TUBERCULOZA

CUTANAT
VLADISLAV GOGU
CONFERENIAR UNIVERSITAR

DEFINIIE
Tuberculoza cutanat este o maladie,
cronic, infecioas provocat de
Micobacterium tuberculozis ( b. Koch) cu
manifestri clinice variate i cu formarea
granuloamelor specifice n piele.

GENERALITI
nc cteva decenii n urm cazurile de TC erau
destul de frecvente, i numai datorit introducerii n
practic a noilor metode de tratament i msurilor de
profilaxie se ntlnesc din ce n ce mai rar, constituind
astzi doar 1% din toate consultaiile dermatologice i
numai 2,14% din toate cazurile de tuberculoz. Ne ctnd
la acest fapt problema dat rmne actual deoarece anual
pe glob se nregistreaz 3,5 mln
cazuri noi de
tuberculoz, numrul total de tuberculoi fiind
aproximativ de 20 mln, dintre care 7 mln cu forme
contagioase.

EPIDEMIOLOGIE
n apariia i evoluia maladiei un rol
important are:

numrul i virulena germenilor inoculai,

reactivitatea i imunitatea macroorganismului,
condiiile socio-economice:
-

condiiile de trai
condiiile de munc
factorii climaterici
vrsta
raia alimentar

EPIDEMIOLOGIE
Din factorii favorizani fac parte:

dereglrile neuro-endocrine
hipovitaminozele
traumele
dereglri a metabolismului
factorul iatrogen (folosirea steroizilor, citostaticelor timp
ndelungat)
aglomeraie sporit n mediul urban
folosirea drogurilor
apariia epidemiei SIDA

EPIDEMIOLOGIE

Bolnavii cu SIDA fac de 10 ori mai frecvent

tuberculoza dect persoanele normale.
n prezent peste 5 mln de persoane au infecie
dubl: SIDA i tuberculoza.
Dintre acestea 75% se gsesc n Africa.
Anual 400000 de cazuri HIV pozitive fac
tuberculoz.
i cel mai important c persoanele infectate cu
HIV devin baciliferi care rspndesc infecia. n
prezent 80% din baciliferi sunt sidatici.

ETIOLOGIE

Agentul patogen al tuberculozei - micobacteria,

sau bacilul Koch a fost depistat i descris n
1882 de savantul Robert Koch.
Face parte din familia Micobacteriaceae, genul
Micobacteria, care include:
M. tuberculozis,
M. africanum,
M. leprae,
M. atipice i altele.

ETIOLOGIE
Tuberculozele cutanate sunt provocate de:
1.

2.
3.

M. tuberculozis humanus, n majoritatea

cazurilor
M. tuberculozis bovinus mai rar (4-6%)
M. tuberculozis avium extrem de rar

ETIOLOGIE

Bacilul Koch este un bacil de dimensiuni ntre 1-4

microni, grosime 0,2-0,6 microni, cu capetele puin
ngroate i rotunjite.
Nu formeaz capsule i spori, este imobil,
grampozitiv.
Este depistat n diferite stadii de evoluie, avnd
diferite forme: bacilar - tradiional, cocic,
filamentoas, granular, forme-L i filtrabile).
Este un parazit intracelular facultativ, aerob care se
nmulete i crete destul de ncet.
Are o structur antigenic complicat n urma crui
fapt reacia organismului la ptrunderea sa este
destul de variat i mbrac diverse forme clinice.

ETIOLOGIE

La coloraia Ziehl-Nielsen se coloreaz n rou,

fiind acido- alcoolo rezistent.
Se cultiv pe mediul special solid ce conine
glbenu de ou (Lwenstein) timp de 3-4
sptmni la tC-37C.
Este mai puin rezistent la soare i uscciune (1020) zile,
La adpost de lumin i umezeal rezist 6-8 luni,
Este omort de UV n 30 de ore, n ser fiziologic
de 60C supravieuiete 10 min, la 80C se
distruge n 30 secunde.

PATOGENIE

Marea majoritate a tuberculozelor cutanate sunt

manifestri de reinfecie din focare bacilare
profunde, mai ales, pulmonare de unde secundar
este nsmnat pielea,
Extrem de rar se ntlnete primoinfecia la
nivelul tegumentului, de oare-ce pielea i
mucoasele, bogat vascularizate, prezint un mediu
nefavorabil pentru dezvoltarea bacilului Koch.

