La Naturaleza de La Enfermería

L A NATURALEZA DE L A ENFERMERIA
I1na definicin y sus repercusiones

en la prctica, la in vestigacin
y la educacin
REFLEXIONES 25 AOS DESPUES
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LA NATURALEZA
DE LA ENFERMERIA
Una definicin y sus repercusiones
en la prctica, la investigacin
y la educacin
REFLEXIONES
25 AOS DESPUES
Virginia A . Henderson, AM, RN
McCRAW- HILL
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I
INTERAMERICANA
M A D R I D * B U E N O S A I R E S * CARACAS
GUATEMALA
LISBOA * MEXICO
NUEVA YORK * PANAMA * S A N J U A N * SANTAFE DE BOGOTA * SANTIAGO * SAO PAULO
AUCKLANO * HAMRURGO
LONDRES * MILAN
MONTREAi
NUEVADELHI
PARIS
SAW FRANCISCO * SYDNCY
ST LOUlS * TOKIO * TORONTO
SINGAPUR
Creu y Sant Pau. U.A. Barcelona.
Creu y Sant Pau. U.A. Barcelona.
ERIA
parcial de este libro, ni su tratamiento
forma o por cualquier medio, ya sea
aeqistro u otros mtodos, sin el permiso
ipyright.
e la cuarta edicin en espaol, por

DE ESPANA, S. A. U.
s de la obra:
.eague for Nursing

gena, 43. 28028 Madrid
, 23. Getafe (Madrid)
Indice
Prefacio .....................................................
Prefacio a la primera edicin.. ..............................
ix
Pr1ogo .....................................................
Prlogo a la edicin espaola ...............................
Xlll
1. La bsqueda de una definicin oficial de enfermera. .....

Apndice ................................................
2. Desarrollo de un concepto personal ......................

Apndice ................................................
3. Repercusiones en la prctica .............................

Apndice ................................................
4. Repercusiones en la investigacin ........................
Apndice ................................................
5. Repercusiones en la enseanza de la enfermera. .........
xi
...
xv
1
7
9
32
34
44
46
57
60
Estructura organizativa de la escuela

Seleccin de estudiantes
Eleccin del cuerpo docente clnico
Instalaciones y recursos .
Contenido y diseo del plan de estudios
Mtodos de enseanza
Resumen
99
Apndice ....................................................
Bibliografa para enfermera.. ...............................
101
Referencias ..................................................
110
vii
Prefacio
Como en la primera edicin de este libro, la nueva edicin
refleja el punto de vista personal de la autora. Despus de
revisar la primera edicin para su publicacin por la National
League for Nursing en 1991, llegu a la conclusin de que, en
general, despus de veinticinco aos an refleja mi idea de ta
naturaleza de la enfermera. Si yo estuviera escribiendo una
obra similar hoy en da, hara algunos cambios o recalcara
ciertos aspectos que no destacaban en la edicin de 1966. Pero
antes de reescribir el libro por completo resolv comentarlo en
lo que he decidido denominar apndice de cada captulo. Estos
apndices permiten modificar mis puntos de vista y explicar
mis opiniones o los motivos que me llevan a cuestionarlos. He
tenido la suerte de conocer y trabajar con expertos en diferentes mbitos del servicio sanitario. Estoy en deuda con ellos por
lo que me han enseado.
Los lectores que estn interesados pueden hacerse una idea
de la naturaleza y alcance de mis fuentes de informacin si
utilizan el extenso texto Principles and Practice of Nursing (6.a
edicin, MacMillan Co., 1978), escrito conjuntamente por dieciocho autores y personal de enfermera experto.
New Haven, Connecticut, 1991.
VIRGINIA HENDERSON.
ix
Prefacio a la primera edicin
Este pequeo volumen es la expresin d e un punto d e vista

sobre la enfermera en un intento de identificar las personas y
experiencias que han ejercido una mayor influencia en l. El
contenido se extrajo de la conferencia de Clare Dennison en la
escuela de enfermera de la Universidad de Rochester en la
primavera de 1964. En agosto de 1964 se public una versin
resumida en el American Journal of Nursing. Son muchos los
libros y artculos que se citan, porque estudiar lo que otros
escriben es un tipo de experiencia que ha afectado al desarrollo
de ciertas opiniones que se expresan aqu. Slo refirindome a
ellas, podr el lector d e este libro entender plenamente algunas
ideas que pudieran slo ser presentadas en esencia.
Est escrito en primera persona, ya que pertenece a una
memoria o testamento profesional. En el intento de mostrar
cmo he llegado a ver la funcin d e la enfermera, y cmo este
concepto ha influido en mi idea d e la prctica de la enfermera,
la investigacin y la educacin, decid que la primera persona
era la forma ms adecuada de expresarme.
Mucho de lo que tengo que decir d e la practica de la enfermera ha sido presentado con mas detalle en mi ltima revisin del texto de Bertha Harmer The Principles and Practice of
Nursing y en el folleto d e ICN, Basic Principles of Nursing Care.
Ciertos comentarios acerca de la investigacin en enfermera
reciben u n tratamiento mas elaborado en Nursing Research-A
Survey and Asscssmenr, escrito por Leo W. Simmons y por mi,
xi
f
xii
PREFACIO A LA P R I M E R A EDlClON
y en las publicaciones a las que ya nos hemos referido. Las

repercusiones de la educacin en enfermera en mi definicin
de las funciones de las enfermeras no han sido presentadas en
ningn otro sitio, de modo que se les ha dado ms nfasis que
aquellas destinadas a la prctica y la investigacin.
Ya que el personal de enfermera esta compuesto predominantemente por mujeres, me referir a l en femenino y por
este mismo motivo al mdico en masculino, pero este uso no
quiere decir que no acogera favorablemente una distribucin
ms equitativa de los sexos en todos los campos de la sanidad.
El inters demostrado por los lectores del artculo en el
m e Ileval a confiar en que esta versin ampliada ser de
algn valor en el persistente esfuerzo de las enfermeras por
servir a la humanidad de forma ms eficaz y para que puedan
disfrutar de una mayor satisfaccin en su trabajo.
V. H.
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Prlogo
Virginia Henderson estaba desayunando con algunos fervientes admiradores hace ya u n par de aos, cuando le preguntamos por ensima vez sobre la posibilidad de volver a publicar
The N a t u r e of Nursing. Su respuesta fue: Me gustara que la
gente dejara de hablar sobre este libro como si el concepto que
yo tengo de la enfermera hubiera dejado de avanzar hace
veinte aos,).
M e qued rezagada despus del desayuno para preguntarle
si estara dispuesta a actualizar. con ayuda, Nature para volver
a publicarlo.
Virginia dijo que lo hara. Entusiasmada por la perspectiva
de ver una nueva edicin del libro, sal al vestbulo en busca de
Pam Maraldo. Pam comparti mi entusiasmo e inmediatamente acord que The National Leaque for Nursing Press se
encargara del proyecto.
Virginia Henderson cumpli con su palabra de actualizar
el manuscrito, aunque acept muy poca ayuda. La League trabaj cuidadosamente con Virginia para la publicacin de la
nueva edicin. Les debemos mucho a las dos por la reaparicin de este clsico para una nueva generacin de enfermeras.
Slo Virginia. quien habla de enfermera con la cabeza, las
manos y el corazn. pudo captar nuestra profesin con una
simplicidad tan elegante. Su modo de preocuparse y su filosofa sobre la igualdad quedan plasmados en estas pginas. Esta
...
Xlll
XlV
PROLOGO
grant dama d e la enfermeria nos ensea, a travs de su ejemplo,

a aceptar y asumir los cambios a lo largo de la vida. Empieza
el libro: dejemos que ella misma hable.
J. C U S HM A N .
MARGARET
President, VNA Group, Inc.
Visiting Nurse and Home Care, Inc.
Plainville, Connecticut.
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Prlogo a la edicin
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Desde el inicio de la enfermera profesional, que algunos autores sitan en la obra de Florence Nightingale, se ha tratado de
delimitar en numerosas ocasiones, bien de forma individual o
bien desde las asociaciones profesionales, el rea de competencia de enfermera, especificando cual es la naturaleza de los
cuidados enfermeros.
Este fue tambin el objetivo que Virginia Henderson empez a plantearse ya en su poca estudiantil: expresar de forma
clara y explcita la funcin propia de la enfermera. Tal como
ella afirma fueron muchas las influencias positivas y negativas
que vivi cuando estudiaba, las cuales, unidas a su posterior
labor como enfermera asistencial, docente e investigadora, la
llevaron a desarrollar su concepcin personal del servicio especifico que las enfermeras ofrecen a la sociedad.
En diversas ocasiones ha manifestado que su inters por la
enfermera surgi durante la Primera Guerra Mundial, a raz
de los desastres de este conflicto blico y del aumento de la
demanda de enfermeras en los hospitales. Inici sus estudios
en la Army School of Nursing de Washington en el ao 1918,
gradundose en 1921. A lo largo de su dilatada vida profesional ha pronunciado multitud de conferencias en todo el munxv
XVI
PROIOGO
A L A EDICION
ESPAOLA
do. ha impartido clases, ha dirigido cursos y seminarios, y ha

publicado gran cantidad de trabajos, tanto artculos como libros. Su valiosa aportacin se ha reconocido mundialmente al
nombrarla Doctora honoris causa por distintas Universidades,
m i c m b r o h o n o ra r i o de n u mero sa s asociaciones profesionales de
todo el mundo. profesora honoraria de diversas Escuelas de
enfemeria. entre las que se cuenta la de la Universidad de Barcelona, y galardonarla con premios de reconocido prestigio.
Apasionada por su profesin, Virginia Henderson ha dedicado la mayor parte de su existencia a formarse y a investigar,
creando e impulsando el concepto de enfermera tal como hoy
lo conocemos. Resulta imposible comprender el desarrollo de
la ciencia enfermera en los ltimos decenios si no se contempla
la contribucin fundamental de esta autora, ya que ella fue la
pionera en la incorporacin de una filosofia humanista y existencialista a los cuidados enfermeros, usando como apoyo
conceptual teoras de las relaciones interpersonales y de las
necesidades humanas.
E n su libro The Nature of Nursing (La Naturaleza de la
Enfermera publicado en 1966 y del que ella misma dice que
es la cristalizacin de sus ideas)), ofreca una definicin concisa de la enfermera en la que destaca la concepcin del receptor de los cuidados como u n agente de cuidados de salud
(concepto que posteriormente ha sido retomado en la obra de
otras tericas, como D. Orem), otorgando a la enfermera un
rol complementario/suplementario en la satisfaccin de las 14
necesidades bsicas definidas en su modelo. El desarrollo de
este rol. a travs de los cuidados bsicos de enfermera, legitima y clarifica la funcin de la enfermera como profesional
independiente en sus actividades asistenciales, docentes, investigadoras y gestoras, al tiempo que ayuda a delimitar su rea
de colaboracin con los restantes miembros del equipo de cuidados de la salud.
Tal como indica su titulo. el libro La Naturaleza de la Enfermera. Reflesiones 25 aos despus, que tengo la satisfaccin
de presentar en su edicin espaola, presenta las reflexiones de
la autora sobre su propia obra. En el prlogo ella misma explica que: E n lugar de reescribir el libro completo decid comentarlo (...). lo que me permite exponer los cambios producidos
en mi punto de
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PROLOGO
A L A EDICION E S P A N O L A
xvii
en mi punto de vista y explicar mis opiniones o las razones por

las q u c l a s cuestiono,,. Las reflexiones de esta erudita de la
enfermeria, presentadas con el rigor y clarividencia que la caracterizan, demuestran que 25 aos despus su definicin de la
funcin propia de la enfermera merece, sin lugar a dudas, ser
Considerada como la ms universal y aceptada por las enfermeras del mundo por la lgica de su pensamiento, la claridad y
fcil comprensin de su lenguaje y la solidez de sus conceptos.
C A R M E N F E R N N D E Z FERRN.
Profesora titular de Fundamentos de Enfermera,

Escuela Universitaria de Enfermera.
Universidad de Barcelona.
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'C
I
La bsqueda de una definicin

oficial de enfermera
Es evidente que u n trabajo. y especialmente una profesin,
cuya labor afecte a vidas humanas, debe definir sus funciones.
Inevitablemente retrocedemos hasta Florence Nightingale,
cuya obra mas citada Notes on Nursing-What I t Is and What It
Is Not '. fue publicada en 1859. Ella dijo, en esencia, que lo que
la enfcrmeria tiene que hacer es ... dejar al paciente en las
mejores condiciones posibles para que la naturaleza siga su
curso. N o hay ninguna duda de que este concepto de Florence Nightingale ha influido en el desarrollo de la enfermera
moderna ms que ningn otro. Todava hoy algunas enfermeras citan esta definicin como una de las de mayor utilidad.
N o obstante. con la aprobacin de la Nurse Registration
Acr en Inglaterra y las State Nurse Practique Acts en los Estados Unidos a finales del siglo pasado, fue necesario calificar la
enfermera de tal forma que se protegiera tanto al paciente
como a la enfermera. Este fue u n perodo de rpido crecimiento en tecnologa mdica y programas de enfermera hospitalaria. Sin embargo, no hubo crecimiento equivalente de salarios
para el personal de enfermera. Hasta 1930, los estudiantes
eran empleados regularmente en los servicios de enfermera
hospitalaria y los de los ltimos cursos a menudo actuaban
',\
-2
LA
NA TURALEZA
DE L A ENFERMERlA
como jefes de enfermeria al mando de unidades clnicas o de

salas de hospital *. Los graduados pertenecan a instituciones
de enfermeras visitadoras: unos cuantos trabajaban en colegios
o consultorios mdicos, pero la mayora ejerca de forma privada en casas y hospitales. Ninguna de estas situaciones favoreca la adquisicin de experiencia clnica, aunque muchas enfermeras eran autodidactas. Por este y otros motivos, la
mayora de las disposiciones legales en este perodo supona
que las enfermeras trabajaban bajo la supervisin de un mdico. N o supieron entender su forma independiente o auto dirigida de trabajar.
Es comprensible que la idea de la enfermera como mera
asistente del mdico nunca haya satisfecho a la profesin como
tal. ni est en la lnea de aquellas enfermeras que insisten en
decir que dirigen escuelas y servicios de enfermera. Son muchos los artculos que podran citarse al respecto, aunque examinando esta literatura no encuentro objecin alguna a las
tendencias iinperantes de las prcticas de las enfermeras en los
ltimos aos.
E n 1933 y 1934, Effie J. Taylor se hizo la misma pregunta
sobre la que ahora estoy hablando: Cul es la naturaleza de
la enfermera'?'. '. Ella acept la definicin de enfermera como
la adaptacin de la terapia prescrita y el tratamiento preventivo a cada individuo, segn sus necesidades fsicas y psquicas
especificas. Pero ella tambin dijo: La verdadera naturaleza
de la enfermera slo puede transmitirse a travs de ideales,
amor. simpata, conocimiento y cultura, expresados mediante
la prctica de procedimientos artsticos y relaciones humanas.
E n estas declaraciones Effie Taylor anticipaba algunas de las
ideas que se destacan ahora en cuanto a pacientes hospitalizados, cuidados individualizados y la importancia de la educacin liberal de la enfermera.
Me imagino que hubo u n gran revuelo durante la primera
mitad de este siglo. pero despus de la Segunda Guerra Mun* Son pocos los que se dan cuenta de que la presencia en los hospitales de personal de enfermeria graduado fue una innovacin de los aos veinte despus de la
Primera Guerra Mundial (vease Best. Ella: The Use o/Gruduate Nurse on Staff B a s i c
N Y . American Nurses Association. 1931. p. 221.
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dial parece que se acentu el descontento con la ambigua posicin de la enfermera.

En 1946 la American Nurses' Association pidi a algunas
enfermeras destacadas que formularan definiciones. Una respuesta a esta peticin fue u n pequeo folleto que public y
distribuy con su propio dinero Annie W. Goodrich4. Este
mismo apareci ms tarde ligeramente modificado en Americ a n J o u r n a l of' Nursing '.
En las mismas fechas. el National Nursing Council encarg
a Esther Lucille Brown que estudiase las necesidades de la
sociedad desde el punto de vista de la enfermera. Su informe
en 1946 se titul Nursing ,for the Future (Enfermera para el
futuro)". En l se cita una definicin formulada por expertos
en enfermera a los que la National League of Nursing solicit
que se reunieran con este propsito. La conclusin a la que
llegaron sobre la funcin de la enfermera es excelente, pero
tan general que cualquier miembro del personal sanitario podra alegar que esa es tambin su funcin. Se celebraron tres
conferencias regionales relacionadas con el informe de Esther
Brown; u n informe multicopiado de estas conferencias fue titulado A Thousand Think Together 7.En la conferencia de Wash
ington. u n pequeo comit del cual fui miembro, present
una definicin ms especifica que era, de hecho, mi punto
de vista modificado por otras personas del grupo. Por lo que
yo s. esta definicin nunca se utiliz, excepto de manera indirecta.
En 1950. la American Nurses Association emprendi una
investigacin de cinco aos sobre la funcin de las enfermeras.
Estas recaudaron casi medio milln de dlares para que se
llevaran a cabo dichas investigaciones en 17 estados. Cada uno
de ellos comunic los resultados de la investigacin por separado, aunque stos fueron resumidos por Everett y Helen
MacGill Hughes e Irwin Deutscher bajo el titulo Twenty Thous a n d Nurses Tell Their
Story 8
Si esta investigacin nos aporta o no una descripcin satisfctoria de la funcin de la enfermera es algo que puede ser
cuestionado. Sin embargo, no hay ninguna duda de que aquellos que han ledo todo el informe saben mucho mas de lo que
saban acerca de lo que realmente hacian las enfermeras en los
LA N A T U R A L E Z A DE LA ENFERMERIA
aos cincuenta, cmo se vean a si mismas y su trabajo, cmo

las consideraban sus compaeros, y cmo la gente consideraba
a las enfermeras y la enfermera.

En 1955, la junta directiva de la American Nurses' Association aprob la definicin d e la prctica de enfermera propuesta por su Comit de Legislacin. Esta sigue siendo la versin
oficial publicada de nuevo en 1962 9 . Su fin es reflejar el trabajo
prctico de la enfermera y reza como sigue:
Ejercicio d e enfermera
1 El ejercicio de la enfermera profesional supone el desempeo remunerado de cualquier trabajo durante la observacin. cuidado y consuelo del enfermo, herido o invlido, o en el
mantenimiento de la salud o la prevencin de enfermedades
ajenas. o en la supervisin y enseanza del personal o en la
administracin de medicamentos y tratamiento prescrito por
u n mdico o dentista autorizado. Requiere capacidad de juicio
y cualidadcs especiales basadas en el conocimiento y aplicacin
de los principios de las ciencias biolgicas, fisicas y sociales. Lo
anteriormente dicho no puede considerar incluidos los actos de
diagnstico o prescripcin teraputica o medidas correctivas.
2 . El ejercicio de la enfermera practica supone el desempeo remunerado de cualquier trabajo escogido en el cuidado
del enfermo, herido, o invlido bajo la direccin de una enfermera profesional iitulada o u n mdico o dentista autorizado; y
no requiere las cualidades especiales, el juicio y el conocimiento
necesarios en la enfermera profesional '".
Creo que este informe, aunque a n muy general, sugiere al

menos q u e la enfermera puede observar, cuidar y consolar al
paciente y supervisar a otros miembros del personal sanitario
sin ser ella supervisada por el mdico. Ella puede administrar
medicamentos y tratamientos slo como los prescribe el mdico y debe abstenerse d e hacer diagnsticos, prescripciones y
correcciones. Este informe d e 1955 implica, ciertamente, una
funcin ms independiente que el formulado en 1932 y public a d o de nuevo en 1937 c o m o Professional Nursing Defined,
pero an es poco especifico". Nathan Hershey, director adjunto del Health Law Center, de la Universidad d e Pittsburgh, en
uno de una serie d e artculos sobre The Law and the Nurse
publicados en 1962, dijo que las leyes prcticas d e las enferme-
LA BUSQUEDA DE
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Lesnik, una autoridad en jurisprudencia de enfermera, ha resaltado la misma debilidad en estas leyes 1 3 . 1 4 * ,
Aunque los informes oficiales sobre la enfermeria pueden
servir al propsito para el cual fueron previstos, hay a lo largo
de los aos numerosas pruebas que indican que no han satisfecho a todo el mundo. Mdicos interesados en la enfermera,
como el Dr. Osler, han intentado decir lo que ellos esperaban
de la enfermera. El Dr. Osler nos pidi con insistencia que
cuidramos al hombre al igual que al paciente y sugiri que la
enfermera es, de algn modo, un sustituto de la madre; algunos psiquiatras actuales tambin nos han adjudicado este papel. Otro mdico, el Dr. J. C. Meakins, mostr su disconformidad con las definiciones establecidas cuando dijo en 1948: La
enfermera debe ser definida 15. El pens que deba ser descrita
de tal manera que se definieran las obligaciones de las enfermeras en todos los niveles para que pudieran estar protegidas
de tener que asumir responsabilidades legales por procedimientos ajenos a la enfermera. Aconsej a las enfermeras que
controlaran su propio destino y dijo que las enfermeras de ese
decenio necesitaban u n poco de la maldad divina que haba
motivado a lderes anteriores.
Recientemente, con el desarrollo de los grados de personal
de enfermera reconocidos, certificados o diplomados, se ha
resuelto la dificultad para establecer las funciones de enfermera. Esto explica, ms que cualquier otra circunstancia, el hecho de que en un estudio nacional reciente mas personas pidieran que se investigara sobre la funcin, el rol y el estatus de las
enfermeras ms que sobre cualquier otra cuestin 16. Durante
los aos cincuenta, miles de enfermeras participaron en la elaboracin de informes sobre las funciones, criterios y califica* E n 1948 Pearl Castile, una profesora d e enfermeria, analiz los efectos d e estas
lcyes e n las escuelas de enfermeria. Lleg a la conclusin d e que las leyes estatales no
habian sido revisadas a medida que la educacin en enfermeria iba mejorando y que
no servian para el propsito para el que habian sido creadas. Mantena que ninguna
ley era lo suficientemente slida para eliminar la dbil escuela caracterizada en el
informe d c Esthcr Lucille Brown como de <<socialmente indeseable. Castile, Pearl:
N u r s e Practique A c t sTheir Effect u p o n S c h o o l so[ Nursing (Ed. Dissertation). Stanford
L A BUSQUEDA DE I
L.A N A T U R A L E Z A DE LA E N F E R M E R I A
~~
ciones de s u ejercicio en los diferentes campos de la enfermera

representados por las siguientes secciones de la American Nurs e s 'Association: consejeros, secretarios ejecutivos, seccin de
enfermeras tituladas; administradores de la educacin, seccin
de profesores y asesores; seccin de administradores del servicio de enfermera; seccin de enfermeras de consultorio; seccin de enfermeras de salud profesional; seccin de enfermeras
del sector privado; y seccin de enfermeras de la sanidad pblica. Estos son documentos de gran valor y han aparecido en
American Journal of Nursing durante el ltimo decenio. De
ellos podra extraerse una definicin de enfermera muy significativa. pero en s u forma actual ofrecen tan slo una lista difusa
de funciones muy diferentes.
E n resumen, se ha hecho u n gran esfuerzo por parte de
distintas personas, pequeos grupos y enfermeras organizadas
para definir sus funciones, pero nosotros debemos concluir que
ste es todava u n trabajo sin finalizar. Puede que sea uno de
esos problemas perennes que siempre existirn porque las condiciones cambian de una era a otra, y se modifican con la
cultura, o la naturaleza, de una sociedad. Sin embargo, mientras las definiciones oficiales sean insatisfactorias para las enfermeras, o demasiado generales para proteger a las enfermeras y a la poblacin, o para guiar la prctica, la investigacin y
la educacin, las enfermeras seguirn buscando aquellas respuestas que satisfagan sus necesidades. Como los nios, .han
aprendido a decir, me gustara <(compartircontigo mi investigacin y mis conclusiones.
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LA BUSQUEDA DE UNA DEFINICION OFICIAL DE ENFERMERIA
APENDICE
LA BUSQUEDA D E UNA DEFINICION OFICIAL
D E ENFERMERIA
I
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A pesar del hecho de que generaciones de enfermeras han intentado definirla, la naturaleza de la enfermera sigue siendo
una incgnita. En el siglo pasado, Florence Nightingale redujo
notablemente la tasa de mortalidad en los hospitales militares
durante la Guerra de Crimea, aplicando la enfermera como
ella la entenda, pero dudo que su definicin de enfermera
fuera conocida entonces o ahora.
Florence Nightingale crea que las enfermeras dejaban a
los pacientes en mejor estado para que la naturaleza los curara. Deca que ni los mdicos ni las enfermeras curaban a la
gente. No ha habido nada ms discutido en los crculos de las
enfermeras en este siglo ni en este pas que la funcin de la
enfermera, y la investigacin en enfermera ha estado desde
1950 enfocada en esa direccin.
Si estuviera escribiendo hoy sobre una definicin oficial de
la enfermera, pondra an ms empeo del que puse en 1966.
Me parece que no estamos ahora ms cerca de un consenso de
lo que lo estbamos entonces. La diferencia, sin embargo, reside en el hecho de que hoy en da muchas escuelas de enfermera ofrecen cursos acerca de la teora de la enfermera y el
proceso de atencin de enfermera, y este tema ha llegado a
convertirse en el contexto para buscar una definicin.
Al pedirme que escribiera un artculo sobre el proceso de
enfermera, revis la extensa literatura que hay sobre el asunto.
Conclu que era distinto del proceso mdico ms por el lenguaje utilizado que por las etapas que constituyen el mtodo
en s. Aunque creo que se ha dedicado demasiado tiempo y
energa a definir el proceso y la teora de la enfermera, si hoy
escribiera The Nuture ofNursing (La naturaleza de la enfermera), me vera obligada a incluir un comentario de ambos temas. Instara a las enfermeras a que leyeran lo que otros han
escrito sobre el asunto, deseando que les ayudara a clarificar
sus propias ideas.
Despus de haber visitado numerosos pases en los ltimos
aos y de contemplar la gran disparidad que hay entre el n-
mero y la preparacin del personal de enfermera, me resulta

