Manual de Urgencias en Pediatria

Manual de Urgencias
en
P E D I AT R A
Manual de Urgencias
en
P E D I AT R A
Manual de urgencias en pediatra

1a. edicin mayo de 2006
Corporacin de Amor al Nio, CARIO
ISBN: 958Hechos todos los depsitos legales
Compiladores
Jaime Alonso Norea ngel
Juan David Muoz Zuluaga
Julio Csar Correa Escobar
Editor
Juan Fernando Gmez Ramrez
Diseo e impresin
L. Vieco e Hijas, Ltda.
lvieco@geo.net.co
PBX (57-4) 255 96 10
Medelln-Colombia

Calle 67 por carrera 51C planta baja Policlnica Infantil HUSVP
Bloque 11 oficinas CARIO
E-mail: corpcarino@epm.net.co
Telfonos: 263 80 84 - 263 80 24 - Fax 263 94 16
Muchas de las cosas que necesitamos pueden

esperar. El nio no. l est haciendo ahora mismo sus huesos, creando su sangre y ensayando
sus sentidos. A l no se le puede responder maana. l se llama ahora.
Gabriela Mistral
Prlogo
Filosofa de la Corporacin de Amor al Nio CARIO, es motivar
a las gentes, sensibilizar los espritus y campos de accin, para lograr

que en un futuro no lejano, nuestro lema En Colombia lo primero
es el Nio, no sea fruto de una vana ilusin sino la proclamacin de
un compromiso orientado a planificar y proponer soluciones a tantas
necesidades de proteccin, orientacin espiritual, atencin mdica,
nutricin adecuada, educacin e instruccin a todos nuestros nios.
Con este propsito ofrecemos orgullosos la novena edicin del
Manual de Urgencias en Pediatra, dirigido a todos los mdicos y
personal de salud.
En su largo peregrinar en el ejercicio de la profesin, debe el mdico afrontar la dramtica y penosa situacin del nio en estado de
emergencia, situacin que debe atender con decisin, sin vacilaciones,
con fe, con preparacin y sobre todo con sentimientos de comprensin
humana.
El mdico, especialmente el pediatra, debe saber enfrentarse a una
urgencia. Es necesario tener un amplio caudal de conocimientos y una
gran experiencia para distinguir con prontitud la emergencia de lo que
no lo es, establecer diagnsticos diferenciales, saber tomar decisiones
rpidas, tratar a la familia, tranquilizarla, convencerla y ayudarle en
esos momentos de crisis.
Nuestra privilegiada labor cotidiana de trabajar para los nios y
sus familias no puede sino ayudarnos a reforzar nuestras esperanzas
Manual de Urgencias en Pediatra
/
en un mundo mejor, menos violento, ms justo, ms equitativo, ms

solidario. En sntesis la Corporacin de Amor al Nio trabaja por
Colombia dignificando al nio y trabaja por el nio humanizando a
Colombia.
La Corporacin expresa su gratitud a todo el personal de urgencias, enfermeras, auxiliares, pediatras, cirujanos, a los mdicos participantes, y a los coordinadores doctores Julio Csar Correa Escobar,
Juan David Muoz Zuluaga y Jaime Alonso Norea ngel de la Policlnica CARIO, del Hospital Universitario San Vicente de Pal,
una de nuestras obras ms significativas, sin cuyo esfuerzo este libro
no sera posible. Igualmente a nuestro editor el doctor Juan Fernando
Gmez Ramrez, Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatra
y Miembro de la Junta de la Corporacin CARIO.
Jorge Eduardo Loaiza Correa

Presidente Honorario y Fundador
10 / Manual de Urgencias en Pediatra
Reanimacin del recin nacido

Reanimacin cardiopulmonar
en el lactante y el nio mayor
Oxigenoterapia en nios
Transporte del paciente peditrico
Evaluacin inicial.
Clasificacin del nio en urgencias
Seccin
Clasificacin y reanimacin
Clasificacin del nio

en urgencias
Evaluacin inicial.
en urgencias
a atencin en un servicio de urgencias

debe estar organizada de acuerdo con las prioridades del estado clnico del paciente. El proceso de seleccin busca definir de una manera
rpida, mediante un mnimo interrogatorio, una observacin dirigida y
con mnima manipulacin determinar el estado fisiolgico global del
paciente y las necesidades de atencin.
Bsicamente se consideran tres categoras:
Urgente: Requiere evaluacin clnica y plan de diagnstico y tra
tamiento. No se puede diferir su atencin.
Emergente o crtico: Requiere evaluacin primaria y estabiliza
cin previa a la evaluacin definitiva y plan. Incluye la categora de
resucitacin.
No urgente: Se puede diferir su atencin. La atencin se debe
realizar en los servicios de Consulta Externa.
La evaluacin es un proceso fundamentalmente clnico. Busca
identificar:
1. Anatoma y fisiologa anormal
2. Estimar la severidad
3. Determinar la urgencia
/ 13

en urgencias
Est orientada a establecer las necesidades de estabilizacin para

restaurar la homeostasis normal y prevenir el deterioro circulatorio y
respiratorio. Su objetivo no es el diagnstico etiolgico especfico.
Todo paciente atendido en urgencias requiere el siguiente proceso:
Evaluacin primaria Estabilizacin Evaluacin secundaria Diagnstico y tratamiento especfico.

La evaluacin primaria incluye:
1. El diagnstico de impresin general (Tringulo de Evaluacin

Peditrica) y
2. La evaluacin ABCDE (va area, respiracin, dficit, expo
sicin).
Tringulo de evaluacin peditrica: Busca identificar los problemas fisiolgicos claves (disfuncin de SNC, shock, insuficiencia
respiratoria). Los tres elementos de la evaluacin son:

- Apariencia: evala la funcin cerebral

- Circulacin: evala la perfusin tisular
- Trabajo respiratorio: evala la oxigenacin y la ventilacin.
Apariencia: Es la parte de tamizaje del tringulo de evaluacin. Vara con la edad y el desarrollo. Refleja globalmente la funcin
del SNC y lo adecuado de la perfusin cerebral, la oxigenacin y la
ventilacin. Se evala mediante la observacin del tono, interactividad, consolabilidad, contacto visual, llanto, voz.
Algunas emergencias (toxicolgicas, traumticas) pueden presentarse con apariencia normal.
Trabajo de la respiracin: Su evaluacin es el indicador ms
rpido del estado funcional de oxigenacin y ventilacin.
Se deben evaluar:
Sonidos audibles anormales: ronquido, llanto o voz disfnica,
tos, estridor, quejido, sibilancias.
Signos visuales:
- Posicionamiento anormal: Olfateo, preferencia de decbito, incapacidad para el decbito, posicin trpode.
- Retracciones: Supraclavicular, intercostal, subcostal, subesternal, cabeceo, respiracin paradjica.
- Taquipnea: Puede estar afectada por el dolor, el fro, ansiedad. En casos de acidosis metablica se presenta la llamada
taquipnea tranquila. Lmites superiores de FR son: menor de
1 mes: 60/min, 1 mes a 1 ao: 50/min, 1 ao a 5 aos: 40/min,
5 aos a adolescente: 30/min.
- Aleteo nasal.
La combinacin de los hallazgos de apariencia y trabajo respiratorio, define los siguientes estados fisiolgicos anormales:

- Sndrome de dificultad respiratoria: apariencia normal y trabajo respiratorio aumentado.

- Falla respiratoria: apariencia anormal y trabajo respiratorio aumentado o disminuido.
- Inminencia de paro respiratorio: apariencia anormal y trabajo
respiratorio anormalmente disminuido.
Circulacin: Los estados clnicos con bajo gasto cardiaco ocasionan como respuesta compensadora aumento en la frecuencia cardaca
y redireccionamiento del flujo sanguneo. Este ltimo se evidencia por
la observacin del color de la piel determinando si hay palidez, moteado difuso o cianosis. La combinacin de los hallazgos en la apariencia
posibilita determinar los siguientes estados:

- Shock compensado: apariencia normal y circulacin cutnea

anormal.
- Shock descompensado: apariencia anormal y circulacin cutnea anormal.
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1
en urgencias

en urgencias
El segundo paso en la evaluacin primaria es la evaluacin fsica

ABCDE:
A. Va area: Determinar si la va area es mantenible o no mantenible con tcnicas manuales o posicionamiento. Determinar si hay
signos o sntomas que sugieran obstruccin (secreciones, lengua,
cuerpo extrao).
B. Respiracin: Determinar si hay movimientos respiratorios. Evaluar simetra de la expansin, entrada de aire a los pulmones (aus
cultacin), signos de SDR. Evaluar pusioximetra. Evaluar frecuencia respiratoria.
Los rangos de frecuencia respiratoria son por edad:
Recin nacido
Lactante menor
Lactante mayor
Preescolar
Escolar
Adolescente
60/min.
30 - 50/min.
24 - 40/min
22 - 35/min
18 - 30/min
12 -16/min
C. Circulacin: Se debe evaluar frecuencia cardiaca, pulsos perifricos y centrales, presin arterial, temperatura de la piel y llenado
capilar.
Los rangos de frecuencia cardiaca segn la edad son:
Lactante menor
Lactante mayor
Preescolar
Escolar
Adolescente
100 - 160/min
90 - 150/min
80 - 140/min
0 - 120/min
60 - 100/min
La frecuencia cardiaca se debe evaluar en el contexto de la gravedad del paciente. La frecuencia baja (bradicardia) o normal en un
paciente grave es un signo ominoso.
D. Dficit: Evala el funcionamiento del SNC. La evaluacin bsica

es mediante la apariencia (evaluada en el tringulo de evaluacin
peditrica y la aplicacin de la escala de respuesta a estmulos
A V D I:
A:
V:
D:
I:
Alerta
Respuesta a la voz
Respuesta al dolor
No responde o inconsciente
Igualmente se evala el tamao y la reactividad pupilar, el patrn

respiratorio, el patrn motor, el patrn postural, el tono muscular.
E. Exposicin: Es el ltimo paso en la evaluacin. Permite evaluar
completamente anormalidades anatmicas y funcionales. Debe
cuidarse de producir hipotermia especialmente en lactantes menores.
Adems de estos elementos bsicos de evaluacin se recomienda
tener en cuenta (con la siguiente nemotecnia).
F. Foley - Diuresis
G. Glucosa - (Glucometer)
H. Hipotermia
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1
en urgencias
La ausencia o debilidad de pulsos perifricos indica hipotensin.

La ausencia de pulsos centrales es indicacin absoluta de reanimacin
cardiopulmonar.
La frecuencia cardiaca mxima en nios mayores de un ao se
puede calcular as: 150 5X (edad en aos).
En los estados de shock la PA se afecta tardamente e indica descompensacin. El percentil 5 de presin sistlica que define hipotensin es: menores de 1 mes: 60 mm Hg, 1 mes a 1 ao: 70 mm Hg,
mayor de 1 ao: 70 + 2x (edad en aos).

en urgencias
Adems de las alteraciones detectadas en la evaluacin primaria

para clasificar la urgencia de la atencin, los siguientes elementos se
deben tener en cuenta y constituyen de por s una urgencia:

- Consulta en nio menor de tres meses.

- Nio remitido como urgente.
- Nio desnutrido severo, relacin peso/talla menor de 3 desviaciones estndar, edemas o emaciacin.
- Antecedente de: anemia de clulas falciformes, cncer, quimioterapia, terapia con esteroides.
- Sospecha de maltrato.
bibliografa
CORREA J. Seleccin y Clasificacin En: Correa J., Norea J., Muoz J.D.
Emergencias Mdico Quirrgicas en Pediatra. H.U.S.V.P.; 2002: 3-7.

DIECKMANN R. Pediatric Assessment En: Gauche M. Et al. The pediatric
Emergency Medicine Resource. 4th Ed. Boston, Jones and BartLett;

2004: 21-51.
Protocolo de Clasificacin de Urgencias. Hospital Infantil, H.U.S.V.P.
Reanimacin
del recin nacido
19% de las cinco millones de muertes neonatales que ocurren por

ao en el mundo, son consecuencia de la asfixia al nacer.
La evolucin de ms de un milln de recin nacidos podra mejorar utilizando tcnicas adecuadas de reanimacin.
10% de los recin nacidos requiere de algn tipo de asistencia

para iniciar la respiracin al nacer.
1% necesita medidas ms complejas de reanimacin para sobrevivir.
Afortunadamente al menos un 90% de los recin nacidos hace

la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna
dificultad y requiere de poca o ninguna asistencia para iniciar una
respiracin espontnea y regular.
El ABC es igual que para los nios mayorcitos y los adultos:

-
Cercirese de que la va area este abierta y despejada
Asegrese de que haya respiracin, ya sea espontnea o asistida
Tenga certeza de una adecuada circulacin de sangre oxigenada.

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Reanimacin del
recin nacido
Se justifica porque:
Al momento de nacer un nio est hmedo y su prdida de calor

es grande. Por lo tanto, tambin es importante mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimacin.
Relacin entre los procedimientos de reanimacin y el nmero de
recin nacidos que los necesitaran:
Pirmide invertida
2
Reanimacin del
recin nacido
Siempre
requerido
Necesario
con menos
frecuencia
Rara vez requerido
Aspectos fisiolgicos relacionados con la reanimacin

neonatal
-
-
-
Antes de nacer, el oxgeno utilizado por el feto se difunde a travs

de la membrana placentaria desde la sangre materna hacia la sangre fetal.
Los pulmones del feto no se encargan de la oxigenacin, ni son la
va de excrecin del CO2 y solo una pequea fraccin de la sangre
fetal se dirige a ellos.
Los sacos alveolares estn llenos de lquido, en lugar de aire.
Al nacer el recin nacido se desconectar de la placenta y depender de los pulmones como nica fuente de oxgeno. En segundos
-
-
-
-
los pulmones se llenan de oxgeno, y los vasos sanguneos del

pulmn se relajan para perfundir los alvolos, absorber el oxgeno
y transportarlo al resto del organismo.
El lquido de los alvolos se absorbe y es reemplazado por aire.
Las arterias umbilicales y la vena se pinzan, as, se remueve el
circuito placentario de baja presin y se incrementa la presin
sangunea sistmica.
Lo anterior lleva a un aumento en el flujo sanguneo pulmonar y a
una disminucin del flujo por el conducto arterioso.
La piel del recin nacido cambia de gris-azul a rosada.
-
-
Si ocurren en el tero, antes o durante el trabajo de parto ocurrir

un compromiso del flujo sanguneo placentario o del cordn umbilical, lo que se traduce en una desaceleracin de la frecuencia
cardiaca fetal.
Las dificultades despus de nacer involucran la va area del recin nacido.
Si no se da una transicin normal las arteriolas pulmonares pue
den permanecer en vasoconstriccin y la sangre arterial sistmica
no se oxigena. Esta vasoconstriccin se presentar en el intestino,
riones, msculos y piel, mientras que el flujo sanguneo cerebral
y cardiaco se preserva; pero si la deprivacin de oxgeno contina
tambin se vern comprometidas, apareciendo: cianosis, bradicardia, hipotensin, depresin respiratoria, hipotona
Cuando un recin nacido es deprivado de oxgeno las respiraciones cesan como primer signo vital comprometido, luego de varios
intentos rpidos para respirar aparece la apnea primaria, la cual
puede resolverse al estimular el recin nacido secndolo o dndole una palmada en los pies.
/ 21
Reanimacin del
recin nacido
Pueden surgir dificultades para que se d esta transicin antes del

trabajo de parto, durante el mismo o despus de nacer:
Pero si la deprivacin de oxgeno continua, el recin nacido har

varios intentos irregulares para respirar y entrar en un periodo
de apnea secundaria, la estimulacin no restablecer la respiracin del recin nacido y por lo tanto necesitar ventilacin asistida para restablecer el proceso.
La frecuencia cardiaca disminuye en la medida en que el recin nacido entra en apnea primaria, la presin arterial se mantiene hasta
el inicio de la apnea secundaria, excepto si ha ocurrido prdida
sangunea, en donde puede ocurrir hipotensin ms precozmente.
La frecuencia cardiaca y la respuesta respiratoria a la estimulacin
ayudan a determinar por cuanto tiempo ha estado comprometido
el recin nacido.
Cuanto ms tiempo lleve el recin nacido con problemas, ms
tardar en recuperar sus signos vitales.
Reanimacin del
recin nacido
El test de Apgar
Es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin del recin nacido, til para obtener informacin acerca del estado general y de la
respuesta a la reanimacin
Frecuencia
cardiaca
Ausente
< 100
> 100
Respiracin
Ausente
Lenta - irregular
Buena - llanto
Tono muscular
Flacidez
Alguna flexin
Movimiento
activo
Respuesta refleja
(catter nasal )
Sin
respuesta
Muecas
Tos - estornudos
Azul
plido
Cuerpo rosado extremidades azules
Rosado
Color
Evaluacin del riesgo

La historia clnica y el conocimiento de los factores de riesgo preparto o intraparto nos permiten anticipar cules recin nacidos requieren maniobras de reanimacin al momento del nacimiento.
Factores anteparto

Diabetes materna
Hipertensin en el embarazo
Anemia o isoinmunizacin
Muerte neonatal previa
Sangrado de segundo y tercer trimestres
Poliamnios / oligoamnios
>35 aos o < 16 aos
Enfermedad renal, cardiaca, pulmonar materna
Disminucin de movimientos fetales
Ruptura precoz de membranas
Embarazo mltiple
Embarazo prolongado
Farmacodependencia
Malformacin fetal
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2
Reanimacin del
recin nacido
Ausencia de control prenatal

Consumo de medicamentos
Discrepancia entre el tamao y el tiempo de gestacin
Infeccin materna
Factores intraparto

Reanimacin del
recin nacido
Bradicardia fetal
Abruptio de placenta
Administracin de opioides
RPMO > 18 h
Anestesia general
Hipertona uterina
Cesrea urgente
Liquido con meconio
Segundo estadio parto > 2 h
Alteraciones en la fetocardia
Placenta previa
Trabajo de parto > 24 h
Presentacin anormal
Corioamnionitis
Parto instrumentado
Prolapso de cordn
Parto prolongado o prematuro
Proceso de reanimacin
-
-
Antes de cada parto se hace un inventario del equipo de reanimacin y su correcto funcionamiento.
Debe estar presente mnimo una persona entrenada en reanimacin neonatal, y cuando se espera un neonato deprimido debe
existir otra persona que trabaje en equipo.
En caso de embarazo mltiple, debe estar presente un reanimador
por cada recin nacido.
Tener presente en todo momento las precauciones universales al

manipular sangre y otros lquidos corporales durante la reanimacin del recin nacido.
Control de la temperatura
-
-
-
-
-
Pasos en la reanimacin neonatal

Se inicia con la evaluacin inicial al momento del nacimiento,
guiada por cinco preguntas acerca del recin nacido:
-
-
-
-
-
ausencia de meconio en va area?

respira o llora?
buen tono muscular?
coloracin rosada?
gestacin a trmino?
Si la respuesta a todas las preguntas es s el recin nacido puede

recibir los cuidados de rutina para continuar la transicin.
Si alguna respuesta es no, se proceder con los pasos iniciales
de la reanimacin, guiados por la secuencia del A B C D.
/ 25
2
Reanimacin del
recin nacido
La hipotermia agrava y prolonga situaciones como la asfixia y la

acidosis, y produce hipoglicemia.
En los prematuros se asocia con hemorragia intracraneana y agravamiento de la enfermedad de membrana hialina.
La hipoxia altera la respuesta normal al fro, por tanto un recin
nacido hipxico experimenta cada en la temperatura corporal
mayor de la usual si no est trmicamente protegido.
Para evitar la prdida de calor, es necesario colocar el recin nacido en contacto piel a piel con la madre, si est sano y vigoroso.
Los nios que requieren alguna medida de reanimacin deben estar bajo una fuente de calor radiante.
Secarse cuidadosamente y retirar compresas hmedas que estn
en contacto con el recin nacido.
A = va area
Los pasos iniciales para establecer una va area e iniciar la reanimacin de un recin nacido son:
-
-
-
Suministrar calor
Posicionar y despejar la va area, especialmente si hay meconio.
Secar, estimular al neonato para que respire, mientras se le reposiciona la cabeza para abrir la va area.
Suministrar oxgeno si es necesario
Reanimacin del
recin nacido
El mtodo apropiado para despegar la va area depender de:

1. La presencia de meconio
2. La actividad del recin nacido
Si est presente meconio

Aspirar boca, nariz y faringe despus de la salida de la cabeza,

pero antes de la salida de los hombros.
Si el beb est vigoroso, es decir presenta buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm,
continuar con los pasos iniciales:
- Aspirar secreciones
de boca y nariz
- Secar, estimular y reposicionar
- Dar oxgeno (si es
necesario)
Si el beb no est vigo

roso:
- Aspirar la boca y directamente la trquea,

luego los pasos ini
ciales.
La evaluacin del recin nacido y la realizacin de los pasos iniciales no debe tomar ms de 30 segundos.
Si el recin nacido no est respirando (est en apnea) o tiene una
frecuencia cardiaca menor de 100 lpm, deber seguir con:
B = respiracin
Asistir la respiracin del recin nacido proporcionando ventilacin a presin positiva con bolsa-mscara y oxgeno al 100% por unos
30 segundos.
bolsa auto-inflable
(Ambu).
bolsa flujo-inflable (Ayre-Rees)
Reanimacin del
recin nacido
Para la ventilacin
se pueden usar:
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Reanimacin del
recin nacido
Correcto
Utilizar una mscara

transparente que cubra la
punta de la barbilla, la boca
y la nariz pero no los ojos.
Cubre la boca, la nariz y

el mentn, pero no los ojos
Incorrecto
Muy grande: cubre

los ojos y sobrepasa
el mentn
Incorrecto
Muy pequea:
no cubre bien la nariz
ni la boca
Una buena ventilacin con bolsa-mscara debe producir ele

vacin del trax con cada compresin de la bolsa.
Si no expande puede deberse a:
-
-
-
sello inadecuado con la mscara

la va area est obstruida
no se est dando suficiente presin
Hay tres signos que indican mejora:

-
-
-
incremento de la frecuencia cardiaca

una mejor coloracin
respiracin espontnea
Despus de unos 30 segundos de ventilacin, reevaluar al recin

nacido; si la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm proceder con:
C = circulacin
Apoye la circulacin
con masaje cardiaco mientras contina con la ventilacin a presin positiva.
El masaje cardiaco se
realiza aplicando presin sobre el tercio inferior del esternn; para ello se utilizan
dos tcnicas:
tcnica de los pulgares
(de preferencia).
tcnica con dos dedos (aceptable).
Reanimacin del
recin nacido
Aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad

aproximada de un tercio del dimetro
antero-posterior del trax.
Siempre acompaada de ventilacin a presin positiva, no simultneamente, sino coordinadas, en una
relacin 3: 1 (30 ventilaciones y 90
masajes por minuto).
Despus de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacin, se debe
suspender el masaje cardiaco por el tiempo necesario para determinar
la frecuencia cardiaca. Si es mayor de 60 lpm:
Suspender el masaje cardiaco pero continuar la ventilacin (40
-60 x min.)
Cuando la frecuencia cardiaca se incrementa por encima de 100
lpm y el recin nacido inicia respiraciones espontneas, se retira
lentamente la ventilacin a presin positiva.
Si es menor de 60 lpm, se deber administrar adrenalina.
/ 29
Intubacin endotraqueal
Factores que determinan el momento indicado para la intubacin:
-
-
Reanimacin del
recin nacido
Si hay lquido amnitico con meconio y el recin nacido no se

encuentra vigoroso.
Si no se observa una expansin adecuada del trax con la ventilacin a presin positiva, o si requiere ventilacin a presin positiva
ms all de algunos minutos.
Si se requiere masaje cardiaco, la intubacin puede facilitar la
coordinacin del masaje cardiaco con la ventilacin, con el fin de
aumentar la eficacia de estas ltimas.
Indicada en el prematuro extremo, para administrar surfactante y
en sospecha de hernia diafragmtica.
Equipos necesarios para la intubacin

-
-

laringoscopio con un juego extra de pilas y bombillos

valvas para el laringoscopio:
N 0 = recin nacido prematuro
N 1 = recin nacido a trmino
Se prefieren las rectas

-
tubos traqueales estriles y desechables
Dimetro interno del tubo traqueal y distancia a la cual debe ser

fijado, sugerido de acuerdo con el peso y edad gestacional
Peso
(gramos)
Edad
gestacional
Dimetro
interno(mm)
Profundidad
(cm)
< 1.000
< 28
2,5
6,5 - 7
1.000 2.000
28 34
3,0
7-8
2.000 3.000
34 38
3,5
8-9
> 3.000
> 38
>9
Tcnica de la intubacin
-
-

La posicin para la intubacin es la misma que para la ventilacin

con bolsa-mscara.
Puede ser de utilidad colocar un rollo por debajo de los hombros
del recin nacido para mantener el cuello en ligera extensin.
Pasos (completados en 20 segundos aproximadamente):
1. Estabilice la cabeza del recin nacido con la mano derecha
2. Deslice la valva del laringoscopio sobre el lado derecho de
la lengua, rechazndola hacia el lado izquierdo de la boca, y
avance la valva hasta alcanzar la epiglotis y comprimirla suavemente contra la base de la lengua.
3. Levante la valva ligeramente, alzando la lengua para exponer
el rea farngea.
4. Inserte el tubo hasta la distancia calculada o hasta que la marca
de las cuerdas en el tubo traqueal, est a nivel de ellas.
- Si el tubo est colocado correctamente, usted notar:
* una elevacin del trax con cada respiracin

* sonidos respiratorios en ambos campos pulmonares pero
disminuidos o ausentes en el estmago
* no hay distensin gstrica con la ventilacin
* vapor de agua en el interior del tubo durante la exhalacin
/ 31
Reanimacin del
recin nacido
Mscara larngea
En situaciones en las que es difcil la intubacin y la ventilacin
con mscara no es efectiva, se puede utilizar la mscara larngea como
alternativa para permeabilizar la va area y permitir la ventilacin
mientras se resuelve la situacin de emergencia.
Acceso venoso umbilical
Reanimacin del
recin nacido
-
-
-
Debe realizarse con todas las medidas de asepsia y con materiales

estriles.
Emplear un catter exclusivo para vasos umbilicales numero 3,5
y 5 Fr.
La vena umbilical es de fcil y rpido acceso, el catter se debe
insertar a 4 cms aproximadamente, hasta que fluya sangre libremente y se debe conectar a una llave de tres vas y una jeringa con
solucin salina al 0.9% para evitar el embolismo areo.
Medicamentos
Adrenalina
-
Su mecanismo de accin se debe al estmulo directo de receptores

alfa y beta adrenrgicos, los primeros aumentan la resistencia vas-
cular perifrica elevando la presin arterial sistmica y los segundos aumentan la frecuencia cardiaca, mejorando el gasto cardiaco
y la perfusin tisular.
Indicada cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm y no
hay respuesta a las compresiones torcicas despus de 30 segundos o hay asistolia.
Dosis: de 0,1-0,3 ml/Kg de una solucin 1: 10.000 intravenosa o
endotraqueal. Se puede repetir cada 3 a 5 minutos.
Expansores de volumen
La primera eleccin es la solucin salina al 0.9 % o el lactato de

Ringer 10 ml/Kg
La transfusin con glbulos rojos se utiliza cuando existen factores de riesgo para hemorragia aguda maternofetal como hemorragia anteparto, prolapso del cordn o isoinmunizacin Rh severa.
Indicados cuando no hay respuesta favorable a las maniobras de
reanimacin y se encuentran signos de prdida de volumen plasmtico como palidez, pulso filiforme y llenado capilar lento.
La dosis usual de glbulos rojos es de 10 ml/Kg administrados en
un periodo de diez minutos aproximadamente y por va venosa
umbilical preferiblemente.
Naloxona
-
-
-
Indicada cuando la madre recibi opiodes cuarto horas antes del

parto y el estimulo respiratorio del neonato es dbil o ausente a
pesar de ventilarlo con presin positiva y se han descartado otras
causas de depresin respiratoria.
Dosis: 0,1 mg/Kg intravenoso, endotraqueal, muscular o subcutneo.
Al utilizarla se debe monitorizar la respiracin, ya que su vida
media es ms corta que la del opiode y puede presentarse nuevamente depresin respiratoria cuando pasa su efecto.
/ 33
Reanimacin del
recin nacido
Bicarbonato de sodio
-
Reanimacin del
recin nacido
Indicado en reanimaciones prolongadas y cuando se documenta,

por medio de gases arteriales o venosos, acidosis metablica y
cuando no hay una respuesta favorable a las maniobras de reanimacin.
Antes de su administracin se requiere que el paciente est bien
ventilado y con adecuada funcin circulatoria, que garanticen la
eliminacin del CO2 que se forma.
Dosis: 1-2 mEq / Kg, con una dilucin 1 a 1 en agua destilada, por
va venosa, nunca traqueal porque lesiona la mucosa debido a su
pH y alta osmolaridad.
Qu hacer cuando el recin nacido no responde favorablemente a la reanimacin?

Reevaluar cada tcnica de resucitacin antes de suspender las
maniobras de reanimacin, as:
Evale nuevamente:
- ventilacin e intubacin traqueal
- compresiones torcicas
- administre nueva dosis de adrenalina
Hay hipovolemia o acidosis?
FC < 60 lpm o cianosis persistente

o falla para ventilar:
Considere:
-
-
-
-
-
malformaciones de va area
neumotrax
hernia diafragmtica
cardiopata congnita
depresin respiratoria neuromuscular
FC ausente:
Considere
suspender
reanimacin
bibliografa
Galindo, A. Reanimacin neonatal. Pautas de tratamiento en pediatra. 3 ed.
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Kattwinkel, J. Texto de reanimacin neonatal. 4 ed. American Academy of
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2
Reanimacin del
recin nacido
/ 35
Reanimacin
cardiopulmonar
en el lactante
y el nio mayor
Definicin
El paro cardiorrespiratorio es la suspensin de la circulacin espontnea y de los esfuerzos respiratorios.
Mltiples causas: trauma, sepsis, hipoxemia, intoxicaciones y el

ahogamiento.
El pronstico del paro cardaco es pobre, menos del 10% sobreviven y pocos quedan intactos neurolgicamente.
Es raro que se presente en forma sbita en los nios; con ms
frecuencia el trauma o las enfermedades los llevan a falla respiratoria
o circulatoria y luego a falla cardiorrespiratoria con hipoxemia y acidosis, que culminan en asistolia o paro cardaco sin pulso.
Consideraciones anatmicas y fisiolgicas

La anatoma y fisiologa del sistema respiratorio en los lactantes
y los nios mayores, los hace ms vulnerables a problemas respiratorios.
/ 37
Reanim. cardiopul. en
lactante y nio mayor
Etiologa
Las diferencias anatmicas con el adulto, ms relevantes, son:

-
-
-
-
El dimetro de la va area en los nios es menor, as que una

pequea cantidad de edema, produce un incremento inversamente
proporcional en la resistencia al flujo de aire.
La lengua de los nios es ms grande con relacin a la boca, siendo una causa frecuente de obstruccin de la va area .
La trquea es ms corta.
La va area en los menores de 8 aos tiene forma de embudo,
lo que hace que la parte ms estrecha est localizada a nivel del
cartlago cricoides y en los mayores de 8 aos tiene forma de cilindro, siendo necesario usar en ellos tubos traqueales con baln.
La va area ocupa un nivel ms alto en los primeros meses de
vida, lo que hace que los menores de 8 meses sean respiradores
nasales obligados y que tengan una epiglotis ms larga.
Los nios tienen tasas metablicas ms altas y por lo tanto una
tasa mayor de consumo de oxgeno relativo a su tamao, lo que
hace que no toleren bien la hipoxia.
Secuencia del A B C
La reanimacin de un nio que puede evolucionar o presentar
paro cardiorrespiratorio, est guiada por la secuencia del A B C.
A: permeabilizar la va area:
-
Inclinar la cabeza levantndola del mentn hasta

alcanzar la posicin neutra (conducto auditivo
externo alineado con el
hombro). Indicada esta
maniobra si no hay lesin
cervical.
Llevar la cabeza a la
posicin neutra, sin ejercer
traccin, y arrastrar el maxilar inferior desde los ngulos
mandibulares, si hay sospecha de trauma cervical.
Con estas dos maniobras se logra la alineacin de los ejes oral,
farngeo y traqueal.
-
B: verificar que el nio respire bien:

-
-
-
Mire: si el trax y el abdomen expanden y se contraen.

Escuche: en las axilas si hay presencia de murmullo vesicular.
Sienta: en la boca y nariz del nio si hay flujo de aire espirado.
Esta secuencia no debe demorar ms de 10 segundos.
/ 39
3
Aspiracin de secreciones, sangre o vmito en la cavidad oral y

en la orofaringe: muy til para tal fin la cnula de Yankauer, por
ser rgida. Evitar estmulos intensos y duraderos que produzcan
un reflejo vagal, con bradicardia.
Cnula orofarngea o cnula de Guedell: en el paciente sin reflejos
protectores de la va area, la lengua y los tejidos blandos de la pared posterior de la orofaringe obstruyen la glotis,
lo cual se evita utilizando
esta cnula. El tamao
adecuado es el que cubre
la distancia entre la comisura labial y el ngulo de
la mandbula.
Posicin de recuperacin: si el nio respira adecuadamente y no

hay signos de trauma, rtelo hasta colocarlo de costado.
Si la vctima no respira adecuadamente, inicie respiracin artificial con respiraciones que tengan un volumen suficiente para
expandir visiblemente el trax del nio.
Las respiraciones artificiales se inician con dos ventilaciones con
mayor presin y mayor duracin, las llamadas ventilaciones de
rescate.
Respiracin artificial sin dispositivos de barrera:

En menores de un ao, se emplea

la tcnica boca-boca (incluir boca
y nariz).
En mayores de un ao, se emplea la tcnica boca-boca.
Respiracin artificial con un dispositivo de barrera:

El temor, ms que la evidencia,

de contraer enfermedades infecciosas (VIH, Hepatitis B, Hepatitis C o Citomegalovirus) durante
la RCP, hizo que se utilizaran dispositivos de barrera para suministrar ventilacin.
Ventilacin con bolsa-mascarilla:
Requiere mayor destreza que la ventilacin boca-boca o bocamascarilla.

Solo debe ser realizada por personal que ha recibido el entrenamiento adecuado, el cual le permite seleccionar una mascarilla y
una bolsa de tamao apropiado, abrir la va area y fijar la mascarilla a la cara, suministrar ventilacin adecuada y evaluar la eficacia de la ventilacin, la cual se debe aproximar a una ventilacin
normal, alcanzando niveles fisiolgicos de oxigeno y CO2, minimizando el riesgo de lesin iatrognica.
Seleccin de la bolsa y la mascarilla:
La mascarilla debe cubrir

por completo la boca y la
nariz de la vctima sin cubrir
los ojos, ni superponerse con
el mentn.
Para sujetar la mascarilla se

utiliza la tcnica de la E y la
C (E -C): el pulgar y el ndice forman una C y crean un sello hermtico entre la mascarilla y la cara, mientras los otros dedos de la
/ 41
3
misma mano forman una E para elevar la mandbula, llevando la

cara hacia la mascarilla.
La bolsa debe tener un volumen mnimo de 450-500 ml para alcanzar un volumen corriente adecuado y los tiempos inspiratorios
ms prolongados.
Tipos de bolsa:
-
Autoinflables (Ambu): sistema que permite ventilar rpidamente durante una emergencia y no requiere una fuente de oxgeno
pero que permite adaptarle un reservorio de oxgeno para aumentar la FIO2.
Insuflables por flujo (Ayre-Rees): requiere ms experiencia, permite el suministro de oxgeno durante la respiracin espontnea,
aun en lactantes menores, porque no hay ninguna vlvula de flujo
que deba ser abierta durante la inspiracin, como en el Ambu.
El paro cardaco determina la ausencia de signos de circulacin,

incluso de pulso central.
La verificacin del pulso sigue siendo el patrn de referencia
fiable para evaluar la circulacin.
Otros signos de circulacin son respiracin, tos o movimiento en
respuesta a las dos respiraciones de rescate.
Si no se detecta de manera fiable un pulso central u otros signos
de circulacin o la FC es inferior a 60 lpm., asociada a signos de hipoperfusin, efecte compresiones torcicas.
-
Evaluacin del pulso:

En los menores de un ao se evala el pulso braquial o el femoral.
/ 43
C: circulacin:
En los mayores de un ao se evala el pulso carotdeo.

-
Tcnica de las compresiones torcicas:
Son compresiones rtmicas y en serie del trax, que hacen que la

sangre circule hacia los rganos vitales (corazn, pulmones y cerebro), mediante la compresin directa del corazn.
Deben estar acompaadas de ventilaciones, con una frecuencia
de por lo menos 100 compresiones por minuto. La eficacia de las
compresiones torcicas se
evala por la presencia de
pulsos palpables, en una arteria central.
-
En menores de un ao:
unos 2-3 cms. por debajo de la lnea intermamaria. Si el reanimador
est solo, la tcnica preferida para las compresiones es la de 2 dedos.
Para dos o ms reanimadores, la

tcnica preferida es la de 2 pulgares y
manos alrededor del trax.
Relacin compresin-ventilacin:
Recin nacidos: 3 : 1
Lactante y nios menores de 8 aos: 5 : 1
Mayores de 8 aos: 15 : 2.
Estas relaciones permiten ms ventilaciones en los menores de
8 aos, ya que la causa principal de paro en ellos es la hipoxia y la
hipercapnia.
Ventilacin con tubo traqueal (TT)

Es el mtodo ms eficaz y fiable de ventilacin asistida, por las
siguientes razones:
/ 45
3
En mayores de un ao: unos

2-3 cms. por encima de la
apfisis xifoides. Realizar
compresiones con el taln
de la palma de la mano.
-
-
-
-
Asla la va area sin insuflar el estmago.

Disminuye la aspiracin pulmonar de contenido gstrico.
Se pueden intercalar eficientemente ventilaciones con compresiones.
Se pueden controlar el tiempo inspiratorio y las presiones inspiratorias pico e igualmente aplicar PEEP si es necesario.
Indicaciones de intubacin traqueal:

-
-
-
-
-
Control inadecuado de la ventilacin por el SNC.

Abolicin de los reflejos protectores de la va area.
Obstruccin funcional o anatmica de la va area.
Trabajo respiratorio excesivo, que puede llevar a la fatiga e insuficiencia respiratoria.
Necesidad de una presin inspiratoria pico (PIP) alta para mantener un intercambio gaseoso alveolar eficaz.
Especificaciones y tamao del TT:

-
Debe ser estril, desechable y transparente, con un marcador radiopaco.

- Con baln de baja presin y alto volumen, en nios mayores de
8 aos por la forma cilndrica de su va area; tambin indicados
en nios con resistencia alta de la va area (Ej. crisis asmtica) o
pulmones rgidos (Ej. neumona o SDRA).
- El tamao del TT (dimetro interno: DI), segn la edad:
Recin nacido pretrmino: 2.5 - 3.0.
Recin nacido de trmino: 3.0 - 3.5.
1 mes - 6 meses: 3.5 - 4.0.
6 meses - 2 aos: 4.0 - 4.5.
Mayores de 2 aos: edad / 4 + 4 TT sin baln.

edad / 4 + 3 TT con baln.
Si no se conocen los datos anteriores, el dimetro externo del TT
es igual al dimetro externo del dedo meique del nio.
Tener disponibles 3 TTs: uno del tamao estimado, otro 0.5 mm.
ms pequeo y otro 0.5 mm. ms grande.
La punta del tubo debe quedar unos 2 cms. por encima de la carina.
La profundidad (distancia) a la cual se introduce el tubo, en cms,
se puede calcular as:
- Menores de 5 Kg. = Peso en Kg. + 6.
- Entre 5 Kg. y 2 aos = DI x 3.
-
Mayores de 2 aos = edad / 2 + 12.
En los RX de trax la punta debe quedar a nivel del borde inferior

de las clavculas, entre T2 - T3.
El laringoscopio
Consta de dos partes:

-
Mango: con una cabeza y un pasador universal, en donde adaptan

los diferentes tamaos de valvas.
Valvas: para exponer la glotis desplazando la lengua en sentido

lateral y retirando del campo visual la epiglotis. El tamao de la
valva depende de la edad del nio, as:
Menores de 3 Kg: N 0 recta.
3 Kg. - 3 aos: N 1 recta o curva.
3 aos - 12 aos: N 2 recta o curva.
Mayores de 12 aos: N 3 recta o curva.
/ 47
3
Permite un eje visual de la laringe a travs de la boca y faringe,

para permitir el paso de un tubo traqueal, una sonda para aspirar o
una pinza de Magill, para lograr la intubacin traqueal, la succin o
extraer un cuerpo extrao, respectivamente.
Para los menores de 4 aos se

prefiere una valva recta, porque permite visualizar mejor
la glotis, relativamente ceflica y anterior.
Para los nios mayores, a

menudo se prefiere una valva curva, pues la base y el
reborde ms anchos facilitan
el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualizacin de la glotis.
Preparacin para la intubacin

-
-
-

La intubacin programada o planificada es preferible a la intubacin de urgencia.

Rena el equipo y el personal apropiados para la intubacin y
control.
La nemotecnia SOAPME nos permite estar preparados:
Succin.
Oxgeno.
Airway - va area (cnula de Guedell, tubos traqueales, laringoscopio).
Pharmacology - medicamentos.
Monitoring Equipment - equipo de monitoreo (cardioscopio, pulsioxmetro).
Antes de intentar la intubacin traqueal, ventilar y oxigenar al paciente, utilizando oxgeno al 100%, vigilando la frecuencia cardiaca y
la saturacin de oxgeno a travs de un pulsioxmetro. Cada intento de
intubacin debe ser breve, idealmente menos de 30 segundos, ya que
se puede presentar hipoxemia, especialmente en lactantes, cuyos bajos
volmenes pulmonares y altos requerimientos de oxgeno, consumen
rpidamente las reservas de ste.
Mscara larngea
-
-
-
-
Dispositivo utilizado para asegurar la va area en un paciente

inconsciente.
Consiste en un tubo con una proyeccin tipo mascarilla con manguito en el extremo distal.
til en pacientes con traumatismo facial o anatoma anormal de
las vas areas superiores.
Se introduce en la faringe y se avanza hasta percibir resistencia
cuando el tubo ingrese en la hipofaringe, luego se infla el manguito, que sella la hipofaringe, dejando la abertura distal del tubo
inmediatamente por arriba de la hendidura gltica y se consigue
as una va area despejada y segura.
Contraindicada cuando el nio conserva el reflejo nauseoso.
/ 49
3
Durante la ventilacin
se debe evitar la distensin
gstrica y la regurgitacin
pasiva en un paciente inconsciente, aplicando presin en el cricoides - maniobra de Sellick.
Aunque no protege la va area de la aspiracin de contenido gstrico regurgitado, sta es menor que cuando se ventila con bolsa
-mascarilla.
Accesos vasculares
-
-
-
-
El acceso vascular es vital para la administracin de frmacos y

lquidos.
Durante la RCP y el tratamiento del estado de choque descompensado, el lugar preferido es el que resulte ms fcilmente accesible.
En la RCP, intentar establecer un acceso vascular en un lugar que
no interrumpa las compresiones torcicas o la ventilacin.
Durante el perodo posreanimacin, un catter venoso central
brinda un acceso seguro y permite controlar la presin venosa
central.
Acceso venoso perifrico

-
-
-
Va satisfactoria para administrar frmacos y lquidos durante la

RCP o el tratamiento del choque descompensado, si se puede obtener rpidamente.
Utilizar el catter ms grueso y ms corto posible, para establecer
un flujo fiable, sin obstrucciones.
Las grandes venas perifricas, como la cubital mediana del codo
o la safena interna del tobillo, son relativamente constantes en
cuanto a su localizacin anatmica.
Durante la RCP, el flujo sanguneo en los lechos vasculares perifricos ser escaso. Despus de administrar frmacos a travs de
una vena perifrica infunda rpidamente 5-10 ml de un cristaloide
isotnico para desplazar los frmacos hacia la circulacin central.
Complicaciones: hematoma, celulitis, trombosis, flebitis, trombo-embolismo pulmonar, embolia por aire, infiltracin y necrosis
cutnea.
Acceso vascular intraseo

-
-
-
-
-
-
-
/ 51
3
El acceso venoso es difcil de lograr en una situacin de emergencia y el retardo en obtenerlo puede comprometer la efectividad de
la reanimacin. As cuando estemos ante un paciente con signos
de choque en quien transcurren ms de 90 segundos o tres intentos fallidos para canalizar una vena perifrica, debemos buscar un
acceso venoso seguro y que no se colapse como la va intrasea.
Se logra entre 30 y 60 seg.
Requiere una aguja adecuada: corta, paredes gruesas y con un
alma para que no se tape al pasar la cortical sea.
Se puede utilizar en nios y adultos.
Se han administrado lquidos, medicamentos y derivados sanguneos por esta va con xito.
Los lquidos y las drogas viscosas deberan ser administradas bajo
presin para vencer la resistencia de las venas emisarias que circulan desde la cavidad medular hacia la circulacin sistmica, a
travs de canales microscpicos en la corteza sea.
Los sitios ms utilizados son el tercio proximal de la tibia y el
tercio distal del fmur.
Tcnica: cuando la situacin clnica del paciente lo permita se
realiza un lavado del sitio con jabn yodado. Siempre se tienen
las precauciones universales (guantes y mascarilla).
Manteniendo la aguja perpendicular al hueso, evitando los ncleos de crecimiento, se avanza la aguja a travs de la corteza sea
con movimiento como taladrando. La aguja se avanza hasta sentir
que se vence la resistencia, lo que indica el ingreso a la cavidad
medular, lo cual se verifica irrigando solucin salina, que debe
pasar fcilmente. La aguja debe sostenerse por s sola.
Complicaciones: en menos del 1% de los pacientes, siendo las

ms frecuentes el sndrome compartimental por filtracin, fractura, osteomielitis y necrosis cutnea local.
Acceso venoso central

-
-
-
-
-
-
Brinda una va segura para administrar medicamentos que pueden

lesionar los tejidos en caso de infiltracin.
Cmoda para obtener muestras de sangre.
Permite controlar la presin venosa central.
Durante la RCP preferir la vena femoral.
En promedio se logra en 10 minutos, en manos expertas.
Complicaciones: infeccin local y sistmica, sangrado, trombosis,
flebitis, tromboembolismo pulmonar, embolia gaseosa y embolia
por fragmentos del catter.
Medicamentos por el TT
-
Cuando el acceso venoso no est disponible, se puede usar la va

endotraqueal para administrar lidocana, adrenalina, naloxona,
atropina, midazolam y surfactante.
Las dosis ptimas por esta va no han sido establecidas, pues la
absorcin del frmaco a travs del epitelio alveolar y bronquiolar
durante el paro cardiaco puede variar.
Administrar la dosis del medicamento por el TT, luego lavar con

solucin salina, 2 3 ml. y ventilar con Ambu o Ayre-Rees.
Acceso intra-cardaco
-
Las inyecciones intracardacas directas no estn recomendadas

porque se asocian con complicaciones significativas, como laceracin de arterias coronarias, neumotrax, taponamiento cardaco
y arritmias intratables. Adems, exigen suspender las compresiones cardacas.
Lquidos para el tratamiento del choque y el paro cardiaco

Los objetivos de su administracin durante la RCP son:
-
-
-
Medicacin administrada durante el paro cardiaco

Objetivos:
-
Aumentar la presin de perfusin coronaria y cerebral, y, por lo

tanto, el flujo sanguneo.
/ 53
3
Reestablecer rpidamente la volemia eficaz.

Reestablecer la capacidad de transporte del oxgeno.
Corregir los desequilibrios metablicos provocados por la prdida
de volumen.
Probablemente la mejor manera de expandir el volumen sea con
soluciones cristaloides isotnicas: solucin salina o lactato de ringer (hartmann).
No utilizar soluciones con glucosa para expandir el volumen, ya
que producen hiperglucemia en estos volmenes y descarga de insulina que lleva a hipokalemia, adems de dao en el parnquima
cerebral mal perfundido.
Las soluciones que contienen glucosa se utilizan en RCP en bolos
para corregir hipoglucemia, cuando est presente.
-
-
-
-
Estimular la contractilidad espontnea o ms forzada del miocardio.

Acelerar la FC.
Corregir la acidosis metablica.
Suprimir o tratar las arritmias.
Adrenalina
-
-
-
-
-
-
Catecolamina endgena con efectos y adrenrgicos.

Su accin adrenrgica incrementa la resistencia vascular sistmica y eleva las presiones arteriales sistlica y diastlica.
Su efecto vasoconstrictor reduce el flujo sanguneo esplcnico,
renal, de las mucosas y lechos vasculares drmicos.
La accin adrenrgica incrementa la contractilidad miocrdica,
la FC.
En el paro cardaco, la vasoconstriccin adrenrgica es la accin
ms importante de la adrenalina.
La vasoconstriccin aumenta la presin diastlica artica y la presin de perfusin coronaria, un determinante crtico del xito o el
fracaso de la reanimacin.
Indicaciones:
-
-
-
Paro cardaco.
Bradicardia sintomtica que no responde a la ventilacin ni a la
oxigenacin.
Hipotensin no relacionada con la prdida de volumen.
Dosis:
-
La dosis inicial venosa o intrasea en caso de bradicardia con

pulso, que no responde a oxgeno y ventilacin, es de 0.01 mg/Kg
o 0.1 ml/Kg. de una solucin 1 : 10.000.
Esta misma dosis se utiliza en el paro cardaco sin pulso, y si ste
persiste, se recomienda la misma dosis, cada 3-5 minutos.
Debido a los escasos datos sobre dosificacin en el tratamiento de

rescate con adrenalina en dosis alta en pacientes que no responden a la dosis convencional, las recomendaciones para su uso son
menos firmes.
La dosis inicial a travs del TT es 10 veces la venosa, 0.1mg/Kg o
0.1 ml/kg de una solucin 1 : 1000.
Atropina
-
-
-
-
Bicarbonato de sodio
-
-
-
Se recomendaba para tratar la acidosis metablica grave en el paro

cardaco, pero su administracin de rutina no mejora de manera
uniforme el pronstico del paro cardaco.
En los nios la insuficiencia respiratoria es la principal causa de
paro cardaco.
Como el bicarbonato de sodio aumenta transitoriamente la tensin de CO2, su administracin al paciente peditrico durante la
reanimacin puede agravar la acidosis respiratoria existente.
Las prioridades para el tratamiento de la acidosis metablica en el
lactante o en el nio en paro cardaco, deben ser asistir la ventilacin, apoyar la oxigenacin y reestablecer la perfusin sistmica
eficaz (para corregir la hipoxia y la isquemia titulares).
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3
Accin parasimpaticoltica.
Utilizada en presencia de bradicardia que no responde a la oxigenacin, ventilacin, adrenalina y en el bloqueo cardaco cong
nito.
La dosis es de 0.02 mg/Kg. intravenosa, intrasea o endotraqueal.
Una dosis mnima de 0.1 mg. ha sido sugerida ya que dosis menores producen bradicardia paradjica.
La dosis puede ser repetida en cinco minutos.
Una vez que se establece la ventilacin eficaz y se administra

adrenalina ms compresiones torcicas para maximizar la circulacin, se puede considerar la administracin de bicarbonato de
sodio al paciente con paro cardaco.
Indicaciones:
-
-
-
-
-
Acidosis metablica grave con apoyo ventilatorio eficaz.

Hiperpotasemia.
Hipermagnesemia.
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos.
Intoxicacin por bloqueadores de los canales del calcio.
Dosis:
-
La dosis inicial de bicarbonato de sodio es 1 mEq /Kg. por va IV

o IO.
Las dosis posteriores se pueden basar en los anlisis de gases arteriales o venosos, o si no es posible realizarlos, se pueden considerar dosis de 0.5-1 mEq/Kg. cada 10 minutos de paro sostenido.
Calcio
-
-
-
El calcio es esencial para el acoplamiento, excitacin y contraccin del miocardio.

Sin embargo, su administracin de rutina no mejora el pronstico
del paro cardaco.
Varios estudios han implicado a la acumulacin citoplasmtica de
calcio en la va final comn de la muerte celular. ste se acumula
porque ingresa en las clulas despus de la isquemia y durante la
reperfusin de rganos isqumicos.
Indicaciones:
-
Hipocalcemia (preferiblemente demostrada como disminucin

del calcio ionizado).
-
-
-
Hiperpotasemia.
Hipermagnesemia.
Sobredosis de bloqueadores de los canales del calcio .
Dosis:
-
-
Cloruro de calcio al 10%: 20 mg/Kg. ( 0.2 ml/Kg.) IV o IO.

Gluconato de calcio al 10%: 60 mg/Kg. ( 0.6 ml/Kg.) IV o IO.
La administracin rpida de calcio puede inducir bradicardia significativa e incluso asistolia; el calcio forma un precipitado insoluble
en presencia de bicarbonato de sodio.
El calcio puede causar esclerosis de venas perifricas y provocar
una quemadura qumica grave si se infiltra el tejido circundante.
Glucosa
-
Indicaciones:
-
-
Hipoglucemia demostrada.
Presunta hipoglucemia (si no es posible una prueba rpida y el
cuadro clnico la sugiere).
Dosis:
-
Por lo general, los bolos de glucosa de 0.5-1 gr/Kg. IV o IO corregirn la hipoglucemia profunda, en los mayores de una semana de
vida.
/ 57
3
Los lactantes y los nios con enfermedades crnicas tienen depsitos de glucgeno limitados que se pueden agotar rpidamente
durante episodios de dificultad cardiorrespiratoria, lo que causa
hipoglucemia.
Los signos clnicos de hipoglucemia pueden simular los de la hipoxemia, la isquemia o el paro cardaco.
Corrobore que la glucosa srica no est baja (hipoglucemia) durante la reanimacin y despus de sta.
Una dosis de 2 a 4 ml/Kg. de glucosa al 25% o 5 a 10 ml/Kg. de

glucosa al 10%.
Suspensin de las maniobras de reanimacin

-
Se considera si no se logra el retorno del gasto cardaco despus

de un adecuado control de la va area, ventilacin y de haber
administrado medicamentos.
Es poco probable que un nio responda a la reanimacin despus
de haber aplicado series de medicamentos a pesar de esfuerzos
ptimos para reanimarlo, usualmente 25 a 30 minutos de haber
iniciado la reanimacin.
Los signos de muerte cerebral son tiles, pero la respuesta pupilar
puede no ser confiable completamente durante la reanimacin, ya
que puede ser alterada por medicamentos y eventos neurolgicos
que hayan precipitado el paro.
Algunas situaciones pueden justificar una reanimacin ms prolongada, se incluyen los pacientes que presentaron paro por txicos o por
hipotermia.
Despus de una reanimacin fallida, se debe asistir a los familiares.
bibliografa
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Oxigenoterapia
l oxgeno es un medicamento y como

tal tiene sus indicaciones, dosis, modo de administracin, monitorizacin de la terapia, efectos colaterales y contraindicaciones.
La indicacin fundamental de la oxgenoterapia es la hipoxemia,
y al corregirla se mejora y se evita la hipoxia tisular, para prevenir
daos irreversibles en los diferentes sistemas orgnicos.
La OMS recomienda administrar oxgeno a un nio con infeccin
respiratoria aguda cuando existen algunos de los siguientes signos:
1. Cianosis central.
2. Imposibilidad para beber, causada por la infeccin.
3. Inquietud que mejora con la administracin de oxgeno.
4. Tiraje subcostal intenso.
5. Quejido en nios menores de dos meses de edad.
6. Taquipnea mayor de 70 min. en nios de dos meses a cuatro
aos de edad.
Las causas de hipoxemia se clasifican en:

- Pulmonares: las que ms se benefician del oxgeno.

- Extrapulmonares: poco se benefician y puede ser riesgoso,
como los intoxicados con paraquat y los pacientes con cardiopatas cianosantes dependientes del ductus.
/ 59
4
Oxigenoterapia
Dosis:
-
-
-
Como cualquier medicamento, requiere dosis claras y precisas

que deben quedar consignadas en la historia clnica = la FiO2 y el
modo de administracin.
Evitar errores graves al utilizarlo como: oxgeno a necesidad, ni
oxgeno por periodos cortos y descansar.
La dosis inicial puede estimarse por los hallazgos clnicos.
Presentaciones del oxgeno

-
-
-
Balas de oxgeno (cilindros)

Depsitos de administracin de oxgeno de pared
Concentradores de oxgeno
Los cilindros vienen de varios tamaos, pintados de color verde,

su duracin se calcula mediante la formula:
duracin en minutos = libras de presin x factor

lpm (litros por minutos)
Factor = cilindro pequeo: 0.28
cilindro grande: 3.14
Oxigenoterapia
Humidificadores:
-
-
-
-
El oxgeno suministrado por las diferentes fuentes viene seco.

La capacidad de humidificacin del aparato respiratorio no es suficiente y se produce irritacin, inflamacin de la mucosa y resequedad de las secreciones que lleva a impactacin de moco, hipersecrecin y obstruccin de las vas areas; lo anterior favorecido
por la alteracin de la movilidad filiar por parte del oxgeno.
Se debe humidificar siempre el oxgeno suplementario.
Tipos de humidificadores: de burbuja y de cascada (utilizados
principalmente en los respiradores mecnicos).
El oxgeno humidificado a menudo es fro y puede producir hipotermia en los pequeos, por tanto se debe adicionar un calentador
al humidificador o utilizar agua tibia en l.
Sistemas de administracin del oxgeno

Sistemas de bajo flujo = en ellos el flujo de gas es insuficiente
para suplir las demandas inspiratorias del paciente, el paciente toma
aire del medio ambiente para agregrsela a los gases que le estamos
suministrando. En este grupo estn:
- cnula nasal (gafas)
- cnula nasofaringea
- mscara simple
- mscara con reservorio
Sistemas de alto flujo = la FiO2 es establecida con antelacin y se

administra toda la mezcla gaseosa al paciente y este no obtiene nada
del volumen corriente del medio ambiente, es decir, suministran la
totalidad de la mezcla gaseosa inspirada. Utilizan sistemas venturi,
que son dispositivos que producen mezcla de gases entre la fuente de
oxgeno y el medio ambiente para producir una concentracin estable
y constante de oxgeno. En este grupo estn:
- mscara con venturi
- cmara ceflica
Cnula nasal (gafas)
Oxigenoterapia
-
-
-
Cmodo para los pacientes.

Vienen en todos los tamaos.
No administrar flujos de oxgeno
superiores a 2-3 L/min. ya que
produce resequedad de mucosas e
intolerancia.
La FiO2 depende del patrn ventilatorio.
/ 61
Una aproximacin de la FiO2 alcanzada es la siguiente:
Tasa de flujo
Nio de 5 kg
Nio de 10 kg
De oxgeno
Cnula
nasof.
Cnula
nasal
Cnula
nasof.
Cnula
nasal
0.5 L/min.
45%
30%
35%
27%
1.0 L/min.
55%
33%
45%
30%
1.5 L/min.
60%
34%
51%
32%
2.0 L/min.
64%
36%
55%
33%
Cnula nasofarngea
-
-
-
-
Oxigenoterapia
Se utiliza una sonda nasogstrica o un tubo plstico de calibre 6 u

8 Fr.
Se introduce la mitad de la medida tomada entre la punta de la
nariz y el lbulo de la oreja.
No utilizar flujos por encima de 2-3 L/min.
Muy til en lactantes cuando no se tiene el tamao adecuado de la
cnula nasal.
La FiO2 aproximada aparece en la tabla anterior.
Mscara simple
-
-
-
-
Debe ser transparente.

Con orificios laterales pequeos.
Aumenta el reservorio natural en
unos 50 cc.
Se deben administrar flujos por
encima de 5 L/min. para impedir
la reinhalacin de CO2.
-
-
Impide las actividades cotidianas de los pacientes (comer, hablar).

Se logra FiO2 entre 30-50%.
Mscaras con bolsa de reserva

El flujo de oxgeno ingresa primero a la bolsa de reserva. Hay de
dos tipos:
Reinhalacin parcial
- No tiene vlvulas entre la bolsa y la
mscara ni en los orificios laterales de
la mscara.
- Durante la exhalacin el primer tercio
de los gases exhalados ingresa a la bolsa y se combina con el oxgeno fresco.
- Requiere un flujo de 10 a 12 L/min.
para mantener la bolsa inflada.
- Se logran FiO2 entre 55-65%.
De no reinhalacin
-
-
-
/ 63
4
Oxigenoterapia
Tiene vlvulas unidireccionales en la

mscara y en el reservorio para evitar
la reinhalacin de CO2.
Se necesitan flujos entre 10-12 L/min.
para mantener inflada la bolsa.
Se logran FiO2 del 95%.
Sistema de eleccin en pacientes politraumatizados, en choque y en los
pacientes recin extubados.
Todo paciente con enfermedad pulmonar aguda que necesite este
sistema y solo logre oxigenar al lmite, es candidato a ventilacin
mecnica.
Mscara con venturi
Se utiliza una mscara con un agujero amplio en cada una de las

caras laterales de la mscara para evitar la reinhalacin del CO2,
ya que se pueden utilizar flujos tan bajos como 3 L/min.
Est conectada a un dispositivo venturi tubular en el cual estn
indicados los L/min. y la abertura que debe utilizarse para obtener
diferentes FiO2.
Se obtienen FiO2 entre 24% y 50%.
Cmara ceflica
Casco de plstico o acrlico transparente, con una abertura para el

cuello del paciente, un orificio posterior para la entrada del oxgeno y dos orificios superiores para la salida del CO2.
Oxigenoterapia
- Bien tolerada por los menores de un ao.

- Un venturi permite preestablecer la FiO2, con un mximo del
98%.
Monitoreo: Puede hacerse de diversas maneras:

- Clnico: No es exacto pero es til para evaluar la respuesta del

paciente. En los casos agudos por disminucin de los signos de
dificultad respiratoria, en los casos crnicos una buena ganancia de peso y talla es una evidencia confiable de que el paciente
tiene una oxigenacin adecuada.
- Oximetra de pulso: Muy til en el seguimiento a nivel hospitalario. En los casos agudos ideal mantener la SaO2 entre 95%97% en enfermedades agudas y entre 90%-92% en los casos
crnicos. Los resultados se pueden alterar por la hipotermia y
la vasoconstriccin que la hacen poco confiable.
- Gases arteriales: Son tiles en los casos agudos para determinar

la severidad de la hipoxemia y la FiO2 de inicio. En los casos
crnicos ayudan a determinar los valores de PaO2 que indican
la necesidad de oxgenoterapia y el momento en que se puede
suspender el oxgeno sin riesgo de hipertensin pulmonar.
Se dividen en:

Pulmonares: Dependen de la FiO2, el tiempo y mtodo de administracin y de factores genticos.

- FiO2 al 100% puede paralizar el aparato mucociliar e inflamar la
mucosa traqueobronquial produciendo una traqueobronquitis.
/ 65
4
Oxigenoterapia
Efectos secundarios: Son mltiples.

Ser cuidadosos en la administracin del oxgeno.
No se trata de llevar la PaO2 a niveles esperados para la altura sino
a los niveles mnimos que aseguren una adecuada funcin tisular y
que eviten el desarrollo de secuelas como hipertensin pulmonar.
- Exudacin de lquidos y protenas en el espacio areo y el

desarrollo de sndrome de dificultad respiratoria del adulto
(SDRA).
- Atelectasias y hemorragias pulmonares con FiO2 altos.
- Enfisema pulmonar intersticial.
Extrapulmonares: Depresin severa del centro respiratorio en los

pacientes con neumopatas crnicas, ya que en ellos la hipercapnia no es un estmulo para el centro respiratorio sino que el estmulo es la hipoxemia.
- La retinopata del prematuro se ha asociado a la administracin

de altas concentraciones de oxgeno.
- El dao fsico ocasionado por el oxgeno, como la resequedad
de las mucosas y la impactacin de moco ocasionadas por el
oxgeno seco.
bibliografa
Quevedo A, Martnez Y, Duque J, Mejia J: El nio en estado crtico. Fundamentos de Pediatra. CIB, Medelln, Colombia. 2001; 14-24.
Rogers Mark C: Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd edition. Williams &
Wilkins. 1996: 447-452.
Oxigenoterapia
Transporte
del paciente
peditrico
a mayora de las enfermedades y lesiones en los nios, se producen en lugares remotos, alejados de los centros de urgencias y de las unidades de cuidados intensivos peditricos.
Las necesidades de los nios gravemente enfermos y lesionados, exceden los recursos de los hospitales locales y de los centros de salud en
los cuales pueden estabilizarse, pero no suministrarles el manejo definitivo. Estos nios deben ser remitidos a un centro de cuidado ms elevado,
y si son aceptados, deben disponerse las condiciones para el transporte.
La remisin ideal debe ser temprana, haciendo un transporte en la
forma ms eficiente posible.
Opciones de transporte
-
-
A travs de los servicios mdicos locales de urgencias.

