12T101

vonalkd helye

BEJELENT S VLTOZSBEJELENT LAP

Azon magnszemlyek rszre, akik adszm kivltsra ktelezettek,
de nem szerepelnek az egyni vllalkozk nyilvntartsban
Nemzeti Ads Vmhivatal

Kinyomtatva kt pldnyban, vagy elektronikus ton egy pldnyban kell benyjtani

A HIVATAL TLTI KI

tvtel / berkezs

az tvev kdja

postra ads

fa-kd

HU
kzssgi adszm

adszm
VPID (EORI) szm H U

a kzssgi adszm hatlynak kezdete / vge

P. H.

kelt

alrs

AZ ADZ TLTI KI
1.

A Nemzeti Ad- s Vmhivatal rtestse alapjn javtani kvnt adatlap nyilvntartsi szma
Kitltse az tmutatban lert esetben ktelez.
A bejelents tpusa

2.

3.

(Bejelentkezs: [1]. Vltozsbejelents: [2]. Az adszm trlst kvet bejelentkezs: [3].)

Krem adszm megllaptst

Krem VPID-szm megllaptst

A vltozs hatlybalpse
Kitltse vltozsbejelents esetn ktelez.

4.

nap

Csaldi s utnv
Lakhely

irnytszm

orszg

vros,
kzsg stb.

5.
kzterlet
neve

6.

kzterlet
jellege

Adazonost jel

hzszm,
hrsz.

lpcshz

plet

Adazonost jellel nem rendelkezik:

emelet,
ajt

Csatolt 'T34-es adatlap:

Adszm
VPID-szm
7.

HU

Valamely azonost szm kitltse vltozsbejelents s adszm trlst kvet bejelentkezs esetn ktelez.
EORI-szm
Kitltse abban az esetben szksges, amennyiben egy klfldi gazdlkod mr rendelkezik a sajt tagllamban kiadott unis vmazonost
szmmal (a Kzssgi Vmkdex ltrehozsrl szl 2913/92/EGK tancai rendelet vgrehajtsra vonatkoz rendelkezsek megllaptsrl
szl 2454/93/EGK rendelet I. rsz I. cm 6. fejezete szerinti EORI-szmmal)

8.

Csaldi gazdasg nyilvntartsi szma

9.

Telefonszm
Kitlttt rszletez lapok s ptlapok

10.

Rszletez lapok:

1.

2.

5.

Ptlapok:

Tudomsul veszem, hogy az Art. 24. (9) bekezdse alapjn az adhatsg az adszm kiadst megtagadja, ha az adz ltal
bejelentett adatok valtlanok vagy hinyosak; illetve az Art. 24. (10) bekezds c) pontja alapjn az adhatsg trli a nyilvntartsba
vett adzk kzl azt, aki bejelenti a tevkenysgnek megszntetst, vagy a tevkenysg folytatshoz szksges engedlyt visszavonjk.
Felelssgem tudatban kijelentem, hogy az ltalam kzlt adatok a valsgnak megfelelnek.
Kelt:

P.H.
helysg

nap

az adz vagy kpviselje (meghatalmazottja) neve

Jellje X-szel, ha meghatalmazott s meghatalmazst csatolta

Jellje X-szel, ha az adhatsghoz bejelentett,
a nyomtatvny alrsra jogosult lland meghatalmazott

az adz vagy kpviselje (meghatalmazottja) alrsa

12T101-A01

Nv:
Adazonost jel:

Adszm:

Bejelentkezs els esetben

Szkhely

Kizrlag az Szja-trvny 3. 17. pontja alapjn egyni vllalkoznak kell kitltenie.

irnytszm

1.

vros,
kzsg stb.

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

hzszm,
hrsz.

Telephely

irnytszm

orszg

2.

lpcshz

plet

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

hzszm,
hrsz.

A mkdsi engedly szma:

vros,
kzsg stb.
lpcshz

plet

Kelte:

Levelezsi cm
kzterlet
neve

vros,
kzsg stb.

kzterlet
jellege

hzszm,
hrsz.

emelet,
ajt

Folytathat a 2. ptlapon.

irnytszm

3.

emelet,
ajt

plet

lpcshz

postafik
emelet,
ajt

Az iratok, elektronikus alapon rendelkezsre ll bizonylatok s nyilvntartsok rzsnek helye

irnytszm

orszg

4.

