POMR (Problem Oriented Medical Record)

Identitas Pasien: Ny. Sudijah/ 62 tahun/ Gubeng Airlangga

Tanggal: 16 November 2014
Summary of data base
Clue and cue

Problem list

Initial diagnose

Planning
Terapi
Monitoring

Diagnosa

Keluhan Utama: Badan lemas

RPS:

er
-

RPD :

Edukasi
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga :
a.Penyakit pasien
b.tindakan dan
terapi yang akan
dilakukan
c. komplikasi
dan prognosis

RPK :

RPSos:

Pemeriksaan.fisik :
- KU : Kesadaran :
GCS :
Vital Sign:
T : mmHg
N : x/m
T ax:
C
RR :
x/m
Kepala: a/i/c/d:
Leher:
Thyroid
KGB pembesaran
Deviasi trakea
Pulsasi di leher
JVP :
Palpasi:
ekspansi dinding dada:
fremitus taktil
ictus kuat angkat ( )
thrill ( )
Perkusi: Sonor semua lapang paru ( )
peranjakan ( )
Batas Jantung:
Dextra:
Sinistra:
Auskultasi:
Paru: vesikuler /
Bronkhovesikuler( )
Rh / , Wh /
Cor : S1,S2 tunggal( ), mumur ( ), gallop ( )

Abdomen:
Inpeksi:

Auskultasi: bising usus x/mnt,

Palpasi:
Nyeri tekan:
Letak :
Hepar :
Lien:
Ginjal:
Ballotement test: ( )
Shifting dullness: ( )
Murphy sign: ( )

Perkusi: timpani ( ),
Liver span .. cm
Ekstremitas :
Edema /
CRT: detik
Turgor
Tremor .

Pemeriksaan Penunjang:
Lab darah lengkap:
Hb: g/dl
Leukosit:
/mm3
Trombosit:
/ mm3
Hematokrit:
%