Formulir F

Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nomor :
Tahun :

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada

: Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
Jakarta

Judul Riset

: Hubungan Pemberian ASI Eksklusif Dengan Kejadian Diare Pada Bayi 0 6

bulan di RSUD Kota Bekasi

Peneliti

: Vivi Puspitasari Mian

Kontak Person
Nama : Vivi Puspitasari Mian
Bagian : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Alamat : Desa Cipanas no,109 RT/RW 04/08 Kec. Dukupuntang Kab. Cirebon
Telpon : 0818644835
Faks

:-

Email : vivimian@yahoo.com

DATA RISET

1. Penyerahan penelahan riset

Baru

:
:

Perbaikan

: dari riset nomor

Perbaikan lanjutan

: dari riset nomor

2. Tanggal dimulai riset

: 25 September 2013

3. Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset

: 2 bulan

4. Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi?

YA
TIDAK

5. Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini!
Kesadaran Ibu untuk memberikan ASI eksklusif masih rendah sehingga timbul banyak
masalah pada bayi, seperti diare. Diare merupakan salah satu masalah kesehatan
masyarakat yang termasuk Kejadian Luar Biasa (KLB) karena angka kematian bayi usia
29 hari 11 bulan yang terbanyak adalah diare, yaitu sebanyak 31,4%.
6. Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan dan hipotesis riset ini!
Tujuan

: untuk mengetahui berapa banyak bayi yang mendapat ASI eksklusif dan

yang diare, serta untuk mengetahui hubungan pemberian ASI eksklusif dengan diare pada
bayi 0 6 bulan di RSUD Kota Bekasi.
Hipotesis

: Ada hubungan antara ASI eksklusif dengan diare pada bayi 0 6 bulan.

7. Uraikan dengan singkat semua metode yang digunakan dalam riset ini yang berkaitan
dengan subjek riset!
Desain penelitian

: Survey Cross sectional yaitu suatu penelitian untuk mempelajari

dinamika korelasi antara faktor-faktor resiko dengan efek, dengan cara pendekatan,
observasi, atau pengumpulan data sekaligus pada suatu saat (point time approach).
Pengambilan sampel : dilakukan dengan cara Purposive sampling yaitu mengambil
sampel berdasarkan pertimbangan subyektif dengan tujuan agar lebih praktis dan yang
menurut peneliti memenuhi kriteria
8. Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!
Hasil menurut Chi Square nilai p < 0,05 yang artinya ada hubungan antara pemberian
ASI eksklusif dengan kejadian diare pada bayi 0 6 bulan.

9. Buatlah pernyataan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau merugikan, yang berkaitan
dengan prosedur riset ini, dan upaya-upaya apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
atau meminimalkannya! Tidak ada.
10. Buatlah pernyataan yang berkaitan dengan riset tentang kegunaan, ketidaknyamanan atau
rasa tidak menyenangkan yang bisa dialami subjek riset! Tidak ada.
11. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek riset!
Dengan cara purposive sampling di lingkungan RSUD kota bekasi di bagian poli anak.
12. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset? Tidak ada.
13. Uraikan kriteria eksklusi!

Bayi yang tidak mendapat ASI eksklusif

Bayi dalam keadaan sakit parah

14. Beri penjelasan rinci tentang kompensasi yang dapat diterima subjek riset!
Pengetahuan tentang pentingnya pemberian ASI pada bayi.
15. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi
kemungkinan terjadinya kerugian atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek riset!
Tidak ada.
16. Lampirkan salinan Informed consent dan materi penjelasan yang telah diberikan
kepada subjek riset! Terlampir.
17. Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek riset? Peneliti utama.
18. Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek riset? Tidak ada.
19. Kapan penjelasan itu diberikan? Saat akan mengisi kuesioner.

YA

20. Apakah subjek riset memberikan persetujuan Informed consent sendiri?

TIDAK

Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan
adalah benar dan bertanggungjawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.
Status peneliti

Nama

Tanggal

Peneliti Utama

Vivi Puspitasari Mian

2 September 2013

Tanda tangan