VERTIGO

DEFINISI:
Vertigo adalah perasaan penderita merasa
dirinya atau dunia berputar

ETIOLOGI
1. Otologi:

24-61% kasus

Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Meniere Desease
Parese N VIII Uni/bilateral
Otitis Media
1

2. Neurologik
23-30% kasus
Gangguan serebrovaskuler batang otak/
serebelum

Ataksia karena neuropati

Gangguan visus
Gangguan serebelum
Gangguan sirkulasi LCS
Multiple sklerosis
Malformasi Chiari
Vertigo servikal
2

3. Interna:
+/- 33% karena gangguan kardio vaskuler

tekanan darah
Aritmia kordis
Penyakit koroner
Infeksi
Hipoglikemia
Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin,
Xanax,

4. Psikiatrik
> 50% kasus
Klinik dan laboratorik : dbn
Depresi
Fobia
Anxietas
Psikosomatis

5. Fisiologik
Lihat

dari ketinggian
4

Gejala
Dizzines:
Perasaan ringan - melayang
Vertigo:
Pusing berputar, plus minimal salah satu:
Mual atau muntah
Berkeringat
Gerakan mata abnormal

(Bello, 2001)
5

TEORI VERTIGO
1. Teori konflik sensoris

Rangsangan di atas ambang fisiologis

Banjir informasi

2. Neural mismatch

Comparator - memori

3. Ketidakseimbangan saraf otonomik

Akibat rangsangan gerakan parasimpatis

4. Neurohumoral

Akibat rangsangan gerakan CRF (dr.hipotalamus) ss.sym strs.hrmn

PATOFISIOLOGI VERTIGO
Reseptor
Mata
Vestibuler
Propioseptik

Pengelola data
Saraf Pusat

Efektor
Otot skelet
Mata
Leher
Badan
Anggota gerak

Receptor

Central Nervous System

Sign & Simptom

Cerebral cortex
Hypothalamus
Retina

Vestibular
Cerebellum
Pituitary

Motion
stimuli

Vestibular
Apparatus

Vestibular
Nuclei
CTZ

Somatosensory
Receptors

Vomiting centre

Autonomic
centres

NAUSEA
Dizziness
Somnolence
Headache
Depression
Performancedecrement
Increased
Secretion of
ADH, ACTH,
GH, PRL
SWEATING
PALLOR
Decreased Gastric
motility,
Cardiovasculer &
Inspiratory changes

VOMITING
8

NORMAL PROCESSING
Vestibular system
Visus
Propiocepsis

Sensory information

= coordinated
CENTRA = known pattern
Oculomotor centra
Stabilization of visual field
Muscles of the body
Static and kinetic equilibrium
9

ABNORMAL PROCESSING
Vestibular system
Visus
Propiocepsis

Sensory information
=abnormal
stimuli
=Excesive
=Discordant information

CENTRA
ALARM
WARNING

NEUROVEG.
CENTRA

= unknown patern
Oculomotor centra: NISTAGMUS
Muscles : DEVIATION

CORTEX

BECOMES CONSCIOUS
AFFECTIVE COMPONENT

VERTIGO
10

Head Acceleration

Head angular Velocity

Endolymph Displacement

Cupular Angle

Cilia Bending

Receptor Cell Potential

Synaptic Action
Generator Potential
Primay Afferent
Action Potentials
CNS
Perception

VOR

Posture

Ket:
CNS: Central Nervous System
VOR: Vestibulo Ocular Reflex
11

STRESS

Behavioral Changes

CIRCADIAN RYTHMS

SSP

HIPPOCAMPUS
CORTEX

5-H-T
(+) GABA
Ach (-)
(+)
LO

(+)

IL

CRF
(-)
PITUITARY

CSS
(-)
ADR.MED

ACTH

LYMPHOCYTES

ACTH

A
N
T
I
G
E
N
S

(-)

ADR CORTEX

STEROIDS
Multiple Physiological Responses/Pathology

IMUNOLOGICAL
RESPONSES
12
IMUNOSUPRESSION

KETERANGAN:

5 HT
: Serotonin
Ach
: Acetyl Cholin
GABA
: Gama Amino Butyric Acid
CSS
: Central Sympathic System
ADR.MED
: Adrenal Medula
(+)
: Exitatory
(-)
: Inhibitory
CRF
: Corticotropin Releasing Factor
ACTH
: Adreno Corticotropic Hormon
ADR. Cortex : Adrenal Cortex