cada vez ms dificil promover que se acepte una definicin
universal de lo que es la enfermera. Puede que debiramos
aceptar la conclusin de que depende d e los recursos del pas
implicado y de las necesidades de la gente a la que se sirve.
En pases c o m o Inglaterra y Holanda donde las comadronas ayudan a nacer a la mayora de los nios, su concepto de
cnfcrrnera difiere del de las comadronas de los Estados Unido+. pais cn el q u e ayudan 21 nacer 21 u n a pequea proporcin
de nios. Esta disparidad sirve para explicar la diferencia en la
rclacin del mdico y la comadrona en estos pases y. finalmente. la definicin de s u s roles.
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Desarrollo de
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Mi interpretacin de la funcin de la enfermera es la sntesis de
muchas influencias, algunas positivas, otras negativas. Citar
e n orden cronolgico aquellas experiencias que creo ms significativas. Primero me gustaria resaltar que no estoy presentand o mi punto de vista como uno con el que tengis que estar de
acuerdo. Ms bien incitara a cada enfermera a que desarrollara s u propio concepto, ya que de lo contrario, estara imitando
a los dems o actuando de forma autoritaria. En mi propio
caso me sent como si estuviera siguiendo una trayectoria desconocida hasta que resolv ciertas dudas acerca de mi verdadera funcin.
Recib gran parte de mi formacin bsica en un hospital
general donde se haca hincapi en la competencia tcnica,
rapidez de accin y comportamiento profesional (de hecho
impersonal,,) de la enfermera. Nos presentaron la enfermera
como una serie de procedimientos, casi inconexos, empezando
por una cama desocupada y siguiendo, por ejemplo, por la
aspiracin de las cavidades orgnicas. La habilidad para cateterizar a u n paciente en este periodo pareca cualificar al estudiante para lo que llamaban turno de noche, donde, sin ninguna experiencia previa en la prctica de este servicio, podia
tener a su cuidado a treinta cuerpos y almas enfermos.
10
LA NATURALEZA DE LA ENFERMERIA
En este hospital se practicaba una medicina de tipo autoritario. Los mdicos que daban clases a las estudiantes de enfermera simplemente compriman y simplificaban las instrucciones didcticas que daban a los estudiantes de medicina.
Normalmente presentaban diagnsticos irrefutables, tratamientos extrados de libros de texto y pronsticos previstos
hasta el mnimo detalle. En aquella poca ni siquiera se hablaba de cuidados individualizados del paciente, servicios de
salud familiar, asistencia global o rehabilitacin.
Pero recib una influencia en aquellos primeros das de
estudiante que tenda a negar este enfoque. Annie W. Goodrich fue decana de mi escuela, The Army School of Nursing.
Siempre que ella visitaba nuestra unidad, nos haca ver ms
all de la tcnica y de la rutina. Con su amplia experiencia en
hospitales, organismos de salud pblica e instituciones educativas, contemplaba la enfermera como una actividad social
mundial, una fuerza creativa y constructiva en la sociedad.
Ella, que tena un intelecto brillante y una compasin por la
humanidad sin lmites, nunca dej de inculcarnos el significado tico de la enfermera. Este es el ttulo que ms tarde
escogi para sus trabajos y no poda haber sido ms apto
porque era la esencia de lo que ella enseaba17.
Annie Goodrich a menudo se mostraba plenamente consciente de la inmensurable contribucin de los mdicos al bienestar social, y tena un conocimiento sorprendente de las terapias habituales. No obstante, le atribuyo a ella mi temprano
descontento con la asistencia reglamentada del enfermo en la
que yo particip, y con el concepto de enfermera como un
mero anexo de la medicina. Aunque siempre nos present los
propsitos fundamentales de la enfermera, nos dej la tarea
de traducirlos en actos concretos; y tal como deca Liza Doolittle, cuando las palabras dejaron de ser suficientes, necesit a
alguien que me lo demostrara. La mayor contribucin del
Dr. Osler puede haber sido su insistencia en el hecho de que
los estudiantes de medicina tuviesen la oportunidad de ver a
sus profesores ejercer la medicina. Yo rara vez vi, si es que las
vi, a enfermeras licenciadas ejerciendo la enfermera, pero nunca a mis profesores. Su enseanza se desarrollaba solamente en
las clases.
DESARROLLO DE U
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DE LA ENFERMERIA
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DESARROLLO DE UN CONCEPTO PERSONAL
11
Aunque es verdad que como estudiante fui en gran parte

clnicamente autosuficiente, en el hospital militar tuve el privilegio de atender a soldados enfermos y heridos que eran muy
valientes y agradecidos. Aprend a servir a los dems en una
atmsfera donde la enfermera, como representante de la sociedad, se senta en deuda con el paciente. El paciente soldado
peda poco, pero la enfermera senta que lo mximo que poda
hacer no era suficiente, y por tanto, la relacin enfermera-paciente era clida y generosa. La atmsfera en algunos hospitales civiles asociados ofreca un contraste distinto, y por ello
consideramos especial nuestra experiencia estudiantil de enfermera, si no nica.
En los ltimos decenios ha abundado la crtica hacia los
hospitales, tanto por parte de los profesionales, como de los no
profesionales. Su peso actual es tan importante que parece
poco generoso no citar dichas publicaciones. Algunos critican
los cuidados de las enfermeras, otros cuestionan muchos de los
servicios que ofrece el hospital. Elizabeth Barnes, en un pequeo libro, People in Hospital, resume los resultados de dieciocho
grupos que estudiaron hospitales en Canad, Francia, Alemania, Italia, Espaa, Suiza, Reino Unido y los Estados Unidos 18.
Aunque este documento descriptivo e imparcial muestra muchas debilidades, tambin resalta el hecho de que los hospitales han de hacer frente al trastorno y la angustia de las enfermedades que la propia comunidad no puede tolerar.
Los hospitales actuales representados en este estudio parecen ofrecer una amplia gama de servicios segn su calidad y
naturaleza. Por ejemplo, algunos permiten a la familia instalarse con los pacientes y ayudar a cuidarlos mientras hay otros
que prohiben incluso a los padres visitar a sus hijos. Un hospital lleva a cabo semanalmente sesiones interprofesionales a las
que acuden todos los miembros del equipo clnico, presididos
preferiblemente por la enfermera jefe; pero el informe contina
diciendo que reuniones de este tipo seran incompatibles con
la estructura social de otros hospitales. Hay hospitales de los
citados en el estudio que tienen das de puertas abiertas para
despertar en el pblico su inters y animarles a la observacin;
otros no fomentan la implicacin del pblico.
Jan de Hartog ha mostrado que en este decenio las condi-
12
DESARROLLO DE UI
ciones en un hospital de una de las regiones ms ricas de los

Estados Unidos pueden rivalizar en aspectos negativos con las
que haba en los peores tiempos 19. Sin embargo, no atribuye el
estado del hospital bsicamente a la falta de humanidad del
personal mdico, sino a la apata de la gente y de la junta
directiva que no logr proveer al hospital de las condiciones
necesarias para que este personal pudiera trabajar de forma
eficaz. El es tan compasivo con los mdicos y las enfermeras
como lo es con los pacientes, porque los ve a todos como
vctimas del prejuicio y de un sistema totalmente inadecuado.
No hay duda de que a muchas personas les atemoriza ser
hospitalizadas, y otras, a no ser que estn muy enfermas, no se
atreven a pedir, a mdicos y enfermeras demasiados ocupados,
que les cuiden. Esther Lucile Brown, en una serie de libros
bajo el ttulo global de Newer Dimensions of Patient Cure, es
una portavoz ardiente y eficaz del pblico en general 21, 22.
Estas publicaciones sugieren cambios en los hospitales generales que se han mostrado eficaces en algunos hospitales psiquitricos en los que el objetivo es conseguir un entorno teraputico 23,24
Los profesores mdicos y de enfermera, al darse cuenta de
las limitaciones de los cuidados institucionales, espordicamente en el pasado y de una manera ms general en la actualidad, han ofrecido a sus estudiantes (y a algunos miembros del
personal) experiencia fuera del hospital 25, 26, 27, 28. Los programas que pretenden satisfacer todas las necesidades de los pacientes cuando pasan de los servicios hospitalarios a la asistencia ambulatoria, demuestran algunos de los fallos que existen
actualmente en los cuidados hospitalarios. Los descubrimientos del Dr. George Reader, Doris Schwartz y sus compaeros
en el Cornell Medical Center de Nueva York, parecen indicar
que los pacientes tratados ambulatoriamente son, para ser
exactos, incapaces de utilizar correctamente en casa los numerosos medicamentos prescritos por el mdico 29, 30. Otros estudios sealan lo relativamente inadecuado de las directrices escritas que se dan al paciente para ayudarle a seguir la terapia
prescrita.
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DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL
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13
dems profesores mdicos y de enfermera a veces se preguntaban si el mbito hospitalario puede generar personal mdico
con u n enfoque centrado en el paciente, ya que muchas de sus
prcticas son contrarias a los mejores intereses del enfermo.
Esther Lucile Brown en Newer Dirnensions O JPutient Cure sugiere algunos cambios radicales que deben hacerse en los hospitales si pretenden un cuidado individualizado del paciente.
El Dr. Crew cita a Florence Nightingale: Los hospitales son
slo un estado intermedio de la civilizacin ...3'. Pero esto ha
sido una digresin sobre las limitaciones de nuestras principales instituciones de asistencia mdica, y debo volver a mis experiencias como estudiante.
Parte de mi preparacin para' la enfermera se desarroll
en una institucin psiquitrica que me dio muchas de las dotes
que necesitaba para relacionarme humanamente, aquellas que
de hecho todo profesional sanitario necesita. All, de un modo
alentador, vi u n programa individualizado para los pacientes
que no encontr en el hospital general. En realidad, aprend
nombres de supuestas enfermedades y sus tratamientos, la mayora de los cuales han sido, o deberan haber sido descartados. El valor principal de esa estancia fue que me dio una
idea del grado y la naturaleza de las enfermedades mentales.
Adquir pocos conocimientos, o ninguno, sobre qu debera
tener una enfermera a la hora de prevenir o curar estas enfermedades. A continuacin citar un ejemplo para que se den
cuenta de mi fracaso al no entender mi funcin como enfermera psiquitrica.
Se me asign el cuidado de una mujer muy enferma de
buena familia. Estbamos solas en una pequea ala del hospital. Ella era extremadamente negativa y agresiva. Haba atacado a varias enfermeras y herido a una pinchndola con un
alfiler desde detrs de una puerta. Tuve miedo hasta que descubr que actuando como una criada, hablando ingls arcaico
y dirigindome a ella como SU majestad consegua que hiciese cualquier cosa. Nadie vino a ayudarnos y de este modo la
dej sumergida an ms profundamente en su mundo de fantasa de lo que estaba cuando cay en mis ignorantes manos.
Slo aos ms tarde me di cuenta de lo anti-teraputica que
haba sido mi forma de actuar.
14
L A N A T U R A L E Z A DE LA ENFERMERIA
Aunque mi experiencia en la enfermera psiquitrica me

dej con una sensacin de fracaso, mi estancia en el departamento de pediatra del Boston Floating Hospital tuvo el efecto
opuesto. porque all me iniciaron en el cuidado individualizado del paciente, si bien este trmino an no se utilizaba. En el
hospital nos asignaban regularmente pacientes, no tareas.
Cada una de nosotras cuidaba de tres nios o bebs enfermos.
Cuando la estudiante con quien nos emparejaban estaba fuera
de servicio cuidbamos de sus tres pacientes adems de los
nuestros. En estas circunstancias adquirimos u n conocimiento
considerable tanto de nuestras responsabilidades como de sus
necesidades. y nos sentimos agradablemente ligadas a ellas. El
director de enfermeria y las supervisoras de las enfermeras, que
en este hospital eran graduadas, hacan posible una clida relacin entre los pacientes y las estudiantes*. Aqu vimos cuidados afectuosos antes de que se inventara esta etiqueta. Por
desgracia. no vimos plasmada la importancia de traer al hospital a las madres o los padres con nios enfermos. Aunque
vislumbramos los cuidados centrados en el paciente, la atencin no estaba centrada en la familia. Conocamos muy poco o
nada de los padres o de la situacin familiar*.
U n a experiencia estudiantil que considero plenamente positiva fue la que tuve durante u n verano en la Henry Street Visiting Nurses Agency en Nueva York. All empec a desechar el
acercamiento tradicional al paciente aprobado en el hospital
general. De hecho adquiri u n escepticismo sobre la asistencia
mdica en los hospitales que an mantengo. Al ver cmo los
enfermos volvan a casa despus de estar hospitalizados, empec
a darme cuenta de que el rgimen institucional aparentemente
satisfactorio a menudo fracasaba al querer cambiar los estilos
de vida que llevaron al paciente a ingresar en el hospital.
Debido a que el ejercicio de la enfermera en el domicilio
del paciente pareca mucho ms sastisfactorio que la prctica
* En esta epoca las supervisoras de las enfermeras de muchos hospitales
como he mencionado. de
eran.
2." 3.cr ao.
t U n hecho inieresanie fue que la Dra. Vernica B.Tizza de este hospital afirm
cn 1956 que cn los ultimos 10 aos se haba producido un cambio de actitud respecto
a l o s horarios dc visita. ya q u e se aconsejaba la visita diaria. y haba una unidad
expcrimental para que viniesen los padres.
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hospitalaria me hice enfermera domiciliaria despus de graduarme. Algunos aos ms tarde dej de mala gana este trabajo para pasar a ensear en una escuela de enfermera de un
hospital porque me hicieron ver que haba una gran necesidad
en este campo. Sin una preparacin especial tuve que aprender
mientras enseaba sobre todas las reas del plan de estudios.
Durante cinco aos fui la nica enfermera contratada para
ensear en esa institucin. Afortunadamente para todos, me di
cuenta de la necesidad de adquirir ms conocimientos y de
clarificar mis ideas, y volv a la escuela.
Exceptuando el breve perodo de supervisin clnica y enseanza en u n programa bsico universitario, permanec en el
Teachers College de la Universidad de Columbia durante veinte aos, primero como alumna y luego como profesora. Mi
concepto de la enfermera durante esos aos fue esclarecindose ms que cambiando. Es posible identificar a todas las personas y experiencias que me ayudaron a ello, pero me gustara
mencionar lo siguiente.
Carolina Stackpole basaba su enseanza de la fisiologa en
la mxima de Claude Bernard, que dice que la salud depende
de mantener la linfa constantemente alrededor de la clula.
Este nfasis en la estructura de la unidad me enseo las relaciones en las leyes de la salud, que no me haban sido explicadas hasta entonces. Carolina Stackpole era una gran profesora
que no se senta satisfecha hasta que el alumno responda a sus
propias preguntas. Jean Broadhursrt, una microbiloga, tena
este mismo concepto de la enseanza. De ellas, y mediante la
experimentacin en el curso de fisiologa para estudiantes de
medicina de la Facultad de Medicina y Ciruga de la Universidad de Columbia, adquir u n enfoque analtico de todos los
aspectos de la asistencia y del tratamiento. Esto est ms que
justificado a travs de los artculos y libros escritos actualmente por mdicos sobre la patologa debida al tratamiento (procesos iatrogenicos)32 A medida que leo trabajos sobre malnutricin debido a dietas teraputicas, crisis emocionales y
fisiolgicas debidas a terapias endocrinas, lesiones cutneas
producidas por medicamentos, y las diversas complicaciones
de la administracin de cortisona, pienso que la invariabilidad de los lquidos intercelulares ha sido peligrosamente redu-
16
LA N A T U R A L E Z A D E LA ENFERMERIA
cida. Desde que fui consciente de este peligro, he credo que la

definicin de enfermera debera incluir una apreciacin del
principio del equilibrio fisiolgico. Esto ha hecho que fuera
muy importante para m obligar a tomar lquidos, alimentar
de alguna manera al comatoso, o aliviar la falta de oxgeno.
Era obvio que el equilibrio emocional es inseparable del equilibrio fisiolgico cuando me di cuenta de que una emocin es,
en realidad, nuestra interpretacin de la respuesta celular a
fluctuaciones en la composicin qumica de los lquidos intercelulares que producen tensin muscular, cambios en la frecuencia cardaca y respiratoria y otras reacciones. Creo que la
mente y el cuerpo han llegado a ser inseparables. A travs de
este estudio de la fisiologa, el camino estaba preparado para
aceptar la medicina psicosomtica y todas sus implicaciones
en la enfermera. Para entender el equilibrio fsico y emocional,
desde entonces me ha parecido siempre necesario empezar por
la fisiologa de la clula. El hombre y la ameba son puntos en
una sucesin *.
En el Teachers College, el trabajo del Dr. Edward Thorndike en psicologa me proporcion algunas generalizaciones, o
conceptos especficos, en el terreno psicosocial paralelos a quellos que adquir mediante las ciencias biolgicas. Sus investigaciones en las necesidades fundamentales del hombre, incluida su
investigacin en cmo gastamos nuestro dinero y nuestro
tiempo, me hizo comprender que una enfermedad es ms que
u n estado patolgico y una amenaza para la vida. Demasiado
* Esto mismo hace el sacerdote jesuita y cientifico Pierre Teilhard de Chardin en
su libro The Phenomenon o f M a mE n el insiste en la afinidad de toda la materia. que va
ms all de la clula y vuelve al tomo. Percibe las primeras manifestaciones de vida

n ~ ~ en la superficie de la tierra. <<biosfera,>,
-o
en el momento de la ~ ~ r e v o l u c i ocuando
en una capa dc celulas vivas--- se formo ese nuevo orden de moleculas que por
primera vez. tenian el principio escurridizo que llamamos vida.. Su teoria, si la
interpreto correctamente. es u n antdoto oportuno del cinismo. El ve en toda la materia u n movimiento hacia u n orden superior mas complejo, o perfecto, de los elementos
de la que est compuesta. Esta cualidad universal establece para el un parentesco del
hombre no slo con los animales sino con lo que llamamos objetos inanimados. Su
teoria le exigi humildad y simpatia universal. que ayuda, creo, a explicar su penetrante belleza. Puede que futuras generaciones de cientficos encuentren en el estudio de
los tomos una mayor claridad que la que han experimentado las generaciones anteriores en el estudio de la celula. De Chardin. Pierre Teilhard: The Phenomenon of Man.
Harper & Brothers. New York. 1959, p 318.
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menudo sita a una persona en u n contexto donde protegerse de los elementos es casi la nica necesidad fundamental que
se satisface completamente. En la mayora de los hospitales el
paciente no puede comer como le apetece, su libertad de movimientos est restringida, su intimidad es invadida, se le viste
con ropa de cama extraa que le hace sentirse tan poco atractivo como u n nio castigado, se le separa de los objetos que
ms quiere, se le priva de casi todas las diversiones y del trabajo. y se le reduce a depender de un personal a menudo ms
joven que l y a veces menos inteligente y atento.
Desde el momento en que contemple la hospitalizacin de
esta manera me cuestion cada procedimiento habitual de enfermera, las restricciones que entraban en conflicto con las
necesidades fundamentales del individuo para protegerse, comer, comunicarse con los dems y estar acompaado de las
personas que quiere, para tener la oportunidad de sentirse
aceptado, para dominar y ser dominado, para aprender y trabajar y ser valorado. En otras palabras, desde entonces creo
que el objetivo de la enfermera es mantener a los pacientes en
una situacin lo ms parecida a la suya propia -mantenerlos
en <(elro de la vida- hasta el punto que sea posible segn el
plan teraputico del mdico.
Si durante demasiado tiempo privamos a una persona de
lo que ms valora -amor, aceptacin, una ocupacin fructfera- esta situacin suele ser peor que la enfermedad que intentamos curar. Si una persona no teme este desbarajuste de su
vida -este profundo abismo entre el y las personas sanas- la
enfermedad e incluso la vejez harn que pierda muchos de sus
temores.
Poco despus de esta aclaracin, vi el trabajo del Dr. George G. Deaver y los fisioterapeutas que colaboraban con el en el
Instituto para Lisiados e Invlidos y posteriormente en el Hospital Bellevue, ambos en la ciudad de Nueva York. En estos
programas encontr la aplicacin de muchas ideas. que haba
ido
Me di cuenta que gran parte de los esfuerzos del experto en rehabilitacin se dirigan hacia la reafirmacin de la independencia del paciente, independencia que el
personal del hospital haba restringido inconscientemente, o, al
menos, no haba potenciado. Nada ha hecho mi concepto de
ii
19
la enfermera ms slido que las demostraciones y escritos de

