Caz Clinic

PACIENTA: TITOMIR VALENTINA

DIAGNOZA: DIABET ZAHARAT TIP II

Date generale
Nume Prenume: Titomir Valentina

Virsta: 47 ani
Domiciliul: r. Soldanesti, s. Vadrascu
Ocupatie: somer

Acuze la internare
Xerostomie

Polidipsie
Poliurie
Cefalee
Ameteli
Somnolenta
Slabiciuni generale
Scaderea acuitatii vizuale
Dureri si slabiciuni la nivelul membrelor inferioare
Senzatie de amar in gura

Istoricul actualei boli

Se considera bolnava de 8 ani, cind in urma unor

investigatii de rutina s-a depistat ca glicemia este de 14

mmol/l. Pe parcursul anilor simptomele s-au agravat. Cu
2 ani in urma a simtit slabiciuni generale, mai ales la
nivelul membrelor inferioare. Cu citeva luni in urma a
observat o scadere a acuitatii vizuale.
I s-a indicat dietoterapie. Tratamentul a fost initiat cu
glibenclamida, in urma cu 2 ani s-a determinat ca nu mai
are eficienta inalta si s-a schimbat tratamentul, urmindul cu metformina.
Pe parcursul anilor glicemia maxima depistata a fost 16
mmol/l

Anamneza vietii
A crescut si s-a dezvoltat intr-o familie favorabila
Antecedente medicale:
- histerectomie 2011
-apendicectomie 2004
Antecedente eredocolaterale: mama, sora, fratele bolnavi

de Diabet zaharat tip II

Antecedente fiziologice: 4 sarcini, 2 copii nascuti la
termen cu masa si talie in limitele normei
Anamneza alergologica: alergie la peniciline
Antecedente de contact cu hepatita, TBC-neaga
Deprinderi nocive-neaga

Examen obiectiv
Constiinta clara. Starea generala satisfacatoare. Pozitie activa.
Pielea i mucoasele vizibile roz -pale, pielea cu umeditate i elasticitate
pstrate, turgorul normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal
mucoasele curate, roz-pale, limba umed, fr depuneri..
esutul adipos subcutanat este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n
regiunea Traube este de 2 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se
determin.
Sistemul limfatic: ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i
subclaviculari, axilari de dimensiuni normale, indolori la palpare
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n
norm.
Tipul constitutional normostenic
IMC: 23,2 kg/ m2 (Talia- 162cm, masa 61 kg)

Examen obiectiv
Aparatul respirator fara particularitati. Respiratie nazala libera, cu
frecventa 18/min. La auscultatie murmur vezicular pe toata aria
pulmonara.
Nu s-au determinat schimbari patologice din parte aparatului
cardiovascular. Pulsul este de 72/min., ritmic, plin, tensiunea i
amplituda pulsului pe artera radial snt normale. Pulsul se determin
mai slab pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior.
Frecvena contraciilor cardiace este de 72/min. Contraciile snt
ritmice, regulate, sonore.
TA este 120/75 mm. Hg.
Aparatul digestiv: limba si cavitatea bucala fara particularitati
Abdomen moale, indolor la palpare. Ficatul, vezica biliara in limitele
normei. Splina nu se palpeaza.
Aparatul uro-genital: mictii libere, indolore. Poliurie, inclusiv si
noaptea. Semnul Giordanni negativ bilateral.

Examen obiectiv
Sistemul nervos, endocrin, organele de simt:
Constiinta clara, se orienteaza in timp si spatiu.
Glanda tiroida moale, indolora la palpare
Acuitatea vizuala scazuta.

Diagnostic prezumtiv
Luind in consideratie acuzele bolnavei si istoricul

actualei boli, putem sa presupunem Diabet zaharat

tip II. Un argument in favoarea acestui diagnostic
este si anamneza eredo-colaterala.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesara
efectuarea analizelor de laboratr si investigatiilor
respective.