A travs de la ambulancia con el mdico de referencia o la enfermera.
- Viaje sencillo (unidireccional). Son las opciones ms frecuentes

en nuestro territorio, con la desventaja de no contar con equipo y
entrenamiento para el manejo del paciente peditrico.
/ 67
Transporte del
paciente peditrico
Estas dos modalidades se denominan:
Viaje redondo (bidireccional): la institucin que recibe al paciente, enva equipo y personal a recogerlo, con personal entrenado en
la atencin de nios crticamente enfermos. La desventaja es la
demora para realizarlo.
Personal: Es el elemento simple ms valioso de cualquier sistema de transporte. Incluye diferentes personas que realizan funciones
como:

-
-
-
-
-
Mdico responsable del transporte

Mdico receptor o aceptor
Coordinador del transporte
Miembros del equipo (enfermera)
Conductor
El personal requiere capacitacin en aspectos de cuidado intensivo peditrico y medicina del transporte.
Equipo: Medicamentos y aparatos necesarios para la estabilizacin y el transporte:
-
-
-
Transporte del paciente

peditrico
-
-
-
Medicamentos para paro cardaco: adrenalina, bicarbonato, gluconato de calcio, dextrosa, insulina, naloxona, atropina, heparina
sdica, lidocana.
Medicamentos cardiovasculares: adrenalina, digoxina, dopamina,
nitroprusiato, propanolol.
Antibiticos: ampicilina, amikacina, gentamicina, cloranfenicol,
penicilina, oxacilina, ceftriaxona.
Sustancias controladas: diazepam, morfina, fenobarbital.
Dispositivos de vigilancia: oximetra de pulso, manguitos de esfingomanmetros, estetoscopio, termmetro.
Vas respiratorias: mscaras con bolsa y vlvula, tubos endotraqueales, cnulas de Guedel, mscaras y cnulas de oxgeno, mscaras para sistemas sin reinhalacin, nebulizadores, tanques de aire o
compresores, dispositivos y catteres de aspiracin, laringoscopio.
-
-
-
Acceso vascular: bombas de infusin, catteres, soluciones, agujas intraseas, agujas mariposas, jeringas, llaves de 3 vas.
Inmovilizacin: collares cervicales, tablones de apoyo, cinta, apsitos, frulas, vendajes.
Equipo de seguridad: cobijas, lmpara, linterna, extinguidor de
fuego, cinturones de seguridad, camilla, bateras, caja de herramientas.
Formas de transporte: Los vehculos deben proporcionar espacio adecuado, fuentes de energa, equipos de seguridad y control de
temperatura.
La eleccin de la forma de transporte depende de:
- Gravedad de la enfermedad o de la lesin.
- Tiempo necesario para el transporte interhospitalario.
- Disponibilidad de transporte y personal.
- Condiciones climticas y de trnsito.
- Geografa regional, seguridad y costo.
Sistemas de comunicacin
- La comunicacin rpida y confiable es esencial en todos los sistemas de transporte.
- El que recibe la llamada en el centro de recepcin, debe ser un
pediatra con conocimientos en medicina de urgencias o cuidado
intensivo, que brinde asesora.
- Sera ideal tener medios de comunicacin durante el transporte,
para reportar complicaciones o la evolucin del paciente.
/ 69
5
Transporte del
paciente peditrico
Estabilizacin y tratamiento durante el transporte

El paciente debe ser transportado en una condicin tan estable
como sea posible, ya que un nio muy enfermo o lesionado es demasiado vulnerable durante el traslado.
- Nio hemodinmicamente inestable: valorar en el transporte la
respuesta a un bolo o ms de cristaloides (solucin salina al 0.9%

peditrico
o Hartman) de 20 a 40 cc/Kg. o derivados sanguneos. Si no hay

respuesta, considerar el apoyo inotrpico.
Para la valoracin de estos nios, considerar el llenado capilar,
el estado mental, temperatura distal, color de la piel, frecuencia
cardiaca, presin arterial y saturacin de oxgeno. Suministrar
oxgeno a todos los pacientes en estado de choque.
Obstruccin de vas respiratorias superiores: crup, epiglotitis, traqueitis, aspiracin de cuerpo extrao y absceso retrofarngeo, son
las posibilidades diagnsticas. Decidir antes del transporte, si se
requiere intubacin traqueal u otra va artificial.
Nios con convulsiones o hipertensin endocraneana: iniciar la
evaluacin clnica y el tratamiento de las causas ms frecuentes
(hipoglucemia, hiponatremia, meningitis, intoxicaciones y traumatismo craneoenceflico), antes de abandonar el hospital de
referencia. Iniciar el ABC, suministrar oxgeno y un anticonvulsivante de accin corta como diazepam.
Nio con trauma: lo primero es estabilizarlo cuando llega al hospital local.
La clave en este caso es NO PERJUDICAR, es decir no realizar
un transporte inseguro o demorar de manera inapropiada el tratamiento.
Nios intubados: la fijacin del tubo es vital. No recortar el tubo
antes del transporte. Dejar marcas en el tubo para conocer su posicin final ideal. Aspirar el tubo antes de iniciar el transporte. Instilar solucin salina de 0.5 a 1 cc cada 30 minutos y aspirar segn
sea necesario. Administrar FIO2 al 100% durante el transporte,
con excepcin de los pacientes que tengan cardiopatas ductus
dependientes.
Inmovilizacin del paciente

- Sin importar el nivel de conciencia, se debe asegurar la fijacin.
- Las muecas deben ir fijas a la camilla.
-
-
Proteger y asegurar los accesos vasculares.

Asegurar los nios por lo menos con 3 cinturones de seguridad:
sobre el trax, el abdomen y los miembros inferiores.
Control de la temperatura
-
Los neonatos y los lactantes tienen una alta relacin entre rea y
masa corporal, lo que los hace ms propensos a desarrollar hipotermia.
Medir peridicamente la temperatura corporal.
Transporte areo
-
-
-
-
/ 71
5
Transporte del
paciente peditrico
Las fuerzas de aceleracin y desaceleracin pueden ser notorias.

La presin baromtrica y la temperatura, disminuyen con el incremento en la altitud, lo cual tiene efecto sobre los cuidados del
paciente.
El ruido y la vibracin pueden afectar adems las respuestas funcionales normales, la operacin del equipo y los cuidados del paciente.
Si se usa un tubo con baln, se debe inflar con poco aire en grado
mnimo o con lquido, ya que el aire interior se expande al aumentar la altitud de la cabina y descender la presin baromtrica (Ley
de Boyle).
Drenar cualquier neumotrax antes del transporte areo. Considerar la presencia de aire en otros espacios.
En un paciente con lesin craneoenceflica, con aire en los senos
paranasales o los ventrculos, el incremento en la presin intracraneana puede producir herniacin.
En lactantes con enterocolitis y neumatosis intestinal, se puede
precipitar una perforacin durante el transporte por la expansin
del aire.
Los nios hemodinmicamente afectados deben viajar en la parte
de atrs del avin, con la cabeza hacia su parte posterior, para evi-
tar las alteraciones del riego sanguneo por las fuerzas de aceleracin en el despegue y por las de desaceleracin en el descenso.
bibliografa
Aoki B, McCloskey K. Evaluation, stabilization and transport of the critically
ill child. Mosby; 1993.
Jaimovich D, Vidyasagar D. The pediatric clinics of North America. Transport
medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1993; 40 (2).
Kissoon N. Triage and transport of the critically ill child. Critical Care Clinics
1992; 8: 37.

peditrico
Crup viral o laringotraquetis aguda (LTA)

Traquetis bacteriana (crup membranoso)
Aspiracin de cuerpo extrao
Bronquiolitis
Crisis asmtica
Apnea
Neumona adquirida en la comunidad
Ahogamiento y casi-ahogamiento
por inmersin
Anafilaxia en nios
Displasia broncopulmonar
II
Epiglotitis (crup supragltico)
Seccin
Emergencias respiratorias
Crup viral o
laringotraquetis aguda
Crup viral o laringotraqueitis aguda (LTA)
(LTA)
Mnica Mara Ramrez Correa
efinicin: Infeccin viral aguda que

afecta la porcin subgltica de la trquea y causa obstruccin extratorcica de la va area.
Clsicamente caracterizada por la trada de disfona, tos perruna o
metlica y estridor inspiratorio.
Principal causa de obstruccin aguda de va area superior en pediatra.
Etiologa:

Virus parainfluenza tipo 1 (75-90% de los casos)

Virus parainfluenza tipo 2 y 3
Virus respiratorio sincitial
Adenovirus
Influenza A y B
Clnica: Cuadro de 2 a 3 das de evolucin de sntomas respiratorios leves (rinorrea, tos escasa, febrcula, malestar general) y al segundo o tercer da, empeoramiento de los sntomas con la aparicin de la
trada caracterstica (estridor inspiratorio, disfona y tos perruna); este
empeoramiento es ms caracterstico en las horas de la noche.
En general el nio con crup a menudo est ansioso, con SDR de
diferente intensidad. (retracciones y uso de msculos accesorios).
/ 75
Fiebre de baja intensidad, en general no mayor de 38.5C, estridor

inspiratorio de diferente tonalidad, y llanto disfnico (ver clasificacin de severidad).
Tos perruna.
Taquicardia y taquipnea.
A la auscultacin pulmonar, con ruidos trasmitidos de va area superior y posiblemente acompaado de roncos y sibilancias, o sin ellos.
Clasificacin de la severidad
Clasificacin de la severidad del crup
Estridor
Leve
Moderado
Severo
S. (con el llanto o
agitacin).
No. En reposo
S.
(audible an en
reposo)
S. (audible
an en
reposo)
Tos perruna
Retracciones
No
Leves
Marcadas
Color piel
Normal
Normal
Palidez y/o
cianosis
Estado mental
Normal
Normal
Agitacin y/o
somnolencia
> 93 FIO2 21 %
90-93 % FIO2 21%
< 90% FIO2

21 %
Saturacin
Laboratorio y rayos X: No son requeridos de rutina en crup con

evolucin normal; entidad cuyo diagnstico es clnico.
Radiografas de trax y cuello: usualmente no son necesarias en
el crup leve y moderado con evolucin normal. Indicados cuando hay
duda del diagnstico, y en todo crup severo.
Los rayos X AP y lateral de cuello con tcnica de tejidos blandos
se puede encontrar normales en 30-50% de los casos.
Tratamiento: Medidas generales para todas las causas de obstruccin aguda de va area superior:
Evitar la agitacin del paciente; dejar que el paciente adopte una
posicin cmoda.
Dejarlo en compaa de los padres.
Oxgeno humidificado para todo paciente con SDR moderado o
con saturacin de O2 < 90%.
No manipular la va area.
Hidratacin IV en crup moderado o severo.
Manejo farmacolgico especfico: de acuerdo con la clasificacin
de severidad:
1. Una forma prctica sera: adrenalina amp. x 1 mg.

< 10 kg = 2 a 2.5 mg. o 2 a 2.5 ampollas disueltas en 3 de sln. salina.

> 10 kg = 4 a 5 mg. o 4 a 5 ampollas disueltas en 3 cc de sln. salina.
Se recomienda dar de alta al paciente con crup, luego de realizar

el manejo y observar por 3 a 4 horas, para evitar el efecto de rebote y
que cumpla los siguientes requisitos:
Score de seguimiento de 4 o menos.
No tener estridor en reposo.
Adecuada tolerancia a la va oral.
Sat. O2 mayor de 93 % con FIO2 al 21%.
Tener familia adecuada y estar cerca de un servicio de urgencias.
/ 77
6
En el 50% de los casos, imagen en punta de lpiz o signo del

campanario (estrechez de la va area, 5-10 mm. por debajo de las
cuerdas vocales).
Rayos X lateral de cuello, donde se observa estrechez del rea
subgltica o sobredistensin de la hipofaringe.
Oximetra de pulso a todos los pacientes; intermitente en crup
leve y moderado, y continua en crup severo.
Manejo del crup segn la severidad

Crup
Leve
Moderado
Severo
No
Si sat .O2 <

92%.
Al 100% humidificado.
Se puede hacer
Manejo ambulatorio.
Si ya est en
urgencias,
nebulizar con
adrenalina 0,5
mg/kg disuelto
en 3 cc de sln.
salina por 1 vez.
0,5 mg/kg
nebulizada
c/ hora por 2
veces
disuelta
en 3 cc de
salino,
(mximo
5mg 5cc).
0.5 mg/kg c/ hora

nebulizada por 3
veces.
Dexametasona (Deltafluorene tab. de

0.75 mgs.
No pos).
0.3 a 0.6 mg/ kg.

Va oral. Dosis
nica. La forma
oral no se consigue fcil.
0.6 mg/kg va
oral o
parenteral,
dosis nica.
0.6 mg/kg IV dosis

inicial, y luego 0.15
mg/kg c/ 6 horas.
Seguimiento
No requiere.
Observacin en
Urgencias.
Reevaluar a
las 3 horas.
Siempre se hospitaliza desde el

ingreso.
Reevaluar cada
hora.
Puede darse de
alta con instrucciones.
Score de
seguimiento:
< de 4 = alta.
> 4-7 hospitalizar y
continuar
adrenalina
cada 4-6
horas.
> 7 ingreso a
UCIP.
Score de seguimiento:
> de 7 ingreso a
UCIP.
< 7 continuar
manejo
como crup moderado.
Oxgeno
Adrenalina
Nebulizada
(1:1000)
1mg = 1 ml.
Score de seguimiento en crup viral
Estridor
No
Inspiratorio
Inspiratorio y
espiratorio
Tos
No
Ronca
Perruna
Entrada de aire
Normal
Disminuida
Muy disminuida
Aleteo nasal
Retracciones
No
Aleteo y
Retraccin supra
esternal
Aleteo ms
retracciones
supra, sub e
intercostal
Color
Normal
Cianosis con FIO2

al 21%
Cianosis con
FIO2 al 40%
Criterios de remisin a nivel III de atencin como una emergencia: Todo crup severo que no mejora con el manejo adecuado en
las primeras 3 horas, o antes si el score de seguimiento empeora.
Crup moderado que no mejora en 24 horas de manejo.
Todo crup que no mejora con el tratamiento convencional y se
sospecha que la causa de la obstruccin es otra.
Remisin a otorrino: todo crup atpico (que se sale del rango de
edad, que recurre, que tiene antecedente de manipulacin de la va
area o historia de intubacin previa). De acuerdo con cada paciente,
la remisin al otorrino puede ser urgente o electiva.
bibliografa
Kronick Jonathan: Acute upper airway obstruction. In: Singh, Narendra. Manual of pediatrics critical care. W.B. Saunders Company, Philadelphia
Pennsylvania. 1977:69-79.
Wheeler Melissa: The difficult pediatric airway. In: Carin A. Haberg. Handbook of difficult airway management. 2000:257-300.
/ 79
Sntoma
Epiglotitis
(crup supragltico)
Etiologa: 75% de los casos por Haemophilus Influenza tipo B

(en la actualidad, con la vacunacin para esta bacteria, ha disminuido
el porcentaje de casos).

-
-
-
-
Estreptococo del grupo A.

Estreptococo Pneumoniae.
Estafilococo Aureus.
Otros menos frecuentes son herpes simple, parainfluenza, asper
gilus en paciente inmunocomprometido.
Epidemiologa: No hay predominio estacionario.

Mas comn de 2 a 6 aos, con promedio de presentacin a los 40
meses de edad.
Fisiopatologa: La faringe a menudo es colonizada por organismos patgenos.
La bacteria penetra al torrente sanguneo.
La infeccin local puede ocurrir; la epiglotis y estructuras a su
alrededor sufren edema e inflamacin.
/ 81
Epiglotitis (crup
supragltico)
efinicin: Infeccin bacteriana potencialmente fatal que compromete la epiglotis y repliegues aritenoepiglticos; causa obstruccin aguda de va area superior.
El edema lleva a reduccin del calibre de la va area y se traduce en

flujo de aire turbulento durante la inspiracin y aparicin de estridor.
Epiglotitis (crup
supragltico)
Clnica. Signos y sntomas: Inicio abrupto. Generalmente el comienzo de la enfermedad antes de hospitalizar es menor de 24 horas.
La gran mayora a las 6 horas de inicio de la enfermedad ya se encuentra en estado delicado.
Inicialmente ansioso, irritable, con progresin a la letargia.
Aspecto txico.
Fiebre alta mayor o igual a 38.5C.
Odinofagia, disfagia, incapacidad para deglutir saliva (sialorrea).
Voz apagada, afona o disfona.
Tos escasa, o la gran mayora no tienen tos.
Estridor inspiratorio y dificultad respiratoria.
La mayora de los nios prefieren estar en posicin de perro olfateador: Sentado, inclinado hacia delante, cuello estirado, protrusin
de la barbilla, boca abierta, lengua afuera. De esta manera ampla la
va area y logra mejor entrada de aire.
Taquicardia y taquipnea.
Cianosis en estados tardos.
Tratar de ver la epiglotis es peligroso y NO debe realizarse en el
nio con sospecha de epiglotitis; la agitacin del nio puede precipitar
la obstruccin total de la va area.
NO usar bajalenguas en sospecha de epiglotitis.
Laboratorio: Deben realizarse exmenes, pero luego de tener
asegurada la va area.
Hemoleucograma, sedimentacin (se encuentra leucocitosis y posiblemente bandemia).
Los hemocultivos son positivos en el 80 a 90% de los casos cuando es por Haemophilus Influenza.
Cultivo de material de epiglotis (se toma en el momento de la
laringoscopia y es positivo en 50% de los casos).
Radiologa: Slo en paciente con va area segura.

Rayos X lateral de cuello: engrosamiento de la epiglotis y del repliegue aritenoepigltico, dando signo de la impronta del pulgar que
se ve a nivel del hueso hioides en el 50% de los pacientes.
Diagnstico diferencial
No infecciosas
Traquetis bacteriana
Mononucleosis
Tosferina
Difteria
Crup viral
Absceso retrofarngeo
Reaccin alrgica
Edema angioneurtico
Trauma larngeo
Laringoespasmo
Quemadura de va area
Trastornos del sistema nervioso central
Tratamiento: Ante sospecha de epiglotitis, el objetivo inicial

siempre debe ser asegurar la va area.
Estabilizacin inicial en cualquier nivel de atencin:
Oxigenar.
No obligar a acostar; dejar que el nio adopte posicin cmoda.
No separar de los padres.
No visualizar la boca.
Traslado a un Nivel III de atencin, a todos los pacientes con sospecha de epiglotitis.
Si est en un Nivel III, preparar para traslado a quirfano para
asegurar va area por anestesilogo, intensivista o persona con mayor
experiencia (siempre se debe considerar como va area difcil).
Si hay inminente obstruccin de la va area y no da tiempo de traslado a nivel III o quirfano, se debe intentar una intubacin orotraqueal,
con tubo 1 a 2 veces ms pequeo al que correspondera por edad; si no
es posible se debe realizar una cricotirotoma. Tener en cuenta que estn
contraindicados los relajantes musculares y los sedantes.
/ 83
7
Epiglotitis (crup
supragltico)
Otras causas infecciosas
Epiglotitis (crup
supragltico)
En nivel III los pasos a seguir son:

Notificar al experto en va area difcil, anestesilogo o intensivista y otorrino.
Traslado a quirfano y tener todo preparado para intubacin orotraqueal, cricotirotoma y/o traqueostoma en caso de ser necesario.
Induccin anestsica mediante gases inhalados, y con el paciente
sentado; slo separar de los padres cuando est dormido.
Contraindicados sedantes y relajantes.
Luego de estar inconsciente, canalizar vena, tomar exmenes de
laboratorio y rayos X, realizar laringoscopia, confirmar diagnstico al
ver epiglotis edematosa y de color rojo violceo, intubacin con tubo
traqueal 1 a 2 tamaos menor al correspondiente.
Posteriormente traslado y manejo en UCIP.
Antibiticos: Cefalosporinas de 2 o 3 generacin, por 7 a 10 das:
Cefuroxime: 150 mg / Kg. / da dividido cada 8 horas IV
Cefotaxime: 150 mg / Kg. / da dividido cada 6 horas IV
Ceftriazona: 100 mg / Kg. /da dividido cada 12 horas IV.
Aislamiento respiratorio hasta que cumpla las primeras 24 horas
de tratamiento antibitico.
Profilaxis: Rifampicina: 20 mg/Kg./da por 4 das por va oral a:
Todo contacto ntimo con el caso ndice (permanecer 4 horas da
por 5 das con el caso ndice en los ltimos 7 das) sin importar edad
y estado de vacunacin.
Todos los menores de 4 aos que vivan con el caso ndice sin
importar estado de vacunacin.
bibliografa
De Soto Hernando: Epiglotitis and croup in airway obstruction in children.
In: Riazi Jalil. Anesthesiology Clinics of North America The difficult
Pediatric airway. WB Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania.
1998; 16(4):853-868.
Wheeler Melissa: The difficult pediatric airway. In: Carin A. Haberg. Handbook of difficult airway management. 2000: 257-300.
(crup membranoso)
Etiologa: Estafilococo Aureus, Haemophilus Influenza Tipo B,

son los principales agentes causales.
Otros son Moraxella catarralis, Neumococo y estreptococo del
grupo A, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomona Aeruginosa, Anae
robios.
Fisiopatologa: Hay antecedente de infeccin viral previa o manipulacin de la va area, posteriormente sobreinfeccin bacteriana con
produccin de abundantes secreciones y membranas mucopurulentas
en la trquea, causando edema subgltico, lo que se traduce en reduccin del dimetro de la va area y aumento de la resistencia al flujo
areo y del trabajo respiratorio. La epiglotis se encuentra normal.
Potencialmente fatal. Generalmente es un cuadro agudo, ocasionalmente gradual.
/ 85
8
(crup membranoso)
efinicin: Infeccin bacteriana poco

comn que causa obstruccin aguda de la va area superior.
Ms frecuente en nios que en adultos, debido al tamao de la va
area del paciente peditrico. Es un proceso inflamatorio difuso de la
laringe, trquea y bronquios, con la aparicin de membranas mucopurulentas y adherentes dentro de la trquea.
Clnica: Promedio de edad de presentacin: 5 aos.

Leve predominio en el sexo masculino.
Apariencia txica, fiebre, odinofagia, dolor en cuello, disfona,
sialorrea (poco comn).
Grado variable de SDR: retracciones, disnea, cianosis, estridor inspiratorio y espiratorio, aleteo nasal, tos metlica, roncos y sibilancias.
Complicaciones por obstruccin de la va area: estenosis subgltica, edema pulmonar, neumotrax, SDRA, paro cardio-respiratorio.
Complicaciones infecciosas: choque sptico, sndrome de choque
txico, neumona, celulitis retrofarngea.
(crup membranoso)
Laboratorio y rayos X: Hemoleucograma y sedimentacin (leucocitosis y neutrofilia).

Hemocultivos (poco porcentaje de positividad).
Cultivos y Gram. de secrecin traqueal, tomados cuando se lleve
a laringoscopia y broncoscopia .
Rx de cuello con tcnica de tejidos blandos. Solo se debe realizar
al paciente que tiene una va area segura. Es un examen no indispensable y no tiene hallazgos tpicos. Se puede encontrar: irregularidad en el rea correspondiente a la trquea debido a las membranas,
estrechamiento del rea subgltica, epiglotis normal.
Laringoscopia: indicada en la mayora de los pacientes (epiglotis
normal, edema de mucosa, edema subgltico).
Broncoscopia: se confirma la presencia de inflamacin, membranas y secreciones muco-purulentas. Se debe realizar limpieza teraputica de las secreciones y membranas, toma de muestras para Gram y
cultivos.
Diagnstico diferencial: Epiglotitis, crup, absceso retrofarngeo,
uvulitis, difteria
Angioedema
Ingestin de custico
Trauma
Tratamiento: Oxigenacin.
Aspiracin de secreciones.
Asegurar la va area si el paciente tiene va area no mantenible
y si el paciente est estable, se puede trasladar a quirfano para manejo de la va area por otorrino y/o anestesia.
Requieren intubacin el 57 a 83% de los pacientes.
Siempre utilizar tubo endotraqueal 1 a 2 tamaos inferior al correspondiente por edad.
Todo paciente con sospecha o traquetis bacteriana confirmada,
requiere traslado a UCI peditrica.
bibliografa
Baldwin A. Gregory, Handbook of pediatric Emergencies chapter 7 Acute
Upper Airway Obstruction, third edition; 2001. Pag. 67-77. Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelphia.
Bernstein T, Brilli R Jacobs. Is bacterial Tracheitis Changing? Clin Infect Dis
1998; 27: 458-462.
Rotta AT, Wiryawan B: Respiratory emergencies in children. Respir Care
2003, March; 48(3) 248-258 .
/ 87
8
(crup membranoso)
Manejo antibitico: Oxacilina (200 mg /kg./da) ms cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona 75 a 100 mg /kg/da) o cefotaxime
(150 mg /kg/da).
O cefalosporina de 2 generacin (cefuroxime 150 mg/kg/da).
Paciente alrgico a penicilina: clindamicina ms cloranfenicol.
La duracin del tratamiento antibitico debe ser de 10 das.
Aspiracin de
cuerpo extrao
efinicin: Aspiracin accidental de un

objeto extrao que queda localizado en la va area (laringe, trquea,
bronquio).
El diagnstico puede ser muy fcil cuando es presenciado por un
adulto, pero en mltiples ocasiones solo existe la historia de un paciente que sbitamente presenta SDR sin causa clara, por lo que hay
que tener alto ndice de sospecha y hacer un buen interrogatorio.
La naturaleza del cuerpo extrao es de dos tipos:

Orgnicos: Restos de semillas, vegetales, frutas y alimentos (los
ms comunes en nuestro medio son: frjol, maz, restos de hueso).
/ 89
9
Aspiracin de cuerpo
extrao
Epidemiologa: Ms frecuente en nios entre 3 meses y 5 aos de

edad y el 50% de los casos son de 1 a 3 aos.
Ms frecuente en varones.
Es ms frecuente en este grupo de edad porque:
Estn en la etapa oral del desarrollo.
La ausencia de molares hace que no puedan masticar.
Tienen tendencia a jugar, correr y gritar con objetos en la boca.
Por la edad, hay falta de coordinacin entre la deglucin y el cierre de la glotis, lo que favorece la aspiracin.
Inorgnicos: piezas metlicas, restos de plstico, caucho, bombas, piezas de juguete.

Fisiopatologa: Depende de varios factores:
Localizacin, naturaleza y tamao del cuerpo extrao.
Tiempo de trascurrida la aspiracin.
La localizacin puede ser en tres sitios anatmicos: laringe, trquea y bronquios (80-90% se localizan en bronquios).
En nios, a diferencia del adulto, no hay preferencia por el bronquio principal derecho.
En cuanto a la naturaleza del cuerpo extrao, son mejor tolerados
los inorgnicos, ya que los orgnicos producen ms reaccin inflamatoria y mayor sobre infeccin.
Clnica: En general la aspiracin produce tres fases:
Aspiracin de cuerpo
extrao
Fase inicial: Equivale a la fase de ahogamiento (atoramiento),

acompaada de episodio de sofocacin asociado a tos, cianosis y/o rubicundez y posteriormente obstruccin total o parcial de la va area.
Fase asintomtica o de sntomas leves: Relacionada con la acomodacin del cuerpo extrao; los sntomas disminuyen o en ocasiones
son leves, o simulan cualquier enfermedad respiratoria. Puede durar
de horas a semanas.
Fase de complicaciones o tarda: Relacionada con la erosin y
obstruccin que causa el cuerpo extrao y que produce neumona
que puede ser recurrente en el mismo sitio, atelectasia, absceso pul
monar.
La presentacin clnica inicial depende del tamao y localizacin
del cuerpo extrao.
De gran tamao, se localiza en laringe o trquea y puede dar obstruccin total de va area.
La localizacin en laringe, produce estridor, disfona, dificultad
respiratoria.
La localizacin en bronquio que es la ms comn, puede presentar la trada caracterstica en el 65% de los pacientes (tos, sibilancias
unilaterales, disminucin de ruidos respiratorios).
Diagnstico: La HC es clave, porque en el 80% de los casos se
puede encontrar un episodio de sofocacin.
Tener en cuenta que el 20 a 30% de los pacientes tiene EF normal
y esto no descarta cuerpo extrao en va area.
Rayos X: Indicados en todos los pacientes con sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, siempre y cuando tengan una va area
mantenible.
Son 100% tiles en cuerpo extrao radiopaco, pero la gran mayora no se evidencian a los rayos X por ser radiolcidos (semillas, restos
de alimentos, restos plsticos), por lo tanto lo que uno busca en los
rayos X son signos indirectos de aspiracin de cuerpo extrao.
Los pares radiolgicos que se pueden solicitar son:
Rx AP y lateral de cuello con alto kilo voltaje.
Rx trax AP y lateral.
/ 91
9
Aspiracin de cuerpo
extrao
Rx de trax en inspiracin y espiracin en el nio mayor que colabora. Donde se puede encontrar que el lado pulmonar donde est el
cuerpo extrao no se desinfla en la espiracin (mecanismo de vlvula).
Rx en decbito lateral derecho e izquierdo, para evaluar el mismo
mecanismo de vlvula, dado que normalmente se debe desinflar el
pulmn para el lado en que el paciente est acostado; si hay cuerpo
extrao, el lado afectado no se desinfla.
Los hallazgos a los rayos X no son caractersticos y se pueden
encontrar:
Rx de trax normal 25 a 35% de los casos.
Cuerpo extrao radiopaco, hiperinsuflacin unilateral, atelectasia,
neumona, desviacin del mediastino, absceso pulmonar o bronquiectasias.
Tratamiento: El momento del ahogamiento la mayora de las veces es presenciado por los familiares y no por el mdico y se sugiere:
- No realizar: Maniobras de extraccin a ciegas.
Colocar al nio boca abajo y darle golpes en la espalda (puede
mover el cuerpo extrao y causar obstruccin total de va area).
Consultar al servicio de urgencias en todos los casos.

Aspiracin de cuerpo
extrao
- Manejo en el servicio de urgencias: Paciente con historia o sospecha de cuerpo extrao, lo primero es clasificarlo si tiene:
Obstruccin total de va area o va area no mantenible.
Obstruccin parcial de va area, pero con va area mantenible
(es capaz de hablar, aunque puede tener disfona y puede toser)
y en algunos casos asintomtico.
Si el paciente tiene obstruccin total de va area o va area
no mantenible, se debe realizar maniobra de Heimlich segn la
edad y maniobras de reanimacin.
Si el paciente tiene obstruccin parcial de va area, pero con
va area mantenible, se deben evitar maniobras.
Trasladar a un nivel III de atencin, para evaluacin por ciruga
y broncoscopia rgida.
En el nivel III de atencin, todos los pacientes deben ir a BRONCOSCOPIA RGIDA que sirve de diagnstico y de tratamiento.
Si la broncoscopia es fallida, se debe repetir en 48 a 72 horas,
y si no es posible la extraccin, se lleva a toracotoma.
Antibiticos: No estn indicados en la fase inicial. Se deben colocar en el paciente que lleva 24 horas de aspirado el cuerpo extrao
porque el 67% ya tiene complicacin de sobre infeccin, principalmente si son orgnicos.
Esteroides: No tienen indicacin.
Terapia fsica del trax: No tiene indicacin previa a la extraccin

del cuerpo extrao. Puede ser necesaria posteriormente para el manejo
de secreciones y atelectasia.
bibliografa
Baldwin A. Gregory, Handbook of pediatric Emergencies chapter 7 Acute
Upper Airway Obstruction, Third edition; 2001. pgs. 83-84. Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelphia.
Correa JC y cols, Emergencias mdico-quirrgicas en pediatra Captulo 21
Cuerpo Extrao en va area Primera edicin 2001. Pginas 226 a 231.
Ed. Hospital Universitario San Vicente de Pal. Medelln Colombia.
Lieh, Mary et al. Manual de Pediatra Atencin de trastornos Agudos, Segunda edicin 2004, pgina 303-304. Mac Graw Hill- Mxico.
9
Aspiracin de cuerpo
extrao
/ 93
10
Bronquiolitis
efinicin: Cuadro obstructivo de la va

area inferior secundario a edema y acumulacin de moco en los bronquiolos.
Etiologa: Virus respiratorio sincitial (VRS) 75%. Otros virus:
Parainfluenza, influenza A, adenovirus.
Epidemiologa: Ms frecuente en menores de dos aos. Se transmite por contacto directo con secreciones nasales de individuos infectados. La infeccin es ms frecuente y grave entre las seis semanas y
los seis meses de edad.
/ 95
10
Bronquiolitis
Diagnstico: Fundamentalmente clnico.

Prdromos de congestin nasal y conjuntival, tos seca en los dos
tres das previos. Desarrollo gradual de tos hmeda y SDR, taquipnea,
sibilancias audibles. Generalmente la fiebre no es significativa.
En el examen fsico: congestin nasal (no hay bronquiolitis sin
mocos), rinorrea, taquipnea, sibilancias de predominio espiratorio,
espiracin prolongada, signos de atrapamiento de aire (hiperexpansin pulmonar, hgado descendido).
En todos los pacientes se debe evaluar el estado mental, signos de
falla respiratoria, estado de hidratacin y de perfusin.
La historia y el examen fsico permiten establecer un enfoque de

riesgo:
-
Alto riesgo de adquirir la enfermedad: Menor de 6 meses, hacinamiento, nio que asiste a guardera, bajo nivel socioeconmico,
fumador pasivo.
Alto riesgo de enfermedad grave: Menor de 3 meses de edad, des
nutrido severo, historia de prematurez, enfermedad cardaca asociada, anormalidad neurolgica severa, inmunodeficientes.
La severidad de la enfermedad se clasifica as:
Leve: Mayor de 3 meses, nacido a trmino, alimentndose sin dificultad, FR menor de 50/min., saturacin > 92% en aire ambiente, FC
menor de 140/min.
Moderada: FR entre 50 a 70/min., dificultad para recibir la va
oral, requiere FIO2 adicional para saturacin O2 > 92%, FC 140-160/
min.
Severa: Lactante de alto riesgo, estado mental alterado, inestabilidad hemodinmica, signos y sntomas de falla respiratoria, apnea o
historia de sta, FIO2 > 40% para mantener Sat. > 92%, FR>70/min.,
FC mayor de 160/min.
Laboratorio y rayos X: IF para VRS en casos moderados y severos.
Rx. de Trax en casos moderados y severos.
Hemoleucograma, PCR, hemocultivos, pH y gases en casos de
enfermedad severa o atpica en su presentacin y evolucin.
Bronquiolitis
10
Diagnstico diferencial: Crisis asmtica, broncoaspiracin, insuficiencia cardaca, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, cuerpo
extrao en va area .
Tratamiento ambulatorio: Considerar en casos leves y sin riesgo, con capacidad de supervisin, cuidado y consulta rpida en caso
de empeoramiento del estado clnico. Instrucciones sobre el manejo

de la fiebre, la tos, alimentacin, lquidos, signos de alarma y manejo
de la obstruccin nasal.
Tratamiento hospitalario: Indicado en lactante de alto riesgo, y
en casos moderados y severos; tambin en casos leves con incapacidad para supervisin y cuidado en el hogar.
Mnima manipulacin, propiciar la presencia de los padres, posicin supina, destapar fosas nasales con solucin salina, aspirar secreciones orofarngeas.
Oxgeno humidificado a concentraciones necesarias para mantener Sat. O2 entre 92% y 94%. Si Sat. > 94% iniciar destete gradual de
oxgeno.
En los nios con enfermedad leve, continuar alimentacin con toma
de lquidos pequea y frecuente. En enfermedad moderada y severa, suspender va enteral, administrar bolo de lquidos 10-20 cc./Kg. si hay inestabilidad hemodinmica. Si hay signos de deshidratacin, administrar
durante las primeras 8 horas un volumen equivalente a 1.5 veces el mantenimiento, con dextrosa al 5% con Na+ 40 mEq/litro y K+ 20 mEq/L.
Si el paciente est estable y con el fin de calmar la sensacin de
hambre, iniciar alimentacin por sonda nasogstrica (orogstrica en
menores de 6 semanas) con tomas pequeas de leche cada 3 horas.
/ 97
10
Bronquiolitis
Tratamiento especfico: Adrenalina: (L epinefrina) 1:1000 acuosa: nebulizar con oxgeno 6 a 8 lts./min.
Dosis: 0.1cc/kg. Mnimo 0.5 cc. Mximo 1 cc. Disolver en solucin salina hasta 3-4 cc., cada 30 min. por tres veces. Si hay respuesta,
continuar las nebulizaciones cada 4-6 horas. Los Beta 2 agonistas nebulizados (terbutalina, salbutamol) tambin se pueden ensayar. Si hay
respuesta favorable, se continan.
Antibiticos: No usar de rutina. Considerar en presencia de fiebre
por ms de 2-3 das, aparicin de infiltrados nuevos en los Rx. de trax, PCR muy aumentada, signos de sepsis.
En casos muy severos, considerar el uso de metilprednisolona IV

1 mg/kg. cada 6 horas.
El paciente con bronquiolitis requiere monitorizacin frecuente
del estado mental, FR, signos de dificultad respiratoria, hidratacin,
perfusin, capacidad para alimentarse, idealmente pulsioximetra continua.
Los pacientes requieren aislamiento por gafas y uso de guantes
para la manipulacin. Imprescindible el estricto lavado de manos, la
separacin y adecuada limpieza de los elementos de examen.
Indicacin de cuidado intensivo y remisin: Hipoxemia reflejada
por desaturacin a pesar de O2 > 60%, cianosis a pesar de oxgeno,
apnea, encefalopata, miocarditis, acidosis respiratoria o mixta.
bibliografa
CORREA J., TORO J. Gua de Atencin en Bronquiolitis, Hospital Universitario
San Vicente de Pal.

DUEAS M. UCROS S. Bronquiolitis En: Ucros S., Caicedo A., Llano G. Guas
de pediatra prctica basada en la evidencia. Ed. Mdica Panamericana,

Bogot; 2003: 115-127.
Bronquiolitis
10
Crisis asmtica
Crisis asmtica
11
11
efinicin: Episodio agudo o subagudo

de empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias, en un paciente con diagnstico previo de asma. Si el diagnstico
no est establecido, los siguientes elementos de la HC orientan a asma:
tos que empeora en las noches, sibilancias recurrentes, sensacin de
pecho apretado; y que estos sntomas desaparezcan con los B2 agonistas. Igualmente antecedentes personales como rinitis, dermatitis
atpica; historia de asma o atopia en familiares de primera lnea.
Clnica: Definir el tiempo de iniciada la crisis, medicamentos que
vena recibiendo, manejo inicial de la crisis en el hogar o en otra institucin, desencadenantes de la crisis, antecedentes de las crisis previas
y respuesta al manejo.
Documentar los factores de alto riesgo:
Tabla 1. Factores de riesgo para muerte por asma
Historia de sbitas y severas exacerbaciones
Antecedente de intubacin por asma.
Antecedente de ingreso a UCI por asma, con o sin intubacin.
Dos o ms hospitalizaciones en el ao anterior
/ 99
Continuacin tabla 1
Crisis asmtica
11
Tres o ms visitas al servicio de urgencias por asma en el ltimo ao.

Hospitalizacin o visita a urgencias por asma en el ltimo mes.
Uso de ms de dos dispensadores de IDM de B2 de corta accin por mes.
Uso continuo de esteroides sistmicos o inicio reciente de ciclo
de esteroides sistmico.
Poca percepcin de severidad o de dificultad respiratoria.
Comorbilidad, tal como enfermedad cardaca u otra patologa pulmonar.
Enfermedad psiquitrica o problema psicosocial.
Bajo nivel socioeconmico y residencia en rea urbana.
En el EF se deben detallar los siguientes elementos claves para

la clasificacin de la severidad de la crisis y el seguimiento de la respuesta al tratamiento:
Tabla 2. Hallazgos al EF:
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Uso de msculos accesorios
Sibilancias espiratorias y/o inspiratorias
Dificultad o no para hablar
Tolerancia a la alimentacin
Tolerancia al ejercicio
Estado de conciencia
Cianosis o palidez
Saturacin de oxgeno
Laboratorio y rayos X: Las ayudas diagnsticas dependen de la

condicin del paciente.
Hemoleucograma: Solicitar si el paciente tiene fiebre o esputo
purulento. La leucocitosis moderada es comn en crisis manejada con
esteroides.
Electrolitos sricos: Solicitar en casos severos o si el paciente recibe medicaciones que causen hipokalemia (diurticos). Los B2 agonistas
pueden disminuir transitoriamente el potasio, magnesio y fosfatos.
Tratamiento: Los objetivos del tratamiento son:

Correccin de la hipoxemia: Administracin de oxgeno para man
tener saturaciones > a 93%. Debido a la hiperventilacin se recomiendan flujos altos de oxgeno.
La necesidad de FiO2 mayor de 50 % debe hacer sospechar complicaciones como neumona, neumomediastino, atelectasias, neumotrax.
Correccin rpida de la obstruccin al flujo de aire: Administracin repetida o continua de B2 agonistas nebulizados o inhalados, y la
administracin temprana de corticosteroides sistmicos.
Disminucin de la probabilidad de recadas: Intensificacin de la
terapia y educacin para el manejo temprano de la crisis en el hogar.
B2 agonistas de corta duracin: Recomendados en todos los pacientes con crisis asmticas.
Se deben usar B2 selectivos: salbutamol o terbutalina.
Pueden ser inhalados o nebulizados. Las nebulizaciones siempre
se deben hacer con oxgeno. Pueden ser ms efectivas en menores de
4 aos, pacientes agitados y en crisis severas.
/ 101
11
Crisis asmtica
pH y gases arteriales: No son necesarios en principio. Ordenarlos

si hay sospecha de hipoventilacin (falla respiratoria inminente) o si
la saturacin de oxgeno es menor o igual a 90% a pesar de flujos altos
de oxgeno.
Monitoreo EKG: En todo paciente con crisis severa debido al riesgo de arritmias por las dosis altas de B2 agonistas ms la hipoxemia.
Pulsioximetria: horaria a todos los pacientes y continua en pacientes con crisis severas o crticas.
Rayos X de trax: No de rutina. Indicados cuando hay el primer
episodio sibilante, sospecha o evidencia de complicacin (neumotrax, neumomediastino, neumona, atelectasia, falla cardiaca, edema
pulmonar).
Crisis asmtica
11
La dosis y frecuencia de la administracin dependen de la severidad de la crisis.

Los B2 intravenosos no estn indicados en el manejo de la crisis
en urgencias. Requieren UCI.
Corticosteroides sistmicos: Indicados en todos los nios con
crisis asmtica, especialmente en crisis moderadas y severas, en ausencia de respuesta a B2 agonistas en crisis leves y crisis que se desencadenaron a pesar de esteroides orales o inhalados.
Prednisona oral es igualmente efectiva que la metilprednisolona
IV. Esta ltima se prefiere en casos severos, incapacidad para recibir
va oral, vmito o empeoramiento del cuadro clnico.
Las dosis recomendadas son:
Prednisona: 1mg/kg/da, mximo 60 mg (oral)
Metilprednisolona: 1mg/kg/IV cada 6 horas (IV)
La duracin del tratamiento es de 3 a 5 das.
Metilxantinas: No hay evidencia del beneficio de su uso en crisis
asmtica leve o moderada en el servicio de urgencias.
Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropio: puede considerarse su
uso en crisis moderadas si no hay respuesta a B2 agonistas en la primera hora. Hay evidencia de su utilidad en crisis severas y en falla
respiratoria inminente.
Dosis: Nebulizado 250-500 mcg. aadidas a la solucin de B2
agonistas. Si no hay disponible solucin de nebulizacin, usar inhalador 2 a 4 puff cada 20 min. en la primera hora despus de la nebulizacin con B2 agonistas; luego continuar cada 4 a 6 horas.
Sulfato de magnesio: Terapia de segunda lnea o rescate. Se justifica su uso en crisis severas, si no hay respuesta adecuada al tratamiento en la primera hora.
Hidratacin: Debe ser intravenosa en todos los pacientes con crisis severas o muy severas; o en pacientes con menor gravedad y que
no toleren la va oral. Si hay signos de deshidratacin o bajo gasto,

aplicar bolo de 20 cc/kg de solucin salina. En las primeras 8 horas se
sugiere incrementar el mantenimiento de lquidos en un 20%.
Monitorizacin de respuesta: La respuesta al tratamiento se
debe monitorizar con el siguiente puntaje clnico:
Tabla de puntaje clnico
Puntaje clnico para evaluar la respuesta al tratamiento de crisis
asmtica
Sat. O2.
93 a 100 %
FiO2 21 %
< 93 %
FiO2 21 %
< 93 % (FiO2
40 %)
Sonidos respiratorios
Uso de msculos
Accesorios
Sibilancias espiratorias
No
Moderados
Disminuidos
o ausentes
Ninguno
Moderados
Mximo
Ninguna
Moderadas
Marcadas
Estado Mental
Normal
Deprimido, agitado
Coma
Puntaje: > 5 Falla respiratoria inminente

> 7 Falla respiratoria establecida.
Todo paciente con puntaje de 5 ms, debe estar en UCI y debe
tener monitoreo de oximetra continua, electrocardiografa continua y
medicin de presin arterial invasiva.
Criterios para el alta: Paciente asintomtico o con sntomas mnimos.
Saturacin de O2 mayor de 92% sin oxgeno suplementario en las
previas 4 horas.
/ 103
Crisis asmtica
Antibiticos: No recomendados de rutina.
11
Crisis asmtica
11
Educacin a la familia e instrucciones al egreso: Educacin y

revisin de tcnica de administracin de B2 inhalados.
Signos de alarma.
B2 inhalados, 2 puff cada 4 horas.
Completar ciclo corto de 3-5 das de corticosteroides.
Revisin por consulta en 2 a 7 das.
Manejo inicial de la crisis en el hogar: B2 agonistas, 2 puff cada
20 minutos por una hora. Si hay buena respuesta continuar cada 4
horas por 1 2 das. Si la respuesta es inadecuada o mala, iniciar
corticosteroide oral (prednisona 1 mg/kg, mximo 60 mg) y acudir
inmediatamente al servicio de Urgencias.
Tablas de tratamiento
Crisis leve:
Oxgeno
No
B2 agonista
El B2 es inhalado nebulizado.
Salbutamol
IDM
4 a 6 puff cada 20 minutos por 1 hora. (Revisar a los 20

minutos).
Salbutamol
nebulizado
2.5 a 5.0 mg. ( 0.5 a 1 cc. disuelto en 3 cc. de Sln. salina) cada
20 min. por 3 veces (1 hora).
Terbutalina
nebulizada
5 a 10 mg. (0.5 a 1 cc. 10 a 20 gotas) disuelto en 3 cc. Sln.

salina cada 20 min. por 3 veces la primera hora.
Bromuro de
ipratropio
No
Cortico esteroide
Usualmente No. Considerarlos si vena recibiendo esteroide

inhalado o no respuesta esperada en la primera hora.
Epinefrina
subcutnea
No
Salbutamol
IV - Terbutalina IV
No
Aminofilina
No
Sulfato de
mg.
No
Seguimiento
admisin
Observar en urgencias por 1 hora y luego decidir alta, segn

respuesta. Si no hay respuesta tratar como crisis moderada.
11
Oxgeno
Si Sat. < 92
B2 agonista
EL B2 es inhalado o nebulizado.
Salbutamol
IDM
6 a 8 puff cada 20 minutos en la primera hora (revisar a los 10

min. de ltima dosis).
Salbutamol
nebulizado
2.5 -5 mg (0.5 -1cc) disuelto en 3 cc Sln salina cada 20 minutos por tres veces (una hora).
Terbutalina
nebulizada
5 -10 mg (0.5 -1cc 10 a 20 gotas) disuelto en 3 cc sln salina

cada 20 minutos por 3 veces la primera hora.
Bromuro de
ipratropio
Se puede considerar segn la respuesta al inicio del B2.
Cortico esteroide
Prednisona oral 1mg/kg VO x 3 das

o metilprednisolona IV 1 mg/kg
Epinefrina
subcutnea
No
Salbutamol
IV
terbutalina
IV
No
Aminofilina
No
Sulfato de
mg.
No
Seguimiento
admisin
Si hay respuesta adecuada continuar manejo por 4 horas con

B2 cada 1 a 2 horas; evaluar a las 4 horas.
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Crisis asmtica
Crisis moderada:
Crisis severa:
Crisis asmtica
11
Oxgeno
Si
B2 agonista
El B2 es inhalado nebulizado.
Salbutamol
IDM
10 a 12 puff cada 20 minutos en la primera hora, revisar a los

10 min. de la ltima dosis.
Salbutamol
nebulizado
2.5 a 5 mg (0,5 a 1 cc) disuelto en 3 cc de sln salina cada 20

min. por 3 veces por una hora. Revisar a los 10 min. De la
ltima dosis.
Terbutalina
nebulizada
5 a 10 mg c/20 min. Por 3 veces (1 hora) revisar a los 10 min.

de ltima dosis.
Bromuro de
ipratropio
2 a 4 puff 3 veces en la primera hora junto con el B2, 250 a

500 mcg. nebulizado 3 veces en 1 hora, aadido al B2.
Cortico esteroide
Prednisona oral 1mg/Kg. v.o

Si hay vmito o intolerancia aplicar hidrocortisona 4 mg/kg
/6h IV metilprednisolona 1mg /kg C/6 h IV.
Epinefrina
subcutnea
S. Como terapia opcional. En pte. que no responde a dosis

mxima de B2 + anticolinrgico, esteroide y sulfato de Mg.,
previo al paso a UCIP. 0.01 mg/kg s.c c/ 20 min. por 3 dosis.
Salbutamol
IV
Terbutalina
IV
No
Aminofilina
No
Sulfato de
mg.
Si. En el paciente que no responde adecuadamente luego de la

primera hora de manejo.
30-50 mg / kg. Dosis nica IV.
Seguimiento
admisin
Siempre hospitalizar, segn evolucin definir traslado a UCIP

o continuar manejo cada hora por 4 horas, luego cada 2 a 4
horas segn evolucin.
Falla respiratoria inminente:
11
Alta concentracin 100%.
B2 agonista
Nebulizados.
Salbutamol
nebulizado
Salbutamol nebulizado contino. 2.5 a 5. mg

C/10 min, una tras otra por 1 hora.
En promedio 5 a 6 nebulizaciones por hora, revisar a los 10
min de ultima dosis.
Terbutalina en nebulizacin continua (3 gotas por Kg en 10cc
de salino para 1 hora)
5 a 10 mg c/10 min., una tras otra por 1 hora, revisar a los 10
min de ultima dosis.
Terbutalina
nebulizada
Bromuro de
ipratropio
250-500 mcg nebulizado 3 veces en la primera hora aadido al

B2. Luego cada 4 horas.
Cortico esteroide
Hidrocortisona 4mg /kg c/4-6 h IV

Metilprednisolona 1 mg / kg c/ 6 h IV.
Epinefrina
subcutnea
Previo a intubacion en UCIP.
Salbutamol
IV
terbutalina
IV
Salbutamol 7.5 a 10 mcg /kg bolo inicial y luego infusin 1-5

mcg/kg/min. (solo en UCIP).
Terbutalina bolo inicial 10 mcg/kg y luego 0.1 a 4 mcg/ kg/
min.
Aminofilina
Considerar luego de dosis mximas de B2 y esteroides.

Bolo inicial de 5 a 7 mg/kg y luego infusin de 0.7 a 1.1 mg/
kg/min. (Solo en UCIP).
Sulfato de
mg
SI. 30-50 mg/ kg disuelto en sln salina pasar en 20 min. Dosis

nica. (10 mg / cc).
Seguimiento
admisin
Traslado a UCIP.
bibliografa
Evidenced Based Clinical. Practice guideline for managing in acute exacerbation of asthma. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center, 2002.
/ 107
Crisis asmtica
Oxgeno
Crisis asmtica
11
NAEPP: Guidelines for diagnostic and management of asthma. Expert Panel

Report, 2002.
Recomendaciones para la atencin del paciente con Asma, Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.
RAMREZ M. Gua de manejo de la crisis asmtica en pediatra HUSVP,
2003.
12
Apnea
12
Etiologa: Los grupos de alto riesgo son los recin nacidos pretrmino, lactantes menores de tres meses, lactantes desnutridos.
Puede ser de origen central, obstructiva o mixta.
Apnea central: Tumor de SNC, hipertensin intracraneana, hidrocefalia, inmadurez de SNC, sangrado intracraneano.
Apnea obstructiva: Anillos vasculares, parlisis de cuerdas vocales,
cuerpo extrao, crup, epiglotitis, membrana larngea, estenosis subgltica, posicional en los prematuros (flexin, hiperextensin del cuello),
laringomalacia, traqueomalacia, atresia o estenosis de coanas, fstula
traqueoesofgica, anomalas craneofaciales, hipertrofia de amgdalas.
Apnea mixta: Sepsis, meningitis, encefalitis, convulsiones, choque, arritmias, prolongacin del QT, neumona, bronquiolitis, tosferina,
/ 109
Apnea
efinicin: Pausa respiratoria de ms de

15 segundos o de cualquier duracin si hay asociacin con palidez,
cianosis o bradicardia. Debe distinguirse de las respiraciones peridicas normales, frecuentes en neonatos y lactantes menores.
Apnea severa: Mayor de 20 segundos, acompaada de marcada
palidez y/o cianosis, cambios en el estado mental, hipotona y bradicardia.
Apnea del prematuro: Respiracin peridica del prematuro acompaada de pausas o episodios apneicos. Generalmente cesan a las 37
semanas de gestacin.
displasia broncopulmonar, anemia, intoxicaciones, trastornos hidroelec

trolticos.
Apnea
12
Clnica y laboratorio: La HC debe indagar por hechos que sugieran apnea significativa: Duracin mayor de 15 segundos, durante
el sueo, palidez y/o cianosis, actividad convulsiva, hipotona, hora
de la ltima ingesta de alimentos y relacin con las comidas. Siempre
sugieren gravedad: fiebre, hipotermia, taquipnea, taquicardia o bradicardia, signos de choque, sndrome de dificultad respiratoria.
La evaluacin diagnstica debe ser guiada por la HC completa y
el EF; sin embargo son necesarias las siguientes ayudas diagnsticas
bsicas: hemoleucograma completo, ionograma, glucometer, rayos X
de trax, rayos X de cuello con tcnica de tejidos blandos en caso de
apnea obstructiva, EKG. Otros exmenes (tamizaje para sepsis, puncin lumbar) de acuerdo con la evolucin y la HC.
Tratamiento: Evaluacin, estabilizacin, ABC.
Si hay apnea persistente o apnea severa recurrente, se debe intubar y dar ventilacin asistida, oxgeno suplementario, garantizar acceso IV e iniciar monitoreo EKG y pulsioximetra continua.
Adems de la estabilizacin cardiorrespiratoria, el tratamiento es
el de la causa de base. En la apnea del prematuro y descartadas otras
etiologas, es til la aminofilina IV 1 mg/Kg. cada 6 horas.
Si la HC referida por la madre es sugestiva de apnea y a pesar
del EF completamente normal al ingreso a urgencias, se debe iniciar
evaluacin diagnstica y observacin intrahospitalaria por un perodo
mnimo de 24 horas.
bibliografa
SMITH M, Infant apnea spells En: Baldwin G. Handbook of pediatric emergencies, Third ed., Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia. 2001: 280-282.
TORREY S. Apnea en: Fleisher G, Ludwig S. Synopsis of pediatric emergency
medicine. 4 ed., Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia. 2002: 49-51.
13
Neumona adquirida
en la comunidad
Definiciones:
Neumona: Infeccin aguda del parnquima pulmonar (espacio
alveolar).
Bronconeumona: Infeccin respiratoria aguda que compromete

las vas areas y el parnquima pulmonar.
Neumona atpica: Su clnica corresponde a un complejo de sntomas que incluyen curso afebril , poco compromiso del estado general, frecuentemente con signos de obstruccin bronquial, producida
generalmente por Micoplasma P., Chlamydia T., algunos virus y otros
grmenes menos comunes.
Neumona complicada: Su curso presenta otros efectos patolgicos sumados a la inflamacin alveolar, como el empiema o el absceso
pulmonar.
/ 111
13
Neumona adquirida
en la comunidad
Neumona adquirida en la comunidad (NAC): Se adquiere fuera

del mbito hospitalario, con un perodo de evolucin menor a 15 das,
en un nio previamente sano, y que no ha sido hospitalizado en los
14 das previos al inicio de los sntomas, o que estuvo hospitalizado
menos de 4 das.
Neumona adquirida
en la comunidad
13
Etiologa: La causa es difcil de determinar.

La edad del nio y la epidemiologa nos orientan a la posible etiologa:
0 - 20 das de edad: Escherichia Coli, Estreptococo del grupo B,
Listeria Monocytogenes.
3 semanas - 3 meses de edad: Las bacterias ms frecuentes son
Chlamydia trachomatis, neumococo. Los virus ms frecuentes son
adenovirus, influenza, parainfluenza, VRS.
4 meses - 5 aos: Bacterias como Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma P., neumococo.
Virus como adenovirus, influenza, parainfluenza, rhinovirus, VRS.
5 aos - adolescencia: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma P.,
neumococo.
Puntos claves: El estreptococo del grupo B y las bacterias Gram.
negativas entricas, son los patgenos ms comunes en los neonatos.
El neumococo es el germen ms comn en nios de 3 semanas a
3 meses de edad.
Lactantes mayores de 4 meses y nios en edad preescolar, son
afectados ms frecuentemente por virus (VRS).
El neumococo es la bacteria ms frecuente despus del perodo
neonatal.
Mycoplasma P. y Chlamydia P. afectan nios preescolares y ms
frecuentemente mayores de 5 aos y adolescentes.
Bordetella pertussis debe tenerse en cuenta en los nios no vacunados.
Mycobacteriun T. en nios de alto riesgo, desnutridos.
Clnica: La HC debe incluir la edad del nio, estado de vacunacin, hospitalizaciones previas, exposicin a enfermedades infecciosas, viaje reciente, uso de antibiticos, presencia de enfermedades
cardacas o pulmonares crnicas, inmunodeficiencias, enfermedades
neuromusculares, sospecha de aspiracin de cuerpo extrao.
Los sntomas fuertemente predictores son fiebre, cianosis y ms

de uno de los siguientes signos: taquipnea, quejido, tos, aleteo nasal,
retracciones, crpitos, sibilancias, hipoventilacin.
Sospeche neumona si hay taquipnea (FR mayor de 50/min. en
lactantes de 2 a 12 meses de edad, mayor de 40 de 1 a 5 aos de edad,
mayor de 30 en mayores de 5 aos) ms fiebre mayor de 38.
Signos y sntomas de gravedad son letargia, anorexia, vmito, diarrea, dolor abdominal, irritabilidad, deshidratacin, aspecto txico.
Diagnstico
/ 113
13
Neumona adquirida
en la comunidad
Laboratorio: En la mayora de los pacientes la identificacin del

germen no es posible.
Es importante determinar la etiologa en los pacientes con sntomas severos, los hospitalizados, y los que tienen neumona complicada.
Nios escolares y adolescentes son capaces de producir esputo
para Gram. y cultivo. La muestra adecuada debe contener ms de 25
leucocitos y menos de 25 clulas epiteliales escamosas por campo de
bajo poder.
Hay pruebas antignicas rpidas para VRS, parainfluenza 1, 2 y 3,
influenza A y B, y adenovirus. La muestra se toma de la nasofaringe.
No estn disponibles en muchos de nuestros hospitales.
Muestras de nasofaringe para cultivo de bacterias son poco tiles,
debido a la colonizacin por bacterias.
Serologas Ig. M para Micoplasma y Chlamydia T., son costosas
y muy a menudo hacen diagnstico retrospectivo tardo. Poco disponibles en nuestros hospitales.
Cultivos para Micoplasma y Chlamydia no se recomiendan.
El hemograma completo, la protena C reactiva y la sedimentacin, no diferencian infeccin bacteriana de viral, y se recomienda no
medirlas por rutina.
Neumona adquirida
en la comunidad
13
Despus del perodo neonatal, hay baja incidencia de bacteremia

en nios, por lo que se recomienda solo tomar hemocultivos a los nios que tienen aspecto txico, sptico.
Los rayos X de trax no permiten diferenciar etiologa. Consolidacin lobar ha sido asociada con infeccin por neumococo y los
infiltrados intersticiales con infecciones virales. Sin embargo, la consolidacin lobar y los infiltrados intersticiales se han identificado en
todos los tipos de infecciones (viral, bacteriana y mixta).
No ordene rayos X de trax por rutina en nios con infecciones
del tracto respiratorio inferior leves y no complicadas.
Los rayos X estn indicados en pacientes con neumona prolongada, neumona grave, que no responde a los antibiticos, sospecha de
neumona complicada, sospecha de cuerpo extrao, aspecto txico.
Mida saturacin de oxgeno en nios con SDR, taquipnea, palidez, como indicadores de hipoxia.
Tratamiento: Aseo de fosas nasales y aspirar secreciones.
Manejo del dolor y la ansiedad.
Oxigenoterapia: Indicada en todo paciente hospitalizado, tratando de mantener saturacin mayor de 92%. Se suministra hasta que la
hipoxemia desaparezca.
Soporte nutricional e hidratacin: Estimular la lactancia materna.
Aporte de soluciones en tomas pequeas y frecuentes. Si no puede beber, colocar sonda nasogstrica para administrar los requerimientos en
pacientes con SDR leve. En los pacientes con SDR severo, compromiso del estado de conciencia, FR mayor de 70 por minuto, colocar
lquidos IV para evitar la bronco aspiracin, corregir la deshidratacin
y reponer prdidas concomitantes.
Si se sospecha y comprueba SSIHAD, considerar restriccin de
lquidos al 80 % de los requerimientos basales.
Nebulizaciones: Slo si hay sibilancias. No usarlas de rutina como
terapia respiratoria.
No usar antitusivos, expectorantes, mucolticos, sedantes, sustancias oleosas ni vaporizaciones.

No se benefician de terapia respiratoria (percusin, vibracin).
El tratamiento se decide, basados en la edad del nio y en los
aspectos clnicos y epidemiolgicos.
La terapia con antibiticos se debe iniciar rpidamente en nios
con sospecha de neumona bacteriana.
La OMS recomienda uso de antibiticos en todos los nios con
neumona en los pases subdesarrollados, por tener mayores factores
de riesgo, mayor mortalidad por neumona, acceso a medicamentos
limitado, no siempre disponibles medios diagnsticos adecuados, etc.
La eleccin del antibitico es emprica, debido a que en pocas
ocasiones el agente etiolgico puede ser aislado.
/ 115
13
Neumona adquirida
en la comunidad
Manejo hospitalario: La decisin de tratar hospitalariamente un

paciente previamente sano, con NAC, se basa en:
La clnica: Tiraje, taquipnea para la edad, pausa respiratoria o
apnea, cianosis, saturacin de oxgeno menor de 92%, dificultad para
alimentarse, estado txico, deshidratacin y vmito.
Los hallazgos a los rayos X: Afectacin multifocal, derrame pleural, empiema, absceso, cavitacin o neumatocele.
Presencia de factores de riesgo: Lactantes menores de 3 meses, enfermedad subyacente, manifestaciones extrapulmonares (endocarditis,
sepsis, meningitis, artritis), incapacidad para cuidar al nio, desnutricin, alto riesgo de bacteriemia (leucocitos menores de 4000 o mayores
de 20000, neutropenia), Esplenectomizados o inmunocomprometidos.
Con base en la respuesta al tratamiento: Persistencia y/o empeoramiento de los sntomas luego de 48-72 horas de tratamiento ambulatorio correcto, necesidad de tratamiento IV por imposibilidad para
mantener un adecuado estado de hidratacin (vmito, rechazo del alimento, EDA de alto gasto) o inadecuada observacin o supervisin
por la familia.
Manejo ambulatorio: Paciente previamente sano, con NAC,

sin factores de riesgo, que no cumple los criterios de hospitalizacin
enunciados anteriormente.
Tratamiento antibitico
Tratamiento ambulatorio: Sin criterios de hospitalizacin.
Edad
Alternativa
1a 3 meses
-Afebril:
-Azitromicina por 5 das.
Eritromicina por 2
-Claritromicina por 2
semanas.
semanas.
-Febril y/o hipoxemia:
Hospitalizar.
3 meses a 5 aos
-Afebril:
Eritromicina.
-Febril:
Amoxicilina.
Trimetoprim sulfa.
Penicilina Procanica.
-Acetil cefuroxime
-Amoxicilina clavulanato
Mayores de 5aos
-Neumona atpica:
Eritromicina.
-Neumona clsica:
Amoxicilina.
Penicilina procanica.
TMS.
-Neumona tpica:
Azitromicina
Claritromicina
-Neumona clsica:
Acetil cefuroxime
Amoxicilina clavulanato
13
Neumona adquirida
en la comunidad
De eleccin
Tratamiento hospitalario: pacientes no crticamente enfermos.

Edad
1a 3 meses
De eleccin
Alternativa
-Afebril:
-Cefuroxime
Eritromicina oral o IV. -Cefotaxime
-Febril:
-Ceftriaxona
Ampicilina IV mas
aminoglucsido IV.
3 meses a 5 aos.
-Penicilina cristalina
IV.
-Ampicilina IV.
Mayores de 5 aos. -Neumona atpica:

Eritromicina.
-Neumona clsica o
no hay respuesta a tto.
ambulatorio:
Penicilina cristalina.
-Cefuroxime
-Cefotaxime
-Ceftriaxona
-Ampicilina sulbactam
-Neumona atpica:
Azitromicina
Claritromicina.
-Neumona clsica:
Cefuroxime.
Tratamiento hospitalario: pacientes crticamente enfermos.

Edad
1a 3 meses.
Alternativa
-Ampicilina ms aminoglucsido
-Ampicilina mas cefalosporina de 3 gen.

-Oxacilina ms cefalosporina de 3 gen.
-Cefuroxime.
-Cefotaxime.
-Oxacilina ms cloran- -Ceftriaxona.
fenicol.
-Si se sospecha estafilococo
aureus agregar oxacilina o
vancomicina (si es meticilino resistente).
Mayores de 5 aos. -Cefuroxime.