CILE DE CONTAMINARE N TUBERCULOZA

CUTANAT

INFECTARE EXOGEN - APARE N URMA INOCULRII

EXOGENE A B. KOCH LA PERSOANE INDEMNE DE
INFECIE
BACILAR
(ANCRU
TUBERCULOS,
TUBERCULOZA VERUCOAS).
INFECTARE ENDOGEN - APARE N URMA DISEMINRII
AGENTULUI PE CALE LIMFOGEN ORI HEMATOGEN DIN
FOCARE LOCALIZATE LA NIVELUL ORGANELOR INTERNE,
AFECTATE ANTECEDENT (TUBERCULOZA MILIAR
ACUT, LUPUS VULGAR, SCROFULODERMA .A.).
INFECTARE
PRIN
CONTINUITATE
SAU
PRIN
AUTOINOCULARE APARE N URMA PTRUNDERII
AGENTULUI PATOGEN DIN FOCARE ACTIVE DE PE
MUCOASA NAZAL PE PIELEA BUZELOR, NASULUI SAU
DIN GANGLIONII LIMFATICI PE PIELEA SUPRAIACENT.

CLASIFICAREA TUBERCULOZEI CUTANATE

(Wilkinson)
A.

B.

TUBERCULOZE TIPICE SAU PROGRESIVE

(CARE SUNT IDUSE DIRECT DE BK):
I. TUBERCULOZE PRIMARE:
- ANCRUL TUBERCULOS
II. TUBERCULOZE SECUNDARE
- LUPUS VULGAR TUBERCULOS
- SCROFULODERMA (GOMA TUBERCULOAS)
- TUBERCULOZA MILIAR A FEEI
III. TUBERCULOZE DE REINOCULARE
- ULCERUL TUBERCULOS
- TUBERCULOZA VERUCOAS
- TUBERCULOZA VEGETANT
TUBERCULOZE ATIPICE SAU TUBERCULIDE
(SUNT REACII TOXICO-ALERGICE CUTANATE LA INFECTAREA
CU BK, CARE NS N ERUPII DE OBICEI NU ESTE DEPISTAT):
I. T. MICROPAPULOASE
- LICHEN SCROFULOSUS
II. T. PUSTULOASE
- TUBERCULIDE PAPULO-NECROTICE
III. T. NODULARE
- ERITEM INDURAT BAZIN
- TUBERCULIDE NODULARE ATIPICE

LUPUS TUBERCULOS
(lupus vulgar sau Willan)

Este una dintre cele mai frecvente forme de TC cu o

evoluie ndelungat i progresiv.
Este ntlnit de 3 ori mai des la femei
Debuteaz, la 80% cazuri n vrsta de copilrie sau
adolescen
Este deseori secundar unei tuberculoze pulmonare, cu o
diseminare limfo-hematogen.
Se ntlnete mai frecvent n rile calde
n Europa constituie peste jumtate din cazurile de T.C.S.

TABLOUL
CLINIC

n 75-80% erupia se localizeaz la nivelul feei, preponderent pe

piramida nasal, buza superioar, pomei i urechi mai rar pe gt,
trunchi i membre. n 30-40% sunt atinse mucoasele cavitii bucale.

TABLOUL CLINIC

Leziunea primar specific acestei afeciuni este tuberculul lupic sau

lupomul, care este de mrimea unei gmlii de ac sau bob de linte, cu
sediul n derm, de culoare galben-roz, consisten moale, nedureros, cu
suprafaa neted i lucioas.

TABLOUL CLINIC

La diascopie (vitropresiune), lupomii apar mai

evideni
(prin
nlturarea
congestiei
perilezionale), sub forma unor noduli de 3-4 mm,
moi, de culoare galben - simptomul jeleului de
mere.
La presiune cu o sond (stilet) neascuit instrumentul se afund n element - simptomul de
prbuire a sondei (Pospelov) - din cauza lizei
fibrelor elastice i de colagen. La continuarea
presiunii poate aprea o hemoragie.

TABLOUL CLINIC

Regreseaz lupomii pe cale umed (unde se ulcereaz

formnd ulcere superficiale cu mrgini neregulate

TABLOUL CLINIC

Ulceraiile se termin cu cicatrizri deformante, sau lupomii se rezolv

pe cale uscat cnd tuberculii lent sunt restituie de o atrofie cicatrizat
fr exulceraie. Un criteriu important este apariia elementelor noi pe
cicatrice.