Planul de investigatii
Analiza glicemiei
Analiza biochimica
Hemoleucograma
Analiza urinei
Determinarea C-Peptid
Determinarea glucozuriei
Consultatia oftalmologului
EKG

Date de laborator
Glicemia:

03,12,2014; 8:00 - 11,3 mmol/l

14:00- 9,9 mmol/l

18:00- 14,4 mmol/l

05,12,2014; 8:00 9,5 mmol/l

14:00 10,8 mmol/l

18:00 13,5 mmol/l

Concluzie: observam o crestere evidenta a glucozei
serice

Date de laborator
Analiza biochimica:

Colesterol 6,0 mmol/l

Trigliceride 1,2 mmol/l
ALaT 14,1 U/l
ASaT 13,7 U/l
Bilirubina Totala 16,6 umol/l
Bilirubina Directa 5,8 umol/l
LDL 4,30 mmol/l
Concluzie: determinam o crestere moderata a

colesterolului

Date de laborator

Hemoleucograma:
Hemoglobina 135 g/l
Eritrocite 6,9*10g/l
Indice de culoare 0,81
Hematocrit 40,1%
Leucocite 6,38*109
Eozinofile 3%
Limfocite 17%
Monocite 2%
VSH 4mm/h
Concluzie: fara devieri de la norma

Date de laborator
Analiza generala a urinei

Cantitatea 100 ml;

Culoarea galben;
Densitatea 1025 g/dl;

Reacia acida;
Proteine 0,05 g/l;
Eritrocite 1-2 n cmpul de vedere;

Bacterii -.

Consultatia oftalmologului
Examenul fundului de ochi:

Arterele de calibru neregulat, sinuoase. Macula

edematiata.
Concluzie: Angiopatie retiniana

Date de laborator
Testul la C-peptid: 1,84 ng/mL

Nivelul glucozei in urina: 14,4 g/l

Concluzia: glucozurie

EKG: Ritm sinusal. AE verticala.

Diagnostic clinic
In urma analizei rezultatelor de laborator,

investigatiilor, acuzelor si istoricului actualei boli,

putem concluziona diagnosticul clinic de:
Diabet zaharat tip II, subcompensat, forma grava.
Microangiopatie diabetica generalizata. Retinopatie
diabetica nonproliferativa. Nefropatie diabetica.
Polineuropatie senzitiva ale membrelor inferioare.
Hiperlipidemie.

Factorii de risc
-antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;

-obezitatea
-dislepidemia
-vrsta peste 40 ani;

-sedentarismul

Planul de tratament
Regim dietic

Antidiabetice orale
Insulina cu actiune rapida la necesitate
Preparate pentru ameliorarea reologiei si circulatiei

periferice

Recomandari pentru stilul de viata

- modificarea dietei cu repartizarea carbohidratilor pe

parcursul unei zile astfel incat nivelul glicemiei sa ramana

constant
- program de exercitii fizice, care imbunatatesc raspunsul
celulelor organismului la actiunea insulinei
- monitorizarea nivelului glicemiei astfel incat sa ramana in
limitele normale stabilite
- adaugarea insulinei cu actiune rapida in cazul in care nu se
respecta dieta sau efectuarea unui program mai intens de
exercitii pentru a mentine glicemia in limite sigure.
- control medical periodic pentru a evalua eficienta
tratamentului sau pentru depistarea precoce a complicatiilor

Recomandari
modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur

accesul la un
dietetician;
se restricioneaz consumul de alcool i alimentele cu un
coninut bogat n zaharuri, grsimi i sare;
pacienii sunt informai asupra coninutului n hidrai de
carbon al diverselor alimente i a modalitii de calcul;
sunt instruii pentru prevenirea i corectarea hipoglicemiilor;
exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile
individuale;

Tratament
Antidiabetice orale:

Comprimate Siofor: 8:00- 500mg

Preparate reologice

18:00- 1000mg

Evolutia bolii
04,12,2014
Starea general de gravitate medie, stabil, cu o uoar ameliorare n dinamic.

Respiraie vezicular, FR 18/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore,

FCC 72/min. TA 110/80 mm. Hg. Abdomen suplu, indolorSimptomul Giordani
negativ bilateral.
05,12,2014
Starea general de gravitate medie, stabil, cu o uoar ameliorare n dinamic.

Respiraie vezicular, FR 16/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore,

FCC 76/min. TA 120/80 mm. Hg. Abdomen suplu, indolor. Simptomul Giordani
negativ bilateral.
06,12,2014
Starea general de gravitate medie, stabil, cu o uoar ameliorare n dinamic.

Respiraie vezicular, FR 19/min., zgomotele cardiace ritmice, sonore,

FCC 80/min. TA 120/90 mm. Hg. Abdomen suplu, indolor. Simptomul Giordani
negativ bilateral.