de urgen.
Se vor cuta semne de gravitate ale unei stri septice i se va aprecia tolerana febrei.
4. Semne de gravitate ale unei febre acute
- sepsis grav, oc septic;
.s
- complicaii neurologice: com, convulsii, encefalopatie;

- deshidratare acut;
- insuficien respiratorie acut;
- purpur;
- decompensarea unei afeciuni concomitente;
- teren cu risc: subieci imunodeprimai, vrste extreme, sarcin, subiect recent operat,
subieci purttori de material strin;
- ntoarcerea dintr-o zon de endemie malaric;
- situaie social precar.
206
UI.203
5. Strategie diagnostic i terapeutic
Anamneza i examenul clinic vor orienta diagnosticul.
5.1. Anamneza
Anamnez precis
Circumstanele apariiei: pacientul revine dintr-o zon de endemie malaric? Ce
profilaxie a urmat i cum a fost luat ? A intrat n contact cu animale ? Contacte sexuale
neprotejate ? A consumat toxice ?
Au existat cazuri similare n anturaj ? A avut prodrom ? Au existat semne asociate ?
Care sunt antecedentele pacientului ? Vaccinrile lui sunt la zi ? Urmeaz tratamente de
obicei ? lese dintr-o structur de ngrijiri? Este purttor de material strin ?
Care sunt caracteristicile febrei: data apariiei, modul de debut, curba termic?
Ce tratamente a luat pacientul de la debutul febrei (antipiretice, antibiotice) ? n ce
msur au fost eficiente ? A fost consultat pentru aceast febr ?
5.2. Examen clinic
Dup nregistrarea constantelor pacientului, se realizeaz un examen clinic complet i
scrupulos, n cutarea unui focar infecios.
',
6. Etiologii ale febrei acute

-
bacteriene: febra poate fi semnul unei bacteriemii;
virale: sezonalitate, cel mai adesea o bun toleran a febrei i a simptomelor i
vindecare spontan;
-
parazitare: paludism +++ n primul rnd (a se vedea paragraful 99), n caz de
ntoarcere dintr-o ar endemic i indiferent care a fost profilaxia urmat sau prescris
i caracteristicile pacientului;
-
patologii neinfecioase:
boal tromboembolic,
boli inflamatorii sistemice,
tumori solide sau hematologice,
boli metabolice,
alergie medicamentoas;
310
- n funcie de teren:
' , >;
apariie n mediul sanitar: infecii de plag operatorie, infecii asociate
materialelor strine, infecie urinar la sondai, boal tromboembolic,

subieci n vrst: pneumopatie prin inhalare, infecii pulmonare i urinare,
toxicomani pe cale intravenoas: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C,
endocardit dreapt, pneumopatie prin inhalare, celulit,
pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatit alcoolic acut,
pancreatit acut, infecia lichidului de ascit, delirium tremens,
context social precar: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, tuberculoz.
n faa unei febre acute, urgenele infecioase sunt:

-
septicemie;
meningoencefalit;
meningit bacterian;
purpura fulminans;
malarie cu Plasmodium falciparum;
endocardit infecioas;
febr la un pacient imunodeprimat;
celulit extensiv.
7. Examinri complementare
In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate propune un
tratament simptomatic, fr AINS sau antibiotice, i o a doua consultaie dup 48 de ore
(sau nainte, dac apar simptome noi). Atunci cnd febra persist iar examenul complet
rmne neschimbat, dup cea de-a doua consultaie, se realizeaz o prim serie de
examene paraclinice orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze, bandelet
urinar ECBU, radiografie toracic, hemoculturi.
In funcie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai specifice
pentru o etiologie: serologii virale i bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie
panoramic dentar, ecografie sau tomografie... Probele pentru analizele microbiologice

vor tebui realizate nainte de orice antibioterapie, cu excepia cazurilor de oc septic i
de purpura fulminans.
Gripa _________________________________ __________ _________ _____________________

Pierre Loulergue
Aspecte importante:
evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic;
vaccinare anual (persoane n vrst, personal din sntate);
morbiditate ridicat, mortalitate direct sczut (teren fragil), mai ales indirect
(suprainfecii bacteriene +++);
contagiozitate.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
/. 1. Elemente virusologice
Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infecii respiratorii acute la om i
la animal. Ele fac parte din familia Orthomyxoviridae; trei genuri sunt patogene pentru
om: Myxovirus influenza A, B i C. Virusurile B i C sunt strict umane. Virusurile A
infecteaz diferite animale (psri, mamifere marine, cai, porci); psrile constituie
rezervorul gripei.
Se disting diferite subtipuri, clasificate n funcie de tipurile de hemaglutinin (H) i de
neuraminidaz (N). Pn n prezent au fost identificate 16 tipuri de hemaglutinin i 9
tipuri de neuraminidaz. Recombinrile genetice sunt frecvente ntre virusurile gripale,
fie n mod intrinsec, fie datorit schimburilor de gene ntre specii (psri, oameni, alte
mamifere). Aceste fenomene sunt responsabile de epidemiile gripale anuale precum i
de pandemii.
1.2.
Fiziopatologie
Se pot distinge patru etape:

-
penetrare celular graie hemaglutininei;
replicare intracelular;
eliberarea virionilor graie neuraminidazei;
liz celular, reacie inflamatorie i suprainfecii bacteriene poteniale.
Viremia este inconstant. Contagiozitatea ncepe nainte de debutul semnelor clinice.

1.3.
Epidemiologie
Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare de

contagiozitate. Exist dou tipuri de evoluie:
-
epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a genomului).
Epidemiile apar n Frana cu un ritm anual, n perioada de toamn-iarn. Aceste epidemii

sunt datorate virusurilor A sau B. Virusurile A dau tablouri clinice mai grave i mai
extinse din punct de vedere geografic;
-
pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a genomului).
Aceste modificri genetice survin mai rar dect alunecrile antigenice (periodicitate de
10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea sunt ridicate. Difuzarea geografic a pandemiei
este rapid (rolul transportului i al schimburilor internaionale). Numai virusurile A au un
potenial pandemic.
320
Reasortrile genetice au loc ntre diferite specii (om, psri i porci) n circumstane
favorizante (contacte directe i repetate). Epidemiile pornesc cel mai adesea din Asia de
Sud-Est. Mai multe virusuri pot circula n acelai timp n aceeai zon geografic.
n Frana incidena este estimat la 2-10 milioane de cazuri pe an, responsabile de
aproximativ 3 000 de decesuri.
II. Diagnostic
11.1. Clinic
11.1.1.
Noiunea de contaminare i de epidemie
Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip. Perioada de

contagiozitate se ntinde de la dou zile nainte de apariia semnelor clinice la ase zile
dup apariia acestora. Noiunea de contaminare trebuie cutat n cadrul anamnezei.
11.1.2. Incubaie Foarte scurt: 1-3 zile.
11.1.3.Podroame
Puin specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru general), dar
cu apariie brusc.
11.1.4.Forma simpl
Febr ridicat (39-40 C), frisoane, astenie, anorexie. Semnele se atenueaz n patru apte zile n mod spontan.
11.1.5.
Complicaii
Suprainfecii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de o mare parte

dintre decese. Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie, renal, diabet).
Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres respiratorie
acut legat de virusul gripal.
Se va lua n considerare n caz de:

debut brusc;
* febr ridicat, frisoane, semne respiratorii, artromialgii, cefalee, ameeal; prezena
unui context epidemic (noiembrie-martie); prezena contaminrii recente.
11.2. Examinri complementare
Nu se va efectua nicio examinare complementar n prezena unei gripe necomplicate,
n afara unei situaii pandemice:
205
II.2.1. Explorri biologice
Ale secreiilor respiratorii:
izolarea virusului pe culturi celulare (metod de
referin): se va efectua n primele trei zile cu

simptome;
- detectarea direct a genomului prin RT-PCR sau
a antigenilor virali prin ELISA;
- imunofluorescen indirect pe prelevat nazal:
trebuie s fie efectuat n primele trei zile dup
apariia simptomelor, metod puin sensibil;
Ale sngelui:
izolarea virusului pe culturi celulare;
- serologie: fr interes diagnostic.
II.2.2. Examene radiologice

Niciun semn specific.
II.3.
Diagnostice difereniale
Numeroi ageni patogeni cu tropism respirator pot da tablouri clinice pseudogripale:

VRS, adenovirus, enterovirus, coronavirus, bacterii intracelulare (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae i psittaci, Cox- iella burnetti).
III.
Management
III. 7. Tratament
Fr antibiotice cu excepia cazurilor de suprainfecie bacterian.
111.1.1.
Specific: Antivirale Inhibitori de neuraminidaz:
oseltamivir (Tamiflu): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci zile;
zanamivir (Relenza): inhalaie, adult i copil > 12 ani.
Aciunea lor este limitat: diminuarea intensitii, a duratei simptomelor i a

contagiozitii, numai dac sunt administrate n primele 48 de ore de la debutul
simptomelor (altfel aciunea lor este nul). Amantadina nu mai este utilizat.
111.1.2.
Simptomatic ++++
Repaus (concediu medical). Antalgice, antipiretice. Hidratare.

111.1.3.
Supraveghere
Evoluie spontan rapid favorabil (4-7 zile)..

322

II 1.2. Prevenie
111.2.1.
Vaccinare
Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat n fiecare an, din
cauza variaiilor genetice ale virusurilor gripale.
"
Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat, pornind de la o

combinaie de tulpini din epidemiile trecute.
Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (vrsta, comorbiditile, tratamentele
imunosupresoare diminueaz eficacitatea vaccinurilor) precum i extrinseci
(caracteristici ale noii tulpini emergente). Vaccinarea este eficient n termeni de
reducere a morbimortalitii precum i de raport cost-eficacitate.
Vaccinul este recomandat pentru:
- subiecii de peste 65 ani;
- pacienii (de peste 6 luni) care prezint:
afeciuni bronhopulmonare cronice, incluznd astmul, displazia
bronhopulmonar i mucoviscidoza,
cardiopatii congenitale dificil tolerate, insuficiene cardiace grave i valvulopatii
grave,
nefropatii cronice grave, sindroame nefrotice pure i primitive,
drepanocitoze homozigote i dublu heterozigote S/C, talasodrepanocitoza,
diabet insulinodependent sau non insulinodependent care nu poate fi echilibrat numai

prin regim,
deficite imunitare celulare, mai ales infecie cu HIV;
- persoanele aflate n uniti sanitare cu spitalizare de durat medie, lung sau de

recuperare, indiferent de vrsta acestora;
- contacii de familie ai sugarilor sub 6 luni, care prezint factori de risc ai gripei grave
cum sunt: prematurii, mai ales cei care au consecine de tip bronhodisplazie i copiii cu
cardiopatie congenital, deficit imunitar congenital, patologie pulmonar, neurologic
sau neuromuscular sau cu o afeciune cronic;
- personalul din sntate.
Este contraindicat n caz de reacie alergic la ovalbumin.

Vaccinul antigripal nu este utilizat la copiii sub 6 luni, pentru c nu este eficace pentru
acest grup.
111.2.2.
Antivirale
Nu sunt prescrise n mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir n caz de expoziie

la un caz diagnosticat, n perioad epidemic i/sau pandemic, la aduli i copiii peste
13 ani. Precocitatea tratamentului este elementul cheie. Se trateaz pn la apte zile
dup apariia ultimului caz.
111.2.3.
Msuri de ntrerupere a transmiterii
Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei pandemii.
Consist n evitarea transmiterii aeriene i indirecte prin contact:
- pacienii i cazurile suspecte sunt izolate;
- vizitele sunt limitate;
- splatul minilor cu soluii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru pacieni,
vizitatori i personalul de ngrijire;
- pacienii i personalul de ngrijire trebuie s poarte mti de protecie;
- personalul de ngrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de protecie la
contactul cu pacienii. Cazul pandemiilor gripale:
Virusurile gripale A au un potenial pandemic. n secolul al XX-lea au aprut trei
pandemii: 1918-1919 (numit gripa spaniol) determinat de un virus H1N1, 1957
(numit gripa asiatic) determinat de un virus H2N2, i n 1968 (numit gripa
Hong-Kong) determinat de un virus H3N2.
Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea internaional pentru c au fost
diagnosticate mai multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o mortalitate ridicat
(aproximativ 60%). Mai multe cazuri de transmitere interuman au fost de asemenea
confirmate, dar n mod foarte limitat. Dac virusul se adapteaz mai mult la om, se poate
suspecta o pandemie deosebit de grav.
205
Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde rapid, imediat
dup apariia unei sue pandemice.
n martie 2009, n Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin secvene genomice
aviare, porcine i umane. Virusul a fost numit HINlv (v pentru variant). Pandemia din
2009 n-a avut o rat mare de mortalitate, dar a afectat populaii de obicei puin afectate
de grip, mai ales aduli tineri fr antecedente. ncepnd cu 2005, prepararea
vaccinurilor prepandemice n cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem foarte
devreme de un vaccin eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul HINlv (tulpina
A/H1N1/2009/ California) a nlocuit vechea tulpin A/H1N1 n vaccinul sezonier pentru
sezonul 2010-2011.
324
1.7.85
Infecia cu HIV
....... .......... ; ____
____________ - _____________ . . _____________ : ______ ; _______ _
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
diferite situaii n momentul diagnosticului: descoperire accidental, primo-infecie,
accident de expunere, infecie oportunist;
x
(,
...
.,
serologie realizat numai cu acordul pacientului; < i->

importana confidenialitii;
"
instaurarea tratamentului antiretroviral n serviciu specializat, cunoaterea profilaxiei

infeciilor oportuniste.
I. Istoria natural
-
infecie cronic, care dureaz toat viaa (nu exist vindecare virusologic);
retrovirus cu ARN. Enzime principale: transcriptaz invers, proteaz, integraz;
replicare viral continu responsabil de un deficit imunitar progresiv (limfocite CD4).
Afectarea tuturor esuturilor;
<
manifestri clinice dominate de infecii oportuniste;
ineficacitatea rspunsului imunitar, din cauza unei mari variabiliti genomice a
virionilor;
-
patru faze: primo-infecie, deseori asimptomatic, cu evoluie spontan favorabil, cu
un vrf de replicare viral i scdere tranzitorie a CD4; faza de laten, cronic (durat
variabil n funcie de subieci, deseori mai muli ani), asimptomatic, cu diminuarea
progresiv a CD4 i creterea ncrcturii virale; faza paucisimptomatic legat de un
deficit imunitar moderat (leucoplazia proas, candidoze orale sau genitale, Zon
Zoster...); faza simptomatic sau SIDA, legat de un deficit imunitar grav, infecii
oportuniste (pneumocistoz, toxoplasmoz, CMV, criptococcoz, tuberculoz,
micobacterioze atipice...), tumori (limfoame non hodgkiniene, cancer invaziv al colului,
Kaposi...), caexie, encefalit cu HIV;
-
clasificare CDC: 3 stadii clinice: A (primo-infecie, faza de laten), B (simptomatic
fr criteriile A sau C), C (simptome definind SIDA) i 3 clase biologice 1 (> 500
CD4/mm3 i > 29%), 2 (200- 499 CD4/mm3 i 14- 29%) i 3 (< 200/mm3 i < 14%).
II.
Diagnosticul i comunicarea acestuia
Diagnosticul se bazeaz pe serologie: atenie, din 2010, condiiile de depistare a infeciei

cu HIV s-au schimbat: nu se mai utilizeaz dect un singur test reactiv ELISA, permind
identificarea combinat a anticorpilor anti-HIV 1, HIV 2 i a antigenului p24, cu un prag
minimal de detectare a antigenului p24 cel puin echivalent cu cel cerut de reglementrile
europene (teste combinate de generaia a patra).
Dac testul este negativ, concluzia este c infecia este absent (cu excepia cazurilor n
care exist suspiciunea de expunere la HIV n ultimele 6 sptmni). Dac un test este
pozitiv, el va fi confirmat prin testul Western.blot sau imunoblot (identificarea direct a
proteinelor virale) pe aceeai prob. Un rezultat pozitiv va fi confirmat printr-o a doua
prob (test ELISA combinat), pentru evitarea erorilor de etichetare. Dac testul
imunoblot este negativ sau indeterminat, se realizeaz o ncrctur viral. Dac
aceasta este pozitiv, este vorba despre o infecie recent; dac este negativ, poate fi
vorba despre o reacie nespecific care trebuie interpretat n funcie de context.
325
Testele de diagnostic rapid pot fi utilizate n situaiile de urgen.

Atenie: serologia este fals negativ n timpul ferestrei serologice (3-6 sptmni dup
primo-infecie). O serologie HIV nu poate fi realizat dect cu acordul pacientului (n
afara situaiilor de urgen care angajeaz prognosticul vital al acestuia).
Rezultatul trebuie s fie comunicat pacientului, de ctre medic, n timpul unei consultaii
personalizate, dedicate acestuia. Trebuie s i se aloce timpul necesar, s se rspund la
ntrebrile pacientului. Modurile de transmitere trebuie explicate sau prezentate.
Pacientul va fi redirecionat spre un specialist, i se va propune o depistare a partenerilor
i a copiilor. Management multidisciplinar, social i sprijin psihologic.
III. Atitudine terapeutic i monitorizare
Bilan iniial: serologie HIV de confirmare, ncrctur viral HIV plasmatic, test
genotipic de rezisten, tipare limfocitar CD4/CD8, hemoleucogram, creatinin, bilan
hepatic, bilan metabolic (glicemie, coleste- rolemie total, HDL, LDL, trigliceridemie),
cutarea altor infecii cu transmitere sexual (serologii hepatitele A, B i C, serologie
sifilis, cutarea de gonococ/chlamidia), serologie CMV, serologie toxoplasmoz; fund de
ochi dac CD4 < 100/mm3; radiografie toracic.
Tratamentul antiretroviral scade morbiditatea i mortalitatea refcnd parial capacitatea
imun (creterea CD4, scderea ncrcturii virale sub pragul de detectare). Indicaia de
terapie se face dac pacientul este simptomatic sau are CD4 < 200/mm3. Tratamentul
este recomandat dac CD4 sunt < 350/mm3, dup pregtirea psihologic. ntre 350 i
500 CD4/mm3, tratamentul este recomandat n caz de ncrctur viral ridicat, de
scdere rapid a CD4, de co-infecie cu VHB sau VHC, de nefropatie HIV i la pacienii
peste 50 ani. Tratamentul nu este recomandat peste valoarea de 500 CD4/mm3.
Tratamentul cuprinde clasic asocierea a 3 antiretrovirale. Antiretroviralele de prim
intenie sunt: 2 inhibitori nucleoz(t)idici ai transcriptazei inverse (abacavir + lamivudin
sau tenofovir + emtricitabin) + un inhibitor non nucleozidic al transcriptazei inverse

(efavirenz) sau un inhibitor al proteazei (lopinavir, atazanavir, darunavir) potenate de
ritonavir.
Importana aderenei la tratament (respectarea) pentru a evita apariia de mutaii de
rezisten care persist pe via.
Profilaxia infeciilor oportuniste cu cotrimoxazol (Bactrim) dac CD4 < 200/mm3:
aceast profilaxie servete ca profilaxie primar pentru pneumocistoz i toxoplasmoz
i ca profilaxie secundar pentru pneumocistoz.
n caz de alergie: aerosoli de pentamidin, dapson pirimetamin, atovacon.
Urmrire atent la instituirea tratamentului pentru a verifica tolerana i respectarea
acestuia. Apoi evaluare la intervale mai mari (3-4 luni).
Supraveghere clinic i imunovirologic (CD4, ncrctur viral HIV plasmatic).
Toxicitatea antiretroviralelor: hipersensibilitate, toxicitate digestiv, cutanat,
neuropsihic, hepatotoxicita- te, tulburri ale metabolismului lipidic i/sau glucidic,
lipodistrofie, hemotoxicitate, toxicitate mitocondria- l, complicaii cardio-vasculare.
326
1.7.85
IV. Complicaii
Principalele complicaii, care sunt totodat i condiii de descoperire a bolii sunt infeciile
oportuniste.
Ele apar atunci cnd concentraia de limfocite CD4 este sub 200/mm3.
Principalele infecii oportuniste sunt:
-
pneumocistoza pulmonar: este infecia oportunist cea mai frecvent, este
legat de un fung, Pne- umocystis jiroveci. Tabloul clinic este cel al unei pneumopatii
interstiiale febrile, rezistent la antibioticele clasice. Diagnosticul pozitiv se face prin
evidenierea unor chisturi sau trofozoii ntr-un prelevat din cile respiratorii (ideal este un
lavaj bronhoalveolar). Examenele de imagistic pulmonar arat o afectare
alveolo-interstiial. Tratamentul apeleaz la cotrimazol per os sau i.v. timp de 3
sptmni. Se adaug corticoterapia dac hipoxemia este accentuat. O profilaxie

secundar cu cotrimoxazol per os va fi nceput la sfritul tratamentului de atac;
-
toxoplasmoza cerebral: datorat unei reactivri a parazitului Toxoplasma
gondii. Diagnostic care trebuie avut n vedere n prezena oricrui semn neurologic la un
pacient infectat cu HIV. Diagnosticul este confirmat de context (serologie toxoplasmoza
pozitiv, concentraie CD4 sub 200/mm3, absena profilaxiei) i examen de imagistic
cerebral (CT fr i cu injectare de substan de contrast sau RMN) care identific una
sau mai multe leziuni rotunjite cu aspect de cocard. n acest context, trebuie iniiat un
tratament de prob asociind pirimetamin + sulfadiazin timp de 6 sptmni (se
adaug acid folinic). O profilaxie secundar va fi instituit, bazndu-se pe aceeai
asociere medicamentoas, dar cu jumtate de doz;
-
infecia cu citomegalovirus: toate localizrile sunt posibile, cea mai frecvent
fiind retinita (necroz hemoragic) care impune management de urgen, deoarece

prognosticul funcional este grav. Localizrile digestive i neurologice sunt frecvente.
Diagnosticul se stabilete prin antigenemie pp65 sau PCR. Tratamentul apeleaz Ia
ganciclovir, valganciclovir sau foscarnet. O profilaxie secundar cu valganciclovir este
necesar;
-
alte infecii oportuniste sunt mai rare i sunt legate de o imunosupresie grav;
leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP): este o afeciune demielinizant

legat de virusul JC responsabil de tulburri neurologice grave. Nu exist tratament
specific,
criptococcoza: infecie fungic determinat de Cryptococcus neoformans.
Responsabil de meningite i meningoencefalite. Se pun n eviden fungiile n LCR

(examen direct cu tu de China, cultur, antigen criptococic). Tratamentul apeleaz la
asocierea de amfotericin B + flucitozin IV, tratament de ntreinere cu fluconazol per
os. O profilaxie secundar cu fluconazol este necesar,
micobacteriile atipice: infecie diseminat, febr, alterarea strii generale.
Tratament prelungit cu multi-antibioterapie.

Cancerele sunt din ce n ce mai frecvente n evoluia infeciei cu HIV:
sarcomul Kaposi: cea mai frecvent tumor cutaneo-mucoas cu aspect
violaceu tipic, poate afecta

. de asemenea organele profunde. Diagnosticul este histologic. Tratamentul
antiretroviral face ca
leziunile Kaposi s regreseze. Se pot propune chimioterapii citotoxice;
-
limfoame: cel mai adesea limfoame non hodgkiniene (cu prognostic
nefavorabil), dar i boala Hodgkin i limfoame primitive cerebrale;

-
cancere solide: n cretere constant. Cele mai frecvente rmn cancerul
pulmonar, al colului uterin

i al canalului anal.
327
1.7.85
V. Informare i sfaturi profilactice
-
cunoaterea modalitilor de transmitere: mai ales sexual, sanguin
(consumul de droguri i.v., transfuzie), maternofetal (ri n curs de dezvoltare);

-
supraveghere epidemiologic mondial i naional (declarare obligatorie). In
Frana, aproximativ 100 000 de persoane infectate (40 de milioane n lume), aproximativ
7 000 de cazuri noi pe an;
-
profilaxie sexual: prezervative (masculine sau feminine) nainte de penetrare,
informare nainte de debutul vieii sexuale, informarea i depistarea anturajului unui

pacient (cu acordul acestuia);
-
profilaxie sanguin: excluderea donrii de snge la pacienii infectai,
selectarea donatorilor, depistarea produselor sanguine; la consumatorii de droguri:

schimb de seringi, substituire;
-
accidente de expunere: consultaie specializat pentru a evalua riscul potenial
de infecie. Eventual instituirea unei triterapii profilactice n caz de risc crescut, n primele
48 de ore i timp de 4 sptmni;
profilaxia transmiterii maternofetale: tratarea mamei n timpul sarcinii (serviciu
specializat), natere asistat de o echip antrenat, tratament profilactic pentru

nou-nscut timp de 6 sptmni, alptarea este contraindicat;
-
aducerea la zi a vaccinrilor: virusul hepatitei B, grip, pneumococ, virusul
hepatitei A (homosexuali masculini).
'
-;
..
VI. Altele
-
asistare 100% de ctre Asigurrile sociale (ALD 30 - 30 de Afeciuni de lung
durat);
-
declarare obligatorie care devine anonim, pentru toate infeciile cu HIV i a
pentru toate cazurile de trecere la stadiul de SIDA.

328
1.7.96
Boli cu transmitere sexual:
gonococi, chlamidioz, sifilis _________________________________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
n prezena unei IST, se vor cuta ntotdeauna alte IST;
se vor depista i trata partenerii;
se va insista asupra msurilor de profilaxie.
I. Infeciile cu transmitere sexual (IST)
1.1. Generaliti
Se utilizeaz de preferin termenul de infecii cu transmitere sexual, n loc de boli cu
transmitere sexual, pentru a include i formele asimptomatice (care sunt frecvente).
Acestea sunt infecii frecvente (inciden estimat la 250 milioane pe an n lume), cu

gravitate diferit, putnd ridica prognosticul vital (infecia cu HIV) sau funcional
(sterilitate).
Principalii factori de risc recunoscui pentru IST sunt: sexul feminin, raporturi sexuale
precoce, parteneri sexuali multipli, antecedente de IST, perioada primelor dou decenii
ale vieii sexuale, un nivel socio-economic nefavorabil.
'.
<. u
Principalele IST sunt: infecia cu HIV, infecia cu virusurile hepatitelor A, B i C, infecia
cu gonococ, chla- midiozele, sifilisul, herpesul genital, tricomoniaza, infeciile cu HPV
(human papilloma virus), ancrul moale, infeciile cu micoplasme, ectoparazitozele
(scabie i pediculoz).
1.2. Circumstane de identificare
Semnele evocatoare pot fi locale sau extragenitale.
Semnele locale sunt: scurgere i/sau senzaie de arsur uretral, dureri pelviene, prurit
genital, balanit/ cervicit, leucoree, orhiepididimit, prostatit, salpingit, ulceraie
genital, adenopatii inghinale. Semnele extragenitale vizeaz articulaiile (artrite cu
gonococ, sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter), ancru bucal (sifilis, ancru moale),
erupie cutanat, conjunctivit (neonatal mai ales n infeciile cu gonococ i chlamidia).
289
1.3.
Bilan de realizat n faa unei IST
Toate IST trebuie s conduc la identificarea sistematic a altora. Bilanul care trebuie
realizat este:
clinic:
anamneza: antecedente de IST, tratamente urmate, recidive, obiceiuri
sexuale (parteneri precedeni i actuali, raporturi protejate, relaii homo-, bi- sau
heterosexuale), semne funcionale,
.".. "
examen clinic: temperatur, semne inflamatorii genitale, adenopatii,
semne extragenitale;
biologic:
serologie HIV 1 i 2 (cu acordul pacientului),
serologia virusurilor hepatitelor A, B i C,
TPHA-VDRL,
prelevat uretral n caz de scurgeri sau senzaie de arsur,
prelevat vaginal n caz de leucoree.
1.4.
1.4.1.
Managementul IST
Curativ
Tratamentul unei IST trebuie instituit rapid, asigurnd cea mai bun respectare a
tratamentului, pentru a reduce astfel riscul de complicaii i de transmitere altor
parteneri. Acest tratament trebuie recomandat, de asemenea, tuturor partenerilor
pacientului, n limita posibilului.
Tratamentul este nsoit de recomandri profilactice, n special de a practica raporturi
sexuale protejate pe durata tratamentului. Pacientul trebuie s revin la control dup
tratament pentru a verifica vindecarea. Rezistenele germenilor sunt frecvente, iar
pacienii se pot de asemenea recontamina.
1.4.2.
Profilaxie
1.4.2.1.
Profilaxie primar
Informare cu privire la IST i factorii de risc ai acestora, folosirea sistematic i corect a

prezervativului (masculin sau feminin), limitarea numrului de parteneri.
Un comportament sexual cu risc reprezint o indicaie pentru vaccinarea contra virusului
hepatitei B. Sunt disponibile dou vaccinuri contra anumitor serotipuri de HPV, asociate
cu condiloame i/sau cancer de col uterin.
Vaccinul anti-HPV este recomandat tuturor fetelor n vrst de 14 ani, i o recuperare a
vaccinrii este prevzut pentru fetele i tinerele n vrst de 15-23 ani, care nu au avut
raporturi sexuale sau, cel trziu, n anul urmtor debutului vieii sexuale.
1.4.2.2.
Profilaxie secundar
Profilaxia recidivelor de IST include informarea asupra IST i a factorilor de risc,

depistarea i tratarea partenerilor pacientului, identificarea sistematic a IST asociate,
respectarea tratamentului i utilizarea corect a msurilor profilactice (prezervativele).
II. Infecia cu gonococ

11.1. Epidemiologie
Infecie cauzat de coci Gram negativi, Neisseiria gonorrhoeae, n cretere de la sfritul
anilor 1990, mai ales la brbaii care ntrein raporturi sexuale cu ali brbai
(homosexuali i bisexuali).
330
B00K DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.96
11.2. Clinic
Perioada de incubaie este foarte scurt, 2-7 zile. Manifestrile clinice pot fi:
- uretrit, clasic la brbat, cu scurgere purulent (verzuie) i arsuri micionale intense;
- orhiepididimit (testicul mrit) uni sau bilateral;
- prostatit acut cu febr i frisoane asociate cu semne funcionale urinare (dizurie,
arsuri micionale, dureri pelviene, polachiurie);
- cervicit, deseori evideniat prin leucoree purulent;
- salpingit: risc de sterilitate tubar;
- anorectit, deseori asimptomatic;
>
- faringit, deseori asimptomatic;

- o form diseminat cu febr, poliartrit, pustuloz. Aceste forme sunt cel mai adesea
secundare unei infecii netratate.
NB: formele oftalmice se pot ntlni la nou-nscut dup infectarea din timpul naterii.
Prognosticul funcional al ochiului este angajat.
11.3. Diagnostic
Diagnosticul este sugerat de examenul clinic n formele purulente clasice.
Se realizeaz un prelevat uretral, ideal dimineaa, naintea primei miciuni, prin
tamponare uretral + prelevat vaginal la femei. In caz de suspiciune, se pot recolta probe
din faringe i anus.
Examenul direct nu este concludent dect la brbai, pentru c flora vaginal normal
conine coci Gram negativi. Se ntlnesc diplococi Gram negativi n boabe de cafea n
interiorul polinuclearelor. In toate formele neclasice (cu excepia uretritei simptomatice la
brbat), se realizeaz o cultur pe un mediu specific, pentru c bacteria se dezvolt

greu. O antibiogram este realizat dup izolarea bacteriei.
11.4. Tratament
Trebuie instituit fr ntrziere un tratament, pentru c este o IST foarte contagioas i
cu complicaii potenial severe. n Frana, gonococii sunt n mod particular rezisteni la
penicilina G, la cicline i la fluorochinolone (aprox. 30%).
Se prefer un tratament rapid cu ceftriaxon (250 mg pe cale intramuscular), foarte
eficace. n formele diseminate, tratamentul este prelungit.
Nu trebuie uitate depistarea i tratarea altor IST, precum i a partenerilor sexuali.
Tratamentul infeciilor gonococice este sistematic asociat cu cel al chlamidiozei
(coinfecie frecvent) cu azitromicin 1 g n priz unic sau doxiciclin 200 mg/zi timp de
apte zile.
Pacientul va reveni la control dup apte zile pentru a se evalua vindecarea i pentru
efectuarea unei noi recoltri n caz de persisten a simptomelor.
iii. Chamidioz
lll.l. Epidemiologie
Infecie cauzat de Chlamydia trachomatis, bacterie intracelular. Ea este responsabil
de IST i de infecii oculare (trahom). Chlamidioza este o boal foarte rspndit n
lume.
Serotipurile LI, L2 i L3 sunt responsabile de limfogranulomatoza veneric (LGV) care
evolueaz n Frana sub form de epidemii localizate, mai ales la homosexualii
masculini.
289
111.2.
Clinic
Uretrite - cervicite:
Chlamydia trachomatis este frecvent implicat n uretrite i cervicite. Exist un portaj
latent la unele persoane care favorizeaz diseminarea bacteriei. Aceasta este
responsabil de sterilitatea tubar. NB: sindromul Fitz-Hugh-Curtis este o perihepatit

cauzat de Chlamydia trachomatis la femeie, mimnd o colecistit acut.
LGV:
Aceast boal evolueaz n 3 faze: faza primar cu leziuni cutaneo-mucoase papulare
localizate la nivel anal (uneori cu sindrom rectal) sau faringian; faza secundar cu
apariia unor adenopatii, cel mai adesea inghinale, la cteva sptmni dup faza
primar, asociate cu febr i alterarea strii generale; apoi faza teriar cu fibroz i
tulburri de drenare limfatic.
Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter:
Acesta asociaz uretrita, conjunctivita i poliartrita.
Forme neonatale:
Infectarea se produce n momentul naterii, copilul va dezvolta o conjunctivit purulent
sau chiar o pneumopatie.
111.3.
Diagnostic
Se recolteaz o prob din mucoasa uretral, o prob de urin (primul jet), sau un frotiu
cervicovaginal. Identificarea chlamidiei se va face prin PCR. Este tehnica de referin
pentru diagnosticarea unei chlamidioze. Serologia este puin relevant i nu se
realizeaz dect pentru diagnosticarea formelor profunde sau a complicaiilor. Acest
examen nu disociaz Chlamydiae trachomatis de Chlamydiae pneumoniae.
111.4.
Tratament
Depinde de locul infectat:

-
n uretrite i cervicite: tratament unic cu azitromicin 1 g per os. Se poate utiliza
doxiciclina 200 mg/zi timp de apte zile;

-
n prostatite i orhiepididimite: fluorochinolone;
n salpingite: amoxicilin-acid clavulanic (10 zile) + doxiciclin (21 zile);
n LGV: doxiciclin 200 mg/zi timp de douzeci i una de zile.
Ca pentru toate IST, profilaxia include educaia sanitar, depistarea i tratarea

partenerilor i raporturile sexuale protejate.
IV. Sifilis
IV.1. Epidemiologie
Sifilisul prezint o recrudescen ncepnd cu sfritul anilor 1990, n principal la

homosexualii i bisexualii masculini.
Infeciile sunt contractate mai ales n timpul rapoartelor orogenitale neprotejate.
IV.2. Clinic
Se disting 3 stadii:
-
sifilis primar: incubaie de aprox. 3 sptmni. Este stadiul de ancru sifilitic:
ulceraie cel mai adesea unic, superficial, indolor, cu margini nete, fr relief, cu
suprafa curat, cu baz indurat, cu adenopatie satelit neinflamatorie. Cicatrizeaz
spontan n cteva sptmni. Este situat cel mai adesea la nivelul glandului sau al
vulvei, dar poate fi i bucal;
332
- sifilis secundar: apare la aproximativ ase sptmni dup ancru. Se caracterizeaz
prin leziuni cutanate, polimorfe: leziunile precoce constituie rozeola sifilitic (macule roz,
nepruriginoase, cu intervale de piele sntoas), leziunile tardive sau sifilide sunt
papuloase, armii, scuamoase, pe trunchi i n general pe palme i pe tlpi. Sifilidele
sunt foarte contagioase. Se ntlnesc de asemenea plci mucoase sau alopecie. In
acest stadiu pot fi prezente semnele generale: febr, adenopatii,
hepatosplenomegalie...;
- sifilis teriar: sunt manifestri viscerale care apar dup zeci de ani de evoluie.
Leziunile neurologice i cardio-vasculare sunt cele mai grave. Aceste forme au devenit
rare.
Neurosifilisul poate aprea n stadiile secundar i teriar. Se poate identifica o meningit,
o afectare a perechilor de nervi cranieni, o afectare oftalmic. Formele tardive cuprind
tabesul, goma sifilitic i paralizia general, devenite excepionale.
IV.3. Diagnostic
Diagnosticul direct (evidenierea de spirochete la microscop pe fond negru pornind de la
prelevate genitale) este specific, dar deseori greu de realizat n practic.
Se prefer diagnosticul serologie. Acesta cuprinde 2 teste: unul non-treponemic, sensibil
dar puin specific, VDRL. (Venereal Disease Research Lahoratory) i un test treponemic,
TPHA (Treponema Pallidum Haemaggluti- nation Assay). Se poate utiliza i testul de

imunofluorescen indirect (FTA). Interpretarea depinde de evoluia bolii:
- VDRL - /TPHA -: absena sifilisului sau perioad de incubaie (se face un FTA pentru
confirmare);
- VDRL + /TPHA +: sifilis (nivelul VDRL permite aprecierea stadiului);
- VDRL + /TPHA -: fals-pozitiv: ciroz, MNI, HIV, lupus, sclerodermie, sarcin, sindrom
antifosfolipidic;
- VDRL - /TPHA +: cicatrice serologic a unui sifilis vechi (sau treponematoz non
veneric).
>
"5
IV.4. Tratament
Utilizeaz penicilina G sau ciclinele n caz de alergie.
Indicaiile sunt urmtoarele:
Sifilis precoce: primar, secundar i latent precoce:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI ntr-o injecie i.m.;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de paisprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Sifilis tardiv: teriar, lantent tardiv:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI i.m. x 3 injecii la o sptmn
distan;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de optsprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Neurosifilis:
f ,
...
w.,r.
- penicilina G 18-24 M Ui/zi n 6 perfuzii timp de paisprezece - douzeci i una de zile.

Supravegherea:
Administrrile se fac sub supraveghere medical din cauza accidentelor alergice.
Este necesar de asemenea s se previn reacia Herxheimer (sifilis secundar i teriar):
febr, erupie cutanat, poliadenopatii. Se utilizeaz paracetamol sau corticoizi.
Supravegherea eficacitii tratamentului se face prin controlul VDRL. O reascensiune
este un semn de reinfectare sau de eec al tratamentului.
Se vor cuta alte IST i se vor depista i trata partenerii.

205
1.7.91
infeciile nosocomiale
_________ 3 ____________
______________________________________________ __________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
boli frecvente, morbiditate i mortalitate importante;
importana profilaxiei: supraveghere, igien, utilizarea corect a antibioticelor, izolarea
bacteriilor multirezistente;
aspecte medicale, economice, juridice, politice.
I. Generaliti
1.1. Definiie
Infeciile asociate ngrijirilor medicale nglobeaz orice infecie care survine la un pacient
n timpul managementului medical, care nu este prezent i nici n perioad de incubaie
la nceputul acestui management. Aceasta se refer n egal msur la activitile de
ngrijire curativ, de profilaxie sau de diagnosticare. Aceste infecii pot surveni dup
ngrijirile acordate ntr-o unitate sanitar (infecii nosocomiale) sau n afara unei uniti
sanitare.
L2. Epidemiologie
P re valena este nalt, n jur de 10%. Mortalitatea este de cteva mii pe an. Infeciile cel
mai frecvent ntlnite sunt infeciile urinare, infeciile pulmonare i infeciile de plag
operatorie. Bacteriile responsabile sunt deseori, multirezistente.
1.3. Informare-profilaxie
Informarea pacientului afectat de o infecie nosocomial este obligatorie i poate

conduce la despgubire. Semnalarea anumitor infecii nosocomiale este obligatorie.
Msurile profilactice sunt fundamentale pentru combaterea infeciilor nosocomiale. Ele
cuprind informarea i formarea personalului, respectarea regulilor de igien, utilizarea
corect a antibioticelor, msurile de combatere a bacteriilor multirezistente.

339
1.7.91
II. Principalele infecii nosocomiale
11.1. Infecii urinare
Acestea sunt infeciile nosocomiale cele mai frecvente (30%).
Definirea lor se bazeaz pe mai multe criterii:
- epidemiologie: infecie dobndita ntr-o unitate sanitar;
- clinic: febr, semne funcionale urinare (polachiurie, imperiozitate micional, arsuri
micionale, dureri pelviene);
- biologic: examen citobacteriologic al urinei pozitiv (cultur > IO3 CFU/ml + leucociturie
> 104 /ml). Prezena unei bacteriurii n absena semnelor clinice semnalizeaz o
colonizare (frecvent n caz de sondaj).
11.2. Pneumopatii infecioase
Ele reprezint 15% dintre infeciile nosocomiale.
Diagnosticul acestora se bazeaz pe semne:
- clinice: febr, expectoraii purulente;
- biologice: hemoculturi pozitive, antigen urinar Legionella pozitiv, izolarea unei bacterii
ntr-un prelevat din cile respiratorii inferioare (lavaj bronhoalveolar, expectoraii,
aspiraie endotraheal, prelevare dista- l protejat);
- radiologice: opaciti pulmonare recent aprute. Principalul factor de risc este
intubarea endotraheal.
11.3. Infecii de plag operatorie
Ele reprezint pn la 15% dintre infeciile nosocomiale.
Se caracterizeaz prin semne:
- clinice: cicatrice inflamat i/sau purulent;
- biologice: izolarea unui germen ntr-o prob recoltat din plaga operatorie;
- eventual radiologice.
Aceste semne trebuie s survin n decurs de 30 de zile de la intervenie sau n decursul
primului an n cazul implantrii de material strin.
11.4. Infecii legate de catetere

Ele reprezint 10% dintre infeciile nosocomiale. Acestea sunt ntotdeauna infecii
nosocomiale. Sunt mai frecvente la cateterele centrale dect la cele periferice.
Diagnosticul este stabilit de o cultur pozitiv a cateterului. Ele pot fi bacteriemice: exist
rezultate pozitive ale hemoculturilor periferice i de cateter. Intervalul de pozitivitate al
hemoculturilor recoltate pe cateter va fi mai scurt dect cel al hemoculturilor recoltate la
periferie.
III. Principalele msuri profilactice
Msurile de igien vizeaz:
- personalul de ngrijire (n sens larg, adic orice persoan care particip la asistarea
pacientului): igiena personal, inut adaptat ngrijirilor i schimbat n mod regulat;
- spaiile: igienizare zilnic conform protocolului stabilit.
Ele cuprind:
- igiena minilor: splarea nainte i dup fiecare ngrijire acordat cu soluie
hidroalcoolic;
- purtarea mnuilor: sterile sau nesterile n funcie de tipul de ngrijire;
340
- purtarea mtii: protejarea pacientului i a personalului;

- sterilizarea instrumentelor: conform protocolului stabilit. Se prefer materialul de unic
folosin.
- eliminarea deeurilor: orice deeu medical cu risc infecios trebuie aruncat n pubele
adecvate. Orice ac sau obiect contondent trebuie n mod obligatoriu s fie aruncat
ntr-un container special (cutie pentru ace)
Anumite msuri de izolare speciale sunt instituite la identificarea unei boli infecioase,
pentru limitarea
transmiterii:
- tuberculoz: este important masca pentru personal i pacient, trebuie limitate ieirile
pacientului i vizitele, pn la sfritul perioadei contagioase;
- bacterii multirezistente: importana splrii minilor, izolrii pacientului, purtrii

mnuilor. Trebuie limitat transportul pacientului;
- pacient imunodeprimat: instituirea unei izolri de protecie pentru a evita
contaminarea pacientului cu germeni oportuniti. Circulaia persoanelor va fi limitat.
Personalul de ngrijire va folosi material de protecie steril.
Profilaxia tetanosului
.-
Pierre Loulergue
- expunerea modurilor de transmitere a bolii;

- cunoaterea aplicrii profilaxiei.
Aspecte importante:
bacterie ubiquitar, exotoxin neurotrop => boal mortal;
vaccin cu eficacitate nalt;
declarare obligatorie +++;
afecteaz n principal persoanele n vrst n Frana (aproximativ 10 cazuri/an).
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Tetanosul este o boal infecioas datorat efectului neurogen al exotoxinei (toxiinfecie)
produse de Clostri- dium tetani. Este un bacii Gram pozitiv anaerob, ubiquitar, care se
gsete n tubul digestiv al animalelor i ai crui spori rezist n mod particular n sol.
Ptrunderea n organism se face prin intremediul unei plgi cutanate sau mucoase.
Dezvoltarea bacteriei i producerea toxinei (tetanospasmin) nu vor putea avea un efect
dect dac pacientul nu este vaccinat (sau incorect vaccinat) i dac local exist condiii
propice (ischemie, necroz) deoarece bacilul nu se poate dezvolta dect n condiii de
anaerobioz. Toxina se deplaseaz prin axoni n mod centripet i blocheaz eliberarea
de neurotransmitori la nivel sinaptic, ceea ce induce spasticitate muscular.
In rile industrializate, este vorba n principal despre o patologie care afecteaz subiecii
n vrst. n Frana, 75% dintre pacieni au peste 70 ani i 95% peste 60 ani (date InVS Institut de supraveghere sanitar), din cauza absenei vaccinrii corecte. Sex-ratio M/F
este de 0,5. Rata mortalitii este n medie de 30%. n rile n curs de dezvoltare,
tetanosul este responsabil de 400 000 decese/an, n principal la nou-nscui, din cauza
contaminrii prin instrumente infectate n momentul naterii. Este a treia cauz de
mortalitate pentru acest grup (rata mortalitii 90%).
Totui, nivelul de acoperire vaccinal crete progresiv i face ca boala s regreseze. O
vaccinare n mas este singurul mijloc de a controla apariia tetanosului. Nu exist
transmitere interuman pentru tetanos.
205
1.7.103
II. Diagnostic - Definiie de caz
11.1. Clinic
Incubaie
Este de 3-30 zile, n medie o sptmn
Podrom
Simptomul inaugural este trismusul. El este permanent, ireductibil, fr

febr asociat. Impune spitalizarea de urgen la reanimare, pentru c
progresia este rapid.
Forma simpl
Mai nti este afectat faringele, apoi faa, apoi trunchiul i la sfrit
membrele. Contracturile sunt generalizate, responsabile de opistotonus.
Apoi apar semne de distonie neurovegetativ. Diagnosticul este clinic.
Complicaii
Complicaii de decubit, mai ales tromboembolice; Suprainfecii, mai ales

pulmonare (aspiraie n cile aeriene +++); Sindroame disautonome;
Decompesarea tarelor.
A se avea n vedere n faa:

oricrei plgi cutanate sau mucoase +++. O plag trebuie s conduc la verificarea
statusului vaccinai al subiectului;
oricrui trismus la o persoan n vrst;
oricrei dificulti de sugere la nou-nscut, ntr-o ar n curs de dezvoltare.
Ncio examinare complementar nu este necesar pentru diagnostic.
;>f
11.3. Diagnostice difereniale

n principal cu cauze locale, mai ales dentare +++ i chiar articulare (articulaia
temporomandibular). Cauzele neurologice centrale (afectarea nervilor cranieni) sunt
rare.
III. Management medical
II 1.1. Tratament
Curativ
Curarea i debridarea plgii

Antibioterapie probabilist (penicilin de prim intenie) i.v.
Seroterapie (administrare i.m. de anticorpi umani specifici neutralizani).
Protecia este pentru o lun
Vaccinarea (tetanosul nu este o boal imunizant, nu determin
producerea de anticorpi)
Simptomatic
Intubare/traheotomie Alimentaie parenteral Anticoagulante profilactic

Curarizare
368
1.7.103
II 1.2. Msuri asociate
Recuperare. Declarare obligatorie.
III.3. Profilaxie
Primo-vaccinarea contra tetanosului este obligatorie n Frana din 1940. Aceast
primo-vaccinare cuprinde trei injecii la interval de o lun la vrsta de 2, 3 i 4 luni,
urmate de un rapel nainte de vrsta de 18 luni. Celelalte rapeluri sunt recomandate, ele
au loc la vrsta de 6 ani, 11-13 ani i 16-18 ani. La vrsta adult, este recomandat un
rapel o dat la 10 ani.
Vaccinul conine anatoxina tetanic (toxin fr putere patogen). Este eficace i bine
tolerat. Nu exist contraindicaii.
n faa oricrei plgi, trebuie verificat statusul vaccinai al pacientului i trebuie luate
urmtoarele msuri, dac eSte cazul:
Status vaccinai
Risc moderat
------ -- ....
------ r*
Plag minim, curat Plag extins, curat Plag murdar, vzut
sau murdar, corp
tardiv, debridare
strin (arsuri,
incomplet
gangren, muctur/zgrietur)
Vaccinare complet i
sigur
Ultimul rapel < 5 ani
Nimic
Nimic
Antibioterapie
Ultimul rapel ntre 5 i Nimic
Rapel
Rapel + antibioterapie
Rapel + IgG (250 ul)
Rapel + IgG (500 ul) +
10 ani
Ultimul rapel > 10 ani
Rapel
antibioterapie
Vaccinare incomplet
Rapel + vaccinare
Rapel + vaccinare
Rapel + vaccinare ulte-
ulterioar
ulterioar + IgG (250
rioar + IgG (500 ul) +
ul)
antibioterapie
Vaccinare absent sau Vaccinare complet
Vaccinare complet + Vaccinare complet +
nesigur
IgG (250 ul)
IgG (500 ul) +

antibioterapie
Rapel = o doz de 0,5 ml de anatoxin tetanic.

IgG = injectare de imunoglobuline antitetanice umane.
Vaccinare ulterioar = aducerea la zi a vaccinrii conform schemelor recomandate.
368
Septicemia
Pierre Loulergue
_______
_________________
Aspecte importante:
evaluarea toleranei, cutarea semnelor de gravitate;
identificarea unei pori de intrare i a localizrilor secundare;
confirmarea bacteriemiei prin hemoculturi.
Definiii
*
Termenul bacteriemie desemneaz prezena bacteriei n snge, obiectivat prin una sau
mai multe hemoculturi. n prezent se prefer termenul de bacteriemie i nu cel de
septicemie care desemneaz n acelai timp bacteriemia i noiunea clinic a impactului
acestei bacteriemii.
Clasificarea strilor infecioase
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS)
Desemneaz rspunsul inflamator al organismului la o agresiune, infecioas sau nu.
Definiia este clinic i cuprinde:
Febr peste 38 C sau sub 36 C.
Hiperleucocitoz peste 12 000/mm3, leucopenie < 4000/mm3 sau mai mult
de 10% celule imature.
Frecven respiratorie peste 20/min.
Frecven cardiac peste 90/min.
Sepsis
Tabloul SIRS cu o infecie confirmat (clinic i/sau microbiologic). Sepsis grav
Tablou de sepsis asociat cu disfuncia unui organ:
consecine hemodinamice: hipotensiune: presiune arterial sub 90 mmHg
sau scdere cu 40 mmHg;
hipoperfuzie periferic cu cianoz, marmorare;
insuficien respiratorie: hipoxemie inexplicat;
consecine neurologice: confuzie, agitaie, dezorientare, torpoare;
insuficien renal: oligurie, acidoz lactic;
consecine hematologice: tulburri de coagulare.
1.7.103
oc septic
Sepsisul grav cu hipotensiune arterial persistent n ciuda unei umpleri vasculare
adaptate (cel puin 500 ml) i/sau necesitatea de a recurge la amine vasoactive.
Cnd presiunea arterial medie [(PAS + 2 PAD) /3] este sub 70 mmHg, exist riscul de
hipoperfuzie tisular. Epidemiologie
Incidena bacteriemiilor este de aproape 10% n serviciul de reanimare. Mortalitatea
cauzat de ocul septic este ridicat (de ordinul a 50%), cu att mai mult cu ct pacientul
prezint un teren fragil (vrst, comorbiditate, imunosupresie).
Diagnostic
Diagnostic de sindrom
Argumente clinice:
A se vedea definiiile de mai sus. Semne de gravitate imediat:
Semnele disfunciei de organ:
hipotensiune i semne de anomalie a perfuziei tisulare;
semne cutanate: cianoz, marmorare, creterea timpului de recolorare cutanat,
scderea local a temperaturii cutanate (genunchi);
oligurie: diurez spontan sub 0,5 ml/kg/or;
anomalii ale funciilor superioare.
Purpura fulminans este o urgen vital absolut: asociaz febr, sindrom meningeal i
purpur cu extindere rapid. Ceftriaxona trebuie administrat imediat intramuscular,
nainte chiar de recoltarea probelor. Pacientul va fi apoi preluat de SAMU-(Serviciul de
Ajutor Medical de Urgen) pentru a fi transferat la reanimare.
Teren cu risc:
Imunosupresie congenital sau dobndit, celular sau umoral. Spitalizare sau
perioad postoperatorie recent. Prezena de material strin. Toxicomanie.
Examinri paraclinice: Hemoculturi
Realizare:
Probele se recolteaz nainte de instituirea oricrei antibioterapii. Ideal, recoltarea se

face n timpul vrfurilor febrile sau al frisoanelor pentru a mri ansele de identificare a
unei bacterii.
In practic, se recolteaz dou flacoane pe serie de hemoculturi: unul n mediu aerob,
unul n mediu anaerob, n condiii stricte de asepsie (aproximativ 20 ml de snge).
Se realizeaz maxim 3 serii de hemoculturi la 24 ore. Peste acest nivel, nu cresc ansele
de a identifica bacterii circulante.
In endocardit, hemoculturile pot fi recoltate n orice moment pentru c exist teoretic o
bacteriemie la fiecare sistol. Analiza bacteriologic:
Este fundamental informarea corect a microbiologului, mai ales asupra antecedentelor
medicale, tratamentelor anterioare cu antibiotice, identificrii germenilor cu cretere
lent care impune conservarea hemoculturilor pe perioad prelungit.
368
1.7.103
n mod obinuit, hemoculturile nu sunt pstrate dect cinci zile. Rezultat:
Hemoculturipozitive: ' ' 1 > -
K J - j , ' . ru;
Confirm bacteriemia.
Dac mai multe hemoculturi izoleaz acelai germen, cu un context clinic compatibil:
diagnosticul de bacteriemie este stabilit.
Dac identificarea arat mai muli germeni diferii: se va avea n vedere un teren
imunodeprimat sau o poart de intrare particular (cutanat, digestiv). Dac o singur
hemocultur este pozitiv:
- germenul este un patogen: diagnostic de bacteriemie, exemplu: Salmonella typhi;
- germenul este un germen comensal al pielii (stafilococi coagulazo-negativi,
corinebacterii, Propionibacte- rium acnes), potenial un contaminant n timpul actului
recoltrii: nainte de a stabili c este o bacteriemie, trebuie ca i contextul s fie
compatibil (teren imunodeprimat, material strin, toxicomani) i ca mai multe probe s fie
pozitive la aceeai bacterie.
Hemoculturi negative:
Nu elimin diagnosticul de bacteriemie, mai ales n caz de tratament antibiotic recent,

sau cu anumii germeni: germeni cu cretere lent sau ciuperci.
Alte explorri biologice
Sindrom inflamator biologic
Hemogram: hiperleucocitoz uneori leucopenie, trombocitoz. VSH i CRP ridicate.
Procalcitonin crescut.
Elemente n favoarea unei insuficiene de organ Insuficien renal cu creterea ureei i
a creatininei din snge.
Acidoz metabolic: dozajul lactailor este dovada unui metabolism anaerob tisular,
dovada hipoperfuziei. Trombopenie.
Scderea factorilor de coagulare (sau chiar coagulare intravascular diseminat).
Insuficien hepatocelular.
Examene orientate clinic ECBU.
Radiografie toracic.
Examen citobacteriologic al sputei.
Puncie lombar.
Prelevate cutanate, ginecologice, ORL... Examen imagistic specific al situs-ului infectat.
Diagnostic etiologic
Identificarea unei pori de intrare este un element fundamental pentru diagnostic.
368
1.7.103
Poart de intrare
... ...... i .............. ....m....... . ......... "
prezumtiva
Ger mentei mai
Tegumente
Stafilococi
Plgi, arsuri, ischemie, cateter,
Steptococi
toxicomanie
Enterobacterii
Tumori, diverticuloz, colit,
Streptococi D Anaerobi
hipertensiune portal, chirurgie,
Tub digestiv
toxiinfecie alimentar
Ci biliare
Enterobacterii
Litiaz, cateterism retrograd, chirurgie
Enterococi Anaerobi
Plmn
Endocard
Sistem urinar
Focar'-vascular
Pneumococi
Alcoolism, vrst naintat, infecie cu
Klebsielle pneumoniae
HIV
Streptococi
Valvulopatie, chirurgie dentar, cateter
Entorococi Stafilococi
venos, toxicomanie
Enterobacterii
Obstacole pe cile urinare, manipulare
Pseudomonas sp.
instrumental, sond vezical
Enterococi
permanent, sarcin, chirurgie
Stafilococi
Alimentaie parenteral, cateter venos
Bacili Gram negativi
i arterial, infecie la distan,
Steptococi
toxicomanie
oc cardiogen. Embolie pulmonar.
oc hipovolemic (deshidratare grav, hemoragie acut).
Principii de management
Spitalizare de urgen.
Montarea unui cateter pentru abord venos.
Supraveghere clinic.
Meninerea funciilor vitale n caz de oc
Tratarea insuficienei circulatorii.
Expansiune volemic utilizarea de ageni cardio- sau vasoactivi.
Oxigenoterapie, chiar intubare i ventilare mecanic.
Epurare extrarenal de urgen, n caz de insuficien renal oligoanuric.
368
ROMN
Tratament antiinfecios
Este iniiat de urgen dup recoltarea probelor microbiologice.
Tratamentul este iniial probabilist, ghidat de contextul clinic i epidemiologie (teren,

poart de intrare, localizri secundare).
Tratamentul antibiotic se face pe cale intravenoas, cel mai adesea n biterapie. Durata
este n general de 10- 15 zile, dar poate fi prelungit n funcie de context. Antibioterapia
de prim intenie depinde de germenul suspectat.
Tratament de prim Intenie
Alternativa
. .. - ......... .,,. <.
Stafilococ (comunitar, sensibil Oxacilina, cloxacilin + n caz Ciprofloxacin sau ofloxacin

la meticilin)
de gravitate: aminozid
acid fusidic sau rifampicin
Stafilococ (nosocomial,
Vancomicin + fosfomicin
Cefotaxim + fosfomicin
rezistent la meticilin)
sau acid fusidic sau

rifampicin
Pneumococ, meningococ
Amoxicilin (100-150 mg/kg/zi) Ceftriaxon sau cefotaxim

Glicopeptid (n caz de alergie)
Streptococ
Amoxicilin
Streptococ D, enterococ
Amoxicilin + [gentamicin sau Glicopeptid (n caz de alergie)

netilmicinl
Enterobacterii (comunitar)
n absena semnelor de gravitate: monoterapie cu cefotaxim

sau ceftriaxon sau fluorochinolon
n caz de sepsis grav: biterapie cu 2 dintre antibioticele
urmtoare: cefotaxim sau ceftriaxon, fluochinolon, aminozid
Salmonella sp.
Ciprofloxacin sau ofloxacin Ceftriaxon
BGN (nosocomial)
[Cefepim sau cefpirom sau ciprofloxacin sau imipenem sau

piperacilin + tazobactam] + [amikacin sau isepamicin]
Pseudomonas aeruginosa
[Ticarcilin sau
Ciprofloxacin + [amikacin
(comunitar)
piperacilin] + [amikacin sau sau isepamicin]

isepamicin]
P. aeruginosa (nosocomial)
Ceftazidim sau piperacilin-tazobactam sau cefepim sau

imipenem sau aztreonam] + [amikacin sau isepamicin]
Acinetobacter baumannii
Imipenem + amikacin sau isepamicin sulbactam
Anaerobe
Imidazol dac nu este acoperit Aminopenicilin + inhibitor de

de antibioterapie
betalactamaz sau
piperacilin-tazobactam sau
imipenem
Semne de gravitate n focar
[Cefotaxim sau ceftriaxon] + aminozid
primitiv aparent (comunitar)

Semne de gravitate n focar
[Cefepim sau cefpirom]+ [amikacin sau isepamicin] +
primitiv aparent (nosocomial)
vancomicin
Antibioterapia va fi secundar adaptat rezultatelor microbiologice (identificarea

germenului i antibiogram).
1.7.103
Monitorizarea
Monitorizare clinic: temperatur, frecven cardiac i respiratorie, presiune arterial,
diurez, examen clinic, oximetria pulsului, funcii superioare, toleran la antibiotice.
Supravegherea tratamentului
Clinic: curb termic, stare general, poart de intrare, localizri secundare. Biologic:
hemogram, CRP, hemostaz. n caz de persisten a febrei:
repetarea hemoculturilor:
verificarea porii de intrare;
identificarea unor noi localizri secundare;
verificarea caracterului adecvat al antibioterapiei; identificarea unei complicaii
iatrogene.
368
Diareea acut si deshidratarea

_________________ _________ i _________
la adult
Jean-David Zeitoun
______________ ___
I. Definiie - generaliti
Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de
mai puin de 14 zile. Prima cauz de mortalitate infantil n rile din lumea a treia.
Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n Frana, unde
diareile acute sunt la originea a 3 milioane de consultaii la medicul generalist i a unui
milion de concedii medicale. Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management
din partea unui medic specialist i/sau spitalizare. Cea mai mare parte a diareilor acute
sunt de origine infecioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiologie
medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna.
II. Anamneza
Esenial +++'+.
Teren: imunosupresie, comorbiditi. Modalitate de debut a diareii.
Caracteristici clinice ale diareii, avnd ca scop principal identificarea profilului diareii
(gastroenterit, sindrom holeriform, sindrom dizenterie). Sejur recent ntr-o zon
endemic. Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau n curs.
Prezena unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o
intoxicaie alimentar
colectiv).
Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale. Semne extradigestive
asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii...
Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii, ameeal
n ortostatism... Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...
III. Examen clinic
Trebuie s fie complet ++. Se va elimina o urgen:
deshidratare sever extra- i/sau intracelular:
cel mai adesea legat de un teren fragil, cu pacieni care sunt n imposibilitatea
de a-i satisface nevoile personale sau de un sindrom holeriform (vezi sindroame

holeriforme),
este vorba cel mai adesea de o deshidratare extracelular: pierdere ponderal,
sete moderat, hipotensiune ortostatic, vene jugulare externe colabate, pliu cutanat
persistent, hipotonia globilor oculari,
mai rar, poate fi vorba despre o deshidratare global: sete mai intens,
uscciunea mucoaselor (baza limbii ++), febr i chiar tulburri neuropsihice;

sepsis sever sau oc septic;
semne de megacolon toxic sau semne de iritaie peritoneal;
teren' debilitat sau cu risc (vrste extreme, femeie nsrcinat).
Examen abdominal complet, care cuprinde un tueu rectal, sau chiar un examen
proctologic complet cu anuscopie.
Examen extradigestiv: tegumente i mucoase, articulaii, arii ganglionare... Examen

general: greutate, temperatur, frecven cardiac, presiune arterial.
Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea profilului
sindromic al diareii:
sindrom gastroenteritic:
afectare intestinal,
diaree banal, puin sever,
asociat cu semne digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale),
extradigestive (sindrom pseudogripal) i generale moderate (subfebriliti),
evoluie rapid favorabil n majoritatea a cazurilor;

sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic):
afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic,
diaree profuz i apoas,
sindrom septic moderat sau absent,
risc de deshidratare sever i chiar de mortalitate, n absena unei
asistene medicale adaptate;
sindrom dizenterie (diaree invaziv):

afectare colic invaziv, cu destrucie celular,
diaree cu scaune numeroase, dar puin abundente i ale cror
caracteristici sunt suficiente, n general, pentru evocarea diagnosticului: prezena de

glere, snge, puroi i/sau debritusuri de mucoas,
sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal (tenesme, dureri
nsoite de senzaii false de defecare) completeaz tabloul tipic,
risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de perforaie
colic.
Examenul scaunului
examen direct, pentru identificarea leucocitelor i/sau a hematiilor, care indic o
afectare invaziv;
coprocultur pe medii selective, indicat n caz de:
sindrom dizenterie,
diaree > 3 zile,
diaree cu deshidratare sever,
epidemie recent de diaree acut sau suspiciune de toxiinfecie
alimentar colectiv,
sindrom infecios sever inexplicat;

cutarea toxinelor din infecia cu Clostridium difficile, indicat n caz de:
diaree persistent sau invaziv aprut dup un tratament antibiotic sau
chimioterapie,
diaree nosocomial;
examen parazitologic al scaunului, indicat n caz de:
diaree > 3 zile,
diaree > 7 zile, n ciuda unui tratament antibiotic specific,
diaree la un subiect imunodeprimat,
diaree la revenirea dintr-un sejur n zon tropical.
Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate n caz de rezultat negativ iniial,
dac diareea persist. Examinri sanguine
hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;
frotiu/pictur groas n caz de suspiciune de paludism;
hemoleucogram, CRP n caz de sindrom infecios;
ionogram sanguin, uree, creatinin n caz de suspiciune de deshidratare;
bilan hepatic n caz de suspiciune de febr tifoid.
404
1.11.194
Examinri imagistice
radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat)
nesistematice;
se vor cere n caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive (megacolon
toxic sau perforaie, n principal).
Examinri endoscopice:
rectoigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total;
cu biopsii multiple care trebuie trimise la bacteriologie i la anatomopatologie;
indicate n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale
scaunului.
V. Cauzele diareii acute
V. 7. Diarei acute infecioase Gastroenteritele acute virale
Acestea sunt cele mai frecvente, survenind n epidemii (iarna ++) sau sporadic. Virusuri
responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele...
Contagiozitate +++ i transmitere interuman.
-u- J
Evoluie spontan favorabil n cteva zile.

Sindroamele holeriforme
Toxiinfeciile alimentare colective = apariia a cel puin dou cazuri grupate, cu
simptomatologie similar, n general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai
origine alimentar:
stafilococ auriu:
enterotoxin termostabil patogen,
incubaie scurt +++,
-.
vrsturi n prim plan, diaree n plan secund;
Clostridium perfringens:
incubaie mai lung,
diaree i dureri abdominale n prim plan;
Bacillus cereus:
dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui din infecia
cu stafilococ auriu) i una termolabil (tablou analog celui din infecia cu Clostridium
perfringens).
Holera
cauzat de Vibrio cholerae, rar n zona noastr;
toxina este patogen, inducnd un tablou tipic de sindrom holeriform, cu deshidratare
rapid, amenintoare pentru via.
Turista
diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen;
toxine termostabile i/sau termolabile;
tablou clinic n general puin sever;
importana msurilor de prevenie (a se vedea paragraful prevenia contaminrii).
Sindroamele dizenterice
Campylob act er jejuni
contaminare alimentar;
complicaie postinfecioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barre.
1.11.194
Yersinioze
manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++;
yersinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic;
yersinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular.
Shigeloze
numeroase serotipuri +++;
tablou clinic uneori sever.
,.
Salmoneloze
minore (non-tifice), responsabile de majoritatea toxiinfeciilor alimentare colective;
tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide:
clinic: evoluie n 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete lenticulare),
puls disociat, scaune diareice cu aspect glbui, de suc de pepene,
explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice,
hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
prognostic grav n absena tratamentului, numeroase complicaii posibile,
declarare obligatorie.
E. coli
Entero invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i
uremie).
V. 2. Diarei acute medicamentoase
Foarte multe medicamente pot fi responsabile.
Trebuie s se fac distincia ntre:
- cazurile n care diareea indic pur i simplu o intoleran la medicament;
- cazurile n care ea este un semn de alarm i/sau de supradozaj.
V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas,
trebuie evocat o diaree cronic la debut
VI. Managementul pacientului i principii de tratament
Spitalizare n situaiile urgente descrise anterior, iar n celelalte cazuri posibil tratament
ambulator. Rehidratare:
oral n majoritatea cazurilor;
parenteral n caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de tulburri de
contien/de vigilen. Reluarea alimentaiei:
regim de cruare, fr rezidiu, n majoritatea cazurilor;
suprimarea alimentaiei orale n caz de oc septic, de risc chirurgical pe termen scurt,
de vrsturi incoercibile.
Tratament simptomatic:
al diareii:
modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal =
loperamid (Imodium), contra-indicat n caz de suspiciune de diaree invaziv,
antisecretoare per os (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril (Tiorfan),
topice adsorbante = diosmectit (Smecta);
grea/vrsturi: antiemetice;
406
dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, innd cont de faptul c morfinicele i

derivaii lor sunt n general contraindicai n diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de
motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal).
Tratament antibiotic:
nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de
origine viral;
dou posibiliti:
antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect invaziv, care va
fi. demarat dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os metronidazol
n caz de tablou clinic -. sever sau de suspiciune de parazitoz, antibioterapie intit,
n caz de identificare a unui agent infecios responsabil de diaree:
salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7) =
chinolon timp de 5-7 zile,
Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile,
Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic,
Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per
os timp de 7 zile. n caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de
10-14 zile.
Prevenia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor i chiar
izolarea pacientului n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n funcie de caz.
i
1.11.205
Hemoragia digestiv _________________________________
Jean-David Zeitoun
I. Definiii - generaliti
Hemoragia digestiv este una dintre principalele urgene n hepatogastroenterologie.
Hemoragia digestiv superioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat n amonte de unghiul duodenojejunal;
se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii, dac este foarte
abundent;
deseori grav;
cauze dominate de patologia ulceroas i de hipertensiunea portal. Hemoragia
digestiv inferioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat n aval de unghiul duodenojejunal
(colonul este cea mai frecvent surs, constatat la 9 cazuri din 10);
se poate manifesta prin melen i/sau rectoragii;
se oprete deseori spontan;
dominat de hemoragiile diverticulare i angiodisplazii.
II. Conduit iniial
II. 7. Confirmarea diagnosticului i excluderea unui (unor) diagnostic(e) diferenial(e)

Diagnostic n general evident, ca urmare a anamnezei i a examenului clinic. Tueu
rectal sistematic n cutare de snge rou sau negru.
Sond nasogastric posibil n caz de ndoial, innd cont de faptul c pot exista
rezultate fals-pozitive (leziuni de sond) i rezultate fals-negative.
Diagnosticele difereniale sunt:
n caz de hemoragie digestiv superioar: hemoptizie, sngerare de origine ORL sau
bucal, vrsturi cu coninut de culoare roie (vin, sfecl roie);
n caz de hemoragie digestiv inferioar: origine proctologic (hemoroizi, fisur anal).
II. 2. Evaluarea gravitii hemoragiei
Anamnez:
deseori puin relevant, pacienii avnd tendina de a supraestima abundena

sngerrii;
identificarea unei ameeli, a unei pierderi de cunotin, a unei dureri toracice, a unei
tare subiacente. Examen clinic = identificarea unor semne de oc i ECG.
Examene paraclinice: hemoleucogram, grup sanguin, RH, teste de coagulare (RAI,
IP, TCA), ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic.
II. 3. Msuri de reanimare
Urgen vital.
Pacient jeun i eliberarea cilor aeriene superioare i chiar poziie lateral de
securitate. Oxigenoterapie.
426
1.11.205
Dou ci venoase periferice sau o cale central n funcie de gravitate.
Umplere vascular i chiar transfuzie n starea de oc sau n funcie de teren i
hemoglobin. Monitorizare cardiac, tensional i a saturaiei periferice a oxigenului.
II. 4. Completarea anamnezei i a examenului clinic, dup ce funciile vitale au fost
controlate
Anamnez:
consum de medicamente gastrotoxice;
consum de antiagregante plachetare sau anticoagulante;
antecedente sau factori de risc pentru hepatopatie.
Examen clinic:
tueu rectal;
identificarea semnelor de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.
III. Conduita ulterioar - secundar

III. 1. n caz de suspiciune de hemoragie digestiv superioar
Se va iniia ct mai repede posibil:
un tratament farmacologic empiric cu inhibitori de pomp de protoni intravenos, n
doze crescute, cu sering electric;
Droguri vasoactive splanhnice (octreotid), cu administrare intravenoas, n caz de

hipertensiune portal cunoscut sau suspectat.
Endoscopie digestiv superioar n urgen:
la pacient stabil hemodinamic;
la nevoie sau n caz de tulburri ale strii de contien, la pacient intubat i ventilat;
la pacientul jeun de 6 ore sau dup golirea stomacului, care poate fi realizat prin
administrarea unei perfuzii intravenoase lente cu eritromicin;
cu scop diagnostic, prognostic i terapeutic = hemostaz endoscopic.
Exist 3 tipuri de metode de hemostaz endoscopic:
injeciile: ser adrenalinat, n principal, mai ales pentru leziunile ulcerate;
metodele termice;
metodele mecanice: clips(uri) sau ligaturi elastice pentru varicele esofagiene. Cauzele
hemoragiei digestive superioare
Ulcerul gastroduodenal i leziunile ulcerate gastroduodenale
Sunt incluse aici ulcerul adevrat, legat de Helicohacter pylori i leziunile ulcerate
favorizate de aspirin i AINS, fiind cunoscut faptul c HP i gastrotoxicele se
poteneaz i sunt deseori asociate. Clasificarea Forrest ghideaz tratamentul
endoscopic i farmacologic.
------- ** Tratament: IPP IVSE timp de 72 de
ore pentru Forrest IA-B, IIA-B
)\
------- Tratament: IPP per os pentru
J
Forrest IIC, III
426
ROMNA
Scorul Forrest
... , Descriere ,
IA
Hemoragie n jet
IB
Hemoragie n pnz
flA
Vas vizibil nehemoragic
IIB ^
Cheag aderent
IIC
Pete pigmentare
III
Fond alb
1.11.205
Leziunile Forrest IA - IIA trimit, n principiu, la hemostaza endoscopic. n caz de leziune
Forrest IIB, acest tratament este de interes discutabil. n caz de leziune Forrest IIC i III,
hemostaza endoscopic nu este indicat.
n caz de eec al tratamentului endoscopic, sunt necesare:
repetarea endoscopiei, cu scopul de a face o nou tentativ de hemostaz;
n caz de eec repetat se vor discuta o embolizare arterial pe cale radiologic sau o
intervenie chirurgical. Hipertensiunea portal: a se vedea paragraful: complicaii ale
cirozei.
Esofagita peptic
Prognostic favorabil = cel mai adesea hemoragie puin abundent. Conduita este
similar celei adresate leziunilor ulcerate.
Sindromul Mallory-Weiss
Ruptur longitudinal supra-cardial, secundar eforturilor de vrstur.
Prognostic favorabil = deseori hemoragie puin abundent. Tratamentul este analog
celui al leziunilor ulcerate. Tumori, ulceraii Dieulafoy, wirsungorgii, hemobilii: rare.
III. 2. n caz de hemoragie digestiv inferioar
In caz de ndoial iniial asupra sursei hemoragiei, dup excluderea unei hemoragii
digestive superioare, printr-o endoscopie esogastroduodenal, se va efectua, de
preferin, o colonoscopie total:
n urgen;
sub anestezie general;
dup pregtirea colonului cu PEG;
cu scop diagnostic i eventual terapeutic = hemostaz endoscopic, n funcie de
cauza sngerrii i de caracterul activ sau inactiv al hemoragiei n momentul
examenului.
Dac colonoscopia este normal, hemoragia i are probabil originea la nivelul

intestinului subire; dac hemoragia s-a oprit sau persist, dar este puin abundent, se
va efectua rapid un examen cu video- capsul endoscopic, cu scopul de a detecta
originea hemoragiei i de a estima tratamentul adecvat;
dac hemoragia persist i este abundent, se va avea n vedere efectuarea de
urgen a unei arteriografii celiomezenterice, cu embolizare pe cale radiologic.
Cauzele hemoragiei digestive inferioare
Originea este colonul n 90% dintre cazuri i intestinul subire n 10% dintre cazuri.
Hemoragiile diverticulare
Cauza cea mai frecvent de hemoragie digestiv inferioar. Favorizate de consumul de
aspirin sau AINS.
Survin independent de complicaiile inflamatorii ale unei diverticuloze.
Diagnosticul este cel mai adesea prezumtiv, sngerarea fiind n general ntrerupt n
momentul efecturii colonoscopiei.
n caz contrar, se va ncerca o hemostaz endoscopic. Angiodisplaziile
Anomalii vasculare cel mai adesea dobndite, avnd ca sediu colonul i/sau intestinul
subire. Cancerul de colon
Se manifest rareori printr-o hemoragie acut i adesea prin rectoragii repetate puin
abundente. Un tratament antiagregant sau anticoagulant favorizeaz producerea unei
hemoragii digestive inferioare.
426
1.11.205
Colitele: oricare ar fi cauza, ele se pot manifesta prin rectoragii, dar acestea sunt rareori
n prim plan, diareea dominnd n general tabloul clinic.
Cauzele legate de intestinul subire
Vom aminti;
ulceraiile legate de AINS;
diverticulul Meckel; tumorile;
ulceraiile legate de boala Crohn;
angiodisplaziile, deja citate.
i
429
2.290
Ulcerul gastric i duodenal. ________________________________________________
Gastrita
_______ ______________________________
Jean-David Zeitoun
Partea I: Ulcerul gastric i duodenal
(. Definiii - epidemiologie
Ulcer = pierdere de substan a peretelui digestiv afectnd musculoasa (eroziunile,
abraziunile i exulceraiile sunt mai superficiale).
Inciden - n scdere semnificativ, dup anii 1990 i dup aplicarea strategiilor de
eradicare a Helicobacter pylori.
Ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent.
II. Fiziopatologie - etiologii
Dezechilibru ntre factorii de agresiune ai mucoasei (secreia acid gastric) i factorii de
protecie (bariera mucoasei).
Doi factori principali care favorizeaz secreia acid trebuie cunoscui (i pot fi asociai):
1
infecia cu Helicobacter pylori, ntlnit mai frecvent n ulcerele duodenale;

consumul de aspirin sau AINS.
IEI. Tablou clinic
Circumstane de diagnostic:
durere ulceroas tipic (ntlnit n aproximativ 1/3 dintre cazuri): sediu epigastric, de
tip cramp sau foame dureroas, ritmat de mese (postprandial tardiv i ameliorat
de alimentaie);
dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii sunt n general absente
sau incomplete;
.^
asimptomatic (frecvent): descoperire ntmpltoare la o endoscopie efectuat pentru

un alt motiv;
revelat de o complicaie: a se vedea paragraful complicaii.
Anamnez i examen clinic:
se va cuta ntotdeauna un consum de medicamente gastrotoxice;
se vor cuta argumente pentru un cancer: alterarea strii generale, mas abdominal,
adenopatie(i), nodul carcinomatos la tueul rectal;
examenul clinic este n general normal n caz de ulcer necomplicat.
tôcvory^rner t
p tm,
SWlteîr
tfe i i mjKjMtf.
tik
qptfc MO,
Sehftfat fjfe1
A % or j n# r f tMft :prm & 4; Mhrc mm ^ 1 fa tfai tm ôrm^ a tete11 & M17,

lip || fAp^îcM
I
433
2.290
Endoscopia digestiv superioar este examenul cheie pentru diagnostic:
permite diagnosticul pozitiv de ulcer, prin vizualizarea uneia sau a mai multor pierderi
de substan, crora le precizeaz sediul;
permite realizarea biopsiilor:
biopsii antrale i fundice pentru identificarea Helicohacter pylori, oricare ar fi
localizarea ulcerului,
cancer;
biopsii din ulcer, numai n caz de localizare gastric, cu scopul de a exclude un
=>n cazul ulcerului cu localizare gastric, preocuparea major a clinicianului trebuie s

fie excluderea unui cancer, nu att pentru c ulcerul gastric se cancerizeaz, ci mai
degrab pentru c un cancer de stomac poate mima foarte bine un ulcer.
V. Tratament
Tratamentul difer n funcie de urmtoarele elemente:
dac este vorba despre un ulcer gastric sau duodenal;
dac o infecie cu Helicohacter pylori este identificat;
dac un consum de medicamente gastrotoxice este cauza.
Global, sunt necesare ntotdeauna:
eradicarea Helicohacter pylori, dac este prezent;
prescrierea unui tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP) pe durat variabil;
luarea n considerare a ntreruperii unui tratament gastrotoxic.
Eradicarea Helicohacter pylori:
tripl terapie de prim intenie = IPP doz dubl + amoxicilin + claritromicin timp de
7-10 zile. Tratament cu IPP:
!
n caz de ulcer duodenal necomplicat i fr risc i dac eventualele simptome
ulceroase au cedat, continuarea tratamentului cu IPP nu este indicat (eradicarea H.
pylori);
n caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirin, AINS, anticoagulante, vrst
> 65 ani, comorbiditi) sau n caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie
continuat timp de 3 sptmni, n doz standard;
n caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4-6 sptmni, n
doz standard.
Se va lua n considerare ntreruperea unui tratament gastrotoxic, de la caz la caz. Se va
avea n vedere nlocuirea unui tratament cu AINS cu un tratament cu inhibitori
selectivi-Cox 2.
Apoi, n caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizrii nu este necesar, dac ulcerul nu a
fost complicat. Un control al eradicrii Helicohacter pylori printr-un test respirator
neinvaziv este suficient.
n caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 sptmni este indispensabil:

n principal, pentru a controla cicatrizarea ulcerului i pentru a preleva noi biopsii (din
cicatrice) pentru excluderea unui cancer;
examinarea poate fi utilizat pentru a controla eradicarea Helicohacter pylori, prin
practicarea unor biopsii antrale i fundice multiple.
434
2.290
VI. Complicaii
Hemoragie:
acut: a se vedea paragraful hemoragie digestiv;
cronic, ocult, responsabil de o anemie prin caren marial.
Perforaie:
urgen chirurgical = peritonit (a se vedea paragraful);
durere epigastric brutal, cu iradiere n ansamblul abdomenului;
tratament chirurgical n majoritatea cazurilor.
Stenoz:
complicaie rar, localizare piloroduodenal preferenial;
se manifest prin vrsturi alimentare postprandiale tardive;
diagnostic endoscopic, fr a uita biopsiile pentru excluderea unui cancer;
tratament medical de prim intenie (IPP doz mare per os). n caz de eec, se va lua
n discuie un tratament endoscopic sau chirurgical.
i
435
Boala Crohn
i rectocolita hemoragiei _____________________________________________ _ ________
Jean-David Zeitoun
I. Generaliti
Boli inflamatorii cronice ale intestinului (BICI). Incidena anual * 5/100000. Sex-ratio ~ 1;
subiect tnr (15-30 ani).
Aprox. 10% dintre subiecii afectai au antecedente familiale de BICI.
Fiziopatologie complex i imperfect elucidat: rspuns imunitar inadecvat, care survine
la subieci cu predispoziie genetic, ca rspuns la interaciunea dintre factorii din mediul
nconjurtor, agenii microbieni (flor comensal ++) i sistemul imunitar intestinal.
Tutun = factor de risc pentru boala Crohn i factor protector pentru rectocolita
hemoragic.
Cele dou boli au multe elemente comune i cteva diferene (referitoare n principal la
afectarea anatomic
i histologic, precum i la complicaiile posibile).
II. Rectocolita hemoragic
Boal inflamatorie non-transmural, care afecteaz constant rectul i urc, mai mult sau
mai puin, la nivelul colonului, fr s ajung niciodat la intestinul subire i nici la un alt
segment al tubului digestiv. Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este
dominat, n general, de diareea cu glere i snge, cu evoluie progresiv, asociat,
eventual, cu dureri abdominale.
Examenul clinic este deseori srac, cu excepia colitelor acute grave (a se vedea
paragraful).
Examinrile biologice sunt nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene
microbiologice ale scaunului
negative, serologia neindicat n practica curent (pANCA pozitivi la 2/3 pacieni).
Colonocopia total cu ileoscopie (pentru a face diagnosticul diferenial cu boala Crohn)

este examenul cheie pentru diagnostic:
leziuni continue i omogene, fr interval de mucoas sntoas, limita superioar
net, ileon sntos;
aspect eritematos, granular, posibile ulceraii;
fr stenoze, fr fistule;
biopsii multiple n zona patologic i n zona sntoas. Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN)
caracteristice pentru BICI;
nu exist semne specifice pentru rectocolita hemoragic;
fr granulom epiteliod i gigantocelular.
439
Evoluie-complicaii:
boal cronic, cu evoluie n pusee, cu extindere anatomic a leziunilor posibile de la
un puseu la altul;
20-30% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat =
coloproctectomie total cu anastomoz ileoanal, n funcie de 3 posibile indicaii:
rectocolita hemoragic rezistent la tratament medical,
cancer sau displazie de grad nalt,
colit acut grav, rezistent la tratament medical;
sperana de via similar cu cea a populaiei generale;
complicaii:
cele ale colitei acute grave: denutriie, megacolon toxic, perforaie,
tromboz venoas profund,
cancer colorectal (5-15%).
III. Boala Crohn
Boal inflamatorie transmural, care poate afecta tubul digestiv n ansamblu, de la

cavitatea bucal pn la anus (n practic, ileonul, colonul i anusul reprezint
localizrile cele mai frecvente).
Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat de diareea
cronic, cu evoluie progresiv, asociat cu dureri abdominale. Semnele generale
completeaz de obicei tabloul clinic. Examenul clinic este deseori puin relevant, cu
excepia examenului proctologic care poate evidenia leziuni anoperineale specifice.
Explorri biologice nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene microbiologice
ale scaunului negative, serologie neindicat n practica curent (ASCA pozitivi la 2/3
dintre pacieni).
Colonoscopia total cu ileoscopie este examenul cheie pentru diagnostic:
leziuni discontinue i eterogene, posibile intervale de mucoas sntoas, situate pe
colon i/sau ileon;
leziuni ulcerate ( aftoide) i/sau neulcerate;
stenoz i fistul posibile n formele evoluate/complicate;
biopsii multiple din zona patologic i din zona sntoas. Endoscopie digestiv
superioar nesistematic.
Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu
PMN) caracteristic pentru BICI;
leziune caracteristic = granulomul epitelioid i gigantocelular, fr necroz
cazeoas. Alte explorri morfologice:
eseniale n boala Crohn, cu scopul de a cuta o afeciune a intestinului subire,
dac aceasta nu a fost evideniat de colonoscopie;

se vor prefera enterografia-CT i enterografia-RMN (innd cont de faptul c RMN-ul
nu este iradiant);
videocapsula endoscopic pentru intestinul subire poate ajuta n anumite
situaii, cu atenie la riscul de retenie a capsulei n caz de stenoz a intestinului subire

(= anamnez n prealabil, n cutarea sindromului Konig).
Evoluie-complicaii:
boal cronic, care evolueaz n pusee, cu posibil modificare fenotipic de la
un puseu la altul (boala Crohn poate deveni stenozant sau fistulizant);
70% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat pentru o complicaie
a bolii. Recidiva postoperatorie fiind foarte frecvent, rezecia trebuie s fie ct mai
scurt posibil;
sperana de via uor diminuat, raportat la populaia general;
complicaii:
acute: fistule/abcese, colit acut grav (mai rar dect n cursul
rectocolita hemoragic), tromboz venoas profund,
subacute: stenoz(e) digestiv(e),

1.8.118
pe termen lung: denutriie, cancer (colorectal ++, posibil i de intestin subire i anus),
amiloidoz AA.
IV. Manifestri extradigestive asociate cu BICI
Vizeaz aproximativ un sfert dintre pacieni: Se disting:
manifestrile extradigestive asociate cu BICI, care evolueaz n paralel cu puseele:
uveite, aftoz bucal, artrif(e), eritem nodos;
bolile inflamatorii cronice asociate, care evolueaz independent de pusee:
pelvispondilit reumatismal i colangit sclerozant primitiv.
V. Colita acut grav
n afara urgenelor chirurgicale reprezentate de hemoragia grav i de perforaie,
diagnosticul de colit acut grav se bazeaz pe:
criterii clinico-biologice;
i/sau criterii endoscopice;
Criteriile clinico-biologice:
cele mai vechi i cele mai cunoscute sunt criteriile Truelove i Witts:
numr de evacuri/24 ore > 6, cu snge,
temperatur vesperal > 37,5 C,
frecven cardiac > 90/min,
hemoglobin < 10,5 g/dl,
vitez de sedimentare > 30, actualmente nlocuit cu CRP;

Criteriile endoscopice de gravitate sunt:
ulceraii extinse, cu dezlipire i puni mucoase;
ulceraii delabrante, dezgolind musculara;
ulceraii profunde.
-><..
n concluzie, care va fi bilanul n faa unei suspiciuni de BICI ?

Anamnez i examen clinic complet.
Hemoleucogram, ionogram, creatinin, CRP, albumin.
Colonoscopie total, cu ileoscopie, biopsii n zonele sntoase i patologice.
endoscopie esogastroduodenal n caz de simptome digestive superioare sau de
incertitudine diagnostic ntre boala Crohn i RCH.
n caz de boal Crohn suspectat sau dovedit = explorarea morfologic a intestinului
subire este recomandata: entero-CT sau entero-RMN.
n caz de incertitudine diagnostic ntre boala Crohn i RCH = serologii ASCA/pANCA.
n fine, n caz de simptome clinice sugestive = cutarea unei manifestri extradigestive:
radiografii osoase, RMN bazin, colangio-RMN.
441
1
Icterul
Jean-David Zeitoun
I. Definiie - fiziopatologie - generaliti
Icter = coloraie galben a pielii i a mucoaselor legat de creterea nivelului plasmatic al
bilirubinei (subicter dac bilirubin > 30 (imol/1, icter manifest dac bilirubina > 50
pmol/1).
Dou mecanisme sunt posibile:
creterea produciei de bilirubin de origine hematologic = hemoliz = icter cu
bilirubin neconjugat;
deficit de eliminare a bilei:
deficit de conjugare (sindromul Gilbert) = icter cu bilirubin neconjugat,
refluxul bilirubinei conjugate legat de o diminuare sau ncetare a secreiei biliare
(colestaz) = icter cu bilirubin conjugat.

Un icter cu bilirubin mixt are aceeai valoare semiologic ca un icter cu bilirubin
conjugat. Icterul cu bilirubin conjugat sau mixt - urin de culoare nchis, scaune
decolorate. Icter cu bilirubin neconjugat = urin deschis la culoare, scaune normal
colorate.
Exist dou tipuri de colestaz:
extrahepatic: obstrucie sau compresiune a cii biliare principale;
intrahepatic: obstrucia cilor biliare intrahepatice, distrugerea canaliculelor biliare,
disfuncie hepatocitar.
Dou cauze principale:
hemoliza (a se vedea paragraful hematologie);
sindromul Gilbert:
deficit parial de glucuronoconjugare a bilirubinei cu transmitere autosomal
recesiv, care ar afecta 5% din populaie,
tablou clinic: normal cu excepia icterului moderat i fluctuant,
explorri biologice: cretere moderat (< 60 pmol/1) a bilirubinei neconjugate,
Hb normal, bilan hepatic normal,
tratament: niciunul, linitirea pacientului;
III. Icter cu bilirubin conjugat

///. 1. Anamnez i examen clinic
Antecedente, consum de medicamente, mod de via. Mod de instalare a icterului,
semne asociate.
Examen clinic complet:
greutate, temperatur;
leziuni de grataj;
palpare hepatic, cutarea distensiei veziculei biliare;
semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.
II. Icter cu bilirubin neconjugat

445
3.320
III. 2. Examene paraclinice de prima intenie
Explorri biologice: hemoleucogram, bilan hepatic complet, indice de protrombin IP
(i cofactori dac IP este redus), TCA (timp de cefalin activat), ionogram sanguin,
uree, creatinin, electroforeza proteinelor. Ecografie abdominal: n primul rnd,
cutarea dilatrii cilor biliare sugestiv pentru o colestaz extrahepatic.
III. 3. Cauzele icterului de origine extrahepatic
Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian, colangiocarcinom
(tumor malign dezvoltat din epiteliul cilor biliare).
Trei cauze benigne: litiaz biliar, pancreatit cronic, colangit sclerozant primitiv. III.
4. Cauzele icterului de origine intrahepaticd
Obstrucia cilor biliare intrahepatice: origine tumoral sau infiltrativ. Distrugerea
canaliculelor biliare: ciroz biliar primitiv.
Disfuncia hepatocitar:
hepatit, oricare ar fi cauza;
ciroz, oricare ar fi cauza.
III. 5. Examene paraclinice de a doua intenie
Alegerea acestora este determinat de diagnosticul prezumtiv.
Colestaz extrahepatic:
tumor a confluentului duodenopancreatic: CT ecoendoscopie/puncie;
tumor a regiunii hilare: CT i colangio-RMN;
litiaz biliar: ecoendoscopie sau colangio-RMN;
pancreatit cronic: CT sau RMN.
Colestaz intrahepatic:
examene biologice: serologii virale, feritinemie i coeficient de saturaie al transferinei,
autoanticorpi,
puncie-biopsie hepatic transparietal sau transjugular n ultim intenie;
446
1.7.83
Hepatitele virale.
________________
Anomaliile biologice hepatice ___________________________________________

la subiectuj asimptomatic ________________________________________
__________
Jean-David Zeitoun
Conterm0 de consens. Tratamentul hepatitei C. HAS (,nalta Autoritate de Sntate),
martie 2002.
Recomandri de buna practic. Vaccinarea mpotriva virusului hepatitei B. HAS (nalta
Autoritate de Sntate,j, octombrie2003.
Metode non invazive de evaluare a Hbrozein hepatopatiile cronice. HAS (nalta
Autoritate de Sntate) 2006.
I. Definiie - generaliti
Hepatitele virale se caracterizeaz printr-o inflamaie a parenchimului hepatic,
secundar unei infecii virale. Ele sunt legate n majoritatea cazurilor de virusuri
hepatotrope (A, B, C, Delta, E) sau mult mai rar de virusuri non-specifk hepatotrope din
grupa herpes virus (CMV, EBV, HSV). n acest capitol ne vom ocupa n principal de
virusurile hepatotrope.
Epidemiologie i virusologie
Toate virusurile hepatotrope sunt virusuri cu ARN, cu excepia VHB care este cu ADN.
VHA i VHE sunt responsabile de hepatite acute care pot fi n mod excepional
fulminante. VHA nu se afl niciodat la originea unei hepatite cronice i, chiar dac rare
cazuri de hepatit cronic cu VHE au fost descrise recent, trebuie reinut c VHE nu
provoac hepatit cronic. VHE este foarte rar ntlnit n rile occidentale.
VHB i VHC sunt responsabile de hepatite acute, dar i de un anumit numr de cazuri de
hepatite cronice virale.
Virusul Delta este un virus numit defectiv: el nu poate dect s suprainfecteze sau s
coinfecteze un subiect deja infectat cu VHB.
Modurile de transmitere ale fiecrui virus trebuie cunoscute i coincid parial.
Istoria natural a unei hepatite virale este destul de stereotip i cuprinde urmtoarea
succesiune: o faz iniial de contaminare;
o faz de incubaie, a crei durat variaz n funcie de virusul n cauz;
o faz preicteric (a se vedea infra);
o faz icteric (care este de fapt asimptomatic sau paucisimptomatic la majoritatea
pacienilor);
o faz de vindecare sau de trecere la cronicitate.
n caz de trecere la cronicitate, riscul evolutiv este dominat de constituirea unei ciroze cu
complicaiile proprii acesteia i, mai ales, riscul de carcinom hepatocelular.
II. Hepatita acut viral
Aa cum s-a precizat, n mod clasic se disting:
o faz preicteric = sindrom pseudogripal + erupie cutanat, cu precdere
urticarian;
o faz icteric (care este de fapt deseori asimptomatic sau paucisimptomatic) care
poate dura 2-6 sptmni:
icter cu bilirubin conjugat (scaun decolorat i urin de culoare nchis),
prurit facultativ,
uneori, durere subcostal dreapt i hepatomegalie sensibil la palpare;
450
Celelalte forme clinice sunt:
forma anicteric, cea mai frecvent;
v>
forma colestatic;
forma prelungit = durat cuprins ntre 6 sptmni i 6 luni;
forma asociat cu manifestri extrahepatice: poliradiculonevrit, anemie hemolitic
autoimun, glomerulo patie..,;
forma fulminant = cea mai grav +++++++:
definit prin apariia unei encefalopatii hepatice la mai puin de 2 sptmni
dup apariia icterului,
indicele de protrombin (IP) este frecvent < 25%,
", mortalitate > 50% n absena tratamentului, prin insuficien hepatic sau n relaie cu
complicaiile acesteia (infecie ++),
tratamentul se bazeaz n principal pe spitalizarea n secii de terapie intensiv,
abordare simptomatic i eventual transplant hepatic n urgen respectnd anumite

criterii;
Remarc: o hepatit acut cu un IP < 50% fr encefalopatie hepatic este numit
hepatit acut sever.
explorri biologice: bilan hepatic complet:
citoliz constant i n general important (> 10 N), predominant pe ALAT,
colestaz n general moderat,
IP cel mai adesea normal, dar care trebuie supravegheat +++ = atenie la
hepatita acut sever i la hepatita fulminant;
*r'
serologie = elementul-cheie al diagnosticului ++++:
VHA: IgM anti-VHA,
VHB: Ag HBs, IgM anti-Hbc,
VHC: Ac anti-VHC, PCR VHC (viremie),
Virus A: Ac anti-Delta i PCR Delta (viremie) la subiectul purttor de Ag HBs,
VHE: Ac anti-VHE;
- ,.
ecografie: nu este relevant pentru diagnosticul pozitiv, dar este deseori cerut n faa
unui tablou clinic
hepatic acut;
puncie-biopsie hepatic: irelevant.

III. Hepatita viral A
Virus cu ARN. Contaminare feco-oral.
Prevalena este nalt i contaminarea precoce n rile n curs de dezvoltare, n timp ce
n rile industrializate este mai rar i mai tardiv. Incubaie = 2-6 sptmni.
Infecie cel mai adesea asimptomatic.
> >
Diagnosticul se bazeaz pe serologie: IgM anti-VHA n faza acut; IgG izolate semnific
un contact vechi. Niciodat trecere la cronicitate, dar exist un risc (slab) de hepatit
fulminant.
Nu exist tratament specific = se recomand repaus tranzitoriu, ncetarea temporar a
consumului de alcool i a consumului de medicamente hepatotoxice. Se va supraveghea
apariia unui asterixis i a IP +++. Profilaxie = msuri de igien i vaccinare.
IV. Hepatita viral B
Virus cu ADN.
Contaminare posibil pe cale sexual, parenteral, vertical (materno-fetal) sau
orizontal (interindividual, mai ales n Africa subsaharian).
Astzi, 2 miliarde de indivizi, deci una din trei persoane din populaia mondial, au venit
deja n contact cu virusul hepatitei B. Un numr de 350 milioane de persoane sunt
actualmente afectate de hepatita B cronic. In
451
.7.
Frana, se estimeaz c 0,5% din populaie ar fi infectat (adic aproximativ 300000 de
persoane, de dou ori mai puin dect hepatita viral C).
Incubaie = 6-12 sptmni.
Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic.
Diagnosticul de hepatit viral acut B se bazeaz pe serologie:
Ag HBs prezent de ndat ce subiectul este infectat cu VHB (hepatit acut sau
cronic) n timp ce prezena de Ac anti-HBs este un semn de vindecare sau de vaccinare
eficient;
prezena Ac anti-HBc indic o infecie cu VHB (acut sau cronic), n timp ce prezena
IgM anti-HBc este un semn de infecie acut.
Nu exist tratament specific pentru hepatita acut viral B la adult = supravegherea
serologiei pentru a verifica vindecarea spontan.
Trecerea la cronicitate este ntr-adevr rar la adult (~ 5-10% dintre cazuri), dar este
frecvent la nou-nscut sau la sugar (~ 80% dintre cazuri).
Istoria natural a hepatitei cronice B prezint schematic 3 faze:

imunotolerana: replicare viral puternic, transaminaze normale sau puin crescute,
leziuni hepatice minime sau absente;
imunoeliminarea (sau rspunsul imun): scderea replicrii virale, creterea
transaminazelor, constituirea leziunilor hepatice, seroconversie n sistemul HBe (cu
excepia celor infectai cu virusuri mutante n regiunea pre-C care au un profil Ac
anti-HBe pozitiv, Ag HBe negativ);
faza non replicativ (numit i portaj inactiv sau laten clinic): replicare viral
nedetectabil (foarte slab sau nul), transaminaze normale sau crescute dac s-a
constituit o ciroz ca urmare a fazei de imunoelimi- nare, leziuni hepatice variabile (fr
activitate, dar fibroz cu grad variabil).
Hepatita cronic viral B se definete prin portajul cronic (> 6 luni) al Ag HBs i este cel
mai adesea asimptomatic (rare manifestri extradigestive).
Bilanul se bazeaz pe:
bilan hepatic;
serologie (fr a uita n bilanul iniial, bilanul virusurilor cu aceleai modaliti de
transmitere = HIV, VHB, virus Delta);
cuantificarea ADN-ului viral prin PCR (= ncrctur viral);
puncie-biopsie hepatic care rmne standardul de aur pentru evaluarea activitii i
a fibrozei via scorul Metavir;
se va cere ecografie abdominal o dat pe an, n cutarea semnelor de ciroz i mai
ales pentru depistarea unui carcinom hepatocelular care poate surveni la pacienii cu
hepatit B cronic fr ciroz (n caz de ciroz: ecografie hepatic i alfafetoprotein din
6 n 6 luni pentru depistarea CHC);
Un tratament antiviral este indicat n caz de hepatit cronic viral B la pacienii:
cu ADN-ul VHB > 2 000 Ui/ml (adic * 10 000 copii/ml) i/sau;
creterea persistent a ALAT cu viremie detectabil
i;
scorul Metavir > A2 i/sau F2.
Tratamentul este de asemenea indicat n caz de ciroz compensat dac ADN-ul VHB
este detectabil n ser (chiar < 2 000 Ui/ml) independent de ALAT i trebuie iniiat de
urgen n caz de ciroz decompensat.
Dou strategii terapeutice sunt posibile:
n caz de factor(i) de rspuns virologic bun (ALAT > 3 N i replicare viral slab sau
moderat), se poate propune o monoterapie cu interferon pegilat pe durat previzibil de
un an;
altfel, trebuie prescris un tratament antiviral cu analogi nucleotidici sau nucleozidici,
pe durat indeterminat: n prezent, de prim intenie entecavir sau tenofovir.
La pacienii cu ciroz, se vor prefera n toate cazurile analogii ++++.
452
1.7.83
Nu vor fi uitate nici msurile nespecifice:
limitarea consumului de alcool;
interzicerea medicamentelor hepatotoxice;
depistarea i vaccinarea anturajului;
raporturi sexuale protejate;
ngrijirea afeciunilor de lung durat
V. Hepatita viral C
Virus cu ARN.
Contaminare parenteral ++++ (sexual foarte rar).
Prevalen ridicat n lume, mai ales n Asia. In Frana = 1% din populaie ar fi afectat
de hepatita cronic viral C.
Incubaie = 4-6 sptmni.
Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic i cel mai adesea nediagnosticat (cu
excepia accidentelor secundare expunerii la snge, pentru care este posibil i uneori
indicat tratamentul n aceast etap). Niciodat hepatit fulminant, ns se face trecere
la cronicitate n aproximativ 70% dintre cazuri. Posibile manifestri extrahepatice
(crioglobulinemie ++, astenie).
In caz de serologie pozitiv pentru VHC, sunt necesare:

confirmarea realitii infeciei prin cutarea de ARN viral prin PCR calitativ i
cutarea viruilor cu aceeai modalitate de transmitere (HIV i VHB n principal);
apoi, n caz de ARN pozitiv, realizarea unui bilan complet:
bilan biologic: bilan hepatic complet, hemogram, alfafetoprotein,
genotip Viral i ncrctur viral;
identificarea unor comorbiditi:
serologiile HIV i VHB deja amintite i serologia virusului hepatitei A
(anticorpi IgG anti- VHA), TSH, anticorpi antitiroperoxidaz, AAN, anticorpi anti-muchi
neted i anti-LKMl, creatinin, glicemie, bilan lipidic, feritinemie, coeficient de saturaie
al transferinei,
ecografie abdominal,
evaluarea non invaziv a fibrozei hepatice = Fibrotest sau elastografie
tranzitorie (ETU) unidimensional (Fibroscan),
identificarea unor contraindicaii definitive sau temporare pentru tratament:

ECG la pacienii > 40 ani sau n caz de cardiopatie cunoscut, examen
oftalmologie pentru decelarea unei xeroftalmii n caz de simptomatologie evocatoare,

aviz psihiatric n caz de antecedente de manifestri psihiatrice, diagnostic biologic de
sarcin la femeile aflate la vrsta fertil;
Un tratament antiviral:
este indicat n principal n caz de scor Metavir F2, F3 sau F4 (adic n caz de ciroz)
independent de activitate;
este contraindicat n caz de ciroz decompensat;
este propus la pacienii cu manifestri extrahepatice VHC, sau un genotip 2 sau 3 (cu
rat crescut de rspuns la tratament), chiar n absena fibrozei semnificative.
Se bazeaz ntotdeauna pe o biterapie numit pegilat:
interferon alfapegilat: o injecie subcutan pe sptmn;
.a*
ribavirin per os: doza depinde de genotipul viral i de greutatea pacientului.

