PENDEKATAN DIAGNOSIS PENDERITA PENYAKIT REMATIK

BATASAN
Penyakit yang mengenai sistem muskuloskletal, dapat bersifat terlokalisasi pada sendi,
dapat pula disertai gejala sistemik dan keterlibatan organ lain misalnya ginjal, kulit, paru,
mata, dan sistem darah. Perlu diingat bahwa keluhan muskuloskletal dapat merupakan
gejala awal penyakit non rematik misalnya kanker, penyakit endokrine.
Klasifikasi
Penyakit rematik dibedakan atas:
1. Inflamasi dan non inflamasi
2. Artikuler atau periartikuler
3. Akut atau kronis
4. Mono/oligoartritis/poliartritis
1.

INFLAMASI & NON INFLAMASI

Penyakit Rematik Inflamasi

Ditandai dengan demam, kaku sendi (kekakuan sendi biasanya > 1 jam) berat
badan turun, kelemahan, pada pemeriksaaan sendi didapatkan sinovitis, atau tandatanda radang sendi seperti

bengkak, kemerahan, nyeri. Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan peningkatan LED, CRP, penurunan albumin. Contoh :

SLE, RA, Reaktif artritis, artritis infeksi, cristal induced arthritis.

Non Inflamasi
Tidak didapatkan gejala sistemik, maupun tanda radang pada sendi, dan
pemeriksaan

laboratorium

dalam

batas

normal.

Contoh

Osteoartritis,

fibromyialgia.
Tabel I . Penyakit rematik inflamasi dan non inflamasi

Gejala
Kaku sendi
Gejala sistemik
Puncak nyeri
Instabilititas

Non inflamsi
Contoh : OA

Inflamasi
(contoh.:
lupus)

Kurang dari 1 jam

Tidak ada
Setelah aktivitas lama
Seringkali disertai kelemahan

Lebih dari 1 jam

Ada
Setelah istirahat
Jarang

RA,

Simetris (bilateral)
Tanda
Nyeri tekan
Tanda inflamasi
Multisistem
Kelainan
labaratorium
2.

Jarang

Sering

Jarang
Jarang
Tidak
Tidak

Sering
ya
Sering
Sering

ARTIKULER ATAU PERIARTIKULER

Struktur artikuler
adalah: sinovium, cairan sinovial, articular cartilage dan kapsul sendi.
Jumlah sendi yang terkena :
1. Mono artikuler ( mengenai satu sendi).
2. Oligoartikuler atau pauciartikuler 2-4 sendi.
3. Polyartikuler > 4 sendi.

Struktur periartikuler adalah : tendon, bursa, ligament, otot, tulang, fascia,

sistem syaraf, permukaan kulit.

Tabel.2 : Secara klinis untuk membedakan artikuler dan peri artikuler

Gambaran klinis

Artikuler

Periartikuler

Struktur anatomi

Sinovium,cairan
sinovia, Tendon , bursa
kartilago, kapsul sendi
ligamen, otot, tulang
fasia, serat saraf kulit

Tempat nyeri
Nyeri gerak

Difus,nyeri tekan dalam

Nyeri gerak aktif / pasif pada
semua arah
Sering (tulang/ jar.lunak)

Bengkak

Fokal. point
Nyeri aktif gerak
pada posisi tertentu
Jarang

3. AKUT DAN KRONIK

Akut: bila timbul gejala kurang dari 6 minggu.

Kronik: bila gejala klinik lebih dari 6 minggu. Sifat serangan artritis:
Interminten sering dijumpai pada gout artritis, migratory sering dijumpai pada
artritis gonorrhoe.

Penyebab :
Diferensial diagnosis
Jumlah dan gambaran sendi yang terlibat:

Acute monoartritis : artritis infeksi, artritis gout, trauma.

Asymetric oligoartritis : (<5sendi) : osteoartritis, artitis reaktif.

Symetris poliartikuler : artritis reumatoid, SLE.

Keterlibatan spine, sendi sacroiliaka, sendi strenoclavikula : ankylosing spondilitis.