estos expertos en rehabilitacin con su insistencia en la necesidad de programas individualizados y una constante evaluacin de las necesidades del paciente y su progreso hacia la
independencia. Creo que la revisin de 1937 de la gua curricular bsica de la Nurional League of Nursing Educution reflejaba
estas ideas y que desde entonces han formado parte de la asistencia terica, si no de la asistencia real, de los enfermos e
incapacitados j 5 .
La figura 1 concreta el ejercicio de la rehabilitacin. En ella
se muestra una lista de actividades diarias. Enfrente hay una
serie de espacios en los que los miembros del equipo mdico
registran los progresos del paciente hacia la independencia en
la realizacin de estas actividades. Despus de comprobar el
uso de este formulario, sus objetivos, en mi opinin, han entrado a formar parte de la estructura de la enfermera.
Mi participacin en la preparacin de la Curriculum Guide
de 1937, en el trabajo del comit especial NLNE de cursos
clinicos de posgrado, y en las conferencias regionales asociadas
con el estudio de Esther Brown, me llev a expresar por escrito
estos conceptos cambiantes de enfermera 36, 37. No fue hasta
1940, sin embargo, cuando pude probar mis ideas en la prctica real. Fue entonces cuando desarrollamos en el Teachers
College lo que en aquel momento era un tipo nico de estudio
avanzado en la enfermera mdico-quirrgica,
Este curso era nico porque hablaba del cuidado individualizado del paciente y estaba organizado alrededor de los
problemas principales de la enfermera en vez de en el diagnstico mdico y en las enfermedades somticas. La experiencia
dio al estudiante de enfermera graduado una oportunidad de
aumentar su competencia, por ejemplo, ayudando a un paciente. y a veces a su familia, a enfrentarse con un proceso crnico,
a prepararse para, o recuperarse de, un procedimiento quirrgico. a enfrentarse con una depresin despus de la prdida de
una mama o una pierna. Era uno de los primeros cursos clnicos avanzados que requera de los estudiantes que cuidaran
realmente a pacientes segn el sistema de asignacin de casos y
dirigieran reuniones de enfermera y sesiones interprofesionales sobre el cuidado de los pacientes que estaban tratando. El
20
~
~~~
nfasis se pona en el cuidado integral, y en la medida en que

las reglas del hospital lo permitieran. nos encargbamos tambin de los cuidados de seguimiento.
Asociadas conmigo en la elaboracin de los programas o
en la docencia, o en ambas tareas, estaban Margaret Adams,
Marion Cleveland, Ruth Gilbert, Marguerite Kakosh, Katherine Nelson, Frances Reiter (Kreuter) y Jean South. Cambiando puntos de vista con estas enfermeras y con estudiantes que
eran a menudo experimentadas o expertas, obtuve inmensurables beneficios. Cuando en los aos cincuenta revise la cuarta
edicin del Bertha Harmer y mi texto The Prnciples and Practice cf Nursing, pude presentar lo que me pareca una definicin de enfermera comprobada y especfica.
Desde entonces los escritos de enfermeras psiquitricas,
particularmente los de Gwen Tudor (Will) e Ida Orlando (PeIletier). me han hecho comprender cun fcilmente puede una
enfermera tener una concepcin erronea de las necesidades del
paciente si las comenta con 13*.".
En la Yale University School of Nursing, donde estaba Ida
Orlando cuando escribi The Dynamic Nurse-Patient Relations h i p , se dio a conocer, en 1959, esta definicin provisional de
enfermera: La funcin principal de la enfermera es capacitar
a los pacientes para utilizar las medidas sanitarias disponibles
o prescritas,)'". El objetivo principal de la enseanza y la investigacin de este programa de graduado es el estudio sistemtico de la naturaleza y los efectos de la prctica de la enfermera. La mayora, si no todos los miembros de esta facultad,
crean que el anlisis de la experiencia clnica de la enfermera,
la identificacin del efecto que ella causa en el paciente, es la
manera de desarrollar una teora de la enfermera, generalizaciones. o directrices para la accin. El libro de Ida Orlando es
una serie de historiales parciales de casos a partir de los cuales
ella muestra ejemplos del comportamiento de los pacientes, tal
y como lo observa la enfermera, y nos narra los pensamientos
y sentimientos que la enfermera puede compartir con el paciente en su esfuerzo por llegar a comprender el verdadero
significado de la expresin facial del paciente, lo que dice y
como acta. Ida Orlando describe lo que hace la enfermera
para satisfacer la necesidad de ayuda del paciente una vez que
numerosos
Los comentarios
sobre sus escritos
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comentar, as com
gerald con los esti(
desgracia, resulta 1
cuyo trabajo ha i i i
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Council of Nurses
de enfermera b!,
Council en 1961 1
adaptacin del tra
to de Bertha Ha
ideas:
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21
l ha confirmado la interpretacin de la enfermera respecto a

su necesidad, y cmo la enfermera juzga su eficacia en tanto en
cuanto ha satisfecho dicha necesidad.
Ernestine Wiedenbach clarifica an mas este proceso deliberativo de enfermera en su monografia CIinical N u r s i n g A
He/ping A r t 4 ' . Ella tambin insiste en el hecho de que los objetivos de un trabajador influyen en la manera en que trabaja y
de que las funciones de una enfermera dependen de su filosofa.
E n este momento, me gustara decir que estos libros y los
numerosos estudios que se han publicado tanto en la facultad
de Yale como por estudiantes refuerzan la conclusin de Ida
Orlando de que la enfermera mas eficaz implica una observacin e interpretacin continuas del comportamiento del paciente, la aprobacin del paciente de la interpretacin de sus
necesidades, y la accin basada en la deduccin confirmada 42 .
Los comentarios y estudios de los miembros de la facultad
sobre sus escritos publicados y no publicados han contribuido
a desarrollar mi concepto actual de la enfermera. El estudio
de Faye Abdellah de los problemas secretos u ocultos de los
pacientes est 'relacionado con los conceptos que acabamos de
comentar, as como lo est tambin el trabajo de Helene Fitzgerald con los estudiantes de la Universidad de Yale43.44.Por
desgracia, resulta imposible mencionar a todas las enfermeras
cuyo trabajo ha influido en mi forma de pensar.
En 1958. el Nursing Sercice Committee of the International
Council qf Nurses me pidi que preparara u n pequeo boletn
de enfermera bsica. Cito de este boletn publicado por el
Council en 1961 la siguiente definicin de enfermera. Es una
adaptacin del trabajo realizado en mi ltima revisin del texto de Bertha Harmer y representa la cristalizacin de mis
ideas:
La,funcin singular de la enfermeria es asistir al individuo, enfermo o no, en la realizacin de esas actividades que contribuyen a
su salud o su recuperacin (o a una muerte placentera) y que l
llevara a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el
conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude
a adquirir independencia lo ms rpidamente posible. Este aspecto del trabajo de la enfermera, esta parte de su funcin, ella la
inicia y controla, ya que es en lo que esta especializada. Ade-
--22
L A N A T U R A L E Z A DE LA ENFERMERIA
ms ayuda al paciente a seguir su plan teraputico tal como fue

iniciado por el mdico. Asimismo, y como miembro del equipo
mdico. ayuda a otros miembros, como ellos a su vez la ayudan
a ella. a planificar y seguir el programa completo ya sea para la
mejora de la salud, la recuperacion de una enfermedad o el
apoyo en caso de muerte. Nadie del equipo debe pedir a otros
miembros cosas que sea incapaz de realizar. Ni ningn miembro del equipo mdico deber distraerse en actividades no mdicas como limpiar, hacer tareas administrativas o archivar papeles si para ello debe descuidar sus obligaciones especiales.
Todos los miembros del equipo deben considerar a la persona
(paciente) como la figura central y deben comprender que ante
todo estn (<atendindole.Si el paciente no entiende, acepta y
participa en el programa elaborado con l y para l, el esfuerzo
del equipo mdico se desaprovecha en gran parte. Cuanto antes
pueda cuidarse la persona, busque informacin relacionada con
la salud, o incluso lleve a cabo el tratamiento prescrito, mejor
se encontrar
Este concepto de la enfermera como u n sustituto de lo que
le falta al paciente para que se sienta completo, entero o
independiente debido a la falta de fuerza fisica. voluntad, o
conocimiento. puede parecer limitado para algunos. Cuanto
ms piensa u n o en ello, sin embargo, ms compleja parece ser
la fiincin dc la enfermera tal y como la hemos descrito. Pinsese en lo extrao que es ser ((completo o entero fsica y mentalmente: el hecho de determinar hasta qu punto la salud es
hereditaria o hasta qu punto se adquiere, es un asunto controvertido, aunque se acepta, por lo general, que la inteligencia y
el nivel cultural tienden a ser paralelos al estado de salud. Si el
hombre encuentra que tener una buena salud es un objetivo
dificil de alcanzar, ms dificil es todava para la enfermera ayudarle a alcanzarlo: ella debe, de algn modo, meterse en la piel
de cada uno de sus pacientes para poder saber qu es lo que
necesitan. Ella es temporalmente el consciente del inconsciente,
el amor a la vida para el suicida, la pierna del amputado, los ojos
de u n ciego reciente, u n medio de locomocin para el nio, conocimiento y confianza para la joven madre, la boca para aquellos tan dbiles o introvertidos que no pueden hablar, etctera "'.
Creo que la enfermera es, y debe ser legalmente, un profesional independiente capaz de hacer juicios independientes
mientras no haga diagnsticos, prescriba tratamientos o emita
otra:
10. Com
nece:
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12. Trabl
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11.
13. Juga
14. Apre
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pronsticos, porque stas son las funciones del mdico. Pero

la enfermera es la mayor autoridad en los cuidados bsicos de
enfermeria. Q u i z deba explicar que por cuidados bsicos
de enfermera me refiero a ayudar a los pacientes en las siguien tes actividades o darles los conocimientos necesarios
para que puedan llevarlas a cabo sin ayuda:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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tu10
\te. un prnfedependen tec

rntos o emita
23
9.
1o.
11.
12.
13.
14.
Respirar normalmente.
Comer y beber adecuadamente.
Eliminar por todas las vas corporales.
Moverse y mantener posturas adecuadas.
Dormir y descansar.
Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
Mantener la temperatura corporal dentro de lmites
normales. adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la
piel.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a
otras personas.
Comunicarse con los dems expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones.
Rendir culto segn sus propias creencias.
Trabajar de tal forma que su labor tenga u n sentido
de realizacin personal.
Jugar y participar en actividades recreativas.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que
conduce a un desarrollo normal y a utilizar los m e
dios sanitarios existentes *.
Para ayudar al paciente en estas actividades. la enfermera

necesita u n gran conocimiento de las ciencias biolgicas y so* Creo que esta lista de actividades puede utilizarse para evaluar.el proceso de
enfermera. En otras palabras, el grado hasta el cual las enfermeras ayudan a los
pacientes a adquirir independencia para realizar estas funciones es una medida de su
exito. Cuando la independencia es inalcanzable, la evaluacin puede basarse en el
grado en el que la enfermera ayuda al paciente a aceptar sus limitaciones o su muerte,
cuando esta es inevitable. N o se hace aqu ningun esfuerzo para describir la forma en
la que la enfermera ayuda al paciente en estas actividades ampliamente en la quinta
edicin de Texbook o/ rhe Pririciplrs a n d Practique of Nursiny.
24
ciales y las tcnicas basadas en stas. Hay pocas artes tan

dificiles como mantener a u n paciente bien nutrido y con una
buena higiene bucal durante u n coma prolongado o ayudar a
un deprimido, un mudo o un psictico a restablecer las relaciones humanas normales. Ningn otro trabajador que no sea
la enfermera, puede y se dedica da y noche a estos fines. En
realidad, de todos los servicios mdicos, la enfermera es el
nico del que puede decirse que tiene una continuidad.
Confieso que esta funcin singular de la enfermera es un
oficio complejo. Un mdico canadiense, de cuyo nombre no
me acuerdo, dijo que hay dos cosas esenciales: el cuidado (de
la enfermera) y la cura (por parte del mdico). Aadi: No se
cul de las dos es ms noble. Lord Horder, un mdico ingls,
habla de la enfermera como una parte de la medicina46. El Dr.
William R. Houston, autor de The Art of Treatment, seala que
en algunos procesos, los cuidados de la enfermera son la nica
terapia conocida.
El dedic una seccin de su texto a aquellos pacientes que
tienen que ser tratados principalmente mediante los cuidados
de enfermera 47. *
Al hacer hincapi en esta funcin bsica, o singular, de la
enfermera, no pretendo quitar importancia a su papel teraputico. Ella es, en la mayora de las situaciones, la principal ayuda del
paciente para seguir las prescripciones del mdico, y su estrecha
relacin con el paciente puede ser en s misma teraputica.
Si representamos la salud y el cuidado mdico en un grfico con forma de tarta, podremos asignar partes de diferentes
tamaos a los miembros de lo que ahora denominaremos
como ((el equipo. Hay algunos miembros del equipo, segn
mi opinin, que en ciertas situaciones no tienen ninguna parte
en la tarta, y la porcin de cada miembro deber variar de
tamao dependiendo del problema que tenga el paciente, su
* Lydia E Hall narra una experiencia en el Solomon and Betty Loeb Center del
Hospital Montefiore de Nueva York que ilustra este aspecto. Los pacientes son admitidos en esta unidad porque necesitan principalmente cuidados de enfermeria. A los
mdicos los requiere el personal de enfermera cuando surge la necesidad de sus
servicios. La enfermeria esta reconocida como la principal lnea de terapia. Hall, Lydia
E: Project Report. The Salomon and Berry Loeb Center al Montefiore Hospital. The
Center. New York. 1960. p. 80.
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25
habilidad para ayudarse a si mismo y la persona que est disponible para ayudarle. El paciente y su familia siempre tienen un
trozo, aunque en el caso del recin nacido sin madre o del adulto hospitalizado inconsciente, el trozo es muy pequeo. En estos
casos la vida del paciente depende del personal del hospital, y
muy particularmente de la enfermera. Por el contrario, cuando
u n joven sano padece una enfermedad de la piel, como el acn,
l y su mdico pueden componer el equipo y dividirse el pastel.
Cuando el paciente no est ingresado y tiene una incapacidad
ortopdica, la porcin ms grande la tendr el fisioterapeuta o
en ciertas fases de adaptacin a una amputacin, aquellos que
fabrican y colocan prtesis. Cuando a un nio enfermo le cuida
su madre en casa, o se admite a la madre en el hospital con el
nio, su parte ser la ms grande con diferencia. Pero de todos
los miembros del equipo, exceptuando al paciente y al mdico,
la enfermera es la que tiene ms a menudo una porcin del
pastel. y yo creo que es la mayor despus de la de ellos. Las
figuras 2, 3 y 4, muestran procesos en los que las enfermeras
desempean u n papel principal o secundario. La figura 5
muestra cmo. con el mismo paciente, la enfermera desempea
u n papel importante en u n periodo y asume gradualmente
otro menos importante a medida que otros profesionales la
sustituyen y que el paciente va adquiriendo independencia.
Al hablar de enfermera tendemos a dar importancia a la
prevencin y promocin de la salud y a la curacin de las
enfermedades. Rara vez se habla del inevitable fin de la vida o
de lo que debe hacer la enfermera para ayudar a una persona a
reducir sus molestias fisicas o afrontar la muerte con coraje y
dignidad, e incluso dotarla de una belleza impresionante.
Antroplogos y otros crticos de nuestra cultura europea
dicen que somos propensos a horrorizarnos ante el pensamiento y la visin de la vejez y la muerte. De hecho exaltamos la
juventud, escondindonos de los signos del paso del tiempo
tanto como podemos. En este pas, cuando una persona mayor
pierde su independencia. normalmente es internada en una residencia. Estas residencias tienen pocas semejanzas con los hogares normales y adems hay en ellas poca enfermera, tal
como yo lo describo aqu. El cuidado que ofrecen la mayora
de estas residencias es una vergenza nacional.
P-"
26
Paciente A
Adulto consciente el primer dia despus de una operacin de cataratas
en el hospital.
Paciente B
Adulto comatoso en el hospital despus de una intervencin quirurgica
por fractura de craneo con lesin
cerebral.
Pacien
Mujer consciente \
cuerpo escayolado
Paciente C
Nia en edad escolar, hospitalizada
con una insuficiencia cardaca aguda.
Paciente D
Recin nacido, hospitalizado, sin
madre, y de padre desconocido.
Pacier
Madre soltera que
mida. Remitida a l
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porque la pacienti
visitas concertada:
F I G U R A 2 . Situaciones en las que la enfermera desempea un papel

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esconocido
a u n papel
Paciente E
Mujer consciente y madura, con el
cuerpo escayolado.
Paciente F
Anciano desorientado, en un sanatorio.
Paciente G
Madre soltera que vive sola, deprimida. Remitida a las enfermeras visitadoras por la clinica psiquitrica
porque la paciente no acude a las
visitas concertadas.
Paciente H
Nio de un ao sin diagnstico. Remitido a las enfermeras visitadoras
porque presenta deficiencias en el
desarrollo fsico.
F I G U R A 3. Situaciones en las que la enfermera desempea un papel

p r inc I pa 1.
27
28
Paciente M.
de la OF
Paciente I
Hombre joven consciente en trata.
miento por obesidad en una clnica.
Paciente J
Chica adolescente consciente en
tratamiento por acn en la consulta
del mdico.
Paciente K
Nio de diez aos, trastornado, en
tratamiento en una clnica psiquitrica.
Paciente L
Nia normal recin nacida en casa,
con padres y hermanos.
F IGURA 4. Situaciones en las que la enfermera desempea un papel secundario (suponiendo que todas las dems personas que contribuyen al cuidado del paciente estn disponibles).
La segunda sei
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que el proceso
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F I G U R A 5.
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de la operacin
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La segunda semana despus

de la operacin
La cuarta semana despus

de la operacin
F I G U R A5. Se muestra cmo se reduce el papel de la enfermera a medida

que el proceso de rehabilitacin avanza en el caso, por ejemplo, de u n
hombre con una pierna amputada.
29
Ocho semanas despues

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DE LA ENFERMERIA
Cuatro meses despus

de la operacin
31
Para aquellos que no oyeron su conferencia cuando estuvo

en Estados Unidos, quiero mencionar a Cecily Saunders y su
trabajo en un Hospital de Londres 48, 49, 50. Posiblemente porque es enfermera y asistenta social, adems de mdico, ha desarrollado un notable sistema para el cuidado terminal de los
pacientes cancerosos. Su institucin proporciona un ambiente
alegre y agradable a los sentidos. En particular, ha aprendido
a dar apoyo emocional a aquellos que se enfrentan a la muerte
y a controlar el dolor sin producir coma, agitacin o cambios
de la personalidad, que se observan con la adiccin a medicamentos. Muestra una serie de fotografas de una persona comiendo, sentada en una silla en una sala de un hospital o en
una terraza, haciendo punto u ocupada con un juego, y dice,
no sin orgullo, que dicha persona muri tres das despus o que
muri en paz al da siguiente. Despus de hablar a numerosos
estudiantes de medicina, mdicos y enfermeras en New Haven,
la Dra. Saunders recibi una gran ovacin*. Sera demasiado
triste que las competencias de la enfermera y del mdico tuvieran que estar literalmente encarnadas en una persona para conseguir el compromiso conjunto en la mejora de los cuidados
terminales. No obstante, con o sin prescripcin mdica que reduzca el dolor y el coma al mnimo, la enfermera puede an
hacer mucho para mantener soportable y esttico el entorno en
donde aparece la muerte; ella puede reducir el malestar del paciente con distintas medidas y disminuir su soledad ante la
muerte afrontndola con l honestamente y con coraje. Si la
enfermera tiene unas creencias religiosas parecidas a las del paciente puede reforzarlas, pero en cualquier caso puede asegurarse de que el paciente tenga la ayuda que quiere y necesita.
En resumen, considero a la enfermera como un complemento del paciente, dndole lo que necesita en cuanto a conocimiento, voluntad o fuerza para llevar a cabo sus actividades
diarias y seguir el tratamiento prescrito por el mdico.
* La Dra. Saunders siempre atribuye a otros miembros del personal del hospital y
particularmente a aquellas enfermeras de una orden religiosa gran parte del mrito
por el sentimiento de seguridad y paz que tiene el paciente.
32
LA
N A T U R A L E Z A DE L A E N F E R M E R I A
APENDICE
DESARROLLO DE U N C O N C E P T O PERSONAL
La naturaleza del tratamiento mdico ha cambiado tanto desde 1966. y la tecnologa utilizada por los mdicos y enfermeras
se ha desarrollado tan rpidamente, que mi concepto personal
refleja. sin duda, algunos aspectos de estos cambios al escribir
hoy sobre los servicios de salud. El tratamiento ha llegado a
ser en este pas no slo ms complejo tcnicamente sino tambin ms caro. Esto es especialmente cierto en los servicios
hospitalarios. por lo cual se ha reducido s u duracin y se ha
puesto mayor nfasis en la atencin domiciliaria.
El coste de los cuidados de enfermera y de la atencin
sanitaria ha aumentado tantsimo que sobrepasa otras consideraciones. Aunque puede que no est lo suficientemente informada para hablar de ello, creo que esta situacin afecta a los
dueos de los hospitales. Un hospital que funciona con nimo
de lucro como principal objetivo desarrolla su actividad de
forma diferente de aquel que no est influido por los beneficios
econmicos sino ms bien por los resultados teraputicos por
los que se le conoce.
En Estados U nidos ms del 12 por 100 del producto nacional bruto se invierte en sanidad. Este gasto no es igual en todo
el mundo. Japn, por ejemplo, gana cerca de la mitad de la
cifra citada y tiene mejores estadsticas en longevidad, salud
maternal e infantil y mortalidad por enfermedades del corazn
que las pueda tener Estados Unidos.
Los Estados Unidos son citados a menudo como el nico
pas industrializado. con la posible excepcin de Sudfrica, que
no tiene seguridad social sufragada a travs de los impuestos,
accesible a todos sus habitantes*. Cuando hoy da hablamos o
escribimos sobre cuidados sanitarios, no creo que haya nadie
* Mcdicare y Medicaid. que se crearon para atender a los ancianos indigentes. han
s i d o usadas de una forma tan incorrecta que. en parte. n o consiguen alcanzar sus
respectivos
l-.lpcrsonal militar y los funcionarios reciben. por lo general. asistencia sanitaria
;i c ' o t i I ni pucst o\
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DESARROLLO
DE U N CONCEPTO PERSONAL.
33
que no piense que estos deben ser universales. En 1966 no era

t a n consciente de lo peculiar que son los E E U U en cuanto a
proveer a todos los ciudadanos de los elementos esenciales de
la a t c n c i n s a n i t a r i a . E n I;i actualidad creo que sin esta seguridad social Ias enfermeras se considerarn incapaces de prestar los cuidados de enfermeria necesarios que implica mi concepto personal)). Si h o y escribiera sobre enfermeria, pondra
ms nfasis en la necesidad de asistencia universal y en la
preparacin de los ciudadanos para poder valorar sus necesidadcs y poder ayudarse a si mismos de forma eficaz. Insisto en
que la a t e n c i n sanitaria es u n asunto poltico.
H o y veo que el papel de Ias enfermeras es dar l o s primeros cuidados sanitarios,,. hacer diagnsticos y prescribir tratamientos cuando no se dispone de un mdico, y llevar a cabo
funciones de comadrona en ausencia d e un toclogo. Las enfermeras pueden ser los mdicos generales del maana. Debido
a ello. quiero hacer hincapi en el grado hasta el cual no solamente los mdicos y l a s enfermeras, sino todo el personal sanitario. comparten la responsabilidad de prestar cuidados sanitarios. particularmente en aquellas reas ms desatendidas.
Cuando escribo ahora, insisto, mas que lo hice en 1966, en
la importancia del historial sanitario y en el papel de los usuarios y proveedores de cuidados sanitarios al elaborarlo y utilia r l o . Recomendara a todos los ciudadanos que tengan, como
lo tiene el personal militar. una copia personal de su historial
mdico. U n historial mdico muy largo puede ahora grabarse
en u n
con
ip otros
microchip
papeles esenciales.
Aunque en 1966 no mencione el papel de la enfermera al
ayudar a las personas a (morir dignamente cuando esto es
inevitable, ahora resaltara la importancia de prolongar la vida
con independencia de su utilidad. La necesidad d e discutir con
las familias y los pacientes temas como el derecho a la muerte,, o morir con dignidad, est adquiriendo cada vez ms importancia en los cuidados de enfermeria. El desarrollo d e centros para enfermos terminales y el tipo d e cuidados que
prestan ha afectado al concepto de los cuidados d e pacientes
moribundos en todas las instituciones y centros sanitarios, lo
que sin duda refleja u n cambio desde 1966.
Repercusiones
en la prctica
La enfermera que se ve a s misma como un refuerzo para el
paciente cuando a ste le falta voluntad, conocimiento, o fuerza, har un esfuerzo para conocerle, comprenderle, meterse
en su piel como ya he dicho. Este proceso de ponerse uno en
el sitio de otro es siempre difcil y slo a veces relativamente
exitoso. Requiere escuchar, observar constantemente e interpretar comportamientos no verbales. Tambin pide de la enfermera un gran conocimiento personal y la capacidad de reconocer las emociones que le impiden concentrarse en las
necesidades del paciente y su ayuda. La enfermera debe tener
una gran fuerza de voluntad para expresar de forma selectiva
lo que siente y piensa para que pueda haber un entendimiento
mutuo entre ella y el paciente.
La enfermera que intenta ponerse en la piel del paciente puede utilizar de forma limitada su conocimiento de las leyes generales subyacentes al comportamiento humano y su conocimiento
especfico de la gente, en diferentes culturas y formas de vida.
Annie Goodrich crea que este segundo conocimiento forma parte de la experiencia social y le dio mucha importancia.
El tipo profesional de enfermera que yo defiendo no debe
tener en cuenta todo lo que le diga el paciente. Debe darse
cuenta, por ejemplo, de que hay pocas personas que dan una
respuesta sincera a la pregunta Cmo se encuentra?. Si du34
dan del inte

bien o I
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del paciente
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enfermeras
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rios. La co
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que Florence r
En estas notas
refuerzo para el
rimiento, o fuernderle. meterse
ponerse uno en
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temente e intern pide de la en:apacidad de re:entrarse en las
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' forma selectiva
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formas de vida.
iiento forma parportancia.
diendo no debe
nte. Debe darse
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:uentra?. Si du-
REPERCUSIONES EN LA PRACTICA
35
dan del inters sincero de la pregunta contestarn muy bien,

bien o perfectamente, para acabar de este modo con la
conversacin. La enfermera que de verdad se pone en la piel
del paciente, que quiere saber, y tiene razones para dudar de la
exactitud de la respuesta dice: Qu quiere decir muy bien?,
parece que no est a gusto. Un paciente contest a este comentario: Para serie del todo sincero, me siento bien fsicamente;