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

hzszm,
hrsz.

vros,
kzsg stb.
plet

lpcshz

emelet,
ajt

Folytathat az 5. ptlapon.
A magyarorszgi kzbestsi meghatalmazott adatai

Kizrlag Magyarorszgon lakhellyel nem rendelkez klfldi szemlynek kell kitltenie.

Nv (elnevezs):
5.

irnytszm

Lakhely (szkhely):

vros,
kzsg stb.

kzterlet
neve

6.

kzterlet
jellege

hzszm,
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

A tevkenysg vgzsnek formja

Az Szja-trvny 3. 17. pontja alapjn egyni vllalkoznak minsl magnszemly, aki nem szerepel az egyni vllalkozk nyilvntartsban: [2]
Magnszemly, aki az elzbe nem tartozknt folytat adkteles tevkenysget (pl. brbead, mezgazdasgi stermel): [3]
Magnszemly, aki kifizetnek vagy munkltatnak minsl, s ezrt ktelezett adszm kivltsra [pl. alkalmazott (pl. kertsz) foglalkoztatsa,
alkalmazottat foglalkoztat mezgazdasgi stermel]: [4]

Tevkenysg(ek)
VTJ-kd:

Megnevezs:

Jellege: A mkdsi engedly szma:

Kelte:

Ftevkenysg:
7.

Egyb
tevkenysg:

Folytathat az 1. ptlapon.
8.

9.

Az adkteles bevtelszerz tevkenysg kezd idpontja

kizrlag akkor kell kitltenie, ha tevkenysgt mr megkezdte.

A munkavgzs jellege
Ffoglalkozsknt: [1]. Heti 36 rt elr munkaviszony mellett: [2]. Heti 36 rt el nem r munkaviszony mellett: [3].
Nyugdj mellett: [4]. Nappali tagozaton folytatott tanulmnyok mellett: [5]. Trsas vllalkozsi tagsg mellett egyni vllalkoz [8].
Trsas vllalkozsi tagsg mellett egyni vllalkoz s egyidejleg heti 36 rt el nem r foglalkoztatssal jr munkaviszonnyal
is rendelkezik [9]. Egyni vllalkoz s az EGT ms tagllamban munkaviszonnyal rendelkezik [0].
A trvnyes kpvisel adatai
Nv:

llampolgrsg:

Adazonost jel:

Adazonost jellel nem rendelkezik:

10.
Lakhely:

orszg
kzterlet
neve

E jogviszony keletkezsnek idpontja:

11.
12.

13.

Telefonszm:
Csatolt 'T34-es adatlap:

irnytszm
kzterlet
jellege

vros
kzsg stb.
hzszm,
hrsz.

plet

lpcshz

Hatrozott idej jogviszony esetn

megsznsnek idpontja:

Az talnyadzs vlasztsa
Az Szja-trvny 50. -a alapjn az talnyadzst vlasztom.
A tteles talnyadzs vlasztsa
Fizetvendglt tevkenysgemre az Szja-trvny 57/A. (1), (2) bekezdse alapjn a tteles talnyadzst vlasztom.
Vllalkozs folytatsa zvegyknt, zvegy bejegyzett lettrsknt vagy rksknt
Az Szja-trvny 49/A. (7) bekezdse alapjn zvegyknt, zvegy bejegyzett lettrsknt,
illetve rksknt az elhunyt egyni vllalkoz tevkenysgt folytatom.
Az elhunyt egyni vllalkoz adszma:

emelet,
ajt

12T101-A02

Nv:
Adazonost jel:

Adszm:

Bejelentkezs els esetben

VPID krelmezse estn tlthet ki

Nem magyar llampolgrsg magnszemly esetben kitltend adatok:
llampolgrsg:

14.

Okmny-tpus
(1,2,3)

Okmny szma

Killts ideje

Lejrat ideje

Killt hatsg
orszgkdja

Elektronikus elrhetsg (e-mail cm):

Belfldi s klfldi magnszemlyek esetben egyarnt kitltend adatok:

Krem adataimnak a kzponti EORI rendszerbe val feltltst
Krem adataimnak az Eurpai Bizottsg Adzsi- s Vmunis Figazgatsga honlapjn val feltntetst

12T101-B01

Nv:
Adazonost jel:

Adszm:

Vltozsbejelents vagy az adszm trlst kvet bejelentkezs

Szkhely

Kizrlag az Szja-trvny 3. 17. pontja alapjn egyni vllalkoz tltheti ki!

irnytszm

1.

vros,
kzsg stb.

kzterlet
neve

Telephely

kzterlet
jellege

hzszm,
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

U/T/M
irnytszm

orszg

vros,
kzsg stb.