13

DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Beda Vertigo Neurogenik, Otogenik atau Psikogenik
Vertigo Otogenik
I. VERTIGO
1. Tipe
2. Arah

Sering ditemukan
rotatory directional
Horisontal, Rotatory

Neurogenik
Sering non Rotational
Horisontal, Rotatory
dan bentukan
oscillopsia, scotoma

II PEMERIKSAAN FISIK
a. Perubahan
Posisi

Dipengaruhi
perubahan posisi
kepala/tubuh

Dipengaruhi gerakan
leher

b. Gangguan gait

Jarang/tidak ada

Sering ada

c. Gangguan
fungsi otonom

Selalu ada

Tidak/jarang terjadi

d. Keluhan lain

Tinitus, tuli

Gangguan kesadaran
14

III. PEMERIKSAAN NISTAGMUS

a. Arah

Indirectional

Bidirectional

b. Jenis

Horisontal atau
Horisontal Rotatory

Rotatory vertikal,
downbeat up beat

c. Fiksasi mata

menghambat

Tidak menghambat

d. Posisional
nistagmus

Sukar diulang,
latensi lama

Mudah diulang,
singkat

e. Eye tracking

Sinusoid

Saccadic/ ataxic

f. Kalori

Unilateral weakness

Bilateral weakness

IV. PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINAL

a. Romberg- test
mata
terbuka
tertutup

Normal
Abnormal

Abnormal
Abnormal

b. Writing test

Deviasi abnormal

Ataxic/ gelombang

c. Ataksia

Tidak ada

Sering ada

15

d. Finger to finger
test

Normal

Abnormal

e. Past pointing
test

Abnormal kedua
tangan
Penyimpangan sisi

Abnormal, sisi lesi

Penyimpangan tak

f. Stepping

Penyimpangan sisi
lesi

Penyimpangan tak
menentu

g. Walking

Mata tertutup ada

penyimpangannya

Mata terbuka /
tertutup ada
penyimpangannya

16

Vertigo Berdasarkan Gejala Klinis

Vertigo

yang paroksismal

Vertigo

yang kronis

Vertigo

yang serangannya akut,

berangsur-angsur menghilang
17

Vertigo Paroksismal
Serangan

mendadak, beberapa menit

atau hari, hilang sempurna, bisa
muncul kembali, diantara serangan
bebas sama sekali

Vertigo

jenis ini :

1. Vertigo dengan keluhan telinga. Sindroma

Meniere, Morbus Meniere,

Arakhnoiditis ponto
serebelaris, Sindroma
Lermoyes, serangan
iskemia sepintas
arteria vertebralis, Sindroma Cogan,
tumor fossa kranii posterior, kelainan
gigi/odontogen.
18

2. Vertigo tanpa keluhan telinga.

Iskemia sepintas arteria vertebro basilaris,
Epilepsi, lesi lambung, ekuivalen migren,
vertigo pada anak (vertigo de L enfance),
labirin picu (Trigger Labyrinthyh).
3.

Perubahan posisi.
Vertigo posisional paroksismal yang
laten
Vertigo posisional paroksismal
benigna

19

Vertigo Kronis
Menetap lama, konstan tidak ada serangan akut
1.

Disertai keluhan telinga :

Otitis Media Kronika, Meningitis TBC, Labirinitis
kronika, Lues serebri, tumor serebelopontin.

2. Tanpa keluhan telinga :

Kontusio serebri, Ensefalitis pontis, Sindroma
pasca komosio, Pelagra, Siringobulbi, Sklerosis
multiple, kelainan okuler, intoksikasi obat,
kelainan
psikis, kelainan endokrin, kelainan
kardiovaskuler.
3.

Dipengaruhi posisi :
Hipotensi orthostatik, Vertigo servikalis.
20

Vertigo Akut
Berangsur-angsur berkurang, tidak bebas total.
1.

Dengan keluhan telinga :

Trauma labirin, Herpes Zoster Otikus, Labirinitis
akuta, Perdarahan labirin, Neuritis N. VIII,
Cedera a. auditiva interna, a. vestibulokohlearis.