Durata acestui tratament depinde de genotip, dar pacientul trebuie ntotdeauna consultat
din nou n sptmna 12 printr-o PCR viral cantitativ:
n caz de rspuns virologic precoce (scderea cu cel puin 2 log a ncrcturii virale) =
continuarea tratamentului pe durata prevzut iniial;
n caz contrar = pacient care nu rspunde (non-responder) = ntreruperea
tratamentului.
BOOK DESECNÊDIIA N LIMBA ROMNA
453
.7.83
Principalele efecte secundare:
pentru interferon: anemie, trombocitopenie, sindrom pseudogripal dup injecie
(prevenit prin adugarea sistematic de paracetamol);
pentru ribavirin: anemie hemolitic.
VI. Hepatita Delta
Virus cu ARN.
Virus defectiv = necesit prezena VHB pentru a se multiplica = nu trebuie cutat dect
la pacienii purttori de Ag HBs.
Coinfecie sau suprainfecie a VHB. Aceleai modaliti de contaminare ca VHB. Infecie
acut cel mai adesea asimptomatic.
Diagnosticul se bazeaz pe detectarea de Ac anti-Delta n serul pacienilor Ag HBs
pozitivi. Puncie-biopsie hepatic indicat (ca pentru hepatita viral B) pentru a aprecia
activitatea i fibroza (scorul Metavir).
Infecia cu virusul Delta, n cursul unei hepatite cronice virale B, are un prognostic
defavorabil pentru c are ntotdeauna tendina de a agrava leziunile hepatice.
Un tratament antiviral:
este indicat n caz de multiplicare viral Delta atestat prin detectarea de ARN viral n
ser; se bazeaz pe o monoterapie cu interferon alfapegilat pe o durat de cel puin un
an;
este asociat cu un risc mare de recidiv la ntreruperea tratamentului.
VII.
Hepatita viral E
Virus cu ARN. Contaminare feco-oral.

Rar n Frana, dar endemic n rile n curs de dezvoltare. Incubaie = 2-6 sptmni.
Infecie acut cel mai adesea asimptomatic, dar deseori mai grav (hepatit fulminant)
la persoanele n vrst, femeile nsrcinate i pacienii care prezint deja o hepatopatie
cronic.
Diagnosticul se bazeaz pe serologie (prezena de Ac anti-VHE) i detectarea de ARN
viral prin PCR n snge sau scaun.
Trecerea la cronicitate nu a fost observat dect la subiecii imunodeprimai.
n aceste cazuri, singur ribavirina per os timp de 12 sptmni a dovedit foarte recent o
anumit eficacitate. Profilaxie = msuri de igien n rile vizate n absena unui vaccin
disponibil.
VIII.
Hepatite cauzate de virusurile din grupa Herpes
Patru virusuri sunt n cauz: EBV, CMV, HSV i VZV. Trebuie s se neleag:
c, n general, pe primul plan se situeaz simptomele tipice ale infeciei virale:
febr, angin i adenopatii n caz de primo-infecie cu EBV,
febr prelungit n caz de primo-infecie cu CMV,
erupie veziculoas la nivelul mucoaselor n caz de primo-infecie cu HSV 1 sau
2,
erupie veziculoas cutanat n caz de varicel sau erupie metameric n caz
de Zona Zoster;
c hepatita viral este deseori asimptomatic sau paucisimptomatic i de aceea este
descoperit ntmpltor: creterea important a transaminazelor;
c hepatita viral este mai frecvent i mai grav la subiecii imunodeprimai.
n consecin, rareori, n faa unei creteri izolate i asimptomatice a transaminazelor, se
vor avea n vedere i se vor cuta i aceste virusuri.
454
BOOK DES E.CN- EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.83
Anomaliile biologice hepatice , la subiectul asimptomatic
______________
Jean-David Zeitoun
Puncia-biopsia hepatic. Recomanda/i pentru practica clinic Societatea Naional
Francezo de Gastroenterologie 2001
I. Definiii-generaliti
/. 1. Citoliza
Citoliza este creterea transaminazelor: aspartat-aminotransferaza: ASAT i
alanin-aminotransferaza, ALAT.
Citoliza cronic: creterea transaminazelor > 6 luni.
ASAT sunt enzime prezente n principal n muchi i ntr-o cantitate mai mic n ficat.
ALAT sunt prezente mai ales n ficat.
Citoliza hepatic: raportul ASAT/ALAT < 1 cel mai adesea ++++. Dac ASAT/ALAT > 1,
se vor avea n vedere: citoliza de origine muscular; hepatopatia alcoolic;
ficatul de oc, sindromul Budd-Chiari;
ciroza de orice cauz.
Colestaz:
Definiie: creterea y-GT (gamaglutamin-transpeptidaz), a fosfatazei alcaline a
bilirubinei conjugate. Citoliza i colestaza pot fi asociate.
Patru mari cadre nosologice ntlnite n practica clinic:
Citoliza cronic cu transaminaze < 10 N
Pacient cel mai adesea asimptomatic. Poate fi efectul unei ciroze: se va cuta +++.
Citoliza acut cu transaminaze > 10 N
Asociat n majoritatea cazurilor cu simptomatologie clinic. Risc de hepatit fulminant
(supravegherea IP). Colestaza
Cauzele sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat (a se vedea paragraful).
Creterea izolat a gama-GT.
II. Citoliza < 10 N: etiologie i conduit recomandat
Cauze frecvente:
Ciroza, oricare ar fi cauza, poate provoca o citoliza < 10 N; Hepatite virale cronice B i C:
Hepatit medicamentoas:
criterii de imputabilitate intrinsec i extrinsec,
mecanism imunoalergic sau toxic,
numeroase medicamente n cauz: antiepileptice, AINS, antibiotice, tuberculostatice...

455
1.7.83
Hemocromatoz Hepatopatie alcoolic:
raport ASAT/ALAT > 1;
leziuni hepatice posibile: steatoz, hepatit alcoolic acut, ciroz. Steatohepatit

non-alcoolic:
context: subiect supraponderal, diabet zaharat, dislipidemie,
n absena intoxicaiei alcoolice.

Cauze rare:
hepatita autoimun;
boala Wilson;
sindromul Budd-Chiari;
ficatul cardiac;
boli generale: boala celiac (enteropatie glutenic), disfuncie tiroidian, parazitoz,
amiloidoz, tuberculoz... Conduit:

1. Bilan de prim intenie
examen clinic (cutarea semnelor de ciroz, indice de mas corporal, circumferina
taliei);
anamnez (alcool, medicamente);
ecografie Doppler hepatic: cutarea semnelor de ciroz, de steatoz;

Ag HBs, serologia VHC;
glicemie jeun, bilan lipidic;
coeficient de saturaie al transferinei.

2. Dac bilanul de prim intenie este negativ, bilan de a doua intenie
Ac antinucleari, Ac anti-muchi neted cu specificitate anti-actin, Ac anti-LKM1, Ac
anticitosol;
ceruloplasmin + ex. oftalmologie (lamp cu fant) - inel Kayser-Fleischer;
ecografie cardiac;
Ac anti-transglutaminaz;
n funcie de context: IDR, serologie parazitar...
3. Indicaie pentru o puncie-biopsie hepatic n trei situaii

citoliz al crei bilan exhaustiv non-invaziv rmne negativ;
suspiciune de ciroz, oricare ar fi cauza, cu criterii clinicobiologice i morfologice
insuficiente pentru afirmarea diagnosticului;
bilanul unei hepatopatii evideniate prin bilan etiologic (exemplu: hepatita
autoimun, al crei diagnostic este stabilit de pozitivitatea anticorpilor, puncie biopsie

hepatic realizat n cadrul bilanului bolii).
III. Citoliza > 10 N: etiologie i conduit recomandat
Cauze frecvente:
Hepatite acute virale: A,B, C, Delta, E, CMV, EBV, virusuri din grupul Herpes: Hepatit
medicamentoas sau toxic:
medicamentele pot fi responsabile de citoliz < sau > 10 N;
clasic: hepatita provocat de paracetamol, dac este ingerat o doz > 15 g;
substane toxice: amanita phaloides, droguri.
456
1.7.83
Litiaz cu migrare de calcul:
migrarea unui calcul vezicular n calea biliar principal;
citoliz rapid regresiv;
evidenierea unei litiaze veziculare i a cii biliare principale (ecografia este puin
sensibil; n caz de suspiciune de litiaz a cii biliare principale, ecoendoscopia are o
sensibilitate net superioar).
Ischemie hepatic:
context de oc sau de debit cardiac sczut pe fond de tulburare de ritm cardiac;
ASAT/ALAT > 1;
Cauze rare:
-v
boala Wilson;
l cel mai adesea citoliza < 10 N
hepatit autoimun; J
sindromul Budd-Chiari;
infiltraie tumoral hepatic (limfom, tumor solid...). Conduit:

1. Evaluarea gravitii: cutarea unei hepatite severe i chiar fulminante
cutarea unei encefalopatii hepatice la examenul clinic (asterixis +++);
IP, factor V.
2. Orientarea etiologic
anamnez: medicamente +++;
serologie viral (a se vedea paragraful hepatita viral);
ecografie Doppler hepatic i a cilor biliare;
autoanticorpi.
3. Puncie-biopsie hepatic dac bilanul etiologic este negativ:
IV. Colestaza: etiologie i conduit recomandat
Cauzele i demersul diagnostic sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat.
Reamintim c trebuie difereniate colestazele extrahepatice i intrahepatice. Cauzele
colestazei extrahepatice:
cauze benigne:
litiaza cii biliare principale,
pancreatit cronic,
colangit sclerozant primitiv,
compresiune extrinsec a cii biliare principale de adenopatii, tumori...
parazitoze ale cilor biliare (ascaris);
cauze maligne:
cancer pancreatic cefalic (adenocarcinom +++),
ampulom vaterian,
colangiocarcinom.
Cauzele colestazei intrahepatice:

ciroz biliar primitiv;
invazia tumoral a ficatului (metastaze hepatice, tumor solid, hemopatie
malign...);
sepsis;
colestaza poate fi ntlnit n bolile ficatului de orice cauz, asociat cu citoliza:

hepatopatie alcoolic, ciroz evoluat...
457
1.7.83
V. Creterea izolat a y-GT
Trei cauze predomin:
1. Intoxicaia alcoolic cronic:
inducia enzimatic provocat de alcool antreneaz creterea y-GT;
creterea y-GT este posibil chiar i n absena unei leziuni hepatice histologice.
2. Medicamente inductoare enzimatice:
3. Steatoz:
prezena trigliceridelor n citoplasma hepatocitelor;
cauze: alcool, exces ponderal, dislipidemie, diabet zaharat, nutriie parenteral;
ficat hiperecogen la ecografie i hipodens la tomodensitometrie.
Conduit practic:
1. Bilan de prim intenie
Anamnez: alcool, medicamente. Index de mas corporal, circumferina taliei.
Ecografie hepatic pentru cutarea unei steatoze. Glicemie, bilan lipidic.
2. Dac bilanul este negativ, se vor avea n vedere: Boal colestatic la debut.
Boal general: disfuncie tiroidian, diabet (n funcie de context ++) se va supraveghea
bilanul hepatic.
458
2.228
Ciroza i complicaiile acesteia

Jean-David Zeitoun
I. Definiie - fiziopatologie
Ciroza - consecina ultim a majoritii bolilor cronice ale ficatului (= hepatopatii).

Definiie histologic:
proces difuz;
caracterizat printr-o fibroz mutilant;
care distruge arhitectura normal a ficatului i izoleaz noduli cu structur anormal.
Dou consecine majore:
insuficien hepatocelular => alterarea funciei hepatocitare de sintez i de epurare,
precum i alterarea funciei biliare;
hipertensiune portal = definit printr-un gradient portosuprahepatic > 4 mmHg =>
splenomegalie/hipersplenism i prin formarea unei circulaii de derivaie.
II. Etiologii
Cauze frecvente (se vor cuta n prim intenie la toi pacienii):
alcool;
hepatit(e) cronic(e) viral(e) B ( Delta) i C;
steatohepatit non-alcoolic;
hemocromatoz genetic.
Cauze mai rare (se vor cuta n a doua intenie sau de la caz la caz):
hepatit autoimun;
ciroz biliar primitiv;
ciroz biliar secundar (colestaz extrahepatic prelungit) i colangit sclerozant
primitiv;
tromboz venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari);
ficat cardiac;
boala Wilson (suprancrcare cu cupru);
deficit ereditar de alpha-l-antitripsin.
Frecvent, la acelai pacient, pot coexista mai multe cauze de ciroz.
III.
>.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de ciroz este, clasic, histologic, dar n practic este deseori stabilit pe baza
unui set de argumente clinice, biologice i morfologice, dac se regsesc semne de
hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA

459
2.228
Tablou clinic:
ficat ferm, cu marginea inferioar ascuit;
semne de hipertensiune portal:
splenomegalie,
circulaie venoas colateral abdominal de tip portocav (cu sediu epigastric
i/sau periombilical),
ascit n caz de ciroz decompensat; semne de insuficien hepatocelular:
angioame stelare (la nivelul prii superioare a toracelui)
eritroz palmar,
leuconichie/hipocratism digital,
icter i asterixis posibile n caz de ciroz decompensat.
Explorri biologice = niciun semn obligatoriu sau specific:

anemie/trombocitopenie/leucopenie prin hipersplenism;
citoliz hepatic variabil n funcie de cauza i activitatea cirozei, n general cu
predominana ASAT;
yGT i Ph Ale crescute;
IP sczut, cu factor V sczut, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie cauzat de
insuficiena hepatocelular.
Imagistic = ecografie Doppler hepatic:
contur hepatic boselat, nodular;
dismorfie hepatic;
semne de hipertensiune portal:
dilatarea trunchiului portal,
ci de derivaie (circulaie colateral),
splenomegalie,
ncetinirea i chiar inversarea fluxului portal;
complicaii:
tromboz portal,
nodul(i) suspect(i) de carcinom hepatocelular.
Endoscopie = cutarea semnelor de hipertensiune portal:

varice: esofagiene +++, subcardiale;
anomalii ale mucoasei: gastropatie portal ++.
Aa cum s-a spus, examenul histologic reprezint standardul de aur, dar nu este
necesar dect rareori. n plus, uneori poate oferi erori n plus sau n minus.
IV. Evaluarea gravitii cirozei = scorul Child-Pugh
Asterixis, confuzie
Encefalopatie hepatic
Absent
Com
Absent
Ascit
Bilirubin total (pmol/l)
Albumin (g/l)
Refractar
Controlat prin tratament diuretic
Nivel (indice) protrombin (%)
40-50
28-35
35-50
Gravitatea cirozei crete o dat cu valoarea scorului: . 5-6: ChildA; . 7-9: Child B; 10-15:
Child C.
460

2.228
Pacienii cu ciroz compensat sunt clasai Child A. Pacienii cu ciroz decompensat
sunt clasai Child B i C.
V. Management
Tratamentul cauzei.
Depistarea complicaiilor i n special a carcinomului hepatocelular. Managementul
comorbiditilor.
Prevenirea infeciilor bacteriene: msuri de igien, ngrijiri bucodentare i cutanate,
limitarea gesturilor invazive.
Vaccinare contra VHA, VHB, pneumococului i gripei.
Msuri asociate: ngrijirea afeciunilor de lung durat, suport nutriional, ndeprtarea
altor factori hepatotoxici.
Adaptarea posologiei anumitor medicamente.
461
2.228
Ciroza i complicaiile acesteia
Jean-David Zeitoun
I. Generaliti
Complicaiile decurg din hipertensiunea portal i /sau insuficiena hepatocelular, cu
excepia carcinomului
hepatocelular i definesc o ciroz decompensat.
Toate sunt asociate cu o cretere semnificativ a mortalitii.
Aceste complicaii pot fi legate ntre ele, una favoriznd apariia altora = n caz de
decompensare se vor cuta ntotdeauna toate complicaiile cirozei.
II. scita
A se vedea paragraful.
Vizeaz o treime dintre pacienii cirotici n cursul istoriei bolii lor.

Fiziopatologie complex, dar rezultnd din combinarea hipertensiunii portale i a
insuficienei hepatocelu- lare.
Tablou clinic = a se vedea paragraful.
Cutarea sistematic a unui factor declanator ++++:
alcool, ntreruperea tratamentului;
infecie: febr, semne focale de infecie a unui aparat;
hemoragie digestiv: tueu rectal +++;
carcinom hepatocelular (CHC): ecografie abdominal;
tromboz portal: dureri abdominale neobinuite i, mai ales, ecografie abdominal.
Bilanul care trebuie efectuat = nu difer dect foarte puin de bilanul unei ascite
inaugurale (a se vedea paragraful):
bilan biologic: hemoleucogram, ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic complet,
CRP, IP, electroforeza proteinelor plasmatice, a-fetoproteina, hemoculturi n caz de
febr sau hipotermie;
ecografie abdominal, dup puncia evacuatoare pentru a mri sensibilitatea
examenului: cutarea n special a unui nodul suspect de CHC i/sau a unei tromboze
portale;
puncia ascitei, cel puin exploratorie, pentru examene biochimice, bacteriologice i
citopatologice.
Complicaii: ele sunt comune cu cele ale oricrei ascite, dar sunt dominate la subiectul
cirotic n primul rnd de:
infecia spontan a lichidului de ascit;
complicaie grav, asociat cu o mortalitate ridicat (cel puin 30%) pe termen
scurt i mediu,
semne clinice (uneori srace): febr sau hipotermie, dureri abdominale, diaree,
decompensarea cirozei (encefalopatie ++, creterea volumului ascitei...),
diagnostic urgent, afirmat dac nivelul PNN (polinuclearelor neutrofile) >
250/mm3 n ascit, chiar dac culturile sunt negative (ceea ce survine frecvent),
tratament de urgen: antibioterapie empiric (cefotaxim sau amoxicilin-acid
clavulanic n prim intenie), perfuzie de albumin n ziua 1 i ziua 3, supraveghere

clinic i biologic (creatinin i scdere cu 50% a nivelului de PNN n ascit la 48 ore),
evoluia este dominat de riscul de sindrom hepatorenal,
462
2.228
ascita refractar, care poate corespunde la dou situaii distincte:
unei ascite rezistente la un tratament diuretic optim,
unei ascite numite intratabil cu diuretice = contraindicaie la diuretice sau
apariia unor complicaii sub terapia cu diuretice i care oblig la ntreruperea

tratamentului: hiponatremie, insuficien renal...
Tratamentul ascitei:
ncetarea consumului de alcool i prevenirea eventual a sindromului de sevraj
(hidratare i vitaminoterapie B1/B6/PP +++);
prevenirea/tratarea tuturor cofactorilor hepatotoxici i/sau a factorilor declanatori;
regim hiposodat (< 5 g/24 ore);
tratament diuretic: diuretice distale n doze progresive diuretice de ans n doze
progresive;
puncie evacuatorie (cu compensare prin perfuzie intravenoas de albumin la peste
3 litri evacuai) n caz de:
* proast toleran clinic,
ascit refractar,
supravegherea eficacitii tratamentului:
clinic: greutate, circumferin abdominal, edeme ale membrelor inferioare,
biologic: reluarea natriurezei (monitorizare facultativ),
supravegherea toleranei la tratament:
a regimului: anorexie i denutriie,
a diureticelor: insuficien renal funcional, hiponatremie, hipo/hiperkaliemie,
ginecomastie...
III. Hemoragia digestiv

A se vedea paragraful.
Complicaie frecvent i grav+++.
>
,,
Principalele cauze de hemoragie:
'
.;
hipertensiune portal +++: varice esofagiene n primul rnd, mai rar cardiotuberozitare
(sinonim pentru subcardiale);
altele: ulcer gastroduodenal, esofagit, sindrom Mallory-Weiss. Tablou clinic:
hemoragie digestiv exteriorizat: hematemez i/sau melen i/sau rectoragii;
decompensarea cirozei: encefalopatie, ascit...
anemie acut.
Abordare diagnostic iniial = a se vedea paragraful, fr a omite funcia hepatic (IP,
factor V) i bilanul infecios.
Management terapeutic, articulat n jurul a 3 axe eseniale i de neevitat:
msuri de reanimare: a se vedea paragraful;
controlarea hemoragiei:
farmacologic: tratament empiric care se va iniia ct mai repede posibil, cu
medicamente vasoactive splanhnice i.v. administrate cu seringa electric (octreotid) i

inhibitori de pomp de protoni tot pe cale i.v., administrai cu seringa electric n
ateptarea identificrii cauzei hemoragiei,
endoscopic = endoscopie digestiv n urgen (< 6 ore) pentru diagnostic i
hemostaz endoscopic (ligaturi n caz de varice esofagiene);

prevenirea complicaiilor:
sindromului de sevraj: hidratare i vitaminoterapie B1/B6/PP,
denutriiei: renutriie precoce,
suprainfeciei lichidului de ascit: antibioprofilaxie,
encefalopatiei: lactuloz (per os sau prin clism).

463
2.228
Management ulterior:
n caz de recidiv hemoragic pe termen scurt;
o nou endoscopie pentru o nou tentativ de hemostaz endoscopic,
n caz de eec: se va avea n vedere un TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt - shunt por- tosistemic transjugular intrahepatic) sau un transplant

hepatic,
tamponamentul cu sonda Blakemore (varice esofagiene) sau Linton (varice
subcardiale) poate constitui un tratament provizoriu;

profilaxie secundar: betablocante non-cardioselective i ligaturi elastice repetate ale
varicelor esofagiene pn la eradicarea acestora.
IV. Encefalopatia hepatic
Definit prin ansamblul complicaiilor neuropsihice ale cirozei, legate de insuficiena
hepatocelular.
Ea asociaz n mod variabil:
anomalii ale examenului clinic neurologic;
tulburri de contien;
tulburri de personalitate.
Fiziopatologie complex i imperfect elucidat; rolul deseori invocat al amoniacului nu a
fost demonstrat niciodat n mod convingtor.
Examenul clinic permite:
afirmarea diagnosticului;
stadiul I: asterixis i inversarea ritmului nictemeral,
stadiul II: asterixis i sindrom confuzional,
stadiul III: com fr semn de localizare; posibile semne piramidale sau
extrapiramidale;
excluderea diagnosticelor difereniale - tulburri neuropsihice de cauz:
traumatic (hematom subdural), vascular (AVC),
infecioas (meningit/meningoencefalit),
toxic (beie acut, delirium tremens, encefalopatie Gayet-Wernicke, intoxicaii

exogene diverse), metabolic (hipoglicemie, hiponatremie); cutarea unui factor
declanator:
consum medicamentos ++++: anamneza pacientului sau a anturajului,
hemoragie digestiv: tueu rectal +++, infecie.
Examenele complementare nu au nicio utilitate pentru diagnosticul pozitiv care este pur
clinic, dar ele vizeaz:
excluderea unui diagnostic diferenial;
glicemie, alcoolemie i bilan hidroelectrolitic sistematic,
CT cerebral la cea mai mic suspiciune,
puncie lombar la cea mai mic suspiciune;
identificarea unui factor declanator:
bilan infecios sistematic: examenul citologic i bacteriologic al urinei,
hemoculturi, puncia ascitei i chiar radiografie toracic,
alcoolemie,
cutarea unor substane toxice la cea mai mic suspiciune,
la pacientul etilic, se va avea n vedere o form sever de hepatit alcoolic
acut, care se va confirma, dac au fost epuizate alte mijloace, printr-o puncie-biopsie
hepatic.
464
Tratament:
tratamentul cauzei +++++++;
lactuloz sau neomicin deseori prescrise, fr dovada cert a unui efect benefic;
transplantul hepatic se va lua n considerare n caz de encefalopatii hepatice
recidivante fr cauz identificata;
preventiv +++: educarea pacientului, a anturajului i a medicilor de familie cu privire la
contraindicarea prescrierii oricrui tratament psihotrop.
V. Sindromul hepatorenal
Insuficien renal funcional care poate complica o ciroz ntotdeauna decompensat

cu ascit i insuficien hepatocelular.
Factori declanatori posibili:
infecie;
hepatit alcoolic acut; hemoragie digestiv;
i chiar puncia ascitei cu volum mare necompensat (prin echilibrare electrolitic i
aport de albumin).
Diagnosticul de sindrom hepatorenal este un diagnostic de excludere, care se bazeaz
n principal pe 4 criterii majore obligatorii i pe anumite criterii minore neobligatorii:
criterii majore:
creterea creatininei > 130 pmol/1 (sau clearance < 40 ml/min) n absena
tratamentului diuretic,
absena altor cauze de insuficien renal: medicamentoas, absena
hipovolemiei, absena unei infecii,
absena ameliorrii funciei renale dup eventuala ncetare a tratamentului cu
diuretice i mai ales dup perfuzie de albumin (sau, n lips, de ser fiziologic),
proteinurie < 0,5 g/24 ore, fr argumente ecografice pentru o obstrucie a
cilor urinare; criterii minore:
diurez < 500 cc/24 ore,
natriurez < 10 mmol/1,
osmolaritate urinar > osmolaritate plasmatic, natremie < 130 mmol/1.
Insuficiena renala la subiectul cirotic nu este ntotdeauna echivalentul unui sindrom

hepatorenal!
Distincia ntre sindromul hepatorenal de tip 1 (cu evoluie rapid i prognostic dramatic
pe termen scurt) i sindromul hepatorenal de tip 2 (cu evoluie mai lent i prognostic
mai puin sumbru) are importan redus n practic.
Conduit practic:
eliminarea unei alte cauze de insuficien renal;
ecografie renal i a cilor urinare,
prob de ncrcare cu fluide (albumin +++),
ionogram sanguin i urinar, proteinurie/24 ore, examenul citologic i
bacteriologic al urinei i bilan infecios;

albumin n perfuzie intravenoas, apoi vasoconstrictor dac aceasta este ineficient
(terlipresin i chiar noradrenalin), apoi discutarea unui transplant hepatic;
profilaxie +++:
contraindicarea oricrei prescrieri de AINS sau medicaii nefrotoxice,
compensarea punciilor ascitei > 3 L prin albumin n perfuzie intravenoas,
albumin n perfuzie intravenoas n caz de infecie spontan a lichidului de
ascit,
ncetarea precoce a diureticelor n caz de insuficien renal sau hiponatremie,
detectarea i tratarea (corticoterapie) unei hepatite alcoolice acute severe.

439
2.228
VI. Complicaii pleuropulmonare
Hidrotoracele, care este o pleurezie caracterizat prin:
lichid srac n proteine (< 20 g/l);
asociat cu ascit;
localizare dreapt ++;
ecografia cardiac vizeaz excluderea unei insuficiene cardiace;
tratament = tratarea ascitei i, la nevoie, chiar puncie pleural.
Sindromul hepatopulmonar:
hipoxemie legat de prezena dilataiilor vasculare pulmonare i de shunturi
intrapulmonare;
element cheie = platipnee (dispnee accentuat n ortostatism);
diagnostic prin ecografie cardiac de contrast sau scintigrafie pulmonar;
tratament = oxigenoterapie i chiar transplant hepatic.
Hipertensiunea portopulmonar:
hipertensiune arterial pulmonar la subiectul cu hipertensiune portal;
complicaie posibil = insuficien cardiac dreapt;
tratament = betablocantele sunt contraindicate, se va discuta transplantul hepatic.

466
2.269
Pa n creatita cronic ________________________________________________________________
Jean-David Zeitoun
S. Definiie
t
Afeciune cronic caracterizat prin inflamarea i apoi distrugerea parenchimului
pancreatic putnd conduce la pierderea funciei exocrine i/sau endocrine a glandei.
II. Fiziopaoiogie - etiologie
Pancreasul este o gland mixt: exocrin i endocrin.
Pancreasul exocrin este esenial pentru funcia de digestie, iar pancreasul endocrin
produce insulina i glu- cagonul implicate n reglarea glicemiei.
In pancreatita cronic:
n stadiul iniial predomin inflamaia;
apoi se instaleaz o fbroz destructiv a parenchimului, conducnd la pierderea
funciei exocrine i/sau endocrine. Celelalte anomalii care trebuie cunoscute sunt:
dopurile proteice ale canalelor pancreatice care se pot ulterior calcifica;
stenozele canalelor pancreatice, alternnd uneori cu dilataii n amonte.
Durerea, care este. principala manifestare iniial a unei pancreatite cronice, poate fi
legat de mai multe
mecanisme:
hiperpresiune canalar (n acest caz, durerile sunt de obicei de tip postprandial);
inflamaia nervilor peripancreatici.
Cauzele pancreatitei cronice:
alcoolul reprezint n continuare cauza net dominant +++:
nu exist doz prag, ci consum prelungit > 10 ani, n general
n istoria natural a bolii alcoolice n general, pancreatita cronic alcoolic
survine naintea cirozei,
forma anatomoclinic obinuit este de pancreatit cronic calcifiant;
alte cauze care trebuie cunoscute:
hipercalcemia cronic n contextul unei hiperparatiroidii,
genetice (pancreatita cronic la subiectul tnr ++),
autoimun, numit i pancreatit limfoplasmocitar sclerozant. n acest caz, e
important cunoaterea posibilitii existenei unor forme pseudotumorale i a absenei

caracteristice a dilatrii canalelor pancreatice,
obstructive, legate n principal de o tumor care obstrueaz canalul pancreatic
principal,
(post) rdice.
III. Istoria natural

Trei faze succesive:
n timpul primilor 5 ani ai bolii, durerile, puseele acute i eventualele complicaii care
decurg din aceste pusee domin tabloul clinic;
n timpul urmtorilor 5 ani, se observ o diminuare a durerilor i dispariia puseelor
acute;
dup aceasta, durerile dispar total, iar manifestrile de insuficien pancreatic sunt n
prim plan.
467
2.269
IV. Tablou clinic
Context: subiect etilic, vrst medie (40 ani).
Dureri pancreatice +++, evolund cu perioade de exacerbare, declanate n mod tipic de
mese i/sau de ingestia de alcool.
Pierdere ponderal moderat frecvent, deseori prin autorestricie alimentar.
Examen clinic srac, contrastnd cu intensitatea durerilor (se vor cuta semne n
favoarea unei complicaii i a altor complicaii ale alcoolismului cronic).
V. Complicaii
Pusee de pancreatit acut:
a se vedea paragraful pancreatita acut;
poate fi vorba despre o pancreatit acut benign (edematoas) sau sever
(necroticohemoragic). Pseudochist (= chist fals):
colecie extra- sau intrapancreatic de lichid pancreatic, al crui perete este
fibroinflamator;
mecanism retenional sau necrotic;
clinic;
dureri +++ n primul rnd, mai ales n caz de recrudescen dup un interval liber, fr
reluarea intoxicaiei alcoolice;
complicaii:
compresiune de organ (coledoc, vase portale, duoden),
suprainfecie,
ruptur (ascit pancreatic),
hemoragie prin eroziune arterial;
regresie spontan posibil, mai ales n cazul pseudochistului de dimensiuni mici.

Insuficien pancreatic exocrin:
diaree cronic prin maldigestie cu steatoree;
se afl rareori la originea unei alterri a strii generale.
Insuficien pancreatic endocrin:
diabet, cel mai adesea insulino-necesitant;
hipoglicemii frecvente.
Alte complicaii (mai rare): se confund parial cu complicaiile pseudochisturilor:
icter obstructiv prin compresiunea cii biliare principale: multiple origini posibile
(compresiune exercitat de pseudochist, de un edem al capului pancreasului, de
fibroz);
compresiune duodenal: idem;
revrsat pleural (stng ++)/ascit;
adenocarcinom pancreatic:
creterea semnificativ a riscului (multiplicat cel puin de 10 ori), majorat de
tabagismul asociat,
diagnostic dificil +++, din cauza modificrilor morfologice a cror interpretare
este delicat,
se va avea n vedere n faa recrudescenei durerilor dup un interval liber
ndelungat,
nu exist depistaj recomandat actualmente;
tromboze vasculare: vena splenic, vena port. Risc de hipertensiune portal global
sau segmentar;
hemoragie digestiv:
wirsungoragie,
hipertensiune portal.
VI. Examinri complementare

Examenele morfologice urmresc identificarea a 3 tipuri de anomalii:
calcificrile parenchimatoase;
anomaliile canalare (stenoze, dilataii, calculi intracanalari); 468 BOOK DES ECN EDIIA N LIMBA ROMN
pseudochisturi.
Examenele complementare morfologice sunt:
CT-ul abdominal fr i cu injectare de produs de contrast = examen care se va cere
n prim intenie;
RMN pancreatic = examenul cel mai performant, care se va cere n a doua intenie;
ecoendoscopia = examen foarte sensibil, indicat pentru detectarea unei forme
incipiente de pancreatit cronic.
Radiografia abdominal fr pregtire (pe gol) i ecografia abdominal sunt puin
sensibile i puin specifice i nu sunt indicate n demersul diagnostic al pancreatitei
cronice.
Examenele biologice nu sunt relevante pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit

cronic. Examenul histologic nu este necesar pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit
cronic.
VII.
Diagnostice difereniale
O tumor a pancreasului:
aceasta trebuie evocat n faa oricrei pancreatite acute sau cronice declarate dup
vrsta de 50 de ani, cu att mai mult cu ct ea poate fi cauza unei pancreatite acute sau
cronice;
contextul i cutarea unei imagini evocatoare sunt eseniale.
'
O tumor intracanalar papilar i mucinoas a pancreasului (TIPMP):

transformarea epiteliului normal al canalelor pancreatice ntr-un epiteliu
mucosecretant;
dilataii chistice ale canalelor pancreatice;
se poate manifesta prin dureri pancreatice recidivante, mai adesea la subiectul n
vrst;
risc de transformare malign, mai ales n cazul afectrii canalului pancreatic principal
(= canalul Wirsung).
Un angor mezenteric, pentru c durerea este i aici tipic postprandial recidivant.
VIII.
Management
Sevraj alcoolic, cu sprijin pentru sevraj i prevenirea delirium tremens. Tratamentul

durerii:
sevraj alcoolic (deja menionat) i tabagic, precum i enzimoterapie;
antalgice n paliere succesive (palierul III deseori necesar);
tratament endoscopic (litotriie pentru distrugerea calculilor, protez canalar, drenaj
transgastric al pseudochistului);
tratament chirurgical (anastomoz pancreaticojejunal, mai degrab dect
duodenopancreatectomie cefali- c).
Urmrire i monitorizare clinic, biologic i morfologic:
examen clinic;
glicemie jeun, bilan hepatic;
';
ecografie abdominal.
Tratamentul complicaiilor:
pseudochist: supraveghere, tratament endoscopic i, la nevoie, chirurgical;
insuficien pancreatic exocrin: enzimoterapie cu enzime pancreatice
gastroprotejate care vor fi administrate n timpul meselor;
diabet: insulinoterapie frecvent necesar;
compresiunea de organ(e): tratament endoscopic n prim intenie sau chirurgical;
pleurezie sau ascit: implantarea pe cale endoscopic a unei proteze n canalul
pancreatic fistulizat.
439
2.273
Patologia hemoroidal _____________________________________
Jean-David Zeitoun
I. Definiie- generaliti
Hemoroizii sunt formaiuni vasculare (arteriovenoase) normale prezente la fiecare individ
sub marginea anal i n canalul anal.
Hemoroizii externi sunt situai prin definiie sub linia pectinee. Hemoroizii interni sunt
situai prin definiie deasupra liniei pectinee.
Se vorbete de patologie hemoroidal (sinonim cu boala hemoroidal) atunci cnd
hemoroizii devin simptomatici sau se manifest clinic.
In acest caz, se pot manifesta prin prolaps, sngerri, tromboz(e). Fiziopatologia este
incomplet elucidat:
factor mecanic = alterarea esutului conjunctiv care ancoreaz hemoroizii de sfincterul
intern;
factor vascular = hipervascularizare arterial i/sau perturbarea ntoarcerii venoase.
Numeroi factori favorizani sunt incriminai, dar foarte puini au fost demonstrai. Vom
reine:
rolul probabil al tulburrilor de tranzit i n special al constipaiei asociate cu eforturile

de defecaie;
perioadele vieii genitale (sarcin i post-partum) care pot favoriza apariia
manifestrilor clinice;
rolul discutabil al antecedentelor familiale.
Epidemiologie greu de precizat: o mare parte a populaiei este afectat, att brbaii, ct
i femeile; un vrf de frecven ar fi observat ntre 45 i 65 de ani.
II. Tablou clinic
Diagnosticul unei patologii hemoroidale este exclusiv clinic
II. 1. Patologia hemoroidal extern = tromboza hemoroidal extern
Durere anal acut de intensitate variabil, neritmat de scaune, care nu provoac
trezirea din somn. Examen proctologic: tumefacie albstruie edemaiat, extins,
dureroas la palpare.
II. 2. Patologia hemoroidal intern = sngerrile i/sau prolapsul sunt manifestrile cele
mai frecvente
Sngerri tipic nedureroase, cu snge rou aprins, care survin n timpul defecaiei, sau
imediat dup aceasta. Stropesc vasul de toalet sau pteaz hrtia igienic.
Prolapsul = exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal; prolapsul trebuie cutat
n timpul anamnezei i confirmat de examenul clinic. Hemoroizii interni sunt descrii,
dup clasificarea lui Goligher, n 4 stadii.
2.273
Clinic ' '
i
Hemoroizi interni congestivi fr prolaps
II
Prolaps reductibil spontan
HI
Prolaps reductibil manual
IV
Prolaps permanent i ireductibil
Tromboza hemoroidal intern: mai rar. Dureri anale acute, cu margine anal normal
la inspecie n absena prolapsului, dar tueul rectal relev unul sau mai muli noduli
fermi i dureroi corespunznd unui (unor) tromb(i). In caz de prolaps hemoroidal
trombozat, inspectarea marginii anale permite stabilirea diagnosticului; tueul rectal

precum i anuscopia trebuie evitate n urgen pentru c sunt inutile i dureroase.
III. Management
III. 1. Tromboza hemoroidal extern
Tratament medicamentos de prim intenie n majoritatea cazurilor:
antalgice/AINS;
'
reglarea tranzitului;
topice (creme i/sau supozitoare);
venotonice cu utilitate discutabil.
Intervenie chirurgical local de la nceput sau n caz de ineficien a tratamentului
medicamentos: incizie sau mai ales excizie.
Asigurarea pacientului asupra benignitii bolii i a prognosticului favorabil +++.
n caz de tromboze hemoroidale externe repetate, se va lua n considerare un tratament
chirurgical (hemoroidectomie).
III. 2. Patologia hemoroidal intern
Strategia de management este adesea gradual i depinde de constatrile clinice i de
disconfortul exprimat de pacient.
Preocuparea major a clinicianului trebuie s fie excluderea unui cancer colorectal n
caz de sngerri dup vrsta de 40 ani = colonoscopie.
Patru atitudini posibile:
abstenie terapeutic: justificat n absena unor acuze funcionale;
reguli igienodietetice i tratament medical:
creterea raiei zilnice de fibre alimentare i limitarea eforturilor excesive de
defecaie,
reglarea tranzitului: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire
a tranzitului intestinal, dup caz,
topice locale i venotonice cu utilitate discutabil;
tratamente instrumentale:
elastic,
trei tehnici trebuie cunoscute: scleroza, fotocoagularea cu infraroii i ligatura
toate sunt efectuate n una sau mai multe edine, n regim ambulator, fr
anestezie,
scop = inducerea unei fibroze, care s produc retracia mucoasei anale
prolabate
ligatura elastic este cu ceva mai eficient dect sclerozarea, dar mai riscant
(risc hemoragie prin decaparea escarelor);

tratamente chirurgicale:
hemoroidectomie clasic: const n ndeprtarea hemoroizilor patologici care
sunt, n general, grupai n 3 pachete i n lsarea plgilor deschise pentru o cicatrizare

dirijat,
hemoroidopexie (= tehnica Longo): const n repoziionarea hemoroizilor
prolabai n canalul anal cu ajutorul unei pense speciale,

ligatura sub control Doppler a arterelor hemoroidale (a nu se confunda cu ligatura
elastic, care este un tratament instrumental): const n ligaturarea arterelor care strbat
peretele rectului inferior n direcia hemoroizilor interni patologici cu ajutorul unui
rectoscop fenestrat dotat cu un transductor Doppler (pentru reperare).
474
Tumorile colonului si ale rectului

Jrmie Lefevre i Magali Lefranois
1. Epidemiologie
24 000 cazuri de cancer de colon i 12 000 de cancer rectal pe an n Frana. Factori de
risc:
- antecedente personale sau familiale de adenom sau de CCR (cel puin o rud de
gradul I, mai tnr de 60 de ani, sau mai multe rude de gradul I).
- rectocolita ulcerohemoragic.
- boala Crohn, n caz de pancolit.
- acromegalia.
- membri ai unei familii suferind de polipoz familial adenomatoas sau polipoz
juvenil sau sindromul Peutz-Jeghers.
- sindromul HNPCC (cancer colic ereditar non-polipozic).
In peste 90 % din cazuri, tumorile sunt reprezentate de adenocarcinoame + + +.
II. Diagnostic
II. 7. Forma necomplicat
Trsturi clinice:
tulburri de tranzit/modificri de tranzit;
rectoragie/melen;
alterarea strii generale;
mas palpabil? Hepatomegalie? Ganglionul lui Troisier?;
pentru cancerul rectal: tenesme, false necesiti, senzaie de evacuare incomplet;
tueu rectal:
snge?,
distana dintre polul inferior al tumorii i sfincter, mobilitatea leziunii,
localizare (anterioar, posterioar, circumferenial),
tonusul sfincterian.
Confirmare diagnostic: colonoscopie complet:

biopsie + anatomopatologia leziunii;
439
1.10.148
cutare activ de tumori sincrone / polipi;
Coloscaner ++++ (colonoscopia virtual)/ Clism cu substane de contrast hidrosolubile,
n caz de colonoscopie incomplet, pentru a specifica localizarea tumorii, a extensiei
sale i pentru a verifica absena unei tumori colice sincrone.
IL2. Forme complicate Ocluzia intestinal
Cel mai frecvent ntlnit n cancerul colonului stng: ocluzie prin obstrucia colonului
(cf. paragrafului 227);
cutarea semnelor de gravitate: febr, aprare abdominal, distensia cecului,
deshidratare, eventual peritonita generalizat.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + distensie colic, nivele hidroaerice.
Cutarea semnelor de severitate).
Infecia
febra, aprarea abdominal;
uneori tumori/mas palpabil;
hiperleucocitoz, sindrom inflamator.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + infiltrare peritumoral abces
peritumoral).
III. Bilanul cancerului colorectai
Explorri biologice:
hemoleucograma trombocite, bilan hepatic complet, bilan preoperatoriu;
markeri: ACE sistematic.
Colonoscopie complet
Imagistic:
CT (toracoabdominopelvin):
extensia local/invazia organelor din vecintate,
metastaze hepatice/pulmonare/carcinomatoz peritoneal. Pentru cancerul
rectal (al rectului mediu i inferior):

ecoendoscopie:
infiltrare parietal
statusul ganglionar;
RMN pelvin:
infiltrare parietal i limita lateral a tumorii
statusul ganglionar,
Clasificarea TNM a cancerelor de colon:
' t' <
y .....i y 1 pi e^mm
...... m ............... ru ........................ ^ ................ ............

Descriere
Tis
Stadiu 0
TI
Stadiu 1 T1-T2/N0/M0 Submucoasa colic
T2
Mucoasa colic
Tunica muscular
476
Subseroas
Stadiu IIB
T4/N0/M0
Invazia organelor din vecintate sau perforarea seroasei
N1
Stadiu IIIA T1-T2/N1/M0 Stadiu lilB T3-T4/N1/M0
N2
Ml
Stadiul IIIC Toate T/N2/M0
Stadiu IV Toate T/toate N/M1
1-3 ganglioni limfatici regionali invadai
4 ganglioni regionali invadai - sau mai muli
Metastaze
(inclusiv ganglionii limfatici supraclaviculari)
Clasificarea TNM a cancerelor rectului mediu i inferior
Identic celui de colon, cu excepia:
^1
Stadiu TNM 1
T3
Stadiu IIA
Grsimea perirectal = mezorect
T3/N0/M0
T4
Stadiu IIB
Invazia organelor pelvine
T4/N0/M0
IV. Principii de tratament
IV.1.Cancerul de colon non-ocluziv
Tratamentul se bazeaz pe intervenia chirurgical.
Colectomia carcinologic (cu margini de cel puin 5 cm, de o parte i alta a leziunii).
Aceste limite sunt de cele mai multe ori respectate, deoarece lungimea zonei de rezecie
depinde de ligaturile vasculare fcute pentru realizarea limfadenectomiei: cancerul de
colon drept;
hemicolectomie dreapt,
limfadenectomie pe vasele colice drepte, la originea acestora din vasele

mezenterice superioare,
restabilirea continuitii printr-o anastomoz ileocolic; cancerul de colon
stng:
- hemicolectomie stng, limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare,
restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal. Intervenii programate
realizarea unei stomii este rareori necesar.

In caz de invazie ganglionar -> poate fi propus o chimioterapie adjuvant, asociind
5-FU (fluoro-uracil) cu oxaliplatin, pe o perioad de ase luni.
439
1.10.148
IV.2. Cancerul de colon ocluziv
Urgen.
Tratament simptomatic + + +. Tratament etiologic:
examen anatomopatologic;
cancerul colonului stng:
rezolvarea de urgen a ocluziei:
stomie n amonte sau aplicare de endoprotez;
reechilibrarea i stabilizarea funciilor vitale (management medical),
hemicolectomie carcinologic stng, n al doilea timp, cu anastomoz
colorectal i examen anatomopatologic,
cancer perforat cu peritonit: intervenia Hartmann,
cancer cu distensie cecal major: colectomie subtotal cu anastomoz
ileorectal.
IV.3. Cancerul recta!
Cancerul rectului superior:
colectomie stng i rezecie parial a rectului (5 cm sub tumor);
limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare;
excizia parial a mezorectului;
restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal joas.
Pentru tumorile rectului mediu i inferior, se va aplica un tratament neoadjuvant, n caz
de leziune T3-T4 i/ sau N +:
radiochimioterapie 45 Gy asociat cu 5-FU timp de 5 sptmni;
6-8 sptmni dup finalizarea radioterapiei: intervenie chirurgical;
tipul interveniei depinde de localizarea tumorii n raport cu sfincterul (sau cu linia
pectinat):
treimea medie - treimea inferioar a rectului cu > 1 cm distan fa de sfincter:
rezecie anterioar de rect (= proctectomie) + excizia total a mezorectului + ligatura

vaselor mezenterice inferioare + anastomoz coloanal + ileostomie de protecie,
treimea inferioar a rectului cu sub 1 cm distan fa de sfincter: amputaie
abdominoperineal + excizia total a mezorectului + limfadenectomie pe vasele

mezenterice inferioare + sigmoidostomie iliac definitiv.
Chimioterapia adjuvant depinde de examenul histologic i de realizarea radioterapiei
naintea interveniei chirurgicale.
Monitorizare:
clinic (TR +++), ecografie abdominal + radiografie toracic sau CT toracoabdominal,
ACE, colonoscopie;
msuri de depistare pentru rudele pacientului.

476
Tumorile stomacului _______________________________________________________________
Jeremie Lefevre i Magali Lefranois
I. Generaliti
Ca frecven este al treilea tip de cancer n Frana. Inciden 9/100 000. Factori de risc:
infecia cu Helicobacter pylori: cauzatoare de gastrit cronic atrofic;
antecedente familiale de cancer gastric;
ulcer gastric;
antecedente personale de gastrectomie;
maladia Menetrier.
Tumorile stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame n mai mult de 90% din
cazuri.
Clasificarea TNM:
T: Tis: tumor intraepitelial:
i.
< >v
TI: tumor limitat la mucoas sau la submucoas (cancer superficial); T2a: tumor
extins la tunica muscular; T2b: tumor extins la subseroas, T3: tumor extins la
seroas; T4: tumora invadeaz organele din vecintate. N: NO: fr invazie ganglionar:
Nx: ganglioni non-evaluai sau mai puin de 15 ganglioni examinai, NI: 1-6 ganglioni
regionali metastatici; N2: 7-15 ganglioni regionali metastatici; N3: > 15 ganglioni
regionali metastatici. M: MO: fr metastaze;
Ml: metastaz la distan (inclusiv ganglioni retropancreatici, mezenterici, paraaortici,
supraclaviculari).
Stadii:
Stadiu 0: Tis N0M0;
Stadiu IA: T1N0M0;
Stadiu IB: T1N1M0, T2a/bN0M0;
Stadiu II: TlN2M0,T2a/bNlM0, T3N0M0;

Stadiu IHA: T2a/bN2M0,T3NlM0, T4N0M0;
Stadiu IIIB:T3N2M0;
Stadiu IV: T4N + MO, T1-3N3M0, orice tumor cu Ml.
II. Diagnostic
Clinic:
disfagie, vrsturi postprandiale;
dureri epigastrice;
hematemez, melen;
sindrom paraneoplazic: flebit, acanthosis nigricans, anemie hemolitic;
439
.1 I
cutarea extensiei tumorale:
mas abdominal epigastric,
hepatomegalie,
carcinomatoz depistat la tueu rectal,
ganglion Troisier.
Confirmarea diagnostic i bilanul extinderii:
endoscopie superioar:
biopsie + examen anatomopatologic,
localizarea cancerului;
CT cervico-toraco-adbomino-pelvin:
bilan local,
identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopie:
bilanul extinderii locoregionale:
indispensabil pentru toate leziunile superficiale;
markeri tumorali: ACE, Ca 19-9;
evaluarea bilanului contextului, asociat cu bilanul de nutriie.
III. Principii de tratament

In caz de tumor rezecabil (fr metastaze):
chimioterapie perioperatorie (3 cicluri nainte i 3 cicluri dup);
cancer antral: gastrectomie de 4/5 i anastomoz gastrojejunal, limfadenectomie,
examen anatomopato logic;
alte localizri ale cancerului gastric: gastrectomie total, anastomoz esojejunal,
limfadenectomie, exa men anatomopatologic:
aport suplimentar de vitamina B12 pe cale intramuscular pe toat durata
vieii;
monitorizare pe termen lung:
examen clinic,
CT toracoabdominal,
markeri tumorali,
endoscopie superioar,
complicaii ale gastrectomiilor (anemia macrocitar, malabsorbie etc.).
n caz de tumor metastatic: chimioterapie ca unic tratament.

n caz de tumor nerezecabil, responsabil de disfagie: aplicare a unei endoproteze.
1.10.148
Tumorile primitive _____________________________________________ ___________________
si secundare ale ficatului
; ___________ __ ______________
_______________ _______________ __ _______
_______

lagag
ifii
Flf'
Rpi'^
W
ifWMBMNn fiPfnpp pir*tm
A m n H 1 iK'JiKit-'l 2 m
!\:
oimca;
ui
!:Si*; Jf
jjjXSHjfij
tUi-Lr-i i'L't
m4 .'V'.'W
SlPlfjyfei* :!
h
fmm^^^ mmm imm-mm. 1 mm. * -
fi iffca gmam.
Mf cili
tmcer hWMtxekM SdShc
fl
m piija sUiStjii
1
0
WIW)
i8aBp|
im 30ffl pllilililili'iii
i|i
I. Tumori hepatice benigne

Trei tipuri de leziuni:
adenom: provenind din hepatocite;
hemangiom: provenind din celulele endoteliale;
hiperplazie nodular focal: provenind din hepatocite.
1.1.
Hemangiomul
Asimptomatic, depistare ntmpltoare, probe biologice hepatice normale. Imagistic:

ecografie: hiperecogen, bine delimitat, omogen;
CT: hipodens fr substana de contrast, fixare progresiv a substanei de contrast de
la periferie spre centru; RMN: hiperintens n T2.
Abinere terapeutic n majoritatea cazurilor, fr monitorizare.
1.2. Hiperplazia nodular focal
La femeile ntre 20-50 de ani;
Leziune asimptomatic depistat ntmpltor, fr anomalii ale probelor hepatice.
Imagistic:
-><. i
ecografie: iso-/hipoecogen;
.ji
CT: iso-/hipodens fr administrare de contrast, hipervascularizat pe cale arterial,

evideniere tardiv a cicatricii centrale;
RMN: iso-/hiper T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat n timpul arterial. Abinere
terapeutic, dac diagnosticul este sigur.
In caz de dubiu: puncie-biopsie a leziunii.
1.3. Adenomul
La femeile ntre 20-50 de ani.
Leziune simptomatic n jumtate dintre cazuri (durere); n caz contrar, depistarea este
ntmpltoare, fr anomalii ale probelor hepatice.
Imagistic:
ecografie: eterogen, hiperecogen;
CT: isodens fr substana de contrast, hipervascularizat n mod eterogen n timpul
arterial;
476
1.10.148
RMN: iso-/hiper-T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat n mod eterogen n timpul arterial;
Puncie-biopsie a leziunii pentru confirmarea diagnosticului.
Se va propune o excizie chirurgical, datorit riscului de transformare malign, ncetarea
contracepiei estroprogestative.
I.4. Chistul biliar
Cel mai frecvent tip de leziune. Formaiune lichidian nconjurat de epiteliu biliar.
Asimptomatic cu excepia ctorva chisturi rare, de dimensiuni mari. Biologie normal.
Imagistic:
ecografie: bine delimitat, anecogen, margini nete, ntrire posterioar. Abinere
terapeutic, fr monitorizare.
II. Carcinomul hepatocelular (CHC)
Cea mai frecvent form de cancer hepatic primitiv, ce apare n mai mult de 85% din
cazuri pe fondul unui ficat cirotic.
11.1. Diagnostic
descoperire n cursul monitorizrii unei ciroze hepatice;
decompensarea unei ciroze aflate n eviden;
sindromul tumoral: dureri, febr, alterarea strii generale;
complicaii: hemoragie, hemobilie, icter prin comprimarea cilor biliare. Puine semne
clinice specifice.
Dozajul a-fetoproteinei + + + +:
diagnostic aproape cert dac > 500 ng / ml.
Imagistic:
ecografie
hipoecogen, chiar eterogen dac are dimensiuni mari;
CT:
hipodens fr substan de contrast IV
.'
evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal
RMN:
hipo-Tl, hiper-T2,
evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal;
n toate cazurile: se vor cuta argumentele unei ciroze sau ale unei tromboze portale.
Confirmarea diagnosticului prin PBH (puncie-biopsie hepatic) nu este necesar n caz
de:
nodul de 1-2 cm, cu hipervascularizare evident la 2 examinri imagistice, n caz de
ficat cirotic;
nodul > 2 cm cu aspect tipic sau cu a-FP > 200 ng / ml;
n caz de dubiu puncie-biopsie hepatic (tumor + ficat sntos).
11.2. Evoluie / factori de prognostic
Un CHC poate suferi urmtoarele complicaii:
ruptur/hemoragie;
suprainfectare;
tromboz portal care va accentua hipertensiunea portal;
obstrucie biliar;
476
1.10.148
metastaze (pulmonare, osoase etc).
Principalii factori prognostici:
dimensiunea i numrul tumorilor;
funcia hepatic;
ascit, albuminemia, bilirubinemia; scorul Child;
'
starea general a pacientului;

prezena metastazelor, prezena trombozei portale.
11.3. Principii de tratament
Profilactic:
tratamentul hepatitei cronice B sau C; vaccinare anti-VHB;
depistarea CHC (ecografie + a-FP) la fiecare ase luni.
Curativ:
transplant hepatic (cel mai bun tratament);

rezecie chirurgical;
distrugere local (radiofrecven, crioterapie, alcoolizare).
Non-curativ: chimioembolizare;
sorafenib - Nexavar.
Indicaii terapeutice:
CHC:" 1 leziune < 5 cm sau 2- 3 leziuni < 3 cm;
n lipsa contraindicaiilor pentru gref - transplant hepatic + + +, dac exist
contraindicaii:
Child A -> rezecie,
Child B distrugere local, chimioembolizare, m Child C tratament paliativ;
CHC avansat non-metastatic;
Child A chimioembolizare,
Child C tratament paliativ;
CHC avansat metastatic sau cu contraindicaie de chimioembolizare;

Child A sorafenib per os,
m Child C tratament paliativ;

III. Tumori hepatice secundare: metastaze
II 1.1. Generaliti
Sunt cele mai frecvente forme de tumori hepatice:
tumori primitive digestive + + +: colorectale, stomac, pancreas;
alte tumori primitive: sn, tiroid, plmn, prostat, tumori endocrine etc. Metastaze
sincrone: diagnosticate n acelai timp cu cancerele primitive. Metastaze metacrone:
diagnosticate dup tratamentul pentru cancerul primitiv.
111.2. Diagnostic
De cele mai multe ori asimptomatice +++ cu bilan hepatic normal. Depistate n cadrul
examenelor de monitorizare/evaluare a extinderii cancerului.
476
1.10.148
Rareori: durere, icter prin compresia cilor biliare, alterarea strii generale,
hepatomegalie.
Imagistic:
ecografie:
hipo-/isoecogen, halou hipoecogen circumferenial;
CT:
iso-/hipodens fr substan de contrast IV;
evideniere discret n timpul arterial;
RMN:
iso-/hipo-Tl, iso-/hiper-T2;
evideniere discret n timpul arterial.
Nu se recomand puncia-biopsie sistematic, dac aspectul i tabloul clinic sunt tipice.

II 1.3. Principii de tratament
Factori prognostici:
numrul i localizarea (uni- sau bilobar) a metastazelor;
localizarea extrahepatic (TEP-scan-tomografia cu emisie de pozitroni este util);
starea general a pacientului;
funcia hepatic (mai ales dup mai multe cure de chimioterapie).
Tratamentul este de multe ori multimodal:
chimioterapie preoperatorie + + +;
rezecie complet (n una sau mai multe etape);
uneori, asocierea unor tehnici de distrugere localizat;

n unele cazuri, embolizare portal pentru a determina hipertrofierea ficatului.
Intervenia chirurgical nu va fi luat n considerare dect dac excizia metastazei poate
fi complet.
476
1.10.148
Tu m o r i I e esofag u Iu i ____________________________________________________________
I. Generaliti
Ca frecven este al doilea tip de cancer n Frana. Inciden: 13/100000. Dou tipuri
histologice:
adenocarcinoame: 40% din cazuri (n cretere);
carcinom epidermoid: 60%.
Factori de risc:
carcinomul epidermoid:
intoxicaie alcoolotabagic +++,
antecedente de cancer ORL
adenocarcinom:
reflux gastroesofagian cu endobrahiesofag (esofag Barrett);
achalazie;
antecedente de esofagit caustic;
sclerodermie, tiloz.
Clasificarea TNM: T - Tumor primitiv:
T0 fr identificarea unei tumori primitive;
Tis carcinom in situ;
TI tumora ce invadeaz lamina propria sau submucoasa;
T2 tumora ce invadeaz musculara proprie;
T3 tumora ce invadeaz adventitia;
T4 tumora ce invadeaz structurile adiacente.

N - Limfadenopatiile regionale.
Nx invazia ganglionilor nu poate fi apreciat;
NO fr semne ale afectrii ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ganglionare limfatice regionale:
esofag cervical: ganglioni cervicali, jugulari interni, periesofagieni i
supraclaviculari,
esofag toracic (nalt, mediu i jos): ganglioni periesofagieni mai sus sau mai jos
de vena azygos, sub- carinari, mediastinali i perigastrici (cu excepia ganglionilor

celiaci),
ganglioni cervicali: N pentru cancerele de esofag cervical, Mia pentru cancerele
poriunii superioare a esofagului toracic, Mlb pentru localizrile subiacente.

M - Metastaze la distant:
>
MO lipsa metastazelor la distan;
Ml prezena metastazelor la distan:
Mia metastaze n ganglionii limfatici celiaci (cancer al treimii inferioare a esofagului),
Mia metastaze n ganglionii limfatici cervicali (cancer al treimii superioare a
esofagului),
476
Mlb alte metastaze.

1.10.152
Stadii:
0: pTisNOMO,
I: pTINOMO,
IIA: pT2-3N0M0,
IIB: pTl-T2NlM0,
III: pT3Nl sau T4N0-1M0,
IVA: toate cancerele Mia,
IVB: toate cancerele Mlb.

II. Diagnostic
Clinic:
disfagia;
tuse la deglutie: pe calea fals;
disfonia: paralizia nervului recurent stng;
identificarea extinderii:
dureri mediastinale, celiace: demonstreaz invazia,
hepatomegalie,
carcinoz palpabil la tueu rectal,
ganglionul Troisier;
depistarea altor complicaii n caz intoxicaie alcoolotabagic:
ciroz, simptome pulmonare, etc.
Confirmarea diagnosticului i bilanul extinderii:

Endoscopia nalt:
biopsie + anatomopatologie,
localizarea cancerului;
tomografie cervicotoracoabdominopelvin;
bilan local,
identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopie:
bilan al extensiei locoregionale:

indispensabil pentru toate leziunile superficiale;
markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ag CSC (pentru carcinomul

epidermoid) CSC cancer cu celule scuamoase;
bilan al contextului, nsoit de bilanul nutriional:
panendoscopie ORL i pulmonar: sistematic n caz de carcinom epidermoid,
explorri ale funciei respiratorii, bilan cardiac
scorul Child-Pugh.
III. Principii de tratament

Tumorile superficiale (TI): mucosectomie endoscopic + anatomopatologie.
n caz de tumor rezecabil (fr metastaze) la un pacient care poate suporta aceast
intervenie:
contraindicaii chirurgicale:
ciroz B sau C, insuficien respiratorie, insuficien cardiac,
aderena tumorii la aort, bronhii, la trahee, la nervii recureni, metastaze,
ganglioni celiaci;
esofag cervical: radiochimioterapie exclusiv;
esofag toracic:
stadiul II: esofagectomie, precedat uneori de chimioterapie;
stadiulIII:
epidermoid: radiochimioterapie exclusiv;
486
1.10.148
adenocarcinom: esofagectomie precedat uneori de chimioterapie sau de
radiochimioterapie;
Monitorizare pe termen lung:
examen clinic,
- CT toracoabdominal, markeri tumorali,
endoscopie superioar,
complicaii ale intoxicaiei alcoolotabagice.

n caz de tumor metastatic: numai chimioterapie.
n caz de tumor nerezectabil cauzatoare de disfagie: instalarea unei proteze,
chimioterapie, radiochimioterapie.
476
Tumorile pancreasului __________________________________________________________

;
liittysiiis*! piirii p iffMtka dMt&
fti
!,
Iii
Jjj
*: rwMiiW.
Cat asar
j'm FJ i ...
M ' ! inHMNI
{MsttoauJ i!;:: uli iii Jit ;

' f
I. Generaliti
3
Al patrulea tip de cancer n Frana. Inciden: 3 500 cazuri noi pe an. n 95% din cazuri,
sunt adenocarcinoame.
Localizarea tumorii:
cap de pancreas: 70%;
corpul pancreasului: 13%.
Factori de risc:
pancreatita cronic;
diabetul, antecedentele familiale de cancer pancreatic;
fumatul.
Clasificarea TNM: T -Tumora primitiv;
T0: fr semne de tumor primitiv;
Tis: tumor in situ;
TI: tumor limitat la pancreas < 2 cm n cel mai mare diametru;
T2: tumor limitat la pancreas > 2 cm n cel mai mare diametru;
T3: tumor extrapancreatic fr afectarea trunchiului celiac sau a arterei
mezenterice superioare;
T4: tumor extrapancreatic cu afectarea trunchiului celiac sau a arterei
mezenterice superioare; (= tumor inoperabil).

N -Adenopatii regionale:
Nx ganglioni neevaluai;
NO fr semne de afectare a ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ale ganglionilor limfatici regionali.
M -Metastaze la distan:
MO fr metastaze la distan;
Ml prezena metastazelor la distan.
Stadii:
0: pTisNOMO,
IA: pTINOMO,
IB: pT2N0M0,
IIA: pT3N0M0;
IIB: toateTNIMO;
III: T4N0-1M0;
IV: toate cancerele Ml.
488
1.10.148
II. Diagnostic
Clinic:
semne comune:
alterarea strii generale, pierdere n greutate,
dezechilibru al diabetului/apariia diabetului,
pancreatit acut;
cancer al capului de pancreas:
icter progresiv, decolorare a scaunului, urin de culoare nchis, prurit,
vezicul biliar, mare, palpabil;
cancer de corp/coad de pancreas:

dureri n epigastru/celiace, iradiere posterioar;
identificarea extinderii:
hepatomegalie,
carcinomatoz la tueul rectal,
ganglion Troisier.
Confirmarea diagnostic i bilanul extensiei:
ecografie:
mas pancreatic,
dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
dilatare a canalului Wirsung, metastaze hepatice;
tomografie (CT) toracoabdominopelvin:
mas pancreatic hipodens,
bilan local: raport al tumorii cu vasele (vena port, artera mezenteric
superioar),
identificare a metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopia:
bilan al extinderii locoregionale (n raport cu vasele):
permite realizarea unei biopsii nsoite de examen anatomopatologic
(sistematic dac este prevzut chimioterapia/radioterapia);

markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ca 19-9 (crescut i datorit
colestazei);
evaluarea terenului pacientului, nsoit de un bilan nutriional:
glicemie, TP (reducerea absorbiei de vitamin K),
bilan preoperatoriu.
Iii. Principii de tratament

Identificarea contraindicaiilor exerezei:
metastaze, carcinomatoz peritoneal;
invadarea vaselor de snge (mezenterice superioare, de trunchi celiac, vena port);
alterare major a strii generale, comorbiditate.
In caz de tumor rezecabil la un pacient ce poate suporta aceast intervenie:
cancer al capului de pancreas:
duodenopancreatectomie cefalic, anatomopatologie:
anastomoz: biliar, gastric, pancreatic;
cancer de corp/coad de pancreas:
splenopancreatectomie cefalic:
fr anastomoz, se va considera vaccinarea postsplenectomie i
profilaxia cu antibiotice;
dac, n timpul examinrii, tumora se dovedete a nu fi rezecabil:
476
dubl derivaie (biliodigestiv i gastrojejunal) paliativ.

1.10.152
n caz de tumor nerezecabil/pacient inoperabil:
radiochimioterapie sau doar chimioterapie.
n caz de tumor metastatic:
chimioterapie.
Tratament paliativ:
analgezice + + +;
proteze biliare/duodenale;
tratament pentru prurit;
renutriie.
Monitorizarea pe termen lung:
examen clinic;
CT toracoabdominal;
markeri tumorali.
486
1.11.201
Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoceJaijpadentiH cu traumatism
abdominal
I. Generaliti
Contuziile (traumatismele nchise) abdomenului se ncadreaz cel mai adesea n cadrul

unui politraumatism
+ + + -> se vor identifica ntotdeauna leziunile asociate.

O treime din cazurile de politraumatism prezint contuzii abdominale.
Ficatul i splina sunt cele mai afectate organe.
Bilan sistematic al tuturor politraumatismelor:
bazinul n inciden anteroposterioar;
ecografie abdominal - ofer primele elemente ale diagnosticului de contuzie
abdominal. Biologia standard i completat cu:
bilan hepatic, lipaz.
In caz de stabilitate hemodinamic CT de corp ntreg.
' ->
Managementul unei contuzii abdominale depinde de stabilitatea hemodinamic:
".
pacient instabil -> laparotomie de urgen;
laparotomie scurt"(ca durat): stoparea hemoragiei ct mai repede posibil
(splenectomie, sutura arterei, packing) i laparorafie,

pacient stabil tratament medical;
unitate de terapie intensiv,
analgezice, monitorizare armat (posibilitate de a indica oricnd necesitatea
operaiei), corecie a tulburrilor electrolitice,
nclzire,
... , 1 "
ntreinererea unei hemodinamici favorabile;
profilaxia tetanosului,
monitorizare prelungit n mediu spitalicesc.
Criteriile de tratament medical n caz de traumatism abdominal:

stabilitate hemodinamic;
fr indicaii de intervenie n caz de urgen (eviscerare, peritonit, plag penetrant);
nu mai mult de 4 uniti de mas sanguin transfuzate.
II. Traumatismul splinei
A se evoca sistematic n caz de:
plag penetrant/traumatism al hipocondrului stng;
n general pentru toate traumatismele abdominale.

491
1.11.201
Semne clinice:
fracturi ale ultimelor coaste stngi;
identificarea unei instabiliti hemodinamice.
Imagistic:
ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom al splinei,
subcapsular + + + ne-nconjurat de parenchimul splenic.
Management:
depinde de starea hemodinamic;
stabil tratament medical, monitorizare;
instabil laparotomie de urgen
splenectomie, anatomopatologie,
vaccinare mpotriva infeciilor cu pneumococ, haemophilus,
antibioterapie cu amoxicilin,
monitorizarea trombocitozei postoperatorii;
instabil dup o stabilitate hemodinamic;
splenectomie,
sau embolizarea arterial dac este posibil.
III. Traumatismul hepatic

A se evoca sistematic n caz de:
plag penetrant/traum a hipocondrului drept;
n general, pentru toate traumatismele abdominale.
Semne clinice:
fractura ultimelor coaste de pe partea dreapt;
identificarea unei instabiliti hemodinamice. Biologie: citoliz.
Imagistic:
ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic;

hemoperitoneu,
hematom, fracturi, contuzii,
leziuni vasculare (vene suprahepatice, vena port, artera hepatic).
Existena leziunii vasculare poate s semnaleze o plag a cilor biliare asociate.

Complicaiile traumatismului hepatic:
embolia gazoas n caz de plag a venelor suprahepatice;
hemobilia: angiocolit + hemoragie digestiv;
biliom/coleperitoneu.
Managementul:
depinde de starea hemodinamic;
stabil -> tratament medical, monitorizare,
instabil laparotomie de urgen
explorare,
control al hemoragiei prin compresia ficatului pe diafragm,
tamponare cu ajutorul compreselor (packing), n laparorafie,
ndeprtarea cmpurilor sterile printr-o nou laparotomie la 24-48 de ore,
monitorizare.
492
IV. Traumatismul pancreatic

Apare n mod tipic dup o decelerare puternic/traumatism epigastric. Diagnostic:
durere de pancreatit acut;
creterea lipazei.
Imagistic (CT + + +):
aspect eterogen al pancreasului, fractur;
infiltrare a grsimii peripancreatice.
Prognosticul este dominat de asocierea cu:
plag a canalului Wirsung bili-RMN;
afectarea duodenului tablou de peritonit.

Complicaiile:
pancreatita acut i complicaiile sale (necroz, infectare, pseudochiste etc);
fistula pancreatic (plag a duetului Wirsung).
Principiu de tratament:
stabil tratament medical (regim absolut, analgezice, monitorizare);
stabil cu plag a duetului Wirsung tratament endoscopic (poziionarea unei proteze);
instabilitate, peritonit asociat, plag a canalului Wirsung netratabil endoscopic
intervenie chirurgical.
V. Plgi abdominale
Examen clinic:
identificarea punctului de intrare i a punctului de ieire;
vizualizarea traiectoriei;
plaga este penetrant (peritoneul a fost traversat)??? -> examen sub anestezie local.
Examinrile complementare - puin utile.
Plag penetrant ->laparotomie, explorare a ntregului tub digestiv, tratamentul leziunilor
( cel mai adesea o
rezecie-anastomoz sau sutur).
Plag nepenetrant -> debridare, sutura plgii.
In toate cazurile: profilaxia tetanosului, antibioprofilaxie.
493
1.11.217
Sindromul ocluziv _________________________ _________
I. Generaliti
Trei mecanisme:
obstrucie: cu hiperperistaltism reactiv;
strangulare: va provoca leziuni vasculare timpurii, cu risc de necroz (infarct) a
peretelui n mai puin de 8 ore. Durerea este intens;
funcional: legat de diminuarea activitii peristaltismului intestinal.

Toate ocluziile vor fi nsoite de:
apariia unui al treilea sector, de insuficien renal funcional, de hipovolemie, de
alcaloz metabolic etc;
risc ischemic digestiv n absena tratamentului.
Localizare:
intestin subire:
>
vrsturi precoce i abundente de tip bilios,
oprirea mai tardiv a tranzitului pentru materii i gaze;
colon:
oprirea precoce a tranzitului pentru materii i gaze;
vrsturi tardive i de aspect fecaloid.
II. Diagnostic
//. 1. Examen clinic
Anamnez + + +;
antecedente: chirurgicale (bride), patologie digestiv;
risc de cancer colorectal: anemie, rectoragie/melen, alterarea strii generale;
medicaia anterioar: unele medicamente pot determina ncetinirea tranzitului.
Confirmarea diagnosticului:
oprirea tranzitului pentru materii i gaze;
meteorism abdominal, durere abdominal, timpanism;
vrsturi (cantitate i aspect);
Clinic:
cicatrice abdominal brid?;
orificii herniale;
tueu rectal fecalom, tumor, prezena sngelui.
Semne de severitate:
stare general: deshidratare, oc;
sepsis: febr, sepsis sever, oc;
aprare abdominal/durere intens.

494

Explorri biologice:
aprecierea sindromului inflamator - semn de severitate;
ionogram - aprecierea deshidratrii;
bilan preoperator.
Imagistic (CT abdominal +++):
diagnostic pozitiv: nivele hidroaerice (intestin subire/colon);
diagnostic etiologic:
brid: jonciunea intestin subire plat - intestin dilatat,

cancer: mas hipodens, cu priz de contrast n zona periferic metastaze, "
ileus biliar: calcul hiperdens, aerobilie.
boala Crohn: ngroarea peretelui intestinului subire, mezouri ngroate,
compresiune extrinsec, corpi strini,
carcinomatoz: noduli, lichid liber intraabdominal metastaze
Diagnostic de gravitate:
dilatarea cecului > 10 cm;
pneumatoza parietal, aeroportia;
pneumoperitoneul;
lichid liber intraabdominal;
absena fixrii substanei de contrast n pereii intestinului (ceea ce indic o
ischemie). Examinrile endoscopice sunt contraindicate n caz de ocluzie acut +++

III. Etiologia ocluziilor
Brid + + + +
Strangulare
Volvulus sigmoidian
Hernie strangulat Invaginaie intestinal acut Diverticul Meckel

Volvulus de cec Hernie strangulat
Obstrucie
Adenocarcinom al intestinului
subire
Metastaze
Polipi
Hematom al peretelui
Boala Crohn
Bezoart
Corp strin
Ileus biliar
Carcinomatoz
Mas extrinsec
Cancer de colon
Diverticuloza cu pseudotumor
Fecalom
Corp strin
Funcional
Toate afeciunile intraabdominale Sindromul Ogilvie Ileus postoperator
495
1.11.217
IV. Tratamentul general al ocluziilor
Managementul medical este sistematic pentru toi pacienii:
spitalizare de urgen;
regim absolut, sond nazogastric;
compensarea pierderilor i a tulburrilor hidroelectrolitice;
analgezice.
n absena semnelor de severitate, se va continua tratamentul medical.
In prezena semnelor de severitate i eec al tratamentului medical, pacientul va fi tratat

chirurgical.
Tratament chirurgical de urgen:
explorare;
prelevarea eventualului lichid peritoneal;
tratarea cauzei, decompresia segmentului din amonte (stomie);
tratarea unei complicaii;
n caz de necroz digestiv, se va realiza o rezecie i un examen anatomopatologic;
de obicei, nu se realizeaz restabilirea continuitii digestive stomie.
496
1.11.217
Sindromul ocluziv. Elemente specifice
Jermie Lefevre i Magali Lefranois
I. Ocluzia prin brid
Cea mai frecvent dintre etiologiile ocluzive ale intestinului subire.
Orice intervenie chirurgical (chiar i laparoscopia) poate fi cauza unei ocluzii prin brid
(chiar i dup treizeci de ani).
n absena semnelor de severitate:
tratament medical;
dup 12-24 ore de aspiraie: testul cu gastrografin (substan de contrast
hidrosolubil):
Radiografie abdominal simpl dup 8-12 ore:

trecerea substanei n colon ablaie a sondei nazogastrice, reluarea
progresiv a alimentaiei,
dac nu se observ substana de contrast n colon tratament chirurgical.
n prezena semnelor de severitate:

tratament medical;
< de urgen: laparotomie:
explorare, prelevare lichid peritoneal, . secionarea bridei,
verificarea vitalitii intestinului subire:
prezena necrozei rezecie, anatomopatologie restabilirea continuitii
digestive sau stomie n funcie de situaia local;

m absena necrozei laparorafie.
II. Volvulus al sigmoidului
Factori de risc: vrsta > 70 ani;
constipaia;
megadolico-sigmoid.
Diagnostic:
Tablou de ocluzie prin strangularea colonului cu:
meteorism voluminos asimetric;
radiografie abdominal simpl/CT: niveluri colice n U inversat. Tratament:
tratamentul medical al ocluziei;
reducerea volvulusului cu o sond Faucher colonoscopie;
meninerea pe loc a sondei timp de o sptmn;
dac starea general a pacientului este suficient de bun scurt
sigmoidectomie cu anastomoz colorectal ntr-o singur intervenie;

n prezena semnelor de severitate/eec de reducere a volvulusului:
laparotomie, explorare, prelevare de probe;
rezecie a colonului volvulat, anatomopatologie, stomie (intervenia Hartmann);
497
prevederea restabilirii continuitii dup 2-3 luni.

1.11.217
III. Volvulus al cecului
Factori de risc:
vrsta > 60 ani;
constipaia;
absena acolrii posterioare a cecului. Diagnostic:
Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu:

meteorism voluminos difuz, vrsturi frecvente;
radiografie abdominal simpl/CT: absena aspectului obinuit granitat" al cecului,
nivel colic la nivelul hipocondrului stng.
Tratament:
tratament chirurgical sistematic:
rezecia colonului cu volvulus, anatomopatologie,
restabilirea continuitii (a intestinului subire i a colonului din aval nedilatat):
anastomoz ileocolic.
IV. Sindromul Ogilvie
Factori de risc:
vrsta > 60 ani;
context medical/chirurgical: postoperator, reanimare, hipopotasemie, insuficien
cardiac... Diagnostic:
Se va exclude totdeauna o cauz organic ++++ Tablou de ocluzie prin strangulare a
colonului cu:
meteorism voluminos difuz;
lipsa semnelor peritoneale;
radiografie abdominal simpl/CT:
se va cuta mai ales identificarea unei etiologii organice,
distensie cecal (semn de severitate).
Tratament:
tratament etiologic (hipopotasemie etc);
suprimarea ocluziei:
tub Faucher,
neostigmin-prostigmin IV lent,
colo-exsuflare n caz de eec;
n prezena semnelor de severitate:
colo-exsuflare sau,
laparotomie exploratorie:
colostomie/colectomie subtotal/cecostomie n conformitate cu constatrile
locale.
498
2.224
Apendicita la copii i aduli
L Generalitti
j
Definiie: infecia apendicelui.
Fiziopatologie: cel mai adesea pe cale endogen, ca urmare a unei obstrucii a
apendicelui (printr-un stercolit, un corp strin sau o hipertrofie a peretelui).
Apendicita va evolua spre:
1. o apendicit supurativ/flegmonoas;
2. un abces abdominal/peritonit pelvian.
Anatomie:
cea mai frecvent poziie: laterocecal
variante anatomice: retrocecal, pelvin, mezoceliac, subhepatic.
II. Diagnostic
Clinic:
durere n fosa iliac dreapt, aprare;
vrsturi, greuri;
febr 37.5-38.5C;
tueu pelvin dureros.
Explorri biologice: sindrom inflamator; sumar de urin: negativ +++.
Imagistic: aproape sistematic +++: ecografie:
cretere n diametru a apendicelui (> 8 mm),
perete > 3 mm,
uneori prezena unui stercolit,
lichid liber periapendicular i n fundul de sac al lui Douglas, n 40% din cazuri
apendicele nu poate fi vizualizat ecografic;

CT:
examinare cu cea mai bun valoare predictiv negativ, aceleai semne ca i
la ecografie,
ntrirea conturului mucoasei apendicelui (CT cu substan de contrast),
infiltrarea grsimii periapendiculare.

499
2.224
Forme complicate:
1. abces apendicular: diagnosticat cu ajutorul imagisticii;
2. plastron apendicular: infiltrare difuz a ntregii zone periapendiculare:
a.
infiltrarea peretelui, mas slab delimitat
b.
confirmare prin CT,
3. peritonit generalizat: contractur abdominal;

4. ocluzie febril n caz de apendicit mezoceliac;
5. psoit n caz de apendicit retrocecal.
III. Diagnostic diferenial
1. limfadenit mezenteric:
a.
context de infecie viral (rinofaringit ++),
b.
febr mare (39 C), fr aprare,
c.
imagistic: adenopatii mezenterice;
2. invaginare intestinal acut;

3. infecie urinar/colic renal...;
4. torsiune ovarian/salpingit/sarcin (intra- sau extrauterin)...;
5. boala Crohn, TBC, mucocel apendicular, sarcoidoz.
.,
IV. Tratament
Apendicit acut:
spitalizare;
tratament simptomatic:
analgezice, regim absolut, corecie a tulburrilor electrolitice;
antibioterapie intravenos 24-48 de ore,
bilan preoperator, consultaie de anestezie;
tratament etiologic:
apendicectomie (laparoscopic/laparotomie),
prelevare lichid pentru examen bacteriologic,
lavaj al cavitii abdominale
trimiterea apendicului la laboratorul anatomopatologic.
n caz de abces abdominal:

tratament chirurgical imediat sau
drenaj percutanat i apendicectomie la distan.
n caz de plastron apendicular:
tratament medical iniial i apendicectomie la distan.
n caz de peritonit:
lavaj peritoneal abundent;
apendicectomie;
antibioterapie timp de cel puin 5 zile.
500
2.245
Hernia parietal la copil i adult

Jeremie Lefevre i Magali Lefranoss
I. Definiii
*
Hernia corespunde unei exteriorizri a coninutului abdominal printr-un orificiu natural
al peretelui;
Eventraiile: corespund unei exteriorizri printr-un orificiu ne-natural (cicatricea unei
laparotomii de exemplu);
Evisceraiile: se disting de eventraii prin apariia la scurt timp dup intervenia
chirurgical i prin absena peritoneului din jurul viscerelor.
II. Epidemiologie
Herniile pot fi multiple (n funcie de localizarea orificiului natural), dar cele dou tipuri
principale sunt herniile inghinale i herniile ombilicale.
Tratamentul herniei inghinale este una din cele mai frecvente intervenii practicate n
Frana.
III. Fiziopatologie
III. 1. Hernia inghinal
Exist dou mari categorii de hernii inghinale: *> .v *
hernii inghinale al cror orificiu este situat mai sus de arcada crural (band fibroas
ntins ntre spina iliac anterosuperioar i pubis):
direct: se exteriorizeaz prin fascia transversalis,
indirect: se exteriorizeaz prin orificiul inghinal profund, n relaie cu cordonul
spermatic;
hernii crurale (femurale), al cror orificiu este situat sub arcada crural, medial de
vasele femurale.
Sub presiunea abdomenului i a ctorva factori extrinseci (tuse cronic, constipaie...),
aceste elemente de slbiciune a peretelui abdominal anterior se vor lrgi progresiv i vor
lsa s scape coninutul abdominal, nvelit de peritoneu. Coninutul herniei este variabil
(intestin subire, colon, epiploon, vezic urinar, apendice etc.)
111.2. Hernia ombilical
mai puin frecvent;
lrgirea inelului ombilical, care msoar n mod normal 2-3 mm;
factori de risc:
obezitate,
ciroz cu ascit, dializ peritoneal,
multiparitate.
504
2.245
IV. Diagnostic
/l/l 7. Hernia inghinal fr complicaii
Diagnosticul este clinic ++.
Anamnez:
senzaie de mas inghinal sau testicular, impulsiv la tuse; identificarea factorilor
de risc/a factorilor agravani:
obezitate, fumat, tuse cronic.
Palpare: examinare bilateral, n ortostatism, apoi n decubit dorsal.
mas inghinal, impulsiv la tuse, nedureroas, reductibil;
poate'fi situat n scrot;
orificiul herniar poate fi perceput prin avansarea degetului dinspre scrot spre orificiul
inghinal superficial (n sus i n afar);
n caz de hernie crural, vrful acesteia este palpabil la rdcina coapsei.
Restul examenului clinic este standard, avnd ca scop principal identificarea
contraindicailor chirurgicale sau a antecedentelor/tratamentelor capabile de a crete
riscul operatoriu (anticoagulante, comorbiditate cardiac etc.). La copii, herniile inghinale
afecteaz mai ales bieii i sunt congenitale, ele multe ori chiar bilaterale i uneori
asociate cu criptorhidia.
IV.2. Hernia ombilical
tegumentul ombilical neted (fr pliul cutanat obinuit), hernie reductibil; inel
ombilical lrgit;
uneori: afeciuni cutanate asociate (intertrigo, infecii etc.). IV. 3. Forme cu complicaii
Principala complicaie a herniilor este strangularea.
Aceasta corespunde unei ocluzii prin strangulare ce dezvolt rapid o necroz a

coninutului herniei. Diagnosticul este clinic, iar hernia este dureroas, de volum mare,
ireductibil.
In funcie de coninutul herniei, simptomele digestive variaz:
epiploon: tablou clinic atenuat, n afara unui ileus reflex (paralitic); intestin subire:
durere major, ocluzie nalt cu vrsturi precoce;
colon: blocarea tranzitului pentru materii i gaze n prim instan. Tratamentul
reprezint o urgen medico-chirurgical.
V Management
Tratamentul unei hernii ombilicale sau inghinale este pur chirurgical.
Nu este necesar nicio examinare suplimentar, cu excepia celor utile anesteziei
(generale sau specifice, n funcie de pacient).
Se va avea n vedere i managementul factorilor de risc/factorilor agravani (sevrajul
tabagic, tratamentul tusei cronice etc.)
..
Principiile interveniei sunt:

1. laparotomia sau laparoscopia;
2. eliberarea sacului herniar i reintegrarea coninutului n cavitatea abdominal;
3. reparaia parietal:
a.
hernia inghinal poziionarea unei plase neresorbabile, fixate la arcada crural;
b.
hernia femural - sutura direct, prin coborrea tendonului comun la
ligamentul Cooper;
c.
hernia ombilical sutura simpl prin puncte separate pentru micile orificii,
poziionarea unei plase neresorbabile n caz de orificiu mare.

505
2.258
Litiaza biliar i complicaiile ei ______________________________________________________
Jeremie Lefevre i Magali Lefranoss
Partea 1. Fr complicaii
I. Definiii - Epidemiologie
Litiaza vezicular corespunde prezenei calculilor n cile biliare sau n vezicula biliar.
Calculii biliari sunt mai ales colesterolici (80%) sau pigmentri (20%).
Aproximativ 10-15% din populaia general prezint o litiaz vezicular++++.
Factori de risc pentru litiaza vezicular:
vrsta > 60 ani;
sex feminin, sarcin, multiparitate;
obezitate;
dislipidemie, regim alimentar hipercaloric;
tratament cu fibrai, ciclosporin, contraceptive orale etc;
antecedente de rezecie ileal, mucoviscidoz;
hemoliz cronic, paludism calculi pigmentri.

II. Istoria natural a litiazei veziculare
80% din calculi sunt asimptomatici depistare ntmpltoare;
20% din calculi cauzeaz complicaii:
colecist: colici hepatice, urmate de:
colecistit acut: piocolecist, abces subhepatic, peritonit biliar;
colecistit cronic: vezicul scleroatrofic, ileus biliar, calculocancer;
calea biliar principal: colangita, pancreatita acut, migraia litiazic.
III. Litiaza vezicular simptomatic necomplicat

Colica biliar este secundar obstruciei canalului cistic cu calculi.
111.1. Diagnostic clinic
Durere tipic:
n epigastru sau n hipocondrul drept;
debut brutal, iradiere spre umrul drept;
amplificare la inspiraia profund, durat sub 6 ore +++.
Apirexie, fr icter, fr aprare.

508
2.258
Serrmului Murphy: durere la palparea hipocondrului drept i blocarea inspiraiei
profunde. III.2. Examinri suplimentare
Examenele biologice sunt solicitate pentru diagnosticul diferenial. Bilanul hepatic este
normal, fr sindrom inflamator.
Ecografia abdominal confirm diagnosticul:
litiaz vezicular: calculi hiperecogeni cu con de umbr;
fr lichid liber pericolecistic;
peretele vezicular nengroat (< 2 mm).
V. Tratamentul litiazei veziculare lipsite de complicaii
Tratamentul episoadelor colicative: analgezice simple.
Organizarea interveniei la rece, cu consultaie pre-anestezic, pentru a preveni
recidivele i alte complicaii ale litiazei veziculare.
Tratament etiologic: colecistectomia laparoscopic.
explorarea cavitii abdominale;
disecia arterei i a canalului chistic;
colangiografia intraoperatorie:
9 n caz de calculi ai cii biliare principale extracia calculilor; colecistectomia;
trimiterea probei pentru examen anatomopatologie.
Nu este necesar un tratament postoperator special (fr regim).
509
2.258
Litiaza biliar i complicaiile sale
Partea 2. Complicaiile litiazei biliare

I. Litiaza vezicular simptomatic
Aceasta corespunde unei colecistite i se prezint n dou forme: acut;
cronic.
1.1. Colecistita acut
Definiie: inflamaie a peretelui vezicii biliare.
Fiziopatologie: secundar obstruciei prelungite a canalului chistic (printr-un calcul +++)
Va evolua spre piocolecist, apoi spre necroza peretelui vezicii biliare.
Diagnostic
clinic:
durere n hipocondrul drept, ce persist mai mult de ase ore, cu aprare
iradiere continu spre omoplat, . febr: 38-38.5C,
fr icter, fr semne de ocluzie;
biologie:
sindrom inflamator,
nu exist colestaz i nici citoliz,
lipaza normal;
ecografie +++:
calculi n colecist,
un calcul n infundibul/canalul chistic,
ngroarea peretelui vezicular (> 4 mm) uneori cu aspect dedublat,
lichid liber perivezicular,
fr dilatarea cilor biliare intra- sau extrahepatice. Forme clinice
colecistita alitiazic: spitalizare la reanimare, stare de oc, ischemie etc;

colecistita gangrenoas/abces subhepatic/peritonit biliar: evoluie a unei colecistite
netratate;
sindromul Mirizzi: colecistit cu comprimarea cii biliare principale prin inflamaie. Se
asociaz semne de colestaz i apoi icterul.
Tratament
1. spitalizare;
2. tratament simptomatic;
3. antibioterapie intravenoas;
510
4. colecistectomie:
a.
n 24 de ore de la debutul simptomelor,
b.
colangiografe intraoperatorie;
i. tratament al unei eventuale litiaze a cilor biliare principale;

c.
anatomopatologie.
1.2. Colecistita cronic

Fiziopatologie: secundar unor episoade repetate de colecistit cu tablou clinic atenuat,
netratate. Poate dezvolta o serie de forme clinice:
.;,
colecistit scleroatrofic;
vezicul de porelan/calculocancer;
fistul biliar.
Vezicula sderoatrofic i vezicula de porelan sunt uneori asimptomatice sau pot fi
responsabile de dureri
asemntoare cu cele din colicile biliare.
Tratamentul indicat n acest caz este colecistectomia.
Examinarea anatomopatologic permite excluderea unui calculocancer.
Ileusul biliar
secundar unei fistule ntre vezicula biliar i duoden, permind trecerea unui calcul de
mari dimensiuni, care se va bloca n intestinul subire i va provoca o ocluzie prin
obstrucie;
diagnostic clinic:
anamnez: episoade de colecistit/dureri biliare,
ocluzie prin obstrucie (vrsturi, blocarea tranzitului pentru materii i gaze),
lipsa icterului;
imagistic:
ocluzie digestiv a intestinului subire, aerobilie,
calcul (hiperdens) n fosa iliac dreapt; tratament:
urgen, spitalizare,
tratament simptomatic (rehidratare, analgezice etc.),
laparotomie, enterotomie, extragerea calculului, sutura intestinului subire:
de cele mai multe ori nu se asociaz cu gesturi chirurgicale asupra colecistului.

L Litiaza cii biliare principale
Un calcul prezent n calea biliar principal poate:
fi asimptomatic (se va depista la o ecografie sau o colangiografe intraoperatorie);
provoca o reacie de migraie litiazic;
cauza o pancreatit acut (cf. paragrafului 268); cauza o angiocolangit.
//.?. Migrarea calculilor
Secundar trecerii unui calcul ce a cauzat o obstrucie parial.
Diagnostic
.... > .
clinic: durere biliar icter febr:
dispariie rapid a simptomelor;
biologie: perturbare a bilanului biologic:
citoliz, colestaz,
uneori mici reacii pancreatice (elevaia lipazei)

511
2.258
care regreseaz n cteva de zile. 11.2. Angiolangita
Definiie: septicemie de origine biliar.

Fiziopatologie: determinat cel mai adesea de obstrucia cii biliare principale prin staz
i apoi printr-o infecie a bilei.
Diagnostic
clinic: triada Charcot:
durere biliar, urmat de febr i apoi de icter,
fr aprare, fr tulburri de tranzit,
decolorarea scaunului, urin de culoare nchis,
sepsis: frisoane, chiar stri de oc;
biologie:
sindrom inflamator,
hemoculturi pozitive,
colestaz, citoliz;
imagistic (ecografie):
litiaz vezicular,
dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
vizualizare ocazional a calculilor n coledoc,
identificarea complicaiilor: abces hepatic.
Tratament
urgen, spitalizare;
tratament simptomatic;
antibioterapie intravenoas timp de 10 zile, de adaptat la antibiogram;
n caz de sepsis necontrolat, se va realiza o sfincterotomie endoscopic de urgen n
cadrul unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde ERCP;
n caz de evoluie favorabil, trebuie tratat litiaza cii biliare principale.
11.3. Tratamentul litiazei caii biliare principale
Explorri prealabile:
bili-RMN: explorare non-invaziv foarte sensibil;
ecoendoscopie: cel mai sensibil tip de examinare, care necesit anestezie general.
ERCP nu mai este considerat examinare diagnostic +++.
Tratamentul trebuie s cuprind:
tratamentul litiazei cii biliare principale; colecistectomia.v
Dou posibiliti:
ERCP sfincterotomie endoscopic sub anestezie general, urmat de o
colecistectomie n al doilea timp;
tratament exclusiv chirurgical:
colecistectomia,
colangiografia intraoperatorie:
n caz de calcul prezent n calea biliar principal -> extragere chirurgical (prin
canalul cistic sau printr-o coledoctomie);
trimiterea probei la laboratorul anatomopatologic.
512
Pancreatita acut ___________________________ _________ ______________
I. Definiii - etiologie
Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului. Se stabilete acest diagnostic
n caz de:
durere tipic i cretere a lipazei > 3N.
Se disting dou etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de pancreatit
acut: 1. alcoolul: rmne un diagnostic de eliminare. Pancreatita acut poate avea loc
pe un pancreas sntos sau
s complice evoluia unei pancreatite cronice; 2.litiaza vezicular: pancreatita acut este
cea mai grav complicaie a litiazei biliare. Mai ales calculii de mai puin de 5 mm
diametru sunt implicai n acest sens. Aceast etiologie trebuie ntotdeauna eliminat
prin realizarea unei ecografii abdominale +++.
Alte etiologii ale pancreatitei acute:
hipercalcemia: n special n cazurile cu hiperparatiroidism;
hiperlipidemia: mai ales n cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V); -
-1
medicamente +++: criterii de relaie cauzal intrinseci i extrinseci;

tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: se va cuta excluderea n caz de
pancreatit acut fr etiologie evident;
complicaia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (1% din ERCP);
traumatismul abdominal;
anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductal, papilar i mucinoas a
pancreasului), pancreasul anular, DCPA (distrofie chistic pe pancreas aberant);
mucoviscidoza;
infecioase: virui, bacterii, parazii;
formele genetice.
SL Diagnostic
II.1. Clinic
Aceasta este susinut de asocierea:
durere pancreatic: epigastric, transfixiant, iradiind spre posterior, calmat de
anteflexia trunchiului;
creterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei dac lipaza nu se poate doza, dei
lipaza este mai specific).
Identificarea semnelor/de gravitate:
obezitate (crete riscul de PA sever);
oc (hipotensiune arterial, oligurie, marmorare);
echimoze periombilicale, infiltrare hematic a flancurilor.
513
2.268
11.2. Examinri biologice
Biologia trebuie s fi complet: hemoleucogram, electrolii, bilan hepatic complet
(BHC), lipaz, hemosta- z, CRP (proteina C reactiv), glicemie, calcemie.
Acest bilan permite calcularea scorului Ranson (0-11). Fiecare element valoreaz un
punct, iar pancreatita este considerat grav dac scorul este > 3.
Glucoza > 11 mmol/l (cu excepia diabetului)

Vrsta > 55 ani
Leucocitele > 16000/mm3
LDH > 1,5 N
ASAT > 6 N
Scderea bicarbonailor > 4 mmol/l

Pa02 ^ 60 mmHg
Creterea ureei > 1.8 mmol/l
Calcemia ^ 2.00 mmol/l
Scderea hematocrltului > 10%
Retenia de fluide estimat: aport
IV-pierderi, i anume diureza + aspiraia gastric -f 1 I (Estimare arbitrar a pierderilor

insensibile) > 6 I
CRP mai mare de 150 mg/l n ziua a treia este de asemenea un factor de evaluare a
riscului de pancreatit grav. 11.3. Imagistic
La internare: este necesar doar o ecografie abdominal pentru a exclude o litiaz
vezicular. CT abdominal trebuie s fie efectuat la 48 ore (cu excepia ndoielilor
diagnostice).
diagnostic pozitiv: edem pancreatic, infiltrare a grsimii peripancreatice;
diagnosticul complicaiilor:
necroza pancreatic: zon de parenchim pancreatic care nu capteaz substana
de contrast n timp arterial;
c,
,. ^ -
colecii/fuzee inflamatorii: hipodensiti neaccentuate de substana de contrast,
infiltrarea fasciilor prerenale etc.

Scorul Balthazar permite de asemenea clasificarea severitii PA:
:tare (necroza: zone ke care nu fixeaz nadecontrast)

r
Puncte
h.. V: *:
Pancreas normal
2 sau mai multe fuzee de necroz peripancreatic sau la distan de pancreas sau:
prezena bulelor de gaz n cadrul unui fuzeu necrotic
< 30%
30-50% > 50%
Infiltrarea grsimii peripancreatice
1 singur fuzeu de necroz peripancreatic
Cretere de volum localizat sau difuz a pancreasului
514
2.268
Scorul Baltazar corespunde clasei de gravitate i este dat de suma punctelor realizate.
IV 5. Complicaiile
II 1.1. Generale
oc septic, insuficien multiorganic;
<
hiperglicemie;
insuficien renal acut (cu hipocalcemie). .'>
III.2. Locale
colecii: care pot evolua spre constituirea de pseudochiste la aproximativ o lun sau
care se pot resorbi spontan;
abcese: corespund unor colecii infectate. Diagnosticul este stabilit prin puncie
percutanat i examen bacteriologic;
infecia necrozei pancreatice: survine tipic n cea de-a treia sptmn:
complicaia cea mai grav (mortalitate de 20%),
tablou clinic discret: febr, reapariia sepsis-ului,
confirmare: puncie a necrozei i examinare direct + cultur,
germeni: Stafilococ auriu, E. coli;
perforarea organelor din vecintate (duoden, colon transvers, stomac).

