Realitati si tendinte ale managementului

serviciilor publice de sanatate

Prof. univ. dr. Ion PLUMB
Asist. univ. drd. Andreea ZAMFIR

1. Necesitatea aplicarii conceptului de management in domeniul sanitar

De la constituirea sa ca stiinta de sine statatoare la inceputul secolului al XX-lea, managementul
a inregistrat un amplu proces de extindere a aplicabilitatii sale, concomitent cu o dezvoltare constanta
a conceptelor, metodelor, tehnicilor pe care le incorporeaza. O consecinta fireasca a acestei evolutii o
constituie proliferarea si maturizarea treptata a elementelor manageriale, stiintifice, intr-un domeniu
vast, contradictoriu si nu de putine ori extrem de imprevizibil, cum este cel al sanatatii publice.
Managementul serviciilor publice de sanatate prezinta un grad ridicat de complexitate si se
afla intr-un proces de continua transformare, constituind nu numai obiectul preocuparii salariatilor din
cadrul unitatilor sanitare si institutiilor aferente acestora, ci si o prioritate majora pe agenda politica a
guvernelor multor tari.
Nu putine sunt tarile ale caror sectoare sanitare se confrunta cu o situatie de criza multipla,
manifestata atat pe plan financiar, structural, la nivel de sistem, cat si in ceea ce priveste
comportamentul salariatilor. O astfel de criza se concretizeaza sub forma unor dificultati care
diminueaza sensibil eficienta serviciilor de sanatate, dintre care amintim:
-

managementul informational deficitar;

organizarea nu este orientata in functie de obiective si de raspundere;

obiective contradictorii;

egoismul la nivel de sectie;

stimulente si metode de motivare inadecvate;

personalul medico-sanitar nu este la curent cu legislatia din domeniu;

comunicarea dintre diferitele grupe profesionale este intrerupta;

procesele decizionale sunt de lunga durata;

calificarea si perfectionarea pregatirii personalului nu corespund nivelului tehnologic

actual;

ramanerea in urma a optimizarii proceselor;

neglijarea integrarii obiectivelor economice ale institutiilor medicale la nivelul sectiilor de

specialitate;

delimitarea falsa a sarcinilor manageriale de serviciu ale furnizorilor financiari de cele ale
unitatilor sanitare (in sensul restrangerii libertatii de decizie si actiune a unitatilor) etc.

Astfel de probleme pot fi solutionate numai prin imbunatatirea sistemului de management al

serviciilor de sanatate, la proiectarea caruia trebuie sa se ia in considerare caracterul public al acestor
servicii si mediul ambiant in care institutiile medicale isi desfasoara activitatea. Prin prisma tendintelor
viitoare de dezvoltare a ocrotirii sanatatii, se poate afirma ca sistemul sanitar devine din ce in ce mai
ADMINISTRAIE I MANAGEMENT PUBLIC
3/2004

