Status Pediatrik

RSU PKU Muhammadiyah Delanggu, Klaten

Universitas Muhammadiyah Semarang
I.

II.

Identitas Pasien
Nama
: By.Ny. T
Umur
: 4 hari
Jenis kelamin :
Alamat
: JL. Juwiring VII no.34
Tanggal lahir : 27 Juni 2014
Tanggal masuk : 2014
No.CM
: 433310
Nama ayah
Umur
Pekerjaan

: Tn. S
: 41 tahun
:-

Nama Ibu
Umur
Pekerjaan

: Ny. T
: 37 tahun
: ibu rumah tangga

Anamnesis
a. Keluhan utama : lahir tak langsung menangis
b. RPS :
Ibu G4P2A1, umur 37 tahun, hamil ini, 39 minggu, HPHT 22 Oktober 2014 , HPL 29
Juni 2014, keluar air warna jernih sejak pukul 18.00, lendir darah.Tanggal 27 Juni
2014, lahir bayi , persalinan normal dengan VE a.i KPD dan partus macet. Bayi lahir
tidak langsung menangis, gerak kurang aktif, sianosis di ekstremitas. Setelah
dilakukan rangsangan bayi menangis namun lemah. BBL : 3100gr, HR : 130x/menit,
RR : 30x/menit, apgar skor : 7-8-9
c. Riwayat Penyakit Ibu :
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
d. Riwayat prenatal
Rutin memeriksakan kehamilan dibidan, imunisasi TT 2x
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
Ibu G4P2A1
a. Anak 1 : abortus tahun 1998
b. Anak 2 : , 3000gr, lahir normal spontan dibidan, 13 th, keadaan sekarang
anak sehat.
c. Anak 3 : , 2500 gr, lahir normal spontan dibidan, usia 8 th, keadaan sekarang
anak sehat

d. Anak 4 : hamil ini, 39 mgg, , lahir normal dengan VE a.i KPD dan lilitan tali
pusat, lahir tidak langsung menangis, kurang aktif, kulit tampak kebiruan di
ekstremitas, A : 7-8-9, BBL : 3100gr, PB : 44 cm.
e. Selama hamil ibu tidak sakit, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau
jamu, hanya minum vitamin dari bidan
f. Riwayat postnatalBayi dirawat di perinatologi
g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
i. Berat lahir : 3100gr
lingkar dada : 32 cm
ii. Panjang badan : 49 cm
LILA : 9 cm
iii. Lingkar kepala : 34 cm
APGAR Score
TANDA

1 menit

5 menit

10 menit

Denyut Jantung

Pernafasan

Tonus Otot

Refleks

Warna Kulit

TOTAL

Kesan : Asfiksia Ringan

h. Perkembangan
Rambut mudah dipilah
Tulang rawan telinga sudah terbentuk
Areola mamae > 0,5 cm
Rajah tangan >
Genitalia : decensus testikulorum
i. Riwayat Sosial Ekonomi
pasien anak ke 4 dari 3 bersaudara. Biaya persalinan menggunakan JAMPERSAL.
j. Riwayat Imunisasi belum mendapat munisasi
k. Riwayat nutrisi ASI belum keluar ibu dirawat di bugenvil persiapan untuk MOW,
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: gerakan cukup aktif, tangisan kuat
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
:
Nadi :130x/menit reguler, isi dan tegangan cukup

 RR
: 30x/menit, reguler
Suhu : 36,5 C , Axiller
Status Interna
Kulit
: lanugo (-), kemerahan (+), pucat (-), sianosis (-), turgor kulit (+) N,
ikterus (+) kramer 2
Kepala
: Mesocephal, UUB (+), CS (-), CH (-)
Mata
: pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+. Ca(-/-), SI (-/-),
Hidung
: simetris, nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga
: nafas cuping (-), simetris, secret (-/-) low set ears(-), septum deviasi (-)
Mulut
: bibir kering (-), sianosis (-), labioschisis (-), palatoschicic (-)
Leher
: pembesaran limfonodi (-), leher pendek (-)
Cor
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba V linea midclav sinistra, kuat angkat (-)
Auskultasi : bunyi jantung I-II,reguler, suara tambahan (-), bisisng (-)
Pulmo
Inspeksi
: gerak simetris (statis dan dinamis), retraksi suprasternal (-) subcotal (-)
Palpasi : stem fremitus dextra=sinistra
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
: suara dasar vesikuler +/+, rhonchi -, wheezing
Abdomen
Inspeksi
: datar, tali pusat menonjol
Auskultasi
: bising usus + N
Perkusi
: timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi
: supel, hepar dan lien tak teraba
Punggung : spina bifida -, meningokel
Genitalia : anus +, decensus testikulorum
Ekstremitas
Superior

Inferior

Deformitas

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Ikterik

-/-

-/-

CRT

<2 / <2

<2 / <2

tonus

Eutoni

eutoni

Refleks primitive
Reflek

Rooting

Sucking

Morro

Plantar grasping

Palmar grasping

Tonick neck

babinsky

New Ballarad Score

a. Neuromuscular
Postur
:3
Arm window : 2
Arm recoil
:3
Poplitea angel : 5
Scarf sign
:4
Heal to ear
:4
Total
: 21
b. Maturasi Fisik
Kulit
:2
Lanugo
:2
Plantar surface: 2
Dada
:2
Mata dan telinga: 3
Genitalia
:3
Total
: 14
TOTAL BALLARAD : 35 -> 38 minggu
Kurva LUBCHENCO

Diagnosis Banding
1. Asfiksia
a. Faktor ibu :
i. Preeklampsia-eklampsia
ii. Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
iii. Partus lama atau macet
iv. Kehamilan postterm
b. Faktor janin
i. Prematur
ii. Persalinan dengan tindakan ex : SC, VE
iii. Kelainan bawaan
iv. Aspirasi mekonium
c. Faktor plasenta
d. Lilitan tali pusat
e. Tali pusat pendek
f. Prolaps tali pusat
2. Derajat Asfiksia
2. Derajat asfiksia
a. Ringan
: apgar skor 7
b. Sedang
: apgar skor 4-6
c. Berat
: apgar skor < 4
3. Ikterik
Fisiologismuncul setelah 24 jam dan menurun setelah 7 hari
Patologismuncul , 24jam bertahan > 2 minggu
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis
: asfiksia ringan, observasi ikterik
Diagnosis pertumbuhan
: sesuai massa kehamilan
Diagnosis gizi
: kesan gizi cukup
Diagnosis perkembangan
: neonatus cukup bulan
Diagnosis imunisasi
: imunisasi belum dilakukan

Penatalaksanaan
Initial Plan
a. Diagnosis
b. Terapi

c. Monitoring
d. Edukasi

: darah rutin, kadar bilirubin, GDS.

: infus RL 12 tpm
O2 1-2L
injeksi Vitamin K1 1x1mg IM (1x saja)
inkubator 32 C
ASI ad libitum
rawat perinatologi
: keadaan umum, tanda vital, hasil laboratorium
:
i. Menjelaskan tentang penyakit kepada keluarga
ii. Menjelaskan tentang pentingnya ASI bagi bayi

iii. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Dokter Muda

Penanggung Jawab SMF

Reza Arnedi Syahrul H

dr. Vita Susianawati, SpA