pero estoy enfadado porque no puedo conseguir una taza de
caf caliente en este hospital! Un problema trivial como ste
es sencillo de resolver, y fue relativamente fcil satisfacer al
paciente. Otro incidente ilustra las consecuencias ms serias
que se desprenden al suponer que el paciente expresa sus necesidades, temores y ansiedades sin un esfuerzo especial por parte del personal mdico para convencerle de su inters y disposicin para ayudarle: un hombre joven despus de una
operacin quirrgica pareca tener un buen proceso de recuperacin sin ningn tipo de incidente. La joven enfermera que lo
present con orgullo en una sesin habl de ello. Pero el paciente dijo: Tno sabes lo que pensaba la maana siguiente
a mi operacin; estaba alardeando. Nadie me dijo que me
pondran en una habitacin al lado de las dependencias de las
enfermeras en vez de en la sala donde haba estado antes de la
operacin. Me atorment toda la noche pensando que me haban puesto all porque me estaba muriendo. No lea realmente
el New Yorker, slo lo sostena enfrente de mis ojos! En este
caso el dao ya no poda ser corregido. El personal de enfermera perdi su oportunidad de conocer el verdadero sentido
del comportamiento del paciente y de darle la ayuda que necesitaba. Se ha escrito mucho sobre el proceso de desarrollo de
la empata o de una relacin de ayuda. Los psicoanalistas, que
creen en ello para el xito de su ejercicio, han influido tanto en
la literatura mdica en general como en otros gneros literarios. La corriente actual intenta contrastar lo que la persona
piensa con lo que hace*. Los asesores del Carl Rogers School
* La biografa de Cecil Woodham Smith sobre Florence Nightingale es muy interesante, en parte porque pudo utilizar sus notas. En ella podemos conocer la visin
que Florence Nightingale tenia de s misma y la visin que de ella tenan los dems.
En estas notas ella se nos revela.
36
utilizan diferentes tcnicas para descifrar lo no expresado y las

motivaciones subconscientes del comportamiento.
No estoy sugiriendo que las enfermeras deban ser psicoanalistas o expertas en orientacin personal. Creo, sin embargo,
que los grandes mdicos y enfermeras de todas las pocas, ya
sea deliberada o intuitivamente, han utilizado algunos de los
mtodos que los psicoterapeutas actuales han transformado en
un sistema. Hoy da, las enfermeras tienen la suerte de poder
acceder a este conocimiento sistematizado de la naturaleza del
hombre.
En u n libro breve como este es imposible desarrollar cualquier tema con detalle. Sin embargo, sugerira que el lector
aprovechara para estudiar las descripciones de las enfermeras
del enfoque analtico, deliberativo, diseado para ayudar a
la enfermera a entender al paciente. Los escritos de Florence
Burnett y Maurice Greenhill son un ejemplo de ello. Me
gustara citar el estudio de Faye Abdellah sobre los problemas
secretos u ocultos de los pacientes y el detallado informe de
Gwen Tudor Will sobre la intervencin exitosa de la enfermera cuando ha habido un alejamiento mutuo entre el paciente y
el personal mdico. He destacado como especialmente aplicables a toda la enfermera los informes de Ida Orlando (Pelletier) y Ernestine Wiedenbanch sobre las interacciones de las
enfermeras y los pacientes. Muestran especficamente en cada
caso, lo que la enfermera observa, lo que siente o piensa, lo
que dice o hace respondiendo a estos sentimientos y pensamientos, y cmo responde el paciente, como confirma o niega
la interpretacin de la enfermera de su problema o sus necesidades, y finalmente cmo evala la enfermera su eficacia en la
ayuda al paciente para resolver sus problemas o satisfacer sus
necesidades.
La enfermera que quiere comprender y ayudar a los pacientes aprovechar las oportunidades que tenga para hablar
con sus amigos y familiares. En algunos casos es importante
observar al adulto en su trabajo o al nio en el colegio. Si hay
que descubrir la causa de su enfermedad, prevenir su reaparicin y establecer su nivel de independencia, la enfermera que
participa en todos estos aspectos de asistencia integral debe
trabajar con las dems y a travs de ellas. Su mayor contribu-
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realizar todas las funciones enumeradas en la pg. 23. Ella
har algn tipo de plan individualizado o rgimen diario acorde con el amplio abanico de necesidades humanas, con la ayuda del paciente, su familia (si est implicada) y otros miembros
del equipo sanitario. No estar satisfecha si ve que slo se da
al paciente la ayuda bsica, instalaciones sanitarias, tres comidas al da y el tratamiento prescrito por el mdico. La figura 6
es un ejemplo de este tipo de plan diario*. Idealmente debe
hacerse, adems, un plan a largo plazo con la ayuda del equipo sanitario, el paciente y la familia.
Aunque la enfermera pretende ayudar al paciente a satisfacer sus necesidades durante un perodo de dependencia, tambin intenta acortar este perodo. Antes de hacer cualquier
cosa por el paciente, se pregunta primero qu puede hacer l
por s mismo. Si no puede hacer nada en absoluto, ella debe
identificar lo que le falta y ayudarle a desarrollar, lo ms rpido posible, la voluntad, la fuerza y el conocimiento necesarios
para poder hacerlo.
En otras palabras, la rehabilitacin de todos los pacientes,
en las manos de este tipo de enfermera, empieza con su primer
contacto. Con este punto de vista, y si ella tiene un amplio
campo de competencia, la enfermera puede ser el principal
* Gladys Nite y Frank N Willis, en su estudio The Coronary Patient: Hospital Care
and Rehahilitation (New York. The Macmillan Co, 1964). muestran una serie de planes
individualizados que han tenido en cuenta u n amplio abanico de las necesidades de los
pacientes durante su hospitalizacin. Algunas enfermeras se oponen a cualquier plan
escrito por su posible rigidez y porque puede ser un fracaso a la hora de ayudar al
paciente en sus necesidades inmediatas y variables. Si el plan no esta sujeto a revisiones continuas, puede tener este efecto indeseado. Sin embargo, creo que con raras
excepciones todo el mundo tiene, y necesita, un modelo o diseo para vivir en la salud
y en la enfermedad. Aunque debe promocionarse primordialmente para satisfacer las
necesidades de la persona, siendo realistas tambin debe ajustarse al modelo de vida
de la comunidad de la que forma parte.
PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE
Efkr
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l
NOMBRE W k r Hsmilkon
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TRATAMIENTOS Y CUIDADOS
DE ENFERMERIA
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aos, empleada en un gran centro urbano. La paciente vive con su marido,
u n profesor de universidad retirado. Su hija y su familia viven cerca; un hijo
casado vive en Europa. Ahora, en la tercera semana de su enfermedad tras
una hemorragia cerebral, el pronstico de la Sra. Hamilton es bueno, aunque
tiene cierta debilidad en el brazo y la pierna derecha y cierta dificultad en el
lenguaje.
40
agente de rehabilitacin*. Este tipo de enfermera juzga sus

xitos con cada paciente segn la rapidez o el grado con que
ste realiza las actividades, que consiguen que vuelva a la normalidad, de forma independiente.
Esta funcin primaria de la enfermera debe realizarse de tal
modo que promueva el plan teraputico del mdico. Esto significa ayudar al paciente a seguir el tratamiento prescrito o
administrrselo ella misma. De nuevo, la enfermera ser ms
eficaz si ayuda o motiva al paciente para que acte de forma
independiente.
En perodos de postracin o de coma y enfermedad irreversible, donde la dependencia y la muerte se creen inevitables, los
objetivos de las enfermeras cambian. Ella es, en dichas circunstancias, indispensable. Su objetivo es, como ya he mencionado
antes, proteger al paciente de la prdida de dignidad durante el
perodo de irremediable dependencia. La enfermera debe estar
pendiente de aquello que le da al paciente una comodidad
tanto fisica como espiritual y localizar, si es posible, a las personas que necesita, y hacer todo lo que est en su mano para
que stas no se sientan incmodas en su presencia. He hablado
de los cuidados de los pacientes moribundos en el captulo 35
de Textbook of the Principies and Practice of Nursing '*. Es poco
apropiado entrar en detalles, excepto para decir que el trabajo
de Cecily Saunders, al que me he referido antes, ha hecho que
conozca mejor las necesidades de los pacientes con enfermedades incurables. Aunque la prescripcin de narcticos es incuestionablemente competencia del mdico, el dominar las prescripciones mdicas puede establecer la diferencia entre una
comodidad relativa del paciente y la necesidad insaciable del
frmaco en cuestin. Por esta razn, la Dra. Saunders duda de
la sensatez de colocar al paciente en una posicin en la que
* Para concretar este aspecto me gustara citar una experiencia en un hospital
para parapljicos de la Veterans Administration. Me llevaron a una sala para conocer
a la enfermera jefe, que decan que era excepcional. Pregunt por qu era excepcional
y me contestaron que haba sido, de entre cinco enfermeras jefes de unidades similares
con el mismo personal mdico, la que haba conseguido dormir antes a los pacientes
sin narcticos, les haba ayudado a recobrar la continencia urinaria, y les haba
ayudado a ser activos en lugar de permanecer en cama y a interesarse por las actividades de ocio.
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41
tema que su dolor no podr ser controlado sino es con medicamentos. En otras palabras, ella cuestiona el uso de estas
prescripciones.
La naturaleza del dolor y su control merecen el estudio
tanto de enfermeras como de fisilogos, psiclogos y mdicos.
La enfermera, que est ms a menudo con el paciente que los
otros profesionales, tiene, por esta razn, una oportunidad mejor de investigar sus aspectos clnicos. Los estudios de Anne
Bochnak y Julina Rhymes, por ejemplo, sugieren que la enfermera con una mente despierta, un enfoque deliberativo y un
ferviente deseo de ayudar al paciente, puede a menudo indentificar otras necesidades cuando ste se queja del dolor, que si se
logran satisfacer, alivian el estado de su enfermedad 53, 54. Con
demasiada frecuencia se utilizan en exceso los medicamentos
porque son el medio ms rpido y sencillo de aliviar cualquier
sufrimiento psicolgico o fisico. La forma de tratar el dolor
incurable y la muerte sigue siendo en todas las culturas un
gran problema. La enfermera que pretende identificarse con
cada paciente bajo su cuidado se involucra inevitablemente *.
En algunas situaciones, la enfermera puede considerar necesario asumir el rol del mdico, por ejemplo, en hospitales sin
residentes o mdicos internos, en caso de urgencia. Es de esperar que los primeros auxilios, que requieren elementos de diagnstico y tratamiento, sean conocidos por todos los ciudadanos en determinadas situaciones. A los soldados se les ensea a
administrar infusiones a sus compaeros heridos al igual que a
los policas se les ensea a ayudar en un nacimiento en el caso
de que no haya nadie cerca con conocimientos mdicos.
En los hospitales donde no hay personal mdico residente,
en industrias, en servicios de enfermera domiciliaria, y en los
colegios, los mdicos en contacto con estos servicios delegan
funciones mdicas en el personal de enfermera. Esto ayuda
pero no protege plenamente a las personas a las que afecta.
Mientras las enfermeras estn mejor preparadas que cualquier otro miembro del equipo sanitario para actuar como
* Dorothy M. Crowley en la Universidad de California, Los Angeles, y Bonnie
Hoffman en la Universidad de Missouri son otras de las enfermeras que estudian la
naturaleza del dolor y su alivio.
42
sustitutos del mdico, estarn tentadas, en el inters del paciente, de asumir este papel. Pero ste no es, a mi juicio, su
verdadero papel. Asumindolo, ellas no solamente ejercen una
funcin para la cual estn poco preparadas, sino que tambin
se les roba el tiempo que necesitan para desempear su papel
principal. Inevitablemente, cuando las enfermeras asumen el
papel del mdico, delegan sus funciones principales en personal preparado inadecuadamente. En mi opinin, la presin
social debe promover un aumento del nmero de mdicos (tal
y como la presin social ha promovido un incremento extraordinariamente rpido de enfermeras) para que las funciones mdicas no tengan que ser delegadas.
Esto nos lleva a la cuestin de las funciones de coordinacin, direccin y enseanza que ahora consumen gran parte
del tiempo de la enfermera profesional. Las enfermeras son,
evidentemente, administradoras apropiadas de los servicios de
enfermera y profesoras de enfermera, pero es cuestionable si
deben coordinar las funciones del equipo mdico. Yo, por lo
menos, me alegro de que experimentos como los del Memorial
Hospital en la ciudad de Nueva York y del hospital de la
Universidad de Florida en Gainesville, estn sirviendo para
demostrar las ventajas y desventajas relativas de las coordinadoras y administradoras no enfermeras de las unidades clnicas 55. 56 . Dorothy Smith, decana de la escuela de enfermera y
jefa de la prctica de enfermeria en el centro de Florida, habla
de algunos de sus problemas en un artculo titulado Myths
and Method in Nursing Practice. Ella subraya la importancia
de desarrollar un sistema, o un ambiente, en el que las enfermeras puedan trabajar tan eficazmente como sepan. Identifica
la escasa comunicacin como uno de los primeros sntomas de
deterioro del cuidado eficaz del paciente y los objetivos poco
realistas como una medida de frustracin del personal mdico.
Un gran nmero de enfermeras de este pas han insistido en
que deben ser liberadas de los trabajos no relacionados con la
enfermera y que debe crearse un ambiente en el cual puedan
trabajar con otros profesionales del sector mdico en igualdad
de condiciones. Los escritos de Dorothy Smith, Thelma Ingles,
Florence Flores, Florence R. Wayner, y Frances Reiter Kreuter son algunos ejemplos de ello, 57- 59* 6 ' .
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Cuando se insiste, tal como yo hago en este libro, en que

los cuidados del paciente deben ser individualizados y en que
la enfermera debe intentar constantemente ayudarle a satisfacer sus necesidades y vivir lo ms normalmente posible, puede
que fracase al recalcar, como yo lo he hecho, que la mejor
enfermera, en las mejores circunstancias, trabaja dentro de los
limites que menciona Dorothy Smith. La vida en familia, o en
una institucin o comunidad, impone unos lmites. La necesidad de la enfermera de trabajar como miembro de un equipo
mdico impone otros lmites.
Ernestine Wiedenbach, en Nursing as a Helping Art, comenta las condiciones que las enfermeras creen que obstaculizan la
enfermera creativa. Ella seala que el temperamento de la
enfermera tambin impone una limitacin a su rendimiento, y
sugiere que no hay respuestas fciles a si debemos aceptar o
rechazar las condiciones que imponen los lmites. Sin embargo,
mantiene que con la suficiente responsabilidad podemos modificar las barreras temporales, o los lmites autoimpuestos, que
puedan obstaculizar una enfermera eficaz. De acuerdo con la
filosofia de la enfermera y su concentracin en el objetivo del
bienestar del paciente, ella encontrara la manera de promover
este objetivo a pesar de las condiciones de la situacin que a
ella le gustara modificar. Las lectoras encontrarn interesante
y til el enfoque filosfico de Ernestine Wiedenbanch sobre
esta cuestin perenne y personal.
Finalmente, para cerrar la discusin de cmo mi definicin
afecta a la prctica, afirmo que la enfermera que ve sus funciones primarias como un servicio directo al paciente, encontrara
una recompensa inmediata en su progreso hacia la independencia mediante este servicio. En la medida en que su prctica
le ofrezca esta recompensa, ella estar satisfecha; en la medida
en que esta situacin le aleje de ella, se mostrar insatisfecha.
Y utilizar cualquier influencia que tenga para promover
aquellas condiciones que le lleven a un reconocimiento social
por su prctica al menos semejante al de la docencia y la
administracin.
44
APENDICE
Este apndice se refiere por igual a mi concepto de enfermera

y a sus implicaciones en la prctica actual. Mi concepto implica, si bien no de forma especfica, una atencin sanitaria de
carcter universal. Sugiere, aunque no de forma especfica, una
relacin de sociedad entre el mdico, la enfermera y otros profesionales sanitarios con el paciente y su familia.
Ninguna de estas condiciones impera en los Estados Unidos aunque algunos proveedores y destinatarios de estos cuidados pueden disfrutar de ellas en algunas situaciones. Esto es
especialmente cierto en los centros para enfermos terminales.
Los cuidados sanitarios no llegan a todo el mundo pero s
estn al alcance de muchos. La relacin entre los mdicos y los
pacientes no es siempre totalmente satisfactoria al igual que
relacin entre mdicos y enfermeras. Actualmente, los mdicos
rara vez ensean en los programas educativos para enfermeras.
Por esta y otras razones, en este pas hay menos oportunidades que las que haba antes para que estos dos colectivos se
conozcan.
Sin embargo, fue una gran satisfaccin encontrar en la
Universidad de Vermont la personificacin de la relacin de
ayuda que me gustara que se desarrollara en todas partes,
demostrada por el Dr. Lawrence Weed y el resto del personal
sanitario asociado con l. En este centro sanitario de Vermont
existe un extenso archivo de las experiencias y necesidades de
los pacientes recogidas de ellos mismos mediante un cuestionario multirespuesta que se contesta tocando la pantalla de un
ordenador. Esta informacin est a disposicin de todos los
profesionales que cuidan o tratan a los pacientes en ese centro.
El informe de los pacientes se lleva a cabo mediante un esfuerzo cooperativo del proveedor y el receptor de los cuidados y
tratamientos.
Este sistema de la Universidad de Vermont, y su uso en
aquel momento, fue descrito con un considerable detalle en la
revisin de 1978 del texto The Principies and Practice of Nursing. Desde que vi esta demostracin de cuidados sanitarios en
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ideales que el ciudadano de este pas tiene el derecho de exigir.
Todos aquellos que creemos en esto no tenemos otra alternativa que la de trabajar para que se establezca como sistema
universal en sus aspectos esenciales.
REF
Repercusiones
.
en la investigacin
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Cuando la enfermera trabaja bajo una definicin de enfermera

que especifica un rea en la que est preeminentemente cualificada, automticamente se impone la responsabilidad de disear el mtodo que ha de utilizar en su rea de experiencia. Los
estudios de las funciones de la enfermera, como el de California, identifican ms de 400 actos especficos que realizan las
enfermeras62. Muchos de stos no son especficos de la enfermera y podran ser asignados a otro personal; algunos son
procedimientos prescritos mdicamente de los que es responsable, en gran parte, el mdico. Pero si la enfermera lleva a
cabo los ltimos procedimientos y es responsable, legalmente,
de aquellos efectos que son perjudiciales para el paciente, debe
compartir la responsabilidad del diseo del procedimiento con
el mdico.
Muchos de los procedimientos tienen que ver con los cuidados ms que con la curacin; no necesitan prescripcin mdica, y de hecho, el mdico ignora, en cierto modo, cmo se
llevan a cabo. Creo que los mtodos de esta rea permanecern estticos y llegarn a ser invalidados si la enfermera no los
estudia. La mayora de los aspectos de la enfermera bsica,
incluyendo el acercamiento de la enfermera al paciente (lo que
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REPERCUSIONES EN LA INVESTIGACION
47
debe decir o no decir o hacer por l), estn anclados y se

trasmiten de una generacin de enfermeras a otra. Con demasiada frecuencia son tareas rutinarias sin ritmo ni razn. Se
aprenden por imitacin y se ensean haciendo apenas referencia, o no hacindola, a las ciencias fundamentales. Esto se ha
demostrado cumplidamente en el estudio de Julius Roth Ritual and Magic in the Control of Contagion 63 .
La mayora de las personas afirmara que acta razonablemente. Actuamos segn lo que creemos en ese momento, y esta
creencia es una realidad para la persona que la tiene. Llegamos a estas creencias mediante uno o ms procesos que pueden ordenarse en la siguiente progresin:
1.
enfermera
Ente cualifiad de diseriencia. Los
de Califorrealizan las
de la enferlgunos son
es responiera lleva a
legalmente,
riente. debe
miento con
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permanecemera no los
era bsica.
ente (lo que
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Intuicin (un destello de verdad a travs de un esfuerzo inconsciente).

Autoridad, tradicin, costumbre.
Destino (experiencia personal accidental).
Prueba y error (experiencia personal deliberada).
Generalizacin a partir de la experiencia.
Lgica, deduccin, razonamiento silogstico, o un argumento formal con las premisas principal y secundaria y una conclusin.
Razonamiento inductivo: una conclusin a la que se
llega a travs de detalles relacionados, en especial por
numerosas observaciones.
Investigacin, cientfica o estructurada y sistemtica,
elaborada para responder a una pregunta, que arroje
luz sobre una teora, o solucionar un problema.
Parece obvio que todos estos procesos son tiles, e incluso

necesarios. Los usos y valores relativos de cada uno son objeto
de indeterminables debates entre poetas, sacerdotes, filsofos y
cientficos. Posiblemente el hombre ms civilizado es aquel que
los reconoce todos y escoge en cada caso el que cree que es el
fundamento ms apropiado para sus actos.
Si la enfermera es, hasta cierto punto, una ciencia, debe
utilizar el mtodo de estudio caracterstico de ella. La investigacin es el mtodo ms eficaz que se ha diseado para encontrar unidad, orden, o relaciones para poder establecer unas
normas de conducta fiables. Pueden no ser definitivos; estn
48
sujetos a revisin a medida que la investigacin vaya desvelando algo ms sobre la cuestin y la imaginacin creativa encuentre nuevas relaciones. Actualmente, todas las profesiones y
las grandes industrias utilizan la investigacin cientfica para
resolver sus problemas, como base de sus programas. No es
normal que la enfermeras hagan lo mismo?
La dificultad de presentar un argumento en favor de la
investigacin por parte de las enfermeras reside en mi incapacidad de descubrir algn argumento en contra. A menos que
uno crea que se nace enfermera o asuma que la enfermera
acta bajo las rdenes del mdico, el cual concibe los mtodos
que ella utiliza, no parece haber ninguna razn para decir que
la enfermera no puede someter su prctica al mismo tipo de
anlisis que caracteriza al resto de profesiones comparables.
En realidad, en este pas al menos, los estudios de enfermera
se han multiplicado con tanta rapidez que su misma existencia
rechaza cualquier argumento.
Ellwynne Vreeland, al revisar el ao pasado los programas
de investigacin de enfermera del U.S. Public Health Service,
dijo que slo este organismo haba invertido 8.672.700 dlares
en 132 proyectos desde 195565. Pero solamente en los ltimos
aos se le ha dado importancia a la investigacin en enfermera.
En un estudio y evaluacin de la investigacin de enfermera en 1964, Leo W. Simmons y yo sealamos la preponderancia de los estudios profesionales y educativos sobre las investigaciones clnicas 66. Intentamos identificar las condiciones que
no fomentaban la investigacin centrada en el paciente. Aquellos que estn interesados pueden consultar estos informes
para un tratamiento ms profundo de esta cuestin. Algunas
de las condiciones que identificamos son las siguientes: la profesin ha dedicado gran parte de sus energas a mejorar la
preparacin de la enfermera y a aprender a contratar y mantener el nmero suficiente de trabajadores para cubrir la demanda creciente del servicio; la necesidad de administrativos y
profesores ha agotado prcticamente el cupo de titulados en
estas reas, por lo que enfermeras con una formacin universitaria han tendido a estudiar problemas administrativos y educativos; y las pocas enfermeras asistenciales interesadas y preparadas para realizar una investigacin, normalmente no han
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49
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Aunque los mdicos suelen depender de la ayuda de las
enfermeras para la investigacin clnica, rara vez las consideran como compaeras. No hace demasiado tiempo, el Dr. Bayne-Jones dijo que era ms probable que un tcnico de laboratorio que participa en una investigacin mdica fuese
reconocido como coautor de un trabajo que lo fuese una enfermera67 Los mdicos pueden verse sorprendidos al saber que
algunas enfermeras inician y planean investigaciones de la
prctica en enfermera. Pero si, por definicin, la enfermera
tiene u n rea de prctica profesional independiente, no es la
investigacin en enfermera clnica tan necesaria como la investigacin en medicina clnica? no negamos esta funcin independiente cuando no la investigamos?
El Surgeon General's Consultant Group on Nursing, en su resumen y recomendaciones dice: La investigacin en enfermera
debe ser estimulada. La investigacin en enfermera acaba de
empezar a proporcionar el cuerpo de conocimientos necesarios,
que servir como base para la mejora de los cuidados de enfermera ... Se necesita una ayuda mucho mayor que la que se da
normalmente para realizar estudios orientados al paciente en 1nea con las pautas cambiantes de los cuidados de enfermera68,>.
La investigacin de los mtodos y aplicaciones de la enfermera
posiblemente empez con Eva. Florence Nightingale y la generacin de enfermeras formadas bajo su tutela la llevaron mucho ms lejos; pero desde entonces parece haber llegado a un
final sin salida en su evolucin. Las tcnicas bsicas de hacer
las camas, lavar las sbanas, poner un enema, administrar frmacos, y dems, apenas parecen haber cambiado en la memoria de la mujer; y pocas enfermeras se han parado a preguntarse
si sus mtodos y su equipo son los mejores posibles, o si de
hecho pueden mejorarse.
La enseanza de los estudiantes de medicina se desarrolla
en una atmsfera de investigacin... Me parece que las enfermeras tambin se sentiran estimuladas trabajando en una atmsfera de investigacin; pero investigacin de su propia especialidad, no investigacin mdica ... Creo que ha llegado la hora de
renovar la investigacin en enfermera.
50
LA NATURALEZA D E LA ENFERMERIA
3Jc
Por alguna razn, a la investigacin en enfermera se la

considera actualmente como aquella investigacin desarrollada
principalmente, por personas ajenas a la profesin, en las horas
pasadas en diferentes servicios al paciente: un anlisis del trabajo, en realidad. Algunos estudios son muy valiosos, pero no
son, desde mi punto de vista, investigacin de enfermera: sta
puede llevarse a cabo nicamente por enfermeras comprometidas activamente con la enfermera, y con la formacin de enfermeras. Sugiero tres lneas principales en las que la investigacin
en enfermera podra desarrollarse.
En primer lugar pienso realmente que hay campo para mejorar la prctica de enfermera,... El segundo aspecto en el que
creo que se necesita sobremanera la investigacin es en el diseo del equipo de enfermera:
Este comentario sobre la medicin me lleva a mi tercera
sugerencia para la investigacin en enfermera. Muchas prcticas de enfermera tienen resultados que deberan ser medidos.
Florence Nightingale, que fue una pionera de las estadsticas,
seguro que aprobara su utilizacin al evaluar las tcnicas de
enfermera. Valdra la pena conocer, por ejemplo, qu proporcin de pacientes ancianos mueren mientras se esfuerzan al
ponerles y quitarles la cua: qu proporcin de pacientes ancianos robustos tienen fallos de sutura despus de una operacin y
si esta proporcin puede reducirse, y se puede calmar el dolor,
proporcionndoles una cadena con un asa que les permita incorporarse y sentarse en la cama; y cul es la incidencia y el
momento de aparicin del pie pndulo debido al peso de l a
ropa de cama en los pies del paciente.