21

mult o piata care functioneaza pe principiul cererii si ofertei. Pacientul devine consumator, se
intereseaza de serviciile medicale si doreste sa fie partas la pastrarea si ameliorarea starii sale de
sanatate. Tocmai de aceea, sectorul sanitar romanesc trebuie sa-si intensifice eforturile de dezvoltare
manageriala, deoarece succesul si chiar existenta sa depind exclusiv de un sistem de management
adecvat, care se perfectioneaza permanent in functie de cerintele pacientului (clientului) si ale
economiei de piata.
Analiza atenta a sistemului sanitar scoate in evidenta o serie de factori de succes specifici
unitatilor sanitare, cum ar fi: planificarea, organizarea, managementul resurselor umane, identitatea
corporativa, managementul calitatii, sistemele complexe de prelucrare a datelor, utilizarea unor tehnici
de management (tehnici de creativitate, de prezentare, de moderare etc.). Orice unitate sanitara trebuie
sa dezvolte sau sa mentina inalte competente in cadrul acestor domenii de activitate, asigurandu-si
astfel avantaje fata de institutiile concurentiale. Factorii specifici demonstreaza ca o unitate sanitara nu
se mai poate afirma pe piata sanatatii numai prin existenta unui know-how medical sau de ingrijire
medicala. Metodele economice si tehnicile manageriale trebuie imbinate cu experienta specifica
domeniului si cu cunostintele care sunt permanent actualizate si perfectionate. Nivelul de calificare,
respectiv de experienta profesionala a personalului, determina in prezent si, in mod cert, vor determina
si in viitor succesul unei unitati sanitare.
2. Obiectivele generale ale reformei institutiilor medicale si factorii dinamici ai acesteia
Criza generala cu care se confrunta un numar insemnat de sisteme sanitare nationale a condus
la descoperirea, elaborarea si experimentarea unor noi metode, functii si dimensiuni manageriale a
caror aplicare promite succes. Practica a aratat insa ca implementarea unui sistem de management intro institutie medicala este un proces complex, in cadrul caruia adoptarea deciziilor si anumite reactii in
lant joaca un rol cheie. Succesul unei astfel de implementari depinde, de asemenea, de atitudinea
personalului fata de sistemul de management, precum si de comunicarea directa ce are loc intre
salariati. Aceste aspecte evidentiaza faptul ca modernizarea structurilor si sistemelor de conducere din
sectorul sanitar nu se poate realiza numai prin simpla utilizare a conceptului de management si nici
prin preluarea unor metode sau instrumente manageriale industriale de catre institutiile medicale.
Activitatea medicala se desfasoara in conditii specifice, avand obiective sensibil diferite de cele ale
altor sectoare economice. In acest sens, in categoria obiectivelor generale ale reformei institutiilor
medicale (spitale, institute, centre medicale si centre de sanatate) se includ:
1. cresterea eficientei tehnice, respectiv utilizarea adecvata a resurselor limitate de la nivelul
spitalului prin eliminarea risipei. Astfel, reorganizarea structurii spitalului trebuie sa
conduca la scaderea costurilor pentru serviciile furnizate;
2. cresterea eficientei alocative, care presupune maximizarea valorii obtinute pentru
resursele cheltuite prin alocarea acestora in functie de rezultate si de impactul asupra starii
de sanatate (ani de viata castigati, cresterea calitatii vietii, cresterea accesului la serviciile
prioritare);
3. cresterea accesibilitatii pentru grupurile defavorizate (saraci, persoane din mediul rural
etc.) prin distributia resurselor in sistemul public centrata pe cei care au cea mai mare
nevoie de servicii si acces limitat la acestea;
4. adecvarea structurii serviciilor spitalicesti la asteptarile utilizatorilor prin restructurarea
acestora, astfel incat serviciile publice sa raspunda asteptarilor publicului, cu asumarea
responsabilitatii fata de acesta.
Statutul spitalelor si, in general, al unitatilor sanitare trebuie redefinit prin prisma viitorului,
avand in vedere faptul ca institutiile medicale devin cu timpul centre de terapie, care presteaza
servicii de sanatate in ambulatoriu si stationare, fiind orientate in functie de client (pacient) si de
procese.

22

ADMINISTRAIE I MANAGEMENT PUBLIC
3/2004

Mentalitatea de a administra institutiile medicale nu mai corespunde progresului tehnologic

