Starea de rau, pierderea cunostintei, — criza comitiala la adult David Attias gi Jerome Lacotte Nu exista conferinta de consens, nici recomandari nationale. Starea de rau nu corespunde niciunei definitii medicale. Ba se refera la o scurta pierdere a cunostintei drept pentru care vom vorbt he de sincopa (pterdere completa a cunostintei), he de lipotimie (pierdere incomplet a cunostintei). Pierderile de cunostinga prelungite (coma) si crizele comiiale sunt tratate separat (respectiv la paragrafele 230 gi 235) si nu vor fi abordate aici decat cu titlu de diagnostic diferential. I. Etiologia lipotimiilor si sincopelor 1a. Cauze cardiace ~ tulburiri de conducere si bradicardie: disfunctie sinusala gi blocuri sinoatriale, blocuri atrioventriculare de sgradul 2513; ~ tulburari de ritm: tahicardie ventriculara, torsada varfurilor (fbrilatia ventriculara nu este o cauza de sincopa, ci de stop cardiac), in mod exceptional: flutter, fibrilatie atriala cu conducere foarte rapida (FIA asociata unui sindrom Welff-Parkinson-White); ~ obstacole in ejectia sau umplerea inimii stangi: stenoza aortic otransi, cardiomiopatic hipertroficé ob structiva, tumori obstructive ale atriului stang (in special mixom), tromboza de proteza valvulara meca- ~ obstacole in ejectia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonara masiva, hipertensiune arterialé pulmo- nara severa, stenoza pulmonard, tamponada (umplere difcila). 6. Cauze vasculare ~ hipotensiune arteriala; ~ disautonomie neurovegetativa; ~ hipersensibilitate sinocavotidiand; ~ furt de arteri subclaviculara .Cauzereflexe ~ sincopa vasovagala; ~ sincopa reflexa in timpul eforturilor de mictiune, tuse, defecatie, deglutitie. Il. Diagnostic diferential a. Pierderea cunostintei de scurté duraté de origine non-cardio-vascularé ~ origine neisrologica: epilepsie, accident ischemic tranzitor in teritoriul vertebro-bazilar, narcolepsie, cata- lepaic, drop aeeack (ehdere fara pieedere a cunoptingei de scurta durata); ~ origine psihiatrica:isterie, atac de panicé: ~ originte metabolica sau toxica: hipoglicemie, intoxicatie cu monoxid de carbon, etilism acut; verti, tulburaride echilibru; ~ caderi fara pierderea cunostintei {BOOK DES EEN EDITIAINLIMGAROMANA eIll, Atitudinea diagnostic’ a. Anamneza (pacient, martori daca este posibil) ~ prodroame gi semne functionale asociate (angin4, dispnee, palpitatii): rare gi foarte scurte (de citeva se- Cunde) in cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prclungite gi stereotipe in sincopa vasovagals; ~ modul de aparitie: aracterul brutal este in favoarea unei cauze aritmice sau de conducere, caracterul pro- gresiv evocind o sincopa vasovagala, 0 hipotensiune ortostatica sau o pierdere a cunostintei de scurts durata de origine extracardiac’; = caracterul complet (sincopa) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument in orientare; = prezenga une! faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiva la v stare de vonstieaja noraala: scurti pierdere a cunostintei metabolica sau neurologicas ~ argumente in favoarea unei cardiopatii de fond; = existenfa unor tratamente bradicardizante, antiaritiice sau hipotensoare; = NB: pierderea de urina sau muscarea limbii nu semnnifica decat caracterul complet al pierderii cundstintet sinueste specific crizei comitiale; ~ NNB: durata pierderii cunostintei este in general supraestimata si nu are valoare de orientate. 6. Examenul clinic ~ macurarea tensiunii arteriale in clino si ortostatism la cele doua brate (hipotensiune ortostatica, asimetrie); ~ masaj sinocarotidian dupa verificarea absenfei suflului carotidian, sub control tensional si electrocardio- grafic, = identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, sufiu, semne de insuficienta cardiaca) sau a unei anomalii Ja examenul neurologic; « bilantul leriunilor traumatice consecutive caderii care certifica pierderea completa a cunostintei) « Sensibilitatea diagnosticd a ECG ~ Adencifica in mod direct roecaunisuuul pierdesit cunustintet de