Cualquier enfermera experimentada podra ampliar esta lista; podra decir, tambin, que todo el mundo sabe las respuestas sin estadsticas. Esto puede ser o no ser as; las estadsticas,
a veces, dan sorpresas. Pero un estudio cientfico respaldado
por grficos puede a menudo ser el medio para introducir reformas en los hospitales menos avanzados. Ms an, puede
ayudar a reforzar las demandas de las enfermeras que llevan
mucho tiempo pidiendo, por ejemplo, u n diseo mejor para la
cua, un tipo de cama mejor, o suficientes soportes para evitar
el pie pndulo en todos los pacientes de su hospital.
Creo que todos los servicios clnicos de un hospital necesitan un comit de investigacin mdica y un comit de investigacin en enfermera, ambos dedicados al fin ltimo comn de
mejorar los CI
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51
mejorar los cuidados del paciente. El comit de investigacin

mdica actuara en aquellas cuestiones que pertenezcan completamente al campo de la prctica mdica, y el comit de
enfermera investigara asuntos, procedimientos o problemas
que pertenezcan totalmente al campo de la prctica de la enfermera. Sin embargo, se necesita otro comit, un comit conjunto formado por miembros de estos dos anteriores, para
estudiar los tratamientos o las pruebas diagnsticas prescritos
por el mdico y desarrollados en parte o enteramente por la
enfermera. Puede pedirse a otros especialistas, si es necesario,
que trabajen con uno de estos comits cuando el problema
concierna a su campo de accin: microbilogos, fisilogos,
qumicos, psiclogos, socilogos, fisioterapeutas, especialistas
en nutricin o asistentes sociales. La figura 7 es un diagrama
que muestra uno de estos planes de organizacin para un hospital. La figura 8 indica tres tipos de problemas que conciernen
a la enfermera.
El primer tipo de problemas est relacionado con actividades que la enfermera puede iniciar: aquellas que el paciente
hara por su cuenta si tuviera la voluntad, la fuerza y el conocimiento. El segundo est relacionado con los tratamientos o las
pruebas prescritos por el mdico y ejecutados por la enfermera, o por la enfermera y el paciente. El tercer tipo est relacionado con los tratamientos y las pruebas prescritos por el mdico y ejecutados por l con una participacin mnima de la
en fe rmer a.
Considero que es responsabilidad de la enfermera iniciar y
conducir la investigacin en el primer tipo de problemas, con
la ayuda que necesite. Creo que su responsabilidad es equivalente a la del mdico a la hora de iniciar la investigacin en el
segundo tipo de problemas. Sin embargo, como el mdico
prescribe el tratamiento y debe ser, por tanto, responsable de
su efectos, la investigacin en estos casos, aunque la enfermera
lleve a cabo el tratamiento, debe implicar al mdico. La investigacin de problemas relacionados con los tratamientos y
pruebas que lleva a cabo el mdico con mnima participacin
de la enfermera debe ser iniciada por el mdico y conducida en
gran parte por personal mdico, pero con enfermeras en el
equipo de investigacin.
52
COMITE CENTRAL DE INVESTIGACION
CLASE 1. -1
-1
Compuesto por el presidenie de los comites conjuntos de

investigacin de las divisiones chicas y los presidentes de
los comits de investigacin de los departamentos
las
1. Limpia
bucales
2. Mantei
COMITES DE INVESTIGACION DE LA DlVlSlON CLlNlCA
COMITE CONJUNTO DE INVESTIGACION

EN MEDICINA Y ESPECIALIDADES RELACIONADAS
Compuesto por los presidentes de los comites
mdico. de enfermeria y otros
COMITE CONJUNTO DE INVESTIGACION

EN ClRUGlA Y ESPECIALIDADES RELACIONADAS
Compuesto por los presidentes de los comites de
cirugia. enlermeria, asistencia social y otros
Comiit de Comite de
investigacin investigacin
medica
de enlermen
(mdicos) , medica
a
(enfermeras)
Comite de Comite de
investigacin investigacin
quirurgica 'de enlennena
(cirujanos) 'quirrgica
(enfermeras)
Comit de
investigacioq
mtdica y
social
Otros
(asistentes
sociales)
MATERNO INFANTIL ES^
Comit de
linvestigacil
/de asistenciai
/sofin1 ,
1 Otros
lquirurgica '
/(asistentes 1
isociales)
CUIDADOS PEDlATRlCOS
Organizado segun se ha mencionado
CLASEII.
COMITE DE
INVESTICACION
EN ANATOMIA
PATO LOGICA
lanatomopatlogos)
COMITE DE
INVESTIGACION
EN NUTRlClON
(especialistas en
nuiricion)
11
INVESTIGACION
EN ALMACENES
CENTRALES Y
DESPACHO DE
lSUMlNlSTROS
(del personal)
CLASE 111.
OTROS
1 1
11
Organizacin del hospital para estudiar los mtodos del cuidado

de los pacientes.
FIGURA 7.
Limpit
Curar
Aplica,
Alimer
5. Cuida1
cuado
6. Obsen
convul
7. Utiliza
sos, o
1.
2.
3.
4.
COMITE DE INVESTIGACION DE LOS DEPARTAMENTOS
INVESTICACION
DE HISTORIALES
CLI NI COS
drchivo de historias)
1
e
g
8
/CUIDADOS
Organizado segun se ha mencionado
parapli
3. Mover.
mente.
4. Anima
5. Protegt
6. Anima
7. Anima
1. Injertc
2. Extrac
3. Escayc
4. Prepai
5. Contri
6. Ocupa
7. Conte
riendo
FIGURA 8. Tre
relativa respon
caso y dar valit
1
1
IERIA
CLlNlCA
Vi0 DE INVESTIGACION
SPECIALIDADES RELApresidentes de los comites de
nsistencia social
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gacion
Vmena
pca
Lmi
otros
Comiie de
inieriigacion
de asistencia
mciai
Otro,
quirurgicd
lasislenles
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D ha mencionado
1
iIES C 1 I N I C 4 S
U
hd
mencionadi,
TAMtNTOS
\AClOS
CENFC
El
OTROS
10 DF
TROS
mtodos del cuidado
53
CLASE 1. La enfermera ( o un comit de enfermera) investiga aprooiadamente cualauier actividad aue inicia o desarrolla como, por ejemplo,
las siguientes:
l . Limpiar la boca a un paciente inconsciente cuando an no hay lesiones
bucales.
2. Mantener la piel intacta limpia y evitar las lceras por presin en el
parapljico.
3. Mover. levantar, sujetar o alimentar por boca al incapacitado fsicamente.
4. Animar a un paciente aprensivo a defecar u orinar.
5 . Proteger al desorientado o al delirante d e daos corporales.
6. Animar a hablar al introvertido o al mudo psicolgico.
7. Animar al paciente a expresar sus necesidades, temores o ansiedades.
CLASE 11. La enfermera lo un comit de enfermera) inicia e investiga apropiadamente. con el mdico (o un comit mdico). cada uno de los
tratamientos que el prescribe Dero aue ella lleva a cabo, o avuda
al Daciente y a su familia a realizarlos. como, por ejemplo. los
siauien tes:
1. Limpiar la boca de un beb recin operado de una fisura palatina.
2. Curar y tapar con un apsito una lcera por decbito.
3. Aplicar un cabestrillo a un brazo fracturado.
4. Alimentar a un beb mediante una sonda nasal.
5. Cuidar el dispositivo de drenaje y mantener un equilibrio hidrico adecuado en los pacientes con sondaje vesical permanente.
6. Observar y anotar los sntomas del paciente durante una crisis o una
convulsion y responder de una manera protectora y teraputica.
7. Utilizar mtodos de inmovilizacion en pacientes desorientados, peligrosos, o autodestructivos.
CLASE 111. La enfermera ( o un comit de enfermera) no inicia. pexo trabaja
al lado del mdico, lo un comit mdico) en el estudio de tratamientos prescritos, desarrollados por el mdico con la particiuacin de la enfermera. v en algunos casos sin l. como, por eiemplo, los siguientes:
1. Injertos de piel.
2. Extraccin de un cuerpo extrao de la laringe.
3. Escayolar.
4. Preparar al paciente para un anestsico general.
5. Controlar el dolor agudo con medicamentos.
6. Ocuparse de aquellos pacientes que rehsan el tratamiento.
7. Contestar las preguntas del paciente, como por ejemplo, si se est muriendo.
F I G U R A 8. Tres clases de problemas que conciernen a la enfermera y a su

relativa responsabilidad para iniciar y conducir una investigacin en cada
caso y dar validez y mejorar la prctica.
54
~~
Aquellos que estn interesados en mi anlisis sobre la responsabilidad de la enfermera en el inicio y la participacin en
investigaciones puede interesarles tambin el modelo de David
J. Fox para identificar reas de investigacin de enfermera 'O.
Algunas de las estudiantes graduadas en Yale, que dirigen
al menos una investigacin centrada en el paciente, se han
sentido molestas por la acusacin que oyen o leen, de que las
enfermeras buscan mejorar s u situacin profesional mediante
la investigacin. Pero, j n o es sta una crtica que se puede
hacer a cualquier profesional mdico?
El Dr. Louis Lasagna, en un ingenioso artculo titulado
dice:
Statistics, Sophistication, Sophistry and Sacred COWS
Por supuesto que todos somos esnobs (con disculpas a Russe11 Lynes). El ego, a veces considerado como algo muy fino y
frgil, tiene realmente un apetito omnvoro. Subsiste con una
dieta de comparaciones favorables con otros egos sobre los
que tiene una superioridad real o imaginaria. La investigacin
mdica siempre ha proporcionado un opparo festn a los egos
hambrientos, pero recientemente ha empezado a alimentar a
un mayor nmero de personas que llamar esnobs estadsticos ... " Me imagino que se pueden hacer comentarios similares en la investigacin de casi cualquier campo. Me parece que
debemos quitar importancia al riesgo de parecer trabajadores
en busca de consideracin profesional cuando promovemos la
investigacin en el ejercicio de la enfermera.
Repito que la enfermera que acta segn una definicin
que especifica un rea de prctica independiente, o un rea de
especializacin, debe asumir la responsabilidad de identificar
problemas, de dar validez continuamente a su funcin, de mejorar los mtodos que utiliza, y de medir los efectos de los
cuidados de enfermera. En esta poca damos el nombre de
investigacin a los anlisis ms fidedignos. Estn basados en el
uso de los descubrimientos cientficos y ste es el enfoque ms
metdico que el hombre ha inventado para solucionar sus problemas.
Como he intentado mostrar en la pgina 47, ste es slo
uno de los caminos que podemos seguir en nuestra bsqueda
de la verdad. En la actualidad creemos que es nuestro camino
ms directo. Parece que nos acerca ms a nuestra meta que los
dems caminc
el infinito, so1
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iestro camino
i meta que los
1,
estudiar algunos aspectos de su trabajo.

Algunas personas creen que las enfermeras deben disear
sus propias tcnicas de investigacin, para llegar a la esencia
de la enfermera: un anlisis de la forma de alcanzar nuestra
meta. Sugieren que slo mediante estos pasos podremos establecer la enfermera como una ciencia distinta, diferente de las
dems ciencias mdicas. Aunque esta es una idea llamativa y
estimulante, no debe interponerse en la elaboracin de nues-
56
dos de enfermera pueden consultar el captulo 13 del libro de

Leo Simmons y mi trabajo Nursing Research; A Survey and
A ssessment.
He citado la peticin de la Dra. Jackson para que los estudiantes de enfermera puedan formarse en una atmsfera de
investigacin. Ms tarde resaltar la importancia de adoptar
un enfoque dirigido a la solucin de problemas en el estudio
de la enfermera a todos los niveles. Frances C. Macgregor
describe convincentemente, y con cierto detalle, el potencial
de investigacin de los estudiantes universitarios de enfermera 75. Debera ser innecesario el sealar que las enfermeras
graduadas educadas en un sistema autoritario deben pasar por
u n perodo de desaprendizaje o adaptacin, antes de adoptar la actitud analtica hacia la enfermera implcita en la definicin discutida en esta monografa.
Una serie de escuelas de este pas ofrecen para estudiantes
no licenciados experiencias introductorias en investigacin. Algunas tienen programas para desarrollar la competencia en
investigacin, y ocasionalmente, vemos un plan para una escuela de enfermera que incluye laboratorios de investigacin.
Estos signos nos traen la esperanza de que las deducciones que
hacemos son compartidas por un nmero de personas dentro
de la enfermera que est creciendo rpidamente.
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ntes de adoplita en la defi-
Se ha reivindicado ampliamente que la enfermera sea considerada como una profesin basada en la investigacin. En la
discusin anterior la investigacin se identific como uno de
los ocho procesos que la enfermera utiliza para dar una razn
vlida a sus acciones. La investigacin requiere diversas etapas
que llevan tiempo y no es apropiada para tomar las constantes
decisiones que la vida nos pide a todos nosotros. No es un
sustituto de las reacciones instintivas e intuitivas que tenemos
ante distintas situaciones; sin embargo, estas reacciones estn
influidas por nuestro conocimiento de las ciencias que guan el
comportamiento humano en la sociedad de la que formamos
parte.
Los terapeutas actuales basan su prctica en la investigacin psicolgica y biolgica. Tratan de entender la razn por
la cual un agente es eficaz, y a menudo encuentran que este
tratamiento es ineficaz debido a que el conocimiento de la
ciencia subyacente es inadecuado o est mal interpretado.
Gran parte de la prctica de enfermera esta basada en costumbres o tradiciones, o en la autoridad que ha asumido la
responsabilidad de dicha prctica.
En este pas, las enfermeras estn intentando actualmente
basar su practica en el mismo tipo de conocimiento cientfico
que gua a otros profesionales dedicados a los cuidados sanitarios. Espero que la idea de que toda la prctica requiere trabajadores que tengan el hbito de estudiar sea cada vez ms
patente en enfermera; que estos profesionales se den cuenta de
que los cuidados sanitarios deben cambiar da a da segn los
descubrimientos en la investigacin; y que las enfermeras competentes han de seguir estudiando toda la vida.
Martha Ruth Smith me introdujo en la investigacin en
enfermera, en los aos 20, cuando estaba estudiando en el
Teachers College. Fui su ayudante en un curso introductorio
de investigacin para estudiantes licenciados en enfermera de
este y otros pases. Cuando Martha Smith se fue para dirigir
un programa de enfermera en la Universidad de Boston, me
ocup del curso que ella imparta en el Teachers College. Tan-
ra estudiantes
Pstigacin. Alimpetencia en
para una esinvestigacin.
ciucciones que
rsonas dentro
e.
58
to ella como yo recalcamos la importancia de la investigacin

para la prctica de enfermeria. Desde entonces pienso que esta
conviccin debe mantenerse y estimularse.
Con la decisin de la profesin, a principios de los aos 50,
de darle importancia a la investigacin, nos pidieron a Leo W.
Simmons y a m hacer un estudio de la investigacin en enfermera existente hasta entonces. Leo Simmons era antroplogo
en la Universidad de Yale, y la beca para financiar este estudio
fue otorgada a la Escuela de Enfermera de Yale. Fui a treinta
estados y pregunt a personas influyentes en cada estado qu
tipo de investigacin se haba hecho all, qu estudios conocan sobre el tema y qu estudios desarrollaran si tuvieran los
recursos necesarios.
La informacin acumulada en este estudio indic que la
conciencia del profesional de la importancia de la investigacin como un medio de mejora o validez de la formacin y la
prctica de enfermera era extremadamente limitada. Los profesores o educadores, sin embargo, eran ms conscientes de su
valor que los que practicaban la profesin. Qued claro, tambin, que los miembros del profesorado que recomendaban la
investigacin a las enfermeras provenan de las ciencias sociales ms que de las mdicas. Creo que esto sigue ocurriendo en
la actualidad.
Despus de que Leo Simmons pas a formar parte del
profesorado del Teachers College, me traslad de la Graduate
School a la Nursing School en Yale. Florence Wald, por aquel
entonces su decana, percibi el valor de la bibliografa que
haba recopilado en el departamento de Leo Simmons. Ella
consigui una beca del Servicio Sanitario Pblico de EE.UU.
para preparar la publicacin de esta bibliografa. Se estableci
un comit consultor para revisar esta publicacin, junto con
un comit de coordinacin del trabajo de aquellos organismos
implicados en el desarrollo de bibliografa para enfermera.
Este ltimo grupo, el Znteragency Council on Library Resources
for Nursing, existe actualmente y se rene dos veces al ao.
Publica bienalmente en Nursing Outbook una lista de revistas,
libros y otras fuentes centradas en la enfermera.
El trabajo en Yale, instigado por Florence Wald, se concret en un proyecto de once aos, que culmin con la publica-
REPERCUSIONES 1
cin por la editorial J. B. Li

en cuatro volmenes de los
la literatura inglesa sobre ei
La elaboracin de este ndice
Znteragency Council llegaron
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can Journal ofNursing en col
of Medicine en Bethesda, M
Zndex Medicus.
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RIA
59
cin por la editorial J. B. Lippincott de un ndice comentado

en cuatro volmenes de los aspectos analticos e histricos de
la literatura inglesa sobre enfermera desde 1900 hasta 1959.
La elaboracin de este ndice y los esfuerzos de promocin del
Interagency Council llegaron a la creacin en 1966 del Internationaf Nursing lndex publicado trimestralmente por la American Journal ofNursing en colaboracin con la Nationaf Library
of Medicine en Bethesda, Maryland, que tambin publica el
Index Medicus.
Todas las experiencias descritas anteriormente me han preparado para considerar la investigacin en enfermera esencial
para la validez y mejora de la prctica. Recientemente, las
escuelas de enfermera han aadido a su profesorado una o
ms personas preparadas para ensear el mtodo de la investigacin. Estas personas suelen ser cientficos sociales. Y no slo
ensean el proceso de investigacin sino que tambin aconsejan
a los estudiantes que estn investigando. Esto ha dado como
resultado, quiz, un nfasis excesivo en los problemas sociales
en vez de en los mdicos. No se ha fomentado la colaboracin
en la investigacin entre enfermeras y terapeutas (mdicos).
Si estuviera escribiendo hoy La naturaleza de la enfermera,
incluira la suficiente historia sobre el desarrollo y la prctica
de la investigacin por enfermeras para que se entendiera porqu se desarroll como lo hizo y por qu la investigacin no
ha estado ms encaminada hacia la practica de enfermera.
Durante una conferencia reciente sobre investigacin en enfermera me sent estimulada al comprobar que se concentraba
en los problemas de la prctica: en el cuidado de los ancianos
y, por ejemplo, en la prevencin de cadas y el control de la
incontinencia.
Lo que ha podido ser interpretado en los ltimos aos
como la tecnologa de la medicina ha producido una contrarrevolucin en la enfermera, manifestada como un nfasis en
los cuidados. No querra que el lector dudase de que creo que
los cuidados son un elemento importante y realmente esencial
del servicio de las enfermeras. Intentara describir o hablar de
la enfermera de tal manera que pudiera convencer al lector de
que la prctica y la enseanza de la enfermera deberan siempre estar basadas en la investigacin.
la investigacin
i pienso que esta
I
1s de los aos 50,

idieron a Leo W.
igacin en enferera antroplogo
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cada estado que
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blico de EE.UU.
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ellos organismos
para enfermera.
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10s veces al ao.
lista de revistas,
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Wald, se concrecon la publica-
REPE
Repercusiones en la enseanza
de la enfermera
Una definicin que delimite toda un rea de salud y bienestar
humano en la que la enfermera es una experta y un profesional
independiente reclama ms enseanza que adiestramiento.
Este tipo de enfermera requiere una enseanza liberalizadora,
una base en las ciencias fsicas, biolgicas y sociales, y la capacidad de utilizar un proceso analtico. En mi opinin esto implica ciertas condiciones en la estructura organizativa de la
escuela; sugiere una poltica que fundamente la designacin de
profesores y la seleccin de estudiantes; necesita ciertas instalaciones y recursos; e influye en el plan de estudios y en los
mtodos de enseanza.
Las siguientes sugerencias son para aquellos que encuentran razonable el concepto de enfermera expresado en este
libro y que tienen el derecho a preguntarse: Cmo hay que
ensearlo?. Puedo ofrecerles solamente un bosquejo o un esquema bsico. Yo misma he utilizado alguna de estas ideas en
la formacin ,de estudiantes o de enfermeras graduadas, y he
visto muchas de ellas adaptadas a distintos programas de estudiantes graduados con los que he trabajado. Son las ideas
aplicadas, en mi opinin, a todos los programas en este pas.
Algunos principios son aplicables a la enseanza de la enfermera en cualquier pas.
60
Puede ha
escuela p
nes que r
la oporti
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integral.
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Las
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REPERCUSIONES EN LA ENSEANZA DE LA ENFERMERIA
61
Estructura organizativa de la escuela
[enseanza
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adiestramiento.
a liberalizadora,
: Cmo hay que
bosquejo o un esa de estas ideas en

ras graduadas, y he
programas de estujado. Son las ideas
gramas en este pas.
eanza de la enfer-
Puede haber muchos planes organizativos bajo los cuales una

escuela puede funcionar con xito, pero hay algunas condiciones que me parecen esenciales. Una es que el estudiante tenga
la oportunidad de ver y prestar cuidados de enfermera de
gran calidad y la otra que la escuela funcione como una institucin educativa.
Hay un refrn chino que dice: Olvido lo que oigo, recuerd o lo que veo, s lo que hago. Slo los estudiantes ms recreativos e imaginativos aprendern, si nunca han visto hacerlo o no han participado en ello, a prestar cuidados centrados
en el paciente o la familia o a proporcionar una asistencia
integral. Creo que aquellos educadores que estn intentando
seriamente y con xito ensear una enfermera eficaz lo estn
demostrando.
Esta afirmacin, aunque cierta, sugiere una reorganizacin
de muchas escuelas de enfermera de hospitales y otros organismos. Implica que los profesores deben ser capaces de influir
en la calidad del servicio de enfermera. El educador que desarrolla su trabajo en la escuela y en el servicio de enfermera
est en la mejor posicin para crear un entorno donde l y sus
estudiantes puedan ejercer la enfermera tal como la define la
escuela. Es obvio que son importantes los comits de coordinacin, las conferencias frecuentes y otros medios de promover
el entendimiento entre educadores y el personal del servicio de
enfermera, pero el educador est en una posicin ms slida,
cuando puede hacer cambios en la prctica mediante acciones
ejecutivas directas en vez de mediante un enfoque indirecto.
Las instructoras clnicas funcionan con ms eficacia si se
les asigna una unidad lo suficientemente pequea que les permita conocer a los pacientes; de lo contrario, no pueden dar a
os estudiantes la ayuda que necesitan para trabajar en los
problemas de los enfermos. Ya que la rotacin de pacientes, el
tipo de servicio y .otras condiciones afectan al nmero de enfermos que la instructora puede conocer, es difcil determinar qu
proporcin de pacientes y estudiantes debe asignarse a la instructora. En el pasado, por lo general nos equivocamos al
asignar servicios tan amplios a los profesores clnicos que no
r-
62
ii
podan ayudar al estudiante a satisfacer las necesidades individuales de los pacientes. Cualquiera que sea esta proporcin,
sugiero que el plan organizativo proporcione a los estudiantes
la posibilidad de una tutora u orientacin clnica por parte de
aquellos que tienen los conocimientos y la autoridad para ayudarles a encontrar una solucin a los problemas de enfermera.
Creo que sta es la poltica administrativa ms importante que
se debe reforzar en la poca actual.
Se acepta generalmente, y casi no hace falta recalcarlo
aqu, que las personas que aprenden deben adoptar la condicin de estudiantes, y que aunque las estudiantes de enfermera
desempeen servicios para alcanzar el conocimiento, la capacidad y el criterio esperado en las enfermeras graduadas, no
deben ser explotadas. Esto es particularmente lo que queremos decir cuando afirmamos que la escuela debe estar organizada para funcionar como una institucin educativa y no
como u n programa de formacin en un organismo de servicios. Sin embargo, hay otras muchas razones por las que
aquellos que aprenden enfermera deben tener los mismos
beneficios como estudiantes que aquellos que aprenden artes
y ciencias similares.
i
1
Seleccin de estudiantes
Parece obvio que lo que podemos ensear a las estudiantes en
un programa de enfermera de cualquier duracin depende en
gran medida de su inteligencia, carcter, forma fisica, educacin anterior y experiencia social; en otras palabras, de lo que
puedan aportar. Naturalmente uno puede esperar de licenciados universitarios u n conocimiento del hombre y de sus necesidades fundamentales, sus motivaciones y sus respuestas ante
distintas situaciones en la vida ms maduro que el de los graduados en institutos de segunda enseanza. El deseo de autoconocimiento, de tener buenas relaciones con los dems y de
aprender a ser buenos padres a menudo lleva a estudiantes
universitarios a escoger muchas de las asignaturas cientficas
con las que se elabora un programa clnico de enfermera:
fisiologa, psicologa, desarrollo humano, antropologa y so-
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El estudiante de enfermera no puede adquirir un conocimiento sistemtico del comportamiento y desarrollo humano,
del comportamiento de grupo y de los tratamientos, sin recurrir constantemente a las ciencias fsicas, biolgicas y sociales.
Si estas ciencias no se consideran un requisito previo deben
impartirse antes, o al mismo tiempo, de que empiece la instruccin clnica, o introducirse en el programa clnico.
Aunque creo que todos estos modelos pueden formar enfermeras competentes, es evidente que la rapidez y facilidad
con la que los estudiantes de enfermera pueden ser preparados depende, al igual que ocurre con otras cosas, de si han
tenido o no una educacin liberal con un gran contenido cientfico.
Mark Van Doren, en su estudio Liberal Education, concluye que dicha educacin debe permitir a su poseedor reconocer
lo que es en comn a todos los hombres y ser igualmente
sensible a sus diferencias76. Estas cualidades son de extremo
inters para las enfermeras. Queremos satisfacer las necesidades universales del hombre pero con infinitas modificaciones
en los cuidados de enfermera segn los requerimientos del
individuo. As pues, la enfermera docente no puede ms que
alegrarse cuando los estudiantes ya tienen este sentimiento de
la unidad de la raza humana y la sensibilidad suficiente para
tratar a cada persona como nica.
Dicho sea de paso, aquellos que escriben ficcin o biografas captan nuestro inters por sus personajes humanos al describir las caractersticas peculiares o distintivas de cada persona. Puede que el conocimiento de lo general aplicado a lo
especfico sea primordial en la ejecucin artstica de todas las
artes, incluyendo el arte de la enfermera. Podra decirse mucho ms de la seleccin de estudiantes, pero deben bastar estas
observaciones. La utilizacin de tests, entrevistas, y otros mecanismos para analizar actitudes y personalidades, aunque importante, no la comento en este libro.
r-"
Eleccin del cuerpo docente clnico
Al analizar el plan organizativo que implica mi definicin, y en

otros apartados de este libro, he indicado que aquellos que
ensean enfermera deben ejercerla, y que cada instructor debe
trabajar en una unidad lo suficientemente pequea para poder
conocer a todos los pacientes que estn a su cargo y al de sus
estudian tes.
Una escuela influida por la definicin que comentamos seleccionar a enfermeras clnicas expertas como instructoras. Si
los estudiantes se benefician de tener una educacin liberal y
una slida base cientfica, lo mismo ocurre en el caso de las
instructoras. Estas sern ms competentes si, adems, han tenido una preparacin posbsica en el campo clnico que han
escogido. Si, por otro lado, los servicios mdicos y sanitarios se
organizan segn la cantidad de cuidados que el paciente requiere, como en las unidades de cuidados intensivos y cuidados propios, la preparacin especial que buscamos en el profesorado puede cambiar su naturaleza. Cualquiera que sea el
cambio, el principio es el mismo: los profesores clnicos deben
ser expertos en la prctica (como la escuela lo define), capaces