2.
kzterlet
neve

kzterlet
jellege

A mkdsi engedly szma:

hzszm,
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

Kelte:
Folytathat a 2. ptlapon.

Levelezsi cm

U/T

3.

irnytszm
kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.
hzszm,
hrsz.

plet

Az iratok, elektronikus alapon rendelkezsre ll bizonylatok s nyilvntartsok rzsnek helye

4.

lpcshz

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

hzszm,
hrsz.

emelet,
ajt

U/T

irnytszm

orszg

postafik

vros,
kzsg stb.
plet

lpcshz

emelet,
ajt

Folytathat az 5. ptlapon.
A magyarorszgi kzbestsi
meghatalmazott adatai
5.

Kizrlag Magyarorszgon lakhellyel nem rendelkez klfldi szemlynek kell kitltenie.

Nv (elnevezs):
irnytszm

Lakhely (szkhely):
kzterlet
neve

6.

A tevkenysg vgzsnek formja

vros,
kzsg stb.
kzterlet
jellege

hzszm,
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

A kd feltntetse az tmutat szerint.

Az Szja-trvny 3. 17. pontja alapjn egyni vllalkoznak minsl magnszemly, aki nem szerepel az egyni vllalkozk nyilvntartsban: [2]
Magnszemly, aki az elzbe nem tartozknt folytat adkteles tevkenysget (pl. brbead, mezgazdasgi stermel): [3]
Magnszemly, aki kifizetnek vagy munkltatnak minsl, s ezrt ktelezett adszm kivltsra [pl. alkalmazott (pl. kertsz) foglalkoztatsa,
alkalmazottat foglalkoztat mezgazdasgi stermel]: [4]

Tevkenysg(ek)
U/M VTJ kd::

Megnevezs:

Jellege: A mkdsi engedly szma:

Kelte:

Ftevkenysg:
7.

U/T/M
Egyb
tevkenysg:

Folytathat az 1. ptlapon.
A munkavgzs jellege

8.

Ffoglalkozsknt: [1]. Heti 36 rt elr munkaviszony mellett: [2]. Heti 36 rt el nem r munkaviszony mellett: [3].
Nyugdj mellett: [4]. Nappali tagozaton folytatott tanulmnyok mellett: [5]. Trsas vllalkozsi tagsg mellett egyni vllalkoz [8].
Trsas vllalkozsi tagsg mellett egyni vllalkoz s egyidejleg heti 36 rt el nem r foglalkoztatssal jr munkaviszonnyal
is rendelkezik [9]. Egyni vllalkoz s az EGT ms tagllamban munkaviszonnyal rendelkezik [0].

9.

Az adkteles bevtelszerz tevkenysg megsznsnek idpontja

12T101-B02

Nv:
Adazonost jel:

A trvnyes kpvisel adatai

Adszm:

U/T

Nv:

llampolgrsg:

Telefonszm:

Adazonost jel:
10.

Adazonost jellel nem rendelkezik:

Lakhely:

Csatolt 'T34-es adatlap:

irnytszm

orszg
kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros
kzsg stb.
hzszm,
hrsz.

plet

lpcshz

E jogviszony keletkezsnek idpontja:

Hatrozott idej jogviszony esetn megsznsnek idpontja:
A tteles talnyadzs vlasztsa
11.

Fizetvendglt tevkenysgemre az Szja-trvny 57/A. (1), (2) bekezdse alapjn a tteles

talnyadzst vlasztom.
A tteles talnyadzs megszntetse

12.
Fizetvendglat tevkenysgemre a tteles talnyadzst megszntetem.
Az talnyadzsra vonatkoz jogosultsg megsznse
13.

Az talnyadzshoz vonatkoz jogosultsgom megsznt egyni vllalkozknt:

mezgazdasgi kistermelknt:

Az eva-alanyisg megsznse
14.

Eva-alanyisgom megsznt az Eva-trvny 3. (1) bekezdse alapjn.

Az adalanyisg megsznsnek oka:
talnyadzs vlasztsa eva-alanyisg megsznse esetn

15.

Egyni vllalkozknt a 2012. advre az talnyadzst vlasztom.

gyvdi, vgrehajti, kzjegyzi, szabadalmi gyvivi tevkenysg irodban trtn folytatsa

16.

