Inernaion! de aspaciietas 7 no raprcenta neeraiomente ere ‘vn oon ae Ja Organiaclin Mandal cela Salus Virosis respiratorias Informe de un Grupo Cientifico de la OMS Organizacion Mundial de la Salud Serie de Informes Técnicos 642 Organizacién Mundial de la Salud, Ginebra 1980ISBN 92 4 320682 7 © Organizaci6n Mundial de la Salud 1980 Las poblicaiones de Ia Orgunizacién Mundial de la Salud estén acogidas « la proteccién prevste por lst disposiciones tobre reproduccién de originales del Pro- tocolo 2 de Ie Convencién Universal sobre Derecho de Autor, Las entidades inte- resadas en reproducir 0 traducir en todo 0 en parte alguna publiacién de Ia OMS Aeberén solicitar la oportuna autorizcién de Ie Oficina de Publicaciones, Orguni- vaciéa. Mundial de la Selud, Ginebra, Suiza, La Organizacién Mundial de’la Salud dda esas solicitudes consideracién muy favorsble, las denominaciones empleadas en csta publicacién y la forma en que sparecen presentados los datos que contiene no implican, de parte de la Secetarla de la Organizacién Mundial de la Salud, juicio alguso sobre la condicién jurdicn. de pulses, terrtoros, ciudades 0 zonas, 0 de sus eutoridedes, ai respecto de Ia delii- tacién’ de sus fronters. ‘La mencidn de determinadas sociedades mercantiles 0 del nombre comercial de ciertes productos no implica que la OMS los aprucbe 0 recomiende con referencia 11 otros anilogos. Salvo error u omisin, las marcas registradas de articalos 0 pro- dductos de esta naturaleza se distinguen’ en las publicaciones de la OMS por una lets inical mayéscla PRINTED Im SPAIN 79/630» 2000 - Orcas RevaidesINDICE Pagina Introduccion Programa de la OMS sobre enfermedades respiratorias agudas en el con- texto dela cooperacion téenioa con y entre paises en desarrallo. Importancia de las enfermedades respiratorias agudas para la salud pie bea 3.1 Factores que afectan la morbilidad y ia mortalidad por enfermedades respiratorins agadas ..... Virus, rickettsias y micoplasmas como agentes etioldgiooe de enfermeda- des respiratorias agudas Sa Virus 42. Otros agentes patégencs 43 Panorama general 44 Distribucion estacional 45 Disteibucidn por edades Investigaciones de laboratorio sobre virosisrespratorias SA Métodos estindar 5.2. Métodos ripidos . ‘Vigilancia de las viross respiratorias a escala nacional 6.41 Unidades de vgilanci de enfermedades respratorias agudas 62. Tipos de poblacion que las unidades de vgilaneia han de observa 63. Datos que debe recogerse de las poblaciones bajo viilancia 64 Uso de los datos de Ia unidad de vigilancia para la planifcacion de programas 65 Personal y organizacion de las unidades de viilancia 6.6 Cooperacién entre las unidades de villancia, 67 Virologia en las unidades de viglancia ....... 68. Posible ampliacin del sistema mundial de la OMS de vgilania de la influensa eecsveneea Asistencia a nivel primario de salud. 7A Categorias simplifcadas de las enfermedades respiratorias agudas, 72. Atencién clinica de las vrosi respitatorias ‘Medicamentos antvirales en el tratamiento de enfermedades respiratorias sagndas Papel de la inmunizacion en la lucha contra las enfermedades respiratorias agudas « BAL Vacunas contra Ia influenza 92 Vacunas en preparacién . 7 3s 35 3510, Neoesidades de investigacion P 40.1 Determinacién de las personas en mayor riesB0 ...-. 10.2 Definicin del papel de los agentes patogenos virales en diferentes sindromes de enfermedad respiratoria agoda 103 Tnvestigacin de métodos de asistencia einica 10:4 Asequibilidad de la atencién clinica 10.5 Factores mutrcionales .... 