Pada tangan (DIP) : heberdens node, psoriatik artritis.

(PIP) : Bouchards node, artitis reumatoid

MCP : artritis reumatoid

Acute MTP : klasik gout (podagra)

Vaskulitis & SLE : multi organ involment tanpa disertai

gejala nyeri sendi

menonjol

Fibromyalgia : nyeri difus, tanpa disertai artritis

Myositis : kelemahan otot, dengan artritis

Review organ sistem:

Rash : SLE, vaskulitis, artitis psoriatik , dermatomiositis, adults onzet still diseases
& lyme diseases.

Eye involment : Sjorgens syndrome, RA, seronegatif spondyloarthropati, arteritis,

temporalis, Behcets disease & Wargener Granulomatosis.

Oral ulcer : SLE, enteropathic arthritis & Behcets disease

Raynauds phenomenon : skleroderma,SLE,RA MCTD

Pleuritis/pericarditis : RA,SLE,MCTD

CNS involment : SLE, vaskulitis, lyme disease

GI involment : arthritis enteropatik, polymyositis, skleroderma

Pemeriksaan Laboratorium Penyakit Rematik

ANA TES
Ana tes adalah pemeriksaan antibodi terhadap inti sel, saat ini banyak cara untuk deteksi.
Antibodi ini digunakan untuk pemeriksaan penyakit autoimun. Sensitivitas dan spesifisitas,
tergantung metode pemeriksaan yang sering digunakan untuk deteksi antibodi ini adalah
metode indirect immunoflorescence atau immunoenzym assay. Kelemahan dari metode ini
setiap laboratorium mempunyai sensitivitas spesifisitas yang berbeda. Metode IIF dengan
rodent liver atau human epithelial

(Hep2) tissue sensitif. Banyak laboratorium yang

menggunakan human epithelial cell line sebagai substrat Hep 2 cell lebih banyak
menghasilkan positip ANA dari pada jaringan tikus. ANA adalah IgG antibodi dan IgM
antibody tidak mengandung arti klas IgG biasanya pasti suatu penyakit autoimun. Hasil tes
ANA dengan metode Metode IIF, selain titernya juga dapat dilihat pattern. Speckled
dihubungkan dengan antibodi extractable nuclar antigen (anti Ro, anti La, Sm, RNP,Scl70,Jo-1). Nucleolar dijumpai pada skleroderma, SLE, myositis homogen menggambarkan
antibodi yang terkandung: dsDNA, antibodi histone, Rim.
Hasil pemeriksaan ANA test dengan metode Immunofleresce
Spesipikasi

Antigen

% In SLE

% Peny Lain Arti

Jarang

Dihubungkan dng

Klinis
DNA

dsDNA

50-60 %

Lupus nephritis,
Aktivitas penyakit
Sm

U1,U2

30-40%

Jarang

Intertitial lung disease

RNP

U1 sn RNP

30-40%

100 % pada

Overlap

SLE/DM/PM/PSS
MCTD

Ro (SS-A)

60-kDa

25-30%

70% sjorgen

Subakut

kutaneus lupus
RNA-binding protein
neonatal lupus
La (SS-B)

50-kDa

10-15%

60% sjorgen

Subakut kutaneus lupus

RNA-binding

neonatal

lupus
Protein
Histone

Histone protein

50-70%

>95% drug

SLE
Induced lupus
Scl 70

Topoisomerase I

< 5%

40-70 %

Jo-1

Histidyl tRNA

< 5%

20%

PSS

PM/DM

Myositis,ILD,artritis
Synthetase

Rheumatoid faktor
Rheumatoid faktor adalah poliklonal antibodi terhadap fraksi Fc dari immunoglobulin G.
Rheumatoid faktor banyak berbentuk IgM terhadap IgG, rheumatoid faktor banyak
dijumpai pada penyakit inflamasi kronik, antara lain RA. Metode untuk deteksi antibodi
ini: latex immunofixation test dan dilaporkan dalam bentuk titer, sedangkan nephelometric
assays dilaporkan dalam bentuk internasional unit.