Az gyvdi, vgrehajti, kzjegyzi, szabadalmi gyvivi tevkenysgemet gyvdi, vgrehajti, kzjegyzi,

szabadalmi gyvivi irodban folytatom tovbb.
Az iroda elnevezse:

Adszma:

Vllalkozs folytatsa zvegyknt, zvegy bejegyzett lettrskn vagy rksknt

17.

Az Szja-trvny 49/A. (7) bekezdse alapjn zvegyknt, zvegy bejegyzett lettrsknt,

illetve rksknt az elhunyt egyni vllalkoz tevkenysgt folytatom.
Az egyestett tevkenysgre vlasztott adzsi md (kdrtk az tmutat szerint):
Az elhunyt egyni vllalkoz adszma:

VPID krelmezse, illetve VPID-vel rendelkezk adatvltozsa estn tlthet ki

Nem magyar llampolgrsg magnszemly esetben kitltend adatok:
llampolgrsg:

U/T

Okmny-tpus
(1,2,3)

U/T

U/T

Okmny szma

Killts ideje

Lejrat ideje

Killt hatsg
orszgkdja

18.
Elektronikus elrhetsg (e-mail cm):

Belfldi s klfldi magnszemlyek esetben egyarnt kitltend adatok:

Krem adataimnak a kzponti EORI rendszerbe val feltltst
Krem adataimnak a kzponti EORI rendszerbl val eltvoltst
Krem adataimnak az Eurpai Bizottsg Adzsi- s Vmunis Figazgatsga honlapjn val feltntetst
Krem adataimnak az Eurpai Bizottsg Adzsi- s Vmunis Figazgatsga honlapjrl val eltvoltst

emelet,
ajt

12T101-F01

Nv:
Adazonost jel:

Adszm:

fa-nyilatkozatok, kzssgi adszm ignylse, megszntetse

Az fa-alanyisg specilis oka

1. j kzlekedsi eszkzt rtkestek a Kzssg terletre: [2].
1.

2. pletet s/vagy ptsi telket sorozat jelleggel rtkestek: [3].

3. Kizrlag az admentes termkimportot megalapoz Kzssgen belli termkrtkests miatt vlok az fa alanyv, s az
admentes termkimportot nem kzvetett vmjogi kpvisel ignybevtelvel teljestem: [4].

2.

Bejelents az Art. 22. [1] bekezds g] pontja alapjn

Az fa-trvny 96. -ban meghatrozott kzvetett vmjogi kpviselknt jrok el.

3.

Az fa-adzsi md bejelentsnek oka az eva-alanyisg megsznse

Az eva-alanyisg megsznse miatt jelentem be az fa-adzsi mdra vonatkoz vlasztsomat.

4.

Az fa-alanyisg kizrsa
Nem minslk az ltalnos forgalmi ad alanynak az fa-trvny
5.-a szerint: [1],
7. -a szerint: [2].
Az fa-fizetsi ktelezettsg megllaptsnak mdja
Az adzsi md vltozsa esetn is teljes kren ki kell tlteni a rovatot, a nem mdosul vlasztst is jellni kell.
Ha klns adzsi md, vagy admentessg helyett vlasztja az ltalnos szablyokat, a megfelel pontot s az 1. pontot is jellni kell.

5.

1. Az fa-fizetsi ktelezettsget az ltalnos szablyok alapjn llaptom meg.

[1]

2. Az fa-fizetsi ktelezettsget az alanyi admentessgre jogost rtkhatr tlpse miatt az ltalnos szablyok
szerint llaptom meg.

[C]

3. Viszonteladknt ezen tevkenysgemre az fa-trvny XVI/2. alfejezetnek rendelkezseit alkalmazom.

[G]

4. Viszonteladknt ezen tevkenysgem egszre nem alkalmazom az fa-trvny XVI/2. alfejezetnek rendelkezseit.

[H]

5. Az ad sszegnek megllaptsa rdekben a globlis nyilvntartson alapul mdszert alkalmazom.

[I]

6. Malkotsnak, gyjtemnydarabnak vagy rgisgnek a viszontelad ltali kzvetlen importja esetben, illetve
malkots annak alkotjtl,vagy az alkot jogutdjtl trtn kzvetlen beszerzse esetben a termk rtkestsnek
adalapjt az fa-trvny 217. -a alapjn llaptom meg.