2. Tanpa keluhan telinga :

Neuronitis vestibularis, Neuritis vestibularis,
Sindroma arteria vestibularis anterior,
Ensefalitis vestibularis, Vertigo epidemika,
Sklerosis multiple, Hematobulbi,
sumbatan
arteria serebeli inferior posterior.
21

MENCARI PENYEBABNYA

Penyakit Sistem Vestibular Perifer

1. Telinga bagian luar : Serumen, benda asing.

2. Telinga bagian tengah :
Retraksi membran timpani, Otitis Media Purulenta
Akuta, Otitis Media dengan efusi, Labirinitis,
Kolesteatoma, Rudapaksa.
3.
Telinga bagian dalam :
Labirinitis akut toksik, Trauma, Serangan vaskuler,
Alergi, Hidrops
labirin, mabuk gerakan, Vertigo
postural.
4. Nervus VIII : Infeksi, Trauma, Tumor.
5.
Inti Vestibularis :
Infeksi, Trauma, Perdarahan, Thrombosis a.
serebeli posterior inferior, Tumor.
22

 Penyakit susunan saraf pusat

1.

2.
3.
4.
5.
6.

Hipoksia - Iskemia otak :

Hipertensi kronis, Arteriosklerosis,
Anemia, Fibrilasi atrium paroksismal,
Stenosis / insufisiensi aorta, Sinkop,
Hipotensi ortostatik, Blok jantung.
Infeksi : Meningitis, Ensefalitis, abses,
Lues.
Trauma kepala
Tumor
Migren
Epilepsi

23

Kelainan Endokrin :
Hipotiroid, Hipoglikemi, Hipoparatiroid, Tumor medula
adrenal, menstruasi, hamil, menopause.

Kelainan Psikiatri
Depresi, Neurosa cemas, sindroma hiperventilasi,
Phobia.

Kelainan mata
Kelainan propioseptif
Polineuropati, mielopati, trauma, arthrosis cervikalis.

Intoksikasi

24

PENGOBATAN
Terdiri dari :
1. Pengobatan kausal
2. Pengobatan simptomatik
3. Pengobatan rehabilitatif

1. PENGOBATAN KAUSAL
Kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui
sebabnya, kalaupenyebabnya diketahui
pengobatan kausal merupakan pilihan utama
25

2. PENGOBATAN SIMPTOMATIK
Pengobatan ini ditujukan pada dua
gejala utama yaitu rasa vertigo (
berputar, melayang ) dan gejala otonom
(mual, muntah)
Gejala yang paling berat pada vertigo
vestibuler fase akut, menghilang
beberapa hari karena ada kompensasi
26

Terapi Simptomatik / Obat Anti Vertigo

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Ca entry Blocker
Antihistamin
Antikolinergik
Monoaminergik
Bensodiasepin
Antidopaminergik
Histaminik
Antiepileptik
27

Mekanisme kerja obat anti vertigo

CALCIUM ENTRY BLOCKER

Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan
pelepasan glutamat dan bekerja langsung sebagai
depresor labirin, bisa untuk vertigo perifer dan sentral.
Obat : Flunarisin (Silum)

ANTIHISTAMIN
Efek antikolinergik dan merangsang inhibitori
monoaminergik, akibatnya inhibisi nervus vestibularis.
Obat : Sinarisin ( Merron ), dimenhidrinat (Dramamine),
prometasin (Phenergan), meclizine, cyclizine

28

ANTIKOLINERGIK
Mengurangi eksitabilitas neuron dengan
menghambat jaras eksitatori kolinergik ke nervus
vestibularis, mengurangi firing rate dan respon
nervus vestibularis terhadap rangsang. Obat :
Skopolamin, atropin

MONOAMINERGIK
Merangsang jaras inhibitori-monoaminergik pada n.
vestibularis sehingga eksitabilitas neuron berkurang.
Obat : Amphetamine, efedrin

BENZODIAZEPIN
Menurunkan resting aktiviti neuron
29

 ANTIDOPAMINERGIK

(FENOTIASIN)

Bekerja pada CTZ dan pusat muntah di medula

oblongata. Obat : Clorpromazin (largactil),
proclorperazine (Stemetil), Halloperidol
(Haldol)
HISTAMINIK

Inhibisi neuron polisinaptik pada nervus

vestibularis lateralis. Obat : betahistin
ANTIEPILEPTIK

Karbamasepin, fenitoin pada temporal lobe

epilepsi dengan gejala vertigo
30

Flunarizine

Calcium entry blocker

Mengurangi aktivitas eksitatori SSP

dengan menekan pelepasan glutamat
Meningkatkan aktivitas NMDA spesifik
channel
Depresor labirin
Dosis satu tablet sehari, tablet pagi
tablet malam
31

Lanjutan

Efek

samping mengantuk dan rasa

lemas yang sifatnya sementara.
Kontra indikasi belum diketahui.
Keamanan penggunaan pada wanita
hamil,ibu menyusui,dan anak belum
diketahui.