si nici profilului actual al cerintelor pacientilor. Dispensarele medicale, spitalele, centrele de
diagnosticare si tratament, centrele de sanatate, caminele pentru batrani, unitatile de ingrijire medicala,
precum si firmele care organizeaza asistenta medicala la domiciliu au nevoie de o conducere care are
obiective clar definite si ofera strategii, planuri sau metode ce fac posibila realizarea acestora.
Institutiile sanitare se pot dezvolta si transforma in centre ultramoderne de asistenta si servicii
medicale numai pe baza aplicarii si perfectionarii continue a managementului serviciilor publice
de sanatate, un sistem de management care tine seama de toate conditiile si cerintele specifice
domeniului medical. Explozia costurilor la nivelul tuturor unitatilor sanitare, descoperirile
revolutionare in domeniile medicinei si tehnicii, amplificarea concurentei dintre institutiile medicale,
calitatea muncii sunt numai cativa dintre factorii dinamici care actioneaza in domeniul serviciilor
publice de sanatate.
Explozia costurilor la nivelul unitatilor sanitare conduce la aparitia sau modificarea unor acte
juridice care vizeaza reducerea acestor costuri. Dinamica legislatiei, precum si diminuarea sau chiar
lipsa mijloacelor financiare impun existenta unui management flexibil al serviciilor publice de
sanatate, caracterizat prin folosirea efectiva si eficienta a resurselor disponibile.
Descoperirile revolutionare in medicina si tehnica deschid mereu noi perspective si
posibilitati pentru diagnosticarea si tratarea bolilor. Datorita acestei dezvoltari fara precedent, cerintele
societatii in ceea ce priveste serviciile medicale sporesc tot mai mult, fapt ce conduce la cresterea
costurilor. Medicina poate realiza foarte mult, insa nu tot ce este realizabil poate fi si platit. De aceea,
autoritatilor din sectorul serviciilor de sanatate le revine pe viitor misiunea de a planifica, in consens
cu toti participantii, un program de finantare adecvat pentru introducerea progresului tehnic in
domeniul sanitar.
Avand in vedere faptul ca amplificarea concurentei dintre institutiile medicale se resimte din
ce in ce mai mult, unitatile sanitare trebuie sa-si dezvolte anumite avantaje competitive prin
diversificarea gamei de servicii de sanatate oferite si cointeresarea materiala si morala a pacientilor,
respectiv a personalului medico-sanitar. Constituirea de retele, grupari sau asociatii intre unitatile
sanitare cu acelasi profil sau cu profiluri diferite s-a intensificat, urmarindu-se asigurarea superioritatii
fata de institutiile concurentiale si atragerea unui numar cat mai mare de pacienti. In acest sens,
unitatile sanitare de prestigiu au dezvoltat si un compartiment propriu de marketing.
O data cu sporirea concurentei in sectorul sanitar, calitatea muncii devine un factor strategic
de succes. In toate institutiile medicale este necesara implementarea unui management al calitatii, care
sa imbine calitatea serviciilor oferite cu eficienta lor economica. Acest tip de management are in
centrul sau conceptional pacientul, pe care il considera client si, deci, element determinant pentru
activitatea unei unitati sanitare. Managementul serviciilor publice de sanatate conceput in functie de
pacient si nevoile sale va revolutiona in viitor intreaga structura, organizare si functionare a
institutiilor medicale.
Factorii dinamici mai sus prezentati modifica sensibil profilul cerintelor pretinse de pacienti de
la toate categoriile de institutii medicale. Dintre elementele ce determina noul profil al cerintelor
pacientilor amintim:

intensificarea activitatii de prevenire a bolilor prin diferite programe la nivel regional si
national, respectiv prin mijloace specializate de informare in masa (emisiuni televizate si
radiodifuzate, publicatii de specialitate, articole regasite prin reteaua Internet etc.);

diagnosticarea rapida si cat mai exacta, in conditiile unei contributii financiare minime din
partea pacientului;

existenta unor metode alternative de tratament, in cadrul carora medicina alopata sa
colaboreze cu cea naturista;

utilizarea in practica medicala a unor echipamente, aparate si instrumente de inalta

ADMINISTRAIE I MANAGEMENT PUBLIC
3/2004

23

performanta;

perfectionarea pregatirii personalului din unitatile sanitare in domeniul tehnicii de varf;

optimizarea calitatii serviciilor medicale;

implicarea mai intensa a pacientului in procesul de recuperare a sanatatii sale, in sensul
cresterii capacitatii de decizie a acestuia;

extinderea competentelor sociale ale personalului sanitar;

crearea unui mediu ambiant corespunzator atat in interiorul, cat si in exteriorul unitatilor
sanitare;

existenta unor unitati de service pentru pacienti;

eficientizarea sistemelor de informare (brosuri pentru pacienti, sisteme electronice de
prelucrare a datelor, indicatoare etc.);

amplasarea teritoriala echilibrata a unitatilor sanitare;