[J]

7. Az fa-fizetsi ktelezettsget a nyilvnos rvers szervezjre vonatkoz klns szablyok alapjn llaptom meg.

[K]

8. Az fa-fizetsi ktelezettsget az utazsszervezsi szolgltatsra vonatkoz egyedi nyilvntartson alapul mdszer

alapjn llaptom meg.

[L]

9. Utazsszervezsi tevkenysgemre az ad megllaptsa rdekben az nll pozciszmonknti nyilvntartson

alapul mdszert alkalmazom.
10. Befektetsi arany ms adalany rszre trtn rtkestst adkteless teszem.

[M]

11. Befektetsi aranyat rtkest fl nevben s javra folytatott kzvetti tevkenysgemet adkteless teszem.

[R]

12. Az fa-fizetsi ktelezettsget mezgazdasgi kompenzcis rendszer helyett az ltalnos fa-fizetsi szablyok
szerint llaptom meg.

[N]

13. A lakingatlannak nem minsl ingatlan [ingatlanrsz] brbeadsa, haszonbrbeadsa tevkenysgemre admentessg
helyett az ltalnos szablyok szerinti adkteless ttelt vlasztom.

[S]

14. A lakingatlannak minsl s a lakingatlannak nem minsl ingatlan [ingatlanrsz] brbeadsa, haszonbrbeadsa
tevkenysgemre admentessg helyett az ltalnos szablyok szerinti adkteless ttelt vlasztom.

[T]

15. A lakingatlannak nem minsl egyes beptett ingatlan [ingatlanrsz] s az ehhez tartoz fldrszlet rtkestse
illetve az egyes beptetlen ingatlan [ingatlanrsz] rtkestse tevkenysgemre az admentessg helyett az ltalnos
szablyok szerinti adkteless ttelt vlasztom.

[V]

16. A lakingatlannak minsl s a lakingatlannak nem minsl egyes beptett ingatlan [ingatlanrsz] s az ehhez
tartoz fldrszlet rtkestse, illetve az egyes beptetlen ingatlan [ingatlanrsz] rtkestse tevkenysgemre az
admentessg helyett az ltalnos szablyok szerinti adkteless ttelt vlasztom.

[P]

fa-mentessg (fa fizetsre nem ktelezett)

1. Kizrlag kzrdek, vagy egyb specilis jellegre tekintettel admentes tevkenysget folytatok.

6.

[U]

[6]

2. Alanyi admentessget vlasztok.

[2]

3. Az fa-trvny XIV. fejezete alapjn mezgazdasgi tevkenysgnek minsl tevkenysget folytatok s a

kompenzcis felr megtrttetsre tartok ignyt.

[7]

4. Mezgazdasgi kompenzcis rendszer mellett alanyi admentessget vlasztok.

[8]

5. Lemondok a mezgazdasgi kompenzcis rendszer alkalmazsrl, s alanyi admentessget vlasztok.

[5]

12T101-F02

Nv:
Adazonost jel:

Adszm:

fa-nyilatkozatok, kzssgi adszm ignylse, megszntetse

Az fa-fizetsi ktelezettsg ms tagllam[ok]ban trtn teljestse
Az fa-fizetsi ktelezettsget vlaszts alapjn: [1], rtkhatr tllpse miatt: [2] az albbi tagllamokban teljestem
[jellse 1-es vagy 2-es kddal]:
7.

8.

Ausztria

Dnia

Hollandia

Luxemburg

Portuglia

Belgium

sztorszg

Irorszg

Bulgria

Finnorszg

Lengyelorszg

Ciprus

Franciaorszg

Lettorszg

Nmetorszg

Svdorszg

Csehorszg

Grgorszg

Litvnia

Olaszorszg

Szlovkia

Mlta
Egyeslt Kirlysg

Szlovnia

Romnia
Spanyolorszg

Kzssgi adszm ignylse vagy megszntetse

Kzssgi adszm megllaptst krem. Oka (a kitltsi tmutat alapjn):
A kzssgi adszm megszntetst krem:
Bejelents az Art. 22. (5) vagy (6) vagy (8) bekezdse alapjn

9.

1. Az Art. 22. (5) bekezdsben meghatrozott adzi krhz tartozom, az advben az EK ms tagllamban ltalam
beszerzett termk ellenrtke a 10.000 eurt meghaladja.