IV. Principii de tratament
80% din pancreatitele acute sunt benigne, avnd o evoluie favorabil n cteva zile i
permind tratamentul etiologic;
20% din pancreatitele acute vor deveni severe i vor necesita internarea pacientului la
reanimare, nsoit de tratamentul pentru complicaii (abces, infecie a necrozei).
IV. 1. Tratamentul iniial al pancreatitei acute
spitalizare:
n secia de reanimare n cazul formelor grave, cu comorbiditi asociate sau al
insuficienei de organ; repaus absolut;
fr sond nazogastric sistematic (cu excepia cazurilor cu vrsturi); corectare a
tulburrilor electrolitice;
analgezice majore;
tratament etiologic:
oprirea administrrii unui medicament toxic,
9 prevenirea delirium tremens, suplimentarea vitaminic la alcoolici.

IV.2. Tratamentul pancreatitei acute grave
*> reanimare;
corectarea deficienelor de organ;
In caz de angiocolit i/sau icter obstructiv, sunt indicate ERCP i SE (sfincterotomia
endoscopic), indiferent de durata evoluiei i a gradului de severitate al PA.
nutriie artificial: enteral n mod ideal sau parenteral; n caz de infecie dovedit a
necrozei/coleciilor:
antibioterapie intravenoas, cu spectru larg, de adaptat secundar la
antibiogram: imipenem-Tienam, drenaj al necrozei/coleciilor:

percutanat/endoscopic sau chirurgical.
515
2.268
IV.3. Tratament etiologic
PA alcoolic: sevraj alcoolic;
PAlitiazic;
PA benign:
colecistectomia cu colangiografie intraoperatorie poate fi realizat n cursul
aceleiai internri;
dac un calcul persist n calea biliar principal (vizibil la bili-RMN sau la
ecoendoscopie) acesta poate fi tratat prin ERCP;

PA grav:
tratamentul etiologic va fi realizat la distan de complicaii.
516
Peritonita acut ________________________________________________________ .

i. Definiii
Peritonita corespunde unei inflamaii acute a peritoneului. Chiar dac majoritatea

peritonitelor sunt secundare unei perforaii de tub digestiv, se pot totui descrie trei tipuri:
1. primitiv: aceasta corespunde peritonitelor de origine hematogen (tuberculoz,
infecia ascitei, dializ peritoneal...);
2. secundar: secundar unei perforaii de organ cavitar (perforaie a unui diverticul,
ulcer perforat, fistul anastomotic postoperatorie, etc.);
3. teriar: corespunde infeciilor intra-abdominale persistente dup o infecie deja
diagnosticat (peritonita cu fungi, peritonita fr germeni, etc.).
fl. Fiziologie
Peritonita generalizat nu apare dect atunci cnd mecanismele de aprare ale cavitii
abdominale sunt depite de procesul infecios.
->,:'
Mecanisme de aprare: peritoneu (absorbie), epiploon (partiionare, absorbie),

sistemul complement i polinucleare neutrofile.
Consecinele sistemice apar rapid i explic severitatea peritonitei generalizate (oc

septic, insuficien renal acut, insuficient respiratorie, acidoz metabolic,
insuficien hepatic etc).
Agenii infecioi sunt de cele mai multe ori multipli, n cazul peritonitei secundare.
Bacteriile sunt uneori rezistente la antibiotice, in cazurile de peritonit postoperatorie
(infecii nosocomiale). Numai peritonitele primitive sunt monomicrobiene.
III. Diagnostic
Dou tablouri clinice sunt de reinut: peritonita extrahospitalier (cea mai frecvent) i
peritonita postoperatorie.
Peritonit extrahospitalier (de exemplu: perforaia diverticulului sigmoid)
anamnez: durere abdominal brutal, ce crete tot mai mult; clinic:
"contractur abdominal,
oprirea tranzitului pentru materii i gaze, vrsturi,
durere la tueu rectal (prezena de lichid n fundul de sac al lui Douglas),
sindrom septic: febr, tahicardie, oligurie, oc septic, insuficien multiorganic
etc; biologie:
hiperleucocitoz pe baza polimorfonuclearelor, creterea CRP,
bilan complet al impactul infeciei: bilan hepatic complet, electrolii, hemostaz,

examen de urin complet,
hemoculturi,
bilan preoperatoriu;
imagistic:
CT abdominal:
nu trebuie s cauzeze ntrzieri ale tratamentului. Se va aplica dac
starea general a pacientului o permite sau n caz de dubiu diagnostic (rar),
semne pozitive: pneumoperitoneu, lichid liber intraabdominal,
etiologie: cancer perforat, diverticuli sigmoidieni etc.
severitate: aeroportie, pneumatoz parietal, pileflebit etc.
Peritonita postoperatorie (de exemplu: dehiscena anastomotic)

Uneori este dificil de diagnosticat (dureri abdominale, ileus, vrsturi, tulburri ale
bilanului biologic, pneumoperitoneu etc, prezente frecvent n postoperator).
Va fi evocat n toate cazurile de abatere de la evoluia postoperatorie normal i n
special n caz de:
febr;
tulburri de cunotin, agitaie, insuficien renal acut, insuficien respiratorie
acut etc.;
secreii purulente prin cicatrice/pe tuburile de dren.
CT-ul este cel mai adesea necesar, pentru a confirma diagnosticul.

IV. Tratament
Este o urgen medico-chirurgical major.
Principalul factor prognostic este intervalul de timp scurs pn la intervenia chirurgical.
+++. Tratament simptomatic/medical:
reanimare, oxigenoterapie;
montarea a dou ci venoase;
reumplerea volemic n oc, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice;
analgezice;
antibioterapie, intravenos, cu spectru larg, ce va fi nceput ct de repede posibil:
peritonit extrahospitalier: Augmentin + aminozid timp de 5 zile
peritonit postoperatorie: Tazocillin + aminozid Triflucan i
5":
-;.'\
Vancomicin n caz de suspiciune de infecie fungic asociat sau de germen

meticilinorezistent.
Tratament etiologic:
<
laparotomie (cel mai adesea, n unele cazuri, laparoscopia poate fi luat n
considerare n special n caz de ulcer gastroduodenal perforat);

explorarea cavitii abdominale;
prelevarea de probe bacteriologice multiple;
toalet peritoneal cu ser fiziologic;
tratamentul cauzei:
ulcer perforat: sutura ulcerului duodenal/excizia sutur a unui ulcer gastric,
cu trimitere a piesei pentru examen anatomopatologic,
sigmoidita diverticular perforat, cancerul de colon stng perforat:
intervenia Hartmann (colectomie stng, nchiderea bontului rectal, colostomie

terminal),
perforaie de intestin subire: rezecie i dubl stomie,
lavaj al cavitii abdominale cu 10-15 1 de ser fiziologic;
laparorafie.
Monitorizare (de cele mai multe ori n secia de reanimare).

In perioada urmtoare interveniei, se continu managementul, n funcie de etiologie:
ulcer perforat: eliminarea Helicobacter pylori, inhibitor al pompei cu protoni;
intervenia Hartmann, realizarea unei stomii: programarea restabilirii continuitii
digestive n 3-6 luni.

518
Sarcina normal. Necesitile nutriionale
___ j _______________________ ____________ __ ____ i _______ ______ __________ _____
aie femeii gravide
_________________
Xavier Deffieux
I. Obiectivele primei consultaii

- confirmarea strii sarcinii; precizarea debutului sarcinii i a termenului teoretic;
*
- evaluarea factorilor de risc - vrsta, talia, greutatea, contextul socio-economic,
antecedentele medicale, obstetricale i ginecologice, antecedentele familiale ereditare,
tutun, alcool, droguri;
- declararea legal a sarcinii pe un formular care indic i data nceperii acesteia;
- prescrierea examenelor biologice obligatorii;
- informarea pacientei asupra depistrii trisomiei 21;
'-..
- recomandri pentru igiena sarcinii;

- stabilirea unui plan de monitorizare adaptat contextului clinic.
li. Care sunt semnele clinice sugestive pentru diagnosticul de sarcin?
- semne simpatice de sarcin, inconstante: creterea tensiunii snilor (+++), greuri
matinale, vrsturi ocazionale, polakiuria, creterea volumului snilor cu bombarea
areolei i creterea glandelor sebacee (tuberculii lui Montgomery);
- la examenul cu speculul: col violaceu, glera cervical absent;
- la tueu vaginal: creterea volumului uterului, cu umplerea fundurilor de sac vaginale;
uter moale, mai accentuat la nivelul istmului;
- auscultaia btilor inimii ftului la detectorul ultrasonic, ncepnd din luna a 3-a (mai
puin la gravidele obeze). In schimb, n primul trimestru:
- luarea n greutate este absent sau minim;
-. \-<
- nlimea uterului nu este msurabil la palparea abdominal;
- btile inimii ftului nu sunt auzibile cu stetoscopul lui Pinard.
III. Care sunt examenele complementare necesare pentru confirmarea sarcinii?
Uneori, nu este necesar niciun fel de test (datorit ntrzierii ciclului i dorinei sarcinii,
apariiei semnelor simpatice de sarcin i depistarea creterii volumului uterin la
examenul clinic).
In caz contrar:
Beta-hCG urinar sau plasmatic.
Ecografie pelvin (sacul ovular este vizibil din sptmnile 5-6, sub forma unei imagini
anecogene [lichidiene] intrauterine, nconjurate de o coroan ecogen [trofoblastul]); embrionul i
activitatea sa cardiac sunt
vizibile n sacul ovular din sptmnile 6-7 de amenoree).
Termenul teoretic = data ultimului ciclu + 14 zile (nceputul gestaiei)+ 9 luni.
NE: Aceast regul se aplic femeilor care au ciclu regulat la 28 de zile.
521
..
1.2.18
Definiia trimestrelor:
- trimestrul I: de la 0 la 15 sptmni;
- trimestrul II: de la 15 la 28 sptmni;
- trimestrul III: de la 28 la 42 sptmni.
IV. Modificri fiziologice n timpul sarcinii
Tensiunea arterial: normal < 14/8 cm Hg; Proteinurie: normal < 300 mg/l;
Hemoleucogram
- leucocite: normal < 14-16 000/mm3 (hiperleucocitoza fiziologic);
-
trombocite: normal > 150 000/ mm3
hemoglobina: normal > 10g/100 ml (hemodiluie fiziologic); Augmentarea
fosfatazei alcaline;
Accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor: VSH.
V. 7 consultaii obligatorii: L3, L4, L5, L6, L7, L8, L9.
Totdeauna: anamnez.
Examen clinic complet cu: cntrire, msurarea tensiunii arteriale i a temperaturii
rectale, msurarea nlimii uterului, identificarea eventualelor edeme.
Bandelet reactiv urinar: albuminuria, glicozuria i identificarea nitriilor i a
leucocitelor n urin.
VI. Examene paraclinice n timpul primei consultaii
Obligatorii:
-
grupa i factorul Rh grupa i factorul Rh a soului dac femeia este Rh
negativ (pentru a stabili dac este necesar o imunizare anti-Rh dup natere);
-
serologia rubeolei i a toxoplasmozei, cu excepia cazurilor deja imunizate;
identificarea aglutininelor neregulate (RAI);
VDRL & TPHA .:
proteinuria i glicozuria. Recomandate:
serologie HIV, CMV;
depistarea biochimic a sarcinilor cu risc de trisomie 21;
hemogram pentru depistarea anemiei;
frotiu cervico-vaginal, dac a trecut mult timp de la ultima analiz.
N.B.: Hemograma i analiza antigenului Hbs sunt obligatorii n timpul sarcinii, ns se

recomand n luna a 6-a.
VII. n caz de miopie sever
Consult oftalmologie cu msurarea acuitii vizuale i a fundului de ochi, precum i
identificarea de leziuni retiniene considerate contraindicaii ale eforturilor expulzive.
VIII. Dac femeia este Rh negativ i brbatul Rh pozitiv (necesitatea de a preveni
imunizarea cu factor Rh)
Dou opiuni: Opiunea 1:
Determinarea factorului Rh fetal la nceputul sarcinii;
Dac ftul este Rh pozitiv: prevenia imunizrii Rh a mamei printr-o doz unic
injectabil de 300 pg antiD la 28 de sptmni.
522
1.2.18
Opiunea 2:
Se iau msuri de prevenie pentru toate femeile cu Rh negativ al cror so este Rh
pozitiv. Msura adoptat este injectarea unei doze unice de 300 pg antiDTa 28 de
sptmni.
IX. La ce dat se va prescrie prima ecografie? Care sunt scopurile acestei examinri?
- ntre sptmnile 11-13 de amenoree (+++);
- se confirm sau se corecteaz vrsta sarcinii prin msurarea lungimii craniocaudale i
a diametrului bipa- rietal;
- diagnostic precoce al sarcinilor multiple;
- depistarea precoce a unor malformaii severe (ex. anencefalie);
- depistarea trisomiei 21 prin msurarea translucenei nucale (+++). u "
X. Depistarea trisomiei 21
n prezent, depistarea are loc prin estimarea riscului combinat, calculat n funcie de 3
parametri: vrsta pacientei, dimensiunea translucenei nucale n primul trimestru i
markerii serici n primul trimestru. Femeilor care se afl n grupa de risc crescut a acestei
valori (risc > 1/250) li se recomand efectuarea unei biopsii a trofoblastului (n

sptmna 13) sau o amniocentez (n sptmna 17), pentru a se obine analiza
cariotipului, singura care poate stabili diagnosticul trisomiei 21.
Riscul pierderii ftului dup biopsia trofoblastului sau dup amniocentez: 1-2%.
"^
XI. Bilanul paraclinic n luna a 6-a

AgHbs;
,1
hemogram, trombocite;
<
serologia toxoplasmozei, la nevoie;
^,:
- !r .<,'
;
depistarea diabetului n sarcin prin testul lui O'Sullivan la cazurile de risc: glicemia
jeun i la o or de la ingestia oral a 50 g de glucoz;
identificarea albuminei i a glucozei n urin.
XII. n caz de prezentaie pelvin: programarea radioplevimetriei pentru sptmna 37

Radiopelvimetria prin pelvi-scan (scanopelvimetrie).
Diametrul promonto-retropubian (PRP) [normal >= 10.5 cm].
Diametrul transvers median (TM) [normal > = 12.5 cm].
>t
" .
; ,
'
'I
Indicele lui Magnin (PRP+TM) [normal > = 23, cu valori normale ale ambilor parametri]. '
Diametrul bispinos al strmtorii mijlocii pelvine [normal >=10 cm].
Simetria bazinului i aspectul regulat al concavitii sacrale.
XIII.
-'
Consultaia i bilanul preanestezic
In luna a 8-a.
XIV. Recoltare vaginal pentru portajul streptococului B
In luna a 8-a.
Dac rezultatul este pozitiv, se recomand tratament antibiotic n timpul travaliului,

pentru a preveni riscul infeciei neonatale cu streptococ B.
523
ROMN
1.2.18
Concediile de maternitate
Fr copii sau cu un singur copii n
6 sptmni
,.
grij
Cel puin 2 copii n ngrijire
8 sptmni
Concediu postnatal dac naterea este natural
Fr copii sau cu un singur copil n
10 sptmni
grij
Cel puin 2 copii n ngrijire
18 sptmni
n prezent, femeile pot opta pentru un concediu prenatal de doar 3 sptmni (dac dein
un certificat eliberat de medic, care s ateste c starea lor de sntate le permite
prelungirea activitii nainte de natere) i s beneficieze dup natere de 13 sptmni
de concediu pentru primul copil (16 sptmni n total).
XV. Necesitile nutriionale n timpul sarcinii
Mecanismele de adaptare i permit femeii bine hrnite, cu o stare de sntate bun, care
are o alimentaie variat, s duc la termen o sarcin normal, fr alte resurse
suplimentare dect cele determinate de creterea spontan a alimentaiei n sarcin.
XVI. Consiliere igienico-dietetic: odihn, ncetarea fumatului, a alcoolului i a
stupefiantelor ( sevraj)
Trei elemente suplimentare Acid folie (pentru toate gravidele). Vitamina D (pentru toate
gravidele). Fier (pentru sarcina gemelar sau anemie).
Suplimentarea cu acid folie: previne anomaliile de nchidere a tubului neural.
Se va insista ca femeile aflate la vrsta reproducerii s consume alimente bogate n
folai: legume verzi cu frunze, legume uscate, citrice...
Pentru femeile care prezint un grad de risc:
suplimentarea dozei de acid folie cu 5 mg/ zi din momentul planificrii unei sarcini.
Pentru femeile care prezint risc ridicat:
n-.
- femeile avnd antecedente de sarcin cu anomalii de nchidere a tubului neural;

- femeile tratate cu medicaie antiepileptic.
Pentru femeile fr antecedente i care doresc s conceap: Suplimentarea sistematic
a dozei 0,4 mg/zi.
Direcia General de Sntate reamintete faptul c, pentru a fi eficient, prevenia

trebuie s fie nceput cu 4 sptmni naintea conceperii i s continue 8 sptmni
dup aceasta.
Suplimentarea dozei de vitamina D
Doz unic de 100 000 UI de vitamina D (per os: o fiol) la nceputul lunii a 7-a.
Suplimentarea dozei de fier
In caz de anemie (depistat la numrarea globulelor n luna a 3-a), se recomand o
suplimentare de 30-60 mg de fier/zi, pn la corectarea anemiei.
524
1.2.18
Principalele complicaii ale sarcinii
OKKWMPm IWbglyil
mmm l^giter fi
Xavier Deffieux
Definiii:
*
Hipertensiunea arterial gestaional (HTAG)
Hipertensiunea izolat (TAs > 140 mmHg i/sau TAd > 90 mmHg), fr proteinurie
ncepnd cu sptmna 20 de amenoree (de sarcin), n absena antecedentelor.
Maneta tensiometrului adaptat morfotipului pacientei ++.
Msurarea HTA se va efectua dup o perioad de repaus de 15 minute, pacienta fiind n
poziie eznd, cu braul la nlimea inimii.
Preeclampsia (PE) = toxemia gravidic
HTAG + proteinuria > 300 mg/zi sau > 2 cruci (pe bandelet).
n unele cazuri, proteinuria poate lipsi iniial.
Totui, este justificat suspectarea unei preeclampsii, n cazul unei WYAde novo,
asociate cu unul din semnele urmtoare:
1.
edeme aprute brutal sau agravate rapid;
2.
uricemia > 350 pmol/l;
3.
creterea ASAT peste valoarea normal;
4.
trombocite < 150000/mm3;
5.
retard de cretere intrauterin (RCI).
Preeclampsia sever
PE cu TAs > 160 mmHg i/sau TAd > 110 mmHg, sau asociat cu unul din semnele
urmtoare:
dureri n epigastru, greuri, vrsturi;
-cefalee persistent, hiperreflectivitate osteotendinoas, tulburri de vedere;
proteinuria > 3.5 g/zi;
creatininemia > 100 jamol/1;
oliguria nsoit de diurez < 20 ml/h;
hemoliza;
ASAT de 3 ori mai mare dect valoarea normal;

trombopenia < 100000/mm3;
EPA - edem pulmonar acut;
eclampsie, tulburri neurologice;
sindromul HELLP.
Factori de risc
antecedente de preeclampsie la mam sau la o sor;
primiparitatea, o perioad scurt de expunere la sperma
tatlui/donatorului/inseminatorului;
vrsta naintat a mamei;
viaa la altitudine mare, stresul fizic i psihic;
obezitatea;
inulinorezistena;
trombofilia, afeciunile autoimune;
. .,>
HTA cronic sau nefropatiile;
:'
intervalul mare ntre dou sarcini;

525
1.2.18
sarcinile multiple;
tabagismul;
originea afro-american.
Fiziopatologia i anatomo-patologia placentar
Defect de invazie vascular trofoblastic: tulburri ale placentaiei, cu ischemie
uteroplacentar i defect de invazie trofoblastic a arterelor spiralate.
Lipsa leziunilor patognomonice placentare: leziuni ischemice (infarct placentar).
Reducerea oxigenrii placentare are 3 efecte principale:
producerea de radicali liberi ai oxigenului i de peroxizi toxici pentru celule;
posibila cretere a apoptozei;
producia de VEGF placentar, incriminat n fiziopatologia sindromului; VEGF
induce o alterare a permeabilitii capilare i perturb coagularea.

Managementul cazurilor de preedampsie
Internarea n urgen. Transferul in utero la o maternitate adaptat pentru aceste cazuri,
dac este necesar
(nivel 3 dac sarcina are < 34 sptmni; nivel 2 dac are > 34 sptmni).
Odihn.
Naterea este singurul factor ce va determina vindecarea n cteva zile +++ Ateptarea
are ca rol evitarea naterii premature, dar expune la o serie de complicaii.
Supravegherea permanent materno-fetal este esenial. Se va explica pacientei:
- caracterul imprevizibil al evoluiei sarcinii;
- posibilitatea apariiei complicailor pentru ea: eclampsie, HELLP, hematom
retroplacentar (HR)...
- posibilitatea apariiei complicailor pentru ft: RCI, HR, MFIU, prematuritate.
Tratarea hipertensiunii arteriale
.. ;;
Indicarea tratamentului antihipertensiv dac TAd >110 sau TAs > 160 mmHg.
Corectarea progresiv, meninnd TA la 140/90. Antihipertensive utilizate (mono- sau
biterapie, dup caz):
Nicardipin (Loxen) ca prim soluie; Labetalol (Trandate); Clonidin (Catapressan).
Reumplere vascular moderat (fr restricii hidrice, chiar n caz de edeme).
Cur de corticoizi dac sarcina este mai mic de 34 sptmni (cu excepia necesitii
provocrii de. urgen a naterii) ++.
Nu se recomand expansiunea volemic sistematic, deoarece nu s-a demonstrat c ar
ameliora prognosticul
matern sau neonatal i poate de asemenea provoca un edem pulmonar acut (EPA).
Nu se recomand diureticele, excepie fcnd cazurile foarte rare de EPA, ce complic
preeclampsia.
Prevenirea eclampsiei
Controlul tensiunii arteriale (tratament antihipertensiv) ++.
Se va lua n considerarea administrarea MgS04 IVSE dac cefaleea persist, iar
reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt accentuate i generalizate.
Bilanul HTA n evaluarea complicaiilor:
hemogram, trombocite;
ASAT, ALAT, GGT, PAB Bilirubin total i direct;
creatininemie, ionogram sanguin; LDH;
schizocite;
haptoglobinemie;
TCA, TP, fibrinogen, D-dimeri.
526
1.2.18
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii (inducerea travaliului sau operaia cezarian)
HTA necontrolat.
Eclampsie.
EPA.
HRP (hematom retroplacentar). Trombocitopenie < 50000.

Hematom subcapsular hepatic.
Dup corticoterapia pentru maturizarea ftului (dac starea mamei i a ftului permit
prelungirea sarcinii cu 48 h):
- insuficiena renal cu agravare rapid i/sau oliguria (< 100 ml/4h) persistent, n
pofida reumplerii vasculare adaptate;
...
- semnele persistente de iminen a unei eclampsii (cefalee sau tulburri de vedere),

durere persistent n epigastru;
- sindrom HELLP;
- indicaii fetale: RCIU sever, anomalii Doppler severe. : >
.., .
. <
Monitorizarea
Matern
Msurarea semi-continu a tensiunii arteriale (Dinamap). Diureza, edemele, dispneea.
Bilan biologic al HTA repetat.
Monitorizare cardiorespiratorie (clinic i paraclinic). Supravegherea

electrocardiogramei i a oximetriei pulsului.
Fetal (risc de RCI i MFIU)
Ecografie obstetric i fetal iniial, cu msurarea greutii ftului (RCIU?) i
examinarea placentei. Doppler matern i fetal.
<.
,!
Post-portumul pacientei care a avut o preeclampsie

Monitorizare +++.
(Eclampsia sau HELLP rmn posibile n zilele post-partum).
Este contraindicat bromocriptina (Parlodel) dac mama nu vrea s alpteze.
In post-partum, HTA i disfunciile organice regreseaz treptat, ns acestea se pot
agrava uneori dup delivren; acest fapt justific prelungirea monitorizrii pacientei i
adaptarea tratamentului n aceast perioad, care poate dura 2-3 zile.
Prevenia medicamentoas a recidivei preedampsiei cu ajutorul aspirinei
Aspirina (100-150 mg/zi) administrat de la nceputul perioadei peri-concepionale.
Indicaii: cazurile cu antecedente de PE sever precoce i de RCI de origine vascular.
527
1.2.18
I. Cazuri particulare Eclampsia
Apariia convulsiilor i/sau a tulburrilor de contien la o pacient preeclamptic. Poate
fi prima manifestare a preeclampsiei.
Fiziopatologie: vasospasm cerebral sau encefalopatie hipertensiv. Acestea survin n
30% din cazuri n perioada post-partum ++. Se va trata fr a atepta rezultatul IRM sau
al CT +++.
Se aeaz pacienta n poziia lateral de siguran, cu eliberarea cilor respiratorii
superioare i se aplic o canul Guedel.
Tratament anticonvulsiv (diazepam sau clonazepam). Operaie cezarian de urgen
+++ (urgen vital). Tratament hipotensor (Nicardipin i.v. cu sering electronic).
Tratament contra vasospasmului cerebral i pentru prevenirea recidivelor: MgS0 4 IVSE.
Sulfatul de magneziu este metoda de elecie pentru prevenirea recidivelor +++.
Trebuie avut ntotdeauna n vedere perspectiva unei intubri n secven rapid i a
ventilaiei artificiale, mai ales n caz de tulburri respiratorii (cauzate de benzodiazepine
sau de magneziu).
Sindromul HELLP
HELLP = hemoliza + citoliza hepatic + trombopenia (uneori, HELLP poate fi incomplet).
Complicaie a PE, care pune n pericol mama i ftul. Diagnostic diferenial (dificil):
steatoza acut gravidic.
Sindromul poate aprea post-partum (30% din cazuri) i n absena oricrui simptom de
PE (10-20% din cazuri).
Tratamentul sindromului HELLP este realizat prin terminarea sarcinii, prin operaie
cezarian sau pe cale vaginal, dup caz.
n caz de mare prematuritate (< 32 sptmni), poate fi justificat o perioad de
ateptare, care permite administrarea unei corticoterapii materne i fetale i o
monitorizare strict. De multe ori, dup aceste msuri se observ o ameliorare
tranzitorie a HELLP, ns doar pentru cteva zile, naintea unei noi degradri.
Hematomul retroplacentar (HRP)

Complicaie rar (5%) a PE severe.
Simptomatologie: metroragie, contracii i suferin fetal (anomalii ale ritmului cardiac
fetal - RCF). Riscuri: MFIU (chiar i pentru HRP de mici dimensiuni), CIVD, oc
hemoragie matern. Operaie cezarian de urgen+++. Tratamentul PE asociate.
528
1.2.17
Principalele complicaii ale sarcinii: hemoragiile genitale
:"v ...... . ;.".. : :;.
Xavier Deffieux
I. Metroragiile primului trimestru i ntreruperea spontan a sarcinii
Evaluarea severitii hemoragiei
Anamnez: prezena cheagurilor, de ct timp, raportul cu ultima menstruaie normal,
numr de absorbante/ tampoane schimbate pe zi, semne de anemie (astenie, dispnee,
vertij, stri de ru), coagulopatie cunoscut. Examen clinic: semne clinice de anemie
(tahicardie, dispnee, paloare a pielii i a conjunctivelor, tensiune arterial).
Evaluarea clinic a severitii hemoragiei, cu ajutorul speculului.
Examen biologic: Hemogram (se poate solicita un HemoCue n ateptarea
hemogramei).
ILEtiologie
Sarcin extra-uterin.
>.
Avortul spontan.
Risc de avort precoce i de decolare a trofoblastului.

Sarcin oprit n evoluie.
v >
Mola hidatidiform.
Chisturile ovariene.
i.
..,, ...
'=;
Conduita impus
Ecografie pelvian, pe cale transvaginal i abdominal. Eliminarea unei sarcini
extrauterine (SEU).
..<
Vizualizarea embrionului, a activitii sale cardiace, precum i a unei eventuale decolri

sau a unui hematom. Prevenia imunizrii cu factor Rh la toate femeile Rh negative.
Repaus, ntreruperea activitii.
>
Solicitarea unui control al evolutivitii sarcinii, dup o sptmn.

Dac sarcina este oprit n evoluie sau este un avort spontan incomplet, se
administreaz uterotonice (Misoprostol) timp de trei zile, cu un nou control prin ecografie pelvin dup o sptmn.
Dac retenia intrauterin persist, se va indica o aspiraie sub anestezie general, n
sala de operaie.
Avortul spontan hemoragie
Pacienta, care a fost examinat ecografic la nceputul sarcinii i care prezenta o sarcin
intrauterin, se prezint la medic cu sngerri genitale foarte grave, nsoite de semne
ale unui debut de oc. Ecografia relev: resturi trofoblastice, fr un embrion
identificabil. Conduita terapeutic:
abord vascular pe 2 ci: reumplere vascular prin macromolecule i oxigenoterapie;
aspiraie de urgen extrem sub anestezie general, n sala de operaie;
transfuzia de mas eritrocitar i plasm proaspt congelat.

III. Hemoragia genital n al doilea i al treilea trimestru al sarcinii
Diagnostice posibile: risc de avort tardiv, MFIU, placenta praevia, HRP sau ruptur
uterin.
. ..

529
1.2.18
Riscul avortului tardiv
Pacienta se prezint la medic n sptmnile 14-22, cu sngerri nsoite uneori de
contracii uterine. Punga apelor nu este rupt, ns colul este deschis spontan, cu o
dilatare de dou degete, punga apelor fiind vizibil la nivelul orificiului cervical dilatat.
l
Conduita impus: internare, odihn la pat; bilan preoperator;
. fl ; ,
hemogram, PCR pentru testarea absenei sindromului inflamator. Se va discuta

opiunea unui cerclaj la cald pentru a nchide colul uterin; Tocoliza medicamentoas.
Sarcina cu risc de natere prematur
O astfel de sarcin poate fi nsoit de urme de metroragie, n cazul modificrilor
cervicale rapide. Diagnostic: contracii uterine i modificri cervicale.
""
Management: a se vedea Paragraful 1. Prematuritatea: factori de risc i prevenie.

MFIU (moartea fetal intrauterin): ntreruperea spontan a sarcinii n trimestrul 2 sau 3
Din fericire, fenomen rar (1 sarcin din o mie).
Pacienta consultat pentru metroragie moderat sau pentru dispariia micrilor fetale
active.
Ecografia obstetric i fetal ofer diagnosticul de MFIU.
Bilan etiologic: test de diabet, preeclampsie cu HRP, trombofilie matern...
Etiologiile MFIU
HRP.
Diabet.
oa
Consumul de substane toxice.

Chorioamniotita.
Sindromul transfuzor-transfuzat (n sarcina gemelar monochorionic). Anomalii
cromozomice.
Hematomul retroplacentar
Aprut n contextul unei preeclampsii sau al unui traumatism abdominal (n accident
rutier) sau al consumului de cocain.
Hemoragii genitale ncepnd din al 3-lea trimestru (metroragii cu flux redus, de culoare
negricioas). Uter contractat, a se vedea: uter de lemn".
Anomalii ale RCF, descoperite prin cardiotocografie sau la depistarea MFIU.
Ecografia relev: imaginea unui hematom eterogen cu decolare de placent, MFIU n
multe cazuri, RCI n multe cazuri. Placenta praevia
Sngerri genitale abudente de multe ori, nsoite de contracii uterine (risc de natere
prematur) Ecografia relev: placenta inserat foarte jos, la mai puin de 4 cm de orificiul
intern al colului (uneori acoper colul total sau parial). Ruptur uterin.
^ -l
Ruptura uterin
Survine cel mai frecvent n timpul travaliului, la nivelul unei zone slbite a peretelui:
cicatrici de cezarian, cicatrici de miomectomie.
Ruptura apare sub forma unei sfieri a peretelui uterin, care este de multe ori foarte
dureroas, n ciuda instalrii corecte a anesteziei peridurale.
Uterul se deformeaz ca urmare a rupturii i ia forma unei clepsidre.
Ruptura declaneaz o hemoragie intraperitoneal destul de rapid, nsoit de oc;
sngerarea este grav, iar n unele cazuri, ftul poate iei total sau parial prin ruptur.
Apar anomalii severe al RCF (deceleraii sau bradicardii brutale), necesitnd astfel o
operaie cezarian de extrem urgen, pentru salvarea mamei i a ftului. Ruptura va fi
suturat. Dac aceste msuri nu sunt suficiente, hemoragia poate fi stopat prin ligaturi
vasculare, chiar printr-o histerectomie de hemostaz. Se pot ntlni la fel de frecvent i
forme mai puin grave.
530
1.2.17
ale sarcinii: diabetul
Xavier Deffieux
Recomandrile CNGOF (Coi ^r ...... .
betul gestaional.
I. Sarcina femeii diabetice
n afara cazurilor de complicaii degenerative grave (retinopatie florid, nefropatie
avansat cu insuficien renal i HTA sever, coronaropatie), sarcina nu este
contraindicat femeii diabetice.
Dac pacientei i se administrau sulfamide hipoglicemiante, acestea vor fi nlocuite cu
insulin pe perioada sarcinii. Este necesar un control glicemic perfect nainte de a se
autoriza conceperea de ctre o femeie diabetic. Diabetul expune ftul la riscuri grave,
fie n raport cu dezechilibrul metabolic al mamei, fie cu toxemia gravidic. Obinerea
unui control metabolic strict - din perioada preconcepional i pn la natere - ar putea

diminua primul tip de risc. Monitorizarea riguroas i multidisciplinar ntr-un centru
specializat permite reducerea gradului de risc vascular.
II. Diabetul gestaional
Consecine materne i fetale pe termen scurt i lung
Consecine materne pe termen scurt: HTA gravidic, sensibilitate la infecii.
Consecine fetale i neonatale: avort spontan, malformaii fetale, macrosomie, exces de
lichid amniotic, MFIU (foarte rar), distocia umerilor, cu risc de traumatisme fetale
(moartea la natere, paralizia plexusului brahial, fractura humerusului...), detres
respiratorie i complicaii metabolice neonatale (n special hipoglicemie i
hiperbilirubinemie).
Malformaiile sunt mai frecvente n sarcinile femeilor diabetice, ele fiind corelate cu
efectul teratogen al tulburrilor metabolice dominate de hiperglicemia matern, prezente
n timpul primelor opt sptmni de sarcin. Frecvena apariiei malformaiilor depinde n
principal de calitatea echilibrului glicemic din aceast perioad +++.
Pe termen lung, la femeile care au prezentat diabet gestaional (DG): risc de dezvoltare
a diabetului insulinodependent. Copiii vor fi predispui la obezitate, patologie care
implic riscuri cardio-vasculare.
Depistarea diabetului gestaional
Aceast analiz trebuie s se adreseze tuturor femeilor, nu doar celor care prezint
factori de risc (antecedente familiale de diabet, obezitate, vrsta > 35 ani, antecedente
obstetricale de preeclampsie, MFIU, macrosomie, malformaii).
La femeile cu factorii de risc de mai sus sau care au prezentat diabet gestaional la o
sarcin anterioar, testul de depistare va fi efectuat de la prima vizit la medic i apoi,
dac este negativ, va fi reluat n sptmnile 24- 28, eventual n sptmna 32 a
sarcinii. Test de depistare: testul O'Sullivan sau testul OMS. Depistarea bolii depinde de
testul O'Sullivan, ce const n dozarea glicemiei venoase la 1 or dup ingerarea a 50 g
de glucoz, fie c pacienta a mncat sau nu.
Rezultatul este considerat pozitiv dac valoarea glicemiei este > 1.40 g/l (7.8 mmol).
531
1.2.18
III. Conduita impus dup depistarea diabetului gestaional
Dac testul este pozitiv, va fi necesar realizarea unui test de diagnostic TTGO la 100 g
de glucoz. n acelai timp, dac glicemia n cursul testului O'Sullivan este > 2 g/l (11.1
mmol), diagnosticul de DG nu mai necesit un test TTGO, iar femeia va necesita
tratament.
Depistarea i diagnosticul DG nu trebuie s se bazeze pe un test de glicozurie sau pe
msurarea hemoglobinei glicozilate sau a fructozaminei.
Automonitorizarea cotidian a glicemiei, cu ajutorul unui aparat de msurare a glicemiei
capilare, cel puin dimineaa jeun i la 2 ore dup nceputul fiecreia din cele 3 mese
principale.
Decizia modificrii tratamentului poate fi luat doar n funcie de valorile glicemiei
(fructozamina i hemoglobina glicozilat nu permit o adaptare destul de rapid).
Se va msura glicemia venoas jeun i apoi la 2 ore dup fiecare mas, pentru a lua o
decizie cu privire la adaptarea tratamentului, dar i ca msur de control a calitii
tratamentului la un interval de 15 zile. Testarea pluricotidian a unei posibile cetonurii.
Consultaii frecvente (la 15 sau chiar la 8 zile) de ctre echipa diabetologic (medic,
infirmier, dietetician). Obiectivele glicemice sunt: glicemia jeun < 0.95 g/l (5.3 mmol) i
glicemia la 2 ore dup fiecare mas < 1.2 g/l (6.7 mmol).
Prescrierea dietei se va adapta fiecrui caz dup un interogatoriu alimentar,
considerndu-se greutatea naintea sarcinii, cea ctigat n sarcin i urmrindu-se
urmtoarele principii:
- alimentaia va conine 50% glucide, mai ales glucide cu index glicemic mic i fibre;
- raia energetic total va fi repartizat pe trei mese i trei gustri;
- insulinoterapia va fi nceput dac regimul nu este suficient pentru a atinge obiectivele
glicemice fixate;
- insulinoterapia va fi instaurat de la nceput dac glicemia jeun este mai mare de
1.3g/l;
- odat cu atingerea obiectivelor glicemice i n absena complicaiilor, monitorizarea

sarcinii i naterea nu vor mai avea elemente speciale.
532
1.2.17
Sarcina extrauterin _____________________________________________________________ ___
Xavier Deffieux
I. Definiii
*
SEU = implantarea sacului gestaional n afara cavitii uterine.
SEU = riscul de oc hemoragie prin ruptura tubar (hemoragie intraperitoneal).
SEU = diagnostic de evocat n cazurile de dureri i/sau metroragii ale nceputului
sarcinii.
Localizare posibil a SEU:
<
'
>
- tubar (mai ales ampular, adic n pavilionul trompei);
u;
,-.
- interstiial (cornual);
f'>
- peritoneal (abdominal), ovarian;

- cervical (n colul uterin).
Sarcina heterotopic = coexistena unei SEU i a unei SIU (sarcin intrauterin) [apare
aproape exclusiv n procedurile de asistare medical a procreerii],
II. Epidemiologie
Se disting dou entiti: SEU fr contracepie (eec de reproducere) i SEU cu
contracepie (eec de contracepie).
Vrsta > 35 ani (riscul crete proporional cu vrsta)
Tabagismul (tabagism sever, risc ridicat)

Antecedente de sarcini extrauterine
"
Endometrioza pelvin
Antecedente de salpingit
Tratamente cu clomifen citrat
Antecedente de intervenii chirurgicale tubare
III. Fiziopatologie
Anomalie de migrare a ovocitului sau a embrionului, cu implantare ectopic.
Cauzele erorii de tranzit": alterri ale musculaturii sau ale cililor tubari, cauzate de
sechele post-salpingit sau de perturbarea mesajelor hormonale care controleaz
implantarea.
1.2.18
IV. Dou mari tablouri clinice
SEU care nu s-a rupt = diagnostic i tratament posibil n ambulatoriu.
Dureri pelvine moderate i metroragie la nceputul sarcinii.
Tueu vaginal: durere lateral ocazional, mas laterouterin palpabil uneori.
Diagnostic suspectat dac exist factori de risc confirmai ulterior de analiza beta-hCG i
de rezultatele ecografiei pelvine.
SEU rupt = internare de urgen n clinic.
Durere violent sincopal, semne de anemie (tahicardie), oc (hipotensiune, marmorare
a tegumentelor...), aprare abdominal, dureri ce radiaz la nivelul umerilor.
V. Bilan biologic
Hemogram i trombocite HemoCue dac SEU este rupt
Permit eliminarea existenei anemiei.
-i
Dozajul plasmatic al beta-hCG

Asocierea unui nivel al beta-hCG > 1500 UI/1 cu absena sacului intruterin demonstrat
de ecografia pe cale vaginal orienteaz diagnosticul spre o SEU.
Dac prima analiz nu este concludent (cnd rezultatul ecografiei relev o sarcin cu
localizare incert), se va monitoriza ecografic i biologic la fiecare 48 h, pn la o
concluzie final. Se va suspecta o sarcin extrauterin n caz de evoluie atipic a
beta-hCG.
Dozajul plasmatic al progesteronului (progesteronemie)

Dac progesteronemia < 5 ng/ml, este vorba de o sarcin ntrerupt sau de o SEU. Dac
progesteronemia > 25 ng/ml, este vorba de o sarcin intrauterin evolutiv.
Grupa sanguin i factorul Rh
Dac factorul Rh este negativ, se va avea n vedere prevenirea imunizrii cu factor Rh
(antiD).
VI. Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal (2 ci indispensabile)
,
'' M
arinii evtrAWrinA '
' i ' '
uyrcaitê oie uremii exrauterme

l!::. jfe... ............
'J
./,
_ ,i . ... , ... . / , , , ,V __ - . ....... *
Absena sacului gestaional intrauterin (raritate a sarcinilor heterotopice)

Semne directe:
Vizualizarea unui sac gestaional extrauterin (imagine n cocard")
(uneori nsoit de o vezicul ombilical sau un embrion, chiar i de activitate cardiac)
Semne indirecte:
Hematosalpinge
Hemoperitoneu (colecie de lichid n cavitatea peritoneal)
Endometru gros, decidualizat i sac gestaional intrauterin absent
534
VII. Diagnostic diferenial

n caz de SEU care nu s-a rupt (metroragii i/sau dureri la nceputul sarcinii):
- avort;
- torsiune anexial (dac durerile pelvine sunt severe i fr metroragii).
n caz de hemoperitoneu cu oc hemoragie la nceputul sarcinii: - c,, ., ... ,
- ruptura unui chist hemoragie;
- ruptura unui anevrism al arterei splenice.
i K '*
.Jkr l s.
VIII. Tratament
n caz de tratament chirurgical, se va efectua o laparoscopie, n prim instan.
Exist dou modaliti de a trata chirurgical o SEU tubar: salpingotomia (tratament
conservator: se incizea- z trompa i se aspir SEU) i salpingectomia (tratament
radical: ablaia trompei). Alegerea uneia din variante depinde de starea trompelor, de
vrsta pacientei, de terenul biologic i de dorina unei sarcini ulterioare.
Tratamentul medicamentos este o alternativ rezonabil a tratamentului chirurgical.
Terapia const n administrarea intramuscular de Metrotrexat n doz unic de 1
mg/kg. Injeciile in situ vor fi rezervate cazurilor rare de sarcin ectopic cornual sau
cervical.
Indicaii de tratament chirurgical (= contraindicaii de tratament medical)
- hemodinamica instabil;
- durerile abdominale severe;
- beta-HCG plasmatic > 10000 UI/1;
- hematosalpinge > 4 cm la ecografie;
- insuficien hepatic sau renal;
- imposibilitatea unui tratament ambulator;
- scor Fernandez > 13 (indic un risc crescut de eec al tratamentului medicamentos).
. I, v," 11 " Puncte \ ' -W^T^ puncte
11 m
' w':
Vrsta gestaional, n sptmni de amenoree >8
6-7
<6
Nivelul hCG (Ul/I)
< 1000
1000-5000
> 5000
Nivelul progesteronului (ng/ml)
<5
5-10
> 10
Dureri abdominale
absente
provocate
spontane
Dimensiunea hematosalpingelui (cm)
<1
1-3
>3
Hemoperitoneu (ml)
1-100
> 100
Scorul Fernandez (ntre 6 i 18)

Pentru un scor < 12, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi > 85%. Pentru
un scor > 13, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi < 50%.
Dac progestronemia > 10 ng/ml, se poate administra un antiprogestativ (Mifepriston,
RU486), pentru a crete rata de succes a tratamentului cu Metrotrexat.

535
8
Particulariti ale tratamentului pentru SEU rupt = urgen vital absolut
Dou ci venoase de calibru adecvat. Reumplere vascular precoce.
Tratament chirurgical de urgen prin laparoscopie (metoda de elecie - salpingectomia,
pentru a nu risca o
nou intervenie i un oc hemoragie).
Transfuzia de mas eritrocitar i de PPC. >
Oxigenarea prin sond nazal.
Prevenia imunizrii cu factor Rh, dac este necesar.
Supravegherea post-tratament i informarea pacientei
Monitorizarea ambulatorie a beta-hCG pn la negativare (n caz de tratament
medicamentos sau chirurgical conservator).
O descretere anormal de lent va necesita metode adiionale de tratament (repetarea

injeciilor cu metotrexat sau intervenii chirurgicale).
Pacienta va fi informat cu privire la riscuri: eec, ruptur tubar, necesitatea unei
intervenii chirurgicale secundare, efecte secundare ale metrotrexatului (greuri,
vrsturi, stomatite, citopenii, citoliz hepatic), risc de recidiv a SEU i de infertilitate
tubar sechelar.
536
Travaliul, naterea
_____ . ______ ' _ __ ___ / ______________________
i post-partumul normal
Xavier Deffieux
I. Definiia activrii travaliului

Debutul travaliului = contracii uterine dureroase i regulate + modificri cervicale.
Debutul travaliului poate fi precedat de pierderea dopului mucos (leucoree mucinoas,
dens, cu pete de snge) i ruptura pungii apelor.
II. Cele trei faze ale travaliului

1. tergerea (scurtarea) i dilatarea colului uterin;
2. expulzia = naterea;
3. delivrena = desprinderea i expulzia placentei.
III. Prezentaia= partea ftului care se prezint prima la strmtoarea superioar a
bazinului:
Diagnostic clinic prin palpare abdominal i tueu vaginal ecografie. Prezentatia
cefalic:
y
- prezentaie cu cap n flexie maxim (cea mai eutocic);
- cu fruntea, cu nasul sau cu brbia nainte - deflectate.

Prezentaia pelvin (n ezut):
- ezut complet: cu picioarele nainte;
- ezut incomplet: cu fesele nainte, picioarele fiind alungite de-a lungul trunchiului.
Aceasta este prezentaia incomplet cea mai favorabil pentru ezut.
Prezentaia transversal (distocic)
Cu umrul, oblic.
< < .. v
IV. Distocia = natere dificil sau imposibil pe cale vaginal

Radiopelvimetrie (recent, cu ajutorul tomografiei computerizate)
Obiectiv: Pentru a determina dac bazinul este strmtat.
Indicaii pentru radiopelvimetrie: ft n prezentaie pelvin; nlime a gravidei < 1.50 m;
antecedente de fractur a bazinului, suspiciune de macrozomie fetal, cicatrici uterine...
549
1.2.22
Monitorizarea n timpul travaliului:
Sngerare.
Culoarea lichidului amniotic.
Dilataia cervical i nlimea prezentaiei fetale (realizarea unei partograme).
Contiena.
Frecvena i intensitatea contraciilor uterine i a ritmului cardiac fetal (cardiotografie).
Pulsul, tensiunea arterial, temperatura, nivelul de analgezie epidural.
Monitorizarea tergerii i dilatrii colului uterin, asociat cu realizarea unei partograme.
Modificarea colului uterin are loc n dou faze: faza lent, pn la 4 cm i faza rapid, de
1 cm/h, pn la
dilatarea complet de 10 cm.
Monitorizarea n paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a temperaturii. Culoarea
lichidului amniotic.
Cardiotocografia - contracii uterine: (frecven, intensitate) i ritmul cardiac fetal (RCF).
Anomalii ale dinamicii uterine. Hypokinezia de frecven i/sau intensitate: scderea
frecvenei sau intensitii contraciilor. Hiperkinezia de frecven i/sau intensitate.
Hipertonia uterin = uterul nu se relaxeaz ntre contracii
RCF normal
Ritm bazai: 120-160 de bti pe minut. Oscilaii: 10-20 de bti pe minut. Reactivitate:
prezena acceleraiilor.
Anomaliile RCF
Bradicardie fetal - dac ritmul bazai < 110 pm. Tahicardie - dac ritmul bazai > 160
bpm. Decelerri = ncetiniri scurte ale ritmului de baz:
decelerare rezidual" sau tardiv", dac aceasta survine dup apogeul
contraciilor;
decelerare non-rezidual" sau precoce".
Angajarea prezentaiei (trecerea prin strmtoarea superioar).

Diagnosticul angajrii este important pentru a determina calea naterii n caz de anomalii
ale RCF; . prezentaie angajat = se poate ncerca extragerea instrumental (ventuz,
forceps); prezentaie neagajat = cezarian.
Delivrena= desprinderea i expulzia placentei
Delivrena (provocat, spontan sau natural trebuie s aib loc n termen de 30 de

minute dup natere). In caz contrar, placenta va fi extras artificial.
Delivrena spontan
Placenta iese din tractul genital fr nicio intervenie extern. Delivrena natural
>
Delivrena ajutat de tragerea de cordonul ombilical pentru a facilita ieirea acesteia din
vagin. Delivrena dirijat
Facilitat de o injecie de 10 uniti de oxitocin-Syntocinon, n momentul ieirii
umrului anterior al copilului. Scade cantitatea hemoragiei delivrenei.
Delivrena artificial
Extragerea manual a placentei i a membranelor. Asepsie + +. Cu mnui i manet.
550
1.2.22
V. Naterea survenit pe neateptate la domiciliu
Estimarea vrstei sarcinii (anamnez, rapoarte ecografice).
Estimarea evoluiei travaliului (frecvena contraciilor dureroase, tueu vaginal).
Estimarea iminenei naterii.
Dac travaliul este prea avansat pentru ca mama s fie transferat rapid la maternitate,
se vor organiza condiii de igien corecte pentru desfurarea naterii.
Dac naterea este iminent, se vor alerta serviciile de ambulan pentru aduli i cele
pediatrice. Gravida nu va ncepe manevrele de mpingere dac prezentaia nu este
angajat.
Nu se va ncerca expulzia artificial a placentei acas (cu excepia cazurilor de
hemoragie cataclismic): se va
atepta transferul la maternitate.
Se va asigura monitorizarea sngerrii la domiciliu.
Se va nclzi nou-nscutul.
;<
Se va ncerca o eventual profilaxie a tetanosului.

Familia sau medicul care a asistat la natere va declara naterea.
<
VI. Monitorizarea post-partum

Monitorizarea n sala de nateri n timpul primelor dou ore dup natere. Sngerri
genitale exteriorizate.
Glob uterin (contracia bun a uterului), semne de anemie i oc.
Cunotina mamei, ritmul cardiac, temperatura, presiunea arterial, saturaia 02. Lochiile
fiziologice.
Scurgerile vaginale sero-sanguinolente, limitate n primele zile dup natere, cu un miros
fad, dar nu fetid. Contracii uterine fiziologice.
Contracii fiziologice uterine dureroase, cauzate de alptare. Tratament cu analgezice
simple.
VII. Tratamentul la ieirea din maternitate
Contracepia:
>
- pilule orale combinate n ziua 21 dup ntreruperea tratamentului cu Parlodel;

- microprogestativ n doz continu, de iniiat la ieirea din maternitate;
- DIU (se va aplica la 2-3 luni dup natere);
- n acest timp, se recomand folosirea prezervativului.
Dac este necesar, se vor administra inhibitori ai alptrii (Parlodel). - - ,,, : - ;>
Administrarea suplimentelor de fier, dac este necesar.
Vaccinarea mpotriva rubeolei n caz de seronegativitate, sub acoperirea unei
contracepii eficace. Se va discuta despre vaccinarea sau revaccinarea pentru hepatita
B i tetanos.
VIII.
Reinstalarea menstruatiei
*
Prima menstruaie n termen de ase pn la opt sptmni dup natere, n absena
alptrii, n termen de trei luni, dac femeia alpteaz.
IX. Consultaia postnatal (6- 8 sptmni dup natere)
Se va verifica absena complicaiilor: continen, dureri, verificarea involuiei uterine. Se
va prescrie contracepia adecvat.
Dac apar simptome urinare sau perineale, se vor prescrie exerciii de tonifiere a
perineului.
,;

551
1.2,26
Anomaliile ciclului menstrual. ______________________________________ ___________
Metroragiile ______________________________________________________ .
Xavier Deffieux
Ciclul menstrual
Menstruaia (ciclul" n limbaj comun) = sngerare genital de snge rou, incoagulabil,
dovad a unui ciclu ovulaor. Durat: maxim apte zile. Menstruaiile ciclice apar la
pubertate. Prima menstruaie = menarha.
Menstruaia se oprete la menopauz, ca urmare a epuizrii stocului de foliculi ovarieni.
Prima zi a ciclului = prima zi a menstruaiei = data ultimei menstruaii (DUM).
Dou faze ale ciclului menstrual:
- faza folicular, ce se ncheie cu ovulaia;
- faza Iueal, ce corespunde transformrii foliculului n corp galben.
Sngerrile genitale i tulburrile ciclului
Metroragia = sngerarea n afara menstruaiei, Menoragia = menstruaia prea
abundent, n cantitate sau ca durat; Spaniomenoreea = cicluri prea neregulate i prea
rare (> 45 zile); Hipomenoreea = menstruaia n cantitate mic;
Amenoreea primar = absena menarhei (n Frana, lipsa menarhei pn la 16 ani);
Amenoreea secundar = absena menstruaiei pentru mai mult de trei luni.
Sindromul ovarului polichistic (SOP)
Asociat cu dou dintre cele trei semne urmtoare:
- spaniomenoreea sau amenoreea;

- aspectul sindromului la ecografie (se ia n considerare numrul crescut de foliculi
antrali);
- hiperandrogenism (semne clinice sau biologice).
Acest sindrom combin tulburrile menstruale, infertilitatea, avorturile spontane
recurente, insulinorezistena, excesul de greutate (n jumtate din cazuri), precum i
hiperandrogenismul clinic (hiperpilozitatea etc.) sau biologic.
Tratament (unul sau mai multe dintre aceste tratamente):

- reducerea greutii;
- metformin;
- anticoncepionale orale (pentru a reglementa ciclurile n lipsa dorinei unei sarcini);
- clomifen citrat (n caz de infertilitate) pentru a obine cicluri ovulatorii;
- decorticare (drilling) ovarian chirurgical (microperforaii n cortexul ovarian) pentru
regularizarea ciclurilor ovulatorii.
'
n orice caz de sngerare genital a femeilor de vrst fertil (< 50 ani)

Examen clinic: examinare cu specul a colului uterin, TV.
Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) + + +,
Cuantificarea sngerrilor:
- durata, numrul de absorbante/tampoane pe zi, cheaguri;
- scorul Higham: scorul de evaluare obiectiv a menoragiilor;
559
1.2.26
- semne de anemie (ritm cardiac, colorare cutaneomucoas i conjunctiv, dispnee,
vertij...). Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal. Hemogram i
trombocite.
Feritinemie.
. -.
.: v":
Bilan al hemostazei histeroscopie diagnostic i biopsie endometrial.
Scorul Higham (diagram de completat) pentru menoragie
n timpul menstruaiei, femeia va nota n fiecare zi numrul de absorbante i/sau
tampoane n rubrica corespunztoare gradului de impregnare cu snge printr-un
bastona. Calculul se realizeaz n funcie de numrul de bastonae.
Menoragia = total puncte (scor Higham)> 100.
Etiologia metroragiei
I.n
timpul sarcinii
Sarcina extrauterin.
Avortul spontan sau riscul de avort.
'
Sarcina molar.
Placenta praevia.
Hematomul retroplacentar.
Toate cauzele nespecifice sarcinii (vezi infra).
II. n afara sarcinii
Ectropion.
j< -
Cancerul de col uterin. Cancerul endometrial. Polipul endometrial.

Fibromul uterin (mai frecvent cei submucoi).
Adenomioza.
.. ..
Hiperplazia endometrial.
Endometrita.
Chist ovarian.
Cancer ovarian.
Sngerare pe sterilet.
Tulburri hormonale asociate cu administrarea de pilule. Sngerare cauzat de
anticoaguiant (iatrogen). Tulburri de coagulare: maladia lui Willebrand... Metroragii
funcionale" (dup excluderea tuturor etiologiilor). Metroragii intermenstruale: spre a
14-a zi a ciclului.
Metroragii premenstruale, datorit insuficienei luteale.
Metroragii postmenstruale datorate insuficienei estrogenice de la nceputul ciclului.
Metroragiile cauzate de raportul sexual
Evocarea, n prim instan, a cancerului de col uterin.
Factori de risc: infecia cu HPV, antecedente de displazie, infecia cu HIV, fumatul. Se va
examina colul uterin cu specul +++. Se va preleva o biopsie din masa cervical i nu un
frotiu +++. Diagnostic diferenial: ectropion.
560

1.2,26
Metroragii la femeile aflate la menopauz
Evocarea, n prim instan, a cancerului endometrial +++.
Factor major de risc pentru cancerul endometrial: obezitatea,
Ecografie pelvin pentru identificarea unei hipertrofii a endometrului.
La femeile aflate la menopauz, este vorba de o hipertrofie, dac endometrul este > 5
mm.
Se va preleva o biopsie endometrial, nsoit de un examen anatomopatologic +++.
Biopsia endometrial se realizeaz cu ajutorul canulei Novak sau cu o chiuret flexibil
(pipelle), fr anestezie.
Contraindicat n caz de metroragie:
- frotiti Papanicolau - inutil ++++.
Prezena sngelui determin rezultate greite ale frotiurilor.
- histerosalpingografia nu prezint utlitate n acest context.
Tratamentul metroragiei
Este n primul rnd etiologic +++.
n caz de metroragie funcional, pentru care nu exist o cauz aparent, se pot lua n
considerare diverse tratamente:
Antifibrinolitic (Exacyl = acid tranexamic)
Sterilet Mirena, ce elibereaz un progestativ.
:.
Tratamente chirurgicale:
- distrugerea endometrului (endometrectomie), la femeile care nu mai doresc s
rmn nsrcinate (histeroscopie operatorie i termocoagulare cu
Thermachoice);
- histerectomia, ca o ultim soluie.
In toate cazurile: suplimentarea cu fier i acid folie n caz de anemie feripriv.
Sindromul premenstrual
Predominant n adolescen i premenopauz.
-.".
Simptome care apar n perioada premenstrual (6-7 zile nainte de menstruaie) i dispar
n primele zile de menstruaie.
Semne mamare: mastodinia ciclic, secundar unei insuficiene luteale. Dureri pelvine,
dismenoree.
Modificri ale caracterului: iritabilitate, tulburri de somn. Senzaii de meteorism
abdominal.
Diagnosticul clinic +++.
>
Fr alt examinare complementar de rutin.
Mamografie i ecografie mamar n caz de rezultate neconcludente sau discutabile.

Tratament:
- explicarea sindromului;
- terapia cu progestativ: Z16-Z25 sau Z5-Z25 (contraceptive);
- pastila combinat;
;..
- tratament simptomatic:
*
AINS pentru dismenoree;
anxiolitic n cadrul fitoterapiei pentru anxietate i iritabilitate.

561
BHI
Infeciile genitale la femei. ____________________________________________ -:
Leucoreea ______________________________ : , , ,
Xavier Oeffiieux
I. Infeciile genitale joase = vulvovaginitele
(Fr febr sau dureri abdominopelvine).
Dezechilibre ale florei comensale: dispariia lactobacililor.
Poate fi favorizat de un tratament antibiotic, de splturi vaginale inadecvate, de un
diabet.
.... ...... . ..... .....
F'^'k r rKi/ rJ \ : 1 ^ / . Simptome
.... Ta""1
ji > $mm mm*. u. <i A
s cnl , A Kjl- J ^
Tratament
Vaginita bacterian
Leucoreea gri, urt mirositoare (de
(Gardnerella vaginalis) pete putred)
Metronidazol 2 g per os,

n doz unic
Aspectul colului: normal

Trichomonas vaginalis
(EST*)
Leucoreea verde, urt mirositoare
Arsuri vaginale, dispareunie
Metronidazol 2 g per os,

n doz unic
Prurit vulvovaginal
Cervicit
Micoz
Prurit++
Candida albicans
Leucoreea alb, zgrunuroas, inodor
Econazol ovule
Spun alcalinizant
Depozite albicioase (lapte btut)

Eritem vaginal
Dispareunie
Disurie
IST = infecie sexual-transmisibil = tratarea partenerului.

Raporturi sexuale protejate pn la vindecare.
II.
Testul pentru anaerobi sau testul cu hidroxid de potasiu (KOH)
n caz de vaginoz bacterian (Gardnerella + bacterii anaerobe), adugarea unei

picturi de KOH pe o prob de leucoree degaj un miros de pete putred.
III.
Examen microscopic direct i cultur cu antibiogram
Evidenierea bacteriei Trichomonas ++ (protozoar multiflagelat mobil). Evidenierea

Gardnerellei (celule-clue).
Evidenierea filamentelor miceliene (micoze) la 5 minute dup adugarea potasiului.
576
IV. Infeciile genitale nalte" (endometrita, salpingita)
Endometrita
Febr.
-<-
Dureri abdominopelvine. Dureri la mobilizarea uterin.

Leucoree (lochii n perioada post-partum), purulent sau murdar. Exist ntotdeauna un
context: post-partum sau post-avort. A se vedea paragraful 25. Post-partumul patologic.
Salpingita
<
Diagnostic
Leucoree purulent sau murdar.
Dureri abdominopelvine: hipogastrice n caz de endometrit, localizare i intensitate
variabile, de multe ori asociate cu dispareunia i amplificate datorit efortului fizic.
Febra: n special n caz de endometrit (post-partum), salpingit gonococic sau
complicaii infecioase (abces, peritonit). Dac apare un sindrom Fitz-Hugh-Curtis
asociat: dureri n hipocondrul drept.
Apendicit, diverticulit, peritonit de origine digestiv, hepatit i colecistit (n caz de
sindrom Fitz-Hugh- Curtis). Endometrioz, chisturi ovariene, sarcina ectopic, cistit,
pielonefrit, litiaz renal.
Bilan paraclinic
Hemocultur + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, PCR sau
culturi pentru Chlamy- dia sau cultur n caz de micoplasm.
Ecografie pelvin pentru identificarea complicaiilor (piosalpinge) i a unei efuziuni de
puroi n punga lui Douglas.
Tratament
Spitalizare.
Dou opiuni: tratament empiric dup recoltare sau celioscopie imediat.
Bi-antibioterapie bactericid cu spectru larg de urgen, activ asupra bacteriilor aerobe
i anaerobe. Aug- mentin+ Oflocet + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i
corticoizi.
La femei tinere, se recomand o laparoscopie nainte de nceperea tratamentului cu
antibiotice. Aceasta va permite evaluarea leziunilor trompelor uterine + recoltarea de
probe bacteriologice.
V. Piosalpingele = abces al trompei uterine
Clinic: Febr.
Dureri abdominopelvine, uneori pulsatile i insomniante. Leucoree murdar sau
purulent.
Mas latero-uterin dureroas la tueul vaginal i vizibil la ecografie. Evaluare:

Hemoculturi + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, cultur
PCR/Chlamydia i micoplasm.
577
1,7.88
Tratament:
Laparoscopie cu drenaj i evacuare de puroi din piosalpinge (i probe bacteriologice) +
tri-antibioterapie: Me- foxin + Oflocet + Flagyl + analgezice antiinflamatoare
nesteroidiene i corticoizi. ndeprtarea DIU dac acesta este instalat.
Se va urmri administrarea unei bi-antibioterapii adaptate antibiogramei (inclusiv
anti-anaerobe) timp de 6 sptmni i apoi se va programa o laparoscopie de control
salpingectomie.
VI. Complicaii pe termen mediu i lung ale infeciilor genitale nalte
Infertilitatea tubar (aderene sechelare peritubare, distrugerea mucoasei ciliate a
trompelor uterine). Sarcina extrauterin.
Aderene pelvine nsoite de dureri pelvine cronice. Recidive.
578
2.243
Hemoragia genital la femeie

Xavier Deffieux
I. Definiii
*
Menoragia = menstruaia foarte abundent n volum sau durat. Metroragia =
sngerarea genital ntre perioadele menstruale.
Menometroragia = menoragie + metroragie.
--v '** t.j.
II. Atitudinea iniial (indiferent de etiologie)

Cuantificarea sngerrii.
Anamnez: numr de tampoane, cheaguri, haine ptate de sngerare. < Scorul
Higham pentru menoragie.
Examinarea cu specul.
Evaluarea pierderii de snge: HemoCue hemograma. Evaluarea clinic a impactului

hemoragiei ++.
Semne de anemie greu tolerabil
Tahicardie.
Paloare mucotegumentar i a conjunctivelor.
Dispnee.
Astenie. Vertij.
Semne de oc
Hipotensiune arterial.
4-:
Lipotimie.
Transpiraii.
Extremiti reci.
Marmorare.
Conduita corespunztoare, dac exist semne de semne de oc i anemie greu
tolerabil.
Spitalizare.
Dou ci venoase de calibru bun. nclzire.
Oxigenoterapie prin sond nazal.
Hemograma, coagulograma, grupa de snge, ABO, factor Rh (dou determinri),
evaluarea pretransfuzie. Beta-hCG (cu excepia cazului prezenei unei sarcini
cunoscute).
583
2.243
Hemoragia genital n timpul sarcinii
'ateahemora 11 enitale '
Momentul apariiei
SEU
TI (trimestrul 1)
Avort spontan sau sarcin
+ pn la + + +
T1
molar
Hematom retroplacentar - HRP +
T3
Placenta praevia
+ pn la + + +
T2-T3
Ruptur uterin
+ pn la + + +
Natere
Hemoragie la delivren
+++++
Imediat dup post-partum
Hematom retroplacentar.
Contextul unei preeclampsii sau al ocului abdominal (accident rutier) sau al consumului
de cocain. Hemoragii genitale n al treilea trimestru (metroragie redus, negricioas).
Uter contractil, chiar uter de lemn.
Anomalii ale RCF evideniate de cardiotocografie sau moarte fetal intrauterin.
Ecografie: imaginea hematomului heterogen ce desprinde placenta, de multe ori MFIU
sau RCIU.
Placenta praevia.
Hemoragii genitale deseori abundente, nsoite de contracii uterine (INP).
Ecografie: placenta inserat la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului uterin
(uneori acoper complet colul - central).
III. Etiologia hemoragiei genitale n afara sarcinii
Cauze cervicale:
Ectropion.
Cancer de col uterin. Cervicit.
Cauze uterine:
Cancerul endometrial. Polipul endometrial.
Fibromul uterin (n special cel submucos). Adenomioza.
Hiperplazia endometrului. Endometrita.
Cauze ovariene (tubare i ovariene):
Chistul ovarian. Cancerul ovarian. Sngerarea pe sterilet.
584

2.243
[V. Cauze generale
Tulburare hormonal determinat de administrarea unei pilule. Sngerare n perioada
tratamentului cu anti-vitamina K (iatrogen). Tulburri de coagulare: maladia lui
Willebrand. Metroragia funcional" (dup excluderea tuturor etiologiilor): metroragia
intermenstrual - a ovulaiei: spre a 14-a zi a ciclului; metroragia premenstrual datorit
insuficienei luteale;
metroragie postmenstrual datorit insuficienei estrogenice la nceputul ciclului.
V. Bilanul n caz de sngerare genital n afara sarcinii
Examinare clinic: a colului cu specul, TV.
Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) +++.
Cuantificarea sngerrii.
Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal.
Hemoleucograma i trombocitele.
Feritinemia.
Bilanul hemostatic histeroscopia diagnostic i biopsia endometrial.
Nu se recomand frotiul cervicovagina! sau histerosalpingografia +++
VI. Tratamentul pentru polipi endometriali
Histeroscopia operatorie cu rezecia fibromului.
La femeile care nu mai doresc s aib copii, se va realiza distrugerea sau ablaia
endometrului, pentru a reduce risculde recuren a polipilor i a hemoragiei.
VII.
Tratamentul fibroamelor
Fibrom submucos intracavitar.

Histeroscopie cu rezecia fibromului dac acesta < 4 cm. Miomectomie prin laparotomie
sau laparoscopie n caz de fibrom > 4 cm.
Fibroame interstiiale i fibroame subseroase
Miomectomia prin laparotomie sau laparoscopie.
Agonitii GnRH (vor determina involuia temporar a fibroamelor i vor opri sngerarea
n cteva sptmni). Mioliza cu ultrasunete focalizate sau cu radiofrecven. Este
posibil i embolizarea arterelor uterine.
VIII.
Tratamentul menometroragiei asociate cu adenomioza
Antifibrinolitice.
Sterilet cu eliberare de progestativ (Mirena).
585
2.243
IX. Tratamente simptomatice, indiferent de etiologia hemoragiei genitale
Fier per os + vitamina C. Fier i.v. (cur de Venofer). Antifibrinolitic (Exacyl= acid
tranexamic).
X. Tratamentul hemoragiilor genitale catadismice
(n afara tratamentului etiologic specific). Antifibrinolitic (Exacyl= acid tranexamic).
Estrogeni n doze mari prin plasture transdermic aplicat pentru 72 de ore.
Embolizarea arterial (arterele uterine) sub angiografie (scopie n cadrul radiologiei
intervenionale). Histe- rectomia de hemostaz ca ultim soluie.
586
Formaiuni tumorale pelvine la femeie ________________________________________________

Xavier Deffeux
I. Circumstanele diagnosticului
Consultaie pentru creterea volumului abdominal.
Descoperirea unei mase pelvine la palparea abdominal sau la tueul vaginal sau rectal.
Aceast descoperire poate avea loc la o consultaie pentru urmtoarele simptome:
alterarea strii generale, scderea sau creterea n greutate, durerile pelvine, durerile
lombare prin compresie ureteral, stare subfebril...
II. Ipoteze diagnostice nainte de descoperirea unei formaiuni tumorale pelvine

Sarcin avansat.
Tumori benigne ale uterului (fibroame, adenomioze). Tumor malign a uterului (cancer
de endometru, sarcom).
Tumori ovariene benigne (chist ovarian, hidrosalpinge, hematosalpinge, piosalpinge,
endometrioz). Tumori ovariene maligne (cancer de ovar sau al trompelor uterine).
Tumori benigne sau maligne ale colonului.
Tumori retroperitoneale (sarcom, cancer urologic, anevrism arterial).
Carcinoz peritoneal, ascit.
*/
III. Bilan clinic
Tueu pelvin destinat determinrii originii formaiuni tumorale. Examinare cu specul:
identificarea unei mase cervicale i a metroragiei. Identificarea unei alterri a strii
generale. Identificarea semnelor de inflamaie sau infecie. Cutarea adenopatiilor
periferice, a hepatosplenomegaliei asociate. Auscultaia pulmonar.
IV. Investigaii complementare
Beta-hCG (urinar sau plasmatic) dac pacienta este la vrsta procrerii.
Ecografia pelvin + + +
De prim intenie. Examinare ieftin. Uor accesibil. Nu iradiaz. Fr risc iatrogen.
Sensibilitate foarte mare i specificitate a diagnosticulului maselor pelvine.
587
3.342
RMNpelvin (non-sistematic)
De intenie secundar. Nu iradiaz. Nu este uor accesibil. Costisitor.
Risc de alergie la injectarea de gadoliniu.
CT abdominopelvin (non-sistematic)
Analiz complementar a RMN. Uor accesibil (mai puin accesibil dect ecografia).
Mai scump dect ecografia, dar mai ieftin dect RMN. Puin iradiant.
Injectarea de iod radio-opac de contrast (risc de alergie, risc renal).
V. Hemograma, CRP.
Identificarea unei inflamaii.
Markeri tumorali (CA 125, CA 19-9, CEA)
Nespecifici.
Fr scop diagnostic.
Singurul scop: preterapeutic de exemplu la cazurile de cancer ovarian (CA 125).
VI. Chisturile ovariene
Majoritatea chisturilor funcionale (chisturi foliculare sau de corp luteal) apar n timpul
perioadei de activitate genital, ns pot aprea i dup menopauz.
Natura organic a chistului va fi evocat de prezena unuia dintre urmtoarele semne:
- una sau mai multe vegetaii intrachistice;
- diametrul chistului mare sau egal cu 6 cm, indiferent de aspectul ecografic;
- component solid;
..
- caracter multilocular;
- perete gros.
VII. Semne ecografice evocatoare ale malignitii: chist organic, nsoit de unul sau mai
multe alte semne:
- ascita;
- importana componentei solide;
- existena vegetaiilor;
- vascularizarea central i un indice de rezisten Doppler sczut.
VIII. Dozajul CAI25
La femeia tnr cu un chist presupus benign, dozajul sistematic nu este recomandat.
Femeii aflate la menopauz i care prezint un chist benign, i va fi recomandat dozajul
de CA 125 pentru o mai bun conduit terapeutic.
588
3.342
IX. Tratamentul chisturilor ovariene presupus funcionale
Ecografie dup 1-3 luni pentru verificarea dispariiei chistului.
X. Tratamentul chisturilor ovariene organice (nefuncionale)

Indicaia operatorie (chistectomie prin laparoscopie) se recomand:
- n caz de chist cu aspect organic evideniat de ecografie;
- n caz de cretere n volum a chistului;
- n caz de modificri morfologice ale chistului.
Aspiraie transvaginal a chistului sub ghidaj ecografic: indicat n cazuri foarte rare
Puncia ecoghidat nu este mai eficient dect abstinena terapeutic pentru
gestionarea chisturilor ovariene asimptomatice la femeile aflate la vrsta fertil.
Puncia este contraindicat n caz de suspiciune ecografic a unei tumori maligne sau
borderline, a unui chist mucinos sau dermoid.
XI. Managementul tumorii anexiale suspecte
n caz de suspectare la ecografie a unui cancer ovarian.
Evaluarea morfologic a tumorii + bilanul extinderii: RMN pelvin;
CT toracoabdominopelvin, CA 125.
XII. n caz de suspiciune a unei tumori ovariene maligne:
- dac exist scit, se va efectua o puncie a ascitei pentru identificarea celulelor
carcinomatoase;
- n restul cazurilor, va fi necesar o explorare chirurgical, dac este posibil sub
laparoscopie; scopul acesteia este realizarea unei anexectomii nsoite de examinarea
anatomopatologic extemporanee a masei;
- aceast explorare se va face n cele 10-15 zile dup descoperirea tumorii.
XIII. Adenomioza
Infiltrarea zonei jonciunii cu esut endometrial n cadrul miometrului.
Dismenoreea debuteaz cu cteva zile nainte de menstruaie i continu, uneori, dup
ncheierea acesteia. Uneori, uterul poate fi complet invadat de adenomioz, caz n care
volumul su va crete enorm. Aceast patologie este foarte frecvent i poate fi
asociat cu o endometrioz pelvin sau cu un fibrom uterin.
XIV. Piosalpinxul
Este un abces tubar (sau un abces tubo-ovarian).
Reprezint o complicaie a salpingitei i apare de multe ori pe sterilet.
Simptome: dureri, febr sau subfebrilitate, colecie dureroas latero-uterin vizibil la

ecografie. Sindrom biologic inflamator. Se va cuta o imunosupresie.
589
Tumorile ovariene_________________________________
Xavier Deftieux
Standarde, op f M$ l s
Rcoi)afidf 1 m
<
nftfll mm jJdtflfg^]^
cm d
iTj.. . J,JufiB''i ; ,
tatwe aialGiwok
,| , ^r^ji.
piwtmkv m iill
agiferfiObsiitrii
teJof
m fiii
zmm ic t
IWlro^
if
I. Histologie
Tumorile epiteliale
Pentru fiecare dintre aceste categorii, exist tumori benigne, maligne i borderline
(tumori de malignitate limitat, numite de asemenea i tumori de frontier). Ele
reprezint 85% din tumorile primare ovariene:
seroase;
mucinoase;
endometrioide;
cu celule clare;
cu celule tranziionale; epiteliale mixte;
nedifereniate.
Altele
Tumori cu celule germinale (cea mai frecvent este chistul dermoid = teratom matur).
Tumorile stromei gonadale, ale cordoanelor sexuale i tumorile steroidice.
Tumori mixte ale cordoanelor sexuale i cu celule germinale.
Tumorile de rete ovarii".
Tumori secundare (metastaze).
II. Chistul ovarian benign

Se face distincia ntre chisturile funcionale (foliculare sau de corp luteal) i chisturile
organice. Chisturile ovariene funcionale dispar spontan n cteva luni (1-3).
Nu este necesar administrarea de anticoncepionale pentru a le face s dispar.
Chisturile organice vor fi operate (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie, n
funcie de volumul chistului i de vrsta femeii).
Dac un chist organic prezint caracteristici sugestive pentru malignitate (a se vedea
paragraful 342. Tumefie- rea pelvin la femeie), se va aplica o anexectomie de prim
intenie (ablaia ovarelor i a trompei homolaterale). ntr-adevr, nu se recomand ca,
prin chistectomie, s se transforme o tumor limitat la ovar ntr-o tumor extins la
pelvis, prin provocarea unei rupturi intraoperatorii a tumorii suspecte.
Particulariti ale chisturilor dermoide
Chisturi dermoide = teratoame mature. Tumori benigne ale ovarelor.
Conine grsime, fanere (fire de pr), dini, fragmente de os... La radiografia simpl, se
pot vedea dinii (opaciti).
598
1.10.153
La CT sau RMN se va confirma existena real a chistului dermoid (specificitate foarte
mare), din momentul n care esutul adipos este evideniat n cadrul chistului.
Toate chisturile dermoide simptomatice trebuie s fie operate (chistectomie
laparoscopic). Pentru chisturile dermoide asimptomatice, se recomand rezecia
(chistectomie) n momentul n care diametrul acestora ajunge la 6 cm, deoarece din
acest moment, riscul complicaiilor, cum ar fi torsiunea anexial, este semnificativ.
III. Complicaiile chisturilor ovariene
Hemoragia intrachistic
O sngerare n interiorul unui chist.
Clinic: durere pelvin, de multe ori fr aprare, fr hemoperitoneu, beta-hCG negativ.
Posibile stri subfebrile. Frecvent, sindrom inflamator moderat.
Anemia este rar ntlnit i poate fi uoar, deoarece hemoragia intrachistic este foarte
redus. Ecografia evideniaz un chist ovarian cu coninut eterogen. Lipsa
hemoperitoneului.
Tratament: spitalizare. Analgezice. Monitorizare clinic i hemoleucogram, deoarece
unele hemoragii intrachistice se rup n final. n cele din urm, dup soluionarea
episodului acut i dac de la nceput chistul nu fusese funcional i nu a disprut
spontan, acesta trebuie ndeprtat (chistectomie laparoscopic).
Ruptura hemoragic a un ui chist ovarian
Tablou de hemoperitoneu cu dureri pelvine severe, cu aprare, uneori nsoite de oc
hemoragie, daca sngera rea este foarte sever.
Tratament:
- n caz de oc hemoragie: tratamentul ocului hemoragie i laparoscopia de urgen

pentru hemostaz (coagulare, chistectomie sau ovarectomie, dac este necesar);
- dac durerea este moderat i hemoperitoneul este minim: spitalizare pentru
monitorizare, analgezice i tratament al chistului la distan (chistectomie laparoscopic
sau ovariectomie).
Torsiunea ovarelor
Ovarul, ngreunat" de prezena unui chist, se va rsuci n jurul pediculului su (ligament
lombo-ovarian). Clinic: durere sever de tip lovitur de pumnal", lateralizat, foarte
intens (SVA 9/10 sau 10/10) uneori cu iradiere lombar sau n zona inghinal, nsoit
de vrsturi. Aprare abdominopelvin. Dac episodul nu este tratat de urgen, durerea
va disprea treptat, odat cu necroza ovarului, lsnd n urm un tablou neconcludent
cu dureri descresctoare, cu stri subfebrile i semne inflamatorii care sugereaz
necroza ovarian.
Tratament: laparoscopie de urgen cu detorsiune ovarian i eliminare a cauzei

(chistectomie, fixare [ovari- opexie] pentru a preveni recidiva), sau ovarectomie dac
apare necroza complet ireversibil.
IV. Cancerul ovarian
Factori de risc
Mutaia BRCA1 sau BRCA2.
Semne de depistare
Vrsta medie la momentul diagnosticului: 60-65 de ani. Metroragie.
Depistarea de multe ori tardiv a semnelor de carcinomatoz peritoneal (ascite...).
Colecie pleural.
599
1.10.153
Tumora pelvin depistat cu ocazia examinrii (tueu pelvin, palpare abdominal).
Dureri pelvine.
Tulburri digestive (constipaie, diaree). Adenopatii periferice inghinale. Anomalii
citologice n frotiul de depistare.
Bilan preterapeutic n caz de mas ovarian suspect.
Examen clinic: pelvian, abdominal i al tuturor grupurilor de ganglioni limfatici.
Ecografie abdominopelvin de referin, cu apelarea la un ecografist cu experien n
ginecologie, dac este cazul. RMN abdominopelvin cu injecie, incluznd regiunea
lomboaortic i regiunile diafragmatice n caz de tumor suspect sau incert la
ecografie. CT (toraco)-abdominal i pelvin. Markeri tumorali: CA 125, ACE .CA 19-9.
Reuniunea de consens pluridisciplinar oncologic
Dup realizarea bilanului extinderii, se realizeaz o reuniune de consens
pluridisciplinar (RCP) oncologic pentru a decide tratamentul.
La sfritul discuiilor n cadrul RCP, pot exista dou situaii. Tumora aparent complet
rezecabil spontan
Laparoscopic sau laparotomie (n funcie de mrimea tumorii i experiena chirurgului):
anexectomie cu examinare extemporanee, dac este posibil;
confirmarea rezecabilitii complete a tumorii.
n caz de confirmare a tumorii epiteliale maligne la examenul extemporaneu: laparotomie
median.
Obiectiv: reziduu tumoral macroscopic nul la finalul interveniei chirurgicale:
citologie peritoneal primar;
anexectomie bilateral;
histerectomie total;
apendicectomie (n special dac este mucinos);
omentectomie;
rezecia pediculilor lombo-ovarieni drept i stng;
biopsii peritoneale etajate (inclusiv ale cupolelor diafragmatice);
ndeprtarea oricrui element suspect;
rezecia orificiilor de trocar dac s-a efectuat o laparoscopie anterioar i exist
suspiciuni de contaminare;
limfadenectomia pelvin i lombo-aortic.
Dup operaie, se ncepe chimioterapia adjuvant (6 cure paclitaxel + carboplatin).
Tumori aparent nerezectabile spontan
Va fi necesar totui o analiz anatomopatologic (histologic) nainte de chimioterapia
neoadjuvant ++.
Laparoscopia este de preferat naintea chimioterapiei neoajuvante.
Anexectomie dac este posibil sau biopsii ale carcinomatozei peritoneale.
(Dac exist contraindicaii pentru operaie, biopsia se va realiza sub ghidaj CT).
Confirmarea histologic a tumorii epiteliale maligne.
Chimioterapia neoadjuvant (paclitaxel + carboplatin).
Reevaluare clinic, CT sau RMN i markeri (CA 125) dup trei cicluri:
- dac rspunsul este bun, se va realiza chirurgia de interval", cu scopul rezecrii
complete. Apoi, se administreaz ca adjuvant chimioterapia complementar;
- dac rspunsul este parial pozitiv, se va continua terapia cu pn la ase cicluri
nainte de intervenia chirurgical;
- dac nu se nregistreaz niciun rspuns sau progresie a bolii dup trei cicluri, se
administreaz a doua linie de chimioterapie.
600
1.10.159
Tumorile mamare
Xavier Oeffieux
I. Argumente clinice n favoarea unei tumori benigne

Tumefiere rotunjit, mobil, fr retragere cutanat supraiacent, bine delimitat, cu
margini nete, de consisten ferm, dar nu dur, fr adenopatie suspect asociat.
IE. Tumori mamare benigne
Adenofibromul mamar
La femeile tinere (15-35 de ani).
Nodul mamar izolat, superficial, bine delimitat, ferm, uneori dur, uneori plurilobat,
nedureros, foarte mobil, constant indiferent de momentul ciclului.
Pielea din jurul su este neafectat, la fel ca i mamelonul. Nu exist adenopatie

asociat. Dup menopauz, aceste adenofibroame involueaz, cu excepia TSH.
Mamografia i ecografia vor confirma aspectul benign i tipic al adenofibroamelor. n caz
de existen a dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic.
Dac nodului nu cauzeaz probleme, iar toate examinrile (clinice i imagistice) sunt
concordante i linititoare, se va indica abstinena terapeutic, mpreun cu
monitorizarea clinic i eventual ecografic. Dac exist vreo ndoial sau dac nodului
incomodeaz pacienta, acesta va fi eliminat chirurgical.
Mastoza = Distrofici fibrochistic a snului
Asocierea leziunilor de diferite tipuri, non inflamatorii, non-neoplazice (scleroza,
chisturile, adenoza). Prezena unei mastoze crete riscul cancerului de sn (x 2.8).
Simptome: mastodinia ciclic cronic cu agravare premenstrual.
Examinare: unul sau mai muli noduli, chiar un placard, nsoite uneori de scurgeri
mamelonare. Mrimea chisturilor este variabil n funcie de momentul ciclului. Pot fi
prezente adenopatii axilare homolaterale, dar acestea nu sunt suspecte. Dup
terminarea menstruaiei (la nceputul ciclului), simptomele se atenueaz, iar examenul
clinic redevine normal (mai mult sau mai puin complet).
Mamografiile i ecografia mamar vor confirma impresia clinic de caracter benign. In
cazul existenei dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic. Tratamentul.
Tratament: progestative per os sau topice timp de 20 de zile pe lun. Chisturile mamare
solitare
Tumefiere unic, mobil, regulat, uneori dureroas, spontan sau sub presiune.
Pot fi prezente adenopatii axilare homolaterale non-suspecte. Mamografia i ecografia
vor confirma caracterul chistic.
Se va realiza o puncie ghidat ecografic pentru examenul citologic, n cazul n care
aspectul chistului este suspect. Tratament: monitorizare simpl dac toate elementele
sunt concordante i chistul nu jeneaz pacienta; n celelalte cazuri, se va aplica exereza
chirurgical nsoit de examenul histologic.
601
Papilomul intraductal
Este o tumor benign care se dezvolt din canalele galatoforice.
De obicei, determin o scurgere mamelonar uneori hemoragic (galactoragia).
n cazul oricrei secreii mamelonare suspecte, se va efectua o mamografie, o ecografie
i o galactografie + o citologie a scurgerii.
Se va realiza ndeprtarea chirurgical a ntregii zone glandulare (piramidectomie) n
care este localizat papilomul, dar i examinarea anatomopatologic care va confirma
caracterul benign.
Abcesul mamar
Cele mai multe abcese mamare complic alptarea matern. A se vedea paragraful 24
(Alptarea i complicaiile ei).
Exist, de asemenea, abcese aseptice, favorizate de fumat, care recidiveaz frecvent; n
acest caz, se recomand evitarea drenrii abcesului. Tratamentul antiinflamator .
antibioticele asociate cu renunarea la fumat pot reduce frecvena recidivelor.
Lipomul
Proliferarea benign a esutului adipos nconjurat de o capsul. Mas moale, mobil,
nedureros. Vrsta medie: 45 de ani.
Mamografiile: zone hiperclare nconjurate de o capsul fin i opac.
Fr tratament, cu excepia cazului femeii anxioase sau dac tumora creeaz disconfort.
III. Cancerul mamar
Factorii de risc pentru cancerul mamar

Antecedente personale de patologie benign a snului cu aipii. Antecedente personale
de cancer mamar.
Antecedente familiale, n special n caz de cancer precoce al pacientei.
Mutaia genelor BRCA 1 i BRCA2.
Pubertate precoce. Nuligestitate.
Prima sarcin tardiv.
Absena alptrii. Menopauza tardiv.
Antecedente de radioterapie toracic.
Condiiile socio-economice favorabile.
Obezitatea.
Terapia de substituie hormonal.
Diferite tipuri anatomopatologice de cancer mamar
Adenocarcinom ++++
Carcinom in situ (canalicular sau lohular). Lipsa trecerii de membrana bazal.
Carcinomul lobular in situ nu este o tumor malign, dar este un factor de risc pentru
malignitate. Carcinomul infitrant (canalicular sau lohular).
Din momentul n care acesta devine invaziv, exist riscul apariiei metastazelor
ganglionare sau sistemice.
Depistarea cancerului mamar
Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice.
602
Screeningul populaional.
'
Mamografie ncepnd de la 50 de ani i apoi la fiecare doi ani, pentru femeile de peste
50 de ani.
Depistarea individual
Identificarea mutaiilor BRCA 1 i 2, dac exist antecedente familiale sugestive.
Examinri clinice periodice de ctre medicul curant sau de medicul ginecolog.
Cancerul mamar palpabil, depistat la examenul clinic

Depistarea la autoexaminare sau de ctre medicul curant a unei mici umflturi de 20
mm, dur, neregulat,
fixat n plan profund, cu atracie cutanat.
Mamografia: opacitate stelat, neregulat.
Biopsia sub ecografie: adenocarcinom (carcinom ductal invaziv).
Bilan de extindere (pre-sau post-operator):
- radiografie toracic i/sau CT toracic;
- ecografie hepatic+ bilan hepatic;
>..
- scintigrafie pulmonar (care va fi efectuat n caz de invazie a ganglionilor limfatici);

- CA 15-3 (cu scop de monitorizare).
Tratamentul chirurgical ca prim opiune, dac rezecia tumorii este posibil (tumor < 3
cm). Excizia larg a tumorii + tehnica de prelevare a ganglionului santinel.
Examinarea anatomopatologic pentru a determina dac marginile zonei de rezecie
sunt neinvadate i dac ganglionii prelevai sunt liberi de metastaze.
Dac zonele marginale sunt afectate, se va efectua imediat rezecia acestora.
Dac un ganglion santinel este atins, se realizeaz o limfadenectomie axilar complet.
Analiza final histologic va include:
tipul histologic al tumorii, procentul carcinomului in situ asociat; gradul histoprognostic
1-3, dimensiunea tumorii; distana de la marginile tumorii la marginile zonei de rezecie.
Imunohistochimie: expresia receptorilor pentru progesteron i estrogeni. Expresia HER2
(expresie prezent, dar slab/supraexpresie puternic). Emboli tumorali n vasele i
ganglionii limfatici.
Principiul ganglionului santinel axilar
Scopul este prevenirea limfedemului braului prin excizia primului sau a primilor ganglioni
din lanul axilar. Dac ganglionii santinel sunt neinvadai i ceilali vor fi, probabil,
neafectai. Aceast tehnic a fost validat pentru tumori < 3 cm.
Pentru a localiza ganglionii santinel, este injectat un coloid radioactiv (Tc 99 m) cu o zi
nainte de operaie, la nivelul tumorii sau periareolar.
O limfoscintigrafie va determina numrul de ganglioni santinel care vor fi prelevai.
Chiar nainte de operaie, se va injecta un colorant (Patent Blue) subcutanat n

periareolar, n cvadrantul superoextern.
Se va realiza o mic incizie n axil i se va preleva ganglionul santinel albastru" i
fierbinte" (radioactiv); identificarea acestora depinde, prin urmare, de disecie i de
identificarea vizual + detectare prin sond radioizotopic (camera gamma). Analiza
extemporanee a ganglionilor santinel. Limfadenectomie axilar n caz de ganglion
santinel metastatic.
Tratamente adjuvante
Dac ganglionii santinel sunt invadai de proliferri carcinomatoase, se va relua
intervenia chirurgical, cu o limfadenectomie axilar.
Radioterapia mamar complementar din momentul aplicrii unui tratament conservator
(rezecia tumorii). Imunoterapie (Erceptine) n caz de supraexprimare a HER2.
603
1.10.159
Terapie hormonal dac RE+ (tamoxifen dac femeia nu este la menopauz;
antiaromataz dac este la menopauz).
Opiune pentru femeia tnr: suprimarea funciei ovariene cu GnRH.
Chimioterapie adjuvant n caz de factori cu prognostic nefavorabil: invazie ganglionar,
vrsta < 35, embolie tumoral, grad nalt, absena receptorilor hormonali (RE-).
Tabloul cancerului mamar subclinic
n cadrul depistrii prin mamografie, descoperirea unui focar de microcalcifieri.
Realizarea biopsiei sub ghidaj ecografic sau prin microbiopsii stereotaxice.
Anatomopatologie: carcinom intraductal.
Chirurgie: tumorectomie dup localizare radiologic i radiografie a piesei peroperator
(pentru a se asigura c focarul de microcalcifieri a fost eliminat). Nicio aciune
ganglionar.
Tratamentul adjuvant al carcinomului ductal Radioterapie extern a snului restant. Fr
chimioterapie. Fr hormonoterapie.
604

2.282
Radiculalgia i sindromul de compresie nervoas ___________________ ___________
Jacques-Eric Goftenberg, Jeremie Sellam
f. Ce trebuie neles?
- afeciunile neurologice periferice pot afecta rdcinile nervoase (afeciune radicular),
reunirea lor n plexuri (afeciune a plexului) sau ramurile de diviziune nervoas a plexului
(afeciune troncular). Caracteristicile semiologice (teritoriul motoriu, senzitiv, reflex) ale
acestor afeciuni sunt diferite;
- afeciunea radicular este deseori, dar nu ntotdeauna, de origine rahidian i este,
aadar, asociat cu dureri rahidienei favorizat de mobilizarea coloanei vertebrale.
- . *
a) cea mai obinuit este lomboradiculalgia comun (care nu este legat de infecii,
fracturi vertebrale sau tumor), necomplicat (fr deficit motor sau disfuncie
sfincterian):
prin hernie de disc (lombocruralgie L3 sau L4, lombosciatic L5 sau SI,
nevralgie cervicobrahial C6, C7, C8 sau Dl) mai des la pacienii tineri cu un factor
declanator;
de origine artrozic (osteoartrita interapofizar posterioar), mai degrab la
persoanele n vrst cu osteoartrit;
asociat cu stenoza de canal vertebral lombar (SCVL) (de multe ori la vrstnici,
etiologie mixt frecvent: discal i artrozic) cu o afectare mono- sau pluriradicular,

unilateral sau bilateral, numit de efort" (osteoartrita afecteaz de obicei mai multe
etaje vertebrale);
rareori este legat de o deformare rahidian congenital sau dobndit
(spondilolistez).
n aceste situaii, orarul durerii este mecanic, nu exist febr, nici semne asociate sau
semne de compresie medular (mduva spinrii se termin la L1-L2). Afeciunea este
cel mai adesea monoradicular i unilateral (cu excepia SCVL, n cazul creia aceasta
poate afecta mai multe rdcini, n mod bilateral). Examenul clinic, uneori completat de
radiografii simple este, de obicei, suficient.
b) uneori aceste radiculalgii sunt complicate de un deficit motor i/sau de tulburri ale
sfincterelor. n acest caz este vorba despre o urgen terapeutic, iar efectuarea unei
tomografii computerizate (hernie de disc) sau a unui RMN rahidian (spondilodiscit,
metastaze, mielom) este justificat.
c) unele radiculalgii sunt simptomatice, deoarece acestea relev o spondilodiscit
infecioas, o fractur patologic legat de o metastaz osoas sau de un mielom sau o
tumor de tip neurinom. Ele au un orar inflamator, sunt uneori asociate cu semne
generale (febr, alterarea strii generale), iar n afeciunile cervicale i dorsale prezint
simptome de afeciune medular (n cazul n care topografia radicular indic nivelul
lezional [nivelul de compresie] i afeciunea piramidal i/sau cordonal posterioar
corespunde afeciunii sub- lezionale), prezint un sindrom inflamator biologic, uneori cu
hipercalcemie. Este vorba de urgene diagnostice i terapeutice i de necesitatea
investigaiilor biologice suplimentare (calciu seric, electroforeza i proteinuria),
bacteriologice (hemoculturi i, uneori, biopsie discovertebral), de imagistic (RMN
rahidian i nu CT) sau histologice (biopsie vertebral n caz de metastaze n care
cancerul primitiv nu este cunoscut).
- atunci cnd afeciunea radicular nu este asociat cu un sindrom rahidian i, cu
excepia herniei de disc rupte, cu migrare (lombalgie iniial care apoi dispare), trebuie
cutat o compresie extrarahidian (tumor sacral sau ovarian de investigat n
radiculalgiile SI sau leziune a muchiului psoas, tumoral sau infecioas, n cazul unei
cruralgii fr durere rahidian (efectuare CT pelvian), sau o afeciune infecioas (boala
Lyme, herpes zoster) sau inflamatorie (meningo/radiculonevrit) (efectuarea punciei
lombare)
- atenie la diagnosticele difereniale ale afeciunilor radiculare, cum ar fi:
sacroiliita (inflamaie a articulaiilor sacroiliace): pseudosciatica trunchiat n bascul.
afectarea troncular a nervului sciatic popliteu extern: absena durerii rahidiene, lipsa
afectrii feei externe a coapsei i a muchiului gluteus medius (spre deosebire de
sciatic L5)

625
2.282
boal arterial obliterant a membrelor inferioare ea un diagnostic diferenial al SCVL
(factori de risc cardio-vasculari, durere cu caracter claudicant, dar i dispariia pulsurilor
distale; prezint interes efectuarea unei ecografii arteriale Doppler a membrelor
inferioare).
II.
-
Erori de evitat
eroare terminologic: cruralgie (L3 sau L4), sciatic (L5 sau SI); hernie de disc L3-L4,
dar cruralgia este L3 sau L4 (i nu L3-L4), nu uitai s menionai de care parte este
situat i dac prezint complicaii (deficit motor < 3 sau sindromul de coad de cal) sau
nu prezint complicaii i dac etiologia acesteia este, n baza examenului clinic,
simptomatic sau comun.
Dac se asociaz durerea rahidian, este vorba de lombocruralgie. ^
Exemplu de rspuns: Lombocruralgie L3 dreapt prin hernie de disc L3-L4;
-
solicitarea de CT rahidian pentru o lomboradiculalgie necomplicat recent;
solicitarea unei alte examinari n afar de RMN rahidian (n afara cazului de
contraindicaii la RMN) n caz de radiculalgie simptomatic asociat cu un sindrom

rahidian (nu CT, nu mielo-CT, nu sacoradiculografie sau scintigrafie osoas): RMN-ul
ofer informaii eseniale privind afectarea prilor moi, a spaiului epidural i a
impactului asupra mduvei spinrii;
-
menionarea posibilitii de comprimare a mduvei spinrii la un pacient cu o
lombocruralgie sau lombosciatic;

-
a lua drept indicaii chirurgicale: dimensiunea unei hernii de disc, faptul c este rupt
sau cu migrare sau existena un deficit senzitiv izolat; nu se efectueaz CT!