ANCA: c-ANCA, p-ANCA, MPO, Proteinnase-3 ( PR 3)

Antibodi

terhadap

antigen

sitoplasma

pada

neutrophil,

teridentifikasi

dengan

immunofluoresen staining dengan ethanol fixed neutrophil dengan pengecatan ini

didapatkan hasil p-ANCA (perinuclear ANCA) dan c-ANCA (cytoplasmic-ANCA)

p-

ANCA: ditemukan padaMPA, CSS, PAN, c-ANCA: ditemukan pada WG, spesifik antigen
untuk c-ANCA: PR3 sedangkan untuk p-ANCA : MPO.
LED
Mengukur kecepatan pengendapan eritrosit dalam darah tanpa antikoagulan. Metode
pemeriksaan: metode Westergren. Merupakan petanda non spesik jaringan inflamasi, ESR
dapat meningkat pada beberapa kondisi: anemia, penyakit ginjal, hiperkolesterol, wanita,
kehamilan, kontrasepsi oral, keganasan, dan penyakit thyroid.
LED ( laki ) : umur (tahun)

Wanita : umur ( tahun ) + 10

C Reaktif protein ( CRP )

Termasuk dalam plasma protein yang secara normal diproduksi oleh hati. Merupakan beta
globulin yang terdapat dalam serum, dalam kondisi normal kadarnya sangat sedikit.Yang
termasuk dalam kelompok protein ini antara lain:
1.

Protein koagulase: fibrinogen & prothrombin

2.

Transport protein: haptoglobulin, transferin, & ceruplasmin

3.

Komponen komplemen: C3,C4

4.

Lain-lain: fibronectin, CRP, ferritin, & amyloid-A

Merupakan komponen dari innate imune respon yang berfungsi untuk mengenali

patogen asing dan kerusakan sel dengan cara pengikatan terhadap permukaan
phosphocholine. Pada inflamasi akut maupun kronik didapatkan peningkatan CRP yang
tajam. Kadar CRP meningkat pada kegemukan, perokok, penyakit koroner, keganasan, &
diabetes. Kadar CRP sangat bermanfaat untuk evaluasi aktivitas penyakit RA, kadar
meningkat dihubungkan dengan progresifitas penyakit secara radiologis. Pada

SLE,

kadarnya rendah bila kondisi penyakit aktif, bila ada peningkatan maka dipikirkan adanya
infeksi bakterial.
Normal : < 0,8 mg/dl.

Komplemen
Kaskade komplemen melibatkan lebih dari 30 protein dan 15% merupakan globulin
dari protein plasma, telah dikenal ada 3 jalur aktivasi komplemen. Penyakit rematik
seringkali dijumpai pembentukan imun komplek dan aktivasi komplemen, misalnya pada
SLE, Cryoglobulin vaskulitis. Pada SLE dijumpai C3 & C4 yang menurun.
GAMBARAN RADIOLOGIS
Osteoartritis
Penyempitan ruang antar sendi yang tidak sama, keterlibatan sendi bisa unilateral atau
bilateral, selain itu didapatkan kista subkondral dan pembentukan tulang subkondral dan
tidak didapatkan erosi. Sendi yang sering terkena ialah jari-jari tangan, kaki, pinggul, lutut,
lumbal, dan servical. OA pada tulang belakang seringkali dihubungkan dengan
degenerative disk disease, penyepitan diskus atau sendi apophyseal.
Rheumatoid Artritis
Gambaran radiologisnya simetris pada sendi kecil. Unilateral biasanya pada sendi
besar, perubahan radiologis sering didapat pada tangan, kaki lutut dan pinggul, jarang pada
bahu dan siku. Gambaran radiologis: periarticular soft tissue swelling, malalignment:
subluxasi, dislokasi, erosi margianl (subchnondral bone erosion), osteoporosis oleh karena
hiperemia kronik inflamasi pada daerah juxtaarticuler, tidak didapatkan pembentukan
tulang baru, penyempitan celah sendi. Pada fase awal biasanya dijumpai soft tissue
swelling disekitar sendi yang terkena dan disertai periartikuler osteoporosis. Erosi yang
awal pada tangan pada PIP dan MCP, pergelangan tangan, soft tissue atropy dan subcutan
nodule biasanya muncul pada stadium lanjut. Hampir 50% sendi panggul terkena;
gambaran radiologis hilangnya ruang antara sendi akibat ptotusi caput femoris pada
acetabulum.
Ankylosing Spondilitis
Terutama mengenai tulang belakang (Axial skeleton) distribusinya pada sendi tulang
belakang dan sacroilikal. Sendi pinggul, bahu, lutut, tangan dan kaki jarang terkena. Pada
stadium awal didaptakan pada sakroiliaka, bilateral dan simetris: gambaran klasik