-Cefotaxime.
-Ceftriaxona.
-Considerar asociar macrlido IV u oxacilina a la

cefalosporina de 3 gen.
Nios menores de un mes con SDR, siempre debern ser hospitalizados con sospecha de neumona bacteriana hasta que se demuestre lo
contrario. Hay que tomar hemocultivos, urocultivo y cultivo de LCR. El
tratamiento es con ampicilina ms gentamicina o amikacina. Algunos au
tores sugieren triconjugado con ampicilina, gentamicina y cefotaxime.
/ 117
13
Neumona adquirida
en la comunidad
3 meses a 5 aos.
De eleccin
En pacientes con derrame pleural o en nios severamente desnutridos, iniciar tratamiento con oxacilina mas cefalosporina de tercera
generacin, u oxacilina mas cloranfenicol o clindamicina mas cefalosporina de tercera generacin, mientras se tiene el resultado del Gram.
o se asla el germen.
Neumona adquirida
en la comunidad
13
Duracin del tratamiento: 7 a 10 das para neumonas no complicadas. Si se usan antibiticos IV, pasar a antibitico oral al tercer
o cuarto da, momento en el cual se considera controlado el proceso
neumnico.
En neumonas atpicas la azitromicina se dar por 5 das, la eritromicina y claritromicina por 2 semanas.
El derrame paraneumnico no complicado, usualmente mejora
con el tratamiento antibitico de la neumona, sin necesidad de tubo a
trax, pero se debe drenar con la toracentesis diagnstica.
Para los casos sospechosos de neumona por estafilococo aureus
sin empiema, dar mnimo 5 a 7 das de antibitico IV y completar 14
das mas por va oral.
Si hay empiema por estafilococo aureus, dar 7 a 10 das antibiticos IV, seguidos por 14 das de antibitico oral, siempre y cuando se
haya hecho drenaje completo. En caso contrario, dar antibitico oral
por 4 semanas totales.
En empiemas adecuadamente drenados, sin germen aislado, tratar
con antibiticos IV hasta que el paciente est afebril como mnimo 7 a
10 das, y completar 1 a 3 semanas con antibitico oral.
Sin embargo la duracin del tratamiento y la duracin de la hospitalizacin, se basan en la respuesta clnica, el agente etiolgico aislado, la susceptibilidad a los antimicrobianos, la gravedad de la enfermedad y la presencia de enfermedades concomitantes.
Indicciones de hospitalizacin en UCI
Neumona muy grave.
Falla respiratoria inminente.
Incapacidad para mantener saturacin de oxgeno mayor de 92%

con una FIO2 mayor de 60%.
Incremento en la FR y el pulso con SDR severo, con o sin aumento de la PCO2.
Apnea o respiracin irregular.
Paciente en choque.
Los pacientes que no mejoran en cuidados intermedios con el tratamiento.
Indicaciones de ventilacin mecnica
Apnea.
Esfuerzo respiratorio irregular.
Respiracin paradojal.
Hipoxemia persistente a pesar de FIO2 mayor de 60%.
Signos de fatiga (agitacin, letargia, sudoracin, hipoactividad).
Bradicardia.
bibliografa
Klein J. Bacterial pneumonias. En: Feigin R, Cherry J. Textbook of pediatric
infectious diseases. 4 edition. Volume 1. Philadelphia; 1998:273-284.
Ostapchuk M, Roberts D. Community acquired pneumonia in infants and
children. In: American Family Physician. September 1, 2004. Volume70,
number 5: 899-908.
/ 119
Neumona adquirida
en la comunidad
Profilaxis: La vacunacin contra rubola, varicela, tosferina y

Haemophilus I. tipo B previene la neumona en nios.
La vacuna heptavalente contra neumococo, ha disminuido la incidencia de enfermedad invasiva por neumococo.
Se recomienda vacunar a todos los nios de 6 meses a 2 aos de
edad contra el virus de la influenza, para disminuir las complicaciones, especialmente la neumona.
13
14
Ahogamiento y
casi-ahogamiento
por inmersin
Definiciones:
Ahogamiento: Es una inmersin accidental o no accidental, y el
paciente fallece en las primeras 24 horas.
Casi-ahogamiento: El nio sufre una inmersin y sobrevive ms
de 24 horas.
Fisiopatologa: La inmersin resulta en aspiracin de lquido en

aproximadamente 85% de los casos (ahogamiento hmedo), y laringoespasmo en el restante 15% (ahogamiento seco).
/ 121
14
Ahogamiento y casiahogam. por inmersin
Epidemiologa: La mayora de las inmersiones accidentales se

presentan en nios, con mayor incidencia en nios escolares y adolescentes. La mayora de los adolescentes usaron alcohol o drogas antes
de la inmersin.
Las inmersiones ocurren ms frecuentemente en reas rurales
(ros, quebradas, pozos), piscinas pblicas o privadas, nios pequeos
que se sumergen en la baera de la casa.
Sitio de la inmersin: 50% en piscinas, 9% en baeras, 8% en
lagos, 4% en pozos, 2% en ros.
En la mayora de los casos, el nio estuvo sin supervisin de un
adulto no menos de 5 minutos.
El episodio de inmersin en agua dulce, causa dilucin del surfactante, alteracin de la tensin de la superficie alveolar, y por consiguiente atelectasias e hipoxemia.
El lquido hipotnico se absorbe dentro de la circulacin, causando redistribucin del volumen sanguneo circulante. La hipotonicidad
puede causar anormalidades electrolticas.
La aspiracin de agua salada resulta en movimiento de lquidos
y disminucin del volumen intravascular. El lquido aspirado hipertnico moviliza lquidos del espacio intersticial dentro del alvolo resultando en alteracin de la ventilacin-perfusin e hipoxemia.
14
Clnica: Hiponatremia e hipokalemia por hemodilucin.

Hemlisis secundaria.
Colapso alveolar, atelectasias, hipoxemia y alteracin ventilacin-perfusin.
Hemoconcentracin (ahogamiento en agua salada).
Laringoespasmo agudo, sin aspiracin de agua en los pulmones,
complicando al paciente con asfixia obstructiva.
Alto riesgo de sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Acidosis respiratoria y metablica.
Por la hipoxemia, alto riesgo de arritmias (taquicardia ventricular,
fibrilacin ventricular, asistolia).
Hipotermia.
Necrosis tubular aguda.
Encefalopata hipxica.
Diagnstico
Historia clnica: El pronstico depende de la temperatura del
agua donde ocurre la inmersin, duracin de la inmersin, tipo y tiempo de inicio de tratamiento en el sitio de la inmersin (resucitacin
cardiopulmonar) y tiempo para tener acceso a un hospital con experiencia en cuidado crtico.
Obtener informacin acerca de los antecedentes personales (epilepsia, asma, enfermedad neurolgica y abuso de drogas psicoactivas).
Obtener informacin que aclare el mecanismo de inmersin y resuelva la sospecha de trauma cervical o de crneo.
Examen fsico: Monitoreo frecuente de signos vitales incluyendo
temperatura y saturacin de oxgeno.
Realizar examen fsico completo, luego de la reanimacin cardiopulmonar.
Sospechar maltrato infantil.
Reevaluar el paciente frecuentemente, porque su estado clnico
puede cambiar rpida y agudamente.
En el servicio de urgencias:
Va area: Asegurar que la va area no est obstruida.
Si el paciente est en apnea, iniciar reanimacin cardiopulmonar.
Inmovilizar la columna cervical.
Colocar al paciente un monitor cardiopulmonar.
Respiracin: Intubar los pacientes con cianosis, apnea, u otros
signos de dificultad respiratoria, y pacientes sin reflejos protectores de
va area por tener nivel de conciencia alterado.
/ 123
14
Tratamiento
Prehospitalario: Retirar la vctima rpidamente del agua.
Estabilizar la columna cervical.
Iniciar resucitacin cardiopulmonar tan rpido como se pueda.
Si la extraccin del agua se demora, iniciar respiracin boca-boca.
Administre oxgeno suplementario tan pronto sea posible.
No realizar maniobra de Heimlich a no ser que se sospeche una
obstruccin por cuerpo extrao.
Retirar la ropa hmeda y envuelva la vctima en sbanas secas.
Tan pronto como se pueda, transporte el paciente al hospital ms
cercano, ojal previo aviso telefnico del estado del paciente, tratamiento iniciado, hora posible de llegada, etc.
14
Realizar induccin de rpida secuencia incluyendo presin en el

cricoides, si el paciente no est completamente inconciente.
Iniciar soporte ventilatorio en UCI usando PEEP adecuado para
mejorar la entrega de oxgeno.
Evaluar frecuentemente la ventilacin, para descartar edema pulmonar que puede presentarse hasta 12 horas despus de la inmersin.
Circulacin: Obtener acceso intravenoso o intraseo y administre
solucin salina o Hartman, para alcanzar normovolemia. Pueden necesitarse grandes volmenes (30 a 40 ml/Kg) especialmente en casos
de ahogamiento en agua salada.
Utilizar soporte inotrpico luego de que el volumen intravascular
sea restablecido, y el paciente contina hipotenso.
Agregar glucosa a los lquidos intravenosos solamente cuando el
paciente est hipoglicmico.
Evaluacin neurolgica: Descartar TEC asociado.
Colocar la cabecera elevada a 30 en posicin neutra.
Controlar la temperatura.
Colocar lquidos IV de mantenimiento.
Tratamiento agresivo de las convulsiones.
No se ha obtenido evidencia concluyente que el uso de esteroides,
coma barbitrico restriccin de lquidos o hipotermia controlada, mejoren el pronstico neurolgico.
Exposicin-temperatura: La inmersin en agua, as sea tibia, causa hipotermia.
Retirar toda la ropa hmeda y cubra el paciente con sbanas tibias.
Tomar la temperatura del paciente.
Mantener el paciente en un ambiente trmico neutro, evitando
causarle hipertermia, mediante el uso de colchas, lmparas de calor
radiante, lmparas cuello de cisne, etc.
Estabilizacin: Insertar un catter vesical para realizar monitoreo
del gasto urinario.
Insertar una sonda gstrica en todos los pacientes intubados, cuando el paciente ya tenga temperatura corporal por encima de 32, para
evitar desencadenar arritmias.
Laboratorio y rayos X: Tomar PH y gases arteriales para evaluar
estado cido bsico y ventilacin.
Tomar ionograma, glicemia, BUN, creatinina, hemograma.
Tomar estudios para descartar intoxicacin y nivel srico de alcohol en casos seleccionados, especialmente en adolescentes.
Tomar EKG para evaluar la presencia de isquemia miocrdica y
evaluar el intervalo QT.
Ordenar Rayos X de trax para evaluar la presencia de consolidacin, neumotrax y edema pulmonar.
Si hay sospecha de trauma cervical, tomar rayos X de columna
cervical AP y lateral.
Si hay sospecha de TEC, tomar TAC de crneo.
Criterios de hospitalizacin: Pacientes con SDR, tos, disnea,

cianosis, taquicardia, arritmias o alteracin del estado de conciencia.
Pacientes que necesitaron reanimacin cardiopulmonar.
/ 125
14
Antibiticos: No se deben usar antibiticos profilcticos.

Inmersiones en agua contaminada de alcantarilla tienen alto riesgo de infeccin, por lo que se recomiendan antibiticos de entrada.
Casi-ahogamiento en baeras pueden necesitar cubrimiento antibitico para Pseudomonas aeruginosa.
La presencia de fiebre con SDR sugiere neumona y hay que iniciar antibiticos.
Se puede realizar aspirado traqueal para cultivo y Gram, ms hemocultivos, que permitan orientar la terapia antibitica.
Ni el lavado broncoalveolar ni la terapia con surfactante han demostrado eficacia y mejora en el pronstico en los pacientes que sufren inmersin.
Pacientes en que se sospeche maltrato infantil.

Pacientes con politrauma asociado.
Indicaciones de alta y seguimiento: Paciente asintomtico, sin
requerir reanimacin cardiopulmonar, observacin por 6-12 horas y
luego enviar a la casa.
Examen fsico normal.
Saturacin de oxgeno normal.
Instrucciones sobre signos de alarma y cuando consultar nuevamente.
Revisin en 24 a 48 horas o antes si es necesario.
bibliografa
Blaun R. Environmental emergencies. Emerg. Clin. North Am 1997; 15:451476.
Sachdeva R. Near-drowning. Critical Care Clinics. 1999; 15: 281-296.
Sarnaik A. Near-drowning. En: Fuhrman B., Zimmerman J. Pediatric Critical
care. Second edition. St. Louis, Missouri; Mosby 1998:1190.
14
15
Anafilaxia
Jaime Toro Uribe
efinicin: Emergencia que pone en peligro la vida, por una reaccin sistmica de hipersensibilidad inmediata.
La severidad de la reaccin puede variar desde leve hasta choque
y muerte.
La clsica respuesta anafilctica es una reaccin mediada por Ig. E,
la cual ocurre despus de exponerse a un antgeno en un paciente previamente sensibilizado.
El termino reaccin anafilactoide se refiere a una reaccin semejante, pero no mediada por Ig. E y no requiere exposicin previa.
/ 127
15
Anafilaxia
Etiologa: Picaduras de insectos.

Medicamentos: Aspirina, cefalosporinas, ketoconazol, anfotericina, sulfas y vancomicina.
Alimentos: Bananos, remolacha, chocolate, ctricos, clara de huevo, cacahuetes y mariscos.
Productos del plasma: Inmunoglobulina, crioprecipitado, sangre
completa, etc.
Otros: Medios de contraste, productos biolgicos, ltex, insulina,
enzimas, etc.
Clnica: Es muy variada; en general compromete los siguientes

sistemas:
ORL: Edema periorbitario, edema de los labios y la lengua, hiperemia conjuntival, epifora, rinorrea y estornudos.
Sistema respiratorio: Retracciones, estridor, sibilancias y taquipnea.
Sistema cardiovascular: Hipotensin, choque, arritmias y colapso
cardiovascular.
Sistema gastrointestinal: Nuseas, diarrea y vmito.
SNC: Irritabilidad, confusin y cefalea.
Piel: Rubicundez, prurito y sudoracin.
La urticaria es caracterizada por lesiones grandes, irregulares,
pruriginosas y eritematosas.
El angioedema se caracteriza por lesiones dolorosas, profundas y
con compromiso facial y periorbitario.
El tiempo entre la exposicin y el inicio de los sntomas vara de
minutos a horas, aunque normalmente ocurre en la primera hora.
Tambin puede tener una presentacin bifsica, donde los sntomas reaparecen 12 horas despus de la reaccin inicial.
Los sntomas de la anafilaxia varan desde reacciones leves como
urticaria, hasta una reaccin catastrfica que comprometa mltiples
sistemas y puede producir choque y muerte.
Cualquier ruta de exposicin es posible y puede ser: oral, parenteral o inhalatoria.
Anafilaxia
15
Diagnstico: Es clnico y generalmente hay historia de alergias.

Medicin de tryptasa, la cual es liberada por los mastocitos y permanece alta hasta 24 horas posexposicin a un alergeno.
Elevacin del hematocrito, para evaluar la presencia de hemoconcentracin.
Ninguna prueba es especfica.
Tratamiento
Medidas generales: Rpida evaluacin y tratamiento.
Descontinuar el factor precipitante.
Permeabilidad de la va area y mantenimiento de la presin arterial (ABC).
Oxgeno por mscara y monitorizacin continua.
Torniquetes, si la reaccin es por inyeccin de medicamentos.
Todo paciente con anafilaxia debe ser monitorizado por 24 horas,
por el riesgo de anafilaxia tarda que puede aparecer 6 a 12 horas despus de la reaccin inicial.
/ 129
15
Anafilaxia
Medidas especficas: Epinefrina ampolla 1:1000; 0,01 cc/ kg. IM

o IV. Se puede repetir cada 15 a 20 minutos hasta 3 veces. Si no hay
respuesta, se coloca goteo de 0.1 mcg/kg/min., y se puede aumentar
hasta 1.5 mcg/kg/min. segn respuesta del paciente, haciendo aumentos de 0.1 mcg. cada vez.
Tambin puede usarse adrenalina (epinefrina) subcutnea, para
demorar la absorcin de los medicamentos.
Antihistamnicos: Difenhidramina (benadryl) 1 a 2 mg/Kg IM o
IV, para pasar en 10 a 15 minutos para evitar la hipotensin que puede
producir.
Ranitidina: 1 mg/Kg IV, hasta 50 mg.
Lquidos: Si persiste hipotenso, se colocan cristaloides 20 a 50
cc/Kg. IV en 1 hora.
Broncodilatadores: Sirven para mejorar el broncoespasmo.
B2 agonistas nebulizados.
B2 agonistas inhalados.
Esteroides: No tienen beneficio inmediato, pero pueden prevenir
las reacciones bifsicas.
Metilprednisolona: 1-2 mg/Kg.
Hidrocortisona: 5 mg/Kg.
Vasopresores: En caso de hipotensin refractaria.
Dopamina: 10-20 mcg/kg/min.

Epinefrina: 0.1 mcg/Kg/min.
Glucagn: 1 mg. IV cada 5 minutos, en caso de anafilaxia resistente
a adrenalina que se da en pacientes que reciben B bloqueadores.
bibliografa
Kulick R, Ruddy R. Allergic emergencies. En: Fleisher G, Ludwig S. Textbook of pediatric emergency medicine. 3 ed. Baltimore: Williams and
Wilkins; 1993.
Mygind N. et al. Essential allergy. 2 ed. Oxford: 1996: 411-416.
Ritter M, Lemanske R. Anaphylaxis. En: Fuhrman B, Zimmerman J. Pediatric
Critical Care. 2 ed. St. Louis: Mosby; 1998: 1129-1140.
Anafilaxia
15
(DBP)
efinicin: Enfermedad pulmonar crnica con falla respiratoria y dependencia al oxgeno y/o ventilacin
mecnica. El riesgo es inversamente proporcional al peso al nacimiento. Es rara en neonatos que pesan ms de 1.500 gramos. Es ms frecuente en neonatos que pesan menos de 1.000 gramos, y que han requerido suplemento de oxgeno o ventilacin mecnica por sndrome
de dificultad respiratoria, sin mejora en la primera semana, asociada a
cambios progresivos tanto clnicos, patolgicos como radiolgicos.
Etiologa y factores de riesgo: Deficiencia de surfactante en enfermedad de membrana hialina.
Edema pulmonar: Membrana hialina, hipoproteinemia o flujo pulmonar aumentado (ductus arterioso persistente), aumento de lquidos.
Exposicin a altas concentraciones de oxgeno y por tiempos prolongados.
Ventilacin mecnica: Volutrauma, intubacin prolongada.
Infeccin: Neumona neonatal, infeccin por ureaplasma urealiticum.
Inflamacin: Presencia de neutrfilos con liberacin de proteasas,
radicales libres de oxgeno, mediadores de inflamacin.
/ 131
Displasia
broncopulmonar
16
Displasia broncopulmonar
16
Inmadurez del pulmn.

Factores nutricionales con deficiencia de antioxidantes.
Displasia
broncopulmonar
16
Clnica
Historia clnica completa: Se debe documentar el uso prenatal de
esteroides por la madre. La edad gestacional, peso al nacer, score de
Apgar, resucitacin inicial, necesidad de intubacin, uso de surfactante, duracin de la intubacin, tipo de ventilacin, duracin de la
terapia de oxgeno suplementario. Historia familiar de asma, atopia,
u otros hermanos con DBP. Exposicin a humo de cigarrillo. (Ver cuadro de diagnstico clnico).
Diagnstico
Diagnstico diferencial: Asma, bronquiolitis, enfermedad cardiaca congnita, malformacin adenomatoidea qustica, fibrosis qustica,
fibrosis pulmonar idiomtica, infecciones, sndrome de aspiracin de
meconio, aspiracin recurrente.
Ayudas de laboratorio
pH y gases arteriales: Hipoxia, hipercarbia, sin compromiso del
pH.
Electrolitos sricos: Aumento del bicarbonato por retencin crnica de CO2. Descartar hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia por
uso crnico de diurticos.
Rayos X de trax: Hiperinsuflacion, enfisema, formacin de quistes, atelectasias, edema pulmonar, fibrosis y cambios cardiovasculares. La severidad de los cambios radiolgicos puede ayudar a predecir
la severidad de la enfermedad.
EKG: Hipertrofia ventricular derecha.
Ecocardiografa: Estudio de la contractilidad, presencia de ductus arterioso persistente, hipertrofia ventricular derecha, signos de hipertensin pulmonar.
Cuadro de diagnstico clnico
16
Das
Perodo
Clnica
2-3
Enfermedad aguda de base.
Taquipnea, cianosis con aire

ambiente, quejido, puntaje de
silverman alto.
II
4-10
Regeneracin.
No mejora de la enf. de base.

Aumento de parmetros ventilatorios, aumento de suplemento de oxgeno, presencia de
DAP, infeccin sobreagregada,
no ganancia de peso, edema
pulmonar intermitente.
III
11-28
Transicin a la
fase crnica.
Episodios de desaturacin, crisis de broncoespasmo, sibilancias, quejido espiratorio, aleteo

nasal, retracciones, dependencia
de oxigeno en menor cantidad,
hipoventilacin marcada.
IV
> DE 30 Enfermedad
crnica.
Estable o puede desarrollar una

falla respiratoria aguda y fallecer. Signos de HT pulmonar o
falla cardiaca secundaria a un
cor pulmonale, complicaciones como estenosis subglotica
y traquomalacia. Desnutricin,
defensas pulmonares afectadas,
con predisposicin a infeccin
por VRS.
Tratamiento
Preventivo: Prevenir la prematurez, control prenatal, uso de uteroinhibidores.
/ 133
Displasia
broncopulmonar
Estadio
Displasia
broncopulmonar
16
Uso de esteroides prenatal para todas las madres con trabajo de

parto prematuro irreversible, menores de 35 semanas de gestacin.
Administracin de surfactante en enfermedad de membrana hialina.
Hipercapnia permisiva como estrategia ventilatoria, aceptando
pH mayor de 7.2 y pCO2 elevado (50-100) con el fin de disminuir la
presin inspiratoria pico y el barotrauma.
Evitar el edema pulmonar, incluyendo tratamiento temprano y
profilctico del ductus arterioso
Disminuir exposicin al oxgeno.
Soporte nutricional temprano, incluyendo suplemento de vitaminas antioxidantes y minerales (vitaminas A y E).
Pacientes menores de 2 aos son candidatos para profilaxis contra
virus respiratorio sincitial.
Pacientes mayores de 6 meses de edad son candidatos para profilaxis contra el virus de la influenza.
Medicamentos
Diurticos: Para tratamiento de edema pulmonar, mejorando la
mecnica pulmonar y el intercambio gaseoso.
La furosemida tiene otros beneficios no diurticos, como efectos
sobre la sntesis de prostaglandinas, vasodilatacin y mejora en la produccin de surfactante.
Los efectos colaterales cuando la furosemida se usa por largo
tiempo son: azotemia, ototoxicidad, disturbios electrolticos, prdida
excesiva de calcio urinario, osteopenia, nefrocalcinosis.
Los diurticos tiacdicos, usarlos en conjunto con diurtico ahorrador de potasio como la espironolactona. Se recomienda monitoreo
rutinario de electrolitos en pacientes que reciben diurticos por largo
tiempo. Hay que suplementar electrolitos cuando se usen diurticos
por tiempo prolongado.
bibliografa
Hageman JR, ed. The pediatric clinics of North America: neonatology update.
Philadelphia: WB Saunders, 1998.
Jobe AH, Ikegami M. Prevention of bronchopulmonary dysplasia. Curr Opin
Pediatr 2001; 13(2): 124-129.
/ 135
16
Displasia
broncopulmonar
Broncodilatadores: Los 2 agonistas inhalados o nebulizados son

efectivos para el tratamiento del broncoespasmo agudo. Su eficacia
por largo tiempo es dudosa. Salbutamol es la droga de eleccin. Antagonistas muscarnicos, como el bromuro de ipratropio, son tiles
como terapia adjunta, en pacientes que no responden al salbutamol.
El cromoglicato es til por sus efectos antiinflamatorios y tiene pocos
efectos colaterales
Las metilxantinas, como la cafena y la teofilina, se usan en el tratamiento de la apnea, debido a sus efectos sobre el centro respiratorio,
por tener leve efecto diurtico y mejorar la contractilidad diafragmtica.
Vasodilatadores pulmonares: El suplemento de oxgeno es un
efectivo vasodilatador y es la principal terapia para lactantes con hipoxia crnica o intermitente.
Esteroides: Su uso es controversial en DBP. Pueden aumentar el
riesgo de sepsis. Se usan por cortos periodos para destete del ventilador y permitir extubacin. Los esteroides por largo tiempo no son
beneficiosos, incluyendo disminucin en la hospitalizacin, mejora
en la supervivencia o reducida incidencia de DBP.
Los esteroides inhalados pueden tener efectos antiinflamatorios,
sin muchos efectos colaterales sistmicos, por lo que podran servir
para prevencin y tratamiento, aunque estn en investigacin.
Insuficiencia cardaca congestiva
Seccin
Choque. Generalidades
III
Emergencias cardiovasculares
Choque cardiognico
Arritmias
Crisis hipxicas
Lactante con cianosis
Fiebre reumtica
Miocarditis
Pericarditis
Endocarditis infecciosa
Sncope
17
Insuficiencia cardaca
congestiva
Rafael Lince Varela
17
Etiologa: La alteracin circulatoria primaria es una disminucin

en la contractilidad miocrdica.
Las causas incluyen la ciruga cardiaca, la enfermedad cardiaca
congnita, las arritmias, la hipoxia y la isquemia.
Caractersticas clnicas: Las principales caractersticas incluyen
taquicardia, taquipnea, hepatomegalia, cardiomegalia.
Otras caractersticas son: diaforesis, dificultad para la alimentacin, falla en el crecimiento, ritmo de galope y pulsos dbiles. La congestin venosa pulmonar se manifiesta como disnea del ejercicio; en
los lactantes esto se observa durante la alimentacin.
Los nios pueden presentar ortopnea, acompaada de sibilancias
y crpitos. Algunos pacientes tienen mltiples consultas por cuadros
clnicos compatibles con asma o infecciones torcicas recurrentes.
Estudios paraclnicos
Radiografa de trax: Muestra tpicamente cardiomegalia y congestin venosa.
/ 139
congestiva
efinicin: La insuficiencia cardiaca con

gestiva es un estado fisisopatolgico que se caracteriza por disfuncin
circulatoria que lleva a entrega insuficiente de oxgeno y nutrientes a
las clulas para mantener las necesidades metablicas.
EKG: Puede ser normal. En insuficiencia cardiaca severa puede

observarse alternancia elctrica. En miocarditis se observan alteraciones de la repolarizacin con bajo voltaje.
Ecocardiografa peditrica: Es el examen ideal pero no se debe
retrasar el manejo del paciente por esperar su realizacin. Su uso juicioso orienta el manejo de inotrpicos, vasodilatadores y lquidos.
Manejo
General

- Sentar al paciente para mejorar la dificultad respiratoria

- Suspender la va oral si hay dificultad respiratoria importante

- Humidificar el oxgeno y practicar pulsioximetra continua

- Tratar las causas asociadas como disrritmias
congestiva
17
Diurticos
- De forma aguda aplicar furosemida 1mg/kg/dosis oral o intravenoso
- De forma crnica: hidroclorotiazida, espironolactona y/o furosemida.
- Monitorear electrolitos y funcin renal
Vasodilatadores
- Inhibidores de la enzima convertidora (IECA) teniendo la precaucin de que la primera dosis puede causar hipotensin por
lo tanto hacer prueba con dosis menor: enalapril, captopril
Beta bloqueadores
- Mejoran la supervivencia (controlan el exceso de la actividad
simptica, la cual contribuye al sndrome clnico de la insuficiencia cardiaca): carvedilol, metoprolol.
- Deben ser iniciados bajo la supervisin del cardilogo pediatra. La dosis inicial es baja y se debe incrementar lentamente.
Se debe monitorear hipotensin, bradicardia o empeoramiento
de la insuficiencia cardiaca.
Manejo en cuidados intensivos

- El ingreso a la unidad de cuidado intensivo debe ser considerado en pacientes con insuficiencia cardiaca severa o refractaria
al tratamiento.
- Considere siempre la instauracin de ventilacin mecnica que
ayuda a disminuir las demandas cardiacas.
- En pacientes refractarios a todo lo anterior se debe considerar
el uso de la circulacin de membrana extracorprea (ECMO) o
dispositivos de soporte ventricular.
- Los inotrpicos para considerar en el manejo incluyen la dobutamina, dopamina, epinefrina y la milrinona.
- Es importante lograr reduccin de la postcarga con medicamentos como el nitroprusiato, la nitroglicerina y la milrinona.
/ 141
17
congestiva
Digoxina: Dosis: 5-10 mcg/kg/da dividido en dos dosis.

- Indicada para insuficiencia cardiaca de bajo gasto
- La dosis intravenosa es 70% a 80% de la dosis oral.
- Se debe disminuir la dosis en cardiomiopatas o cuando hay
interaccin con otros medicamentos como amiodarona, quinidina, propafenona o carvedilol.
- Est contraindicada en taponamiento cardiaco, bloqueo auriculoventricular y cardiomiopata hipertrfica.
- Efectos esperados: acortamiento QTc (signo temprano), aplanamiento ST con disminucin y ensanchamiento de la T, disminucin de la frecuencia cardiaca.
- Toxicidad: nusea, vmito, prolongacin del intervalo PR que
puede progresar a bloqueo de segundo grado, bradicardia sinu
sal, taquicardia supraventricular, LAP o LVP (extrasstoles).
- Puede requerir anticuerpos antidigoxina para la toxicidad que
amenace la vida.
- Se puede utilizar una sola dosis al da en pacientes mayores de
dos aos.
- En todo recin nacido que se presente con sntomas de insuficiencia cardiaca o con colapso circulatorio, tenga presente
el inicio temprano de infusin de Prostaglandina E1, incluso
mucho antes de que se disponga de un diagnstico etiolgico
preciso con ecocardiografa peditrica.
bibliografa
congestiva
17
Allen HD, Gutgesall HP: Moss and Adams, Heart disease in infants, children
and adolescents, Philadelphia, 2001, Lippincott Williams and Wilkins.
Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA: Unique features of infective endocarditis
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Park MK: The pediatric cardiology handbook, ed 2, St. Louis, 1997, Mosby.
Park MK.
Rudolph A: Congenital diseases of the heart: clinical physiologic considerations, New York, 2001, Futura Publishing.
18
Choque. Generalidades
Jos Ignacio Duque Martelo
ndrome caracterizado por un estado de

insuficiencia circulatoria aguda y generalizada, que provoca disminucin en el aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos en asocio con
una mala perfusin tisular que si se prolonga en el tiempo produce la
muerte.
Etapas
Choque compensado: Se mantiene la perfusin a los rganos vitales y la presin arterial sistlica esta por encima del percentil 5.
Choque descompensado: Fallan los mecanismos compensatorios
y hay signos de mala perfusin orgnica, acompaada de hipotensin
(presin arterial sistlica por debajo del percentil 5).
Choque irreversible: Su diagnstico es retrospectivo al no haber
respuesta a las medidas teraputicas instauradas.
El reconocimiento de los factores predisponentes al choque, los signos clnicos tempranos y la teraputica adecuada en el tiempo es lo nico que puede disminuir en forma importante la mortalidad por choque.
/ 143
Choque.
Generalidades
Fisiopatologa: El denominador comn a todos los tipos de choque es la disminucin absoluta o relativa del flujo sanguneo a los
tejidos. Esto ocurre por alteracin en la precarga, postcarga o contractilidad cardiaca.
18
Tipos
Choque hipovolmico: Es el ms frecuente, se produce por prdida de volumen circulante.

Causas:
- Prdida de agua y electrolitos (diarrea, vmito, poliuria)
- Prdida de sangre (fracturas, trauma de trax, abdomen, sangrado digestivo)
- Prdida de plasma (quemaduras)
Choque distributivo: Por mala distribucin del flujo sanguneo

dentro de los rganos y en los vasos de capacitancia. La causa ms
frecuente es la sepsis, adems puede ocurrir por anafilaxia o patologa
del sistema nervioso central.
Choque.
Generalidades
18
Choque cardiognico: El defecto primario radica en un mal funcionamiento del corazn como bomba. Las patologas asociadas son
las anomalas congnitas, miocarditis, arritmias.
Choque obstructivo: Su etiologa es mecnica, por factores como
el taponamiento pericrdico y el neumotrax a tensin que impiden la
expulsin de un volumen sanguneo adecuado.
Reconocimiento clnico: Los signos van a depender de la etiologa y la etapa del choque. Todos los choques presentan como evento
final disfuncin miocrdica.
En el choque hipovolemico hay palidez, frialdad, taquicardia, volumen de pulso disminuido, presin arterial convergente por aumento
de la presin arterial diastlica y disminucin de la sistlica y por
ultimo hipotensin generalizada. En caso de deshidratacin se puede
encontrar adems enoftalmos, signo del pliegue y mucosas secas. La
alteracin de la conciencia depende de la severidad del choque, desde
irritabilidad hasta coma.
En el choque distributivo en su fase inicial hay aumento de la
frecuencia cardiaca y respiratoria, el llenado capilar es menor de 2 se144 / Manual de Urgencias en Pediatra
Exmenes de laboratorio: Se solicita pH y gases arteriales que

mostrar acidosis metablica. Hay aumento del acido lctico mayor
de 2 mmol/L. En los electrolitos hacer nfasis en el potasio, por su
relacin con las arritmias, si es menor de 3,5 mmol/L o mayor de 5,5
mmol/L.
La hipocalcemia ionizada se relaciona con disminucin de la contractilidad cardiaca.
La hipo o hipernatremia se asocian con convulsiones.
El hemograma muestra leucocitosis inicialmente, que es inespecfica, por la activacin del sistema adrenergico y liberacin de los
neutrfilos de las paredes de los vasos sanguneos; su persistencia en
el tiempo sugiere infeccin al igual que la leucopenia. La hemoglobiEmergencias cardiovasculares
/ 145
18
Choque.
Generalidades
gundos, la piel es caliente, el volumen del pulso est aumentado, hay

presin arterial divergente por disminucin de la presin arterial diastlica. Si la causa del choque es por anafilaxia hay urticaria, angioedema, estridor, sibilancias, dolor abdominal o diarrea. En el choque
neurognico predominan los signos de focalizacin neurolgica de
tipo motor, sensitivo o de la conciencia y la disminucin de la presin
arterial no se asocia con taquicardia. Todo paciente politraumatizado,
consciente, que no se queje de dolor y que tenga poca movilidad, nos
debe hacer pensar en l. En el choque sptico, la fascies del paciente y
los signos de infeccin predominan sobre todo lo dems.
Choque cardiognico cursa con palidez cutnea, aumento del llenado capilar, extremidades fras, pulsos filiformes con aumento de la
frecuencia cardiaca, ritmo de galope, punto de mximo impulso desplazado a la izquierda, soplos, sibilancias, crpitos y hepatomegalia
dolorosa, al igual que ingurgitacin yugular. El edema perifrico ocurre principalmente en miembros inferiores.
Choque obstructivo: hay disminucin del tono de los ruidos cardiacos, ingurgitacin yugular, hipotensin; si hay neumotrax se encuentra timpanismo a la percusin y ruidos cardiacos desplazados.
Choque.
Generalidades
18
na y el hematocrito se relacionan con la capacidad del transporte de

oxgeno, se disminuye por hemorragia o hemodilucin y en casos de
fuga capilar intensa como en el quemado y en pacientes con dengue
hemorrgico sugiere disminucin del volumen intravascular y no un
aumento real del hematocrito.
El BUN y la creatinina son necesarias en todo paciente en choque,
para el enfoque y seguimiento de los que hacen falla renal.
Las plaquetas, el TP, TPT, son tiles en casos de pacientes multitransfundidos y con sospecha de CID.
La radiografa de trax es til porque si hay cardiomegalia en un
paciente en choque sugiere disfuncin miocrdica.
El electrocardiograma es til sobre todo si hay pulso irregular o
taquicardia con frecuencias cardiacas mayores de 200-220 latidos por
minuto, para descartar la presencia de taquicardia supraventricular
(TSV).
La pulsioximetra puede dar lecturas errticas en el paciente en
choque, puesto que su funcionamiento se basa en la onda del pulso.
La ecocardiografia, la PVC, la presin arterial invasiva y la presin en cua de la pulmonar se utilizan solo en un tercer nivel de
atencin.
Todo paciente en choque debe se derivado a un tercer nivel de
atencin, a excepcin del choque por diarrea o prdidas de lquidos
que, generalmente, responden rpido.
Manejo

Choque hipovolemico:
- Oxgeno al 100%, intubacin programada y no esperar a que el
paciente presente paro.
- Posicin supina, con piernas levantadas. Se contraindica el
Trendelenburg en pacientes con TEC, porque aumenta el trabajo respiratorio y la presin intracraneal.
- Controlar los sitios de sangrado, alinear y estabilizar fracturas,
realizar suturas.
- Evitar la hipotermia, retirando la ropa hmeda, secando al

paciente, utilizando cobija caliente, administrarle lquidos tibios.
- Obtener dos accesos venosos supradiafragmticos, con el catter
de mayor calibre para la edad y si no es posible acceder a una
vena en 90 segundos o en tres intentos, utilizar un acceso intraseo. Si el paciente est intubado y hace paro se puede administrar
adrenalina por el tubo traqueal (ver captulo de reanimacin).
Cul cristaloide escoger? En caso de TEC prefiera la solucin

salina 0,9% o soluciones hipertnicas. Considere el uso rpido de albmina.
En caso de hemorragia severa prefiera la solucin de Hartmann
para disminuir la probabilidad de acidosis metablica hiperclormica.
- Del mismo grupo y RH

- Sangre O grupo RH negativo
- Sangre O grupo RH positivo, si el paciente fue transfundido
antes o es una mujer multpara, ya que cabe la posibilidad de
que presente una reaccin transfusional severa.
Por qu no responde el paciente a la reanimacin?
- Por sangrado oculto o tercer espacio.
- Diagnstico inadecuado de la causa del choque (choque neurognico o falla suprarrenal asociada, taponamiento cardaco,
contusin miocardica, neumotrax a tensin).
- Etapa muy avanzada del choque.
/ 147
18
Choque.
Generalidades
A qu velocidad administrar? El primero y segundo bolos se

aplican 20 cc/kg, en menos de 20 minutos. Si hay recuperacin se
aplica otro bolo en una hora y se evala la respuesta hasta la recuperacin de los signos de bajo gasto.
Si hay sangrado con hipotensin iniciar la administracin de cristaloides y solicitar sangre sin pruebas cruzadas en el orden siguiente:
Recordar siempre:
-
-
-
Si la reanimacin no se hace en el momento adecuado el paciente

puede fallecer a pesar de recuperarle la volemia, porque desarroll una falla orgnica mltiple.
Aunque tenga una causa clara siempre realice un interrogatorio y
examen fsico cuidadoso.
El paciente tambin puede fallecer por sobremedicacin; est
alerta a los signos de sobrecarga de lquidos.
bibliografa
ACEP/AAP The pediatric emergency course, 3rd ed, Washington DC 1998,
ACEP/AAP.
Bell LM: Shock. En Fleisher GR, Ludwig S: Textbook of pediatric emergency
medicine, 4rd ed Philadelphia, 2000, LWW.
Choque.
Generalidades
18
19
Choque cardiognico
Rafael Lince Varela
Definicin: Disfuncin circulatoria que
lleva a entrega insuficiente de oxgeno y nutrientes a las clulas para

mantener las necesidades metablicas.
Compensado: La perfusin a los rganos vitales es mantenida por
mecanismos compensatorios endgenos.
Descompensado: Fallan los mecanismos compensatorios lo que
resulta en hipotensin y alteracin de la perfusin tisular.
La intervencin temprana es necesaria para prevenir progresin a
un choque irreversible o un paro cardiorrespiratorio.
/ 149
19
Choque cardiognico
Manifestaciones clnicas: Los signos y sntomas clsicos a menudo estn ausentes en las etapas tempranas debido a los mecanismos
compensatorios.
Los sntomas tempranos incluyen: Mala alimentacin, letargia,
irritabilidad, disminucin en el gasto urinario.
Los signos tempranos incluyen: Taquicardia en reposo o taquipnea, presin sistlica normal con presin de pulso estrecha, piel moteada, extremidades fras, llenado capilar mayor de dos segundos.
Los exmenes de laboratorio muestran acidemia metablica o
mixta, lactato elevado, hiperglucemia o hipoglucemia.
En el examen fsico se observa ritmo de galope con hepatomegalia, cardiomegalia y dilatacin de las venas de cuello (es un signo
difcil de evaluar en los neonatos y lactantes).
Taquicardia.
Edad
Frecuencia cardaca/minuto
neonato
> 200
0-8 aos
> 180
>8 aos
> 160
Disminucin de pulsos perifricos, pulsos dbiles, extremidades

fras, piel moteada, llenado capilar mayor de 2-3 segundos.
Renal: disminucin en el gasto urinario, < 1ml/kg/hora.
Sistema nervioso central: hipotermia, estado mental alterado, letargia, confusin, irritabilidad, delirium, coma.
La hipotensin se define como la presencia de una presin sistlica por debajo del percentil 5 para la edad.
Choque cardiognico
19
- < 80 mmHg 6 sem - 6 aos

- 70 + 2 x edad = percentil 5
- 90 + 2 x edad = percentil 50
- Disminucin de 30% comparado con el estado prechoque
Etiologa: La alteracin circulatoria primaria es una disminucin

en la contractilidad miocrdica.
Las causas incluyen la ciruga cardiaca, la enfermedad cardiaca
congnita, las arritmias, la hipoxia y la isquemia.
Manejo
Soporte respiratorio:
-
Administrar oxgeno para mantener saturacin > 90% o una PaO2

> 60 mmHg
- Luego de la estabilizacin del paciente con el oxgeno recuerde

que los pacientes con cardiopatas congnitas ductus dependientes
empeoran si se mantiene la saturacin elevada. En estos pacientes
con fisiologa de ventrculo nico debe mantener saturaciones
alrededor del 80%.
- Mantenga un bajo umbral para iniciar la ventilacin mecnica ya
que esto reduce el trabajo respiratorio y las demandas cardiacas
lo cual es mandatorio tener presente en choque cardiognico y
sptico.
Soporte hemodinmico:
-
-
-
/ 151
19
Choque cardiognico
Inicial: infusin de bolo de cristaloides de 20 ml/kg/ solucin salina lactato de Ringer y evale la respuesta de la frecuencia
cardiaca, respiratoria, el llenado capilar, el sensorio y el gasto urinario.
Recuerde que si su sospecha es principalmente de choque cardiognico utilice bolos de 5 a 10 cc/kg y aumente el tiempo de
infusin.
Considere el uso temprano de inotrpicos como la dopamina o la
epinefrina.
Considere el uso de soluciones isotnicas (albmina al 5% o al
25% o gelatinas o productos sanguneos s estn indicados).
Si usted considera que el paciente requiere ms volumen es mandatorio el monitoreo de la presin venosa central.
La contractilidad miocrdica y la postcarga deben ser especialmente evaluadas en los pacientes con choque cardiognico y
siempre debe asegurarse de corregir el pH, la glucemia, el calcio
y las anormalidades electrolticas.
Considere una infusin de bicarbonato de sodio si el pH es < de
7,2 y usted tiene una PaCO2 < 40 mmHg. Repita los bolos de bicarbonato si es necesario.
Estudios paraclcos
-
-
-
-
Hemoleucograma completo, recuento de plaquetas, pruebas de

coagulacin, gases arteriales y venosos, electrolitos, glucosa,
urea, creatinina, calcio ionizado, lactato, pruebas de funcin heptica.
Hemocultivos si estn indicados
Pruebas cruzadas
Radiografa de trax
Monitoreo
No invasivo
-
-
-
-
-
-
Signos vitales cada 5-10 minutos inicialmente

Presin arterial
Pulsioximetra continua
Monitor cardiaco continuo
Sonda vesical para medicin de gasto urinario
Gases arteriales
Invasivo
-
-
Choque cardiognico
19
-
-
Lnea venosa central para monitoreo de presin venosa central.

Lnea arterial para muestras de gases arteriales y monitoreo continuo de presin arterial.
Catter en la arteria pulmonar para gasto cardiaco por termo
dilucin.
Catter para monitoreo continuo de la saturacin venosa mixta.
Manejo posterior
-
-
-
-
Tratamiento especfico de la enfermedad precipitante.

Sonda nasogstrica para disminuir el riesgo de aspiracin.
Diurticos (furosemida) si es necesario para promover la diu
resis.
Observacin para la evolucin de disfuncin orgnica mltiple o
signos de infeccin.
-
-
Si est indicado el paciente debe ser llevado a manejo quirrgico

en las condiciones ms ptimas posibles.
Discuta con su grupo la posibilidad de oxigenacin de membrana
extracoprea (ECMO), baln de contrapulsacin artica o dispositivos de asistencia ventricular.
bibliografa
2002.
Park MK.
19
Choque cardiognico
/ 153
20
Arritmias
Rafael Lince Varela
as arritmias cada da son un motivo de

consulta ms frecuente en las urgencias peditricas, no solo como
comorbilidad de enfermedades de base de los pacientes sino que en
la actualidad la supervivencia de estos a las cirugas cardiacas por
cardiopatas congnitas es cada da mayor y esto conlleva a que un
nmero importante de pacientes presenten en su evolucin distintos
tipos de arritmias y se debe estar preparado para su manejo inicial en
el servicio de urgencias y cuidado intensivo peditrico (tabla 1).
Latidos atriales prematuros (LAP): Son comunes en nios y
rara vez se asocian con enfermedad cardiaca (figura 1). Son causados
por el uso de estimulantes, epinefrina, cafena, anfetaminas, digoxina,
hipertiroidismo e hipoxia. En el electrocardiograma se puede observar
ocasionalmente un complejo QRS ensanchado si conduce con aberrancia. Las salvas de LAP son TAE. (Taquicardia auricular ectpica).
20
Arritmias
(Figura 1. Latidos atriales prematuros)

/ 155
< 200/
min
Normal
Normal
Causa de
base
Frecuencia
Onda P
QRS
Tratamiento
Ver texto
Normal o aberrante
60% retrgrada
Lactante 300/min
Nios < 240
Corazn normal
50% WPW
25% TRNAV
Anomala de
Ebstein
TSV (reentrada)
Digoxina
Antiarrtmicos
Cardioversin
sincrnica
Normal
Ondas de flutter
regulares
Atrial de 250-400/min
Bloqueo AV= 2:1,3:1,4:1
90% atrios dilatados

Postquirrgico de Senning/Mustard/
Fontan
Miocarditis
Toxicidad digoxina
Flutter atrial
33% resuelven
Antiarrtmicos
Normal
Anormal pero
constante
>200/min
Usualmente
corazn
normal
TAE
Enfriamiento
Normal pH,
volumen
antiarrtmicos
Normal
Retrgrada
fa<fv
200-300/min
Postqx
TU (JET)
Tabla 1. Diagnstico diferencial de taquicardias en nios
Ver texto
Ancho
Disociacin AV
Algunas retrgradas
< 250/min
>70% corazn
anormal
Postqx
Miocarditis
Sndrome QT largo
ATC
Anfetaminas
Catecolaminas
Toxicidad digoxina
TV
TSV: taquicardia supraventricular; WPW: Wolf Parkinson White; TRNAV: taquicardia por reentrada en el nodo
AV; TAE: taquicardia atrial ectpica; TU: taquicardia de la unin; TV: taquicardia ventricular; fa: frecuencia
atrial, fv: frecuencia ventricular; ATC: antidepresivos tricclicos.
Fiebre
Sepsis
Choque
ICC
Catecolaminas
Sinusal
Clnica
Arritmias
20
Taquicardia paroxstica supraventricular (TSV): En los nios

la presentacin ms comn es secundaria a una taquicardia por reentrada atrioventricular secundaria a una va accesoria (ej. Wolf Parkinson White) (figura 2).
La sobreestimulacin con marcapaso o la cardioversin sincrnica electiva son el tratamiento de eleccin si no hay respuesta a los
medicamentos. La TSV incesante o recurrente se puede manejar con
una carga de esmolol seguida por una infusin continua o con un bolo
de procainamida seguido por una infusin continua.
El tratamiento a largo plazo vara e incluye manejo mdico con
propanolol o flecainide o el cateterismo cardiaco para la ablacin con
radiofrecuencia.
Para el tratamiento de emergencia ver algoritmos para manejo de
taquicardia.
Arritmia sinusal: Es la variacin normal de la frecuencia cardiaca con la respiracin. Durante la expiracin se prolonga el intervalo
RR y con bradicardias muy pronunciadas se pueden observar latidos
de la unin o latidos de escape (figura 3).
Bloqueo AV de primer grado: En el electrocardiograma se observa un intervalo PR mayor de lo normal para la edad y cada onda P
es seguida por un complejo QRS. Hay que tener en cuenta que puede
ser una variacin normal en un nio por lo dems sano. Las causas
ms frecuentes incluyen la fiebre reumtica, toxicidad por digoxina,
20
Arritmias
Figura 2. Taquicardia paroxstica supraventricular

/ 157
enfermedad de Lyme, difteria, cardiomiopatas, defecto septal interatrial, defecto septal interventricular, anomala de Ebstein y en el post
quirrgico de ciruga cardiaca (figura 4).
Figura 3. Arritmia sinusal
Figura 4. Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado

Tiene dos presentaciones:
Arritmias
20
1. Mobitz I (Wenkebach): En el electrocardiograma se observa

una prolongacin progresiva del intervalo PR hasta que una
onda P no conduce, nuevamente hay que tener en cuenta que
puede ser un hallazgo normal en un nio por lo dems sano
(figura 5).
2. Mobitz II: En el electrocardiograma se observa un latido bloqueado sin prolongacin previa del intervalo PR. Las causas
ms frecuentes incluyen la miocarditis, las cardiomiopatas,
post quirrgico de ciruga cardiaca, enfermedad cardaca congnita y toxicidad por digoxina (figura 6).
Figura 5. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I
Figura 6. Bloqueo AV de primer grado Mobitz II
/ 159
20
Arritmias
Bloqueo AV de tercer grado (disociacin AV): En el electrocardiograma no se observa una relacin consistente entre la actividad
atrial y ventricular, se encuentra una frecuencia atrial ms rpida y
una frecuencia de escape ventricular o ritmo de la unin ms baja
(figura 7).
Se puede presentar de manera congnita en la transposicin corregida de las grandes arterias, en los hijos de madres con lupus eritematoso sistmico o idioptica. Las presentaciones secundarias o adquiridas se presentan en el post operatorio de ciruga cardiaca, en la
miocarditis y el post infarto de miocardio.
El manejo incluye el protocolo de reanimacin del ABC (establecer va area, respiracin y circulacin).
Las decisiones de manejo estn determinadas por el ritmo de escape ventricular y la evidencia de sntomas.
La meta de la terapia busca incrementar la frecuencia cardiaca,

mejorando la conduccin atrioventricular y soportando la presin sangunea. Se puede utilizar atropina, a 0.02 mg/kg/dosis, mximo dos
dosis o una infusin de isoproterenol de 0.05-1mcg/kg/minuto.
Si no se logra estabilizar la presin arterial se debe iniciar infusin de inotrpico como la dopamina y la epinefrina y se debe consultar rpidamente al cardilogo pediatra para instalar un marcapaso
transvenoso o transcutneo.
Latidos ventriculares prematuros (LVP): Pueden ser un hallazgo normal si su presentacin es aislada o representar mecanismos
de hipoxia por irritacin ventricular. En el electrocardiograma no se
observa onda P que preceda el latido y la configuracin del complejo
QRS es diferente del complejo QRS regular (figura 8).
Se debe realizar una investigacin exhaustiva si stas no desaparecen con el ejercicio, son multifocales, producen sntomas o se presentan en salvas de dos o ms.
Taquicardia ventricular TV: Cuando se presentan tres latidos
ventriculares prematuros juntos a una frecuencia de ms de 120 latidos/minuto, usualmente los complejos QRS son anchos. Es importante no asumir que es una taquicardia supraventricular con conduccin aberrante ya que el 95% de las taquicardias por complejos
anchos son ventriculares (figura 9). (Ver algoritmos para manejo de
taquicardia).
Arritmias
20
Figura 7. Bloqueo AV de tercer grado
Figura 8. Latidos ventriculares prematuros
20
Figura 9. Taquicardia ventricular
Arritmias
/ 161
Algoritmo para lactantes y nios con taquicardia

y signos de hipoperfusin
Arritmias
20
AVB: Apoyo vital bsico
Algoritmo para lactantes y nios con taquicardia

y signos de perfusin adecuada
20
Arritmias
/ 163
bibliografa
Goodacre S, McLeod K: Pediatric electrocardiography, BMJ June:13821385, 2002. McDaniel N: Ventricular and atrial.
Park MK.
Arritmias
20
Crisis hipxicas
Crisis hepxicas
21
21
Rafael Lince Varela
aractersticas clnicas: Se caracteriza

por incremento en la cianosis, hipernea (respiracin rpida y profunda), irritabilidad, llanto prolongado y sncope.
El examen fsico revela la presencia de disminucin y/o ausencia del soplo eyectivo en el segundo espacio intercostal con lnea paraesternal izquierda secundario a un incremento en el cortocircuito
venoarterial (derecha a izquierda) a travs del defecto septal interventricular (CIV) y disminucin del flujo hacia la arteria pulmonar por la
obstruccin infundibular.
Puede progresar hasta la prdida del conocimiento, presencia de
convulsiones y muerte, aunque no es frecuente este tipo de progresin.
Investigacin: No se debe realizar ningn tipo de examen en este
momento, ya que esto conlleva un incremento en la agitacin del paciente y empeora el cuadro clnico.
Tratamiento: Lograr un medio ambiente lo ms calmado posible
y es imperativo que el paciente permanezca con sus padres mientras
las condiciones clnicas lo permitan. Las crisis se pueden resolver
estando el paciente cargado en brazos de sus padres con las piernas
flejadas.
/ 165
Crisis hepxicas
21
La meta de la terapia es lograr el aumento en la resistencia vascular sistmica y disminuir la resistencia vascular pulmonar, lo cual
disminuye el cortocircuito venoarterial (derecha a izquierda), esto se
logra con la posicin de cuclillas (llevar las piernas del beb flejadas
hacia el trax).
Un bolo de lquidos de 20 cc/kg (solucin salina al 0.9% o lactato
de Ringer) para aumentar el volumen circulante.
Oxgeno para aumentar su distribucin.
La sedacin es primordial y se logra con benzodiacepinas (midazolam o diazepam) las cuales se pueden administrar va oral, intranasal, rectal o intravenosa; tambin se puede utilizar la morfina (subcutnea o intravenosa) a dosis de 0.1-0.2 mg/kg.
El uso de bloquedores tipo esmolol en bolo de 250-500 microgramos/IV en un minuto y luego en infusin continua a 50 microgramos/kg/minuto o bolo de propranolol intravenoso en dosis de
0.05-0.1 mg/kg/dosis en 10 minutos para lograr relajar el infundbulo
pulmonar.
Un bolo de bicarbonato de sodio para control de la acidosis metablica en dosis de 1 a 2 mEq/kg IV en 5 a 10 minutos.
El uso de fenilefrina como estimulante puro para elevar la resistencia vascular sistmica en dosis inicial de 5 microgramos/kg/dosis
seguido de una infusin continua de 0.1-4 microgramos /kg/minuto.
Por ltimo la anestesia general para las crisis severas o prolongadas.
Si se llega a esto ltimo se debe interconsultar al cirujano cardiovascular peditrico para definir el manejo urgente con correccin
definitiva idealmente o en su defecto la implantacin de una fstula
sistmico-pulmonar tipo Blalock-Taussig.
Luego de la resolucin de la crisis el paciente debe ser evaluado
en unidad de cuidado intermedio o intensivo y mientras se espera para
el manejo quirrgico definitivo se puede utilizar el propranolol oral
bibliografa
2002.
Park MK.
/ 167
21
Crisis hepxicas
como tratamiento profilctico en dosis de mantenimiento de 1 a 6 mg/

kg/da repartida cada 6 u 8 horas.
Es importante recordar que la presentacin frecuente de las crisis
hipxicas o el manejo inadecuado de stas pueden llevar a severas
discapacidades e incluso la muerte en los nios.
22
Lactante con cianosis

22
un color azul oscuro o prpura de la piel y las membranas mucosas.

Se clasifica como central y perifrica.
Cianosis central: Ms pronunciada en mucosa oral, lengua, labios

y conjuntivas. Se asocia con ms de 5 grs de Hb. reducida por 100
ml de sangre. Usualmente asociada con baja saturacin de oxgeno.
Menos aparente en el nio anmico y ms en el policitmico. Siempre
es signo de gravedad.
Cianosis perifrica: Afecta dedos de manos y pies, las mucosas
permanecen rosadas. Puede ser originada por bajo gasto cardiaco con
vasoconstriccin perifrica aumentada y extraccin de O2.
Tambin puede ser originada por el fro ambiental. Puede ser signo temprano de hipoglucemia y sepsis.
Etiologa: Considerar etiologa respiratoria si hay taquipnea, sndrome de dificultad respiratoria (retracciones, quejido, aleteo nasal).
Si el paciente est taquipneico pero sin SDR, considerar etiologa cardiaca; igualmente si hay 2 ruido nico, ritmo de galope o soplo. Tambin sugiere etiologa pulmonar la respuesta (aumento de Sat O2) por
encima de 93-94% al oxgeno.
/ 169
Lactante
con cianosis
Definicin: La cianosis es definida como
Las siguientes son las etiologas ms comunes en el servicio de

urgencias:

Lactante
con cianosis
22
-
-
-
-
-
Apnea neonatal.
Bronquiolitis
Neumona bacteriana o viral
Edema pulmonar
Enfermedad cardiaca cianosante: (shunt intracardiaco): Recordar: 5T: Conexin anmala total de venas pulmonares,
transposicin de grandes vasos, atresia tricuspdea, tetraloga de Fallot, tronco arterioso. Otras causas importantes: atresia pulmonar, anomala de Ebstein.
- Metahemoglobinemia
- Hipovolemia, shock, hipoglucemia, acidosis, policitemia.
Evaluacin y manejo: Evaluacin y estabilizacin ABC, oxgeno su

plementario, garantizar acceso IV, tomar PA en las cuatro extremidades.
Evaluar y tratar hipoglucemia e hipocalcemia.
Si hay acidosis, fiebre, sndrome de dificultad respiratoria, asumir
como sepsis y tratar con antibiticos, mientras se aclara etiologa.
Si la cianosis es perifrica: las causas ms probables son: choque,
ICC, fro.
Si la cianosis es central y la saturacin de oxgeno no mejora con
O2 suplementario o es prcticamente invariable, se debe sospechar
shunt fijo posiblemente intracardiaco. En estos casos se debe referir
urgentemente al nio para evaluacin por pediatra cardilogo en un
3 nivel de atencin. No es recomendable el test de hiperoxia por el
riesgo alto de producir cierre del ductus arterioso y deteriorar gravemente al paciente. El paciente se remite con el oxgeno necesario
para mantener saturaciones entre 75% y 85%. Si es necesario se debe
intubar al paciente.
En estos pacientes se debe realizar urgentemente: EKG, Rx de
trax, ecocardiografa.
Algunos hallazgos sugieren patologas especficas:

Radiolgicos. Algunas cardiopatas tienen siluetas cardiacas tpicas:

En huevo: transposicin de grandes vasos

En bota: tetraloga de Fallot, atresia pulmonar
En mueco de nieve: conexin anmala total.
Cardiomegalia gigante: anomala de Ebstein (silueta de pared a
pared)
- Hiperflujo pulmonar: transposicin de grandes vasos, retorno
venoso pulmonar anmalo (parcial), tronco arterioso.
- Hipoflujo pulmonar: atresia tricuspdea con septum ventricular intacto, atresia pulmonar con septum intacto, tetraloga de
Fallot, anomala de Ebstein, estenosis pulmonar crtica con defecto auricular septal.
- Congestin venosa pulmonar: conexin anmala total, corazn
izquierdo hipoplsico.
Alteraciones electrocardiogrficas

- Eje superior izquierdo: atresia tricuspdea

- Eje izquierdo: atresia pulmonar
- Marcada hipertrofia de aurcula derecha: anomala de Ebstein.
En cualquier nio ciantico o acidtico en quien se sospeche cardiopata ductus dependiente, se debe iniciar infusin de prostaglandina E1, en infusin continua, a dosis de 0.01 a 0.1 mcg/kg/min, idealmente en UCI peditrica por el riesgo de apnea de origen central.
Si la cianosis es central y hay respuesta a la aplicacin de oxgeno
o hay dificultad respiratoria, lo ms probable es que se asocie a trastorno pulmonar (neumona, bronquiolitis, edema pulmonar secundario a
ICC (ver captulos correspondientes).
Todo lactante ciantico con hipoventilacin (esfuerzos ventilatorios disminuidos o ineficaces) asociada debe intubarse y recibir asistencia ventilatoria.
/ 171
22
Lactante
con cianosis
-
-
-
-
bibliografa
Shamberger MS. Cardiac emergencies in children - Pediatr Ann 1996. 25:339344.
Stack A: Cyanosis en: Fleisher GR, Ludwig S, Ed: Textbook of pediatric
emergency medicine, 4 Ed, Philadelphia, 2000, LWW. PP.
Lactante
con cianosis
22
23
Fiebre reumtica
Clara Ins Rico Posada
Manifestaciones clnicas
Artritis: Es la ms frecuente, generalmente afecta articulaciones
grandes, es migratoria, no deja secuelas.
Carditis: Afecta ms o menos al 50% de los pacientes. Los signos
clnicos de carditis son: taquicardia desproporcionada con respecto a
la temperatura, soplos de insuficiencia mitral y artica, signos clnicos de pericarditis (frote pericrdico, dolor torcico y cambios en el
EKG), cardiomegalia en Rx de trax, signos clnicos de ICC. Cuando
se presenta, generalmente deja secuelas.
Eritema marginado: Poco frecuente. Es un exantema eritematoso,
se localiza en tronco, tiene aspecto de lesin serpiginosa, no es pruriginoso.
/ 173
23
Fiebre reumtica
efinicin: La fiebre reumtica es una

enfermedad autoinmune desencadenada por una respuesta humoral y
celular inadecuada, luego de una infeccin de la orofaringe por cepas
reumatognicas del estreptococo beta hemoltico del grupo A, en individuos genticamente predispuestos. Es ms frecuente en edad escolar. Es la causa ms comn de enfermedad cardiaca adquirida en nios
y adultos jvenes en pases subdesarrollados
Corea: De presentacin ms tarda que los otros sntomas, ms

frecuente en nias prepberes. Se inicia con movimientos sutiles e
inquietud motora.
Ndulos subcutneos: Poco frecuentes, generalmente asociados
en pacientes con carditis grave. Se localizan en superficies de extensin de articulaciones como las rodillas y los codos. Son firmes, no
dolorosos y sin signos inflamatorios.
Diagnstico: Criterios de Jones
Fiebre reumtica
23
Criterios mayores
Criterios menores
Carditis
Fiebre
Poliartritis migratoria
Artralgias
Eritema marginado
Reactantes de fase aguda elevados
Corea
Intervalo P R prolongado
Ndulos subcutneos
Debe existir adems la demostracin de una infeccin previa por

Estreptococo del grupo A (cultivo, deteccin rpida de antgenos, anticuerpos elevados o en aumento).
La presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores confirma el diagnstico.
Diagnstico diferencial: Con enfermedades del tejido conectivo
como la artritis reumatoidea juvenil, entre otras. Tambin es importante diferenciarla de la endocarditis infecciosa, especialmente en pacientes con recada de fiebre reumtica.
Tratamiento: Tratamiento de la infeccin: se recomienda la Penicilina Benzatnica IM 600.000 U en menores de 27 kg de peso. y
1.200.000 U en mayores de 27 Kg. o penicilina oral: 250 mg en lactantes 500 mg en los mayorcitos tres veces al da, durante 10 das.
En los pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda la eritromicina 40 mg/Kg. da por 10 das.

Tratamiento especfico
Criterios para suspensin de profilaxis:

En pacientes sin historia de carditis, se suspender a los 18 aos si
el evento ocurri en la edad preescolar o escolar. En episodios tardos
5 aos despus de la ultima recada.
En pacientes con compromiso cardiaco la profilaxis se recomienda durante toda la vida.
Pronstico: Las secuelas valvulares son el estigma de la fiebre
reumtica en adultos jvenes, constituyendo un grave problema mdico, social y econmico. En los casos de artritis y corea el pronstico
es excelente y generalmente son autolimitadas.
/ 175
23
Fiebre reumtica
Artritis: Salicilatos a dosis de 100 mg/kg/dia, dividido en 4 dosis.