-
nesugerarea diagnosticului de Pancoast-Tobias la un fumtor cu radiculalgie C8-D1
cu orar inflamator i semne asociate, precum sindromul Claude-Bernard-Horner

(enoftalmie, ptoz, mioz ipsilateral); s se ia n considerare efectuarea unei radiografii
de torace, eventual CT toracic cu cercetarea unei tumori de apex sau liz costal;
nemenionarea posibilitii unei amiloidoze AL la un pacient de peste 65 ani, la care
se dezvolt un sindrom de tunel carpian (electroforeza proteinelor plasmatice,

proteinurie de 24 de ore);
-
confundarea unei afectri radiculare L5 cu o afectare troncular a nervului sciatic
popliteu extern.
III.
-
Obligatoriu de reinut
semiologia afeciunii radiculare: topografie radicular, originar la nivelul coloanei
vertebrale, cunoaterea teritoriului senzitiv (TS), motor (TM) i reflex (ROT) la C5 (TS:
partea de sus a umerilor, TM: abducia braului, ROT: bicipital), C6 (TS: faa exterioar a
braului, antebraului, degetul mare, TM: muchii flexori ai antebraului pe bra, ROT
bicipital i stiloradial), C7 (TS: faa posterioar a braului i antebraului, TM: muchii
extensori ai antebraului pe bra, ROT: tricipital), C8-T1 (Dl) (TS: faa intern braului i
antebraului, TM: muchii flexori ai degetelor i interosoi, ROT: cubitopronator), L3 (TS:
faa anterioar coaps pn la genunchi, TM: cvadriceps, psoas, ROT: rotulian), L4 (TS:
faa anterioar coaps i faa anterioar gamb, TM: cvadriceps i tibial (gambier)
anterior ROT: rotulian), L5 (TS: coaps faa extern, uneori pliu inghinal, coaps faa
extern, anterior de maleol extern, dosul piciorului, degetul mare, TM: gluteus medius, tibial anterior, extensor comun al degetelor, extensorul degetului mare, fibular
lateral, ROT: niciunul), SI (TS: faa posterioar a coapsei, a gambei, n spatele maleolei
externe, talpa piciorului, al 5-lea deget de la picior, TM: gluteus maximus, triceps sural,
flexorii degetelor, tibial posterior? ROT achilean). Din zona afectat, cea mai specific
este zona distal;
-
origine discal a unei afectri radiculare: 2 semne patognomonice: semnul lui Leri
(cruralgie L3 sau L4) sau semnul Lasegue (sciatica L5 sau SI) i semnul soneriei. Aceste
semne dispar atunci cnd hernia nu mai este n continuitate cu discul (hernie rupt);
-
investigaiile suplimentare n cazul unei radiculalgii necomplicate cu evoluie de mai
puin de ase sptmni: niciuna, cu excepia radiografiei coloanei vertebrale,

hemoleucograma, CRP i hemostaz, dac s-au prevzut infiltraii rahidiene. Dup ase
pn la opt sptmni: radiografii ale coloanei vertebrale, herriole- ucogram, CRP,
hemostaz i CT rahidian;
indicaii chirurgicale n cazul unei lomboradiculalgii: deficit motor recent, inferior sau
egal cu 3 din 5, tulburri recente ale sfincterului legate de afeciunea radicular,

sindromul de coad de cal (anestezie a
626
2.282
perineului, afeciune pluriradicular, tulburri sfincteriene), durere radicular foarte mare
(radiculalgie hiperalgic), persistena unei dureri radiculare de origine discal, cu
insuficien funcional major dup cel puin ase pn la opt sptmni de evoluie, n
ciuda unui tratament medical bine efectuat;
- ngrijire terapeutic nechirurgical a radiculalgiilor de origine discal.
Tratament medicamentos pe cale general (sistemic): analgezice, AINS pe cale oral
i limitat (s se respecte contraindicaiile, n cea mai mic doz eficace i cea mai scurt
durat posibil), relaxante musculare n anumite cazuri.
Medicamente locale: dac durerea persist, n absena unor tulburri de hemostaz i
dup efectuarea radiografiilor rahidiene, se administreaz infiltraii epidurale sau
foraminale cu derivate de corticosteroizi.
Tratament nemedicamentos: centura lombar, reeducare la distan de episodul
dureros: igiena lombar, blocarea muchilor abdominali.
." .
Limitarea perioadei de ntrerupere a muncii. Repaus relativ (n funcie de durere, nu

repaus strict):
- caracteristici ale unei radiculalgii asociate cu stenoza de canal vertebral lombar.
Durerile de spate care cresc la extensia rahidian (ameliorate prin anteflexie: semnul de
co"), dureri care apar dup o anumit distan de mers pe jos (claudicaie radicular),
adesea bilaterale i multiradiculare:
- sindromul de tunel carpian.
a) Cauze ale sindrom uf ui de tunel carpian
Cel mai adesea sunt idiopatice. In caz contrar, microtraumatismele repetate,

endocrinopatiile (hipotiroidism, diabet zaharat, acromegalie), reumatismele inflamatorii
(poliartrita reumatoid), tenosinovitele infecioase, amiloidoz, cauz traumatic

(fractur sau contuzie la ncheietura minii).
b) Clinic
- semne funcionale: acroparestezie nocturn, cu salvarea degetului mic, pe teritoriul
nervului median (faa palmar: primele 3 degete i jumtatea exterioar din inelar, faa
dorsal: falangele 2 i 3 ale indexului, degetul mare i jumtatea extern a inelarului);
- manevre Tinel (percuia tunelului carpian) i Phalen (hiperflexia ncheieturii minii)
pozitive (cresc pares- teziile n zona nervului median);
- n formele avansate: hipoestezie n teritoriul nervului median, deficitul opozantului,
abductorului scurt i al fasciculul superficial al flexorului degetului mare, atrofie tenar
(pacientul scap obiectele involuntar).
Absena altor semne neurologice (ROT ale membrelor superioare prezente), absena
argumentelor care s susin o nevralgie cervicobrahial.
c) Examinri complementare
Hemograma, VSH, CRP, EPP, proteinurie de 24 de ore. Radiografii ale minilor +
articulaia pumnului - din fa. Electromiograma: cutarea semnelor de denervare n
pretratare (preterapie). Poate s sugereze indicaie pentru operaie imediat.
d) Tratament
- tratamentul cauzei (inclusiv, dac este posibil, adaptarea postului profesional,
tratamentul unei endocrinopatii);
- tratament analgezic sistemic;
- tratament medicamentos local:
- infiltraie de corticosteroizi n asepsia complet, n absena unor tulburri de
coagulare i a indicaii chirurgicale;
- tratament nemedicamentos: atel de repaus;
- indicaiile chirurgicale n sindromul de tunel carpian: deficit motor, atrofie muscular n
loja tenar, semne de denervaie la electromiogram (EMG) (sistematic n faz
preoperatorie, de interes medico-legal), eecul tratamentului medical sau recidivele
foarte frecvente.
627
1.8.121
Poliatrita reumatoid (PR)____________________________________________________________
Jacques-Eric Goffenherg, Jeremie Sellam
I.
Ce trebuie neles?
este reumatismul cronic inflamator cel mai frecvent;
aceasta este, de obicei, dar nu ntotdeauna, o poliartrit goal", adic, fr
simptome/semne extraarticulare;
-
nu exist PR fr artrit (sau sinovit): deci trebuie s existe tumefacii obiective din
punct de vedere clinic sau ecografic sau RMN sau chiar un lichid inflamator fr cristale
i aseptic. A se diferenia de poliartralgii sau entezopatii (SPA);
-
s se menioneze n cazul oricrei poliartrite recente peristente, diagnosticul de PR;
este arhetipul reumatismului inflamator cronic distructiv: scopul este de a bloca
apariia leziunilor radio- grafce, n plus fa de tratarea simptomelor clinice;

-
diagnosticarea sa precoce este esenial pentru a ncepe ct mai curnd posibil un
tratament de fond capabil s blocheze degradarea radiologic: este vorba despre

conceptul de fereastr de oportunitate terapeutic;
-
evaluarea PR este clinic, biologic i radiologic i se face ntr-un mod standardizat
i se repet n follow-up;
-
managementul terapeutic referitor la gestionarea tratamentului de fond a fost
subiectul unor recomandri (nalta Autoritate de Sntate, recomandri din 2007 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_533480/
polyarthrite-rhumatoide-aspects-therapeutiques-hors-medicaments-et-chirurgie-aspects
-medico-socia- ux-et-organisationnels).
II.
-
Erori de evitat
diagnosticul de PR se bazeaz att pe examenul clinic, pe autoanticorpi (factor
reumatoid i anticorpi an- tipeptide ciclice citrulinate = anti-CCP), ct i pe radiografii. Nu

se va exclude diagnosticul de PR, daca nu exist nicio anomalie radiografic:
diagnosticarea i tratamentul precoce pot permite tocmai evitarea apariiei de anomalii
radiografice;
autoanticorpii (factor reumatoid i anti-CCP) sunt utilizai n diagnosticare i sunt
markeri de severitate ai bolii, dac sunt prezeni la momentul diagnosticrii, dar sunt
inutili n urmrirea ulterioar a pacientului, dup ce s-a stabilit diagnosticul;
- Ac anti-CCP sunt foarte specifici pentru diagnosticul PR, n timp ce exist alte cauze
ale pozitivitii FR (cauzele subliniate pot fi n plus responsabile pentru poliartralgii sau
poliartrite):
vrstnici (15% la vrstnici peste 70 de ani),
alte reumatisme inflamatorii: sindromul Sjogren, lupus sistemic, sclerodermia,
reumatism psoriazic, alte spondiloartropatii,
infecii cronice (virusul hepatitei C, leismanioza, tuberculoza, endocardita
subacut Osler, lepra, boala Lyme, gripa, mononucleoza infecioas,
hemopatie B (leucemie limfatic cronic, boala Waldenstrom, limfomul B),
altele: silicoz, azbestoz, ciroz, sarcoidoz;
se vor efectua radiografii sistematice ale minilor (fa) i picioarelor (fa i 3/4) chiar
i n absena durerii, ale celorlalte articulaii i ale coloanei vertebrale cervicale n funcie
de dureri, iniial la ase luni, la un an i apoi n fiecare an la follow-up;
-
diagnosticarea PR nseamn, de asemenea, eliminarea altor diagnostice etiologice
de poliartrit: acest aspect trebuie avut n vedere atunci cnd se prescriu investigaii
suplimentare n cazul oricrei poliartrite recente:
alte boli reumatice inflamatorii, cum ar fi vasculita sau bolile esutului conjunctiv
(simptome extraarticulare ++, simptome rahidiene, afectarea visceral, autoanticorpii

specifici, cum ar fi anticorpii anti-ADN nativi sau anumii anticorpi anticitoplasmatici de
neutrofile polinucleare = ANCA),
origine microcristalin (gut, condrocalcinoz),
origine infecioas (viral: VHB, VHC, HIV, EBV, parvovirusul B19; bacterian:
germeni comuni, endocardita ++, gonoreea, boala Lyme, artrita reactiv care nu este cu
adevrat septic);
628
1.8.121
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBATOMN
n cazul oricrei artrite debutante: se caut o afectare visceral, posibil legat de alte
boli sistemice sau de o afectare sistemic a PR, care necesit tratament de urgen:
testarea probei urinare (bandeleta urinar) i radiografie pulmonar sistematice;
-
orice PR trebuie s primeasc tratament de fond; tratamentul de referin rmne
metotrexatul. Nu prescriei hidroxiclorochin (Plaquenil) care este un tratament pentru

lupus sistemic i rareori se prescrie n PR, cu excepia cazului n care se asociaz altor
tratamente de fond (de exemplu metotrexat + sulfasalazin + Plaquenil )
-
ngrijirea pacientului cu PR este multidisciplinar i nu este doar medicamentoas: nu
uitai de tratamentul nemedicamentos;

-
s nu se piard din vedere comorbiditile (cardio-vasculare, riscul de infecie),
precum i msurile asociate cu tratamentele prescrise (corticosteroizi).

III. Obligatoriu de reinut
///. 7. Clinic
-
PR este o poliartrit cronic (mai mult de ase sptmni), persistent, de obicei
goal (70%), adic fr simptome/semne extraarticulare;

-
predominant la femei, vrsta de debut 50 de ani. Posibilitatea de debut la pacient
vrstnic, cu o prezentare rizomelic (diagnostic diferenial cu polimialgia reumatic);

-
afectarea preferenial a minilor (interfalangiene proximale i metacarpofalangiene)
i picioarelor, apoi a articulaiilor mari, cu respectarea interfalangienelor distale (care

sunt afectate preferenial de artroza digital i artrita psoriazic);
-
sunt posibile i alte moduri de debut: forma febril, alterarea strii generale.

Biologice:
-
hemograma, VHS, CRP: cercetarea sindromului inflamator;
anticorpi anti-CCP: foarte specifici i sensibili n PR. Pozitivitatea lor semneaz
diagnosticul de PR; v
-
factor reumatoid;
- ANA: n 30% din cazuri, dar, de obicei, nespecifici (sau anti-SSA sau anti-SSB la
pacienii cu sindrom Sjo- gren asociat). Anticorpii anti-ADN pozitivi ar trebui s ridice
semne de ntrebare asupra diagnosticului de PR i s semnaleze un lupus sistemic;
cutarea unei afeciuni viscerale de boal sistemic: examen citobacteriologic de
urin (ECBU), proteinurie/24 ore (sau bandelet urinar), creatinina, testele funciei
hepatice (transaminaze, fosfataza alcalin, gammaGT);
-
eliminarea diagnosticelor difereniale atunci cnd exist suspiciune clinic: ANCA,
parvovirusul B19, VHB, VHC, HIV, EBV, EBV PCR, test MNI, antigenemia p24,
hemocultura n caz de febra, prelevare uretral (gonoree), serologie Lyme, acidul uric
seric;
-
examinarea sistematic a lichidului sinovial, dac exist efuziune articular accesibil
(pentru examinare citobacteriologic, cutarea de microcristale). Lichidul este inflamator

steril i fr cristale n PR.
Radiografie:
-
mna -+ articulaia pumnului din fa, picioarele din fa i 3/4 n cutarea eroziunilor
sau ngustrilor de spaiu tipice de PR sau a semnelor de condrocalcinoz (diagnostic

diferenial). Daunele radiologice sunt fcute n principal n primii 2 ani de evoluie;
-
celelalte articulaii vor fi supuse radiografiei n funcie de durere;
n absena leziunilor radiologice i n cazul n care anti-CCP sunt abseni, se caut
eroziuni infraradiologice prin ecografie sau RMN, la nivelul minilor sau picioarelor;
-
torace fa i profil (pentru semne pulmonare extraarticulare).
Hi.3. Factori de prognostic ai severitii PR:

-
debut acut poliarticular;

629
1
I.
mm
afectare extraarticular;
prezena de eroziuni radiografice la diagnostic;
sindrom inflamator ridicat;
teren genetic HLA-DR 0401, 0404, 0405. Testarea HLA nu se practic n mod
curent i nu are nicio valoare pentru diagnostic;

-
statut economic defavorizat;
rspuns slab la tratamentul iniial (persisten de sinovit la trei luni sub
tratament).
111.4.
-
Complicaiile PR
complicaiile articulare: distrugere osteocondral responsabil pentru
deformrile articulare care afecteaz prognosticul funcional;

-
complicaii sistemice: vasculit reumatoid (a se lua n considerare dac apare
purpura, un deficit motor de tip multinevrit sau mononevrit), fibroz pulmonar, noduli
reumatoizi, sindromul Sjogren secundar (sindromul sec), episclerit, pericardit, noduli
reumatoizi pulmonari, pleurezie, sindromul Caplan (PR + silicoza), sindromul Felty
(splenomegalie i leuconeutropenie cu risc infecios), amiloidoza AA;
-
complicaie rahidian: sinovit atlantoaxoidian (C1-C2), responsabil pentru
luxaie atlantoaxoidian, care este responsabil de nevralgia Arnold sau de

comprimarea mduvei spinrii. n practic, n prezena cervi- calgiei inflamatorii: examen
neurologic sistematic i radiografiile coloanei cervicale din fa, din fa cu gura
deschis, din profil, din profil dinamic pentru a demasca un diastazis atlantoaxoidian (> 1
cm = patologic);
-
complicaii infecioase: legate de PR i de tratament (corticosteroizi, tratamente
de fond). Este vorba despre infecii comunitare, oportuniste (de exemplu, pneumocistoza
sub metotrexat), tuberculoz (sub anti- TNF ++), cel mai adesea branhopulmonare,
cutanate i ale articulaiilor;
-
complicaii neoplazice de tip limfom B;
complicaii cardio-vasculare: infarct miocardic, accident vascular cerebral;
amiloidoza AA.
Cauzele principale ale mortalitii n PR sunt: infecia, evenimentele cardio-vasculare

(AVC, infarct miocardic) i cancerul.
111.5.
Management terapeutic
ngrijire multidisciplinar (reumatolog, medic generalist, specialist de reabilitare,

fizioterapeut, asistente medicale, chirurg ortoped, ergoterapeut, asistent social,
psiholog).
Tratament medicamentos
Tratamente simptomatice Generale:

-
corticosteroizi (oral sau n caz de pusee foarte grave prin bolus intravenos): a se
utiliza ca o alternativ sau n completare la alte tratamente, dac PR este n puseu

polisinovial foarte invalidant n plus fa de AINS. A se limita la doza minim eficace,
chiar prin majorarea tratamentului de fond. Se permite pn la 0,1 mg/ kg/zi de
prednison (Cortancyl). Nu uitai msurile ajuttoare (calciu vitamina D, bifosfonai,
potasiu, dieta hiperproteic, srac n sare i zaharuri rapide, exerciii fizice, controlul
tensiunii arteriale, profilului lipidic i glicemiei)
AINS cu inhibitor de pomp de protoni sau coxib (pentru c se administreaz pe termen
lung), s se verifice absena contraindicatiilor pentru prescrierea sa i monitorizarea
presiunii sanguine i a creatininei serice; Analgezice (clasele I-III n conformitate cu
OMS); Locale: infiltraii locale de corticosteroizi, sinoviorteza izotopic.
Tratament de fond
Obiectiv: reducerea activitii clinice a PR, prevenirea apariiei de leziuni radiologice i
de handicap funcional, remisia bolii.
Tratament de fond convenional Tratamentul de referin este metotrexatul:
630
- asociat cu Speciafoldine (vitamina B9)(acid folie)

- reacii adverse ale metotrexatului: dispepsie, stomatit, alopecie, citopenii, anemie,
valori crescute ale enzimelor hepatice, infecii (n special pulmonare), pneumonie de
hipersensibilitate;
Alte tratamente: leflunomid (Arava), sulfasalazin (Salazopyrine).
Bioterapie: anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab), anti-CD20 (rituximab),
inhibitor de limfocit T (abatacept), anti-interleukina-6 (tocilizumab), anti-interleukina-1
(Kineret).
Strategie terapeutic
Se ncepe cu un tratament de fond convenional (metotrexat, leflunomid). Dac este
ineficient dup trei luni, adugarea unei bioterapii la terapia convenionala (anti-TNF,
tocilizumab, abatacept) sau modificarea tratamentului de fond (leflunomid sau

combinaie de tratament cu metotrexat + Salazopyrine + Plaque- nil). Dac nici
acestea nu sunt eficiente, se impune schimbarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab,
rituximab, abatacept).
n caz de PR sever i agresiv de la nceput, poate fi discutat o bioterapie de prim
intenie (anti-TNF). Modificrile tratamentului de fond s in seama de activitatea clinic
a bolii (judecat pe baza DAS28, a se vedea Infra), de progresia radiologic i doza de
corticosteroizi, dac s-a prescris.
Tratamentul chirurgical
sinovectomia artroscopic sau deschis (n caz de sinovit rebel);
nlocuire articular (artroplastie) (protez);
artrodez.
Tratament fizic: kinetoterapie, terapie ocupaional, orteze, repaus relativ n caz de
puseu dureros. Educaia terapeutic i informarea pacientului.
Msuri sociale: asisten social, adaptarea la locul de munc, (ALD - Ghidul Afeciunilor
de Lung Durat) nr. 30, o asociaie de pacieni.
II 1.6. Monitorizare
Evoluia PR este cel mai adesea determinat de pusee intermitente, care necesit
follow-up pe termen lung i evaluri clinice, biologice i radiologice foarte regulate.
Evaluarea clinic: trezire nocturn, rigiditate matinal, DAS 28 (= Disease Activity Score)
care include numrul de sinovite, de dureri articulare, scala vizual analog (SVA) a
activitii globale a bolii, SAV durere, manifestri extraarticulare, comorbiditate
cardio-vascular, complicaii infecioase. Evaluarea biologic: VSH, proteina C-reactiv.
Evaluarea radiografic: minile + articulaiile pumnilor - din fa, i picioarele din fa i
3/4 la fiecare ase luni timp de un an i apoi n fiecare an (+ alte articulaii simptomatice).
631
2.282
Spondilita anchilozant
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I.
Ce trebuie neles
- boala este la fel de frecvent ca i poliartrita reumatoid;

-
grup de boli n care sunt incluse: spondilita anchilozant, artritele reactive, artrita
psoriazic, spondilar- tritele asociate cu boli inflamatorii intestinale, precum i (pentru

unii) sindromul SAPHO (inovit, acnee, pustuloz, hiperostoz, osteit);
-
spondiloartropatiile asociaz diferite grade de afectare a coloanei vertebrale (dureri
de spate cu orar inflamator), a articulaiilor periferice (artralgii/artrit de multe ori

asimetric, care poate afecta articulaiile interfalangiene distale) i a entezelor (zona de
inserie n os a ligamentelor i tendoanelor, explicnd mai ales durerea de clci (talalgie
= durere clci) cu program inflamator;
-
semnele extraarticulare principale pot s apar la nivelul pielii (psoriazis), tractului
gastrointestinal (boal inflamatorie intestinal sau diaree care preced artrita reactiv),
ochilor (uveit sau conjunctivit care preced artrita reactiv), dar ele pot fi absente;
-
sensibilitatea la AINS este un test de diagnosticare (rapiditatea de aciune, recul n
urmatoarele 48 de ore dup oprire);

- pozitivitatea antigenului HLA-B27 nu este un argument puternic n favoarea
diagnosticului (8% din populaia asimptomatic este purttoare a acestui antigen);
-
afectarea radiologic sacroiliac este un argument cert de diagnostic; semnul
Romanus, aspectul de vertebre ptrate" i sindesmofitele sunt evenimente tardive;

-
RMN-ul coloanei vertebrale i al zonei sacroiliace este foarte util, deoarece acesta
permite, uneori, diagnosticarea n absena unei afectri radiografice;

II.
-
tratamentul spondiloartropatiilor a fost revoluionat prin apariia de anti-TNF-alfa.

Erori de evitat
s se trateze o afectare axial i entezopatic cu un tratament de fond general, cum
ar fi sulfasalazin sau metotrexat, ineficiente n aceste tipuri de afectri (pentru care

AINS sunt foarte eficiente, n schimb);
-
s nu se ia n considerare examinarea articulaiei oldului: coxitele inflamatorii pot
duce la distrugerea rapid a articulaiilor, n absena tratamentului;

-
s nu se identifice un istoric de tuberculoz primar (anamnez, radiografie
pulmonar, IDR) nainte de a ncepe tratamentul cu anti-TNF-alfa.
III.
Obligatoriu de reinut
a) Diagnosticul este, n principal, clinic

-
antecedente familiale de boli inflamatorii intestinale, psoriazis, spondiloartropatie,
istoric personal sugestiv de artrit reactiv (conjunctivit, uretrit, diaree n luna

precedent simptomelor), psoriazis, pustuloz palmo- plantar (SAPHO), uveit, o boal
inflamatorie intestinal, n cele din urm, sensibilitatea durerilor la AINS;
-
se caut dovezi pentru o afectare rahidian (axial) inflamatorie: msurarea nlimii,
redoare lombar (indicele Schober, distana degete-sol), cervical (distan

occiput-perete, C7-perete, menton- stern, acro- mion-ureche), a impactului respirator
(msurarea expansiunii cutiei toracice);
-
afectare sacroiliac: durere fesier, dureri la manevrele sacroiliace;
afectare articular periferic: artralgii/artrite adesea asimetrice ale articulaiilor mici i
mari i care pot afecta articulaiile interfalangiene distale; examinarea mobilitii

articulaiei oldului (coxitele inflamatorii pot duce la distrugerea rapid a articulaiilor, n
absena tratamentului);
634
2.282
- afectarea entezelor: dureri de clci inflamatorii, dureri .ternale, trohanteriene;
- cutarea simptomelor/semnelor extraarticulare (vezi anamneza).
b) Examinri complementare
- hemograma, VSH, CRP: un sindrom inflamator biologic este posibil, dar nu este
obligatoriu;
- puncie articular, dac exist efuziune a unei articulaii mari (confirmarea
caracterului inflamator, aseptic, fr microcristale);
- ionogram, uree, creatinin, transaminaze (nainte de AINS);
- bandelet urinar (rar asocierea cu o nefropatie IgA pe de o parte, iar pe de alt
parte, riscul amiloidozei AA n caz de spondiloartropatie biologic inflamatorie veche i
netratat);
- radiografii ale bazinului, coloanei vertebrale toracice fa + profil, lombare fa + profil,

din fa i profilul minilor i picioarelor din fa i 3/4;
- ecografie articular sau RMN old: identificarea unei efuziuni articulare la old, dac
se manifest durerea coxofemural;
'
- ecografie articular: se caut sinovite ale articulaiilor minilor i picioarelor;

- RMN al coloanei vertebrale dorsolombare i al articulaiilor sacroiliace, n caz de
incertitudine de diagnostic (radiografii normale, forme predominant entezopatice):
hiposemnal TI dup injecie cu gadoliniu, hipersemnal T2 al spaiului articular
sacroiliac, al colurilor vertebrelor, articulaiilor articulare posterioare sau discopatie
inflamatorie (spondilit sau spondilodiscit non-infecioas).
c) Management terapeutic
- tratament medicamentos general simptomatic: analgezice, AINS (tratamentul cheie al
spondiloartropatiei, echivalent cu un tratament de fond pentru unii);
- tratament medical general de fond:
n artrita periferic, metotrexat sau sulfasalazin (salazopirina); n caz de eec
sau intoleran la metotrexat sau sulfasalazin, n caz de afectare coxofemural:

anti-TNF-alfa,
n afectri ale entezelor i/sau ale coloanei vertebrale: n caz de eec succesiv
a trei AINS, luate n dozaj corect i pentru cel puin 2 sptmni, n caz de majorare a
rigiditii, de impact familial i profesional major, se administreaz anti-TNF-alfa,
- tratament medicamentos local: infiltrarea cu derivai ai corticosteroizilor, dac exist o
efuziune articular persistent, n ciuda tratamentului general (n special n cazul
efuziunii articulare coxofemurale);
- tratamentul patologiilor asociate: osteoporoza, favorizat sau nu de corticosteroizi,
este adesea prezent i trebuie ngrijit;
- tratament nemedicamentos: esenial; kinetoterapie i balneoterapie pentru a favoriza
supleea coloanei vertebrale i munca n lordoz, autoexerciiile (decubit ventral) i
kinetoterapie respiratorie n formele avansate (pentru mbuntirea amplitudinii cutiei
toracice);
- tratament chirurgical: montarea de proteze articulare i chirurgie rahidian n formele

severe i avansate;
- ngrijire 100% (ALD - Ghidul Afeciunilor de Lung Durat), n formele severe;
- tratamentul uveitelor anterioare: tratamentul local este de obicei eficient
(corticosteroizi locali i midriatice de tipul atropinei).
>.

635
1.5.59
Osteoporoza __________________________________________________________ ____________
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie SeSSam
I. Ce trebuie neles
definiia dat de OMS osteoporozei: maladie difuz a scheletului, caracterizat prin
scderea masei osoase i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, ceea ce duce la
fragilitate osoas crescut i risc crescut de fracturi;
osteoporoza primar este boala osoas fragilizant cea mai frecvent;
osteoporoza primar este asociat cu naintarea n vrst i cu privarea hormonal
datorat postmenopauzei;
nainte de a stabili diagnosticul de osteoporoz primar, este necesar investigarea
osteopatiilor fragilizante non-osteoporotice i osteoporozelor secundare;
o fractur netraumatic sau prezena unor factori de risc pentru osteoporoz ar trebui
s sugereze diagnosticul de osteoporoz i s conduc la realizarea unei densitometrii
osoase;
tratamentul osteoporozei include msuri igieno-dietetice i prescrierea de
medicamente care reduc riscul de fracturi.
II. Erori de evitat
s se cread c osteoporoza este dureroas, cnd de fapt durerea apare numai n
caz de fractur;
omiterea testelor de laborator minime n cazul oricrei fracturi cu aparen
osteoporotic;
omiterea corectrii unei deficiene de vitamina D i a adugrii msurilor

igieno-dietetice la terapia medicamentoas pentru osteoporoz;
neprevenirea riscului de cdere;
s se cread c monitorizarea unui pacient cu osteoporoz necesit densitometrii
osoase sistematice;
s nu se omit, n caz de durere mecanic recent n zona inghinal la un pacient n
vrst, posibilitatea unei fisuri de col femural, care poate preceda cu cteva zile o
fractur complet.
III. Obligatoriu de reinut
III. 1 Definiia osteoporozei densitometrice n conformitate cu OMS
- utilizarea absorbiometriei cu raze X pentru a msura densitatea osoas la nivelul
coloanei vertebrale lombare i/sau la extremitatea superioar a femurului;
- rezultatul este dat n forma densitii minerale osoase (DMO) per unitate de suprafa
(g/cm2) i este, de asemenea, exprimat prin abaterea de la deviaia standard de la
curbele de referin obinute din dou controale ale unor pacieni sntoi de aceeai
etnie: pacienii de acelai sex i vrst similar (scor Z) sau pacienii tineri (20-40 ani) i
acelai sex (scor T);
- definiiile OMS pentru femeile aflate la menopauz sunt:
densitatea osoas normal scor T > - 1,
osteopenia: scor T ntre - 1 i - 2,5,
osteoporoza: scorul T < - 2,5,
osteoporoz sever: scor T < - 2.5 i prezena uneia sau mai multor fracturi.
La brbaii de peste cincizeci de ani, este recunoscut faptul c se poate folosi acelai
prag de diagnostic pentru
osteoporoz (Scor T < - 2,5), cu condiia s se utilizeze valori normale pentru brbai.
636
II 1.2 Stabilirea diagnosticului de osteoporoz primar
Diagnosticul de osteoporoz primar va fi pus sub rezerva normalitii investigaiilor
suplimentare pentru a elimina alte cauze ale osteopatiei fragilizante (tulburri de
mineralizare, boli metabolice i afeciuni osoase maligne), care pot duce, de asemenea,
la scderea DMO.
se caut n primul rnd o cauz general de osteopatie fragilizant non-osteoporotic:
boli maligne: hemopatii (inclusiv mielom) sau metastaze osoase,
boli benigne: boli genotipice de colagen (osteogenez imperfect) sau ale
esutului elastic (maladie Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos), tulburri de mineralizare

osoas (osteomalacie i osteodis- trofie renal);
apoi se elimin osteoporozele secundare. Cele mai frecvente cauze sunt:
endocrinopatiile cu impact asupra osului: hipercorticism endogen, hiperparatiroidism
primar sau
secundar, hipogonadism prelungit, anorexie nervoas, hipertiroidism netratat,
osteoporoza iatrogen: terapie cu corticosteroizi pe cale general, privare androgenic
chirurgical (orhidectomie) sau medicamentoas (analogii de Gn-RH), inhibitori de
aromataz, tratament prelungit cu heparin, terapie hormonal care suprim secreia de
TSH, anticonvulsivante i litiu,
bolile aparatului digestiv: gastrectomie sau rezecii intestinale extinse, boal
celiac, maladii cronice inflamatorii intestinale sau hepatobiliare,
bolile pulmonare: bronhopneumonii obstructive cronice,
bolile inflamatorii i sistemice: reumatism inflamator cronic, mastocitoz
sistemic. Testele de laborator care trebuie efectuate sunt urmtoarele:

- hemogram, VSH i PCR, electroforeza proteinelor serice, imunoflxarea urinar, TSH,
calciu seric, fosfor seric, creatinin seric, funcia hepatic, 25-OH-vitamina D i PTH
1-84 seric, calciuria i creatininuria n 24 de ore.
111.3 Fracturile osteoporotice
Fracturile caracteristice osteoporozei primare apar spontan sau n cazul unui traumatism
minim.
- localizri uzuale ale fracturilor osteoporotice:
-
fracturi vertebrale,
extremitatea superioar a femurului (= fractura de old),
extremitatea distal a antebraului (cum ar fi fractura Pouteau-Colles), care este
cea mai precoce

-
dup menopauz (n jurul vrstei de 60 de ani).
Uneori este vorba de fisuri osoase nontraumatice i nedeplasate: radiografia standard

este normal i celelalte tehnici imagistice vor fi mai repede pozitive (scintigrafie osoas,
CT sau RMN);
- fracturile degetelor de la mini sau de la picioare, ale craniului i ale coloanei
vertebrale cervicale nu sunt considerate ca osteoporotice;
- argumente n favoarea originii osteoporotice a fracturilor vertebrale:
-
nu prezint simptome/semne neurologice: un deficit motor, o compresie
medular sau un sindrom de coad de cal impun cutarea unui neoplasm,

-
neafectarea coloanei cervicale (se caut o cauz malign), semne radiografice
care sugereaz o cauz malign:
fracturi vertebrale mai sus de T4, recul al peretelui posterior,
liza pediculului (vertebr suspect"),
asimetrie vizibil din fa a vertebrei.

637
1.5.56
111.4 Indicaii pentru prescrierea unei densitometrii osoase (nalta Autoritate de
Sntate - HAS 2006)
1) La populaia general, indiferent de vrst i sex:
a)
n caz de simptome/semne de osteoporoz:

descoperire sau confirmare radiologic a unei fracturi vertebrale (deformare a
corpului vertebral), fr context traumatic sau tumor evident;
antecedente personale de fractur periferic ce a avut loc fr o traum major
(sunt excluse din aceast categorie fracturile craniului, degetelor de la picioare,

degetelor de la mn i ale coloanei vertebrale cervicale).
b)
n caz de patologie sau tratamentul care are potenial s induc osteoporoza:
n timpul unei terapii sistemice cu corticosteroizi prescrise pentru o perioad de
cel puin trei luni consecutive, la o doz > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului (cel mai
bine este s se fac examenul la nceput);
istoric documentat de: hipertiroidism evolutiv netratat, hipercorticism,
hiperparatiroidism primar, osteogenez imperfect sau hipogonadism prelungit

(inclusiv privarea androgenic chirurgical [orhidectomie] sau medicamentoas
[tratament prelungit cu un analog al GnRH]).
2) Femei aflate n postmenopauz (inclusiv femeile crora li se administreaz TSH
(terapie de substituie hormonal) n doze mai mici dect cele recomandate pentru
protecia oaselor), indicaii suplimentare (n comparaie cu populaia general):
a)
antecedente de fractur de col femural, fr traume majore, la o rud de gradul
nti;
b)
IMC (indice de mas corporal) < 19 kg/m2;
c)
menopauz nainte de 40 de ani, indiferent de cauz;
d)
istoric de tratament cu corticosteroizi pentru o perioad de cel puin 3 luni
consecutive, la o doz > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului.

III.5 Management terapeutic Prevenirea osteoporozei primare
Msuri igieno-dietetice
lupta mpotriva fumatului i a alcoolismului,
meninerea unei greuti i a unui IMC normale,
activitate fizic,
aport vitamino-calcic: calciu 1000 la 1200 mg/zi i vitamina D 400-800 Ui/zi
pentru aduli i cel puin 800 Ui/zi la vrstnici. Se corecteaz deficienele nainte de a
ncepe un tratament pentru osteoporoz.
Protecie pentru old
Prevenirea fracturilor de col de femur la vrstnicii internai ntr-o instituie. Mijloace
medicamentoase
Bifosfonaii:
- alendronat, risedronat per os, ibandronat per os sau intravenos, zoledronat
intravenos. Reduc riscul fracturilor vertebrale i de old.
Efecte secundare: esofagit, n mod excepional osteonecroz de mandibul, sindrom

pseudogripal pentru formele IV.
Modul de administrare oral: dimineaa pe stomacul gol, fr a mnca sau a se ntinde
pentru 30-60 de minute, cu un pahar mare de ap de la robinet.
- Raloxifen
- pe cale oral.
Aparine familiei SERMs (modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen). Reduce riscul
de fracturi vertebrale, dar nu i al celor de old.
638
.5,5
De asemenea, reduce riscul dezvoltrii cancerului de sn hormono-dependent.
Contraindicaii: antecedente de tromboembolism venos. Nu are nicio aciune mpotriva
bufeurilor de cldur.
- Teriparatidul
Administrare zilnic, prin injectare subcutanat, ntr-o doz de 20 pg pentru o perioad

limitat la 24 de luni. Reduce riscul de fracturi vertebrale i nonvertebrale.
Pentru osteoporoza sever (se ramburseaz doar n cazul pacienilor cu cel puin 2
fracturi vertebrale). Contraindicaii: hipercalcemie, hiperparatiroidism primar, boala
Paget, creteri inexplicabile ale fosfatazei alcaline, antecedente de radioterapie extern
sau tumori osoase sau metastaze.
- Ranelatul de stroniu
Administrare oral.
; ....
Reduce riscul de fracturi vertebrale i de old.

S-a demonstrat eficacitatea antifractur la pacieni peste 80 de ani.
Efecte secundare: riscul de alergii cutanate (sindrom de hipersensibilitate
medicamentoas sau sindrom DRESS): apariia unei erupii cutanate/rash impune
ntreruperea definitiv a tratamentului. Atenie: la pacienii cu risc de TEV.
- Tratamentul hormonal de menopauz (TSH)/THM
-. Fragmen
THM nu mai este considerat printre tratamentele pentru osteoporoz. Prescripia unui
TSH ar trebui s se limiteze la tratarea tulburrilor climacterice ale menopauzei (n
principal bufeurile).
Doar anumii bifosfonai (alendronat, risedronate, zoledronate) i teriparatidul
(ntotdeauna n cazul n care sunt prezente cel puin dou fracturi vertebrale) fac obiectul
unei autorizaii AMM (autorisation de mise sur le marche = autorizaie de intrare pe pia)
n Frana pentru tratamentul osteoporozei masculine sau cortizonice.
Decizia terapeutic
Estimarea riscului individual de fractur necesit asocierea rezultatelor msurrii
densitii osoase cu factori de risc ai fracturii:
antecedente personale de fracturi datorate fragilitii;
vrsta > 60 de ani;
antecedente de tratament sistemic cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi echivalent al
prednisonului, timp de cel puin 3 luni);
antecedente de fractur a femurului proximal (extremitatea superioar) la o rud de
gradul I;
greutate corporal < 19 kg/m2;
menopauza precoce (nainte de vrsta de 40 de ani);
fumat;
alcoolism;
scdere a acuitii vizuale;
tulburri ortopedice i neuromusculare.
De asemenea, ar trebui s se ia n considerare factorii care majoreaz riscul de a cdea:
tulburri ortopedice sau neurologice, tulburri neurosenzoriale, medicamente
antihipertensive sau psihotrope.
Strategia terapeutic
n prezena unei fracturi osteoporotice (osteoporoza fracturar)
In cazul unei fracturi vertebrale sau a femurului proximal, tratamentul trebuie nceput
dac scorul T este < - 1. n cazul unei alte fracturi non-vertebrale (de exemplu,
ncheietura minii, humerus), se propune un tratament n cazul n care scorul T este < - 2
i ntr-un context clinic de osteoporoz (femeile la postmenopauz, cu cel puin un factor

de risc clinic).
n absena unor fracturi osteoporotice (osteoporoz densitometric)
Tratamentul farmacologic nu este sistematic.
639
1.5.56
Tratamentul este iniiat pentru femeile cu DMO foarte sczut (scorul T < - 3) sau
sczut (scorul T < - 2,5), cu ali factori de risc de fractur.
n caz de osteopenie, msurile igieno-dietetice sunt de obicei suficiente.
nainte de 70 de ani, predomin riscul de fracturi vertebrale i tratamentul poate fi ales
ntre raloxifen, un bisfosfonat sau ranelatul de stroniu. Dup 70 de ani, riscul de fractur
de old este dominant, astfel c se poate opta pentru un bifosfonat sau ranelatul de
stroniu.
Durata tratamentului: cel puin 4 ani, cu excepia teriparatidului (24 luni).
Indicaie pentru tratament n caz de osteoporoz indus de corticoizi:
potrivit APP: indicat n caz de tratament cu corticosteroizi >7,5 mg/zi mai mult de trei
luni; m aa cum se recomand de ctre nalta Autoritate de Sntate:
n lipsa de fractur, scorul T < - 1,5 SD,
dac exist antecedent de fractur osteoporotic.
Monitorizarea pacientului cu osteoporoz

monitorizarea eficacitii clinice a tratamentului.
;
n caz de fractur dup primul an de tratament, se ridic problema respectrii

tratamentului. n caz contrar, este vorba de un eec al tratamentului i ar trebui s fie
introdus ca nlocuitor un alt medicament care poate face parte din aceeai clas
terapeutic,
monitorizarea durerilor de spate i a nlimii (n cazul pierderii de nlime de 2
cm sau mai mult, se efectueaz radiografii ale coloanei vertebrale toracice i lombare n
cutarea unei fracturi);
nu este necesar efectuarea de osteodensitometrii sistematice, cu excepia
cazului n care se discut despre oprirea tratamentului sau ca i control la 3-5 ani dup o
examinare iniial n cazul apariiei factorilor de risc de fractur. Msurarea DMO prin
densitometrie osoas nu este util n prezent nici pentru a monitoriza eficacitatea
tratamentului osteoporozei, nici pentru a evalua respectarea acestuia.
640
Prescrierea si monitorizarea
___________ : ___________ ________________ _ __________
a ntiinfla matoarelor corticosteroidiene
si necorticosteroidiene
i _____________ ________ ___________________________________________________________
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles
se difereniaz medicamentele antiinflamatorii steroidiene (= corticoide) de cele
antiinfamatorii nesteroidiene (AINS);
corticosteroizii au proprieti antiinflamatorii ( aadar analgezice), antialergice i
imunosupresoare;
frecvena i severitatea complicaiilor corticosteroizilor depind de doza zilnic i/sau
de durata tratamentului i comorbiditile pacientului;
terapia cu corticosteroizi impune msuri suplimentare;
AINS au efecte antiinflamatorii, analgezice i antipiretice;
AINS acioneaz prin inhibarea cii prostaglandinelor, aceast inhibare fiind
responsabil att pentru eficacitatea AINS, ct i pentru efectele lor secundare;
frecvena efectelor secundare ale AINS variaz n funcie de tipul de AINS i
caracteristicile pacientului (medicamentele pe care le ia, comorbiditile cardio-vasculare
i gastrointestinale);
se difereniaz AINS non-selective care inhib att ciclooxigenaza-1 (implicat n

protecia mucoasei gastrice) ct i ciclooxigenaza de tip 2, de AINS selective cunoscute
sub numele de coxibi care inhib n mod specific ciclooxigenaza de tip 2;
pentru a evita reacii adverse severe ale AINS, trebuie s se respecte normele de
prescripie bazate pe raportul risc/beneficiu, o durat i o doz minimal (a tratamentului
cu AINS) i informarea pacientului;
eficacitatea acestor tratamente antiinfamatorii este incontestabil: punctul crucial este
monitorizarea i prevenirea efectelor adverse. Acest lucru necesit o reet care s in
cont de comorbiditile pacienilor i de contraindicaiile acestor tratamente, precum i de
monitorizarea toleranei i elaborarea unor msuri adjuvante.
II. Erori de evitat
prescrierea unui AINS n timp ce exist o contraindicaie formal;
- - ..
prescrierea a dou AINS simultan (atenie la automedicaie: AINS n doz

analgezic);
prescrierea AINS intravenos gndindu-ne c vom evita toxicitatea gastrointestinal.
Aceasta din urm este independent de programul administrrii n legtur cu mesele,
deoarece rezult din efectul lor sistemic. Acesta este independent de calea de
administrare;
s se cread c terapia cu AINS este esenial. Exist ntotdeauna posibilitatea de a
optimiza tratamentul analgezic, n caz de contraindicaii;
continuarea tratamentului cu AINS n timpul remisiunii complete a reumatismului
inflamator cronic i n perioadele nedureroase n reumatismele degenerative;
prescrierea AINS pentru o spondilartrit satelit a unei boli inflamatorii intestinale
dificil controlat (riscul de deteriorare a bolii digestive);
prescrierea AINS n timp ce pacientului i se administreaz AVK (anticoagulante
orale);
s se cread c o alergie la o clas de AINS exclude posibilitatea de a prescrie un
AINS din alt clas;
s nu se prescrie endoscopie digestiv superioar, n cazuri de semne funcionale
sugestive la un pacient pe AINS.

645
1.11.174
III. AINS: De reinut
111.1. Cunoaterea diferitelor clase de AINS
v,
- * * i i * Exempe % 1 - * p :
Salicilai
Aspirin
Pirazoli
Fenilbutazon (butazolidine:SPA- atenie la

hemoleucogram)
Indolice
Indometacin (Indocid)
Arlcarboxilice (inclusiv propionice)
Ketoprofen (Profenid), diclofenac (Voltaren)
Oxicami
Piroxicam (Feldene)
Coxibi (anti-COX-2 specifice)
Celecoxib (Celebrex), etoricoxib (Arcoxia)
111.2. Cunoaterea principalelor indicaii

tratamentul pe termen scurt:
^ artroza (n caz de puseu congestiv [= cu efuziune] sau eecul analgezicelor singure)
>
patologii microcristaline (CCA, gut),
>
patologii periarticulare (bursit, tendinit),
>
patologii rahidiene i radiculare (rahialgii, dureri radiculare),
>
traume sportive;
tratament prelungit cu AINS:

>
reumatisme inflamatorii cronice (spondilit > PR).
n poliartrita reumatoid i uneori n cazul colagenozelor, ar putea fi necesar

prescrierea simultan de AINS i corticosteroizi.
II 1.3. Respectarea contraindicaiilor
alergie cunoscut la medicamente sau legat de molecule (sulfamide...);
antecedente de ulcer peptic recent sau activ;
astm la aspirin i/sau alergie ncruciat la alte AINS (sindrom Widal);
insuficien: renal, hepatic, cardiac (forme severe);
sarcin (trimestrul 3) i alptare;
tulburri hemoragice;
astm;
insuficien renal acut sau cronic.
Istoric de boli cardio-vasculare precum: infarct miocardic, accident vascular cerebral
ischemic, arterit a membrelor inferioare: coxibi contraindicai i evitarea altor AINS
(non-selective), n special atunci cnd exist alternative terapeutice posibile. n caz
contrar, se va prescrie cea mai mic doz pentru cea mai scurt durat.
111.4. Condiii de prescriere
- cea mai scurt durat posibil, cu excepia de spondiloartropatiilor (i PR) unde pot fi
prescrise AINS pe termen lung, dar doza trebuie ajustat n funcie de durere;
,<
- doz minim eficace;

646
1.11.174
- Ci de administrare:
cale local (not: efect fotosensibilizant ++ -> a se evita ketoprofenul):
>
boli abarticulare (tendinite superficiale),
>
artroza digital, artroza genunchiului (articulaii de suprafa);
cale rectal: de evitat!!!:
>
toxicitate identic pentru stomac,
>
riscul de rectit hemoragic;
cale intramuscular: interes foarte sczut:
>
cale de administrare rareori justificat,
>
biodisponibilitatea IM = per os!!!,
>
avantaj - viteza de instalare a efectului este de obicei <15 minute,
>
prescripie medical costisitoare: intervenia unei asistente medicale,
>
patologii radiculare acute: de scurt durat (48 ore) apoi administrare pe
cale oral;
>
cale intravenoas: un singur AINS este autorizat (Vidai):

condiii acute: ketoprofen (300 mg/zi max., 48 la 72 de ore maxim).
III. 5. Prin ci pa lele efecte secun dare

Complicaii gastroduodenale:
> dispepsie;
> ulcer gastroduodenal;
.,
Factori de risc principali: - vrsta > 65 ani, antecedente de ulcer sau hemoragie
gastrointestinal superioar, coprescripii (aspirina, AVK, corticosteroizi), AINS n doze
mari, combinaii de dou AINS (contraindicaie absolut);
complicaii intestinale digestive:
>
ulcer de intestin subire sau ulceraii colonice,

^ crize de diverticulit sigmoidal n caz de antecedente de boal diverticular
colonic, ^ pusee intestinale ale maladiilor inflamatorii intestinale; complicaii renale:

>
insuficien renal funcional ++,
>
nefrit acut interstiial imunoalergic (rar),
>
leziuni glomerulare minime (LGM),
>
hiperkaliemia (prin hipoaldosteronism secundar: indometacin + +);
complicaii alergice:
>
toxidermii cutanate: eriteme, urticarii, dermatoze buloase,
>
bronhospasm,
>
angioedem i anafilaxie;
i
.'
complicaii hepatice:
>
hepatit imunoalergic i/sau toxic,
^ citoliz moderat, fr progresie spre hepatit;

complicaii neurosenzoriale:
>
dureri de cap, vertij, ameeli (indometacin ++: 10%); complicaii
hematologice:
>
agranulocitoz, aplazie medular, (pirazoli ++);
AINS i sarcina:
>
nchiderea canalului arterial (trimestrul 3),
>
natere ntrziat, ^ scderea fertilitii.
III.6. Interaciuni principale ale medicamentelor
... . ^ comp
AVK i AAP (antiagregani plachetari): risc crescut de sngerare;

diuretice i inhibitori ai ECA: riscul de insuficien renal acut;
sulfamide hipoglicemiante: riscul de hipoglicemie sever (Butazolidine ++);
litiu: supradozaj de litiu;
fenitoin: risc de supradozaj.
III.7.
Adugarea sistematic a unui IPP la AINS neselectivi:
vrsta peste 65 de ani;
antecedente de ulcer gastroduodenal;
antecedente de intoleran la AINS;
terapie concomitent cu aspirin n scop antiagregant.

IV.
Sferoizi: de retinut
IV.1. Principalele indicaii
reumatism inflamator cronic: poliartrit reumatoid, colagenoze, vasculit
(maladia Horton), polimialgie reumatic;
nevralgie cervicobrahial, lombocruralgie (de scurt durat). IV.2. Principalele
contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute dac boala de fond justific utilizarea lor.
De exemplu, se ncepe o terapie antiinfecioas i apoi se iniiaz terapia cu
corticosteroizi. <
IV.3. Modalitile de prescripie a corticosteroizUor pe cale general
-
ci de administrare:
oral: cel mai des utilizat, > -
intravenoas: rezervat pentru terapia de atac n bolile sistemice, alergiile
acute, puseele de poliartrit,
intra-articular (ntotdeauna s se aib n vedere tratamentul local al
osteoartritei sau artritei inflamatorii atunci cnd persist o articulaie dureroas).

Amintii-v de trecerea sistemic minim a formelor locale injectabile;
posologiile n terapia prelungit cu corticosteroizi:
ntotdeauna are loc o faz de atac", apoi o scdere treptat pn la atingerea dozei
minime eficace;
n poliartrita reumatoid, fr semne extraarticulare, 0,1 mg/kg/zi de prednison, care
se va opri
dac este posibil, prin utilizarea tratamentelor de fond, boala Horton: 0,5 -l mg/kg/zi de
prednison, n polimialgie reumatic: 0.25-0.5 mg/kg/zi de prednison;
-
modaliti de retragere:
Scdere n trepte de 2.5-5 mg/zi de prednison (sau 10% din doza anterioar) la fiecare
trei sptmni (aproximativ). Sub 10 mg/zi, se scade de la mg la mg, lunar.
Sub 0,1 mg/kg/zi, din cauza riscului de insuficien suprarenal, se realizeaz un test de
Synacthen imediat. Dac reacia este bun, descreterea poate continua. In caz contrar,
se va administra hidrocortizon;
-
posologiile n terapia de scurt durat cu corticosteroizi:
terapia scurt cu corticosteroizi nu impune descreterea progresiv;
prezint unele complicaii: infecii, diabet zaharat, hipertensiune arterial,
complicaii digestive, glaucom, tulburri psihice.

IV.4. Reacii adverse
-
obezitatea faciotroncular = sindrom Cushing;
cretere n greutate prin retenie de lichide (edeme, hipertensiune arterial) i
efectul orexigenic al corticosteroizilor);

-
<1
hipopotasemie (prin hiperaldosteronism);
648
- tulburri psihiatrice: accese maniacale, depresie, delir, halucinaii, insomnie;

- intoleran la carbohidrai sau diabet zaharat (diabetul zaharat devenind
insulinodependent sub corticosteroizi);
- cataract (foarte frecvent), glaucom cronic mai rar;
- miopatie de centuri (mers pe jos trgnat, CK de obicei normal, amiotrofie

muscular, dup cteva sptmni sau cteva luni de tratament cu steroizi);
- pierderea de mas osoas i osteoporoz: riscul de fractur, n special n primele
6-12 luni de tratament, parial reversibile la ntreruperea tratamentului;
- osteonecroz aseptic;
- dispepsie, potenare a riscului ulcerogen al AINS (corticosteroizii sunt puin
ulcerogeni prin ei nii);
- sigmoidit, perforaii intestinale n diverticuloz (++ la pacienii n vrst, urmrii de
exemplu pentru polimialgie reumatic);
- infecii oportuniste i comunitare: este o idee fix. Atenie la hiperleucocitoz cu PMN,
frecvent n tratamentul cu corticosteroizi;
- complicaii cardio-vasculare;
>
- hiperlipidemia;
- retard de cretere la copii;
.. <
-
..
- amenoree, impoten;
- fragilitatea pielii, acnee, echimoze, hipertricoz, vergeturi, foliculite, ntrzierea
vindecrii plgilor.
IV.5. Msuri adjuvante farmacologice i nefarmacologice n terapia prelungit cu
corticosteroizi
- msuri igieno-dietetice: restricie de zaharuri de absorbie rapid, limitarea
consumului de sodiu, diet bogat n produse lactate i proteine, activitatea fizic
regulat;
- calciu (1 g/zi) i vitamina D (800 Ui/zi dac nu exist deficit anterior);
- potasiu, dac este necesar;
- inhibitor de pomp de protoni, n caz de dispepsie;
- bifosfonai (de exemplu, alendronat):
n conformitate cu AMM: indicaii dac terapia cu corticosteroizi >7,5 mg/zi
pentru mai mult de trei luni,
aa cum se recomand de ctre nalta Autoritatea de Sntate:
m n absena fracturii, la un scor T < - 1,5 SD, n cazul n care exist istoric de
fracturi osteoporotice; corecia factorilor de risc cardio-vasculari (dislipidemie,
hipertensiune arterial, hiperglicemie);
- dac pacientul provine din Insulele Caraibe, decontaminarea preventiv a
strongyloidiazei invazive (iver- mectin Stromectol).
Modaliti de supraveghere:
- clinic
eficien (n funcie de boal de fond),
toleran: tensiunea arterial, greutatea, nlimea, temperatura, cutarea unei
surse de infecie, starea pielii, a muchilor, a ochilor;

- paraclinic:
eficien (de multe ori VSH, CRP),
toleran: hemoleucogram (limfopenie), potasiu seric, glucoz jeun, profil lipidic,

sumar de urin + cultur urinar dac exista simptome, ECG dac exist simptome.
IV.6. Cazul special al infiltraiilor de corticosteroizi
Indicaiile infiltraiilor de corticosteroizi:
artrit aseptic, artroz,
tendinite, bursite,
canal carpian,
lomboradiculalgii comune;
649
Complicaii specifice la infiltraiile de corticosteroizi:
diseminarea sistemic a produsului: fiush (eritem), hipersensibilitate imediat
(angioedem Quincke)
artrit acut microcristalin,
artrit septic,
hemartroz,
atrofie a pielii (atunci cnd exist o pierdere/scurgere de produs),
ruptur de tendon n caz de infiltrare periarticular;
Contraindicaiile infiltrrii de corticosteroizi:
infecie activ,
tulburri de coagulare,
hipersensibilitate la oricare dintre excipieni; Infiltrarea practic de
corticosteroizi:
se informeaz pacientul cu privire la beneficiile i riscurile implicate,
asepsie strict,
odihn sau repaus articular dup procedur,
limitat la 3-4/an ntr-o anumit locaie articular. Pentru un numr mai mare, s
se revizuiasc managementul terapeutic n general.

Lichidul sinovial colectat este analizat sistematic (examinare citologic, bacteriologic i
identificarea cristalelor).
650
2.238
Fractura extremitii inferioare ____________________________________________
a radiusului la adult ________________________________________________
Marc-Antoine Rousseau
I. Clasificare
Fracturi extraarticulare Deplasare posterioar (a lui Pouteau-Colles)
Deplasare anterioar (a lui Goyrand-Smith)
Fracturi articulare
Marginal anterioar
Marginal posterioar
Cunean extern
Fractur n T
Fractur n cruce (a lui Destot)
Asocieri
Cu o fractur a colului ulnei (fractur de sfert distal a celor dou oase

ale antebraului)
Cu o fractur a stiloidei ulnare (fractura lui Gerard-Marchand)
Cu o luxaie a capului ulnar la nivelul articulaiei radio-ulnare distale

(fractura lui Galeazzi)
Fractur cunean extern asociat unei entorse scafolunare
IS. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten funcional;
edem i deformarea pumnului n dos de furculi", dac deplasarea este posterioar;
radiografii: pumn fa + profil (pot fi completate de radiografii fa i profil n traciune
sub anestezie):
din fa:
analiza interliniei articulare,
analiza indicelui radio-ulnar,
analiza liniei bistiloidiene; din profil:
analiza interliniei articulare,
analiza orientaiei glenei radiale.
2. Diagnostic etiologic
fractur produs n urma cderii pe os osteoporotic:
-
se va investiga cauza cderii: urgen cardio-vascular/cerebral sau simpl
cdere mecanic";
fractur prin mecanism de nalt energie la pacientul tnr:
-
accident sportiv, politraumatism produs n accidente.

2.238
3. Diagnostic al complicaiilor
iniial:
-
deschidere cutanat,
compresie a nervului median,
decompensare a tarei la pacientul vrstnic,
n mod excepional, leziune vascular;
postoperator:
infecie a zonei operate,
sindrom de compartiment al lojelor,
depresie reacional/sindrom de alunecare,
pierderea autonomiei la pacientul vrstnic.
654
Fractura extremitii superioare ______________________________________________________
a femurului la adult
___________ ______________
I. Clasificare
1. Fracturi cervicale reale
intraarticulare (hemartroz i hipertensiune);
risc de necroz secundar a capului femural (arter circumflex posterioar); risc
de pseudoartroz; o deplasare conform clasificrii lui Garden:
Garden I: valgus (angrenat),
Garden II: fr deplasare (angrenat),
Garden III: varus cu persisten a unui angrenaj al articulaiei posterioare
i orizontalizarea traveelor osoase,
Garden IV: varus cu ruptur complet (oblicitate a traveelor).
2. Fracturi ale masivului trohanterian

extraarticulare;
fr necroz, dar cu posibilitatea consolidrii n poziie vicioas:
fracturi pertrohanteriene (oblice, de la marele la micul trohanter),
fracturi intertrohanteriene (orizontale, ntre cele dou trohantere),
fracturi subtrohanteriene,
fracturi trohanterodiafizare, ale cror despicturi separ un segment
diafizar.
3. Fracturi parcelare
marele trohanter: rareori;
capul femural: extrem de rar, deseori leziune de trecere n cadrul unei luxaii de old
(sau fractur de cotii).
II. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten funcional, cu excepia fracturii angrenate;
deformare: rsucire, aducie i rotaie externe, cu excepia fracturii angrenate;
radiografii seriate de bazin fa + old fa + old profil chirurgical al lui Arcelin.
2. Diagnostic diferenial
fractura cadrului obturator
655
2.238
3. Diagnostic etiologic
fractur spontan a osului tumoral: metastaz, mielom, limfom;
fractur provocat de cderea pe os osteoporotic: se va determina cauza cderii:
urgen cardio-vascular/ cerebral sau simpl cdere mecanic";
fractur provocat de mecanismul de nalt energie la pacientul tnr: politraumatism
cauzat de accidente.
4. Diagnosticul complicaiilor
Tipul de fractur determin tehnica operatorie a tratamentului, care este, n orice caz,
chirurgical:
preoperator: deshidratare, decompensarea afeciunilor asociate;
postoperator: infectarea zonei operate, alunecarea, pierderea a autonomiei la
pacientul vrstnic, leziuni de decubit.
656
2.238
Fracturi la copil: particulariti
epidemiologice, _________________________________________
diagnostice i terapeutice ____________________________________________
Traumatologia pediatric are particulariti de luat n considerare.
I. Particulariti epidemiologice
- se nregistreaz mai multe cazuri la biei dect la fete;
- jocuri, sport;
- contexte particulare de amintit: maltratare/fragilitate genetic.
II. Particulariti diagnostice
n afara fracturilor similare celor nregistrate la aduli, exist i fracturi specifice:
- fractura n butoia de unt: impact metafizar (fr urme vizibile de fractur);
- deformare plastic: angulare diafizar (fr urme vizibile de fractur);
- dezlipire epifizar: leziune localizat la nivelul cartilajului de cretere:
-
clasificare conform lui Salter i Harris:
1.
linia de fractur trece integral prin cartilajul de cretere (radiografie
normal dac nu este deplasat),

2.
urma se prelungete spre metafiz,
3.
urma se prelungete spre epifiz (fractur articular),
4.
urma se prelungete spre metafiz de o parte i spre epifiz de cealalt
parte (fractur articular),

5.
compresiune axial i leziune a cartilajului de cretere (radiografie
normal, diagnostic a posteriori).

III. Particulariti terapeutice
Acestea sunt legate de cretere (potenial de cretere restant, n funcie de vrst i
sex):
leziunea cartilajului de cretere (dezlipire epifizar):
risc de stopare a creterii prin formarea unui punct osos la nivelul leziunii, dac este
afectat stratul germinativ (Salter 3, 4, 5):
-
epifiziodez parial: deformare axial a segmentului osos (sau deformare
intraarticular),
-
epifiziodez complet: rsucire a segmentului osos (inegalitate de lungime ntre
membre);
leziune la distan de cartilajul de cretere:

remodelare posibil i corecie spontan a poziiei vicioase pe parcursul creterii:
-
se refer la epifizele fertile: aproape de genunchi i departe de cot,
se refer la deformaiile angulare fa sau profil, ns nu i la rotaii.
NB: Prevenia tromboembolic i kinetoterapia nu pot fi indicate la copil.

Astfel, riscul de epifiziodez postoperatorie (n cazul n care intervenia chirurgical este
localizat pe cartilajul de cretere), buna toleran a fixrii vicioase prin remodelarea
scontat i absena complicaiilor de rigiditate sau a flebitei sub ghips explic de ce
tratamentul este cel mai frecvent ortopedic, prin imobilizare n ghips (cu sau fr reducie
sub anestezie).
664
1.11.207
Infeciile acute ale prilor moi _______________________________________________________
(abces, panariiu, flegmonal tecii) _________________________________________
(Vtarc-Antoine Rousseau
I. Diagnostic pozitiv
- simptome generale:
febr;
- simptome locale:
abces: colectare fluctuant sau reinut, durere pulsatil, care provoac insomnii;
panariiu: inflamarea/colectarea periunghial sau pulpar (stadiu
flegmonos/stadiu purulent);
flegmon: infecie propagat ntr-un compartiment anatomic, de exemplu:
flegmon digital:
creterea volumului degetului,
deget ncovoiat din cauza tensiunii dureroase legate de lichidul din teaca
nveli,
durere la extensia pasiv a degetului,
durere electiv de-a lungul nveliului pn la obstrucia n deget de
mnu proximal:
pliu palmar distal pentru degetele II, III i IV, pliul pumnului pentru degetele I i V;
- bilan:
biologic: hiperleucocitoz, valoare ridicat CRP
radiogafii F + P: identificarea unui corp strin, identificarea nivelelor aerice
gangrenoase
II. Diagnostic etiologic
- factor etiologic: calea de intrare a rnii (eventual ocult), corp strin,
- factor favorizant: diabet, imunodepresie,
- germeni: bacteriologie - recoltri profunde (n caz de bloc).
III. Diagnostic al complicaiilor
extinderea spre o structur nobil" adiacent: artrit, flegmon digital,
extindere la distan: endocardit, artrit (mai ales n cazul protezei articulare),
tetanos,
decompensare n cazul unui teren favorizant.
IV. ngrijire n situaiile de urgen
In afara complicaiilor generale, situaiile de urgen locale sunt reprezentate de
afectarea elementelor nobile.
- artrit:
ablaii articulare chirurgicale sinovectomie,
recoltri bacteriologice,
terapie cu antibiotice de spectru larg timp de 45 de zile;

669
1.11.207
- flegmon digital:
investigare i debridare chirurgical cu recoltare i terapie cu antibiotice de spectru larg

timp de 21 de zile:
stadiul 1: lichid limpede: ablaie prin cele 2 contraincizii de la extremiti,
stadiul 2: lichid purulent: deschidere n Z a degetului i sinovectomie digital,
stadiul 3: tendon necrotic: excizia tendonului, reconstrucie ulterioar. Sechele
probabile;
- pentru a preveni extinderea septic spre o situaie de urgen, tratamentul iniial al
prilor moi trebuie s fie respectat:
absena colectrii: terapie cu antibiotice (penicilin) timp de 10 zile i bi
antiseptice de 2 ori pe zi,
colectare: chirurgie de debridare, nu sunt necesare antibioticele dup excizia
complet, n absena semnelor generale.

670
1.11.187
Anomalii ale vederii cu debut brutal
Ivan de Monchy
Anamneza
precizarea tipului de anomalii vizuale (scderea acuitii vizuale, amputarea cmpului
vizual, metamorfopsii, eclipse vizuale...);
afectare unilateral sau bilateral;
afectare vizual permanent sau tranzitorie;
ochi dureros sau nu.
Examen oftalmologie bilateral i comparativ
acuitatea vizual de departe i de aproape;
evaluarea reflexului fotomotor direct i consensual (Marcus-Gunn ?) ; examenul
segmentului anterior la lampa cu fant (biomicroscop);
msurarea tensiunii intraoculare prin aplanaie (cu excepia situaiei n care se
suspicioneaz o plag a globului ocular);
examen de fund de ochi cu pupila dilatat.
Examenele complementare cele mai utilizate: perimetria Goldmann: explorarea cilor

optice; angiografia cu fluorescein: explorarea retinei i a maculei; tomografia n
coeren optic: explorarea maculei.
I. Anomalia brutal a vederii cu ochi alb, calm i nedureros
Eliminarea cauzelor vasculare ocluzia arterei centrale a retinei (OACR); ocluzia venei
centrale a retinei (OVCR);
complicaia neovascularizaiei din cadrul unei degenerescene maculare legate de vrst
(cf. DMLV); cecitatea monocular tranzitorie.
Eliminarea afeciunilor nervului optic: neuropatia optic retrobulbar (NORB);
neuropatia optic ischemic acut anterioar sau posterioar (NOIAA); compresiunile
nervoase;
neuropatia optic ereditar degenerativ Leber.
Eliminarea afectrilor oftalmologice pure dezlipirea de retin (DR); hemoragia
intravitrean; hialita ;
contextul traumatic.
II. Afectarea brutal a vederii pe ochi rou i dureros
glaucomul acut prin nchiderea unghiului;
keratita acut;
uveita anterioar acut;
678
endoftalmita; ... glaucomul neovascular;

contextul traumatic.
'
.. '
Ocluzia arterei centrale a retinei

Semne funcionale:
scderea brutal i profund a acuitii vizuale (limitat la percepia luminoas sau la
percepia micrii minii);
acuitatea vizual pstrat dac artera cilioretinian perfuzat (rar). Semne clinice
Dispariia reflexului fotomotor direct, pstrarea celui consensual.
Fundul de ochi
edem papilar;
edem retinian ischemic;
artere subiri i fliforme;

cireaa macular".
..
(..
Etiologii
Cea mai frecvent: ateroscleroza: tromboze, embolii; a se avea n vedere i +++: boala
Horton; altele: spasmul arterial, deficit de perfuzie; subiectul tnr: disecia carotidian.
Examinri complementare
Oftalmologice (nu sunt obligatorii, diagnosticul fiind cel mai adesea clinic):
Angiografie cu fluorescein (ntrzierea umplerii coroidiene, creterea timpului de
circulaie bra-retin, aspect de arbore vascular mut, uneori vizualizarea embolului;
non oftalmologice:
de laborator: PCR, VS n urgen +++ biopsie din artera temporal,
bilan cardio-vascular: holter ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie
cardiac transtoracic ( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter
tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlC, neurologic: OACR = AVC ischemic, RMN
cerebral, chiar angio-RMN.
Tratament spitalizare;
corticoterapie intravenos, dac se suspecteaz boala Horton;
terapie anticoagulant eficace, dac se suspecteaz cardiopatie emboligen, dac nu,
antiagregant plachetar; terapie anticoagulant contraindicat, dac la C.T cerebral se
evideniaz sechele dup AVC recent; managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Evoluie
Dispariia edemului retinian n 4-5 zile.
Atrofia optic definitiv se constituie n cteva sptmni.
Glaucom neovascular n 10-15% din cazuri.
Prognostic foarte sever n ceea ce privete partea afectat (fr recuperare vizual).
Supravegherea ++ riscului de glaucom neovascular (10-15%).
OACR de etiologie ateromatoas: creterea riscului relativ de accidente
cardio-vasculare (infarct miocardic, AVC).
679
7
Ocluzia venei centrale a retinei
Semne funcionale scderea acuitii vizuale sever; forma edematoas: AV > 2/10;
forma ischemic: AV < 2/10.
Semne clinice edem papilar; vene dilatate i sinuoase;
hemoragii retiniene striate (superficiale) sau rotunde (profunde); noduli albi, pufoi
Semne iniiale de gravitate: AV mult sczut (< 2/10), rubeoz irian, HTO, numeroase
hemoragii profunde (rotunde)
i noduli albi, pufoi.
Etiologii:
ateroscleroz;
HTA(ORVR);
stenoze i ocluzii ale carotidei interne; diabet i ali factori de risc vascular;
cauze venoase: compresiuni intraorbitare, flebite i periflebite (boala Behet,
sarcoidoza); tulburri ale hemostazei... (foarte rare); hipertonie ocular (20% din OVCR).
oftalmologice:
angiografie cu fluorescein: ntrzierea umplerii venoase, OCT++: cuantificarea
edemului macular cistoid;
non ofalmologice:
de laborator: hemoleucogram, TP, TC, electroforeza proteinelor plasmatice,
bilan cardio-vascular: holter-ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie
cardiac transtoracic ( transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter
tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlC, consultaie de medicin general.
Conduita de urmat i tratament: msurarea tensiunii arteriale;

identificarea semnelor de gravitate (n favoarea unei forme ischemice); nu exist
tratament curativ eficient;
managementul factorilor de risc cardio-vascular (antiagregante plachetare...); tratament
preventiv al complicaiilor neovasculare: fotocoagulare panretinian pe 360; tratamentul
edemului macular cistoid: injectare intravitrean de corticoizi Kenacort
(Triameinolon), laser grid", anti-VEGF.
Prognostic
Forma edematoas: evoluie favorabil (50%), edem macular cistoid cronic (25%),
evoluie spre forma ischemic (25%);
680
1.11.187
forma ischemic:
evoluie constant negativ: neovascularizaie retinian i glaucom neovascular de 100

zile (apare n medie dup trei luni),
tratamentul glaucomului neovascular: tratament hipotonizant maximal, PFCL sau
crioaplicaii dac PFCL nu este posibil,
reducerea secreiei umorii apoase - crioablaia corpului ciliar.
Neuropatia optic ischemic anterioar acut (NOIAA)
Prima manifestare oftalmologic a bolii Horton.
Semne funcionale
scderea brutal, nedureroas, mai mult/mai puin sever a acuitii vizuale; amputarea
cmpului vizual.
Semne clinice
edem papilar ischemic, hemoragii peripapilare. Etiologii
boala Horton +++;
ateroscleroza: NOIAA non arteritic.
Examinri complementare cmp vizual Goldmann: deficit altitudinal; angiografie cu
fluorescein; de laborator: VS, PCR;
se va efectua biopsie din artera temporal homolateral (chiar dac poate iei negativ,
datorit caracterului segmentar al afeciunii), bilan cardio-vascular (cf. OACR).
Prognostic
evoluie spre atrofie optic i adesea imposibilitatea recuperrii vizuale; risc de
bilateralizare.
corticoterapie pe cale intravenoas n urgen datorit riscului de bilateralizare
(metilprednisolon 500 mg/zi timp de 3 zile) apoi se continu cu prednison 1 mg/kg/zi;
managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Neuropatie optic retrobulbar
Semne funcionale
scderea rapid progresiv a acuitii vizuale profund; durere la mobilizarea globului
ocular.
Semne clinice ochi alb i nedureros;
deficit al reflexului pupilar aferent (fenomenul Marcus-Gunn); fund de ochi: papil
normal.
perimetrul lui Goldmann: scotom central sau centro-cecal (uneori deficit altitudinal); RMN
cerebral i orbitar TI cu i fr gadoliniu, T2 secvena FLAIR: hipersemnal n T2 la
nivelul nervului optic afectat (confirmarea diagnosticului),
681
1.11.187
identificarea bolii demielinizante asociate;
de laborator: hemogram, VS, PCR, ECA (sarcoidoz asociat), ANCA, serologia Lyme.
Prognostic
recuperare AV > 8/10 la 90% dintre pacieni. Etiologie
scleroz multipl;
sarcoidoz, lupus, infecii (Lyme, sifilis, HIV); intoxicaie alcoolo-tabagic; medicamente
(etambutol, chinin); idiopatic.
bolus intravenos de metilprednisolon lg/zi timp de 3-5 zile ( se continu cu cortancyl
(Prednison) 1 mg/kg/ zi timp de 11 zile apoi se oprete tratamentul); fr corticoterapie
cu administrare ndelungat.
De reinut: Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT): studiu prospectiv pe 15 ani.
Risc de a dezvolta scleroz multipl dup primul episod de NORB (Neuropatie Optic
RetroBulbar): 30% la cinci ani (condiionat de RMN-ul iniial).
Cretere semnificativ dac pe RMN-ul iniial: una/mai multe leziuni, n afara NORB,
16% dac nu sunt leziuni, 51% dac > 3 leziuni.
Corticoterapie intravenos: accelerarea recuperrii vizuale fr modificarea AV finale,
diminuarea riscului de recidiv la doi ani.
Corticoterapie per os: creterea riscului de recidiv la doi ani. Prognostic favorabil: AV
final > 8/10 la 90% dintre pacieni.
Accident vascular cerebral
Semne funcionale
amputarea brutal i nedureroas a cmpului vizual.
Semne clinice ochi alb i nedureros; fund de ochi normal.
t
cmp vizual Goldmann: hemianopsie lateral homonim;
RMN cerebral: confirm AVC, precizeaz caracterul su hemoragie sau ischemic.
Tratament: cf. managementul AVC. Glaucom acut prin nchiderea unghiului
Teren i factori favorizani: hipermetropie, simpatomimetice, parasimpatolitice, stres,
ntuneric.
Semne funcionale
scderea acuitii vizuale;
durere ocular intens;
semne generale: cefalee, greuri, vrsturi.
Semne clinice
edem cornean, ochi rou cu cerc perikeratic, camera anterioar ngust, chiar plat,
midriaz areactiv, hipertonie ocular major (> 30 mmHg), unghi nchis la
gonioscopie.
682
1.11.187
Mecanisme
blocaj pupilar, blocaj pretrabecular. Tratament
Spitalizare n urgen:
1. reducerea PIO:
* pe cale
general: Diamox (Acetazolamida) Manitol 20%,

pe cale local: (3-blocante, derivai ai adrenalinei, inhibitor al anhidrazei carbonice, se
vor evita prostaglandinele;
2. cnd PIO este n curs de normalizare:
ageni miotici: Pilocarpin ochi drept i stng pn la obinerea miozei;
3. tratament curativ i preventiv: iridotomie la nivelul ochiului afectat,
iridotomie la ochiul congener: singurul tratament preventiv al glaucomului acut prin
nchiderea unghiului,
risc de evoluie spre glaucom cronic prin nchiderea unghiului,
dac se impune chirurgia glaucomului: trabeculectomie.
Caz particular: glaucom neovascular (hipertonie ocular i rubeoz irian).
Etiologii:
ocluzia venei centrale a retinei (forma ischemic); retinopatia diabetic proliferativ
complicat; ocluzia arterei centrale a retinei (10-15%); stenoza carotidian strns.
Tratament: spitalizare;
tratament hipotonizant local i general apoi distrugerea proceselor ciliare cu laserul cu
diod; tratamentul neovascularizaiei: fotocoagulare panretinian (n caz de
imposibilitate: crioaplicaii); se va discuta triamcinolon intravitrean, anti-VEGF.
Keratita acut
Semne funcionale
durere;
fotofobie;
lcrimare;
blefarospasm.
Teren -
...
purttori de lentile de contact (50%) +++;

traumatism ocular;
sindrom de ochi uscat; conjunctivit; sindrom viral;

utilizarea prelungit a colirurilor cu conservani. Semne clinice
leziune cornean care se coloreaz cu fluorescein;
o leziune localizat superior va impune cutarea unui corp strin subpalpebral; o leziune
central ne sugereaz o ocluzie palpebral defectuoas;
o leziune localizat inferior poate fi provocat de un sindrom de ochi uscat sau de
toxicitatea conservanilor coninui n diferite coliruri.
683
7
Etiologii
Infecii Virale:
herpes: ulcer dendritic sau n form de hart geografic,
adenovirus: keratit punctual superficial asociat unei conjunctivite;
bacteriene (staflococ, streptococ, piocianic), parazitare, micotice sau amibiene;
sindrom de ochi uscat;
malpoziii palpebrale;
cauze iatrogene.
Tratament
herpes: coliruri sau unguente antivirale (Zovirax unguent, Virgan gel) timp de 14 zile;
bacteriene: coliruri antibacteriene cu administrare intensiv; parazitare, micotice,
amibiene: tratament local general adaptat.
Uveita anterioar acut in fia mai a irisului + corpului ciliar)

Semne funcionale ochi rou dureros; cerc perikeratic;
scderea acuitii vizuale: variabil. Semne clinice
precipitate pe endoteliul cornean; efect Tyndall;
sinechii irido-cristaliniene; tonus ocular variabil;
ntotdeauna/sistematic fund de ochi +++: se va avea n vedere o hialit, un focar
corioretinian, o vasculit sau un edem macular.
Anamneza
antecedente medicale (spondilartrit anchilozant, boala Behêt, sarcoidoz,
tuberculoz...);
originea etnic a pacientului;
contact tuberculos;
cltorii recente n strintate.
Bilan minimal n caz de uveit: negativ n 30% din cazuri hemogram, VS, PCR,
plachete;
bilan fosfocalcic, ionogram sanguin, uree i creatinin; ECA, IDR 5 UI de tuberculin
(tubertest); TPHA -VDRL;
radiografie pulmonar a articulaiilor sacro-iliace a coloanei dorso-lombare; tipizarea
HLA-B27;
restul bilanului este orientat de ctre examenul clinic general. Tratament oftalmologie n
asociere cu tratament etiologic
Corticozi locali (dexametazon Dexafree): 1 pictur pe or timp de 48 ore apoi
descretere progresiv; Unguent antibiotic+corticoid
(Sterdex)(Oxitetraciclinum+Dexametazonum): 1 aplicare/zi; coliruri midriatice:
Atropin i Mydriaticum (Tropicamidum) cu scop analgezic i pentru prevenirea
apariiei sinechiilor.
Caz particular: endoftalmit (= infecie intraocular).
Cel mai adesea de origine exogen (postchirurgical +++).
Uneori endogen (origine micotic: subiect toxicoman care folosete droguri intravenos).
684

Conduita de urmat: n urgen
Puncia camerei anterioare (determinri bacteriologice: S. aureus i streptococ,
piocianic) (1);
injectare intravitrean de antibiotice cu spectru larg: vancomicin: 0,05 ml,
fortum (ceftazidime) sau amiklin (amikacin) 0,05 ml;
continuarea antibioterapiei pe cale intravenoas adaptat secundar antibiogramei, foarte
probabil: Tienam (imipenem + cilastatin sodic) 1 g x 3/zi, Tavanic (levofloxacin) 500
mg/zi;
tratament local:
antibiotic: ciprofloxacin (Ciloxan) x 6/zi,
antiinflamator i antibiotic: tobramicin-dexametazon (Tobradex) x 6/zi, midriatic:
Mydriaticum (Tropicamidum);
antiinflamator pe cale sistemic:
metilprednisolon (Solumedrol) 500 mg/zi timp de 3 zile iniiat n primele 48 ore de la
debutul afeciunii; supraveghere:
acuitate vizual: dac este limitat la percepia luminoas: indicaie operatorie
(vitrectomie), tonus ocular,
'
inflamaie n camera anterioar i segmentul posterior, identificarea complicaiilor

precoce: dezlipire de retin inflamatorie.
Scderea brutal sau rapid progresiv a acuitii vizuale
Ochi rou i dureros: afectarea segmentului anterior

Ochi alb i nedureros: afectarea segmentului posterior
v
Keratit epitelial: viral sau bacterian Uveit anterioar
Glaucom acut prin nchiderea unghiului Glaucom NeoVascular (GNV) Contuzie a
globului ocular +/- plag Sclerit posterioar cu hialit
Hemoragie Intravitrean Uveit posterioar (toxoplasmoz) OACR (aterom) OVCR
'
DMLV+Neovase NOIAA (Horton) NORB

Afectare retrochiasmatic sau chiasmatic
Arborele decizional n faa unei scderi brutale sau rapid progresive a acuitii vizuale
685
1.11.212
Ochiul rou si/ sau dureros
__ ________________ i ___ * ______ _ _________________
______________________ _
Ivan de Monchy
1. Ochiul rou puin dureros sau nedureros fr scderea acuitii vizuale
Hemoragie sub-conjunctival:
eliminarea unui corp strin;
eliminarea unui puseu de hipertensiune arterial;
Conjunctivita:
semne funcionale: senzaie de nisip n ochi" de corp strin, de arsuri, lcrimare ...;
clinic: congestie difuz, secreii clare (virale), purulente (bacteriene), papile (alergice,
bacteriene), foliculi (virale); etiologii.
Bacteriene (stafilococ, streptococ, hemofilus): lavaj cu ser fiziologic i msuri de igien;
colir antiseptic Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile;
coliruri antibiotice de prim intenie, dac exist factori de risc sau semne de gravitate
(recomandrile Ageniei Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate: la
copii: Rifampicin: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile, la aduli: Rifampicin, Tobrex: 1
pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile dac:
1- factori de risc de infecie a suprafeei oculare (imunodepresie, diabet neechilibrat),
patologie local subiacent (sindrom de ochi uscat, distrofie cornean), gref de cornee,
chirurgie ocular recent, corticoterapie local, purtarea de lentile de contact, obstrucia
cilor lacrimale, tulburri ale staticii palpebrale;
2. criterii de gravitate a unei conjunctivite bacteriene: secreii purulente abundente,
chemozis (edem conjunctival),
lcrimare abundent,
scderea acuitii vizuale, chiar moderat,

fotofobie;
fr fluorochinolone ca prim intenie. Virale (adenovirus):
context epidemic, bilateral, secreii clare, adenopatie pretragian, foliculi, foarte
contagioase;
tratament;
msuri de igien ++;
lavaje oculare;
colire antiseptice Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile. Alergice:
bilaterale i sezoniere; prurit +++; chemozis i papile.
Tratament: lavaje oculare,
coliruri antihistaminice i antidegranulante mastocitare, evitarea alergenului: caz
particular:
conjunctivita trachomatoas la copil: azitromicin per os sau rifampicin local,
conjunctivita chlamidian la copil: azitromicin per os i rifampicin local (sau
tetraciclin) i identificarea leziunilor genitale.
686
IL Ochiul rou dureros fr scderea acuitii vizuale

episclerita:
roea localizat, dispare dup aplicarea unui vasoconstricor (Neosynephrine),
adeseori idiopatic,
tratament: corticoterapie local n doz redus (Vexol - Rimexolonum). sclerita:
durere ocular important, intensificat de micrile oculare; roea localizat (nu
dispare dup aplicarea unui vasoconstricor ); etiologie+++:
boli articulare: spondilita anchilozant, poliartrit reumatoid, lupus eritematos
diseminat, boala Crohn, psoriazis,
boli vasculare: periartrita nodoas, boala Wegener, boala Behet,

boli granulomatoase: tuberculoz, sarcoidoz, lepr,
boli infecioase: sifilis, zona zoster, herpes, micoz, boala Lyme,
traumatic.
Ochiul rou dureros asociat cu scderea acuitii vizuale:
glaucom acut prin nchiderea unghiului (cf. paragrafului);
glaucom neovascular (cf. paragrafului);
uveite anterioare acute (cf. paragrafului);
endoftalmit (cf. paragrafului);
keratite acute (cf. paragrafului);
traumatisme (cf. paragrafului);
sclerit posterioar cu hialit (excepional).
Ochiul rou fr scderea acuitii vizuale
Dureri in-
Dureri
suportabile moderate
Episoade
Episoade
identice
identice
Boal
Boal
general
general
PR
Lu
pus
Wegener
PCA
i
Sclerit
Episclerita
Adaptare dup M. Labetoulle
Congestie localizat
Congestie net
Plag conjunctival
HTA++ Anticoag-H- AINS
Hemoragie subconjunctival
Traumatism
Spontan
Fr dureri
Congestie difuz
Congestie moderat
Traumatism ?
Spontan ?
r
Secreii seroase
Ganglion pretragian
Alergie
Figura 1. Arborele decizional n faa unui ochi rou fr scderea acuitii vizuale
Secreii purulente
Lentile de contact?
Conj.
Conj.
Conj. bac
viral
alergic
terian

687
1.11.212
Figura 2. Arborele decizional n faa unui ochi rou cu scderea acuitii vizuale
688
1.7.98
Otalgii i otite la copii i aduli
Frderic Venail, Michel Mondain
I. Otalgii: definiii i mecanisme
Otalgia este durerea localizat de pacient la nivelul sau n interiorul urechii. Aceasta
poate rezulta fie din stimularea fibrelor nociceptive care inerveaz urechea extern i
urechea medie, fie din localizarea eronat a unei dureri provenite dintr-o structur
limitrof.
Inervaia senzitiv a urechii externe este asigurat de nervul auriculotemporal (ramur a

nervului trigemen), de nervul Wrisberg (ramur a nervului facial, inervaia zonei
Ramsay-Hunt), de ramul auricular al nervului vag i de plexul cervical superior
(rdcinile cervicale CI - C2).
Inervaia senzitiv a urechii medii este asigurat de nervul timpanic i ramurile sale
(ramuri ale nervului glosofaringian).
Orice afeciune a acestor filete nervoase poate fi responsabil pentru otalgie. n plus,
orice afeciune a trunchiurilor nervoase principale (nerv facial, nerv trigemen, nerv
glosofaringian i nerv vag) poate provoca dureri asemntoare otalgiilor.
ie origine e'< 5
......* V I
Durere prin proximitate
Otit medie acut Catar tubar
Nervul trigemen V
Articulaie temporo-mandi-
Miringit viral Mastoidit
Dureri dentare, nevralgii, tumori
bular
Zon a ganglionului geniculat
de V i ale unghiului
Artrit, algii disfuncionale
Otit extern acut
ponto-cerebelos (meningi- oame, ale aparatului masticator
Osteit a temporalului (otit
schwanoame...), cefalee primare (ADAM)
extern
dintre care migrena i algiile
malign)
vasculare ale feei, tumori maligne Parotidit (oreion +),
Eczem a conductului auditiv
ale foselor nazale i ale foselor
tumor malign
extern (CAE)
infratemporale.
parotidian
Furuncul al CAE Pericondrit
Nervul facial VII Zona
Corp strin
acustico-facial
Tumor malign a CAE i a
Nervul glosofaringian IX Angin,
urechii medii
faringit
Traumatism
Nevralgii, tumori IX i din foramen

jugular, tumori maligne ale
cavumului i orofaringelui
(amigdale +)
Nervul vag X Esofangit
Nevralgii, tumori X i foramen
jugular, tumor malign a
Parotide
hipofaringelui (sinus piriform)
716
1.7.98
II. Stabilirea diagnosticului de otit medie acut, otit extern i otit seromucoas
Diagnosticul acestor patologii este clinic, examinrile suplimentare justificndu-se doar
n cazul complicaiilor sau al evoluiilor nefavorabile sub tratament.
A. Otita medie acut (OMA)
Definiie i generaliti
OMA este o inflamaie acut a mucoasei urechii medii.
"
De cele mai multe ori este de natur infecioas (virus +++, bacterii dintre care
pneumococ, Haemophilus infuenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Moraxella catarrhalis, Proteus mirahilis, streptococ etc). n cazuri mai rare,
aceasta poate fi consecina unei schimbri brutale de presiune (disfunciune acut a
trompei lui Eustachio sau catar tubar, n contextul unei plonjri, cltorie la altitudine sau
cltorie cu avionul) sau manifestarea unei boli sistemice inflamatorii (vasculit, spre
exemplu granulomatoza Wegener). OMA poate constitui un al doilea motiv pentru a
apela la serviciile medicale de urgen n cazul copiilor. Aceast patologie este rar
ntlnit la aduli.
Motive de apelare la serviciile medicale i semne funcionale

Principalul semn este otalgia. nsoit de hipoacuzie, care trece pe planul secund. Pe
lng complicaii, se poate remarca prezena tinitus-ului sau a instabilitii, care trebuie
investigate.
Dac n cazul copiilor se poate observa prezena febrei, aceasta este foarte rar la aduli
(a se vedea Formele clinice). De asemenea, n cazul strilor febrile, trebuie realizat o
examinare a timpanului.
Examinare clinic
Inspectarea timpanului n timpul otoscopiei este elementul cheie pentru stabilirea unui
diagnostic. Stadiile OMA sunt descrise n funcie de aspectul otoscopic:
- stadiul congestiv: timpanul este hiperemiat cu vasele timpanice dilatate;
- stadiul de colectare: prezena unei colecii retrotimpanice cu aspect purulent.
Timpanul este bombat, mat, iar relieful osicular nu mai este vizibil.
- stadiul perforat: perforaie a membranei timpanice prin care iese de manier pulsatil
o otoree purulent, posibil amestecat cu snge;
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate
descoperi, pe lng complicaii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice i diagnostic diferenial
Legate de vrst:
- OMA la copii:
Cazurile cu disfuncie funcional otologic n cazul copiilor sunt foarte rare sau lipsesc.
Cteodat, copilul ajut la suspiciunea diagnostic punnd mna la ureche. Deseori,
tabloul clinic este dominat de febr, de o astenie susinut, de anorexie sau din contr,
de agitaie i plnsete. OMA apare de obicei concomitent cu un episod infecios viral i
din aceast cauz se pot identifica semne de rinofaringit, bronit sau gastroenteri- t
asociate cu OMA. Formele bilaterale sunt de asemenea frecvente.
717
1.7.98
- OMAla adult
Cazurile de OMA sunt rare n cazul adulilor. Formele produse de modificrile de

presiune sunt majoritare (disfuncie tubar acut sau catar tubar). Tabloul clinic este
dominat de otalgie urmat de hipoacuzie, iar cazurile de febr sunt rare.
Legate de agentul patogen
- asocierea febr > 38,5 + otalgie important = suspiciune de pneumococ.
- asocierea OMA + conjunctivit = suspiciune de virus Coxsackie i Haemophilus
influenzae.
Acutizarea patologiei cronice
Orice otit medie cronic (OMC) (otit seromucoas, colesteatom) se poate complica i
transforma ntr-o OMA n timpul unui puseu inflamator. Aceasta explic motivul pentru
care este bine ca urechea s fie consultat la distan de un episod acut.
Miringita viral
Diagnostic diferenial al OMA, miringita se manifest printr-o durere intens, iar
examinarea ajut la identificarea mai multor bule (fiictene) prezente pe membrana
timpanic. De obicei, nu exist exudat retrotimpa- nic. Aceast afeciune poate fi
asociat cu complicaii precum labirintita.
Complicaii
- mastoidit : apare fie n caz de eec al tratamentului medicamentos sau se dezvolt
dintr-o dat i reprezint apariia unei colecii purulente subcutanate retroauriculare. Se
observ o decolare a pavilionului auricular i o colecie renitent i eritematoas n
spatele pavilionului. n urma otoscopiei se poate descoperi un timpan cu aspect bombat
n uger de vac" n partea posterosuperioar a conductului auditiv.
- trombofiebit a sinusului lateral: complicaie a mastoiditei, avnd ca simptome cefalee
i uneori crize comiiale;
- paralizie facial : OMA este cauza principal a paraliziei faciale la copii;
- labirintit : complicaia senzorial a OMA. Se poate observa apariia unei hipoacuzii
neurosenzoriale, tinitus i ameeal;
- meningit: diseminarea germenilor n lichidul cefalorahidian (LCR) cu punct de
plecare n lichidele labirintice, hematogen sau prin contact de-a lungul membranei dura
mater;
- abces cerebral: n cazuri excepionale, sunt necesare investigaii pentru identificarea

unei otite cronice latente.
f. Otita extern Definiie i generaliti
Otita extern este o inflamaie acut a esuturilor cutanate i conjunctive ale urechii
externe. n general aceasta afecteaz doar 2/3 din conductul auditiv extern (CAE), dar
poate afecta i pavilionul urechii (pericondrit, a se vedea Formele clinice). Inflamaia
este cauzat de o infecie bacterian (stafilococ, Bacilul piocianic, streptococ) sau
micotic (aspergillus), favorizat de leziuni cutanate preexistente (traumatisme cauzate
de beioarele de urechi, dopuri de cear, eczeme ale CAE, corpuri strine, proteze
auditive, dopuri de urechi, etc), macerarea n interiorul CAE (spltur i cldur).
Motive de apelare la serviciile medicale i semne funcionale
Otalgia este elementul principal al tabloului clinic. Durerea este intens i cauzatoare de
insomnii. Hipoacuzia poate fi observat dac obliterarea CAE este complet. De obicei,
pacientul nu are febr sau alte semne funcionale.
Examinare clinic
n urma examinrii conductului auditiv se observ o otoree purulent asociat unui edem
al conductului, i prezena unei dureri intense la micarea pavilionului i la introducerea
otoscopului. Pielea are un aspect eri718
17.98
tematos i lucios. n unele cazuri, examinarea otoscopic este imposibil de realizat din
cauza edemului care oblitereaz complet CAE. Aspectul timpanului nu are nicio
particularitate.
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate
descoperi, pe lng complicaii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice
Pericondrita pavilionului: edemul i eritemul sunt localizate la nivelul pavilionului urechii,
cu dispariia reliefurilor cartilaginoase. Este secundar leziunilor cutanate,
traumatismelor (othematoame infectate) sau postoperator. Colecia purulent poate
necesita un drenaj. Diagnosticul diferenial este pericondrita inflamatorie care survine n

afeciunile autoimune (policondrit atrofiant).
Otita extern micotic: n urma otoscopiei se descoper filamente micotice. n cazul
formelor bacteriene edemul este mai puin vizibil.
Otit extern malign: este vorba de o form clinic i de o complicaie a otitei externe.
Pe fondul imunodepresiei (persoan n vrst i diabetic, SIDA, radioterapie,
chimioterapie, hemopatie) se observ o infecie cronic a CAE, care se extinde
progresiv pn ajunge la forma de osteit a osului temporal. Evoluia merge spre o
osteoliz a timpanului i a osului temporal. Simptomatologia este fr durere sau puin
dureroas, otoreea cronic sau complicaiile fiind cele care conduc Ia stabilirea
diagnosticului. Pielea CAE este inflamat i necrotic, n unele cazuri putndu-se
observa zone de denudare osoas. Aceast osteit se poate complica cu hipoacuzie
neurosenzorial, ameeli, paralizie facial i afectarea altor nervi cranieni prin leziunile
de la nivelul apexului stncii temporale i foramenul jugular. Principalul diagnostic
diferenial este cu o tumor malign a CAE, care poate mima acest diagnostic i care
necesit o biopsie pentru examen anatomopatologic pentru sigurana diagnosticului.
Examinrile imagistice (RMN sau CT) identific semne de osteoliz, n timp ce
scintigrafia cu galiu-tehneiu confirm natura inflamatorie a procesului litic.
C. Otita seromucoas (OSM) Definiie i generaliti
Prezena unui exudat seromucos inflamator, neinfecios, la nivelul cavitii urechii medii.
Caracterul cronic este determinat de durata evoluiei, mai mare de 3 luni. Se constat
prezena disfunciei permeabilitii trompei Iui Eustachio. Aceast disfuncie este
frecvent n cazul copiilor (din motive anatomice i imaturitate imunologic), dar n cele
mai multe dintre cazuri dispare la vrsta adult.
Motive de apelare la serviciile medicale, i semne funcionale
OSM se manifest n principal prin hipoacuzie, fiind nedureroas.
n cazul copiilor, stabilirea diagnosticului este dificil deoarece de multe ori, hipoacuzia
trece neobservat. Altele sunt semnele care trebuie s atrag atenia (ntrzierea
vorbirii, dificulti colare, tulburri de atenie sau de comportament, OMA repetat), dar
de cele mai multe ori, descoperirea sa este ntmpltoare.
Examinare clinic
Cu ajutorul otoscopiei se identific un timpan translucid cu prezena unei secreii
seroase glbui, albstrui sau sub forma unei mucoase albicioase, cu sau fr semne
inflamatorii. Se pot observa bule de aer cu un nivel hidroaeric. Alte semne ale otitei
cronice (ngroarea membranei timpanice, pung de retracie a membranei timpanice,
colesteatom) pot fi asociate la OMS. Afectarea este de cele mai multe ori bilateral, dar
poate fi i asimetric.
Audiometria se utilizeaz pentru evaluarea consecinelor funcionale. Prin intermediul
acesteia se descoper o hipoacuzie de transmisie, mai mult sau mai puin important.
719
Impedanmetria se utilizeaz pentru identificarea curbelor de tip B sau C (aspect
aplatizat datorit exudatu- lui sau decalajului vrfului spre presiunile negative din cauza
disfunciei tubare). Bilanul ortofonic poate ajuta la aprecierea repercusiunilor asupra
vorbirii la copii.
Forme clinice
Otit seroas la copii: este cea mai frecvent form, favorizat de hipertrofia i infecia
vegetaiilor adenoide, responsabile de rinofaringita repetat. Hipertrofia vegetaiilor
adenoide este favorizat de colectivitate, un mediu alergic, fumatul pasiv, reflux
gastroesofagian, deficiene imunitare i despicturi velopalatine.
Otit seroas la aduli i formele unilaterale: n cazul otitei seroase la adult, mai ales
dac este unilateral, este necesar identificarea unei tumori a cavum-ului prin
realizarea unei nazofibroscopii. OMS poate complica tratamentul acestor tumori
(radioterapie) i evoluia bolilor sistemice (vasculite i colagenoze).
Complicaii
- OMA: apariia repetat este consecina unui puseu de suprainfecie a OSM;
- otit medie cronic cu pung de retracie a membranei timpanice i colesteatom:
evoluia unei OSM netratate care poate merge pn la atelectaza complet a timpanului;
- timpanoscleroz: blocarea oscioarelor, aceasta fiind o consecin a otitei cronice;
- ntrzierea vorbirii la copii;

- devieri de comportament la copii;
III. Principii terapeutice i continuarea tratamentului
A. Otita medie acut
Otitele n stadiul congestiv sunt fie de origine viral, fie bacterian, nainte de debutul
fazei de supurare. Acest lucru justific lipsa tratamentului antibiotic n stadiul congestiv.
n cazul stadiului supurat, originea bacterian este clar.
De asemenea, originea viral, mai frecvent la copii mai mari de 2 ani, permite evitarea
tratamentului antibiotic (n anumite condiii) n cazul unei otite congestive; tratamentul cu
antibiotic este necesar pentru otitele supurate, pentru copii mai mici de 2 ani sau n cazul
adulilor, din cauza etiologiilor bacteriene mai frecvente.
Indicaii ale antibioterapiei:
Copil sub 2 ani: antibioterapie de prim intenie.
Copil peste 2 ani: este permis neaplicarea antibioterapiei cu condiia s existe
posibilitatea de reevaluare n 48 - 72 de ore i n lipsa simptomelor marcante (febr i
durere ++). Aduli: antibioterapie de prim intenie.
Alegerea antibioticului:
- alegere probabilistic, legat de ecologia bacterian: haemophilus = 50% germeni

dup vrsta de 6 ani cu germeni secretori de beta-lactamaz, pneumococ = 40%
germeni cu sensibilitate diminuat la penicilin;
- monoterapie per os: amoxicilin - acid clavulanic, cefpodoxima proxetil. n caz de
alergie: pristinamicin sau eritromicin - sulfafurazol;
- durata tratamentului per os : copii < 2 ani: 8-10 zile; > 2 ani: 5 zile; aduli: 7-10 zile.
Alternativ la tratamentul per os: ceftriaxon IM sau IV n monodoz.
Msuri adjuvante:
Antalgice - antipiretice (de tip paracetamol sau ibuprofen), eficacitatea
antiinfiamatoarelor nesteroidiene (AINS) i a corticoizilor nu este stabilit clar.
Tratamentul local nu aduce niciun beneficiu, de asemenea dezinfecia rinofaringelui n
faz acut are un beneficiu incert.
1.7.98
Indicaiile paracentezei pentru precizare bacteriologic:
- copii < 3 luni;
- fond imunodepresiv sever;
- complicaii;
- eec al primei ncercri de tratament: agravare, persisten mai mult de 48 de ore de
la debutul tratamentului antibiotic (durere sau febr +++), sau reapariia n decurs de 4
zile de la terminarea tratamentului, semne funcionale sau generale, asociate semnelor
otoscopice ale unei OMA purulente.
ngrijirea :
n ambulator, de ctre un medic generalist sau pediatru, recurgere la un specialist ORL
n cazul n care este nevoie de paracentez sau de o examinare dificil a timpanului
(CAE ngust, dopuri de cear). Verificarea eficienei tratamentului dup 48 de ore.
Verificarea strii timpanului dup o lun de la terminarea tratamentului pentru eliminarea
persistenei OSM.
B. Otita extern
Tratament local:
- curare i aspiraie a conductului n cazul unor secreii abundente;
- tratament topic auricular cu antibiotice i antiinfiamatoare (de tip Antibiosynalar sau
Polydexa);
- n cazul unei perforaii timpanice sau dac timpanul nu poate fi vzut, se utilizeaz
picturi antibiotice non ototoxice (ofloxacin, rifampicin);
- n cazul unei etiologii micotice, tratament antifungic (soluii auriculare);
- n cazul n care conductul prezint stenoze, se aplic un dren care va fi schimbat
regulat pe parcursul ngrijirii. Tratament general;
antalgice adaptate (nivel 2) asociate cu un antiinflamator steroidian;
ngrijirea:
Evitarea ptrunderii apei n conduct pe parcursul tratamentului. Se trateaz factorii
favorizani, la distan (diabet, eczeme, beioare de urechi i alte surse de traumatism
precum tampoanele auriculare).
C. Otita seromucoas
Depistarea i tratarea factorilor favorizani
Copii: a se vedea III B. Forme clinice. Dezinfecia rinofaringelui, tratarea refluxului
gastroesofagian (RGE),
tratarea alergiilor, eliminarea fumatului pasiv i limitarea ieirii n colectivitate.
Aduli: examinare naso-sinusian, cavum, cavitate bucal, oro i hipofaringe prin
fibroscopie.
ngrijirea
In cazul n care tratamentul nu are efect sau msurile luate privind factorii favorizani
sunt insuficiente. Copii: adenoidectomie aerator transtimpanic (referine medicale
obligatorii: OMA > 6/an, OSM cu retracie, evoluie lung previzibil (chirurgie sau
sechele ale despicturii velo-palatine, radioterapie, etc), hipoacuzie > 30 decibeli
bilateral, ntrzierea vorbirii).
Aduli i copii mari: reeducare tubar, crenoterapie, aeratori transtimpanici.
Supraveghere
Supraveghere regulat pentru prevenirea evoluiei spre alte forme de otit cronic.
Dac pacientul are aeratoare: a se feri de ap, supravegherea permeabilitii aeratorilor
i otoree, controlarea timpanului pn la expulzie i cicatrizarea acestuia, control
audiometric.
721
1.7.77
Angine i faringite ale adultului
Sophie Deneuve
Definiie
Angina este inflamarea aeut, cel mai adesea infecioas, a amigdalelor, asociat clinic
cu:
-
odinofagie;
febr;
otalgie reflex frecvent.
La examinarea faringelui, asociat unei examinri ORL complete, diagnosticul clinic este
pozitiv. Acesta permite diferenierea a patru forme clinice.
eritemato-pultacee
pseudome mbranoas ulcero-necrotic
Angina vezicular
Illi WimSSttM^S:
Virale, dintre care
MNI
Angina Vincent
Herpangin
Difterie
ancru sifilitic
Herpes
mononucleoz
infecioas (MNI)
Streptococic
. ............................... .. MNI
Zona nervului IX
I. Angina eritemato-pultacee sau eritematoas (90%)

7. Angina
Clinic: febr, faringit eritematoas, hipertrofie a amigdalelor, depunere pultacee
albicioas, punctiform i neaderent pe amigdale. Agent patogen:
virus n cele mai multe cazuri (rinovirus, VRS, adenovirus, virusul parainfluenza,
cteodat EBV...); bacterie ntr-un sfert din cazuri: streptococ beta hemolitic grupa A,
Haemophilus influenzae... Diagnostic pozitiv: Test pentru diagnostic rapid i disponibil.
722
1.7.77
Factori de risc ai RAA (reumatism articular acut)
<
antecedente personale de RAA;

vrsta cuprins ntre 5 i 25 de ani asociat antecedentelor de episoade multiple de
angin cu SGA (streptococ de grupa A), cltoriilor n regiuni cu endemie RAA (Africa,
Departamentele i regiunile de peste mri [acronim DOM-TOM]) i unor factori de mediu
(condiii sociale, sanitare i economice, promiscuitate, colectivitate nchis).
** Antalgic i/sau antipiretic.
Figura 1: arborele decizional al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a
Produselor de Sntate).
Recomandri 2002.
n absena unui test pentru diagnostic rapid: tratament antibiotic sistematic dup 3 ani.
Tratament:
simptomatic: antalgic - antipiretic de tip paracetamol i dezinfectante locale sau pastile

anestezice locale.
Antibioterapie n caz de TDR pozitiv:
- penicilin V (Oracilline): 1 MUI de 3 ori pe zi timp de 10 zile, tratament de referin;
- amoxicilin (Clamoxyl): 2 grame sau 1 gram/priz, dou prize/zi, timp de 6 zile
(tratament scurt, care amelioreaz compliana, recomandat de AFSSAPS - Agenia
Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate, 2005);
- azitromicin (Zithromax): 500mg/zi ntr-o priz timp de 3 zile (n cazul alergiei la
penicilin, tratament recomandat de AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate
Sanitar a Produselor de Sntate, 2005).
1.7.77
Figura 1: Angin eritemato-pultacee

2. Flegmon periamigdalian
Clinic: semne generale mai marcate, trismus, voce nazonat, edem al uvulei, incurbarea
vlului palatin. Tratament:
- puncie/drenaj sub anestezie local;
- antibioterapie amoxicilin-acid clavulanic (Augmentin) lg de 3 ori/zi per os (sau IV n
caz de disfagie);
- antalgice (nivel II deseori necesar);
- se propune amigdalectomie la distan dup al doilea episod.
Figura 2: Flegmon periamigdalian drept n aceast imagine, incurbarea vlului palatin

permite ieirea puroiului. A se observa limitarea deschiderii fantei bucale i edemul
moderat al uvulei.
II. Angina pseudomembranoas: examinare complementar obligatorie
7. Difteria
0A se evoca ntotdeauna n cazul unei forme pseudomembranoase: boal rar dar
potenial grav (letal n 10% din cazuri).
Clinic: pacient nevaccinat sau care s-a ntors dintr-o ar cu endemie;
724
1.7.77
- angin cu membrane false ngroate, gri, cu aderen i sngernde, extensive,
deseori ntinse dincolo de pilierii migdalieni i care acoper uvula.
- posibil paralizie velopalatin, a se vedea crupul laringian (difteria laringelui);
- adenopatii cervicale bilaterale, semne generale marcate.
Diagnostic pozitiv:
Prelevare din gt cu o atenie deosebit pentru Corynebacterium diphteriae (bacii gram
+).
Tratament:
- urgen terapeutic;
- spitalizare + izolare + cutarea persoanelor cu care a luat contact + declaraie
obligatorie;
- seroterapie de urgen i.m. metoda lui Besredka;

- antibioterapie i.v.: penicilin G4 MUI/zi timp de 10 zile;
;H
- vaccinare (seroterapia nu este imunizant).