radiologisnya Bamboo spine . Pada stadium awal vertebrata tampak seperti kubus
densitas tulang normal sebelum ankilosing dan porotik setelah ankilosing.
Artritis Psoriatik
Gambaran radiologisnya sangat berbeda dengan RA, pada artritis psoriatik didapatkan
periostal bone proliferasi, sedangkan pada RA tidak didapatkan sifat bilateral, asymetrik,
normal bone mineralization. Sendi yang terkena: tangan kaki, SI dan tulang belakang.
Periartikuler soft tissue swelling dikenal dengan Sausage digit artritisnya mungkin
erosif, pada stadium lanjut terdapat erosi yang hebat yang menimbulkan Pencil-in-cup
deformitas. Sendi sakroilika biasanya bilateral tidak simetris, erosi, dan proliferasi kondisi
yang sering dijumpai.
Artritis Gout
Periarticular tophi: Punced out lesions dan bone proliferasi dekat lesi ini, tidak
melibatkan kartilago ruang antar sendi tidak terlibat.

Gambar 1. Pendekatan Diagnosis Penderita Monoartritis

Mono/oligoartritis

Riwayat penyakit & pemeriksaan fisik

Signifikan trauma /
focal bone pain

X-ray
abnormal

Efusi / inflamasi ?

Aspirasi cairan
sendi

normal

Fracture, tumor, or
metabolic bone diseases

Tdk berhasil

Kemungkinan Non
Inflamasi

Nyeri tekan / trigger

points

Bursitis, tendinitis,
or fibromyalgia

Evaluasi
Berhasil

Darah

Coagulopathy,
pseudogout,
tumor, trauma,
or Charcot joint

Elemet Bone
marrow present

Intraarticular
fracture

> 2000 lekosit

> 75% PMNs

Osteoartritis,
soft tissue injury,
infeksi virus

Kristal (+)

Kultur
Positip

Kultur
Sterile

Monosodium
urate (gout)
Calcium
pyrophosphate
dihydrate
(pseudogout)

Arthritis
infeksi

Suspect: RA, JRA,

viral, sle, lyme,
sarcoidosis, or
spondylarthropathy

*Synovial Fluid
Culture as well as
cervical urethral,
pharingeal at all and
or rectal evaluations
for Gunococcus and
chlamydia when
suspected

Check :dl , LED, RF

: LFTs, HLA-B27,
ANA,Lyme serologics and
Radilogis pelvis

Gambar 2. Pendekatan Diagnosis Penderita Polyarthralgia

Poliarthralgia

Riwayat penyakit & pemeriksaan fisik

Synovitis ?

Tender Points ?