Debe controlarse funcin heptica para evitar toxicidad. La duracin
del tratamiento depende de la respuesta del paciente y de la toxicidad
que presente.
Carditis: En casos de carditis leves donde no hay manifestacin
de ICC se recomienda tratamiento con salicilatos. En la carditis moderada y severa se recomienda el tratamiento con esteroides tipo prednisolona 1-2 mg/kg/ da, durante dos o tres semanas y segn la respuesta
clnica, se iniciar desmonte paulatino. La ICC debe tratarse segn las
pautas recomendadas en el captulo correspondiente.
Corea: el tratamiento ms recomendado es el haloperidol a dosis
de 1-3 mg/ da dependiendo de los movimientos coreicos. Otra alternativa es el cido valproico a dosis de 20-30 mg/kg/da, dividido en 3
dosis, con reduccin gradual despus de tres semanas sin sntomas.
Profilaxis: Debe realizarse con penicilina benzatnica a las dosis
recomendadas cada 15 das durante los dos primeros aos luego del
evento inicial y cada 21 das en los aos siguientes.
bibliografa
Ayoub E. Acute rheumatic fever. In: Emmanouilides GC, ed. Moss and Adams
heart disease in infants, children, and adolescents including the fetus and
young adult, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:1400-1416.
Lennon D. Acute rheumatic fever. In: Feigin R, Cherry J, editors. Textbook
of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia (PA): WB Saunders,
2004:371-84.
Steer AC, Carapetis JR, Nolan TM, et al. Systematic review of rheumatic
heart disease prevalence in children in developing countries: the role of
environmental factors. J Paediatr Child Health 2002; 38: 229-34.
World Health Organization. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. Report of a WHO Expert Consultation; 2001 Oct 29-Nov 1; Geneva.
Fiebre reumtica
23
24
Miocarditis
efinicin: La miocarditis es una enfermedad inflamatoria infiltrativa del miocardio, con necrosis o degeneracin, en ausencia de enfermedad isqumica o antecedente traumtico directo o indirecto.
Etiologa: Es variada. En pediatra la causa ms frecuente es la
infecciosa, siendo los principales agentes implicados los virus. Entre
los ms frecuentes estn: Coxsackie A y B, Eco virus, adenovirus,
VRS, Influenza A y B, Ebstein Barr, Varicela, entre otros.
/ 177
24
Miocarditis
Cuadro clnico: En la miocarditis, se presenta un amplio espectro

de manifestaciones clnicas que van desde el paciente asintomtico
cardiovascular en el entorno de un proceso viral respiratorio hasta un
cuadro clnico de choque cardiognico.
La mayora de los nios presentan un estado febril agudo con taquicardia desproporcionada para la temperatura o evidencia electrocardiogrfica de alteracin miocrdica, dolor torcico y sensacin de
palpitaciones. A medida que la enfermedad avanza, puede aparecer
astenia, adinamia y disnea. Adems se encontrarn pulsos perifricos
rpidos y disminuidos, taquicardia, ritmo de galope, estertores sibilantes y crepitantes, hepatomegalia. Pueden presentarse tambin arritmias de difcil manejo.
Ayudas diagnsticas
Rx de trax: Cardiomegalia generalmente izquierda o global. Redistribucin del flujo hacia los vrtices y congestin veno-capilar pulmonar. Signos radiolgicos de edema pulmonar agudo.
En casos hiperagudos la radiografa inicial puede no mostrar cardiomegalia.
Electrocardiograma: Los hallazgos son inespecficos, es frecuente
encontrar bajo voltaje generalizado del QRS, cambios en el segmento
ST, trastornos de la repolarizacin y prolongacin del segmento QT.
Tambin es til para valorar la presencia de arritmias.
Ecocardiograma: Es la herramienta diagnstica ms importante,
porque permite una evaluacin objetiva del tamao, dimensiones, motilidad, funcionalidad y contractilidad cardiaca.
Laboratorio: Pueden presentarse elevaciones de la enzima CPK
fraccin MB, tambin de la troponina I. Puede presentarse tambin
leucocitosis con linfocitosis y aumento de la sedimentacin y PCR.
Biopsia endomiocrdica: Es un examen til, considerado como el
patrn de oro porque permite el diagnstico del proceso inflamatorio,
aunque su papel permanece controversial.
Miocarditis
24
Diagnstico diferencial: Con entidades que producen sndrome

sibilante agudo como asma y bronquiolitis. Tambin debe hacerse
diagnstico diferencial con el sndrome de la coronaria izquierda anmala y otras causas de choque cardiognico como sepsis.
Tratamiento: Todo paciente con diagnstico de miocarditis debe
ser manejado en un hospital de III nivel y segn la severidad del compromiso cardiovascular debe hospitalizarse en una UCI peditrica,
para realizar tratamiento de soporte hemodinmico, posiblemente
ventilatorio y para un monitoreo estrecho.
Medidas generales: Reposo absoluto.
Oxgeno: A todo paciente debe garantizrsele una adecuada oxigenacin, inicialmente con FiO2 al 100%. El objetivo es mantener una
/ 179
24
Miocarditis
Sat de O2 > de 95% por el mtodo que sea necesario segn el estado
del paciente.
Acceso vascular: Adems de garantizrsele dos venas de buen
calibre al paciente con miocarditis, debe idealmente colocrsele un
catter venoso central y una lnea arterial, tanto para administracin
de medicamentos como para monitoreo hemodinmico.
Todo paciente con miocarditis debe tener un adecuado estado metablico, hidroelectroltico y cido bsico.
Bolos de cristaloides: Los bolos de cristaloides en estos pacientes no se aconsejan de entrada porque pueden empeorar su estado de
congestin vascular. En los casos en los que el paciente no presente
signos de congestin vascular y existan dudas de la volemia pueden
aplicarse bolos de 5 a 10 cc/Kg., pasados muy lentamente (30 min.)
con vigilancia estricta.
Diurticos: Se recomienda su uso cuando existen signos de congestin vascular. Los ms usados son los diurticos, tipo furosemida
en una dosis de 1 mg/kg/dosis cada 6-12 horas, evaluando cada paciente en particular.
Inotrpicos: El tipo depender del estado hemodinmico que presente el paciente:
No se recomienda el uso de digitlicos en el paciente con miocarditis, por mayor riesgo de intoxicacin.
Paciente con disfuncin miocrdica sin hipotensin: Dobutamina
en dosis de 5-10 mcg/Kg/min.inicialmente.
Paciente con disfuncin miocrdica con hipotensin: Dopamina
en dosis de 5-15 mcg/kg/min. asociado con dobutamina a las dosis
mencionadas anteriormente.
Pacientes con hipotensin refractaria: Adrenalina en dosis de 0.51.5 mcg/kg/min, asociado con dobutamina.
Otra opcin teraputica son los inhibidores de la fosfodiesterasa,
tipo milrinona a dosis de 0.5 mcg /Kg/min, que se adiciona a los medicamentos anteriores para pacientes que no han tenido una adecuada
respuesta, siempre teniendo en cuenta que su accin es mas demorada.

En los pacientes refractarios al tratamiento anterior, la opcin teraputica es la oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO).
Control de arritmias: generalmente se presentan arritmias ventriculares y se recomienda para su tratamiento la lidocana y en caso de
persistencia, cardioversion elctrica. En arritmias ventriculares de difcil manejo puede utilizarse la amiodarona en infusin continua hasta
el control total de la arritmia.
Medidas especficas
Inmunomodulacin: Aunque este punto an es controversial, algunos autores recomiendan el uso de gamaglobulina humana a dosis
de 2 gr/kg/da en infusin continua durante 24 horas.
Existen investigaciones con el uso de inmunosupresores en pacientes con miocarditis resistentes o crnicas, pero aun no existen datos definitivos que recomienden su uso.
Pronstico: A pesar de los avances en el tratamiento y soporte de
los pacientes con miocarditis la mortalidad sigue siendo muy elevada
y en general se considera con mejor pronstico cuando la enfermedad
tiene una presentacin hiperaguda.
Miocarditis
24
bibliografa
Shamberger MS. Cardiac emergencies in children, Pediatr. Ann 1996, 25:339344.
25
Pericarditis
Rafael Lince Varela
tiologa: Las infecciones son la causa

ms comn. Usualmente los agentes etiolgicos son virus como enterovirus, coxsackie virus, adenovirus, citomegalovirus, influenza A y
B, sarampin, rubola, papera, hepatitis A y B, varicela zoster y virus
de la inmunodeficiencia humana. Tambin puede presentarse secundario a infecciones bacterianas (en nuestra experiencia es frecuente en
sepsis por estafilococo aureus), hongos, micobacterias, espiroquetas,
protozoos y parsitos.
Las enfermedades vasculares del colgeno especialmente lupus
eritematoso sistmico y la artritis reumatoidea juvenil.
Enfermedades oncolgicas y/o secundaria a complicaciones de la
quimioterapia o la radiacin.
Sndrome postpericardiotoma por ciruga cardiaca (lo vemos ms
frecuentemente en pacientes despus de correccin de defecto septal
atrial).
Uremia (secundaria a insuficiencia renal crnica).

- Fiebre.
- Dolor precordial que empeora con el decbito supino y mejora
al sentarse.
/ 181
Pericarditis
Caractersticas clnicas
25
- Frote pericrdico el cual puede no presentarse en pacientes con

derrames importantes.
- Ruidos cardiacos alejados.
- Los signos de taponamiento cardiaco incluyen: taquicardia, distensin de venas de cuello, pulso paradjico y hepatomegalia.
Estudios paraclnicos
Electrocardiograma: Puede ser normal o mostrar bajo voltaje del
QRS, elevacin del segmento ST, cambios en la onda T.
Rayos X de trax: Muestra cardiomegalia con congestin venosa
pulmonar.
Ecocardiografa: Es la prueba de oro para el diagnstico de derrame pleural y taponamiento cardiaco. La ecocardiografa muestra
cambios tempranos, mucho antes de que se detecten los signos clnicos de taponamiento.
Manejo

-
-
-
-
-
-
-
Pericarditis
25
Resucitacin con el ABC.

Optimice precarga con volumen.
Nunca utilice diurticos ni digitlicos.
La pericardiocentesis es mandatoria para taponamiento cardiaco (nunca espere la realizacin de la ecocardiografa si su sospecha clnica es sta).
La pericardiocentesis se puede realizar bajo visin ecocardiogrfica con puncin y paso de un catter tipo cola de cochino.
Si su sospecha es de infeccin bacteriana o un derrame loculado considere la pericardiotoma quirrgica o ventana pericr
dica.
Siempre recuerde tomar muestras para cultivo y citologa.
Trate siempre la condicin mdica que llev al derrame.
El cido acetil saliclico y los esteroides estn indicados en el
manejo de la pericarditis no infecciosa.
- Tenga extrema precaucin con el uso de los diurticos ya que

disminuyen la precarga y enmascaran o empeoran un taponamiento cardiaco.
- Se debe hacer seguimiento estricto de estos pacientes por la
posibilidad de desarrollo tardo de pericarditis constrictiva.
- Terapia antibitica emprica con oxacilina y ceftriaxona o cloramfenicol, intravenosos.
bibliografa
2002. McDaniel N: Ventricular and atrial.
Park MK.
25
Pericarditis
/ 183
Endocarditis infecciosa
Endocarditis
infecciosa
26
26
efinicin: Es una enfermedad inflamatoria de origen infeccioso, que afecta el endocardio o el endotelio vascular de un corazn con malformaciones (congnitas o adquiridas) o
estructuralmente sano.
Patognesis: Se requieren dos factores importantes para que se
produzca la enfermedad:
La anormalidad estructural del corazn o de las grandes arterias
con la consecuente alteracin en la turbulencia, generando as dao
endotelial y formacin de un trombo de fibrina y plaquetas (asptico) y la presentacin de una bacteriemia producida por manipulacin
dental, cateterismo o ciruga genitourinaria, endoscopia de las vas
digestivas bajas, broncoscopia, venopunciones repetidas, entre otras,
generando as la formacin de un trombo sptico.
En el corazn estructuralmente sano, los factores implicados dependen del agente etiolgico (alta virulencia).
Entre los factores predisponentes mas frecuentes se encuentran: todas las cardiopatas congnitas excepto la CIA tipo osteum secundum,
las cirugas cardiacas previas (paliativas o definitivas), las cardiopatas
adquiridas, las inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, la drogadiccin IV y el uso de catteres centrales por tiempo prolongado.
/ 185
Etiologa: Los germenes causales se agrupan en dos:
Endocarditis
infecciosa
26
Alta virulencia: S. aureus, neumococo, algunas bacterias gram

negativas y algunas cepas de Estreptococo beta hemoltico.
Baja virulencia: Estreptococo viridans, enterococo, hongos, difterioides, grupo HACEK (Hemofilus, Actinobacilus, Cardiobacterium,
Eikenela y Kingela) siendo de este grupo el Hemofilus el germen que
ms afecta a los pacientes peditricos.
Cuadro clnico: El cuadro clnico vara, dependiendo de la virulencia del agente causal, siendo el producido por los germenes de alta
virulencia un cuadro de inicio ms agudo, con mayor deterioro clnico
y con mayor compromiso del estado general. Adems como caracterstica muy importante de este tipo de germenes encontramos que es
ms frecuente la endocarditis izquierda y por lo tanto el embolismo
sistmico siendo el SNC el principal rgano blanco.

En general el cuadro clnico se compone de:

- Sntomas txico-infecciosos: fiebre, sudoracin, escalofros,
dolor torcico, artralgias, mialgias, prdida de peso, astenia,
adinamia.
- Fenmenos vasculticos: manchas de Roth, lesiones de Janeway, ndulos de Osler, hemorragias en astilla y hematuria.
- Anemia hemoltica de origen autoinmune.
- Fenmenos emblicos.
- Alteraciones cardiovasculares secundarias al dao inducido
por las vegetaciones: soplos de aparicin reciente y cambiantes, falla cardiaca, etc.
Diagnstico: El diagnstico se establece basndose en criterios

mayores y menores.
Criterios mayores: Hemocultivos positivos: aislamiento de un
germen tpico de endocarditis en dos hemocultivos tomados en tiempo diferente o presencia de otros microorganismos que se cultivan
persistentemente en sangre.
Evidencia de compromiso del endocardio: Clnica: soplos de aparicin reciente o diferentes a los ya existentes. Ecocardiografa positiva: masa compatible con vegetacin, absceso o dehiscencia parcial
reciente de una prtesis.
Criterios menores:
- Malformaciones cardiovasculares congnitas o adquiridas.
- Fiebre mayor de 38 grados.
- Fenmenos vasculticos
- Alteraciones inmunolgicas.
- Hemocultivos positivos que no renan los criterios mayores.
- Hallazgos ecocardiograficos compatibles con endocarditis pero
que no renen los criterios mayores.
- El diagnstico se hace con dos criterios mayores, un criterio
mayor y tres menores o cinco menores.
Tratamiento
Medidas generales: Reposo, oxigeno, dieta con adecuado aporte
proteico calrico, mantener un adecuado balance hidroelectroltico.
Medidas especificas: manejo de la falla cardiaca con diurticos,
inotropiocos y vasodilatadores segn cada caso especfico.
Tratamiento antibitico: En el paciente que no tiene un cuadro
clnico agudo y en quienes los hemocultivos van negativos, pueden
esperarse 48 horas o ms mientras se toman nuevos cultivos, para
el inicio de los antibiticos. La duracin del tratamiento antibitico
depende del germen aislado, sin embargo se recomienda entre 4 a 8
semanas de antibiticoterapia.
El tratamiento antibitico emprico recomendado para pacientes
con vlvula nativa y sin germen aislado (mientras llega el resultado de
los hemocultivos) y de instauracin subaguda es: P. cristalina (200.000
a 300.000 U/kg/da dividido en seis dosis) mas gentamicina (7.5 mg/
kg/da dividido en tres dosis). Cuando el cuadro clnico es de inicio
agudo, se recomienda tratamiento con oxacilina (100-200 mg/kg/da
/ 187
Endocarditis
infecciosa
26
Endocarditis
infecciosa
26
dividido en cuatro dosis) ms gentamicina a las dosis anteriormente

recomendadas.
Tratamiento quirrgico: Tiene las siguientes indicaciones: Falla
cardiaca persistente y refractaria al tratamiento medico, obstruccin
valvular significativa, cuadro toxinfeccioso persistente a pesar de adecuado tratamiento antibitico despus de siete das, extensin de la
infeccin a estructuras vecinas con formacin de abscesos en las vlvulas, el miocardio o el pericardio, vegetacin de gran tamao, persistente, mvil en la cual el riesgo de embolizacion es muy alto, prtesis
inestables, dos o mas episodios de embolizacion perifrica.
Profilaxis: Est indicada en todos los nios que tengan factores
predisponentes y que sean sometidos a factores precipitantes: manipulaciones o tratamientos odontolgicos, cateterismos o cirugas
genitourinarias, endoscopias de las vas digestivas bajas, cirugas de
senos para nasales, adenoides, amgdalas, endoscopia de vas areas
con broncoscopio rgido, quemaduras extensas, venopunciones repetidas en hospitalizaciones prolongadas. Se recomienda el esquema de
amoxicilina 50 mg/kg/da dosis nica, administrada una hora antes del
procedimiento. Si existe alergia a la penicilina, se utilizar eritromicina 20 mg/kg o claritromicina 7.5 mg/kg o clindamicina 10 mg/kg, una
hora antes del procedimiento.
bibliografa
Allen HD, Gutgesill HP, Clark EB, et al, eds Moss and Adams Heart Disease
in Infant, Childrens and adolescents, 6 ed. Baltimore: LWW, 2001.
Ferreiri P, Gewitz MH, Gerfer MH, et al. Unique features of infective endocarditis in childhood. Circulatio. 2002; 105: 2115.
Gewitz MH. Prevention of bacterial endocarditis Curr Opin Pediatr 1997;
5:518.
27
Sncope
27
Diagnstico y evaluacin
Historia: Detallar eventos precedentes, prdromos, apariencia
del nio, postura del nio, tipo de actividad que estaba realizando,
duracin del sntoma, antecedentes de enfermedad cardiaca, sncope
recurrente, historia familiar de muerte sbita.
Sncope vasovagal: Generalmente precedido de palidez, sudoracin, nusea, mareo, visin borrosa. El nio generalmente estaba de
pie. Hay asociacin con tensin emocional o leve trauma fsico, ayuno, ambientes muy calurosos.
Usualmente dura menos de dos minutos y hay recuperacin completa.
Hipotensin ortosttica: Prdromos similares al vasovagal pero
historia de mareos posturales. Se asocia con deshidratacin, anemia o
uso de medicaciones (vasodilatadores y diurticos).
/ 189
Sncope
efinicin: Prdida sbita de la conciencia y el tono muscular, ocasionada por disminucin en la perfusin
cerebral y por lo tanto del flujo de oxgeno y glucosa al cerebro.
La historia clnica, el examen fsico y el EKG son generalmente suficientes para establecer el diagnstico. Usualmente es benigno, las causas ms frecuentes son episodios vasovagales e hipotensin ortosttica.
Sncope neurolgico: Puede haber convulsiones previas. Son de

mayor duracin.
La recuperacin es lenta y seguida de letargia, desorientacin, incontinencia y movimientos anormales. En migraa basilar puede estar
seguido de cefalea occipital severa, tinitus, diplopa, vrtigo.
Sncope
27
Sncope histrico: Primariamente en nios mayores y en nias

adolescentes. Desencadenado por situaciones de tensin emocional,
no hay prdromos ni secuelas, no hay trauma al caer al piso.
Sncope metablico: Usualmente no relacionado con la posicin,
las causas ms frecuentes: hipoglucemia, hipoxia, trastornos electrolticos especialmente relacionados con el potasio o el calcio.
Sncope cardiaco: Sugerido por presentarse durante el ejercicio,
puede estar asociado a dolor torcico, palpitaciones.
La enfermedad cardiaca previa, la recurrencia, la historia o presencia de arritmias, historia familiar, soportan el diagnstico.
Examen fsico: Documentar cambios posturales de la presin
arterial.
Cadas de ms de 15 mm Hg de la presin sistlica o aumentos de
ms de 20 pm en la frecuencia cardiaca hacen diagnstico de hipotensin postural. Se debe realizar una evaluacin cardiaca detallada, del
estado de hidratacin y de la perfusin perifrica. En el examen neurolgico: estado mental, dficit focal, soplos en circulacin cartida.
Ayudas diagnsticas
Electrocardiograma: Buscar evidencia de arritmia, intervalo QT
prolongado (QTc: mayor de 450 mseg. en lactantes menores de 6 meses, mayor de 440 mseg en nios y de 425 mseg en adolescentes y
adultos), Sndrome de Wolff-Parkinson - White (QRS amplio, onda
delta, y PR corto), hipertrofia ventricular (grandes voltajes), o bloqueo
cardiaco.
Laboratorio: Realizar un glucometer. De acuerdo a la historia clnica: hemograma, ionograma.

Todos los nios con sncope acompaado de prdida prolongada
de la conciencia, sncope recurrente, asociacin con el ejercicio, dolor
torcico, arritmia, EKG anormal y dficit neurolgico focal, se deben
hospitalizar para monitoreo estricto y evaluacin.
La presentacin del sncope en un lactante nunca se debe subvalorar, en ellos invariablemente se presenta secundario a apnea, convulsiones o arritmias cardiacas.
27
bibliografa
/ 191
Sncope
Delgado CA: Syncope. En: Fleisher GR, Ludwig S, ed: Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 4 Ed, Philadelphia, 2000, LWW. pp 593-601.
Ataxia aguda
Convulsin febril
Estado epilptico
Estado mental alterado
Letargia e irritabilidad
Parlisis flcida aguda
Psicosis aguda en nios
IV
Convulsin afebril
Seccin
Emergencias neurolgicas
28
Ataxia aguda
Dagoberto Cabrera Hammer
a ataxia es una alteracin de la coordinacin, tono, postura y equilibrio.

Ante un paciente con ataxia aguda, deben considerarse las siguientes posibilidades:
ataxia cerebelosa aguda
tumor de fosa posterior
enfermedad cerebrovascular
intoxicacin
epilepsia
neuroinfeccin
laberintitis
neuroblastoma oculto
enfermedad neurometablica
enfermedad desmielinizante tipo esclerosis mltiple
La ms frecuente es la ataxia cerebelosa aguda. Cuadro post-infeccioso, luego de unas tres semanas de un cuadro respiratorio, gastrointestinal o exantemtico, especialmente en nios de 1 a 5 aos. Se inicia
con ataxia de tronco que altera la marcha, el 50% presentan nistagmo,
y con menor frecuencia temblor ceflico y de extremidades, dismetra,
hipotona y disartria. Agentes relacionados incluyen, entre otros: variEmergencias neurolgicas
28
Ataxia aguda
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
/ 195
Ataxia aguda
28
cela, parotiditis, enterovirus, fiebre tifoidea, parvovirus B 19, hepatitis

A, micoplasma, malaria, meningococo. No es usual la presencia de cefalea, fotofobia, movimientos anormales, convulsiones, sntomas constitucionales, fiebre y signos menngeos. Como se trata de un diagnstico
de exclusin, se deben realizar los siguientes estudios:
1. TAC de crneo simple y con contraste: Para descartar tumor
de fosa posterior (cefalea, vmito, inclinacin ceflica, papiledema). Si hay signos de compromiso de tallo cerebral (deterioro de conciencia, trastorno oculomotor, pupilar o sndrome
alterno) o no hay mejora en 4-8 semanas, requiere resonancia
magntica simple y con contraste.
2. Tamizaje toxicolgico (sedantes, metales pesados).
3. dosificacin de amonio-lactato: Enfermedad mitocondrial y
del ciclo de la urea.
4. EEG: ataxia epilptica.
5. HLG, SED y PCR: reactantes de fase aguda.
Puncin lumbar, luego de neuroimagen, para descartar infeccin
activa. En 25%-48% de los casos hay pleocitosis o aumento de protenas, con glucorraquia normal. Los cultivos deben ser negativos.
Una vez descartados los diagnsticos diferenciales, el tratamiento
es de soporte. Si hay varicela activa, iniciar aciclovir.
El paciente debe reevaluarse ambulatoriamente en 4-8 semanas.
Si persisten los sntomas debern considerarse otras posibilidades
diagnsticas de manejo especializado por neurologa infantil.
bibliografa
Fenichel GM. Ataxia. In: Clinical pediatric neurology: a signs and symptoms
approach, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:223-242.
Huff JS. Ataxia and Gait Disturbances. In: Tintinalli JE, et al., eds. Emergency
medicine: a comprehensive study guide, 5th ed. New York: McGraw-Hill,
2000:1449-1452.
Ryan MM, Engle EC. Acute ataxia in childhood. J Child Neurol 2003;18:309316.
29
Convulsin afebril
Con 2 ms crisis no provocadas, es decir, sin una causa aguda

que las explique, podemos clasificarlo como epilptico y usualmente
requiere tratamiento con anticonvulsivantes crnicamente. El riesgo
de tercera crisis es >65%. Debe evaluarse el impacto de las crisis vs.
el tratamiento, sobre la calidad de vida.
Si hay una causa aguda que explique la convulsin estructural,
metablica, txica o infecciosa se trata de crisis sintomtica aguda y
usualmente el tratamiento antiepilptico es solo durante la fase aguda.
/ 197
29
Convulsin afebril
uando atendemos en urgencias a un

nio con un evento paroxstico debemos preguntarnos:
1. Se trata de una convulsin o no. En los centros de epilepsia
hasta un 30% de los pacientes, presentan crisis no epilpticas.
Estas pueden corresponder a situaciones fisiopatolgicas que
semejan crisis o a pseudocrisis relacionadas con factores emocionales. Las caractersticas precedentes, precipitantes, acompaantes y subsecuentes de las crisis, junto a el EEG y el examen fsico nos ayudan a definir el diagnstico.
2. En caso de considerar que se trata de una crisis convulsiva, la
siguiente pregunta es: se trata de epilepsia, crisis sintomtica
o crisis nica no provocada.
Si se trata de una crisis nica no provocada, no podemos an clasificarlo como epilptico, pero se aconseja tratamiento anticonvulsivante si hay retardo mental, signos focales EEG anormal epileptiforme - predictores de recurrencia.
Las crisis neonatales merecen una consideracin aparte.
Los medicamentos de eleccin, las dosis y controles se resumen
el la siguiente tabla. No se incluyen los anticonvulsivantes de nueva
generacin.
Frmacos anticonvulsivantes comunes
Convulsin afebril
29
Nivel
srico
mcg/ml
Efectos colaterales
Comenzar con
10mg/kg/da. Aumentar 5mg/kg/da
cada semana hasta
20-30 mg/kg/da en
2-3 dosis.
4-12
Mareos, somnolencia, diplopa, disfun

cin heptica, anemia, leucopenia.
Comenzar con
0,05mg/kg/da.
Aumentar 0,05mg/
kg/da por semana,
Mximo 0,2mg/kg/
da en 2-3 dosis.
6,3
-56,8
Somnolencia, irrita
bilidad, babeo, trastorno de la conducta,
depresin.
15-40
Hiperactividad, irrita
bilidad, tiempo de
atencin breve, berrinches, alteracin
del patrn del sueo,
sndrome de StevensJohnson, depresin
de la funcin cognoscitiva.
Frmaco
Tipo de
convulsin
Dosis oral
Carba
macepina
Epilepsia
parcial
Tnicoclnica
Clona
zepam
Mioclnica
Espasmos
infantiles
Ausencia
Fenobarbital
Tnicoclnica
Epilepsia
parcial
3-5 mg/kg/da en
1-2 dosis
Continuacin frmacos anticonvulsivantes

Nivel
srico
mcg/ml
Efectos colaterales
5-6 mg/kg/da en
2 dosis
10-20
Hirsutismo, hipertrofia gingival, ataxia,

exantema, sndrome
de Stevens-Johnson.
Comenzar con
10mg/kg/da.
Aumentar de 5 a
10mg/kg por semana. Dosis usual, de
20 a 60 mg/kg/da
en 2-3 dosis.
50-100
Aumento de peso,
alopecia, temblor,
hepatotoxicidad
Frmaco
Tipo de
convulsin
Dosis oral
Fenitona
Epilepsia
parcial
Tnicoclnica
Valproato
sdico
Tnicoclonica
Ausencia
mioclnica
Epilepsia
parcial no
clasificada
bibliografa
/ 199
29
Convulsin afebril
Appleton R, Martland T, Phillips B. Drugs management for acute tonic-clonic

convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002;(4):CD001905.
Camfield P, Camfield C. Childhood epilepsy: what is the evidence for what we
think and what we do. J Child Neurol 2003;18(4):272-287.
Crumrine PK. Antiepileptic drug selection in pediatric epilepsy. J Child Neurol 2002;17 Suppl 2:2S2-2S8.
Freedman SB, Powell ED. Pediatric seizures and their management in the
emergency department. CPEM 2003;4(3):195-206.
30
Convulsin febril
efinicin: Es una convulsin asociada

a una enfermedad febril, en ausencia de infeccin del sistema nervioso
central o desequilibrio hidroelectroltico, en mayores de 3 meses y
menores de 6 aos, sin convulsiones afebriles previas. El nio puede
ser neurolgicamente normal o no. Son el tipo ms frecuente de convulsin en nios, afectando del 2% a 10% de los nios en diferentes
series. Se clasifican en simples, complejas y recurrentes.
Las simples son nicas durante el episodio febril, generalizadas y
duran menos de15 minutos, incluyendo el periodo postictal.
Las complejas son mltiples en el mismo episodio febril, focales
y de duracin mayor de 15 minutos.
Son recurrentes si hay ms de una crisis separadas por > 24 horas.
Son factores de riesgo para la primera convulsin febril:
30
Antecedente familiar en primero o segundo grado

Hospitalizacin neonatal prolongada (>28 das)
Grado de elevacin de la temperatura
Retardo del neurodesarrollo
Asistencia a guardera
Convulsin febril
-
-
-
-
-
/ 201
Son factores de riesgos para recurrencia de convulsin febril:

- Antecedente familiar de convulsiones febriles.

- Primera convulsin < 12 -18 meses (entre ms temprana, mayor riesgo).
- Menor grado de elevacin de temperatura.
- Breve duracin de la fiebre antes de la crisis.
- Factores de riesgo posibles: antecedente familiar de epilepsia.
En pacientes sin estos factores las recurrencias a 2 aos son < 15%;
con 2 de ellos el riesgo asciende a >30 % y con 3 factores es > 60%.
Son factores de riesgo para epilepsia subsiguiente:
-
-
-
-
Convulsin febril
30
Neurodesarrollo anormal
Convulsin febril compleja
Antecedente familiar de epilepsia
Breve duracin de la fiebre antes de la crisis.
El riesgo de epilepsia oscila entre 1 a 7% segn la presencia de

estos factores de de riesgo.
Un interrogatorio y examen fsico detallados son esenciales para
excluir diagnsticos diferenciales. Exmenes de laboratorio de rutina
(HLG, electrolitos y glucemia) no son necesarios en una primera convulsin febril con foco infeccioso evidente. Glucometer debe realizarse
a todo nio que no est completamente alerta en el momento de la evaluacin. Debe realizarse citoqumico de orina a todos los pacientes.
Indicaciones de puncin Lumbar. No se realiza de rutina. Debe
realizarse en todo menor de 18 meses con primera convulsin asociada a fiebre. Igualmente en pacientes con mal aspecto - perfusin, petequias - irritabilidad, letargia - somnolencia, vmitos o rechazo a la va
oral persistente previo o posterior a la convulsin febril. Paciente que
no se recupere totalmente a los 30 min post convulsin. Paciente
con examen neurolgico anormal post ictal - con signos de hipertensin endocraneana o focalizacin previa TAC crneo. Nios con 3
ms das de enfermedad, consulta previa a urgencias, especialmente si

le formularon tratamiento antibitico.
Deben reevaluarse en 2 horas: paciente con convulsin febril
compleja que no cumpla los anteriores criterios para PL y pacientes
mayores de 18 meses con convulsin febril simple, en tratamiento con
antibiticos en las 48-72 horas previas.
Se realiza TAC de crneo a:
-
-
-
-
-
-
-
Pacientes con micro o macrocefalia.

Neurodesarrollo o examen neurolgico basal anormal
Estigmas de sndrome neurocutneo.
Defit neurolgico post ictal de > 1 hora
Crisis febriles complejas recurrentes
Dudas si las crisis son febriles o no.
Sospecha o evidencia de trauma.
/ 203
30
Convulsin febril
El EEG est indicado si hay crisis afebriles.

Ocasionalmente una convulsin febril es la primera manifestacin de una enfermedad neurometablica o de un sndrome epilptico
de mal pronstico epilepsia mioclnica severa de la infancia. En estos casos, los antecedentes personales y familiares ms el seguimiento
clnico orientar el diagnstico.
El tratamiento agudo de las convulsiones febriles se realiza con
benzodiacepinas IV Si no hay convulsin activa, no es necesario aplicar benzodiacepinas para evitar crisis subsiguientes en el servicio
de urgencias. Si el mdico considera que los padres del paciente estn
en capacidad de aplicar la benzodiacepina por va rectal en casa, puede ilustrarlos al respecto, para futuros episodios. En caso de estado
epilptico, se manejar como tal. Debe educarse a los padres en el
control de la fiebre.
El tratamiento profilctico depende fundamentalmente del riesgo
de recurrencia; otros factores a considerar son el acceso a atencin
mdica de urgencia y la ansiedad de los padres.
Cuando el riesgo de recurrencia es bajo, no hay indicacin mdica

para tratarlas. En caso de difcil acceso a urgencias y/o gran ansiedad
de los padres, la decisin es individual y concertada con los padres.
Con dos o ms factores de riesgo para recurrencias, o en caso
de convulsiones recurrentes, se aconseja profilaxis intermitente con
diazepam 0,5 mg/k rectal 0.3mg/k oral cada 8 horas durante los 3
primeros das de fiebre, durante 2 aos. Se debe explicar a los padres
que esta medida reduce en un 44% la incidencia de las convulsiones,
pero su efecto sedante puede dificultar la evaluacin neurolgica. Otra
opcin es el cido valproico a dosis de 15-20 mg/k da fraccionada
cada 8h, en forma continua por 1-2 aos luego de la ltima crisis, con
controles de hemograma, plaquetas y pruebas de funcin heptica al
inicio del tratamiento, a las 6 semanas y peridicamente segn evolucin. El fenobarbital a 5 mg/k da es otra opcin, aunque con efectos
adversos cognitivo conductuales que deben tenerse en cuenta.
Debe informarse a los padres:
Convulsiones febriles no son epilepsia.
Temperatura axilar > 37.5C puede desencadenar convulsin febril en el paciente susceptible.
Estas crisis no daan el cerebro ni embrutecen al nio.
Debe controlarse la fiebre; esta medida puede prevenir las recurrencias.
En caso de fiebre, use un antipirtico a dosis adecuada y bae al
nio con agua tibia por 15-20 minutos.
bibliografa
Convulsin febril
30
Baumann RJ, Duffner PK. Treatment of children with simple febrile seizures:
the AAP practice parameter. American Academy of Pediatrics. Pediatr
Neurol 2000;23(1):11-17.
Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol 2002;17 (Suppl 1):
S44-S52.
Offringa M, Moyer VA. Evidence based paediatrics: Evidence based management of seizures associated with fever. BMJ 2001;323(7321):1111-1114.
Estado epilptico (EE)
Estado epilptico
31
31
efinicin: Convulsin generalizada (t

nico-clnica, mioclnica, tnica o ausencias) o focal (clnica o jacksoniana) que dura 30 minutos o ms. Incluye tambin cualquier serie
de convulsiones sin retorno de la conciencia entre las crisis. El estado
epilptico tnico-clnico es el ms severo y se asocia con dao neurolgico permanente.
La mayora de las convulsiones ceden espontneamente antes de
5 minutos. Si una convulsin dura ms de 10-15 minutos, inicie tratamiento como si tuviera estado convulsivo.
Clasificacin
Estado epilptico generalizado:
- Tnico-clnico
- Clnico
- Ausencias
- Tnico
- Mioclnico
Estado epilptico focal:
- Epilepsia parcial continua de Kojevnikov.
- Aura continua.
/ 205
Estado epilptico
31
- Lmbico (estado psicomotor)

- Hemiconvulsivo con hemiparesia
Etiologa
-
-
-
-
-
-
Idioptica 50%.
Infeccin de SNC (encefalitis, meningitis) 39%
Suspensin droga anti-epilptica 15%
Evento cerebrovascular 7%
Trastornos metablicos 5%
Anoxia-hipoxia cerebral 4%
Epidemiologa: Incidencia de 0.01-0.05% en la poblacin general. Incidencia de 1-5% en pacientes epilpticos. Ms frecuente en
menores de 3 aos.
Fisiopatologa: Los elementos principales son:
-
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-
-
-
-
-
-
-
-
Alteracin en la funcin sinptica cerebral.

Aumento de la excitabilidad de la membrana neuronal.
Estmulo de los receptores excitatorios.
Bloqueo de los receptores inhibitorios.
Aumento de los neurotransmisores.
Cambios inicos, energticos, osmticos en las clulas.
Compromiso sistmico.
Entrada de calcio a la clula.
Muerte celular.
Hipoxia cerebral (corteza cerebral, tlamo, hipotlamo).
Clnica: Estado epilptico tnico-clnico (gran mal) es el ms

comn en nios.
Recin nacidos: parpadeo, chupeteo, pedaleo, apneas.
Lactantes: tnicas o clnicas, generalizadas, ausencias, atnicas.
Escolares: tnico-clnicas, mioclnicas, ausencias o parciales.
Adolescentes: tnico-clnicas o parciales.
Complicaciones sistmicas
- Hipoxia.
- Acidosis respiratoria y metablica.
- Convulsin que dure menos de 30 minutos: taquicardia, hipertensin, hiperglicemia, aumento del flujo sanguneo cerebral.
- Convulsin que dure ms de 30 minutos: bradicardia, hipotensin, hipoglicemia, disminucin del flujo sanguneo cerebral,
lo que puede llevar a secuelas neurolgicas (hipertensin intracraneana, edema cerebral). Hipercalemia, aumento de la CPK,
rabdomiolisis, falla renal aguda.
Diagnstico
Historia clnica: No debe retardar el inicio del tratamiento. Preguntar por antecedentes de convulsiones, TEC, enfermedad febril, exposicin a medicamentos o txicos, cambios o suspensin en droga
antiepilptica. La historia clnica debe ir enfocada a descartar meningitis, encefalitis, hipoglicemia.
Examen fsico: ABC, examen neurolgico completo luego de estabilizacin, mientras que se observa y trata la convulsin. nfasis en
el examen fsico, para descartar trauma, signos menngeos, y oler la
boca para descartar intoxicacin.
Exmenes de laboratorio
Muestras de sangre: Glucometer, niveles sricos de drogas anticonvulsivantes, glicemia central, electrolitos sricos, calcio, magnesio, BUN ,creatinina, enzimas hepticas, amonio, pH y gases arteriales, hemograma con sedimentacin y PCR, perfil toxicolgico, EEG,
hemocultivos.
Puncin lumbar: El nio que presenta estado convulsivo, usualmente se torna comatoso luego de que cede dicho estado, haciendo
difcil excluir la presencia de hipertensin intracraneana. Si hay fuerte sospecha de meningitis bacteriana, inicie tratamiento antibitico
inmediatamente despus de tomar muestras para hemocultivos. La
/ 207
31
Estado epilptico
Estado epilptico
31
puncin se pospone hasta que mejore el nivel de conciencia, y haya

evidencia de que no hay hipertensin intracraneana.
Imaginologa: Rayos X, TAC de crneo urgente si hay signos y
sntomas de hipertensin intracraneana o dficit neurolgico focal.
Rayos X de trax para descartar broncoaspiracin
Tratamiento: Se basa en cuatro aspectos, a saber:
- Mantener funciones vitales
- Detener las convulsiones
- Prevenir su recurrencia
- Identificar y tratar factores precipitantes
Principios de la terapia anticonvulsivante:
- Diazepam o lorazepam IV actan rpidamente y deben ser usados en el tratamiento inicial del estado epilptico.
- El Diazepam tiene una corta duracin de accin, por lo que
siempre hay que dar un medicamento de larga accin inmediatamente siguiente a su administracin (fenitona).
- El fenobarbital puede deprimir el estado de conciencia y la
respiracin, especialmente cuando se da junto con benzodiacepinas (diazepam), por lo que se prefiere la fenitona como
anticonvulsivante de larga accin.
- Si las convulsiones continan a pesar del tratamiento con fenitona, fenobarbital, considere la administracin de midazolam
IV en infusin continua.
- Si hay dificultad para obtener acceso IV, el diazepam puede ser
aplicado intra-rectal sin diluir. La concentracin srica mxima
de la droga se alcanza inmediatamente luego de la dosis IV y
en 4-10 minutos cuando es por va rectal. El diazepam puede
producir depresin respiratoria cuando se pasa en bolo IV rpido y en pacientes que tambin reciben fenobarbital.
El lorazepam (no se consigue la presentacin IV en nuestro medio) tiene una distribucin ms lenta que el diazepam y por lo tanto

Tratamiento de acuerdo con la duracin del episodio

0-10 minutos:

-
-
-
-
-
-
-
-
-
ABC.
Intubacin orotraqueal en caso necesario.
Oxigenoterapia.
Canalizar vena perifrica (ojal dos venas de buen calibre).
Bolo de S. Salina 20 cc/Kg para pasar en una hora , en caso de
hipotensin.
Monitoreo clnico, EKG y pulso-oximetra continua.
Tratar la hipoglucemia con dextrosa en bolo IV.
Tratar la acidosis metablica con bicarbonato de sodio IV.
Tratar la hiponatremia con S. Salina al 3% IV.
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31
Estado epilptico
tiene una duracin de accin de hasta 8 horas. Las concentraciones

sricas mximas se alcanzan rpidamente, despus de la administracin IV. Tiene absorcin errtica por va rectal, por lo tanto no se debe
usar por esta va.
La fenitona se debe diluir en solucin salina normal. Se precipita
cuando se diluye en dextrosa (La dextrosa destroza el epamin). La
dosis de impregnacin debe ser pasada en 20-30 minutos por va IV,
para disminuir el riesgo de arritmias cardiacas e hipotensin.La dilucin para administracin IV es 5mg/ml.
El midazolam es efectivo en el estado epilptico refractario. Tiene
una vida media corta, por lo que se puede usar en infusin IV continua. Su efecto sobre la conciencia no dura mas de 5 horas despus de
suspender la medicacin.
El tiopental (pentotal) se usa en pacientes intubados, ventilados y
con monitoreo hemodinmico estricto.
La lidocana se puede usar cuando el estado epilptico ha sido
refractario a las otras medicaciones. Tiene efecto sobre la presin arterial y ritmo cardiaco, por lo que se deben monitorizar signos vitales
durante su administracin.
-
-
-
-
Estado epilptico
31
Tratar la hipocalcemia con gluconato de calcio IV.

Dipirona IV si hay fiebre, dosis de 20-30 mgs/Kg IV.
Tiamina IV 10 mgs. para desnutridos severos.
Aplicacin de anticonvulsivante.
Lorazepam 0.05-0.1 mg/Kg. IV diluido en s. salina o dextrosa al

5%, para pasar en 2 minutos. Dosis mxima de 4 mgs. Esta dosis se
puede repetir a los 10 minutos por una sola vez. (No disponible entre
nosotros la forma IV).
En nuestros hospitales usar diazepam 0.2-0.3 mgs/Kg. IV sin diluir, para pasar en 2 minutos. Dosis mxima 5 mgs. en menores de 5
aos y 10 mgs. en mayores de 5 aos. La dosis IV se puede repetir a
los 10 minutos o usar diazepam por va rectal 0.3-0.5 mgs/Kg en lactantes y 0.2-0.3 mgs/Kg en nios mayores. Dosis mxima de10 mgs.
La dosis rectal se puede repetir a los 10 minutos.
Usar midazolam IV en donde est disponible como droga de primera lnea, ya que produce menos depresin respiratoria que el diazepam IV. Dosis de 0.15 mgs/Kg. IV en bolo o 0.2 mgs/Kg. intranasal.
Iniciar concomitantemente fenitona 15-18 mgs/Kg. IV diluido en
solucin salina (dilucin 5mgs/cc.) para pasar en 20-30 minutos. La
dosis mxima no debe pasar de 1000 mgs. Luego del bolo de fenitona,
dejar dosis de mantenimiento 5-10 mgs/Kg/ da IV cada 8-12 horas.

10 minutos:
- Segunda dosis de lorazepam o diazepam o midazolam IV a las
dosis enunciadas anteriormente.
15 minutos:
- Tercera dosis de lorazepam o diazepam o midazolam IV.
- Segundo bolo de fenitona 5 mgs/Kg. IV. (Completa dosis total
de 20-22 mgs/Kg).
En hospitales que carecen de adecuados servicios de monitoreo y
tratamiento de pacientes con estado epilptico, sugerimos solicitar remisin por va telefnica a un hospital de mayor complejidad, porque
20 minutos:
- Cuarta dosis de lorazepam o diazepam o midazolam IV (opcional). Mejor lorazepam por menor riesgo de falla respiratoria.
- Iniciar fenobarbital 15-20 mgs/Kg IM o IV para pasar en 10-15
minutos. Dosis mxima de 300 mgs.
25 minutos:
- Tercer bolo de fenitona 5 mgs/Kg IV (completa dosis total de
25-28 mgs/Kg).
- cido valproico 30 mgs/Kg por va rectal, protegiendo con vaselina la regin perianal para evitar proctitis.
- Lidocana sin epinefrina en bolo IV a dosis de 1-3 mgs/Kg,
pasando a 25 mgs/minuto. Si el estado epilptico cede, se debe
iniciar un goteo IV continuo de lidocana a dosis de 5-10 mgs/
Kg/hora o 20-50 microgramos/Kg/minuto, debido a que el
efecto del bolo IV inicial solo dura 20-30 minutos. La infusin
IV continua se disminuye lentamente cuando el EE haya sido
controlado por tiempo mayor de 12 horas.
Estando el paciente hospitalizado en cuidados intensivos, se podra
usar fenobarbital en bolos IV cada 30-60 min. a dosis de 5-20 mgs/Kg,
sin pasar de dosis mxima administrada en 24 horas de 120 mgs/Kg.
/ 211
31
Estado epilptico
a partir de este tiempo de duracin del estado epilptico, se aumenta

el riesgo de dao cerebral.
En el Hospital Infantil San Vicente de Pal de Medelln, luego del
segundo bolo de fenitona, iniciamos infusin IV continua de midazolam a 1 microgramo/Kg/min y vamos aumentando 1 microgramo/
Kg/min. cada 15 minutos hasta que ceda el estado epilptico . Cuando
cede, se deja la infusin IV en esa dosis por 12-18 horas, y luego se
inicia descenso gradual cada 15 minutos hasta suspender. La mayora
de los episodios son controlados a dosis de menos de 3 microgramos/
Kg/min., pero hemos llegado a usar dosis tan altas como de ms de 20
microgramos/Kg/min, monitorizado en cuidados intensivos.
Estado epilptico
31
35 minutos:
- Segunda dosis de cido valproico 30 mgs/Kg por va rectal.
- Goteo IV de midazolam como se mencion anteriormente.
40 minutos:
- Traslado a UCI (o antes si hay depresin respiratoria, uso de
midazolam en infusin IV continua, fenobarbital IV cada 3060 minutos, etc.).
- Intubacin orotraqueal.
- Inicio de tratamiento antiedema cerebral.
45-50 minutos:
- Anestsico inhalado (isofluorane).
- Anestsico IV del tipo tiopental sdico (pentotal), dosis de carga de 3-5 mgs/Kg IV, seguido por infusin IV continua a dosis
de 1-5 mgs/Kg/hora. La anestesia se mantiene mayor de 2 horas despus de lograr silencio en el EEG.
Para el estado epilptico tipo tnico, ausencia atpica, o mioclnico, el medicamento de eleccin es el cido valproico. En EE tipo ausencia tpica, los medicamentos de eleccin son las benzodiacepinas
y el cido valproico.
Pronstico: La mortalidad flucta entre 10 y 15%. Entre las principales causas de muerte estn: falla cardiaca, edema cerebral, alteraciones electrolticas, neumona por broncoaspiracin, complicaciones
derivadas del tratamiento, etc.
bibliografa
Parent JM, Lowenstein DH: Treatment of refractory generalized status epilepticus with continuous infusion of midazolam. Neurology. 1994; 44:
1837-1840.
Payne TA, Bleck TP: Status epilepticus. Critical care clinics.1997;13(1):17-38.
Weise K, Bleck T: Status epilepticus in children and adults. Critical care clinics.1997; 13(5): 629-646.
32
Estado mental alterado

32
En el interrogatorio dirigido es fundamental identificar:

1. Trauma
2. Enfermedades sistmicas previas
3. Eventos neurolgicos similares
4. Epilepsia
5. Fiebre
6. Contacto txico evidente o posible
7. Vmito
/ 213
Estado mental
alterado
a alteracin del estado mental en el servicio de urgencias es un verdadero reto para el mdico, dada la amplia
variedad de diagnsticos diferenciales que deben considerarse y la necesidad de esclarecer la causa especfica en el menor tiempo posible,
para reducir al mnimo la morbimortalidad.
El nivel de vigilia depende del sistema reticular activante ascendente (SRAA) porcin central de la protuberancia y el mesencfalo y sus
conexiones con el tlamo. El contenido gnosis, entendimiento es una
funcin cortical.
Esta dicotoma genera a su vez dos grandes sndromes, que no
son mutuamente excluyentes: estado confusional agudo (delirium) y
compromiso del estado de vigilia.
Por las implicaciones pronsticas y la necesidad de tratamiento

especfico y urgente debe siempre descartarse: hipoglucemia, meningitis e hipertensin endocraneana.
En el examen fsico debemos definir que tan comprometido est
el paciente, si hay signos focales, signos de hipertensin endocraneana y signos menngeos. Una secuencia prctica es:
Estado mental
alterado
32
1. Iniciar con los signos vitales y evaluar perfusin y patrn respiratorio. La encefalopata hipertensiva es frecuente como forma
de presentacin en nios con glomrulonefritis.
2. Escala de coma de Glasgow: Aunque se dise para trauma encfalo craneano, suele ser til para clasificar y hacer un seguimiento del nivel de alerta, teniendo en cuenta las modificaciones
segn edad. Evala las respuestas ocular, motora y verbal. Glasgow menor o igual a 8 usualmente requiere intubacin.
Realizar fondo de ojo en busca de papiledema. Su ausencia, no
descarta hipertensin endocraneana si la instauracin es aguda.
La presencia de hemorragias masivas en el fondo de ojo obliga
a considerar las posibilidades de hemorragia subaracnoidea o de
sndrome del nio sacudido y buscar evidencias de trauma.
3. Debe hacerse un informe detallado de la actividad espontnea
y la reactividad del paciente, para su correcto seguimiento, en
lugar de intentar encasillarlo terminolgicamente. La intensidad del estmulo necesario para que el paciente reaccione y la calidad de dicha reaccin, si existe, debe quedar claramente escrita
en la historia clnica.
4. Un rpido examen general en busca de estigmas de enfermedades sistmicas y trauma:
- Cabeza, cuello: sangre o lquido cefalorraqudeo por odos o
fosas nasales constituyen signos de trauma.
- Piel: rash, anemia, cianosis, ictericia, ditesis hemorrgica,
vasculitis.
- Cardiopulmonar: arritmias cardiacas, cardiopatas congnitas,

enfermedades respiratorias.
- Abdomen: en busca de hepatoesplenomegalia y/o masas; es
especialmente importante en varones de 5-10 meses, por la posibilidad de invaginacin intestinal. En caso de que sospechemos esta entidad, debe realizarse tacto rectal en busca de masas
o sangrado (jalea de mora).
/ 215
32
Estado mental
alterado
5. El Examen neurolgico ms detallado se realiza bsicamente

en busca de evidencia de lesin focal.
a. Patrn postural: Las posturas estereotipadas no propositivas
anormales son expresin de dao estructural y se asocian a
mal pronstico neurolgico. Ocasionalmente se observan en
estadios tardos de enfermedades metablicas, como en el
coma heptico. Decorticacin: flexin de MMSS y extensin
de inferiores e indica usualmente lesin hemisfrica. Descerebracin: extensin de MMSS y MMII, usualmente por lesin
mesenceflica. La parlisis flcida indica dao de la formacin
reticular ponto medular.
Las asimetras en el tono, los reflejos msculotendinosos y la
respuesta plantar son signos muy tiles de lesin estructural
focal.
b. Patrn respiratorio: La hiperventilacin puede ser secundaria
a lesin mesencfalo-protuberancial o compensatoria a acidosis metablica secundaria a cetoacidosis diabtica, intoxicacin por salicilatos o alcohol, sepsis o insuficiencia renal.
La respiracin de Cheyne Stokes puede ser secundaria a dao
hemisfrico, dienceflico, de tallo cerebral, hipoxia cerebral,
encefalopata hipertensiva, uremia o falla cardaca. Puede ser
signo de hernia del uncus.
c. Pupilas: El examen pupilar puede mostrar:
- Pupilas intermedias y reactivas: lesiones supramesenceflicas
- Midriticas no reactivas: lesiones mesenceflicas
- Miticas-reactivas (ver con lupa): opiceoas o lesin en puente.

- Midriasis unilateral: hernia del uncus ipsilateral.
d. Oculomotricidad: La exploracin de los movimientos oculares

puede mostrar una mirada conjugada ojos en la misma direccin o desconjugada.
La mirada conjugada expresa:
Estado mental
alterado
32
- Lesin frontal destructiva sealada por la mirada, cuando

hay hemipleja contralateral.
- Dao en protuberancia: cuando hay hemipleja ipsilateral.
En este caso, la mirada se aleja de la lesin: se dirige al
lado contrario de la lesin protuberancial.
- Lesin frontal irritativa, en cuyo caso hay movimientos
convulsivos en el hemicuerpo al cual se dirige concomitantemente la mirada.
La mirada desconjugada expresa compromiso anatmico del
tallo cerebral.
El reflejo oculoceflico giros de la cabeza de derecha a izquierda y viceversa se puede realizar una vez descartemos
inestabilidad cervical. Su normalidad indica que el tallo cerebral esta sano y por consiguiente, el coma es metablico o estructural supramesenceflico.

6. Laboratorio: En la evaluacin inicial debe ordenarse:
- Glucometer
- Hemoleucograma - plaquetas - sedimentacin - PCR
- Ionograma completo
- BUN, creatinina, transaminasas
- Citoqumico de orina.
- Tamizaje toxicolgico en orina
- Gases arteriales
7. Tratamiento
La prioridad es el ABC: Estabilizar va area, respiracin y circulacin. Intubar a pacientes con Glasgow < = 8.
Oxgeno: A todos los pacientes hasta demostrar oxigenacin adecuada.
Naloxona 0.1 mg/k IV - IM - SC y luego 0.01 mg/k/h: Cuando
hay pupilas puntiformes, depresin respiratoria, hipotermia o el antecedente de exposicin a opiceos.
Flumazenil: Cuando hay sospecha o confirmacin de intoxicacin
por benzodiazepinas.
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32
Estado mental
alterado
Si se sospecha infeccin: hemocultivos, urocultivo y estudio de

lquido cefalorraqudeo. Deben recordarse las contraindicaciones de
la puncin lumbar: infeccin en el trayecto de la aguja, trastorno hemorragparo, hipertensin endocraneana. En este ltimo caso, puede
realizarse si el TAC de crneo simple no muestra desplazamientos de
la lnea media y las cisternas de la base se observan normales.
Si se sospecha enfermedad neurometablica: tamizaje metablico
en orina, lactato y piruvato en sangre, cuerpos cetnicos en sangre y
orina, amonio srico (preferiblemente arterial). Segn resultados, se
define la necesidad de cromatografa de aminocidos y cidos orgnicos en sangre y orina.
TAC de crneo: si hay signos de hipertensin endocraneana o focalizacin. Se realiza con contraste cuando se sospecha neuroinfeccin, tumor o malformacin vascular (aneurisma). Cuando se requiere
de urgencia previo a puncin lumbar o ante sospecha de hemorragia
subaracnoidea, debe solicitarse simple.
EEG: es til como diagnstico y pronstico; es fundamental para
comprobar el diagnstico de estado epilptico no convulsivo; en enfermedades metablicas los cambios EEG pueden ser precoces con
relacin al curso clnico.
Rx de abdomen: ante sospecha de intususcepcin.
Estado mental
alterado
32
Glucosa: 5cc/kg de dextrosa al 10% (va perifrica) en bolo para

tratar hipoglicemia o cuando no se cuente con medios para comprobarla. No olvidar mantenimiento (4-6 mg/kg/min).
Corregir alteraciones metablicas.
Antibiticos: Si se sospecha meningitis, ceftriaxone 100 mg/kg
da fraccionada en 2 dosis. Adicionar ampicilina 200-300 mg/kg da
fraccionada cada 4-6 horas en < 3meses o inmunosuprimidos. En neonatos, se prefiere cefotaxime en lugar de ceftriaxona, especialmente si
hay ictericia.
Aciclovir: 500 mg/m2 c/8h (10 mg/kg c/12h en neonatos a trmino, primera semana) si se sospecha encefalitis herptica (fiebre, deterioro de conciencia, convulsiones, focalizacin).
El tratamiento especfico depender de la causa.
bibliografa
Kirkham FJ. Non-traumatic coma in children. Arch Dis Child 2001;85:303312.
Plum. and Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. 3rd ed. Philadelphia:
FA Davis; 1980.
Tasker RC. Neurolocal critical care. Curr Opin Pediatr 2000;12(3):222-226.
Trubel HK, et al. Outcome of Coma in Children. Curr Opin Pediatr 2003;
15:283-287.
33
/ 219
33
a letargia y la irritabilidad hacen parte

de un estado de conciencia alterado, como sntomas principales son
realmente un desafo para el mdico de emergencia.
Se debe obtener una historia clnica completa, con relacin al estado basal del paciente, eventos que preceden el inicio de los sntomas, como traumatismo, ingestin de medicamentos y la presencia
de cualquier signo y sntomas asociados, como enfermedad febril,
vmito, diarrea o dificultad respiratoria. Un antecedente de episodios
similares puede indicar una anormalidad metablica, como un error
congnito del metabolismo.
El examen fsico se debe enfocar en la valoracin del grado de
deterioro neurolgico y la localizacin de la lesin que gener las
alteraciones del estado mental, as como una descripcin exacta del
examen neurolgico, la postura y el tono, los pares craneanos, las pupilas y los movimientos oculares. La fontanela y el crneo en busca
de hematomas o fracturas. Se pone atencin particular a los signos
vitales, incluso la temperatura as como al patrn respiratorio. Adems
se evala la piel: ictericia, petequias o prpura. Se evala el sistema
cardiopulmonar y se palpa el abdomen en busca de hepatoesplenomegalia o masas (invaginacin).
33
Todos los pacientes con un cambio en el estado mental deben

evaluarse inmediatamente, y una vez se asegure el ABC de la reanimacin, debe descartarse inicialmente la hipoglucemia mediante un
glucometer. (Ver captulo de hipoglicemia).
Otros estudios incluyen hemograma completo, con diferencial y
plaquetas, electrlitos, hemocultivos, calcio, nitrgeno ureico, creatinina, citoquimico de orina. En algunas circunstancias est indicado
cuantificar gases arteriales, amonio srico, aminocidos urinarios y
sricos, cidos orgnicos en orina, funcin heptica y tiroidea. Si hay
fuerte sospecha de lesin estructural neurolgica la tomografa de crneo est indicada. Es posible que una puncin lumbar deba realizarse
si las circunstancias lo exigen. Si los hallazgos cardiopulmonares lo
indican, la radiografa de trax hace parte del estudio diagnstico.
El diagnstico diferencial para el nio letrgico incluye hipovolemia, ingestin de drogas, el trauma, la sepsis, la hemorragia intracraneal, la hipoglucemia, la hiperglicemia y la invaginacin (ver la
nemotcnia listada).
THE MISFITS
T Trauma
H Heart enfermedad congnita/hipovolemia
E Electrolticos trastornos
M Metablicos trastornos
I Inborn (errores congnitos del metabolismo)
S Sepsis
F Frmula lctea mal diluida (alta concentracin)
I Intestinal invaginacin
T Toxinas (remedios caseros)
S Seizures/trastornos del SNC

1. El tratamiento debe apuntarse a la causa subyacente, debe realizarse preferiblemente hospitalizado. Todo recin nacido con
bibliografa
Gary R. Strange. William Ahrens. Estado mental alterado y coma. Medicina
de Urgencias Peditricas. Primera edicin 1998. Pgs. 238-242.
Maureen Mc Collough, Ghazala Q. Sharieff. Common complaints in the first
30 days of life. Emerg Med Clin of North Am. Vol. 20. Feb. 2002, 2748.
/ 221
33
estado alterado de conciencia debera remitirse a un nivel de

atencin apropiado para estudio y manejo.
2. Deben implementarse las medidas del ABC de la va area, con
oxigenoterapia al 100% y recurrir a la intubacin si se pierden
los reflejos protectores de la va area.
3. Si se sospecha trauma, la proteccin de la columna cervical
debe mantenerse.
4. Correccin de los trastornos metablicos.
5. La hipovolemia debe tratarse con 10-20 mL/Kg. de solucin
salina al 0.9% o Hartmann.
6. La invaginacin intestinal puede producir sepsis y necrosis del
intestino, y por consiguiente la consulta quirrgica peditrica
debe realizarse de inmediato.
7. Iniciar antibiticoterapia si la sospecha es de sepsis o menin
gitis.
8. Vigilancia de signos vitales, episodios de apnea, convulsiones,
cianosis, estado neurolgico, gasto urinario.
34
Parlisis flcida aguda

Sndrome de Guillain-Barr (SGB): Los criterios necesarios

para el diagnstico son: paresia progresiva de ms de una extremidad
y la hiporeflexia osteotendinosa.
Caractersticas que apoyan el diagnstico:

1. Progresin en das o semanas (<= 4 sem)

/ 223
34
Parlisis flcida
aguda
l escenario ms frecuente en los servicios de urgencias es la presentacin de un nio con dificultad importante para caminar, de instauracin aguda, progresiva, afebril, sin antecedente de trauma, quin muy probablemente tenga un sndrome de
Guillain Barr, en cuyo caso habr arreflexia o marcada hiporreflexia.
Hay que buscar cuidadosamente nivel sensitivo, alteracin de esfinteres y respuesta plantar extensora; ante alguno de estos hallazgos, o
ante unos reflejos normales, debemos considerar la existencia de mielopata. Dos cuadros adicionales a considerar en nios con imposibilidad para caminar son: miositis y disquitis. En el primero, el examen
neurolgico es normal, hay marcado dolor a la palpacin muscular
y la CPK est elevada; slo requiere tratamiento de soporte. En el
segundo, es comn el dolor espinal localizado, puede haber fiebre,
prdida de la lordosis lumbar y resistencia a la flexin; debe manejarse
con antibiticos.
Parlisis flcida
aguda
34
2. Relativa simetra
3. Poca prdida de sensibilidad
4. Inicio con dolor en extremidades inferiores.
5. Compromiso de pares craneanos, especialmente facial.
6. Disfuncin autonmica.
7. Inicio afebril
8. Ausencia de pleocitosis en LCR en cualquier momento de la
evolucin (Dx diferencial) y disociacin albmino-citolgica a
partir de la semana de iniciados los sntomas.
9. Evidencia electrofisiolgica de poliradiculopata, con ondas F
prolongadas.
Diagnsticos diferenciales: Mielopatas, poliomielitis, polineuropata por frmacos o enfermedad sistmica. Miositis disquitis. Hipofosfatemia, hipermagnesemia, botulismo, miastenia gravis, parlisis
por garrapatas, parlisis peridicas, ataxia cerebelosa aguda.
Los puntos relevantes en la historia clnica que nos ayudan para el
diagnstico diferencial son:
- Perfil temporal: progresin en das o semanas, no de instauracin
Sbita, pero puede ser tan rpida que lleva a insuficiencia respiratoria en < 48 horas.
- Exposicin a txicos.
- Trauma: pensar en mielopata traumtica.
- Fiebre: no se presenta al inicio del Guillain Barr. Pensar en absceso epidural o poliomielitis.
- Enfermedades sistmicas: asociadas a polineuropatas diferentes al SGB.
- Predisposicin a desequilibrios hidroelectrolticos severos.
- Distribucin de la debilidad: en el SGB la parlisis suele ser ascen
dente, bilateral y discretamente asimtrica, con compromiso de pares craneanos, especialmente facial.
- Signos piramidales: hiperreflexia, reflejos plantares extensores,
Rossalino; apoyan diagnstico de lesin en sistema nervioso central
y no de nervio perifrico.
- Compromiso de sensibilidad y su distribucin: nivel medular o

distribucin perifrica.
- El compromiso de esfnteres orienta a mielopata. El compromiso de esfnteres en SGB, si existe, es transitorio y discreto.
- Disautonoma: expresin de neuropata autonmica o mielopata por encima de nivel T5.
- Dolor abdominal, coluria, trastorno psiquitrico y convulsiones: Porfiria (mucho ms frecuente en adultos).
Laboratorio: Se debe solicitar hemoleucograma, sedimentacin,

protena C reactiva, pruebas de funcin heptica y renal, electrolitos
con fsforo y magnesio, poliovirus en materia fecal, CPK, puncin
lumbar al ingreso (Dx diferencial, antes de gammaglobulina) y en la
segunda semana buscar disociacin albumino citolgica, Elisa para
VIH, Porfobilingeno y cido delta aminolevulnico en orina.
Solicitar resonancia medular simple y contrastada en pacientes
con sospecha de mielopata y segn el nivel sensitivo.
Tratamiento
/ 225
34
Parlisis flcida
aguda
1. Manejo general
a. Dolor: cambios de posicin, AINES, gabapentin 5mg/k cada/8 h.
b. Vigilancia respiratoria.
Terapia respiratoria: el compromiso de miembros superiores,
la incapacidad para hablar y el mal manejo de secreciones son
signos tempranos de necesidad de asistencia ventilatoria. No
se debe esperar a que el paciente haga franca falla respiratoria.
Recordar que los pacientes no hacen disnea y los signos clnicos son inadecuados predictores de falla respiratoria.
c. Disautonoma: propanolol 1 mg/kg da. El control de hipertensin
debe ser muy gradual, por la gran labilidad de estos pacientes.
d. Valoracin por nutricin para aporte de dieta enteral hipercalrica e hiperproteica. Si hay necesidad por sonda nasogstrica.
e. Valoracin por fisiatra para rehabilitacin integral, incluyendo
el apoyo psicolgico al paciente y la familia.
2. Manejo especfico
Ambas modalidades tienen nivel de evidencia - grado de recomendacin IIA, con estudios bsicamente en adultos, extrapolando sus resultados a nios.
El beneficio comprobado es la reduccin de la necesidad de ventilacin mecnica, estancia hospitalaria y tiempo para deambular.
Inmunoglobulina G humana endovenosa: Iniciar durante las primeras 2 semanas del cuadro clnico, en pacientes con clasificacin
>=3 de Hughes*. Dosis: 400 mg/K/da por 5 das en infusiones de
por lo menos 4 horas.
Plasmafresis: Recambios de 50 cc/k, 5 recambios en el transcurso
de 1 a 2 semanas. Iniciar en las primeras 4 semanas de iniciado el
cuadro. Algunos sistemas no pueden usarse en nios de < 30 Kg.
La evolucin diagnstica y el cuidado posterior de un nio con
parlisis flcida aguda exigen remisin a tercer nivel de atencin, ojal con disponibilidad de asistencia ventilatoria en caso necesario.
Criterios de ingreso a UCI:
- Arritmias cardacas
- Labilidad hemodinmica
- Progresin rpida
- Complicaciones asociadas: infeccin, trombosis venosa.
- Encefalopata (suele ser secundaria a falla respiratoria)
- Insuficiencia respiratoria o inminencia de la misma.
Parlisis flcida
aguda
34
bibliografa
Hahn AF. Guillain-Barre syndrome. Lancet 1998;352(9128):635-641.
Hughes RA, et al. Practice parameter: immunotherapy for Guillain-Barre syndrome: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2003;61(6):736-740.
Lawn ND, et al. Anticipating mechanical ventilation in Guillain-Barre syndrome. Arch Neurol 2001;58(6):893-898.
* Clasificacin de Hughes.
1. Puede correr
2. Camina >5 metros sin ayuda
3. Camina > 5 metros con ayuda
4. Cama - silla
5. Ventilacin mecnica
6. Muerte
35
Psicosis aguda
Definicin: Es un estado de pensamiento
desorganizado, caracterizado por delusiones y/o alucinaciones y ocasionalmente trastornos del habla y el comportamiento. Hay prdida
del sentido de la realidad. Puede ser primaria o secundaria:
- Primaria (funcional): Hay generalmente alucinaciones auditivas, delusiones complejas del pensamiento, neologismos, pobreza en
el lenguaje, mala higiene, aplanamiento del afecto, fenmenos motores como movimientos extrapiramidales, acaticia y diskinesias.
- Secundaria (orgnica): Hay prdida de la memoria, compromiso sensorial, alucinaciones visuales, olfatorias, tctiles, taquicardia
o hipertensin. Puede haber signos de hipertensin endocraneana, evidencia de trauma, abuso o negligencia.
Evaluacin y manejo
-
-
-
-
ABC.
Tomar medidas de proteccin personal.
Mnima estimulacin, inmovilizacin fsica.
Si hay agitacin se recomienda haloperidol 0.1 a 0.2 mg/kg
IM. Puede repetirse cada 4 a 8 horas segn necesidad. Efectos
colaterales frecuentes son boca seca, visin borrosa, taquicardia, constipacin. Puede presentarse hipotensin postural que
/ 227
35
Psicosis aguda
-
-
requiere la aplicacin de lquidos IV y/o vasopresores. En caso

de reaccin distnica aguda, se debe administrar difenhidramina 1-2 mg/kg IV. Solo usar el haloperidol para disminuir la
agitacin.
Siempre se deben descartar primero las causas orgnicas o secundarias. (sugeridas por signos vitales anormales, alucinaciones visuales). Entre estas las ms comunes son: drogas (LSD,
PCP, xtasis, anfetaminas, cocana, anticolinrgicos). Tambin
son frecuentes: hipoglucemia, hipertensin intracraneana, epilepsia del lbulo temporal, encefalitis, porfiria, uremia, y enfermedad de Wilson.
En caso de sospechar causa orgnica las ayudas diagnsticas
son: tamizaje para drogas, ionograma completo, hemoleucograma, funcin heptica y renal, amonio, glucemia. Si hay signos focales en el examen neurolgico o de hipertensin endocraneana solicitar tomografa de crneo.
Si hay fiebre hacer puncin lumbar previa evaluacin tomogrfica de crneo.
Las psicosis secundarias siempre exigen hospitalizacin.
La medicacin antipsictica siempre debe ser formulada por
psiquiatra.
bibliografa
Halamandaris PV: Children and adolescents in the psychiatric emergency.
Psychiatr Clin North Am. 1999; 22: 865-874.
Psicosis aguda
35
Enfermedad diarreica aguda
Pancreatitis
Falla heptica fulminante
Hemorragia del tracto digestivo superior
Seccin
Emergencias gastrointestinales
efinicin: La diarrea es un sndrome

clnico de etiologa diversa, que se acompaa de expulsin frecuente
de heces de menor consistencia de lo normal y a menudo est acompaada de fiebre, vmito y prdida del apetito.
Se distinguen tres tipos clnicos.
1. Diarrea lquida aguda: Inicio agudo y duracin de menos de
14 das. La mayora de las veces se resuelve antes de 7 das. Los agentes causales ms frecuentes: Rotavirus, E. coli enterotoxignica, Shigella, Campylobacter yeyuni, Criptosporidium.
2. Disentera: Casos de diarrea con sangre macroscpicamente
visible, los agentes ms implicados son: Shigella, Salmonella, Campylobacter yeyuni, E. coli enteroinvasora.
3. Diarrea persistente: Diarrea de inicio agudo que se prolonga
ms de 14 das. Produce grave deterioro del estado nutricional. Del
30% al 50% de las muertes por diarrea se deben a diarrea persistente.
Son factores de riesgo de diarrea persistente los siguientes: desnutricin, abandono de la lactancia materna, dilucin de la leche en cuadros de diarrea, uso de antibiticos, uso de agentes antidiarreicos.
Etiologa: En 20-30% de los casos no es posible identificar un
patgeno causante.
/ 231
Enfermedad diarreica
aguda
36
Enfermedad diarreica aguda
36
aguda
36
Los virus especialmente rotavirus son causantes del 10% al 25%

de los casos.
Las bacterias ms frecuentemente implicadas son: E. coli enterotoxignica (10% a 20%), shigella (5%-15%), Campylobacter yeyuni
(10%-15%), Vibrium clera (5%-10%), Salmonella (1%-5%). Protozoos: Criptosporidium (5%-15%)

Tratamiento: Los elementos claves del tratamiento son:

- Evaluacin del estado de hidratacin.
- Determinacin del tipo clnico de diarrea.
- Evaluacin de problemas asociados: desnutricin, infeccin
respiratoria aguda, anemia, malaria, maltrato, estado de vacunacin.
A. Diarrea lquida aguda

1. Deshidratacin severa (Plan C)
Existe s estn presentes dos o ms de los siguientes signos:
letargia o inconsciencia, ojos hundidos, pliegue cutneo (ms
de 2 seg), incapacidad para beber lquidos.
Inmediatamente iniciar lquidos IV.
Se prefiere solucin de Hartman; como alternativa la solucin
salina.
Volumen: 100 ml/kg, repartidos as: 50 ml/kg en la primera
hora, 25 ml/kg en la segunda y en la tercera hora.
De no disponer fcil de la va IV, se debe aplicar la infusin va
intrasea.
De no ser posible la va parenteral iniciar suero de rehidratacin oral por sonda nasogstrica 20 ml/kg/hora inicialmente. Si
hay vmito o distensin disminuir el goteo. Remitir urgentemente al paciente a un sitio donde se pueda acceder la va IV.
Reevaluar al nio cada 20 30 minutos, si no hay mejora en
pulsos, llenado capilar, estado de consciencia, aumentar velocidad de la infusin, reevaluar el estado de hidratacin y de232 / Manual de Urgencias en Pediatra
2. Algn grado de deshidratacin (Plan B)

Si el nio tiene dos o ms de los siguientes signos tiene algn
grado de deshidratacin: inquietud-irritabilidad, sediento y
bebe con avidez, ojos hundidos, desaparicin lenta del pliegue
cutneo.
Si tiene solamente uno de los signos mencionados y un signo
de deshidratacin severa considerla tambin con algn grado
de deshidratacin.
Rehidratacin oral
Se debe administrar al nio va oral un volumen entre 50 y
100 ml/kg de suero de rehidratacin oral, durante unas cuatro
horas. La sed del nio determina la velocidad de la administracin. Si desea ms cantidad que la indicada darle ms. En
general a los nios menores de un ao se les administra con cuchara (una tras otra), a los mayores de un ao pequeos sorbos
en un vaso.
Se debe evaluar el estado del paciente cada 60 minutos. Si hay
vmito suspender unos 10 minutos y luego iniciar una cucharadita cada 3 a 5 minutos; si se observa edema de prpados
interrumpir la administracin de suero oral.
En los nios menores de 6 meses que no estn alimentados al
pecho, se debe ofrecer unos 200 ml de agua adicionales en las
primeras 4 horas; no se debe suspender la alimentacin materna.
La alimentacin se reinicia luego de completa la hidratacin.
Si luego de 4 horas persiste la deshidratacin administrar plan
B por 2 horas ms y reevaluar.
En casos de intolerancia a la va oral puede ensayarse administracin de suero de rehidratacin oral por sonda nasogstrica
/ 233
36
aguda
terminar plan A, B, C segn el caso.La va oral se reinicia con

sales de rehidratacin oral 5 ml/kg/hora en pequeas tomas
cuando el nio no est letrgico y pueda beber.
aguda
36
(20 ml/kg/hora). Las prdidas concomitantes se deben reemplazar con 10-20 ml/kg de SRO por cada deposicin.
Rehidratacin parenteral
En casos de imposibilidad de hidratacin por va enteral (oral o
nasogstrica) se realiza hidratacin va parenteral. Se utiliza la
solucin 90 (Sln Pizarro), 25 ml/kg/hora IV, por 2 a 6 horas de
acuerdo al grado de deshidratacin.
Otra alternativa es la utilizacin de solucin 1:1, mezclando
partes iguales de sln salina al 0.9% y de dextrosa al 5%, agregndole 20 mEq/l de cloruro de potasio. En casos de acidosis
severa pudiera agregarse a esta solucin 25 mEq/l de bicarbonato.
Luego de lograda la hidratacin se reinicia la alimentacin de
manera fraccionada. Se continan lquidos IV que incluyen:
mantenimiento (mientras se observa tolerancia a la alimentacin) ms reemplazo por prdidas proyectadas. Estas se calculan de acuerdo con la frecuencia de las deposiciones; generalmente entre 50-150 ml/kg/da. Los lquidos se administran con
solucin 60/30, preparada as: dextrosa al 5% 500 cc, Natrol 15
cc, Katrol7, 5cc.
B. Diarrea persistente
El alto riesgo de de mortalidad y el carcter multifactorial de la
diarrea persistente ameritan siempre hospitalizacin. Se deben
realizar: coproscpico, coprocultivo, tincin para criptosporidium. La hidratacin procede como en la diarrea aguda. La realimentacin adecuada es uno de los elementos ms importantes
del manejo, siendo necesaria la utilizacin de dietas bajas o
libres de lactosa (ver enfermedades prevalentes de la infancia.
Gua para el nivel de referencia hospitalario OPS 2001). Igualmente tratar las infecciones y parasitosis concomitantes. Igual
importancia tiene la administracin de vitaminas y minerales.
C. Disentera
La mayora de los episodios son causados por Shigella y casi
todos requieren antibiticos. Adems de las deposiciones con
sangre otros sntomas y signos pueden ser los siguientes: dolor
abdominal, fiebre, convulsiones, letargia, prolapso rectal.
La hidratacin se realiza de manera similar a los casos de diarrea lquida aguda. Se debe iniciar antibiticos, las alternativas
son: cido nalidxico, ciprofloxacina, ceftriaxona.
En lactantes menores tener presente la posibilidad de invaginacin intestinal como causa de diarrea con sangre.
D. Clera
Sospechar clera en casos de diarrea acuosa abundante, con
severa deshidratacin y especialmente en mayores de dos aos.
Adems de la hidratacin administrar antibiticos (tetraciclinas, doxiciclina, eritromicina, cloramfenicol).
Estudios en el paciente con diarrea.
- Croposcpico: til para determinar la presencia de leucocitos,
eritrocitos y azcares reductores.
La presencia de ms de 5 leucocitos por campo de alto poder,
sugiere la presencia de diarrea bacteriana invasiva.
- Coprocultivo: Se justifica, si est disponible en pacientes con
abundantes leucocitos en materia fecal y en casos de diarrea
persistente.

/ 235
36
aguda
3. Diarrea aguda sin deshidratacin (Plan A)

El tratamiento es ambulatorio. Se debe recomendar a la madre:
dar lquidos extra, reemplazar las prdidas por diarrea con solucin de rehidratacin oral, continuar la alimentacin de manera fraccionada. Si hay lactancia materna, ofrecer el pecho
ms frecuentemente.
Ensear los signos de alarma: fiebre, diarrea con sangre, incapacidad para beber o amamantarse, signos de deshidratacin.

aguda
36
- Elisa para rotavirus: Importante en casos de necesidad de hospitalizacin.
bibliografa
Bernal C, Enfermedad diarreica aguda y deshidratacin. En: Gmez JF, Gmez LF. Pautas de tratamiento en pediatra Ed. UdeA, 2000, 3 ed. pp.:
106-141.
37
Hemorragia del tracto

digestivo superior
37
Clnica: Uno o varios de los siguientes signos:

- Hematemesis: vmito de sangre roja brillante o color porrceo.

- Melenas: heces de color negro o caf oscuro.
- Hematoquexia: sangre rojo brillante por recto. Sangrado gastrointestinal rpido y severo.
- Inestabilidad hemodinmica (mareos, disnea, choque).
Etiologa: Es til clasificar las causas de acuerdo con la edad de

presentacin:

- Recin nacido y lactante: deglucin de sangre materna, enfermedad cido pptica, obstruccin gastrointestinal superior,
cuerpo extrao, ingestin de custicos, enfermedad hemorrgica del RN, coagulopata.
- Mayor de dos aos: enfermedad cido-pptica, sndrome de
Mallory Weiss, vrices esofgicas, coagulopata, cuerpo extrao, ingestin de custicos.
/ 237

digestivo superior
e define cuando el sangrado gastrointestinal es proximal al ligamento de Treitz.

digestivo superior
37
Diagnstico: Se debe confirmar la presencia de sangre. Medicaciones y alimentos color rojo pueden ocasionar confusin. Si slo
hay evidencia de melenas, se debe pasar sonda nasogstrica y aspirar
contenido gstrico.
La hematemesis puede ser causada por deglucin de sangre desde
la nariz, faringe, dientes o fuente pulmonar. Indagar siempre sobre
epistaxis, faringitis, reciente trabajo odontolgico, trauma en cara o en
boca, hemoptisis. Los neonatos pueden presentar deglucin de sangre
materna durante el parto (se confirma con el test de Apt.)
Consultar siempre historia de medicacin reciente: aspirina, AINES, esteroides, anticoagulantes. En adolescentes considerar gastritis
alcohlica.
En recin nacidos con historia de eventos anxicos, asfixia perinatal o sepsis severa, puede presentarse gastritis hemorrgica o ulceras de stress.
La hemorragia de tracto digestivo puede presentarse como complicacin de cuadros de obstruccin alta (estenosis pilrica, vlvulos
gstrico).
Los lactantes con enfermedad cido pptica, esofagitis, gastritis y
lceras tienen sntomas y signos inespecficos: regurgitacin, vmito,
irritabilidad, inapetencia.
Sospechar cuerpo extrao o ingestin de custicos si hay antecedente de sofocacin, babeo, disfagia. Sospechar vrices esofgicas si
el sangrado es voluminoso y generalmente poco doloroso. En estos
casos consultar sobre historia de prematurez (cateterizacin umbilical,
onfalitis, enfermedad heptica previa).
En nios menores la enfermedad cido pptica es muy atpica. En
estos nios es comn el dolor abdominal generalizado de predominio
nocturno o en la madrugada y relacionado con las comidas. En adolescentes la sintomatologa es ms clsica.
El examen fsico se debe centrar en: signos vitales, signos de choque. Examinar cuidadosamente nariz y faringe. Buscar en piel, petequias o prpura que sugieran coagulopata. En el examen abdominal
buscar hepatomegalia, esplenomegalia, circulacin colateral. En el
sangrado agudo por vrices esofgicas, el bazo puede tener tamao
normal (escurrimiento).
Tratamiento de urgencia
/ 239
37
digestivo superior
Paciente inestable: Iniciar lquidos de reanimacin si el paciente

tiene cambios ortostticos, taquicardia, llenado capilar prolongado y/o
alteraciones del sensorio. Bolos de solucin salina o Hartman 20 cc/Kg,
administrar oxgeno adicional. Puede ser til elevar las piernas del paciente. Obtener muestras para Hcto, Hb, plaquetas y pruebas cruzadas.
Si se sospecha coagulopata o enfermedad heptica ordenar: TP, TPT,
albmina y pruebas de funcin heptica. Corregir defectos de la coagulacin si estn presentes.
Transfundir oportunamente glbulos rojos (inestabilidad hemodinmica que persiste luego de la aplicacin de cristaloides). En estos
casos remitir a un centro de 3 nivel para evaluacin urgente y aplicacin de terapia con vasopresina, octetride o sonda de SengstakenBlakemore
En todos los casos pasar sonda nasogstrica y realizar lavado con
solucin salina 3-5 cc/kg a temperatura ambiente. Repetir el lavado
para evaluar persistencia del sangrado si es necesario.
Luego de estalibilizar el paciente iniciar ranitidina 1-2 mg/kg IV
cada 8 horas (mximo 50 mg dosis).
En casos severos y/o con pobre respuesta se puede iniciar omeprazole 0.4-0.8 mg/kg/da va oral o por sonda; o 1mg/k/dosis IV
(mximo 40 mg) cada 8-12 horas.
La endoscopia digestiva est indicada en: sangrado persistente,
hemorragia acompaada de sntomas ppticos, cada significativa del
hematocrito.
bibliografa
Durbin D., Liacouras C. Gastrointestinal emergencies. En: Fleisher G., Ludwing S. Textbook of pediatric emergencies medicine. 4 Ed. Philadelphia: LWW. 2000;1017-1041.

digestivo superior
37
38
Pancreatitis
Etiologa: El trauma es la causa ms frecuente de pancreatitis en

los nios (trauma con el manubrio de la bicicleta, trauma cerrado de
abdomen en accidentes de trnsito y maltrato infantil).
Puede ser inducida por medicacin (cido valproico, azatioprina,
esteroides, sulfas, furosemida, sobredosis de acetaminofn, intoxicacin con etanol). Puede ocurrir al inicio de la medicacin o luego de
uso crnico.
Otras etiologas: Metablicas (hipertrigliceridemias, hipercalcemia, fibrosis qustica, sndrome de realimentacin, cetoacidosis
diabtica), infecciones (micoplasma, parotiditis, mononucleosis y hepatitis), enfermedades sistmicas (lupus, Kawasaki, prpura Henoch
Shonlein). En un 25% de los casos ninguna causa es identificada.
/ 241
38
Pancreatitis
efinicin: Inflamacin del pncreas,

con un amplio espectro clnico, desde leve a severa o an formas subclnicas. Pueden ser agudas (las funciones y morfologa del pncreas
se restauran) o crnicas (insuficiencia pancretica irreversible).
Clnicamente se caracteriza por dolor abdominal y aumento de
enzimas (amilasa y lipasa srica).
Clnica
Pancreatitis aguda: Dolor abdominal de instalacin sbita, epigstrico e irradiado a la espalda, nuseas, anorexia, vmito (en 10%
de los casos bilioso). Fiebre: menor de 38.5.
Puede acompaarse de distensin abdominal y peristaltismo disminuido (leo), ictericia.
En caso de pancreatitis hemorrgica puede observarse equimosis
o decoloracin azulosa en el ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey Turner).
Masa palpable en abdomen: sugiere pseudoquiste pancretico.
Puede haber derrame pleural asociado.
Dependiendo de la gravedad pueden presentarse signos de choque
y sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Pancreatitis
38
Pancreatitis crnica: Historia de ataques recurrentes de pancreatitis, dolor abdominal y evidencia de insuficiencia pancretica: esteatorrea, diabetes mellitus.
Laboratorio
Amilasas sricas: Aumento de niveles por encima de tres veces el
nivel normal. El pico es a las 24 horas, declinando en 3 a 5 das. Se
deben tener en cuenta otras posibles causas de elevaciones de amilasas:
obstruccin y perforacin intestinal, isquemia intestinal, inflamacin de
glndulas salivares. En falla renal puede presentarse por disminucin del
aclaramiento o depuracin de las amilasas. Otras causas de elevacin de
amilasas: parotiditis, mononucleosis, anorexia nerviosa, bulimia.
Lipasa srica: Vida media ms larga, pueden permanecer elevadas hasta 14 das.
Hemoleucograma: Puede haber leucocitosis con desviacin a la
izquierda. La hemoconcentracin sugiere deshidratacin. La disminucin del hematocrito y la hemoglobina hacen pensar en pancreatitis
hemorrgica.
Glucemia: Puede presentarse hiperglucemia transitoria.

Calcio: Hipocalcemia en 15% de pacientes.
Pruebas de funcin heptica: En casos severos aumento de aminotransferasas y bilirrubinas.
Son criterios de severidad y riesgo: leucocitosis, hiperglucemia,
LDH aumentada, elevacin de aminotransferasas, disminucin de la
hemoglobina, hipocalcemia, hipoglucemia, acidosis y deshidratacin.
Imaginologa
Rx simple de abdomen: Es inespecfico, no sirve para confirmar el
diagnstico. Pueden observarse asas centinela, leo, ascitis.
Ecografa: Debe ser la parte inicial de la evaluacin radiolgica
a todos los nios con sospecha clnica de pancreatitis. Visualizar adecuadamente el pseudoquiste pancretico.
Tomografa: Indicada en caso de no visualizacin ecogrfica adecuada del pncreas y si se sospecha infeccin.
/ 243
Pancreatitis
Tratamiento: Generalmente buena respuesta a la terapia mdica.

Garantizar adecuada oxigenacin. Vigilancia estricta de la hidratacin y el estado de volemia.
La hidratacin con LEV y la suspensin de la va enteral son las
claves de la terapia inicial. Se debe dejar sonda nasogstrica a libre
drenaje reemplazando las prdidas por sta adecuadamente.
Si el drenaje es mnimo (menor de 1 cc/kg/hora), no hay evidencia
de distensin abdominal y el dolor est controlado, se procede a cerrar
la sonda; si tolera se puede retirar.
Es clave el manejo del dolor, debindose recurrir a narcticos en
casos moderados o severos.
Diariamente se deben monitorizar los niveles de amilasas y lipasas. El aumento sbito o persistencia de niveles altos sugiere formacin de seudoquiste.
38
Se reinicia dieta con lquidos claros, si no hay dolor, no hay distensin, el paciente tiene sensacin de hambre y las enzimas pancreticas estn en franco descenso o normales. Si tolera dieta lquida, se
ordena dieta hipograsa. sta se debe mantener por un periodo de 4 a
6 semanas.
La nutricin parenteral se debe iniciar si en 3-4 das no se ha podido iniciar la va oral.
El tratamiento de la pancreatitis aguda exige monitoreo clnico
y de laboratorio frecuente y la disponibilidad de cuidados intensivos
peditricos para atender las complicaciones serias que se pueden presentar: sepsis, falla renal, ARDS, trombosis, entre otras.
bibliografa
Pancreatitis
38
Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997;

92: 377-386
Pietzak MM, Thomas W. Pancreatitis in childhood. Pediatr Rev. 2000; 21:
406-412
Robertson MA. Acute and chronic pancreatitis. En: Walker WA, ed. Pediatric
gastrointestinal disease, 3 ed. Ontario, Canad: Decker, 2000: 13211344.
39
Falla heptica fulminante

Nora Luz Yepes Palacio
efinicin: En el nio se define como

una alteracin multisistmica poco frecuente; se presenta con necrosis
hepatocelular y empobrecimiento severo de la funcin heptica acompaada o no de encefalopata, en un paciente sin enfermedad heptica crnica reconocida previamente. En los pacientes que cursan sin
encefalopata, la disfuncin heptica se evala teniendo en cuenta la
gravedad o magnitud de la coagulopata. A diferencia de los pacientes
adultos, la clsica definicin de necrosis heptica con encefalopata
desarrollada en las siguientes ocho semanas de iniciados los sntomas
de la enfermedad heptica, no es aplicable en el nio porque en ellos,
la mayora de las enfermedades hepticas no tienen un inicio evidente
y algunas se presentan con falla heptica desde el comienzo.
/ 245
Falla heptica
fulminante
Clnica y diagnstico: El diagnstico se basa en los hallazgos

clnicos y de laboratorio: coagulopata, vmito persistente, ictericia,
disminucin en el tamao heptico, encefalopata, alteraciones bioqumicas: hiperbilirrubinemia, aumento en la actividad de las aminotransferasas, disminucin en los valores de los factores de la coagulacin, (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
factor V), hipoglucemia, aumento en la concentracin srica de amonio, hipoalbuminemia.
39
Tratamiento
Objetivos del tratamiento:

Falla heptica
fulminante
39
- Establecer las medidas de soporte heptico.

- Prevenir complicaciones como la encefalopata, el edema cerebral, la sepsis, el sangrado gastrointestinal, la falla renal y la
falla multiorgnica.
- Evaluar los indicadores de pronstico.
- Diagnstico oportuno y manejo adecuado de las complicaciones cuando se presentan.
- Considerar tempranamente la realizacin del trasplante heptico.
- El paciente con sospecha clnica de falla heptica, debe ser remitido a una institucin con tercer nivel de complejidad, que
brinde la posibilidad de manejar al nio en una unidad de cuidado intensivo, donde existen las condiciones que permiten detectar y tratar las complicaciones inherentes a la enfermedad,
hacer las pruebas que conducen al diagnstico etiolgico, y en
caso necesario definir y hacer el trasplante heptico en el momento oportuno.
Medidas generales: Todo paciente que llega al servicio de urgencias y es remitido por falla heptica, se debe hospitalizar en el servicio
de cuidados intensivos para tener una monitorizacin adecuada de su
evolucin clnica; al ingreso se debe determinar el tamao heptico y
demarcarlo con marcador indeleble con el fin de realizar un control
adecuado. Mientras se establece la etiologa de la alteracin heptica,
se asume que sta es de tipo infeccioso y se ordena aislamiento de
contacto. (Ver tabla 1).
Indicadores de mal pronstico que sugieren la necesidad del trasplante heptico: Criterios de Kings College (ver tabla 2), concentracin de fsforo srico mayor de 2,5 mg/dL, disminucin de la concen246 / Manual de Urgencias en Pediatra
Tabla 1. Manejo de la falla heptica fulminante
/ 247
39
Falla heptica
fulminante
1. Usar sedacin nicamente para procedimientos invasivos (catteres centrales, monitoreo de presin intracraneal).
2. Manipulacin mnima al paciente.
3. Mantener la cabeza en posicin neutra y levantada 20 a 30 grados.
4. Monitorizar:
a. Medicacin recibida por el paciente.
b. Peso, tamao heptico, ascitis, evidencia de sangrado, infeccin.
c. Temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial.
d. Presin venosa central.
e. Estado neurolgico cada 4 a 6 horas.
f. PH gstrico cada 4 horas y mantenerlo mayor de 5,0.
g. Glucemia mayor de 72 mg/dl.
h. Concentraciones de los electrolitos y el equilibrio cido bsico.
i. Tiempo de protrombina. INR. Tiempo parcial de tromboplastina.
5. Restriccin de lquidos al 75% del sostenimiento, usando dextrosa al 10%,
con sodio 35 mmol/L, potasio 20 mmol/L.
6. Antibiticos, antimicticos: las principales infecciones son en el sistema
respiratorio y renal; el 70% son por grmenes Gram (+). El uso de la profilaxis para bacterias y hongos depender de la experiencia local.
7. Dieta: se ordenar hipercalrica 120% de lo recomendado para la edad,
con protenas de origen vegetal; los aminocidos de cadena ramificada no
mejoran la sobrevida y no disminuyen la encefalopata; la restriccin proteica depender del grado de la encefalopata:
a. Grado I: sin restriccin en la dieta, los aportes se suministran por va
oral.
b. Grado II: alimentacin por sonda, restriccin de protenas a 1 g/kg/da.
c. Grado III y IV: restringir las protenas a 0,5 g/kg/da.
8. Manejo de la coagulopata y el sangrado: en el caso de que el paciente este
en lista de trasplante heptico o cuando se realizan procedimientos invasivos:
a. Vitamina K intravenosa: 0,2 mg/kg/dosis/da/3 das. Mximo 10 mg/
dosis.
b. Plasma fresco, en caso de sangrado activo, profilctico antes de procedimientos invasivos y cuando el paciente presente un INR mayor de 4 y
se encuentre en lista de espera para el trasplante.
Continuacin tabla 1
Falla heptica
fulminante
39
c. Plaquetas, cuando se van a realizar procedimientos invasivos y el recuento de plaquetas es menor de 50.000 mm3.
d. Si el paciente no ha mejorado despus de las medidas anteriores, puede
pensarse en el uso del factor VII recombinante activado (rFVIIa).
9. Prevencin del sangrado digestivo:
a. Ranitidina: 3 a 5 mg/kg/da/2 a 3 dosis.
b. Omeprazol: 0,5 a 0,7 mg/kg/da/1 a 2 dosis.
c. Sulcralfato: 40 a 80 mg/kg/da/4 dosis.
10. Prevencin de la hipertensin intracraneana: mantener la presin intracraneana (PIC) menor de 20 mmHg. y la presin de perfusin cerebral (CPP)
alrededor de 50 mmHg.
11. Otros medicamentos:
a. Lactulosa: 0,5 a 1 mL/kg/dosis/3 a 4 dosis. Dosis mxima 30 mL. Para
producir 2 a 3 deposiciones por da.
b. Antibiticos en caso de encefalopata G III o IV con ventilacin asistida o en el paciente que ya sea candidato a trasplante heptico en quien
se sospeche infeccin.
c. N-acetilcistena cuando existe diagnstico de intoxicacin por aceta
minofn. Dosis inicial 140 mg/kg, seguida por 17 dosis de 70 mg/kg
cada 4 horas va oral. Cuando no se pueda administrar por va oral,
colocarla en infusin IV 100 mg/kg/da hasta que los valores del INR
sean menores de 2.
d. Rifaximina: antibitico usado en el control de la hiperamonemia. No
hay estudios controlados que comprueben su utilidad en nios con
falla heptica fulminante.
e. Flumazenil: antagonista de benzodiazepinas, puede revertir temporalmente la encefalopata. La falta de respuesta indica mal pronstico.
12. Hemodilisis o hemofiltracin: est indicada en casos de falla renal o sobrecarga de lquidos.
tracin srica de los factores V y VII de la coagulacin (menor de un

20%), persistencia del INR (Relacin Internacional Normalizada) mayor de 4 a pesar de la aplicacin de vitamina K, niveles de amonio srico mayor de 200 mol/L, bilirrubinas sricas mayores de 20 mg/dL,
disminucin en la concentracin en las aminotransferasas, disminucin

del tamao heptico, glucemia menor de 70 mg/dL y aumento en los
requerimientos de glucosa, coagulopata con tiempos de protrombina
mayor de 100 segundos o INR mayor de 7, gases arteriales con pH menor de 7,3, descompensacin renal, encefalopata Grado III y IV.
Los valores del tiempo de protrombina varan de acuerdo con el
mtodo de laboratorio y las unidades empleadas (americanas o britTabla 2. Criterios del Kings College. Predictores de muerte
y necesidad de trasplante heptico
Se consideran dos tipos de pacientes:
* Los tiempos de protrombina de la referencia, estn expresados en unidades Britnicas (Br.) que son diferentes a las unidades Americanas utilizadas en nuestro
pas y en Estados Unidos (USA).
/ 249
39
Falla heptica
fulminante
1. Con antecedente de intoxicacin por acetaminofn, los criterios son:

A. Pacientes con pH sanguneo menor a 7,3 independiente del grado de
encefalopata.
B. O paciente que presente los siguientes tres criterios:
a. Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos o INR mayor de 7.
b. Creatinina mayor de 3,4 mg/dL.
c. Encefalopata grado III o IV.
2. Con otras causas diferentes a la intoxicacin por acetaminofn; los criterios son: tiempo de protrombina mayor de 100 segundos o INR mayor de
7, independiente del grado de encefalopata.
O al menos tres de los siguientes criterios independiente del grado de encefalopata:
A. Edad menor de 10 o mayor de 40 aos,
B. Perodo entre la ictericia y la aparicin de encefalopata mayor de 7
das,
C. Tiempo de protrombina mayor de 50 segundos o INR mayor de 3,5
D. Niveles de bilirrubina mayor de 17,5 mg/dL,
E. Etiologa: hepatitis NoA-NoB, hepatitis por halotano, reaccin de idio
sincrasia a medicamentos.
nicas), por ello es importante seguir al paciente y tomar las decisiones

clnicas teniendo en cuenta los valores del INR relacionados con los
diferentes tiempos de protrombina.
As un INR de 3,85 corresponde a un TP de 25 segundos en unidades Americanas y 50 segundos en unidades britnicas. El INR de 7,7
corresponde a un TP de 50 segundos en unidades americanas y 100
segundos en unidades britnicas.
Contraindicaciones para el trasplante heptico: La sepsis no
controlada, las alteraciones neurolgicas irreversibles y los casos con
enfermedad sistmica subyacente no corregible con el trasplante, (hepatopatas mitocondriales, enfermedad de Nieman Pick tipo C). Entre
las alteraciones neurolgicas de mal pronstico se encuentran la midriasis paraltica por un perodo mayor de una hora y los cambios en la
presin intracraneana (ICP) y la presin de perfusin cerebral (PPC).
En caso de tener monitoreo de la presin intracraneana, esta se debe
mantener por debajo de 20 mmHg y la presin de perfusin cerebral
por encima de 50 mm Hg; el incremento en la ICP mayor de 40 mmHg
o la disminucin en la CPP menor de 50 mmHg, por un periodo mayor
de dos horas, son indicadores de poca recuperacin neurolgica.
Falla heptica
fulminante
39
Pronstico: En la falla heptica aguda la sobrevida es de 30%.

La mortalidad sin tratamiento es mayor del 70%. Las principales causas de muerte en nios antes de la era del trasplante heptico eran:
sepsis 15%, hemorragia 50%, falla renal 30%, edema cerebral 56%.
Despus del trasplante heptico la sobrevida vara entre 60 y 70%, y
aunque esta es alta, es menor si se compara con otras indicaciones de
trasplante heptico. La recuperacin espontnea en la falla heptica
fulminante esta asociada con recuperacin histolgica completa an
en pacientes con necrosis extensa. En general los nios menores de
dos aos tienen peor pronstico.
bibliografa
Arora NK, Mathur P, Ahuja A, Oberoi A. Acute liver failure. Indian J Pediatr
2003; 70: 73-9.
Bhaduri BR, Mieli-Vergani G. Fulminant Hepatic failure: pediatric aspects.
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Kelly AD. Managing liver failure. Postgrad Med J 2002; 78: 660-7.
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Yepes NL, Seplveda ME. Falla heptica fulminante. En: Quevedo A, Martnez Y, Duque JI, Meja, JA. editores. Fundamentos de Pediatra. El nio
en estado crtico. CIB, Medelln, Colombia, 2001, 342-51.
lecturas recomendadas
/ 251
39
Falla heptica
fulminante
1. Arora NK, Mathur P, Ahuja A, Oberoi A. Acute liver failure. Indian J

Pediatr 2003; 70: 73-9.
2. Bhaduri BR, Mieli-Vergani G. Fulminant Hepatic failure: pediatric aspects. Semin Liver Dis 1996; 16: 349-55.
3. Dhawan A, Cheeseman P, Mieli Vergani G. Approaches to acute liver
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4. Kelly AD. Managing liver failure. Postgrad Med J 2002; 78: 660-7.
5. Marion M, Dhawan A. Acute liver failure. Indian J Pediatr 2002; 69: 8791.
6. Yepes NL, Seplveda ME. Falla heptica fulminante. En: Quevedo A,
Martnez Y, Duque JI, Meja, JA. editores. Fundamentos de Pediatra. El
nio en estado crtico. CIB, Medelln, Colombia, 2001, 342-51.
Cetoacidosis diabtica
Errores congnitos del metabolismo

Insuficiencia adrenal
VI
Hipoglucemia
Seccin
Emergencias endocrino-metablicas
40
efinicin: Condicin endocrinolgica

causada por deficiencia absoluta o relativa de insulina y exceso de
hormonas contrareguladoras (hormona del crecimiento, epinefrina,
corticosteroides, glucagon) y caracterizado por hiperglicemia, cetosis,
deshidratacin y acidosis metablica.
Puede ser la manifestacin inicial de diabetes tipo I. Es necesario
buscar factores precipitantes: infeccin, inadecuada suplementacin
de insulina durante enfermedad intercurrente y no aplicacin de insulina. Es la causa ms comn de muerte relacionada con diabetes.
El tratamiento puede causar complicaciones como: hipokalemia,
hipoglicemia, hiponatremia, edema cerebral.
Sntomas de hiperglicemia: Poliuria, polidipsia, nicturia y enuresis secundaria en un nio previamente continente. Prdida de peso,
dolores musculares y calambres.
/ 255
40
Clnica: Cuando la cetoacidosis es la manifestacin inicial de diabetes, los sntomas pueden desarrollarse por varios das con deshidratacin progresiva y cetosis.
Puede desarrollarse rpidamente en diabetes ya establecida en
relacin con infeccin intercurrente o a olvido u omisin de la aplicacin de la insulina.
Sntomas de acidosis y deshidratacin: Dolor abdominal, que

puede ser severo o semejar abdomen agudo. Respiracin rpida (polipnea-taquipnea tranquila). Alteraciones del estado mental: letargia,
confusin y coma.
Otros sntomas: Vmito, signos de infeccin intercurrente (infeccin urinaria, infeccin respiratoria), debilidad y malestar inespecfico.
Examen fsico
Deshidratacin: Se estima el grado de deshidratacin entre 510%. Signos clnicos como sequedad de la boca, ojos hundidos, disminucin en la turgencia de la piel estn presentes con deshidratacin
mayor del 3%. La hipotensin y la taquicardia con debilidad de pulsos
corresponden a grados muy severos de la deshidratacin (10-15 %).
El llenado capilar puede conservarse inicialmente por el efecto
vasodilatador de la acidosis. La taquipnea tranquila, respiracin de
Kussmaul, se relaciona con la acidosis, generalmente en niveles de
bicarbonato menores de 12 mEq/L.
El compromiso de la conciencia (letargia a coma) est relacionado con el grado de deshidratacin. Inicialmente puede presentarse
sensibilidad a la palpacin abdominal de tipo difuso o epigstrico.
Debe mejorar con el tratamiento.
Diagnstico diferencial: Debe hacerse diagnstico diferencial
con otras causas de acidosis metablica, asma, hiperventilacin histrica, hipokalemia, neumona, intoxicacin por salicilatos, abdomen
agudo, coma hiperosmolar hiperglicmico no cetosico.
40
Laboratorio y ayudas diagnsticas

- Glicemia: Generalmente valores al ingreso mayores de 600 a

800 mg/dl. o glucometer alto (mayor de 400). Debe monitorizarse cada hora por glucometer.
- Gases sanguneos: Pueden ser venosos (evaluar pH y bicarbonato). Al ingreso generalmente pH menor de 7.2 y bicarbonato
< 10-12 mEq/L.
- Potasio: Los niveles iniciales pueden ser altos a pesar de dficit considerable en el potasio corporal total. Al corregirse la
acidosis el potasio disminuye. Al inicio del tratamiento debe
monitorizarse frecuentemente junto con monitoreo del EKG.
- Sodio: Inicialmente bajo debido a hiponatremia dilucional secundaria a la hiperglicemia. Los niveles verdaderos de sodio se
pueden calcular agregando 1.6 mEq/L de sodio por cada 100
mg/dl de glicemia por encima de 100 mg/dl.
- Hemoleucograma: Puede encontrarse leucocitosis, sin que esto
indique infeccin.
- Citoqumico de orina: Glucosuria, cetonas. Puede evidenciar
posible infeccin urinaria.
- Ionograma: En general hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia pero sin significado clnico.
- Cultivos: De sangre y orina, de acuerdo con la sospecha clnica.
- Imaginologa: Rx de trax si se sospecha neumona. En caso
de coma o estupor persistente o con desarrollo de edema cerebral, ordenar TAC de crneo.
- Electrocardiograma o monitor EKG: Detecta niveles extremos
de alteraciones en el potasio.
Debe evaluarse rutinariamente el estado de conciencia. Un

Glasgow de 12 o menos, indica compromiso significativo.
Procedimientos

/ 257
40
- Canalizar dos venas, una para reemplazo de lquidos y aplicacin de insulina y la otra para toma de muestras. En casos
severos en UCI, canalizar arteria para monitoreo y toma de
muestras.
- Sonda nasogstrica, en pacientes con compromiso de conciencia y con vmito persistente.
- Sonda vesical: para nios con compromiso de conciencia.
Tratamiento
1. ABC; en estados de shock dar oxgeno suplementario.
2. Reemplazo de lquidos:
- Calcular dficit, generalmente de 7% - 10%.
- Si hay inestabilidad hemodinmica y acidosis severa, aplicar bolo de solucin salina al 0.9% 20 cc/kg en 30 minutos
a una hora. Repetir si es necesario.
- Hacer correccin del dficit calculado de manera lenta (48
horas).
- Agregar lquidos de mantenimiento segn peso.
- Inicialmente solucin salina 0.9%.
- Cuando los niveles de glucosa estn por debajo de 300 mg/
dl, continuar el reemplazo con dextrosa al 5% y solucin salina a partes iguales. Esta solucin con dextrosa se contina
hasta que el nio est comiendo y bebiendo normalmente.
Reemplazo de prdidas: La poliuria debe disminuir al corregirse la hiperglicemia (2 a 4 horas). Si persiste y est asociada
con empeoramiento de la deshidratacin y de la acidosis, se
reemplazan las prdidas por orina en exceso de 3 cc/kg/hora;
igualmente si hay vmito. Este reemplazo se hace con solucin
salina ms potasio 20 mEq/L.

40
3. Insulina: Infusin de insulina regular 0.1 U/kg/hora. Preparar

una solucin as: insulina regular en unidades igual al peso en
Kg. del paciente. Esta insulina se disuelve en 100 cc de solucin salina. Con los primeros 50 cc se debe purgar el equipo.
Si esta solucin se pasa a 10 cc/hora, equivale a pasar 0.1 U/kg/
hora. Adolescentes pueden requerir dosis ms altas hasta 0.15
U/kg/hora. Se debe procurar una disminucin en la glicemia de
100 mg/dl por hora, mximo. Si esta disminucin es muy rpida se puede reducir la infusin. No se debe interrumpir hasta
que se resuelva la acidosis: bicarbonato > 15 mEq/L.
4. Si la glicemia est por debajo de 120 mg/dl, se debe aumentar

la concentracin de dextrosa. Cambiar a una solucin DAD
10% y solucin salina a partes iguales.
Si la acidosis no se resuelve adecuadamente, revisar la hidratacin y descartar otra causa asociada (sepsis, falla renal). Una
opcin sera aumentar el aporte de glucosa aumentando la infusin de insulina concomitantemente.
5. Reemplazo de electrolitos: Luego de la resucitacin inicial y si
K+ < 5 mEq/L, se debe aadir potasio a los lquidos para evitar
la hipokalemia. Una gua es la siguiente:
K+ en mEq / L
< 2.5
2.5 3.5
3.5 5
56
>6
Cloruro de potasio en los lquidos

Bolo de potasio 1 mEq/K en 1 hora
40 mEq/L
20 mEq/L
10 mEq/L (opcional)
Suspender K+ y control en 2 horas
/ 259
40
6. Bicarbonato: Solo justificado en acidosis extremas pH < 7.0 y

compromiso de la contractilidad miocrdica. En estos casos se
aplica bolo de 1 mEq/kg en 1-2 horas.
Edema cerebral: Es la complicacin ms importante de la cetoacidosis diabtica. La mayora de los casos se presentan entre
4-12 horas de iniciado el tratamiento. Factores de riesgo son:
cetoacidosis en menor de dos aos, cada muy rpida de la glicemia, falla en aumentar los niveles de sodio, correccin muy
rpida de la deshidratacin, aplicacin de bicarbonato. En 50%
de los casos su presentacin puede ser sbita. Deben alertar los
siguientes signos y sntomas: cefalea, irritabilidad, confusin,
vmito, asimetra pupilar, bradicardia, hipertensin. Ante la
sospecha y descartada la hipoglucemia, debe iniciarse manitol
IV, disminuir el ritmo de rehidratacin y ordenar TAC. En caso
necesario intubar y dar asistencia ventilatoria controlada.
7. La infusin de insulina IV se debe mantener hasta que se resuelva la acidosis (pH > 7.2, bicarbonato > 15 mEq/L). Generalmente la polipnea clnica se ha resuelto en este momento y
el paciente est tolerando la va oral. Se inicia insulina subcutnea regular segn el siguiente esquema de acuerdo a glucometer cada 4 horas:
Glucometer (mg/dl)
< 150
151 200
201 250
251 300
301 350
> 350
Insulina regular (U/kg)

No aplicar, evaluar
0.1
0.2
0.25
0.3
Evaluar
40
bibliografa
Si es < 150 mg/dl verificar que no tenga signos de hipoglucemia, dar lquidos azucarados y control en dos horas. Si es
mayor de 350 mg/dl evaluar hidratacin, acidosis. Si no hay
signos de cetoacidosis recurrente, se aplica la dosis de 0.3 U/kg
sc, se aumentan los lquidos orales y el ejercicio.
8. Cuando el paciente est estable y se controle la causa desencadenante (infeccin), se inicia el esquema dos veces al da.
Dosis total: 0.5-1 U/kg.
Maana: Media hora antes del desayuno: 2/3 de la dosis total;
repartido en 2/3 de insulina NPH y 1/3 de insulina regular.
Tarde: El tercio restante de la dosis total, repartido en de
NPH y de insulina regular.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Hiperglicemic crises in Diabetes Posi-
tion Statement. Diabetes Care. Vol 27, supplement 1. Jan 2004: S 94-S 102.
DUNGER D.B. SPERLING M.A. et al. European Society for Paediatric Endocri-
nology, Consensus statement on ketoacidosis in children and adolescents.

Pediatrics 2004, 113: e 113-e 140.
Hipoglucemia
Hipoglucemia
41
41
efinicin: Ocurre cuando hay falla en

mantener niveles mnimos de glucosa en sangre, secundario a defectos
de sustrato, enzimas u hormonas.
Considerar hipoglucemia en el recin nacido si es menor de 50
mg/dl y en el nio o el adulto menor de 60 mg/dl.
Etiologa: Muchas causas. La ms comn en nios diabticos, secundaria a sobredosis de insulina, ayuno, exceso de ejercicio sin ajuste
en la dosis de insulina. En los nios no diabticos la causa ms comn
es la hipoglucemia cetsica (ayuno prolongado, gastroenteritis). En el
recin nacido es frecuente en el prematuro, el desnutrido intrauterino,
hijo de madre diabtica, policitemia, ictericia severa.
Siempre se debe descartar en el desnutrido severo, en el nio con
falla heptica fulminante. Intoxicaciones que se presentan con hipoglicemia son: alcohol, propranolol, salicilatos, hipoglucemiantes orales.
Presentacin clnica: Los signos y sntomas son secundarios a
deprivacin de glucosa en el SNC y actividad adrenrgica aumentada.
Recin nacido: los sntomas son sutiles. Se debe mantener un alto
grado de sospecha. Son comunes: irritabilidad, temblores, pobre alimentacin, apnea, cianosis perioral, respiraciones irregulares, taquipnea, hipotermia, hipotona, convulsiones, llanto anormal.
/ 261
Hipoglucemia
41
Lactante o nio mayor: sntomas gastrointestinales (sensacin de

hambre, nuseas, dolor abdominal), sntomas neurolgicos (cefalea,
trastornos de la voz y la visin, debilidad, ansiedad, cambios en el
comportamiento, atencin diminuida, ataxia, convulsiones y coma).
En la evaluacin de toda alteracin del estado mental se debe descartar hipoglucemia. Pueden presentarse o no sntomas secundarios a
descarga de catecolaminas (sudoracin, palidez, taquicardia).
Diagnstico y evaluacin: Si se sospecha hipoglucemia o hay
alteracin del estado mental o convulsiones se debe tomar glucometer.
Tomar muestra de sangre total para prueba confirmatoria (no esperar
este resultado para iniciar tratamiento).
Indagar historia perinatal, familiar (otros lactantes con hipoglucemia o acidosis metablica).
Si el paciente no es diabtico conocido, es fundamental tomar
muestra de sangre para: cortisol, hormona del crecimiento, funcin
heptica, lactato, electrolitos, cuerpos cetnicos, pH y gases, funcin
tiroidea.
Mnimo tomar muestra de orina para evaluar cuerpos cetnicos
(positiva en hipoglicemia cetsica) y sustancias reductoras (desrdenes de la galactosa, fructosa y tirosina).
Si los sntomas son luego de las comidas determinar si la fructosa o la galactosa fueron la nica fuente de azcar, indagar posible
ingestin de txicos. Si hay vmito descartar acidosis, gastroenteritis,
intoxicacin alimentaria, enfermedad heptica aguda.
Si hay talla baja, microfalo, defectos en lnea media, pensar en
hipopituitarismo.
Hiperpigmentacin de la piel: sugiere insufiencia adrenal primaria.
Hepatomegalia: sugiere enfermedades de depsito, errores congnitos del metabolismo, enfermedad heptica.
Tratamiento: Independientemente de la causa, es glucosa. Si el
nio est consciente y no est vomitando, dar una bebida azucarada o
un dulce y vigilar respuesta. Si el nio est inconsciente, vomitando o

no puede tomar lquidos orales, se debe aplicar glucosa IV.
Si hay sospecha de insuficiencia adrenal iniciar hidrocortisona. En

los casos de hiperinsulinismo, la droga de eleccin es el diasoxido.
En caso de no poder tener acceso IV, se debe recurrir a la va
intrasea. Otras alternativas: dextrosa por sonda nasogstrica glucagon IM (30-50 mcg/kg mximo 1mg).
El nio con hipoglucemia de causa desconocida, requiere hospitalizacin para evaluacin y tratamiento.
La determinacin de glucosa en sangre mediante glucometer debe
hacerse como parte de los procesos de reanimacin en pediatra, especialmente en casos de estado mental alterado.
No esperar el diagnstico especfico para iniciar tratamiento.
/ 263
41
Hipoglucemia
- En el recin nacido hasta una semana de vida:

Bolo de dextrosa al 10% 2cc/kg (200 mg/kg) IV. Continuar infusin continua que garantice flujo metablico de 6-8 mg/kg/min.
La respuesta al tratamiento es dramtica y confirma el diagnstico de hipoglucemia. Monitorizar con glucometer a las 2 horas. Si persiste la hipoglucemia, aumentar flujo metablico. Si
no hay respuesta iniciar esteroides: hidrocortisona 5 mg/kg/IV
cada 12 horas o metilprednisolona 1 mg/kg/ IV cada 12 horas.
Mantener flujos metablicos altos 10-12 mg/kg/min. Si no hay
respuesta usar diasoxido va oral 15-20 mg/ kg /da dividido en
3 dosis.
- En el lactante y nio mayor:
Bolo de dextrosa de 500 mg a 1 gr por kg. Esto equivale a:
dextrosa al 10% 5-10 cc/kg, o dextrosa al 50% 1-2 cc/kg. Esta
ltima se debe diluir en un volumen igual de agua destilada.
Luego del bolo se debe garantizar flujo metablico de 6-8 mg/
kg/min. En la prctica se obtiene con dextrosa al 10% en un
volumen equivalente a 1.5 veces el mantenimiento diario.
bibliografa
Hipoglucemia
41
GLASER N., EMNS G. Metabolic Disease En: The Pediatric Emergency Medi-
cine Resourse, American Academy of Pediatrics and American College

of Emergency Physicians. 4th Ed. Jones and Bartlett Publishers, Boston.
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SCHACNER H., SILFEN M. Hypoglycemia En: Crain E, Bershel J. Clinical
manual of emergency pediatrics. New York, McGraw - Hill, 4 Ed; 2003:
165-167.
42
Errores congnitos
del metabolismo
Luz Adriana Gmez Grisales
42
Cuadro clnico: La forma de presentacin vara con la edad as:

1. Periodo neonatal: Se presentan con cuadros clnicos graves despus de un periodo de algunas horas de aparente bienestar al nacer
y pueden producir la muerte en pocas horas s no se inicia el tratamiento adecuado. Las siguientes caractersticas clnicas deben
hacer sospechar una enfermedad congnita del metabolismo:
-
-
-
-
Neonato grave sin causa encontrada que lo justifique (sptico)

Rechazo continuo de la alimentacin.
Vmito persistente.
Acidosis metablica y/o cetosis.
/ 265
Errores congnitos
del metabolismo
efinicin: Son trastornos bioqumicos

de origen gentico debidos a un defecto en la estructura o funcin de
una protena que puede afectar el metabolismo de los aminocidos, carbohidratos y cidos grasos o el metabolismo de la energa mitocondrial.
Suelen ser trastornos dinmicos que fluctan segn cambia el estado
metablico del paciente y susceptibles de intervencin teraputica.
La mayora se manifiestan en la edad peditrica desde las primeras horas de vida y hasta la adolescencia, con sntomas y signos inespecficos que simulan otras enfermedades. No reconocerlos conduce
a la muerte o a secuelas importantes como desnutricin, convulsiones
y retardo mental.
Errores congnitos
del metabolismo
42
-
-
-
-
-
Dificultad respiratoria que evoluciona hacia apnea sin causa clara.

Hepatomegalia y /o coagulopata.
Coma profundo y sndrome convulsivo especialmente mioclnico.
Hipotnico.
Olores extraos de la orina: sudor de pies (acidosis glutrica e
isovalrica ), jarabe de arce (enf. de la orina con olor a jarabe de
arce), repollo (mal absorcin de metionina), ratn (fenilcetonuria), olor rancio o a pescado (tirosinemia).
- Historia familiar de consanguinidad y antecedentes de hermanos
que fallecieron a edad temprana.
2. Lactantes y nios mayores: A esta edad puede observarse falta de
crecimiento, alimentacin en forma deficiente y sntomas gastrointestinales algunos meses antes de la crisis metablica. Esta suele
presentarse despus de un evento desencadenante como cambio de
la leche materna a la de vaca, introduccin de la alimentacin complementaria, ayuno prolongado, constipacin, infeccin; se produce entonces un cuadro clnico de afectacin multiorgnica con
participacin neurolgica y heptica, aunque cualquier otro rgano
puede verse afectado, acompaado de disbalance metablico como
deshidratacin, alteracin del estado de conciencia, hipoglucemia,
acidosis, hiperamonemia, etc.
En nios mayores generalmente su presentacin es larvada, con desarrollo progresivo de retardo mental, dficit motor, sndrome hipotnico, sndromes convulsivos, hepatopata y miocardiopatas.
Diagnstico: La mayor parte de los errores del metabolismo conocidos se pueden identificar mediante anlisis bioqumicos de sangre
y orina, pero algunos requieren pruebas funcionales especficas que
cambian las condiciones metablicas del paciente; slo se realizan en
centros especializados. La primera aproximacin diagnstica puede
realizarse mediante los siguientes estudios de laboratorio: hemoleucograma con recuento de plaquetas, citoqumico de orina, gases venosos, electrolitos plasmticos, glucemia, amonio srico, sustancias
reductoras en orina, cetonuria si hay acidosis o hipoglucemia, acido

lctico y pirvico en sangre, segn resultados cuantificacin de aminocidos en sangre y orina, y cidos orgnicos en sangre.
Tratamiento
/ 267
42
Errores congnitos
del metabolismo
1. Estabilizacin del paciente:

- Asegurar va area, ventilacin y circulacin. (A B C)
- Tomar muestras de sangre y orina.
- Despus de tratar el shock si lo hay se debe hidratar al paciente:
Es frecuente cierto grado de deshidratacin secundario a vmitos, se recomiendan aportes altos para corregirlo en general
entre 150-200 cc/ Kg. / da, excepto cuando existe hiperamonemia por el riesgo de edema cerebral, en ste caso dar aportes
del 80% de las necesidades basales. Se recomiendan lquidos
de reposicin con concentraciones de sodio entre 70-85 mM/litro, potasio 30-40 mM/ litro y de glucosa 5% -10%
2. Correccin de la acidosis: Si hay acidosis severa pH < 7,10 o
HCO3 <10 meq/ litro debe darse bicarbonato intravenoso hasta
llegar a un pH de 7,25-7,30 evitando la sobre correccin, dado
que la alcalosis aumenta la toxicidad del amonio y los bolos reiterados de bicarbonato pueden producir edema cerebral, hipernatremia o hemorragia cerebral. En ste momento el paciente ser
remitido a un centro de tercer o cuarto nivel de atencin mdica;
en lo posible debe coordinarse el envo de las muestras de sangre
y orina para los anlisis que slo se realizan en stos centros.
3. Frenar el catabolismo: El aporte de una buena cantidad de glucosa generalmente con glucosa al 10% por va perifrica, evita la
utilizacin de otros productos para conseguir energa, se favorece el anabolismo evitando el catabolismo proteico endgeno. En
ocasiones es necesaria la utilizacin de flujos metablicos altos
hasta de 12-15 mg/kg/min. por va central requiriendo a veces
insulina (0,05-0,3 U/kg/hora) para mantener la normoglicemia y
controlar la acidosis metablica.
Errores congnitos
del metabolismo
42
4. Terapia con cofactores: Se deben administrar incluso antes de tener

un diagnstico preciso, puesto que su administracin no es nociva
y tienen efectos favorables comprobados.
- Tiamina 100-300 mg/da en tres dosis.
- Biotina 40 mg/da en tres dosis.
- Riboflavina (B 2) 150-300 mg/da en tres dosis.
- Hidroxicobalamina (B 12) 1mg/da una dosis IM. 5-10 mg/da
oral, til en la acidemia metilmalnica.
- Carnitina 200-400 mg/Kg/da IV en cuatro dosis para detoxificar
cidos orgnicos.
- Si se sospecha acidemia isovalrica adicionar Glicina 100 mg/
Kg/da IV.
5. Manejo de la hiperamonemia:
- Aporte nutricional exento de protenas durante un mximo de 48
horas y luego iniciar un aporte proteico escalonado.
- Evitar el catabolismo endgeno proporcionando caloras (hipercalrica) en glucosa o maltosa dextrinas y lpidos, para evitar la
hiperglicemia e hiperosmolaridad que generara la glucosa sola.
- Limitar la produccin intestinal de sustrato con empleo de antibiticos de accin intestinal como el metronidazol y reducir la
absorcin (lactulosa).
- Utilizar quelantes del amonio como el Benzoato de sodio 200750 mg/Kg/da en tres dosis, fenilbutirato 250 mg/kg/da IV o
arginina 400 mg/Kg/da IV.
6. Depuracin extrarrenal: Est indicada ante descompensaciones
metablicas refractarias al tratamiento descrito, algunos refieren
como criterio amonio > 500ug / dL, lactato > 10 mM Ph < 7,10, preferentemente hemodiafiltracin, dilisis peritoneal o hemodilisis.
bibliografa
Francisco Ruza Tarrio. Cuidados Intensivos Peditricos, 2003, 1423-1431.
George F. Hoffman, William L. Nyhan, Johannes Zschocke, Stephen G. Kahler,
Ertan Mayatepek. Enfermedades Metablicas Hereditarias, 2002, 3-117.
43
Julio Cesar Correa Escobar
efinicin: Resulta de la incapacidad de

la corteza adrenal de responder al stress aumentando la produccin de
cortisol. Puede ser primaria o secundaria.
43
Primaria: Defectos dentro de la glndula
- Errores metablicos: hipoplasia o hiperplasia adrenal congnita. Esta ltima es la causa ms comn en lactantes.
- Hemorragia adrenal: sepsis (meningococo, pseudomona, neumococo).
- Autoinmune, TBC, VIH, neoplasia.
Secundaria: Lesiones hipotalmicas o hipofisiarias que siguen a
trauma, neurociruga, tumores, meningitis, encefalitis.
Diagnstico

- En lactantes con hiperplasia suprarenal puede presentarse virilizacin o ambigedad genital en las nias. La apariencia de
los nios es usualmente normal. Puede haber hiperpigmentacin escrotal.
- Crisis adrenal aguda: la prdida de sal debida a deficiencia de
mineralocorticoides se presenta con vmito, diarrea, deshidratacin, hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metablica. El
/ 269
43
dficit de cortisol lleva a hipoglicemia. Si no se reconoce, este

estado progresa a shock adrenal: hipovolemia, letargia, falla
respiratoria, convulsiones, hipotensin.
En nios y adolescentes puede presentarse sndrome de supresin adrenal en pacientes que reciben corticosteroides crnicamente durante situaciones de stress.
Hiperpigmentacin de la piel en casos de enfermedad de Adison y aumento secundario de ACTH.
Defectos de la lnea media pueden sugerir insuficiencia adrenal
secundaria
Es importante hacer diagnstico diferencial con: estenosis pilrica, sepsis, hemorragia intracraneal, hipoglicemia, convulsiones, arritmias.
En lactantes puede presentarse como gastroenteritis con deshidratacin severa (desproporcionada a las prdidas).
La combinacin de hipoglicemia, hiponatremia y de hiperkalemia obligan a descartar hiperplasia adrenal congnita
Seales de alarma en la historia clnica: genitales ambiguos
o virilizacin, letargia en el primer mes de vida, dependencia
materna de esteroides, parto traumtico, terapia con glucocorticoides.
En insuficiencia adrenal crnica (nios mayores y adolescentes): historia de fatiga crnica, debilidad, prdida de peso, anorexia, vmito, sncope, hiperpigmentacin de piel y mucosas.

-
-
-
-
Electrolitos: hiponatremia, hiperkalemia

Glucometer: hipoglicemia
Gases arteriales: acidosis metablica
Idealmente ante la sospecha clnica tomar muestras para cortisol, ACTH, 17 OH progesterona. En nias con ambigedad
genital debe ordenarse cariotipo.
- El electrocardiograma muestra signos y gravedad de la hiperkalemia.

