PJJ B/02

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA

SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / LUAR KAMPUS
(Sila isikan dalam 3 salinan)

A.

MAKLUMAT DIRI PEMOHON

Nama Penuh :

Fail Peribadi

(Huruf Besar - Mengikut Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan (Lama) :

Tarikh Lahir

No. Kad Pengenalan (Baru) :

Alamat surat menyurat

Poskod
5

Tel :

Alamat tempat bertugas :

Poskod

Tel :

Nama Jawatan Dan Gred Jawatan

Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang

Opsyen Sijil/Diploma Perguruan

Taraf Perkahwinan

10

Alamat bertugas Suami / Isteri

B.

MAKLUMAT KURSUS - (Sila sertakan 2 salinan surat tawaran dari Universiti)

Nama dan Alamat Institusi yang menjalan kursus

Bidang kursus

Peringkat Kursus :

(Ijazah Sarjana Muda/ Sarjana/ PhD.)

Tempoh Kursus :
( Mula daripada

hingga

** Sila buat permohonan baru sekiranya tempoh kelulusan ini tamat.

5

Masa Kursus

Dalam Waktu Pejabat

Tandakan / di kotak yang berkenaan

Luar Waktu Pejabat

6

Nyatakan sama ada tuan / puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:
Ya

Jika ada berapa kali seminggu

Tujuan mengikuti kursus

C.

PENGAKUAN

Tidak
kali

1.

Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugastugas rasmi saya di Sekolah / Maktab / Pejabat.

2.

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya
akan ditarik balik dengan sertamerta.

3.

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)

D.

SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

(i)

Disahkan bahawa anggota berkenaan *tidak pernah / pernah / sedang diambil

tindakan tatatertib.

(ii)

Sila nyatakan dengan ringkas sama ada permohonan ini sesuai atau tidak untuk
mengikuti kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh calon
adalah benar.

Tarikh :
Tandatangan & Cop Nama Jawatan
Ketua Jabatan/ Pengetua/ Guru Besar
* Potong yang tidak berkenaan

E. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan dimajukan ke Bahagian Pendidikan Guru /
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia
Permohonan diluluskan (Sarjana / Ijazah Kedoktoran)
Tiada halangan. Walau bagaimanapun bidang pengkhususan yang dipohon
tiada keperluan.

Tarikh :
(Tandatangan & Cop Nama Jawatan)
(Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau
Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional)
PERINGATAN : Borang ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut:
(1) 2 Salinan Surat Tawaran Universiti
(2) 2 Salinan Surat Pengiktirafan Kelayakan (Jika Berkenaan)
(3) 2 Salinan Sijil SPM atau Setaraf
(4) 2 Salinan Surat Pemberitahuan Perlantikan dari SPP