STATUS PASIEN

I.

IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. A

Usia

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Suku

: Palembang

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Banyuasin

No rekam medik

: 845890

Pasien datang ke IGD RSMH, tanggal 16 September 2014

II.

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Luka pada kaki kanan yang tidak sembuh dan semakin melebar sejak 4 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan yang lalu SMRS, os mengeluh timbul luka pada kaki kanan karena terjatuh dari
motor. Nyeri (+), demam (-), bernanah (-), bengkak (-). Os berobat ke puskesmas, tetapi
luka masih tidak sembuh.
4 hari SMRS, os mengeluh luka semakin melebar, bengkak (+) dan bernanah (+).
Terasa nyeri saat digerakkan. Demam (+). Os berobat ke RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat kencing manis sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Anggota yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien disangkal.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalikus
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,7 C

Pernapasan

: 20 x/menit

Tinggi Badan

Berat Badan

IMT

Status gizi

Keadaan Spesifik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kepala
: Rambut tidak mudah rontok, deformitas tidak ada.
Mata
: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-).
Hidung
: septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-).
Telinga: sekret (-).
Mulut
: stomatitis (-), atrofi papil (-).
KGB
: tidak ada pembesaran KGB.
Leher
: JVP tidak meningkat.
Dada
: spider nevi (-).
a. Pulmo
I
: Statis
: simetris kanan= kiri.
Dinamis
: pergerakan hemithoraks, kanan=kiri.
P
: Stem fremitus kanan=kiri normal
P
: sonor dikedua lapangan paru
A
: vesikuler N (+), rhonki (-), wheezing (-).
b. Cor
I
: iktus cordis tidak terlihat.
P
: iktus cordis tidak teraba, thrill (-).
P
: batas atas ICS 2 linea sternum dekstra, batas kanan batas kiri ICS V
linea mid clavikularis sinistra.
A
: HR: 88x/m, reguler, bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop
(-).

9. Perut
I
: datar, caput medusa (-)
P
: lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P
: timpani, shiffting dullness (-).
A
: Bising usus (+) Normal.
10. Alat kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Ekstremitas
edema pretibia (-), akral pucat (-), palmar pucat (-), ulkus diabetikum pedis dekstra.
IV.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

HASIL

Hemoglobin (HGB)

12.2

Eritrosit (RBC)

4.41

Leukosit (WBC)

9.2

Hematokrit

37

Trombosit (PLT)

510

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Basofil
Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK
HATI
AST/SGOT
ALT/SGPT
Protein Total
Albumin
Globulin
LEMAK
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida
GINJAL
Ureum

KONVENSIONAL
RUJUKAN
11.7 15.5
nilai kritis : <8>18
420 4.87
4.5 11.0
Nilai kritis : <2.0
24.9
38 44
Nilai kritis : <25
150 450
Nilai kritis : <60.0
- >750.0

SATUAN
g/dL
106/mm3
103/mm3
%
103/L

0
2
6
54
27
11

01
16
26
50 70
25 40
2-8

%
%
%
%
%
%

33
24
7.2
3.6
3.6

0-32
0-31
6.4-8.3
3.5-5.0
2.6-3.6

U/L
U/L
g/dL
g/dL
g/dL

118
51
45
158

<200
>65
<100
<150

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

25

16.6-48.5
mg/dL
<5.7
mg/dL
Nilai kritis > 13
0.50-0.90
Nilai kritis: > 5
mg/dL
(bukan
pasien
dialisis)

Asam Urat

2.20

Kreatinin

0.35

ELEKTROLIT
Kalsium (Ca)

9.9

8.8-10.2

mg/dL

Natrium (Na)

141

Kalium (K)

3.9

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen pedis dekstra
VI.
DIAGNOSIS KERJA
Ulkus diabetikum regio pedis dekstra
DM Tipe 2 NM Uncontrolled
Dislipidemia
VII.
DIAGNOSIS BANDING
VIII.
PEMERIKSAAN ANJURAN
IX.
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet DM 1900 kkal
- Edukasi
Farmakologi
X.

IVFD RL gtt xx/menit (makro)

Injeksi ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Infus metronidazole 4x500 mg
Injeksi novoramid 3x 18 IU (sc)
Injeksi levemir 3x 18 IU (sc)
Simvastatin tab 1x10 mg
Aspilet tab 1x80 mg
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fuctionam
Quo ad sanationam

: dubia bonam
: dubia
:

Nilai krisis: < 6>13

135-155
Nilai krisis: <120- mEq/dL
>160
3.5-5.5
mEq/L
Nilai krisi: 2.5-6.2