2. Mononucleoza infecioas
Clinic: patologia adultului tnr, cu angin pseudomembranoas asociat,
eritemato-pultacee sau ulcero- necrotic cu simptome generale marcate, se poate
observa o astenie important care persist mult timp dup episodul acut.
! Falsele membrane sunt nonconfluente, asociate uneori cu o purpur a vlului palatin.
Afectare general difuz cu hepatosplenomegalie, adenopatie n mai multe teritorii
cervicale.
Diagnostic pozitiv:
- hemogram: sindrom mononucleozic;
- test MNI, reacia lui PauTBunnel-Davidsohn;
- serofogia EBV (EBNA, EA, VCA) realizat n forme atipice (costisitoare); >
Tratament:
- penicilina de grup A este contraindicat din cauza riscului ridicat de toxidermie (rash
cutanat);
- tratament simptomatic (antalgice, antipiretice);

Figura 3: Angin pseudomembranoas. Falsele membrane de aici, exclusivamigdaliene,
indic o origine viral.
725
'
III. Angin ulceroas: examinare complementar obligatorie

hemogram sistematic: leucemie? agranulocitoz?
7. Angina lui Vincent
Clinic:
-
ulceraie amigdalian foarte dureroas, neindurat, unilateral. Acoperit de o
fals membran gri neaderent;

-
sunt asociate respiraiei urt mirositoare i strii bucodentare proaste;
semne generale deseori marcate.
Diagnostic pozitiv: prelevare din gt. Asociere fusospirilar la examinarea direct (BGN
+ spirochet). Tratament
-
penicilina V (Oracilline) 1 MUI per os de 3 ori/zi timp de 10 zile.
tratament simptomatic;
ngrijire dentar.
2. Sifilis
Clinic: ulceraie indurat nedureroas, unilateral, superficial, curat. Comportament
sexual riscant. Diagnostic pozitiv:
-
prelevare din gt: Treponema pallidum;
serologie sifilis: TPHA VDRL.
Tratament:
-
Benzatina Benzilpenicilin G (Extensiline) 2,4 MUI n doz unic.
Se realizeaz biopsia tuturor ulceraiilor care persist.
Figura 4. Angina lui Vincent. A se remarca existena unei ulceraii a amigdalei drepte.
IV. Angina vezicular
1. Unilateral
Zona faringian (IX)
726
1.7.77
2.Bilateral
Primo-infecia herpetic (HSV1):
Clinic: febr ridicat, disfagie intens; Asociat de obicei cu o gingivostomatit marcat.
Tratament: simptomatic:
-
antipiretice: paracetamol 60mg/kg/zi;
antalgice: gel cu xilocain.
Herpangina
Clinic : la copii mici, de obicei cu vrsta sub 7 ani, erupie vezicular bilateral din cauza
virusului coxsackie A. Localizate pe stlpii amigdalieni, veziculele se rup devenind
ulceraii albastre sau gri. Evoluia ntr-un context febril, cu prezena vomei, debut brutal,
dar vindecare rapid n 2 - 4 zile. V j = Dac se asociaz veziculelor extremitilor :
sindromul mn - picior - gur.
Tratament: simptomatic.
V. Amigdalectomia
Propus n cazul anginelor care se repet (4 pe iarn, n dou ierni consecutive) i/sau
n cazul recidivei fleg- monului periamigdalian.
Se realizeaz sub anestezie general; n cazul adultului, foarte dureros postoperator.
Complicaii principale ale acestei intervenii: hemoragie precoce sau n timpul cderii
escarelor (n mod normal n jurul zilei a 10-a).
Contraindicaii principale: nu exist contraindicaii absolute, dar trebuie s existe un
echilibru ntre risc i beneficiu. A se verifica bilanul hemostazei nainte de intervenia
chirurgical, a se evita operaia n perioada infiamatorie.
727
Epistaxisul i tratamentul acestuia ____________________________________________________
Frederic Venail, Michel Mondain
I. Generaliti
Epistaxisul este sngerarea ale crei origini se afl n fosele nazale sau n sinusurile
paranazale. Acesta poate fi anterior i/sau posterior (nazofaringe i apoi deglutiie), uni
sau bilateral. Epistaxisul nu trebuie confundat cu o sngerare de origine bucal, o
hemoptizie (efortul depus pentru a tui) sau o hemoragie digestiv (n urma efortului de
vom). Este dificil stabilirea diagnosticului diferenial ntre epistaxis posterior nghiit i
hematemez. Un epistaxis nghiit poate fi responsabil pentru vom, iar aceste dou
forme de sngerare duc la melen. Singura diferen rezid n faptul c sngele unui
epistaxis este sub form de cheaguri, pe cnd n cazul hemoragiei digestive sngele
este rou, necoagulat. In plus, prezena sngelui rou pe peretele posterior al faringelui,
exceptnd voma, indic o origine nazal.
n cazul tratamentului de urgen al unui epistaxis, cel mai complex lucru este estimarea
sngerrii i a riscului de decompensare sub forma unui oc hemoragie. Pentru
aprecierea abundenei epistaxului, trebuie luai n considerare doi factori: debitul i
durata acestuia. Debitul este ntotdeauna supraestimat de ctre pacient, dar teoretic, un
epistaxis cu un debit slab umple aproximativ cteva batiste i poate fi oprit prin
compresia bidigital. Un epistaxis cu debit mediu ajunge s pteze i partea superioar
a hainelor. Poate s se opreasc spontan, dar atunci cnd este ntr-o faz activ nu
poate fi oprit prin manevre simple. Un epistaxis foarte abundent implic o sngerare
foarte mare, bilateral, anterioar i posterioar cu scuipare i vomitare de snge. Unele
epistaxisuri de abunden redus sau medie pot pune n pericol prin durata lor
prognosticul vital, dac se ntind pe mai multe zile sau chiar sptmni. Aadar,
investigarea paloarei, a hipotensiunii i a tahicardiei este primordial. Un alt element
major care trebuie luat n considerare n timpul tratamentului este contextul n care
survine epistaxisul. Unele contexte pot favoriza sngerarea (a se vedea mai jos), n timp
ce n alte situaii (vrst fraged sau persoan n vrst, antecedente cardio-vasculare)
pot face ca pacientul s fie mai puin tolerant la pierderea sanguin i s fie expus mai
mult la riscul de oc hemoragie.
I
-
II. Tratamentul epistaxisului n regim de urgen

Mijloacele terapeutice
- limitarea riscului de oc hemoragie: dac riscul este ridicat, se perfuzeaz cu una sau
mai multe CVP (ci venoase periferice) de calibru mare, asigurndu-se o umplere
hemodinamic eficace. Transfuzie, dac este necesar (eventualitate rar);
- identificarea i limitarea factorilor agravani:
anxietate: prezent n permanen, administrarea unui tratament anxiolitic;
hipertensiune arterial: este frecvent n faza acut a epistaxisului. Poate fi
legat de stres, dar poate indica o decompresie a unei HTA persistente. Orice HTA
sistolic > 16 trebuie investigat;
coagulopatie: n prim faz, suflarea nasului este necesar pentru eliminarea
cheagurilor care ntrein fibrinoliza i consumarea plachetar i deci agraveaz situaia.

Orice administrare de tratament anticoagulant i antiagregant trebuie investigat i
antagonizat dac este necesar (supradozare AVK i heparin++);
factori locali care trebuie luai n considerare, n plan secundar: alergie i
fragilitate a mucoasei, . patologie vascular (boala Rendu-Osler), prizarea de substane

toxice, traumatism...;
- asigurarea hemostazei:
compresia bidigital i tamponarea suprafeei vestibulare: nu sunt necesare n
cazul unui epistaxis cu abunden slab (pat vascular +++),
tamponament anterior: se aplic o compres hemostatic prin orificiul nazal
pentru comprimarea structurilor fosei nazale. Acesta este eficient n cazul n care
epistaxisul are punctul de plecare n partea anterioar a foselor nazale,
737
tamponament posterior: n cazul n care epistaxisul are punctul de plecare n
partea posterioar a foselor nazale, tamponamentul anterior poate fi insuficient. Astfel,

este necesar introducerea unui punct de compresie ntre cavum i coane. Acest lucru
se poate realiza trecnd prin fosele nazale (sond cu balon), sau prin cavitatea bucal.
n cele 2 cazuri, se completeaz prin tamponare anterioar,
n cazul n care toate msurile luate eueaz, se poate face o explorare sub AG
(anestezie general) a originii sngerrii, realizndu-se o cauterizare sau ligatur a

vaselor responsabile pentru epistaxis, sau o arteriografie diagnostic i terapeutic prin
embolizarea vaselor incriminate;
- msuri adjuvante: n cazul n care tamponul este lsat mai mult de 48 de ore, se
realizeaz o protecie antibiotic, se aplic o pomad hemostatic n cazurile de
ectazie a petei vasculare cu epistaxis n pnz, se aplic un tratament hemostatic
general (acid tranexamic), dar niciuna din acestea nu se dovedete a fi util.
Evoluie terapeutica
Suflare a nasului
Abunden redus
ntoarcere la domiciliu dac nu
Compresie bidigital/ ggg
sunt factori agravani
tamponarea suprafeei
vestibulare
Abundent medie
Suflare a nasului 1
tamponarea anterioar
i
t Eec
tamponarea anterioar bilateral
| fec
ntoarcere la domiciliu dac nu sunt factori agravani
A se ncerca a doua oar
tamponarea anterioaro- posterioar bilateral Abundent puternic
'
j Eec
Ar te rog rafie n bloc operator

k
Spitalizare
III. Orientarea diagnosticului n cazul unui epistaxis
Mijloacele de diagnostic
Orientarea diagnostic se face la distan de episodul acut.
Interogarea pacientului ofer elemente importante: antecedente (HTA, tratament
anticoagulant sau antiagregant, caracter recidivant, diabet, alergie, chirurgie
nazo-sinusian sau traumatism recent), expunerea profesional (tiere de lemne adenocarcinom al etmoidului, solveni, radiaii) i modul n care a debutat epistaxisul (n
majoritatea cazurilor, epistaxis bilateral cu origine unilateral, iar cealalt fos nazal se
umple din cauza excesului de snge). Medicul va cuta i alte semne care pot indica o
origine tumoral (obstrucie nazal unilateral progresiv, dureri localizate, tulburri ale
oculomotricitii).
Examinarea clinic a foselor nazale dup extracia tamponului identific originea
sngerrii prin nazofibro- scopie (perete, partea lateral a foselor nazale cu cornetele i
arcul choanal, ostiumurile sinuzale, cavum) i etiologia sa, dac este de cauz local
(tumor, anomalie vascular, ulceraie i traumatism). Examinrile complementare sunt
intite:
738

- bilan de coagulare (conform problemelor specifice);
- bilan al factorilor de risc cardio-vascular;
- bilan de imagistic dac n urma nazofibroscopiei se identific leziuni vizibile (CT,
RMN, angiografie).
Orientarea diagnosticului
Epistaxis
Simptom epistaxis (cauz local)
Boal epistaxis (cauz general)
Traumatisme, corpuri strine i fracturi
Epist^
esenial
Anomalii vasculare Rendu-Osler purpura

Hemostaz sec -AVK
HTA
- criz acut
- eclampsie
Ririosinuzit Tumori
- insuficien hepatic - caren vitamina K - coagulare intravascula- r diseminat hemofilie
Hemostaz primar
-
trombofenie
trombopatie ~ Willebrand
antiagregante
Diagnosticul etiologic al epistaxisurilor are dou cadre nosologice mari: epistaxisurile de

cauz local, unde
un factor local este responsabil de sngerare i epistaxisul boal, unde sngerarea este
doar o manifestare
nazal a unui context hemoragie. Pentru majoritatea cauzelor generale de epistaxis v
rugm citii problemele specifice din acest manual.
Vom discuta pe larg mai jos anumite cauze locale sau generale mai specifice, descrise
n schema de mai sus:
- traumatisme i fracturi: de natur accidental (fractur de nas ++, zgrierea nasului,
traumatism facial) sau chirurgical; - corpi strini n fosele nazale: la introducere sau la nlturarea corpului strin;
- epistaxis esenial: sngerare la nivelul petei vasculare, la nivelul peretelui nazal.
ntlnit frecvent la adolescentul de sex masculin, sngerarea este favorizat de
manipularea local, suflarea nasului, efort i expunere la soare. Sngerarea poate fi
favorizat i n cazul femeior prin schimbrile impregnrii hormonale (pubertate,
menstruaie, sarcin);
- infecie sistemic i nazosinusian: avnd n prim plan rinitele i sinuzitele, aceste
infecii pot aciona n mod sistemic cu purpur (febr tifoid) sau prin fragilitate capilar
(grip);
- tumori: deseori revelatoare de tumori maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau
ale cavumului (adenocarcinom, carcinom epidermoid, cilindrom, melanom) sau de
tumori benigne ca de exemplu polipi sau fibrom nazo-faringian (tumor bogat
vascularizat, mai frecvent la adolescenii de sex masculin, cu risc de sngerare +++,
fr biopsie);
- boala Rendu-Osler: angiomatoz autosomal dominant cu multiple malformaii
vasculare mucoase (fose nazale, cavitate oral, tub digestiv, arbore respirator) i
extra-mucoase. Aceast boal este responsabil de sngerri recidivante, dintre care i

epistaxisul. Dac tratamentul de urgen este identic cu cel pentru alte epistaxisuri, se
poate aplica i un tratament local de fond al angioamelor, prin embolizare i
scleroterapie. Utilizarea anticorpilor anti VEGF s-ar fi dovedit eficient n tratamentul
general asupra creterii angioame
lor. *
739
1.5.56
Definiii ale procesului de mbtrnire
mbtrnire = totalitatea proceselor fiziologice i psihologice care modific structura i
funciile unui organ ncepnd cu vrsta adult. Fenomen lent, progresiv i inevitabil,
avnd o variabilitate inter- i intraindividual +++.
3 forme de mbtrnire:
- mbtrnire reuit: simplul efect al timpului care trece. Fr patologii evolutive.
Conservarea capacitilor funcionale;
- mbtrnire obinuit: fr patologii evolutive, dar cu o limitare relativ a capacitilor
funcionale; -mbtnire patologic: cu patologii cronice evolutive, provocnd
handicapuri i dependen care poate
ajunge pn la dependena total pentru toate activitile vieii cotidiene.
n funcie de vrst se disting 3 stadii ale mbtrnirii:
- btrnii tineri": ntre 65 i 75 de ani;
- btrnii": ntre 75 i 85 de ani;
- btrnii btrni": 85 de ani i peste.
Este mai puin important de luat n considerare vrsta cronologic" dect vrsta
fiziologic", determinat de efectele mbtrnirii, de patologiile cronice evolutive, de
eventualele sechele ale unor patologii non-evolutive i de patologiile acute actuale.
Geriatria se ocup n general de pacienii de 75 de ani i peste aceast vrst.
Cauzele mbtrnirii
Multifactoriale, incomplet elucidate.
Exist factori intrinseci (factori genetici...) i factori extrinseci (de mediu...).

Factori metabolici: glicolizarea proteinelor responsabil pentru pierderea elasticitii
esuturilor conjunctive; stresul oxidativ i acumularea radicalilor liberi care are
consecine duntoare. Alterarea ADN-ului i n special scurtarea telomerelor.
Consecinele mbtrnirii asupra organelor i funciilor
Capacitile funcionale sunt conservate n stare bazal, n repaus, n ciuda mbtrnirii
inevitabile. Capacitile de adaptare la efectele mbtrnirii sunt deci deja angajate
pentru a asigura aceast funcionare normal n timpul repausului i nu mai pot fi
utilizate pentru a asigura funcionarea n condiii deosebite sau de efort. n consecin,
exist o diminuare progresiv a rezervei funcionale o dat cu vrsta i o mai slab
reactivitate n situaiile de efort sau la testrile dinamice.
mbtrnirea cardiac
- adaptare la mbtrnirea vascular, cu hipertrofie ventricular stng;
- proces degenerativ: diminuarea progresiv a numrului de miocite, cu hipertrofia
miocitelor restante i fibroz miocardic scderea complianei miocardului cu alterarea
fazei de umplere ventricular (disfuncie diastolic);
- mecanisme de adaptare: sporirea contribuiei sistolei atriale la umplerea ventriculului.
Consecine clinice: n afara strilor patologice, debitul cardiac este normal n repaus. Dar
exist risc de insuficien cardiac n cazul pierderii sistolei atriale i mai ales n caz de
fibrilaie atrial. La efort: scderea sensibilitii receptorilor adrenergici duce la creterea
mai puin accentuat a frecvenei cardiace. Compensare printr-o cretere a
volumului-btaie, pentru a ncerca meninerea unui debit cardiac normal n timpul
efortului.
776
1.5.59
mbtrnirea vascular
-
peretele arterelor mari: diminuarea calitii i cantitii fibrelor elastice i creterea
colagenului duce la diminuarea complianei vasculare;

-
scderea sensibilitii receptorilor (3-adrenergici vasculari i a sensibilitii
baroreceptorilor.
Consecine clinice:
-
diminuarea presiunii arteriale diastolice, creterea presiunii arteriale sistolice care
devine principalul factor de risc vascular (spre deosebire de persoanele tinere, pentru
care este presiunea arterial diastolic);
-
tendin la hipotensiune ortostatic, accentuat de anumite probleme venoase,
deshidratare sau medicamente.

mbtrnirea aparatului respirator
-
asocierea vrstei cu expunerea la factorii de mediu (tutun +++);
diminuarea amplitudinii micrilor cutiei toracice n timpul respiraiei (cifoz, anchiloza
articulaiilor cos- tovertebrale...);

-
diminuarea funciilor ciliare i a eficacitii tusei;
diminuarea volumelor pulmonare mobilizabile;
diminuarea suprafeei schimburilor gazoase.
Consecine clinice: scderea (uoar) a P02-uIui, PC02 stabil, scderea VEMS. Fr

insuficien respiratorie n repaus, dar toleran sczut la febr i infecii +++. Toleran
sczut la fracturile costale sau la imobilizrile toracice pe durata tratamentului ortopedic
al fracturilor de humerus.
mbtrnirea funciei renale
-
diminuarea fluxului sanguin renal;
diminuarea numrului de nefroni (diminuarea posibil a clearance-ului creatininei
pn la 60 ml/min. Sub aceast valoare se suspecteaz existena unei patologii);

-
mbtrnirea funciilor tubulare: diminuarea capacitii de diluare i concentrare a
urinei, n situaii de exces i, respectiv, de restricie hidric;

-
diminuarea activitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron n repaus i o mai
slab reactivitate a acestuia.

Consecine clinice:
-
frecvena insuficienei renale acute la orice patologie acut extrarenal cu rsunet
asupra hemodinamicii intrarenale;

-
frecvena complicaiilor renale iatrogene;
frecvena hipo- i hipernatremiei;
frecvena deshidratrilor extracelulare i toleran sczut la regimurile desodate.
mbtrnirea neuro-cognitiv
-
diminuarea neuronilor corticali i rarefierea substanei albe;
creterea timpului de reacie;
diminuarea ateniei;
diminuarea capacitii de nvare.
Consecine clinice: niciim rsunet asupra autonomiei n stare bazal, dar n condiii de
stres (patologie medical acut, postoperator, stres psihologic...) apar frecvent
sindroame confuzionale.
mbtrnirea sistemului muscular
-
creterea masei grase cu repartiie android;
sarcopenia = scderea masei musculare;
777
5.54
- diminuarea progresiv a forei musculare (mbtrnire sau lipsa exerciiului?)
Consecine clinice: consecine metabolice cu insulinorezisten, n legtur cu vrsta.
Nu afecteaz activitatea motorie n mod normal, dar apar dificulti de deplasare,
frecvente dup un repaus prelungit la pat sau o cdere +++.
Principii de prevenie a mbtrnirii patologice
Definiia preveniei: totalitatea msurilor care permit evitarea apariiei (prevenie
primar), agravrii sau recidivei (prevenie secundar) sau consecinelor i complicaiilor
(prevenie teriar) unor boli.
Principiile fundamentale:
- ntreinerea capitalului de baz intelectual (stimulare familial, social...);
- ntreinerea capitalului de baz fizic: practicarea regulat a unei activiti fizice de
durat (30 de minute de mers pe jos zilnic, de exemplu), dar i contra unei rezistene
pentru a conserva capitalul muscular;
- ntreinerea capitalului de baz relaional;
- prevenia bolilor infecioase atunci cnd este posibil (vaccinare);
- profilaxia cardio-vascular: importana igienei vieii ++;

- renunarea la tutun, consumul moderat de buturi alcoolice; 5 fructe sau legume pe zi;
- tratatea precoce a afeciunilor susceptibile de a provoca decompensarea n cascad a
patologiilor cronice evolutive.
778
1.5.59
Pacientul vrstnic: ____________________________________ -
particulariti semiologice, psihologice, terapeutice _______________________________ _____
Christiane Verny
Cteva concepte
mbtrnirea patologic: efectelor vrstei, li se adaug efectele patologiilor cronice
evolutive, responsabile de handicapuri i deci de diminuarea progresiv a autonomiei.
Polipatologia: pacientul de 75 de ani i peste aceast vrst sufer n medie de 5 pn
la 7 boli cronice evolutive. Cele mai frecvente sunt afeciunile cardio-vasculare, diabetul,
patologiile neurodegenerative mai ales demenele, HTA, artroza, fibrilaia atrial...
Aceste boli pot interfera unele cu altele, tratamentele lor pot interaciona cu celelalte,
tratamentul unei boli poate decompensa o alt boal, etc. n consecin, atunci cnd
pacientul are mai multe simptome, foarte rar se gsete o singur boal care s explice
ntregul tablou. Pe de alt parte, un singur simptom poate fi explicat prin mai multe boli,
ceea ce implic necesitatea ntocmirii unui bilan complex.
Exemplu: o anemie determinat de o caren prin folai i de o caren marial asociat
unui cancer digestiv, cu insuficien renal de stadiul 4 de origine vascular...
Vulnerabilitatea: poate fi definit n mod simplu ca o diminuare a rezervelor funcionale, a
capacitilor de adaptare, astfel c pacientul nu mai este n stare s reacioneze ntr-o
situaie acut.
Se disting: fragilitatea medical, cu decompensarea diferitelor funcii unele dup altele n
cursul unui episod acut, fragilitate social i psihologic, frecvent asociate.
Vulnerabilitatea este o stare dinamic, care se situeaz nre mbtrnirea reuit i

dependena total, evoluia sa putnd fi accelerat de orice patologie acut intercurent.
779
1.5.56
Raionamentul medical n geriatrie
Funcia
/I. mbtrnirea fiziologic a organului sau a funciei Efectele ateptate de la tratament 2.

patologie cronic evolutiv care afecteaz organul
3. patologie intercurent acut
(Dup J-P. Bouchon, 1984).
1. efectele mbtrnirii asupra unui organ sau funcii nu pot fi singurele responsabile
pentru insuficiena acestui organ, chiar i la vrstele foarte naintate, n schimb pot
provoca o diminuare progresiv a rezervei funcionale, care poate fi insuficient
pentru a se adapta la o situaie acut;
2. patologia sau patologiile cronice care afecteaz acest organ sau aceast funcie
evolueaz progresiv i sunt responsabile de o pierdere suplimentar a capacitilor
de adaptare. Deficiena survine atunci n cursul unui episod intercurent acut, n faa
cruia organul sau funcia nu mai pot reaciona sau n stadiul terminal al patologiei
cronice;
3. factorul precipitant, n general curabil, poate fi o anemie, un accident iatrogen, o
infecie...
Consecinele asupra diagnosticului: pacientul este examinat n general n stadiul de

decompensare. Investigarea i tratarea patologiei acute intercurente permit o revenire
(uneori incomplet) la starea de echilibru anterioar. Semnele clinice ale acestei
patologii acute pot fi mascate de o decompensare a patologiei sau patologiilor cronice i
astfel s se manifeste ntr-un mod atipic": trebuie fcut un bilan complex! De exemplu,
o anemie se manifest printr-o decompensare cardiac sau o cardiopatie ischemic sau
printr-un sindrom confuzional pe fondul unei boli Alzheimer sau printr-o cdere datorat
unei gonartroze evoluate. In concluzie, un eveniment acut poate demasca o patologie
cronic nediagnosticat pn atunci.
Consecine asupra prognosticului; decompensarea unei funcii este un prognostic mai
bun atunci cnd este vorba de o afeciune acut intercurent dect n cazul unei evoluii
terminale a unei patologii cronice: stabilirea acestei diferene permite fixarea obiectivelor
globale ale tratamentului i transmiterea unei informaii clare aparintorilor.
Consecine terapeutice: obiectivul este de a trata patologia acut, de a intensifica poate
temporar tratamentul patologiei cronice decompensate.
Reguli de management pentru un pacient vrstnic bolnav
- management global, efectuat de o echip multidisciplinar +++;
- al crui obiectiv global trebuie fixat inndu-se cont de sperana de via, de calitatea
vieii;
780
-
identificarea rapid a patologiilor acute i tratarea lor pentru a evita decompensrile
n cascad;
-
dup faza acut, evaluarea i adaptarea tratamentului pe termen lung al patologiilor
cronice, stabilind pentru fiecare doz raportul beneficiu/risc i planul de supraveghere;

-
dac pacientul este spitalizat, se vor evita complicaiile nosocomiale care duc la
pierderea autonomiei, precum regresul psihomotor, incontinena, malnutriia, depresia

reacional, accidentele iatrogene medicamentoase;
-
se vor avea n vedere ntotdeauna componentele psihologice, cognitive i sociale.
Managementul pacientului trebuie s cuprind ntotdeauna:
reconstituirea tuturor antecedentelor (anamneza, contactarea medicului curant,
consultarea biletelor de externare anterioare);

-
reconstituirea anamnezei;
cunoaterea tratamentului pacientului, fr a omite automedicaia;
examen clinic complet, inclusiv tueu rectal i ECG;
analiza situaiei cu studierea factorului declanator;
Reguli de prescriere n geriatrie

Foarte puine studii intervenionale au fost fcute n rndul pacienilor de 75 de ani i
peste aceast vrst. Medicina bazat pe dovezi nu este deci modul de lucru obinuit n
acest domeniu.
Trebuie tiut c riscul iatrogen este mai crescut la persoanele n vrst:
-
modificri farmacocinetice datorate vrstei;
- modificri ale volumelor de distribuie, cu diminuarea masei musculare i risc de

supradozaj al medicamentelor hidrosolubile, creterea esutului adipos i risc de
subdozaj al medicamentelor liposolubile;
-
modificri ale capacitii de eliminare a medicamentelor: atenie la funcia renal +++;
polipatologia i polimedicaia cresc riscul interaciunilor medicamentoase;
sensibilitate crescut a unor organe la tratament (de exemplu creierul i
psihotropele);
-
probleme de respectare a tratamentului (uitarea unei administrri sau administrarea
n exces, nenelegerea reetei, trierea medicamentelor) ca o consecin a tulburrilor

cognitive i senzoriale;
-
lipsa reevalurii tratamentelor prescrise i rennoite pe termen lung;
din cauza polipatologiei, crete numrul de medici care prescriu, situaie care poate
crea probleme dac nu exist coordonare i comunicare ntre acetia +++.

In cazul oricrei probleme acute care apare la pacientul n vrst sau n cazul unui
simptom inexplicabil, a se cuta o cauz iatrogen +++.
nainte de a face prescrierea:
-
trebuie s se cunoasc ntotdeauna ansamblul reetei/reetelor; cu aceast ocazie se
vor revedea indicaiile fiecrui medicament i absena contraindicaiilor i se vor suprima
medicamentele care nu s-au dovedit eficiente, dup ce i s-a explicat problema

pacientului;
-
ierarhizarea patologiilor, inndu-se cont de prerea pacientului;
explicarea efectelor benefice ateptate de la medicament i eventualele riscuri la care
se expune;
-
explicarea modalitilor de supraveghere (examinri clinice, biologice) i planificarea
controalelor;
-
greutatea i estimarea funciei renale prin formula Cockroft;
se va determina dac pacientul poate s-i administreze singur tratamentul;
se va verifica dac ngrijirile n cazul patologiei respective sunt rambursate 100% de
asigurarea de sntate, n caz afirmativ, se va face o cerere de rambursare.

n momentul prescrierii:
-
alegerea medicamentului cu cele mai puine efecte secundare cunoscute, a crui
eficacitate a fost demonstrat tiinific, fr s existe posibilitate unei interciuni cu

medicamentele administrate deja, cu un plan de administrare i o form farmaceutic
adaptate la particularitile pacientului;
-
stabilirea duratei tratamentului, iar dac este un tratament pe termen lung, stabilirea
criteriilor ntreruperii;
-
redactarea reetei corespunztoare, personalizate, lizibile... detaliind momentele
administrrilor i regrupnd medicamentele pe patologiile tratate;

781
1.5.59
- stabilirea datei urmtorului control;
- informarea tuturor medicilor care consult pacientul.
Dup prescriere:
- nu se va nceta niciodat supravegherea;
- se va verifica n mod regulat dac raportul beneficiu/risc este n continuare favorabil;
- ncetarea tratamentului atunci cnd nu mai este indicat, dac devine contraindicat, n
cazul reaciilor adverse sau n cazul n care nu se respect prescrierea;
- nu se mrete niciodat doza fr a verifica n prealabil modul n care a fost

administrat medicamentul.
782
Tulburrile anxioase, tulburrile fobice,

tulburrile obsesiv-compulsive, ___________________________________________________
tulburrile conversive, starea de stres _______________________________________________ _
posttraumatic i tulburrile _____________________________________
de adaptare
_______ _______________
Laurent Karila
Tulburri anxioase
- tulburri de panic cu sau fr agorafobie;
- tulburare anxioas generalizat (TAG);
- agorafobie cu sau fr tulburri de panic;
- anxietate (fobie) social;
- fobie specific;
- tulburri obsesiv-compulsive (TOC);
- starea destres acut;
- starea de stres posttraumatic;
- tulburare anxioas provocat de o boal sau substan;
- tulburare anxioas nespecifcat.
L Tulburrile de panic
Diagnostic
tulburare mai frecvent la femei;
debut ntre 25-35 de ani;
declanat de diferii factori stresani (conjugopatie, probleme relaionale,
profesionale, surmenaj...);
atacuri de panic sau crize de angoas acute, repetate, n general spontane,

imprevizibile, sau chiar situaionale;
asociere posibil cu o anxietate intercritic (teama constant, ateptarea anxioas a
unui nou atac de panic) ce devine tot mai sever;
asociere posibil cu agorafobia;
evitarea anumitor situaii pentru a preveni declasarea unui nou atac de panic;
comportamentul pacientului n viaa cotidian este modificat din cauza atacurilor de
panic.
435
1.3.41
sindromul coronarian acut, HTA, cardiopatii, tulburri electrocardiografke;
astm, pneumopatie, embolie pulmonar;
AVC, epilepsie, boala Parkinson;
hipoglicemie, diabet, tulburri hidroelectrolitice, insuficien renal;
hipertiroidism, hipercorticism, feocromocitom, insuficien suprarenal, insuficien
hipofizar;
caren de vitamina B12;
adicii (canabis, alcool, cocain...);

depresii;
tulburri somatoforme;
alte tulburri anxioase;
schizofrenia.
Evoluie
vindecarea dureaz ntre cteva sptmni i cteva luni;
remisie n 30-40% din cazuri;
posibilitatea recidivelor ulterioare;
cronicizare pe fondul agravrii agorafobiei;
complicaii: implicaii socio-profesionale, depresii, risc suicidar, adicii. Management
tratarea crizei de angoas acut;

cutarea i tratarea unei cauze organice acute i/sau a unei comorbiditi organice,
psihiatrice sau adictologice;
tratament simptomatic cu benzodiazepine (diazepam, alprazolam...): indicat atunci
cnd este necesar un control rapid al anxietii (atacurile de panic); dar exist risc de
dependen. Acest tratament este indicat pentru maxim 12 sptmni, perioad n care
este inclus i sevrajul progresiv;
tratament curativ cu antidepresive, dup efectuarea bilanului preterapeutic:
antidepresive inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei (venlafaxin,
Effexor) sau inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (paroxetin, Deroxat,
escitalopram, Seroplex) (durat de tratament ntre 6 i 12 luni);
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental sau psihoterapie de
inspiraie analitic;
n formele grave i invalidante: instituirea unei reele de ngrijiri, contactarea caselor
departamentale pentru persoanele cu handicap (MDPH).
II. Tulburarea anxioas generalizat
Diagnostic
afecteaz n special persoanele de sex masculin, din copilrie i pn la vrsta
adult;
apariia involuntar a unei anxieti provocate de anumite evenimente negative din
viaa pacientului;
preocupri pe care pacientul nu reuete s le controleze;
simptomele trebuie s persiste mai mult de ase luni i se manifest prin: astenie,
insomnie, tensiune motorie cu transpiraii, palpitaii, simptome gastro-intestinale,
tensiune muscular, tulburri de concentrare;
comorbiditi: alte tulburri anxioase (tulburri fobice, TOC, tulburri de panic...),
depresii, adicii;
la copii, anxietatea generalizat se manifest prin simptome somatice mai puin
variate-dect la aduli i nu evolueaz neaprat spre o tulburare de anxietate
generalizat;
totui, aceasta poate provoca tulburri depresive sau anxioase;

Diagnostic diferenial: cf. tulburarea de panic.
914
1.3.41
Evoluie
remisii; cronicizare;
complicaii: tulburri depresive, tulburri de panic, dependene, izolare social.
Management
tratarea crizei de angoas acut;
depistarea i tratarea unei cauze organice acute i/sau a unei comorbiditi organice,
psihiatrice sau adictologice; tratament simptomatic: administrarea de benzodiazepine
sau de hidroxizin pe o perioad limitat de timp,
pentru a controla manifestrile anxioase acute;
tratament curativ pe baz de antidepresive, dup efectuarea bilanului preterapeutic:
antidepresive inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei (venlafaxin,
Effexor) sau inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (paroxetin, Deroxat,
escitalopram, Seroplex) (durata tratamentului ntre 6 i 12 luni); antidepresive triciclice
pentru tratamentul de a doua intenie;
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental sau psihoterapie de
inspiraie analitic;
pacientul i controlez singur anxietatea.
UI. Tulburrile fobice
Diagnostic
All?
Afecteaz 8 - 10 % din aduli Inhibiie
Afecteaz 6% din aduli, n principal
comportamental
persoanele de sex feminin (18-35 ani)
Frica de a fi judecat n mod negativ de ctre
Poate fi asociat cu anumite tulburri din
cei din jur; de a se comporta ntr-un mod umilitor copilrie; anxietatea de separare, terorile
i ridicol n prezena unor persoane necunoscute, nocturne, fobia colar
de sex opus sau superioare pe scara ierarhic
Teama de spaii largi, de mulime, de
Anxietate+++
locuri publice, de poduri, de tuneluri, de
Teama de a vorbi, de a scrie, de a rspunde la transporturile n comun, de imobilizare

ntrebri n public, de a susine examene orale
prelungit (consultaii prelungite,
Teama de a tremura, de a roi (ereutofobia), ambuteiaj...)...
de a se blbi n public
ntr-un atac de panic n caz de expunere la
Evitarea acestor situaii sau a tririlor
Anxietate care se poate transforma
emoionale foarte intense
situaia fobogen
Conduite de evitare
Persoane sau obiecte contrafobice
Contientizarea caracterului morbid al
tulburrii
Dificulti poteniale pe plan social, profesional
Contientizarea caracterului morbid al
i afectiv
tulburrii
Evoluie variabil cu remisii
Complicaii: depresie, dependene (alcool,
Complicaii: depresie, tulburri de
anxiolitice, canabis)
panic, alte tulburri anxioase,
comportamente adictive cu scop
Evoluie variabil cu remisii
Tratament medicamentos: benzodiazepine
(pentru o perioad scurt de timp), betablocante autoterapeutic, implicaii sociale i/sau

noncardioselective (anxietate situaional),
profesionale
antidepresive inhibitori selectivi ai recaptrii
serotoninei, n urma bilanului preterapeutic, ca
benzodiazepine (cu durat scurt de
tratament de fond (6-12 luni)
aciune (pentru o perioad scurt de timp),
Tratament medicamentos:
Psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i antidepresive inhibitori selectivi ai recaptrii
comportamental sau psihoterapie
serotoninei, n urma bilanului preterapeutic,
psihodinamic, hipnoz
ca tratament de fond (6-12 luni)
Psihoterapie de susinere, terapie
cognitiv i comportamental sau

psihoterapie psihodinamic, hipnoz
914
1.3.41
Fobia colar
Fobia specific
Afecteaz 1% din populaie,
Apare n timpul copilriei
preponderen masculin
Stabilitate n timp
Copii fr dificulti colare
Fobie izolat, declanat de o situaie sau un
Pstrarea interesului pentru coal
obiect specific: teama de a vedea snge, de
Apariia brusc a fricii de a merge la
insecte, de intervenii medicale, de nlimi, de
coal, dup vrsta de 8 ani
spaii nchise, de obscuritate, de avion...
Anxietate asociat cu teama copilului
Anxietate care apare n momentul expunerii la
de a fi separat de mama sa, nainte de
situaia sau obiectul fobogen i care poate duce la
vrsta de 6 ani
un atac de panic
Simptomatologie: anxietate cu
Contientizarea caracterului morbid al tulburrii
tulburri somatice, tulburri de somn,
Anxietate anticipatorie
simptome regresive (enure- zis...)
Conduite de evitare
Evoluie:
Rsunet funcional minor
Favorabil pe plan colar i social la o
Poate s dispar sau s se agraveze n
treime din cazuri
contextul unor evenimente stresante
Frica de a merge la coal persist,
Tratament medicamentos alternativ:
dar se reuete integrarea social la o
benzodiazepine sau betablocante (pentru o
treime din cazuri
perioad scurt de timp)
Nefavorabil n celelalte cazuri
Psihoterapie comportamental i cognitiv sau
psihoterapie psihodinamic, hipnoz dac fobia

este invalidant
Principalele diagnostice difereniale sunt patologiile organice, tulburrile de dispoziie,
schizofrenia...
IV. Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC)
Diagnostic
1-2% din populaia general (copii, aduli de ambele sexe);
asociaz n mod variabil 2 tipuri de simptome: obsesii i compulsii;
compulsiile n stare pur sunt mai frecvente la copil, n timp ce obsesiile n stare pur
sunt mai rare;
existena unei personaliti obsesive nu este un criteriu obligatoriu pentru dezvoltarea

unei tulburri obsesiv-compulsive.
914
Obsesii
Cornpulsii
'ft^S . ' ^ S .................................... ' .. >

..
Gnduri, impulsuri sau imagini
Comportamente sau acte mentale repetitive cu
recurente i persistente
scopul de a se opune unei obsesii
Resimite ca fiind intruzive i
Pacientul se folosete de acestea pentru a
neadecvate
reduce anxietatea sau detresa sau pentru a
Anxietate sau detres considerabil
preveni un eveniment sau o situaie temut
Contiina caracterului morbid al
Contiina caracterului morbid al tulburrii
Resimite ca fiind excesive /sau neadecvate
tulburrii
Pacientul face eforturi pentru a le ignora
i reprima prin alte aciuni sau gnduri
Consecine asupra activitilor sociale,
Pierdere de timp important (> 1 or pe profesionale, colare
zi)
Pierdere de timp important (> 1 or pe zi)
Compulsiile cele mai frecvente sunt: splatul
Consecine asupra activitilor sociale, pe mini, aranjarea, verificarea, rectificarea,
profesionale, colare
adunarea..."
Obsesiile cele mai frecvente: cele de
contaminare, nevoia de a aranja lucrurile

ntr-o ordine precis, ndoieli repetate,
imagini sexuale...
Actele mentale cele mai frecvente: numratul
(aritmoma- nia)
Sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii sau vocale sau tricotilomania)

Tulburri de comportament alimentar (bulimie, anorexie mental esenial)
Micri anormale
Ticuri cronice (prognostic nefavorabil)
Schizofrenie
Depresie (concomitent, complicaii, preced tulburarea)
adicii;
patologie organic;
tulburri anxioase:
tulburri de dispoziie; tulburare delirant.
Evoluie
cel mai frecvent: cronic/recidive/remisii;
factori care sugereaz un prognostic nefavorabil: severitatea iniial a tulburrii,
rspuns slab la tratamentul iniial;
implicaii sociale.
439
ROMN
Management
Antidepresive: aciune curativ n urma bilanului preterapeutic
-
inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS): fluoxetin, Prozac 20-60
mg/zi; paroxetin, Deroxat 20-80 mg/zi la adult; sertralin, Zoloft 25 mg/zi la copil
(APP ncepnd cu vrsta de 6 ani); 50 mg/zi la adult;
-
eficacitatea ISRS n tulburrile obsesiv-compulsive este independent de
simptomatologia depresiv;
-
triciclice (copil, adult): clomipramin, Anafranil 75-250 mg/zi;
IMAO n caz de chimiorezisten, conduite de evitare severe, depresie atipic;
eficacitate comparabil a antidepresivelor;
toleran mai bun a ISRS;
eficacitatea tratamentului se evalueaz dup 4-12 sptmni de administrare;
durata tratamentului: ntre 12 i 24 luni.
psihoterapie de sprijin i inspirarea unui sentiment de ncredere pacientului
datorit tratamentului medicamentos;
psihoterapie comportamental i cognitiv: capital:
form interactiv;
edine regulate;
metode de relaxare;
desensibilizare (prin imaginaie i expunere in vivo cu prevenirea
rspunsului),
-
restructurare cognitiv;
afirmare individual;
evaluarea progresului cu instrumentele psihometrice adaptate (scala
Y-BOCS, de exemplu);
alte abordri:
psihoterapie psihodinamic,
terapie familial (adolescent, copil).
V. Tulburrile conversive
Se raporteaz la nevroza isteric descris de Freud.
Diagnostic
Caracteristici clinice
poate lua aspectul oricrei patologii psihiatrice sau somatice; variabilitatea
evoluiei simptomului;
reversibilitate simptomului;
absena unei cauza organice;
simptomele nu sunt simulate;
indiferena pacientului fa de tulburrile sale ( la belle indifference");
urmrirea beneficiilor secundare".
Argumente clinice n favoarea diagnosticului
simptomatologie histrionic tipic;
personalitate histrionic sau pasiv dependent;
relaie comprehensiv ntre tulburrile prezentate i contextul psihologic;
raport specific cu ngrijirile i ngrijitorii;
bilan somatic perfect normal.
440
1.3.41
Simptome de conversie
manifestri acute: agitaie psihomotorie, sincope, indispoziie, lipotimie, crize
pseudo-convulsive, micri anormale, tremurturi;
manifestri cronice motorii (paralizii funcionale generalizate sau localizate n absena
unei afeciuni neurologice, hemiplegie, paraplegie, contracturi musculare localizate sau
generalizate); senzoriale (diplopie, scotom, cecitate, anosmie, surditate...); senzitive
(anestezie, hiperestezie, dureri diverse); neurovegetative.
Manifestri psihice
tristee, anxietate, fobie...
patologii psihiatrice (tulburri de dispoziie, tulburare delirant);
tulburri somatoforme;
patologie organic.
Management
identificarea i excluderea unei cauze organice;
evitarea spitalizrii (cu excepia formelor grave);

evitarea prescripiilor medicamentoase inutile;
tratament psihotrop n cazul decompensrii unei alte patologii psihiatrice;
psihoterapie analitic sau de inspiraie analitic.
VI. Patologii posttraumatice
Diagnostic
.'
Imediat dup un eveniment traumatizant (agresiune, viol, atentat, accident...)

Repetarea evenimentului (involuntar, stereotip)
Flash-back, comaruri, gnduri obsedante
Retrire spontan sau provocat Evitare
Anxietate, hipervigilen, tulburri de somn
Simptome disociative n traumatismele violente: rtciri, dezorientare, detaare,
afectarea contiinei, dereali- zare, depersonalizare, amnezie
Simptome disociative asociate cu un risc crecut de evoluie spre o stare de stres
posttraumatic
Apare dup mai mult de o lun de la eveniment, n prelungirea strii de stres acut
Poate surveni la cteva sptmni, luni sau chiar ani dup evenimentul traumatizant
Factori de risc care trebuie identificai: sexul feminin, antecedentele psihiatrice,
tulburrile de personalitate, adiciile
Sindromul de repetiie: comaruri, amintiri vivide repetitive, flash-back-uri
Evitarea permanent a stimulilor asociai cu traumatismul i indiferen afectiv,
tendin la izolare
Anxietate, insomnie, hipervigilen, dificulti de concentrare
914
1.3.41
La copii, principalele argumente clinice ale strii de stres posttraumatic sunt: sindromul
de repetiie (quasi patognomonic) manifestat prin simptome similare cu cele ale adulilor,
posibile conduite de evitare i o simptomatologie emoional nespecific (angoas de
separare, comportamente regresive, acuze somatice).
Evoluie
vindecare;
stabilizarea, agravarea tulburrii;
evoluie cronic n 33% din cazuri:
complicaii: alte tulburri anxioase, depresie secundar, adicii, implicaii sociale

i/sau profesionale. Management
identificarea i tratarea comorbiditilor asociate;
furnizarea de informaii pacientului i anturajului su;
terapie de susinere:
terapie cognitiv i comportamental;
sau desensibilizarea prin micri oculare;
tehnici de hipnoz benefice n cazul unor simptome precum anxietatea sau
comarurile;
tratament cu antidepresive inhibitori ai recaptrii serotoninei (dac tulburarea dureaz
mai mult de un an): paroxetin +++, dup un bilan preterapeutic, timp de 3 luni, apoi
reevaluat pentru o perioad de 12 luni. In caz de eec, utilizarea altor antidepresive din
familia ISRS sau a triciclicelor dup obinerea unui aviz specializat;
asociaii de pacieni;
asociaii de victime;
rambursare 100% (dac dureaz mai mult de 12 luni).
VII. Anxietatea de separare
afecteaz 1-5% din copii;
apare nainte de pubertate;
survine n urma unui eveniment traumatizant;
anxietate de o intensitate considerabil, declanat de o separare;
conduit de evitare care poate persista i la maturitate;
remisii, exacerbarea tulburrii.
VIII. Tulburarea de adaptare
Diagnostic
afecteaz ambele sexe, indiferent de vrst, cu o predominan evident la sexul
feminin;
tulburare tranzitorie;
tulburare caracterizat prin apariia unor simptome emoionale (anxietate, tristee,

agresivitate), somatice (durere, oboseal, cefalee...), comportamentale sau cognitive
(memorie, atenie) ca rspuns la unul sau mai multe evenimente sau factori stresani;
poate s se repete n mod regulat sau s evolueze constant;
apare la 3 luni dup evenimentul stresant i nu trebuie s persiste mai mult de 6 luni
dup dispariia factorului de stres;
investigarea unei tulburri de personalitate, a unei tulburri depresive, anxioase i a
unei adicii.
914
Factori de stres
dificulti colare;
dificulti sociale;
conjugopatii;
probleme familiale;
probleme profesionale;
etapele importante ale vieii (intrarea la coal, cstorie, divor, pensionare...).
Forme clinice
tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv; tulburare de adaptare cu anxietate;
tulburare de adaptare mixt (depresiv, anxioas);
tulburare de adaptare cu perturbri de conduit;
tulburare de adaptare cu perturbri de conduit i emoionale.
Management
tratament medicamentos simptomatic n funcie de forma clinic;
nu se administreaz antidepresive n cazul formei cu dispoziie depresiv;
terapie comportamental i cognitiv;
intervenii scurte;
terapie de grup n caz de expunere normal la un factor de stres.
443
1.2.19
Tulburri psihice n perioada sarcinii
_ _________________ - --- -------------------------------------------------------------------------- ------ :_1
i tulburri ale post-partumului
Laurent Karila
Pregtirea pentru natere i pentru ndeplinirea funciei de printe (HAS - nalta
Autoritate de Sntate 2005).
I. Tulburri psihice n perioada sarcinii
Perioada sarcinii poate constitui o surs de stres pentru o persoan instabil pe plan
psihic. Pregtirea pentru ndeplinirea funciei de printe este identic la cuplurile n care
femeia sufer de o tulburare psihic i la cele fr tulburri. Totui, n unele cazuri se pot
ntlni proiecte delirante. Preocuprile frecvente care apar nainte de sarcin se refer la
riscurile genetice de transmitere a unei tulburri bipolare, a schizofreniei sau a unei
adicii, la impactul maternitii asupra evoluiei bolii psihiatrice, la modul n care boala va
afecta capacitile de ngrijire a copilului i la riscul de instituionalizare a acestuia.
Contracepia se recomand atunci cnd exist ndoieli n privina modului n care este
respectat tratamentul sau n cazul unei debiliti mentale sau a unei psihoze infantile.
ntreruperea voluntar a sarcinii este posibil n cazul unei sarcini nedorite, respectnd
condiiile legale. O expertiz psihiatric ar putea fi necesar.
Tu,Sei?rrrce
Tulburare psihotic
Depresie
luiuuraiepûuuu
, :& ,-v-v : ' :
mmmmmmmM
Labilitate emoional
Afeciune mai puin
Apare la 15% din sarcini
Anxietate la nceputul
frecvent n timpul sarcinii
n primul trimestru n 60% din
sarcinii (care se atenueaz i
Rol protector" al sarcinii cazuri
reapare naintea termenului
Episod delirant acut cu
Identificarea antecedentelor
de natere)
semnele clinice obinuite
personale i/sau familiale de
depresie
Perioad disforic de
scurt durat
Evoluie posibil spre
schizofrenie
Identificarea evenimentelor
Dependen afectiv
stresante (conjugopatie, izolare
Posibile perturbri de
social)
comportament alimentar i
Simptome depresive:
de somn
astenie
disforie
primul semestru (care dispar
plns
ulterior)
autodepreciere
anhedonie
ruminaii anxioase
Atitudine ambivalen fa de
Grea, vrsturi n
sarcin
Somatizare
Vrsturi incoercibile
Episod depresiv major cu

elemente melancolice
-
rar
form delirant sau
confuzional
922
1.2.19
evaluarea riscului suicidar
Agorafobie
Ameliorarea tulburrii de panic

Agravarea TOC
Stare de stres posttraumatic (dup natere) la o femeie care a avut o prim sarcin
traumatizant sau o natere dificil
Patologii psihiatrice preexistente

Absena monitorizrii obstetricale
Atitudine ambivalen fa de copil nainte de natere
Creterea numrului de nateri premature, de complicaii obstetricale, rat mare a
mortalitii perinatale
Tulburri de interaciune mam-copil
Management
spitalizare n caz de simptomatologie delirant sau risc suicidar; tratamente
medicamentoase;
Primul trimestru
-
Evitarea prescrierii medicamentelor
Neuroleptice din clasa fenotiazinelor,
psihotrope
(clorpromazin, Lar- gactil) sau din clasa
butirofenonelor (haliperidol, Haldol) per os sau
Dac aceasta este necesar, se va
realiza sub strict
i.m.
supraveghere obstetrical i psihiatric
Atarax per os
-
Anxiolitice nonbenzodiazepinice: hidroxizin,

Antidepresive imipraminice (Clomipramin,
Anafranil per os)

- Timoregulatoare: sruri de litiu,
carbamazepin, Tegretol, divalproat de sodiu,
Depakote sub supraveghere medical
-
Antipsihotice atipice (olanzapin, Zyprexa)
Tratamente de substituie pentru opiacee
(metadon, bu- prenorfin n doze nalte)
autorizate pe tot parcursul sarcinii

-
Sismoterapie dinaintea anesteziei generale, n
cazul depresiilor delirante, rezistente la

tratamentele medicamentoase
psihoterapie de sprijin;
supravegherea mamei i a copilului la natere (psihotropele trec de bariera
placentar).
922
II. Tulburrile psihice ale post-partum-ului

11.1.
Post-partum blues (sau sindromul celei de-a treia zile sau baby blues)
Tulburare caracterizat prin manifestri disforice acute tranzitorii (dureaz mai puin de o
sptmn): Nu se va evoca niciodat un sindrom depresiv sau o depresie:
ntre a 3-a i a 5-a zi la 50-80% din femei;
concomitent apariia lactaiei;
benign;
factori de risc:
antecedente personale i familiale de depresie,
antecedente de sindrom premestrual invalidant;
elemente diagnostice:
hiperestezie afectiv cu stri de tristee, plns,
astenie,
anxietate, nelinite,
devalorizare, culpabilizare, iritabilitate,
tulburri de somn;
evoluie:
dureaz ntre 1-7 zile,
regresie total i spontan,
depresie postnatal,
psihoz puerperal (dup o sptmn sau dou);
tratament:
sprijin din partea anturajului i a echipei medicale,
nu se administreaz tratament medicamentos.
11.2.
Depresia postpartum
survine la 2 - 8 sptmni de la natere;
poate prelungi un post-partum blues;
factori de risc:
antecedente psihiatrice de depresie,
complicaii obstetricale,
statut socio-economic sczut,
evenimente stresante;
diagnostic:
astenie,
plns repetat, iritabilitate,
fobie de impulsie (teama de a nu face ru copilului); conduite contrafobice,
alte semne clinice de depresie,
depistarea sistematic a ideilor de suicid;
evoluie:
dureaz ntre 3 i 12 luni,
recidiv n 30-50% din cazuri,
depresie cronic,
alterarea relaiei precoce mam-copil,
perturbarea dezvoltrii psihologice a copilului i a adolescentului;
management:
antidepresive dup bilanul preterapeutic,
psihoterapie de sprijin,
abordare psihodinamic sau cognitiv i comportamental.
446
1.2.19
11.3.
Melancolie delirant
*<&
tablou clinic de depresie sever cu anxietate, agitaie, durere moral, tematic

delirant care se centreaz pe mam i copilul ei (incapacitate, lipsa demnitii, moarte,
ruin, autodevalorizare, autoacuzare), persecuie;
risc suicidar i de infanticid.
11.4. Psihoz puerperal (bufeu delirant acut confuzo-oniric)
dup primele 2-3 sptmni de la natere;
factori de risc: antecedente personale i familiale de tulburri de dispoziie,
primiparitate, complicaii obstetricale perinatale;
prodromuri: insomnie, comaruri, manifestri anxioase, comportament bizar,
manifestri depresive n cursul ultimelor sptmni de sarcin;
tabel clinic al unei stri delirante acute, nesistematizate, cu simptome confuzionale
(nu se va evoca sindromul.confuzional), fluctuaii de dispoziie i tematic delirant
centrat pe copil;
2 riscuri: suicid, infanticid;
diagnostic diferenial: infecii, tromboflebit cerebral, retenie placentar, cauze
psihiatrice (manie, melancolie);
evoluie:
-
favorabil,
recidive n postpartum n 50% din cazuri sau n cursul unei sarcini ulterioare n
30% din cazuri,

-
poate evolua spre o tulburare bipolar, sau spre schizofrenie;
tratament:
- spitalizare (voluntar sau la cererea unui ter),
* - separarea precoce dintre mam i copil,

-
dup bilanul preneuroleptic, neuroleptice sedative i antipsihotice atipice,
alternativ terapeutic: sismoterapie dinaintea anesteziei generale de prim
intenie sau de a doua n absena unei ameliorri,

-
consiliere psihologic,
participarea activ a tatlui la psihoterapie,
supraveghere clinic (reducerea simptomatologiei, toleran neuroleptic) i
monitorizare n ambulatoriu.
11.5. Episodul maniacal
survine n primele 15 zile;
tabel clinic de episod maniacal cu elemente delirante halucinatorii, tematic de
grandoare centrat pe copil i de persecuie;
tabel clinic mixt posibil (elemente depresive melancolice coexistente);
episodul se ncheie cu elemente depresive.
922
1.3.32
Dezvolta rea psihomotorie a sugarului
i a c
:opilul
ui: a
specte normale
i pa
tologi*
ce (somn, alimentaie, control
sfincterian, psihomotricitate, limbaj,

in tel
igen
). Cr
earea unei legturi
precoce prini-copil i importana ei.

Tulbi
urri de nvare.
j
Metanie Ferreri - Laurent Karila
I. Dezvoltarea normal
Dezvoltarea copilului de la natere pn la vrsta de 6 ani
' * ' V 1 v; Ji Motricitate
1%
I
.................................. .. . .. """ """*
Permis de dezvoltarea -
controlului postural i de
privirea
- Natere:
progresele motorii precum i -
Motricitate spontan, anarhic,
de mbuntirea vederii
asimetric
i descoper mna la 3
luni
Dispariia grasping-ului -
i descoper piciorul la 5
spre 3 luni
luni
membrelor este puternic, tonusul
axial este diminuat
cubito- palmar
Tonusul segmentar al
0-3 luni: fixeaz cu
Activitatea motric este -
La 4 luni: prehensiune
n jur de 6 luni:
Se privete n oglind la
6 luni
-
Rspunde la zmbet la
subordonat reflexelor primare
prehensiune median, trece 4-6 sptmni
obiectele dintr-o mn n
Rde n hohote la 4 luni
alta
Zmbet selectiv la 3-6
luni
-
Imit micrile

995
13.32
Nft i^JHiy^^: 'MiSelv ; 1 ffi || |
1.I p 4 J y ^ '' ^
MM .. w ... ... 1 .. - - . ......
.................... Mal
Relaia ci ceilali
La 3 luni: ntrirea tonusului
axial cu controlul musculaturii
n jur de 9 luni: pens
Recunoate persoanele
digital - , deget mare-index apropiate
capului urmat de inerea capului n -
Stabilirea i dezvoltarea -
Frica de strini la 8 luni
poziie vertical indiferent de poziia progresiv a raporturilor cu -
Rspunde la prenume;
corpului
un obiect care succesiv este permanena obiectului
apucat, supt, aruncat, lovit
La 6 luni: ridicarea capului
atunci cnd copilul este ntins pe
spate
mai elaborate
La 6-7 luni: st n poziie
La 9 luni: ncepe s se
Manipulri din ce n ce opun

-
n jurul vrstei de 2 ani:
n jur de 15-18 luni: turn nceputul controlului
eznd cu sprijin
din cuburi, introduce un
sfncterian (reflex diurn)
obiect n altul, ansamblare
alternative de flexie-extensie a
ani: exploreaz mediul
membrelor inferioare cu sprijin
prinde i d drumul unui
ncepnd cu 7-8 luni: micri
n jur de 18-24 luni:
ncepnd cu vrsta de 2
nconjurtor, da/nu, ascult
n jur de 8 luni: se deplaseaz obiect fin, rsfoiete o carte, ordinele simple
prin ntoarcere, se ridic n picioare imit o expresie, mzglete -
Contientizarea sexului
cu sprijin i se deplaseaz n patru -
Rivaliti familiale
labe
-
ani: independen manual La 8 luni: st n ezut fr
sprijin
-
La 9 luni: st n picioare fr
sprijin
-
Merge singur la 12-18 luni
Dobndirea progresiv a
echilibrului perfect
-
La 18 luni: ncepe s se care,
s urce scrile fr s alterneze

picioarele, sare pe ambele
picioarele
-
ncepnd cu vrsta de 2 -
La 24 luni: se car, alearg,
coboar, lovete cu piciorul n
Control sfinterian nocturn
n jurul vrstei de 2-3 ani
minge
-
La 3 ani: copiaz cercul,
mnnc singur, se dezbrac

singur
-
La 4 ani: copiaz ptratul
La 5 ani: copiaz triunghiul
La 6 ani: copiaz rombul
n jur de 4 ani: lateralizarea
minii i a piciorului
-
Dispariia sincineziilor ntre 6 i
10 ani
996
1.332
- La natere percepe formele i lumina, are reflex fotomotor

- Urmrete cu privirea, dar vede n unghi mic
- n jur de o lun: fixeaz cu privirea
- La 3 luni: urmrete un obiect care se mic 180
- La 9 luni: privete n toate direciile
- ntre 9 i 24 de luni: lrgirea progresiv a cmpului vizual, ameliorarea capacitii de
adaptare
- Tresriri, reflexul cohleo-palpebral nc de la natere

- La o lun: identific sursa de unde provine zgomotul
- n jur de 2 luni: anumite stimulri auditive duc la modificarea comportamentului
copilului
- n jur de 5 luni: i ntoarce capul spre sursa sonor
- Faza prelingvistic: modulaii ale ipe- telor n funcie de condiiile fiziologice;
- La sfritul celei de-a doua luni: gngurete, scoate sunete la nceput uniforme, apoi
variate, ca rspuns la stimulrile celor din jur
- Dup 4 luni: lalalizare
La 6 luni: articuleaz primele silabe
n jur de 8-9 luni: silabe repetate automat: tata, mama
n jur de 9-10 luni: reacioneaz la mai multe cuvinte familiare tata", mama" nsuite
n jur de 10-12 luni: pronun primele cuvinte
njur de 16-18 luni: cuvinte-fraz n jur de 18-22 luni: primele propoziii juxtapuse
ncepnd cu vrsta de 2 ani: mbogirea vocabularului: 50 cuvinte (eu", tu") n jurul
vrstei de 3 ani construiete propoziii corecte
II. Dezvoltarea patologic
ntrzierea achiziiilor corespunztoare vrstei
> ; ; 1: t ........................................... T'J" ... .
,
' ................................. ....... '
-
> 5 luni: nu-i poate susine capul
Encefalopatii cromozomiale, dobndite,
> 6 luni: persistena reflexelor arhaice
degenerative, metabolice, malformative
> 7 luni: absena prehensiunii voluntare -
Paralizie motorie cerebral
> 8 luni: hipertonia membrelor
Miopatie
> 9 luni: i privete minile i se joac
Deficit auditiv, vizual
cu ele
Retard mintal dac IQ < 70 70 < IQ < 85:
> 10 luni: nu poate sta n ezut
debilitate uoar 50 < IQ < 70: debilitate
> 12 luni: nu gsete obiectul ascuns
moderat 30 < IQ < 50: debilitate profund IQ <
> 15 luni: arunc obiectele oferite
30: ntrziere profund
> 18 luni: nu distinge forma de coninut -
Tulburri psihotice
> 24 luni: mers neachiziionat
Hospitalism

997
1.3.32
Tulburri sfincteriene
Encoprezis
-
Miciuni active, complete, involuntare,
Defecare involuntar n absena unei
incontiente la copilul de cel puin 5 ani
afeciuni organice la copilul de cel puin 4 ani
Biei +++
Biei +++
Forma primar cea mai frecvent (reflex
Forma secundar mai frecvent
nedobndit)
Apariie: diurn
Retenie voluntar
dobndirea reflexului i apariia enurezisului
Asociat adesea cu constipaia
Apariie: nocturn
Mai grav dect enurezisul (asociere
Evoluie favorabil spontan
posibil)
Diagnostice difereniale: epilepsie, diabet -
Forma secundar: ntrziere ntre
patologii urologice, somnambulism

-
Dispare adeseori n timpul separrilor de
familie
Reguli igieno-dietetice, tehnici educative, -
Diagnostice difereniale: malformaii,
terapii comportamentale (tehnica jurnalului...), fecalom, boala Hirschprung

medicamente (Desmopressine, Tofranil...)
Ameliorare cu tratament
Psihoterapie de susinere
Tulburri de conduit alimentar (cf. paragrafului 42)
.. Mertcism
Alte tulburri
ntre 10 i 30% din copiii
cu vrstele ntre 1-6 ani
luni
Vrsta de debut: 12-24
luni
La copiii n vrst 3-12

Dup o perioad de
Vrsta de debut: 6 ani
Dificulti de alimentare
Incapacitatea persistent a
funcionare normal, timp de
sugarului sau a copilului de a
Ingerarea de ghips,
cel puin o lun, apare
mnca n mod corespunztor
vopsele, pr, pmnt, hrtii,
regurgitarea repetat a
excremente de animale...
alimentelor i remestecarea lor cel puin o lun, nu se
Timp de cel puin o lun,
Suspiciune dac timp de
Regurgitarea alimentelor nregistreaz creteri sau
inge- reaz substanele
parial digerate, n absena
scderi ponderale semnificati-
nealimentare, de caliti i
unei stri de gre sau a unei ve
cantiti variabile, n funcie de patologii gastrointestinale,
accesibilitatea lor
care sunt scuipate,
datoreaz unei afeciuni
remestecate sau renghiite
medicale generale i nici nu se
explic printr-o alt tulburare
Nu se depisteaz nicio
alt tulburare mental
Poziie caracteristic:
Aceast perturbare nu se
spatele ncordat, curbat, capul mintal.

pe spate
Micri de suciune cu
limba (impresia c aceast

activitate i face plcere)
Copil iritabil, coleric ntre
episoade
Nu se depisteaz nicio
alt tulburare psihologic

998
1.3.32
Tulburri de somn (cf. paragrafului 43) Dificulti i retard colar
Pe lng fobia colar, exist i regresia colar provocat de schimbarea colii,
separarea de prini, doliu, divorul prinilor, o patologie psihiatric sau organic. Printre
tulburrile de comportament se regsesc: tulburarea de tip opoziie-sfidare, tulburrile
de conduit i tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie. O tulburare de vorbire poate

fi cauza dificultilor sau retardului colar.
Tulburri psihotice
Autismul Kanner.
Sindromul Rett.
Sindromul Asperger.
Tulburarea dezintegrativ a copilriei.
Schizofrenie infantil cu debut precoce.
Alte TPD (tulburri pervazive de dezvoltare).
Autismul Kanner
Definiie: autismul infantil este o tulburare de dezvoltare precoce i sever care
afecteaz limbajul i abilitile de comunicare, interaciunile i relaiile sociale, caracterul
restrns, repetitiv al comportamentelor, intereselor i activitilor.
Diagnostic:
nainte de 3 ani (cel trziu la intrarea n colectivitate), mai frecvent la biei dect la
fete;
izolare, tulburri de limbaj, stereotipii motorii, inflexibilitate, absena contactului vizual;
tulburri de coordonare motorie, tulburri sfincteriene, alimentare;
agresivitate, automutilare;
tulburri de somn.
Diagnostic diferenial:
surditate;
cecitate;
depresie;
afeciuni metabolice; sindromul X fragil;
sindromul Rett;
alte afeciuni genetice.
Diagnosticul este clinic confirmat de observaiile i analizele unei echipe multidisciplinare
constituite n acest scop, dar trebuie excluse diagnosticele difereniale.

1029
Examen ORL adaptat vrstei.
Examen oftalmologie adaptat vrstei.
Examen genetic: cariotip standard i biologie molecular.
Evaluare neuropsihologic, limbaj (oral, scris), comunicare.
Evaluare psihomotorie i senzorio-motorie.
RMN cerebral (anomalii non-specifice).
Electrofiziologie: EEG, PEA, PEV.
Serologii virale (rubeol, herpes, CMV, oreion, HIV).
Depistarea malformaiilor i bilanul etiologic.
Depistarea afeciunilor metabolice, cromatografia aminoacizilor urinari i plasmatici,
acizilor grai volatili, acizilor organici urinari i plasmatici, lactailor, folailor, ionogram
urinar i sanguin.
III. Iniierea precoce a relaiei prini-copil i importana ei
relaia prini-sugar: bazat pe procesele bidirecionale, de influen reciproc dintre
prini i copii;
interaciunea dintre mam i nou-nscut se creeaz n timpul naterii i imediat dup
aceasta;
primele zile dup natere: perioad n care mama stabilete n mod particular relaia
de ataament cu bebeluul.
Trei nivele de interaciune:
interaciuni comportamentale (fizice, vizuale, verbale, de tandree): modul n care
comportamentul copilului i cel al mamei se adapteaz unul la celalalt";
interaciuni afective: Reciprocitatea influenei dintre starea emoional a copilului i
cea a mamei.";
interaciuni fantasmatice: Reciprocitatea influenei dintre starea psihic a mamei i
cea a copilului.".
Stimulare excesiv.
Stimulare necorespunztoare (mam depresiv, mam psihotic).
Perturbarea reciprocitii relaiei (la nivelul contactului vizual, fizic i verbal).
Fenomen de regresie.
1000
1.3.32
IV. Dificulti de nvare (citit, calcul matematic, scris)
njur de 7 ani
ntre 7 i 10 ani
Nivel de lectur inferior capacitilor
Pot fi afectate 4 componente:
intelectuale
Lingvistice (nelegerea termenilor
Citire lent, greeli n timpul lecturii cu voce aritmetici i conversia problemelor n
tare, dificulti de memorare, de reproducere i simboluri aritmetice)

de secveniere a literelor i a cuvintelor scrise,
nelegere minimal, dificulti n distingerea
simbolurilor)
caracterelor i a mrimii literelor scrise
mprire)
Eec colar
Perturbri emoionale
Perceptive (recunoaterea i nelegerea

Aritmetice (adunare, scdere, nmulire,
Atenionale (copierea cifrelor i a
Investigarea tulburrilor limbajului expresiv simbolurilor)
sau mixt, tulburrilor de expresie scris,
tulburrilor vizuale i auditive, tulburrilor
aritmetice sau de memorare a secvenelor
emoionale i comportamentale.
aritmetice
Management:
rezolvarea problemelor
Reeducare logopedic
Alte asocieri terapeutice
Dificulti de utilizare a conceptelor
Dificulti de a alege strategii pentru

Competene intelectuale normale
Adaptarea la nvmntul colar prin
Investigarea tulburrilor asociate
plasarea copilului ntr-o clas ct mai apropiat (psihiatrice, organice, senzoriale...)

de nivelul su
Managementul comorbiditilor
copilului
Psihoterapie
Dificulti de scris
Management prin reeducarea adaptat
,,
:>
ntre" 7 i 10 ani;
nivelul de exprimare n scris inferior nivelului ateptat pentru vrsta sa;
greeli de ortografie, gramatic, punctuaie;
organizare incoerent a paragrafelor;
exprimare n scris incorect;
folosirea unor cuvinte greite, inadecvate, paragrafe dezorganizate;
eec colar;
tulburri de comportament, depresie, sentiment de frustrare, izolare;
investigarea sistematic a unei tulburri asociate de vorbire i/sau de citit;
management: reeducarea n vederea dezvoltrii creativitii i expresivitii limbajului
scris, psihoterapie, ndrumare parental.
1001
Alimentatia si nevoile nutriionale
_____________ _ __ ;> .. .... J> ___ _ _____ _ ___________ * ___________________________
ale sugarului i copilului^ ___________________________________________________________
Arnaud Isapof
Sunt definite trei perioade de alimentaie:
pn la vrsta de 4-6 luni: lapte sau formule pentru sugari. Alimentaie lactat
exclusiv.
Rspunde nevoilor nutriionale ale sugarilor.
-
dup mplinirea vrstei de 4-6 luni pn la vrsta de 12 luni: lapte sau formule
de continuare. Perioada diversificrii alimentaiei.

Consum zilnic de lapte de continuare: minim 500 ml/zi.
-
de la 1 la 3 ani: lapte de cretere. Alimentaie diversificat.
I. De la natere pn la 4-6 luni: alimentaie lactat exclusiv

Sunt posibile dou moduri de alimentaie: alptare matern sau alptare artificial.
Laptele matern este alimentul de elecie pentru sugari n primele luni de via.
Contraindicaii excepionale pentru laptele matern : HIV sau galactozemie.
Beneficiile alptrii materne:
-
compoziie perfect adaptat nevoilor copilului;
conine acizii grai eseniali indispensabili pentru maturizarea cerebral;
nu conine proteine alergizante (lactoglobulina din laptele de vac);
prezena proteinelor cu proprieti protectoare: IgA;
costuri inexistente;
avantaje psihoafective n relaia mam-copil.
Principiile alptrii naturale:

-
precoce, din primele ore de via;
la cererea sugarului, de 6-8 ori pe zi;
durat scurt (< 20 min) a suptului, din fiecare sn.
Suplimente necesare:
-
vitamina K o dat pe sptmn atta timp ct alptarea de ctre mam este
exclusiv;
-
vitamina D, zilnic.
Alimentaia artificial:
Pe baz de lapte de vac modificat pentru a fi ct mai apropiat de laptele matern.
Formule de lapte praf:
-
formule pentru sugari (formule de start);
lapte antireflux (cu rocove sau amidon);
lapte anticolici acidifiat;
455
1.3.32
-
lapte hipoalergenic: obinut prin hidroliza parial a proteinelor din laptele de
vac, se utilizeaz n caz de atopie familial;

-
lapte fr proteine din laptele de vac: obinut prin hidroliza proteinelor din
laptele de vac (PLV), se utilizeaz n caz de alergie la laptele de vac, n realimentarea

dup o gastroenterocolit la copilul
-
sub 3 luni
. - lapte de soia: alternativ posibil n caz de alergie la PLV. Prezint risc de alergii
ncruciate i repercusiuni asupra dezvoltrii organelor genitale (fitoestrogeni);
-
lapte fr lactoz: se utilizeaz n caz de intoleran la lactoz, n realimentare
dup gastroenterocolit sever la copilul de peste 3 luni, n caz de galactozemie,

glicogenoz;
- lapte pentru copiii cu greutate mic la natere;
- alte tipuri de lapte: lapte de capr, oaie, iap, buturile de soia - nu sunt adaptate
pentru aportul nutriional al sugarului, prezint risc de carene nutriionale grave.
80-100 ml/kg
120-150 ml/kg/zi
150 ml/kg/zi
Calorii
90 kCa l/kg/zi
Proteine
2,2 g/kg/zi
2 g/kg/zi
8 mg/zi
400 mg/zi 6 mg/zi
Calciu
l. De la 4-6 luni la 1 an: perioada de tranziie i diversificare
Perioada de tranziie: dup vrsta de 4-6 luni. Alimentaia lactat rmne necesar:
minim 500 ml/zi.
Se trece la laptele de continuare, pn la vrsta de un an, care are un aport de fier mai
mare. Diversificarea alimentaiei, deoarece laptele singur nu mai acoper totalitatea
nevoilor nutriionale ale copilului.
Diversificarea nu se ncepe nainte de 4 luni, deoarece exist riscul de a dezvolta alergii
alimentare.
Introducerea legumelor, apoi a fructelor fierte de la 4 luni.
Introducerea cerealelor fr gluten de la 4 luni, apoi cu gluten la 6 luni.
Introducerea proteinelor animale: carne, pete, ou de la 7-8 luni.
Scderea progresiv a numrului de mese: trecere la 4 mese de la 6 luni.
Continuarea suplimentrii cu vitamina D.
Proteine
Calciu
2 g/kg/zi
500 mg/zi
600 mg/zi
Calorii
Fier
8 mg/zi
10 mg/zi
1029
.34
III. De la 1 la 3 ani: alimentaie diversificat
Este necesar meninerea aportului lactat de 500 ml/zi: lapte de cretere sau lapte
integral.
Patru mese principale pe zi.
Apa este singura butur recomandat.
A se evita buturile gazoase sau dulci.
Se va continua diversificarea i dezvoltarea simului gustativ.
1030
Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului
la termen "
_____________________
Vincent Gajdos
1. Realizarea unei examinri complete a nou-nscutului la termen i primele manevre:

- antecedente familiale:
boli ereditare,
malformaii congenitale;
- istoricul sarcinii
paritate,
iminen de natere prematur,
grupa sanguin ABO, Rh-ul mamei,
medicamentele i substane toxice administrate n cursul sarcinii, rezultatul
ecografiilor prenatale,
serologia matern: HIV, HBV, HCV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz,
< recoltare vaginal n luna a 8-a de sarcin: prezena streptococului B?

- naterea:
la termen,
durata rupturii membranelor, a travaliului,
prezentaia ftului,
lichidul amniotic: cantitate, culoare,
temperatura matern, administrarea de antibiotice n timpul travaliului,
prezena suferinei fetale (ritmul cardiac fetal),
calea de natere, necesitatea unor manevre instrumentale;
- examenul nou-nscutului la natere (dup tergere rapid cu prosop uscat i cald,

prevenirea hipotermiei):
greutate (normal n jur de 3 000 g), lungime (normal n jur de 50 cm), perimetru cranian
(normal n jur de 35 cm),
evaluarea adaptrii la viaa extrauterin: scor Apgar la 0, 1, 3, 5 i 10 minute, Scor
Apgar
f; m
mmwmm
<h mi'i'fi î'Miiriiiin'iii i'
Absent
. i , Absent
Cianoz generali zat sau paloare

< 100/min.
Neregulat
Cianoza extremitilor
Flectarea membrelor inferioare
Slab (geamt, grimas)
> 100/min.
Normal
Flectarea celor 4 membre
Puternic (ipt)
Apgar < 4: stare de moarte aparent. Apgar ntre 4 i 7: suferin moderat. Apgar > 7:
normal.
458
.23
examen clinic complet:
a evaluarea strii clinice reale: aspectul pielii (normal roz, puin zbrcit),
temperatura corpului,
depistarea malformaiilor: fant labial sau labiopalatin, verificarea
permeabilitii choana- le, aspectul membrelor, al extremitilor (5 degete la mini, 5

degete la picioare), verificarea coloanei vertebrale, depistarea unei displazii de old
(clic), verificarea absenei unei anomalii de linie median (foseta sacrococigian sau cel
mult, spina bifida),
examen cardio-vascular: depistarea unui suflu, a unei anomalii a pulsurilor
i acelor femurale n special (coarctaia aortei), verificarea ombilicului (o ven i dou

artere), a normalitii timpului de recolorare cutanat (< 3 s), auscultaie pulmonar
(normal simetric, frecven normal: 40-50/minut, absena pauzelor respiratorii mai
mari de 10 s),
palpare abdominal pentru a ne asigura c structurile digestive sunt la
locul lor, introducerea unei sonde n stomac i testarea cu seringa pentru a verifica
absena atreziei esofagiene, verificarea absenei imperforaiei anale. Primul meconiu

trebuie emis n primele 24 de ore. Verificarea instalrii diurezei n primele ore,
verificarea aspectului normal al organelor genitale externe: penis de
lungime normal, meat urinar normal situat, testiculi situai n scrot, aspectul normal al
organelor genitale externe feminine (la fetie, sunt normale leucoreea, chiar metroragia i
o mic tumefacie a glandelor mamare spre ziua a 5-a),
examen neurologic: examinarea craniului (fontanele i suturi), evaluarea
tonusului muscular pasiv, cutarea reflexelor arhaice);
intervenii care se efectueaz sistematic la natere:
administrarea de vitamina K (prevenirea bolii hemoragice a
nou-nscutului),
administrarea de colir oftalmic antibiotic (prevenirea infeciei cu
Chlamydia),
punerea la sn sau primul biberon n primele ore (previne riscul de
hipoglicemie).
2. Managementul n primele zile:
- verificarea calitii alimentaiei;
- supravegherea curbei ponderale: nou-nscutul nu trebuie s piard mai mult de 10%
din greutatea iniial i trebuie s revin la greutatea de la natere n primele 10 zile;
- depistarea precoce a icterului: utilizarea bilirubinometriei transcutanate, raportarea
valorilor peste limit i tratament prin fototerapie dac valorile obinute indic riscul de a
dezvolta un icter grav;
- depistarea celor mai frecvente boli congenitale, care au un tratament accesibil:
hipotiroidism congenital, fenilcetonurie, hiperplazie congenital de suprarenale,
mucoviscidoz (consimmnt scris al prinilor, deoarece este necesar examenul
genetic, drepanocitoz n caz de origine geografic specific);
- examinare clinic (n ziua a 8-a), n practic nainte de ieirea din maternitate.
3. Recunoaterea situaiilor care necesit ngrijire specializat:
- prematuritatea: vrsta gestaional < 37 sptmni;
este apreciat ca prematuritate foarte mare (< 28 s), prematuritate mare (28-32
s) sau prematuritate medie (32-37 s),
se stabilete de fiecare dat cauza:
matern (infecie, boal cronic, malformaie ginecologic, condiii
socio-economice precare, consum de substane toxice),
placentar (toxemie, chiar preeclampsie, ruptura prematur a
membranelor, hidramnios),
fetal (sarcin multipl, patologie fetal),
poate fi legat de decizia de extragere a ftului din cauze materne (HTA
amenintoare, patologie matern care necesit ngrijiri incompatibile cu evoluia

sarcinii) sau fetal (suferin fetal acut sau cronic, retard sever al creterii
intrauterine),
cauza nu este ntotdeauna descoperit,

lupta mpotriva principalelor complicaii: management de reanimare neonatal
specializat. Este necesar totui s li se explice prinilor principiile mai importante ale
acesteia.
risc major de hipotermie (plasare n incubator), de hipoglicemie (nutriie
precoce, eventual parenteral),

1030
1.10.23
risc de detres respiratorie cu att mai mare cu ct vrsta gestaional
este mai mic (imaturitatea surfactantului nainte de sptmna 34), este necesar
instilarea surfactantului exogen intratraheal, apnee central prin imaturitatea trunchiului
cerebral,
risc infecios cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic i
n cazul n care exist protezare respiratorie,
risc digestiv: imaturitate intestinal ce expune nou-nscutul la riscul de a
dezvolta enteroco- lit ulcero-necrozant,
risc hemodinamic: persistena canalului arterial,
risc neurologic: hemoragii intraventriculare, intracerebrale, leucomalacie
periventricular,
- retardul de cretere intrauterin: greutatea la natere raportat la vrsta gestaional
este inferioar per- centilei 10;
suspectat prenatal (prin biometrie fetal) sau descoperit postnatal (prin
examinri antropometrice),
cu att mai sever, cu ct s-a instalat mai devreme n timpul sarcinii i dac este
global (afectarea tuturor indicilor antropometrici): arat o suferin fetal global, iar
riscurile de a aprea sechele neurologice sunt mai mari,
depistarea cauzei,
matern (condiii socio-economice precare, vrsta mamei < 20 ani sau >
40 ani, hipertensiune arterial, malformaie uterin, consum de substane toxice,
cauze anexiale: anomalie de poziie a placentei, infarct sau tromboz a
placentei, patologie a cordonului ombilical (arter ombilical unic),
fetale: embriofetopatie infecioas (CMV, toxoplasmoz), anomalie
cromozomial, sarcin multipl,
'
se descoper i se trateaz complicaiile,
hipotermie,
tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie),
cretere deficitar,
- infecia maternofetal,
><
germenii cei mai frecveni: streptococ B, E. Coli, enterococi, Listeria
monocitogenes,
riscul este mai important n caz de ruptur prematur a membranelor, febr
matern n timpul naterii, tablou evocator de corioamniotit,
a se lua n considerare n caz de orice prematuritate neexplicat, suferin
fetal neexplicat, modificri la examenul clinic fr o cauz evident sau febr,
depistarea semnelor de instabilitate hemodinamic i neurologic,
bilan sistematic: hemogram, PCR, hemocultur, examen sumar de urin,
puncie lombar (n caz de stare general alterat, sepsis, bombarea fontanelei,
anomalie a examenului neurologic), prelevare de probe microbiologice periferice: lichid

gastric (interpretabil dac este realizat n primele 6 ore de via), radiografia toracelui,
tratament de prim intenie, dac nou-nscutul este simptomatic: tripl
antibioterapie asociind o cefalosporin de generaia a IlI-a, ampicilin i un

aminoglicozid. Continuarea tratamentului va fi adaptat n funcie de rezultatul culturilor,
- detres respiratorie neonatal;
cauze principale:
,-
v <-.
pulmonare: infecie pulmonar, ntrzierea resorbiei lichidului pulmonar,
inhalare de lichid amniotic, boala membranelor hialine (la prematur), pneumotorace,
extrapulmonar: cardiopatie congenital, malformaii (hernie
diafragmatic, imperforaie choanal...);
diagnostic clinic:
frecven respiratorie, coloraie tegumentar, Sa02, auscultaie
pulmonar, temperatur, hemodinamic,
sindrom de detres respiratorie: scorul Silverman,

1033
3
Scorul Silverman
1
*'
Btaia aripilor nazale Absent
Moderat
Intens
Balans
Asinergie
Respiraie paradoxal
Absent
toracoabdominal
Tiraj intercostal
toracoabdominal
Absent
Moderat
Intens
Deprimare xifoidian Absent
Moderat
Intens
Geamt respirator
Audibil cu stetoscopul
Perceptibil cu urechea liber
Absent
examinri complementare: radiografia toracelui, hemogram, PCR,
hemocultur,
management:
tratamentul insuficienei respiratorii: oxigenoterapie, chiar ventilaie
artificial,
antibioterapie la cea mai mic bnuial de infecie,
management spacializat (boala membranelor hialine, malformaii...);
- consecinele unor patologiii materne;
diabet gestaional:
principalele riscuri fetale sunt moartea ftului n uter, macrosomia i
riscurile de traumatism obstetrical, prematuritatea, hipoglicemiile neonatale (riscul

principal),
management postnatal: prevenirea hipoglicemiilor: alimentaie regulat cu
aport bogat n glucide, monitorizare, cel mult injectare de glucagon,
patologie viral: HBV, HIV,

HBV: orice copil nscut dintr-o mam a crei serologie pentru HVB nu
este cunoscut sau care are hepatit trebuie s beneficieze de o serovaccinare nc din
sala de nateri. Alptarea matern nu este contraindicat,
HIV: la orice mam cu infecie HIV se efectueaz perfuzie cu AzT n
timpul naterii. AzT se va continua la copil timp de ase sptmni, iar urmrirea va
pemite decelarea seroconversiei copilului. In rile dezvoltate, alptarea este
contraindicat.
4. Se va promova calitatea primelor legturi afective prini-copil. Li se vor explica
prinilor bazele pueri- culturii:
- se va promova alptarea matern (contraindicaiile sunt excepionale);
este necesar suplimentarea cu vitamina K,
mama va fi sftuit s se hidrateze corespunztor,
punere la sn la cerere", supturi ntre 5 i 10 minute din fiecare sn,
se va propune suplimentare cu formule de lapte (formule de start) n cazul n
care cantitatea de.lapte este insuficient pentru a asigura nevoile nou-nscutului,
supravegherea greutii (cretere n greutate de 25-30 g/zi);
- alimentaie cu formule de lapte;
prescrierea la ieirea din maternitate a formulelor de start (60 ml, de 6-8 ori pe
zi),
- suplimentare sistematic cu vitamina D (1000 Ui/zi);
- ngrijirea ombilicului;
- consult obligatoriu la 10 zile de via;
- recomandarea de consult de urgen n caz de febr.
1034
Febra acut la copil
Vincent Gajdos
Recomandri
Precizrile Ageniei franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate
(AFFSAPS) despre managementul febrei; disponibile la:
http://wwwMsaps.fr/var/afssapsyite/storage/original/application/8a3
pdf
ntotdeauna acelai demers, adaptat la vrsta copilului i la particularitile sale:
- se va evidenia febra: temperatura central > 38C;
t<v
- se caut semnele de gravitate: semne hemodinamice (diurez, timp de recolorare

cutanat, frecvena cardiac, TA, aspect marmorai al tegumentelor), frisoane, tulburri
neurologice;
- se va stabili cauza.
Particularitile managementului n funcie de vrst
I. Vrsta sub 3 luni
- msurarea temperaturii rectal sau axilar;
- la aceast vrst copilul este expus la infecii maternofetale; germenii cei mai
frecveni sunt:
streptococ grup B (rezultatul contaminrii vaginale n luna a 8-a de sarcin?,
antibioprofilaxie per partum dac recoltarea vaginal a fost pozitiv?)
E. Coli,
enterococi (rezisten nativ la C3G),
Listeria monocytogenes;
- semnele clinice sunt foarte fruste la aceast vrst;
- management tipic:
sub 6 sptmni:
hemogram, PCR, hemocultur, radiografia toracelui, examen de urin,
puncie lombar,
spitalizare,
tripl antibioterapie de prim intenie (cefalosporine de generaia a IlI-a,
amoxicilin, aminoglicozid), cu adaptarea terapiei n funcie de germenul evideniat de

culturi sau ntreruperea terapiei dup 48 h, dac culturile sunt negative;
6 sptmni - 3 luni
hemogram, PCR hemocultur, radiografia toracelui, examen de urin,
hemocultur, puncie lombar la cea mai mic suspiciune (se efectueaz cu att mai
uor, cu ct sugarul este mai mic),
antibioterapie i/sau spitalizare, la cea mai mic suspiciune de infecie
bacterian sever, mai ales dac sugarul este mic i prezint semne de gravitate.
II.ntre
3 si 36 de luni
- msurarea temperaturii auricular sau axilar;

- cauza cea mai frecvent este o infecie ORL sau respiratorie;
- examen clinic n cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului) i a unui punct de
apel infecios;
- indicaie de examinri paraclinice dac sunt prezente urmtoarele: febr ru tolerat
sau cu semne de gravitate, febr fr semne de gravitate care dureaz mai mult de
48-72 de ore, teren cu risc particular (uropatie cunoscut suspectnd astfel o infecie
urinar...). Examenul sumar de urin nu se efectueaz dect dac se obin rezultate
pozitive cu ajutorul bandeletelor urinare (cu excepia riscului de rezultat fals negativ:
antibioterapie, neutropenie);
- indicaie de puncie lombar: febr greu tolerat, cu att mai mult cu ct nu exist
punct de plecare clinic sau cel care s-a evideniat nu explic tolerana sczut, prezena
semnelor de gravitate i/sau a semnelor neurologice;
462
1.11.203
Nu i se va reproa niciunui medic c a efectuat puncie lombar unui sugar febril.
- indicaii de antibioterapie:
punct de plecare clinic bacterian evident (antibioterapie adaptat localizrii
infeciei i germenului suspectat),
antibioterapie de prim intenie n caz de febr greu tolerat sau cu semne de
gravitate fr punct de plecare clinic: cefalosporine de generaia a IlI-a, pe o perioad de

timp ct mai scurt posibil.
III. Peste 3 ani
- msurarea temperaturii auricular sau axilar;
- cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului);
- cutarea unui punct de plecare;
- nu se administreaz tratament, cu excepia cazurilor de febr ru tolerat sau cu
semne de gravitate sau punct de plecare clinic prezent.
Orientare diagnostic n funcie de examenul clinic:
Meningococemie
Meningit
Purpura, cu att mai mult cu ct exist urmtoarele modificri:

-
aspect toxic al copilului
leziuni > 2 mm diamteru
timp de recolorare cutanat> 3 secunde
redoare de ceaf
Redoare de ceaf Fontanela bombat Tulburri de contien

Stare de ru epileptic
Encefalit cu virusul Herpes Semne neurologice de focar Criz convulsiv parial Tulburri
simplex
de contien
Pneumopatie
Tahipnee, semne de lupt, raluri crepitante, cianoz, Sa0 2<

95%
Infecie urinar (> 3 luni)
Vrsturi, lipsa poftei de mncare

Letargie
Iritabilitate
Durere sau sensibilitate abdominal anormal
Polakiurie, disurie
Urin tulbure sau hematurie
Artrit Osteoartrit
Tumefierea unui membru sau a unei articulaii Refuzul de a

utiliza un membru
chioptare
1040
1.11.203
Boala Kawasaki
Febr > 5 zile i cel puin 4 semne

conjunctivit aseptic;
enantem;
edem al extremitilor;
erupie polimorf; '

adenopatie cervical.
Managementul febrei:
- tratamentul se indic pentru o temperatur de peste 38,5C;
- msuri fizice: evitarea acoperirii copilului, buturi reci i din abunden;
- tratament de prim intenie: paracetamol;
- alternana cu un AINS este rezervat pentru febra ru tolerat (tratament de confort) i
cu respectarea contraindicailor relative sau absolute;
-
situaie infecioas necontrolat;
varicel.
...;
i -deshidr
...
'<,..
1040 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.194
Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratamentul)
Emmanueile Ougelay
I. Identificarea semnelor de gravitate

Caracterizarea deshidratrii se efectueaz n principal prin examen clinic +++.
.. .... K ' tv.'.!,
.......
Deshidratare extracelu
Pierdere n greutate +++
Contracia sectorului piasmatic
= sete puternic, mucoase uscate,
= semne de hipovolemie: tahicardie, hipotensiune
hipotonia globilor oculari, tulburri
arterial, alungirea timpului de recolorare, oligurie,
neurologice, febr
tegumente marmorate, extremiti reci, vene jugulare

colabate, pn la colaps
hemoconcentraie, insuficien renal funcional
Contracia sectorului interstiial
= pliu cutanat persistent, depresia fontanelei, piele
uscat, cearcne
1050 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA
1.11.194
Managementul deshidratrii
< 5% din greutatea corporal
Soluii de rehidratare oral, frecvent, n cantiti mici

(GES 45)
5-10% din greutatea corporal
ncercare de rehidratare oral ; i- ,

Rehidratare intravenoas sau, n caz de eec, cu
sonda nasogastric
> 10% din greutatea corporal
Urgen terapeutic
Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic
n caz de hipovolemie
Criterii de spitalizare
Semne clinice
- deshidratare > 10%;

-
deshidratare > 5% n caz de eec al rehidratrii
orale;
Teren subiacent
intoleran digestiv total.
vrsta < 3 luni, prematuritate;
boal cronic preexistent;
dificulti de monitorizare/complian.
II. Diagnosticul diareei acute

Anamnez
- mod de instalare, evoluie;
- noiune de contagiozitate;
- repercusiuni asupra strii copilului (semne generale, sistemice, septice, febr);
- teren predispozant;
- tratament administrat (antibiotice). Examen clinic:
- semne de deshidratare;
- semne de sepsis:
se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157-H7: paloare,
astenie, oligoanurie, purpura trombocitopenic);
- semne de denutriie (n caz de diaree cronic sau malabsorbie preexistent).
1050
1.11.194
Iii. Cauzele diareei acute
Cauze virale - cele mai frecvente
- rotavirus - cel mai frecvent;
(80% din cazuri)
- adenovirus;
-CMV
Cauze bacteriene
- Escherichia coli patogen;

- Salmonella;
- Shigella;
- Campylobacterjejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
Cauze parazitare
- Giardia intestinalis;
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytico.
IV. Examinri complementare = cel mai adesea inutile

Indicaii:
- semne septice, sistemice sau diaree entero-invaziv (sanguinolent): hemogram,
PCR, hemoculturi, coprocultur;
- deshidratare sever: ionogram sanguin i urinar, funcia renal, bicarbonat,
proteinemie i hematocrit (hemoconcentraia), pH sanguin;
- context nosocomial: examenul virusologie al scaunului;
- revenire dintr-o zon endemic: coprocultur, examen coproparazitologic; Indicaii
pentru efectuarea coproculturii:
- prezena de snge n scaun;
- imunodepresie;
- revenire dintr-o zon endemic.
. Atitudine terapeutic
Rehidratare +++
Realimentare
precoce;
lapte fr lactoz n caz de teren fragil sau de
diaree persistent;
-
hidrolizat de proteine din lapte de vac
(Peptijunior) pentru vrst < 3 luni.
Tratamente asociate
antibioterapie adaptat n caz de diaree bacterian
dovedit;
Prevenie
antisecretorii (racecadotril = Tiorfan).
Reguli igieno-dietetice

1051
3.345
Vrsturile la sugar i copil ___________________________________________________________
(i tratament) _____________________ ________________________________________ ..
-v
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic
Anamnez:
- vrsta i antecedente personale i familiale;
- caracteristicile vrsturilor (frecven, aspect bilios sau alimentar);
- cinetica i evoluia tulburrilor (interval liber de la natere, agravare);
- semne asociate digestive sau extradigestive;
- consum de medicamente sau toxice. Examen clinic
- consecinele asupra strii pacientului (deshidratare, denutriie);
- palpare abdominal pentru decelarea unei cauze chirurgicale;
- focar infecios asociat;
- examen neurologic (semne meningeale sau de hipertensiune intracranian). Toate
vrsturile bilioase (verzi) impun cutarea unei cauze chirurgicale.
;
Cauze medicale
Cauze infecioase: -meningit;

- gastroenterocolit acut;
-
focar infecios ORL sau pulmonar. Cauze
neurologice:
-
hemoragie meningean;
hematom intracerebral; -tromboflebit cerebral.
Cauze metabolice:
- toxice sau medicamentoase;
Cauze chirurgicale
insuficien renal acut;
cetoacidoz diabetic;
tulburri hidroelectrolitice.
Cauze abdominale:
- apendicit acut;
- sindrom ocluziv (brid, volvulus, strangulare
herniar);
-
invaginare intestinal acut.
1062
Cauze digestive
stenoza piloric;
alergie alimentar (la proteinele din laptele de
vac) sau greeal dietetic;

Cauze neurologice
Cauze metabolice
Stenoza piloric
- predomin la sexul masculin;
reflux gastro-esofagian.
hipertensiune intracranian;
migren;
epilepsie.
insuficien suprarenal cronic;
aminoacidopatii i alte boli metabolice.
- apare dup un interval liber de 2-8 sptmni, cu agravare progresiv;