[8]

2. Az Art. 22. (5) bekezdsben meghatrozott adzi krhz tartozom, az advben az EK ms tagllamban ltalam
beszerzett termk ellenrtke a 10.000 eurt nem haladja meg, de a belfldi fa-fizetsi ktelezettsget vlasztom.

[9]

3. Kizrlag adlevonsra nem jogost tevkenysget folytatok, vagy alanyi admentessget vlasztottam, illetve kizrlag
mezgazdasgi tevkenysget folytat, klnleges joglls fa-alanynak minslk, kzssgi adszmmal nem rendelkezem
s az EK ms tagllamban illetssggel br adalanynak szolgltatst nyjtok, illetve tle szolgltatst ignybe veszek.

[7]

4. Kizrlag adlevonsra nem jogost tevkenysget folytatok, vagy alanyi admentessget vlasztottam, illetve kizrlag
mezgazdasgi tevkenysget folytat, klnleges joglls fa-alanynak minslk, s az fa-trvny 20. (7)
bekezdse alkalmazsa sorn kzssgi adszmomat megadtam a termk rtkestjnek.

Bejelents az fa-trvny 80. (2) bekezds b) pontja alapjn

10.

Termk rtkestse, szolgltats nyjtsa, valamint termk Kzssgen belli beszerzse esetben, a klfldi pnznemben
kifejezett adalap forintra trtn tszmtshoz az MNB ltal hivatalosan kzztett rfolyamot alkalmazom.
MNB-rfolyam alkalmazsnak kezd idpontja

[B]

U/T

12T101- 1. PTLAP

Lapszm:

Telephelyek
HIVATAL TLTI KI!

Nv:
Adazonost jel:
Adszm:

U/T/M

VTJ

Megnevezs

Jellege

tvev kdja
kelt

P. H.

alrsa

A mkdsi engedly szma

Kelte

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

(A)

Felelssgem tudatban kijelentem, hogy az ltalam kzlt adatok a valsgnak megfelelnek.

Kelt:
helysg

nap

az adz vagy kpviselje (meghatalmazottja)

alrsa

12T101- 2. PTLAP

Lapszm:

Tevkenysgek
HIVATAL TLTI KI!

Nv:
Adazonost jel:
Adszm:

U/T/M

tvev kdja
kelt

P. H.

alrsa

A telephely cme
A mkdsi engedly szma, kelte

1.

irnytszm

orszg
kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.
plet

hzszm
hrsz.

A mkdsi engedly szma:

lpcshz

emelet,
ajt

Kelte:

2.

irnytszm

orszg
kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

A mkdsi engedly szma:

lpcshz

emelet,
ajt

Kelte:

3.

irnytszm

orszg
kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

A mkdsi engedly szma:

lpcshz

emelet,
ajt

Kelte:

4.

irnytszm

orszg
kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

A mkdsi engedly szma:

lpcshz

emelet,
ajt

Kelte:

5.

irnytszm

orszg
kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

A mkdsi engedly szma:

lpcshz

emelet,
ajt

Kelte:

6.

irnytszm

orszg
kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

A mkdsi engedly szma:

lpcshz

emelet,
ajt

Kelte:

7.

irnytszm

orszg
kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

A mkdsi engedly szma:

lpcshz

emelet,
ajt

Kelte:

(A)

Felelssgem tudatban kijelentem, hogy az ltalam kzlt adatok a valsgnak megfelelnek.

Kelt:
helysg

nap

az adz vagy kpviselje (meghatalmazottja)

alrsa

12T101- 5. PTLAP

Lapszm:

Iratok rzsnek helye

HIVATAL TLTI KI!

Nv:
Adazonost jel:
Adszm:

U/T

tvev kdja
kelt

P. H.

alrsa

Az iratok, elektronikus alapon rendelkezsre ll bizonylatok s nyilvntartsok rzsnek helye

1.
irnytszm

orszg

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

2.
irnytszm

orszg

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

3.
irnytszm

orszg

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

4.
irnytszm

orszg

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

5.
irnytszm

orszg

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

6.
irnytszm

orszg

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

7.
irnytszm

orszg

kzterlet
neve

kzterlet
jellege

vros,
kzsg stb.

hzszm
hrsz.

plet

lpcshz

emelet,
ajt

(A)

Felelssgem tudatban kijelentem, hogy az ltalam kzlt adatok a valsgnak megfelelnek.

Kelt:
helysg

nap

az adz vagy kpviselje (meghatalmazottja)

alrsa