1056 Sistematizacion de indicadores Sociales y ambientales adecuados 10.7 Blaboracién de vacunas 108 Medicamentos antivirals 11, Recomendaciones 11.1 Vigilancia 11.2 Atenein elfica de as enfermedades respratorias aedas 113 Programas comunitarios 1144 Vacunas y agentes terapéuticos Nota de agradeimiento Anexo 1. Diagndstico por aslamiento del vius ysecoloat ‘Anexo 2. Diagnéstico ripido por inmunofiuorescencia ‘Anexo 3. Gula para el adestramiento de tabajadores de salud a nivel comi~ nitario para Ia asistencia a nifios con enfermedades respiratorias agudas 4 56 38GRUPO CIFNTIFICO DE LA OMS SOBRE VIROSIS RESPIRATORIAS Ginebra, 2.6 de abril de 1979 Miembros: * Dr. J. M.D, Borgofio, Departamento ée Salud Humana, Ministerio de Salud, Santiago, Chile Dr. RM. Douglas, Departamento de Medicina Comunitaria, Universidad de ‘Adela, Australia Dr. A. Karyadi, Director General de Lucha contra las Enfermedades Trans- ‘nisibles, Ministerio de Salud, Jakarta, Indonesia Dr. E. H. Lenneite, Laboratorio de Enfermedades Causadas por Virus y Ricket- ‘sias, Departamento de Servicios de Salud de California, Berkeley, CA, EUA. (Presidente) Profesor D. C. Morley, Instituto de Salud Infanti, Universidad de Londres, Inglaterra Dr, M. 8. Percira, Laboratorio de Referencia de Virus, Laboratorio Central de ‘Salud Pablica, Londres, Inglaterra (Relator) Dr. TV, Peradze, Instituto Pasteur, Leningrado, URSS (Vlcepresidente) Profesor M. Rey, Enfermedades Infecsiosas, Hospital St Jucques, Clermont- Ferrand, Francia Profesor S. E. Warraki, Departamento de Térax, Facultad de Medicina Ain Shams, El Cairo, Egipto Profesor Zhang Zijing, Departamento de Investigacion Clinica, Instituto de Pe= lata, Academia China de Ciencias Médicas, Beding, China Secretaria Dr. F. Assuad, Ofeial Médico, Virosis, OMS, Ginebra, Suiza (Secretario) Dr. P. Bs, Médioo Jefe, Virosis, OMS, Ginebra, Suiza Dr. K. Hitze, Médico Jefe, Tuberculosis ¢ Infecciones Respiratorias, OMS, Ginebra, Suiza No pudieton ssisic: Profesor P-. Gatdner, Dissién de Reativos Microbiolgicos 4 Control do Calidad, Laboratorio Central de Salud Publica, Londres, Iagaters. Dr. W: ‘Kolnange Karuga, Subdirestor de Servicios Medicos, Minstvio de Salad, Nalrob, Keaya,VIROSIS RESPIRATORIAS Informe de un Grupo Cientifico de la OMS ‘Un Grupo Cientifico de la OMS sobre virosis respiratorias se reu- nié en Ginebra del 2 al 6 de abril de 1979. El Dr. I. D. Ladnyi, Subdi- rector General, inauguré la reunién en nombre del Director General. 1, INTRODUCCION En 1977 la Organizacién Mundial de la Salud emprendis un programa sobre enfermedades respiratorias agudas dentro del contexto dela coope- racién técnica con y entre los paises en desarrollo, La continua morbili- dad masiva por infecciones respiratorias agudas, con las concomatantes pérdidas econdmicas en todos los paises, y la alta mortalidad prematura, por neumonia viral o bacteriana en muchos paises en desarrollo, plantean un verdadero desafio para la OMS. La respuesta al desafio consistira en injciar y promover programas nacionales en los cuales se aplique la tec- nologia apropiada para la salud sobre una base comunitaria, como parte de un esquema de atencién comunitaria de salud, La lucha contra las infecciones respiratorias agudas es mucho mis compleja que contra muchas otras enfermedades. Estén implicados nume- +0s0s agentes patégenos, que a menudo actiian sinérgicamente y en varias combinaciones. En vista de esta complejidad, es probable que los futuros programas de lucha difieran