- En casos de sospecha de hemorragia adrenal ordenar ecografa
y TAC.
Tratamiento
Resucitacin:

/ 271
43
- Solucin salina bolos de 20 cc/k/IV. Puede repetirse para mejorar hipotensin y perfusin perifrica.
- Tratar la hipoglucemia (ver captulo de hipoglucemia).
- Continuar lquidos de mantenimiento con dextrosa 5% y solucin salina en partes iguales. Puede ser necesario aumentar a
1.5 veces el mantenimiento.
- No administrar K hasta asegurar diuresis y K< 5mEq/L, sin
signos electrocardiogrficos.
- Puede ser necesario aumentar la concentracin de dextrosa si
persiste hipoglicemia.
- Administracin de esteroides: preferiblemente hidrocortisona,
dosis inicial: lactante: 25 mg, preescolar: 50 mg, nio mayor
100 mg. Puede ser IV o IM. Dosis de mantenimiento: 25 mg/
m2/dosis cada 6 horas 1 mg/kg/dosis cada 6 horas.
- Reemplazo de mineralocorticoides: luego de la correccin del
shock y la normalizacin del sodio se inicia fludrocortisona.
Dosis: 0.05 mg a 0.1mg dosis nica diaria oral o por SNG.
Algunos lactantes requieren hasta 0.2 mg.
- La hidratacin, la correccin del shock, la acidosis y el efecto
de los glucocorticoides disminuyen los niveles de K iniciales.
De persistir altos se requiere la siguiente intervencin:
Hiperkalemia leve, sin signos EKG: resinas de intercambio inico.
Hiperkalemia severa (> 6.5 mEq/L): requiere bicarbonato, gluconato de calcio, dextrosa, insulina, 2 Nebulizado y resinas de
intercambio inico.
- Las dosis altas de hidrocortisona se mantienen mientras se trata

el evento agudo precipitante.
- En la etapa de manejo crnico pueden ser suficientes dosis de
prednisona oral equivalentes a 10-15 mg/m2 de hidrocortisona.
- Si hay enfermedad intercurrente en paciente conocido: triplicar
la dosis diaria de glucocorticoides.
- Si hay vmito se debe hospitalizar para hidrocortisona parenteral.
- Si hay ciruga programada se debe aumentar hidrocortisona a
100 mg/m2/da, IV, dividido cada 6 horas por 48 horas, iniciando inmediatamente antes de ciruga.
bibliografa
KRASNER A.S. Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. JAMA 1999;
43
282: 671-676.
PANG S. Congenital adrenal hyperplasia. Endocrinol Metab Clin. North Am
1997; 26: 853-891.
SCHACHNER H. Endocrine Emergencies. En: Crain E., Gershel J. Clinical
Manual of Emergency Pediatrics. 4 ed, McGraw-Hill, New York. 2004:

147-51.
Deshidratacin aguda
Trastornos del sodio
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Trastornos del fsforo
Trastornos del magnesio
Trastornos del potasio
Hipertensin en urgencias
Insuficiencia renal aguda
VII
Acidosis metablica
Seccin
Emergencias renales y de lquidos

electrolticos
44
Acidosis metablica
Luzardo Meza Lastre
Amortiguacin extracelular: El HC03 es el amortiguador ms

importante del lquido extracelular y posee una gran capacidad
para evitar cambios bruscos en el pH de la sangre arterial. Este
se combina con el in H+ en una reaccin reversible dependiente
de la anhidrasa carbnica, que tiene como producto final CO2 y
agua.
Emergencias renales y de lquidos electrolticos
/ 275
44
Acidosis metablica
a acidosis metablica se define como un

trastorno acido-bsico caracterizado por disminucin del pH arterial
(< 7.35), ocasionado por una disminucin en la concentracin plasmtica de bicarbonato (HC03), lo que conduce a una acumulacin de
cidos no voltiles, y como respuesta compensadora hay hiperventilacin y secundariamente la cada de la pc02; se considera que es leve si
el bicarbonato plasmtico es > 20 meq/L, moderada si est entre 15 y
20 meq/L y severa si es < de 15 meq/L. Usualmente se produce de dos
maneras: 1) Por la ganancia de iones hidrogeniones, 2) Por la prdida
neta de HC03.
La respuesta del cuerpo a un aumento de la concentracin de H+
arterial involucra cuatro procesos: amortiguacin extracelular, amortiguacin intracelular, amortiguacin respiratoria y la excrecin renal
de la carga de H+. Cada uno de estos mecanismos se analizar por
separado.
Acidosis metablica
44
Amortiguacin intracelular: El H+ tambin penetra a las clulas para combinarse con los amortiguadores celulares, particularmente protenas, fosfatos y hemoglobinatos: a este fenmeno
que equilibra a todos los amortiguadores del cuerpo se le conoce
como principio isohdrico o efecto del in comn.
Mecanismos de amortiguacin respiratoria: El dixido de carbono producido por el metabolismo de las grasa y los carbohidratos al combinarse con el agua forma cido carbnico, ste cido
voltil estimula los quimiorreceptores previniendo as la acumulacin, al incrementar la ventilacin alveolar; como resultado, la
PC02 descender en los pacientes con acidosis para amortiguar el
efecto de la carga cida sobre la concentracin de HCO3. y el pH
tender a la normalidad. La respiracin tpica del paciente acidtico se conoce como respiracin de Kussmaul.
Mecanismos de amortiguacin renal.
Excrecin de H+: El rin desempea un papel crtico en el equilibrio cido-bsico, evitando la prdida urinaria de bicarbonato
mediante la reabsorcin del 85% del bicarbonato filtrado en el
tubulo proximal, y por la excrecin de la carga cida mineral derivada del metabolismo de las protenas, la cual representa cerca
de 50 a 100 mEq de H+ en las 24 horas, alcanzando en casos de
catabolismo severo hasta 200 mEq de H+. En los humanos el pH
mnimo que puede alcanzar la orina es de 4.5 a 5.0 unidades, lo
que equivale a una excrecin de H+ de 0.04 mEq/l; por lo tanto,
para eliminar los 50 a 100 mEq de H+ que produce el cuerpo por
da es necesario que el H+ se elimine combinado con los amortiguadores urinarios, lo que se define como acidez titulable (la
unin del H+, con fosfatos y sulfatos) y en combinacin con el
amoniaco (NH3) para formar amonio (NH4+) y de este modo minimizar los cambios en el pH urinario. Es importante sealar que
la reabsorcin de HCO3 y la formacin de acidez titulable y NH4+
ocurren por la existencia del mecanismo de secrecin activa de H+

de la clula a la luz tubular.
Acidemia y alcalemia son trminos que se refieren a alteraciones
del pH sanguneo por fuera del valor normal, es decir < 7,35 y
> de 7,45, respectivamente.Acidosis y alcalosis son los procesos
metablicos o respiratorios que generan cantidad anormal de cidos o bases y el pH sanguneo est dentro del rango normal, 7,35
a 7,45.
El concepto de anin gap o brecha aninica: Un primer paso en

el diagnstico diferencial de la acidosis metablica, es la cuantificacin
de los aniones no medibles presentes en el plasma, conformados por
aniones orgnicos e inorgnicos y protenas de carga negativa. La contribucin de estos aniones a la electro neutralidad plasmtica depende
de la diferencia entre cationes y aniones medidos, y se calcula as:
Anion gap = [Na+] ( [CI] + [HCO3]). Menores de 2 aos: 8-12
mEq/L. +/ 2. Mayores de 2 aos: 16 mEq/L +/4.
Etiologa: En los pacientes con anion gap normal, la reduccin
del bicarbonato srico se asocia siempre a hipercloremia compensatoria. El diagnstico diferencial de acidosis hiperclormica plantea tres
posibilidades:
1. Prdida gastrointestinal de bicarbonato
2. Prdida renal de bicarbonato
3. Otras causas: carga aguda de H+ (HCl o alguno de sus precursores).
Por el contrario, cuando la concentracin de aniones no medibles

se encuentra elevada, la posibilidad diagnstica cae dentro de dos grupos:

1. Sobreproduccin de cidos orgnicos

2. Disminucin en la excrecin de cidos (insuficiencia renal):
cuando la filtracin glomerular est por debajo de 25 mL/min
/ 277
44
Acidosis metablica
por 1,73 m2, la insuficiente excrecin de cidos y amonio evita

la regeneracin de bicarbonato.
Acidosis metablica
44
Hallazgos clnicos: La acidosis metablica afecta habitualmente

a tres esferas del organismo: la cardiaca, la neurolgica y la sea.
La acidosis, sobre todo si el pH se encuentra entre 7.1 y 7.15,
ocasiona atenuacin en la respuesta cardiovascular a catecolaminas,
predispone a la aparicin de arritmias ventriculares potencialmente fatales, y reduce el gasto cardiaco, la presin arterial y el flujo sanguneo
renal y heptico; causa adems dilatacin arteriolar, venoconstriccin,
centralizacin del volumen circulatorio y aumento de la resistencia
vascular pulmonar.
Los sntomas neurolgicos estn dados por inhibicin del metabolismo y la regulacin del volumen celular, oscilan de letargia a coma y
parecen depender ms de la cada del pH del lquido cefalorraqudeo,
que del pH arterial. En general, estas anormalidades neurolgicas son
ms prominentes en la acidosis respiratoria que en la acidosis metablica. En otras ocasiones, los trastornos neurolgicos ocurren a consecuencia de la hiperosmolaridad por elevacin de la glucemia ms que
por un descenso en el pH arterial.
La hiperventilacin, la disnea ocasionada por la fatiga y disminucin en la fuerza de contraccin de los msculos respiratorios, son los
hallazgos ms frecuentes a nivel respiratorio.
Tambin hay desarreglos metablicos como consecuencia de la
acidosis metablica, originando inhibicin de la glicolisis anaerobia,
reduccin en la sntesis de ATP, hiperkalemia, incremento en la degradacin de protenas, incremento en las demandas metablicas y
resistencia a la insulina.
La mayora de las acidosis metablicas son agudas; sin embargo,
la insuficiencia renal y la acidosis tubular renal pueden asociarse con
acidosis crnica; en estas condiciones, parte de la amortiguacin del
H+ retenido se lleva a cabo con el carbonato proveniente del hueso,
produciendo raquitismo y retardo en el crecimiento. En el periodo

neonatal los errores innatos del metabolismo que ocasionan acidosis
metablica se pueden manifestar con convulsiones, pobre alimentacin, falla para crecer y vmito.
Enfoque diagnstico: Habitualmente, la elaboracin de una historia clnica cuidadosa, seguida de la medicin en sangre del pH y
gases arteriales, sodio, potasio, cloro, bicarbonato, creatinina, glucosa, cuerpos cetnicos y lactato, es suficiente para establecer un diagnstico preciso.
Nos haremos las siguientes preguntas:
1. Los datos proporcionados por el laboratorio son ciertos?
Calcular el pH con la formula de Henderson-Hasselbalch de
acuerdo con los datos del examen.
2. Est el paciente acidmico o alkalmico?
Dependiendo del pH sanguneo se determina el estado, si est acidmico o alkalmico.
3. El trastorno presente es respiratorio o metablico?
Evaluando la PaCO2 y el nivel de bicarbonato srico se determina
si el trastorno primario es metablico o respiratorio.
/ 279
44
Acidosis metablica
4. Si el trastorno es respiratorio es agudo o crnico?

Para esto se debe aplicar las siguientes frmulas, que clasifican al
paciente con compensacin aguda o con una enfermedad pulmonar crnica previa.
Disminucin del pH esperado para ARA = 0.08 x (PaC02 medido
40/10).
Disminucin del pH esperado para ARC = 0.03 x (PaCO2 medido
40/10).
Disminucin del pH esperado para AlkaRA = 0.08 x ( 40 PaCO2
medido/10).
Disminucin del pH esperado para AlkaRC= 0.03 x ( 40 PaCO2

medido/10)
5. Si el trastorno es metablico, hay un aumento del anion gap?

Con anin gap alto: indica que el organismo est produciendo cidos orgnicos o tiene una disminucin en la excrecin de estos.
Si el anion gap es mayor de 20, lo ms probable es que se trate de
una acidosis lctica.
La identificacin de una gap osmolar debe realizarse para sospechar la presencia de una sustancia toxica no medible. Este se calcula determinando la diferencia entre la osmolaridad calculada y
la osmolaridad medida, la diferencia debe ser menor de 10 mOsm.
El clculo de la osmolaridad srica es:
Osmolaridad srica = 2(Na) + glucosa/18 + BUN/2.8.
Acidosis metablica
44
Con anin gap normal: en esta situacin el descenso de los niveles

de bicarbonato srico se equilibra por un aumento del Cloro srico y se conoce como acidosis metablica hiperclormica.
El enfoque de este tipo de acidosis requiere verificar el origen de
la prdida y los lquidos administrados y medir el potasio srico;
si est bajo, determinar la concentracin urinaria de electrolitos
para determinar si hay una acidosis tubular renal proximal (tipo
II) en donde la reabsorcin del bicarbonato filtrado est alterada
o se est usando un inhibidor de la anhidrasa carbnica, o existe
una acidosis tubular renal distal (tipo I) en la que un defecto en
la secrecin distal de H+, resulta en disminucin de los niveles
urinarios de amonio y cido.
Se calcular el anion gap urinario y el amonio (NH4) urinario.
as:
Anin gap urinario: Los principales cationes en este lquido son
el sodio, potasio y amonio. Los aniones son el cloro y el bicarbonato. Debido a que el amonio (un catin no medido) acompaa al
cloro, este ultimo representa el amonio excretado.
Si el cloro urinario es mayor que la suma del sodio y el potasio urinario, indica que hay excrecin de amonio por los riones
(anin gap negativo), lo que sugiere una ATR proximal, o distal si
el potasio srico est normal o elevado, o una causa extrarrenal de
la acidosis hiperclormica.
Por el contrario, si el cloro urinario es menor que la suma del
sodio y el potasio urinario, indica que hay un trastorno en la excrecin de amonio ( anion gap positivo), lo que sugiere una ATR
distal tipo I, con defecto en la acidificacin.
El amonio urinario est tpicamente elevado en la acidosis secundaria a diarrea y bajo en las acidosis de origen tubular renal.
Con la medicin del pH urinario se puede diferenciar entre una
ATR tipo I y tipo II, ya que el rin es incapaz de disminuir el pH
urinario por debajo de 5.2. Si el pH urinario es > de 5.5 sugiere
ATR distal ( tipo I), si este es < de 5.5 sugiere una ATR proximal
(tipo II).
7. Hay otro trastorno metablico presente en el paciente con

una acidosis metablica con anion gap?
Se determina el nivel del bicarbonato corregido y se compara con
el nivel de bicarbonato medido.
Bicarbonato corregido = bicarbonato medido + (anion gap 12)
/ 281
44
Acidosis metablica
6. Si el trastorno metablico est presente, el sistema respiratorio lo est compensando adecuadamente?

Se compara la PaCO2 del paciente con la PaCO2 esperada, para
evaluar si una alcalosis o acidosis respiratoria est presente. Normalmente la PaCO2 disminuye 1,2 mmHg por cada 1 mmol/L que
disminuye el bicarbonato. Los dos ltimos dgitos del valor del
pH tambin se aproximan al valor de la PaCO2 esperada.
Este valor se puede estimar mediante la siguiente frmula:
PaCO2 esperada = 1.5 x bicarbonato srico + 8 +/ 2
Cuando no est sobre lo esperado hay un trastorno respiratorio de
acidosis o alkalosis sobreagregado.
Tratamiento
Acidosis metablica
44
Como la acidosis metablica es consecuencia de una patologa

primaria, el tratamiento se orientar a corregir el desorden subyacente
(instaurar el manejo de la sepsis, falla cardiaca o respiratoria).
En el manejo se debe asegurar que se practique el ABC de la
reanimacin, suplementar el oxgeno si es necesario, normalizar el
volumen circulante efectivo, mejorar el nivel de hemoglobina si hay
anemia.
La administracin de soluciones alcalinas es la manera ms directa de corregir un desequilibrio cido del organismo, solo se debe
utilizar en aquellas situaciones que cursen con acidosis metablica
severa con pH por debajo de 7.1, bicarbonato menor de 8 mmol/l,
o exceso de base es de 10, con adecuada respuesta ventilatoria. El
compuesto ms usado es el bicarbonato de sodio (NaHCO3).
El empleo de NaHCO3 en la acidosis lctica ha sido motivo de
gran controversia. Los que proponen este tratamiento argumentan que
este compuesto eleva el pH arterial, la perfusin tisular (al revertir la
vasodilatacin y mejorar la contractilidad cardiaca inducidas por la
acidemia) y reduce el riesgo de arritmias. Sin embargo, puede provocar sobrecarga de volumen, hipernatremia y alcalosis de rebote, as
como exacerbacin de la acidosis intracelular por generacin excesiva de CO2. Es decir, el efecto del NaHCO3 es pasajero y acenta
la acidosis intracelular adems en estos pacientes el deceso habitualmente ocurre por hipoperfusin tisular ms que por acidosis, por lo
que la terapia bsicamente est dirigida a restaurar adecuadamente la
oxigenacin tisular conjuntamente con la identificacin y manejo del
trastorno desencadenante.
En presencia de insuficiencia cardiaca la administracin de soluciones alcalinas, para corregir la acidosis, es muy riesgosa; en estos
casos, es preferible la hemodilisis o la dilisis peritoneal.
Para el clculo del dficit de bicarbonato, se recomienda la siguiente frmula:
Bicarbonato a administrar = ( bicarbonato deseado - bicarbonato

del paciente) x 50% del peso.
Dficit de bicarbonato = (bicarbonato deseado - bicarbonato medido) x peso x 0,5L/ Kg (Vd del bicarbonato).
El bicarbonato deseado se debe aproximar a 10-15 mEq/L, con
un volumen de distribucin (Vd) para este que vara de acuerdo al
grado de acidosis, entre 50% a 100%, sin embargo, se sugiere la correcin con un Vd del 50% para evitar los riesgos de un sobretratamiento
como son sobrecarga de volumen en pacientes con insuficiencia renal
o falla cardiaca, hipernatremia, hiperosmolaridad y alkalemia que es
pobremente tolerada.
Cincuenta por ciento de la dosis calculada debe administrarse en
una infusin para las siguientes 1-4 horas y el resto en 6-12 horas.
Debe diluirse para que quede isoosmolar, en soluciones 3:1 utlizando
DAD 5%, SSN 0,25%, o AD, as se evita el desarrollo de acidosis
paradjica en el SNC. Se solicitar un control de gases 30 minutos
despus de la infusin inicial, para evaluar los efectos teraputicos.
El objetivo inicial de la teraputica es llevar el nivel del pH arterial a 7.2, nivel al cual las posibilidades de consecuencias adversas por
la acidosis severa son menos probables.
44
bibliografa
/ 283
Acidosis metablica
Andrew L. Schwaderer, George J Schwartz. Acidosis and Alkalosis. Ped in

Review. October 2004. Vol 25. No. 10. pag :350-356.
Jacques Levraut, Dominique Grimaud. Treatment of metabolic acidosis. Current Opin Crit Care 2003, 9: 260-265.
Vernica L. Gunn, Christina Nechyba. The Harriet Lane. Sixteenth edition.
Pag: 248-249.
45
Deshidratacin aguda (DA)

Luzardo Meza Lastre
oncepto: Estado en que un cuerpo presenta prdida parcial o total de su contenido de agua, ocasionando
un trastorno metablico y un balance hidroelectroltico negativo, con
alteracin de las principales funciones orgnicas, que se evidencia por
una prdida aguda de peso.

De especial relevancia en lactantes y nios pequeos porque:

- Existe un mayor contenido de agua corporal total y mayor amplitud del espacio extracelular con relacin al peso. El agua
corporal total se calcula as: (0,6 x Peso) para nios y adultos,
(0,75 x Peso) en neonatos.
- A menor edad, mayor superficie corporal con relacin al peso
(aumento de prdidas insensibles).
- En los 3-4 primeros meses de la vida, la capacidad renal para
concentrar la orina est disminuida.
1. Cualitativos: Definen el tipo de deshidratacin relacionando

la osmolaridad de los lquidos perdidos con respecto a la osmolaridad
plasmtica, utilizando para ello los niveles de sodio srico (Na+, principal electrolito del espacio extracelular) (tabla 1).
/ 285
45
Deshidratacin aguda
Clasificacin: Se contemplan aspectos cualitativos y cuantitativos.
Tabla 1
Nivel de sodio
(meq/L)
Isonatrmica
(LEC)
Hiponatrmica
(LEC)
Hipernatrmica
(LIC)
130-150
<130
>150
2. Cuantitativos: Definen el grado de deshidratacin (tabla 2).

Tabla 2
Grado
Signo clnico
%Prdida de peso
Fontanela anterior
Tono ocular
Mucosa oral
Signo del pliegue
Llenado capilar
Piel
Diuresis
Leve
< 2aos
> 2aos
5%
3%
Normal o ligeramente
Normal
Saliva filante
Negativo
Normal
Plida
Normal o ligeramente
Moderada
< 2aos >2aos
10%
6%
Deprimida
Disminuido
Seca
Esbozo
2-4 segundos
Plida-fra
Oliguria
Severa
< 2aos > 2aos
15%
9%
Muy deprimida
Muy disminuido
Seca
Marcado
>4 segundos
Moteada
Oliguria-Anuria
Etiologa: La causa ms frecuente de la deshidratacin aguda

(DA) est dada por procesos digestivos y dentro de ellos la gastroenteritis aguda, independientemente del tipo y grado de la misma.
Deshidratacin aguda
45
Otras posibilidades etiolgicas son:

1)

Deshidratacin aguda isonatrmica o hiponatrmica:

- Disminucin en la ingesta de solutos
- Dficit de mineralocorticoides
- Prdidas renales (diurticos, acidosis tubular renal proximal,
neuropata con prdida de sal)
- Fibrosis qustica del pncreas

- Translocacin de lquidos
2) Deshidratacin aguda hipernatrmica:
- Bajo ingreso de agua
- Prdidas renales
- Dieta hiperconcentrada
- Hipertermias, diaforesis, hiperneas
- Frmacos: litio, ciclofosfamida, cisplatino
Valoracin clnica: El interrogatorio debe enfocarse en todos los
ingresos y egresos. Se verifican el volumen, el tipo y el contenido de
los ingresos, as como la capacidad para retener lo ingerido. Se documenta el volumen, la duracin y el sitio de la prdida. La produccin
de orina puede cuantificarse por el nmero de paales mojados y debe
describirse el color de la orina. Se investiga la presencia de fiebre, tos,
convulsin, dolor y enfermedades previas.
Al examen fsico, se valora la perfusin, el estado mental, la diuresis, las caractersticas de la piel y los signos vitales. La valoracin
del laboratorio puede incluir electrlitos, estado acido-bsico, funcionamiento renal, examen general de orina con cuantificacin de las cifras urinarias de sodio.
/ 287
45
Deshidratacin aguda
Tratamiento: El objetivo siempre ser prevenir la deshidratacin.

Se proporcionarn los lquidos con volmenes iguales a los perdidos
por diarrea o vmito y no se debe suspender la alimentacin.
A los nios menores de 1 ao se les administrar sales de rehidratacin oral (SRO), 50-100 ml por cada deposicin o vmito, entre
1-10 aos se dan 100-200 ml.
En deshidratacin leve el volumen de SRO para un perodo de
4 horas es: 12,5 ml/kg/hora + 10 ml/kg/hora por cada deposicin +
volumen calculado por vmito.
En deshidratacin moderada el volumen de SRO para un perodo
de 4 horas es: 25 ml/kg/hora + 10 ml/kg/hora por cada deposicin +
volumen calculado por vmito.
Una vez cumplidas las 4 horas, se revalora al paciente y se define

si se debe continuar con la terapia por va oral o amerita terapia endovenosa.
Si el paciente desea tomar ms SRO, se le permitir hacerlo. Si es
menor de seis meses de edad, se administrarn de 100-200ml adicional de agua potable. Si hay dificultad con la va oral, se puede utilizar
una sonda nasogstrica para suministrar la SRO.
La terapia endovenosa tiene tres fases y las indicaciones para sta
son: inminencia de shock, alteracin severa del sensorio, incapacidad para mantener una adecuada ingesta de lquidos, prdida de peso
continuada a pesar de la permanente administracin de lquidos y las
razones del fracaso en la terapia de rehidratacin oral (alto gasto fecal,
vmito persistente, deshidratacin grave, rechazo o incapacidad para
beber, mala absorcin de glucosa, ileo abdominal).
El tipo de solucin a utilizar depende del trastorno de concentracin que presente el paciente (tabla 3), y la velocidad de la correcin
depende de la tonicidad del plasma.
Tabla 3
Deshidratacin aguda
45
Tipo de deshidratacin
Concentracin de sodio
Isotnica
75 meq/L
Hipertnica
50 meq/L
Hipotnica
90 meq/L
Primera fase: Restitucin del volumen intravascular.

Se aumenta el volumen intravascular con la administracin de una
solucin isotnica por va intravenosa rpida. Se prefiere la solucin
salina normal (SSN) o el lactato de Ringer (LR), 20 ml/kg. Si la valoracin no muestra mejora del pulso, perfusin distal, presin arterial,
estado mental, se repite el mismo volumen de lquidos, hasta por 3
veces.
Segunda fase: Restitucin del volumen de agua perdida, segn el

porcentaje calculado.
El 50% del dficit se repone durante las primeras 8 horas de tratamiento y el resto en el transcurso de las siguientes 16 horas. Por lo
general en esta etapa se puede utilizar DAD5% con electrolitos, SSN
o SSN al 0,45%, ambas con DAD5%.
Tercera fase: Restitucin de prdidas activas, as como los requerimientos de sostn diarios de agua y electrolitos.
El volumen de sostenimiento de agua puede determinarse al multiplicar el rea de superficie corporal por 2000 ml/m2. o mediante el
uso del peso utilizando el mtodo de Holliday-Segar (tabla 4).
Tabla 4
Peso corporal (kg) Lquidos
10
100 ml/kg/da
11-20
1000 + 50 ml/kg por cada kg por encima de 10 kg
> 20
1500 ml + 20 ml/kg por cada kg por encima de 20 kg
Tabla 5. Composicin de los lquidos corporales

(Meq/L)
gm %
Lquidos
Na
Cl
Protena
Gstrico
20-80
5-20
100-150
Pancretico
120-140
5-15
90-120
Intestino delgado
Bilis
Ileostoma
Diarrea
Sudor: Normal
Fibrosis qustica
100-140
120-140
45-135
10-90
10-30
50-130
5-15
5-15
3-15
10-80
3-10
5-25
90-130
80-120
20-115
10-110
10-35
50-110
140
110
3-5
/ 289
Deshidratacin aguda
Quemaduras
45
Los requerimientos de sostn de sodio son 3 meq/kg/24h y de

potasio de 2 meq/kg/24h, o 3 y 2 meq de sodio y potasio respectivamente, por cada 100 cc de solucin.
Las prdidas activas se pueden reponer calculando por cada deposicin 10 ml/kg de lquidos o volumen a volumen, preferiblemente
con mezclas con composicin igual a los lquidos perdidos (tabla 5).
bibliografa
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Deshidratacin aguda
45
46
46
Yomara Martnez Parada
Introduccin: El sodio (Na) es el princi-
pal catin del lquido extracelular (LEC) y es el encargado de mantener

el volumen y la osmolaridad del LEC. Su concentracin intracelular
normal es de 10 mmol/L y su valor normal en el LEC es de 135-145
mmol/L, y se mantiene por accin de la bomba Na-K ATPasa.
hipernatremia: Definicin: Concentracin srica mayor de
150 mmol/L.
Clnica: Se afecta principalmente el SNC y se relaciona con la
rapidez en el aumento del Na srico. El aumento del Na en el LEC,
incrementa la osmolaridad srica que obliga a la salida de agua intracelular para restablecer el equilibrio osmtico, lo que produce deshidratacin celular. En el SNC se presenta sangrado por traccin de los
senos venosos y venas puentes con hemorragias en cualquier sitio y
tambin trombosis en los senos venosos.
En la hipernatremia aguda (menor de 48 horas), hay alteracin del
estado mental, letargia, irritabilidad, hiperreflexia, signos menngeos
y rigidez de nuca, fiebre, fasciculaciones, convulsiones y coma.
En la hipernatremia crnica (mayor de 48 horas), se presenta irritabilidad, disminucin del sensorio desde letargia al coma, aumento del
/ 291
46
tono muscular e hiperreflexia, fasciculaciones, convulsiones, aumento

de protenas en el LCR, hiperglicemia, acidosis metablica e hipocalcemia.
Clasificacin
-
Con sodio corporal bajo (disminucin del agua total y Na corporal

bajo), hay mayor prdida de agua que de sodio: estas prdidas
pueden ocurrir por piel, tracto gastrointestinal o renal, como en
el caso de diarrea, aumento de las prdidas insensibles por sudoracin excesiva, prdidas hacia un tercer espacio como en el leo
y obstruccin intestinal y causas renales por diuresis osmtica
como en la cetoacidosis diabtica y el uso de manitol y urea.
Con sodio corporal normal (agua corporal total baja y Na corporal
normal), ocurre por prdida extrarenal o renal de agua: las causas
ms frecuentes son la diabetes inspida central o nefrognica, bien
sea por defecto en la liberacin de la hormona antidiurtica o un
trastorno para actuar en el tbulo colector. Tambin por aumento
en las prdidas insensibles como en fiebre persistente, exposicin
a lmparas de calor radiante o fototerapia, quemaduras e hiperventilacin. En los pacientes con alteracin del estado de conciencia, sedados o con soporte ventilatorio , o aquellos con secuelas
neurolgicas que no pueden compensar su necesidad de sed al
incremento en la osmolaridad srica.
Con sodio corporal aumentado (aumento del agua corporal total y
de Na.): se presenta por aportes aumentados de lquidos en casos
de reanimacin con solucin salina hipertnica, aportes aumentados en los LEV o nutricin parenteral, administracin de bicarbonato de sodio para correccin de acidosis metablica, preparacin
inadecuada de las sales de hidratacin oral y en casos de dilisis
peritoneal.
Tratamiento: El objetivo es mejorar el estado de hiperosmolaridad srica en un tiempo de 48 horas, con una disminucin del Na s292 / Manual de Urgencias en Pediatra
Frmulas para el agua libre:

-4 cc. x Kg. x (Na del paciente Na ideal (145) ).
-600 cc x Kg. x (1 Na ideal/Na real).
Esto nos da en cc de agua, para reponer en 48 horas.
Como la hipernatremia cursa con hiperglicemia, los LEV ideales
son DAD 5% ms S. Salina 0.9% (mezcla de partes iguales o solucin
1:1) con aporte de K+ entre 30-40 mEq/L. El dficit de agua libre se
puede reponer por va oral si el paciente tiene mecanismo de sed intacto y su estado clnico lo permite.
En los pacientes con Na corporal aumentado, lo ideal es remover el
exceso de sodio utilizando diurtico como furosemida 1-2 mg/kg ms
el dficit de agua libre. En los casos de hipernatremias severas (mayores de 180 mEq/L) que cursan con falla renal, se requiere de dilisis.
hiponatremia: Definicin: Concentracin srica menor de
130 mEq/L.
Clnica: Depende del tiempo de instauracin y del nivel de hiponatremia.
Hiponatremia aguda es aquella que se presenta en menos de 48
horas. Afecta el SNC cuando los valores son menores de 125 mEq/
L. Por disminucin de la osmolaridad srica hay paso de agua hacia
el espacio intracelular, con el consecuente edema celular, neuronal y
/ 293
46
rico mximo de 12 mEq/L/24 horas, para evitar el edema cerebral por

cada brusca de la osmolaridad srica. Para los nios con compromiso
del estado hemodinmico por deshidratacin, se inicia con S. Salina
o Hartmann 10-20 cc/Kg. hasta mejorar la perfusin tisular y luego
seguir la correccin del estado de deshidratacin en un tiempo de 48
horas. El dficit de agua libre se adiciona a los lquidos de mantenimiento y a las prdidas proyectadas en caso de diarrea de alto gasto,
y adems se deben tener en cuenta las prdidas concomitantes (como
SNG o drenajes) para su reposicin.
46
disfuncin celular. Los hallazgos neurolgicos son apata, letargia o

irritabilidad, cefalea, nauseas, vmito, incoordinacin, debilidad muscular, temblores, delirio, convulsiones y coma que puede llegar hasta
la herniacin transtentorial con paro respiratorio y muerte.
En la hiponatremia crnica (mayor de 48 horas), los sntomas son
ms sutiles y el nivel srico no se correlaciona con la sintomatologa.
Se manifiesta por nauseas, vmitos, debilidad muscular y parestesias,
cambios del comportamiento como confusin y hostilidad, trastornos
en la marcha, estupor y son poco frecuentes las convulsiones.
Tener en cuenta los estados de pseudohiponatremia o hiponatremias ficticias, como en el caso de hiperglucemia, por el aumento en
la osmolaridad srica que atrae agua al LEC, as por cada aumento de
100 mg/dl de la glucemia, el Na srico desciende 1.6 mEq/L.
Tambin en el caso de hiperlipidemias o hiperproteinemias por
disminucin en la proporcin acuosa del plasma y aumento de los slidos, con desplazamiento del Na siendo normal en el resto de plasma.
Clasificacin
-

Con Na corporal bajo (agua corporal y Na total bajos): hay dficit

de agua y sodio, pero ms de Na que de agua.
Las causas pueden ser de origen renal o extrarrenal.
Causas renales por lesiones parenquimatosas como la nefritis tubulointersticial, uropatia obstructiva, poliquistosis renal, nefropata por analgsicos, pielonefritis crnica; el uso de diurticos, la
diuresis osmtica por hiperglucemia y uso de manitol, la encefalopata perdedora de sal, en la hiperplasia suprarrenal congnita,
insuficiencia suprarrenal (Enf. de Addison). En estos casos el Na
urinario es mayor de 20 mEq/L.
Causas extrarrenales ocurren por prdidas gastrointestinales por
vmito, EDA o hacia un tercer espacio como sucede en la sepsis,
peritonitis, pancreatitis, ciruga abdominal mayor o leo y en las que
maduras. En estos pacientes el Na urinario es menor de 20 mEq/L.
Tratamiento: No se deben hacer correcciones demasiado rpidas

para evitar secuelas neurolgicas. El objetivo del tratamiento en los
casos agudos, es evitar las complicaciones neurolgicas con aumento
del Na hasta de 1-2 mEq/L/hora y en los crnicos, no debe pasar de
0.5 mEq/L/hora, es decir 12 mEq/L/da.
En los pacientes hipovolmicos se hace reposicin del volumen
intravascular con bolos de soluciones isotnicas 10-20 ml/kg hasta
restaurar la perfusin perifrica, y luego se continan los LEV dependiendo del grado de deshidratacin y el dficit de sodio calculado as:
Dficit de sodio en mEq/L = Peso (Kg.) x 0.6 x (Na ideal Na
real).
Se adicionan a los LEV de mantenimiento con la reposicin de
prdidas proyectadas y adicionales (drenes, SNG).
En presencia de hiponatremia aguda grave sintomtica con convulsiones o sntomas neurolgicos, se trata con solucin salina hipertnica al 3%, 1-2 ml/Kg/hora IV hasta 2-4 ml/Kg/hora, para llevar el
Na a un valor lmite de 125 mEq/L, seguido de una dosis de furosemida 1-2 mg/kg para excretar el exceso de agua. La solucin al 3%
se prepara con 25 cc de Natrol ms 75 cc de agua destilada o en una
proporcin de 1/4 y 3/4 de Natrol y agua destilada respectivamente.
Cuando la hiponatremia es leve o moderada o estn asintomticos, puede ser suficiente el suplemento oral de Na o en los LEV de
sostenimiento con mayor aporte del requerimiento electroltico.
/ 295
46
Con Na corporal normal (agua corporal normal y Na corporal total normal): se presenta en el sndrome de secrecin inadecuada
de HAD (hormona antidiurtica), la deficiencia de glucocorticoides, hipotiroidismo, polidipsia psicgena.
Con Na corporal aumentado (agua corporal total aumentada y Na
corporal aumentado): tienen aumento desproporcionado del agua
corporal total con respecto al exceso de Na total, y se presenta
en los pacientes con insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico,
cirrosis heptica o insuficiencia renal.
46
Para los pacientes con hiponatremia por SSIHAD, se hace restriccin en el aporte de lquidos entre l000-1200 cc/m2/da, a veces siendo
necesario cubrir solo las prdidas insensibles entre 400-600 cc/m2/da
ms la aplicacin de solucin salina hipertnica al 3% junto con furosemida, en aquellos con sntomas neurolgicos.
En los pacientes con hiponatremia con exceso de agua y sodio, el
tratamiento es igualmente la restriccin de lquidos y disminuir el ingreso de Na ms el uso de diurticos, y en algunos casos de falla renal
oligrica es necesaria la dilisis.
bibliografa
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Interamericana; 2004: 47-87.
47
Hipercalcemia
Luzardo Meza Lastre
47
Etiologa: Las principales causas de hipercalcemia por grupos de

edad:
Causas de hipercalcemia en los recin nacidos y lactantes: Causas alimentarias (nutricin parenteral mal formulada, alimento exclusivo con leche materna en prematuros). Causas maternas (madre
hipercalcmica, uso de tiazidas, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo)
Hipercalcemia hipocalciurica familiar (HFH). Hiperparatiroidismo
primario neonatal.
Causas de hipercalcemia en el nio mayor: Hiperparatiroidismo
primario, puede ser espordico o hipercalcemia hipocalcirica familiar (HHF). Hipercalcemia infantil. Inmovilizacin prolongada. Hipercalcemia de las enfermedades malignas.
/ 297
Hipercalcemia
efinicin: Se define hipercalcemia co

mo calcio total mayor de 10.5 mg/dl o calcio ionizado mayor de 1,3
mMol/L (> 5,6 mg/dl). La referencia a la fraccin ionizada evita el
riesgo de confusin con pseudohipercalcemias por variaciones de la
albuminemia. Es conveniente ajustar la concentracin de calcio srico
total a la concentracin de albmina: por cada 1 g/dl de albmina por
encima o por debajo de 4 g/dl, el calcio deber ajustarse hacia abajo o
hacia arriba 0,8 mg/dl (0,2 mMol/L).
Hipercalcemia
47
Sintomatologa: En los recin nacidos y lactantes las manifestaciones clnicas son inespecficas (letargia, irritabilidad, anorexia, estreimiento, falta de medro), pudiendose descubrir casualmente.
Gastrointestinales: Estreimiento, calambres intestinales, ileo paraltico, anorexia, nusea, vmito, dolor epigstrico.
Neurolgicos: Cambio de la conducta, cefalea, desorientacin,
alucinaciones, marcha inestable, irritabilidad, depresin neurolgica.
Renales: Diabetes inspida, polidipsia, poiuria, litiasis renal, insuficiencia renal
Otros: Prurito, calcificaciones metastsicas en tejidos blandos,
crnea, vasos, nefrocalcinosis, dolor seo, conjuntivitis.
Exploracin clnica: se encuentra hipotona muscular, hiporreflexia, trastornos en la marcha, depresin sensorial, confusin, bradicardia, arritmias, posiblemente hipertensin, QT corto en el electrocardiograma.
En pacientes que cursan con hipoalbuminemia, con 6 mg/dl (1.5
mMol/L) de calcio ya pueden aparecer sntomas, predominatemente
gastrointestinales y neurologicos. Desde 7-7,5 mg/dl (1,75-1,9 mMol/
L) todos los casos tiene manifestaciones clnicas. A los 8,5 mg/dl
(2,13 mMol/L) se precipita como fosfato calcio en la sangre y tejidos,
conduciendo al coma y paro cardiaco.
Diagnstico: Solicitar:
pH y gases arteriales
Ionograma con: calcio total y inico, fosforo, cloro(alto en HPT y
bajo en otras hipercalcemias)
Albmina
Nitrgeno ureico y creatinina srica
Paratohormona (PTH)
Calcio urinario
Pruebas complementarias: electrocardiograma, imaginologa.
Una vez confirmado el estado hipercalcmico, se evala el calcio

urinario:
-
-
bajo: (< 5mg/kg/ 24 horas) = hipercalcemia familiar hipocalcirica

alto: (> 5mg/kg/24 horas): solicitar PTH
PTH elevada
1. Hiperparatiroidismo primario (familiar o espordico)
2. Hiperparatiroidismo secundario (hijo de madre hipocalcmica)
PTH disminuida: evaluar fsforo srico
Fsforo disminuido:
1. Hipofosfatemia
2. Hiperparatiroidismo primario (raro)
Fsforo normal o elevado:
1. Excesiva absorcin intestinal de calcio (trastorno en la vitamina D).
2. Incremento en la movilizacin sea.
3. Otras causas: (hipotiroidismo congnito, hipercalcemia infantil
idioptica, nutricin parenteral, medicamentos).
Tratamiento: Siempre requiere hospitalizacin, pues constituye

una emergencia mdica.
A. En caso de insuficiencia renal, falla cardiaca, hipocalcemia severa (calcio > 17mg/dl) o si el tratamiento convencional durante
12 horas no reduce el calcio por debajo de 14 mg/dl (alto riesgo
de encefalopata) se puede recurrir al aclaramiento extrarrenal:
dilisis peritoneal, hemodilisis o hemofiltracin, con dializados
exentos de calcio.
B. En caso de funcin renal normal.
Tratamiento de la enfermedad de base y retirada de cualquier administracin de vitamina D, tiazidas y calcio.
1. Incrementar la eliminacin urinaria de calcio
/ 299
Hipercalcemia
47
Hipercalcemia
47
- Forzar la diuresis y el aclaramiento clcico corrigiendo la

deplecin de volumen con hidratacin adecuada. Se har
oral con 2 litros/m2/da o mediante hidratacin endovenosa
con solucin salina isotnica a 2 veces el volumen de mantenimiento o 100-200 ml/m2/hora.
- Furosemida: 1-4 mg/kg/da, fraccionada cada 2-6 horas.
Bloquea la reabsorcin de calcio en el asa de Henle. Con
estas intervenciones la calcemia desciende cerca de 3 mg/dl
en 48 horas. Se debe vigilar el estado de hidratacin y a
partir de 10 horas de tratamiento se monitorizan las prdidas cada 4 horas, debiendo plantearse el reemplazo de las
perdidas de Mg, Cl, K, Na, mezclndolos con dextrosa. Se
debe mantener una diuresis entre 2,5-4 ml/kg/hora.
- Calcitonina (4-8U/kg/cada 6-12 horas i.v continua. o s.c.).
Inhibe la reabsorcin tubular de calcio y desciende la calcemia en 1-2 mg/dl en pocas horas. Suele tolerarse bien
y no hay limitaciones con la funcin renal. El 20% de los
pacientes no responde.

2. Disminucin en la absorcin de calcio. Reduce la calcemia en

das.
- Los corticoides (prednisolona 1-2 mg/kg/da o 3-4 mg/kg/
da de hidrocortisona i.v.) reduce la absorcin de calcio intestinal. Requiere de 2-3 das para observar su efecto.
- Sales de fosfato inorgnico. Bloquean la absorcin de calcio a largo plazo, al formar fosfato clcico insoluble en el
intestino. Adems aumenta su aposicin sea y frena la sntesis de vitamina D. Se inicia con 0,5 gr/da, aumentando
progresivamente segn tolerancia, hasta 1 gr y evitando
que el fsforo srico supere los 4 mg/dl.
bibliografa
/ 301
47
Hipercalcemia
Bushinsky D: Calcium. The Lancet 1988, 352: 306-311.

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Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica. Emergencias/Urgencias en
endocrinologa peditrica. Captulo 34, trastornos hidroelectrolticos,
calcio, pgs: 9-10.
48
Hipocalcemia
Luzardo Meza Lastre
Definicin
Neonatos: Calcio srico total < 7 mg/dl y calcio ionizado < 1
mMol/L (<4.0 mg/dl en recin nacidos a trmino y <5.2 mg/dl en pretrminos).
Lactantes y nios mayores: Calcio srico total < 8-8,5 mg/dl y
calcio ionizado < 1-1,3 mMol/L (<4.6 mg/dl).
Equivalencias: 1 mEq = 20 mg, 1g = 50 mEq, 1 mMol/L = 4 mg/
dl, 1mg/dl = 0,25 mMol/L.
Etiologa
Hipocalcemia neonatal: Hipocalcemia neonatal transitoria, hipoparatiroidismo neonatal permanente.
/ 303
48
Hipocalcemia
eneralidades: El calcio circula en tres

formas: unido a protenas (50%), ionizado o libre (40%), en complejos
con aniones (10%).
La albmina comprende 80% de la protena que se liga al calcio;
por tal causa, la hipoalbuminemia har que disminuya la cantidad de
calcio total, pero no afecta los niveles de calcio ionizado. Sin embargo, dado que este ltimo es la forma fisiolgicamente activa del mineral, las manifestaciones clnicas surgen ms bien cuando disminuye el
nivel de dicha forma de calcio.
Hipocalcemia despus del perodo neonatal: Hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, trastornos relacionados con la vitamina D.
Hipocalcemia
48
Clnica: El interrogatorio dirigido a un neonato con hipocalcemia, debe recoger enfermedades maternas, circunstancias del parto,
edad gestacional y peso al nacimiento, enfermedades intercurrentes y
aporte de fosfatos. Durante la lactancia interesa conocer la alimentacin materna e infantil y la exposicin a la luz solar. En el nio mayor
y adolescente, deben investigarse, en l y en su familia, enfermedades
autoinmunes o el antecedente de ciruga o radioterapia.
Algunos recin nacidos pretrmino con hipocalcemia neonatal
precoz estn asintomticos; otros tienen una clnica inespecfica de
irritabilidad, fasciculaciones musculares, inquietud, apnea e incluso
crisis convulsivas. Los nios con hipocalcemia neonatal tarda suelen presentar tetania o convulsiones. En la niez y la adolescencia,
la hipocalcemia es mucho menos frecuente, suele ser asintomtica y
frecuentemente se detecta casualmente en un anlisis solicitado por
otra causa. Los sntomas se deben a un aumento de excitabilidad neuromuscular, relacionado con la magnitud y la velocidad de descenso
del calcio inico.
Los sntomas se inician con parestesias periorales y en los pulpejos de los dedos. Ms adelante, aparecen hiperreflexia, calambres
musculares y tetania latente (signos de Trousseau y Chvostek) o espontnea (espasmos carpopedales, laringoespasmo). La hiperexcitabilidad del sistema nervioso central se traduce en letargo, distimia depresiva, psicosis, convulsiones generalizadas o focales, sin prdida de
conciencia y con breve fase postictal. El compromiso cardiovascular
produce hipotensin, disfuncin miocrdica, alargamiento del QT y
arritmias.
La hipocalcemia crnica produce alteraciones ectodrmicas (sequedad de piel, aspereza del cabello, fragilidad de las uas, hipoplasia
dentaria y del esmalte), oculares (cataratas subcapsulares, papiledema) y ocasionalmente calcificacin de los ganglios basales y signos
extrapiramidales.
El examen fsico incluye la bsqueda de entidades como el sndrome de Di George o alteraciones ectodrmicas (alopecia, vitiligo,
hipoplasia del esmalte, distrofia ungueal, queratopata) asociadas a
candidiasis mucocutnea: ambas sugieren hipoparatioridismo. Las
deformidades raquticas metafisiarias de huesos largos y uniones costocondrales sugieren hipovitaminosis D. La alopecia asociada a hipocalcemia y raquitismo orienta hacia la resistencia de vitamina D.
Tratamiento: Ante la presencia de hipocalcemia aguda grave con

sntomas que usualmente se presentan con niveles de calcio ionizado
< 0,75 mmol/l o srico total < 7 mg/dl, el tratamiento es urgente.
Se administra gluconato de calcio al 10% por va intravenosa lenta, diluido al medio en solucin salina o DAD al 5% (concentracin
mxima 50 mg/ml), a dosis de 1-2 ml/kg durante 15-30 minutos (velocidad mxima 1,5-3 ml/min).
/ 305
48
Hipocalcemia
Diagnstico: Solicitar: ionograma con pH y gases arteriales Calcio total e ionizado. Albmina srica. Magnesio srico. Fosfato srico.
Fosfatasa alcalina. BUN, creatinina srica. Amilasa srica si se sospecha pancreatitis. Calcio y fsforo urinarios.
Como ayuda diagnstica complementaria se solicitar un electrocardiograma y en casos seleccionados (ante sospecha de raquitismo),
rayos X de huesos largos y del trax.
Ante la sospecha clnica de hipocalcemia o calcio total bajo, sta
debe confirmarse con la medicin del calcio ionizado y en casos de
hipoalbuminemia (una disminucin de la albmina disminuye el calcio en 0,8 mg/dl), se procede a calcular el calcio corregido de manera
aproximada con la frmula siguiente:
Calcio corregido (mg/dl) = calcio srico (mg/dl) + 0.8 [4 albumina srica (g/dl)]
Hipocalcemia
48
Como segunda alternativa se puede administrar cloruro de calcio

al 10%, a dosis de 20 mg/kg/dosis, a una concentracin mxima de 20
mg/ml, velocidad de infusin de 100 mg/min o menor de 1 ml/min.
Cuando se administra calcio endovenoso, siempre debe realizarse monitoreo de la presin arterial y electrocardiogrfico para evitar
complicaciones.
Una vez aliviados los sntomas, aadir a los lquidos endovenosos gluconato de calcio a dosis de 20-45 mg de calcio elemental (2-5
ml/kg/da de gluconato de calcio al 10%) cada 24 horas, evitando las
mezclas con bicarbonato de sodio porque se precipitan.
El gluconato de calcio al 10% est disponible en ampollas de 10
ml que contienen 94 mg. de calcio elemental.
Deben determinarse en forma seriada los valores de calcio sricos, hasta obtener niveles sricos de 7.5-8 mg/dl.
Los niveles sricos de magnesio deben ser evaluados y si estn
bajos, deben corregirse.
Los riesgos de la teraputica con calcio son: necrosis tisular por
extravasacin y arritmias con paro cardaco en pacientes digitalizados.
bibliografa
Bushinsky D: Calcium. The Lancet 1988, 352: 306-311.
Capdevila J. Urgencias en pediatria, segunda edicin, marzo de 1999: Trastornos hidroelectrolticos. Trastornos agudos del calcio, pgs: 268-269.
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del calcio, Captulo 28, pgs: 3-22.
Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica. Emergencias/Urgencias en
endocrinologa peditrica. Captulo 34, trastornos hidroelectrolticos,
calcio, pgs: 9-10.
49

Los valores normales varan con la edad:

mg/dL*
Recin nacido
4.2 9.0
6 18 meses
3.8 6.7
18 m 3 aos
3.9 5.9
4 11 aos
3.7 5.6
Edades mayores
2.7 4.5
49
* Para convertir mg/dL a mmol/L se multiplica por 0.3229

y para convertir mg/dL a mEq/L multiplicar por 0.1639.
hipofosfatemia: Se define como hipofosfatemia la disminucin de la concentracin srica por debajo de 2.5 mg/dL (0.83 mmol/
L). Puede ser moderada con valores entre 1.5-2.5 mg/dL o severa
cuando son menores de 1.5 mg/dL. Es frecuente en los pacientes hospitalizados, la disminucin del ATP explica la mayora de las altera-
/ 307
Edad
ciones celulares, en la forma crnica se altera la mineralizacin sea y

ocasiona raquitismo en los nios.
Manifestaciones clnicas: Dependen de la hipoxia tisular por la
disminucin del 2,3-DPG en los glbulos rojos y de la disminucin
del ATP celular.
-
49
Musculoesqueltico: Miopata aguda y crnica, rabdomiolisis,

osteomalacia, desmineralizacin sea, parestesias, neuropata perifrica.
- Cardiovascular: Disfuncin miocrdica y falla cardiaca, puede
ocasionar arritmias ventriculares.
- Hematolgico: Anemia hemoltica, disfuncin plaquetaria y leucocitaria. Por disminucin del 2,3 DPG hay desviacin de la curva de la disociacin de la Hemoglobina a la izquierda con la consecuente hipoxia tisular.
- Gastrointestinal: Anorexia, nuseas, vmito, aumento en las enzimas hepticas.
- SNC: Irritabilidad, apata, debilidad, ataxia, convulsiones, disartria, confusin, obnubilacin y coma.
- Respiratorio: Por disfuncin de los msculos respiratorios se produce falla respiratoria que puede requerir soporte ventilatorio.
Causas: Disminucin de la ingesta o ayuno prolongado. Disminucin en la absorcin intestinal: sndromes de malabsorcin intestinal con esteatorrea o diarrea secretora, deficiencia de vitamina D,
vmito crnico, uso de SNG prolongada, uso de anticidos con gel de
hidrxido de aluminio o magnesio que lo quelan, uso de sucralfate.
Predistribucin intracelular: Alcalosis respiratoria, recuperacin
de hipotermia, por accin hormonal (insulina, glucagn, catecolaminas, andrgenos), el sndrome de realimentacin en los pacientes desnutridos, estados de recuperacin de lesin tisular extensa como en las
quemaduras, sepsis, sndrome de choque txico.
Aumento en la excrecin renal: En la cetoacidosis diabtica, hiperparatiroidismo, defectos tubulares como en la necrosis tubular aguda y transplante renal, el uso de diurticos, raquitismo hipofosfatemico, sndrome de Fanconi y algunos medicamentos como la teofilina,
glucocorticoides, dopamina.
Tratamiento: Cuando se presenta hipofosfatemia la necesidad
de iniciar su correccin depende de la sintomatologa y signos atribuibles, la presencia o ausencia de dficit corporal de fosfatos y la
magnitud del valor srico.
/ 309
49
1. En los pacientes con ayuno prolongado o uso de NPT crnica se

les debe iniciar aportes de fosfato en los LEV o NPT para evitar
su aparicin.
2. En general en todos los pacientes se busca y se trata la causa subyacente. Se debe suspender el uso de medicamentos que disminuyen su absorcin. En los pacientes con falla renal se debe tener
precaucin para su correccin.
3. En casos de hipofosfatemia leve o asintomtica o con valores mayores de 2.0 mg/dL se dar tratamiento en forma oral como fosfato de sodio o de potasio, dosis de 3 mmol/kg/da cada 4 a 6 horas,
las presentaciones orales no son bien toleradas, ocasionan nusea,
vmito, dolor abdominal o diarrea. Tambin se puede corregir en
forma IV con una dosis baja de 0.08 mmol/kg durante 6 horas.
4. Para hipofostatemias moderadas (1.0-1.5 mg/dL) se corrige en
forma IV con fosfato de potasio dosis 0.16-0.24 mmol/kg durante
4 a 6 horas.
5. En los pacientes con hipofosfatemia grave (valores menores de
1.0 mg/dL) o con sntomas se corrige IV con fosfato de potasio
dosis 0.15-0.36 mmol/kg durante 4 a 6 horas. La mezcla para la
infusin IV se diluye en SSN 0.9% si es por vena perifrica debe
quedar a una concentracin de 0.05 mmol/mL o si es por va central 0.12 mmol/mL, a una tasa de infusin de 0.1 mmol/kg/hora
de fosfato. Revisar la dilucin para el aporte normal de potasio.

No infundir con productos que contienen calcio. El fosfato de potasio viene en ampollas de 15 mL con 3 mmol/mL de fosfato y
4.4 mEq/mL de potasio. Conversin: 31 mg P = 1 mmol. Siempre
monitorizado porque puede ocasionar tetania, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperkalemia, la administracin IV puede producir hipotensin y falla renal, arritmias, bloqueo o paro cardiaco.
hiperfosfatemia: Se definen como hiperfosfatemia los valo-
res sricos mayores a 4.5 mg/dl o dependiendo de la edad.

Manifestaciones clnicas: La hipocalcemia y la tetania constituyen los sntomas agudos principales. Se presentan convulsiones,
coma, arritmias ventriculares y paro cardiaco. En los casos crnicos se
presentan calcificaciones metastsicas que afectan los tejidos blandos,
riones, vasos, corazn, tejido periarticular, piel y crnea.
Causas
49
Aumento en los aportes: Aplicacin de enemas con fosfato de

sodio, aplicacin IV de infusiones de fosfato de sodio o de potasio,
sobredosis de vitamina D.
Disminucin en la excrecin renal: En insuficiencia renal aguda
o crnica, hipoparatiroidismo, acromegalia, calcinosis tumoral, los bifosfonatos.
Por redistribucin del espacio intracelular al extracelular: En
los estados hipercatablicos como infecciones, hepatitis fulminante, hipertermia maligna, aplastamiento, rabdomiolisis no traumtica,
sndrome de lisis tumoral, anemia hemoltica, acidosis metablica y
respiratoria.
Tratamiento

1. Corregir la causa de base.

2. Disminuir su ingestin o bloquear su absorcin. Se limita su
absorcin intestinal con el uso de sales de hidrxido de alumi-
nio o de calcio sin aluminio, usar con precaucin en casos de

falla renal.
3. En los pacientes con funcin renal normal se aumenta su excrecin renal con un bolo SSN 0.9% ms furosemida.
4. En insuficiencia renal se requiere dilisis.
bibliografa
Foulkes Dominique. Fluids and electrolytes. In: Gunn V, Nechyba C. The Johns Hopkins Hospital The Harriet Lane Handbook. Mosby; 16 edition.
2002: 247-248.
Martnez Y. Alteraciones hidroelectrolticas. En: Quevedo A., Martnez Y.,
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Mota Hernndez F., Velsquez Jones L. Fsforo. En: Trastornos clnicos de
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Wood E.G, Lynch R.E. Fluid and Electroyte Balance. In: Fuhrman B.P. Zimmerman J.J. Textbook of Pediatric Critical Care. Mosby. 2 edition. 1998;
714-716.
49
/ 311
50
Trastornos del magnesio

os valores normales van entre 1.8-2.4

mg/dL (equivale a 1.48-2.05 mEq/L) y son relativamente constantes
con la edad. El Mg se encuentra ampliamente en los alimentos, se
absorbe en el intestino delgado el 45% de la cantidad ingerida, el 6570% del Mg es ultrafiltrable y el rin reabsorbe el 95% del filtrado,
as el rin constituye el principal rgano en su regulacin y muchos
factores afectan esta excrecin renal.
hipomagnesemia: Se define hipomagnesemia cuando los valores sricos son menores de 1.7 mg/dL, 1.4 mEq/L o 0.7 mmol/L.
Etiologa
-
/ 313
50
Trastornos del
magnesio
Prdidas gastrointestinales: Diarrea aguda o crnica, sndrome

de malabsorcin intestinal, intestino corto, fstulas entricas, SNG
prolongada.
Prdidas renales: Diuresis osmtica (manitol); alcoholismo, enfermedades tubulares congnitas como el sndrome de Bartter y
Gittelman; insuficiencia renal, uso de diurticos de asa o tiazidas, por medicamentos como aminoglucsidos, cisplatino, anfotericina B, ciclosporina, catecolaminas, en enfermedades renales
crnicas: nefritis intersticial y uropata obstructiva, postrasplante
renal.
Metablicas o endocrinas: pancreatitis, hiperaldosteronismo, hipercalcemia e hiperparatiroidismo, fase de recuperacin nutricional, cetoacidosis diabtica, tirotoxicosis.
Otras: alcoholismo, quemaduras, transfusiones masivas con sangre citratada.
Sntomas y signos: Principalmente son neuromusculares y cardiacos. Los sntomas se relacionan ms con los otros trastornos electrolticos asociados como la hipocalcemia e hipokalemia. Los hallazgos neuromusculares se presentan cuando los valores son menores a
1.2 mg/dL secundarios a la irritabilidad neuromuscular, se pueden presentar con tetania aguda y espasmo carpopedal, temblores, debilidad
muscular, parestesias, calambres, letargia, fasciculaciones, desorientacin, ataxia, vrtigo, nistagmus, convulsiones, coma y falla respiratoria. Los sntomas cardiovasculares se relacionan con la hipokalemia,
se pueden presentar arritmias como taquicardia ventricular, fibrilacin
ventricular, Torsade de Pointes o taquicardia supraventricular y cambios en el EKG (intervalo PR prolongado, intervalo QT prolongado,
ampliacin del QRS). Tambin puede haber sintomatologa gastrointestinal como dolor abdominal, anorexia, nuseas, vmito, diarrea o
constipacin.
Tratamiento
Trastornos del
magnesio
50
1. Corregir las otras alteraciones electrolticas como hipocalcemia e

hipokalemia.
2. Tratar la enfermedad de base o causa subyacente.
3. Si se puede se suspenden los medicamentos que estn ocasionando prdidas renales.
4. Si hay manifestaciones clnicas graves como alteraciones neuromusculares, arritmias o convulsiones se corrige rpidamente
en forma IV con sulfato de magnesio 20% (ampolla 10 ml/ 2 gr
= 200 mg/mL) dosis de 25-50 mg/Kg/dosis en infusin en SSN
0.9% en dilucin de 10 mg/mL con infusin no mayor de 150
mg/min, durante 15 a 30 minutos, esta dosis se puede repetir cada

6 horas segn la respuesta del paciente. Se debe tener cuidado
en pacientes con insuficiencia renal. Siempre monitorizado por el
riesgo de depresin respiratoria, hipotensin y arritmias. Continuar luego con un aporte entre 50-100 mg/Kg/da en los lquidos
intravenosos, hasta lograr valores normales o mientras persista la
causa.
5. En casos leves o asintomticos se puede dar el aporte por va oral
en forma de hidrxido de magnesio 100-200 mg/Kg/da cada 6
horas. Puede ocasionar diarrea.
hipermagnesemia: Es poco frecuente en los nios, cuando se
presenta puede por sobredosis o insuficiencia renal. Se define cuando

los valores sricos son mayores a 2.4 mg/dL o 2.2 mEq/L.
Etiologa
-
-
-
Por aportes excesivos: el uso de anticidos, enemas con sulfato

de magnesio, catrticos o por aportes incrementados en la NPT o
LEV. En los recin nacidos de madres eclmpticas que han recibido sulfato de magnesio.
Insuficiencia renal.
Otras causas menos frecuentes: enfermedad de Addison, hiperparatiroidismo primario, intoxicacin por litio, hipoaldosteronismo,
en la lisis tumoral con falla renal, rabdomiolisis, hipercalcemia,
hipocalciuria familiar e hipotiroidismo.
/ 315
50
Trastornos del
magnesio
Sntomas y signos: Se presentan generalmente cuando las concentraciones sricas son mayores 4.0 mg/dL Hay disminucin de la
transmisin neuromuscular, de la conduccin cardiaca y depresin de
los ganglios simpticos, secundarios a bloqueo en la liberacin de acetilcolina y antagonizados por accin del calcio. Las manifestaciones
neuromusculares son generalizadas y progresivos, se puede presentar
parlisis muscular, de vejiga e intestino. Presentan nuseas, vmito,
letargia, confusin, depresin del SNC, depresin respiratoria, ausencia de reflejos osteotendinosos, vasodilatacin con hipotensin, bradicardia y paro cardiaco, cambios en el EKG: intervalos PR, QRS y QT
prolongados, secundarios a hipocalcemia (por su efecto supresor en la
secrecin y accin de la PTH).
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
Corregir las otras alteraciones electrolticas.

Tratar la causa o enfermedad de base.
Suspender los aportes excesivos por va oral o parenteral.
Cuando la funcin renal es normal la hipermagnesemia es transitoria pues el exceso de magnesio se elimina rpidamente en la
orina, se suspende su ingreso y se induce diuresis con SSN 0.9%
10-20 ml/kg ms furosemida 1 mg/Kg IV.
5. En casos de depresin neuromuscular o alteracin cardiaca se
aplica gluconato de calcio 1 mL/kg IV en 5-10 minutos o cloruro
de calcio 0.1-0.2 mL/kg IV, o aplicar glucosa ms insulina.
6. En condiciones extremas con insuficiencia renal se requiere de
hemodilisis o exanguinotransfusin en los neonatos.
bibliografa
Trastornos del
magnesio
50
Cronan K, Norman M. E. Renal and electrolyte emergencies. In: Fleisher

G.R, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Lippincott
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Mota Hernndez F, Velsquez Jones L. Magnesio. En: Trastornos clnicos de
agua y electrolitos. McGraw Hill; 1 edicion. 2004: 157-167.
Wood E.G, Lynch R.E Fluid and Electroyte Balance. In: Fuhrman B.P. Zimmerman J.J. Textbook of Pediatric Critical Care. Mosby. 2 edition. 1998;
714-716.
Trastornos del potasio
Trastornos del
potasio
51
51
ipokalemia: Ocurre cuando la concentracin de potasio es menor de 3,5 mEq/lt.
Causas: las ms frecuentes en urgencias son:

- Sin dficit de potasio total: Dficit aparente causado por ingreso del potasio extracelular al espacio intracelular: adrenrgicos, esteroides, alcalemia metablica, parlisis familiar
peridica hipocalmica, infusin de insulina en el tratamiento
de cetoacidosis.
- Con dficit de potasio total: Se puede explicar por tres mecanismos.
Prdidas gastrointestinales:
-
-
-
-
El contenido gstrico de potasio vara entre 5-10 mEq/l, su excrecin se aumenta por vmito o uso de sonda nosogstrica; concomitante con la contraccin del volumen y alcalosis metablica
ocasionada por las prdidas de hidrogeniones y cloro (estenosis
pilrica).
Diarrea en condiciones normales la concentracin de Potasio en
las heces de lactantes vara entre 49-61 mEq/lt.
Uso de laxantes
Obstruccin ileal
/ 317
Trastornos del
potasio
51
Prdidas renales:
- Hiperaldosteronismo primario
- Uso de diurticos de asa y tiacidas
- Diuresis osmtica por hiperglicemia
- Acidosis tubular renal
- Falla renal aguda en recuperacin.
- Hiperplasia adrenal congnita
- Hiperaldosteronismo secundario: deplecin de volumen, ICC, cirrosis o sndrome nefrtico.
- Cetoacidosis diabtica: la causa primaria de la hipocalemia es la
diuresis osmtica. Otros mecanismos son el hiperaldosteronismo
secundario y aumento en la entrega de fluido tubular distal. Su
severidad es enmascarada por la salida de potasio del espacio intracelular por la deficiencia de insulina, acidosis metablica y la
hipertonicidad.
Manifestaciones clnicas: Generalmente los sntomas se observan cuando las concentraciones sricas son menores de 3 mEq/l.
1. Cardiovascular:
Disminuye la contractilidad, aumenta el automatismo.
Cambios EKG: dependen del nivel srico:
K+ entre 2,5-3,0 mEq/lt
- Aplanamiento onda T
- Depresin segmento ST
- Aparicin de ondas U
K+ menor de 2,5 mEq/lt
- Onda P prominente
- Depresin onda T
- Prominencia onda U
- Prolongacin intervalo PR
- Ensanchamiento complejo QRS
Arritmias ventriculares o auriculares
Predispone a la toxicidad digitlica
2. Neuromuscular:

3. Otros:

- Exacerba la encefalopata en falla heptica.

- Altera la sntesis de glucgeno heptico y muscular: intolerancia a la glucosa.
- Poliuria, defecto en la concentracin renal resistente a la vasopresina.
Enfoque diagnstico: Evaluar ionograma, gases arteriales, creatinina, BUN glicemia.