- vrsturi (clasic sub form de lapte prins") n jet, abundente, la distan de mese;
- apetit pstrat, n contrast cu oprirea creterii ponderale;
- denutriie i deshidratare variabile, cu alcaloz hipocloremic;
- palpare abdominal: oliv piloric + unde peristaltice;
- diagnosticul este confirmat de ecografia abdominal;
- tratament chirurgical dup reechilibrare hidroelectrolitic.
SI. Examinri complementare
Orientate n funcie de examenul clinic.
A) Vrsturi acute
- se vor evalua consecinele asupra strii copilului (deshidratare, tulburri electrolitice,
hipoglicemie): ionogram sanguin, calcemie, funcie renal, pH, glicemie;
- se va cuta un focar infecios: hemogram, PCR, hemoculturi, puncie lombar,
radiografia toracelui, examen sumar de urin;
- se va elimina o cauz chirurgical: ecografie abdominal, radiografie abdominal pe
gol.
B) Vrsturi cronice
- imagistic cerebral pentru decelarea unei hipertensiuni intracraniene (CT cerebral);
- bilan hepatic (bilirubinemie, transaminaze, gama-GT) pentru diagnosticul unei
hepatite;
- bilan hidroelectrolitic i metabolic;
- tranzit eso-gastro-duodenal n caz de cauz mecanic suspectat.
III. Atitudine terapeutic i monitorizare
Tratamentul cauzei.
Tratament al unei deshidratri asociate (pe cale oral sau i.v.). Tratament antiemetic:
- inutil dac este vorba despre o cauz chirurgical;
- nu trebuie s se substituie tratamentului cauzei;
- domperidon (Motilium) = 0,2-0,4 mg/kg/8 h per os;
1063
3.345
- metopimazin (Vogalene) = 0,2 mg/kg/8 h i.v. n timpul monitorizrii, se va avea n
vedere:
- normalizarea strii hidroelectrolitice i nutriionale;
- absena efectelor secundare ale antiemeticelor (diskinezii).
1064
1.7.77
Angineie i faringitele copilului __________________________________________
Francis Perreaux
SSAPS) - octombrie 2005: ontibioteI. Rinofaringita
Generaliti
Afeciune inflamatorie a faringelui i a foselor nazale, aproape exclusiv de origine viral,
afectnd mai ales copiii mici. Patologie benign cu evoluie spontan favorabil n mai
puin de o sptmn, dar care se poate complica cu otit medie, chiar sinuzit. Este
cea mai frecvent patologie infecioas la copii.
Tablou clinic
Rinoree anterioar i/sau posterioar, seroas sau purulent, ce poate fi responsabil
de obstrucia nazal; faringit; tuse iritativ cu accentuare nocturn; otit congestiv;
conjunctivit; apare n context de febr de cele mai multe ori moderat, uneori mare. Pot
fi prezente i adenopatii cervicale reactive.
Management
Tratamentul este pur simptomatic: spltura foselor nazale cu ser fiziologic, antipiretice
n caz de febr. Tratamentul antibiotic nu se ia n considerare dect n caz de
complicaie bacterian dovedit (otit, sinuzit) sugerat de febr persistent mai mult
de 3 zile sau n caz de evoluie prelungit peste 10 zile. O conjunctivit purulent izolat,
a crei prezen trebuie s suspicioneze o infecie cu haemophilus (otit) justific doar
un tratament antibiotic local cu colir.
II. Angineie
Generaliti
Afeciune inflamatorie a amigdalelor palatine foarte frecvent la copil, cel mai adesea de
origine viral, mai ales sub vrsta de 3 ani. Angineie cu streptococ (25-40% din cazuri
dup 3 ani) se pot complica (reumatism articular acut = RAA, glomerulonefrit, abces
retrofaringian, adenoflegmon) i justific un tratament antibiotic.
Tablou clinic
Toate angineie asociaz febr adesea ridicat, aprut brusc, odinofagie (durere la
nghiire) i modificri ale orofaringelui. Examenul clinic sau anamneza pot descoperi i
adenopatii cervicale bilaterale, otalgie reflex, tulburri digestive. De cele mai multe ori
niciun semn nu permite afirmarea originii virale sau bacteriene la copii.
Dup aspectul local se disting:
- angine eritematoase: simpl congestie eritematoas a amigdalelor;
- angine eritemato-pultacee: pelicul albicioas care acoper parial amigdalele
eritematoase;
- angine veziculoase: vezicule eroziuni pe fond eritematos ntinzndu-se pe amigdale
i/sau pe vlul palatin: evoc mai degrab etiologia viral (herpangin cu coxsackie A;
angin herpetic cu HSV de tip I);
1068
1.7.77
- angine pseudomembranoase: false membrane groase i aderente de amigdale i de
pilieri, care se pot extinde ctre luet: trebuie s suspecteze o mononucleoz infecioas
cu EBV sau difterie (excepional n Frana, datorit vaccinrii; de luat n considerare n
cazul imigranilor de dat recent dintr-o ar endemic, nevaccinai);
- angine ulceroase sau ulcero-necrotice: rare la copii: sugereaz o angin Vincent
(infecie fusospirilar), n caz de ulceraii unilaterale ale amigdalelor sau agranulocitoz
relevnd o leucemie, n caz de ulceraii bilaterale.
Management
n absena scorului predictiv de angin bacterian validat la copil, orice copil sub 3 ani
diagnosticat cu angin
trebuie s beneficieze de un test de diagnostic rapid (TDR).
Dac TDR este pozitiv, se iniiaz un tratament cu amoxicilin pentru 6 zile.
Dac TDR este negativ i n absena factorilor de risc pentru RAA (antecedente
personale de RAA, sejur ntr- o ar cu endemie ridicat, angine repetate cu streptococ,
condiii sociale sanitare sau economice defavorizate) tratamentul este doar simptomatic
la fel ca i pentru copiii sub 3 ani: antialgice i antipiretice. Dac TDR e negativ dar
exist factori de risc pentru RAA, trebuie efectuat un exudat faringian, iar tratamentul
antibiotic nu va fi instituit dect dac exsudatul este pozitiv: tratamentul rmne eficient
dac este iniiat n decurs de 9 zile de la primele simptome.
n caz de alergie la amoxicilin, se prescrie o cefalosporin de a doua sau a treia
generaie timp de 4 sau 5 zile, n funcie de tipul de preparat. n caz de alergie la toate
betalactaminele, se prescrie un macrolid timp de 3 sau 5 zile, n funcie de tipul
preparatului, dup realizarea unui exsudat faringian, datorit riscului crescut de
rezisten.
n caz de aspect atipic, sunt necesare examinri speciale: exudat faringian i
hemogram n caz de angin ulceroas; exudat faringian, hemogram i serologia EBV
n caz de angin pseudomembranoas. Se recomand scutire de la coal pentru 48 de
ore dup nceperea tratamentului antibiotic n caz de angin streptococic, precum i
tratament profilactic al contacilor care prezint risc de infecie sever cu streptococ
(imunodeprimai, antecedente recente de varicel).
1069
Convulsiile la sugar i copil
Arnaud Isapof
9
I) Manifestare paroxistic: diagnostic
I.l) Diagnostic esenial clinic:
anamnez;
antecedente personale i familiale; dezvoltare psihomotorie;

circumstanele apariiei: somn, febr, posttraumatic. Factor declanator;
descrierea clinic a crizei: micri anormale, lateralitate, contien, durat, deficit
postcritic, recuperare.
UI) Eliminarea unei manifestri paroxistice neepileptice
sincop;
spasmul hohotului de plns;
,.
mioclonii i manifestri motorii; fenomene paroxistice n somn; migrene;

micri oculare anormale;
micri extrapiramidale;
tulburri psihologice, ticuri.
>
II) Eliminarea unei cauze acute ocazionale vindecabile

II.l) Encefalit acut
Encefalit herpetic:
vrst < 1 an (vrsta medie 7,5 luni); debut: progresiv, sindrom febril;
evoluie: alterarea progresiv a contienei. Convulsii ntrziate, la 48-72 h. Crize focale
brahiofaciale; subin- trante cu evoluie spre stare de mal epileptic. ........
Diagnostic (tratarea de urgen nu trebuie s ntrzie!):
Prelevare de LCR: efectuarea examenului PCR pentru virusul HSV, dozarea
interferonului alfa. Se repet dup 72 h n caz de prelevare iniial negativ;
imagistic cerebral: CT: hipodensitate corticale (necroz) frontoparietale sau RMN:
hiperdensitate T2 frontoparietale;
EEG: unde lente focale, complexe lente periodice (necroz cortical). Tratament: de
urgen, fr a se atepta confirmare biologic: aciclovir 500 mg/m2/8 h timp de 15-21
zile; msuri adjuvante: anti-edematos, anticonvulsiv; msuri asociate de nursing.
1079
1.11.190
Figura 2: Diagnostic diferenial ntre encefalita acut i post-infecioas
Vrst Debut Febr
Tulburri de contien
Anomalii neurologice
Convulsii
EEG
CT
Encefalit acut cu replicare viral
<1 an i adolescent
Progresiv
Ridicat
Progresive
Focale
Encefalit post-infecioas
5 ani
Acut
Moderat De la nceput Puin importante
Pariale, stare de mal epileptic Stare de mal epileptic
Unde lente, complexe lente periodice Unde lente difuze
Hipodensiti focale
Hipodensiti difuze
11.11) Alte convulsii ocazionale
infecioase: meningit, sindrom hemolitic uremie cu E. coli O 157; rotavirus; shigelloz;
intoxicaii endogene: insuficien renal, boli metabolice ale ciclului ureei;
intoxicaii exogene: alcool, sindrom de sevraj (nou-nscut)...;
vasculare: AVC la sugar;
traumatice: hematom subdural;
tulburri hidroelectrolitice: hipoglicemie/calcemie.
III) Convulsiile febrile simple
definiie: eveniment ce apare la un sugar sau copil, ntre 3 luni i 5 ani, asociat cu febr,
dar fr semne de infecie intracranian;
clinic: criz convulsiv tonico-clonic generalizat cu durata sub 15 minute la un sugar

de peste 12 luni, fr antecedente neurologice i cu dezvoltare psihomotorie normal.
Diagnosticul de convulsie febril simpl este un diagnostic de eliminare.
IV) Criza epileptic
IV.I) Obiectiv: stabilirea clasificrii sindromatice de epilepsie (n caz de repetare a cel
puin dou convulsii) IV.II) Clasificarea internaional a crizelor de epilepsie (1981)
Crize generalizate:
absene tipice, absene atipice, crize mioclonice, crize tonice, crize tonico-clonice, crize
atonice. crize pariale:
crize pariale simple: motorii, somatosenzitive sau senzoriale, vegetative, psihice;
crize pariale complexe: debut parial simplu, urmat de tulburri de contien sau de
automatisme;
crize pariale secundar generalizate.
1080
IV.III) Examinri complementare

Imagistic cerebral: n caz de anomalii cerebrale suspectate: ' n urgen CT:
examen clinic evocator pentru sindrom hemoliic uremie, tulburri de contien,
deficit postcritic; sugar < 1 an, se caut o cauz traumatic; la distan: RMN
examen clinic anormal. Retard psihomotor, criz parial, EEG atipic. EEG: se
efectueaz n primele 72 h. EEG n cursul somnului, dac vrsta < 3 ani..
IV.IV) ncadrare
- epilepsie idiopatic legat de vrst, dezvoltare normal, crize bine controlate de
terapia anticonvulsivant (AED), dispare la vrst adult;
- epilepsie simptomatic: dezvoltare normal sau nu, ncetinirea dezvoltrii;
- epilepsie criptogenetic.
IV.V) Clasificarea sindroamelor epileptice
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate;
Epilepsii i sindroame epileptice focale;
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat.
Tratamentul unei convulsii simple:

copilul va fi plasat n poziie lateral de siguran pentru a evita aspirarea limbii; etiologic:
antibioterapie...;
anticonvulsiv: valium intrarectal 0,5 mg/kg pentru reducerea duratei crizei (max. 10 mg);
antipiretice;
apelarea serviciului de urgen n caz de prelungire a crizei.
V) Management
Manifestare paroxistic?
Criz convulsiv
Manifestare paroxistic non convulsiv Se vor elimina: sincopa, miocloniile benigne,
parasomniile...
Cauz acut?
Y
Nu
Unic Criz epileptic Multiple Sindrom epileptic
Convulsie febril Criz simptomatic meningoencefalit, meningit
Figura 1: Demers diagnostic n caz de manifestare paroxistic
1063
2.235
Epilepsia copilului ___________________________________________________________________
Arnaud Isapof
halta Autoritate de Sntate (HAS) Ghidul pacientului- Afeciunile de lung durat
(ALD) nr. 9- Epilepsia grav.
Definiie: repetare cronic a crizelor epileptice spontane.
I) Evaluare iniial
cutarea argumentelor clinice, paraclinice care s permit diagnosticul sindromic; se va

elimina o afeciune ce poate da aceste simptome; se va preciza, evoluia, gravitatea,
complicaiile sindromului; se va anuna diagnosticul, se va adapta managementul
pacientului.
Bilan iniial
Bilan clinic
anamnez: antecedente personale i familiale pentru patologie neurologic sau
epilepsie; descrierea clinic a crizei, prezena factorilor declanatori, frecvena i orarul
crizelor;
examen neurologic complet cu msurarea perimetrului cranian. Evaluarea dezvoltrii
psihomorii, a semnelor morfologice;
Bilan neuropsihologia teste psihometrice standardizate permind cunoaterea
consecinelor epilepsiei asupra funciilor cognitive i atenionale. Permite orientarea
reeducaional.
Bilan paraclinic
Electroencefalogram de veghe i somn, (sistematic nainte de 3 ani); cu sau fr
privare de somn, cu sau fr hiperventilaie i stimulare luminoas intermitent.
nregistrare video n caz de dificultate n precizarea simptomelor clinice. EEG se poate
repeta.
Imagistic: RMN cerebral pentru decelarea unei origini focale responsabile de epilepsie
parial sau simptomatic. Uneori RMN funcional, SPECTn caz de epilepsie sever
nainte de intervenia chirurgical. Examinri biologice: n funcie de orientarea clinic.
Examinri genetice: utile pentru confirmarea unui sindrom de epilepsie sever: exemplu:
mutaia genei SCNA1 n
epilepsia mioclonic sever a sugarului (sindromul Dravet).
Examinri metabolice: utile n caz de suspiciune de encefalopatie progresiv.
Anunarea diagnosticului
etap esenial care reprezint o obligaie legal, etic i deontologic;
necesitatea informrii asupra restriciilor de activitate: scldatul interzis necesitatea de

prezentare la comisia departamental a permiselor de conducere; posibilitatea furnizrii
de materiale scrise care explic boala.
1082
800K DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
II) Clasificri
ll.l) Clasificarea internaional simplificat (1989)
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate
Idiopatice: apar la subieci normali fr leziuni cerebrale i fr deficit neurologic, fr
antecedente semnificative, cu excepia antecedentelor familiale. Origine uneori genetic.
Epilepsia petit mal (absenele copilului):
epilepsie frecvent: 5-10% din copii; debuteaz njur de 7 ani adolescen;
'-frecvente pierderi ale contactului cu mediul. EEG: aspect de vrf-und de 3 Hz; este
favorizat de hiperpnee. Prognostic bun.
Epilepsia grand mal:
crize tonico-clonice generalizate ce apar la pubertate; dimineaa, la trezire, favorizate de
privarea de somn; prognostic bun.
Criptogenetice: epilepsie presupus simptomatic, dar fr etiologie cunoscut
Sindromul West:
epilepsie sever n primul an de via
triada clasic: spasme n flexie + hipsaritmie la EEG + regresia achiziiilor
Sindromul Dravet:
epilepsie mioclonic sever a sugarului;
crize mioclonice, tonicoclonice, absene atipice. Prelungite, pe un hemicorp, pariale;
apar n context febril nainte de 9 luni;
evoluie ctre stare de mal convulsiv i regresul achiziiilor.
Sindromul Lennox-Gastaut:
epilepsie sever cu debut n jurul vrstei de 3-5 ani, pe leziuni cerebrale preexistente;
crize tonice axiale, cderi, crize generalizate tonico-clonice, crize atonice, absene
atipice, crize tonice nocturne;
EEG: anomalii bifrontale;

retard intelectual.
Sindromul Doose:
epilepsie rar, mioclono-astatic;
debut n jur de 3 ani cu crize violente generalizate tonico-clonice sau clonice;
apoi apariia de mioclonii, cderi i absene;
pronostic foarte variabil, vindecare sau farmacorezisten.
Simptomatice: origine cunoscut (leziune cerebral, boal metabolic...) [epilepsii
mioclonice progresive, encefalopatie infantil precoce cu suppression-burst...]
1063
Epilepsii i sindroame epileptice focaie

idiopatice (epilepsie cu paroxism rolandic); criptogenetice (epilepsii temporal,
frontal..., bifocale...); simptomatice (idem cu leziune sau anomalie preexistent).
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat
Sindroame de vrfuri-und de somn.
Sindroame speciale 11.11) Clasificare topografic:
1.
epilepsie generalizat: descrcare electric interesnd de la nceput
majoritatea creierului. Semiologia crizei nu are caracter de orientare topografic:

absen, atonie, criz tonic. Prezena anomaliilor difuze bilaterale la EEG;
2.
epilepsie parial: descrcare epileptic cu origine ntr-o zon cerebral
localizat, cu posibilitatea de generalizare secundar. Simptome clinice variable n

funcie de topografie. Anomaliile EEG vor fi focale;
3.
epilepsie al crei caracter focal sau generalizat nu este determinat.
III) Management terapeutic

management multidisciplinar implicnd medicul pediatru i neurolog pediatru, ali
profesioniti din sntate n funcie de comorbiditi: psihologi, ergoterapeui, logopezi,
psihomotricieni...;
tratament medical i uneori chirurgical pentru a obine dispariia crizelor sau diminuarea
frecvenei acestora; ajutor la inseria colar i social; detectarea tulburrilor de
nvare.
Principii Modaliti
Tratament farmacologic:
n funcie de sindromul epileptic i de manifestrile clinice; monoterapie de prim
intenie.
Tratament chirurgical:
indicaie n caz de epilepsie farmacorezistent;
intervenie curativ: rezecia focarului epileptogen, calostomie sau stimulare vagal n
caz de epilepsie farmacorezistent multifocal.
Regim cetogen
Educarea pacientului i a familiei
Necesitatea unei bune nelegeri de ctre copil i familie a patologiei, a consecinelor
bolii, a factorilor declanatori, a contraindicaiilor, a urmririi terapeutice (risc de apariie
a strii de mal convulsiv n caz de oprire brusc a tratamentului).
478
2.235
Management paramedical
Management reeducativ
; multidisclplinar, n funcie de nevoile copilului; personal paramedical: psiholog,
specialiti n psihomotricitate, logoped, neuropsiholog, ergoterapeui.
Management medicosocial
sub egida MDPH (Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap);
ajutoare sociale adaptate: ALD (Afeciune de Lung Durat), AEH (Aciunea European
a
handicapailor)...;
uneori instituii medico-sociale: CAM5P (Centru de Aciune Medico-Social Precoce),
CMP (Centru Medico-Psihologic);
colarizare cu PAI (Proiect de Acompaniament Individualizat) sau PPS (Proiect

Personalizat de colarizare);
n clas normal, clas specializat (Clas de integrare colar CLIS, Unitate pedagogic de integrare UPI) sau institut medico-educativ,
colarizare cu 1/3 din norma de ore, msuri auxiliare de acompaniament colar (AVS).
Monitorizare
consultaii specializate regulate;
determinri de laborator n cazul tratamentului cu anumite medicamente antiepileptice;
EEG n caz de modificri ale crizelor sau ale terapiei.
1085
1.8.115
Alergiile respiratorii la copil ________________________________________________
Arnaudlsapof
I. Epidemiologie
Prevalena astmului 6-12% la copil i 2-10% la adult. Sex-ratio cuprins ntre 1,5-3,3
biei/fete. Creterea prevalenei cu 50% n numeroase ri.
II. Factori de risc
a. endogeni:
i.
teren genetic;
ii. factori emoionali; stres psihologic;

iii. obezitate;
b. exogeni:
i.
alergeni: antigene susceptibile s declaneze un rspuns imun mediat de IgE.

Pneumoalergenii prezeni n aer (acarieni, polen, mucegai...);
ii. poluarea la domiciliu: tabagism, produse de combustie, materiale de construcii

(lipiciuri);
iii. poluare atmosferic: dioxid de azot, dioxid de sulf, acid sulfuric...;
iv. infecii respiratorii.
III. Astmul alergic

Definirea astmului sugarului sub 36 de luni: esenialemente clinic i anamnestic.
Astmul copilului sub 36 de luni se definete ca orice episod dispneic cu raluri sibilante,
care s-a produs cel puin de 3 ori de la natere, indiferent de vrsta de debut, cauza
declanatoare, existena sau neexistena unei atopii.
Definiia astmului alergic
Astm nsoit de urmtoarele fenomene:
- atopie personal: eczem, rinit alergic, rinit sezonier, alergie alimentar;
- atopie familial;
examinri complementare necesare:
- anchet alergologic personal i familial;
- prick-test cutanat: depistarea unei reacii alergice la nivelul mastocitelor cutanate prin
introducerea unei picturi de alergen subcutanat. Permite testarea sensibilitii de tip 1;
- teste multialergenice cu rspuns global: trofalergen (alergeni alimentari) i
pneumalergeni (alergeni respiratorii) indicai la copilul peste 36 de luni.
Examinri inutile: dozarea IgE totale la copilul sub 36 de luni.
Evaluarea severitii astmului:
Clasificarea severitii astmului nainte de instituirea tratamentului la copilul sub 36 de
luni propus de experii francezi (Document al naltei Autoriti de Sntate).
1092
1.8,115
Stadiu'
- Astm intermitent Simptome diurne
<1 zi/s pt. Simptome nocturne
<
1 noapte/lun
Repercusiuni asupra activitilor zilnice

Nici una
Beta-2-mimetice cu durat scurt de aciune
<
1 zi/semestru Exarcerbri
0-1 pe an
> 2 n ultimele 6 luni

1 sau 2 zi le/s pt.
Uor
Astm persistent uor spre moderat Astm persistent sever
1 sau 2 nopi/lun
1 sau 2 zile/spt.
> 2 n ultimele 6 luni
> 4 zile/lun
Important
> 2 nopi/lun
> 2 zile/spt.
Principii de tratament
In funcie de severitatea astmului:
astm intermitent: fr tratament de fond;
astm uor: corticoizi inhalator n doz mic/medie;
astm sever: corticoizi inhalator n doz mare ft-2 mimetice cu durat lung de aciune.
Tratamente asociate: omalizumab: anticorp monoclonal ce se fixeaz selectiv pe IgE.
Indicaie: astm alergic
sever, n asociere cu tratamentele de fond pentru astm.
Msuri de mediu asociate:
- combaterea fumatului pasiv;
- reducerea expunerii la alergeni n caz de sensibilizare;
- prevenirea infeciilor virale (igien, vaccinare...).
a. definiie: rinit cronic cuprinznd: infiamaia mucoasei nazale indus de alergeni i
incluznd cel puin: obstrucie, rinoree, strnut, prurit nazal, secreii posterioare.
Frecvent asociat cu conjunctivita sau cu simptome bronice;
b. epidemiologie: atinge 10-40% din populaia general. Prevalen aproape de 30% n
Frana;
c. diagnostic: bazat pe anamnez, pentru decelarea simptomelor cronice, precum i pe
teste cutanate de alergie imediat;
d. forme clinice:
i. rinit alergic polenic intermitent (boala fnului"). Debuteaz ntre 5 i 35 de ani,
frecvent la pubertate. Episoade declanate de expunerea la polen. Manifestri de
hipersensibilitate imediat depinznd de IgE. Eliberare de histamin de ctre
mastocitele activate responsabile de simptome: secreie nazal, prurit, strnut,
congestie nazal.
Tratamente: eviciune alergenic;
tratamente medicamentoase locale: corticoizi inhalator. Antihistaminice, cromone,
decongestionante; imunoterapie specific.
IV. Rinita alergic
1093
1.8.115
Rinita alergic persistent
Indus de expunerea cronic a pacientului sensibilizat la alergeni (acarieni, animale,
gndaci de buctrie, mucegaiuri). Manifestri de hipersensibilitate imediat de tip 1
induse de IgE. Epidemiologie: prevalen ntre 1 i 10%.
Diagnostic: esenialmente clinic. Prezena simptomelor > 4 zile/sptmn timp de cel
puin 4 sptmni consecutiv. Simptome de obstrucie nazal cronic importante.
Strnut, rinoree, prurit mai puin important ca n rinita intermitent.
Examinri complementare: teste cutanate alergologice, dozarea IgE specifice,
endoscopie nazal pentru diagnosticul diferenial.
Tratament: eviciune alergic. Tratamente medicamentoase locale (corticoizi,
antihistaminice HI). Igien nazal. Imunoterapie specific.
1094
2.226
Astmul la copil _____________________________ _ _______________________
Vincent Gajdos
Criterii de gravitate ale crizelor de astm (GINA 2006)
Dispnee
Vorbire
La mers
-Tolereaz clinosta- tismul
Normal
- Cnd vorbete
- Sugar prea linitit, ipete mai scurte,
- dificulti de alimentaie
- Poziia preferat eznd
Fraze izolate
-n repaus
-Alimentaie imposibil
- Aplecat n fa
Cuvinte izolate
Starea de contien
Agitaie posibil
De obicei agitaie
De obicei agitaie
Somnolen confuzie
Frecven respi-' ratorie
Crescut
Crescut
> 30/min
Pauze
Frecvena respiratorie normal n funcie de vrst < 2 luni< 60/min 2-12 luni
<50min
1-5 ani < 40/min 6-8 ank 30/min
Utilizarea muchilor respiratori accesorii
Neobinuit
Obiuit
Obinuit
Asinergie toraco-abdominal
Raluri sibilante
Moderate, numai expiratorii
Importante
Importante
Silenium la auscultaie
Frecven cardiac
< 100/min
100-120/min
>120/min
Bradicardie
Frecvena cardiac normal n funcie de vrst
2-12 luni: <160/min 1-2 ani: <120/min
2-8 ani: < 11/min
Puls paradoxal
Absent
Sau < 10-20 mmHg
Poate fi prezent 10-20 mmHg
Adeseori prezent 20-40 mmHg
Absena lui sugereaz epuizare respiratorie
PEF (debit expi- ratorde vrf)*
> 80%
60-80 mmHg
<60 mmHg
Pa02**
(cnd respir aerul din camer)
PaC02**
SaCL
Normal
< 45 mmHg
> 95%
> 60 mmHg
< 45 mmHg 90-95%
< 60 mmHg Cianoz posibil
> 45 mmHg
< 90%
* Procent din valoarea teoretic sau din cea mai bun valoare obinut. Realizat dup o
prim administrare de brohnodilatatoare.
** Gaze din snge care de obicei nu se realizeaz n caz de criz uoar sau moderat.
1095
2.226
Simptome diurne
< 2/sptmn
> 2 sptmn
Niciuna
> 2/sptmn
< 80% (prezis sau cel mai bun obinut)
VEMS/PEF
Exacerbri
Normal
Niciuna
1 criz, n oricare sptmn
Parametrii care definesc controlul astmului (GINA 2006)
> 3 itemi de la astmul parial controlat prezeni n oricare sptmn
Utilizarea G agonitilor
< 2/ sptmn
Limitarea activitilor Simptome nocturne
Niciunul
1098
Tratamentul crizei (adaptat dup GINA, 2006)

Evaluare iniial
Istoricul bolii, examen clinic (auscultaie, semne de lupt, FR, FC, Sa02, PEF) Tratament
local
Oxigenoterapie pentru obinerea unei Sa02 > 95%
Nebulizare de 82-adrenergice cu aciune rapid continu timp de o or
Corticoterapie general n absena ameliorrii imediate, n caz de consum recent de
B2-adrenergice sau de criz inial sever
''l
i _________ _________ _____
Evaluare dup 1-2 ore

Auscultaie, semne de lupt, FR, FC, Sa02, PEF 1 1
Rspuns bun
- Rspuns clinic persistent 1 or dup finalizarea tratamentului
- Examen clinic: fr semne de detre- s respiratorie
- PEF>70%
- Sa02 > 95%
Rspuns parial
- Factori de risc pentru astm acut grav
- Semne clinice uoare sau moderate
- PEF < 60%
- SaCX < 95%
Spitalizare
- Oxigenoterapie
- B2-adrenergice cu aciune rapid anticolinergice
- Corticoterapie
- Monitorizare continu
Rspuns slab
- Factori de risc pentru astm acut grav
- Detres respiratorie important, tulburri de contien, somnolen
- PEF < 30%
- PaC02 > 45 mmHg, Pa02 < 60 mmHg
Terapie intensiv
- Oxigenoterapie
- G2-adrenergice cu aciune rapid + anticolinergice
- Corticoterapie i.v.
- B2-adrenergice i.v.
ventilatorie
Asisten
Monitorizare
continu
Evaluare repetat |
Criterii de revenire la domiciliu
Rspuns slab
- PEF > 60%
Internare la terapie intensiv
- Stabilitate clinic sub tratament

Tratament la domiciliu
Rspuns parial n 6-12 ore
- 82-adrenergice inhalator
Se ia n considerare internarea la
- Corticoterapie oral scurt
terapie
- Se va evalua necesitatea unui tratament de fond
intensiv
- Educarea pacientului: plan de aciune
Ameliorare clinic evident
individualizat, complian
Trecere n treapta terapeutic
- Urmrire medical ndeaproape
precedent

1063
2.226
Indicaii terapeutice bazate pe nivelul de control al simptomatologiei (GINA 2006)
Nivel de control
Controlat
my
Aciune terapeutic
1/
i stabilirea dozei minime eficiente
Parial controlat
Necontrolat
Criz
A
Se va discuta pentru o controlare mai bun
pn la controlare
T ?!
Tratamentul crizei
Scdere
n1
N
r.-fi'
r.
Cretere
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Educaia i controlul mediului

Tratamentul crizei: R2-adrenergice cu aciune rapid la nevoie
Tratament de fond
De prim
a* rjrty Y
hrtrWfeiBA CS per os*
intenie
> CSI do73
ii.* >L
slab I
Opiuni
alt
CSI doz
' ALT
CS per os*
medie sau
mare
CSI doz
mic + ALT
sau Theo
retard
+ Theo retard Ani-lgE
CSI: corticosteroizi inhalator. ALT: antileucotriene. LABA: B2-adrenergice cu aciune

prelungit. Theo: theofilin. CS: corticoste- roid. Modalitile de tratament preferate sunt
indicate pe fond gri.
* Indicaie excepional care nu va fi considerat dect dup eecul tuturor celorlalte
alternative i cu avizul specialistului.
1098
1.7.86
infeciile bronhopulmonare la sugar i copil _________________ __________
Vincent Gajdos
I. Broniolita acut la sugar

- diagnostic:
epidemii de iarn, de cele mai multe ori virale (VSR = virus sinciial respirator),
sugar sub 2 ani,
tuse seac asociat cu detres respiratorie cu raluri sibilante, precedat de o
faz de rinofaringit,
eventual raluri crepitante care evoc o bronho-alveolit.
- diagnostic diferenial:
infecie pulmonar bacterian (tablou infecios evident, raluri crepitante pe prim
plan),
tuse convulsiv (tuse uscat ce apare n cvinte, la copilul nc neimunizat, la
care exist contaminare),
cardiopatie congenital sau cardiomiopatie (importana evidenierii semnelor de
insuficien cardiac);
- criterii de gravitate:
polipnee superficial, semne de lupt majore sau dimpotriv epuizare
respiratorie,
hipoxemie (Sa02), hipercapnie (transpiraii), apnee,
repercusiuni: dificulti alimentare, hipotonie, somnolen;
. nu sunt necesare de cele mai multe ori,
radiografia toracelui i bilan infecios (hemogram, PCR) n caz de suspiciune de
suprainfecie;
- criterii de spitalizare:
legate de terenul individual:
cardiopatie, patologie respiratorie cronic; prematuritate (< 34 sptmni),
u sugar de vrst mic (< 6 sptmni),
context social care mpiedic supravegherea i/sau accesul la ngrijiri
medicale;
detres respiratorie:
intensitatea polipneei (FR > 60/min), intensitatea semnelor de lupt,
apnee sau insuficien respiratorie;
repercusiuni asupra strii generale:
dificultate la alimentaie (<2/3 din numrul obinuit de mese/zi);
deshidratare,
somnolen, aspect toxic,
stare de ru;
- tratament n ambulatoriu:
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic, repetat ori de cte ori este necesar,
fracionarea meselor,
kinetoterapie respiratorie n cazul n care copilul este ncrcat cu secreii,
antibioterapie numai n caz de suprainfecie bacterian patent (semne
infecioase generale, condensare alveolar radiologic): asociere amoxicilin-clavulinat;

1.7.86
- tratament n spital:
oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie,
poziie procliv dorsal la 30 (realizat cu ham de siguran),
supravegehere atent a frecvenei respiratorii, a semenor de lupt respiratorie,
a Sa02, a strii hemodinamice i nutriionale,
meninerea hidratrii i nutriiei corecte (90-120 ml/kg/zi): alimentaie enteral n
caz de alimentaie oral dificil, hidratare intravenoas numai dac alimentaia enteral
este greu tolerat.
IL Bronita acut
- diagnostic:
tuse febril,
detres respiratorie,
raluri bronice;
- indicaii de efectuarea a unei radiografii toracice:
copil febril cu auscultaie pulmonar evocatoare (raluri crepitate, subcrepitante
/sau tahipnee (n afara broniolitelor),
febr inexplicabil (prelungit sau ru tolerat), mai ales la sugar,
tuse febril persistent sau nsoit de tahipnee care se accentuez progresiv,
pneumonii recidivante i/sau suspiciune de inhalare de corp strin,
diagnostic diferenial ntre bronit i pneumopatie;
- tratament:
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic,
tratamentul simptomatic al febrei,
antibioterapie,
indicaii:
febr > 38 C persistent peste trei zile,
afectare alveolar clinic (raluri crepitante) sau radiologic,
amoxicilin + acid clavulanic (5. pneumoniae, Haemophilus infuenzae non
B).
III. Pneumonii
- diagnostic:
context epidemic, noiune de contagiozitate,
febr,
polipnee, tuse, semne de lupt mai mult sau mai puin marcate n funcie de
intensitatea detresei respiratorii (cel mai grav, insuficien respiratorie),
tablouri clinice neltoare: dureri abdominale febrile, meningism,
auscultaie: afectare alveolar localizat: raluri crepitante, diminuarea
murmurului vezicular, suflu tubar);

- criterii de gravitate:
legate de teren:
vrst mic,
patologie cronic cardiac sau respiratorie subiacent, imunodepresie,
legate de tabloul clinic,
sindrom infecios sever (se vor evidenia tulburrile hemodinamice),
insuficien respiratorie,
repercusiuni asupra strii copilului: tulburri alimentare, alterarea strii
generale;
- principalele cauze:
pneumopatii virale,
streptococ pneomoniae (tablou clinic instalat brusc, semne generale marcate,
febr important, eventual otit medie acut asociat);

1100
1.7.86
mycoplasma pneumoniae (tablou clinic progresiv, febr mai puin intens,
eventual erupie polimorf asociat)

radiografia toracelui:
relev focarul pulmonar alveolar sau interstiial,
evideniaz complicaii: revrsat pleural, abces;
biologie:
sindrom inflamator (hemogram, PCR), n favoarea unei infecii cu
pneumococ dac este marcat,
hemocultur n caz de suspiciune de bacteriemie cu pneumococ
(prezena semnelor de gravitate)
hiponatremie n caz de infecie cu pneumococ
PCR din secreiile nazale pentru decelarea mycoplasmei, dac acest
germen este suspectat;

- tratament:
spitalizare n caz de semne de gravitate, cu tratarea insuficienelor
(hemodinamic, respiratorie, alimentar),
antibioterapie:
sistematic, iniiat de urgen i de prim intenie,
naintea vrstei de 3 ani (pneumococ pn la proba contrarie):

-
amoxicilin 80-100 mg/kg/zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile,
n caz de alergie la penicilin sau cnd sunt prezente semnele de
gravitate: cefalospori- n de generaia a 111-a (cefotaxime 100 mg/kg/zi sau ceftriaxone

50 mg/kg/zi);
dup vrsta de 3 ani (pneumococ i mycoplasma):

amoxicilin (100-120 mg/kg/zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile
dac tabloul clinic este evocator pentru pneumococ. Se schimb cu un macrolid n

absena ameliorrii dup 48 de ore de tratament bine condus,
-
macrolid (josamicine, claritromicin sau azitromicin) dac tabloul
clinic evoc mycoplasma,

-
n caz de alergie la penicilin, pristinamycine n cazul n care copilul
are peste 6 ani i afectarea e moderat. Spitalizare i tratament cu cefalosporine de

generaia a 111-a n restul cazurilor;
n toate cazurile, reevaluare la 48-72 de ore, sau mai repede n caz de
agravare:
-
nu se modific tratamentul n caz de ameliorare,
n absena ameliorrii, se ia n considerare efectuarea unei
radiografii toracice,
spitalizare n caz de agravare;

monitorizare:
n cazul n care copilul este internat, monitorizare ndeaproape a
semnelor generale, a hemodinamicii i a strii respiratorii,
n ambulatoriu, control la 48-72 ore pentru a ne asigura de normalizarea
strii clinice,
radiografia de torace de control nu este necesar pentru un prim episod.
IV. Pleuropneumopatii
- diagnostic:
tablou infecios i respirator marcat,
dureri abdominale importante,
matitate la percuie, diminuarea murmurului vezicular,
radiografie toracic ce arat un revrsat pleural,
diagnostic confirmat de puncia pleural (realizat la un copil stabil i la nevoie
dup ghidaj ecografic);

- etiologia cea mai frecvent:
pneumococ,
stafilococ,
streptococ A;
- strategie antibiotic:
cefalosporin de generaia a 111-a (cefotaxime) asociat cu vancomicin sau
rifampicin,
tratament i.v. minim 15 zile (pn la obinerea unei afebrilizri evidente i
normalizarea examenului pulmonar) apoi continuare per os (amoxicilin-rifamicin)

pentru o durat total de 6 sptmni.
1099
Infeciile urinare la copil. ___________________________________________________
Leucocituria.
_______________
Vincent Gajdos
I. Pielonefrita
Este cea mai frecvent infecie bacterian sever: diagnosticul este suspicionat n toate
cazurile de febr prelungit fr o cauz clinic decelabil.
Diagnostic clinic :
- febr;
- semne funcionale urinare ( evidente n funcie de vrst): polakiurie, disurie, urin
mirositoare;
- alterarea strii generale (inconstant);
- dureri lombare (inconstante, cu att mai frecvente cu ct copilul e mai mare);
- vrsturi;
- se vor cuta ntotdeauna tulburri hemodinamice (tegumente marmorate, creterea
timpului de recolorare cutanat, hipotensiune).
Examinare complementar de prim intenie: bandelet urinar (BU): prezena
leucocituriei i a nitriilor. Prezint o mare sensibilitate: dac este negativ, exclude
diagnosticul, cu excepia sugarilor sub 3 luni, n caz de antibioterapie sau de leucopenie.
Alte examinri complementare: nu se vor realiza dect n caz de BU pozitiv (cu
excepia cazurilor particulare citate mai sus): Acestea sunt:
- examenul sumar de urin: examen direct (leucociturie, bacteriurie la coloraia Gram,
urocultur i efectuarea antibiogramei n caz de urocultur pozitiv);
- hemograma: leucocitoz cu polinucleare crescute;
- PCR sau procalcitonina: sindrom inflamator;
- hemocultura: n caz de semne generale care evoc o bacteriemie (frisoane, tulburri
hemodinamice);
- valoarea normal a ureei i creatininei sanguine: elimin o insuficien renal (foarte
rar);
- ecografia renal pentru depistarea unui abces renal, a unei anomalii a cilor
excretoare (dilatare uropielo- caliceal), decelnd o uropatie subiacent;
- cistografia retrograd pentru depistarea unui reflux vezico-ureteral (RVU): nu se va
realiza la primul episod de pielonefrit dect n caz de anomalie ecografic (dilatare
ureteral i/sau pielocalicial evocnd un reflux vezico-ureteral de grad nalt); se va
efectua sistematic n caz de recidiv);
- scintigrafia renal cu DMSA dup 6 luni de la infecie: decelarea unor cicatrici renale.
Examinarea este rezervat la cazurilor de infecii recidivante.
Diagnosticul de pielonefrit se confirm n caz de leucociturie de peste 104/ml i
prezena unei bacteriurii unice peste lOVml.
1063
1.7.93
Principii terapeutice
Spitalizare dac copilul are vrsta sub 3 luni sau dac prezint semne de infecie sever.
. Tratament antibiotic timp de 10 zile n total, iniial intravenos, apoi oral.
Tratament de atac 2-4 zile
- ceftriaxon (i.v. sau i.m.), pentru pacienii spitalizai sau n ambulator: 50 mg/kg/zi n
doz unic, fr a se depi doza adultului de 1 g/zi, excepie dac germenul identificat
este un enterococ (urocultur) sau dac exist semne directe care indic prezena
acestui germen: n acest caz, ceftriaxona se nlocuiete cu amoxi- cilina (100 mg/kg/zi n
3-4 doze fr a se depi 4 g/zi);
- asocierea unui aminoglicozid (gentamicin n doz de 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. o dat
pe zi) n caz de:
vrsta < 3 luni,
uropatie malformativ cunoscut,
sindrom septicemic,
imunodepresie.
Tratament oral de ntreinere
- cotrimoxazol (contraindicat naintea vrstei de 1 lun) sau cefixim (de la 6 luni), n

funcie de rezultatele antibiogramei;
- n caz de rezisten la alte familii de antibiotice, ciprofloxacina poate fi luat n
considerare la prepubertate. La adolescent, fluoroquinolonele pot fi utilizate ca i la
adult.
Reevaluare clinic la 48-72 ore.
Depistarea i tratarea factorilor de risc pentru pielonefrit:
- semne de instabilitate vezical: miciuni imperioase, incontinen: reguli
igieno-dietetice prescriere de oxibutin (copil > 6 ani);
- prevenirea i tratamentul constipaiei.
II. Cistita
Diagnostic rar ntlnit la sugar. Diagnostic frecvent la fetie:
- semne urinare pe prim-plan: disurie, polakiurie, arsuri la miciune, incontinen
urinar, dureri abdominale;
- absena febrei;
- absena durerii lombare;
- absena sindromului inflamator;
- BU pozitiv (leucociturie, nitrii);
- sumar de urin: leucociturie peste 104/ml i prezena unei flore bacteriene unice de
peste 105/ml. Tratament
- antibioterapie: cotrimoxazol sau cefixim pentru 3-5 zile;
- prevenirea recidivelor (tratamentul instabilitii vezicale, al constipaiei).
1106
Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil
Complicaii
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic clinic
Sindromul cardinal (n 3 cazuri din 4):
- poliurie osmotic (datorat glicozuriei);
________
- polidipsie (datorat glicozuriei);

- polifagie;
- scdere n greutate (prin creterea catabolismului i deshidratare). Cetoacidoz (1 din
4 cazuri) = urgen terapeutic:
- polipnee (respiraie de tip Kiissmaul);
- deshidratare global;
- greuri, vrsturi, dureri abdominale;
- astenie;
- tulburri de contien.
II. Diagnostic de laborator
Confirmarea diabetului
Diagnostic sigur n caz de semne clinice evocatoare

i:
- glicozurie + cetonurie sau - glicemie plasmatic >
11 mmol/l sau - 2 glicemii jeun > 7 mmol/l
Diagnostic incert, dac:
glicemia jeun este ntre 6 i 7 mmol/l, n absena
semnelor clinice necesitatea realizrii unei
hiperglicemii provocate (pe cale oral)
Confirmarea caracterului
Insulinemia i peptidul C cu valori foarte reduse
insulinodependent
nainte de tratament
Confirmarea caracterului autoimun
Anticorpi anticelule insulare, anti-GAD, anti-IA-ll,

anti-insulin
Confirmarea cetoacidozei
pH < 7,30 i/sau rezerv alcalin < 15 mEq/l (la

determinarea gazometriei)
+ corpi cetonici n snge i urin

1063
2.233
III. Situaii de urgen
A) Cetoacidoza diabetic
Cauze: cetoacidoz inaugural", oprirea insulinterapiei sau infecie intercurent
Acidoz sever
Deshidratare sever Hiperglicemie major Tulburri de coritien Tulburri
hemodinamice Vrst < 5 ani
Hipocapnie (PC02 < 15 mmol/l)
- confirmarea cetoacidozei;
- ionogram sanguin: depleie de sodiu (calcularea natremiei corectate) i potasiu;
- evaluarea deshidratrii: hiperproteinemie, insuficien renal funcional;
- electrocardiogram: semne de diskaliemie.
Management terapeutic:
; ...... | ..... pp^^ .................... |I
Faza iniial
Insulinoterapte
Umplerea patului vascular: NaCI 9 Insulin cu aciune rapid i.v.

%o = 20 ml/kg n 20 de minute
continuu 0,05-0,1 U/kg/h
Apoi NaCI 9 %o + KCI

n cursul primelor 24 G5% + NaCI + KCI
Doza de insulin: se va adapta
de ore
Apoi G10% + NaCI + KCI
debitul n funcie de glicemiile
Cantitatea de electrolii se va
determinate din sngele capilar
adapta n funcie de ionograma

sanguin
Dup primele 24 de
Rehidratare oral
Insulin subcutanat
ore
Monitorizare
- clinic (tulburri de contien, monitorizare cardio-respiratorie, diurez);
- biologic: glicemii din sngele capilar, gazometrie, ionogram seric i urinar. Se va
evita:
- edemul cerebral (se va evita aportul hidric excesiv i bicarbonatul de sodiu);
- hipoglicemia (a nu se corecta prea rapid glicemia).
B) Hipoglicemia
Cauze: raport inadecvat ntre aportul glucidic, insulin i execiiul fizic.

1110
Semne clinice evocatoare
transpiraii
- tulburri de vedere, de vorbire
- anxietate
- tulburri de echilibru
- parestezii
- tulburri de contien
- tremurturi
convulsii
- tahicardie
Pe parcursul evoluiei diabetului, semnele adrenergice de hipoglicemie dispar progresiv.
Management:
- tratament per os: aport de glucide cu absorbie rapid + glucide cu absorbie lent
- tratament parenteral: injectarea de glucagon intramuscular sau G30% i.v.
IV. Management pe termen lung
Obiective:
- obinerea echilibrului glicemic = Hb glicat < 7,5%;
- evitarea hiperglicemiilor postprandiale precoce;
- evitarea hiperglicemiilor postprandiale tardive sau nocturne;
- asigurarea unei creteri staturo-ponderale satisfctoare;
- evitarea complicaiilor micro- sau macro-angiopatice. Complicaii n caz de
dezechilibru glicemic:
- microangiopatie (retinopatie, nefropatie);
- macroangiopatie (coronaropatie, neuropatie).
Management terapeutic
. , g
| H m Regim alimeifr 4 4 ^fi :
Copil autonom (auto-injectare) 3 sau 4
Raia caloric total
injecii/zi
Insulina cu aciune rapid nainte de mese +
glucidele cu absorbie rapid)
insulin cu aciune lent seara Fr gustri
30% lipide
Copil neautonom
20% proteine
2 injecii/zi (doza total: 1 Ul/kg/zi)
Limitarea abaterilor alimentare i adaptarea
2/3 din doza total dimineaa, 1/3 seara
terapiei n funcie de acestea.
50% glucide cu absobie lent (se vor limita
La fiecare injecie: 1/3 insulin rapid i 2/3

insulin lent
Gustare la ora 10
1063
2.233
Monitorizare:
- clinic: control la 3 luni + bilan complet pentru depistarea complicaiilor legate de
boal sau de tratament, adaptarea schemei insulinice, monitorizarea curbei de cretere;
- biologic: HbAlc (hemoglobin glicat)/ 3 luni (reflect controlul metabolic al celor 3
luni precedente). Msuri asociate:
- educaie terapeutic (autocontrol glicemic, notarea glicemiilor i a dozelor de insulin
injectate ntr-un caiet, conduita de urmat n caz de urgen sau de infecie);
- PAI (proiect de acompaniament individualizat) pentru favorizarea integrrii colare;
- favorizarea activitii fizice;
- compensare n cadrul celor 30 de afeciuni de lung durat (ALD 30);
- susinere psihologic;
- asociaii ale bolnavilor.
1112
Patologii autoimune: ________________________________________________
________________
aspecte epidemiologice, __________________________________________________________

diagnostice i principii de tratament
Olivier Lambotte
-
explicarea epidemiologiei, factorii favorizani i evoluia principalelor
patologii autoimune de organ i a celor sistemice:

-
inciden crescnd;
frecven crescut la femei;
boal ce rezult din activarea sistemului imunitar mpotriva antigenelor
proprii (autoantigen);
-
exist o boal autoimun pentru fiecare organ;
bolile autoimune sistemice sunt ndreptate mpotriva antigenelor
ubicuitare (imunitate anti-ADN, de exemplu, n lupus);

-
predispoziie genetic (HLA-B27 n spondilartropatii, alte alele HLA de
clasa I sau de clasa a Il-a n majoritatea bolilor autoimune);

-
+ factori de mediu (infecie, contact cu substane toxice, medicamente,
stres);
-
factori favorizani pentru lupus: expunere la soare, graviditate,
contracepie cu doz mare de estrogeni;

-
evoluie n pusee.
- se vor interpreta anomaliile biologice cele mai frecvente observate n cursul patologiilor
autoimune.
Anumite boli autoimune sunt caracterizate de prezena autoanticorpilor ce pot fi detectai
n snge. Acetia sunt adesea implicai n patogeneza bolii, dar au mai ales un interes
diagnostic major.
Factorul reumatoid: prezent n poliartrita reumatoid dar este puin specific, fiind
identificat n numeroase colagenoze, n crioglobulinemii.
Anticorpii anti-CCp sau anti-peptid ciclic citrulinat: anticorpi foarte specifici ai poliartritei
reumatoide (interes diagnostic ++).
Anticorpii antinucleari (AAN): grupeaz anticorpii anti-ADN i anti-antigene nucleare

solubile (ECT). Prezint interes diagnostic pentru diferenierea diferitelor colagenoze i
uneori pentru prognostic (cf. infr).
Anticorpii antinucleari (AAN) sunt prezeni n 95% din cazurile de LED dar sunt puin
specifici ++. Dac AAN sunt pozitivi, natura acestor AAN se precizeaz prin cutarea
anticorpilor anti-ADN i a celor anti-ECT.
Anti-ADN: mult mai specifici pentru lupus, deci de interes diagnostic ++ dar i prognostic
++ pentru c au valoare predictiv pentru puseele bolii i reflect activitatea acesteia.
Anticorpii anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT sau anti-ENA): regrupeaz anticorpi
prezeni n diferite colagenoze:
-
anti-Sm: foarte specifici pentru lupus, dar rar ntlnii;
anti-SSA i SSB: prezeni n sindromul Gougerot-Sjogren primar sau secundar,
asociat poliartritei reumatoide, lupusului...;

-
anti-RNP: anticorpi asociai bolii mixte de esut conjunctiv;
antihistone: asociate cu lupusul indus medicamentos;
anticentromer: anticorpi asociai sindromului CREST (calcinoz Raynaud
afectare esofagian sclerodactilie telangiectazie), form limitat de sclerodermie;

-
Anti-SCL-70: anticorpi asociai sclerodermiei sistemice;
Anti-Jo-1, anti-PM-1: anticorpi antisintetaze asociai cu miozite inflamatorii.
496
1.8,116
Anticorpii antifosfolipici: depistarea lor de dou ori la interval de cel puin 3 luni definete
criteriile diagnostice biologice ale sindromului antifosfolipidic.
Se caut trei anticorpi:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipi IgG i IgM;
- antibeta-2 glicoproteina 1 (beta-2gp-l) izotipi IgG i IgM.
Anticorpii anticitoplasma polinuclearelor neutrofile (ANCA): Sunt prezeni n vasculitele
necrozante primitive:
- antiproteinaza-3 (PR3) sau c-ANCA: foarte specifici pentru boala Wegener;

- antimieloperoxidaz (MPO) sau p-ANCA: asociai cu micropoliangeita i cu sindromul
Churg i Strauss. Exist i ali parametri imunologici importani.
Dozarea fraciunilor complementului (C3 C4 CH50): important n diagnosticul i n
supravegherea evoluiei lupusului deoarece are valoare predictiv pentru puseele de
activitate a bolii. n cursul unui puseu, complementul se consum iar fraciunile acestuia
scad (mai ales C3; posibil deficit ereditar de C4).
Imunoglobulina monoclonal: depistat prin electroforeza protidelor serice. Trebuie
tipat prin imunofixare (sau imunoelectroforez). Un pic IgM trebuie s evoce boala
Waldenstrom. Un pic IgG, IgA sau IgD trebuie s ne orienteze din start spre un mielom
pe care va trebui s-1 cutm. Imunoglobulina monoclonal poate fi ntlnit i n
leucemia limfoid cronic, limfoame, colagenoze i infecii cronice. Dac rezultatele sus
menionate sunt negative, vorbim de gamapatie monoclonal cu semnificaie
nedeterminat. Monitorizarea picului se face prin electroforeza protidelor serice i nu
prin dozarea ponderal a imunoglobulinelor.
- argumentarea principilor de tratament i monitorizare pe termen lung a unei boli
autoimune:
- tratamentul simptomatic n anumite situaii este suficient;
- corticoterapia este adesea necesar, dar cu moduri variate de prescriere n funcie de
patologie;
- imunosupresoarele se indic n formele corticorezistente sau pentru a reduce dozele
de cortizon;
- imunoterapia cu anti-TNF-a n poliartrita reumatoid, spondilartropatii, bolile
inflamatorii ale tubului digestiv, psoriazis;
- suprimarea factorilor declanatori.
Se impune att monitorizarea bolii, ct i a efectelor secundare ale tratamentelor
prescrise.
1137
Lupusul eritematos diseminat. ___________________________________________ ______

Sindromul antifosfolipic (SAFJ
Olivier Lambotte
AID (Ghidul Afeciunilor de Lungo Durata) nr. 21 - lupus eritematos sistem ic (HAS nalta Autoritate de Sntate).
Lupusul eritematos diseminat (LED)
A/Diagnostic pozitiv
Boal autoimun sistemic prin excelen, deoarece autoimunitatea este ndreptat n
principal mpotriva componentelor nucleului celulelor, deci trebuie s reinem c orice
organ poate fi atins. Afecteaz n principal femeile (8 femei/l brbat), de vrst tnr
(15-45 ani), este posibil s survin i la subiecii n vrst, dar n acest caz este adesea
indus de anumite medicamente (betablocante ++). Afectarea organelor se poate instala
progresiv, n timp, sau poate s apar brusc odat cu debutul brutal al bolii, legat de un
factor favorizant (cf. infra).
Diagnosticul se pune n prezena unui set de argumente clinice i biologice care trebuie
s conin cel puin 4 criterii ale ACR. ,
1
Rash malar (aspect de masc de lup de carnaval").
Lupus discoid.
Fotosensibilitate.
Ulceraii ale mucoaselor orale sau nazofaringiene.
Artrite neerozive ce afecteaz cel puin dou articulaii periferice.
Pleurezie sau pericardit.
Proteinurie > 0,5 g/zi sau cilindrurie.
Convulsii sau psihoz.
Afectare hematologic:
anemie hemolitic autoimun (AHAI); leucopenie < 4 G/L constatat de 2 ori; limfopenie
<1,5 G/L constatat de 2 ori; trombopenie < 100 G/L.
10
Titru anormal de anticorpi antinucleari (AAN).
11
Anomalii imunologice asociate:
anticorp anti-ADN nativ; anticorp anti-Sm;
serologia sifilisului disociat (VDRL + TPHA-) sau anticorpi anticardiolipin sau

anticoaguiant circulant de tip lupic, modificri confirmate de 2 ori n 6 luni. In pratic,
gravitatea se stabilete n funcie de afectarea renal care trebuie cutat ntotdeauna.
Cteva comentarii (metodologic, se va trece n revist fiecare organ).
Afectrile cutanate (60-75%): foarte polimorfe, se distinge lupus acut, subacut i cronic.
Ultimele dou forme se limiteaz n general la afectri cutanate exclusive. O
fotosensibilitate anormal trebuie s evoce diagnosticul de lupus. Se poate asocia i
sindromul Raynaud; prezena unei vasculite a vaselor mici reprezint un criteriu de
gravitate. Trebuie diagnosticat de asemenea o eventual alopecie. Pentru orice leziune
cutanat fr o etiologie evident se face biopsie (cu examinarea n IF a depozitelor de
IgG, IgM i de complement la jonciunea dermoepidermic att pe pielea cu leziuni, ct
i pe pielea sntoas).
498
1.8.117
Artralgii i artrite (60-90%): forme acute +++ afectnd articulaiile mici i mijlocii ++++
(afectrile oldului i umrului sunt excepionale i reprezint n primul rnd complicaii
ale corticoterapiei: osteonecroz aseptic).
Afectarea cardiac (10-30%): pericardit, rar miocardit (grav ++). Endocardit
aseptic sau infarct n caz de SAFL. ~
;'
Afectarea pulmonar: pleurezie exsudativ, n caz de SAFL asociat sau sindrom nefrotic
trebuie s avem n vedere o posibil embolie pulmonar. Afectarea interstiial
fibrozant este excepional i trebuie s evoce un alt diagnostic. Este posibil s se
asocieze o HTAP.
Afectarea renal (40%): orienteaz n privina gravitii, este glomerular, uneori
insidioas, uneori n prim plan. Impune la fiecare consultaie msurarea tensiunii
arteriale, a greutii i examinarea cu bandelet urinar pentru evidenierea proteinuriei
sau a hematuriei. n cazul n care se depisteaz modificri, trebuie s se realizeze
dozarea creatininemiei, a proteinuriei pe 24 de ore i un examen citobacteriologic urinar
care, n caz de anormalitate, vor aduce n discuie realizrea unei puncii-biopsii renale
(atenie la hemostaz!). Afectarea clasic este un sindrom nefrotic impur ce impune

biopsie. Exist 6 stadii de nefropatie lupic, iar aspectele histologice pot varia pe
parcursul evoluiei la acelai pacient:
- clasa 1: leziuni glomerulare minime;
- clasa 2: afectare mezangial;
- clasa 3: leziuni proliferative segmentare i focale;
- clasa 4: leziuni proliferative difuze;
- clasa 5: glomerulonefrit extramembranoas;
- clasa 6: fibroz difuz.
ntotdeauna histologie clasic i n imunofluorescen (depozite IgG Clq i C3).
Leziunile din clasele 3, 4 i 5 justific un tratament imunosupresor pe cale general.
PBR prezint interes pentru diagnosticul de lupus, pentru prognostic (clasificarea
condiioneaz tratamentul) i permite evaluarea activitii bolii.
Afectarea sistemului nervos (20-50%): nti de toate, afectarea sistemului nervos central
(mononevrite multiplex i polinevrite rare n contexul unei vasculite). Manifestrile
sistemului nervos central includ de la cefalee migrenoase pn la afectri severe ale
substanei albe mimnd o scleroz multipl pentru care lupusul este unul din
diagnosticele difereniale. Justific RMN cu angio-RMN n caz de cefalee neobinuit,
din cauza riscului crescut de tromboflebit cerebral n caz de sindrom antifosfolipidic
asociat. Accidentele vasculare cerebrale arteriale sunt posibile n acelai context. Se pot
asocia epilepsie, coree, mielit.
Afectarea hematologic: LED trebuie cutat n prezena oricrei citopenii autoimune
(AHAI, purpura trom- bopenic imunologic, Evans). Poliadenopatia cervical este
frecvent, splenomegalia este posibil. Leuco- penia este constant n caz de puseu de
activitate, exceptnd situaia n care exist o infecie bacterian asociat.
Afectarea muscular: posibil miozit.
Afectarea vascular: vasculit n principal a vaselor mici. Tromboze posibile n caz de
SAFL asociat. Slbirea i febra nsoesc adesea puseele de boal. Alopecia i ulceraiile
bucale sunt semne clare ale activitii bolii. Afectarea digestiv este excepional i
trebuie s evoce un alt diagnostic.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz deci pe o serie de date clinice i pe anomalii

imunologice.
Prezena sindromului inflamator nu este specific, iar CRP poate fi normal n caz de
puseu. CRP este ns crescut, n caz de infecie asociat sau uneori de serozit.
1139
1.8.117
Datele imunologice sunt eseniale
Anticorpi antinucleari (AAN): prezeni n 95% din LED dar puin specifici ++ Dac AAN
sunt pozitivi, natura lor este precizat prin cutarea urmtoarelor dou grupe (care sunt
AAN):
Anti-ADN: mult mai specifici, unul din elementele majore pentru monitorizare deoarece
au valoare predicti- v pentru pusee i reflect activitatea bolii.
Anticorpi anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT): grupeaz anticorpi prezeni n
diferite colagenoze. n lupus ntlnim n primul rnd anticorpi anti-Sm, foarte specifici. Se
caut de asemenea anti-SSA i-SSB (posibil sindrom Gougerot-Sjogren asociat cu
sindromul de uscciune bucal i ocular), anti-RNP n caz de form de grani" cu
boala mixt de esut conjunctiv. Antihistonele sunt asociate cu lupusul indus de medicamente.
Anticorpi antifosfolipidici: trebuie s fie cutai obligatoriu deoarece sunt asociai cu un
risc crescut de tromboz ++.
Se vor doza trei anticorpi, care trebuie detectai de cel puin 2 ori la un interval de peste
12 sptmni:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipurilor IgG i IgM;
- anti-beta-2-glicoproteina 1 (beta-2-gp-l) a izotipurilor IgG i IgM; este posibil o fals
serologie VDRL pozitiv.
Ali parametri imunologici importani:
- dozarea fraciunilor complementului (C3-C4-CH50) care, mpreun cu anti-ADN, sunt

cei doi factori pre- dictivi ai puseelor. n timpul unui puseu, complementul este consumat
i fraciunile acestuia scad (mai ales C3; posibil deficit ereditar de C4);
- testul Coombs globular este adesea pozitiv fiind legat de o hipergamaglobulinemie
frecvent (care accelereaz artificial viteza de sedimentare). Pot fi detectate
crioglobuline i factorul reumatoid.
B/Bilanului unui LED
Afirmarea diagnosticului pozitiv:
- se va confirma afectarea organelor.
Rinichi: creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie/24 h (trebuie
determinate greutatea i tensiunea arterial) sistematice i PBR n caz de modificri
patologice.
Plmni: radiografia toracelui (trebuie s fie fcut de la nceputul tratamentului, chiar
dac pacientul este asimptomatic).
Inim: ECG sistematic; n caz de simptomatologie: ecocardiografie i enzime cardiace.
Piele: biopsie cutanat din pielea cu leziuni i din cea sntoas.
Sistem nervos central: n caz de simptomatologie examinare RMN cerebral, PL.
Articulaii: radiografii intite (trebuie s fie normale):
- se vor cuta anomalii imunologice.
Dozarea AAN, anti-ADN, anti-ECT cu anti-RNP, anti-SSA i SSB, anti-Sm,
anticoagulantului lupic, anticar- diolipinelor IgG IgM, anti-beta-2-gp-l IgG IgM,
C3C4CH50, testul Coombs globular, crioglobulina, factorul
reumatoid, electroforeza seric a protidelor:
- se va verifica absena unui medicament inductor.
Se vor evalua rsunetul i complicaiile:
- o ionogram sanguin i urinar, precum i uree i creatininemie (afectare renal);
- PBR are interes prognostic major;
- grup sanguin, factor Rh, aglutinine neregulate i hemostaz cu TP TCA, fibrinogen
(de referin i +++ n caz de trombopenie sau AHAI);
- CPK de referin i troponin IC n caz de afectare cardiac. Se va cuta tromboza

sau embolia pulmonar n caz de suspiciune.
1140
Se vor exclude diagnosticele difereniale:

- infecie.!!! capcan!!! O infecie poate declana un puseu de lupus i/sau s complice
tratamentul imunosupresor administrat pentru a controla puseul. Se poate
manifesta prin aceleai simptome ca un puseu: febr, slbire, pleuropneumonie,
meningit, primo-HIV... Atenie la pneumocistoz i la CMV dac pacientul este sub
tratament imunosupresor i la infecia urinar naintea bolusului i.v. de corticoizi.
Aadar sistematic hemoleucogram cu numrarea trombocitelor (leucopenie i
limfopenie n caz de lupus, hiperleucocitoz n caz de infecie), CRP, VSH i 2
hemoculturi imediat ce temperatura depete 38 C, examen citobacteriologic al
urinei sistematic;
- alte colagenoze mai ales n cazul n care poliartrita este n prim-plan: sindrom Sjogren
primitiv (fr anti- ADN, complement normal, uscciunea mucoaselor), poliartrit
reumatoid (se va cere anti-CCP n caz de afectare articular predominant),
sclerodermie (Raynaud sever, prezena anti-ECT de tip anticentromer sau
anti-scl70), miozit (afectare muscular predominant, anti-ECT de tip anti-Jol),
sindrom Sharp (artrite, Raynaud, mialgii, degete edemaiate, anti-RNP);
- vasculita necrozant primitiv n caz de vasculit i/sau sindrom nefrotic impur:
micropoliangeit, boala Wegener, purpura reumatoid (adult tnr). n astfel de
situaii trebuie cerut dozarea anticorpilor anticitoplasma polinuclearelor neutrofle
(ANCA); se indic i dozarea altor anticorpi anti-ECT (anti scl70, anticentromer,
anti-Jol) i a ANCA n caz de ndoial diagnostic, deoarece absena lor reprezint
argumente suplimentare pentru diagnostic;
- alte diagnostice difereniale n funie de context.
Bilan preterapeutic
Tratamentul LED se bazeaz n primul rnd pe hidroxiclorochin (Plaquenil*) care este

un imunomodulator non imunosupresor.
nainte de administrarea de Plaquenil*, este necesar consultaia oftalmologic (rar
toxicitate retinian cumulativ). Frecvent, este necesar corticoterapia local (piele) i
general (artrite rezistente la AINS, afectarea inimii, a plmnilor, a rinchiului, a
sistemului nervos, citopenie...). n caz de afectare visceral grav, sau de
corticodependen, se introduc imunosupresoarele. Trebuie deci verificat absena unui
focar infecios (examen citobacteriologic al urinei, consultaie stomatologic i ORL,
radiografie toracic).
Evoluie, monitorizare i cteva remarci
LED evolueaz n pusee, favorizate de infeciile intercurente, expunerea solar
(fotoprotecie ++++), introducerea de contraceptive cu doz mare de estrogeni, sarcin,
stres major. Trebuie verificat dac nu s-a introdus vreun medicament nou ((3-).
Sarcina este posibil, ns este o perioad dificil cu risc de declanare a unui puseu
evolutiv al bolii, risc de eclampsie, de retard de cretere a ftului i de lupus neonatal
(rar, 5%). Planificarea unei sarcini impune o boal stabilizat, de cel puin 6 luni cu
minim 10 mg prednison i aspirin.
Atenie la complicaiile tratamentelor (corticoizi +++ i imunosupresoare deci riscul
infecios), importana educaiei pentru respectarea tratamentului. Supravieuirea este de
90% la 10 ani cu 1/3 decese legate de forme grave refractare, 1/3 de infecii i 1/3 de
complicaiile vasculare.
Monitorizarea
Este clinic pe baza prezenei sau a absenei semnelor de activitate, a determinrilor cu
bandeleta urinar i prin cutarea efectelor secundare ale tratamentelor. Paraclinic,
trebuie s se evalueze eficacitatea tratamentului pe baza prezenei afectrii organelor i
imunologic prin dozarea principalilor parametri de monitorizare imunologic: anticorpii
anti-ADN i fraciunile C3, C4 i CH50 care trebuie s devin negative i s se
normalizeze. Control oftalmologie anual sub hidroxiclorochin. Ritmul monitorizrii
depinde de gravitatea pacientului i de afectrile organelor. Cel puin o dat pe an
trebuie determinai parametrii imunologici menionai, precum i probele renale (se poate
utiliza raportul proteinurie/creatininurie ce permite obinerea unui rezultat dintr-o prob

de urin).
1221
Sindromul antifosfolipidic (SAFL)

Poate fi primar sau secundar, caz n care este n principal asociat cu LED (20-30%)
pentru care poate fi revelator. Impune, n caz de tromboz, o anticoagulare prelungit >
6 luni, pe via.
Se definete prin asocierea a cel puin unui semn clinic i a unui semn biologic.
Clinic: eveniment trombotic i/sau obstetrical:
-
cel puin un episod de tromboz venoas profund sau arterial sau a vaselor
mici, oricare ar fi locul acesteia (chiar dac exist ali factori de risc) confirmat de
imagistic sau de histologie;
i/sau;
-
cel puin o moarte fetal nainte de sptmna a 10-a de sarcin cu ft normal
la autopsie;
-
cel puin o natere prematur nainte de sptmna a 34-a de sarcin, a unui
nou-nscut morfologic normal n legtur cu o preeclampsie sau o eclampsie sau cu o

insuficien placentar sever;
-
> 3 avorturi spontane consecutive nainte de sptmna a 10-a de sarcin cu
un bilan exhaustiv negativ.

Biologic
Trebuie cutai trei anticorpi i cel puin unul dintre cei trei trebuie s fie detectat cel puin
de dou ori 2 la un interval de peste 12 sptmni n titruri semnificative (> 40 uniti
pentru ultimele dou):
-
anticoagulantul lupic (activitate protrombinic) [alungire spontan a TCA
necorectat prin adugarea de plasm martor];

-
anticardiolipinele izotipuri IgG i IgM (test ELISA);
anti-beta-2-glicoproteina-l (beta-2-gp-l) izotipuri IgG i IgM (test ELISA). TCA
poate fi normal n prezena unei anticardiolipine sau a unui anti-beta-2-gp-l.

Pot fi prezente: afectare cardiac valvular (insuficien mitral cu endocardit
Libmann-Sachs), livedo cutanat, trombopenie periferic, fals serologie VDRL pozitiv.
Concluzii
n prezena afectrii mai multor organe, fie simultan, fie decalat n timp, trebuie
evocat i cutat o boal autoimun sistemic, ntre care LED care este printre primele
care trebuie excluse, mai ales la adultul tnr. LED este deci un diagnostic la care
trebuie s ne gndim imediat, poarta de intrare putnd fi reprezentat de diferite organe
+++.
Lupusul este o boal cronic a crei gravitate const mai ales n afectarea renal,
complicaiile iatrogene i
trombozele datorate asocierii frecvente a unui SAFL.
Sarcina este o situaie cu risc care implic supraveghere de specialitate.
n prezena oricrui episod trombotic, venos sau arterial, trebuie cutat un SAFL,
deoarece rezolvarea terapeutic este dificil (durata tratamentului ++).
Tabelul 1.
>
Bilan iniial n lupus

lonogram sanguin, uree, creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie
pe 24 de ore (bandelet urinar sistematic la examenul clinic).
Hemoleucogram, TP, TCA, fibrinogen, CRP, grup sanguin, Rh, RAI, CPK, LDH,
calcemie, electroforeza protidelor serice.
Anticorpi antinucleari, anti-ADN, anti-ECTcu anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP.
C3-C4-CH50.
Factor reumatoid, crioglobulin.

Anticardiolipin, anti-beta-2-gp-1, anticoagulant lupic.
Testul Coombs globular.
Radiografie toracic, ECG.

Colesterol total i fraciunile sale, trigliceride, glicemie jeun (preterapeutic).
1142

1.1.5
Indicaii i strategii de utilizare ________________________________________________________
ale principalelor examene imagistice _________________________________________________
Maite Lewir - Virginie Louzun
Bazele diferitelor examene utilizate in imagistic
a - Radiografia
- radiaii X;
-posibilitate de opaeifiere cu produse de contrast cu administrare non vascular
(irigografie, bariu-pasaj esogastroduodenal, histerografie, artrografie, colangiografe,
UIV);
- posibilitatea injectrii de substane de contrast vasculare (iod): arteriografie;
- contraindicaie: sarcin ( pHCG); insuficien renal sever n caz de utilizare a
substanelor de contrast vasculare;
- risc: iradiere, insuficien renal acut n caz de utilizare a produselor de contrast
vascular, disecie arterial n caz de arteriografie;
- avantaje: disponibilitate, costuri reduse, realizare rapid (n afara cazului particular al
arteriografiei);
- limite: analiz bidimensional de sumaie, examen invaziv n cazul arteriografiei.
b - Ecografia
- ultrasunete; mod B, Doppler arterial sau venos;
- posibilitatea de utilizare a substanelor de contrast specifice ultrasonografiei
(ecografie cu contrast);
- fr contraindicaii;
- fr riscuri;
- avantaje: simpl, rapid, costuri reduse, neiradiant, neinvaziv, se poate realiza la
patul bolnavului;
- limite: operator dependent.
c - Computer-tomografta (CT)
- radiaii X cu posibilitatea de injectare de produse de contrast vascular (iod);
- contraindicaii:
- la iradiere: femei gravide,
- la substana de contrast iodat: insuficien renal terminal cu clearance-ul creatinei
< 30 ml/min; antecedente de oc anafilactic sau de edem Quincke imediat dup
injectarea unei substane de contrast iodate;
- (nu va-fi reinjectat produsul incriminat, ns se poate injecta un produs de contrast
diferit);
- nainte de examen se va verifica ntotdeauna:
- creatininemia i se va calcula clearance-ul creatininei;
- protocol de hidratare n caz de clearance al creatininei ntre 30 i 60 ml/min;
- alergie (premedicaie i bilan alergologic n caz de teren atopic);
- diabet (n cazul utilizrii biguanidelor: oprire 48 de ore dup examen, fr s fie
necesar oprirea cu 48 de ore naintea acestuia);
- absena sarcinii (bHCG dac este necesar);
- risc: malformaii fetale, la gravida n primul trimestru;
- decompensarea unei insuficiene renale acute;
- extravazarea substanelor de contrast;
- se va evalua ntotdeauna raportul beneficiu/risc ++ (or de plumb dac este necesar);
- avantaje: disponibil, rapid, cost moderat, rezoluie spaial;
- limite: iradiere; substan de contrast.
1.1.5
d - Rezonana magnetic nuclear (RMN)
- rezonan magnetic nuclear cu posibilitate de injectare a substanelor de contrast
vascular (gadoliniu);
- contraindicaii absolute: pacemaker; corpi strijii metalici intraoculari; anumite valve
cardiace; anumite clips-uri, agrafe neurochirurgicale (n caz de ndoial, radiografie a
orbitelor); claustrofobie;
- risc de fibroz nefrogenic n caz de injectare de gadoliniu dac exist o insuficien
renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min);
- avantaje: neiradiant, neinvaziv, rezoluie n contrast;

- limite: examen lung, disponibilitate redus, cost mai ridicat.
e - Scintig rafia
- radiaii radioactive;
- contraindicaii: sarcin i alptare;
- risc: radioactivitate;
- avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp;
- limite: necesitatea izolrii dup examen, cost ridicat, lips de rezoluie spaial. fTomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
- radiaii X i marker 18F-FdG (18F [i8F]-fluoro-2dezoxiglucoz-D-glucoz);
- contraindicaii: sarcin i alptare;
- risc: radioactivitate;
- avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp, fuziune cu scannerul;
- limite: obligatoriu jeun, cost ridicat, puin specific cu FDG.
Semantic radiologic
Radiografii
Opacitate/transparen
Ecografie
Hipo-/izo-/hiperecogenicitate
CT
Hipo-/izo-/hiperdensitate
RMN
Hipo-/izo-/hipersemnal
Tablou costuri (pre mediu pe act n euro)

Radiografie de torace
21,28
Radiografie simpl
19,95
Ecografie hepatic
56,70
CT '
176,01
(25,27+100,51+50,23) Consultaie specializat
25,27 + costuri tehnice 100,51 + substana de
contrast 50,23
RMN
307,85
(69+194,34+44,51) Consultaie specializat 69 +
costuri tehnice 194,34 + substana de contrast
44,51
1150
Scintigrafie
150 " .?.
PET-CT
400
Tablou expuneri (doz eficient)

Iradiere natural anual la Paris
2,5 mSv/an
Radiografie toracic fa
0,08 mSv
Abdomen fr pregtire (pe gol)
1,4 mSV
CT
2-10 mSv (n funcie de localizare)
Scintigrafie
1-6 mSv (n funcie de tipul de examen)
II. Urgene diagnostice

7 - Radiografie
- radiografia toracelui: pneumomediastin; pneumotorace;
- radiografie simpl: pneumoperitoneu; ocluzie intestinal;
- bilan osos: fractur.
2 - Ecografie
- abdominal: invaginaie intestinal acut (copil), apendicit acut, colecistit acut;
- renal: insuficien renal acut obstructiv;
- pelvian: sarcin extrauterin, torsiune anexial.
3-CT
- corp ntreg: politraumatism;
- cerebral: traumatism cranian; accident vascular cerebral sub anticoagulante;
tromboflebit cerebral; hemoragie subarahnoidian; crize epileptice; com;
- torace: embolie pulmonar; disecie aortic;
- abdominal: peritonit, perforaia unui organ cavitar, ischemie arterial sau venoas,
hemoragie digestiv, ocluzie, apendicit, sigmoidit; colic renal.
4 - RMN
- cerebral: accident vascular cerebral; tromboflebit cerebral;
- medular: compresiune medular.
1221
1.1.5
III. In funcie de patologie
A - Patologie encefalic
* 17% " * < > - Imsm
mamm
mkm 1 t *% SI!
Accident vascular cerebral
RMN cerebral + Angio-RMN a vaselor intracerebrale i

vaselor gtului
sau CT cerebral fr injectare i ecografie Doppler a
vaselor gtului \
Cutarea etiologiei
Traumatism cranian
CT cerebral
La pacient simptomatic,
Nu se fac examene de imagistic la pacientul
asimptomatic (supraveghere)
Cefalee Acut brutal
CT cerebral
Progresive neobinuite i cronice
Hemoragie meningeal
(un CT cerebral normal nu exclude o hemoragie
meningeal) RMN cerebral
Scleroz multipl (n plci)
RMN cerebral
Afectri ale substanei albe (secvena Flair), criteriile lui
McDonald
Tumor cerebral
RMN cerebral
Epilepsie
CT cerebral RMN cerebral
Stri de mal epileptic

Prima criz, crize cronice i
farmacorezis- tente
Tulburri ale de strii de contien
CT cerebral
Patologie neuroinfecioas
RMN cerebral
(Meningoencefalit)
B - Patologia coloanei i a mduvei spinrii
BHSSHSSS^fB^:
Compresiune medular
RMN medular n urgen
Spondilodiscit
RMN rahidian
Rahialgii sau radiculalgii
Radiografii
CT sau RMN n caz de eec al tratamentului medical
Tumori osoase
Radiografii, scintigrafie osoas, CT sau RMN a
coloanei vertebrale
1152
C - Patologie toracic
. Patologie . .v "
Examinare ( ; .
EPA (edem pulmonar acut)
Radiografia toracelui
Embolie pulmonar
AngioCT toracic, scintigrafie pulmonar, ecografie

doppler venoas a membrelor inferioare, ecografie
transtoracic
Sarcordoz
Radiografie toracic, CT toracic (monitorizare)
Pneumopatie
Radiografia toracelui CT toracic

n caz de simptome funcionale cu radiografie toracic
normala
Disecie de aort
AngioCT toracic
Hematom intramural vizualizat pe achiziia fr
injectare; flap intimai, canal adevrat i canal fals
vizualizate pe achiziia cu injectare
D - Patologie abdominopelvian
W'iV"'?. ": - - mm; - m Patologie
Apendicit
Ecografie abdominal CT abdominopelvian

n caz de ecografie abdominal necontributiv
Diverticulit
CT abdominopelvian
Pancreatit
CT abdominopelvian
(calcifieri pe achiziia fr injectare; criteriile lui
Balthazar) Wirsungo-RMN
Ci biliare i vezic biliar
Ecografie hepatobiliar, CT abdominal Colangio-RMN
Peritonit, ocluzie, perforaia unui
CT abdominopelvian
organ cavitar
Ischemie vascular (arterial sau
CT abdominopelvian
venoas mezenteric)
Sngerare abdominal
CT abdominopelvian
Hematom vizualizat pe achiziia fr injectare i
sngerare activ vizualizat pe achiziia cu injectare
Tumori hepatice
Ecografie hepatic, CT hepatic i RMN hepatic

1221
E- Patologie urinar
Tumor renal
CT abdominal, RMN renal
Colic renal
Pielonefrit complicat
CT abdominal
Abdomen fr pregtire i ecografie renal de prim intenie
CT abdominal
F - Patologie osteoarticular
Patologte ,
Examinare j
Tumoral, inflamatorie,
Radiografii/CT/RMN
degenerativ
Patologia sportului
Ecografie
RMN ca a doua intenie
1154
1.7.87
Infecii cutaneo-mucoase
_ ________ 2 _________ ____________________ ______ _ _________________
______
bacteriene si micotice
_______ __ ___________ * ____ _ ____ ____________________________
__ _____________
Anrtabel Maruani
I. Infecii cutanate bacteriene
*
Date preliminare
- pielea nu este steril; ea este sediul unei flore bacteriene i micotice, rezidente sau
tranzitorii: la prelevri trebuie s se in seama de acest lucru;
- trebuie s se disting colonizarea de infecia cutanat bacterian;
- infeciile cutanate bacteriene se mpart n infecii foliculare (centrate asupra firelor de
pr) i nefoliculare;
- majoritatea infeciilor cutanate bacteriene sunt legate de coci Gram + (stafilococ auriu,
streptococ B-hemolitic);
- nu exist imunizare mpotriva acestor infecii (nici vaccin, deci infeciile pot recidiva);
- exist factori favorzani locali (macerare, etc.) sau generali (imunodepresie, diabet;
etc);
- diagnosticul este clinic n majoritatea cazurilor.
A. Infecii cutanate bacteriene foliculare
> Diagnosticul i tratamentul foliculitei
i
* Definiie: inflamaie a foliculului pilosebaceu.
* Clinic: leziunea elementar este o papulopustul centrat pe un fir de pr, superficial
i care se rupe repede.
* Topografie: foliculita brbii (= sicozis), a coapselor, a picioarelor i axilelor (ras), etc.
* Agentul n cauz: Staphyloccus aureus n majoritatea cazurilor (cazul particular al
foliculitei difuze cu Pseudo- monas aeruginosa, la persoanele care utilizeaz jacuzzi).
* Tratamentul foliculitei cu stafilococ aureu: antiseptice locale, chiar antibioterapie
local, haine largi, brbierit sau ras cu grij, etc.
1168
1.7.87
> Diagnosticul i tratamentul furunculului
* Definiie: infecie profund a foliculului pilosebaceu cu Staphyloccus aureus.
* Clinic: nodul centrat de un fir de pr a crui evoluie este necroza i eliminarea
folicului pilar n cteva zile (burbion); stare general conservat, apirexie.
* Circumstane favorizante: diabet, imunodepresie, transmitere prin mini din locuri
unde stafilcococul este n stare de rezident, manipulare intempestiv.
*
Tratament: antiseptice sau antibiotice locale, reguli de igien.
* Complicaii:
-
anthrax (furuncul antracoid): aglomerare de furunculi, cu febr i adenopatii;
furonculoz: repetarea furunculilor timp de mai multe luni;
'-o
stafilococie malign a feei: febr i placard inflamator facial, atenie la
tromboz sinusului cavernos.

*
Tratamentul formelor complicate cuprinde antiseptice locale i reguli de igien,
antibioterapie general, an- tistafilococic (de tipul penicilin M, dac nu exist alergie),
internare de urgen i tratament parenteral (pentru stafilococia feei), investigarea i
tratarea zonelor de reziden microbian.
B. Infecii cutanate bacteriene nefoliculare (fard erizipel)
> Impetigo
* Definiie: infecie cutanat superficial (epidermic) cu Staphyloccus aureus. Foarte
frecvent la copil, auto-/hetero-inoculabil.
Contagioas ^ scutire medical de la coal.
* Diagnostic: clinic +++ (prelevri n caz de suspiciune de MRSA [SARM], epidemie
sau colectivitate), absena febrei, prezena unor vezicule sau bule superficiale, cu
coninut tulbure (pustule), evolund rapid spre o crust glbuie meliceric (de culoarea
mierii). Adesea periorificial sau complicnd alt dermatoz care trebuie investigat
(prurigo, pediculoz, scabie, etc.)
impetiginizare.
* Forme clinice: impetigo bulos, n special la copii i vrstnici.
> Epidermoliza stafilococic (SSSS = staphylococcalscaldedskin syndrome)
* Tablou clinic: eritem difuz; dezlipire epidermic superficial (Nikolski +), n special la
marile pliuri, debut marcat adeseori de un impetigo periorificial (gur ++); semne
generale (febr i alterarea strii generale).
* Cauza: toxina secretat de stafilococul aureu.
* Diagnostic diferenial principal: toxidermie, dar n general fr afectarea mucoaselor.
> Ectima
Form ulcerativ de impetigo, de obicei localizat pe membrele inferioare, favorizat de
microtraume, adesea pe un teren imunodeprimat.
'. . f;
~ ti
> Tratamentul infeciilor cutanate stafilococice
* Forme localizate: toalet cu ap i spun + antiseptice sau antibiotice topice.
* Forme moderate: antibioterapie per os activ pe Staphyloccus aureus, cu bun

difuzare cutaneomucoas, timp de 8-10 zile: oxacilin (30-50 mg/kg/zi) sau
pristinamicin (30-50 mg/kg/zi) sau acid fusidic (30-50 mg/ kg/zi), dup verificarea
absenei unei alergii cunoscute la antibioticul prescris.
* Pentru formele severe: spitalizare i antibioterapie i.v.
* Msur-i de igien asociate i scutire medical de la coal.
C. Erizipelul (= dermohipodermit acut cu streptococ - hemolitic)
Diagnosticul este clinic.
1.7.87
> Diagnostic
* Clinic:
:>;
debut brutal, febr mare (39-40), frisoane, apoi: .
placard inflamator (edematos, dureros, eritematos, cald), infiltrat, cu extindere
centrifug rapid, mai mult sau mai puin delimitat de un burelet periferic
-
adenopatie satelit sensibil limfangit (inconstante); ,
poarta de intrare: intertrigo interdigitoplantar, ulcer, eroziune;
factori favorizani: poart de intrare, limfedem sau insuficien venoas.
* Examinri complementare n caz de teren fragilizat sau suspiciune de complicaie:

hemocultur, hemogram, VSH, CRP, CPK, BU.
* Forme clinice: erizipel bulohemoragic, erizipel recidivant (tablou mai degrab
subacut), erizipel bilateral (rar).
> Complicaii
<>
* Complicaii hemoragice:
-
fasceit necrotizant +++;
abces, ulceraie;
flebit;
limfedeme;
recdere, recidiv. w ..:/,=,"
* Complicaii generale:
-
septicemie, oc septic, CIVD;
complicaii poststreptococice;
-
. ' ... : *. -
...
complicaii de decubit (escar, boal trombembolic); < - decompensarea
tarelor; u.-. ^ ;
-
complicaii iatrogene.
:-
Fasceita necrotizant:
constituie urgen medico-chirurgical;
apariia ei este favorizat de administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene;
este nsoit de o alterare major a strii generale;
se prezint local prin zone violacee necrotice, hipoestezice;
biologic: sindrom inflamator major, mioliz biologic.
> Tratamentul erizipelului sever sau al pacientului cu comorbiditi
1. internare de urgen ntr-o secie medical;
2. pregtirea: aplicarea unei ci de abord venos periferic, oprirea AINS;
r-,
3. tratament simptomatic:
-
tratament antialgic,
reechilibrare hidroelectrolitic dac este necesar;
4. tratament etiologic:
-
"
,
monoantibioterapie probabilist, activ asupra streptococului betahemolitic, pe
cale parenteral cu continuare per os dup 48 de ore de apirexie, cu o bun difuzie

cutanat, pentru o durat de 10-14 zile: penicilin G n perfuzie (10-20 milioane U/zi), n
absena alergiei, n caz contrar macrolide (ro- xitromicin, eritromicin, spiramicin,
josamicin) sau sinergistine (pristinamicin),
-
tratarea cii de intrare;
'
5. tratament preventiv:
-
vaccinare antitetanic dac vaccinarea nu este la zi,
contenie elastic pentru prevenia (sau tratarea) limfedemului,
tratament anticoagulant preventiv n caz de pierdere a mobilitii,
antibioprofilaxie n caz de erizipel recidivant;
1168
1.7.87
6. monitorizare clinic a eficienei i toleranei tratamentului. > Tratamentul erizipelului
necomplicat la pacientul sntos:
Tratament ambulatoriu, per os (amoxicilin sau pristinamicin), durat de 10-14 zile.
II. Infecii cutanate micotice
i
A. Candidoze
* Definiie: infecii oportuniste cu ciuperci de tip levuri (genul Candida), favorizate de
factori locali (macerare, medii acide i zaharate - bogate n carbohidrai) i generali
(imunodepresie, corticoterapie, diabet, sarcin, antibioterapie).
* Clinic
~ candidoze cutanate: se disting candidoza marilor pliuri (intertrigo pe fondul pliului, cu
marginea difuz, frmiat de mici pete eritematoase, uneori pustuloas sau/i
descuamativ), candidoza comisurilor labiale (perle fisurat i macerat), candidoza
pliurilor mici (intertrigo interdigitoplantar);
-
candidoza mucoaselor: candidoza bucal (depozite albicioase, limba lcuit,
gust metalic - glosita candidozic) putndu-se extinde la mucoasa esofagian

(imunodeprimai +++); candidoza genital (mucoas eritematoas i edemaiat, sediu
al unor depozite albicioase, pruriginoas: vulvovagini- t, indus cu precdere de
administrarea de antibiotice i de balanite candidozice la partener);
-
candidoza ungheal: onicomicoz cuprinznd perionixis (inflamarea pliurilor i
a repliurilor un- ghiale, uneori cu eliminare de puroi la presiune) i onichie secundar (n

general afectare lateral i proximal a unghiei).
* Diagnostic: suspiciune clinic, confirmare prin examen micologic (examen direct i

cultur pe mediu Sabouraud) dup recoltarea unei probe sau, pentru unghie, decuparea
unui fragment de lam ungheal.
* Tratament
-
suprimarea factorilor favorizani dac este posibil;
toalet cu spun alcalin;
tratament antifungic local (imidazoli/amfotericin
B/ciclopiroxolamin/terbinafin) timp de 2-4 sptmni pentru piele i mucoase, 6 luni

pentru unghii;
-
tratament general (n principal derivai ai imidazolului: ketoconazol/fluconazoi)
pentru formele profuze, faringoesofagiene i/sau la imunodeprimai.

B. Dermatofitoze
* Definiii
-
dermatofii: ciuperci filamentate, keratinofile (absena afectrii mucoase),
ntotdeauna patogene, clasate dup specie (trichophyton, microsporum,

epidermophyton) sau modul de transmitere (antropofil, zoofil, geofil);
-
tricofiie: infecie dermatofitic datorat unui tropism pilar;
- ~ kerion: tricofiie supurat cu inflamaie major, legat de un rspuns imun excesiv al

gazdei mpotriva dermatofitului.
* Clinic i diferite localizri ale dermatofitozelor:
-
dermatofitoza pielii glabre: plci unice sau multiple, anulare, cu bordur
eritematoveziculoas i scuamoas, cu extindere centrifug (denumit n trecut herpes

circinat"), foarte pruriginoase. Plcile pot fi greu de deosebit de eczema numular.
Localizarea topografic pe marile pliuri, mai ales inghinale, posibil sub forma unui
placard cu acelai aspect. Poate fi confundat cu o candidoz a marilor pliuri sau cu un
psoriazis inversat. Dermatofitoza pliurilor se prezint ca un intertrigo interdigitoplantar,
ce se poate extinde la totalitatea piciorului i contamina mna (two feet, one hand - dou
picioare, o mn). Principalele diagnostice difereniale sunt candidoza i dishidroza
plantar;
-
dermatofitoza ungheal: onicomicoz [onyxis] (afectarea prii distale i
laterale a lamei ungheale putnd induce onicoliza) n general asociat cu afectarea

spaiilor interdigitale i/sau plantare;
1.7.87
tricofiie: poate afecta scalpul sau barba.
Pe scalp: tricofiii tondante: inea Tonsurans (Trichophyton i Microsporum +) sunt plci

alopecice rotunde, unice sau multiple, cu diametrul de civa centimetri, cu extindere
centrifug. Impetiginizarea este frecvent. Pe barba: foliculit acut supurat.
Cazul tineei favice (favus): plci inflamatorii i cicatriciale, prezentnd cruste cu mici
depresiuni centrale.
-
Kerion: tricofiie inflamatorie, cu scurgere purulent i adenopatii satelite
frecvente.
* Examen cu lampa Wood: fluorescen galben-verzuie a firelor de pr pentru
dermatofitoza cu Microsporum, absent pentru dermatofitoza cu Trichophyton.
* Prelevri micologice: raclajul scuamelor, prelevri de pr sau fragment de lam
ungheal pentru examen direct (filamente) i cultur pe mediu Sabouraud (precizeaz
specia i genul).
* Tratament
-
antifungice locale (pentru afectrile puin extinse ale pielii glabre):
imidazoli/ciclopiroxolamin/ terbinafin, durata de 1-8 sptmni;

-
antifungice generale: griseofulvin/terbinafin/ketoconazol pentru o durat de 2
sptmni (pielea glabr) pn la peste 6 sptmni (tricofiii), chiar luni (afectare

ungheal);
-
examen al familiei n caz de agent antropofil, tratarea animalului n caz de agent
zoofil;
-
scutire medical de la coal.
C. Pitiriazis versicolor
* Definiie: afeciune cauzat de o ciuperc de tip levur (Malassezia furfur, denumit n
trecut Pytyrosporum ovale), levur saprofit a epidermului.
* Clinic
-
teren: n special adultul tnr;
contagiozitate redus;
macule cu scuame fine, de culoare roz/bej, ce devin hipocrome (hipocromia
putnd fi persistent), cu fluorescen verde pal la lampa Wood, situate pe partea

superioar a trunchiului.
* Tratament: derivai topici ai imidazolului (aplicare unic sau repetat de ketoconazol,
de exemplu gel n doz unic).
1168
Gusa si nodului tiroidian

J ............ _ .I _______________________
- ; :
_____________
Makoto Miyara
I. Glanda tiroid
dimensiunea unui lob: 5 cm nlime, 3 cm lime i 2 cm grosime;
masa: 18 g la femeie i sub 25 g la brbat.
' ..
- . .. -
II. Guile
cretere difuz sau nodular a volumului tiroidei;
demers clinic: se efectueaz n 4 timpi:
identificarea guii,
corelarea cu o distiroidie sau o inflamaie, .
evaluarea riscului compresiv local,
. i ; identificarea unei neoplazii n cazul unei gui nodulare.

Examen clinic
anamnez:
s s, >. , .
apariia de dat recent sau veche,
dinamica evolutiv (cretere rapid),
.,
context familial, geografic,
expuneri:
:
,..
.
la caren de iod, \. :! /
la alimente guogene (manioc, sorg, mei, bob),
. /.
la toxice chimice sau radiaii ionizante (radioterapie cervical,
accident nuclear...); inspecie la lumina direct:
pacientul este rugat s nghit (micare ascendent a tiroidei),
se vor repera sub piele lobii hipertrofiai ai guei ori unul sau mai muli
noduli;
palpare:
volumul tiroidei,
simetria lobilor,
consistena guii: moale, supl, elastic sau mai ferm, pn la dur
......... -
(lemnoas sau pietroas n cancere i tiroidita Riedel),
jen sau durere mai mult sau mai puin intens i caracteristic (tiroidite
subacute i acute, hematocel),
identificarea nodulilor,
mobilitate la deglutiie,
v-
...
' . * - . i [ . . : .
cutarea unor adnopatii satelite locoregionale ferme sau dure (cancer);

msurarea perimetrului cervical pentru monitorizare;
'
cutarea semnelor de hipotiroidism sau hipertiroidism.
Forme clinice
gua simpl:
creterea difuz n volum a tiroidei,
proliferare de tireocite,
absena inflamaiei, neoplaziei sau distiroidiei;
>:
gu multiheteronodular:
.,
cretere focal sau global a volumului tiroidei din cauza unor structuri
nodulare,
noduli unici (nodul solitar) sau multipli (gu multinodular sau
multiheteronodular),
nodulii pot fi funcionali (noduli toxici) sau nu;
gu endemic (caren de iod +++):

gu prezent la copiii de vrst colar (6-12 ani conform OMS) cu
prevalen de peste 10%;
gu sporadic:
prevalen sub 10%;
cretinism:
complicaie a guei endemice,
retard mintal ireversibil,
tulburri neurologice, predominant,
motorii (diplegie spastic),
senzoriale (surditate),
hipotiroidism profund (mixedem, retard statural).
ecografie:
msurri obiective ale diferitelor pri ale tiroidei (dimensiunea celor
doi lobi, grosimea istmului),
calcularea volumului fiecrui lob: gu dac volumul tiroidei msurat
ecografic > 18 ml la femeie, 20 ml la brbat i 16 ml la adolescent,
studiul omogenitii parenchimului i al ecogenitii
(hipoecogenitatea structurilor lichidiene sau inflamatorii),
identificarea existenei, numrului, dimensiunilor i structurii nodulilor
care sunt reperto- riai pe o schem recapitulativ de referin,
permite urmrirea evoluiei guilor i nodulilor;

examinri biologice:
TSH,
dozarea anticorpilor antitiroperoxidaz (anti-TPO) i antitiroglobulin
(anti-TG),
n caz de hipertrofie dozarea anticorpilor antireceptori de TSH (boala
Basedow),
iodurie/24 de ore, util pentru depistarea carenei de iod.
Complicaii
compresia structurilor nvecinate:
sugereaz o cauz malign,
trahee: dispnee inspiratorie, cu sau fr stridor,
nerv recurent (de cele mai multe ori stngul): disfonie (paralizie
recurenial),
esofag (rar): disfagie,
comprimarea simpaticului cervical: sindrom Claude-Bernard-Horner
(mioz, enoftalmie, ptoz palpebral),
sindrom de ven cav superioar, la originea unui edem n
pelerin",
sincope iterative (excepionale): iritaia glomusului carotidian;
inflamaie:
inflamaia guei = strumit acut,
cauze: infecioas, fizic (secundar unui tratament radioactiv sau
unei radioterapii cervicale), imunologic sau chimic,
puseu dureros al guii care poate deveni compresiv,
semne clinice generale (febr, alterarea strii generale, disfagie
dureroas...),
semne biologice (sindrom inflamator, polinucleoz);
distiroidie:
hipertiroidism pe gu cu remaniere nodular: autonomizarea unor
focare prin administrare de iod (injectare de substan de contrast iodat, tratament cu

amiodaron),
hipotiroidism: gui foarte vechi;
1216
2.241
hematocel:
';
pseudochist hematie,
apariia rapid a unui nodul dureros prezent dimineaa la trezire sau care
crete pe parcursul zilei,

otalgii reflexe homolaterale,
disfagie dureroas, J
. >'..
r.:
ecografie: formaiune lichidian (aproape anecogen, uneori cu mici
imagini ecogene),
puncie aspirativ, n acelai timp terapeutic (calmeaz durerea aproape
instantaneu) i diagnostic (lichid hematie, mai mult sau mai puin maroniu);
transformare malign:
cancerul anaplazic complic de obicei gui foarte vechi,
limfomul tiroidian poate complica o tiroidit cronic Hashimoto.
Tratament
monitorizare simpl:
gu simpl de dimensiune mic;
tratament frenator al axului tireotrop cu L-tiroxin:
cu att mai eficient cu ct gua este recent,
obiectiv: meninerea TSH-ului n limitele joase ale valorilor normale,
monitorizare anual clinic, biologic (TSH) i ecografic,
risc de reluare a evoluiei guei la oprirea hormonoterapiei;
suplimentare cu iod (n zonele cu caren);
tiroidectomie:
lobectomie homolateral pentru noduli unici, - ',,: -
tiroidectomie total pentru gui:
voluminoase,
vechi,
--
t... m
inestetice,
m evolutive;
permite confirmarea caracterului benign al guii, complicaii ale
tiroidectomiei:
hipocalcemie temporar (prin afectarea paratiroidelor), ai
hipoparatiroidie definitiv (fr remisiune dup un an),
complicaii neurologice:
paralizie recurenial:
parial: coarda vocal se mic pn la linia median,
total: coarda vocal este imobil,
-temporar, * ...
-
definitiv (n absena remisiunii dup un an),
mobilitatea corzilor vocale trebuie s fie apreciat
preoperator +++;
hemoragie cu risc de hematom compresiv (n absena
managementului adaptat imediat),
complicaii ale plgii operatorii:
infecie,
cicatrice hipertrofic sau cheloid; obstruarea cilor respiratorii:
edem laringian,
hematom compresiv,
>.
paralizie recurenial bilateral,
traheomalacie;
pneumotorace,
embolie gazoas,
criz acut tireotoxic,
sa recidiva hipertiroidismului, m hipotiroidism;

substituie tiroidian, pe via, monitorizat prin dozarea TSH;

tratament cu iod-131:
n caz de contraindicaii sau riscuri la tratamentul chirurgical:
volumul guii,
caracter plonjant,
teren fragil al pacientului (foarte n vrst, comorbiditate sever);
mai eficient dac gua este mai puin voluminoas,
poate fi pregtit prin administrarea parenteral de TSH uman
recombinant (stimularea ncorporrii de iod radioactiv de ctre tireocite);
tratamentul distiroidiilor asociate (cf. paragrafului);
tratamentul preventiv al guii endemice:
suplimentare iodat a alimentelor de consum curent (sare, lapte,
pine...).
III. Nodului troidian
nodul tiroidian = orice tumefiere circumscris la nivelul tiroidei;
5% din aduli;
prevalena crete cu vrsta i la sexul feminin (50% dintre femeile la
=,=
<
menopauz).
excluderea unui nodul hiperfuncional (adenom toxic);
excluderea unui cancer tiroidian.
Clinic
noduli nsoii de simptomatologie:
; <"
nodul dureros:
.':j.
hematocel,
tiroidit subacut (infecie ORL sau gastroenterit n
.:
sptmnile precedente),
cancer (medular, limfom);
nodul asociat unei distiroidii:
a hipertiroidism:
...
'
adenom toxic,
nodul descoperit ntmpltor n cursul unui hipertiroidism,
este necesar scintigrafia tiroidian +++;
hipotiroidism:
tiroidit cronic limfocitar;
nodul izolat, fr alte simptome: ; :
se vor cuta argumente pentru o cauz malign:
anamnez:
antecedente de iradiere cervical n copilrie,
antecedente familiale de cancer medular tiroidian (CMT)
izolat sau de neoplazie endocrin multipl (NEM) de tip 2,
vrst < 20 ani sau > 60 ani,
sex masculin;
caracteristicile clinice ale nodulului:
creterea nodulului (mai ales dac este rapid),
consisten (nodul dur, lemnos sau aderent),
nodul moale = puin suspect,
nodul neregulat,
dimensiuni > 3 cm,
nodul fixat de planul supra sau subiacent;
'
simptomatologie asociat:
adenopatii cervicale,
disfonie (compresia nervului recurent),
dispnee (compresie sau infiltrare traheal),
';
1218
disfagie (compresie sau infiltrare esofagian), rar,
sindrom de ven cav superioar (se suspecteaz un cancer
anaplazic),
descoperirea unei metastaze viscerale la distan (osoas sau
pulmonar),
diaree motrice, flush-uri (trimite la CMT); ; *
diagnostice difereniale:
chist tiroidian,
pseudochist sau hematocel,
s>
gu multiheteronodular (GMHN),
tiroidite cronice sau subacute cu variant nodular,
chist de duet tireoglos,
focar de tiroidit n variant nodular,
chist epidermoid,
laringocel,
chist branhial,
tumor cervical extratiroidiaii.
, . ....,>...<
'
examinri de laborator:
TSH: examen de prim intenie:
hipertiroidismul justific realizarea unei scintigrafii,
a n caz de hipotiroidism, dozarea anticorpilor antitiroidieni, mai ales anti-TPO (tiroidit

autoimun);
->
dozarea sistematic a tirocalcitoninei (carcinom medular al tiroidei);
ecografie tiroidian i cervical cu examinare Doppler color:
cf. gu,
caracteristicile nodulilor suspeci:
: a. , 1
<:
nodul hipoecogen,
limitele nodulului imprecise, infiltraia parenchimului sntos,
halou periferic al nodulului gros i neregulat sau incomplet,
prezena microcalcifierilor n nodul (evoc un cancer papilar),
hipervascularizat la ecografia Doppler,
prezena adenopatiilor satelite;
=i. r.
caracteristici ecografice care arat leziuni puin sau deloc suspecte:
- nodul hiperecogen,
chist pur anecogen,
...
halou complet cu umbre marginale de siguran", m slab vascularizat la ecografia

Doppler; puncie aspirativ cu ac fin:
examen cheie n managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau suspeci la

ecografie,
n caz de nodul chistic, puncie diagnostic din partea parenchimatoas, tisular, a
nodulului + evacuarea chistului,
necesitatea colaborrii ntre clinicieni i anatomopatologi,
4 tipuri de rspuns:
probabil benign: permite respectarea nodulului,
malign: indic formal intervenie chirurgical,
m ndoial mai ales la leziunile microveziculate sau oncocitare: se va discuta intervenia

chirurgical (n special pentru control histologic), m neinterpretabil (n lipsa unui numr
suficient de placarde de tireocite pentru analiz) sau alb: necesit o nou puncie;
excelent aport diagnostic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene,
mai puin la cancer vezicular, deoarece criteriile diagnostice (depirea
capsulei tiroidiene, emboli vasculari) sunt pur histopatologice,

1221
2.241
puncie tiroidian rennoit dup 6-12 luni pentru a mbunti fiabilitatea
diagnosticului pentru nodulii neextirpai;
scintigrafe tiroidian cu 99 mTc sau 1231:
nu este indicat dac TSHul este normal sau crescut,
cert importan pentru diagnosticul nodulilor toxici,
nediscriminant pentru diagnosticul de malignitate (5-10% din nodulii
hipofixani sunt maligni).