crearea unor sisteme corecte de concurenta in cadrul domeniului medical, astfel incat sa se
inregistreze o scadere a preturilor serviciilor oferite.
In viitorul nu foarte indepartat, numai unitatile sanitare care isi modifica strategiile in mod
corespunzator vor putea supravietui. Organizatiile care se orienteaza in functie de prezent apartin deja
trecutului. Noile dezvoltari socio-politice impreuna cu tendintele viitoare ale pietei trebuie cercetate,
evaluate si implicate, prin intermediul planificarii, in activitatea medicala curenta. Unitatile sanitare au
nevoie de viziuni pentru viitor, iar personalul trebuie motivat pentru a se adapta cerintelor calitative si
cantitative, care sunt intr-o continua crestere. In acest sens, este necesara o solida competenta
manageriala ce presupune preluarea cu succes a raspunderii in noi domenii de activitate, in care se cer
cunostinte si experiente interdisciplinare. Managerii din domeniul sanitar trebuie sa aiba, printre altele,
cateva calitati speciale, cum ar fi calitatea de a comunica eficient si calitatea de a-i motiva pe salariati.
Corelatia dintre eficienta economica a institutiilor medicale si obiectivele acestora este
determinata de pacient cu cerintele sale. Misiunea prioritara a oricarei unitati sanitare trebuie sa
ramana imbunatatirea starii de sanatate a pacientului, chiar daca profitul financiar obtinut nu poate fi
maxim.
Spitalele impreuna cu celelalte unitati din sistemul sanitar romanesc (cabinetele medicale
pentru practica individuala, dispensarele medicale pentru practica de grup, centrele de diagnostic si
tratament, centrele de sanatate etc.) 1 se incadreaza in categoria institutiilor publice. Unitatea cea mai
importanta care asigura servicii de sanatate este spitalul, in cadrul acestuia oferindu-se asistenta
medicala completa preventiva, curativa si de recuperare a sanatatii populatiei la nivelul unei
anumite zone teritoriale. In raport cu specificul patologiei, spitalele sunt organizate ca spitale generale
sau spitale de unica specialitate si au in structura lor sectii distincte pentru tratamentul si ingrijirea
bolnavilor cu afectiuni acute si afectiuni cronice2. Ele participa in sistem integrat cu asistenta medicala
primara si ambulatorie de specialitate la asigurarea starii de sanatate in teritoriu. Spitalul are insa si
un statut de institutie publica. El este asadar un element principal atat in sistemul sanitar, cat si
in sistemul de servicii publice.
Un factor determinant pentru satisfacerea operativa si eficienta a cerintelor populatiei consta
in descentralizarea serviciilor publice. In acest sens, este necesar ca directiile locale sa renunte la
aparatul administrativ complex si complicat pe care il detin, mentinand doar ministerele, intrucat
acestea au rolul de a asigura uniformitatea politicii sectoriale la nivelul intregii tari. Ministerului
1
2

Plumb, I. (coord.) Managementul serviciilor publice, Editura ASE, Bucuresti, 2001, pag. 193-194.
Strategia nationala privind reforma in unitatile sanitare cu paturi, Guvernul Romaniei, Ministerul Sanatatii,
Bucuresti, 2002.

24

ADMINISTRAIE I MANAGEMENT PUBLIC
3/2004

Sanatatii ii revine datoria de a coordona politica de sanatate la nivel national si de a asigura

transpunerea acesteia in practica la nivelul judetelor si al Municipiului Bucuresti. Pentru a castiga
increderea cetatenilor, dar si pentru a inregistra cerintele acestora sau pentru a da curs propunerilor,
este necesara informarea populatiei cu privire la transformarile planificate, precum si discutarea lor
prin dezbatere publica. Mijloacele mass-media pot contribui considerabil la accelerarea procesului de
schimbare.
3. Roluri, responsabilitati, actiuni strategice si operationale
in procesul de descentralizare a serviciilor sanitare
Pe masura ce procesul de descentralizare avanseaza, rolurile si responsabilitatile la nivel local
si central trebuie sa fie formulate definitiv. Astfel, Ministerului Sanatatii ii revine indatorirea de a
coordona si supraveghea intregul proces de reforma din domeniul sanatatii si, de asemenea, de a
formula, in cooperare cu unitatile subordonate, directiile viitoare de perfectionare a managementului
serviciilor publice de sanatate. In acest sens, au fost identificate3 unele actiuni strategice si
operationale necesare la nivel central sau local:
1.

definirea organizarii si functionarii spitalelor publice ca unitati non-profit, prestatoare de

servicii pentru populatie;

2.

evaluarea performantelor spitalelor cu ajutorul unor indicatori, cum ar fi: durata medie de
spitalizare, rata de ocupare a paturilor, numarul de pacienti in functie de morbiditatea
intraspitaliceasca diagnosticata, numarul de urgente, reinternari, transferuri, mod de
internare etc. Principalele actiuni necesare constau in:

definirea rolurilor si responsabilitatilor membrilor echipei de management
spitalicesc;

evaluarea performantei managementului spitalicesc in baza contractului de
administrare;

analiza comparativa a performantei spitalelor pe baza unor indicatori specifici;

monitorizarea lunara a structurii cheltuielilor;

elaborarea unor planuri nationale si locale privind investitiile.

3.

reorganizarea structurii spitalelor in vederea reducerii costurilor fixe (sectii,

compartimente, laboratoare, servicii, ambulatoriu, structuri auxiliare etc.). Dintre
actiunile necesare in aceasta directie amintim:

reorganizarea spitalelor pe principii de performanta, in concordanta cu nevoia de
servicii medicale;

crearea unui sistem de stimulente pentru furnizarea de servicii medicale in sistem
ambulatoriu.