de analizar y evaluar la actividad de la enfermera, cmodos en
la situacin docente clnica, y capaces de dar a los estudiantes
la ayuda que necesitan para adquirir competencia clnica.
Aunque las instructoras de enfermera clnica deben asumir
la principal responsabilidad respecto a la enseanza otros muchos miembros del personal pueden y deben contribuir. La
atencin mdica integral requiere cooperacin, entendimiento
y estima mutua entre muchos tipos de profesionales sanitarios,
por ejemplo, mdicos, enfermeras, asistentes sociales, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, especialistas en nutricin,
psiclogos clnicos y otros cientficos sociales. Todos deben
apreciar el trabajo de los dems. Si el estudiante tiene que
aprender a trabajar como miembro de este equipo debe tener
aprecio por las funciones de los dems. En particular, si ha de
ayudar al paciente a seguir la terapia prescrita, deber tener
muchos conocimientos de medicina.
Debido a que los mdicos no han adaptado siempre su
enseanza a las necesidades del estudiante de enfermera, Iti-
65
R IA
ico
mamente se tiende a limitar su funcin en las escuelas de enfermera. A mi juicio, nadie debe sustituir al terapeuta a la hora
di. hablar de tratamiento. Creo que las enfermeras deben
aprcnder mediclna del mdico. (Y por la misma razn, el estudiante de medicina debe aprender enfermera de la enfermera
si es que est preparado para ser un miembro competente del
equipo que ayuda al paciente).
Si al ensear sobre diagnstico, patologa y tratamiento el
mdico se centra en el caso de un paciente especfico, su contribucin nunca carecer de inters y significado para los estudiantes de enfermera graduados o no. Los mdicos que pueden y de hecho ensean de esta manera contribuyen de forma
inestimable a la enseanza de la enfermera.
La enseanza mdica est reforzada en muchos casos por
la docencia en grupo, en la que otros miembros del equipo
sanitario comentan aquellos aspectos de la atencin del paciente de los que son responsables. De esta manera el estudiante adquiere una idea de todo el programa, de la diferencia de
las funciones de los distintos profesionales sanitarios y de la
forma de complementarse unos con otros. Los estudiantes tambin aprendern con las sesiones de enseanza en grupo cmo
la contribucin del mdico, la enfermera, el consejero espiritual,
el asistente social o el fisioterapeuta, vara segn la naturaleza y
la fase de la enfermedad (vase la figura 5). Por ejemplo, cuando
una persona se est muriendo, el sacerdote puede dar al paciente ms consuelo que cualquier otro miembro del equipo sanitario; pero cuando una persona se est recuperando de una enfermedad que limita sus funciones corporales, un consejero
profesional que puede ayudarle a encontrar un trabajo adecuado puede ser, en algn momento, su mayor ayuda.
Finalmente, de entre aquellos que se pueden considerar
profesores de enfermera clnica, el paciente es el que contribuye a la formacin de la enfermera ms que cualquier otra
persona, si ella puede conseguir que le muestre qu ayuda necesitu. Asimismo, los pacientes que han podido adaptarse a una
situacin que, como dice el Dr. Houston, limita la vida, por
ejcmplo, una picrna amputada, una colostoma, gota o diabetes, pueden contribuir a menudo a la formacin de todo el
equipo mdico y a la rehabilitacin de otros pacientes en sus
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66
mismas condiciones. Algunas de las sesiones ms tiles de enseanza en grupo que tenamos en un curso avanzado de enfermera mdico-quirrgica eran aquellas en las que el paciente
formaba parte del grupo docente. En algunos casos traamos a
miembros de la familia, que tambin eran de ayuda.
En resumen, dira que todos los tipos de personal que sirven directamente al paciente pueden contribuir a que el estudiante de enfermera conozca y pueda participar en una atencin mdica integral.
Instalaciones y recursos
El concepto de enfermera que constituye el tema central de
este libro implica que la enfermera es generalista. La escuela
que acepta esta definicin se ver obligada, por tanto, a ofrecer
experiencia al estudiante en el cuidado de pacientes de todas
las edades y en todos los servicios importantes. En la actualidad pensamos que stos son medicina y ciruga (con sus especialidades), servicios de salud maternal e infantil y psiquiatra.
El concepto que intento aplicar tambin implica que las enfermeras sean capaces de cuidar a las personas durante cualquier
fase de enfermedad y en estados normales como la infancia o el
embarazo, con la ayuda de enfermeras o sus sustitutos.
Si el objetivo final de la enfermera es la independencia de
la persona y la prevencin de las recadas en la dependencia, la
enfermera debe tener continuidad. Resulta difcil o imposible
ofrecer a los estudiantes la oportunidad de conocer y participar en todas las fases de la rehabilitacin y la prevencin en el
hospital. Por tanto, se necesita experiencia en otros organismos sanitarios y en programas de atencin domiciliaria hasta
y a menos que los hospitales se conviertan en centros de salud
capaces de prestar todos los servicios sanitarios en una localidad determinada. Es concebible que llegarn a serlo y .que
cualquier profesional sanitario se desplazar libremente desde
el hospital o centro sanitario para conseguir una continuidad
ptima de los cuidados.
Si el nfasis en la enseanza de la enfermera recae en el
desarrollo de la capacidad del estudiante para ayudar al pa-
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REPERCUSIONES E N L A ENSEANZA DE LA ENFERMERIA
67
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2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vias.
4. Moverse y mantener posturas. (Caminar, sentarse, tumbarse y cambiar de
una postura a otra).
5
Dormir y descansar.
6 Escoger ropa adecuada, vestirse y desvertirse.
7 Mantener la temperatura corporal en un nivel normal mediante la ropa
adecuada y modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y evitar herir a otros.
1o. Comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades, temores
e ideas.
11. Rendir culto segn sus propias creencias.
12. Trabajar en alguna actividad que produzca sensacin de provecho.
13. Jugar o participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo
normal y a la salud.
Esto incluye elaborar un plan para una asistencia de este tipo teniendo
en consideracin y siempre presentes los siguientes factores que afectan
a las necesidades de las personas.
Edad: recin nacido, nio, joven, adulto, de mediana edad, de edad avanzada y moribundo
2. Temperamento, estado emocional. o estado de animo pasajero:
1
<<Normalo
a)
b ) Eufrico e hiperactivo:
Ansioso. temeroso, agitado o histerico o

Deprimido e hipoactivo.
c)
d)
3. Nivel cultural o social:

Un miembro de una unidad familiar con amigos y posicin social o una
persona relativamente sola, mal adaptada, indigente.
4.
Capacidad fsica e intelectual:

Peso normal;
b ) Delgado;
c) Obeso;
d) Mentalidad normal;
e ) Mentalidad deficiente;
f)
Mentalidad dotada;
y ) Audicin, vista, equilibrio y tacto normales;
h ) Prdida de los sentidos especiales;
i ) Capacidad motora normal;
j ) Prdida de capacidad motora;
a)
F I G U R A 9. Enfermera 1. Cuidados bsicos de enfermera. Objetivo principal

del estudiante: Adquirir la competencia necesaria para a y u d a r a las personas
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a y u d a r a n a realizarlas por si mismas.
68
ciente a seguir su rgimen diario y el tratamiento prescrito por

el mdico, aquel debe adquirir ante todo la capacidad de afianzar esta relacin de ayuda con el paciente. Si esta ayuda es
individual, el cuidado de cada paciente presenta un nico problema, y el estudiante debe idear tcnicas para solucionarlos y
adquirir capacidad analtica; ningn cuidado puede aprenderse o aplicarse sin modificaciones. Creo que los estudiantes pueden adquirir esta relacin de ayuda bsica en cualquier servicio. Sin embargo, os problemas fundamentales de los
pacientes varan con la edad, la duracin de la enfermedad, y
el hecho de que la enfermedad sea infecciosa o est asociada
con inconsciencia y otros muchos factores clnicos (vase la figura 9). Por consiguiente, las instalaciones y los recursos clnicos
deben dar la oportunidad al estudiante de enfrentarse con ste
y otros problemas y situaciones principales de enfermera.
Como la definicin de la funcin de la enfermera implica
que debe ser capaz de ayudar al paciente en su tratamiento
especfico tal y como lo ha prescrito a.l mdico, el conocimiento de muchos procesos y teraputicas es esencial para la competencia en enfermera. En otras palabras, la enfermera ms
competente sabe mucho acerca del arte y la ciencia de la prctica mdica.
Antiguamente se haca hincapi en que el estudiante elaborara una lista de procedimientos y la enfermera una lista de
diagnsticos. En la actualidad, en el intento de darle importancia a los aspectos de la enfermera que tienen que ver con las
relaciones humanas, como oposicin a la tcnica, solemos minimizar el valor de las cualidades manuales y de la experiencia
en el cuidado de los pacientes con una amplia variedad de
enfermedades y situaciones.
Creo que aunque el desarrollo de la relacin de ayuda y del
enfoque basado en la solucin de los problemas son esenciales
para la enfermera y pueden aprenderse en pequeas unidades
mdicas, la ventaja de los grandes centros mdicos con su riqueza en experiencias clnicas no debe ser menospreciada.
Los estudiantes que no han intervenido en los cuidados de
los pacientes sometidos a ciruga cerebral u ocular, o con enfermedades infecciosas agudas, trastornos nutricionales agudos
o adiccin a drogas no estarn tan preparados despus de
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69
licenciarse para trabajar con enfermos que sufren estos procesos como los estudiantes que han tenido estas experiencias.
Adems el desarrollo de una mente inquisitiva y de tcnicas de solucin de problemas -o de una actitud investigadora-- requiere recursos bibliogrficos y de laboratorio de una
calidad que difcilmente se encuentra en pequeos hospitales.
Es particularmente importante que el estudiante adquiera el
hbito de estudiar la enfermedad o situacin de cada paciente
mientras le est cuidando. Si quiere hacer un estudio a conciencia, necesita revisar la literatura mdica, ndices, extractos,
revistas y otros materiales. Pocos pequeos hospitales y sus
escuelas de enfermera asociadas, incluso cuando la biblioteca
del hospital y de la escuela estn juntas, ofrecen los recursos
que necesitan los estudiantes de enfermera. Si el estudiante
debe adquirir la capacidad como licenciado de continuar
aumentado su competencia clnica, debe empezar antes a estudiar de forma independiente.
Equipos mejorados y laboratorios de prcticas numerosos
y bien equipados facilitan la enseanza clnica a lo largo del
programa de estudios. Con laboratorios adecuados los estudiantes pueden actuar como sujetos de sus prcticas, con el fin
de experimentar muchos de los procedimientos y tratamientos
de enfermera que aplican a los pacientes, desde el ms sencillo, como lavar la cabeza al paciente encamado, hasta otros
ms complicados, como cuidar a un paciente conectado a un
respirador. Los laboratorios de enfermera y las salas de conferencias ubicadas o comunicadas con las unidades clnicas facilitan la enseanza basada en el paciente. Este puede acudir a
una reunin de enfermera, por ejemplo, si tiene su habitacin
cerca, mientras que puede resultar dificil o imposible llevar a
un paciente a una clase en una escuela de enfermera. Las aulas
clnicas tambin facilitan las prcticas de los estudiantes con
equipos pesados como la tienda de oxgeno o las unidades de
monitorizacin. Creo que la prctica de colocar aulas en las
escuelas ha retrasado el desarrollo de una instruccin clnica
eficaz. (Aquellos que estn interesados en la concepcin actual
de las instalaciones docentes de enfermera en este pas pueden
consultar el informe del Joint Committee of the National League
for Nursing and t he U.S.Public Health Service ).
70
Obviamente, la experiencia clnica del estudiante puede enriquecerse mucho con la observacin o la participacin en
programas sanitarios en la comunidad, aparte los que se desarrollen en los hospitales principales con los que la escuela est
asociada. La variedad de estas experiencias que es posible ofrecer depende de la duracin del programa y los recursos del
rea. Sin embargo, a mi juicio, el esfuerzo para ofrecer variedad no debe impedir que los estudiantes atiendan y presten
cuidados continuos a los pacientes que se les asignan. En otras
palabras, una experiencia limitada y concienzuda tiene mas valor que un gran nmero de experiencias superficiales.
En cada servicio las instalaciones deben dar la oportunidad de cuidar al paciente desde el principio de su enfermedad
y a lo largo de la rehabilitacin y de adoptar medidas para
evitar las recadas. Creo que sta es la nica oportunidad, y la
ms importante, que la escuela debe ofrecer.
Contenido y diseo del plan de estudios

Si la enfermera es primordialmente una profesional independien te en vez de una coordinadora, administradora, profesora
o ayudante del mdico, os aspectos profesionales del plan de
estudios deben organizarse en torno a su funcin principal en
vez de a la del mdico, como ha sucedido en el pasado. El
nfasis en las enfermedades y defectos del cuerpo humano con
las consiguientes minucias de diagnstico y tratamiento no es
apropiado para el plan de estudios de enfermera. De hecho, el
Dr. William Houston pensaba que el agrupamiento de las enfermedades en torno al cuerpo humano no es un enfoque correcto para ensear medicina. En su Art of Treatment recomienda agrupar las enfermedades en torno al problema
principal del mdico: determinar la forma principal de tratamiento, como por ejemplo, administracin de frmacos, psicoterapia, limitaciones en la vida diaria o cuidados de enfermera. Adems resalt la falsedad de agrupar, con fines docentes,
u n tumor del pulmn y una desviacin del tabique nasal o una
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71
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centrado en el paciente o la familia, los estudiantes comienzan
estudiando en el domicilio los problemas psicolgicos y fisiolgicos asociados con el embarazo. A partir de estas experiencias
identifican los conocimientos y las cualidades que necesitan y
buscan la ayuda de distintas fuentes de la escuela.
Algunos educadores creen que el plan de estudios debe
surgir enteramente de la experiencia diaria del estudiante.
Otros creen que los estudiantes deberan seguir el plan establecido a medida que sientan la necesidad de ayudar en los cuidados de un paciente en particular. Tales educadores reduciran
los planes previos al mnimo. Esta es una rebelin contra el
sistema tradicional de presentar al estudiante una organizacin lgica de la materia, o teora, y hacerle esperar das, semanas, meses o incluso aos para su aplicacin posterior, a medida que la necesidad de ello vaya surgiendo en el ejercicio del
servicio clnico.
No tengo ninguna duda de la necesidad de la participacin
de los estudiantes en la elaboracin del plan de estudios y de
que la base de la buena docencia es el desarrollo de mentes
investigadoras y de la capacidad de emplear tcnicas para solucionar problemas. Sin embargo, a menos que cada generacin empiece de cero, tiene que haber un sistema de transmitir
los frutos de la experiencia. Con el fin de ofrecer al mayor
nmero de estudiantes posible los valores que el profesor debe
presentar, debemos reivindicar la enseanza en grupo, as
como la ayuda en tutoras.
La enseanza en grupo requiere unos planes y horarios. El
sistema de crditos y licenciaturas est basado, en parte, en la
garanta de que los programas de enfermera cumplen unos
criterios mnimos segn un contenido organizado, incluyendo
la enseanza en grupo y la experiencia de campo. Continuaremos experimentando en la enseanza de la enfermera con
diversos planes y mtodos de docencia, incluida la utilizacin
de todo tipo de material audiovisual e instrumentos educativos.
La literatura de enfermera est llena de informes de experimentos docentes. La variedad del personal de enfermera preparado bajo diferentes programas debe asombrar a aquellos
72
que empiezan a estudiar enfermera. Es tentador detenerse y

revisar algunos de los informes ms importantes, pero esto no
sera apropiado. Me gustara, sin embargo, sugerir que los lectores interesados en este escueto trabajo estudien una monografa, Patient-Centered Approaches to Nursing de Faye Abdellah, Irene L Beland, Almeda Martin y Ruth V. Matheney 79.
Todas estas autoras aceptan como gua para la prctica y elaboracin del plan de estudios una lista de veintin problemas
de enfermera *. Tambin describen, con diferente detalle, un
programa de graduacin de dos aos, un programa de diplomatura bsica de tres aos, y un programa de licenciatura de
cuatro aos, todos centrados en los cuidados del paciente.
Aunque sus veintin problemas en enfermera defieren de
los mos (pg. 73, figura l0), hay algunas semejanzas. Ambas
damos mucha importancia al estudio del paciente y a los cuidados individualizados. Almeda Martin dice que no se puede
ensear todo lo que el estudiante le gustara saber, pero se
puede crear una atmfera propicia para el aprendizaje y se le
puede ayudar a adquirir el hbito del estudio que, si se mantiene despus de licenciarse, le proporcionar una mayor competencia en enfermera.
El plan de estudios sugerido en las figuras 9, 10 y 11 presenta tres fases de aprendizaje especfico. Pero la meta en todas
las fases sigue siendo la misma: ayudar al paciente cuando
necesita fuerza, voluntad o conocimiento para llevar a cabo
sus actividades diarias o el tratamiento prescrito con el fin de
adquirir la independencia o rehabilitacin completa, cuando
sea posible.
La figura 9 muestra el contenido del primer curso de enfermera. Est organizado en torno a las necesidades fundamentales del hombre, la planificacin de los cuidados de enfermera y la funcin singular de la enfermera, que es la de
ayudar al paciente a desempear sus actividades diarias. Tiene
en consideracin las condiciones que en cada momento afec* Olga Andruskiw y Betsy L.B. Battick amplian la informacin de esta monografa identificando enfermedades y situaciones en las que se produce falta de oxgeno y
desequilibrio electroltico (dos de los veintiun problemas) (dentification of Nursing
Probiems, Nurs. Res., 13: 75, 76, Invierno 1964).
REPERCUSIONE!
1.
Marcada alteracii
cin mdica, como
2. Marcada alteracii
cin, obesidad, vi
3. Marcada aiteracii
cin de orina, incc
4.
Trastorno motor
crita.
5. Hiperactividad, co
6. Desmayo, mareos I
inconsciencia, deso
1. Insomnio, ansiedac
8. Hipertemia o hipo
ambientales o com
9. Lesin local, o hei

1o.
Infeccin sistmica
con o sin estados '
11.
Shock, o colapso,
12. Trastornos de la a
audicin o habla (
d o estn impuesta
13.
Estado preoperato
14. Estado postoperat
15.
Dolor persistente
16. Estado de agona.
F I G U R A 10. Enfermerl
enfermera. Objetivo pr
ria para ayudar a las p
s u s actividades diarias
(comunes a muchos d
pueden encontrar las f
Marcada alteracin de la entrada y salida de gases, que exige una intervencin mdica, como la administracin de oxigeno.
Marcada alteracin de la nutricin y del equilibrio hidroelectrolitico, inanicin, obesidad, vmitos perniciosos. diarreas.
tes, pero esto no
una mono-
3. Marcada alteracin de la evacuacin con estreimiento, supresin o retencin de orina, incontinencia de orina o heces.
4.
Trastorno motor que limita la movilidad: tambin inmovilizacin prescrita.
5.
Hiperactividad, con o sin convulsiones o histeria.
6. Desmayo, mareos (prdida de equilibrio), coma transitorio o prolongado, o

inconsciencia, desorientacin, delirium.
1. Insomnio, ansiedad, depresin
8. Hipertemia o hipotermia como resultado de estar expuesto a temperaturas

ambientales o como consecuencia de un tratamiento prescrito.
9. Lesin local, o herida, con infeccin.
a mayor compe-
1o.
infeccin sistmica, enfermedad contagiosa transmitida por diversas vas,

con o sin estados febriles.
11.
Shock, o colapso, con o sin hemorragia.
12. Trastornos de la comunicacin atribuibles a defectos congnitos de la vista,
audicin o habla (incluyendo sordera y mudez), y estas incapaciddes cuand o estn impuestas por enfermedad o tratamiento.
la meta en todas
ciente cuando
13. Estado preoperatorio.
o con el fin de
r curso de ensidades funda-
momento afecde esta monograalta de oxigeno y

cation o Nursing
14. Estado postoperatorio.
15.
Dolor persistente o intratable.
16.
Estado de agona.
F I G U R A 10. Enfermera 11. Enfermera sintomtica. o problemas comunes e

enfermera. Objetivo principal del estudiante: adquirir la competencia necesaria para ayudar a las personas a que sigan la terapia prescrita y lleven a cabo
sus actividades diarias, modificadas por los sntomas, sndromes o estados
(comunes a muchos diagnsticos) enumerados en la lista, con los que se
pueden encontrar las enfermeras en distintas situaciones.
i
74
EN SERVICIOS MEDICOS
Tratamiento relacionado con enfermedades
Tratamiento relacionado con estados
especificas como:
generales como:
' Artritis
Enfermedades crnicas
Trastornos metablicos
Osteomalacia
Trastornos endocrinos
i Enfermedad de Addison
Trastornos funcionales
Anemia
Neoplasias
1 Leucemia
Infecciones
Tuberculosis
Enfermedades cardiovasculares
Procesos degenerativos
REPERCUSIONE
tan a sus necesid
!
i
EN SERVICIOS QUIRURGICOS
Tratamiento relacionado con procesos
generales como.
Estados preoperatorio. operatorio y
postoperatorio en
Cabeza y cuello
Trax
Area de cirugia Abdomen
Pelvis
Extremidades

especificas como:
Extirpacin de un tumor cerebral
j Tiroidectomia
Lobectomia (pulmn)
Colostomia
Nefrectomia
Reduccin y fijacion de la fractura de una
extremidad
diante es observz
asume una funci
del cuidado de er
EN SERVICIOS MATERNO INFANTILES*
Tratamiento relacionado con estados

generales como:
Prenatal
Natal
Posnatal
Recien nacido
Lactancia
Edad preescolar
Media infancia
Adolescencia
1 Tratamiento relacionado con enfermedades

especificas como:
Eclampsia
Nacimiento por cesarea
Mastitis
Eritroblastosis fetal
Eccema
Parlisis cerebral
Poliomelitis
Fiebre reumatica
1
~
EN SERVICIOS NEUROPSIQUIATRICOS
Tratamiento relacionado con procesos
generales como:
Deficiencia mental
Desarrollo de una personalidad patolgica
Estados de ansiedad Psiconeurosis
Depresin aguda con tendencias suicidas
Estados maniacos
Estados paranoides
~

especificas como:
Hidrocefalia
' Alcoholismo y drogadiccion
! Psicosis maniaco-depresiva
Esquizofrenia
tructora sea expt
1
1
*Otro grfico acerca de las necesidades especiales y enfermedades especificas de jovenes, adultos y ancianos
deberia continuar esle esquema; o se puede incorporar un contenido de este tipo en los esquemas de Enfermeria 1.
I I y 111.
F IG U R A 11. Enfermera 111. Cuidados de enfermera orientados hacia la enfermedad; cuidados de la madre del nio y del beb. Objetivo principal del
estudiante: adquirir competencia para ayudar a las personas a seguir la teradades especficas o en procesos, o estados fisiolgicos, como los enumerados
en la lista.
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75
tan a sus necesidades bsicas, pero no hace hincapi en los

estados patolgicos o en enfermedades especficas.
Los estudiantes aprenden la teora subyacente, los fundamentos especficos relacionados durante la enseanza en clase.
Sugiero que ellos adquieran las cualidades necesarias o el arte
de aplicar la teora mediante la observacin de los cuidados de
los pacientes por parte de profesionales expertos, la observacin de demostraciones en laboratorios y su propia prctica en
el laboratorio y en la unidad clnica. A los estudiantes se les
asignan pacientes y enfermeras con experiencia que les ayudan
a desarrollar y aumentar su competencia. Al principio el estudiante es observador. Ms adelante, mientras la instructora
asume una funcin menos activa, el asume el papel dominante.
Finalmente, el estudiante, con una mnima competencia, acta
independientemente proporcionando estos aspectos bsicos
del cuidado de enfermera.
A mi juicio, a los estudiantes se les puede asignar a cualquiera de los servicios clnicos mientras estn estudiando los
componentes de la enfermera bsica. Los pacientes que se les
asignan deben escogerse minuciosamente considerando las necesidades de ambos. Si la instructora clnica conoce al paciente
y al estudiante y es capaz de ensear como si ejerciese una
tutora, puede reducir al mnimo la ansiedad de ambos. Cuando se turba al paciente o se le perjudica de cualquier manera
durante el proceso de aprendizaje, se da al estudiante un pobre
ejemplo de la prctica de enfermera. Nunca se debe hacer
sentir al estudiante que sus intereses estn por encima del bienestar del paciente. Para conseguirlo es necesario que la instructora sea experta en relaciones humanas adems de poseer
capacidad tcnica.
Durante esta primera fase del programa clnico, no se hace
hincapi en el diagnstico del paciente ni en el plan teraputico del mdico, aunque se debe ayudar al estudiante a aprender
algo de ambos si lo desea. Sin embargo, en esta fase los estudiantes ms experimentados o los graduados ya deben administrar medicamentos y otros tratamientos. Los estudiantes
principiantes deben participar en los cuidados de los pacientes
de menor manera dando al enfermo una ayuda limitada pero
progresiva.
11111
76
Creo que el primer curso debera de ser planificado y desarrollado por todas las instructoras clnicas que dan clases
prcticas en los servicios clnicos. Pueden escoger un responsable o bien este cargo puede ser rotativo.
Se debe pedir a los especialistas que contribuyan en el curso
cuando sea necesario. Por ejemplo, el dentista o el higienista
dental pueden ayudar a ensear los cuidados de la boca; el psiquiatra puede comentar las teonas del sueo y la importancia de
los patrones de sueo; el terapeuta ocupacional puede presentar
algunos principios y modalidades de su campo; y el sacerdote
puede explicar el significado de los sacramentos y otros aspectos
de la religin que suponen un problema para el paciente como
para el personal durante la enfermedad y la hospitalizacin.
En algunos casos la discusin de un tema se enriquece por
la enseanza en grupo; en otros es poco eficaz. Pero planificar
en grupo es necesario para evitar repeticiones y omisiones de
teoras y prcticas importantes.
Durante esta primera fase del programa clnico, los estudiantes que pueden haber tenido una experiencia limitada en
ayudar a otras personas se encuentran inmersos en una situacin crtica: por ejemplo, personas mayores como sus padres o
abuelos, al verlos en uniforme, esperan de ellos un servicio
experimentado. Hay que aprender muchas tcnicas en un corto perodo, y actualmente si quieren tener xito deben adquirir
la capacidad de trabajar eficazmente con una jerarqua. Todos
los estudios sobre estudiantes de enfermera, hasta ahora,
muestran que trabajan con un estrs considerable. Su principal
fuente de satisfaccin reside en la relacin estudiante-paciente.
Esta es gratificadora y al mismo tiempo su foco de inters
desde el principio hasta el final. En mi opinin, esta primera
fase del programa clnico, al igual que la segunda y la tercera,
deben basarse en las unidades clnicas. Pero, para la proteccin del estudiante y del paciente, debe haber ms horas de
prcticas de laboratorio que en la segunda y la tercera fase.
Algunas de estas prcticas deben estar dirigidas por instructoras, aunque se debe animar a los estudiantes que les cuesta
ms y a aquellos que no son tan diestros manualmente a que
pasen horas en el laboratorio practicando distintas tcnicas y
trabajando con el material. Las aulas demostrativas deben
REPERCUSIONES11
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F.
77
considerarse, como las bibliotecas, un lugar para aprender y en

la medida en que sea posible, ambas deberan estar abiertas
para los estudiantes durante la semana normal de trabajo.
Al final de esta primera fase del programa clnico podemos
esperar que el estudiante sea capaz de hacer un plan para el
paciente que incluya los componentes bsicos de enfermera y
de ayudarle con las catorce funciones enumeradas en la figura
9. Debe tener en cuenta y estar informado de las condiciones