de los realizados contra otras enfermedades ‘ansmisibles. La Iucha contra las infecciones respiratorias agudas no es ficil, y la Organizacién Mundial de la Salud tendra que abordar este problema de importancia social con crecientes esfuerz0s y recursos. Se hha culpado a los virus de la mayoria de Jas enfermedades res- piratorias agudas. Varios estudios han demostrado que son Ia causa de enfermedades graves y no pocas veces fatale, especialmente en los dos extremos de la edad. ‘Los propésitos de este Grupo Cientifico fueron asesorar a Ia Orga- nizacién sobre la intervenci6n de los virus, proporcionar una perspectiva actualizada de su participacidn en el cuadro total de las enfermedades res- Piratorias, y estudiar maneras y medios para contener las virosis respi- ratorias, particularmente en las poblaciones que reciben poce atencién en los paises en desarrollo, Nunca se insistrd bastante en la nevesidad de adoptar un enfoque multidisciplinario, no sélo porque se han de tomar 7cen cuenta las enfermedades respiratorias cuyo origen no es viral (por ejemplo, tos ferina y neumonia), sino también por la necesidad de inte- ‘grar la lucha contra estas enfermedades con, por ejemplo, los servicios de atencién de la salud materna e infantil y los servicios de atencién primaria de salud. 2, PROGRAMA DE LA OMS SOBRE ENFERMEDADES RESPI- ‘RATORIAS AGUDAS EN EL CONTEXTO DE LA COOPERACION TECNICA CON Y ENTRE PAISES EN DESARROLLO ‘La lucha contra las enfermedades transmisibles acapara una gran par- te del gasto de los presupuestos nacionales de salud, y continuara repre- sentando una merma de los recursos asignados ala salud durante muchos aos. Los continuos y graves problemas de salud creados por las enfer- medades transmisibles en términos de mortalidad y morbilidad reflejan la relacién entre Ia salud y el desarrollo socioecondmico, Para usar los recursos disponibles de la manera mis conveniente, la vigilancia de estas enfermedades y la lucha contra ellas deben formularse como parte del esfuerzo de salud total de los pafses. Por tanto, en la formulacisn de los programas de lucha debe tenerse en cuenta su complicada interrclacién con, por una parte, los esfuerzos por impulsar otras dreas principales de atencién primaria ‘de la salud, sistemas de prestacion de servicios de salud, saneamiento ambiental, potencial humano de salud, ¢ investigacién sobre servicios biomédicos y de salud, y, por otra parte, com la elabora- cién y aplicacién de sistemas administrativos, informativos y de evalua- cién del programa de sanidad total La adaptacién y aplicacién de la tecnologia para la lucha contra las enfermedades transmisibles a menudo encuentra limitaciones: com- ‘prensidn ¢ interés insulicientes de la comunidad; deficiencia de la infraes- tuctura sanitaria y los servicios de apoyo, ¢ insuficiencia de la vigilan- cia epidemiol6gica y de la capacidad administrativa para identifiar pro- blemas y aplicar los métodos mas adecuados para los programas de lucha 4 todos los niveles de los servicios nacionales de salud. Asi, pues, los ‘paises pueden empezar por poner a prueba las técnicas prometedoras para Ja lucha contra las enfermedades transmisibles dentro de la estructura de sus programas de investigacin de servicios operativos y de salud, con objeto de determinar eusles son los medios mis eficientes de aplicacién de los instrumentos mis eficaces tanto a nivel comunitario como dentro de una estructura sanitaria de apoyo. Por ejemplo, es probable que seHegue a la conclusion de que los