Borang PKI

BORANG PERMOHONAN BERKAHWIN

A. MAKLUMAT DIRI
1. Nama

: ____________________________________________________

2. No. KP

: ____________________________________________________

3. Tarikh Lahir

: ____________________________________________________

4. Kursus

: ____________________________________________________

5. Ambilan

: ____________________________________________________

6. Opsyen

: ____________________________________________________

7. Kumpulan

: ____________________________________________________

8. No. Telefon

: ____________________________________________________

9. Nama Bakal Suami/Isteri :_______________________________________________

10. Tarikh Cadangan Berkahwin: ____________________________________________
11. Perakuan Pelajar
Dengan ini juga, saya faham dan membuat perakuan bahawa:
11.1.Perkahwinan ini tidak akan menjejaskan prestasi latihan perguruan saya
11.2.Saya akan mematuhi syarat-syarat kursus perguruan dan peraturan
tatatertib institut yang ditetapkan.
11.3.Tindakan tatatertib terhadap saya boleh diambil oleh pihak institut
sekiranya saya tidak mematuhi peraturan institut.
11.4.Saya akan ditangguhkan pengajian sekiranya mengandung akibat perkahwinan
ini.
..
(Nama Pelajar : ___________________________)
Tarikh
: ___________________________
B. MAKLUMAT IBU BAPA
1. Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ______________________________________________
2. No. KP

: ______________________________________________

3. Pekerjaan

: ______________________________________________

4. Alamat

: ______________________________________________
______________________________________________

5.

No. Telefon

: ______________________________________________

C. PENJAMIN
C.1.

PENJAMIN 1
1. Nama

: ________________________________________

2. No. KP

: ________________________________________

3. Pekerjaan

: ________________________________________

4. Alamat

: ________________________________________
________________________________________

5. No. Telefon
C.2.

: ________________________________________

PENJAMIN 2
1. Nama

: ________________________________________

2. No. KP

: ________________________________________

3. Pekerjaan

: ________________________________________

4. Alamat

: ________________________________________
________________________________________

5. No. Telefon

: ________________________________________

D. ULASAN MENTOR

ULASAN KAUNSELOR PELAJAR

..
(Nama Mentor : _______________________)

(Nama Kaunselor: ______________)

Tarikh : _______________________

Tarikh : __________________