variables, como la edad, el temperamento, la posicin social y
la capacidad fisica e intelectual. Podemos esperar tambin que
demuestre cierta capacidad para registrar las interacciones entre l y sus pacientes.
La segunda fase del programa clnico se muestra en la figura 10. En esta etapa se hace hincapi en ayudar a los pacientes
a satisfacer sus necesidades momentneas, horarias o diarias
durante trastornos fisicos o estados patolgicos perceptibles
que en s mismos, sin tener en cuenta el diagnstico de la
enfermedad, requieren respuestas especficas de la enfermera o
ciertas modificaciones en los cuidados de enfermera. Veinte de
estos estados se citan en la figura 10, pero la experiencia demuestra que deberan incluirse otros estados. La mayora de
stos se producen en todos los servicios clnicos, pero en el
hospital medio se ven nicamente en el servicio quirrgico, el
servicio psiquitrico o posiblemente en el servicio de urgencias.
Con el fin de participar en el cuidado de los pacientes que
presentan todos estos problemas, puede ser necesario que el
estudiante adquiera experiencia en un nmero determinado de
servicios clnicos. Los pacientes que estn asignados a estudiantes durante esta segunda fase son escogidos con un propsito ms especfico que en la primera fase del programa. El
problema que se plantea en enfermera es de mayor complejidad. Hay ms ciencia mdica implicada y el estudiante inicia
un estudio serio de las bases del tratamiento sintomtico de
manera que pueda ayudar de forma eficaz al paciente a seguir
las prescripciones mdicas.
Obviamente, muchos de los pacientes que se han asignado
a los estudiantes en esta fase estn gravemente enfermos. No
hace falta decir que el estudiante es an un miembro joven del
equipo de enfermera que se ocupa del paciente. Primero es un
'
_.-
78
observador, luego un participante supervisado, y finalmente,

cuando ha demostrado una competencia mnima se le permite
actuar de forma independiente.
En mi opinin, este segundo aspecto del programa clnico,
al igual que el primero, deberan ensearlo todas las instructoras clnicas en sus clases prcticas en los diferentes servicios
clnicos. De nuevo, el responsable del curso puede ser designado o elegido, o bien el cargo puede ser rotatorio. Un instructor
puede ser la persona mejor preparada en el grupo para mostrar los principios subyacentes a los cuidados del paciente con
incontinencia, otro los de los pacientes desorientados o deprimidos, o incluso un tercero puede mostrar los cuidados del
paciente con una lesin local. Si un equipo de instructores
clnicos ensea dicho curso, pueden capitalizar las competencias especiales de sus miembros. Para un desarrollo minucioso
de u n curso basado en estos problemas, es necesario involucrar a muchos profesionales, por ejemplo, mdicos, cirujanos,
psiclogos, fisilogos, microbilogos, terapeutas especiales,
asistentes sociales, sacerdotes, e incluso tcnicos especialmente
preparados para utilizar las complicadas mquinas que los
estudiantes, ahora, tienen que saber utilizar. Estos temas pueden tratarse con profundidad o de forma superficial. Problemas como el insomnio, la ceguera o el dolor incurable desafian
tanto a los estudiantes principiantes como a los graduados. La
investigacin del dolor, por s sola, ha llenado muchos libros, y
llevara aos leer todo lo que se ha escrito sobre estrs o la
ansiedad. Por consiguiente, u n profesor de enfermera se ve en
la necesidad de tomar decisiones arbitrarias para decidir cunto tiempo debe dedicarse a estos problemas. La decisin depender, en gran medida, de la duracin del programa y de los
conocimientos e intereses de los estudiantes.
Si estamos en lo cierto al pensar que estos son problemas
relativamente frecuentes, ningn estudiante debera graduarse
de u n programa bsico sin haber ayudado a los pacientes a .
enfrentarse con ellos. La enseanza planificada de esta forma
constituye una parte de un ncleo comn de enfermera que va
en contra de todos los servicios clnicos, tal y como estn
ahora organizados. Esta segunda fase del programa clnico
puede ensearse simultneamente o preceder a la tercera fase.
REPERCUSION
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REPERCUSIONES EN L A ENSEANZA DE LA ENFERMERIA
79
Esta tercera fase del programa clnico se muestra en la

figura 11. Dicha fase debe centrarse en los problemas particulares que los pacientes deben afrontar como consecuencia de
padecer artritis, asma, leucemia, poliomielitis, un tumor de
pulmn o una depresin aguda. La lista de enfermedades del
hombre cada vez es ms larga. Idealmente un programa bsico
general debera dar a los estudiantes de medicina y enfermera
la oportunidad de ayudar a los pacientes en todos los procesos
que pueden encontrar despus de graduarse; evidentemente
esto es imposible.
Se han hecho muchos intentos de seleccionar enfermedades
y procesos que os estudiantes de enfermera deberan conocer,
ya sea observando o cuidando a pacientes con dichas enfermedades o procesos. Se pueden encontrar tales listas en programas publicados o en historiales de estudiantes utilizados en
varias escuelas. A mi juicio podemos ayudar a solucionar este
problema identificando tipos de enfermedades, recalcando el
proceso patolgico implicado y las bases del tratamiento subyacente al tipo o clase, y seleccionado para un estudio especial
algunas de las enfermedades o procesos ms comunes. Comparto la creencia, con muchas profesoras de enfermera, de que
es posible que un conocimiento minucioso de unos cuantos
procesos al final forme a una enfermera ms competente que
u n conocimiento superficial de muchos trastornos.
Llegado este momento, el estudiante debe ir adquiriendo la
capacidad de realizar un estudio completo del paciente. Debe
aadir a las competencias bsicas en enfermera, que adquiere
en la primera y segunda fases del programa, aquellas otras que
requieran las enfermedades o procesos concretos del paciente.
El contenido de ciencias mdicas que incluye el programa clnico de enfermera en esta tercera fase es ilimitado. En otras palabras, slo el tiempo, los recursos, y la capacidad de los estudiantes, limitan lo que estos pueden aprender sobre el diagnstico,
pronstico y tratamiento de los pacientes que se les asignan.
La enseanza en esta fase del programa, para que tenga
ms sentido, debe centrarse en el paciente y la familia si el
estudiante quiere aprender el pleno significado de un embarazo o un infarto de miocardio, un ictus, la amputacin de una
pierna, o una psicosis maniaco-depresiva.
80
Esta tercera fase del programa est constituida primordialmente por una serie de experiencias en los principales servicios
clnicos de los hospitales y otras instituciones sanitarias y en
programas conjuntos de cuidados domiciliarios. En los programas para graduados, la experiencia puede estar limitada al
servicio o especialidad clnica que stos hayan escogido. Se
debe hacer hincapi en la ayuda al paciente para que desempee sus actividades diarias y el amplio abanico de pruebas diagnsticas y tratamientos prescritos por el mdico. En esta fase el
estudiante novel debe aprender a trabajar como creo que tiene
que hacerlo despus de graduarse. Si adquiere independencia
al estudiar al paciente que cuida, si puede aprender observando y escuchando al paciente, a su familia y a sus amigos, si
puede consultar con otros profesionales y utilizar los historiales y la bibliografia de forma eficaz, poseer el mtodo mediante el cual, con los aos, podr aumentar indefinidamente su
competencia en enfermera.
Es esencial que el estudiante aprenda a valorar al paciente
y la satisfaccin de la enfermera en este tipo de estudio minucioso del enfermo. Muchos estudiantes noveles y algunas enfermeras graduadas fracasan en la experiencia de lo que se
podra llamar ejercer la enfermera en profundidad. En los
programas donde los estudiantes dependen de los servicios,
rara vez tienen tiempo de prestar estos cuidados individualizados. Tampoco pueden imaginrselos si nunca ha visto a enfermeras graduadas practicndolos. Obviamente, dicho ejercicio
de la enfermera depende de un sistema de asignacin de pacientes. En este libro no hemos intentado en ningn momento
preguntarnos si los estudiantes deben tener experiencia en todos los servicios del hospital, por ejemplo, el servicio de cocina
diettica, los departamentos de fisioterapia y terapia ocupacional, el departamento de enfermos no hospitalizados, el rea
quirrgica y de recuperacin, y todas las dems unidades que
constituyen lo que ahora llamamos cuidados progresivos del
paciente. La importancia ligada a este ltimo concepto puede
llevar a la reorganizacin de los hospitales de tal forma que se
obligue a los estudiantes a tener experiencias en unidades de
cuidados propios o de cuidados intensivos para, de este modo,
poder ver pacientes en todos los estados de sus enfermedades.
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81
Tampoco podemos adentrarnos en el valor de las experiencias

en las escuelas de enfermera, sanatorios o unidades sanitarias
industriales.
Puede que todo lo que se deba subrayar es la importancia
de planificar la experiencia clnica o de campo, para que permanezca centrada en el paciente. Por ejemplo, creo que sera
positivo que los estudiantes que aprenden enfermera quirrgica pudieran ir con el paciente al quirfano, acompaarle a la
sala de recuperacin, volver con l a la unidad quirrgica y
finalmente seguir su evolucin en el servicio clnico y el servicio domiciliario. Esto contrasta con proporcionar al estudiante
un mes de experiencia en el quirfano, dos meses en la sala de
recuperacin, un mes en el departamento de pacientes no hospitalizados y quiz el mismo tiempo de servicio en el programa
de cuidados domiciliarios. Si el nfasis se pone en el lugar en
vez de en el paciente, la enseanza seguramente se centrar en
el funcionamiento de la unidad, el contacto con el paciente
ser limitado, y los estudiantes no podrn aprender lo suficiente de l como para poder ayudarle demasiado.
Ya que estamos acostumbrados a utilizar bloques de experiencias en los departamentos hospitalarios, como unidades de
elaboracin del programa, sera dificil cambiar este modelo. Sin
embargo, si estamos realmente comprometidos con el desarrollo de profesionales creativos, deberemos hacer lo posible para
que los estudiantes estn con los pacientes que se les han asignado durante largos perodos y en los diferentes estados de su
enfermedad.
En la figura 11, el contenido sugerido en la columna de la
izquierda puede presentarse a los estudiantes de cada uno de
los servicios enumerados como una enseanza en grupo. Los
mtodos que se utilicen dependern de los conocimientos de la
instructora y los estudiantes, del tamao del grupo y de los
recursos disponibles. En este momento, como en la segunda
fase del programa clnico, puede ser muy eficaz un equipo de
profesores. Por ejemplo, en la preparacin de una intervencin
quirrgica pueden contribuir las siguientes personas: enfermeras quirrgicas y psiquitricas, el cirujano, el anestesista, el
asistente social, el sacerdote, y posiblemente un paciente convaleciente escogido cuidadosamente. Si se trata de los cuida-
82
REPERCUSIONE
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las satisfacciones y ansiedades de la maternidad y los recursos
de la comunidad para la promocin de la salud y el bienestar
de la madre. Creo que el contenido sugerido en la columna de
la derecha de la figura 11 puede ensearse mejor en clases
prcticas. Esto requiere tener que ayudar al estudiante, cuando
se le asigna un nio hidroceflico, un adulto alcohlico o un
adolescente suicida profundamente deprimido, a estudiar la
naturaleza de estos procesos y sus manifestaciones particulares
en el paciente al que est aprendiendo a ayudar. Cuando sea
posible, y beneficie al paciente, deben programarse reuniones y
conferencias acerca de su estado ya que pueden enriquecer
enormemente la comprensin del estudiante. Dichas sesiones
ofrecen al personal mdico una oportunidad de intercambiar
sus opiniones. En la mayora de casos el paciente y su familia
deben ser incluidos pero, en mi opinin, la sesin de aprendizaje fracasa si el paciente o sus familiares estn asustados o
avergonzados. Las reuniones y las conferencias tienen mas xito cuando los participantes son nicamente aquellos que conocen y atienden al paciente. Cuando l percibe que est con sus
amigos que le intentan ayudar, normalmente puede hablar de
sus problemas, o sus progresos, con cierto grado de franqueza. Durante esta charla los estudiantes pueden adquirir un
conocimiento excepcional de lo que significa tener tuberculosis, gota, diabetes, adiccin a las drogas, o una fractura vertebral.
La tercera fase del programa clnico ofrece al estudiante la
oportunidad de adquirir la capacidad de descubrir las ciencias
mdicas relacionadas que necesita. Este es un campo de rpido
desarrollo y los libros de texto no pueden actualizarse con la
suficiente frecuencia como para mantenerse al corriente de la
teraputica actual. Aunque las instructoras pueden ayudar
aportando bibliografia, se debe animar a los estudiantes a usar
ndices, extractos y reseas, y en general, a adquirir hbitos de
investigacin independiente.
La ltima medida de xito en un programa basado en la
definicin de enfermera que hemos comentado es fomentar la
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las dos primeras fases del programa el estudiante acta como
participante auxiliar. En esta ltima fase debe ser capaz de
desempear un amplio abanico de actividades de enfermera,
requeridas por las necesidades de los pacientes que le han asignado. Debe, tambin, entender y ser capaz de presentar tanto
oralmente como por escrito las bases que han servido para
hacer el diagnstico y prescribir el tratamiento. Ms especficamente, debe ser capaz de transmitir a los dems su plan de
cuidados de enfermera y sus motivos para seguir este plan en
particular.
Si el estudiante ha aprendido el arte de la enfermera, la
individualizacin de los cuidados y la capacidad de ponerse
en el lugar del paciente, podr hacer una contribucin singular en conferencias in terdisciplinarias sobre los pacientes.
Como estar tan identificado con l podr ser, de alguna manera, la voz del paciente cuando ste no asista a dicha conferencia. Los mejores estudiantes conocern ciertos datos de la
etiologa del proceso del paciente; contribuirn a su rehabilitacin mediante los cuidados que le prestan y participarn en la
elaboracin de planes que abarquen el perodo suficiente para
prevenir recadas en futuros estados de dependencia, si ello es
posible. Finalmente, con los pacientes que no puedan recuperarse habrn creado unas condiciones que les ayudarn a morir en paz y con dignidad.
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Al hablar sobre el tipo de programa sugerido por este concepto de enfermera, no me ha sido posible dejar de proponer
mtodos de enseanza - e l contenido y el mtodo de algn
modo son inseparables- de manera que las pginas que siguen, dedicadas a este tema, pueden parecer una recapitulacin; pero con el riesgo de ser repetitiva recalcar la importancia que tiene para el estudiante observar a la enfermera experta
y mucho mejor si es una enfermera docente. En este caso ser
posible que el estudiante pueda comentar posteriormente las
84
observaciones. La reconstruccin de la experiencia con un

anlisis crtico estimular en el estudiante una actitud evaluadora respecto a la interaccin paciente-enfermera.
La observacin como primer paso del aprendizaje ayuda al
estudiante a conocer la globalidad antes de empezar a estudiar
cada parte. Es un antdoto contra el nfasis tcnico, que resulta de acumular mucha materia en el primer curso de enfermera. Los anlisis laborales establecen que existen ms de cuatrocien tas actividades distintas del personal de enfermera.
Dado que la enfermera general debe dominar finalmente muchos procedimientos, es un error imperdonable agobiar al estudiante con ellos al principio de su programa. La tendencia
en el pasado era ensear, al menos en los primeros cuatro
meses, todas las tcnicas que el estudiante deba utilizar a lo
largo de sus prcticas. Si las crticas a las enfermeras por ser
tcnicas expertas que carecen del sutil arte del cuidado de las
relaciones estn justificadas, esta temprana dosis letal de tecnologa puede ser una de las explicaciones.
Sugerira, entonces, que cuando se asigne a un estudiante a
un servicio clnico nuevo para hacer prcticas (a lo largo de todo el programa clnico), una enfermera experimentada trabaje
con l, dejndole participar al principio como observador.
El estudiante se sentir extrao si no tiene nada que hacer
mientras observa, por lo que es deseable que adquiera lo ms
rpidamente posible algunas de las cualidades bsicas que le
permitan trabajar junto con la enfermera experimentada, ya
sea en una unidad mdica, un servicio psiquitrico o el domicilio del enfermo.
Dar al estudiante esta oportunidad de observar y analizar su
conducta tiene muchas ventajas. Como he dicho, se le muestra la
globalidad antes de presentar las partes especficas. Le permite
interesarse por los pacientes cuyos cuidados observa. Se identifica
con ellos y los integra mejor que si fuera responsable de ellos. Sin
este perodo de orientacin, es posible que se encontrara agobiado por todas las nuevas responsabilidades que se esperan
de i y estuviera ms preocupado por impresionar, sobre todo
a las enfermeras, que por conocer las necesidades del paciente.
Para que sean lo ms beneficiosos posible, los perodos de
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85
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estar basados en las impresiones o anlisis escritos de un perodo de observacin pregrabado.
En la enseanza de tcnicas especficas parece que no hay
ningn sustituto para las prcticas de laboratorio. El especialista puede hacer igualmente la demostracin a un estudiante
como a un aula llena de estudiantes si hay buena visibilidad en
el aula. Por este motivo y slo porque es posible detenerla en
cualquier instante, una demostracin filmada es para muchos
una ventaja sobre una en vivo. Tambin puede ser perfeccionada hasta extremos que son posibles en pocas demostraciones
en vivo. Por otro lado, el material y el entorno utilizados en
estas pelculas pueden ser distintos de los que el estudiante
usar, y esto es una desventaja.
Ya que creemos que la enseanza se imparte mejor cuando
el estudiante est fsica y emocionalmente cmodo, aquellos
que observan una demostracin deben permanecer sentados,
y, si es posible, el paciente no debe estar expuesto a ningn
peligro o dao fisico y no debe sentirse turbado. Por esta razn, a los estudiantes de enfermera se les ensean muchas
tcnicas con un maniqu. Pero esto ha tenido el efecto desafortunado de eliminar del ejercicio de la enfermera el intercambio entre la enfermera y paciente que debera complementarlo.
Tambin hace que la enseanza sea poco realista.
Si la instructora es capaz y considerada, los estudiantes se
pesentarn como sujetos voluntarios para la mayora de las
demostraciones en las prcticas de laboratorio. En algunos
casos el sujeto voluntario se beneficiar al experimentar el papel del enfermo; en otros puede encontrarse en desventaja al
no poder ver todo lo que hace la instructora.
Las tcnicas pueden ensearse siguiendo una base prctica
con el paciente como sujeto. El estudiante, en este caso, es un
participante observador y el paciente no debe darse cuenta de
que es parte de la sesin docente si sigue siendo el centro
de inters de la instructora y si ella es competente en este tipo de enseanza. En mi opinin, la prctica de reunir un grupo
alrededor de la cama del paciente, aunque sea pequeo, no es
aconsejable. Los estudiantes estn fisicamente incmodos y temen turbar al paciente. El estudiante sensible, que es aquel que
86
puede ponerse en el lugar del paciente (el estudiante potencialmente con ms futuro) ser el que estar ms descontento.
Este sacrificio del bienestar del paciente por las necesidades
educativas de los estudiantes de enfermera y medicina es, creo,
una fuente de estrs en sus respectivos programas.
Con independencia de la manera en que se demuestra la
tcnica, la prctica debe seguir su curso lo antes posible. Hay
que disponer de laboratorios o aulas demostrativas que puedan utilizarse durante todas las fases del programa de enfermera. Los estudiantes aprenden mucho practicando entre ellos.
Excepto para lo que ya se ha aprendido con anterioridad o en
tcnicas sencillas, las prcticas de laboratorio deben preceder a
las prcticas clnicas con el fin de proteger tanto al paciente
como al estudiante. Hasta que el estudiante no pueda clavar
una aguja sin sentir una gran ansiedad no puede suministrar
un hipodrmico al paciente. (Recuerdo a un estudiante novel
que estuvo media hora intentanto inyectar una aguja hipodrmica con la instructora actuando como paciente). Idealmente,
el estudiante que tiene prcticas de laboratorio debera primero trabajar como ayudante de un graduado a la hora de realizar el procedimiento con el paciente. El siguiente paso es que
el graduado ayude al estudiante y el ltimo que el estudiante
desempee estas funciones con independencia.
Las conferencias individuales entre estudiantes e instructoras sirven principalmente para hablar de los problemas del
paciente y las acciones que el personal de enfermera puede
emprender para ayudar a resolverlos. En dichos perodos docentes el instructor y el estudiante revisan y evalan lo que ya
se ha hecho, para descubrir donde han fracasado y dnde han
conseguido ayudar al paciente. Como ya he sugerido anteriormente, la reconstruccin escrita de las interacciones pacienteenfermera, o el registro de los incidentes, aumentan la eficacia
de las conferencias individuales o de grupo.
Las reuniones de enfermera son sesiones en las que las
enfermeras y estudiantes asignados al cuidado de un paciente
en particular se renen para compartir sus conocimientos
acerca de l y sus opiniones respecto a la forma de ayudarle.
Normalmente, el paciente, un miembro de su familia, o ambos,
pueden, si hablan con este grupo, presentar un punto de vista
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87
que es difcil de introducir sin ellos. Sin embargo, algunos pacientes estn demasiado enfermos para participar; o por otras
razones su participacin puede estar contraindicada. Por lo
general, una enfermera graduada o un estudiante presenta al
paciente, lo que significa revisar brevemente su historial social
y clnico y detallar las dificultades propias de su proceso concreto, y la ayuda que sus enfermeras han sido capaces de
darle. Hay que hacer hincapi particularmente en aquellos
problemas que requieren una solucin y el intercambio de
opiniones.
En una de estas sesiones clnicas, para ser concretos, dos
pacientes tuberculosos trasladados recientemente a una unidad quirrgica descubrieron con las enfermeras que se les haban asignado algunas de las insatisfacciones en sus cuidados,
mientras que las enfermeras fueron capaces de interpretar algunas de las restricciones que se les haban impuesto debido a
la naturaleza contagiosa de su enfermedad. En otras sesiones
de enfermera clnica se ayud a comprender a la hija de un
paciente. mediante charlas y demostraciones, el plan de cuidados terminales de su padre, que deseaba morir en casa. En el
primer caso los pacientes fueron a las sesiones clnicas, y en el
segundo fue un miembro de la familia. En mi opinin, tanto
los estudiantes noveles como los graduados deben adquirir la
capacidad de planificar y dirigir dichas sesiones.
En las facultades de medicina y en algunas escuelas de
enfermera, hay charlas clnicas parecidas, que se denominan
visitas. Esto proviene de las visitas de los mdicos y enfermeras a los pacientes por turnos (pasando visita), los cuales
ensean al lado de la cama a un grupo de estudiantes que
siguen a su instructor.
La conveniencia de este ultimo tipo de enseanza es cuestionable. Si el paciente est en una sala con otros enfermos, su
historia clnica y social se revisar ante los dems. Esto es,
creo, una invasin de su intimidad. Los estudiantes, con demasiada frecuencia, no son los que se le han asignado, con lo que
el paciente se ve rodeado de extraos. A no ser que el instructor se dirija al paciente, hay una tendencia a utilizar trminos
que l no entiende. Puede estar asustado o turbado e interpretar errneamente lo que dice el personal mdico.
88
En mi opinin, las sesiones clnicas docentes centradas en

los cuidados del paciente deben celebrarse en una habitacin
expresamente pensada con este fin. Los participantes deben
estar sentados y el paciente debe entrar en la habitacin en la
parte de la sesin en la que tiene que contribuir. La atencin
debe centrarse en el paciente, y cualquier discusin tcnica en
la que no pueda participar o entender debe hacerse antes de
que se una al grupo o despus de que se haya ido.
Las reuniones interprofesionales con pacientes pueden ser una
parte importante en los programas de enseanza clnica para todos los profesionales sanitarios. Estas reuniones son sesiones
donde el equipo mdico que atiende al paciente se sienta alrededor de una mesa, o en un grupo informal, y discute la situacin
del paciente, sus necesidades, y lo que se est haciendo o debera
hacerse para satisfacerlas. Los pacientes y sus familias pueden
asistir a toda o a una parte de la reunin. El mdico, la enfermera, el asistente social, o cualquier otro profesional, pueden iniciar la reunin y actuar como presidentes. Cada tipo de profesional comparte lo que ha aprendido con la observacin o
hablando con el paciente o con los que le conocen. En estas
reuniones se puede intercambiar informacin sobre la naturaleza de la enfermedad o del proceso y se puede discutir sobre
los diversos enfoques teraputicos o los recursos sanitarios
disponibles.
Cualquier profesional sanitario que est ayudando a un
paciente puede contribuir con una aportacin valiosa en este
tipo de reuniones. Ciertamente, todos los que participan en
ellas se encuentran en mejor posicin para ayudar al paciente
de lo que estaban anteriormente.
En las sesiones interprofesionales centradas en el enfermo,
como en las reuniones mdicas y de enfermera, la discusin es
ms candente si el paciente est presente. En algunos casos se
le pide a l o a su familia que participen en una parte de la
reunin en vez de hacerlo en su totalidad. Evidentemente,.la
participacin del paciente ser mejor si el grupo est compuesto por profesionales que conoce y en los que confia, porque
cree que estn realmente interesados en su bienestar.
En los hospitales psiquitricos este proceso de afrontar los
problemas sanitarios mediante charlas en grupo est muy ex-
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89
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mdicos. Por ejemplo, durante una de estas reuniones, a una
mujer de cuarenta aos que haba que intervenir por deformidades en las manos causadas por la gota, se le ayud a comprender que las condiciones en las que viva le producan los
ataques agudos, o exacerbaciones, de la enfermedad. Haba
pasado de depender totalmente de la familia de un hermano
casado a convertirse en una persona independiente, capaz de
mantener un hogar para ella y su madre. El dietista y el mdico que participaron en esta reunin atribuyeron el mayor conocimiento de s misma y de su situacin por parte de la paciente y la mayor amabilidad del personal, en gran medida, a
lo que se habl en esta reunin en grupo.
En otra sesin interprofesional se ayud a un anciano, que
recientemente haba sufrido una amputacin, a darse cuenta
de cuntos organismos haba en su comunidad, como talleres
de acogida y clubs recreativos para la tercera edad, que podan
ayudarle a mantener su vida dentro de una normalidad razonable a pesar de sus limitaciones. Todo el personal fue capaz
de conseguir un enfoque de sus cuidados ms constructivo y
optimista como resultado de la cantidad de fuentes de ayuda
sugeridas.
La investigacin bibliogrjca y el estudio de los recursos de
la comunidad son aspectos esenciales de la enseanza en el
programa clnico. Leer es, de hecho, una experiencia indirecta.
Si uno pudiera vivir para siempre, podra haber una oportunidad de aprender primero todo lo que hay que saber sobre los