servicios nacionales de salud son neos para ocuparse de [a lucha contra las enfermedades respiratorias agudas como parte de la atencidn primaria de salud. En el campo de las enfermedades transmisibles, la OMS tiene a su disposicién un cuadro de expertos muy competentes, en el cual figuran epidemidlogos, virdlogos, bacteridlogos, etc. Ademis hay una red de més de 170 centros colaboradores de la OMS sobre enfermedades transmis bles, Este experiencia en servicios de asesoramiento tanto para los pafses como para la OMS, es muy oportuna para impulsar los programas de lucha, por ejemplo, mediante la informacion a través de la OMS sobre la situacién epidemiolégica con respecto a las enfermedades transmisibles; la organizacién de cursos de adiestramiento; y la participacién cn consul tas de la OMS y en las Operaciones de Socorros de Urgencia de la Orga- nizacién. Los centros colaboradores también son iitiles y provechosos en la coordinacién de las investigaciones. Actualmente la OMS estudia las, maneras de hacer mejor uso de los centros. De este modo, ademas de las, funciones de investigacién y referencia, podrian proporcionar servicios de asesoramiento a los paises y a la OMS. Mientras mas participen estos centros en las actividades nacionales de lucha contra las enfermedades, mayor serd su intervencién en la cooperacién técnica con y entre los paises en desarrollo, y mejor satisfardn las necesidades de los palses en que se hallan localizados. 3. IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS AGUDAS PARA LA SALUD PUBLICA Las enfermeciaces transmisibles del tracto respiratorio son una cau- sa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Por esta ra- z6n, It 29* Asamblea Mundial de Ia Salud (1976) decidié que Ia OMS, durante su Sexto Programa General de Trabajo, que comenzaria en enero de 1978, deberfa ampliar sus actividades para incluir la lucha contra estas enfermedades Con este fin, la OMS se ha propuesto facilitar informacién més pre- cisa y completa sobre la magnitud del problema. Desgraciadamente, puesto que los datos disponibles sobre morbilidad por enfermedades respiratorias agudas proceden de muy pocos paises, no se puede presentar un cuadro completo de la morbilidad por enfer- medades respiratorias en el mundo. Se dispone de datos sobre mortali- dad de 88 Estados Miembros: 9 de Africa, 29 de las Américas, 14 de Asia, 28 de Furopa y 8 de Oceania, Estos $8 paises retinen una poblacién 9“eL60) bah (0) 96 ‘voumrwbi0 woot pLOM aut Jo Uns} "1" sEHH 2 “ oo Cx ow) Gd be) sd ow aseste Opps SUL999 shateos | Gures|NOChO evar (aa) 111 (ooo Gr) om) ow) ) sk Hse ws wh mee see’ (@) 2100290 ow (3) om) ew) sis 086 cece Hes'60L SELF Fane O30 set (et) vdoung (oon @s) on Dw) sto a5 eros BL eee Sateen ony (ooo) oa ow) oo Wed ru (Osr 66 Bivec —etee eS ash PEGE SULT us'toy (6) ogy oon ow @s) wo ow) ie ste vis oe: | Tee SOULS ee (@ muy cummyue wovedne © es 31 euooutes yu SEBO Ome Lp Pe eouhog exp “opoalop sod ‘sopnbiy one mL young opr, ui umbuora ssvopoqjay — Y9PEEM {Soto TopnSy Howuplezouowdrassopopausejg —— ropnBo souoRdra FopopouLON straupund asus sofoyssiog (2p0po #01 ¢9po%) EL6L-0L6s ‘auodeyp af and ap oxsusiasa ap foun sous “opus Us so\UoID:IdsaJ sepopoULe|Ue 40d pOpHIOLOW “} oxpDRD 10de unos 1,200 millones de personas, un poco mis de una cuarta parte de la poblacidn mundial. Sin embargo, debido a las grandes cifras implica- das, los datos totalizados transmiten un importante mensaje, aunque una evaluaciéa global exacta es dificil, pues las enfermedades