FORMELE CLINICE DE LUPUS VULGAR

Lupus tuberculos plan ce debuteaz prin mici plci roii, violacee, uor
proeminente, cu margini circinate acoperite cu scuame subiri care cu timpul
extinzndu-se serpiginos la periferie, unde mijlocul placardului are tendin la
vindecare spontan.
Lupusul tuberculos vegetant , localizat periorificial, cu baza infiltrat i suprafaa
proeminent, vegetant. Lupomii sunt mari, avnd tendina la ulcerare rapid. Acest
form se extinde repede, dar uor se supune tratamentului.
Lupus tumidus, apare preponderent la nivelul nasului ca o formaiune proeminent,
infiltrat, de culoare roz glbuie, acoperit cu scuame subiri i transparente. La
vitropresiune se evideniaz lupomi mari, moi, conflueni.
Lupus mixomatos (pseudotumoral) cu sediul auricular, avnd aspectul unei mase
infiltrative, deseori cu suprafaa mamelonat, acoperit cu scuam transparent de
consisten gelatinoas.
Lupusul papulo-nodular se localizeaz pe fa simulnd o acnee i se manifest prin
noduli izolai de culoare rou violacee i consistena moale, avnd tendina la
ulcerare.
Lupusul tuberculos ulcerat se instaleaz, la majoritatea cazurilor, n mod secundar,
prin ulcerarea celorlalte forme. Ulcerul poate avea aspect ulcero crustos, ulcero
vegetant, ulcero - serpiginos .a. Poate produce mari distrugeri de esuturi, cu caracter
mutilant.
Lupus congestiv se prezint ca o plac eritematoas i imite acnea rozocee.
Lupusul tuberculos al mucoaselor clinic prezentat de tuberculi transpareni,
vegetaii i ulceraii tipice localizate pe mucoasa bucal, vlul palatului, gingii,
faringe, laringe, mucoasa nazal. n din cazuri este asociat cu lupusul cutanat.

LUPUS VULGAR

LUPUS VULGAR

LUPUS VULGAR

LUPUS VULGAR

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Sifilis teriar (sifilide tubeculoase)

n sifilis tuberculii sunt mai mari, de culoare rou - armie,
fermi, nu se contopesc, pe cicatrice nu se formeaz tuberculi
noi, evolueaz mai rapid, formeaz cicatrice n mozaic,
prezena reaciilor serologice pozitive

Lupus eritematos
Acnee rozacee
Acnee vulgar
Sicozis
Sarcoidoz
Lepra tuberculoid

SCROFULODERMA
(goma tuberculoas, abcesul tuberculos metastazic)

Este o form de tuberculoz cutanat care

evolueaz mai des la copii i tineri la o
diseminare a BK din nodulii limfatici ori sistemul
osteoarticular afectat prin continuitate ori
limfogen (foarte rar hematogen)
Starea general nu este dereglat
Evoluia e lent n puseuri

TABLOUL CLINIC (dermatologic)

Mai frecvent se localizeaz n regiunea cervico - maxilar,

latero - cervical i axilar, mai rar pe obraji, mucoasa
nazal, palatul dur i limb.
Apar una sau cteva nodoziti dure i dureroase, acoperite
cu o piele normal.
Dup cteva sptmni elementele devin imobile, aderente
la esuturile nconjurtoare de culoare rou - violacee.
Cu timpul goma se rmolete, eliminnd un secret serosanguinolent sau sero-purulent.
Se formeaz fistule i ulceraii, cu fundul murdar, cu
margini neregulate i decolate ce se vindec lsnd
cicatrice neregulate i fibroase.
Uneori nodozitile se dispun pe traiectul unui vas limfatic,
alt dat erupiile au aspect serpiginos.

SCROFULODERMA

SCROFULODERMA

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Gomele

sifilitice

sunt mai ferme cu o evoluie mai rapid, indolore, formnd

ulceraii crateriforme cu margini bine conturate i regulate cu
induraie la baz, care se rezolv prin formarea unor cicatrice
stelate, serologia pozitiv

Actinomicoza
Micoze

profunde

TUBERCULOZA PAPULO - NECROTIC

Apare mai des la adolesceni i femei sub 30 ani

pe fond vascular acrospastic (acrocianoza,
extremiti reci) cu tuberculoz n antecedente la
38-66% din cazuri.
Leziunile apar prin reacii de tip III (boala
complexelor imune), urmat de hipersensibilizare
de tip IV, sau de tip granulomatos.
Leziunile dispar n 4-12 sptmni sub aciunea
tratamentului
Probele tuberculinice sunt intens pozitive.

TABLOUL CLINIC

Erupiile sunt prezentate de papule multiple

simetrice, tuberculi foliculari de culoare roumaronie, form conic, fermi care ulterior se
pustulizeaz n centru apoi ulcereaz i se
substitue cu cicatrice.
Exist dou forme clinice: foliclis i acnitis
Erupiile apar simetric mai des pe partea de
extensie a membrelor i pe fese (f. foliclis) sau la
nivelul feei i imit acneea (f. acnitis).