Tratament
mijloace terapeutice:
chirurgie:
lobectomie sau loboistmectomie de partea cu nodului n prezena unei
leziuni benigne unilaterale,
tiroidectomie total n caz de afectare bilateral sau malign;
tratament cu iod radioactiv: .
administrare de iod 131 per os,
u n general, pacientul este izolat n camer plumbuit;
tratament inhibitor cu levotiroxin:
inhibarea creterii nodulilor benigni ai tiroidei,
atenie, 15% din nodulii maligni pot s scad n dimensiuni la
tratament inhibitor (este necesar cel puin o confirmare citologic);
alcoolizare:
alternativ terapeutic n cazul nodulilor dificil de operat;

indicaii:
chirurgie:
tratament de elecie al guilor nodulare i al nodulilor n general,
permite obinerea unei analize anatomopatologice a nodulilor;
tratament cu iod radioactiv:
<
rezolvarea hipertiroidismului produs de nodul autonom sau de gu
multinodular toxic,
<
n cazul n care chirurgia este contraindicat, delicat sau cnd
pacientul o refuz,
neindicat ca prim intenie n nodulii maligni,
contraindicat n caz de sarcin,
n oftalmopatia basedowian: contraindicaie relativ sau absolut n
funcie de severitatea afectrii. Dac totui se indic tratament cu iod radioactiv, trebuie
s i se asocieze corticoterapie;
tratament inhibitor cu tiroxin al nodulilor eutiroidieni:
se poate ncerca la noduli benigni relativ receni.
1220
Hipertiroidismul
Jean-Senot Arlet
I. Diagnostic
1.1.
Diagnostic clinic
Diferenierea semnelor legate de hipertiroidism (semne de tirotoxicoz), adic legate de

hipermetabolism:
-
slbire, transpiraii, termofobie, anxietate, tremor, diaree, tahicardie, semnul
taburetului, amiotrofie...,
...de semnele legate de cauza hipertiroidismului:
-
boala Basedow: gu cu suflu la auscultaie i thrill la palpare, exoftalmie,
mixedem pretibial, teren (femeie tnr cu antecedente autoimune);

-
tiroidita De Quervain: durere cervical acut, spontan, dar i la palpare i
deglutiie;
-
hipertiroidism la amiodaron: administrare de amiodaron;
nodul toxic: prezena unui nodul tiroidian;

-gu multiheteronodular: prezena unei gui cu muli noduli. A nu se omite
palparea cervical la pacienii cu hipertiroidism.

!.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine
-
Examen de depistare a hipertiroidismului: TSHus (ultrasensibil);
- examen de confirmare a hipertiroidismului: TSHus sczut (frenat);

-
FT4 (tiroxina liber): dozare necesar pentru urmrirea tratamentului i pentru
aprecierea importanei hipertiroidismului.

Un FT4 normal asociat cu TSH sczut corespunde fie unui hipertiroidism frust, fie unui
hipertiroidism T3 (rar); se va doza FT3.
Ca prim intenie, dac se suspecteaz hipertiroidismul, se dozeaz numai TSH. 1.2.2.
Examinri pentru diagnosticul etiologic n hipertiroidism
* Se prescriu n funcie de contextul clinic:
n context de Basedow (exoftalmie, gu omogen, teren femeie tnr ...):
anticorpi antireceptori TSH (TRAb). Dac este pozitiv, se confirm Basedow-ul;

-
n context de durere cervical i episod viral (subfebriliti...): CRP (proteina C
reactiv); Hipertiroidism i CRP crescut = tiroidit De Quervain.

-
n prezena unui/mai multor nodul(i) la palpare: scintigrafie tiroidian.
*In absena unui context clinic precis, trebuie s se realizeze scintigrafie tiroidian cu I123
sau Te" (nu este necesar n caz de tablou tipic de Basedow sau De Quervain).
Acest examen este contraindicat n timpul sarcinii i alptrii, precum i n caz de alergie
la iod (se poate realiza n acest caz scintigrafie cu Te").
Aspectele scintigrafiei tiroidiene cu I123 sau Tc":
'

1221
2.248
-
scintigrafie fixant:
omogen: Basedow,
nodul cald" izolat: adenom toxic,
noduli captani multipli: gu multiheteronodular;
scintigrafie alb (absena captrii):
hipertiroidism post-partum,
tiroidit De Quervain,
hipertiroidism factiia (administrare de hormoni tiroidieni),
hipertiroidism iatrogen (ex.: la amiodaron de tip II, la interferon).
II. Tratamentul hipertiroidismului

II. 1. Principii generale de tratament
- tratament ambulatoriu;
- repaus, ntreruperea activitii profesionale;
- sedare cu benzodiazepine;
- betablocante;
- contracepie eficient la femei.
11.2. Tratament specific
- tratamentul, cel puin iniial, n majoritatea hipertiroidismelor, utilizeaz antitiroidiene

de sintez-ATS (carbimazol [Neo-Mercazole] sau propiltiouracil [PTUj).
PTU este utilizat preferenial n timpul sarcinii. => debut n doz mare, apoi descretere
progresiv timp de mai multe luni.
- alte opiuni: iod radioactiv sau chirurgia guei, ns aceste tratamente nu pot fi
realizate de urgen, deoarece exist riscul de criz acut tirotixic uneori mortal. Dac
se aleg aceste opiuni, mai nti trebui utilizate ATS timp de aproximativ dou luni pentru
a aduce pacientul n eutiroidie.
n urgen (rar), pentru a se ajunge rapid la eutiroidie, se utilizeaz soluia Lugol.
Cazuri particulare de tratament
- tratamentul hipertiroidismului De Quervain: AINS sau corticoizi timp de cteva
sptmni, nu ATS;
- Basedow: la tratament se va aduga ntreruperea fumatului i msuri de protecie
ocular: lacrimi artificiale, ochelari de soare, ocluzie ocular nocturn.
11.3. Durata tratamentului
Acesta depinde de tipul de hipertiroidism:
- Basedow: 18 luni ATS. n caz de recidiv, se va relua ATS apoi se vor lua n discuie
tratamentul chirurgical sau cel cu iod radioactiv;
- boala De Quervain: 1-2 luni de antiinflamator;
- nodul toxic i gu multiheteronodular: cteva luni de ATS pentru a se ajunge la
eutiroidie, apoi chirurgie sau iod radioactiv;
- hipertiroidismul din sarcin: PTU cteva luni n timpul sarcinii, apoi ntreruperea
tratamentului cu monitorizarea TSH-ului.
III. Monitorizare
111.1. Monitorizarea eficienei tratamentului
- FT4: la o lun de la nceperea tratamentului. Apoi la 15 zile-1 lun. Adaptarea dozelor
de ATS se face n funcie de FT4;
- n al doilea moment (cnd FT4 s-a normalizat), TSHus FT4 la 3 luni.
1226
2.248
Atenie, dozarea TSH prea devreme este inutil, cci de multe ori nu va crete dect
dup mai multe luni de tratament.
Scopul tratamentului: normalizarea FT4 apoi, dup cteva luni, a TSH.
Dup cteva luni de tratament, apare n unele cazuri hipotiroidism (TSH crescut) care
impune fie scderea ATS, fie asocierea cu L-tiroxin.
II 1.2. Monitorizarea toleranei la tratamentul cu ATS
- bilan hepatic regulat;
- hemogram la zece zile timp de o lun i sistematic n caz de febr, deoarece exist
riscul de agranulocitoz (oprirea ATS pn la rezultatul hemogramei n acest caz).
Exemplu de urmrire a unei paciente sub ATS pentru Basedow (Z: zile, L: luni).
ZO
FT4
Hemogram
Beta-HCG
ZIO
X
Z20
X
Z30
L2
L3
L6
L9
L12
LI 6
LI 8
(femei)
ASAT, ALAT
TSH
X
X
X
X
IV. Cazul particular al hipertiroidismului indus de amiodaron

Se destriu dou tipuri de hipertiroidism indus de amiodaron. Fiziopatologia i
tratamentul sunt diferite. Pentru deosebirea celor dou entiti este important
scintigrafia tiroidin.
IV.1. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip I: de cele mai multe ori exist o
patologie tiroidian preexistent: nodul toxic, gu multiheteronodular, boal
Basedow...
Scintigrafia este adeseori fixant (nodul cald, gu multinodular...). Poate fi i normal
sau hipofixant. Ecografia Doppler arat hipervascularizare tiroidian. Tratamentul se
bazeaz pe:
-- ntreruperea amiodaronei (= ntreruperea administrrii de iod);
-
antitiroidiene de sintez;
msuri simptomatice obinuite n hipertiroidism (betablocante, repaus,
anxiolitice...). IV.2. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip II

Exist o distrugere inflamatorie a tiroidei prin toxicitatea amiodaronei, n special dup un
interval prelungit de expunere (luni, ani).
./ * Scintig
Ecografia Doppler tiroidian este normal (nu exist hipervascularizare). Tratamentul se

bazeaz pe corticoizi (2-3 luni).
In practic, n caz de hipertiroidism la un pacient care ia amiodaron, trebuie s se
ncerce determinarea tipului prin:
- cutarea unei patologii tiroidiene preexistente interogatoriului;
- palparea gtului n cutarea unei gui, a unui nodul...;
- realizarea unei scintigrafii tiroidiene ecografie Doppler;
- n funcie de context (femeie tnr, exoftalmie gu omogen ...): dozarea

anticorpilor antireceptor TSH, pentu confirmarea unei boli Basedow.
2.248
Jean-Benot Arlet
- nalta Autoritate de Sntate (HAS); Hipotiroidisme frustre la adult: diagnostic i
management, http://www.has same.fr/
portail/jcms/c_598W4/hypothyroidies-frustes~chez-!-adulte-diagnostio-et-prise-*en<harg
e ..
- Colegiul Cadrelor didactice de Endocrinologie: http://umvf.univ- nantes
fr/endocrinologie/
1. Generaliti
Hipotiroidismul este de cele mai multe ori de origine periferic, datorat unei afectri a
parenchimului tiroidian. Rareori poate fi de origine nalt", insuficien tireotrop,
secundar unei afectri hipotalamohipofizare. n cele ce urmeaz vom discuta n
principal hipotiroidismul periferic.
II. Diagnostic
//.7. Diagnostic clinic

Semnele de hipotiroidism sunt de dou tipuri:
-
semne de hipometabolism (totul se desfoar mai ncet): ncetinire
ideopsihic, astenie, cretere n greutate, frilozitate, bradicardie, constipaie,

fatigabilitate muscular (semnul taburetului), lentoarea reflexelor osteotendinoase,
amenoree, tulburri de libido... La pacientul n vrst, apare uneori tablou de demen
(cauz vindecabil de demen);
-
infiltraie cutanat i mucoas: ten de cear", fa rotunjit, umplerea foselor
supraclaviculare, tulburri ale fanerelor (cderea prului de pe cap i corp: dispariia

treimii externe a sprncenelor...), macroglosie, semne de compresie nervoas prin
infiltraie (canal carpian, hipoacuzie).
Palparea cervical poate fi normal sau poate evidenia gu (evocnd n acest caz
tiroidit Hashimoto).
La anamnez se vor cuta antecedente de boli autoimune.
11.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine al hipotiroidismului
-
Examen de depistare a hipotiroidismului: TSHus
- Examen de confirmare a hipotiroidismului: TSHus crescut

- Examen necesar pentru precizarea gravitii hipotiroidismului: t4 liber (FT4), sczut.
FT3 nu are nicio relevan n hipotiroidism.
FT4 normal, asociat cu TSH crescut, corespunde unui hipotiroidism frust. TSH-ul normal
sau sczut, asociat cu FT4 sczut, evoc o insuficien tireotrop.
Ca prim intenie, dac se suspecteaz hipotiroidismul, se cere numai TSH.
II.2.2. Examinri cu scop etiologic n hipotiroidism
Se prescriu n funcie de contextul clinic.
- Hipotiroidism cu gu: este patognomonic pentru tiroidit Hashimoto (gu omogen).
Celelalte cauze de hipotiroidism nu sunt de obicei nsoite de gu. Afecteaz mai mult
pacieni tineri. Reprezint o distrugere autoimun a tiroidei.
Se vor cuta anticorpii anti-TPO (tiroperoxidaz) i anti TG (antitiroglobulin) (pozitivi).
1226

2.248
- Alte tiroidite autoimune, tiroidita atrofk": nu exist gu. Exist de multe ori un teren
personal sau familial de boal autoimun (vitiligo, anemie Biermer, insuficien
suprarenal...). Ac anti-TPO, antitiroglobulin sunt pozitivi.
'
- Hipotiroidismul din perioada de post-partum, tiroidit post-partum. Dac nu exist

gu, nu se face nicio examinare suplimentar. Este necesar suplimentarea cu tiroxin,
tiind c hipotiroidia are tendina de a se corecta dup cteva luni.
- Se va investiga consumul de medicamente: ++ amiodaron, litiu, citokine (interferon
++).
In lipsa unui context clinic precis, se va realiza o scintigrafie tiroidian cu I123 sau Te".
n caz de boal Hashimoto, apare aspect de tabl de ah (zone de hiper- i hipofixare).
Aceast investigaiei este contraindicat n sarcin i n caz de alergie la iod (n acest
caz este posibil scintigrafia cu Te").
'
15;
;1
Principalele cauze de hipotiroidism

Etio,o9ie
; ...... - .............. .... .........

MKBII m Jfe.: i
Autoimun
Hashimoto ++ (gu)
Ac anti-TPO, anti-tiroglobulin
latrogen
Amiodaron, litiu, interferon
Context clinic
Post-partum
Context clinic
Exces sau caren de iod
Context clinic
Infiltrative
Limfoame, sarcoidoze...
Context clinic
Secundar tratamentului unui Antitiroidiene de sintez,
Context clinic
hipertiroidism
tiroidectomie, iod radioactiv
11.2.3. Alte anomalii biologice (inconstante)

- hipercolesterolemie;
':
- anemie macrocitar;
- hiponatremie;
>.:":.
- CPK crescut.
ill. Asociere patologic ce trebuie cunoscut pentru ECN
- Hashimoto + anemie macrocitar franc: a se avea n vedere investigarea anemiei
Biermer (dozarea B12...).
- Hashimoto i melanodermie, astenie marcat, hipotensiune: a se avea n vedere
insuficiena suprarenal autoimun asociat (sindromul Schmidt). Se va realiza
obligatoriu o prob la sinacten nainte de a debuta tratamentul hipotiroidismului,
deoarece trebuie substituit n primul rnd insuficiena suprarenal.
IV. Complicaii
- insuficien coronarian (++ la iniierea tratamentului);
- blocuri de ramur, BAV;
- com mixedematoas (foarte rar);
- depresie..
2.248
V. Tratamentul hipotiroidismului: principii generale
V.1. La domiciliu sau spitalizare?
=> pacient n vrst coronarian sau cu factori de risc cardio-vascular: debutul
tratamentului n spital (risc de
decompensare a unei coronaropatii); <=> pacient tnr fr factori de risc
cardio-vascular: tratament ambulator.
V.2. Tratament de substituie cu levotiroxin (Levothyrox, L-Thyroxine)
- administrare matinal jeun; , .
% .. .
- n doz mic (12,5-25 pg/zi la un pacient n vrst, 50 pg/zi la un pacient tnr);

- cu cretere progresiv a dozelor;
- ECG obligatorie la pacientul n vrst i cu insuficien coronarian naintea nceperii
tratamentului i naintea fiecrei schimbri de posologie;
- pn la normalizarea TSH;
- dozele optime variaz n funcie de pacieni (n medie 75-125 pg/zi).
V.3. Durata tratamentului: pe via (cu excepia, uneori, a hipotiroidismului post-partum)

VI. Monitorizare: TSH
VI.1. Monitorizarea eficienei tratamentului hipotiroidismului periferic
Se face numai pe baza dozrii TSH care trebuie s fie normal.
TSH se face la patru - cinci sptmni dup schimbarea posologiei.
Cnd tratamentul este stabil: monitorizarea TSH-ului se va face anual.
Atenie, prescrierea TSH n fiecare sptmn este o greeal, deoarece sistemul
hipotalamohipofizar are nevoie de timp pentru asimilarea noilor posologii de levotiroxin
(risc de majorare neadaptat a tratamentului).
VI.2. Monitorizarea toleranei la tratament
Singurul efect secundar posibil al levotiroxinei est supradozarea = hipertiroidism. Acesta
va fi suspectat clinic i va fi confirmat de TSH-ul sczut.
1226
2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 [a adult. Complicaii ____
,.
Makoto Miyara
I. Definiia diabetului zaharat
glicemie jeun n snge venos mai mare de 1,26 g/l - n dou ocazii diferite;
sau n orice moment al zilei > 2 g/1.
II. Diabetul de tip 1
diabet insulinodependent;
distrugere autoimun (n 95% din cazuri) a celulelor beta din insulele
Langerhans din pancreas, responsabil de un deficit de insulin;
1 caz de diabet din 5;
prevalen: 200 000 pacieni n Frana;
vrst: tineri sub 35 de ani, raportul pe sexe 1.
Diagnostic
absena obezitii;
debut rapid sau supraacut al simptomelor (n cteva sptmni);
sindrom cardinal evocator de deficit de insulin:
pierdere n greutate cu pstrarea apetitului,
sindrom poliuro-polidipsic intens;
slbire;
astenie neobinuit;
dureri abdominale;
tulburri vizuale (anomalii de refracie);
modificri de caracter;
tablou clinic i biologic de cetoz;
zahr i aceton n urin,
cetonemie crescut;
autoanticorpi;
antiinsulin,
antiglutamat decarboxilaz (GAD65),
anti-IA-2 (islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz);
alte forme clinice:
cetoacidoz:
manifestare inaugural, mai ales la copii,
favorizat de un episod infecios acut i/sau ntrzierea tratamentului,
1236
2.233
com n formele severe de acidoze (pH < 7,1);

diabet de tip 1 lent sau LADA:
debut tardiv i progresiv ca la tipul 2,
prezena anticorpilor anti-GAD65,
insulinodependen dup 5-10 ani de evoluie,
de fapt, 10% din diabetele tip 2 sunt LADA;
diabet al persoanelor de ras neagr de origine african subsaharian
(hush diabetes):
debut cetozic ce necesit tratament cu insulin,
evoluie ctre insulino-independen, dar apare rapid epuizarea
rezervelor pancreatice,
absenta anticorpilor anti-GAD65 i IA2;
diabet MODY 3:
caren de insulin ce necesit insulinoterapie,
transmitere autozomal dominant, mutaia genei HNfla.
Evoluie
faz de remisie parial sau total:
aproape 25% din cazuri,
favorizat de insulinoterapia intensiv i precoce (reducerea
glucotoxicitii),
recidiv inevitabil n cteva sptmni pn la cteva luni (durat medie 8
luni),
cu reducerea necesarului de insulin, care poate fi ntrerupt tranzitoriu; -
evoluie ulterioar (2 faze):
peptid C pozitiv (insulinosecreie rezidual) n timpul primilor 5 ani: nevoi
sczute de insulin i echilibru uor de obinut,
peptid C negativ: echilibru glicemic dificil cu instabilitate mai mare;

n absena tratamentului:
cetoacidoz, com, deces;

n caz de tratament insuficient:
complicaii micro- i macroangiopatice.
III. Diabetul de tipii

Diagnostic
diagnostic de excludere;
se va exclude
diabetul de tip 1 (n special LADA),
diabetul genetic (MODY):
diabetul non-cetozic naintea vrstei de 20 de ani,
ereditate familial important (1 membru din 2 afectat, 3 generaii
succesive afectate); citopatie mitocondrial: ereditate matern,
diabet endocrin: acromegalie, Cushing, feocromocitom, tirotoxicoz, boala
Conn sau excepional somatostatinom, glucagonom,

diabet iatrogenic (cortico-indus),
diabet pancreatic:
pancreatit cronic alcoolic insuficien pancreatic exocrin
(steatoree),
pancreatit cronic familial,
calcifieri pancreatice difuze n absena durerilor evocatoare n antecedente;
hemocromatoz:
" dozarea fierului seric i a transferinei cu determinarea coeficientului de saturare,
mutaia genei HFE;
cancer de pancreas,

2.233
fenotip clinic:
de cele mai multe ori, diagnostic evident,
nu se fac examinri complementare dect n cazurile de incertitudine (excluderea
celorlalte cauze de diabet),
> 40 ani,
supraponderali: indice de mas corporal > 25 (exces ponderal),
HTA,
dislipidemie asociat (sindrom metabolic),
ereditate familial de gradul I n 1 din 3 cazuri;
bilan sistematic:
TSH,
dozarea fierului seric i a transferinei,
serologia hepatitei C,
cretere moderat a transaminazelor, de cele mai multe ori n cadrul steatozei
hepatice;
bilan iniial:
investigarea factorilor de risc cardio-vascular,
depistarea sistematic a complicaiilor micro- i macroangiopatice.
1236
2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult _________________________________________________
Complicaii _____________________________________ ..,:v; _______________________________
Makoto Miyara
Situaii de urgen i managementul acestora. (Hipoglicemie, cf. paragrafului 206)
I. Cetoacidoza diabetic
caren profund de insulin: hiperglicemie poliurie deshidratare; lipoliz =>
producie de corpi cetonici <=> acidoz metabolic;
complicaie grav a diabetului de tip 1 (85% din cazuri) i a diabetului de tip 2
(15%);
rata de mortalitate < 5%;
factori de gravitate: com, hipotensiune, vrste extreme;
inciden: ntre 4,6 i 8 la 1000 de persoane cu diabet pe an;
etiologie-factori favorizani:
infecie,
patologie cardio-vascular,
ntrerupere voluntar,
pacientul a uitat s i administreze insulin,
sarcin,
.;.,
,<
tratament cu corticoizi.
Clinic
instalare brutal mai ales la copii, gravide sau n cazul deficienelor de
funcionare a pompei de insulin (tipic sub 24 de ore);
faza de cetoz simpl:
asocierea sindromului poliuropolidipsic (ca reflectare a hiperglicemiei) i
simptomelor de cetoz: tulburri digestive, dureri abdominale, greuri, anorexie),
dac managementul este precoce i adaptat, se evit agravarea cetozei
spre acidoz;
faza de cetoacidoz:
simptome legate de acidoza metabolic:
tulburri de contien ce variaz de la contiena normal (20%)
pn la com (10%),
stare de stupoare i obnubilare,
dispnee Kussmaul,
semne digestive: greuri, vrsturi (pn la gastrit hemoragic),
dureri abdominale uneori pseudochirurgicale;
deshidratare global legat de diureza osmotic i agravat de vrsturi,
care predomin pe sectorul extracelular (pliu cutanat, tahicardie, hipotensiune arterial

chiar colaps), hipotermie, favorizat de acidoz, ce poate masca un sindrom infecios.
se va realiza de urgen glicemie capilar i se vor cuta corpii cetonici urinari
sau plasmatici;
ionogram sanguin (Na+, K+, CI", RA), uree, creatinin, protide i glicemie
venoas;
hemogram;
gazometrie;
electrocardiogram;
dac este necesar:

2.233
hemoculturi, examenul citobacteriologic al urinei, enzime cardiace,
hepatice, pancreatice i radiografie toracic,
perturbri biologice ale cetoacidozei:
glicemie plasmatic > 2,50 g/l,
pH arterial < 7,30,
bicarbonat < 15 mmol/1,
corpi cetonici plasmatici prezeni,
corpi cetonici urinari ++ la ++++,
deficit anionic (Na" [C1+HC03]) > 10 mmol/1,
perturbri severe ale cetoacidozei:
bicarbonat < 10 mmol/1,
pH < 7,
osmolaritate > 330 mOsm/kg.
Tratament
obiective:
restaurarea volemiei,
corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice,
corectarea cetoacidozei,
corectarea carenei insulinice,
tratarea factorului declanator;

rehidratare hidroelectrolitic;
adaptat n funcie de vrst, funcie cardiac i toleran hemodinamic,
6 litri la 24 de ore, din care jumtate n cursul primelor 6 ore repartizate
astfel:
1 litru n cursul primei ore, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru n 3 ore, la sfrit 1 litru
la 6 ore,
cu ser NaCl izotonic (9 %o) ct timp glicemia este peste 2,50 g/l
macromolecule n caz de colaps,
dac glicemia este sub 2,50 g/l, se va utiliza ser glucozat 5% cu NaCl, chiar
glucoz 10%,
nu se va administra bicarbonat dac pH-ul este mai mare de 7;

aport de potasiu;
exist ntotdeauna un deficit de potasiu,
risc de demascare a hipokaliemiei prin aport de insulin: risc de aritmie,
stop cardiac,
cantitatea de potasiu de suplimentat n funcie de ionograma sanguin, de
electrocardiogram i de diurez,
doz adaptat pornind de la ionogram fr a se depi 2 g KC1 pe or;

insulinoterapie;
cu seringa electric,
doz: 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
cnd cetoza dispare (dup 2 controale succesive negative), se trece la
insulin subcutanat;
heparinoterapie n doz preventiv;
monitorizare clinic din or n or (contien, frecven respiratorie, puls,
tensiune arterial, diurez, cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologic la 4 ore; ngrijiri de nursing;
complicaii:
legate de tratament:
hipoglicemie i hipokaliemie,
edem cerebral, rar i asociat cu mortalitate important,
suprancrcare hidrosodat datorat corectrii rapide a hipovolemiei;
1236
2.233
legate de cetoacidoz:
infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...),
complicaii tromboembolice,
complicaii digestive (vrsturi hemoragice, pancreatit acut).
'
Prevenie
automonitorizare zilnic a glicemiilor capilare; adaptarea tratamentului;
nu va se ntrerupe niciodat insulina;
cetonuria se va investiga sistematic dac glicemia capilar > 2,50 g/l sau dac
exist simptome cardinale;

educaie terapeutic:
pacientul trebuie s tie depista situaiile de risc (infecii, intoleran
digestiv, chirurgie...),
s tie cum s fac fa unor astfel de situaii,
n caz de cetonurie i de glicozurie importante, trebuie s fac, pe lng
tratamentul obinuit, un supliment de 4-8 UI de insulin rapid sau ultrarapid. Aceste

injecii se vor repeta la fiecare 3 ore pn la dispariia cetonuriei. n caz de eec, trebuie
s contacteze imediat medicul. Spitalizarea se impune din momentul n care vrsturile
mpiedic alimentarea.
II. Coma hiperosmofar
apare mai ales la persoane n vrst, cu diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat;
asociere cu hiperglicemie >33 mmol/1 i osmolaritate peste 350 mmol/1;
fr acidoz i cetonemie notabile;
deficit relativ de insulin hiperglicemie major <=> diurez insuficient compensat prin
aporturi hidrice
deshidrare major => insuficien renal acut funcional care agraveaz
hiperglicemia;
lipoliz i cetogenez moderate, din cauza persistenei insulinosecreiei reziduale.
Etiologie - factori favorizani
la subiectul n vrst cu mai multe comorbiditi, instituionalizat, cu capaciti fizice i
mentale reduse, care nu simte senzaia de sete;
diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat;
infecie intercurent;
tulburri digestive (diaree, vrsturi);
patologie cardio-vascular;
consumul anumitor medicamente (corticoizi, diuretice...). Clinic
instalare lent progresiv timp de mai multe zile, chiar mai multe sptmni a
hiperglicemiei, a poliuriei osmotice i a deshidratrii;
pacientul trece .de la astenie crescnd la stare de obnubilare;
com hiperosmolar instalat:
semne neurologice cu alterarea important a contienei pn la com,
posibilitate de semne de focalizare i crize convulsive,
semne de deshidratare global major cu pierdere important n greutate,
hipertermie i hipotensiune arterial pn la colaps cardio-vascular.

glicemie > 6 g/lj
pH arterial > 7,30;
2.233
bicarbonat plasmatic > 15 mmol/1;
cetonemie i cetonurie reduse;
hiperosmolaritate > 320 mOsm/kg.
Tratament
rehidratare hidroelectrolitic:
ser NaCl izotonic primii litri, apoi ser NaCl de 4,5 la 1000 sau glucozat 5% cu 4-5
g de NaCl pe litru imediat ce glicemia a sczut sub 3 g/l,
macromolecule n caz de colaps,
debitul se va adapta la tolerana clinic, natremia i osmolaritatea pacientului,
n total, 6-10 litri n primele 24 de ore, din care jumtate n primele 8 ore: 1 litru
n prima or, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru la 3 ore;

corectarea deficitului de potasiu prin aport de KC1:
n funcie de kaliemia de la nceput,
dup restaurarea condiiilor hemodinamice i reluarea diurezei,
(n principiu ncepnd de la al treilea litru de perfuzie);
insulinoterapie:
insulin rapid intravenos cu sering electric;
. debit iniial de 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
apoi se va adapta doza n funcie de glicemia care nu trebuie s
scad prea repede n primele 12 ore;

heparinoterapie n doz profilactic;
monitorizarea clinic trebuie s se fac o dat pe or (contien, frecven
respiratorie, puls, tensiune arterial, diurez, cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologic la 4 ore;
ngrijiri obinuite de nursing;
complicaii;
legate de coma hiperosmolar:
colaps cardio-vascular cu oligoanurie prin necroz tubular acut,
infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...),
complicaii tromboembolice,
legate de tratament: cf. cetoacidoz.
Prevenie
identificarea situaiilor de risc: infecie, chirurgie, administrarea unui medicament nou
(corticoizi, diuretice...) sau orice situaie care conduce la risc de deshidratare la pacientul
diabetic;
risc crescut la pacientul n vrst, instituionalizat, cu tulburri ale funciilor superioare
i cnd diabetul este neglijat sau sub antidiabetice orale;
n caz de situaii de de risc, se va intensifica monitorizarea diabetului (glicemie
venoas sau capilar);
alegerea tratamentului este adaptat pacientului n vrst: insulinoterapie care s

permit o mai bun supraveghere a pacientului (o infirmier va realiza n fiecare zi
glicemie capilar sistematic).
III. Acidoza lactic
definiie: nivelul de lactat sanguin peste 5-6 mmol/1 i pH arterial 7,35
(lactatemie normal: 1 mmol/1);
supradoza de metformin: rar i grav (mortalitate crescut la aproximativ 50%
din cazuri);
adesea legat de o contraindicaie nerespectat a metforminului;
factor declanator: episod de insuficien renal acut;
problema dominant: implicarea metforminului ca i cauz a acidozei lactice.
1236
2.233
Etiologia acidozei lactice
n afar de administrarea de metformin:

situaii n care oxigenarea tisular este insuficient:
stri de oc,
anemie sever,
intoxicaie cu oxid de carbon,
tumori maligne;
-.;
cauze hepatice:
insuficien hepatic grav n cursul unei hepatite acute,
ciroz n stadiul terminal,
ficat de oc;
acidoz lactic legat de administrarea de metformin:

rar, deoarece metforminul nu induce dect o hiperproducie minim de
lactai n intestin i,
o inhibiie moderat a neoglucogenezei hepatice i renale (care reprezint
un efect antidiabetic),
factori favorizani:
insuficien renal,
insuficien hepatic,
hipoxie,
decompensare acut sau subacut a unei insuficiene renale;
,.
..
pentru a dovedi implicarea metforminului, se va doza metforminemia.
Diagnostic
faza precoce:
sindrom dureros cu crampe musculare difuze, dureri abdominale i
toracice,
tulburri digestive (greuri, vrsturi...),

apoi:
polipnee,
tulburri de contien variabile de la agitaie pn la com,

apoi
~
ft
oligoanurie, colaps,
"''D;J
biologie:
'
~1 '
acidoz metabolic sever, gaur anionic mrit,
hiperlactatemie,
dozarea metforminemiei.
>
!
Tratament
msuri de reanimare general;
tratament specific al acumulrii de metformin prin hemodializ.

2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii
Makoto Miyara
Complicaii pe termen lung
I. Microangiopatie (afectarea capilarelor)
______
>' -
Complicaii anatomice
distensia peretelui capilarelor sub influena presiunii intracapilare, cu formare de
microanevrisme;
porozitate excesiv a membranei bazale care nu i mai ndeplinete rolul de
barier fiziologic:
edeme i exsudaii (trecerea apei i a fibrinei) n retin,
n capilarele glomerulare, trecerea proteinelor ce conduce la micro- sau
macroalbuminurie,
ruptura peretelui capilar cu apariia de hemoragii perivasculare: hemoragii
retiniene;
tromboza capilarelor anormale al cror lumen este ngustat i al cror endoteliu
este dezorganizat:
prezena teritoriilor ischemice care pregtesc terenul pentru retinopatia
proliferativ,
ocluzii vasculare i dispariia progresiv a glomerulilor renali.
Retinopatia diabetic
complicaie frecvent a diabetului;
prevalen: aproximativ 50% dup 15 ani de evoluie, > 75% dup mai mult de
20 de ani de evoluie;
riscul de apariie sau de progres al retinopatiei crete odat cu nivelul
hiperglicemiei evaluat de HbAlc i durata diabetului. (Studiul DCCT n diabetul de tip 1 i

studiul UKPDS n diabetul de tip 2);
monitorizare cu examen de fund de ochi n fiecare an sau mai frecvent n caz de
leziuni evolutive: se va evalua retinopatia i se va vedea dac aceasta este asociat cu

maculopatie;
stadiile de evoluie ale retinopatiei:

neproliferativ:
dilatare capilar,
microanevrisme,
exudate,
hemoragii;
preproliferativ i proliferativ:
zone de ischemie,
ulterior neovase;
proliferativ complicat:
hemoragie n vitros,
dezlipire de retin;
maculopatie:
maculopatie edematoas,
edem macular localizat nconjurat de exudate,
edem macular difuz al regiunii centrale (cistoid sau necistoid),
maculopatie ischemic;
anomalii precizate de angiografa cu fluorescein: evidenierea zonelor de
ischemie retiniene secundare capilarelor retiniene, chiar arteriolelor retiniene;
forma cea mai sever: maculopatie ischemic prin ocluzia extins a capilarelor
maculare;
riscul zonelor de ischemie: proliferarea neovaselor, cu risc de glaucom
neovascular;
1236
2.233
tratament:
tratament medical:
un bun control al glicemiei,
un bun control al tensiunii arteriale;
tratament cu laser:
- -
!'..:
fotocoagulare panretinian:
coagularea ntregii suprafee retiniene cuprinse ntre arcul
vaselor temporale i ecuator;

-
indicaie:
toate retinopatiile proliferative,
uneori n retinopatiile preproliferative, n special dac
exist risc de agrava- ' re rapid:
pubertate,
adolescen,
sarcin,
echilibrare rapid a glicemiei;
fotocoagulare focal:
indicaie: leziuni microvasculare responsabile de exsudaie;
fotocoagulare n gril:
indicaie: edem macular difuz; tratament chirurgical
(vitrectomie):
indicaie:
hemoragii intravitreene,
dezlipiri de retin prin traciune,
dezlipiri mixte ce asociaz ruperi de retin i traciune;

altele:
injecii intrvitreene cu corticoizi pe edemele maculare refractare i,
injecii intravitreene cu anti-VEGf (indicaie: neovase).
Nefropatia diabetic
frecven: 50% din cazurile de diabet de tip 1;
vrf de inciden ntre 15 i 25 de ani dup debutul diabetului;
ulterior incidena scade (se poate considera c pentru un diabetic de tip 1 care a
trecut de 25 de ani fr nefropatie sunt puine riscuri s dezvolte nefropatie);

factori de apariie i de progres a nefropatiei: control inadecvat al glicemiei,
control inadecvat al tensiunii;

etapele nefropatiei diabetice:
primii ani, niciun semn de nefropatie, nici clinic, nici biologic,
tensiune arterial normal (< 130/80 mmHg),
m microalbuminurie normal (< 30 mg/24 h sau < 30 mg/L creatinin),
filtrarea glomerular evaluat prin clearance-ul creatininei este
considerat normal (120 ml/min);

nefropatie incipient:
apare dup civa ani,
prezena leziunilor anatomice ale glomerulilor i membranei bazale a
glomerulilor,
microalbuminurie anormal cuprins ntre 30 mg/24 h i 299 mg/24 h
(sau ntre 30 mg i 299 mg/g creatinin),
tensiune arterial normal,
filtrare glomerular normal;
nefropatie patent macroalbuminuric:
glomeruloscleroz Kimmelstiel i Wilson". Membrane bazale
ngroate i deformate, acumulare de material membranoid n axele mesangiale i

prezena unor noduli ami- loizi" voluminoi care strivesc i deformeaz lumenul
capilarelor glomerulare,
1247
2.233
a pacient simptomatic: m hipertensiune arterial,
sindrom edematos cu evoluie progresiv spre insuficien renal,
n caz de control inadecvat al glicemiilor i tensiunii arteriale, filtrarea
glomerular scade cu 1,2 ml/min/lun,
macroalbuminurie (albumin > 300 mg/24 h sau > 300 mg/g
creatinin);
tratament:
control strict al tensiunii arteriale:
meninut sub 130/80 mmHg,
dac pacientul are proteinurie, obiectivul recomandat pentru
tensiunea arterial este de sub 125/75 mmHg (recomandarea Asociaiei de Limb
Francez pentru Studiul Diabetului i al Bolilor Metabolice ALFEDIAM/Societatea

Francez de Cardiologie);
echilibrarea glicemic a diabetului ct mai strict posibil;
msuri igienodietetice de preconizat:
n renunarea la fumat,
m reducerea aporturilor proteice (< 0,6 g/kg corp/zi) i sodate (< 5-6 g NaCl/zi).
Neuropatii
se va depista afectarea sensitiv tactil prin testarea cu monofilamentul;
mononevrit-multinevrite:
destul de frecvente,
afectare motorie:
precedat de dureri musculare intense,
urmat de amiotrofie n teritoriul interesat;
afectare senzitiv:
dureri intense adeseori nocturne,
hiperestezie cutanat,
anestezie la nepare i la cldur;
teritorii afectate:
nervul femorocutanat (meralgia diabeticului),
nervul crural (cruralgie),
nervii membrelor superioare (afectri excepionale),
nervi cranieni: III, VI, IV, VII;
evoluie:
ameliorare sau dispariia simptomelor pe o perioad de mai multe
sptmni;
polineuropatie:
mult mai frecvent dect mono- sau multinevritele, afectare bilateral i
simetric,
distal la nceput,
urc progresiv spre partea proximal a membrelor,
afecteaz aproape exclusiv nervii membrelor inferioare,
debuteaz cu parestezii i dizestezii predominant nocturne,
dup civa ani, simptomatologie dureroas cu dureri cu exacerbare
nocturn, care cedeaz n general n cursul activitii fizice,
areflexie osteotendinoas frecvent,
sensibilitile profunde i superficiale pot fi alterate,
tulburri motorii excepionale i tardive,
pe plan electrofiziologic, alterrile sunt la nceput senzitive apoi motorii;
neuropatie vegetativ (disautonomie):
manifestri vasomotorii i sudorale:
hipotensiune ortostatic,
sindrom de denervare cardiac cu tahicardie sinusal i dispariia
aritmiei fiziologice respiratorii,
afectare sudoral cu anhidroz plantar,
1236
2.233
dispariia reaciilor pilomotorii;

manifestri genito-urinare:
afectare genital (ejaculare retrograd i sterilitate),
afectare vezical (atonia peretelui vezical cu miciuni la intervale
rare, laborioase, prelungite, cu jet slab);
manifestri digestive:
gastropareza diabetic (greuri, vrsturi, hipoglicemii postprandiale
precoce; tratament: antiemetice, eritromicin),
diareea diabetic: motorie, predominant nocturn;

managementul neuropatiei diabetice:
prevenie = un bun control al echilibrului diabetului,
tratamente simptomatice: analgezice, anticonvulsivante, antidepresive,
benzodiazepine.
II. Macroangiopatia
Insuficiena coronarian
ischemie miocardic silenioas;
dureri toracice mai puin frecvente sau absente,
mai rspndit la diabetici,
depistare sistematic a bolii coronare la diabeticii asimptomatici cu risc
crescut de boal coronarian,

teste de efort (ECG i/sau scintigrafie miocardic),
completate de coronarografie n caz de test pozitiv sau evocator de
ischemie miocardic;
infarct miocardic:
pronostic mai puin bun dect nediabeticii, pe termen scurt i lung;
restenozare dup angioplastie:
mai important la diabetici,
la coronarienii multivasculari, by-pass-ul pare s dea rezultate mai bune
dect angioplastia.
A fectarea trunchiurilor supraaortice
responsabil de majoritatea accidentelor vasculare cerebrale;
atenie: afectarea vaselor intracraniene este mai frecvent la diabetic, explicnd

apariia de accidente vasculare cerebrale de mrime mic (sub 15 mm diametru) lacune;
explorri: CT, RMN de difuzie i perfuzie, ecografie Doppler continuu i
arteriografie ca ultim intenie.

Arteriopatia membrelor inferioare
leziuni etajate de-a lungul arborelui arterial;
predomin la nivel distal, <=> necroze distale mai mult sau mai puin extinse;
neuropatie frecvent asociat <=> dureri puine reduse;
<?..
evoluie n: 4 etape (clasificarea Leriche):
stadiul 1: fr simptome,
stadiul 2: claudicaie intermitent,
'
stadiul 3: durere de decubit,
stadiul 4: leziuni trofice cu necroz,
stadiile 2 i 3 adesea nesimptomatice la diabetic;
din cauza caracterului distal al leziunilor arteriale, apariia unei gangrene distale
(degetele de la picioare sau antepicior) duce de multe ori la chirurgie neconservatoare,

deoarece chirurgia de revascularizare este mai puin eficient dect la subiecii
nediabetici.
Principii terapeutice: Cf paragrafului Managementul complicaiilor micro- i
macroangiopatiilor n diabetul de tip 2".
2.233
III. Tulburri trofice
Mal perforant plantar
ulceraie cutanat;
la punctele de presiune ale plantei piciorului;
corespunztor capului primului metatarsian (50% din cazuri);
marginile plgii atone dar nete;
leziune n general indolor datorit neuropatiei;
tendin de recidiv dac tulburrile de static ale piciorului nu sunt corectate;
se vor evita i se vor corecta:
presiunile anormale,
frecrile anormale din nclmintea neadecvat.
Osteoartropatia diabeticului
succede n general un mal perforant plantar ale crui leziuni au dobndit
caracter terebrant cu suprainfecie local:
focar infecios osteolitic,
distrugere articular i osoas (articulaii metatarsofalangiene);
consecin:
remaniere osteoarticular cu deformarea piciorului:
scurtare antero-posterioar,
prbuirea boitei plantare.
IV. Complicaii infecioase
infecii cutanate:
stafilococii (furuncule), suprainfecii ale leziunilor trofice ale picioarelor,
micoze cutanate sau cu afectarea mucoaselor bucale sau genitale;
infecii dentare:
abcese dentare,
pioree alveolodentar;
infecii urinare:
frecvente,
cistite,
pielonefrit acut sau subacut manifestndu-se prin febr trenant,
adesea asimptomatic,
tratament sistematic din cauza riscului de dezechilibrare a diabetului.
V. Complicaii oculare
glaucom cronic;
cataract.
1236
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii ________
Makoto Miyara
Atitudinea terapeutic i planificarea monitorizrii pacientului.
I* Diabet de tip I
Principii generale
educaie terapeutic:
transferul cunotinelor prin educaie individual sau de grup,
verificarea comportamentului,
<
definirea obiectivelor terapeutice personalizate i acceptate;
obiectivul tratamentului: evitarea complicaiilor acute i cronice ale diabetului;
obiectiv ideal: HbAlc < 7%.
Automonitorizare
obiective:
,. . i K,
obinerea unei imagini asupra echilibrului mediu al diabetului,
adaptarea dozelor de insulin,
gestionarea situaiilor de urgen (hipoglicemie, hiperglicemie cu cetoz),
realizat cel puin de 4 ori pe zi (preprandial + nainte de culcare) i uneori
la ora 3 dimineaa i postprandial;
utilizarea aparatelor portabile de citire a glicemiei (exactitate de 15% raportat
la glicemia venoas de laborator);
automonitorizarea acetonuriei (cu bandelet urinar) sau a cetonemiei capilare
dac hiperglicemia
>2,50 g/l;
carnet de monitorizare a diabetului inut judicios. Monitorizare
HbAlc:
msurarea hemoglobinei glicate (HbAlc) la fiecare 3 luni cu metoda cea
mai specific (HPLC) sau cea mai rapid (imunologic [DCA 2000]);
reflect echilibrul din cele 2-3 luni precedente:

valori normale ntre 4 i 6%,
m 7% = media glicemic de 1,5 g/l,
9% = media glicemic 2,1 g/l;
cel mai bun indicator pentru riscul de complicaii;
cauze de eroare:
anemie hemolitic,
uremie,
hemoglobinopatie;
>
poate fi nlocuit de dozarea fructozaminei:

n caz de monitorizare strict n fiecare lun (sarcin),
sau n caz de hemoglobinopatie;
consultaie specializat de cel puin 3 sau 4 ori pe an;

1251
2.233
examinri complementare:
profil lipidic, creatinin, microalbuminurie, examen citobacteriologic al
urinei, ECG o dat pe an,
examen oftalmologie cel puin o dat pe an (cu fund de ochi) din al cincilea
an de la diagnostic.
Tratament cu insulin
tratament simptomatic cu scop vital;
tipuri de insulin:
recombinant (strict identic cu insulina uman),
uor modificat,
analogi rapizi: lispro (Humalog), aspart (Novorapid),
analogi leni: glargina (Lantus*), detemir (Levemir);
ntotdeauna cu concentraia de 100 U/ml;

insuline ultrarapide (1-3 h) i rapide (1-5 h), acoper nevoile prandiale (proporionale
cu cantitatea de glucide ingerate);
insuline intermediare NPH (9-16 h) i lente (aproximativ 24 h), acoper
necesarul bazai (nevoile insulinice vitale independente de alimentaie);
factori ce modific absorbia subcutanat:
adncime,
' .4 zon (coapse i zona lombar = zone de absorbie lent/brae i abdomen =
zone de absorbie rapid),
doz (variaie intraindividual 15-50%);

vectori:
stilouri cu insulin reutilizabile sau de unic folosin pentru toate tipurile
de insulin solubile,
pompe portabile (< 5% dintre pacieni) pentru administrare continu
modulat subcutanat de insulin rapid sau ultrarapid. Mai eficient, mai flexibil, dar
mai incomod i mai scump, va fi rezervat pentru unii pacieni n cazuri de eec al
insulinoterapiei optimizate sau n situaii speciale;
schem terapeutic n funcie de acceptarea pacientului i de obiective;
ideal:
basal-bolus;
acoperirea necesarului bazai prin insulin lent sau
intermediar (seara nainte de culcare),
bolusuri prandiale de insulin ultrarapid,
adic 4-5 injecii/zi;
doza total este n general n jur de 0,7 U/kg,
doza de insulin lent n jur de 0,3 U/kg;
autoadaptare n funcie de:
glicemii (retrospectiv i/sau instantanee),
activitatea fizic,
alimentaia prevzut;
efecte secundare:
hipoglicemie,
ctig n greutate n caz de supradozare,
alergie (foarte rar),

* lipodistrofii hipertrofice (injecii repetate n acelai loc) responsabile de
absorbia aleatorie a ' ; insulinei = factor de instabilitate glicemic.

Tratamentul non insulinic
suport psihologic;
alimentaie;
normocaloric, variat i fr interdicii,
pacientul va fi instruit s evalueze coninutul de glucide din alimente pentru,
adaptarea dozelor de insulin prandial:
paste, orez, gri, cartofi-gtite (20% glucide),
1236
pine (50% glucide),
leguminoase (linte, nut, fasole uscat: 30% glucide);
se va prefera consumul de glucide n cadrul unei mese mixte,
vor fi preferate alimente cu indice glicemic sczut (exemplu: legume uscate i
cereale) alimentelor cu indice glicemic rapid,

pacientului i se va explica despre corectarea cu zahr per os n caz de hipoglicemie
minor:
15 g dintr-un glucid rapid (= 3 bucele de zahr = 150 ml de suc de fructe sau
butur acidulat) cresc glicemia cu 0,50 g/l;
'
pacientul trebuie s tie c este necesar s ia o gustare n caz de activitate fizic

neprogramat;
activitatea fizic este recomandat i trebuie s se in seama de ea pentru dozele de
insulin din cauza riscului de hipoglicemie;
utilitatea asociaiilor (AFD = Asociaia Francez a Diabeticilor, A JD: Ajutor pentru
tinerii diabetici).
Diabetul i sarcina
efectele sarcinii asupra diabetului:
scdere fiziologic a HbAlc,
creterea nevoilor de insulin la sfritul sarcinii,
risc de agravare a retinopatiei i nefropatiei;
contraindicaie absolut a sarcinii la o diabetic:
insuficien coronarian;
efectele diabetului asupra sarcinii:
*v.
avort,
<:
malformaii, macrosomie,
retard de maturare,
hipoglicemie i hipocalcemie neonatale,
hipertensiune gravidic i preeclampsie;
, ..
obiective glicemice foarte stricte:
jeun < 0,9 g/l,
postprandial < 1,20 g/l;
automonitorizare repetat;
insulinoterapie optimizat;
monitorizare diabetologic i obstetrical lunar.
.>
>;.
II. Diabetul de tip II

Principii de tratament
mecanismul diabetului de tip II:
insulinorezisten muscular i hepatic,
apoi epuizarea insulinosecreiei, obiectivele tratamentului;
aciune asupra insulinorezistenei:
reducerea excesului de esut adipos (regim hipocaloric,
normoglucidic, hipolipidic),
creterea sensibilitii musculare la insulin:
activitate fizic,
medicamente care amelioreaz sensibilitatea muscular la
insulin:
metformin;
diminuarea produciei hepatice de glucoz:
metformin;
creterea secreiei de insulin:
sulfamide hipoglicemiante,
glinide;
14

1251
2.233
prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului,
injecii cu insulin.
dac tratamentul cu regim i antidiabetice orale este insuficient <=>
Schem terapeutic
prima etap: msuri igienodietetice personalizate:
dietoterapie i activitate fizic adaptate fiecrui pacient,
regim moderat hipocaloric,
reducerea aporturilor de grsimi saturate (grsimi de origine animal, cu
excepia petelui),
diminuare sau oprirea consumului de alcool,
suprimarea buturilor dulci,
dac aceste msuri sunt neeficiente dup 3-6 luni, (HbAlc peste 6%) =>
metformin;
etapa a doua: metformin:
posologii crescute progresiv pentru ameliorarea toleranei digestive
(greuri, dureri epigastrice, diaree motorie),
contraindicaie absolut: insuficien renal,
n caz de intoleran digestiv, se va nlocui metforminul cu un inhibitor de
alfa-glucozidaz (acarboz sau miglitol):
scade absorbia intestinal a glucozei;
n caz de hiperglicemie franc cu HbAlc > 6,5% la pacient fr exces
ponderal => se va ncepe cu sulfamide hipoglicemiante n locul metforminului;
etapa a treia: dac n ciuda msurilor igienodietetice i monoterapiei iniiale
HbAlc ajunge sau rmne > 6,5% biterapie: asociere de metformin i sulfamide;
etapa a patra: dac HbAlc rmne peste 7%, n ciuda msurilor dietetice i
biterapiei;
se va recurge precoce la insulin:
injecie cu insulin retard seara la culcare,
se va viza o glicemie jeun sub 1,20 g/l; dac HbAlc rmne peste
8% insulinoterapie;
schem terapeutic indicat pentru prevenirea complicaiilor micro- i
macroangiopatice deci pentru persoanele cu speran de via de peste 10 ani;
dac sperana de via este sub 5 ani (vrst naintat sau patologii severe),
obiectivele sunt diferite:
confort metabolic,
prevenia complicaiilor infecioase,
evitarea riscului de hipoglicemie,
obiectiv HbAlc sub 9% cu glicemii preprandiale sub 2 g/l,
msuri asociate: cf. paragrafului Managementul complicaiilor micro- i
macroangiopatice ale diabetului de tip 2.

Planificarea monitorizrii
automonitorizare glicemic:
obiectiv: adaptarea tratamentului n funcie de rezultatele obinute,
necesitatea definirii, mpreun cu pacientul, a frecvenei controlurilor i
algoritmilor terapeutici n funcie de rezultate;
monitorizare: cf. diabetul de tip I;
depistarea i prevenia complicaiilor micro- i macroangiopatice;
n caz de risc cardio-vascular crescut;
depistarea ischemiei miocardice silenioase cu electrocardiogram de efort scintigrafie

miocardic efort - persantine sau ecografie cardiac de stres". Dac depistarea este
negativ, n absena simptomelor, examenul se va repeta abia peste 3 ani;
ecografia Doppler a trunchiurilor supraaortice n cutarea unor stenoze semnificative
care s justifice tratamentul;
=> ecografia Doppler a membrelor inferioare nu este obligatorie n toate cazurile (dac
se percep normal toate pulsurile, fr suflu, n absena oricrei tulburri trofice), dar
indispensabil la cea mai mic suspiciune de arterit a membrelor inferioare.
1236
I
2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii ______________ __________ _____________
Makoto Miyara
Principiile managementului pe termen lung:

Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului de tip 2.
I. Investigarea factorilor de risc cardio-vascular
vrst: > 50 la brbat i > 60 ani la femeie,
antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce: infarct
miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 55 de ani la tat sau la o rud de gradul I
de sex masculin; infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 65 de ani la
mam sau la o rud de gradul I de sex feminin; antecedente familiale de AVC constituit
precoce (< 45 ani),
tabagism (tabagism actual, sau ntrerupt de mai puin de 3 ani),
HTA permanent, tratat sau nu,
HDL-colesterol < 0,4 g/l, pentru ambele sexe,
LDL-colesterol > 1,60 g/l (4,1 mmol/1),
microalbuminurie > 30 mg/24 h,
ali factori de comorbiditate de luat n considerare: obezitate abdominal
(perimetru abdominal >102 cm la brbat i 88 la femeie) sau obezitate (IMC > 30 kg/m2),
insuficien renal.
II. Monitorizare clinico-biologic

Investigarea afectrii organelor int
investigarea eventualelor complicaii, simptomatice sau nu:
oculare (depistare anual a fundului de ochi),
renale,
neurologice,
cardio-vasculare (insuficien miocardic, arteriopatii),
investigarea leziunilor piciorului;
Monitorizare biologic
HbAlc, monitorizare sistematic, de 4 ori pe an:
trebuie s fie fcut sistematic prin anamnez, examen clinic, manopere i
examinri specifice.
>
>.,.
glicemie venoas jeun (controlarea automonitorizrii glicemice la pacienii
vizai), 1 dat pe an;
bilan lipidic (CT, HDL-C, TG, calculul LDL-C), 1 dat pe an;
microalbuminurie, 1 dat pe an;
creatinemie jeun, 1 dat pe an. Calculul clearance-ului creatininei (formula
Cockcroft), 1 dat pe an.

III. Management medical
Tratamentul diabetului propriu-zis (a se vedea paragraful referitor la fia atitudinea
terapeutic n diabet)
regim srac n alimente cu indice glicemic crescut;
i
2.233
antidiabetice orale i/sau insulin;
echilibrarea ct mai bun a diabetului;
prin ncercarea de a scdea HbAlc sub 7% (recomandrile americane ale
Asociaiei Diabetologilor Americani ADA) sau,
sub 6,5% (recomandrile franceze ale naltei Autoriti de Sntate (HAS)
sau recomandri internaionale ale Federaiei Internaionale de Diabet (IDF).

Controlul lipidelor
LDL-colesterol: obiective:
< 1,9 g/l rezervat pentru un numr mic de pacieni fr alt factor de risc
adiional, fr microangiopatie (fr semne de retinopatie i fr microalbuminurie), cu

diabet n evoluie sub 5 ani,
< 1,6 g/l la pacienii care prezint cel mult un factor de risc adiional,
< 1,3 g/l la pacienii care prezint cel puin doi factori de risc adiionali cu
diabet ce evolueaz de mai puin de 10 ani,
la pacienii n prevenie secundar sau cu risc echivalent, se recomand
introducerea unei statine, indiferent de nivelul LDL-colesterolului,
hipertrigliceridemie izolat (LDL-colesterol < 1 g/l i TG > 2 g/l) i HDL-colesterol
< 0,4 g/l, sau hipertrigliceridemie important (TG > 4g/l);
se recomand intensificarea tratametului diabetului, recurgerea la un
regim redus n grsimi de origine animal, iar dac este necesar se va prescrie un
hipolipemiant (utilizarea unui fi- brat apare ca raional).
Controlul tensiunii arteriale
obiective tensionale:
TA 130/80 mmHg, adaptat n funcie de pacieni, risc de hipotensiune
ortostatic la persoanele n vrst, cu neuropatie cardiac autonom i care urmeaz

tratamente asociate;
aplicarea msurilor igienodietetice;
asociere cu un antihipertensiv n caz de eec (cinci clase: betablocant
cardioselectiv, diuretic tiazidic, IEC, ARA 2, inhibitor de calciu). Dup eecul
monoterapiei, biterapie, apoi triterapie.
Prevenia riscului trombotic
n asociere cu tratamentul hipolipemiant, administrarea unor doze mici de
aspirin (75 mg la 300 mg) se recomand la diabetici n prevenie secundar sau cu risc
echivalent.
Controlul greutii
obiective: IMC < 25 kg/m2, talie < 94 cm la brbai i < 80 cm la femei.
Sevrajul tabagic Managementul piciorului cu risc
toi diabeticii trebuie s beneficieze de un examen anual al picioarelor,
permind evaluarea riscului. Aceast evaluare se bazeaz pe:
noiunea de antecendent de ulceraie cronic a piciorului sau de amputare a
membrelor inferioare;
investigarea unei neuropatii periferice, prin monofilament;
identificarea arteriopatiei, prin palparea pulsurilor periferice i determinarea
indicelui de presiune sistolic (IPS);
1254
la inspecie, evidenierea deformrilor picioarelor.

2.264
Obezitatea la aduli
Makoto Miyara
I. Indice de mas corporal: greutate (kg)/nlime2 (cm)
< 18,5 kg/m2: subponderal;
18,5-24,9 kg/m2: greutate normal;
25-29,9 kg/m2: supraponderal;
30-34,5 kg/m2: obezitate;
35-39,9 kg/m2: obezitate sever;
>40 kg/m2: obezitate morbid.
II. Sindrom metabolic
obezitate android;
insulinorezisten;
intoleran la glueoz sau diabet;
hipertensiune arterial;
dislipidemie hipo HDL-colesteromie, hipertrigliceridemie.
III. Cauzele obezitii secundare
hipotiroidism;
hipercorticism (obezitate facio-troncular, semne de hipercatabolism);
tumor hipotalamic sau hipofizar;
genetic.
IV. Complicaii ale obezitii
cardio-vasculare
hipertensiune arterial,
evenimente coronariere,
hipertrofie ventricular,
insuficien cardiac,
accident vascular cerebral,
boli tromboembolice,
respiratorii;
dispnee de efort,
sindrom restrictiv,
sindrom de apnee n somn,
sforit nocturn,
hipersomnolen diurn (cuantificabil cu ajutorul scorului Epworth),
apnee simite sau semnalate de ctre partener/-,
cefalee matinal,
astenie la trezire,
1366
2.267
m dificulti de concentrare,
nicturie,
dificulti erectile,
bilan cardiorespirator, ORL i polisomnografie, a complicaii:
. HTAP,
moarte subit;
hipoventilaie alveolar;
astm;
osteoarticulare;
gonartroz, lombalgii,
hiperuricemie, gut; . >
metabolice, endocrine:
sindrom metabolic,
insulinorezisten,
diabet de tip 2,
hipertrigliceridemie, hipo HDL-emie,
disovulaie, sindromul ovarelor polichistice,
hipofertilitate,
hipogonadism masculin; digestive;
steatoz hepatic, NASH, hepatobiliare,
hernie hiatal, reflux gastroesofagian,
litiaze biliare;
cutanate;
micoze ale pliurilor, maceraii,
limfedem,
hipersudoraie,
'
Acanthosis nigricans; cancere;
la femeie: endometru, col uterin, ovar, sn, la brbat: prostat, colon,
rinichi;
psihosociale;
risc operator;
complicaii obstetrice.
V. Evaluarea unui pacient obez

Anamneza
istoric ponderal;
investigarea cauzelor i circumstanelor creterii n greutate;
modificarea echilibrului hormonal (pubertate, sarcin, menopauz), oc
emoional (depresie, doliu),
modificarea mediului familial (cstorie, divor) sau profesional (pierderea
locului de munc), sevraj tabagic,
ncetare a activitilor sportive,
intervenie chirurgical care a impus imobilizare prelungit,
medicamente (antidepresive triciclice, neuroleptice, litiu, glucocorticoide,
insulin),
cazuri excepionale: traumatism cranian, chirurgie a regiunii
hipotalamo-hipofizare, hipotiroidism sever;
-'
antecedente familiale de obezitate, de patologii cardio-metabolice (diabet,
dislipidemii, hipertensiune arterial) i de cancer;

1277
2.264
anchet alimentar;
ritmuri alimentare si investigarea factorilor care cresc densitatea caloric a
alimentatei (kcal/g),
exces de grsimi alimentare (unt, brnz, grsimi pentru gtit, alimente
prjite...),
exces de buturi dulci (sucuri) sau alcoolice;

dereglri comportamentale;
compulsii i tendina de ronit,
restricia cognitiv (tentativa de a limita aporturile alimentare cu scopul
controlrii greutii) este frecvent,
bulimie;
anchet cu privire la activitatea fizic;
nivel obinuit al activitii fizice (profesional, de plcere, sportiv),
nivel de sedentarism (timp petrecut n faa ecranului, timp petrecut
eznd);
existena unei depresii sau a altor tulburri psihologice;
este important s se precizeze structura celulei familiale.
Examen fizic
evaluarea strii ponderale i a repartiiei esutului adipos;
IMC;
circumferina taliei:
cu un metru de tip panglic plasat la jumtatea distanei dintre rebordul costal
inferior i spina iliac anterosuperioar pe linia medioaxilar,
corelat cu cantitatea de grsime intraabdominal (grsime visceral), asociat
cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardio-vasculare,
> 80 cm la femei, > 94 cm la brbai: nivel 1, > 88 cm la femei, > 102 cm la
brbai: nivel 2;
repartiia esutului adipos
n partea superioar a corpului, obezitate android,
n partea inferioar a corpului, obezitate ginoid.
. . . . , l .... ;
VI. Examinri complementare
examene sistematice:
glicemie jeun,
bilan lipidic (trigliceride, colesterol total i HDL, calculul LDL),
uricemie,
gama-GT, transaminaze,
hemoleucogram,
ionogram sanguin, creatinin,
ECG n repaus;
n funcie de contextul clinic:
poligrafie ventilatorie nocturn de depistare (detectarea sindromului de apnee n
somn),
teste de funcionalitate respiratorie, gazometrie arterial,
test de efort ECG.
1366
2.267
VII. Tratament
obiectiv: o greutate rezonabil, fixat dup evaluarea clinic detaliat i innd
cont de dorina pacientului;
pierdere n greutate de 5-10% din greutatea maxim, > < .
permite ameliorarea semnificativ a complicaiilor (n ritm de 2 pn la 3
kg/lun),
meninerea greutii pierdute, stabilizarea sau prevenirea creterii n
greutate, ameliorarea calitii vieii;
prescripie individualizat;
sfaturi alimentare,
activitate fizic regulat, limitarea sedentarismului,
sprijin psihologic;
tratamentul complicaiilor;
medicamente:
orlistat (Xenical): inhibitor al lipazelor intestinale,
sibutramin (Sibutral): inhibitor selectiv al receptrii serotoninei,
noradrenalinei i dopami- nei: afect anorexigen,
indicaii: IMC > 30 kg/m2, sau supraponderabilitate (IMC > 28 kg/m2 pentru
Xenical i > 27 kg/m2 pentru Sibutral) asociat cu factori de risc cardio-vascular;
chirurgie bariatric:
gastroplastie cu inel ajustabil (reversibil);

m complicaii:
vrsturi,
intoleran alimentar,
deplasarea inelului - inducnd:

dilatarea pungii gastrice, respectiv a esofagului; by-pass gastric (ireversibil); x
sindromul Dumping,
carene (fier, vitaminice), chiar denutriie,
suplimentare sistematic (fier, vitamine) indispensabil, pe via;
indicaii privind chirurgia bariatric
IMC > 40 kg/m2 sau IMC > 35 kg/m2 cu cel puin o comorbiditate
susceptibil de a fi ameliorat n urma chirurgiei (HTA, sindromul de apnee n somn

[SAS], diabet de tip 2, boli osteoarticulare invalidante, steatohepatit non-alcoolic,
etc.),
eecul unui tratament medical, nutriional, dietetic i psihoterapeutic aplicat corect

timp de 6-12 luni (absena pierderii n greutate suficiente sau absena meninerii pierderii
n greutate),
patient bine informat n prealabil,
evaluare i ngrijire preoperatorie pluridisciplinar pe durata mai multor luni,
necesitatea neleas i acceptat de ctre pacient a unei supravegheri
chirurgicale i medicale pe parcursul vieii,
risc = operator acceptabil;
contraindicaii pentru chirurgia bariatric: tulburri cognitive sau mentale severe,
tulburri severe i instabile ale comportamentului alimentar,
dependen de alcool i de substane psihoactive licite i ilicite,
afeciuni care pun n pericol prognosticul vital pe termen scurt i mediu,
contraindicaii la anestezia general,
identificarea unei absene a ngrijirii medicale prealabile i incapacitatea pacientului de

a participa la o supraveghere medical pe parcursul vieii.
1277
2.264
VIII. Monitorizare continu
patologie cronic: nsoit, pe termen lung, de consultaii regulate; adaptarea
tratamentelor i sfaturilor cu privire la modul de via la evoluia situaiei medicale i
generale a pacientului i la tolerana acestuia;
spitalizarea n mediu specializat n caz de:
complicaii somatice care necesit investigaii i/sau un tratament urgent,
obezitate masiv multicomplicat (n special pe plan cardiorespirator i
reumatologie),
ngrijire multidisciplinar nainte i dup chirurgia bariatric;
dac regimul este prea restrictiv i dezechilibrat, exist riscul de abandon cu recidiva
creterii n greutate i depirea greutii iniiale, denutriie proteic, depresie.
1366

Infeciile urinare la adult
i _____________________________________________
Leucocituria
Morgan Roupret
I. Generaliti
*
- epidemiologie:
afecteaz cel mai adesea femeile (lungime anatomic mai mic a uretrei),
femei: 2 vrfuri de inciden = nceputul activitii genitale i post-menopauzal,
brbai: rar i n majoritate > 50 ani (patologie prostatic);
- germeni:
digestivi prin contaminare ascendent ncepnd de la perineu: Escherichia coli,
Proteus sp., Klebsiella
rar infecii hematogene: Staphylococcus sp., Streptococcus sp.,
micoze;
- factori favorizani:
generali:
sarcin,
menopauz,
raporturi sexuale,
constipaie,
diabet, imunodepresie,
diurez slab;
litiaz,
reziduu postmicional (hipertrofie benign de prostat, stenoz a
uretrei, vezic neurologic, prolaps...),
reflux vezico-ureteral,
stenoz ureteral,
bilharzioz,
tumor a vezicii, corp strin intravezical, m polichistoz renal;
naintea oricrei antibioterapii,
la mai mult de 4 ore de la ultima miciune,
dup toaleta perineal (Dakin),
urin din al doilea jet,
trimitere rapid la laborator,
examen direct, cultur i antibiogram;
sp.,
urologici:
ECBU:
efectuare:
interpretare:
Infecie urinar
1286
1.7.93
La un pacient simptomatic fr sond, asocierea dintre o bacteriurie 103
UFC/ml i o leucociturie > 104/ml este un indiciu solid de infecie.
n caz de bacteriurie fr leucociturie, poate fi vorba de un nceput de infecie
sau de un pacient imunodeprimat sau de o contaminare n prezena mai multor germeni.

II. Cistita acut simpl
' . '!
-
infecia aparatului urinar inferior cu inflamarea peretelui vezical, pe cale retrograd i
germeni digestivi (E. coli ++);

-
atenie: afeciunea nu atinge dect femeile din motive anatomice (lungimea mic a
uretrei, rolul protector al prostatei la brbat). Orice infecie urinar inferioar la brbat
este o prostatit.
-
simpl = femeie ntre 15 i 65 de ani fr antecedente;
Criterii de cistit acut complicat:
copil < 15 ani, femeie > 65 ani;
diabet, imunodepresie;
sarcin;
uropatie;
insuficien renal;
postchirurgie urologic.
clinic = semne locale:
semne funcionale urinare: arsuri micionale, imperiozitate, polakiurie,
urin tulbure i urt mirositoare,
cteodat hematurie macroscopic, frfebr,
bandelet reactiv urinar sistematic: leucociturie, nitriturie, hematurie;
''1 ii'..' '
examinri:
ECBU neindicat, dect n caz de cistit acut complicat;
ngrijire = ambulatorie:
antibioterapie per os, cu bun eliminare urinar:
tratament minut = fosfomicin-trometanol/Monuril 3 g ntr-o doz unic
sau ciprofloxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi timp de trei zile,

tratament prelungit: n caz de cistit acut complicat sau de eec al tratamentului
minut = cipro-floxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi timp de cinci zile;
reguli igieno-dietetice +++:

buturi abundente, suc de merioare Ocean Spray 300 ml/zi,
i '- *
miciuni regulate, nereinute,

>
miciuni postcoitale,
tergere dinainte-napoi,
lenjerie de bumbac,
tratarea unei constipaii;
.
>
*
.,
tratarea unui factor favorizant n caz de cistit complicat,
tratament hormonal substitutiv local la femeia menopauzic, tratarea unei
micoze vaginale asociate,
autosupraveghere: febr, dureri lombare ++;
- caz particular de cistite acute simple recidivante:
> 4 episoade/an, ECBU sistematic,
tratament antibiotic lung adaptat la antibiogram,

1287
1.7.93
identificarea i tratarea factorilor favorizani (bride himenale, calcul vezical,
prolaps, tumor a vezicii...),
cteodat antibioprofilaxie cu Monuril 1 plicule/sptmn timp de 6-12 luni,
suc de merioare Ocean Spray 300 ml/zi;
complicaii:
pielonefrit acut prin alterarea mecanismului anti-reflux vezico-uretral i
contaminare ascendent.
III. Pielonefrita acut
-
infecie a aparatului urinar superior = infecie parenchimatoas renal; Tabel. Factori
de risc de pielonefrit acut primitiv

Sex feminin
Vrst naintat > 55 ani Antecedente personale de infecie urinar Raport sexual fr
miciune postcoital Contraceptive locale (spermicide, diafragm uterin...)
Imunodepresie/anomalie metabolic: diabet, infecie cu HIV, transplant de organe,
corticoterapie de lung durat... Sarcin
Prolaps pelvian genito-urinar Litiaze renale Reflux vezico-ureteral
Anomalie anatomic sau funcional a tractului urinar: obstrucie, corp strin, sond
vezical, rinichi unic, vezic neurologic, polichistoz renal...
clinic:
semne funcionale urinare, cistit,
febr, frisoane,
dureri lombare cu durere la percuia fosei lombare,
grea, vom,
bandelet reactiv urinar pozitiv;
examinri:
ECBU,
hemoculturi,
evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, PCR,
funcia renal: ionogram sanguin, creatinin,
ecografie renal sistematic: identificarea dilatrii cavitilor pielocaliceale =
determin gravitatea pielonefritei:
fr dilatare = pielonefrit acut parenchimatoas simpl,
dilatare = suspiciune de pielonefrit acut obstructiv = urgen
medico-chirurgical,
atenie totui: dilatarea renal nu este prezent ntotdeauna = n caz de
obstrucie +++;
radiografie abdominal simpl: identificarea unei litiaze renale,
uro-CT posibil:
dovedete absena obstruciei (singurul examen valabil 100%),
multiple formaiuni hipodense, triunghiulare cu baz periferic,
corticomedulare, dnd un aspect radiar rinichiului afectat;

1290
- ngrijirea unei pielonefrite acute simple:
ambulatorie, cu excepia:
sarcinii,
vrstei > 65 de ani sau < 15 ani, - vomei,
uropatiei,
imunodepresiei, diabetului,
proastei tolerane clinice;
n urgen,
antibioterapie cu bun eliminare urinar, nceput imediat dup efectuarea
prelevrii bacteriologice, timp de 15 zile:
monoterapie per os cu fluorochinolone ciprofloxacin/Ciflox 500 mg x
2/zi,
monoterapie i.v. n caz de spitalizare cu fluorochinolone
ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi, trecere la per os la 48 de ore de la apirexie,

-
::
biterapie i.v. n caz de semne generale importante fluorochinolone sau
C3G + aminoside gentamicin 3 mg/kg/zi timp de 48-72 ore, trecere la per os la 48 de
ore de la apirexie;
antialgice,
cur de diurez,
ECBU de control la 48 de ore i 1 lun dup oprirea tratamentului,
uro-CT dac febra persist dup 48 de ore de tratament: identificarea unui
abces renal,
identificarea i tratarea unui factor favorizant la distan de episodul acut;
- ngrijirea unei pielonefrite acute obstructive:

spitalizare, urgen medico-chirurgical,
drenaj al urinei n urgen prin montarea unei sonde ureterale sau efectuarea
unei nefrostomii per- cutanate. De notat: fr tratament al obstacolului n urgen,
antibioterapie dubl, parenteral, cu o durat total de 15 zile:
C3G sau fluorochinolone (ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi), I
aminoside (gentamicin 3 mg/kg/zi) timp de 48-72 ore,
Trecere la per os la 48 de ore de la apirexie;

aceleai msuri asociate ca i n cazul pielonefrite acute simple;
- complicaii:
oc sepic,
abcese renale,
pionefroz.
IV. Prosfatita acut

- infecie a glandei prostatice pe cale ascendent/retrograd cel mai des sau iatrogen
dup o operaiune invaziv (chirurgie, biopsii de prostat ++);
- germeni: urinari n principal, uneori chlamydia sau gonococ;
- diagnostic clinic:
semne funcionale urinare: disurie, polakiurie, arsuri micionale, dureri
perineale, uneori retenie acut a urinei,

febr deseori ridicat, frisoane,
tueu rectal prudent (risc de descrcare bacteriemic): prostat dureroas i cu
volum mrit,
atenie: verificai ntotdeauna existena unui glob vezical;
- examinri:
.>
ECBU,

1289
1.7.93
hemoculturi,
bilan inflamator: hemoleucogram, PCR,
este recomandat efectuarea unei ecografii pelviene postmicionale, care
permite detectarea unei retenii vezicale care necesit un gest de drenaj,

de notat: dac nivelul PSA este ridicat tranzitoriu n caz de prostatit acut (nu este
cerut);
- ngrijire:
ambulatorie, spitalizare n caz de sindrom septic sever sau retenie acut de
urin,
antibioterapie simpl, cu bun difuzie intraprostatic, dup prelevri =
fluorochinolone per os sau C3G i.v. + aminoside n caz de form grav,
antibioterapia de trecere este ghidat de datele antibiogramei,
fluorochinolonele sistemice i cotrimoxazolul (n lipsa rezistenei) sunt
moleculele recomandate,
tratament lung, ntre trei i ase sptmni, pentru a nu lsa n prostat focare,
surse de recidive ulterioare,
antialgice n caz de disurie,
n caz de retenie acut de urin, sondajul uretral este contraindicat = punerea
de cateter suprapubian,
ECBU de control la o lun dup sfritul tratamentului;
- complicaii:
retenie acut de urin,
abcedare,
oc septic,
evoluie spre o form cronic.
V. Prostatita cronic
- infecie cronic a glandei prostatice, din cauza absenei sau insuficienei tratamentului
unei prostatite acute;
- pusee de prostatite acute, simptomatice sau nu;
- diagnostic clinic:
semne funcionale urinare: disurie, arsuri micionale, dureri la ejaculare,
greutate pelvian,
tueu rectal: prostat normal sau nodular (atenie la diagnosticul diferenial
cu un cancer de prostat);
- examinri:
ECBU, dar cel mai adesea negativ,
spermocultur i ECBU dup masaj prostatic (contraindicate n caz de
prostatit acut),
ecografie endorectal: calcificri intraprostatice;
- tratament:
antibioterapie prelungit cu bun difuzie intraprostatic per os = fluorochinolone
cotrimoxazol sau cicline timp de 12 sptmni,
ECBU de control la o lun de la oprirea tratamentului;
- complicaii:
prostatodiniile pot s fie foarte invalidante.
VI. Sarcina si infeciile urinare

>*
- numeroase modificri ale tractului urinar n timpul sarcinii:
mecanice:
compresia ureterului drept prin dextrorotaie uterin,
reflux vezico-ureteral (RVU) bilateral prin ntinderea ureterelor;
1290
1.7.93
aciunea progesteronului:
inhib peristaltismul cilor urinare,
favorizeaz refluxul vezico-uretral i stagnarea urinei;
aciunea estrogenilor:
favorizeaz adeziunea germenilor pe uroteliu;
chimice:
alcalinizarea urinei,
glicozurie fiziologic;
;! 4 ; ; c
'- altele:
a mrirea ncrcrii microbiene vulvo-perineale.
Aceeai frecven a bacteriuriei ca i la populaia general, dar probabilitate mai mare
de afectare a cilor urinare superioare;
- particulariti ale ngrijirii:
ECBU sistematic n caz de febr sau de simptomatologie urinar izolat,
tratarea tuturor bacteriuriilor asimptomatice,
orice pielonefrit trebuie spitalizat i s beneficieze de ecografie renal,
a se verifica ntotdeauna riscul unei nateri premature,
dup un episod de infecie urinar, realizarea sistematic a unui ECBU/lun
pn la natere,
atenie la antibioticele contraindicate n timpul sarcinii: fenicoli, aminoside,
rifampicin, sulfamide, chinolone, tetracicline, imidazoli.

A se utiliza, deci, betalactamine.
De notat, n caz de pielonefrit grav cu iminen de natere prematur, raportul
beneficiu/risc permite utilizarea aminozidelor n tratament scurt (maxim 48 de ore).
VII. Infeciile urinare nosocomiale
- infecii dobndite ntr-un centru de ngrijire i care nu erau n incubaie sau prezente n
momentul internrii. Se pstreaz o ntrziere de 48 de ore ntre internare i semnele de
infecie n cazul n care exist dubii;
- pentru infeciile din blocul operator se pstreaz o ntrziere de 30 de zile;
- este infecia nosocomial cea mai frecvent (40%);
- germeni cel mai des multirezisteni;
- factori de risc:
sondaj vezical +++, endoscopie, chirurgie a cilor urinare,
femeie,
> 50 de ani,
diaree, diabet;
- colonizare (= bacteriurie asimptomatic): fr tratament, n afar de imunodepresie,

femeie nsrcinat, neutropenie, preoperatoriu, protez cardiac, epidemie de bacterie
multirezistent.
Dac pacientul sondat are ECBU pozitiv la 48 de ore de la suprimarea sondei, trebuie
tratat;
- infecie urinar (= bacteriurie simptomatic): antibioterapie adaptat la antibiogram,
10 zile la femeie, 21 la brbat. Schimbarea sondei vezicale la 2-3 zile dup instaurarea
tratamentului antibiotic;
- prevenie:
limitarea indicrii i duratei sondajului,
punere n asepsie strict i sistem nchis,
ntreinere regulat,
sac colector n poziie recliv,
pstrarea unei diureze importante;

1287
1.7.
3
- declararea la CLIN (Centrul de Coordonare a Luptei mpotriva Infeciilor Nosocomiale)
i la DDASS (Direcia Departamental a Afacerilor Sanitare i Sociale).
VIII. Leucocituria
- definiie: leucocite > 104/ml la ECBU;
- leucociturie + semne funcionale urinare i bacteriurie = infecie urinar;
- leucociturie izolat:
leucocite alterate (piurie):
germeni atipici: tuberculoz, chlamydia, mycoplasma,
imunodepresie,
infecie urinar decapitat de o antibioterapie recent,
tumor de vezic, litiaz vezical,
infecie vaginal;
leucocite nealterate, n cilindru:
nefropatie tubulointerstiial cronic.
1286
1.11.216
Retentia acut de urin
__ ____ . . ____ __ _______________ _______________________ _ ________ -
Morgan Roupret
Este vorba de o imposibilitate total i brutal de a urina.
- nevoie dureroas de a urina;
- glob vezical:
_____
bombarea regiunii hipogastrice;
mat, convex;
dureros;
palparea trezete nevoia de a urina;
- identificarea unui factor declanant/factori favorizani: patologie prostatic, disurie,

priz medicamentoas (morfin, alfastimulante...).
Diagnosticul de retenie acut de urin este clinic. Nu este necesar nicio examinare
complementar. In caz de dubiu (pacient obez...) o ecografie vezical la patul
pacientului (bladder scan) se poate dovedi util.
II. Management
= Drenajul de urgen al urinei
' Sondaj urnnT ; ' ,
J Avantaje
V . fe
Simplu de efectuat, uor de lsat Prob de clampare, posibil opacifiere

demeure
a aparatului inferior, este imposibil

lezarea uretrei
Inconveniente
Contraindicaii
Risc de fals rut uretral, prob de Obstrucie frecvent din cauza

clampare imposibil
calibrului redus
Prostatit acut +++, stenoz a
Absen de glob vezical, tulburri ale
uretrei, traumatism de bazin i/sau
hemostazei, hematurie, tumor de
de uretr
vezic, sarcin, pontaj aorto-femural
- msuri asociate:
punerea unui dispozitiv de drenaj sub asepsie strict, n sistem nchis pentru
sondajul uretral,
ECBU pe urina drenat,
golire vezical progresiv cu clampare (10 minute) la fiecare 500 ml pentru a
evita hemoragia ex vacuo,
prevenia sindromului de ridicare a unui obstacol (poliurie osmotic) prin
compensarea pierderilor,
cuantificarea urinei recoltate, bun hidratare a pacientului;
1289
1.11.216
- caz particular = retenie acut de urin din cauza formrii de cheaguri intravezicale:
acelai diagnostic clinic, cu hematurie macroscopic anterioar frecvent,
ngrijire: ndeprtarea manual a cheagurilor (sering cu ambou mare sau
sering Guyon), punerea unei sonde vezicale cu dublu curent (contraindicaie formal
pentru cateter suprapubian), lavaj continuu pn la obinerea de urin limpede;
- tratarea factorului favorizant (oprirea unui tratament, tratare chirurgical a hipertrofiei
benigne de prostat).
III. Monitorizare
- diurez;
- ionogram sanguin (sindrom de dezobstrucie);
- culoarea urinei, dispariia cheagurilor, dac retenia acut de urin este provocat de
formarea de cheaguri intravezicale.
1296
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN
Litiaza urinar __________________________________________________________ '

Morgan Roupret
I.
Epidemiologie
5-10% din populaia general;
sex-ratio: 3 brbai la 1 femeie;
vrf de inciden: ntre 20 i 60 de ani;
recidive frecvente: peste 60% la 10 ani dup descoperirea unui prim calcul.
II.
Etiologie
diurez slab (< 1 litru/24 ore);
infecie urinar;
uropatii: boala Cacchi-Ricci (rinichi spongios), rinichi n potcoav, sindrom de
jonciune pielo-ureteral, reflux vezicoureteral, megaureter i ureterocel;

-
litiaza calcic (75%):
calculi radioopaci,
oxalat de calciu mono- (whewellite) sau dihidratat (weddellite), fosfat de
calciu (carbapatite),
factori favorizani: hipercalciurie, hiperuricemie, hiperoxalurie;

litiaza fosfoamoniacomagnezian (struvit) (15%):
calculi slab radioopaci,
cretere rapid, deseori voluminoas (coraliform),
factori favorizani: pH urinar alcalin (> 8), infecii urinare cronice cu
germeni productori de ureaze (Proteus, Klebsiella, Providencia, Serratia,

Enterobacter);
-
litiaza uric (8%):
calculi radiotranspareni, netezi*,
factori favorizani: pH urinar acid (< 6), hiperuricemie, hiperuricozurie;
litiaza cistinic (rar);
calculi radiotranspareni, duri, deseori bilaterali i multipli*,
maladie ereditar autosomic recesiv responsabil de lipsa de resorbie
tubular a cistinei;
-
litiaza medicamentoas:
calculi radiotranspareni, friabili,
Indinavir ++ (antiretroviral la pacient HIV +).
Natura exact a calculului este determinat ideal prin analiza morfoconstituional SPIR
(infrarou) a calculului. O singur analiz este necesar n decursul istoriei clinice a
pacienilor.
III. Diagnostic clinic
- colic renal (nefritic) prin punerea n tensiune brutal a cavitilor excretoare n
amonte de obstacol:
durere lombar acut,
iradiere spre organele genitale externe homolaterale,
absena poziiei antialgice (agitaie frenetic"),
agitaie,
1286
2.259
semne funcionale urinare (polakiurie, hematurie),
semne funcionale digestive (grea, vom);
infecii urinare recidivante,
hematurie,
septicemie cu punct de plecare urinar,
pionefroz,
insuficien renal cronic,
anurie.
IV.
Examinri
funcie renal: ionogram sanguin i creatininemie;
radiografie abdominal simpl: identificarea calculilor radioopaci;
ecografie renal: imagine hiperecogen cu con de umbr posterior, dilatare a
cavitilor pielocaliceale homolaterale;

-
urografie intravenoas (UIV): bilan al litiazei n afar contextului de urgen,
precizeaz topografia calculului, impactul su funcional (ntrziere de excreie?),

identific o uropatie care favorizeaz litiaza;
-
CT abdomino-pelvin fr injecie: pune n eviden calculii milimetrici radioopaci sau
transpareni;
-
uro-CT: ofer avantajele UIV i ale CT abdomino-pelvin.
V. Tratament
- ngrijirea colicii renale acute;
,..-<.
identificarea semnelor de gravitate = febr, anurie, hiperalgie, mediu fragil
(femeie nsrcinat, insuficien renal... colic renal complicat,
bilan paraclinic:
radiografie abdominal simpl + ecografie renal n caz de colic
renal simpl,
CT abdomino-pelvin fr injecie n caz de colic renal complicat,
n toate cazurile, ECBU, ionogram sanguin, creatinin, bilan de
hemostaz; colic renal simpl:

m ambulatorie,
m AINS i.v. apoi per os tip ketoprofen,
antialgice i.v. apoi per os,
m antispasmodice tip floroglucinol/Spasfon,
restricie hidric n timpul fazelor dureroase, dac nu, cur de
diurez,
supraveghere la urgene, apoi ntoarcere la domiciliu cu
autosupraveghere durere, diurez i febr,
filtrarea urinei (recuperarea calculului pentru analiza
spectrofotometric n infrarou);
colic renal complicat:
spitalizare, urgen medico-chirurgical,
oprirea alimentaiei orale,
drenajul de urgen al urinei prin montarea de sond ureteral/dublu
J sau nefrostomie percutan - trimiterea urinei pentru bacteriologie i conservarea

calculului pentru analiz spectrometric,
n caz de febr, antibioterapie parenteral conform prelevrilor
efectuate, cu fluorochinolone sau C3G aminoside,
antialgice, antispasmodice,
tratarea unei eventuale hiperkaliemi;
- ablaia calculului: indicaii: > 6 mm,

calculi bilaterali sau pe rinichi unic,
1313
>.
2.259
durere rezistent la tratamentul medical bine efectuat,
infecii urinare recidivante,
risc de pionefroz sau de sepsis;
mijloace: litotriie extracorporeal (LEC), nefrolitotomie percutanat (NLPC),
ureteroscopie flexibil (++), chirurgie deschis (rar) - conform taliei i topografiei

calculului,
atenie: ablaia calculului la ECBU steril.
De notat, 80% dintre calculii < 5 mm se elimin spontan;

- anchet etiologic:
interogatoriu: anchet alimentar, antecedente familiale, tratamente n curs,
urin pe 24 de ore (creatinin, acid uric, uree, calciu, sodiu, volum total),
creatininemie, calcemie, acid uric, glicemie jeun,
urin la trezire (pH-metrie, densitate, cristalurie, bandelet reactiv urinar
ECBU),
spectrofotometrie n infrarou a calculului,
identificarea unei uropatii congenitale sau dobndite care favorizeaz boala
litiazic: UIV sau uro-CT;

- prevenirea recidivelor:
tratament chirurgical al unei anomali anatomice favorizante, reguli
igieno-dietetice:
litiaz calcic: cur de diurez, alcalinizarea urinei,
litiaz fosfoamoniacomagnezian: cur de diurez, dezinfecie urinar,
lupt contra reziduului postmicional,
litiaz uric: cur de diurez, alcalinizarea urinei, regim hipopurinic,
tratament hipouricemi- ant,
litiaz cistinic: cur de diurez, alcalinizarea urinei;
colecistit acut, colic biliar,
pancreatit acut,
pielonefrit acut, pneumopatie,
dureri musculare sau articulare,
insuficien suprarenal acut;
autosupraveghere a pH-ului urinar cu bandelet reactiv urinar.

VI. Diagnostice difereniale
- n faa unei colici nefretice: etiologii non-litiazice,
compresie extrinsec: adenopatie, fibroz retroperitoneal...,
alt obstacol endoluminal: cheag sanguin, tumor, parazit,
anomalie a cii excretoare: sindromul de jonciune pielo-ureteral:
alte cauze de durere lombar acut:

- n faa calcificrilor prezente pe radiografiile abdominale simple:
calcificri parenchimatoase renale (tumor, post-tuberculoz),
calcificri extrarenale:
calcificri condrocostale,
litiaz biliar,
flebolii,
calcificri ganglionare.
1314
2.259
VII. Evoluie
- eliminare spontan a calculului;
- recidiv ++;
- complicaii: insuficien renal acut, colic nefretic complicat, ruptura cii
excretoare, urinom, infecie urinar;
- sechele: pielonefrit cronic, nefropatie interstiial, necroz papilar, insuficien
renal cronic.
1315
2.247
Hipertrofia benign de prostat _______________________________________________
Morgan Roupret
Este vorba de o hipertrofie a glandei prostatice, dezvoltat n detrimentul zonei de

tranziie prostatice.
- mediu: brbat de peste 50 de ani;
- semne funcionale urinare:
obstructive: disurie, jet urinar ntrerupt, picturi retardate, retenie vezical cronic,
iritative: urgenturie, polakiurie, nicturie;
- tueu rectal: prostat neted, regulat i indolor, mrit n volum (a se estima), an
median ters;
- atribuirea unui scor IPSS pentru evaluarea simptomelor, impactul asupra calitii vieii.
Scor 1PSS (International Prostatic Score Symptom) 20-35 puncte: simptome severe.
Simptomele aparatului urinar inferior jeneaz puternic pacientul. 8-19 puncte: simptome
moderate.
Simptomele aparatului urinar inferior jeneaz, n funcie de circumstane, puternic
pacientul. 0-7 puncte: simptome absente pn la moderate.
Simptomele aparatului urinar inferior se vor clasa n simptomatologia moderat.
II. Bilan complementar
- PSA total, n cadrul depistrii individuale a cancerului de prostat;
- funcie renal uree/creatinin, impact renal?
- ECBU;
- ecografie reno-vezico-prostatic;
- debitmetrie i msurare a reziduului postmicional.
III. Evoluie
- stabilizarea simptomelor;
- agravarea simptomelor;
- apariia complicaiilor.
1316

2.247
- Impact asupra aparatului urinar superior:
insuficien renal cronic obstructiv,
hidronefroz;
- impact vezical: \hematurie,
vezic de lupt, diverticuli vezicali,
litiaz de staz,
miciuni prin revrsare,
retenie acut de urin,
infecii urinare cu repetiie (prostatit).
SV. Management
-
abinere de la terapie i supraveghere:
indicaii: jen simptomatic uoar sau considerat acceptabil de ctre pacient, scor
IPSS mic;
-
tratament medical = simptomatic:
mijloace:
ablocante
f' ft reductazei ' "I
motempi* 0 ,
v? w & ' .'Smzim
(K-.
Mod de aciune Relaxarea muchilor netezi Diminuarea volumului

prostatici
Mod de aciune necu-
prostatic
noscut
Finasterid, Dutasterid
Extract de Serenoa
Deschiderea colului vezical

DCI
Alfuzosin, tamsulosin
repens
Nume comercial Xatral LP, Mecir,
Omexel Urorec
ChibroProscar, Avodart Permixon
Efecte secun-
Hipotensiune ortostatic
Impoten Scderea
dare
Grea
libidoului Ginecomastie
Niciuna cunoscut
Ejaculare retrograd
posibil
Particulariti
Aciune imediat
Diminueaz nivelul de
Risc de RAU dac este
PSA cu 2 Eficacitate dup
oprit brutal
circa 6 luni
indicaii: HBP necomplicat,

HBP cu complicaii minore (hematurie, diverticuli nesimptomatici...), se ncepe cu o
monoterapie, biterapie posibil n caz de ineficacitate;
2.247
- tratament chirurgical:
mijloace:
rezecie transuretral a prostatei (RTUP): pe cale endoscopic,
fragmente trimise pentru examen de anatomopatologie, risc de sindrom RTUP n caz de

rezecie > 1 or (trecerea glicocolului n circulaia sistemic), ejaculare retrograd
constant,
adenomectomie transvezical: laparotomie, pies pentru examen de
anatomopatologie, ejaculare retrograd constant,
incizie cervicoprostatic (ICP): nu retrage adenomul, deschidere de
col, ejaculare conservat;
indicaii:
HBP complicat (RAU, calculi vezicali, insuficien renal cronic,
diverticuli vezicali simptomatici...),

-
eecul unui tratament medical bine efectuat,
tumor de vezic asociat,
dorina pacientului,
adenom > 60 g = adenomectomie transvezical, adenom < 60g = RTUP,
adenom < 30 g i pacient tnr = ICP;
- tratamente alternative:
mijloace:
sond vezical a demeure,
endoprotez uretral Fabian;
indicaii:
HBP complicat i pacient inoperabil.
V Monitorizare
- tueu rectal;
- scor IPSS;
- catalog micional, debitmetrie;
- PSA, ECBU, creatinin.
1318
Tumori de prostat
Morgan Roupret
I. Epidemiologie
- inciden: 40/100 000/an;
- tipul de cancer cel mai frecvent dup 60 de ani;
- a doua cauz de deces din cauza cancerului;
- prevalen peste 70 000 de cazuri n Frana n 2010.
II. Factori de risc
- forme familiale: a e declara dac 3 rude de gradul I sau 2 rude de gradul I au fost
afectate nainte de 55 de ani;
- cancer hormonodependent deci:
*
.
, ^
tratament cu androgeni,
antecedente personale sau familiale de cancer de sn, de prostat;
- origine etnic: afro-americani i antilezi.
III. Diagnostic
- moduri de relevare:
cretere izolat a PSA-ului total, l
< -
n cadrul depistrii individuale a
cancerului de prostat:
anomalie la tueu rectal,
f tueu rectal i PSA n fiecare an de la 50 la 75
de ani.
descoperire anatomopatologic pe fragmente de rezecie pentru HBP,
hematurie/hemospermie,
ntr-un stadiu mai avansat: semne urinare obstructive/iritative, dureri
hipogastrice, metastaze
osoase (dureri osoase, hipercalcemie...), insuficien renal cronic obstructiv; ' > '
- examen clinic:
anamnez: antecedente familiale, dozaje anterioare de PSA,
tueu rectal: identificarea unui nodul dur, a unei asimetrii de consisten a
prostatei, poate s fie normal; .. T .
CA
- explorri biologice = dozaj de PSA total:
\.-;
< 4 ng/ml: dozaj normal, a fi urmat de depistarea manual deoarece nu elimin
un cancer de prostat n anii ulteriori,
... '. v . .
> 4 ng/ml: dozaj peste limita normal, biopsiile prostatice sunt necesare,
atenie: PSA nseamn prostate specific antigen, este vorba deci de o protein
specific a prostatei, nu a cancerului. Creterea PSA poate deci s fie n raport cu alte
etiologii n afar de cancerul de prostat (prostatit, hipertrofie benign de prostat,
sondaj vezical, ejaculare recent i chiar tueu rectal recent cu masaj prostatic aplicat),
1289
BB
- diagnostic de certitudine = histologic = biopsii prostatice:
ecoghidate,
transrectale, sub anestezie local (xilocain),
multiple, cel puin 10, 5 n fiecare lob, pentru a realiza o cartografie
prostatic n caz de cancer multifocal,

Precauii prealabile:
ECBU steril;
antibioprofilaxie;
preparare rectal;
verificarea bilanului hemostazei.
Complicaii principale:
prostatit acut;
hematurie;
rectoragii.
n urma examenului anatomopatologie:
adenocarcinom n peste 95% din cazuri,
scor histoprognostic Gleason = grad de difereniere celular =
adugarea de grade (de la 1 la 5 de la cea mai difereniat la cea mai puin difereniat)
a 2 populaii celulare cele mai reprezentate. Cu ct scorul este mai ridicat, cu att
prognosticul este mai slab,
Scor de 2,3,4: bine difereniat;
scor de 5,6, 7: mediu difereniat;
scor de 8,9,10: puin difereniat sau nedifereniat.
m extindere sau nu dincolo de capsula prostatei; n caz de biopsii prostatice negative,
cu un nivel de PSA cuprins ntre 4 i 10 ng/ml, raportul PSA liber/PSA total poate ajuta la
decizia de a realiza o a doua serie de biopsii. Un raport < 20% trebuie s conduc la
propunerea unei a doua serii de biopsii prostatice, biopsiile prostatice normale nu
elimin diagnosticul de cancer de prostat.
IV. Bilan de extensie
-
nesistematic;
conform grupelor de risc pentru progresie D'AMICO = risc de efracie capsular:
T2a,
risc sczut: PSA < 10 ng/ml i scor Gleason < 6 i stadiu clinic Tic sau
risc intermediar: PSA ntre 11 i 20 ng/ml sau scor Gleason = 7 sau stadiu
clinic T2b, risc ridicat: PSA > 20 sau scor Gleason de la 8 la 10 sau stadiu clinic T2c,
-
n toate cazurile: RMN prostatic cu sond endorectal sau de suprafa pentru a
explora trecerea dincolo de capsula prostatei (stadiu T2 vs. stadiu T3), veziculele
seminale i ganglionii ilioobturatori;
-
pacieni cu risc sczut: fr bilan de extensie;
pacieni cu risc intermediar sau ridicat = bilan de extensie obligatoriu:
scintigrafie osoas,
disecie ilioobturatoare.
1286
1.10.166
Clasificare TNM 2010 (a aptea ediie), Cancer de prostata
T (clinic);
Tx tumor neevaluabil;
' ' i; '
""
... . v:, :, .,...
... <
T1 Cancer non-palpabil sau non-vizibil:

T1a: fragmente de rezecie de prostat, mai puin de 5% dintre fragmente, T1b
fragmente de rezecie de prostat, mai mult de 5% dintre fragmente, Tic cancer detectat
prin biopsii de prostat realizate pentru PSA anormal (TR normal); T2 tumor limitat a
prostatei: T2a 50% dintr-un lob, T2b > 50% dintr-un lob, T2c afectare a ambilor lobi; T3
prin capsula prostatei:
T3a extracapsular,
:> : ':>
T3b invazie a veziculelor seminale (una sau dou); T4 afectare a structurilor din
vecintate (vezic, rect etc.) precedat de o disecie ilioobturatoare n caz de risc mediu
sau ridicat;
Trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic.
N
Nx ganglioni neevaluai;
...
NO fr adenopatie metastatic;
N1 adenopatii metastatice.
IVI
-;
'' .,; ...
Mx metastaze la distan neevaluate;

MO fr metastaze la distan;
' '' : ~
'
M1 prezena metastazelor la distan: M1a metaganglionare nonregionale, M1b

metaosoase, Mic metaviscerale.
Stadiul I: TI, T2a/N0. Stadiul II: T2b-2c/N0. Stadiul III: T3/N0.
Stadiul IV: T4/N0 sau NI (indiferent de T) sau Ml (indiferent de T/N).
V. Management
-
dup reuniunea de consens (consultaie pluridisciplinar) i informarea pacientului
asupra beneficiilor i riscurilor tratamentelor propuse;

-
stadiu localizat T1/T2, NO, MO = tratament curativ;
,-i -.;
chirurgical = prostatectomie total:
ablaia prostatei i a veziculelor seminale, apoi anastomoz
vezico-uretral,
efecte secundare: anejaculare constant, disfuncie erectil frecvent
(circa 50% din cazuri), incontinen urinar cel mai adesea tranzitorie (rezultat funcional
urinar mai puin bun la peste 70 de ani);
radioterapie prostatic conformaional:
cel puin 65 Gy,
fracionat,
efecte secundare: cistit i rectit rdice, aceleai rezultate ca i
chirurgia pentru disfuncia erectil i pentru incontinena urinar,

1321
1.10.156
de notat: imposibilitate de chirurgie secundar n caz de recidiv la
un pacient care a avut o prim radioterapie;
n plus, supraveghere activ dac sperana de via < 10 ani i/sau PSA stabil i
< 7ng/ml;
- stadiu avansat local T3, NO, MO (invazie capsular) = tratament curativ:
radio-hormono-terapie prelungit:
.'':>u
70 Gy timp de apte pn la opt sptmni,
cuplat cu o hormono-terapie lung, urmat timp de trei ani;
- stadiu metastatic T4, Ml = tratament paliativ:
ngrijire multidisciplinar, reea de ngrijiri paliative,
doar hormonoterapie, scop = supresie androgenic:
agonist LHRH triptorelin - Decapeptyl. Aciune central prin
diminuarea secreiei de LH,
antiandrogeni bicalutamid - Casodex. Aciune periferic prin
blocarea receptorilor de testosteron,
blocaj androgenic complet = agonist LHRH + antiandrogen,
pulpectomie testicular bilateral,
n linia 2, estrogeni dietilstilbestrol - Distilbene.
Atenie la efectul fiare up: creterea tranzitorie a secreiei de LH la nceputul

tratamentului cu agonist LHRH, ce antreneaz o cretere a masei tumorale, care poate
avea consecine grave (compresie medular pe metastaza osoas ...) Aadar orice
hormonoterapie cu agonist LHRH trebuie s nceap cu 15 zile de tratament cu
antiandrogeni.
Pulpectomia testicular este propus la pacienii noncompliani la tratamentul
medicamentos. Cancerul devine hormono-refractar n medie dup doi ani de
hormonoterapie, descoperit ca urmare a unei noi creteri a nivelului de PSA (dup
eliminarea slabei respectri). Atunci poate fi propus o chimioterapie cu docetaxel
- Taxotere,
principale efecte nedorite: bufee de cldur, scderea libidoului,
impoten, regresie a caracterelor sexuale secundare, ginecomastie, accidente

trombotice;
tratament simptomatic asociat:
antialgice de palier 3,
eventual prescriere de bifosfonai (acid zoledronic),
radioterapie cu scop antalgic,
decompresie medular chirurgical,
rezecie transuretral prostatic,
-i
susinere psihologic, antidepresive...
VI. Monitorizare
- tueu rectal, dureri osoase;
- dozaj PSA regulat (indozabil n caz de tratament curativ, < 1 ng/ml n caz de tratament
paliativ);
- n stadiu metastatic, CT toraco-abdomino-pelvin i scintigrafie osoas anuale;
- n stadiu metastatic, a se supraveghea i testosteronemia pentru a evalua nivelul de
castrare.
1322
1.10.166
Tu mori de rinichi
Morgan Roupret
i. Epidemiologie i factori de risc

- cancer rar, 3% din tipurile de cancer la adult;
- al treilea tip de cancer urologic;

- sex-ratio 3 brbai la o femeie;
- adult > 60 ani.
>
r .< .
>
- factori de risc:
tabagism,
dializ cronic,
transplant renal,
facomatoze: boala Von Hippel-Lindau, scleroz tuberoas Bourneville...;
Boala Von Hippel-Lindau:
facomatoz ereditar, mod de transmitere autosomaldominant, cu afectare
polivisceral;
mutaie unei gene supresoare a tumorii pe cromozomul 3;
penetran cvasi-complet la vrsta de 60 de ani;
brbat tnr, carcinom renal (60% din cazuri) cel mai adesea bilateral;
hemangioblastom cerebelos, feocromocitom, tumor neuroendocrin de
pancreas, tumor de sac endolimfatic;
investigarea mutaiei genei VHL;
consiliere genetic i anchet familial.
II. Diagnostic clinic

- descoperire fortuit n urma unei imagistici abdominale si mai ales a unei ecografii n
majoritatea cazurilor (40%);
'
-v
- hematurie: macroscopic i cel mai adesea total;

- dureri lombare;
- contact lombar;
- varicocel, n general stnga, vena gonadic stng se vars direct n vena renal
stng, indicnd o invazie i/sau un trombus al venei renale stngi;
- semne generale: alterarea strii generale, febr, transpiraie;
- sindroame paraneoplazice (< 5% din cazuri):
hipercalcemie: secreie de PTHrp din tumor sau prin liza osoas metastatic,
HTA: secreie de renin, fistul arteriovenoas intratumoral,
accelerarea vitezei de sedimentare: > 30 mm la prima or,
anemie: inflamatorie, secreie de autoanticorpi,
febr de lung durat: eliberarea de substane pirogene sau de citokine,

1323
poliglobulie: secreie inadecvat de EPO, colestaz anicteric (sindromul Stauffer): cu

pronostic slab; A se controla postoperator remisia acestora.
III. Examinri
-
ecografie renal i abdominal: tumor cu invazie intraparenchimatoas,
vascularizat, neomogen, hipoecogen;

-
uro-CT +++:
examen de referin,
mas care deformeaz conturul rinichiului,
densitate tisular cu cretere dup injecie,
neomogen;
de cutat:
afectarea grsimii renale sau a organelor din vecintate,
trombus al venei renale sau al venei cave inferioare,
adenopatii lomboaortice;
atenie: studiu sistematic al rinichiului controlateral, deoarece exist posibilitatea de

cancer bilateral sincron;
diagnostic de certitudine = histologic = examen al piesei operatorii.
Puncie-biopsie renal (PBR) doar n cteva indicaii.