respiratorias agudas pueden plantear un problema de salud piiblica todavia més serio en paises de los que se carece de informes. De este modo, aunque el material disponible tiene un aleance limi- tado y es superficial en ciertos aspectos, puede servir como base para tuna apreciacién critiea de lo que se sabe hasta ahora acerca del problema de las enfermedades respiratorias agudas en el mundo. La informacién totalizada que se presenta en el cuadro 1 indica que el mimero total de muertes por enfermedades respiratorias agudas notificado por los 88 paises antes mencionados fue de 666,726 en un aiio, para el periodo de referencia 1970-1973. Suponiendo que la mortalidad en los paises de los que no se reci- bieron informes sea similar, puede estimarse que ocurren cerca do 2.2 millones de fallecimientos ‘por enfermedades respiratorias agudas en. todo el mundo cada aio. Mientras que 666,726 muertes se relacionaron con enfermedades respiratorias agudas, los mismos 88 paises notificaron 304,298 falleci- mientos por enfermedades respiratorias crénicas diferentes de la tuber- culosis (este grupo incluye bronquitis crénica, asma y enfisema). La mortalidad por tuberculosis respicatoria, de la que estos paises informan separadamente, fue de 121,660. De este modo, los datos proporcionados indican que las enfermedades respiratorias agudas causaron el 61 % de las muertes relacionadas con enfermedades respiratorias. Si se consi- deran todas las causas de fallecimiento, entonces las enfermedades respiratorias agudas corresponden al 6% de la mortalidad total comu- nicada. El anilisis de la distribucién de las diferentes categorias clinicas ‘muestra que las neumon{as dacteriana y viral soa, con mucho, las causas més importantes de fallecimiento, correspondiendo juntas al 75 % de todas las muertes por enfermedades respiratorias agudas (46 % si se consideran todas las enfermedades respiratorias). Si se toman en cuenta todas las causas de muerte notificadas en el mundo, Ia neumonia co- rresponde a cerca del 5 % Como puede verse en el cuadro 2, existen considerables diferencias, en Ia mortalidad entre los continentes y en cada uno de ellos. Por ejem- plo, mientras que la mortatidad media por enfermedades respiratorias, agudas en las Américas constituye el 7 % de todas las causas de defuuncién uace 195 "wolmz100610 wiDeH HOM ou Jo UNDUIG 1“ “IH © -y “oun :2¥904 v9 us 86 t9s s959 28 en ee oe oF ote ee, 9 otjounrop us soy ot zt as ast z we oe oF v9t 8 7 ee ro a dosng rer a o1oosap us sxyog te z uedoy & eas, oo n sé e seh a ee t “ ow a ou ou reo seek ‘ ‘zvenyut zuenyur a Fayuoitgoy —ovmjorgo >] OpIMpU—m Bponidaoxg oo ooo'ooh oe ouetiON - Sonu op RRR aod came aaree popireviow Sp ong opuswioW ‘2uodsip a anb op ppuasoyes 9p soo rou Pol) ex OL6E ABD Fe uotos|dsou sapopeUsiejue sod popLOLUOW Lespon3 12(bastante cereano al promedio mundial de 6 %), Ia proporcién es de 3% en Norteamérica, de 10 % en Sudamérica y de 14 % en Centroamérica. En Asia la gama es similar, es decir, de 4 % (Japén, Israel) a 13 % en los paises en desarrollo. En Oceania, la mortalidad por enfermedades res- piratorias agudas, expresada como proporcidn de todas las causas de fallecimiento, fluctia del 3 % (Australia, Nueva Zelanda) al 8 % en los paises en desarrollo. En Africa, las enfermedades respiratorias agudas causan el 12 % de todas las muertes, mientras que en Europa, sélo L2 proporcién de fallecimientos por enfermedades respiratorias agu- das entre «todas las causas de defuncién» difiere considerablemente