cuidados de un adulto deprimido, un nio con fisura palatina
o una joven con pnfigo. Pero incluso si el estudiante prefiriese
este tipo de planteamiento, el paciente sufrira por esta bsqueda a tientas de mtodos eficaces.
Con el propsito de tener un conocimiento mnimo de la
humanidad en general y de las necesidades individuales que
surgen de sus enfermedades o procesos especficos, la enfermera debe ampliar su experiencia mediante la lectura. Cuando se
* En 1930 observe el uso eficaz de estas reuniones en el servicio de psiquiatra del
Memorial Hospital en Rochester, Nueva York. El Dr. Eric Kent Clark era, por aquel
entonces. el director mdico de la unidad y Mary Mather, la jefa de las enfermeras.
le da la oportunidad de cuidar plenamente al paciente y, ms

en particular, cuando esta dirigiendo una reunin clnica o
est actuando como presidente de una sesin interprofesional,
necesita un profundo conocimiento que slo se puede adquirir
leyendo acerca de todos los aspectos de los problemas que
presenta el paciente y familiarizndose con los recursos de la
comunidad para ayudar al tipo de paciente en cuestin.
En las mejores escuelas e institutos de este pas a los nios
se les asignan trabajos en los que deben buscar material bibliogrfico e investigar los recursos de la comunidad. No puede
suponerse, sin embargo, que todos los graduados en institutos
de segunda enseanza o incluso los estudiantes universitarios
sean aptos para este tipo de trabajos. En cualquier caso, es
muy til orientar a los estudiantes de enfermera hacia los
recursos bibliogrficos a los que pueden acceder.
Al hablar de los recursos subray la importancia de integrar las bibliotecas de los hospitales, facultades de medicina y
escuelas de enfermera, e incluso las bibliotecas de los pacientes. Es imposible en la mayora de los casos duplicar las revistas, libros y boletines, y ms en concreto los medios de referencia que necesitan todos los grupos profesionales. Evidentemente, es ms difcil abastecer a dos o tres bibliotecas que a
una. Las bibliotecas sin personal, o sin el personal necesario,
son frustrantes, y en seguida surge en el que las utiliza un
rechazo por el tipo de bsqueda independiente de la literatura
que creo que la enfermera debe llevar a cabo.
La enfermera se ha rezagado en su esfuerzo de orientar
su literatura. A algunas grandes revistas de enfermera les
faltan ndices de sus contenidos; pocas suministran ndices
anuales y an menos ndices acumulativos. Desde 1956 existe
un ndice comn a un nmero limitado de revistas y en 1966
se tomaron las medidas necesarias para que hubiera revistas
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Ciertos medios bibliogrficos diseados principalmente
para personal mdico y sanitario son tiles para las enfermeras. Algunos ndices, resmenes, extractos y referencias bibliogrficas citan publicaciones sobre enfermera o escritas por
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REPERCUSIONES E N LA ENSEANZA D E LA ENFERMERIA
91
enfermeras. La tabla de las pgs. 101 a 109 muestran distintos

tipos de recursos bibliogrficos*. Dan ejemplos de las que se
publican en campos relacionados y enumeran las publicaciones que a mi juicio pueden encontrarse en cada categora en la
que la intervencin de la enfermera es primordial. En una
orientacin bibliogrfica para los estudiantes de enfermera no
supone una prdida de tiempo ensearles todos los recursos
diseados para su profesin y los medios ms importantes que
deben utilizar en otros campos relacionados, como por ejemplo, los que se muestran en la segunda columna de esta tabla.
Como ya he insinuado, los medios audiouisuales pueden y
deben utilizarse libremente en concordancia con el programa
clnico de enfermera. Es siempre ms eficaz mostrar un objeto
o un proceso que simplemente hablar de l. Hay cientos de
pelculas con bandas sonoras, historietas y transparencias que
aumentan las oportunidades de aprender en la escuela y en los
organismos de campo relacionados. Una escuela sin un equipo
de proyeccin est en una clara situacin de inferioridad, al
igual que la instructora que no pueda utilizarlo.
Como base para la charla en grupo, pueden utilizarse grabaciones de la relacin entre enfermera y paciente e incluso
conferencias. Las primeras, si van acompaadas de comentarios o evaluaciones, deben estar al alcance del estudiante del
mismo modo que puede leer libros.
Los experimentos realizados con la televisin sugieren que
puede utilizarse para ampliar la enseanza del personal, no
slo demostrando (como hemos sugerido anteriormente) sino
tambin ayudando a los estudiantes en la prctica o en experiencias en servicios clnicos. Con un sistema de televisin en
circuito cerrado, una instructora en un monitor central puede
* Un estudio de esta tabla muestra la limitacin de los recursos bibliogrficos en
enfermeria y sugiere una limitacin paralela en las instalaciones dedicadas a biblioteca. Creo que la mayor biblioteca nacional es la del Roya1 College of Nursing en
Londres, con 2 5 O O Ovolmenes aproximadamente. En este pais no hay un lugar comparable, aunque la biblioteca editorial del Americam Journal of Nursing Company,
con 5.000 volurnenes. ha sido til. Si bien la National Library o' Medicine y algunas
grandes bibliotecas de universidades (con uno o ms millones de volmenes) pueden
tener colecciones de enfermera relativamente buenas, la profesin necesita centros
nacionales y regionales donde los estudiantes puedan encontrar todas las publicaciones de enfermera ms significativas.
92
REPERCUSIO
~~
estar simultneamente al alcance de los estudiantes en una

serie de salas o habitaciones.
Sin haber tenido experiencias de primera mano con este
uso de la televisin, no estoy preparada para hacer recomendaciones especficas, excepto para indicar que garantiza una
investigacin continua. Puede utilizarse para evaluar el rendimiento del estudiante y en algunos tipos de investigacin clnica. A cada estudiante se le da un mecanismo que le permite
hablar con la instructora. Los experimentos actuales han demostrado que esta comunicacin entre el profesor y el estudiante no es del todo satisfactoria; el estudiante duda en preguntarle si el paciente le oye 84* 85. 86* ".
La instruccin programada, con o sin utilizacin de mquinas, es algo que se discute en la literatura. Al no haber empleado estos mtodos, de nuevo dudara si sugerir alguna otra cosa
aparte de que el lector los estudie y que la profesin de enfermera siga experimentando con ellos. La instruccin programada est diseada principalmente para unidades de contenido que el estudiante puede aprender sin la presencia de la
instructora si est guiado adecuadamente por instrucciones
impresas y material audiovisual. Est planificada cuidadosamente para comprobar la comprensin del alumno de cada
una de las fases antes de pasar a la siguiente, y aqu es donde
la mquina resulta particularmente til. Con la mquina, el
estudiante no puede seguir hasta que da la respuesta correcta.
Los mritos concretos de este procedimiento son que el estudiante tiene una satisfaccin inmediata si acierta, o sabe cuando lo est haciendo bien, y puede avanzar a su propia velocidad. Adecuadamente utilizado, debe conservar el tiempo de
dedicacin de la instructora de forma que se la pueda encontrar cuando ms se la necesite,R9-90-9'.
Los proyectos de grupo o individuales que incluyen su presentacin por parte del estudiante son tiles para desarrollar
la capacidad de compartir los conocimientos y las cualidades
tcnicas. Una de las funciones de la enfermera es ensear a los
pacientes o a sus familias. Se espera de ella que d una orientacin sanitaria general y ayude a otras personas a adquirir
competencias en procedimientos como el de administar inyecciones hipodrmicas, o manejar el equipo de inhalacin en
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93
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ser una experta al hablar de los cuidados del nio o puede
dirigir una sesin de terapia de grupo.
Es evidente que experiencias con grupos semejantes ayudarn al estudiante a aprender a sentirse cmodo en el papel de
gua o educador. Obviamente, su experiencia clnica debe darles la oportunidad de ver a enfermeras experimentadas enseando a pacientes individuales antes de que tenga que hacerlo l.
En realidad casi todos los mtodos docentes que conozco
pueden acoplarse en parte al programa clnico si el profesor
los utiliza con juicio. No se hace hincapi en las conferencias
ya que se ha abusado de ellas en el pasado y se han utilizado
incorrectamente. Las enfermeras y los mdicos han hablado
sobre los pacientes, materiales, cualidades tcnicas y teraputicas que han podido mostrar. Yo, por ejemplo, asist a una
detallada conferencia sobre el respirador en la que slo se
mencion el hecho de que se poda ver el aparato en tal o cual
sitio. No hubo tampoco ninguna indicacin de que la conferencia ira seguida de una demostracin. Este es un caso en el
que hubiera sido oportuna una demostracin. Debera haber
ido seguida de una prctica, con los estudiantes actuando
como pacientes, luego como participantes observadores y, finalmente, como sujetos activos con independencia en los cuidados de los pacientes con respirador. Cualquier conferencia
de este tipo debe ir complementada con una demostracin de
la mquina y su funcionamiento.
En mi opinin, las conferencias son mas eficaces que otras
tcnicas docentes para introducir temas generales como por
ejemplo, la funcin de la enfermera, la planificacin de los
cuidados, el problema de las enfermedades de larga duracin o
los cuidados hospitalarios de los pacientes psiquitricos. Puede que adems sean el mejor mtodo para terminar de comentar cualquiera de estos temas.
La recitacin de libros de texto se menciona aqu slo para
relegarla a lo que espero sea el final de una era. Antiguamente
a los estudiantes se les asignaba un captulo de un libro. La
instructora, con el texto delante, les preguntaba para comprobar lo que recordaban de lo que supuestamente haban ledo.
El resultado era que se avergonzaba a los peores estudiantes y
94
se perda el tiempo. Hay otros medios, como los exmenes

escritos y las discusiones en las que se deben citar las fuentes,
que hacen que el estudiante se sienta responsable de un cuerpo
comn de conocimientos representado por textos y otras lecturas recomendadas.
A la evaluacin del progreso del estudiante se le ha dado
tanta importancia en la literatura que los profesionales interesados pueden encontrar mucha ayuda. Esto no quiere decir
que sepamos todo lo que queremos saber acerca del proceso
de examinar y evaluar. Pero los estudios muestran que hay
una estrecha relacin entre lo que los estudiantes reflejan en
los exmenes escritos y la habilidad clnica que juzgan aquellos
que trabajan con ellos. Por esta razn confiamos plenamente
en los exmenes escritos. En este pas, al menos, se han ideado
exmenes globales que ayudan a valorar el grado, bajo, medio
o alto de los conocimientos. Ya que las escuelas preparatorias
difieren en cada regin, algunos educadores piensan que no se
pueden utilizar unos baremos nacionales. En mi opinin podemos utilizar estos exmenes nacionales y al mismo tiempo hacer los ajustes y modificaciones necesarios segn el programa
en particular.
Aunque podemos confiar en los exmenes escritos para las
notas, durante el proceso de evaluacin, el nfasis debera ponerse en el anlisis de eficacia del estudiante a la hora de
ayudar al paciente a desempear su plan diario y a utilizar los
recursos teraputicos. La finalidad ltima de la evaluacin es
conseguir que el estudiante sea crtico consigo mismo y reconozca sus xitos y sus fracasos y el motivo de ellos. Si la
instructora ayuda al estudiante en vez de juzgarle, ste adquirir esta actitud analtica hacia su trabajo. No estar siempre
pretendiendo que sabe lo que presuntamente debe saber y no
llevar a cabo tratamientos de los que no se sienta segura.
Resumen
Para algunos lectores las siguientes sugerencias sobre la enseanza de la enfermera pueden aportar pocas cosas nuevas;
para otros implica una reorganizacin completa del programa
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REPERCUSIONES EN L A ENSEANZA DE LA ENFERMERIA
95
de estudios. El primer grupo puede que no est demasiado

interesado; el segundo puede que se desanime.
Tal vez todos debamos reconocer que la revisin de los
modelos establecidos en la enseanza de enfermera necesita
un fuerte liderazgo, que no es fcil de conseguir.
Desde principios de siglo, destacadas enfermeras y mdicos
norteamericanos, aqu y en el extranjero, han sostenido que
los programas de enfermera deben desarrollarse dentro del
sistema educativo del pas en cuestin en vez de en los organismos asistenciales, como ocurre en la mayora de los casos.
Adelaide Nutting y Annie Goodrich son dos de las personas
que han hablado ms convincentemente de la enfermera; el
Dr. Welch, el Dr. Beard, y el Dr. Lyons lo hicieron de la
medicina, 92,93.94,95,96 . En 1954 el Dr. Robson, de la Universidad
de Adelaida en Australia, escribi sobre la necesidad de una
revolucin en la enfermera. Sus palabras fueron: Los mtodos docentes estn fracasando a la hora de seguir el ritmo de
las necesidades ... el sistema actual tal y como funciona en Australia, y en otros muchos pases, es arcaico e inadecuado...
sugerira, sin dudarlo, que los programas docentes se elevarn
al nivel universitario 97.
Otro mdico australiano, John Lindell, al escribir sobre la
enfermera como profesin dijo: La formacin de la enfermera no se ha mantenido a la par con el progreso mdico aunque
los mdicos a menudo lo han dado por supuesto. Sigui diciendo que las obligaciones de la enfermera ... abarcan todo el
campo de los cuidados del paciente desde la labor domstica
mas sencilla hasta el trabajo que requiere unos profundos conocimientos de fsica, qumica, fisiologa y bacteriologa. Ms
tarde se refiri a la enfermera como un colega profesional
del mdico98 El Dr. Crew, al comentar el sistema ingls, dijo,
El coste de la formacin nunca se ha abordado de forma
adecuada... Hablando de la insuficiencia incluso de la bien
dotada Nightingale School en St. Thomas, dijo: La corriente
estusiasta de la enfermera era demasiado til para el hospital
y nadie tuvo la visin de y9
sugerir que sta se introdujera en el
sistema educativo del pas . El Dr. Ren Sand, mdico belga y
experto internacional en sanidad, al referirse a la enfermera
como la centinela de la salud atribuy a su influencia nada
96
menos que una reduccin del 42 por 100 en las muertes por
sarampin y del 89 por 100 en las muertes por escarlatina entre
1920 y 1935 ya que, dijo, los mdicos no haban introducido
nuevos mtodos para tratar o prevenir las enfermedades infantiles en ese perodo. Coment que su trabajo era interminable y
dijo que sus conocimientos deberan abarcarlo todo 'Oo.>>
El Dr. H. E. MacDermot, al escribir sobre la enfermera
en los aos en que estudi Osler >>, asegura que debi estar
influido por la actitud de el Dr. R. P. Howard, uno de sus
profesores. Afirma que el Dr. Howard defenda una educacin
liberal para la enfermera parecida a la del mdico con una
enseanza profesional de tres aos, y pensaba que la enfermera deba considerarse un arte cientfico ' '.
Muchas de nosotras creemos que los cuidados mdicos no
aicanzarn nunca su desarrollo mximo hasta que haya una
relacion de igualdad entre los profesionales sanitarios. Con el
fin de conseguir una cooperacin ptima, estos profesionales
deben hablar un lenguaje comn (esto no significa emplear
una jerga). Una manera de conseguir este entendimiento mutuo es dar a todos los estudiantes una base comn, y otra dar
un ncleo comn de conocimientos profesionales. Los futuros
estudiantes de medicina, enfermera, asistencia.socia1 y psicologa clnica se beneficiaran, por ejemplo, estudiando las mismas
ciencias fisicas, biolgicas y sociales. Luego, en sus programas
profesionales respectivos, podrn estudiar juntos una serie de
temas fundamentales. Al conocerse y trabajar juntos en cursos
para pregraduados y licenciados, vern como un proceso natural la consulta entre profesionales respecto a los cuidados de
los pacientes. La ltima prueba que debe superar todo profesional sanitario es valorar su capacidad para trabajar con
otros profesionales en la comunidad que atiende al paciente y
a su familia.
En una reunin, hace veinte aos, cuando alguien lament
el hecho de que no hubiera lderes en enfermera que sustituyeran a las grandes mujeres del pasado, Annie Goodrich se levant para protestar. Dijo que haban pasado ya los tiempos
que requeran las personalidades luchadoras de los primeros
aos. Lo importante es que el lder sea la idea, no el individuo,
afirm. Pensaba que todos los que estamos en este campo
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97
tenemos un mismo fin: mejorar al individuo. Dio por supuesto

que la definicin de salud en la carta de la Organizacin Mundial de la Salud (un estado de completo bienestar fsico, mental
y social, y no meramente la ausencia de enfermedad) es, en
efecto, nuestra meta. Pienso que ella crea, como yo, que el
mdico, la enfermera, el asistente social, el dietista, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y otros profesionales deben
trabajar juntos como verdaderos compaeros en este esfuerzo
de ayudar al individuo a darse cuenta de su potencial. Ella
vea inevitable, en vez de algo por lo que la enfermera debe
luchar, la preparacin de todos estos profesionales en las facultades y universidades. Crea, sin ninguna duda, que lo que
llamaba la enfermera completa -la mujer con experiencia
social y una educacin minuciosa- haba demostrado su valor, no solamente como administradora y profesora sino ms
en concreto como profesional *.
Creo que la calidad profesional del servicio de enfermera y
la conveniencia de una preparacin profesional es algo que la
mayora de los pases ha comprendido, pero las vas a travs
de las cuales estas ideas pueden aplicarse son de desarrollo
lento. Est en la mano de aquellos que compartimos esta fe en
los valores sociales de la enfermera el poder acelerar este proceso.
L. M. Avery, una enfermera australiana, hace una observacin sobre la que merece la pena reflexionar. Ella dijo: Para
m la enfermera es como una semilla plantada en una tierra
muy rida, que, mediante la nutricin y el amor y la atencin
constante, crece en forma de rbol robusto como promesa de
un gran crecimiento futuro. Nos hemos sentado a la sombra
de sus ramas, contentos, olvidando que an es un rbol joven
que requiere supervisin y nutricin constantes ' O 2 , .
Como resumen final, creo que la funcin que realiza la
enfermera es primordialmente independiente: ayudar al pa* La lucha por conseguir que la enseanza de la enfermera pueda compararse con
la de otras profesiones que dan un servicio complejo a la humanidad es un camino
largo y duro. El estudio de Charles H. Russell acerca de la literatura sobre la necesidad de una educacin liberal para la enfermera viene al caso y los interesados en este
tema la encontraran gratificadora. (Russell, Charles H.: Liberal Education and Nursing. Nurse. Res; 7:l 16-26. [Fall] 1958).
98
-~
ciente cuando le falta conocimiento, fortaleza fisica o voluntad

para actuar por s mismo como lo hara ordinariamente si
tuviera salud, o para seguir el tratamiento prescrito. Se considera que esta funcin es compleja y creativa, y ofrece oportunidades ilimitadas para su aplicacin en las ciencias fisicas, biolgicas y sociales, y para el desarrollo de las cualidades
basadas en ellas. Creo que la sociedad desea y espera este
servicio de la enfermera, que ningn otro profesional es capaz,
o esta dispuesto a ofrecer.
Si una enfermera cree que descuella en un rea de la practica sanitaria, intentar crear un ambiente de trabajo en el que
sea consciente de su valor potencial para la persona que atiende. Tambin reconocer su responsabilidad en la investigacin
clnica de enfermera.
Con el fin de ejercer como experta y utilizar un enfoque
cientfico para el perfeccionamiento de la prctica, la enfermera necesita el tipo de formacin que en nuestra sociedad es
posible slo en las facultades y universidades. Los programas
de formacin financiados con presupuestos de los organismos
asistenciales no pueden proporcionar la preparacin que la.
enfermera necesita. Su trabajo requiere una simpata universal
y un conocimiento de los seres humanos. Es necesario reconocer el efecto liberalizador de una enseanza general, ya que la
personalidad de la enfermera es posiblemente el elemento intangible ms importante en la evaluacin del efecto de los
cuidados de enfermera. Pienso que no hay mejor final que
citar la conclusin de Claire Dennison: En ltimo trmino y
fundamentalmente, la calidad de los cuidados de enfermera
depende de la calidad de aquellos que los proporcionan 'O3.
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REPERCUSIONES EN LA ENSEANZA
DE LA ENFERMERIA
N o hay nada que predomine ms en esta poca que la extensin y rapidez de los cambios. Stephen Hawking, cientfico que
pertenece en la actualidad al cuerpo docente de la Universidad
de Cambridge y que escribe para el pblico bajo el amplio
titulo de A Brief History of Time, muestra esta rapidez en los
cambios al hablar de los cientos de descubrimientos cientficos
- e n el concepto y la prctica- en este perodo por cada
docena aproximadamente de principios cientficos que han dominado las ciencias en las pocas pasadas. Luther Christman,
decano actual y administrador de enfermera de la Universidad Rush de Chicago, escribe hoy sobre muchos principios
cientficos de origen reciente que afectan a la administracin
de enfermera, principios que conocidos y aplicados afectaran
al ejercicio de los administradores de enfermera.
Esta aplicacin de los principios generales debe formar
parte de cualquier intento de mejorar e impulsar la profesin.
Hoy da, en la enseanza de la enfermera, mantener la idea de
que los estudiantes deben adoptar la teora de otra persona
y actuar de acuerdo con ella es, a mi juicio, un punto de vista
desafortunado. Si escribiera hoy, insistira en que los estudiantes aprendiesen las teoras existentes, pero dndose cuenta de
que los conceptos que orientan la prctica deben partir de uno
mismo. La amalgama de los numerosos conceptos que estudian puede ser diferente de cualquier otra: puede ser nica en
la medida que lo es cada persona.
La notificacin de mi concepto de la enfermera desde que
escrib The Nature of Nursing en 1966 sugiere un nfasis distinto, al menos, en la enseanza de la enfermera. Reconozco
ahora, como pienso que lo hace la mayora del personal sanitario, que las enfermeras licenciadas son las principales proveedoras de os cuidados primarios. Las enfermeras de obstetricia, o comadronas, han sido reconocidas universalmente
como las proveedoras de los cuidados primarios a las madres
99
100 APENDICE: REPERCUSIONES EN LA ENSEANZA DE LA ENPERMERIA
y los recin nacidos. Diagnostican y tratan adems de cuidar

a las madres y los nios; las comadronas estn formadas para
diagnosticar y tratar adems de cuidar.
Este problema sobre la extensin y el alcance de las funciones de la enfermera afecta en cualquier sociedad a todas las
personas relacionadas con el diagnstico, el tratamiento y la
asistencia. Donde predominan los terapeutas, como en la India
por ejemplo, las funciones de los mdicos y enfermeras difieren
de las que se ejercen en los Estados Unidos, donde las enfermeras son una gran mayora.
Debido a que en los Estados Unidos las enfermeras y comadronas diagnostican y tratan adems de cuidar a sus pacientes, su formacin debe incluir evaluaciones apropiadas, adquisicin de conocimientos y capacitacin tcnica. Si estuviera
escribiendo hoy este libro, subrayara la importancia de preparar a todas las enfermeras para este amplio abanico de funciones ms de lo que lo hice en 1966. Tal preparacin debe ser
tambin parte de una formacin continua, ya que los mtodos
de diagnstico y tratamiento nunca permanecen estticos.
BIBLIOGRAFIA
(Publicada en Inglaterra y
Ejemplos de referc
para campos sanil
que, en algunos c
incluyen la enferr
Tipos
bXh.fENES
EX T R A C T O S
Resmenes de tesis y mc
Microfilm, Ann Arbor, Iv
sity Microfihns, Inc. Pul
sualmente, con compilaci
desde 1940. Incluye public;
fermeria, enseanza de la
enfermeras.
Hospital Abstracts. Editad
do por H. M. Stationery
dres. Informe mensual
mundial desde 1961. PreI
Ministerio de Sanidad de t
Incluye anotaciones sobi
hospitalaria y enfermeras.
Psychological Abstracts. A
chological Association, Wa
blicado mensualmente, co
nes anuales desde 1940. Re
tigacin de ms de 400 re,
de las cuales contienen a
enfermeria y enfermeras.
BIBLIOGRAFA
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de ttulos clasificados reco:
ratura mundial. Reproduc
Information Servios, Car
Publicacin mensual con
nes anuales desde 1963.
Bibliography of Medical Rt
rada bajo la direccin de
hic Services Division, Nal
of Medicine, Washingto
distribuido por la Govern
Office de EEUU. Public
mente con compilaciones
1956.
Bibliography of Medical
enero 1959-junio 1962. E
The Ollice of Technical S I
partamento de Comercie
Washington. Editado y d
la Government Printin
EEUU, Washington, 196.
nas.

La Naturaleza de La Enfermería

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L A NATURALEZA DE L A ENFERMERIA

I1na definicin y sus repercusiones

REFLEXIONES 25 AOS DESPUES

Creu y Sant Pau. U.A. Barcelona.

Creu y Sant Pau. U.A. Barcelona.

e la cuarta edicin en espaol, por

.eague for Nursing

1. La bsqueda de una definicin oficial de enfermera. .....

2. Desarrollo de un concepto personal ......................

3. Repercusiones en la prctica .............................

Estructura organizativa de la escuela

Prefacio a la primera edicin

Este pequeo volumen es la expresin d e un punto d e vista

y en las publicaciones a las que ya nos hemos referido. Las

grant dama d e la enfermeria nos ensea, a travs de su ejemplo,

do. ha impartido clases, ha dirigido cursos y seminarios, y ha

en mi punto de vista y explicar mis opiniones o las razones por

Profesora titular de Fundamentos de Enfermera,

La bsqueda de una definicin

como jefes de enfermeria al mando de unidades clnicas o de

dial parece que :

dial parece que se acentu el descontento con la ambigua posicin de la enfermera.

aos cincuenta, cmo se vean a si mismas y su trabajo, cmo

a las enfermeras y la enfermera.

Creo que este informe, aunque a n muy general, sugiere al

ras describen la prctica de una manera general12. Milton J.

ciones de s u ejercicio en los diferentes campos de la enfermera

A pesar del hechc

LA BUSQUEDA DE UNA DEFINICION OFICIAL DE ENFERMERIA

mero y la preparacin del personal de enfermera, me resulta

Aunque es verdad que c

DESARROLLO DE UN CONCEPTO PERSONAL

Aunque es verdad que como estudiante fui en gran parte

ciones en un hospital de una de las regiones ms ricas de los

dems profesores mdicos y c

DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL

Aunque mi experiencia en la enfermera psiquitrica me

2." 3.cr ao.

DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL

con oci miento

cida. Desde que fui consciente de este peligro, he credo que la

ms all de la clula y vuelve al tomo. Percibe las primeras manifestaciones de vida

DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL

pnolnlnoll 111 iMlil1

DESARROLLO DE UN CONCEPTO PERSONAL

la enfermera ms slido que las demostraciones y escritos de

nfasis se pona en el cuidado integral, y en la medida en que

DESARROLLO DE UN CONCEPTO PERSONAL

l ha confirmado la interpretacin de la enfermera respecto a

ms ayuda al paciente a seguir su plan teraputico tal como fue

DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL

hro del squipo

pronsticos, porque stas son las funciones del mdico. Pero

\te. un prnfedependen tec

Para ayudar al paciente en estas actividades. la enfermera

ciales y las tcnicas basadas en stas. Hay pocas artes tan

DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL

.is artes tan

F I G U R A 2 . Situaciones en las que la enfermera desempea un papel

DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL

F I G U R A 3. Situaciones en las que la enfermera desempea un papel

DESARROLLO DE U N CONCEPTO PERSONAL

La segunda semana despus