Indicaii PBR pentru diagnosticul de tumor renal:
dubiu diagnostic, suspiciune de limfom sau de metastaz
intrarenal;
pacient cu risc chirurgical ridicat (rinichi unic...);
naintea unui tratament adjuvant n formele metastatice
extinse;
suspiciune de tumor benign la imagistic.
IV. Bilan de extensie

-
local: uro-CT;
regional: CT abdominal;
la distan: CT toracic, scintigrafie osoas n caz de semnal clinic de apel sau n
caz de hipercalcemie. Clasificare TNM 2009

1286

Tumor < 7 cm limitat la rinichi
1
a
< 4 cm
> 4 i < 7 cm
Tumor > 7 cm limitat la rinichi
2
3
< 10 cm
> 10 cm
Afectare a grsimii perirenale i/sau a grsimii sinusului

renal i/sau a venei renale
Afectare a venei cave subdiafragmatice
Afectare a venei cave supradiafragmatice
Tumora se ntinde dincolo de fascia lui Gerota i/sau la

suprarenal prin continuitate
NM
Absena ganglionului metastatic
Un singur ganglion metastatic . ; . ?
Mai muli ganglioni metastatici - .
Absena metastazei
Metastaz la distan
Tlb: 4 cmcTumor <:7 cm, limitat la rinichi

T3c: Invadarea venei cave supradiafragmatice
Tla: Tumor 4 cm, limitat
T3a: Invadarea
TBb: Invadarea venei renale
I: Invadarea
organelor nvecinate
T2: Tumor > 7 cm, limitat la rinichi
1289
1.10.164
V. Management
- dup ntlnirea interdisciplinar i informarea pacientului;
- tratament chirurgical n majoritatea cazurilor.
- nefrectomie parial sau tumorectomie renal:
chirurgie conservatoare,
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic, indicaii:
tumor de talie mic < 4 cm - Tla, No, Mo,
tumor pe rinichi unic sau localizare bilateral;
- nefrectomie lrgit:
ablaia rinichiului, a grsimii perirenale pn la fascia lui Gerota i eventual la
suprarenal, clampare prealabil a pediculului vascular,
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic; indicaii:
m tumor > 4 cm, nonmetastatic i rezectabil - Tlb/T2/T3/T4, NO, MO,

- anatomopatologie pe piesa operatorie:
carcinom cu celulele clare (75%), dezvoltat ncepnd de la celulele tubului
contort - grad nuclear Furhman de la I la IV (prognostic),
carcinom tubulo-papilar (tip I sau II) (20%),
carcinom la celulele cromofobe (5%),
carcinom la tubii colectori Bellini (< 1%);
\
- antiangiogenice:
sunitinib/Sutent, sorafenib/Nexavar, bevacizumab/Avastin i interferon
alfa,
priz per os, efecte nedorite: vom, frisoane, alterare a strii generale;
indicaii:
n prim intenie la tumorile metastatice,
m n asociere cu o nefrectomie de reducie tumoral;

- ngrijire 100% - ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30;
- susinere psihologic;
- tratament simptomatic: HTA, hipercalcemie, dureri...
VI. Evoluie i monitorizare
- supravieuire global de 60%, foarte variabil conform stadiului TNM;
- dup nefrectomie lrgit, supraveghere creatininemie, VSH i CT abdominal;
- dup chirurgie conservatoare, supraveghere creatininemie, VSH i uro-CT;
- scopuri:
diagnostic precoce al unei recidive locale sau la distan,
supraveghere a funciei renale i a rinichiului controlateral.
VII. Tumori benigne

- angiomiolipom:
tumor mezenchimatoas benign,
compus din esut gras, muscular neted i vase sanguine,
cea mai frecvent tumor solid a rinichiului,
poate s fie bilateral,
mediu: femeie tnr, se poate integra ntr-o scleroz tuberoas Bourneville,
1326
1.10.166
imagistic cvasipatognomonic: hiperecogen, hipodens chiar i dup injectarea
de produs de contrast,
abstenie terapeutic, embolizare sau tratament chirurgical conservator dac
este simptomatic sau dac tumora > 4 cm (risc de ruptur hemoragic n retroperitoneu
sau n calea excretoare superioar);
- oncocitom:
diagnosticul diferenial cu cancerul de rinichi este dificil,
imagistic: cicatrice central n mijlocul leziunii,
este necesar explorarea chirurgical pentru prob histologic;
-chist renal:
r: '
foarte frecvent, asimptomatic n afara polichistozei renale,
ecografie: leziune anecogen, avascular, perei fini, ntrire posterioar,
absena vegetaiei, CT: leziune cu coninut lichidian hipodens, contururi regulate,
clasificare Bosniak (de la I la IV): permite clasarea chisturilor de la benign la
foarte suspect,
tratament conservator,
atenie: orice atipie trebuie s evoce cancer (carcinom chistic).

Tumori de testicul
Morgan Roupret
I. Generaliti
- epidemiologie:
1% dintre tipurile de cancer la brbat = rar,
cancer la brbatul tnr: vrf de frecven ntre 20 i 35 de ani,
>50% dintre cazurile diagnosticate la un stadiu limitat la testicul,
fr depistare n mas: instruirea autopalprii;
- factori de risc:
criptorhidie +++
disgenezie testicular (Klinefelter),
atrofie testicular posttraumatic sau infecioas,
antecedente de cancer de testicul.

- anamnez:
identificarea factorilor de risc, mrirea n volum a unei burse,
durere testicular de tip senzaie de greutate sau acut prin necroz sau
hemoragie intratumoral - atenie: la un subiect criptorhid, gndii-v la o patologie

testicular n faa durerilor abdominale (tumor sau torsiune testicular);
- examen testicular = bilateral i comparativ:
identificarea unei mase dure, indolore
semn Chevassu pozitiv: conservarea anului epididimotesticular,
leziune opac la transiluminare,
palparea testiculului controlateral +++,
atenie: un examen testicular normal nu elimin diagnosticul;

- examen general:
palparea tuturor zonelor ganglionare;
adenopatii retroperitoneale: identificarea unei mase abdominale, a edemelor
membrelor inferioare...,
alterarea strii generale,
ginecomastie (prin secreia de HCG);
- diagnostice difereniale:
epididimit i orhiepididimit,
orhit,
torsiune a cordonului spermatic,
traumatism testicular,
atenie: orice dubiu diagnostic impune o explorare chirurgical pe cale inghinal.

1286
V
.

1.10.160
III. Examinri complementare
- ecografie Doppler testicular bilateral;
indispensabil,
mas neomogen, hipoecogen, cteodat hipervascularizat,
explorarea sistematic a testiculului controlateral;
- markeri serici tumorali:
alfafetoprotein,
HCG,
LDH,
dozaj la diagnostic i 4 sptmni dup orhiectomie pentru a evalua cinetica
scderii lor i a identifica mase reziduale;

- examen histologic = niciodat biopsie:
trimiterea piesei operatorii pentru analiza anatomopatologic,
orice mas testicular indolor trebuie s duc la o orhiectomie pe cale
inghinal;
- bilan al extinderii (realizat dup chirurgie):
CT toraco-abdomino-pelvin,
CT cerebral n caz de apel clinic sau n caz de metastaz visceral,
scintigrafie osoas n caz de punct de apel clinic,
PET-scan n caz de seminom pentru evaluarea maselor reziduale.
IV. Management imediat

- urgen chirurgical;
- informare clar, loial i adecvat a pacientului;
- consimmntul n scris al pacientului;
- consultaie i prelevri CECOS (Centrul pentru Studierea i Conservarea Ovulelor i
Spermei) = medico- legal, 3 prelevri cu cel puin o lun nainte de orhiectomie;
- tratament chirurgical:
orhiectomie pe cale inghinal (pe cale scrotal este contraindicat ++),
clampare prealabil a cordonului spermatic,

prelevri de markeri tumorali n cordon, montarea de protez testicular (n
absena infeciei),
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic;
- bilan al extinderii n postoperator;

- dozaj al markerilor tumorali serici 4 sptmni dup orhiectomie. ,
./.;.,
V. Anatomopatologie
- tip histologic;
tumori germinale (90%):
m seminom (40%),
m tumori non-seminomatoase (60%): coriocarcinom, carcinom embrionar, teratom,
tumori de sac vitelin, tumori mixte +++; tumori non-germinale (10%).
tumori ale cordoanelor sexuale i ale stromei gonadale: tumori cu
celule Leydig, Sertoli, de granuloas, mixte, puin difereniate,

a tumori ale primordiului gonadal: androblastom, gonadoblastom,
tumori ale anexelor i ale esutului de susinere: mezoteliom, tumor
Brenner, tumor a esuturilor moi, sarcom, tumor adenomatoid,

m altele: metastaze, tumori secundare, tumor hematopoietic, limfoame, carcinoide,
tumori ale rete testis;
- clasificare postoperatorie TNM 2009;
1329
1.10.164
pT
Tumor primitiv, ntotdeauna postoperatorie dup examen anatomopatologic
pTx
Non-evaluabil
pTO
Fr tumor primitiv evident
pTis
Carcinom insitu
pTI
Tumor limitat la testicul i la epididim, fr invazie limfatic, vascular sau a

vaginalei
pT2
Tumor limitat la testicul i la epididim, cu invazie limfatic, vascular sau a vaginalei
pT3
Tumor care invadeaz cordonul spermatic, cu sau fr invazie vascular sau

limfatic
pT4
Tumor care invadeaz peretele scrotal
Ganglioni regionali
Nx
Adenopatii non-evaluabile
NO
Fr adenopatie
N1
Adenopatie < 2 cm cel mai mare diametru
N2
Adenopatie ntre 2 i 5 cm
N3
Adenopatie > 5 cm
Metastaze la distan
Mx
Metastaze la distan non-evaluabile
MO
Fr m&tastaze
M1
Metastaze la distan :
M1a ADP non-regionale sau metastaze pulmonare
M1b alte situri metastatice
Markeri tumorali serici
Sx
Markeri non-evaluabili
so
Markeri normali
S1
LDH < 1,5 N, hCG < 5 000, AFP < 1 000
S2
LDH 1,5-10 N, hCG 5000-50000, AFP 1 000-10000
S3
LDH > 10 N, hCG > 50000, AFP > 10000
VI. Tratamente complementare

- seminom = chimio- i radiosensibil:
stadiu localizat NO, MO: radioterapie a zonelor lomboaortice i a ramurii iliace
homolaterale 25 Gy,
NI sau N2, MO: acelai protocol cu supradoz de 10 Gy pe zonele ganglionare
suspecte la CT,
N3 sau Ml: polichimioterapie cu BEP (bleomicin, etoposid, cisplatin), 3-4 cure,
bilan de reevaluare la 1 lun, chirurgie a maselor reziduale;
1330
1.10.166
- tumori non-seminomatoase:
* stadiu localizat NO, MO: chimioterapie cu 2 cure de BEP sau disecie retroperitoneal
selectiv sau abstenie/supraveghere,
N+ ou M+: chimioterapie cu 3 sau 4 cure de BEP, bilan de reevaluare la 1 lun
chirurgie a maselor reziduale. .
VII. Monitorizare
- 90% dintre recidive n primul an;
- recidive controlaterale;
- informarea pacientului cu privire la riscul de recidiv;
- clinic: instruire a autopalprii +++, testicul controlateral ++;
- markeri serici;
- CT toraco-abdomino-pelvin;
- complicaii ale chimioterapiei/radioterapiei.
1331
2.253
Insuficienta renal acut. Anuria
i .. : _________________________________________________________
Antoine Jacquet
I. Definiie
Scdere brusc i important a filtrrii glomerulare, responsabil de creterea

creatininemiei. Metodele obinuite de determinare a RFG (Cockroft-Gault, MDRD) nu
pot fi utilizate n caz de insuficient renal acut (IRA).
IRA este nsoit deseori de oligoanurie (diurez inferioar la 500 ml/24 h), dar diurez
poate fi conservat. Retenia urinar (glob vezical +++) trebuie identificat i eliminat
sistematic.
II. Conduit: (cf. paragrafului 310)

- confirmarea caracterului acut al insuficienei renale, eliminnd criteriile permanente de
IRC;
- eliminarea elementelor de gravitate imediat care necesit epurarea extrarenal de
urgen n cazul IRA:
criterii clinice: edem pulmonar acut rezistent la tratament medicamentos, encefalopatie
uremic, criterii biologice: hiperkaliemie periculoas (> 6.5 mmol/L sau manifestri
ECG), acidoz metabolic sever, uree > 40 mmol/1;
- demararea etapelor de diagnostic etiologic:
eliminarea cauzelor obstructive: investigarea unei dilatri pielocaliceale cu ajutorul
ecografiei renale, eliminarea cauzelor funcionale: examinare clinic, ionogram urinar
+++.
III. Principalele cauze
II 1.1 Obstructive - postrenale
Ecografie sistematic n cazul tuturor IRA, pentru eliminarea unui obstacol: dilatare
pielocaliceal.
- anamnez:
pacieni n vrst, antecedente litiazice, vezic neurogen sau hipertrofie prostatic
cunoscut; se asociaz frecvent semne funcionale urinare: dureri lombare, disurie,
polachiurie nocturn, hematurie microscopic;
- examen clinic:
diurez variabil, uneori poliurie;
glob vezical, mas pelvian, hipertrofie prostatic la tueul rectal;
- cauze: obstrucie acut a cilor urinare:
adenom sau cancer prostatic; litiaz urinar; mas abdomino-pelvin; fibroz
retroperitoneal;
- tratament:
drenaj urinar de urgen (sond vezical sau cateter suprapubian n cazul unui obstacol
subvezical, nefrostomie sau ureterostomie n cazul unui obstacol supravezical); urgen
chirurgical n caz de febr asociat;
prevenirea hemoragiei vezicale a vacuo (clampaj +++ n caz de glob vezical cronic) i a
sindromului de ndeprtare a obstacolului dup dezobstrucia urinar (compensarea
diurezei).
1350
BOOK DES ECN - EDfIA N LIMBA ROMNA
2.252
III.2 Funcionale = prerenale
Cauza cea mai frecvent de IRA, legat de anomalii de perfuzie renal, reversibil n
majoritatea cazurilor.
-diagnostic:
semne clinice legate de patologia cauzal: cel mai adesea tablou clinic de deshidratare
extracelular (DEC), dar nu invariabil; ecografie renal: normal;
examinri biologice: cel mai adesea urin concentrat i hiperaldosteronism secundar
(vezi creterea creatininemiei").
- cauze.
perturbri ale hemodinamicii renale: medicamente +++ (AINS, IEC/ARA2);
hipovolemie real (deshidratare extracelular prin pierderi digestive: diaree, vrsturi,
fistul digestiv; cutanate: arsuri; renale: diuretice, insuficien suprarenalian) sau
relativ (insuficien cardiac, sindrom nefrotic, ciroz).
- tratament
combaterea patologiei cauzale;
persistenta ndelungat a insuficientei renale funcionale poate duce la necroz tubular
acut (NTA).
II 1.3 Organice = renale
Afeciunea atinge unul din segmentele nefronului: glomerul, tubi, interstiiu sau vase.
- diagnostic:
semne clinice legate de patologia cauzal; ecografie renal: normal;
examinri biologice: cel mai adesea, urin diluat i natriurez conservat (cf.
paragrafului Creterea creatininemiei").
- necroza tubular acut (NTA):
cea mai frecvent cauz de IRA organic;
J,
fr HTA, hematurie sau albuminurie, uneori diurez conservat; context cel mai adesea
evident:
-
dup substane toxice: antibiotice (aminoglicozide, vancomicin,
amfotericin B), substane de contrast iodate, chimioterapie (cisplatina)...,

-
ischemie renal prelungit: oc +++ i insuficien renal funcional
prelungit,
-
obstrucie i/sau precipitare intratubular de toxice":
lan uor de imunoglobuline: tubulopatie mielomatoas (mielom multiplu), enzime

musculare (CPK): rabdomioliz (compresiune sau ischemie muscular, exerciiu fizic
intens, traumatisme, infecii...),
hemoglobin (hemoliz intravascular acut), medicamente (indinavir, aciclovir,

metotrexat), acid uric i fosfat de calciu (sindrom de liz tumoral). Diagnostic: PBR nu
este necesar n acest context atunci cnd diagnosticul este evident. Tratament: al
cauzei subiacente: ncetarea administrrii medicamentelor responsabile, restaurarea
hemodinamicii n caz de oc...
Evoluie: cel mai adesea favorabil, prognosticul depinde de cauza subiacent.
- nefropatie interstiial acut (NIA):
cel mai adesea mecanisme imunoalergice;
semne clinice: diurez adesea conservat, prezena semnelor alergice (inconstante):
febr, rash cutanat, artralgii, hipereozinofilie...;
contextul: administrare de medicamente (>10-15 zile, mai ales n caz de reintroducere):
antibiotice +++ (rifampicin, |3-lactamine, sulfamide, chinolone), allopurinol, fenitoin...;
IRA cu leucociturie i eozinofile urinare, inconstante;
1351
2.253
diagnostic: PBR intr n discuie n caz de incertitudine diagnostic (infiltrat i edem
interstiial variabile, n funcie de cauze); tratament: se ia n discuie corticoterapia;
alte cauze de NIA: infiltrat (hemopatii, sarcoidoz), infecii urinare.
- cauze glomerulare:
asocierea unui sindrom glomerular (proteinurie constituit din albumine i/sau

hematurie) cu IRA: sindrom nefrotic (SN) impur, sindrom nefritic, glomerulonefrit rapid
progresiv (GNRP); diagnostic: PBR +++ (cf.)
sindrom nefrotic impur (cf.);
sindromul glomerulonefritei rapid-progresive (GNRP);
urgen nefrologic +++;

este caracterizat prin existena unei proliferri extracapilare = semilune; sunt clasificate
n funcie de existena depozitelor:
-
absena depozitelor: vasculite pauci-imune = vasculite cu
ANCA (Wegener, poliangeit microscopic, Churg Strauss): prezena anticorpilor

ndreptai mpotriva citoplasmei polinuclearelor neutrofile (ANCA),
-
depozite lineare de IgG pe membranele bazale glomerulare
(MBG): sindromul Go- odpasture (sindrom pulmo-renal, prezena anticorpilor circulani

anti-MGB),
-
depozite granulare: cauze imune" (lupus eritematos acut
diseminat, nefropatie cu IgA/purpur reumatoid, crioglobulinemie): prezena depozitelor

al cror tip depinde de cauz;
-
cauze postinfecioase: endocardite infecioase, focare
infecioase profunde/cronice;
sindrom nefritic:
este tipic glomerulonefritelor (GN) postinfecioase, mai ales post-streptococice, dar pot fi
implicai i ali germeni.
- exist un interval liber (de 1 la 6 sptmni) ntre o infecie, cel mai adesea ORL, i
debutul semnelor renale;
- diminuarea complementului seric: CH50 i C3;
- identificarea unei infecii: recoltri diverse (din faringe +++), serologie (ASLO...);
- PBR: GN proliferativ endocapilar pur cu prezena polinuclearelor neutrofile n
capilarele glomerulare i depozite tipice (humps) la microscopia optic; depozite de C3
la IR
Observaie: n cazul unui tablou tipic i al unei evoluii favorabile, PBR nu este indicat,
mai ales la copii;
- evoluie: favorabil n cteva sptmni;
- cauze vasculare:
tablou de IRA n contextul HTA +++ (vezi Nefropatii vasculare");
afectare microvascular: microangiopatie trombotic, boala embolilor de colesterol,
nefroangioscleroz malign, periarterit nodoas;
afectare a vaselor mari: tromboz arterial sau venoas.
1352
2.252
Insuficienta renal cronic
Hel&ne Franois-Pradier
I. Rapel de fiziologie
Rinichiul asigur:
- epurarea plasmatic a toxinelor via filtrare glomerular (funcia renal propriu-zis);
- reglarea volemiei (i deci tensional pe termen lung): sistem renin-angiotensin,
natriurez de presiune;
- reglarea electrolitic;
- funcia hormonal: sinteza eritropoietinei (EPO), activarea vitaminei D (hidroxilare
alfa), sinteza reninei; Rsunetul clinic i biologic ale insuficienei renale cronice (IRC)
este consecina direct a acestor funcii diferite.
"
II. Complicaii ale insuficienei renale cronice

- consecine cardio-vasculare:
HTA, retenie hidrosodat,
pericardit, cardiopatie hipertrofic,
ateroscleroz accelerat (consecina hiperfosfatemiei, HTA, acumulrii de
toxine, dislipidemiei);
- consecine asupra metabolismului fosfocalcic i osos:
hiperparatiroidism,
hipocalcemie tardiv,
hiperfosfatemie;
- consecine hidroelectrolitice:
hiperkaliemie,
acidoz metabolic cu gaura anionic crescut;
- consecine metabolice:
hiperuricemie (cteodat gut), dislipidemie mixt;
- consecine hormonale:
scderea fertilitii, amenoree,
impoten,
anemie normocrom normocitar (caren EPO);

1353
2.253
- consecine imunohematologice:
deficit imunitar moderat (rspuns inadecvat la vaccinuri),
trombopatie uremic (creterea timpului de sngerare),
anemie prin caren EPO;
- consecine neurologice:
encefalopatie, foarte rar i tardiv,
neuropatie periferic, nc i mai rar n rile unde este accesibil dializa.
III. Diagnostic i clasificare

IRC este o scdere cronic, timp de cel puin 3 luni, a RFG, sub 60 ml/min/1,73 m 2, cel
mai adesea ireversibil;
calcularea RFG +++ cf. paragrafului 310,
formulele care permit calcularea RFG n stadiile de debut subestimeaz funcia
renal,
noiunea de insuficien renal n stadiile de debut depinde de:
vrst: mbtrnirea fiziologic (de la 0,2 la 1 ml/min/1,73 m2 ncepnd de
la vrsta de 50 de ani),
markerii afeciunii renale: hematurie, leucociturie, proteinurie,
evolutivitate;
exemple:
RFG de 50 ml/min/1,73 m2 este linititoare la 85 de ani, fr
evolutivitate i fr markeri care -. indic o afeciune renal asociat;
RFG de 80 ml/min/1,73 m2 la o femeie tnr de 20 de ani, n curs de
agravare, cu markeri, care indic o afeciune renal, impune un consult nefrologic +++;
- orientarea diagnosticului este detaliat la paragraful 310;
- cutarea unei cauze este indispensabil +++ i trebuie fcut ct mai precoce, pentru
a ncetini ct mai mult posibil evoluia;
- luarea n eviden depinde de stadiul IRC;
- identificarea i corectarea factorilor de risc cardio-vascular sunt indispensabile, pentru
c IRC (RFG < 60 ml/min/1,73 m2) este un factor de risc cardio-vascular independent
(ateromatoz multifactorial accelerat n cursul IRC);
- este preferabil s vorbim de boal renal cronic, deoarece anumite nefropatii cu
anomalii ale sedimentului urinar i/sau proteinurie debuteaz cu o funcie renal
normal;
- stadiul 3 va fi divizat curnd n 2 stadii:
3a cu RFG ntre 45 i 59 ml/min/1,73 m2;
3b cu RFG ntre 30 i 44 ml/min/1,73 m2;
- noiunea de proteinurie va fi luat n considerare n aceast clasificare.

iiiiii gP i
y
i^w
M
' 1 11 1........ : " 11 - :...
fiFGml/Min/1 73m2
M
m
m
1
- boal renal cronic cu funcie renal normal > 90 60-90 30-59 15-29 < 15
- insuficien renal discret sau incipient
- insuficien renal moderat
- insuficien renal sever
- insuficien renal terminal sau preterminal
1354
2.253
11
diagnostic etiologic i tratament, cutarea i corectarea factorilor de progresie
cutarea i corectarea factorilor de progresie, cutarea i tratarea factorilor de
risc cardio-vascular
4
5
'
cutarea i tratarea efectelor IRC, cutarea i corectarea factorilor de
progresie, cutarea i tratarea factorilor de risc cardio-vascular, vaccinarea

mpotriva hepatitei B, pstrarea capitalului venos
idem ca n stadiul 4 i pregtirea pentru tratamentul de substituie
- nceperea tratamentului de substituie dac este necesar
IV. Mijloace terapeutice pentru ncetinirea progresiunii: nefroprotecie

- includ obiective clinice pentru a evita consecinele nefaste ale insuficienei renale i
reguli de nefroprotecie propriu-zise;
- contirolul presiunii arteriale i a proteinuriei se face de preferat prin IEC sau ARA,
alturi de un regim alimentar fr sare sau un diuretic (tiazidic dac RFG > 30 ml/min,
furosemid dac RFG < 30 ml/min). Dac nu se atinge rezultatul dorit, se poate propune
asocierea IEC i ARA2;
- controlul kaliemiei se face printr-un regim restrictiv n KCI i prin rini schimbtoare
de ioni, corectarea unei eventuale acidoze metabolice;
-
controlul bilanului fosfocalcic se face prin:
..?,
corectarea unei eventuale carene n 25-hidroxivitamina D
prescrierea derivatelor hidroxilate n poziia l-alfa a vitaminei D, n absena
hiperfosforemiei (vitamina D activ crete absorbia calciului i a fosfatului),

un aport de calciu (a nu se depi 1200 mg/24h), mai ales n caz de hipocalcemie
un regim limitat n fosfai (carne, pete, lactate) i chelatori de fosfat (carbonatul
de calciu este singurul cu autorizaie de punere pe pia pentru pre-dializ);

- controlul acidozei metabolice se face prin administrarea buturilor alcaline (ap
Vichy, ap Salvetat) sau a gelulelor de bicarbonat de sodiu (atenie la aportul de sare:
dac este necesar, creterea dozelor de diuretice);
- corectarea anemiei se face prin corectarea eventualelor carene de acid folie i fier i
prin prescrierea de EPO recombinat, aplicat subcutanat.
- asigurarea unei stri nutriionale satisfctoare

- asigurarea unui bilan hidrosodic (volemie normal sau puin ridicat)
- meninerea kaliemiei < 5,5 mmol/l
- meninerea calcemiei i a fosforemiei normale
- evitarea acidozei metabolice: meninerea unei concentraii de bicarbonat > 23 mmol/l
- corectarea anemiei > lOg/dl
- reevaluarea frecvent a recomandrilor medicale: nefrotoxice, adaptarea n funcie de
RFG
i
1355
2.252
controlul presiunii arteriale < 130/80 mmHg
controlul proteinuriei < 0,5g/24 h
controlul aportului de sare mai ridicat de 6g/zi sau 100 mmol/24h
limitarea aportului de protide ntre 0,8 i 1 g/kg/zi
existena unui echilibru a glicemiei i diabetului
corectarea tuturor factorilor de risc cardio-vascular (greutate, dislipidemie, diabet,
hiperfosfatemie)
-
ncetarea consumului de tutun
ncetarea administrrii substanelor i medicamentelor nefrotoxice
supraveghere medical regulat (7 consultaie la fiecare (RFG/10) x lun, o dat la 3
luni dac RFG este 30 ml/min)

V. Terapii de substituie
cuprind:
epurarea extrarenal (EER):
pacientul are libertatea de a alege tehnica,
hemodializa: la domiciliu, autodializ, sau ntr-un centru specializat,
necesit o cale de acces (cateter venos) sau fistul arteriovenoas;

dializ peritoneal: ambulatorie continu sau automatizat (ntotdeauna la
domiciliu):
permite cruarea capitalului venos,
este mai bine tolerat hemodinamic,
durat limitat (aproximativ 5 ani),
contraindicaii principale:
intervenii chirurgicale abdominale cu aderene, stom digestiv,
boli intestinale inflamatorii cronice,
antecedente de sigmoidit diverticular,
insuficien respiratorie cronic,
denutriie cu hipoalbuminemie; hipoalbuminemie (n caz de
sindrom nefrotic),
obezitate,
condiii de locuit insalubre, imposibilitatea de a recurge la ajutor
paramedical la domiciliu;
transplantul renal:
tratament de elecie, ansa de supravieuire a pacienilor cu
transplant este mai mare dect a celor fr transplant (indiferent de vrst i

comorbiditi),
n mod ideal, nscrierea se face, dac este posibil, nainte de a
ncepe epurarea extrarenal - transplant preemptiv (RFG <20 ml/min), deoarece exist o
mai bun ans de supravieuire a pacienilor,
nu exist contraindicaii pentru intervenii chirurgicale (bilan
cardio-vascular),
absena neoplaziilor (sau mai mult de 2-5 ani de la existena
unui cancer), absena unui focar de infecie,
verificarea vaselor iliace externe si a vezicii urinare (Doppler
aortoiliac, uretrocis- tografie ascendent i micional),
grupele ABO i sistemul Rhesus RAI, tipizare HLA (A, B, DR i DQ),
cutarea anticorpilor anti-HLA la intervale de 3 luni i dup transfuzii;

- semnele clinice de uremie nu trebuie s fie neaprat prezente nainte de a ncepe
terapia de substituie:
n mod normal, EER este nceput n jurul a 10 ml/min, cu excepia pacienilor diabetici
(15 ml/ min, deoarece suprancrcarea hidrosodat este frecvent i deseori imposibil
de controlat),
2.252
semne clinice de uremie:
astenie,
anorexie fa de carne, grea, vrsturi,
crampe,
prurit,
rar: pericardit uremic, neuropatie periferic, encefalopatie uremic;
exist indicii formale de iniiere a EER;
--------------------------------------------
- pericardit uremic
- hipervolemie care nu poate fi controlat cu diuretice
- hiperkaliemie rezistent la tratamentul medical
- acidoz metabolic sever
- sindrom uremie
1357
2.264
Nefropatii glomerulare
... ,
Antoine Jacquet
Aceste nefropatii sunt caracterizate prin prezena unor leziuni glomerulare:

- alterarea membranei bazale glomerulare (MBG);
- proliferarea celulelor endo-sau extracapilare;
- depozite glomerulare cu localizare variabil.
I. Sindroamele glomerulare
Definiia sindromului glomerular: proteinurie, adesea abundent, compus din albumin
+ + + (> 50%) i/sau hematurie (microscopic sau macroscopic), de cauz
non-urologic; HTA/edeme ale membrelor inferioare/ insuficien renal.
- sindrom nefrotic (SN) [cf. paragrafului 328]:
proteinurie peste 3 g/24 h cu hipoalbuminemie sub 30 g/l;
- sindromul nefritic acut (cf. paragrafului 252):
apariia brusc a unei hematurii microscopice abundente (uneori macroscopic), cu
proteinurie glomerular, HTA, edeme i insuficien renal acut;
- sindromul glomerulonefritei rapid progresive (GNRP):
insuficien renal rapid progresiv (n 2 pn la 8 sptmni), cu hematurie
microscopic abundent (uneori macroscopic) i proteinurie glomerular, de obicei,
moderat;
- sindromul hematuriei macroscopice recidivante;

- sindromul glomerular nespecific.
II. Bilanul biologic minimal
Bilan imunologic: IEPP/IEPU, AAN, C3-C4-CH50, Ac anti-ADN, ANCA si Ac anti-MGB
la pacienii cu insuficient renal asociat; serologie viral: HIV, VHB i VHC; bilan
inflamator: CRP; glicemie, HbAlc...
III. Indicaiile PBR
- la aduli:
sistematic, cu excepia cazurilor particulare de diabet, amiloidoz i nefropatii genetice
(Alport).
- la copii:
nu de la nceput n caz de sindrom nefrotic (cf. paragrafului 328).
1366
2.267
SV. Etiologie
Glomerulopatia poate fi primar sau secundar. Cutarea unei cauze secundare se face
sistematic, n funcie de leziunile observate la PBR. ' ''--. " -.f
- primare
'
LGM (leziuni glomerulare minime), HSF (hialinoz segmentar i focal), GEM

(glomeluronefrit extra- membrnoas), nefropatie cu IgA, MPGN (glomerulonefrit
membranoproliferativ).
- secundare
Medicamente, infecii (VHB/HCV/HIV), cancer, lupus eritematos diseminat, amiloidoze
AA/AL/altele, diabet zaharat...
Se face distincia ntre nefropatiile neproliferative (fara hematurie sau <10 5/ml) i
nefropatiile proliferative
(adesea cu hematurie > 105/ml, chiar macroscopic).
- neproliferative
LGM, HSF, GEM, diabet, amiloidoz...

- proliferative
Nefropatie cu IgA, lupus eritematos sistemic, glomerulonefrit membranoproliferativ,
vasculite cu ANCA...
V. Tratament
- tratament simptomatic:
n cazul sindromului edematos, restricie de sodiu i administrarea de diuretice;
antiproteinurice: IEC i/sau ARA2;
controlul HTA (int: 130/80);
-'
:,
hipolipemiante: regim i statine (obiectiv: LDL <1 g/l);
,;
'
anticoagulant n cazul n care albuminemia <20 g/l; tratamentul simptomatic al

insuficienei renale acute...
- tratament etiologic:
tratamentul cauzei secundare, n cazul n care aceasta este identificat; forme primare:
LGM: corticoterapie. GEM: corticoterapie i imunosupresoare...
VI. Cteva etiologii
- LGM (cf. paragrafului 328);
- HSF (cf. paragrafului 328);
- GEM (cf- paragrafului 328);
- diabet (cf. paragrafului 328);
- nefropatia cu IgA:
cea mai frecvent form de GN cronic, cu excepia diabetului,
cel mai frecvent sunt primitive, uneori secundare: hepatopatii +++, cancere,
spondilartropatii... context: persoane tinere, de sex masculin,
tablou clinicobiologic: hematurie + + +: episoade de hematurie macroscopic la cteva
zile dup un episod infecios (ORL sau altul), hematurie microscopic persistent,
proteinurie cu debit variabil, HTA, IRC,
PBR: proliferare mezangial i depozite mezangiale n MO, depozite mezangiale de IgA
la IF, evoluie: 30% insuficien renal cronic terminal n decurs de 20 de ani,
tratament: simptomatic n cazul formelor moderate, corticoizi imunosupresoare pentru

formele severe;
1277
2.264
- LEAD (cf. paragrafului 117):
Clasificarea nefropatiilor lupice (clasificarea ISN/RPS 2003),
Clasa I: glomeruli normali n MO, dar depozite vizibile la IF,
Clasa II: glomerulopatii mezangiale cu leziuni vizibile n MO,
Clasa III: glomerulopatii proliferative focale (<50% din glomeruli afectai),
Clasa IV: glomerulopatii proliferative difuze (> 50% din glomeruli afectai),
Clasa V: glomerulonefrit extrarnembranoas,
Clasa VI: glomeruloscleroz avansat (> 90% din glomeruli sclerozai);
- glomerulonefrite membrano-proliferative (MPGN):
este un grup heterogen de glomerulopatii, caracterizate prin proliferarea celular
endocapilar i
prin prezena de depozite,
de obicei SN impur sau sindrom nefritic,
forme primare sau secundare (VHC + + +);
- sindromul Alport:
boal ereditar legat de o anomalie de structur a colagenului IV, principalul
constituent al membranei bazale glomerulare,
transmitere dominant legat de X n 85% din cazuri, mai rar transmitere autosomal
dominant sau recesiv,
asocierea unui sindrom glomerular cu episoade de hematurie adesea macroscopic,
hipoacuzie de percepie i, uneori, afectare ocular,
evoluie spre insuficien renal cronic terminal, n special la femei.
Altele
amiloidoz AL/AA (cf. paragrafului 318), vasculite cu ANCA (cf. paragrafului 252),
sindromul Goodpasture (cf. paragrafului 252).
f.
1366
1.9.134
Nefropatii vasculare _____________________________________ ____ _____________________
Alexandre Seidowsky
I. Nefropatii vasculare cronice

1. Stenoza arteriala renal
Leziuni
^stenoz ateromatoas: brbat de peste 50 de ani, cu multipli factori de risc
cardio-vascular (cea mai frecvent + + +);
^displazie fibromuscular: femeie tnr de 20-40 de ani.
,J
Simptomatologie
-
HTA sever, rezistent la tripl terapie;
agravarea unei insuficiene renale cronice dup introducerea tratamentului cu

IEC/ARA2 (diminuarea cu peste 30% a ratei de filtrare glomerular estimat);
edeme pulmonare acute severe i n repetiie;
suflu abdominal;
hipokaliemie de origine renal (kaliurez > 20 mM);
insuficien renal, proteinurie <1 g/24 h.
Diagnostic
.!.
J;
/ ecografie Doppler a arterelor renale:

-
identificarea unei asimetrii de mrime ntre rinichi, ' - studiul fluxului i a
indicelui de rezisten,
-
dependent de examinator i puin fiabil la pacienii obezi,

-
sensibilitate ridicat i examinare neinvaziv; Sangio-CT spiral:

sensibilitate excelent,
gadoliniu:
nefrotoxicitate (substana de contrast iodat); Vangio-RMN cu injectare de
dac exist contraindicaii la angio-CT; contraindicat la pacieni cu
implant metalic; S arteriografie:

-
examinare invaziv i nefrotoxic, dar este o examinare de referin, care
permite realizarea unui gest terapeutic.

o Tratament
Sstenoz ateromatoas:
-
factori de risc cardio-vascular, HTA, msuri de nefroprotecie,
angioplastie percutanat n cazul n care:
HTA este sever, necontrolat, edem pulmonar acut, insuficien
renal progresiv cu rinichi mai mare de 8 cm,
stenoz > 75%, bilateral sau pe rinichi unic,
alte situaii clinice sunt discutate de la caz la caz.
^displazie fibromuscular la femeile tinere: angioplastie percutanat.

1367
1.9.134
2. Nefroangioscleroza zis benign": endarterit fibroas, fibroz interstiial,
glomeruloscleroz
Context/etiologie: antecedente de HTA veche i netratat.
Simptomatologie
-HTA;
-
insuficien renal cu agravare lent.
Diagnostic
-
microalbuminurie/proteinurie redus;
absena hematuriei;
hipertrofie ventricular stng;
retinopatie hipertensiv;
ecografie: rinichi de talie mic, cu contur omogen i regulat.
Tratament
-
factori de risc cardio-vascular;
hipertensiune arterial (IEC/ARA2);
nefroprotecie (cf. paragrafului 253).
II. Nefropatii vasculare acute

7. Nefroangioscleroza malign
Leziuni: proliferare miofibroblastic a arterelor arcuate i interlobulare,
microangiopatie trombotic. Teren/etiologie:
-
esenial n 50% cazuri;
toate cauzele de HTA secundar.
Simptomatologie/diagnostic: hipertensiune arterial malign:

-
HTA sever, adesea presiune arterial diastolic > 130 mmHg;
cu rsunet visceral:
retinopatie hipertensiv stadiul III sau IV,
encefalopatie,
insuficien ventricular stng - edem pulmonar acut,
insuficien renal, proteinurie, hematurie, microangiopatie trombotic
(anemie hemolitic, creterea LDH, a bilirubinei libere, scderea haptoglobinei) de tip

mecanic (prezena schizocitelor, test Coombs negativ) i trombopenie,
hipokaliemie.
Tratament
-
urgen medical care necesit spitalizare la terapie intensiv;
controlul volemiei;
tratament antihipertensiv intravenos pentru o presiune arterial diastolic <110
mmHg.
2. Boala embolilor cu cristale de colesterol
Etiologie
-
manoper endovascular (coronarografie, chirurgie aortic);
tratament anticoagulant;
brbat cu vrsta de peste 50 de ani, cu factori multipli de risc cardio-vascular, cu
suferin polivascular.
Simptomatologie i diagnostic: dup un interval liber de trei sptmni de la factorul

declanant
-
deteriorarea strii generale; -HTA;
insuficien ventricular stng;
mialgii;
dureri abdominale;
livedo, purpur la degetele de la picior;
insuficien renal rapid progresiv;
hipereozinofilie i sindrom inflamator;
1368
1.9.134
-
fund de ochi: emboli de cristale de colesterol.
Tratament
'- - preventiv (discutarea indicaiilor procedurilor invazive la pacieni polivasculari);
-
oprirea tratamentului anticoagulant;
statinele i IEC sau ARA2 au un efect stabilizator asupra plcilor ateromatoase;
tratamentul HTA i corectarea factorilor de risc cardio-vascular;
de luat n calcul corticoterapia, n caz de febr, semne generale;
prognosticul este foarte sumbru...
3. Ocluzia acut a arterei renale

Leziuni: ocluzie acut a arterei renale.
Etiologie
-
cardiopatie emboligen;
tromb aortic;
disecie arterial.
Simptomatologie
-
durere lombar;
HTA acut;
insuficien renal acut cu hematurie macroscopic;
'o,
v.
creterea LDH.
Diagnostic
-
ecografie Doppler a arterelor renale;
angios-CT spiral;
angio - RMN;
arteriografie.
Tratament
-
revascularizare chirurgical;
angioplastie percutanat.
4. Sindromul hemolitico-uremic
Leziuni: microangiopatie trombotic, ocluzia lumenelor arteriolare prin trombi fibrinoi.
Etiologie
-
postinfecioas (E. coli 0157: H7; Shiga-toxina, HIV);
medicamentoas (mitomicin C, gemcitabin, ciclosporin, tacrolimus); ,
preeclampsie;
HTA malign, lupus eritematos diseminat, sclerodermie, nefropatie glomerular;
cancer;
mutaia proteinelor reglatoare ale cii alternative a complementului.
Simptomatologie SHU tipic postinfecios:

-
copil cu diaree mucosanguinolent, icter;

-
insuficien renal acut cu hematurie i proteinurie. Diagnostic

anemie hemolitic (creterea LDH, creterea bilirubinei libere, diminuarea
concentraiei de haptoglobin);

-
mecanic (prezena schistocitelor, testul Coombs negativ);
trombopenie prin consum;
insuficien renal acut cu hematurie i proteinurie.
Tratament
-
simptomatic;
evoluie favorabil.
1367
Anemia _______________________ __________________________________

Jean-Benot Arlet
i. Definiie
*
Scderea nivelului de hemoglobin (Hb) sub nivelul de referin:
Brbat: Hb < 13 g/dl. Femeie: Hb < 12 g/dl.
Cazuri speciale: Nou-nscut: Hb < 14 g/dl.
Femeie nsrciant n al doilea sau al treilea trimestru: Hb < 10, 5 g/dl.
Apoi, trebuie analizat volumul eritrocitar mediu (VEM), care definete:
-
VEM < 80 fi: anemie microcitar;
VEM 81-90: anemie normocitar;
VEM > 100: anemie macrocitar.
n cazul anemiilor, procedura de diagnostic trebuie s nceap ntotdeauna cu analiza

volumului eritrocitar mediu (VEM).
II.
Clinic: sindromul anemic
dispnee;
astenie;
cefalee, vertij (anemie profund);
paloare cutaneo-mucoas;
suflu cardiac sistolic n focarul aortic (suflu sistolic funcional).
III.
Examinri complementare: acestea depind de VEM
II 1.1. Anemia microcitar (VEM < 80 fi)

-
dou diagnostice principale: anemie inflamatorie, anemie carenial;
dou examinri cheie: feritinemie, PCR.
n cazul n care feritinemia i PCR sunt normale: electroforeza hemoglobinei.

1286
Cauzele i examinrile necesare n cazul unei anemii microcitare
Anemie inflamatorie crescut sau normal crescut

Carena marial
(sczut)
Normal
Electroforeza hemoglobinei (la a ll-a examinare)
Talasemie heterozi- Normal got
Normal
Electroforeza hemoglobinei
NB:
1. Analiza se poate complica atunci cnd exist simultan un sindrom inflamator i o
caren marial (de exemplu, cancer de colon cu sngerri): o feritin normal cu PCR
cu valoare ridicat cronic trebuie s semnaleze o anemie mixt (inflamatorie sau
carenial).
2. A doua strategie (nediscutat aici, a se vedea HAS 2011, metabolismul fierului) se
bazeaz pe cuplul fier+transferin+PCR: mai sensibil i specific, dar mai puin
didactic.
In cazul n care se confirm anemia carenial: se studiaz cauza carenei.
Patru cauze principale ale carenei mariale:
- deficit de absorbie 1 fierului (boala celiac);
- sngerare ginecologic (menstruaie abundent la femeia tnr ++, menoragie care
necesit un examen ginecologic la femeile aflate la menopauz);
- simptomatologie digestiv: la persoanele de sex masculin sau n cazul n care nu

exist o cauz evident la femei, se face o fibroscopie esogastroduodenal
colonoscopie;
- alte cauze: sngerri voluntare (afeciune psihiatric, rarisim).
n cazul n care se confirm anemia inflamatorie: se analizeaz cauza sindromului
inflamator.
III.2. Anemia normo- sau macrocitar
Examinare fundamental la primul consult: reticulocitele.
III.2.1. Anemia normo- sau macrocitar regenerativ (reticuolcite > 150 000/mm3).
Cauze: anemie hemolitic sau hemoragie acut (anemie periferic).
Primele examinri:
- confirmarea hemolizei: haptoglobina (sczut), bilirubin neconjugat (ridicat);
- examinri cu caracter etiologic: testul Coombs direct, frotiul sanguin.
Principalele anemii hemolitice:
- anemii hemolitice autoimune (Coombs+);
,.
- medicamentoase;
- mecanice (schizocite la frotiu);
- toxice (venin de arpe...);
- infecioase (paludism);
- corpusculare (drepanocitoz, deficit de G6PD, sferocitoz ereditar).
1289
3.297
IH.2.2. Anemia normo- sau macrocitar aregenerativ (reticulocite < 150000/mm3).
n aceast situaie, se pune problema unei anemii de origine central, i trebuie s se ia
n calcul posibilitatea efecturii unei mielograme pentru a investiga o eventual maladie
malign a mduvei osoase. Cauzele principale sunt:
Anemie aregenerahr normodtar
Anemie aregenerativ macrocitar VEM>100fl
Insuficien renal cronic
Alcoolism
Inflamaie cronic
Caren de vitamina B12 i folai
Mieloame, limfoame r
Disfuncie tiroidian
Leucemie acut
Medicamente (hidroxiuree, methotrexat,

Bactrim...)
Metastaze medulare ale unor cncere solide
Mielodisplazii
Mielodisplazii
Toate invaziile medulare (hemopatiile limfoide,

mieloide)
Eritroblastopenia, aplazia medular...

Primele examinri n cazul unei anemii aregenerative (dup reticulocite):
clinic: studierea alcoolismului, a consumului de medicamente;
biologic:
-
creatininemie,
PCR (inflamatia cronic duce la o anemie normo- iar apoi microcitar),
TSH,
electroforeza proteinelor serice, n caz de macrocitoz: vitamina B12, folai.
Reguli:
- dac nu exist un diagnostic evident: mielogram;
- mielogram sistematic, dac apar alte anomalii ale hemogramei (blati circulani,
trombopenie, neutropenie...);
- a nu se efectua niciodat transfuzie n cazul unei anemii nainte de a efectua
explorrile necesare pentru a-i preciza mecanismul.
IV. Tratamentul carenei mariale
IV.l. Tratamentul etiologic
Reglarea ciclurilor menstruale: contraceptive orale, tratarea leziunilor hemoragice
digestive (cauterizarea ulcerului, chirurgia tumorii de colon, etc.).
IV.2. Tratament substitutiv prin administrarea de fier
- administrarea de fier per os 200 mg/zi, n cure de patru luni;
- complicaii ale tratamentului cu fier: colorarea scaunului n negru, dureri abdominale,
greuri;
- urmrirea eficacitii tratamentului cu fier: feritinemie.
1378

3.339
Anomalii ale hemostazei i coagulrii
-Trombocite: hemostaz primar.
- Timp de sngerare sau PFA (plateletfunction analyser): hemostaz primar.
- Timp de protrombin (PT)*: hemostaz secundar, cale extrinsec. -Timp de cefalin
activat (TCA): hemostaz secundar, cale intrinsec.
- Fibrinogen: hemostaz secundar, cale comun.
* Numit i timp Quick.
- PT (patologic dac < 70%) exploreaz activitatea factorilor:
I (fibrinogen), II, V, VII, X;

- TCA (patologic dac raportul pacient/martor > 1,2) factorii explorai sunt:
I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII;
- factori dependeni de vitamina I<: II, VII, IX, X.
II. Principalele anomalii i examinri
- PT sczut, TCA normal:
deficit de factor VII = deficit de vitamina K,
dou cazuri posibile: administrare de AVK (la nceput, deoarece dup, TCA
scade) sau deficit de vitamina K (caren alimentar, malabsorbie, colestaz),
n cazul acestei anomalii ntlnit la un pacient la care nu s-a administrat AVK,
se prescrie vitamina K pentru a crete PT. Nu este nevoie s se dozeze factorul VII;
~ PT normal, TCA prelungit:
Cauze:
hemofilie A (factor VIII sczut),
hemofilie B (factor IX sczut),
deficit de factor XI,
deficit de factor XII (fr risc hemoragie),
boala von Willebrand (factor VIII adesea sczut, factorul von Willebrand sczut
i PFA prelungit), anticoagulant circulant lupic (timp protrombin i timp de reptilaz

prelungite),
tratament cu heparin,
examinri care trebuie efectuate cu prioritate: determinarea nivelului de factor VIII,
IX, cutarea unui anticoagulant circulant.

- PT sczut, TCA prelungit:
=> cauze frecvente: insuficient hepatic, coagulare intravascular diseminat (CIVD),
administrare de AVK;
dozarea nivelului factorilor II, V, X i fibrinogen ( D-dimeri n funcie de context);
Jean-Benot Arlet
I. Examinri de baz pentru explorarea hemostazei

1383
3.339
- TCA mrit, PT sczut, ftbrinogen sczut, trombopenie, D-dimeri crescui = CIVD,
- PT normal, TCA normal, trombocite normale i sngerare,
timp de sngerare sau PFA: administrare de antiagregante trombocitare, maladia
Willebrand, trombopatii ereditare...
=> dozarea factorului XIII: factor de consolidare a cheagului, care nu intervine nici n
PT, nici n TCA.
1384
1.10.166
M ie Io mul multipl u ___________________________________________
Makoto Miyara
I. Epidemiologie
inciden: 4/100000;
rar nainte de vrsta de 40 ani (mai puin de 2%);
inciden puin mai mare la brbai (4,7/100 000 vs. 3,2/100000 la femei);
incidena crete odat cu vrsta;
mai frecvent la populaia de culoare a Americii i mai puin frecvent la asiatici;
media de supravieuire de 5 ani;
prezena unei gamapatii monoclonale de semnificaie nedeterminat (MGUS)
nainte de transformarea n mielom (stare preneoplazic);
imunoglobulin monoclonal: IgG 60-65%, IgA 20%, lanuri uoare 15%, profil
rar (IgD, IgM, IgE, biclonal sau nesecretant: mai puin de 5%.
II. Modaliti de debut
Simptomatologie osoasa
sindrom dureros:
siturile hematopoiezei active: oase plate i lungi: coloan vertebral, coaste,
bazin, stern, craniu, extremitile proximale ale femurului i humerusului;
dureri nemecanice;
fracturi patologice:
coloana dorso-lombar, n special cea dorsal +++;
imagistic:
imagini standard:
craniu (fa, profil), coloan vertebral (fa, profil), bazin (fa), torace
(fa), coaste, humerus i femur bilateral,
aspect: demineralizare, leziuni osteolitice:
leziuni osteolitice cu contur regulat, net,
leziuni osoase expansive cu extindere n prile moi, n legtur n
special cu leziunile vertebrale, costale sau ale bazinului,

-
osteopenie difuz fr leziuni osteolitice asociate,
fracturi i tasarea vertebrelor cu aspect osteoporotic;
RMN coloan i bazin:
cercetarea compresiei medulare sau radiculare,
semnal al mduvei corpurilor vertebrale,
starea peretelui posterior al vertebrei, * evidenierea epiduritei,
leziuni vizibile:
leziuni focale rotunde, multiple, hipointense n TI, hiperintense n T2
care se intensific dup injectarea cu gadoliniu,

-
'
aspect piper i sare" cu anomalii de semnal discrete, punctiforme, ca
urmare a apariiei multiplelor puncte de grsime,

-
infiltraie difuz a mduvei,
1390
1.10.166
n caz de contraindicaie a RMN-ului, se poate recomanda un CT;
mielom condensant (rar, 3-4%):
leziuni osteocondensante plurifocale sau difuze;
se poate ncadra n sindromul POEMS:
polineuropatie,
organomegalie,
endocrinopatie,
disglobulinemie monoclonal (IgA sau IgG lambda),
anomalie cutanat (piele): atrofia bulei lui Bichat, unghii albe,
alte anomalii sunt trombocitozele, edemele papilare,
nivelul de VEGF este adesea foarte mare.
Complicaiile afectrii osoase

hipercalcemie:
* ; "-.
afeciuni neurologice:
compresie medular (sindrom rahidian, sindrom lezional i sublezional);
neuropatie periferic declanat de imunoglobulina monoclonal:
anti-MAG,
POEMS,
m amiloidoza AL,
crioglobulinemia;
neuropatii provocate de tratament (thalidomid, Ienalidomid).
Complicaii hematologice
anemie:
,.
*-.
cauze frecvente:
apoptoza precursorilor eritrocitari datorit proliferrii plasmocitelor
maligne,
fals anemie prin hemodiluie (hiperproteinemie),
infiltraie medular osoas,
insuficien renal (cronic),
iatrogen (chimioterapie, thalidomid, Ienalidomid);
cauze rare:
sindrom anemic autoimun: proprietile imunoglobulinei monoclonale
(boala aglutininelor la rece),
sindrom carenial: caren marial provocat de o sngerare (facilitat de
dereglri ale he~ mostazei), carena vitaminei B12,
sindrom infecios,
sindrom mielodisplazic;
>
. v /> r
'<'.:=
sindrom hemoragie:
trombopenie;
trombopatie indus de hiperproteinemie;
dereglri ale coagularii induse de proprietile imunoglobulinei monoclonale
(boala von Willebrand dobndit);
activitate anti-X a amiloidozei AL;
sindrom infecios:
imunodepresie: infecie cu pneumococ +++;
diminuarea imunoglobulinelor reziduale (cu excepia celei monoclonale);
risc ridicat prin chimioterapie (neutropenie):
infecii pulmonare (pneumococ, haemophilus),
infecii urinare,
HSV, VZV,
pneumocistoz.
*
";
'

1391
1.10.164
Complicaii determinate de componentul monoclonal
insuficien renal:
prerenal (insuficien renal acut funcional) prin deshidratare extracelular
n cursul hipercal- cemiei sau pierderilor digestive (vrsturi);
organic tubular (n special legat de excreia lanurilor uoare):
necroz tubular acut (n special dup utilizarea produselor iodate de
contrast),
tubulopatie mielomatoas (tubii distali)
sindrom Fanconi: afectare tubular proximal;
organic glomerular:
amiloidoza AL,
boala depozitelor monotipice (de lanuri uoare i/sau grele) neorganizate
= sindromul Ran- dall,
depozite organizate neamiloide: aceste depozite glomerulare au o
organizare microtubular = glomerulonefrita imunotactoid,
afectare glomerular datorat crioglobulinemiei (de tip I sau II);

postrenal datorat unei litiaze secundare unei hipercalciurii cronice;
complicaii tromboembolice:
factori favorizani:
stare neoplazic,
imunoglobulin cu proprieti protrombotice,
vrsta adesea naintat a pacienilor,
prezena unui dispozitiv venos central,
utilizarea eritropoietinei, a agenilor imunomodulatori,
mobilitate redus datorat complicaiilor neurologice,
sindrom nefrotic,
tratament: talidomide, lenalidomide; sindrom de hipervscozitate (rar).
Amiloidoza AL
poate surveni cu sau fr mielom;
infiltrare cu lanuri uoare monoclonale care devin insolubile (structur fibrilar) n:
rinichi (80%), sindrom nefrotic datorat unei afeciuni glomerulare,
inim (prognosticul cel mai sumbru prin cardiomiopatie restrictiv cu dereglri
de conducere), aspect strlucitor (ecogen) al septului la ecografia cardiac,
sistemul nervos (neuropatie periferic senzitivo-motorie progresiv distal i
simetric, canal carpian sau disautonomie),
tubul digestiv (macroglosie, sindrom sicca i dureri abdominale),
articulaii (poliartrit cu aspect hipertrofie al articulaiilor);
lanul uor al imunoglobulinei este adesea lambda ();

lanul uor poate avea o activitate anti-X cu un sindrom hemoragie (hematom
periorbitar n ochelari", quasi patognomonic;
diagnostic: prin biopsie a glandei salivare accesorii, rectal, grsime subcutanat
abdominal, i chiar renal: coloraie rou de Congo: depozite amiloide birefringente
galben-verde n lumin polarizat.
III. Concluzii iniiale
Obiective
cunoaterea importanei plasmocitozei medulare;
identificarea componentei monoclonale i msurarea proporiei acesteia n ser
i urin;
analiza existenei manifestrilor clinice sau biologice legate de mielom: CRAB
(hyperCalcemia, Renal insufficiency, Anemia and Bone lesions).

1392
1.10.166
Check-list
antecedente, istoricul afeciunii, examen clinic;
hemogram (analiza anemiei);
mielogram cu studiu citogenetic (procentaj de plasmocite);
creatinin seric, calcemie;
electroforeza proteinelor serice cu imunofixare;
evidenierea aspectului monoclonal, apoi caracterizarea izotipului: G
kappa, G lambda, A kappa, A lambda...);
dozaj cantitativ al imunoglobulinelor (scderea imunoglobulinelor
normale);
electroforeza proteinelor urinare cu imunofixare, proteinurie n 24 ore
(evidenierea lanurilor uoare monoclonale, caracterizarea izotipului);
dozarea lanurilor uoare libere n ser;
examen radiologie al ansamblului scheletului axial + oase lungi, adesea
completat de RMN (scintigrafia osoas nu este o examinare relevant n acest caz);
&2-microglobulina seric (ft2-m), proteina C reactiv (PCR),
Iactico-dehidrogenaza (LDH) (reflectnd masa tumoral).
i. .
IV. Criterii diagnostice
Mie lom multiplu
prezena n ser i/sau urin a unei proteine monoclonale (cu excepia
unui mielom nesecretant); i a plasmocitozei medulare > 10%;
i prezena a cel puin unuia din criteriile CRAB:
calcemie > cu cel puin 0,25 mmol/L faa de limita superioar a
valorii normale sau > 2,75 mmol/l,
creatinin seric > 173 mmol/l,
ai anemie cu Hb < 2 g/dl fa de limita inferioar a valorii normale sau < 10 g/dl,
leziuni osoase: lize osoase, osteopenie sever sau fracturi
patologice,
altele: sindrom de hipervscozitate, amiloidoz, infecii bacteriene
recidivante (> 2 episoade ntr-un an).
Gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat (MGUS)
prezena unei proteine monoclonale n ser < 3 g/100 ml;
i a unei plasmocitoze medulare < 10%; i absena criteriilor CRAB.
Mielom indolent sau smoldering myeloma (mielom asimptomatic)
prezena unei proteine monoclonale n ser > 3 g/100 ml;
i/sau a unei plasmocitoze medulare > 10%;
i absena criteriilor CRAB.
Plasmocitom solitar
1v
o localizare unic a plasmocitelor monoclonale la nivelul oaselor sau
tisular, care trebuie confirmat printr-o biopsie;
mduv osoas normal cu absena plasmocitelor monoclonale;
i RMN al coloanei vertebrale i a pelvisului fr alte leziuni (cu excepia afeciunii

unice dac este rahidian sau plevian);
i absena criteriilor CRAB.

1393
6
V. Evaluarea masei tumorale i a factorilor de prognostic negativ
Clasificarea lui Salmon i Durie: evaluarea masei tumorale
Stadiu I (mas tumoral redus): 0, 6 x IO12 celule/m2:
toate criteriile de mai jos sunt prezente:
hemoglobin > 10 g/dl,
calcemie normal < 3 mmol/1,
os normal sau plasmocitom izolat,
nivel Ig monoclonal redus: IgG < 50g/L, IgA < 30g/l, Ig monoclonal urinar <
4 g/24 ore;
Stadiu II (mas tumoral intermediar): 0,6 la 1,2 x IO12 celule/m2:
niciunul din criteriile stadiului III sau I;
Stadiu III (mas tumoral mare): > 1012 celule/m2
doar un criteriu este prezent:
hemoglobin< 8, 5 g/dl, * calcemie > 3 mmol/1,
multiple leziuni litice (leziuni destructive sau fracturi patologice),
niveluri ridicate de Ig monoclonale: IgG > 70 g/L, IgA > 50g/l, Ig
monoclonal urinar > 12 g/24 ore
Sub-clasificare:
A - funcie renal normal (creatininemie < 20 mg/l),
B - funcie renal anormal (creatininemie > 20 mg/l).
Factori de prognostic negativ

legai de gazd:
vrst naintat;
' ?'r"
legai de tumoare:
mas tumoral (conform criteriilor lui Salmon i Durie):
ft2-m seric ridicat,
hemoglobin sczut/trombopenie,
calcemie crescut,
leziuni litice extinse,
creatinin seric crescut,
plasmocitoz medular crescut,
malignitate intrinsec:
anomalii cromozomiale:
-1 (4,14),
-
del (17p),
13/13q-,
hipodiploidie;
albumin seric sczut,
PCR ridicat,
nivel LDH ridicat;
citologie plasmablastic = prezena plasmocitelor imature;
legai de tratament: chimiorezisten;
indice prognostic internaional (ISS pentru anglo-saxoni):
Stadiu I: rat de suprevieuire medie 62 luni:

2-m < 3,5 mg/l i albumin > 35 g/l;
Stadiu II: rat de suprevieuire medie 44 luni:
ft2-m <3,5 mg/l i albumin < 35 g/l;
sau fS2-m >3,5 mg/l i albumin < 5,5 mg/l;

Stadiu III: rat de suprevieuire medie 29 luni:
m ft2-m > 5,5 mg/l.

1394
1.10.138
... 1 .f-iy^r^-^ .. .. .....
msm
... ^
....... Im^P^vW^
Pacieni
mhtatefdeeese)l,
Brbat
Plmn
21 000 8900 9200 5400
Prostat
3600
Colorectal
Ficat , ,.. , Cavitate bucal, faringe,
laringe
Femeie
Sn
11 300 8200 7300 3800
Colorectal Plmn Pancreas Ovar
3100
Principalii factori de risc sunt:
Colorectal
! ----------Prostat
O diet bogat n grsimi i srac n fructe i legume
Androgeni
Alimentaie special
Plmn
Tutun
Renunarea la fumat
Ci aerodigestive superioare
Tutun i alcool
Renunarea la fumat i alcool
Vezic urinar
Tutun
Renunare la fumat
II. Istoria natural a cancerelor
Este recunoscut faptul c originea cancerului este monoclonal, o singur celul se
transform, apoi se divide i, din cauza instabilitii genetice, cancerele sunt heterogene
i compuse din populaii policlonale. Aadar, cancerul este o boal genetic" (n sensul
c mai multe modificri moleculare ale oncogenelor i anti-oncogenelor coopereaz
pentru a produce cancerul) multifactorial.
Oncogenele reprezint orice gen creia o anomalie cantitativ sau calitativa i confer
proprietatea de a transforma o celul normal ntr-o celul malign. O anomalie
genetic, care afecteaz o singur copie a unei oncogene este suficient: efect
dominant. Exemple de gene sunt cele care codeaz oncoproteinele, implicate n
reglarea ciclului celular sau n semnalizarea celular.
Anti-oncogenele sau genele supresoare tumorale sunt regulatori negativi ai creterii
celulare. Pierderea funciei lor permite transformarea tumoral. Aciunea recesiv:
pierderea activitii genelor necesit alterarea a dou alele. Astfel, dou etape succesive
sunt necesare: prima etap poate fi somatic (cancer sporadic) sau germinal (cancer
ereditar). n cazul n care prima etap este de tip germinai (transmiterea ereditar e unei
alele mutante), gena acioneaz ca un factor predispozant pentru un cancer ereditar. n
ambele cazuri, afectarea celei de a doua alele este somatic i poate duce la apariia
unei clone de celule transformate.

1421
De multe ori, este necesar o perioad de cinci pn la treizeci de ani ntre apariia
primei celule canceroase i manifestarea clinic.
Au fost descrise mai multe alterri moleculare care sunt clasificate schematic n ase
familii majore de anomalii moleculare:
-
activarea cilor de transducie a semnalului, permind proliferarea celular;
independena n raport cu semnalele de inhibare a creterii;
potenialul invaziv i metastatic;
rezistena la moartea celularanumit apoptoz;
potenialul de neoangiogenez;
potenialul de imortalizare cu activarea telomerazei.
Astfel, neoangiogeneza este indispensabil atunci cnd o tumor depete 2-3 mm3;
de aceea, inhibarea angiogenezei reprezint o nou abordare terapeutic
(bevacizumab, sorafenib, sunitinib).
-
celulele tumorale au capacitatea de a forma vase de neoformaie sanguine,
pornind de la celulele endoteliale normale, permind dezvoltarea unei tumori;

-
principalii factori angiogenici: VEGF (factorul epitelial de cretere vascular),
FGF (factorul de cretere a fibroblastelor) sau PDGF (factor de cretere derivat din
trombocite).
Dou concepte permit explicarea carcinogenezei:
-
conceptul de carcinogenez de cmp: ntreg epiteliul expus la aceeai substan
toxic (de exemplu, tutun) este susceptibil de a se canceriza, explicnd posibilitatea

prezenei cancerelor multiple sincrone sau metacrone;
-
conceptul de carcinogenez n mai multe etape: pentru formarea cancerului sunt
necesare mai multe anomalii moleculare.

La sfritul anilor 1990 a nceput o revoluie conceptual, care a permis scoaterea n
eviden a faptului c formele de cancer sunt boli cauzate de acumularea alterrilor
moleculare, care pot fi inhibate de noi terapii, numite terapii moleculare intite.
ngrijirea pacienilor cu cancer a fost revoluionat complet la sfritul secolului trecut

prin introducerea unor noi tratamente numite terapii intite sau, mai precis, terapii
moleculare intite.
Terminologia terapii moleculare intite" se refer la strategiile terapeutice ndreptate
mpotriva anomaliilor moleculare, care se presupune c sunt implicate n procesul de
transformare neoplazic. Dezvoltarea acestor noi medicamente este, de fapt, paralel
cu dezvoltarea unei viziuni moleculare, nu doar clinice i morfologice a bolii canceroase.
Progresele biologiei permit astzi nceperea clasificrii tipurilor de cancer n funcie de
organe (cancer pulmonar, de piele), dar mai ales n funcie de alterrile moleculare
implicate n progresia cancerului i, astfel, confer posibilitatea de a propune un
tratament specific pentru fiecare pacient. Aceste terapii moleculare intite se disting de
medicamentele citotoxice vechi (alchilani, antimetabolii...) sau recente (inhibitori de
topoizomeraz i taxani), chiar dac aceste medicamente inhib de asemenea o int
(microtubuli, ADN). De fapt, intele chimioterapiei convenionale sunt n mod clasic, n
raport cu proprietile de proliferare accelerat a celulelor tumorale i, cel mai adesea,
nu sunt implicate direct n procesul de transformare neoplazic. Acesta nu este totui un
concept cu totul nou n cancerologie, deoarece manipulrile hormonale realizate pentru
tratamentul metastatic sau adjuvant al cancerului de sn, al prostatei sau tiroidei, au
demonstrat de mult vreme beneficiul lor terapeutic. Aceste tratamente pot fi considerate
strmoii terapiilor moleculare intite, deoarece acioneaz asupra anomaliilor
moleculare ale cancerelor hormono-dependente iar aceti receptorii hormonali (pentru
estrogeni n cazul cancerului de sn, receptori pentru androgeni n cazul cancerului de
prostat) sunt direct implicai n procesul neoplazic. Pn in prezent, mai multe zeci de
terapii intite au autorizaii de punere pe pia pentru tratamentul pacieniilor cu cancer
avansat sau ntr-o situaie adjuvant (Tabelul 1).
1286
III. Clasificarea cancerelor
n funcie de tipul histologic, de stadiul i de alterrile moleculare, pot exista diferite
clasificri ale tipurilor de cancer.
II 1.1. Clasificarea n funcie de tipul histologic
Carcinoame epidermoide Dezvoltate din epiteliul malpighian (bronhii, ORL, col

uterin.,.)
Adenocarcinoame
Dezvoltate din epiteliul glandular (sn, pancreas, tub digestiv, bronhii. . .)
Carcinoame paramalpighiene
Dezvoltate din epiteliul de tranziie (cile tractului urinar)
f-^ # r .^y-fevV,
Sarcoame
Dezvoltate avnd originea n esutul mezenchimal, clasificate n funcie de esutul lor de
origine
Osteosarcom
^ OS
Liposarcom
^ Grsime
Leiomiosarcom
Muchiul neted
Rabdomiosarcom ^ Muchiul striat

Fibrosarcom
=> esutul conjunctiv
------ - ....
'" "'-1 :
V''
Ovili.f
^jiQ
' l i-^t &IW.M ^rli^VP-i^ l

Tumori cu origine ectodermic
Neuroectodermale
Gliom, ependimom, tumori ale plexului coroid
Mezoectodermice
Meningiome, ganglioneuroni, simpatoblastoame, schwanoame, melanome, tumori
endocrine Tumori embrionare
Tumori germinale
Neuroblastom
Nefroblastom
Ii
S6P!:
Tumori mixte
Asociere de structuri diverse, sunt rare i au prognosticul contingentului tisular cu cea
mai ridicat malignitate.
1289
1.10.139
II 1.2. Clasificarea n funcie de stadiul TNM
Este clasificarea prognostic principal. Este vorba de o clasificare clinic, care poate fi
rafinat prin studiul histologic, notndu-se n acest caz pT, pN i pM. Aceast clasificare
este esenial n majoritatea tipurilor de cancer, deoarece permite foarte adesea
stabilirea strategiei terapeutice (tip de tratament i secven): chirurgie sau nu,
chimioterapie de prima intenie, adjuvant sau complementar, radioterapie.
Tumor primar (T pentru
Cele patru subtipuri variaz n funcie de mrime sau de
tumor)
profunzimea invaziei. T1 i 2 au n general un prognostic bun,

iar T3 i 4 sunt considerabil mai nefavorabile.
Invazia ganglionar (N pentru n absena acesteia (NO) prognosticul este cu mult mai bun. n
nodul)
multe tipuri de cancer, cum ar fi cancerul de sn, numrul de

ganglioni limfatici invadai este foarte important.
Extensia metastatic (M pentru n majoritatea tipurilor de cancer (altele dect tumori

metastaz)
germinale), existena unei metastaze nseamn c sperana

de via de 5 ani este aproape nul. n general, metastazele
osoase au un prognostic mai bun dect metastazele viscerale
Alte clasificri ale extensiei tumorale

Acestea utilizeaz de cele mai multe ori acelai principiu:
clasificarea FIGO (Federaia Internaional de Obstetric i Ginecologie) pentru

cancerele de ovar i uter;
clasificarea Dukes pentru cancerele colorectale, din ce n ce mai puin folosit, n
favoarea clasificrii TNM;
clasificarea n stadii de la I la IV pentru cancerele bronhice sau de testicul, de
exemplu, stadiile sunt definite de fapt n funcie de TNM;
clasificarea Breslow pentru melanoamele maligne: grosimea pielii invadat de ctre
melanom.
II 1.3. Clasificarea n grade de histoprognostic
Aceast clasificare ine cont de diferenierea tumorilor. O tumor bine difereniat, de
gradul I, va avea un prognostic mai bun dect o tumor nedifereniat de gradul III.
Aceast clasificare este rafinat prin luarea n considerare a criteriilor morfologice
(anizocitoz) i a numrului de mitoze n cancerul de sn (grad SBR).
II 1.4. Invadarea marginilor piesei operatorii
R0
Margini sntoase la analiza histologic
R1
Margini invadate microscopic
R2
Margini invadate macroscopic
Marginile pozitive duc la un prognostic rezervat

Prezena embolilor tumorali vasculari sau limfatici i invazia perineural. Aceste
elemente duc la un prognostic mai puin bun.
II 1.5. Clasificarea n funcie de markerii tumorali
n general, markeri tumorali nu au valoare pentru prognostic n funcie de nivelul lor.
Pentru tumorile germinale, valorile LDH, alfa-fetoproteinei i HCG ajut la stabilirea unui
diagnostic i a
unui prognostic.
1424
III.6. Clasificarea n funcie de biologia tu moral
Aceast clasificare se bazeaz pe prezena alterrilor moleculare, ca de exemplu

expresia receptorilor pentru diveri factori de cretere a cror activare favorizeaz
proliferarea tumoral i, n general, i confer un fenotip mai agresiv.
De exemplu, n cancerul de sn, expresia receptorilor hormonali ofer un prognostic mai
bun dac aceti receptori sunt exprimai, i exist posibilitatea de a folosi
hormonoterapia. n plus, expresia moleculelor implicate n semnalizare i ciclul celular,
ca de exemplu proteina erb-B2, care confer un prognostic mai puin bun tumorilor care
o exprim. Exprimarea puternic a erb-B2 permite luarea n considerare a unui
tratament specific intit mpotriva acestei molecule (Herceptin, anticorp monoclonal
dirijat mpotriva erb-B2).
1289
1.10.139
Factorii de risc, prevenia ________________________________________ .
i depistarea cancerelor ___________________________________
Christophe Massard
I. Principalii factori de risc
1.1.
Tutunul
Fumatul este cel mai important factor de risc n apariia cancerului, care poate fi evitat n
totalitate. Este responsabil de aproximativ 25 pn la 30% de decese prin cancer (35
000 de decese pe an n Frana) i este implicat n mod sigur sau probabil n oncogeneza
a numeroase cancere: plmn, ORL, vezic urinar, pancreas, stomac, col uterin,
leucemie, rinichi.
Fumul de tutun conine o multitudine de ageni chimici (> 4000) din care peste 50 sunt
cancerigeni: n special hidrocarburile aromatice policiclice, nitrozamine, hidrocarburi
heterociclice, benzen i poloniu-210 radioactiv.
Cea mai bun prevenie este evitarea nceperii consumului de tutun. In acelai timp,
renunarea la fumat, n cazul fumtorilor aduce un beneficiu demonstrat n reducerea
incidenei cancerului n raport cu populaia care continu consumul de tutun.
Fumatul pasiv este responsabil pentru 2 500 pn la 3 000 de decese anuale n Frana,
n principal, din cauza cancerului pulmonar i al sinusurilor feei. Riscul de a dezvolta
cancer pulmonar la un nefumtor crete cu 25%, n cazul n care soul/soia fumeaz.
1.2.
Alcoolul
Este un factor de risc independent, dar acioneaz de cele mai multe ori prin sinergism
extrem de duntor cu tutunul, n special n cazul cancerelor ORL.
1.3.
Factorii profesionali
n cazul cancerelor profesionale, azbestul este agentul cel mai frecvent implicat: n
fiecare an, 550 de cazuri de mezoteliom i 2 200 de cazuri de cancer pulmonar pot fi
atribuite azbestului. Principalele ocupaii care implic expunerea la azbest sunt:
constructorii, constructorii industriali, mecanicii auto, muncitorii care prelucreaz metalul.
Azbestul este interzis n Frana, dar rmn multe surse de expunere n cldirile n care a
fost folosit ca material izo- lant.
Ali factori recunoscui pentru cauzarea cancerelor profesionale sunt: arsenicul
(angiosarcom, carcinom epidermoid cutanat), gudronul, funinginea i derivatele
crbunelui, inclusiv combustia acestuia (cancer pulmonar, cancer de vezic urinar,
carcinom epidermoid cutanat), radiaii ionizante (leucemie, cancer pulmonar, sarcomul
osos), amine aromatice (cancer de vezic urinar), praf de lemn (cancer al etmoidului i
al sinusurilor feei), clorura de vinii (cancer al ficatului) i hepatita C sau D profesional
(cancer al ficatului). Aceste tipuri de cancere profesionale dau dreptul la o indemnizaie
pentru riscul contactrii unei boli profesionale i trebuie s fac obiectul unei declaraii
specifice.
1426
1.10.139
1.4. Stilul de via
Expunerea la ultraviolete este responsabi de apariia melanoamelor i a cancerelor de
piele, prin lezarea direct a ADN-ului. Aceste tipuri de cancer sunt n cretere constant
la populaia occidental, din cauza comportamentului de expunere la soare a populaiilor
cu fototip deschis la culoare.
Alimentaia joac un rol probabil n apariia cancerului colorectal, de sn i de stomac. n

prezent, este admis faptul c o alimentaie variat i echilibrat, cu accent pe aportul
factorilor protectori i limitarea consumul de buturi alcoolice, mpreun cu activitatea
fizic pentru a preveni excesul de greutate, poate reduce cu aproximativ 30% cazurile de
cancer.
1.5. Infeciile
Virusurile pot fi determinante n apariia cancerului i joac un rol major n apariia
cancerelor survenite n rile n curs de dezvoltare.
- virusul papiloma uman (HPV) i cancerul: dintre tipurile HPV, n principal tipurile 16 i
18 sunt oncogene, avnd un rol recunoscut pentru provocarea cancerelor anale i
anogenitale i cel mai probabil i pentru unele cancere ORL. Infecia cu HPV sau virusul
papiloma uman este cea mai ntlnit infecie viral cu transmitere sexual din lume. In
prezent exist un vaccin disponibil pentru prevenirea cancerului de col uterin;
- infecia cu virusul hepatitei (VHB, VHC): carcinomul hepatocelular survine dup o
infecie cronic cu virusurile VHB i VHC i este una din principalele cauze ale
cancerului n ri endemice;
- HIV i cancerul: risc crescut de cancer la pacienii infectai cu HIV, dar rolul direct al
virusului nu a fost demonstrat. Creterea riscului poate fi legat de scderea imunitii
antitumorale specifice;
- alte virusuri: HTLV1 i HTLV2 responsabili pentru apariia anumitor limfoame; EBV i
carcinoamele naso- faringiene; HHV8 i sarcomul Kaposi.
Ali ageni infecioi, cum ar fi Helicobacter pylori (cancer de stomac) sau Schistosoma
haematobium (bilharioz) [Carcinomul epidermoid vezical] pot fi factori de risc pentru
apariia cancerului.
I.6. Factorii hormonali
O hiperestrogenie relativ crete riscul de cancer de sn (nuliparitate sau prima sarcin
dup 30 ani; terapia de substituie hormonal pentru menopauz, obezitate).
In plus, trebuie remarcat faptul c eunucii (persoanele castrate, care nu mai produc
testosteron), nu dezvolt niciodat cancer de prostat.
II.
Factorii genetici de risc
Un anumit numr de tipuri de cancer (mai puin de 5%) este asociat cu anomalii genetice
constituionale i necesit un management specific cu efectuarea unui consult de
oncogenetic atunci cnd este identificat un sindrom de predispoziie genetic.:
1427
1.10.139
Cancere colorectale

Polipoz familial Sindromul Lynch, numit cancer nonpolipozic
Cancer colorectal nonpolipozic ereditar (HNPCC)
Gena APC gene de reparare (n principal
MLH1 i MSH2), defecte ale bazelor ADN (sistem Mismatch repair [MMR])
Proliferarea polipilor poate duce la cancer
Cancer de colon izolat (Lynch de tip 1) sau asociat cu alte tipuri de cancer
(Vezic urinar, endometrial, stomac; Lynch de tip 2)
Cancer de sn BRCA1/BRCA2
gen de reparare BRCA1-BRCA2
Cancer mamar si ovarian
Sindromul Li- Fraumeni
Mutaia genei p53
Risc ridicat de sarcoame ale esuturilor moi, de cancer de sn, de tumori ale creierului,
leucemii i cancere ale suprarenalelor
Neoplazii en- NEM 1 docrine muli- NEM 2 ple(NEM)
Asocierea tumorilor endocrine multiple
Anomalia genei RET
Adenom paratiroidian, tumori entero-pancreatice i tumori hipofizare Pe lng tumorile
NEM1 se asociaz i cancerul medular de tiroid
III. Principii de prevenie
n termeni de prevenie distingem urmtoarele:
- prevenia primar: evitarea apariiei cancerului (diminuarea fumatului i a consumului

de alcool);
- prevenia secundar: evitarea apariiei cancerului pornind de la o leziune
precanceroas (exerez a unui adenom colonic sau ncetarea fumatului dup exereza
unei leziuni precanceroase ORL);
- prevenia teriar: mpiedicarea apariiei unui al doilea cancer (principalul aspect
asupra cruia putem aciona este oprirea fumatului).
Scopul depistrii este de a reduce mortalitatea specific cazurilor de cancer depistate.
Depistarea trebuie s ndeplineasc anumite principii pentru a fi eficient:
- s fie fiabil, puin costisitoare, cu o bun sensibilitate i specificitate i cu puine
efecte secundare;
- s permit depistarea cancerului ntr-un stadiu incipient, pentru a putea institui un
tratament i, de asemenea, s iniieze un tratament cu scop curativ.
Depistarea unui cancer precoce este inutil dac beneficiile legate de supravieuire
lipsesc.
Exist o distincie ntre depistarea generalizat i depistarea individualizat.
- depistarea generalizat se bazeaz pe o politic de sntate public, instituit pentru
depistarea cancerului. Exist bugete specifice pentru screening, cu o rambursare de
100% a testului de depistare;
- depistarea individual se bazeaz pe responsabilitatea individual a pacientului, care
trebuie s solicite aceast depistare medicului su.
Principalele politici de screening n Frana sunt:
- cancerul de sn (mamografie);
- cancerul colorectal (test Hemocult);
- cancerul de col uterin (frotiu de col uterin);
- cancer de prostat (dozare PSA): controversat.
1428
IV. Principiul de depistare

1.10.164
Leucemii acute _________________________ ________________________________
Christophe Massard
I. Diagnostic
LA reprezint aproximativ 2500 de cazuri noi pe an n Frana. Leucemiile acute (LA) sunt
un grup heterogen de proliferri clonale maligne ale celulelor su hematopoietice
(CSH), celule progenitoare sau precursori medulari ai celulelor sanguine, care prezint
un blocaj al maturrii ntr-un stadiu imatur, numite blati. Rezultatul este o acumulare de
blati n mduva osoas, n snge (i eventual alte organe), o insuficien medular cu
deficit de producere a celulelor sanguine mature i un sindrom tumoral (leucostaz, liz
tumoral, coagulopatie...).
Diagnosticul i prognosticul se bazeaz pe examinarea morfologic a blatilor din snge
i din mduva osoas, imunofenotipare i studiu citogenetic i molecular.
Astfel, se disting 3 subtipuri mari:
LAM de novo;
LAM secundare, care urmeaz dup evoluia unui sindrom mielodisplazic sau a unui
sindrom mieloproliferativ;
LAM induse de citotoxice i/sau radioterapie.
Tratamentul asociaz tratamentul specific (chimioterapie, transplantul de mduv
osoas) i tratamentul complicaiilor referitoare la masa tumoral (insuficien medular,
infecii, hemoragii, leucostaz i sindrom de liz).
Semnele clinice nespecifice sunt consecina insuficienei medulare i a proliferrii
blastice:
- insuficien medular: anemie (instalare rapid, ru tolerat), neutropenie i infecii
(infecii ORL dese, febr pe perioad ndelungat, sepsis grav...), sindrom hemoragie
asociat trombocitopeniei, uneori agravat de CID (coagulare intravascular diseminat);
- proliferare blastic: adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie, localizri particulare
(cerebrale, meningeale, gingivale, cutanate, testiculare...)
- a se reine c hiperleucocitoza blastic nu are semne clinice dect atunci cnd este
major (> 100 000), cu un sindrom de leucostaz. O LAM hiperleucocitar > 50000/mm3
este, de asemenea, o urgen terapeutic.
Semnele clinice ale leucostazei sunt respiratorii i neurologice. Febra este aproape
constant. Coagulopatia asociat este frecvent. Mortalitatea imediat prin detres
respiratorie i/sau hemoragie cerebromeningeal este crescut. n toate cazurile, doar
un tratament de citoreducie rapid prin chimioterapie poate evita un rezultat fatal;
- de reinut c starea clinic poate fi dominat de un sindrom hemoragie prin
coagulopatie de consum (CID i/sau fibrinoliz), frecvent n cazurile de LAM3, LAM
monocitar, LAM hiperleucocitar la acionarea tratamentului. Spontane i/sau
declanate de chimioterapie (liz blastic), aceste probleme sunt majorate de
trombopenia central, care induce un risc hemoragie major (n special
cerebro-meningealit).
III. Diagnostic paraclinic
- hemoleucograma este ntotdeauna anormal: anemie non-regenerativ, trombopenie
important, leucocitoz variabil (de la leucopenie la hiperleucocitoz > 100 000);
- examinarea medular (mielogram i biopsie osteomedular) permite stabilirea
diagnosticului i caracterizarea leucemiei: mduva este de obicei bogat n celule,
srac n megacariocite i conine prin definiie cel puin 20% blati (de multe ori mai
mult, pn la 100%);
1434
1.10.160
-
imunofenotiparea este indispensabil, identificnd antigene de suprafa CD, cluster
of differentiation, care s fac distincia ntre LAL (leucemie acut limfoblastic) i LAM
(Tabelul 1). Unele LA combin caracterele morfologice i/sau imunologice ale LAL i
LAM. In acest caz vorbim de LA bifenotipic;
-
citogenetica permite caracterizarea alterrilor moleculare ale LA (deleii),
translocaii. Se disting trei grupe de prognostic n funcie de citogenetic:

grup de prognostic favorabil (20% din cazuri ntre 15-60 ani), includ t (8; 21), t (15; 17) i
inv. (16) sau t (16; 16). Foarte frecvent la pacienii mai tineri, se caracterizeaz prin rate
ridicate de rspuns complet (> 85%). Vindecarea pare s depeasc 2/3 cazuri, sau
chiar mai multe (aproximativ 75% n caz de LAP),
grupul de prognostic nefavorabil (30% din cazuri ntre 15-60 ani): cariotipuri complexe (3
anomalii diferite asociate sau mai multe); monosomice 5 sau 7; deleia 5q, anomalii ale
3q, anormaliti n llq, t (6, 9); t (9; 22); anomalii n 17p. Mai frecvent la subiecii mai n
vrst i n caz de LAM secundar, rata de supravieuire la 5 ani este < 10%, grup de
prognostic intermediar (50% din cazuri ntre 15-60 ani): cariotipuri normale i anomalii cu
excepia celor menionate mai sus. Rata de supravieuire la 5 ani se apropie de 40%;
-
biologia molecular: punerea n eviden prin PCR (amplificare genic) a
transcrierilor diverse corespunztoare anomaliilor citogenetice care pot avea un rol

prognostic i terapeutic;
-
alte teste: bilan al hemostazei (cutare CID), bilan metabolic (sindromul de liz
asociind: hiperkaliemie hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie, de obicei, cu LDH

ridicate), puncie lombar.
Tabelul 1: Clasificarea morfologic a LAM i aportul imunofenotiprii LAM nedifereniate
markeri mieloizi (+) Mieloblastic (LAM1, LAM2)
M1 fr maturare M2 = cu maturare Promielocitar (LAM 3) LAM 3 variant
Mielomonocitar (LAM 4)
Monoblastic (LAM5) LAM5a = nedifereniate LAM5b = difereniate ! Eritroblastice (LAM6)

Megacarioblastice (LAM7) Imunofenotip
Celule imature = CD34 HLA-DR
Markeri mieloizi: mieloperoxidaz (MPO), CD 13 cit sau mb, CD33, CD 117
Markeri monocitari (de exemplu, CD14)
,,
; u,
Markeri eritrocitari: glycophorin A, CD36

j------------------------------------------------------ ----- ' - - -------------- ----------Markeri megacariocitari: CD41, CD42, CD61 Markeri granulocitari (de exemplu, CD15)
1435
1.10.164
Leucemii limfoide cronice ____________________________________ _________
Christophe Massard
I. Diagnostic
;'<>
LLC (Leucemia limfoid cronic) este o proliferare limfoid monoclonal, responsabil

pentru infiltrarea medular, sanguin, uneori ganglionar, constituit din limfocite mature
cu morfologie normal i fenotip B n 95% din cazuri sau T n 5% din cazuri.
Monoclonalitatea acestei populaii limfocitare este afirmat pentru proliferrile de tip B,
prin prezena unei Ig monoclonale de intensitate sczut la suprafaa limfocitelor, cel mai
adesea de natur IgM. Avnd o evoluie cronic, LLC rmne o boal incurabil pentru
marea majoritate a pacienilor.
Cu toate acestea, LLC este o patologie heterogen cu evoluie variabil. Managementul
este ghidat de clasificarea Binet, indicator de prognostic (tabel 1). Pentru stadiul A (2/3
din cazuri la momentul diagnosticului iniial), abstinena terapeutic este regula, un
tratament specific fiind propus pentru stadiile B i C.
Stadiul B (prognostic intermediar) mai mult de trei arii ganglionare afectate
Stadiul C (prognostic prost), anemie i/sau trombopenie
Stadiul A (prognostic bun), mai puin de trei arii ganglionare afectate
- pacieni de peste 50 de ani, debut lent progresiv;
- anomalii ale hemoleucogramei (hiperlimfocitoz);
- sindrom tumoral: adenopatie, splenomegalie;
- complicaii infecioase: pneumopatii, zona zoster, tuberculoz...;
- insuficien medular: anemie sau trombopenie.
III. Diagnostic paraclinic
- hemoleucograma poate evoca diagnosticul n cazul unei hiperlimfocitoze, asociat
semnelor de insuficien medular (anemie, trombopenie) sau de trombopenie
autoimun;
- imunofenotipul limfocitelor B permite afirmarea clonalitii acestora, exprimnd acelai

lan greu (cel mai adesea de natur IgM), un singur tip de lan uor (kappa sau lambda),
markeri de difereniere B (CD19, CD20) i markeri CD5 i CD23;
- mielograma arat o infiltrare cu limfocite mici;
1436
1.10.160
- sindromul tumorl este legat de infiltrarea tumoral a diferitelor organe si poate
necesita un bilan morfologic (CT, radiografii);
- identificarea unei hipogamaglobulinemii (responsabil pentru deficitul imunitar) sau a
unor semne de au- toimunitate (testul Coombs, autoanticorpi...).
IV. Diagnosticul diferenial
- hiperlimfocitoz reacional (infecii virale sau bacteriene);
- alte sindroame limfoproliferative (limfom de manta, boala Waldenstrom, leucemie cu
tricoleucocite...).
1437
1.10.164
Limfoame maligne
Christophe Massard
I. Diagnostic
Proliferrile limfomatoase nglobeaz ansamblul patologiei tumorale clonale dezvoltat
n detrimentul celulelor esutului limfoid ganglionar i uneori extraganglionar.
Limfoamele maligne la aduli sunt un grup heterogen de proliferri limfoide maligne,
compuse din dou subgrupuri: Boala Hodgkin (MDH), i limfoamele non-Hodgkin (LNH),
cu entiti diferite, dintre care unele sunt urgene terapeutice (ca de exemplu, limfomul
Burkitt).
Circumstanele de descoperire
- sindromul tumoral: adenopatie (ii) superficial (e) sau profund (e) (mediastinale,
retroperitoneale), localizri extraganglionare (digestive, ORL, cutanate, meningeale);
- deteriorarea strii generale: febr, scdere n greutate, transpiraii nocturne;

- tablouri clinice revelatoare cu caracter de urgen: sindrom de ven cav superioar,
mas abdominal rapid progresiv (sindrom ocluziv), compresiune medular...
Prelevarea biopsiei ganglionare
Este necesar o prelevare adecvat (ganglion +++), suficient de mare (biopsie-exerez),
cu esut intact, care nu este necrozat, pentru a permite o clasificare precis.
n plus, tehnicile de laborator utilizate permit stabilirea unui diagnostic:
- histologie (fixare rapid i corect);
- citologie (amprent);
- congelare (biologie molecular, HIS);
- citogenetic: cariotip, translocaii....
Fenotiparea se bazeaz pe determinarea unui panel de markeri CD, cel mai adesea
realizai n parafin. Dou identiti cer identificarea unor anomalii citogenetice: limfoame
agresive Burkitt (c-myc + altele) i limfoame de manta: t (11; 14). Bilan de extensie
(Tabel 1).
Clasificrile internaionale, cum ar fi clasificarea Ann Arbor permite prezicerea
prognosticul pacienilor.
II. Principalele forme de limfoame
Boala Hodgkin
- tineri aduli;
- forme ganglionare mediastinale;
- 4 forme histologice: scleronodular (60%), bogat n limfocite (10%), cu celularitate
mixt (20%), cu depleie limfocitar (5%);
1438
Limfomul Burkitt
-
copii sau aduli tineri;
risc mare de sindrom de liz, n cazul unei mase tumorale mari: sindromul de liz
tumoral este caracterizat printr-o eliberare important de produse intracelulare n

circulaia pacienilor (potasiu, fosfor, acid uric...), care poate duce la un risc de
insuficien renal acut la nceputul tratamentului.
Limfoame B cu celule mari
-
un grup heterogen de LNH (limfom non Hodgkin);
1/3 din LNH;
cel mi adesea, afectri ganglionare, dar i extraganglionare (digestive, ORL...).
Tabelul 1: Bilan de extensie a limfoamelor agresive la aduit

Clinic
Arii ganglionare, ficat, splin, examinare ORL i endoscopie digestiv superioar
Imagistic
CT toraco-abdomino-pelvin, PET/CT scanare: da, pentru DLBCL (limfoame difuze cu
celule B mari)
Histocitologie
Biopsie osteomedular, PL
Explorri biologice
Hemoleucogram + frotiu sanguin
lonogram sanguin, creatinin seric, uree, calcemie
LDH, EPP
".
Serologie HIV, HTLV-1, HBV, HCV

Bilan pre-transfuzie
ECG i ecocardiografie cardiac nainte de antraciclin
Tabelul 2: Clasificarea Ann Arbor
Stadiul 1
Un singur teritoriu ganglionar afectat
Stadiul II
Cel puin dou teritorii ganglionare afectate de aceeai parte a diafragmei
Stadiul III
Afectare ganglionar supra-i sub diafragmatic ' ?
Stadiul IV
Afectare visceral (hepatic, pulmonar) sau medular

Le Book Des ECN Programa Rezi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Le Book Des ECN Programa Rezi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Le Book des ECN

Redactor Laurent Karila

10. Dispneea acut i cronic, BPOC - p. 142-144, 161-168 * fr denumiri comerciale

25.Meningitele infecioase i meningoencefalitele adultului - pag. 289 - 293*fr figuri i

Hemoragia digestiv - pag. 426 - 429;

Hepatitele virale - pag. 450 - 458;

Ulcerul gastric i duodenal - pag. 433 - 435;

Icterul - pag. 445 - 446;

37. Ciroza hepatic i complicaiile cirozei - pag.459 - 466;

41. Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu

Hernia parietal la copil i adult - pag. 504 - 505;

Litiaza biliar i complicaiile ei - pag. 508 - 512;

Panceatita acut si cronica - pag. 467-469, pag. 513 - 516;

Peritonita acut - pag. 517 - 518*fr denumiri comerciale -(ex. Tazocilin);

57. Fractura extremitii inferioare a radiusului si a extremitii superioare a femurului la

eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipidic (SAFL) - pag. 1138 - 1142;

i nodulul tiroidian, hipotiroidismul si hipertiroidismul - pag. 1215 - 1220,

1221-1223, 1224- 1226*fr subcapitolul III- pag. 1225;

83.Obezitatea la aduli pag. 1276 - 1280*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;

3.309 Electrocardiograma: Indicaii i interpretri ...................................... i ..................... 35

1.9.128. Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul poliateromatos ........... ........

Insuficiena cardiac la adult ................................... : ...... ....... ..........

Insuficiena mitral .............. .....vi:;... .......... ...,..-.......: . ............... .............. .....

Astmul la adult ........................... .. .......................................................... ........ 151

1.7.106 Tuberculoza ........... ......................... ............ ................. .... ............

Bronhopneumopatia obstructiv cronic ..... ........... ......... ........ ............ . .. ...

Anestezia local, locoregional i general ..................... ..................................

Febra acut la adult ............................................................................ ............. 309

3.334 Sindromul mononucleozic ................ ........ ................................................................ 312

Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent ............... ........... .... 316

1.7.82 Gripa. ..................................................... ................................................................. 320

Infecia cu HIV ............................................................ ... ................................. 325

1.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis

Infeciile nosocomiale ........................... ........ ............................................ .. 339

Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita ...............................

Piciorul rou eritematos ...................... ........ . ........................................ ..... .. 348

Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte de plecare, patologii dup

ntoarcere: febr, diaree .................................................................................................. ... 351

Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza, oxiuroza, amibiaza .. 354

1.7.99 Paludismul ............................................ ...............................................................: .. -359

Patologia infecioas la migrani ..... ...................................... .... ............. ..........

Profilaxia tetanosului................................................................................... .. - 367

Septicemia ......... ....................................... ................................................... 370

Patologia de inoculare ......... ............. .............. ....................... - .... :

1.11.213 Plgi, nepturi i mucturi. Profilaxia rabiei ............... ....... ...........................

Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de cal ........ .......

Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia hiatal .............................................. 430

Pancreatita cronic...... ...... ........ ........ ............ 1 ........................................... 467

Tumorile stomacului ........................... .....................

Tumorile primitive i secundare ale ficatului ...................... ........................ : 481

Tumorile esofagului .. ....................................................................................... 485

1.10.155 Tumorile pancreasului ..................................... ............................................. ....... 488

Examinarea prenupial .............................................................................. .... . 519

Prevenia riscurilor fetale: infecioase, medicamentoase, toxice, de iradiere .........

Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i

.............................................................................................. .......... .........

Travaliul, naterea i post-partumul normal ........................ ............... .... .............

Alptarea i complicaiile ei ........................................ ................... ... ........ ......... 552

Contracepia ................................ .......... ....................................................... 562

ntreruperea voluntar a sarcinii .......................................... i ...... . ........ ......... 566

Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice,

medicale i etice ...................................................................................................

Amenoreea ............................................................................ ........................... 574

Durerile pelvine la femei .................................................................................... 579