32

Betahistine
Analog histamin
Meningkatkan aliran darah
a.vertebrobasiler
Memperbaiki mikrosirkulasi telinga dalam
Menghambat neuron polisinaptik
Dosis 1 tablet 3 kali sehari
Hati-hati pada penderita gastric ulcer,
asma bronchiale, pheochromocytoma

33

34

35

Drug induced Vertigo

(Effect on the peripheral end-organ or nerve)

-Aminoglycoside
- Furosemide
- Ethacrinic acid
- Anticonvulsant (phenytoin, phenobarbital, carbamazepin and
primidone)
- Some anti-inflamatory agents
- Salicylates
- Quinine
(Alan J. Lerner,1995)

36

Fisiologi Keseimbangan
Reseptor
- Vestibuler (> 50%)
- Visual
- propioseptik
Gerakan

Endolimfe labirin

- Depolarisasi
- NT eksitator
(glutamat)
AK
inh-MA

Cilia hair cel menekuk

Ca influks

Permeabilitas membran berubah

Ca-ant
(flunar)

Hist (betahis)

AK (sco)

- Cerebellum (PI-2; comp)

- Korteks cerebri (PI-3)

MA (amf)

Inti vestibularis

n. vestibularis

(PI-1)

Otot mata
Penggerak tubuh
(vertigo)
(gjl.jar.otonom)

AH
(dimen)

- Hipotalamus
- Formasio retikularis
(pusat otonomik)

Respon
37

3. PENGOBATAN REHABILITATIF

Untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi

sentral. Mekanisme kerjanya melalui :
A. Substitusi sentral oleh sistem visual
dan
somatosensorik untuk fungsi vestibular yang
terganggu.
B. Mengaktifkan kembali pada inti vestibuler oleh
serebelum sistem visual dan somatosensorik.
C. Menimbulkan habituasi berkurangnya respon
terhadap stimulasi sensorik.
38

Untuk pengobatan rehabilitatif ini diberikan

latihan yang disebut latihan vestibuler :
A.Metoda Brandt-Daroff,
untuk pengobatan Benign paroxysmal
positional
vertigo (lihat gambar)

39

40

B. Latihan visual vestibuler

I.

Pada pasien yang masih berbaring :

a.

Melirik ke atas, ke bawah, ke samping

kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa
sambil menatap jari yang digerakan
pada jarak 30 cm, mula-mula lambat
makin lama makin cepat.

b.

Gerakan kepala fleksi dan ekstensi

makin lama makin cepat, mata buka
dan mata tutup.
41

II. Untuk pasien yang sudah bisa duduk

a.

Gerakan kepala dengan cepat ke atas

dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu
tunggu 10 detik sampai vertigo hilang,
ulangi latihan sebanyak 3 kali.

b.

Gerakan kepala menatap ke kiri,

kanan, atas, bawah selama 30 detik,
kembali ke posisi biasa selama 30
detik, ulangi latihan sebanyak 3 kali.

c.

Sambil duduk membungkuk dan

mengambil benda yang diletakkan
dilantai

42

III.

Untuk pasien yang sudah bisa berdiri /

berjalan :

a.

Sambil berdiri gerakan mata, kepala

seperti latihan I.a, I.b dan II.a, II.b.

b.

Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata

terbuka dan tertutup.

43

C. Latihan Berjalan (Gait Exercise)

a.

Jalan menyeberang ruangan dengan mata

terbuka dan mata tertutup.

b.

Berjalan tandem dengan mata terbuka dan

tertutup bergantian. Lalu jalan tandem dengan
kepala menghadap ke atas.

c.

Jalan turun naik pada lantai miring atau

undakan, mata tertutup dan terbuka bergantian

d.

Jalan mengelilingi seseorang sambil melempar

bola.

e.

Olah raga bowling, basket dan jogging.