En orina: Electrolitos (Na-K-Cl), pH urinario, osmolaridad urinaria. EKG
Tratamiento
1. En situaciones como toxicidad digitlica o que atenten contra la
vida como arritmias cardacas, rabdomiolisis, debilidad muscular
extrema con cuadripleja o compromiso respiratorio se prefiere su
uso endovenoso:
- Dosis 0.25-1 mEq/Kg/hora o bolo nico de 0,5 a 1 mEq/Kg
- Dilucin mxima 40mEq/lt vena perifrica; 80 mEq/lt vena
central. Infusin no mayor de: 0,5 mEq/Kg/hr. Requiere monitoreo cardaco y en bomba de infusin.
2. En pacientes con potasio menor de 2,5 mEq/lt, con deshidratacin
sin shock y con manifestaciones clnicas: mezcla as: infusin a
/ 319
51
Trastornos del
potasio
- Se disminuye la excitabilidad en el msculo esqueltico y liso

- Apata, debilidad muscular, parestesias, tetania, ileus adinmico; ocurren cuando las prdidas del potasio corporal son del
10-20%.
- Rabdomiolisis con mioglobinuria.
- Parlisis flccida, arreflexia y depresin respiratoria con prdidas mayores.
- Insuficiencia autonmica: produce hipotensin ortosttica.
Trastornos del
potasio
51
20-25 ml/Kg/h durante 4-6 horas de una mezcla as: cloruro de

potasio 40 mEq /lt y SSN 0.9% (1000 cc).
As el aporte de potasio es 0,8 mEq/Kg/hora. Una vez superado lo
anterior, continuar suplemento de potasio por va oral o en las soluciones endovenosas de mantenimiento con 40 mEq/lt, teniendo
precaucin que no est en falla renal aguda.
3. Una vez que la diuresis se ha confirmado, el paciente est asintomtico y el potasio srico se ha estabilizado se debe continuar la
reposicin por va oral; as:
-
-
-
-
-
-
-
Dosis: 2 a 6 mEq/Kg/da
En forma de:
Cloruro de K (Katrol) = 2 mEq/ml
K-laproff = 1,34 meq/ml
Ion K = 1,34 meq/ml
Cloruro K 10% (jarabe) = 1,34 meq/ml
Dar 3 4 veces/da diluido en jugos o teteros para evitar la
irritacin gstrica.
- Dar alimentos ricos en potasio: frutas (naranja, bananos), leche, carne y papa.
4. Los requerimientos diarios de potasio son:

- 30-40 mEq/m2/da 2 a 4 mEq/100ml = 20-40 mEq/lt.
- En menores de 10 Kg peso = 1-2mEq/Kg/da.
5. Una vez corregida la hipokalemia, tambin se debe tratar o eliminar la causa subyacente en los casos que sea posible.
hiperkalemia: Ocurre cuando la concentracin de potasio es
mayor de 5,5 mEq/1t.
En la mayora de los casos la etiologa de la hiperkalemia se deriva de alteracin de la funcin renal: disminucin de la filtracin
glomerular, bajo flujo urinario o disminucin de la secrecin tubular.
Sobrecarga endgena o exgena de potasio tambin lleva a hiperkalemia, pero es menos frecuente.
Etiologa
2. Redistribucin de potasio
- Acidosis metablica
- Hipertonicidad: el potasio se aumenta de 0,1 meq a 0,6 meq/1lt
por cada 10 mOsm/Kg H2O de aumento en la tonicidad.
- Drogas: B-bloqueadores, succinilcolina, quimioterapia, fluoruro de Na, hidrocloruro de arginina o lisina, digitlicos
- Nifedipina
- Hipertemia maligna
- Hipotermia accidental
3. Hiperkalemia verdadera
a. Aporte aumentado:
Exgeno: suplemento endovenoso u oral, penicilina potsica, grandes volmenes de sangre fra conservada.
Endgeno:
- Necrosis tisular: trauma, quemaduras, rabdomiolisis,
CID, trauma espinal
- Sangrado gastrointestinal
- Lisis tumoral
- Reabsorcin de hematoma
b. Disminucin de la excrecin:
Insuficiencia renal crnica es menos frecuente por aumento
en las prdidas gastrointestinales.
Deficiencia de mineralocorticoide: enfermedad de Addison,
hiperplasia suprarrenal congnita, deficiencia de aldosterona
/ 321
51
Trastornos del
potasio
1. Pseudohiperkalemia
- Prdida de potasio muscular por isquemia debido a uso de torniquete
- Hemlisis
- Leucocitosis extrema (>100.000/mm3) o trombocitosis (mayor
de 1000.000/mm3).
Trastornos del
potasio
51
Diabetes Mellitus
Enfermedades tubulo-intersticiales
Drogas: indometacina, inhibidores ECA, heparina, ciclosporina
Anemia de clulas falciformes
LES
Obstruccin urinaria
RN muy bajo peso
c. Inhibicin de la secrecin tubular

Drogas: triamtereno, espironolactona, amiloride
1. Neuromuscular
- Parestesias
- Debilidad muscular hasta la parlisis flccida
- Hiporreflexia
2. Cardiovasculares: son las ms graves

a. Alteraciones EKG:
Potasio entre 5,5-6 mEq/lt:

- Aumento simtrico amplitud onda T y depresin ST

Potasio entre 6,0-7,0 mEq/lt

- Alargamiento intervalo PR
- Complejo QRS ensanchado
- Elevacin onda T
Potasio entre 7,0-8,0 mEq/lt

- Aplanamiento onda P
- QRS ms ensanchado
- Onda T picuda
- Depresin ST
Potasio > 8.0 mEq 1lt:

- Fibrilacin ventricular o asistolia
- Desaparece onda P
- QRS muy amplios y onda T muy amplia

51
Tratamiento: Depende del nivel del potasio y del estado cl

nico:
1. Potasio < 6.5 mEq/1lt:
a. Sin cambios EKG y funcin renal normal:
- Suspender suplementos exgenos
- Suspender medicamentos que disminuyen su excrecin
- Furosemida 1mg/Kg I.V. dosis nica
- Seguimiento estricto
b. Con compromiso renal:
- Resinas de intercambio inico: SNG o rectal diluido en DAD
5% cada 6 horas Kayexalate 1-2 gr/Kg/dosis por va oral,
Intercambia Na por K+ equimolarmente, remueve 1mEq de
K+/gr de resina. Tambin produce disminucin de Ca y Mg.
- Sorbisterit: 0,5-1,0gr/ Kg/dosis va oral o rectal diluido
en DAD 5%, mezcla de 1gr/4ml DAD 5% cada 6-8 horas.
Remueve 0,7 mEq de K+/gr resina. Intercambia Ca+ por K+.
La adminsitracin oral es ms efectiva que por enema (requiere 6 horas de retencin).
- Nebulizaciones con B2 agonistas (terbutalina o sulbutamol)
cada seis horas o infusin IV. Efectos en 30-60 minutos
hasta por dos horas.
2. Potasio mayor 6.5 mEq/lt con cambios EKG

a. Lo anotado anteriormente, adems de medidas adicionales

como:
- Cloruro Ca 10%: 0,1-0,25ml/Kg o
/ 323
Trastornos del
potasio
b. Arritmias: bloqueos A-V primer grado, bradicardia sinusal,

ritmos nodales o idioventriculares, taquicardia ventricular o
fibrilacin.
Trastornos del
potasio
51
- Gluconato Ca 10%: 0,5-1 cc/Kg en infusin I.V. pasar en 5 a

10 minutos, se puede repetir. Accin inmediata, duracin 3060 min. Requiere monitoreo, suspender si hay bradicardia
< 100/min; contrarresta los efectos cardacos del potasio.
- Bicarbonato de Na: 1-2meq/Kg en 20 minutos infusin I.V.
Accin en 30-60 minutos, hasta 1-4 horas. No aplicar al
tiempo con calcio.
- Glucosa (1 a 2 ml/Kg de DAD 50%) = 0.5 a 1 gr/Kg de
dextrosa ms insulina cristalina 0.1 a 0.2 U/Kg IV, pasar en
30 minutos.

b. Con compromiso marcado de la funcin renal: dilisis. Las

medidas anteriores se instalan antes de iniciarse la dilisis.
bibliografa
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52
Hipertensin en urgencias
52
Etiologa: Ocurre en todas las edades.

- Puede ser primaria o idioptica.

- Secundaria a trastorno renal, endocrino, neurolgico, por medicamentos o txicos.
A menor edad y presencia de hipertensin significativa, ms frecuentemente es secundaria, especialmente renal.

Clnica: Puede presentarse de varias formas:

- Asintomtica o levemente sintomtica: Puede encontrarse

durante examen de rutina de signos vitales en el servicio de
urgencias. Puede haber historia de cefalea, dolor abdominal,
irritabilidad, sangrado nasal. Algunas veces cambios de personalidad y dificultades en el aprendizaje.
- Urgencia hipertensiva: Elevaciones severas en la presin sistlica y/o diastlica. Pacientes menores de 10 aos: presin sisEmergencias renales y de lquidos electrolticos
/ 325
Hipertensin en
urgencias
efinicin: Presin arterial sistlica o

diastlica por encima de 2 DE con relacin a la mediana, en varias
mediciones y con el manguito del tensimetro correcto. En el nio con
dolor o agitado se pueden presentar elevaciones transitorias, especialmente de la presin sistlica.
tlica > o = a 160 mm Hg., presin diastlica > o = a 105 mm

Hg. Pacientes mayores de 10 aos: presin sistlica mayor de
170 mm Hg, o presin diastlica > o = a 110 mm Hg.
No hay evidencia de dao de rgano blanco.
- Emergencia hipertensiva: Hay signos clnicos de dao de rgano blanco como encefalopata aguda, edema pulmonar, isquemia miocrdica o proteinuria severa.
Hipertensin en
urgencias
52
Los signos y sntomas de encefalopata hipertensiva son: cefalea,

vmito, estado mental alterado, alteracin en la visin, convulsiones,
accidente cerebrovascular, papiledema, parlisis de nervios craneales.
El EKG puede evidenciar la isquemia y/o hipertrofia ventricular.
En los RX de trax se puede demostrar la cardiomegalia o el edema
pulmonar.
EL diagnstico de encefalopata hipertensiva se confirma cuando
los signos y sntomas mejoran rpidamente despus de controlarse la
hipertensin.
Es necesario tener en mente otras causas de encefalopata: meningitis, tumor cerebral, hemorragia intracerebral, isquemia cerebral,
uremia.
Historia clnica: Indagar por historia previa de hipertensin, infeccin urinaria, hematuria, edema, cateterizacin umbilical, artralgias, artritis, palpitaciones, prdida de peso, enrojecimiento flush de
la piel, sudoracin; igualmente si hay historia familiar.
Examen fsico: Debe enfocarse primariamente en el sistema nervioso y cardiovascular.
Fondo de ojo: Presencia de pulsaciones venosas, papiledema, hemorragias.
Siempre tomar la presin en las cuatro extremidades. La diferencia significativa sugiere coartacin de aorta.
Las causas renales son sugeridas por la presencia de edemas, riones palpables, proteinuria en la cintilla de orina, hematuria macro o
microscpica, presencia de cilindros hemticos en el citoqumico de
orina. La auscultacin de soplo abdominal sugiere hipertensin renovascular.

Laboratorio: Hemoleucograma, ionograma, BUN y creatinina, citoqumico de orina, cintilla de orina, RX de trax, electrocardiograma.
Tratamiento
-
-
-
-
-
-
-
-
/ 327
52
Hipertensin en
urgencias
Evaluacin y estabilizacin ABC.

Siempre se debe canalizar una lnea venosa especialmente en la
emergencia hipertensiva.
Proveer O2 adicional si el paciente lo requiere, para mantener saturacin de O2 > 93%.
En la emergencia hipertensiva el objetivo es reducir la presin
media en 10% a 20%, en minutos a horas dependiendo de la presentacin clnica.
La cefalea y el vmito requieren control de la presin en horas.
El sangrado intracerebral o la herniacin cerebral inminente requieren reduccin en minutos.
Evitar a toda costa la hipotensin reactiva.
Preferir medicaciones que puedan ser tituladas fcilmente por va
intravenosa.
La medicacin ms disponible y eficaz para terapia de primera
lnea es el nitroprusiato de sodio. (Nipride amp. x 50 mg). Su inicio de accin es inmediato. La dosis usual es de 0.5 a 1 mcg/kg.
/min., en infusin contina IV. Se debe titular gradualmente con
monitoreo estrecho de PA (idealmente intra-arterial en UCI) y de
signos y sntomas de hipotensin. La dosis mxima 10 mcg/kg./
min. Debe protegerse de la luz. La solucin para infusin continua se prepara con dextrosa al 5%.
Si se dispone de bomba de infusin o jeringa: 6 mg/kg de nitroprusiato. Se disuelve hasta 100 cc con dextrosa al 5%. Esta solucin a 1 cc/hora equivale a un mcg/kg/min.
Si no se dispone de bomba o jeringa de infusin: Preparar 50 mg
de nitroprusiato, disuelto hasta 500 cc con dextrosa al 5%. Usan-
Hipertensin en
urgencias
52
do microgotero, 1 gota equivale a 1 mcg. La infusin se iniciar a

1 gota/kg/min.
Adems de hipotensin se deben vigilar signos de toxicidad por
cianuro/tiocianato (acidosis metablica, dolor torcico, dolor abdominal, cefalea, rigidez, nuseas, convulsiones). Idealmente el
tratamiento debe realizarse en UCI.
En casos de hipertensin mediada por sobrecarga de volumen
(glomrulonefritis aguda) se aplica adems furosemida 1-2 mg/kg
dosis cada 8-12 horas.
Urgencia hipertensiva: Se requiere iniciar antihipertensivo oral

para prevenir el dao de rgano blanco. Los esquemas ms usados son:
- Nifedipina (caps. 10 mg): 0.25 a 0.5 mg/kg/dosis va oral, cada 4 a
6 horas. Dosis mxima 10 mg. Inicio de accin en 5 a 30 minutos.
Puede presentarse taquicardia, hipotensin, cefalea, edemas.
- Captopril: dosis en neonatos: 0.01 a 0.5 mg/kg./dosis cada 8-12
horas. En nios: 0.3-0.5 mg/kg /dosis cada 8-12 horas. En adolescentes: 12.5-25 mg/dosis cada 8-12 horas. Inicio de accin en 15
minutos. Puede producir hiperkalemia, insuficiencia renal, angioedema. Iniciar siempre con mnimas dosis.
- Minoxidil: dosis inicial 0.1-0.2 mg/kg da. Dosis mxima 5 mg.
Generalmente asociado con bloqueador para minimizar taquicardia. Adems puede producir falla cardaca, efusin pericrdica, edema, hipertricosis.
Luego de estabilizado el paciente se inicia la evaluacin secundaria
enfocada a establecer la causa de la hipertensin y definir el manejo
definitivo, que requiere generalmente la consulta al nefrlogo pediatra.
bibliografa
Bartosh SM, Aronson AJ. Childhood hypertension: update - Pediatr Clin
North Am. 1999; 46: 235-252.
Flynn JT. Evaluation and management of hypertension in childhood. Progr
Pediatr cardiol. 2001; 12: 177-188.
53

efinicin: Cesacin sbita o reduccin

de la funcin renal, que ocasiona compromiso de la homeostasis de los
lquidos corporales y acumulacin de productos nitrogenados, con o
sin reduccin del gasto urinario.
Prerrenal:

- Hipovolemia: deshidratacin severa, prdidas gastrointestinales aumentadas, quemaduras, hemorragia, insuficiencia adrenal.
- Hipotensin y/o disminucin del gasto cardiaco: sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva, formacin de tercer espacio, anafilaxis, isquemia miocrdica.
- Glomerulonefritis pos-infecciosa.
Renal:
- Necrosis tubular aguda: choque, drogas, metales pesados, rabdomiolisis, hipoxia, isquemia, pos-trasplante renal.
- Renovascular y trombosis: sndrome hemoltico urmico, trom
bosis de vena renal, CID.
- Nefritis aguda intersticial: drogas, infecciones.
/ 329
Insuficiencia renal
aguda
Etiologa: Puede ser prerrenal, renal o intrnseca o posrenal.
53
Insuficiencia renal
aguda
53
- Anormalidades anatmicas: enfermedad poliqustica renal, hipoplasia o agenesia renal.

- Tumores o terapia antitumoral: infiltracin, sndrome de lisis
tumoral.
- Inmunolgicas: rechazo de trasplante renal.
Posrenal:
- Obstruccin: unin ureteroplvica, valvas uretrales posteriores, ureterocele, clculos, tumor.
- Reflujo vesicoureteral.
Clnica: Se deben documentar antecedentes de infeccin de garganta o piel, gastroenteritis, exposicin a drogas o toxinas.
Hallazgos generales en el examen fsico: palidez, edemas, debilidad y fatiga fcil, nuseas, anorexia, vmito.
En piel, puede haber presencia de: rash, petequias o prpura.
Igualmente de lesiones de piodermitis. Pueden existir signos de insuficiencia cardiaca, pericarditis. La presin arterial puede estar elevada.
La auscultacin pulmonar puede revelar: taquipnea, crpitos, sibilancias (edema pulmonar). La taquipnea-polipnea sin SDR sugiere
acidosis metablica significativa. El examen abdominal puede revelar: hepatomegalia, masa en flanco, ascitis.
Se debe evaluar SNC en busca de signos de encefalopata: cefalea, convulsiones, estado confusional, letargia, coma.
La historia debe indagar sobre la diuresis previa. Sugieren oliguria en el lactante: disminucin en nmero de paales mojados y no
empapar el paal (mojarlo en parche).
La presentacin clnica ms frecuente en urgencias es con oliguria
(<1cc/kg/hora). Descartar siempre la presencia de globo vesical.
Manejo de urgencia: Ante la sospecha clnica de falla renal aguda
(generalmente por oliguria y los antecedentes) se debe proceder as:
Evaluacin y estabilizacin ABC; oxgeno suplementario, pulsoximetra, monitoreo de PA. Garantizar acceso IV.
Insertar sonda vesical. Tomar muestra para citoqumico de orina.

Igualmente muestras para creatinina y sodio urinario. Concomitantemente se deben tomar muestras de sangre para: Hb, Hcto, leucograma,
gases arteriales, ionograma completo, BUN y creatinina.
Evaluar el estado de volumen intravascular:

Hipervolmico
Si la evaluacin clnica sugiere hipervolemia, aplicar bolo de furosemida 1-2 mg/kg/IV.
La respuesta a la aplicacin de furosemida (previa resucitacin de
volumen si es necesario) puede ser:
- Aumento del gasto urinario: falla polirica o con diuresis conservada.
- Gasto urinario bajo: falla renal oligo-anrica.
Adems de la adecuada reposicin de volumen se deben optimizar
todas las variables hemodinmicas: oxigenacin, (FiO2 adicional,
aplicacin de glbulos rojos) y soporte inotrpico, vasopresor.
/ 331
53
Insuficiencia renal
aguda
Hipovolmico
Aplicar bolo de solucin salina 0.9%, 20cc/kg IV.
Se repite un segundo bolo si es necesario. Igualmente en casos de
hemorragia, considerar la necesidad de transfusin. Si la causa
de oligo-anuria es la disminucin de volumen, la aplicacin de
lquidos repondr la diuresis en 6 horas o menos.
Si hay respuesta de diuresis, se debe continuar la vigilancia y se
administran lquidos de mantenimiento mas reemplazo de prdidas (sonda NG, diarrea, vmito); si no hay diuresis, se debe
sospechar necrosis tubular aguda. En estos casos se repite el bolo
de lquidos y se administra furosemida 1-2 mg/kg bolo IV. Estos
pacientes se deben remitir a un tercer nivel de atencin con facilidades para dilisis. La dosis de furosemida depender del grado
de compromiso de la filtracin glomerular.
Insuficiencia renal
aguda
53
Esto es especialmente importante en casos de sepsis, choque sptico.

En el nivel primario las prioridades son: diagnstico temprano en
pacientes de riesgo. Adecuada restauracin de volumen o prueba de
furosemida en casos de hipervolemia.
Diagnosticar y tratar hiperkalemia con repercusin en el electrocardiograma.
Se deben remitir todos los pacientes que no respondan a la aplicacin de volumen o la prueba de furosemida. Estos pacientes requieren
atencin por nefrlogo pediatra , laboratorio especializado y posiblemente dilisis (peritoneal o hemodilisis). Remitir con los resultados o
las muestras tomadas al principio de la evaluacin. Se requiere remitir
con LEV totales iguales a prdidas insensibles sin potasio, con sodio
40mEq/L.
El control de la falla renal establecida requiere atencin en tercer
nivel (UCI o cuidado intermedio). Los aspectos ms importantes del
cuidado son:
Mantener un sodio srico estable y una diminucin en el peso
corporal total de 0.5-1% diario.
Manejo de lquidos: Reemplazo adecuado de todas las prdidas
diferentes a orina, volumen a volumen. S el paciente esta euvolmico:
prdidas insensibles (400 c.c m2/da) ms diuresis. Si est hipervolmico: reemplazo solo de prdidas insensibles.
Control de hipertensin: Restringir ingesta de sal.
Si PA mayor o igual a p95 considerar farmacoterapia. Evitar los
IECA (captopril-enalapril). Generalmente en falla renal, la hipertensin es por hipervolemia y es indicacin de dilisis.
Control de convulsiones: Descartar siempre: hiponatremia, hipocalcemia, hipertensin (vase captulo sobre convulsiones).
Hipocalcemia: Corregir si es sintomtica. Corregir siempre la
hipocalcemia antes de la acidosis. Adicionar a la dieta carbonato de
calcio 200-400 mg/kg/da. (Ver hipocalcemia).
Acidosis metablica: Si pH < 7.2 o bicarbonato < 10mEq/L, considerar bolo de bicarbonato o dilisis.
Hiperkalemia: Ver captulo correspondiente.
Nutricin: Evitar estados catablicos. Restringir protenas a 0.5
-1gr/kg/da, sin restriccin de grasas o carbohidratos.
Anemia sintomtica: Preferir transfusiones de 5 ml/Kg de glbulos rojos. Diferir en lo posible para el momento de la dilisis.
Indicaciones de dilisis: La realizacin temprana de dilisis ha
mejorado el pronstico de la falla renal aguda. Est indicada en:
-
-
-
-
-
Evaluacin de laboratorio y ayudas diagnsticas: Las evaluaciones bsicas en el paciente son:

-
-
-
-
Hemoleucograma, extendido de sangre perifrica, recuento de

plaquetas (repetir segn clnica).
Citoqumico de orina (al ingreso).
Bun, creatinina (diario).
Inograma: Na, K, Ca, P, Mg (inicialmente 2-3 veces al da).
/ 333
53
Insuficiencia renal
aguda
Sobrecarga de volumen no manejable con terapia farmacolgica

que produce hipertensin, falla cardiaca congestiva, edema pulmonar.
Severa acidosis metablica (<10mEq/L de bicarbonato)
Hiperkalemia >6.5 mEq/L que no responda a medidas farmacolgicas.
Signos y sntomas de encefalopata urmica, pericarditis, hemorragia de tracto digestivo.
Hipocalcemia sintomtica persistente.
Severa azotemia: BUN mayor de 100mg/dL aumentos mayores
de 10mg/dl da. Creatinina mayor de 10 mg/dl o aumentos mayores de 1mg/dl/da.
La atencin del nio con falla renal aguda supone un excelente
cuidado nutricional, desbridamiento de tejidos desvitalizados, especial control de las infecciones.
-
-
-
-
-
Sodio y potasio urinarios (evaluacin inicial con gases arteriales).

Creatinina en orina (evaluacin inicial).
Osmolaridad srica y urinaria (segn clnica).
Imgenes: Rx de trax, ecografa abdominal.
EKG: continuo, deteccin precoz de hiperkalemia severa.
El clculo de la fraccin excretada de sodio (FENA) siempre y

cuando no se halla utilizado diurtico previamente, permite clasificar
la falla renal.
Na (O)/Na (P) x 100%
FENA =

Creat (O)/creat (P)

Insuficiencia renal
aguda
53
O: orina
P: plasma
Si es menor de 1 sugiere falla prerenal. Si es mayor de 3, necrosis

tubular aguda.
bibliografa
Duque Martelo JI. Insuficiencia renal aguda. En: Correa E.JC, Norea ngel
J., Muoz JD, Emergencias Mdico Quirrgicas en Pediatra. Medelln,
HUSVP, 2001.
Sarnaik A. Acute renal failure. En: Lieh-Lai MW ed Pediatric Acute care 2
edition. Philadelphia: LWW, 2001.
Sndrome febril
Seccin
Choque sptico
VIII
Emergencias infecciosas
Meningitis aguda
Osteomielitis aguda
Artritis sptica
Dengue
Malaria
54
Sndrome febril
/ 337
54
Sndrome febril
efinicin: Es una de las presentaciones

clnicas ms frecuentes en los servicios de urgencias (20%). A pesar de
su frecuencia, no hay una definicin estndar; dependiendo la misma
de la edad del nio, su inmunocompetencia y condiciones asociadas.
Para propsitos prcticos se define como fiebre, una temperatura
rectal de 38C, que corresponde a una temperatura axilar y oral de
37.5C. Siempre que la deteccin de fiebre sea crtica en la evaluacin
del paciente, se debe tomar la temperatura rectal (est contraindicada
en pacientes con neutropenia y en pacientes inmunocomprometidos).
La temperatura axilar de 37.5C - 37.8C debe confirmarse siempre con temperatura rectal, especialmente en nios menores de 3 aos.
La historia de fiebre subjetiva no debe ignorarse y siempre amerita un examen detallado e instrucciones a los padres sobre signos de
alarma. Algunos recomiendan un perodo de observacin en urgencias
en pacientes de riesgo.
Temperaturas rectales de 38C pueden deberse a exceso de abrigo. Si esta es la sospecha, tener al nio desnudo por 15 a 20 minutos,
son suficientes para disminuir la temperatura.
La mayora de los nios evaluados en urgencias por fiebre, son
menores de 3 aos y tienen una duracin de la enfermedad de menos
de dos das (fiebre aguda). Hasta un 20% de stos, no tienen signos de
localizacin (fiebre aguda sin foco aparente) y la gran mayora de casos corresponden a sndromes vrales benignos, y a fiebre con signos
de localizacin, siendo los ms frecuentes, otitis media, faringoamigdalitis, rinosinusitis, neumona, infeccin de tejidos blandos, gastroenteritis. En reas endmicas es importante descartar la posibilidad
de malaria y dengue. La infeccin urinaria es una de las causas ms
frecuentes de fiebre sin foco en los nios menores de 3 aos, siendo
siempre necesario pensar en esta posibilidad.
Sndrome febril
54
Evaluacin primaria: Con o sin foco aparente:

Evaluar los signos y sntomas que sugieren enfermedad grave que
amenace la vida, especialmente sepsis y meningitis.
Apariencia general del paciente: Actividad, reactividad, contacto
visual, tono muscular, respuesta a estmulos.
Frecuencia cardaca: La taquicardia est asociada a la fiebre. Se
considera normal un aumento de 10-20 l/p/m. por cada grado centgrado de aumento en la temperatura. Aumentos mayores sugieren
posibilidad de sepsis.
La pobre perfusin: Retardo en el llenado capilar.
La disminucin en pulsos perifricos y la hipotensin, son signos
ominosos que orientan a choque sptico descompensado.
Frecuencia respiratoria: Por cada grado centgrado de aumento
en la temperatura, se espera un aumento de la frecuencia respiratoria
de 4-6 por minuto, por lo tanto aumentos mayores con o sin sndrome
de dificultad respiratoria, deben hacer pensar en neumona.
Evaluar la presencia de signos menngeos. Igualmente evaluacin
de las fontanelas.
La presencia de rash especialmente petequias o prpura, obliga a
descartar meningococcemia.
Todos los nios con inestabilidad cardiocirculatoria, taquipnea,
sndrome de dificultad respiratoria y alteracin del estado mental, requieren estabilizacin y soporte (A, B, C), luego se procede a la evaluacin secundaria incluyendo las siguientes ayudas diagnsticas:
hemoleucograma, recuento de plaquetas, protena C reactiva, hemocultivos, estudio de LCR si hay sospecha de meningitis, Rx. de trax si hay sospecha de neumona, citoqumico de orina y urocultivo.
Evaluacin secundaria: Se debe tener un enfoque de riesgo.
Se consideran de alto riesgo: menor de tres meses, desnutrido
severo, inmunosuprimido, paciente con cncer, diabetes, anemia de
clulas falciformes, tratamiento crnico con esteroides, sndrome nefrtico, paciente con catter central implantable, historia de viajes o
residencia en reas endmicas (malaria, fiebre amarilla, dengue), inmunizacin incompleta.
La evaluacin secundaria incluye un examen fsico detallado en
bsqueda de un foco (ver captulos especficos).
En caso de no encontrarse foco aparente al examen fsico, la evaluacin se orienta por grupos de edad:

/ 339
54
Sndrome febril
Edad menor o igual a 28 das: Se deben evaluar todos los nios

con temperatura rectal mayor o igual a 38C. Alta probabilidad
de infeccin urinaria, bacteriemia y meningitis bacteriana. Etiologas probables: Estreptococo del grupo B, listeria, E.coli, bacilos
Gram. negativos, neumococo y herpes simplex.
Todos los pacientes deben tener: hemoleucograma, hemocultivos
(2), citoqumico de orina, urocultivo (por sonda vesical o aspiracin suprapbica), puncin lumbar (citoqumico, directo, Gram.
y cultivo de LCR) y radiografa de trax.
Todos los pacientes se deben hospitalizar para observacin clnica
y tratamiento antibitico IV: Ampicilina 50 mg/Kg/dosis, cada 8
horas en menores de 7 das y cada 6 horas en mayores de 7 das,
ms gentamicina, 5 mg/Kg cada 24 horas. La evolucin clnica y
el resultado de los cultivos, determinan la duracin del tratamiento. Si hay alta sospecha de meningitis, cambiar gentamicina por
cefalosporina de 3 generacin (cefotaxime o ceftriaxona).
En el recin nacido grave, considerar aciclovir 20 mg/Kg/dosis
cada 8 horas IV (especialmente en el menor de 2 semanas).
Edad 29 das a 90 das: Evaluar todos los nios con T mayor de

38C.
La ausencia de hallazgos al examen fsico no es suficiente para
evaluar el riesgo.
Hasta los dos meses persisten como agentes etiolgicos los encontrados en el perodo de recin nacido. En esta edad comienzan
a aparecer como agentes etiolgicos: Neumococo, haemophilus,
meningococo.
Los lactantes de bajo riesgo en este grupo de edad pueden ser manejados ambulatoriamente con o sin antibiticos y (dependiendo
de la edad) con seguimiento clnico a las 24 horas e instrucciones
sobre signos de alarma.
Todos los criterios siguientes se deben cumplir para considerar
bajo riesgo:
Sndrome febril
54
- Recin nacido de trmino, no historia de antibiticos perinatales o subsecuentes, sin hospitalizacin previa, sin ictericia
inexplicada, sin enfermedad crnica de base.
- Examen fsico: buena apariencia y no foco aparente (excepto
otitis media).
- Laboratorio:
Leucocitos: entre 5.000 y 15.000, relacin bandas/ neutrfilos
menor de 0.2.
Citoqumico de orina: tincin de Gram. negativa y menos de
10 leucocitos por campo de amplio poder (muestra por sonda o
aspiracin suprapbica).
- Radiografa de trax: normal.
- Citoqumico de LCR: menos de 8 leucocitos por campo de alto
poder, tincin de Gram: negativa, glucosa y protenas normales.
- Si hay diarrea: coprograma con menos de 5 leucocitos por
campo.
Algunos protocolos reservan la evaluacin de LCR para nios con

alteracin del leucograma.
Situacin social: facilidad de acudir de nuevo a revisin ante la
presencia de signos de alarma y a reevaluacin a las 24 horas.
Si el lactante cumple los criterios de bajo riesgo puede manejarse
ambulatoriamente.
Los nios de 29 a 60 das luego de tomar hemocultivos, cultivo de
orina, cultivo de LCR, coprocultivo (ms de 5 leucocitos por campo), se administra una dosis de ceftriaxona 50 mg IV o IM. Todos
se deben reevaluar a las 24 horas; contactar si cultivos positivos,
o antes si los padres notan empeoramiento clnico.
Los nios de 60 a 90 das pueden manejarse sin antibiticos luego
de tomar los cultivos respectivos.
Todos los nios que no cumplan los criterios de bajo riesgo, se
deben observar hospitalizados y recibir antibiticos intravenosos,
Ceftriaxona 50-100 mg/Kg/da IV; agregando vancomicina 15
mg/Kg/cada 6 horas si los estudios sugieren meningitis. Igualmente considerar la necesidad de agregar ampicilina por la frecuencia de listeria.

/ 341
54
Sndrome febril
Edad 91 das a 3 aos: Todos los lactantes y nios que se aprecian con apariencia txica (escala de observacin de Yale: actividad disminuida, rehsa a jugar, no reconocimiento de los padres,
falta de contacto visual, palidez, cianosis o moteado en piel, frialdad distal) deben ser hospitalizados, estudiados completamente y
recibir antibiticos de acuerdo con la impresin clnica. Los lactantes y nios sin apariencia txica deben ser evaluados as:
Temperatura menor de 39C, observacin ambulatoria. Reevaluacin si se presentan otros signos asociados o la fiebre persiste ms
de 48-72 horas.
Temperatura mayor de 39C en nios de 3 a 24 meses o mayor de
39.5C en nios de 24 a 36 meses, tomar citoqumico de orina.
Urocultivo para todos los nios menores de 24 meses y los nios
Sndrome febril
54

menores de 12 meses, historia positiva de infeccin urinaria, fiebre

durante ms de 2 das y leucocitosis significativa. Igualmente si la
cintilla de orina es positiva para nitritos o estearasa leucocitaria.
Hemoleucograma con recuento de neutrfilos.
Si hay diarrea, coproscpico. Si hay ms de 5 leucocitos por campo, se debe tomar coprocultivo.
Rx de trax: si hay taquipnea, fiebre prolongada, leucocitosis significativa (mas de 20000/mm3).
Si el recuento de leucocitos es mayor de 15000/mm3 o el recuento
absoluto de neutrfilos es mayor de 10000/mm3, se deben tomar
hemocultivos, adems iniciar ceftriaxona 50 mg/Kg, IV o IM.
Otra alternativa es amoxicilina oral 85-100 mg/Kg/da repartido
en tres dosis. La terapia con antibitico se indica especialmente en
nios con inmunizacin incompleta para neumococo y H. Influenza (menos de 3 dosis), nios entre 3 y 6 meses de edad.
La observacin puede ser ambulatoria o hospitalaria de acuerdo
con la situacin del paciente.
Edad mayor de 3 aos: Los nios a esta edad son inmunolgicamente ms competentes. Hay menor probabilidad de bacteriemia
oculta y sepsis asociada. La gran mayora de los casos de fiebre
sin localizacin, son causados por sndromes de infeccin viral
autolimitados. Los nios con fiebre muy alta (> de 40C) y persistencia por ms de 72 horas o con otros sntomas o signos que
sugieran enfermedad seria, deben ser evaluados.
El hemoleucograma es un examen inicial de tamizacin. Otros
exmenes deben ser realizados de acuerdo con la historia y al examen fsico.
En la evaluacin de todo nio con sndrome febril agudo o subagudo que resida en reas endmicas de malaria o historia de viajes a
stas en los ltimos tres meses, se debe realizar gota gruesa.
En nios con fiebre significativa sin foco, que persista por ms de
5 das, se debe pensar en enfermedad de Kawasaki. El diagnstico
se basa en la presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas:

- Inyeccin conjuntival, no evolutiva, bilateral.
- Cambios en mucosa oral, labios eritematosos y fisurados, faringe congestiva, lengua en fresa.
- Eritema de palmas o plantas, edema de manos o pies, descamacin periungueal.
- Exantema polimorfo.
- Linfadenopata cervical no supurativa (al menos un ganglio de
mas de 1.5 cms de dimetro).
Tratamiento sintomtico de la fiebre: Solo tratar si hay evidente

malestar asociado con la misma o con temperaturas mayores de 40C.
Igualmente si hay historia de convulsiones febriles o crisis convulsivas desencadenadas por la fiebre.
Se usa acetaminofn 10-15 mg/Kg. dosis cada 4 horas (mximo
90 mg/Kg/da.
Una alternativa es ibuprofeno 5-10 mg/Kg/dosis cada 8 horas; se
debe evitar si hay historia de enfermedad renal o deshidratacin.
bibliografa
/ 343
54
Sndrome febril
Baker M. Evaluation and management of infants with fever. Pediatr Clin

North Am 1999; 46: 1061-1072.
Baraff L. Management of fever without source in infants and children. Ann
Emerg Med 2000; 36: 602-614.
Harper M. Fever. In Davis M. Signs and symptoms in pediatrics urgent and
emergent care, Philadelphia, Mosby 2005, pp:183-198.
55
Choque sptico
efinicin: La sepsis es el sndrome de

respuesta inflamatoria sistmica secundario a infeccin.
El choque sptico es la infeccin comprobada o sospechada y
acompaada por signos y sntomas de hipoperfusin sistmica. La hipotensin no es un criterio diagnstico.
Es importante diferenciar dos etapas de choque sptico en los
nios: choque caliente (hiperdinmico o compensado) y choque fro
(descompensado).
Choque sptico caliente: caracterizado por:
-
-
-
-
-
-
Alteraciones en el estado mental

Llenado capilar flash
Pulsos perifricos saltones
Piel caliente
Taquicardia
Presin del pulso amplia (hipotensin diastlica)
55
Choque sptico
Choque sptico fro:

- Alteracin del estado mental
- Llenado capilar prolongado
- Pulsos perifricos disminuidos
- Piel moteada
/ 345
- Frialdad distal
- Oliguria
- Presin del pulso estrecha.
Historia clnica: Orientada a determinar las condiciones de riesgo y la determinacin del posible foco infeccioso.
Edad: Mayor riesgo en lactantes menores y recin nacidos.
Antecedente perinatal: Infecciones en la madre, historia de ruptura de membranas, hospitalizacin despus del parto.
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.
Estado de inmunizacin.
Enfermedad crnica: Displasia broncopulmonar, fibrosis qustica,
anemia de clulas falciformes, sndrome nefrtico, cncer, cardiopata
congnita, malformaciones urinarias, atresia biliar, VIH SIDA.
Uso de medicaciones inmunosupresoras.
Historia de hospitalizacin reciente o prolongada.
Politrauma y quemaduras.
Paciente con catter venoso central, postoperatorio de ciruga
mayor.
Uso prolongado de antibiticos.
Desnutricin severa.
Choque sptico
55
Examen fsico: Clasifica el estado de choque y orienta a posible

foco infeccioso:
Signos vitales.
Alteracin del estado mental, signos menngeos, dficit neurolgico focal.
Taquipnea, polipnea, trabajo respiratorio.
Perfusin perifrica: Llenado capilar, calor distal, color de la piel,
frecuencia y calidad de pulsos perifricos y centrales.
Estado de hidratacin.
Piel: Petequias, prpura, eritema o rash, prpura fulminans, lesiones supurativas, ictericia.
Signos de coagulopata.
Evaluacin abdominal: Dolor, signos peritoneales, leo, presencia
de masas o megalias.
Signos de infeccin focal.
Estado nutricional.
Etiologa: Los factores determinantes son la edad, enfermedad
crnica preexistente, presencia de dispositivo invasivo, inmunizacin,
uso previo de antibiticos, uso de terapia inmunosupresora, estado nutricional y hospitalizacin previa en los ltimos 15 das.
Los patgenos ms frecuentes de acuerdo con la edad son:
Recin nacido y lactante menor: Estreptococo agalactiae, E. coli,
Listeria M., Bacilos Gram. negativos, especies de estafilococo, enterococo, herpes.
Lactante mayor de 3 meses y nios: Meningococo, Neumococo,
Haemphilus I., Estreptococo Pyogenes, especies de estafilococo, ricketsias.
Tratamiento y evaluacin diagnstica
Objetivos: Estabilizacin y soporte hemodinmico (resucitacin
y mantenimiento).
Tratamiento de la infeccin (antibioticoterapia, erradicacin del
foco).
/ 347
55
Choque sptico
Estabilizacin y soporte hemodinmico: El objetivo general es la

optimizacin de la oxigenacin tisular.
ABC primera hora de resucitacin: generalmente el paciente est
hipoxmico y con acidosis metablica.
Va area y respiracin: administrar oxgeno a concentraciones
altas (O2 por mscara de no reinhalacin).
Considerar intubacin temprana y asistencia ventilatoria si hay
falla en la oxigenacin, sndrome de dificultad respiratoria severo, alteracin del estado mental, falla cardiopulmonar (moribundo). No se
basa en la evaluacin de gases arteriales.
Choque sptico
55
En caso de intubacin usar induccin de secuencia rpida: Ketalar

y fentanyl ms rocuronio o pancuronio. Previo a la induccin, preoxigenacin, bolo de solucin salina 20 cc/kg.
Circulacin: Garantizar acceso vascular. Inicialmente dos venas
perifricas; se prefiere el miembro superior y catteres cortos. Considerar rpidamente la infusin intrasea. El acceso venoso central se
requiere para la infusin de agentes vasoactivos o inotrpicos.
Aplicar bolos rpidos de cristaloides; solucin salina 0.9 % 20 cc/
kg. Pueden requerirse 40-60 cc/kg. en la primera hora. En los pacientes con presin del pulso estrecha, pueden considerarse los coloides.
El objetivo de los LIV de resucitacin es mejorar el estado mental,
extremidades calientes y pulsos fuertes, respuesta diurtica, normalizacin de presin diastlica y media.
Durante la infusin vigilar sndrome de dificultad respiratoria,
crpitos, ritmo de galope, hepatomegalia.
Prueba de compresin heptica: Si al comprimir el hgado, la
presin sistlica aumenta ms de10 mm. Hg, hay indicacin de bolo
adicional de lquidos.
Concomitantemente se debe corregir hipoglucemia e hipocalcemia si se encuentran. Si no hay respuesta a los primeros 40-60 cc/kg.
de lquidos o se desarrolla falla cardaca, se requiere iniciar soporte
hemodinmico.
Soporte hemodinmico y estabilizacin posterior: Exige remisin
y cuidado en UCI peditrica. Requiere la aplicacin de catter venoso
central y el monitoreo de presin arterial invasiva y dispositivos para
infusin IV continua.
Iniciar dopamina 5-20 mcg/kg/min. Los incrementos se deben
hacer cada 5-10 minutos. Reevaluar constantemente la respuesta. La
no respuesta a altas dosis de dopamina define el choque refractario a
volumen y dopamina. Si hay adecuada respuesta (aumento de presin
arterial, pero persisten signos de bajo gasto), se puede iniciar dobutamina 5-20 mcg/kg/min.
Si persisten signos de choque a pesar de las medidas anteriores,

iniciar epinefrina 0.05-2 mcg/kg/min. para choque fro, o noradrenalina 0.1a 1 mcg/kg/min. para choque caliente.
La respuesta inadecuada a las medidas previas, define el choque
catecolamino-resistente. Exige evaluacin de la posibilidad de insuficiencia adrenal (riesgo y determinacin de ACTH), evaluacin de saturacin venosa central de O2 y cortisol, evaluacin invasiva de gasto
cardaco.
Como terapias de tercera lnea, estn los vasodilatadores: nitroprusiato, nitroglicerina. Igualmente los inhibidores de la fosfodiesterasa III (milrinone).
La falta de respuesta a inotrpicos y vasopresores, exige reevaluacin del estado de volumen, acidosis metablica extrema, glucemia,
calcemia.
Esteroides: Indicados en pacientes de alto riesgo, pacientes con
administracin previa de esteroides, choque fulminante, prpura fulminans, resistencia a las catecolaminas, hipoglicemia persistente, historia de anomalas de SNC. Se usa hidrocortisona. Dosis variables:
1-2 mg/kg. cada 6 horas IV (dosis de stress), o bolo de 50 mg/kg/IV
seguido de infusin continua de 50 mg/kg/IV durante 24 horas (sta se
prefiere en casos de choque refractario y prpura fulminans).
Manejo de Lquidos y transfusin: Los lquidos totales deben cubrir mantenimiento ms prdidas anormales. Garantizar normoglicemia, hidratacin y correccin de desequilibrio hidroelectroltico. Considerar transfusin de glbulos rojos si Hb. < 10g/dl.
/ 349
55
Choque sptico
Monitorizacin de la respuesta al tratamiento:

- Signos clnicos de perfusin
- Presin arterial, presin de perfusin (PM - PVC), frecuencia
cardaca, PVC (mantener 10-12 cms. H2O)
- Pulsoximetra
- Temperatura central (rectal) y perifrica
- Gasto urinario
- Glucemia, calcemia.
- En casos de choque refractario monitoreo de gasto cardaco.
Evaluacin diagnstica: Luego de la estabilizacin inicial ABC

(1 hora de tratamiento), se debe obtener una evaluacin metablica y
funcional: PH y gases, ionograma, funcin renal, albmina srica, glicemia, hemoleucograma, recuento de plaquetas, perfil de coagulacin,
protena C reactiva, aminotransferasas, bilirrubinas. Idealmente una
ecocardiografa funcional. En el proceso de tratamiento se repetirn
de acuerdo con la evaluacin clnica.
Igualmente y de acuerdo a la sospecha clnica, para buscar foco
primario de infeccin y/o focos metastticos: Rx. de trax; TAC: crneo, trax, abdomen; gamagrafa sea; ecografa abdominal, ecocardiografa, puncin lumbar. Estudios microbiolgicos: cultivos de sangre, lquidos, secreciones y pruebas serolgicas.
Terapia antimicrobiana

Neonato (<1 mes):

Sepsis temprana (< 7 das): ampicilina + aminoglicsido.
Sepsis tarda (> 7 das): ampicilina + cefalosporina 3 Gen.
Infeccin nosocomial: vancomicina + aminoglicsido o cefepime.
Nio previamente sano (> 1 mes):

Sin foco aparente: ceftriaxona.
Con foco aparente o fuerte sospecha clnica:
SNC: vancomicina + ceftriaxona (neumococo), ceftriaxona en las
dems meningitis.
Genitourinario: ceftriaxona.
Peritonitis primaria: ceftriaxona.
Peritonitis secundaria: ampicilina + aminoglicsido + metronidazol.
Neumona lobar severa: oxacilina + ceftriaxona u oxacilina + cloramfenicol.
Choque sptico
55

Piel, osteomuscular: oxacilina + aminoglicsido.

Trauma abdominal: ampicilina + ceftriaxona + metronidazol o
clindamicina.
Trauma de trax: clindamicina + ceftriaxona.
Quemaduras: primeras 48 horas: penicilina cristalina.
Hasta los 7 das: oxacilina + aminoglicsido.
Luego de la primera semana: oxacilina + cobertura para Gram.
negativos incluyendo pseudomona.
Mordeduras: ampicilina sulbactam o clindamicina + ceftriaxona.
Anemia de clulas falciformes: ceftriaxona. En menores de tres
aos, especialmente si venan recibiendo profilaxis con penicilina
V, considerar neumococo resistente y usar ampicilina sulbactam
+ aminoglicsido o vancomicina + ceftriaxona.
Recomendaciones especiales en el recin nacido: Diferenciar

choque sptico de choque cardiognico causado por cierre de ductus
en lesiones ductus dependientes. Si hay choque, hepatomegalia, cianosis, diferencia de presiones entre MS y MI, se debe iniciar infusin
de prostaglandina E1 hasta evaluacin ecocardiogrfica.
Generalmente el recin nacido sptico cursa con hipertensin pulmonar, que requiere en muchos casos la alcalinizacin sistmica.
bibliografa
CARCILLO J.A., FIELDS MD: Clinical practice parameters for hemodynamic
support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med
30; 2002: 1365-1378.
SALADINO R.A., Management of septic shock in the pediatric emergency department 2004. Clin Ped Emerg Med 5. 2004: 20-27.
55
Choque sptico
/ 351
Meningitis aguda
Meningitis aguda
56
56
efinicin: Enfermedad clnica causada

por infeccin de las meninges. El agente infeccioso entra al SNC por
diseminacin hematgena o por invasin directa.
Etiologa: Bacterias:
Recin nacidos: Estreptococo del Grupo B, E. Coli, Listeria M.,
otros Gram. negativos.
Lactantes: Estreptococo Pneumoniae, N. Meningitidis, H. Influenza.
Escolares: Estreptococo Pneumoniae y N. Meningitidis.
Meningitis asptica: Pleocitosis en LCR con cultivo negativo
Meningitis parcialmente tratada: Virus, micoplasma, malaria, cndida, TBC.
Epidemiologa: La edad de instalacin ms frecuente es en menores de dos aos, para luego disminuir.
Clnica: En neonatos y lactantes los hallazgos pueden ser mnimos y a menudo sutiles. Fiebre (50%), hipotermia, letargia, dificultad
respiratoria, ictericia, inapetencia, patrn de sueo alterado, vmito,
irritabilidad, llanto de tono alto, convulsiones (30%).
En nios mayores, fiebre, cefalea, fotofobia, nusea, vmito, confusin mental, letargia. Pueden evidenciarse signos menngeos (rigidez de nuca, Kerning, Brundzinski), convulsiones, signos de dficit
motor focal, signos de hipertensin endocraneana.
/ 353
Meningitis aguda
56
En meningococcemia puede encontrarse rash petequial o lesiones

de prpura palpable (prpura fulminans). La administracin previa de
antibiticos puede modificar los sntomas.
Historia clnica: Documentar: Fiebre, letargia, irritabilidad, nusea, vmito, cefalea, sntomas de infeccin respiratoria, brote en piel.
Antecedentes: Inmunizaciones, enfermedad de clulas falciformes, esplenectoma, deficiencia inmune.
Uso reciente de antibiticos y alergia a penicilinas, cefalosporinas.
Exposiciones a casos ndice documentados.
Examen fsico: Buscar: Fiebre, hipotermia, apariencia txica,
signos de choque, signos de SDR, fontanela abombada, reactividad
pupilar, parlisis de pares craneanos, alteraciones del estado mental.
Buscar lesiones que sugieran meningococcemia.
Los signos menngeos estn presentes luego de los 18 meses de
edad; ocasionalmente entre 6 y 18 meses y generalmente ausentes en
menores de 6 meses.
Hemoleucograma: Leucocitosis. La leucopenia es signo de mal
pronstico.
Glucemia: Descartar hipoglucemia. Comparar con glucosa en
LCR.
PCR y sedimentacin son inespecficos.
Si hay signos de sangrado, evaluar plaquetas y perfil de coagulacin.
Hemocultivos: Pueden ser positivos en 60-80% de los casos.
Puncin lumbar: Para citoqumico de LCR, directo, Gram. y cultivo, ltex. Contraindicada si hay compromiso cardiorrespiratorio,
sospecha de hipertensin intracraneana, coagulopata, infeccin en
sitio de la puncin y focalizacin.
Hallazgos tpicos en el citoqumico de LCR

% PMN
Protenas
mg/dl.
Glucosa
mg/dl.
GR/mm3
Recin nacido
< 2 SEM.
0 - 30
< 60
< 170
30 - 115
0-2
Nio normal
0-6
20 - 30
40 - 80
0-2
> 1000
> 50
>100
< 30
0 - 10
Meningitis viral
100 - 500
< 40
50 - 100
> 30
0-2
Meningitis por
Herpes
10 - 1000
< 50
> 75
> 30
10 - 500
Meningitis TBC
100 - 500
< 30
50 - 80
< 40
Meningitis
bacteriana
RX de trax: Para evaluar neumona, edema pulmonar.

Tomografa simple y contrastada de crneo: Si hay signos neurolgicos focales o de hipertensin intracraneana.
La administracin de antibiticos no debe retardarse si la puncin
lumbar no se puede realizar de forma segura y rpida.
Tratamiento: Es necesario evitar hipoxemia, hipotensin, hipoventilacin.
Evaluacin primaria y estabilizacin ABC.
Inicialmente nada va oral. Luego de estabilizacin hemodinmica, LIV con restriccin al 75-80% del mantenimiento con DAD 5%
con sodio 40 mEq / L y potasio 20 mEq/L. Vigilar glucemia. Vigilar
desarrollo de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Terapia antibitica: La terapia emprica adecuada es una urgencia
en el tratamiento de la meningitis.
Menor de 1 mes: Ampicilina + cefotaxime o ceftriaxona o ampicilina + aminoglucsido.
1 a 23 meses: Vancomicina + cefalosporina de 3 generacin o
Ampicilina + cloramfenicol.
Mayor de 2 aos: Vancomicina + cefalosporina de 3 generacin
o ampicilina + cloramfenicol.
/ 355
56
Meningitis aguda
Leucocitos/mm3
Meningitis aguda
56
Fractura de base de crneo: Vancomicina + cefalosporina de 3

generacin.
Trauma penetrante: Vancomicina + cefepime o meropenem.
Posquirrgico: Vancomicina + cefepime o meropenem.
Shunt LCR: Vancomicina + cefepime o meropenem.
De acuerdo a Gram. de LCR, cultivo y antibiograma, se modifica
el esquema teraputico. Algunos recomiendan que en caso de utilizacin de dexametasona IV, se agregue rifampicina en nios mayores de
1 mes. En caso de no disponerse de vancomicina, cefalosporinas de 3
generacin, cefepime o meropenem, iniciar dosis altas de ampicilina +
cloranfenicol en los casos sin factor de riesgo asociado; con factor de
riesgo asociado: Oxacilina + cloranfenicol + aminoglicsido. Todos
estos casos se deben remitir a tercer nivel de complejidad.
La duracin de la terapia antibitica depende del germen aislado: Meningococo: 7 das, H. Influenza: 7 das, Neumococo: 10-14 das, Gram.
negativos y Listeria: 21 das. Si el germen no es identificado: 14 das.
Las dosis de antibiticos deben ser las mximas recomendadas de
acuerdo con la edad.
Dexametasona: En meningitis en nios mayores de 1 mes, previo
o concomitante con la aplicacin de la primera dosis de antibitico. La
dosis es 0.15 mg/kg IV cada 6 horas por 4 das.
Quimioprofilaxis:
- Meningococo: rifampicina 10 mg/kg/dosis cada 12 horas por 4
dosis (mximo 600 mg/da).
- H. Influenza: rifampicina 20 mg/kg/dosis cada 24 horas por 4
dosis (mximo 600 mg/da).
bibliografa
TUNKEL A. R., HARTMAN B. J., KAPLAN S. L. Practice Guidelines for the
management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Disease. 2004,

39 (1th November): 1267-1284.
WYBBEL L., McCracken G.H.: Management of bacterial meningitis: Pediatrics in Review 1998; 19: 78-84.
57
Osteomielitis aguda
57
Etiologa: Estafilococo aureus es el agente etiolgico ms comn.

En lactantes, estreptococo del grupo B y los Gram. negativos entricos
son los ms frecuentes. En pacientes con anemia de clulas falciformes hay riesgo de infeccin por salmonella.
Clnica: Dolor, hipersensibilidad puntual en huesos largos, con
impotencia funcional en las articulaciones adyacentes.
Edema, calor y rubor se presentan cuando hay diseminacin de la
infeccin a tejidos blandos.
Hay sndrome febril y txico asociado.
El nio se niega a caminar apoyando la extremidad afectada.
En la osteomielitis vertebral, hay dolor crnico en la espalda
acompaado de espasmos de los msculos paraespinales.
Entre nosotros es frecuente la historia de trauma previo y sobada del sitio del trauma.
/ 357
Osteomielitis aguda
efinicin: Infeccin bacteriana del

hueso causada por invasin hematgena o por contigidad desde un
foco local; generalmente afecta la metfisis, especialmente de fmur
distal y tibia proximal. En recin nacidos el hmero proximal es la
localizacin ms frecuente.
En lactantes el edema y la sensibilidad del rea afectada, estn

acompaadas de signos y sntomas inespecficos; adems es ms frecuente la diseminacin a tejidos blandos y a las articulaciones adyacentes.
Es frecuente la asociacin de sepsis, choque y neumona severa en
casos de osteomielitis por Estafilococo aureus.
Osteomielitis aguda
57
Diagnstico: Es clnico. La combinacin de dolor, sensibilidad

localizada, impotencia funcional y fiebre es altamente sugestiva.
Hay leucocitosis, sedimentacin aumentada, protena C reactiva
aumentada.
La aspiracin de pus del hueso confirma el diagnstico.
En alto porcentaje de casos los hemocultivos son positivos.
Se deben solicitar RX. comparativos con tcnica de tejidos blandos. Estos muestran cambios a los tres das de instalacin de los sntomas iniciales.
Los cambios seos solo se observan hasta 10-20 das de evolucin.
La gamagrafa sea detecta cambios (hipercaptacin) ms tempranamente.
Trauma: Historia positiva, edema, limitacin funcional, menos
calor y rubor, RX. muestran fractura, los reactantes de fase aguda son
normales.
Crisis dolorosa en anemia de clulas falciformes: Historia de dolor recurrente generalmente en los mismos sitios. El dolor en un hueso
que no ha sido afectado sugiere la posibilidad de osteomielitis.
Otros: Tumor seo, enfermedad de Caffey, histiocitosis.
Tratamiento: Ante la sospecha, es urgente la aspiracin y drenaje
del hueso. Se debe ordenar Gram. y cultivo del aspirado. Si el aspirado
es negativo, se debe tomar muestra de mdula sea.
bibliografa
Waagner DC, Musculoskeletal infections. Adolesc Med 200; 11: 375-400.
Wall EJ: Childhood osteomielytis and septic arthritis Current Opin Pediatr
1998,10:73-76.
/ 359
57
Osteomielitis aguda
Adems del drenaje quirrgico, se debe hospitalizar al nio e iniciar oxacilina IV 200 mg/kg/da dividido en 4 a 6 dosis.
En pacientes con anemia de clulas falciformes se agrega ceftriaxona 100 mg/kg/da IV para cubrir la salmonella.
En recin nacidos y lactantes menores, se debe adicionar cubrimiento para Gram. negativos (ceftriaxona o gentamicina).
Una alternativa es usar clindamicina en lugar de oxacilina, en
caso de estafilococo aureus oxacilino-resistente.
Si la osteomielitis es secundaria a heridas o fracturas contaminadas, tambin se debe agregar cubrimiento para Gram. negativos. En
osteomielitis del taln secundaria a puncin se debe agregar cubrimiento para pseudomona (ceftazidima).
58
Artritis sptica
efinicin: Infeccin bacteriana que

compromete las articulaciones, usualmente por diseminacin hematgena, pero puede ser por inoculacin o extensin de un foco contiguo.
Clnica: Los sntomas y signos ms comunes son: fiebre, dolor,

edema, eritema e impotencia funcional de la articulacin comprometida.
En lactantes puede manifestarse solo por fiebre, irritabilidad.
Al examen fsico, adems de los signos inflamatorios, se observa
posicin antlgica de la extremidad afectada.
/ 361
58
Artritis sptica
Etiologa: El estafilococo aureus es el agente etiolgico ms comn.

En nios menores de dos aos no inmunizados, puede ser causada
por H. Influenza.
Nios con asplenia anatmica o funcional, tienen riesgo de infeccin por Salmonella y Neumococo.
En recin nacidos y en adolescentes sexualmente activos, Neisseria Gonorreae puede causar artritis sptica.
En inmunocomprometidos es posible la infeccin por Gram. negativos.
El compromiso monoarticular debe hacer descartar artritis sptica.

En casos de infeccin gonocccica, puede ser poliarticular, asociada con rash y tenosinovitis.
Trauma.
Tenosinovitis transitoria: Signos menos severos, no toxicidad, RX
normales.
Fiebre reumtica: Poliarticular, migratoria, respuesta rpida a la
aspirina.
Artritis sptica
58
Tratamiento: Ante la sospecha clnica: artrocentesis. Se debe ordenar directo, Gram. y cultivo, recuento de leucocitos y citoqumico.
Sugieren artritis sptica: turbidez o franca pus, recuentos leucocitarios de 80.000 a 200.000/mm3 con ms del 70% de neutrfilos.
Tpicamente hay reactantes de fase aguda aumentados.
Los hemocultivos son positivos en 30% - 40% de los casos.
Si se sospecha gonococcia, tomar muestras de faringe, recto, cervix y uretra.
En nios mayores de dos aos, usar oxacilina 50 mg/kg/dosis
cada 6 horas IV.
En nios menores de dos aos, agregar ceftriaxona 50 mg/kg /dosis cada 12 horas IV. Si hay sospecha de gonococcia, usar ceftriaxona
50 mg/kg/da IV o IM.
La artritis sptica de cadera es una emergencia mdica y requiere
drenaje quirrgico para evitar secuelas permanentes.
bibliografa
Wall EJ: Childhood osteomielytis and septic arthritis. Curr Opin Pediat 1998,
10: 73-76.
59
Dengue
efinicin: Es una enfermedad febril

aguda, causada por un arbovirus, trasmitido a las personas a travs de
picadura de mosquitos. El virus pertenece a la familia Flaviviridae y la
infeccin que produce resulta en un amplio espectro de presentacin
clnica, que va desde formas subclnicas y leves, hasta cuadros con
severo compromiso vascular y de los mecanismos de coagulacin.
Etiologa: Es una enfermedad producida por un Flavivirus que
tiene 4 serotipos (Den 1, 2, 3 y 4). Los serotipos Den 2 y Den 3 son los
ms frecuentemente asociados con la enfermedad severa (fiebre hemorrgica dengue-FHD). En Colombia circulan todos los serotipos.
El husped: Hay solamente tres huspedes naturales para el virus del dengue: el hombre, algunos primates y los mosquitos Aedes.
/ 363
59
Dengue
El vector: El virus se transmite por la picadura de mosquitos infectantes, principalmente Aedes aegypti. Esta es una especie hematfaga diurna, cuya hembra se alimenta de sangre humana para su
reproduccin, por lo que este mosquito se halla a menos de 100 metros
de las viviendas y se le considera un mosquito urbano. Se reproduce
sobre la superficie del agua de recipientes situados en lugares oscuros
y tranquilos, en cualquier objeto o en la vegetacin que sirva como
depsito de agua en o alrededor de la vivienda.
Sin embargo, los seres humanos son los nicos capaces de expresar
clnicamente la infeccin. La infeccin del hombre por un serotipo,
produce inmunidad para toda la vida contra la reinfeccin con ese
serotipo, pero solo proteccin temporal y parcial contra la infeccin
por los otros serotipos.
Factores de riesgo: Ligera predisposicin en mujeres y nios.
Los blancos y los asiticos tienen mayor riesgo de desarrollar FHD.
Los desnutridos corren menor riesgo de FHD que los que tienen buen
estado nutricional.
Fisiopatologa: Hay fuga plasmtica debida a la permeabilidad
vascular aumentada y la hemostasia anormal. La fuga plasmtica dura
de 24 a 48 horas y es un proceso autolimitado.
La trombocitopenia ocurre por disminucin en la produccin de
megacariocitos, destruccin y disfuncin de las plaquetas.
Dengue
59
Clnica: La OMS y la Organizacin Panamericana de la Salud

(OPS) han sugerido las siguientes definiciones de caso y clasificacin:
Fiebre dengue: enfermedad aguda con fiebre, que dura de 2 a 7
das y tiene 2 o ms de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor
retro-orbitario, mialgias, artralgias, erupcin cutnea, manifestaciones
hemorrgicas y leucopenia.
Fiebre hemorrgica por dengue: Deben encontrarse todos los siguientes signos:
- Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda.
- Manifestaciones hemorrgicas que incluyan por lo menos una
de las siguientes: prueba del torniquete positiva, petequias,
equimosis, hemorragias en las mucosas o sangrado en los sitios
de punciones.
- Trombocitopenia (100.000 plaquetas /mm3 o menos)
- Extravasacin de plasma, manifestada al menos por uno de los
siguientes signos: hematocrito inicial situado un 20% por enci364 / Manual de Urgencias en Pediatra
ma del correspondiente para la edad, gnero y poblacin. Descenso del 20% del hematocrito despus del tratamiento. Signos
asociados con extravasacin de plasma como derrame pleural,
ascitis e hipoproteinemia.
Sndrome de choque por dengue: Los cuatro criterios de dengue
hemorrgico, ms evidencia de colapso circulatorio, que se manifiesta
por los siguientes signos:

- Pulso rpido y dbil.