scurté durata: disfuncfia sinusala sau BAV de gradul 2 sau 3, salve de TV; = identificd in mod indirect mecanismul pierderii cunostintei de scurta durata: BAV de gradul 1, bloc de ramura stang, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate in favoarea unui BAV paroxistc, extrasistole ventriculare care evoci o tulburare de ritm ventricular sustinuta; ~ identificd semne de cardiopatie ischemica (unde Q, supra- sau sub-denivelare de ST), hipertrofica sau dila tativa (indice Sokolow > 35 mm, bloc sting); ~ identifica afectiuni aritmice specific: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie aritmogena de ven: tricul drept, sindrom Wolff-Parkinson-White . Un bilant biologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista ~ odiskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere; ~ onecroza miocardica; = o supradozare medicamentoasa (in special digitalica); ~ o distiroidie; = 0 intoxicatie (alcoolemie, HbCO); ~ ohipercalcemie. IV, Cand se va recurge la spitalizare ? ‘a. Fara indicatie de spitalizare ~ pieederea cunostingel de scurta durata care evuca v sinvopa vasovagala tipica fara anomalie ECG; “hipotensiune ortostatica, exceptand cazurile cand modificarile terapeutice complexe sunt necesare, 3 CBG DES EEN EDTA HIMBA ROHAN6. Spitalizare pentru monitorizare telemetrica si explordri complementare ~ scurta pierdere a cunogtintei de cauza aritmica sau de conducere dovedita sau suspectatd pe anomalit indi- recte ECG sau pe prezenta unei cardiopati subiacente; ~ scurti pierdere a cunostintei de etiologie si de mecanisme necunoscute; = scurta pierdere a cunogtinjei asociat unor anomalii neurologice; sincopa vasovagala tipica repetitiva, invalidanta, V. Explorari de a doua intentie 4a. Identificarea nei cardiopati subiacente ~ ecografie cardiaca: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de kinetica segmentara), dilatativa sau hipertrofici, a unei disfunctii ventriculare stangi (FE < 45%), in toate cazurile cu exceptia sincopei vagale sau hipotensiunii ortostatice evidente; ~ in funcfie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea anomaliilor ventriculare drepte (displazie aritmogend de ventricul drepe) 6. Exploréiiritmologice ~ Inregistrare Holter de 24 ore: putin eficienta cu exceptia simptomatologiei extrem de frecvente care justifi- choricum spitalizarea de urgenta pentru monitorizarea telemetrica, nu elimina niciun diagnostic daca este negativ; ~ explorare electrofiziologica: cautarea unei anomalii de conducere nodala, hisiand sau infrahisiana gia unei vulnerabilitasi ventriculare in cureul unei stimulaei ventriculare, incaz de tulburare de ritm sau de condu- cere suspectate, dar nedocumentate pe ECG in decursul sincopei; ~ tit test sau testul mesei inclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagald daca diagnosti- cul nu este evident clinic. «.Explorarineurologice ~ CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gitului si BEG nu trebuie prescrise sistematic in caz de sincop’ tipica, datorita contributiei lor foarte scizute la diagnostic; ~ se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau in prezenfa unel scutte pierderi a cunogtintet atipice (faza critica prelungita). VI. Secventa explorarilor complementare ~ diagnostic evident intrucét anomalii au fost constatate in cursul sau dupa sincopa si sunt suficiente pentru 2.0 explica; exploratrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei, ~ sincopa vasovagalA tipica nu necesita nicio explorare; ~ hipotensiune ortostatica: simpla adaptare terapeutica; nu exista diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientate diagnosticd: anomalii evidente de con ducere sau argumente puternice tn favoarea unei tulburdri de ritm ventricular (extrasistola ventricular, prezenta unel cardiopatii) care justfica efectuarea directa a unei explorari electrofiziologice. Daca aceasta se dovedeste negativa, seva realiza un tilt test; ~ in ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat, 300K DES EEN EDTA NMBA ROMANA 5