de los promedios (regionales) anteriormente mencionados si los datos sobre mortalidad se analizan separadamente por grupos de edad. Dicho anilisis proporcions importante informacién para la planificacién de ac~ tividades prioritacias en programas comunitarios de salud. Al parecer, Ia mortalidad por enfermedades respiratorias agudas aleanza su méximo en lactantes y disminuye en los titimos afios de la nite los primeros de Ja edad adulta; después aumenta progresivamente en las edades inter- media y avanzada, como se muestra en los cuadros 3 y 4. Si se considera la poblacién infantil (esto es, nifios con edades de 0+ 14 afios), las enfermedades respiratorias agudas corresponden al 20% (imites: 9 - 27 %) de todos los fallecimientos. Sin embargo, la mortalidad Cuedro3. Mortalided por enfermedades respralorias agudas en el mundo: dtimes fos de refarancia de que se dispone, 1970-1973 4 ofoF 55.75 4 efor Nomero de Porcen- Exceso Porcen- Exceso patsesneti- Por tajede demor-\omapo . Por tajede de mor- canter” NOME 495.000 "Todor talided NOME*® s00;000 ‘todas talidad = Hable laseaue porin- 922" habie lasea> por in- 014 5575+ ' antes ‘sesde fivensa ™ jantes “sasde. flvensa ator ator muerte (4) muerte (4) Mico 6 267.075 5B 32 Bt 18 16 América 7321 126,120 180 ws 4243 asta 7 aa, 72 98 4453 Europa 8834545 154 5144180 Ocenia “32778 34 1422962 Toll «71-6 -408475 HH THEME ATID 413.0 Fuente: Bulla, A. ¢ Hite, K.L., Bulletin ofthe World Health Organization, 86 (3): 481-498 (1978). 13uopsnta SUsNDIS HOH HDIS WBOH PlLOMA 218803 vie9 00 sist geo (eos) 58 seat voy BuoH ce 7058 (oss) be 690 ie (oe) ‘srees'h cen the? 6s) 6a oo uot ov che (co T9e (oy ae 69) to on ibaizay sepope #0] s0po4 sow sz we99 (ou) pope 2p edn ywownau sod popifouow 2p 0 ‘pojoun pyre ozuany ‘uouneu vod K 19en09 71 sop} 108 {00000} 408) pope Jed vouadso po (eajups0d ox ) SO 81 =p ‘oW9pI290 oaypog [op uo\Bed of ap soexp 0 sosjod joow op s0rD,"} ovpon> 14maxima para ese grupo de enfermedades afecta a los lactantes (menoces de un afio), con tasas de mortalidad que en algunos pafses pasan de 2,000 por 100,000 nacimientos vivos (cuadro 4). En el grupo de edad de 55-57 +, la proporcién notificada de defun- ciones por enfermedades respiratorias agudas no exeedié de trece por ciento. Incluso en los paises desarrollados es més dificil determinar 1a morbilidad que la mortalidad por enfermedades respiratorias, y la mayor parte de la informacién proviene de encuestas realizadas en poblaciones particulares. Los grupos militares han mostrado ser adecuados para este fin, pero no corresponden al patrén de la poblacién general. En los paises industrialmente desarrollados las investigaciones a largo plazo sobre en- fermedades respiratorias en nifios han proporcionado considerable infor- macién sobre padecimientos menores, asi como sobre la incidencia de en- fermedades més graves y su evolucién, y los resultados obtenidos se han podido relacionar con las condiciones socioecondmieas. En estudios de enfermedades respiratorias atendidas por médicos generales del Reino Unido se encontré que estas enfermedades justfica- ban casi una cuarta parte de todas las consultas y llevaban a la mitad de todos los pacientes. Cerca de una tercera parte de los pacientes tenfan resfriados; una tervera parte, enfermedad respiratoria de las vias altas, faringitis o amigdalitis; y el resto, influenza, bronquitis 0 neuno- nia. Las infecciones de las vias respiratorias altas disminufan con la edad, en tanto que las de las inferiores, como la neumonia y