Reforma unitatilor sanitare si in special a spitalelor presupune un set de actiuni care sa

conduca la realizarea anumitor obiective in concordanta cu strategiile in domeniul serviciilor de
sanatate. Cu alte cuvinte, daca obiectivele constau in imbunatatirea eficientei si cresterea capacitatii
3

Strategia nationala privind reforma in unitatile sanitare cu paturi, Guvernul Romaniei, Ministerul Sanatatii,
Bucuresti, 2002.
ADMINISTRAIE I MANAGEMENT PUBLIC
3/2004

25

spitalelor de a raspunde cerintelor si asteptarilor pacientilor, reforma organizationala are un potential

real de succes. Principalele actiuni strategice si operationale necesare la nivelul spitalelor sunt:
1. imbunatatirea managementului spitalului, care presupune o serie de activitati:

implementarea unui plan anual de furnizare a serviciilor (tipuri si numar de servicii,

resurse disponibile, infrastructura si intentiile de dezvoltare a spitalului etc.);

definirea indicatorilor de performanta a echipei manageriale (director, directori

adjuncti, contabil-sef, asistent-sef);

evaluarea performantei spitalului si elaborarea de masuri privind imbunatatirea

acesteia;

corelarea stimulentelor sau a penalizarilor echipei manageriale cu performantele

spitalului;

definirea in fisa postului a rolurilor si responsabilitatilor celor implicati in

gestionarea si functionarea spitalului, a sectiilor etc.;

colectarea continua a datelor necesare managementului sistemului informational;

2. imbunatatirea structurii spitalului (cladiri, echipamente etc.), care implica:

3.

organizarea evaluarii si a masurilor necesare pentru obtinerea autorizatiei sanitare de

functionare a spitalelor;

intretinerea corespunzatoare a cladirii si echipamentelor: dezvoltarea unui plan anual

privind investitiile si reparatiile capitale ale cladirilor si echipamentelor;
functionarea echipamentelor conform specificatiilor tehnice ale acestora in vederea
obtinerii eficientei maxime in utilizarea lor (personal adecvat ca numar si pregatire,
aprovizionare cu materiale consumabile necesare etc.); analiza eficientei economice
a contractelor de service pentru echipamente;

reorganizarea sectiilor, compartimentelor, in vederea cresterii eficientei;

utilizarea unei platforme tehnice comune pentru serviciile spitalicesti si cele

ambulatorii, cu reducerea numarului de internari care nu sunt necesare;

utilizarea eficienta a resurselor umane ale spitalului, prin realizarea urmatoarelor

activitati necesare:

incadrarea in normele maximale de personal pentru diferitele structuri ale spitalului;

evaluarea performantelor personalului pe baza indeplinirii unor criterii definite in

concordanta cu obiectivele din planul anual al spitalului;

stabilirea unor criterii precise de evaluare si stimulare a personalului;

elaborarea unor planuri de recrutare a personalului de specialitate in vederea

asigurarii serviciilor necesare pacientilor asigurati;

4. elaborarea si implementarea unui sistem de monitorizare a calitatii ingrijirilor, care

implica o serie de activitati:

26

utilizarea unui sistem de evaluare a satisfactiei pacientilor privind serviciile furnizate

de spital;

infiintarea unor comisii interdisciplinare de etica si analiza a incidentelor si

accidentelor clinice, inclusiv a implicatiilor financiare;

ADMINISTRAIE I MANAGEMENT PUBLIC
3/2004

utilizarea unui sistem de identificare a problemelor privind calitatea ingrijirilor la

nivelul fiecarei sectii sau departament al spitalului.

Referinte bibliografice
1.

ENACHESCU, D.

Sanatate publica si management sanitar, Editura All, Bucuresti, 1994

2.

PERETIANU D.,
BELASCU, M.

2003 - Anul crizei in sanatate, in: Viata Medicala nr. 3 din 16 ianuarie 2004.

3.

PLUMB, I. (coord.)

Managementul serviciilor publice, Editura ASE, Bucuresti, 2003

4.

RAYMUNDIE, O.

Gestion dlgue des services publiques, Paris, 1995

5.

Strategia nationala privind reforma in unitatile sanitare cu paturi,

Guvernul Romaniei, Ministerul Sanatatii, Bucuresti, 2002.

ADMINISTRAIE I MANAGEMENT PUBLIC
3/2004

27