Gejala > 6 minggu

Systemic
rheumatic
disease

artritis Viral, awal

penyakit rematik
sitemik

Fibromyalgia or
Multiple sites of bursitis
or tendinitis
artralgia Viral
Osteoarthritis
Kelainan jar lunak Soft
Hypothyroidism
Nyeri Neuropatik
Metabolic bone disease
Depresi

Follow-Up

evaluasi :
DL, LED, RF, ANA;
kreatinin, urinalisis,
aspirasi cairan sendi
Joint aspiration

evaluasi:
darah lengkap
Liver Function Tests
serologi:
Hepatitis B and C
Parvovirus

Consider :
Liver Function Tests
Hepatitis B and C
Radiologi
TSH
Calcium
Albumin
Alkaline Phosphatase

10

Tabel 1. Analisa Cairan Sinovial

Pemeriksaan Normal

Inflamasi

Non

Septik

Haemorrhagic

inflamasi
Viskositas

Tinggi

Tinggi

Rendah

Rendah

Variatif

Warna

Tdk

Tdk berwarna

Kuning

Variatif

Darah

Jernih

Berkabut

Keruh

Keruh

50-100

1.000-75.000

>65.000

Erytrosit >

berwarna
Kejernihan
Jernih
Lekosit
< 200

leko

Defensial

OA, SLE

RA, PsA, ReA Bakteri,

diagnosis

Amyloidosis,

Kristal

Osteonekrosis, artropathy
Charchots

SLE,

joint, trauma,

skleroderma

tumors.

infeksi

jamur

Trauma

TBC

hemofilia
charcots joint

Tabel 2. Gambaran dan Penyebab Monoartitis

Jenis
Artritis Infeksi

Gambaran klinik
Akut; disertai demam,

Penyebab
Bakteri (gonococci and

lekositosis, kultur cairan sendi

Staphylo-coccus aureus),

:+

virus (HIV, hepatitis B),

jamur myco-bacteria, Lyme
disease.

Crystal-induced
arthritis

Akut; nyeri sendi hebat,

Monosodium urate crystals

didapatkan kristal pada

(gout), CPPD

pemeriksaan cairan sendi

Osteoartritis

11

Trauma

Sendi extremitas bawah;

Primer / sekunder

analisa cairan sendi non

hemochromatosis

inflamasi
Fracture, hemarthrosis,

AVN of bone

Anamnesis trauma +
Trauma, corticosteroid,
Jarang , terjadi pada sendi

Tumors

panggul, lutut dan bahu

Penyakit sistemik

Jarang

alcohol

Jinak / ganas,
primer/metastase

Jarang
Psoriatic arthritis, SLE, ReA,
RA

TABLE 3. CAUSES OF POLYARTHRITIS

Inflammatory
Poliartikuler
RA (perifer, biasanya simmetris)
Arthritis viral (akut onset)
SLE
PsA (jarang)
Palindromic rheumatism (serangan berulang )
Oligoarticular, axial involvement (asymmetris, sendi ekstremitas bawah)
Seronegative spondyloarthropathi (AS, ReA, PsA, dan arthritis enteropatik )
Oligoarticular ,tanpa axial involvement (usually asymmetric)
PsA
ReA
Arthritis enteropatik
Penyakit Lyme

12

Poliarticular gout (lebih sering monoartikular)

CPPD
Endokarditis Bakteri
Arthritis Septik arthritis
Sarcoidosis
Behcets disease and relapsing polychondritis (rare)
Rheumatic fever (usually migratory)
Noninflammatory
OA
OA of the hands,

Generalized OA,

Posttraumatic OA

OA secondary to metabolic diseases (hemochromatosis, ochronosis, acromegaly)

Sickle cell disease
Hypertrophic osteoarthropathy
Other (rare) :

Leukemia,Hemophilia.

Amyloidosis

Daftar Pustaka :
1.

Cush JJ and Kavanaugh AF..Evaluation of Musculoskletal complaints. In :

Rheumatology diagnosis and therapeutics. Philadelphia. Lippincott Williams &
Wilkins.1999.pp.1-15.

2.

Velazquez CR. Approach to the Rheumatology patient. Subspecialty consult Series

Rheumatology subspecialty consult Editors : Latinis KM, Dao K,Gutierreez E,
Spephhered R and Velazquez CR. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins.2004.
pp.1-39

3.

American College of Rheumatology ad hoc Committee on Clinical Guidelines

Guidelines for the initial evaluation of the adults patients with acute musculosketal
symptoms. Arthritis and Rheumatism 1996;39 (1) : 1-8

13

14