la bronquitis, eran particularmente frecuentes tanto en jévenes como en ancianos, En el Reino Unido también se ha estudiado el ausentismo de la poblacién trabajadora por enfermedad. Se encontré que casi una tercera parte de todas las ausencias al trabajo se debian a enfermedades respiratorias, con cifras mas altas en aflos de influenza epidémica. Las pérdidas econ micas consecuentes son enormnes, tanto por a falta de productividad come por el costo de la atencién médica. Se ha calculado que cerca del 10 9% de la poblacién escolar se ausent6 en un momento dado, siendo las infecciones respiratorias responsables de cerca de una tervera parte de las enfermedades que les mantuvo en casa. Viene al caso refetirnos a un estudio familiar a largo plazo efec- tuado en Neweastle, Inglaterra, a fines del decenio de los cuarenta, De 1,000 bebés, 90 tuvieron episodios de enfermedad respiratoria aguda y e! 9% de éstos murieron. Las cifras actuales en el Reino Unido son mucho ‘is bajas, pero las de hace 30 affos pueden ser una guia para los paises en desarrollo, donde —como en Newcastle— las condiciones socioeconé- 15micas son importantes. Un nuevo ¢ importante factor es la emigracién de la poblacidn del campo a Ia ciudad, donde Ia aglomeracién y otras circunstancias favorecen Ia infeccién del tracto respiratorio a temprana edad. En los paises en desarrollo es dificil obtener informacién precisa, pero los datos disponibles indican que las enfermedades respiratorias ‘agudas se cuentan entre las enfermedades mis comunes de la lactaacia y Ia nifiez ‘Un estudio realizado en Santiago, Chile, en una poblacién de 500,000, personas, demostré que las enfermedades respiratorias, excluidas la influenza y los procesos pulmonares erénicos, cra la razén principal de que se buscara atencién médica en hospitales y clinicas para pacientes externos, correspondiendo a cerca del 15 % de todos los casos. Sin embargo, el estudio demostré una més alta proporcidn entre los adultos que entre los nifios. Un estudio subsecuente en la misma area y en otras regiones del pais confirmé 10s hallazgos previos, demostrando que la proporcién de diagnésticos con relacién a cualquier enfermedad. respiratoria fluctuaba estacionalmente entre el 21 % en el otoiio y el en el verano, ‘Una encuesta de morbilidad realizada entre 877 nifios menores de cinco afios en un area rural proxima a Jakarta, Indonesia, de- mostré que de un total de 3,000 episodios ocurridos en un afio, 45% se debieron a enfermedades respiratorias agudas. De manera parecida, en una encuesta por familias efectuada en otras localidades durante un periodo de cinco afios, 22-42 % de las enfermedades observadas afectaron al aparato respiratorio. En Indonesia, los datos de centros de salud indican que de 6.500,000 pacientes que acudieron a ambulatorios en 1977, cerca del 44 °% sufrian enfermedades de tipo de 1a influenza. En China, en 1976, una investigacién realizada en los ambulatorios de 18 hospitales de ciudades grandes revelé que la incidencia de enfer~ 9 fluctuaba del 39 % al 60 %, Entre Jos pacientes hospitalizados, incluyendo a los recién nacidos, fue del 25 al 56 %, En paises donde se han llevado a cabo investigaciones, las enferme- dades respiratorias agudas parecen ser la causa mas comin de muerte en nifios. En el cuadro 4 se muestra una comparacién de los indices espect- ficos de mortalidad por edades, que incluyen los indices de mortalidad por neumonia ¢ influenza, en siete paises de la region del Pacifico Occi- dental, de la OMS. 16