TUBERCULOZA PAPULO - NECROTIC

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Acnee

vulgar,
Sifilide pustuloase acneeforme,
Vascularita alergic necrotic

ERITEM INDURATIV BAZIN

(vascularit nodular de origine bacilar)

Mai des se ntlnete la femei, mai ales

tinere, cu dereglri circulatorii, hormonale,
expuse la rceli i sarcini statice
Evoluia este cronic, cu agravare iarna
Probele tuberculinice sunt intens pozitive

TABLOUL CLINIC

Apar nodoziti plate ori placarde, puin

dureroase, fr limite bine conturate cu diametrul
1-5 cm de culoare galben cianotic sau violacee
Cu localizare de elecie pe partea posterioar i
lateral a gambelor.
Elementele rareori ulcereaz (eritem ulceros
Hutcinson) dar mai des regreseaz prin atrofie
cicatrizant.

ERITEM INDURATIV BAZIN

ERITEM INDURATIV BAZIN

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Eritemul

nodos
Scrofuloderma
Gome sifilitice

SANCRUL TUBERCULOS

TUBERCULOZA VERUCOAS

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
CUTANATE

Criteriile majore (sau de certitudine)

Criteriile minore (sau relative)

CRITERIILE MAJORE

Bacterioscopie - examen direct al omogenizatului,

examinarea bioptatului, microscopia luminescent,
coloraia dup Zielh-Nielson.
Bacteriologie nsmnri pe mediul Lwenstein mediu solid pe baz de glbenu de ou.
Proba biologic inocularea materialului patologic la
cobai. La inoculare repetat n alt coaps peste 4-5
sptmni apar tubercule cu necroz i eliminare de
BK.
PCR (reacia de polimerizare n lan)

CRITERIILE MINORE

Examen histologic stabilirea granulomului tuberculos.

Examen radiologic depistarea unor focare
extracutanate de tuberculoz.
Tratament de prob.
Probele tuberculinice:
P. Pirche (prin scarificare)
-

R. Mantu (intracutanat)
R. Moro (epicutan) prelucrarea cu ung.
tuberculinic 50% 1 minut pe 5 cm
Proba subcutan Koch,

PRINCIPIILE DE TRATAMENT

Diet hiposalin, bogat n proteine i vitamine.

De obicei se folosete polichimioterapia n combinaii i
scheme variate
n formele inflamatorii i scleroinfiltrative se folosete
corticoterapia general, care mbuntete rezultatele.
La fel se indic tratamentul imunostimulator (specifictuberculin peste o zi doze crescnde de la 0,1 pn 1,0;
nespecific), vitaminoterapie i tratamentul topic (dermatol
10%, saluzid solubil 5%, drenarea focarelor supurative
.a.)
La reconvalesceni se aplic pe larg tratament balneo
sanatorial, mai ales helioterapie.

TRATAMENTUL

Tratamentul de baz l constituie chimioterapia care

este alctuit din patru medicamente:
Preparatele hidrazidei acidului izonicotinic (izoniazida)
are cea mai puternic penetraie la nivelul pielii, se indic
10 mg/kg. corp/zi 8-12 luni; ftivazida, tubazida .a.
Etambutolul se ia 15-20 mg/kg. corp/zi asociindu-se cu
alte preparate antibacilare. Durata curei la fel ca la
izoniazid.
Rifampicina se d 10 mg/kg. corp/zi. Se poate administra
n cur continu(zilnic)
sau intermitent(2 ori pe
sptmn-cte 900 mg/zi sau 1000 mg/zi sptmnal).
Streptomicina n doza de 1 mg/zi are efecte favorabile
asemntoare cu izoniazida dar dozele mai mari au efecte
ototoxice.

PROFILAXIA TUBERCULOZEI
CUTANATE

Depistarea precoce a bolnavilor, izolarea pacienilor cu

forme contagioase, examinarea contactelor.
Internarea i tratarea att a tuberculozei cutanate ct i
efectuarea investigaiilor complementare, care pot
permite descoperirea unor eventuale contacte viscerale,
care trebuie urmrite i tratate corespunztor.
Supravegherea reconvalescenilor se va face timp de
cinci ani.
Vaccinarea cu vaccinul BCG
Iluminarea sanitar a populaiei.
nlturarea cauzelor sociale care favorizeaz creterea
morbiditii.