44

Menieres Disease (Endolymphatic

hydrops)

Symptoms: Acute, spontaneous vertigo accompanied

by ringing and pressure in a particular ear, with
temporary decrease in hearing. Symptoms clear
between attacks, but in the late stages (months to
years of attacks) the hearing loss becomes
permanent. Also, the other ear may become involved
later.
Mechanism: Swelling of the inner compartment
(endolymphatic) of the inner ear.
Cause: Unknown
Treatment: Diet: avoid salt and caffeine. Medication:
diuretics, Corticosteroid.
45

Vestibular Neuronitis ("Acute

labyrinthitis")
Symptoms: Acute onset, often following a flu-like illness, of severe
spinning vertigo. No hearing loss or tinnitus. Recovery occurs
gradually over a period of days to weeks.
Mechanism: Usually an inflammation of a vestibular nerve, Diagnosis:
Spontaneous nystagmus, no loss of hearing (usually), no other signs
of neurological disease.
Differential: Often confused with the first attack of Menieres Disease
or BPPV.
Treatment: Anti-nausea medications (Meclizine, Valium, etc.) for
control of symptoms in the acute phase only. After that, they may
interfere with compensation and recovery. A short course of
corticosteroid and anti-viral medication often promotes recovery.

46

47

48

49

POST-TRAUMATIC
VERTIGO
Post-traumatic vertigo adalah
vertigo/dizziness yang terjadi
setelah trauma leher atau
kepala.
50

Jenis-jenis
Post Traumatic Vertigo
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.

Positional Vertigo, Khususnya BPPV

Post-traumatik meniere syndrom
Konkusi labirin
Post traumatik migraine
Cervical Vertigo
Temporal bone frakture
Fistula perilimfe
Vertigo psikogenik
Vertigo epileptik
Difus aksonal injury
Post concussion syndrome
Whiplass injury syndrome

51

POSISIONAL VERTIGO
Type

paling umum
Ditandai dengan perubahan posisi
tertentu
Prognosis baik

52

53

POST TRAUMATIK MENIERE SINDROM

Disebut

juga hydrops
Terdapat suara di telinga dan terasa
penuh atau perubahan pendengaran
Mekanisme : perdarahan pada
telinga dalam diikuti dengan
gangguan transport cairan
Onset bervariasi

54

KONKUSI LABIRIN
Gangguan

pendengaran atau
ganguan labirin yang tidak persisten
yang mengikuti cedera kepala, tidak
disebabkan mekanisme yang lain
Kehilangan pendengaran atau
nistagmus harus ada untuk
membuat diagnosis ini.

55

POST TRAUMATIK MIGRAINE

Dizines

dengan nyeri kepala migraine

Nyeri kepala dan vertigo umum
terjadi setelah cedera kepala

56

CERVICAL VERTIGO
Ketidakseimbangan

yang mengikuti

cedera leher berat

Beberapa teori :
1. Kompresi vaskuler
2. Gangguan input sensori ke
sistem vestibuler

57

FRAKTUR TULANG TEMPORAL

Dizines

berat setelah cedera

CT Scan : fraktur
Sering dihubungkan dengan
kehilangan pendengaran atau
kelemahan nervus facial perifer
(Bells palsy)
Fraktur tulang temporal khususnya
fraktur oblique menyebabkan
gangguan pendengaran dan dizines
58

Sering terdapat darah di belakang

membran telinga(hemotympanum)
Dapat terjadi kehilangan pendengaran
yang bersifat konduktif atau sensori
neural
Defisit vestibular juga sering terjadi
khususnya pada fraktur obliq
Ganguan vestibuler bilateral jarang
59

FISTULA PERILIMFE
Sebagai

akibat ruptura membran

oval or round window

Dizines
Jarang

dengan suara keras

terjadi

60

VERTIGO EPILEPTIK
Vertigo

yang berhubungan dengan

cedera otak pada bagian lobus
temporal yang memproses sinyal
vestibuler

Kehilangan

kesadaran yang biasanya

terjadi saat cedera dan vertigo
umumnya dihubungkan dengan
gangguan kesadaran
61

SINDROM POST KONKUSI

Kombinasi

dari nyeri kepala, dizines

dan gangguan mental yang
mengikuti cedera kepala tanpa
penyebab yang dapat diidentifikasi

62

Whiplass injury syndrome

Cedera

jaringan lunak yang

disebabkan hiperekstensi leher

Cedera

dapat menyebabkan ruptur

ligamen longitudinal anterior,
robekan dan hemoragi muskulus,
ruptur diskus dan kadang-kadang
cerdera otak

Terjadi

gangguan visus dan telinga

dalam karena cedera arteri
vertebro basilaris

63

64