- Presin arterial diferencial disminuida (20 mm. de Hg. o menos), o hipotensin en relacin con la edad.
- Piel fra y hmeda.
- Alteracin del estado mental.
Laboratorio
Fiebre dengue (dengue comn, clsico): Leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia.
Fiebre hemorrgica por dengue: Trombocitopenia (menos de
100.000 mm3), hematocrito inicial situado un 20% o ms por encima
del correspondiente a esa edad, sexo y poblacin, descenso mayor del
20% del hematocrito despus del tratamiento o signos asociados a la
extravasacin de plasma, como derrame pleural u otros derrames serosos, o hipoproteinemia.
59
Laboratorio especializado
/ 365
Dengue
Fiebre dengue y fiebre hemorrgica por dengue: Seroconversin

o aumento de 4 veces los ttulos de anticuerpos totales por la tcnica de
inhibicin de la hemaglutinacin, neutralizacin, Ig. M o similares.
Evidencia de infeccin viral aguda por aislamiento, deteccin de
RNA por PCR o deteccin de antgeno circulante en sangre por ELISA o de antgeno depositado en hgado por tcnicas inmuno- histoqumicas, como inmunoperoxidasa.
Una sola prueba reactiva de Ig. M tomada despus del sexto da,
no necesariamente confirma infeccin activa por dengue, ya que puede ser una infeccin adquirida tres meses atrs o ms.
Una sola prueba no reactiva de Ig. M tomada despus del sexto
da, descarta la infeccin por dengue.
Una seroconversin a Ig. M confirma la infeccin activa por dengue.
Diagnstico diferencial: Incluye todas las enfermedades febriles
sin evidencia clara de foco sptico (infeccin urinaria, faringoamigdalitis, celulitis).
En caso de FHD, establecer diagnstico diferencial con meningoencefalitis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discrasias
sanguneas.
En caso de SCD, considerar otras causas de choque como embarazo ectpico roto, hemorragia digestiva, meningococcemia, choque
sptico.
Dengue
59
Tratamiento: Es importante conocer cmo se realiza la prueba

del torniquete, para efectos del tratamiento: aplicar el tensimetro en
una cifra intermedia entre la presin sistlica y la diastlica (Ej.: PA
120/80, la presin que se usa es de 100). La presin se debe mantener
durante 5 minutos. La prueba se considera positiva cuando aparecen
petequias en cualquier regin distal al sitio de la presin. La positividad de la prueba debe correlacionarse con el cuadro clnico, ms que
con el nmero absoluto de petequias.
Dengue y dengue hemorrgico sin choque: La fiebre alta, la anorexia y los vmitos producen sed y deshidratacin, por lo que la ingestin de lquidos orales debe ser abundante, en la medida en que el
paciente los tolere. Se recomiendan las soluciones de rehidratacin
oral para reponer los electrolitos.
Cuando hay fiebre existe el riesgo de convulsiones en nios, por
lo que se indican los antipirticos (acetaminofn). Evitar el uso de
salicilatos porque pueden producir hemorragia y acidosis.
/ 367
59
Dengue
Si no hay sangrado, la prueba del torniquete es negativa y no hay

signos de alarma, el paciente puede ser manejado ambulatoriamente,
indicando que debe regresar al hospital si aparecen sangrados, equimosis, petequias.
Si la prueba del torniquete es positiva o hay sangrados se deben
solicitar Hb., Hto., y plaquetas.
Las determinaciones del Hto. seriado sirven como gua para el tratamiento, porque reflejan el grado y la evolucin de la extravasacin
de plasma y por consiguiente la necesidad de administrar lquidos IV.
La hemoconcentracin suele preceder a las alteraciones de la PA y el
pulso. El Hto. debe medirse diariamente a partir de la sospecha clnica
de dengue hemorrgico y hasta que la T se normalice por uno a dos
das.
En los casos leves a moderados, la administracin IV de lquidos
se puede hacer en las salas de observacin de los hospitales de primer nivel, cuando los vmitos produzcan deshidratacin o acidosis, o
cuando hay hemoconcentracin. Los lquidos administrados para corregir la deshidratacin en caso de fiebre alta, anorexia y vmitos, se
calculan segn el grado de deshidratacin y la prdida de electrolitos,
y se componen de:
Dextrosa al 5% ms solucin salina al 0.9% (queda al 0.45%).
Dextrosa al 5% ms solucin salina al 0.9% ms agua destilada
(queda al 0.3%).
En caso de acidosis, agregue bicarbonato 1 meq/Kg.
Cuando hay hemoconcentracin grave (Hto. superior al 20% del
valor basal), los lquidos de reposicin debern tener una composicin
semejante a los que se usan en la EDA con deshidratacin isotnica
leve a moderada (5-8%).
Las soluciones que se usan para reponer volumen en dengue hemorrgico son: hartman, dextrosa al 5% ms hartman, dextrosa al 5%
ms solucin salina, plasma.
Dengue
59
La eleccin y volumen de los lquidos requeridos dependern de

la edad, peso del paciente y del grado de prdida de plasma, de acuerdo con la hemoconcentracin.
Cuando hay descenso de la cifra del Hto. en un paciente con dengue hemorrgico, puede indicar mejora o empeoramiento del cuadro
clnico de acuerdo con lo siguiente:
Mejora: recuperacin clnica progresiva, plaquetas en aumento,
poca variacin del recuento de leucocitos.
Empeoramiento: agravamiento del cuadro clnico, trombocitopenia, elevacin de los leucocitos. En presencia de este cuadro clnicohematolgico sospechar hemorragia digestiva.
Los pacientes deben ser hospitalizados y tratados inmediatamente
si se presentan signos y sntomas de choque: taquicardia, piel plida y
fra, pulso rpido y dbil, cambios en el estado mental, oliguria, sbito
aumento del Hto. a pesar de la administracin de lquidos, estrechamiento de la presin del pulso (20 mm. de Hg. o menos), hipotensin.
Si hay sangrado, el paciente debe ser hospitalizado. Realice Hto.
seriado para vigilar la hemoconcentracin, y recuento de plaquetas.
En general el uso de plaquetas no se recomienda en el tratamiento
de dengue hemorrgico/ choque por dengue, ya que su eficacia es muy
discutida.
Choque por dengue: es una urgencia mdica. Lo ms importante
es la reposicin y mantenimiento del volumen de lquidos, mediante la
administracin IV para aumentar el volumen del plasma.
Administrar lquidos IV como hartman o dextrosa al 5% ms solucin salina al 0.9%, a razn de 10-20 ml/Kg de peso, hasta lograr la
estabilidad hemodinmica.
Si el choque persiste despus de la reanimacin inicial, usar coloides o expansores del plasma a 10-20 ml/Kg. por hora.
Si el choque persiste despus del uso de cristaloides y coloides, y
a pesar de la disminucin del Hto., sospechar una hemorragia interna,
por lo que se indica transfusin de glbulos rojos (10 ml/Kg).
Cuando mejoren los signos vitales, disminuir la velocidad de infusin de los lquidos IV.
En general no se necesitan lquidos IV por ms de 48 horas una
vez superado el choque, ya que se produce una reabsorcin del plasma extravasado y puede causar hipervolemia, edema pulmonar o falla
cardaca si se administran ms lquidos.
Suministre oxgeno como parte de manejo del choque.
Es muy importante aislar con toldillo o utilizar repelente en todos
los casos sospechosos y probables de dengue hemorrgico, durante
los 5 primeros das del cuadro febril, en los pacientes hospitalizados
para prevenir la transmisin intrahospitalaria, en sitios donde el vector
est presente.
Signos de alarma de posible evolucin a dengue hemorrgico: Dolor abdominal continuo e intenso, vmitos persistentes, diarrea,
hipotermia, inquietud, somnolencia, adinamia severa, palidez exagerada, derrames serosos. La presencia de cualquiera de stos indica
consultar de nuevo y necesidad de hospitalizacin.
Criterios para dar de alta a pacientes hospitalizados con dengue, dengue hemorrgico y choque dengue: sin fiebre durante 24
horas, sin usar antipirticos, mejora clnica, prueba del torniquete
negativo, hematocrito estable, plaquetas mayores de 50.000/mm3, sin
dificultad respiratoria.
Dengue hemorrhagic fever, diagnosis, treatment, prevention and control.

OMS. Segunda edicin. 1997.
Gua de atencin del dengue. Servicio de salud Colombia. Pgina web.
/ 369
Dengue
bibliografa
59
60
Malaria
En el enfoque del nio con fiebre en el
servicio de Urgencias es imprescindible tener en cuenta la posibilidad de malaria como etiologa. Se debe interrogar sobre residencia
o viajes recientes a zonas potencialmente malricas (menos de 1500
mts sobre el nivel del mar). Tener en cuenta que en nuestro pas estas
corresponden al 85% del territorio nacional, donde habitan aproximadamente 25 millones de personas.
En Colombia la distribucin etiolgica por tipo de plasmodium,
es: P. vivax 61.4%, P. falciparum 36.5%, formas mixtas 2% (reporte
SIVIGILA 2003).
El enfoque diagnstico y de tratamiento varia con la severidad.
malaria severa
/ 371
60
Malaria
Diagnstico: Causada por P. falciparum. Es un cuadro crtico que

amenaza la vida del paciente.Hay historia de sndrome febril, puede
estar acompaado por tos y vmito. Deterioro rpido (24-48 horas)
en el estado del paciente, evolucionando a coma, choque, sndrome
convulsivo, anemia severa y acidosis metablica.
Adems del cuadro febril (ausente en algunos nios), se puede
encontrar historia de cambios del comportamiento, confusin, somnolencia, debilidad generalizada.
En el examen fsico se pueden encontrar los siguientes signos:

alteracin del estado mental, convulsiones focales o generalizadas,
respiracin acidtica, debilidad generalizada, anemia y/o ictericia,
dificultad respiratoria, y tardamente hipotensin. En piel y mucosas
puede encontrarse ditesis hemorrgica (equimosis o petequias).
El vmito incoercible, la hipertermia grave (>39.5C), la oliguria,
hemoglobinuria o coluria, tambin son considerados signos de alarma.
La hipoglucemia es igualmente un hallazgo ominoso.
Desde el punto de vista de laboratorio, la presencia de >50.000 parsitos/ml o mas de 5% de los glbulos rojos parasitados o la presencia
de esquizontes de P. falciparum son igualmente signos de gravedad.
Si hay sospecha de malaria severa y la gota gruesa inicial es negativa, se debe iniciar tratamiento y repetir gotas gruesas seriadas cada
12 horas (hasta 3).
En todo caso de malaria grave acompaada de coma o trastornos
del estado mental se debe excluir meningitis bacteriana como causa
y en los nios menores iniciar tratamiento antibitico hasta descartar
esta causa por puncin lumbar.
Tratamiento: ABC de la reanimacin. Si hay inconciencia minimizar el riesgo de aspiracin: pasar sonda nasogstrica y vaciar
contenido gstrico. Chequear y corregir hipoglucemia. Control de las
convulsiones. Si hay hipoperfusin restaurar volumen sanguneo con
cristaloides.
Tratamiento de soporte y control:
-
Malaria
60
-
-
En caso de anemia severa asociada a inestabilidad hemodinmica

trasfundir glbulos rojos 5-10 ml/Kg.
Tratar la hiperpirexia y la hipoglucemia. Controlar peridicamente glucometra. Aplicar LEV con flujos de 5-6 mg/kg/min de dex
trosa.
Aspirar frecuentemente secreciones.
Si el nio est en coma, cambios frecuentes de posicin.
-
-
Evaluacin frecuente de signos de hidratacin y perfusin. Vigilancia estricta de diuresis.

Transfundir todos los nios con Hb < 4 gr/dL, Hcto < 12%, Igualmente con niveles superiores SI: choque persistente, conciencia
comprometida, acidosis persistente, signos o sntomas de falla cardiaca, parasitemias muy altas (ms del 10% de GR parasitados.
En caso de anemia severa, acidosis metablica, coma: suplementar con oxgeno.
Tratamiento antimalarico (ver tablas).
Tratamiento de la malaria grave y complicada.
Medicamento
y presentacin
Dosis y va de administracin
en nios
Quinina clorhidrato1
600 mg/2 ml solucin
inyectable
Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 300500 ml de dextrosa al 5% o 10% en proporcin

de 5 a 10 ml por kg (mximo 500 ml) para pasar
en 4 horas.
Dosis de mantenimienrto: 10 mg/kg cada 8 horas;
disolver y pasar en 4 horas igual que para la dosis
inicial. Pasar a sulfato de quinina va oral una vez
est consciente el paciente hasta completar 7 das
de tratamiento.
Sulfadoxinapirimetamina
Tabletas 500 mg y
75 mg respectivamente
25 mg por kg de sulfadoxina y 1 mg por kg de

pirimetamina.
Administrar va oral o por sonda nasogstrica.
Primaquina2
Tabletas de 15 mg
Dosis nica: 0.6 mg/kg.
60
En niveles de mxima complejidad, una alternativa til es el gluconato de quinidina

15 mg por kg dosis de infusin pasado en 4 horas y mantenimiento de 7.5 mg por
kg cada 8 horas, pasar a quinina oral cuando el paciente este consciente. Requiere
monitoreo continuo.
2
Administrar nicamente al terminar el tratamiento. No administrar en menores de
2 aos y embarazadas
1
/ 373
Malaria
Se debe realizar seguimiento parasitolgico los das 1, 2, 3, 7, 14

y 28 para identificar fallas teraputicas tempranas y tardas.
-
-
-
-
Gota gruesa da 1; la parasitemia podra estar mas alta que la del

da cero (liberacin de formas asexuadas) sin que esto indique
falla teraputica.
La parasitemia en el da 2 no debe ser mayor que la del da 0.
La parasitemia en el da 3 debe ser menor del 25% de la del da 0.
Las parasitemias del da 7 en adelante deben ser negativas.
Todo caso de malaria con caractersticas de gravedad debe tratarse con quinina IV a pesar de el resultado de la gota gruesa informando
P. vivax. En estos casos pudiera tratarse de malaria mixta y se impone
la repeticin seriada de la gota gruesa.
malaria no grave
Ninguno de los siguientes hallazgos puede estar presente: alteraciones del estado mental, anemia severa, hipoglucemia, dificultad
respiratoria, ictericia, ditesis hemorrgica.
Puede ser causada por P. falciparum o por P. vivax. Las siguientes
tablas resumen las guas de tratamiento en diferentes situaciones.
Tratamiento de la malaria por P. vivax
Medicamento y presentacin
Malaria
60
Nios
Cloroquina difosfato
Tabletas 250 mg, contenido de
base 150 mg
Dosis total: 25 mg/kg

10 mg/kg inicial
7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Primaquina* Tabletas de 15 mg
y 5 mg
Dosis: 0.3 mg/kg por da durante 14

das.
* No administrar en menores de 2 aos y embarazadas.
Tratamiento de la malaria mixta

Medicamento y dosis
Dosis de administracin en nios
Amodiaquina clorhidrato
Tabletas 250 mg, 150 mg de base
Dosis total: 25 mg base/kg

10 mg/kg inicial
7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas
Sulfadoxina - Pirimetamina.
Comprimidos de 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina
Dosis total: 25 mg/kg de sulfadoxina

y 1 mg/kg de pirimetamina, dosis
nica.
Primaquina*
Tabletas de 15 mg y 5 mg
0.3 mg /kg/ da por 14 das
* No administrar en menores de 2 aos y embarazadas.
Tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada

en nios
Amodiaquina clorhidrato
Tabletas 250 mg, contenido
de base 150 mg*
Dosis total: 25 mg base/kg

10 mg/kg inicial
7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Sulfadoxina pirimetamina.
Comprimidos de 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina
Dosis total: 25 mg/kg de sulfadoxina

y 1 mg/kg de pirimetamina, dosis
nica.
Primaquina**
Tabletas de 15 mg y 5 mg
Dosis nica: 0.3 mg/kg.
Se recomienda administrar la sulfadoxina-pirimetamina junto con la primera dosis

de amodiaquina.
** Administrarla al tercer da de iniciado el tratamiento.
60
Malaria
/ 375
Tratamiento de la malaria por P. falciparum resistente

Dosis y va de administracin en nios
Sulfato de quinina
Cpsulas de 300 mg
10 mg/kg cada 8 horas por 3 das.
Clindamicina
cpsulas de 300 mg
Solo se debe administrar a nios mayores de 8 aos.
Primaquina
Tabletas de 15 mg
Dosis nica : 0.3 mg/kg. en nios mayores de 2 aos
Tratamiento de la malaria por P. falciparum multirresistente

Medicamento y
presentacin
Dosis y va de
administracin
en adultos
Mefloquina clorhidrato 15 mg/kg dosis nica

Comprimidos de 274
mg, con 250 mg de base
Dosis y va de
administracin
en nios
15 mg/kg dosis nica
bibliografa
Malaria
60
Aranha LM, Pereira LH y col. Paludismo. En: Gonzlez N, Torales A y Gmez D. Gua de Atencin en Malaria. MinProteccin Social. Resolucin
412/2000.
Infectologa clnica peditrica. 7 Ed. McGraw-Hill. Mxico. 2004.
INS, SIVIGILA. Situacin epidemiolgica de las enfermedades trasmitidas por
vectores 2003-2004. Disponible en: http://www.ins.gov.co/epidemiologia/cce/vsp/2004/2004_sivigila_08.pdf
WHO, The use of antimalarial drugs, Report of a WHO informal consultation
Nov. 2000.
Zapata, Carlos y Blair, Silvia, Malaria Cerebral, IATREIA, vol. 16, sep. 2003.
Imptigos
Sndrome de la piel escaldada
estafilocccica
Celulitis
Urticarias
Reaccin morbiliforme
Sndrome de hipersensibilidad
Eritema multiforme
IX
Ectima
Seccin
Emergencias dermatolgicas
Emergencias
dermatolgicas
Emergencias
dermatolgicas
61
61
Amparo Ochoa Bravo
Imptigo
Definicin: Es el tipo ms comn de piodermitis superficial, que
se localiza en la epidermis.
Etiologa: Estafilococo aureus y Estreptococo beta hemoltico del
grupo A.
Clasificacin: Se han descrito dos formas de imptigo:
Imptigo ampolloso: Se caracteriza por vesculas y ampollas frgiles.
Imptigo contagioso o vulgar: Forma costrosa de la enfermedad.
Es ms comn en climas tropicales y en condiciones de mala higiene.
imptigo ampolloso
Etiologa: Estafilococo aureus.

Epidemiologa: Es ms comn en el recin nacido y en nios
mayores.
Clnica: Se localiza en la cara y zonas periorificiales, pero puede
estar en cualquier sitio de la piel; en neonatos es frecuente la afeccin
del rea inguinal y los glteos.
/ 379
Emergencias
dermatolgicas
61
Se origina en la piel sana con ampollas flcidas de contenido claro

o turbio, pueden estar aisladas o confluir en lesiones de mrgenes bien
definidos y halo eritematoso, se rompen fcilmente en uno o dos das,
dejando reas eritematosas denudadas que forman costras delgadas
perifricas, de color oscuro, a veces de forma policclica.
Diagnstico diferencial: Dermatitis de contacto alrgica, penfigoide ampolloso, eritema multiforme, quemadura trmica, erupcin
fija por drogas, prrigo ampolloso y dermatitis herpetiforme.
Laboratorio: La tincin de Gram del piso de las ampollas ntegras, muestra cocos Gram. positivos y el cultivo es positivo para E.
aureus. En las lesiones ampollosas del Sndrome de Piel Escaldada
Estafilocccico (SPEE), no se encuentra el estafilococo ya que la alteracin es producida por sus toxinas.
Complicaciones: El imptigo ampolloso no tratado puede complicarse con linfangitis, celulitis, bacteriemia, septicemia, artritis sptica, o neumonitis; en neonatos y lactantes, la produccin de la toxina
epidermoltica, puede llevar al SPEE.
imptigo vulgar contagioso
Etiologa: Estreptococo B hemoltico del grupo A y Estafilococo

aureus (80% de los casos). El estreptococo se encuentra asociado al
estafilococo en un 30% de los casos.
Epidemiologa: 70% de los casos de imptigo. Es ms frecuente
en escolares.
Clnica: Se localiza principalmente en la cara, alrededor de la
nariz y la boca, y en extremidades y glteos.
La puerta de entrada en la epidermis, se hace por pequeas abrasiones causadas por traumas leves, picaduras de insecto, quemaduras,
lesiones de herpes simple, etc.
La lesin empieza con microvesculas o pstulas eritematosas,
que el paciente no alcanza a percibir; se rompen dejando pequeas zo380 / Manual de Urgencias en Pediatra
Diagnstico diferencial: Dermatitis atpica, dermatitis seborreica, dermatitis de contacto alrgica, herpes simple, varicela, escabiosis.
Complicaciones: Las lesiones no tratadas pueden autolimitarse,
diseminarse a otros sitios, o producir una lcera (ectima).
La complicacin ms seria es la glomerulonefritis aguda pos-estreptocccica producida por las cepas nefritognicas del estreptococo.
Diagnstico: Es clnico. En los casos dudosos, puede confirmarse
con el Gram. y el cultivo.
Tratamiento: Debido al poco compromiso del estado general, el
imptigo se considera una enfermedad de poca severidad aun en el
caso de lesiones diseminadas. Pero deben tenerse en cuenta las complicaciones como la celulitis, la septicemia o el sndrome de la piel
escaldada estafilocccica en el caso del estafilococo, o la glomerulonefritis aguda en el estreptococo, con el fin de realizar una terapia
adecuada y precoz, y as evitarlas.
Buena higiene y lavado frecuente de las manos y las uas son
importantes para evitar la diseminacin de la infeccin.
El uso de compresas hmedas a base de acetato de aluminio o
suero salino, ayudan a secar las lesiones exudativas y a desbridar las
costras.
Las lesiones localizadas de imptigo pueden tratarse con antibitico tpico como la mupirocina o el cido fusdico, aplicndolas 2 a 3
veces al da por 8 a 10 das; la mupirocina tambin se usa para erradicar
los micro-organismos tanto de la piel afectada como de los reservorios
en mucosa nasal en pacientes portadores con piodermitis recurrentes,
con dermatitis atpica o en formas endmicas de imptigo.
/ 381
61
Emergencias
dermatolgicas
nas hmedas que drenan material seropurulento, el cual forma costras

de color miel (mielisricas); las lesiones coalescen y pueden alcanzar
1a 2 cm. de dimetro; en el 90% de los casos se encuentra adenopata
regional; no hay sntomas constitucionales.
Emergencias
dermatolgicas
61
Para el imptigo contagioso se utiliza la penicilina, pero debe tenerse en cuenta la presencia del estafilococo en el momento de elegir
el antibitico; para el imptigo ampolloso se utilizan antibiticos tipo
penicilinas resistentes a la penicilinasa, como la dicloxacilina y las
cefalosporinas, consideradas por muchos las drogas de eleccin.
Tambin pueden usarse eritromicina, trimetoprim-sulfametoxasole, clindamicina y amoxicilina-cido clavulnico; la terapia debe
administrarse por 7 a 10 das.
ectima
Definicin: Es una piodermitis que aparece usualmente como
complicacin de un imptigo, dermatosis preexistentes, picaduras de
insecto o pequeas heridas.
Etiologa: E. pyogenes y E. aureus.
Clnica: Puede haber una o varias lesiones, que se localizan
usualmente en miembros inferiores.
Se asocia a condiciones de mala higiene.
Se caracteriza por una lcera profunda, de bordes violceos y levantados, recubierta por una costra adherida, gris amarillenta, de aspecto sucio, que va creciendo lentamente.
No presenta sntomas sistmicos asociados.
Diagnstico: Es clnico. Puede confirmarse con el Gram. y el cultivo.
Diagnstico diferencial: Ectima gangrenosa por pseudomona y
leishmaniosis. En la ectima gangrenosa se presenta una zona central
necrtica rodeada de intenso eritema y edema, dolor y afeccin del
estado general, en un paciente con sepsis por pseudomona. La leishmaniosis puede ser muy similar, pero es de una evolucin ms lenta y
aunque el fondo de la lcera usualmente es sucio, no se recubre de una
costra adherente; en caso de duda debe descartarse con los exmenes
pertinentes para el caso.
Tratamiento: Igual que en el imptigo, pero por varias semanas

porque se demora para cicatrizar.
Definicin: Enfermedad exantematosa que se caracteriza por eritema y ampollas flccidas generalizadas, con denudacin y posterior
descamacin superficial de la piel. Es la forma ms severa de las enfermedades de la piel inducidas por toxinas epidermolticas del estafilococo.
Epidemiologa: La forma localizada es el imptigo ampolloso.
Se presenta principalmente en neonatos y nios menores de 5 aos.
Etiologa: Toxinas epidermolticas A y B del E. aureus fago grupo II, tipos 71 y 55.
Clnica: Usualmente los pacientes presentan infecciones asociadas como conjuntivitis purulenta, onfalitis, otitis media, o una infeccin nasofarngea oculta. Desde all la toxina llega a la piel por va
hematgena, ocasionando el ampollamiento.
Inicialmente se presenta exantema macular rojo-naranja generalizado y una caracterstica sensibilidad dolorosa en la piel; el eritema es
ms intenso en los pliegues y reas periorificiales, y puede encontrarse positivo el signo de Nikolsky. En 24 a 48 horas aparecen grandes
ampollas flccidas, superficiales en axilas, ingles y alrededor de ojos,
nariz y boca, que luego se generalizan dejando reas denudadas de
piel, eritematosas y hmedas; aunque las mucosas estn respetadas;
se encuentra irritacin conjuntival. El proceso se resuelve completamente en 5 a 7 das con descamacin superficial, y costras y fisuras
periorales.
Cultivos tomados de las ampollas son negativos.
Aunque el compromiso sistmico es leve, la mortalidad es entre
el 1 y 10%.
/ 383
Emergencias
dermatolgicas
sndrome de la piel escaldada estafilocccica
61
Emergencias
dermatolgicas
61
Diagnstico diferencial: En neonatos debe diferenciarse de la

epidermolisis ampollosa, sobre todo en las formas severas de la enfermedad.
Necrlisis Epidrmica Txica (NET) que se presenta usualmente
en adultos, secundaria a la ingesta de una droga.
Tratamiento: A pesar de afectar la piel en una forma extensa,
el pronstico de la enfermedad es bueno y cede rpidamente al tratamiento antibitico.
Se utilizan penicilinas orales resistentes a la penicilinasa; algunos pacientes requieren terapia intravenosa inicial. Debe tenerse en
cuenta el manejo asptico de la piel y el control adecuado de lquidos
y electrolitos.
Pueden presentarse complicaciones como celulitis, sepsis, osteomielitis y neumona. En las salas de neonatos se debe tratar de identificar a los portadores sanos y personas infectadas dentro del personal
de salud y tomar las medidas para el control de la diseminacin con el
tratamiento con antibiticos orales, el lavado de las manos con clorhexidina y la aplicacin tpica de mupirocina intranasal.
celulitis
Definicin: Infeccin aguda que compromete la dermis profunda
y el tejido celular subcutneo.
Etiologa: E. pyogenes y E. aureus.
Clnica: Afecta usualmente a nios menores de 5 aos.
Se adquiere por pequeas heridas de la piel y se manifiesta con
eritema, edema, induracin, calor local y dolor, que se va aumentando
de tamao, con bordes mal definidos.
Puede asociarse a sntomas sistmicos como fiebre y malestar general.
Las extremidades y la cara son los sitios ms afectados.
Puede llevar al desarrollo de bacteremia, septicemia, absceso y
gangrena.
Tratamiento: Antibiticos tipo dicloxacilina o cefalosporinas,

calor hmedo local, analgsicos y reposo.
61
urticaria
Epidemiologa: Se presenta en el 10 al 15% de la poblacin general, y en 1 a 2% est asociada a angioedema.

Etiologa:
Inmunolgica: Dependiente de Ig E:
Ditesis atpica.
Sensibilidad especfica a ciertos antgenos (drogas, alimentos, aeroalergenos, pelo de animales, etc.).
Fsica (dermografismo, vibratoria, por fro, solar, colinrgica, inducida por ejercicio).
De contacto.
Mediada por complemento:
Angioedema hereditario.
Angioedema adquirido (neoplasias, autoanticuerpos).
Urticaria vascultica.
Enfermedad del suero.
Reaccin a productos sanguneos.
No inmunolgica: Liberadores directos del mastocito (opiceos,
antibiticos, curare, medios de contraste).
Que alteran metabolismo del ARA (aspirina, AINES, colorantes
azo y benzoatos).
/ 385
Emergencias
dermatolgicas
Definicin: Manifestacin cutnea de la reaccin de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE, de la liberacin directa de mediadores
ante estmulos qumicos (alimentos, drogas o medios de contraste)
ofsicos (fro, calor, presin, sol); o de una reaccin de hipersensibilidad tipo III, mediada por complejos inmunes. Dentro de las reacciones
cutneas a drogas ocupa el segundo lugar en frecuencia despus de la
reaccin morbiliforme.
Emergencias
dermatolgicas
61
urticaria
- angioedema idiopticos
Una posible causa es sospechada en el 40-92% de los casos de

urticaria aguda y en el 16-60% de urticaria crnica.
Las drogas que ms causan urticaria son penicilina y sus derivados, sulfonamidas, barbitricos, tranquilizantes, diurticos, aspirina,
medios de contraste y productos de la sangre, pero cualquier droga
puede desencadenarla; en los nios, infecciones, parasitosis intestinal,
drogas, alimentos, colorantes y preservativos de los alimentos, picaduras de insectos y agentes fsicos.
Clnica: Ms frecuente en adultos jvenes, pero tambin se presenta en nios y adultos.
Se caracteriza por aparicin de habones eritematosos, pruriginosos y evanescentes de tamao variable, que pueden confluir en grandes placas, y que duran de pocos minutos hasta 24 horas. Cuando
se compromete la dermis profunda y el tejido celular subcutneo, la
reaccin se denomina angioedema
Se clasifica en aguda y crnica, con un tiempo de divisin arbitrario de 6 semanas.
Tratamiento: Lo ms importante es tratar de encontrar la causa
y retirarla.
Los antihistamnicos H1 y H2 son la base del tratamiento.
Urticaria aguda con anafilaxia:
Medidas generales para estabilizar el paciente.
Corticoesteroides IV.
Epinefrina 1:1000, 0.01 mg/kg SC, 4 dosis, una cada 15 minutos.
Antihistamnicos, IV o IM.
urticaria aguda simple/angioedema y urticaria cr

nica
El 80% responden bien a los antihistamnicos.

Pueden usarse combinaciones de antihistamnicos H1.
Ciproheptadina e hidroxicina son muy tiles para urticaria por

fro.
reaccin morbiliforme
Definicin: Es la ms frecuente de las reacciones cutneas inducidas por drogas y representa el 50% de todas las reacciones.
Clnica: Las lesiones pueden ser escarlatiniformes, rubeoliformes
o morbiliformes.
Son mculo ppulas eritematosas, pruriginosas, que se localizan
inicialmente en el tronco y se diseminan perifricamente en un patrn
simtrico; pueden afectarse las palmas y las plantas. Aparece usualmente en la primera semana despus de administrada la droga, pero
con las penicilinas puede aparecer despus de la segunda semana, y
dura de 1 a 2 semanas; desaparece al descontinuar la droga, pero puede ceder an utilizndola.
Las drogas ms implicadas son oxacilina, ampicilina, amoxicilina, sulfonamidas, dipirona, AINES y anticonvulsivantes.
Tratamiento: Lo ms importante es la identificacin de la droga
causal para suspenderla. Pueden usarse antihistamnicos para mejorar
el prurito.
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Emergencias
dermatolgicas
Hidroxicina y cetirizina para dermografismo y colinrgica.

Doxepina, bloquea receptores H1 y H2.
Los antihistamnicos no sedantes de segunda y tercera generacin
(loratadina, cetirizina, desloratadina, fexofenadina) son muy tiles y
de primera eleccin en muchos casos.
Los antihistamnicos H2 (ranitidina) potencializan en algunos casos a los H; aisladamente no son eficaces.
Epinefrina puede usarse en lesiones muy extensas.
Los corticoesteroides no estn indicados en urticaria crnica idioptica; pueden usarse en casos refractarios, a dosis bajas y por corto
tiempo.
sndrome de hipersensibilidad
Emergencias
dermatolgicas
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Definicin: Se caracteriza por la aparicin inicial de fiebre, luego erupcin de la piel, linfadenopatas y afectacin de rganos internos. Ocurre entre 1 y 4 semanas despus de la exposicin a la droga,
usualmente la primera exposicin, y por lo tanto, puede presentarse a
cualquier edad.
Etiologa: Las drogas ms implicadas son las sulfas, la fenitona
y la carbamazepina.
Clnica: Los primeros sntomas son fiebre y malestar general;
luego aparece edema y eritema de la cara y la erupcin exantematosa
que se disemina a toda la piel; puede haber faringitis y adenopatas
cervicales o generalizadas; ocasionalmente el brote se inicia en reas
foto-expuestas o puede ser de tipo pustuloso. Se han descrito casos
que evolucionan a SSJ o NET.
La afectacin visceral aparece entre 1 y 4 semanas en el transcurso de la enfermedad y puede ser asintomtica; la ms comn es la
hepatitis, seguida por nefritis, reacciones en sistema nervioso central
(encefalitis, meningitis asptica) y neumonitis. Tambin se han descrito conjuntivitis severa, pancreatitis, miocarditis, miostis y tiroiditis.
En el hemoleucograma se encuentran linfocitos atpicos muy elevados en las dos primeras semanas y eosinofilia entre la segunda y
tercera semana.
La recuperacin ocurre en 2 a 3 semanas y no es raro que haya
recada de la enfermedad entre 3 y 4 semanas despus de la iniciacin
de la reaccin; puede presentarse hipotiroidismo hasta 3 4 meses
despus.
Laboratorio y tratamiento: Una vez identificada la enfermedad
se deben hacer los estudios paraclnicos para investigar el compromiso visceral, como hemoleucograma, extendido de sangre perifrica,
pruebas de funcin heptica y renal, citoqumico de orina y rayos X
de trax.
eritema multiforme
Definicin: Sndrome cutneo mucocutneo agudo, caracterizado por lesiones de piel con reas concntricas de color. Es autolimitado pero con tendencia a las recurrencias.
Etiologa: Son mltiples los factores implicados en su etiologa,
pero la gran mayora de los casos son secundarios a procesos infecciosos o ingesta de drogas.
Clasificacin: Eritema multiforme: para la forma leve, superficie
de piel afectada < 10 %, slo una mucosa afectada.
Sndrome de Stevens-Johnson (SSJ): superficie de piel afectada <
10%, 2 ms mucosas afectadas.
Necrlisis epidrmica txica (NET): superficie de piel afectada >
30%, 2 mas mucosas afectadas.
Sndrome de sobreposicin: superficie afectada 10-30 %, 2 ms
mucosas afectadas
Epidemiologa: Su incidencia es baja, menor del 1%, y es ms
frecuente el E.M. Menor.
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Emergencias
dermatolgicas
El seguimiento al paciente en la primera semana debe ser muy

cercano en caso de que los exmenes no muestren anormalidades.
El manejo es hospitalario e interdisciplinario, y en general es sintomtico.
Aunque el uso de corticosteroides es controvertido, usualmente se
utilizan a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/d de prednisona, lo cual mejora rpidamente los sntomas y las pruebas de laboratorio, pero su impacto a
largo plazo en el curso de la enfermedad no se conoce; puede ocurrir
reaparicin del brote y hepatitis despus de suspenderla. Pueden usarse tambin en caso de falla renal aguda.
Si el paciente evolucion a un SSJ o NET debe tenerse en cuenta
para la terapia el uso de pulsos de metilprednisolona IV por 3 das
y de inmunoglobulinas IV. (Ver tratamiento del Eritema Multiforme
Mayor).
Emergencias
dermatolgicas
61
Ocurre principalmente entre los 20 y 40 aos, pero el 20% de los

casos aparece en nios, con leve predominio en los hombres.
Las recurrencias se presentan en un 30% de los casos.
Etiologa: En el E.M menor la evidencia ms clara se relaciona
con la infeccin por el virus Herpes Simple (HSV) y por Mycoplasma
pneumonie. Un episodio de herpes labial previo se encuentra en el
50% de los nios con EM; en segundo lugar est la ingesta de medicamentos, la cual muchas veces es difcil de establecer, porque el
paciente est ingiriendo varios medicamentos, o stos fueron dados
para los sntomas del proceso infeccioso o para los prdromos de la
enfermedad. En el 50% de los casos es imposible encontrar un factor
desencadenante.
Virus: Herpes simple, virus de la mononucleosis, adenovirus y
virus de Hepatitis B.
Otras infecciones: Mycoplasma, TBC y micosis profundas.
Drogas: Sulfonamidas, penicilina y derivados, hidantonas, barbitricos, y AINES.
Otros factores: Fro, LUV, enfermedades del colgeno, neoplasias, vacunas, embarazo.
Para el E.M. mayor, las drogas son el principal factor etiolgico, y
en menor proporcin las infecciones, principalmente por Mycoplasma
pneumonie.
Las drogas son causantes de cuadro de E.M. mayor tanto SSJ
como NET, y constituye la reaccin ms severa desencadenada por
drogas. A menudo es difcil establecer la relacin causal porque el
paciente est consumiendo ms de una droga. El cuadro aparece 1 a 3
semanas despus de la ingesta de la droga o en pocos das despus de
una reexposicin.
Clnica: Eritema multiforme menor: Instalacin sbita con prdromos como fiebre, cefalea, odinofagia y rinorrea, en 1/3 de los pacientes, aproximadamente una semana previa al comienzo del brote.
sndrome de stevens-johnson
Los prdromos son ms severos, con fiebre alta, cefalea, malestar

general, mialgias, artralgias, 1 a 14 das antes de la aparicin de la
erupcin. Es muy caracterstico el severo compromiso mucocutneo
afectando ms de 2 superficies mucosas, especialmente la boca y los
ojos, pero tambin puede ocurrir en nariz, genitales, recto, esfago
y rbol respiratorio en los casos ms severos. En ojos, conjuntivitis,
iritis, uvetis, y lceras de crnea; los labios frecuentemente tienen
costras gruesas serohemticas.
En genitales la balanitis o vulvovaginitis pueden llevar a retencin urinaria.
En la piel las lesiones son variables, atpicas y extensas, y van
desde una erupcin mculopapular, hasta grandes placas y ampollas
ms generalizadas y localizadas predominantemente en el tronco.
necrlisis epidrmica txica
Es una enfermedad de alta morbilidad y mortalidad.

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Emergencias
dermatolgicas
ste se caracteriza por mculas eritematosas redondeadas que rpidamente evolucionan a ppulas y placas edematosas, hasta de 3 cm.
de dimetro, de bordes netos, y al menos tres zonas formadas por dos
anillos concntricos de eritema y palidez y un disco central ms violceo. stas son las lesiones tpicas en tiro al blanco o en diana o
iris; puede haber lesiones similares a las anteriores pero solo con dos
zonas diferentes de color y son denominadas atpicas; a veces se encuentra ampollamiento central con formacin de erosiones y costras.
Las lesiones pueden coalescer en placas policclicas.
Las lesiones se distribuyen en forma simtrica con mayor compromiso de las extremidades.
Los sitios ms afectados son dorso de manos, superficies extensoras de extremidades, palmas y plantas, cara y orejas. En el 60% hay
compromiso de una sola superficie mucosa, principalmente la oral.
Hay sensacin de prurito y ardor.
Emergencias
dermatolgicas
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La mayora de los casos son inducidos por drogas.

Los prdromos son similares al anterior, y en 24 a 48 horas, se
inicia un brote mculopapular o eritema extenso, con sensacin quemante en cara y parte superior del tronco, seguido de la formacin de
ampollas flcidas y desprendimiento de grandes capas de epidermis,
usualmente mayor de un 30% de la superficie corporal, que dejan la
dermis denudada semejando una quemadura de 2 grado, y con signo
de Nikolsky + en las zonas de eritema.
Las superficies mucosas estn severamente comprometidas en el
85 a 95% y hay marcada toxicidad sistmica.
El lecho ungueal puede afectarse con desprendimiento de las
uas.
El compromiso ocular es similar y ms severo que en el SSJ.
La epitelializacin se inicia a los pocos das, pero usualmente se
demora entre 2 a 3 semanas, siendo ms lenta en las reas periorificiales; puede llevarse hasta 6 semanas.
Complicaciones: Se presentan ms en la forma mayor y son similares a las de los pacientes quemados, aunque menos severos, por
la prdida de lquidos y trastornos electrolticos, sangrado gastrointestinal, neumona, trombosis, esofagitis y estrechez, edema pulmonar,
IRA prerrenal, infecciones y sepsis.
Otras secuelas posibles son cicatrices queloideas de la piel, trastornos de la pigmentacin, fimosis o sinequias vaginales, sndrome de
ojo seco y ceguera.
Diagnstico diferencial: Urticaria, toxicodermia, sndrome de
hipersensibilidad, penfigoide ampolloso, enfermedad de Kawasaki,
sndrome de la piel escaldada estafilocccica y quemaduras por otra
causa.
Tratamiento
Eritema multiforme menor: La enfermedad es relativamente

benigna y se resuelve espontneamente en 2 a 4 semanas.
Eritema multiforme mayor: Un buen resultado depende de la

rpida remisin del paciente a un centro especializado con experiencia
en el manejo de estas patologas.
El paciente debe ser hospitalizado para una constante supervisin
y las medidas teraputicas necesarias.
La remisin a unidad de cuidados intensivos o unidad de quemados solo se hace en pacientes con afeccin extensa de la piel o
complicaciones severas.
Los pilares del manejo son: Identificacin y eliminacin del agente causal. Debe investigarse por medicamentos ingeridos en las ltimas 4 semanas; es difcil de encontrar en tratamientos multidroga.
Glucocorticoides: Uso muy debatido, porque pueden retardar la
cicatrizacin, aumentar el riesgo de infeccin, enmascarar una sepsis,
causar sangrado gastro-intestinal y aumentar la mortalidad. Solo estaran indicados en las primeras 24 a 48 horas, fase inicial de la enfermedad; si se usan, debe hacerse con mucho cuidado, a una dosis de 1
a 2 mg/kg/da de prednisona va oral, preferiblemente en ciclos cortos,
iniciando la disminucin tan pronto como cese la progresin de la enfermedad. En una fase ms tarda, aumentan el riesgo de infecciones;
adems no tienen influencia en la progresin de la enfermedad.
Inmunoglobulinas: Se utilizan dosis de 0.2 a 0.75 gr/kg/da por 4
das consecutivos; rpidamente se observa la disminucin del progreso de la enfermedad y la recuperacin del paciente. Tienen el inconveniente del alto costo.
Plasmafresis y hemodilisis: No se recomiendan en la actua
lidad.
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Emergencias
dermatolgicas
Lo ms importante es tratar de encontrar y suprimir la causa desencadenante.

Los antihistamnicos por va oral y los corticosteroides tpicos
ayudan a aliviar el prurito.
En la forma recurrente, se puede hacer terapia supresiva con
Acyclovir o Valacyclovir por varios meses.
Emergencias
dermatolgicas
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Ciclosfosfamida: til en algunos casos. Puede causar SSJ o NET.

Cyclosporina: Puede ser eficaz.
Adecuado control de la prdida de lquidos y electrolitos.
Control de signos vitales, gases arteriales y electroforesis de protenas.
Soporte nutricional con dieta hipercalrica e hiperproteica, control del dolor, y control de las infecciones por el alto riesgo de sepsis.
Antibiticos: No se recomiendan en forma profilctica por el riesgo de aparicin de cepas resistentes. Se deben tomar hemocultivos,
cultivos de piel y mucosas unas 3 veces por semana, para iniciarlos
ante el primer signo de infeccin.
Manejo de la piel: Amerita especial cuidado, y es preferible tener
una actitud conservadora que agresiva; las reas denudadas pueden
cubrirse con vendajes o gasas impregnadas de vaselina, sulfadiazina
de plata, factor de crecimiento epidrmico o hidrogeles. Debe evitarse
el material adhesivo que cause ms denudacin de la piel. El tejido
desvitalizado puede retirarse por medio de compresas o desbridacin
quirrgica. Se pueden usar antibiticos tpicos como la mupirocina
y el cido fusdico. Como regla, la reepitelializacin espontnea es
rpida.
Ojos: El manejo de las lesiones oculares debe hacerlo el oftalmlogo en forma precoz y diariamente, para evitar la formacin de
sinequias, sinblefaron y opacidades corneales.
Mucosa oral: Enjuagues a base de anestsicos tpicos para que
el paciente pueda alimentarse; en esta forma se evita el uso de nutricin parenteral que aumenta el riesgo de septicemia. Las costras de
los labios deben removerse a base de compresas y la aplicacin de
vaselina.
Pronstico: Depende de la severidad de la enfermedad y de la
calidad de la atencin mdica, de la edad del paciente y de las enfermedades asociadas. La mortalidad es baja para el SSJ y es muy alta
para la NET.
bibliografa
Epps RE. Impetigo in Pediatrics. Cutis 2004; 73 (5S): 25-26.
Lee PK, Zipoli MT, Weinberg AN et al. Pyodermas. Staphylococcus aureus
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Dermatology. 1 Edicin. Oxford: Blackwell Science Inc.; 2000. Vol. 1.
pp. 369-382.
/ 395
61
Emergencias
dermatolgicas
La muerte usualmente ocurre por septicemia, neumona, hemorragia gastrointestinal, infarto del miocardio e insuficiencia cardaca.
La recuperacin es lenta y puede requerir de 3 a 6 semanas o ms.
Pueden quedar cicatrices y contracturas en las mucosas.
Sndrome anmico
Sndrome hemorrgico
Coagulopata adquirida
Trombosis
Anemia de clulas falciformes
Fiebre en paciente neutropnico
Sndrome de lisis tumoral
Sndrome de organomegalia
Seccin
Emergencias hemato-oncolgicas
62
Sndrome anmico
Mara Adelaida Aristizbal Gil
62
-
-
por falta de produccin de glbulos rojos.

por un aumento en la destruccin, prdidas o secuestro de stos.
Etiologa y clnica
Edad: En pediatra, la edad a la cual se manifiesta por primera vez
la anemia puede ser clave para orientar el diagnstico:
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Sndrome anmico
efinicin: La anemia se define como

una disminucin en la masa de glbulos rojos o en la concentracin
sangunea de hemoglobina. El lmite aceptado para la clasificacin es
de dos desviaciones estndar por debajo del promedio de la poblacin
normal. Con esta definicin el 2,5% de la poblacin normal queda clasificada como anmica y la concentracin de hemoglobina de algunas
personas con anemia queda situada dentro del rango normal . Teniendo en cuenta estas limitaciones, los rangos normales de hemoglobina
para edad y sexo se dan en la tabla 1.
Aunque la confirmacin del diagnstico de anemia requiere exmenes de laboratorio, es la historia clnica la que nos orienta hacia
cul es la causa del problema y es ella la que debe dirigir los estudios
que se requieran para el diagnstico definitivo. Slo hay dos mecanismos por los que se llega a tener anemia:
Sndrome anmico
62
Recin nacido: La causa ms comn de anemia en este perodo

es la prdida aguda de sangre, sea por trasfusin feto-materna, fetofetal, por placenta previa u otras prdidas. Tambin puede ser debida
a isoinmunizacin, ser la manifestacin inicial de una infeccin congnita o, con menor frecuencia, de una anemia hemoltica congnita,
(defectos de la membrana del eritrocito o de sus enzimas), pues es
excepcional que los defectos de la hemoglobina se manifiesten en esta
etapa, por la presencia de las altas concentraciones de hemoglobina
fetal, que protegen de las manifestaciones de estos trastornos. En las
talasemias alfa, el cuadro clnico se inicia desde la vida fetal, como
un hidrops no inmune. Recordar que a los 2 meses ocurre la anemia
fisiolgica en los nios nacidos a trmino.
3 a 6 meses: Cuando la anemia se detecta por primera vez en este
momento, sugiere una alteracin congnita de la hemoglobina, cualitativa o cuantitativa. Aunque las aplasias congnitas pueden manifestarse desde el perodo neonatal, las manifestaciones hematolgicas
suelen ser ms tardas, inicindose un poco mas adelante. La deficiencia de hierro por nutricin inadecuada nunca es causa de anemia
antes de los 6 meses de vida, en nios nacidos a trmino.
Lactante mayor: La mxima prevalencia de anemia por deficiencia de hierro se da en este perodo, ya que para esta poca se han
agotado los depsitos si no se ha suministrado hierro en la dieta. En
el escolar la anemia por deficiencia de hierro es inusual y debe hacer
pensar en prdida crnica de sangre o en mala absorcin.
Sexo y raza: En los hombres debe tenerse presente la posibilidad
de alteraciones ligadas al cromosoma X, como deficiencia de la deshidrogenasa de la glucosa-6-fosfato. (G6PD).
Las hemoglobinas S y C son ms comunes en la raza negra, as
como la deficiencia de la isoenzima A de G6PD. La talasemia y la
esferocitosis hereditaria son mas frecuentes en la raza blanca.
Historia neonatal e historia familiar: La historia de hiperbilirrubinemia neonatal sugiere la posibilidad de una anemia hemoltica
congnita hereditaria, como la esferocitosis o deficiencia de G6PD.
Los prematuros tienen riesgo de dficit de hierro temprano (antes de
los 6 meses). En la historia familiar debe buscarse si alguien ha tenido
anemia, coluria, esplenectoma o colelitiasis.
Medicamentos-infeccin: Preguntar por el uso de oxidantes que

puedan inducir hemlisis, o de medicamentos que produzcan aplasia
o prdida de sangre (irritantes gstricos). Los anticidos potentes inhiben la absorcin de hierro.
En cualquier infeccin puede haber hemlisis o disminucin de
la produccin de eritrocitos, por diferentes mecanismos. Las hepatitis
pueden inducir anemia aplstica y el parvovirus B19 se asocia a crisis
aplsicas en pacientes con anemia hemoltica.
Examen fsico: Las manchas hiperpigmentadas son frecuentes
en la anemia aplstica constitucional o anemia de Fanconi, lo mismo
que las malformaciones esquelticas y la talla baja. La ictericia y la
esplenomegalia sugieren anemia hemoltica. La prominencia de los
huesos de la cara indica hemlisis congnita. El hallazgo de grandes
hemangiomas orienta al secuestro de eritrocitos y plaquetas en stos.
La esplenomegalia puede ser congestiva, debida a enfermedades mieloproliferativas o a infeccin.
Diagnstico: Una vez se ha hecho el enfoque clnico del paciente
con anemia, el cuadro hemtico completo, los ndices eritrocitarios y
/ 401
62
Sndrome anmico
Dieta: En nios es muy importante documentar las fuentes de hierro en la alimentacin complementaria y si estn recibiendo frmula,
si es fortificada con hierro. La historia de pica y geofagia son sugestivas de anemia por dficit de hierro. Las deficiencias de vitamina B12
y folatos son muy raras en pediatra, excepto en sndromes de mala
absorcin o en desnutricin grave.
Sndrome anmico
62
el extendido de sangre perifrica (ESP), son una ayuda esencial para

ir cerrando los diagnsticos diferenciales:
El ndice de produccin de reticulocitos evala la respuesta medular a la anemia y permite una clasificacin funcional de sta. Si es
menor de 1 es hipoproliferativa y mayor de 3 hemoltica. Cuando est
entre 1 y 3 debe tratarse de aclarar por historia.
Frmula: [Hto real/Hto ideal] x % de reticulocitos/tiempo de maduracin. Este ltimo es el tiempo en das que dura el reticulocito en
sangre perifrica:
-
-
Hto de 36 o ms: 1; 26-35: 1,5; 16-25: 2; 15 o menos: 2,5

Volumen corpuscular medio (VCM): Clasifica las anemias segn
el tamao promedio de los eritrocitos: macrocticas: si se acompaan de cambios megaloblsticos en la mdula sea se clasifican
como megaloblsticas y son debidas a deficiencia de vitamina B12
o de folatos, que son infrecuentes en los nios. Si no hay estos
cambios se denominan macrocticas. Al evaluar la macrocitosis
debe descartarse si es debida al aumento de reticulocitos. Si este
no es el caso, la causa ms frecuente de macrocitosis es la falla
medular. Tambin la anemia del hipotiroidismo y de la enfermedad heptica pueden ser macrocticas. Normocticas: las anemias
hemolticas congnitas y adquiridas son normocticas, pero la reticulocitosis puede aumentar el VCM (en el extendido los eritrocitos son de tamao normal). La anemia de la insuficiencia renal
suele ser normoctica al igual que la de las leucemias agudas. La
de la enfermedad heptica y la del hipotiroidismo tambin pueden
serlo. Microcticas: de las anemias frecuentes, la deficiencia de
hierro y las talasemias son de este tipo. Las anemias de la infeccin y por prdida de sangre pueden ser normo o microcticas,
dependiendo de la cronicidad del problema.
El siguiente paso en el estudio del sndrome anmico depender
de lo encontrado en los pasos anteriores, de su clasificacin y del
ESP.
Tabla 1 Valores normales de Hb, Hto y VCM en nios

Edad en aos
Hb (g/lt)
Promedio/-2 DE
Hto
Promedio/-2 DE
Promedio/-2 DE
0.5 - 1,9
12
11
37
33
77
70
2-4
12.5
11
38
34
79
73
5-7
13
11.5
39
35
81
75
8 - 11
13.5
12
40
36
83
76
12 -18
hombres
mujeres
14,5
14
13
12
47
42
40
37
90
90
80
80
VCM
bibliografa
Mark CW and Abelson HT: Interpretation of the complete blood count. En:
The pediatric clinics of North America. 1996; 43: 599-622
Michelle LH and Mentzer W: A practical approach to the evaluation of the
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patient. En: Nathan and Oskis Hematology of infancy and childhood.
Philadelphia WB Saunders Co. 6th Ed. 409-418. 2003.
/ 403
62
Sndrome anmico
Anemia hemoltica: Si no hay historia familiar y el cuadro es

agudo el examen siguiente ser una prueba de Coombs. Si la historia sugiere que es congnita, segn sta y el ESP se seguir con
siclaje o electroforesis de Hb, o con curva de fragilidad osmtica
o medicin de enzimas eritrocitarias.
Anemia hipoproliferativa: microctica: Estudio de hierro o
prueba teraputica para deficiencia de este. Normoctica segn
historia, pedir funcin renal o mielograma o pruebas tiroideas.
Macroctica: si no tiene cambios megalobsticos se proceder
con examen de mdula sea.
63
Sndrome de organomegalia
Maria Adelaida Aristizbal Gil
Etiologa:
- Aumento en el nmero o en el tamao de clulas propias.

- Aumento en el nmero de clulas o de molculas ajenas.
- Congestin.
De los tres, el ms frecuente es el sndrome de adenopatas y el

que mayor reto diagnstico suele representar, especialmente en los
nios que normalmente tienen ganglios de mayor tamao que los del
adulto.
Un ganglio linftico se considera aumentado de tamao si mide
ms de 10 mm en su dimetro mayor, con excepcin de los ganglios
epitrocleares que no deben medir ms de 5 mm y los inguinales que
slo se consideran anormales si miden ms de 15 mm.
/ 405
63
Sndrome de
organomegalia
efinicin: Se define como el aumento

de tamao del hgado, el bazo o los ganglios linfticos, que son rganos secundarios o perifricos del sistema linfohistiocitario.
Aunque la mayora de las veces el crecimiento es debido a un
aumento en el nmero de clulas propias, en respuesta a un estmulo
antignico y, al desaparecer este se resuelve la organomegalia, tambin puede ser debido a una enfermedad seria, benigna o maligna. Por
esta razn el sndrome amerita un anlisis cuidadoso.
Sndrome de
organomegalia
63
Clnica: Para definir las posibilidades diagnsticas es importante

determinar los sntomas asociados (locales o sistmicos), la cronicidad y, si el sndrome de adenopata es regional o generalizado.
Las adenopatas se consideran generalizadas si hay aumento de
los ganglios en 2 o ms reas linfticas no contiguas. Las adenopatas
generalizadas se presentan en enfermedades sistmicas: neoplsicas
(leucemias, linfomas e histiocitosis), infecciosas (virales, bacterianas
micticas o protozoarias), inflamatorias (enfermedades autoinmunes)
y en enfermedades de depsito como las lipidosis.
El paciente con adenopatas generalizadas debe estudiarse de inmediato. No es frecuente que stas se presenten cmo hallazgo nico,
sin otros sntomas o signos fsicos concomitantes que orienten el diagnstico, como fiebre, visceromegalias, lesiones hemorrgicas o historia epidemiolgica en caso de infecciones. Es el cuadro clnico completo el que definir los estudios a seguir, como hemocultivos, pruebas
serolgicas o radiografa de trax. Si no se llega al diagnstico por
mtodos no invasivos debe proseguirse con biopsia de ganglio.
Las adenopatas localizadas en la regin cervical son las que suelen causar ms dificultades diagnsticas, pues aunque la mayora se
deben a un aumento en el nmero de clulas propias por infecciones
tanto agudas como crnicas, tambin pueden ser causadas por infiltracin por clulas no propias. Hay menos problema cuando se presentan
con signos inflamatorios locales y fiebre, pues la etiologa ms frecuente es la adenitis bacteriana aguda por estafilococo o estreptococo;
las micobacterias atpicas tambin pueden producir adenitis cervical.
La adenopata regional por fuera de la regin cervical es ms sugestiva de enfermedad maligna; la mayora de los nios tiene ganglios
palpables en el rea cervical, axilar e inguinal, pero una adenopata en
el tringulo posterior del cuello, epitroclear o supraclavicular siempre
es anormal. De las adenopatas mediastinales, cerca del 40% son neoplasias malignas, principalmente linfomas.
Diagnstico y tratamiento: La conducta a seguir en el nio con

adenopatas localizadas debe ser individualizada. Un ganglio mayor
de 2,5 a 3 cm amerita estudio y debe considerarse la biopsia tempranamente; lo mismo si el nio presenta sntomas constitucionales, como
fiebre, prdida de peso o dolores seos. En el nio asintomtico una
estrategia adecuada es la observacin y un tratamiento antibitico emprico. Si el ganglio aumenta de tamao en un perodo de 2 semanas
est indicada la biopsia; si est igual al cabo de este perodo, puede
observarse por otras 2 a 4 semanas y si no ha disminuido en este momento, se procede con biopsia.
Hepatomegalia: Cuando el hgado aumenta de tamao se palpa

por debajo del reborde costal, pero en los nios menores de 8 aos
puede ser normal encontrarlo hasta 2 cm bajo dicho borde.
Las causas son las mismas del sndrome de organomegalia en general, pero hay causas de hepatomegalia que no son causa de espleno
o adenomegalia: por ejemplo, son muchos ms los tumores que infiltran slo hgado y no ganglios ni bazo: en nios el tumor de Wilms y
el retinoblastoma. Son ms frecuentes los quistes y los hemangiomas
hepticos que los esplnicos, lo mismo que los abscesos.
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63
Sndrome de
organomegalia
Esplenomegalia: Se considera que hay esplenomegalia cuando el

bazo es palpable por debajo del reborde costal. Debe tenerse presente
que hasta en el 1 a 2% de la poblacin normal puede palparse, principalmente en adultos jvenes, delgados, con escasa pared abdominal.
En nios la proporcin aumenta a un 10%.
El bazo aumenta de tamao por las mismas enfermedades que
pueden producir adenopatas: en las hiperplasias reactivas de la infeccin y la inflamacin, por proliferacin de linfocitos en linfomas, o
por infiltracin por otras clulas neoplsicas o por macrfagos cargados de lpidos. Tambin se aumenta por hematopoyesis extramedular,
por proliferacin de macrfagos en respuesta a aumento en la destruccin de glbulos rojos y, particularmente por congestin, como ocurre
en la hipertensin portal o en trastornos circulatorios.
bibliografa
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-153. 2002.
Sndrome de
organomegalia
63
64
Sndrome hemorrgico
lnica y etiologa: La evaluacin del

paciente con hemorragia debe ir orientada a determinar en cul fase
de la hemostasia est el problema o si hay alteraciones en ms de uno
de los componentes de sta. Los siguientes parmetros son tiles para
definir el diagnstico:
-
/ 409
64
Sndrome
hemorrgico
Tipo de sangrado: Las hemorragias que ocurren principalmente

en piel y mucosas orientan hacia un trastorno de la fase plaquetaria o a una enfermedad de von Willebrand (en la ltima son
mucho ms comunes las equimosis que las petequias); con menor
frecuencia, pueden ser debidas a una telangiectasia familiar hemorrgica o a disfibrinogenemias.
Es importante tener en cuenta que el sangrado nasal es debido
ms comnmente a causas locales (escoriaciones o a congestin
y prurito en nios muy pequeos), que a trastornos de la coagulacin; el sangrado postamigdalectoma puede ser causado por una
enfermedad de von Willebrand (E de vW), pero es ms frecuente
que se de por complicaciones inherentes al procedimiento. Las
equimosis en brazos y piernas generalmente se deben a trauma,
pero las de 2 ms centmetros de dimetro, sin que se recuerde el
trauma previo, son muy sugestivas de un trastorno hemorrgico.
Sndrome
hemorrgico
64
El sangrado en tejidos blandos (hematomas) y en articulaciones

(hemartrosis) es caracterstico de las hemofilias A y B.
Sntomas asociados: El aspecto del nio es clave en el diagnstico diferencial; el paciente que llega en malas condiciones, con
prpura mucocutneo extenso, nos hace pensar en una sepsis fulminante por meningococo, mientras que aquel que tiene hemorragias sin sntomas ni signos acompaantes, es ms factible que
tenga una alteracin limitada al sistema de coagulacin.
En el nio que presenta petequias en tobillos y glteos acompaadas de dolor abdominal y articular debe descartarse una prpura
de Schnlein- Henoch; en esta enfermedad el recuento plaquetario es normal, a diferencia de la prpura autoinmune.
Historia previa: Es de gran utilidad para determinar si el paciente tiene o no una enfermedad hemorrgica. Si ha tenido fracturas, heridas grandes o cirugas sin presentar sangrado excesivo
ni requerir trasfusiones, es poco probable que tenga un trastorno
hemorrgico hereditario. Es importante buscar la presencia de enfermedades que predispongan a hemorragia: hepticas, renales,
sndromes de mala absorcin o cardiopatas cianosantes.
Antecedentes familiares: es necesario preguntar si hay familiares
adultos con epistaxis, metrorragias o, con hemorragias despus de
cirugas en mucosas, debido a que la mayora de las deficiencias
de factor vW son leves, los sntomas pueden pasar desapercibidos
hasta que se presente un evento traumtico. La historia de hemorragias en hombres de la familia materna sugiere el diagnstico de
hemofilia.
Diagnstico: Una historia adecuada permite definir los estudios

de laboratorio a seguir, para confirmar el diagnstico:
-
Evaluacin del nio con prpura: inicialmente solo se requiere

un cuadro hemtico completo. Si se encuentra trombocitopenia
con macroplaquetas se debe a un aumento en el aclaramiento,
consumo o secuestro de plaquetas. Si hay microtrombocitos se

debe a falta de produccin.
Evaluacin del nio con sangrado en tejidos blandos y hemartrosis: el estudio de tamizacin se inicia con un tiempo de protrombina (TP) y un tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Si
slo est prolongado el TTP se contina con dosificacin de factor
VIII y IX. Si slo est prolongado el TP debe dosificarse el factor VII, si se descart deficiencia de vitamina K. Cuando ambos
tiempos estn alterados debe buscarse dficit de factor V (si no
hay enfermedad heptica).
En el paciente con enfermedad hemorrgica y pruebas de coagulacin normales debe descartarse E. de vW o un trastorno cualitativo de la plaqueta.
hemofilia
/ 411
64
Sndrome
hemorrgico
Definicin y clnica: La deficiencia congnita del factor VIII

(hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B), resulta en la formacin
tarda de un coagulo friable, manifestndose con hemorragias profundas: hematomas y hemartrosis. Tambin ocurre sangrado prolongado
despus de heridas, o en mucosas, con la salida o cada de los dientes.
Se trasmite ligada al cromosoma X y tiene una frecuencia de 1 en
5.000 hombres. En una tercera parte de los pacientes no se encuentra
historia familiar. Las manifestaciones de la enfermedad dependen de
la severidad de la deficiencia:
Leve (ms de 5% de actividad del factor): Requieren un trauma o
ciruga mayor para presentarse. La hemorragia intracraneana es rara o
no ocurre. Generalmente se inician despus de los 2 aos.
Moderada (1 a 5% de actividad del factor): El sangrado ocurre
con traumas menores. La hemorragia en sistema nervioso es poco comn. Se manifiesta entre los 1 y 2 aos.
Severa (menos de 1% de actividad del factor): La mayora de los
pacientes inician las manifestaciones cuando empiezan a deambular,
con hematomas en cara y glteos. Hay alto riesgo de sangrado en sistema nervioso (2 a 8%). Puede manifestarse desde el nacimiento.
Sndrome
hemorrgico
64
Tratamiento: La piedra angular, tanto para la prevencin como

para el tratamiento de las hemorragias en la hemofilia, es el reemplazo
venoso del factor VIII o IX a niveles plasmticos hemostticos. El
tratamiento oportuno, al comienzo de los primeros sntomas limita la
cantidad de sangrado y la extensin del dao orgnico secundario. Los
niveles plasmticos mnimos para obtener hemostasia, son similares
para el factor VIII y IX y, estn determinados por el tipo y la extensin
del sangrado: las hemorragias menos graves se controlan con niveles
de 30 a 50% de actividad del factor; una a 3 dosis suelen ser suficientes para controlar la hemorragia, prevenir un nuevo sangrado e iniciar
la cicatrizacin. Para hemorragias graves que amenazan la vida o
una extremidad, deben obtenerse niveles de 50 a 100%. En estos casos
se requiere tratamiento hospitalario por varios das o semanas. Para
definir el rgimen de reemplazo debe tenerse en cuenta que la vida
media del factor VIII es de 12 h y la del IX de 24 y que 1 unidad por
kilo de factor VIII aumenta 2% la actividad de factor en el plasma y,
1 unidad por kilo de factor IX la aumenta 1%. En hemorragias graves
el factor VIII se pasa cada 8 horas y el IX cada 12 horas. Ejemplo:
paciente con hemartrosis: para tener niveles de 40% de actividad del
factor debemos pasar 20 u/kg de factor VIII o 40 u/kg de factor IX.
Sangrado en sistema nervioso: para alcanzar 80 a 100% de actividad,
se requiere pasar 40 a 50 u/kg de factor VIII y, si es hemofilia B, 80 a
100 u/kg de factor IX. (En hemofilia B es suficiente una actividad de
80% en hemorragias graves).
prpura trombocitopnica inmune (PTI)

Definicin: Es una enfermedad caracterizada por trombocitopenia persistente, ocasionada por la unin de un anticuerpo a un antgeno
de la plaqueta, que lleva a un aclaramiento prematuro de sta por el
sistema monocito-macrofgo, principalmente del bazo.
Clnica: El cuadro tpico consiste en la aparicin sbita de equimosis no palpables y petequias, en un nio previamente sano. Una minora de los pacientes tienen adems sangrado por mucosas. Casi las
dos terceras partes de los pacientes tienen historia de una enfermedad
viral reciente. La edad pico de presentacin est entre los 2 y 6 aos.
El examen fsico en estos pacientes es normal, excepto por las lesiones
hemorrgicas. La enfermedad en los nios tiende a ser autolimitada:
el 80 a 90% de los pacientes han recobrado el recuento plaquetario
normal a los 6 meses del diagnstico.
Diagnstico: El cuadro descrito es muy tpico de PTI en nios,
pero para el diagnstico deben excluirse otras causas de trombocitopenia por una historia personal y familiar detallada, para descartar
trombocitopenias herediatarias (E de vW tipo IIb, enfermedad de DiGeorge o de Wiskott-Aldrich) o adquiridas, (infeccin por VIH, uso de
medicamentos que produzcan trombocitopenia: penicilina, sulfonamidas, quinidina). Por ltimo se solicita un cuadro hemtico completo,
que debe ser normal, excepto por la trombocitopenia. No se requieren
ms exmenes en el paciente con prpura inmune aguda.
/ 413
64
Sndrome
hemorrgico
Tratamiento: La PTA es una enfermedad benigna y las hemorragias graves son raras, por lo que existe gran controversia respecto
a cuando dar o no tratamiento. En lo que si hay acuerdo, es en que la
decisin no debe basarse en un recuento plaquetario aislado, sino en la
severidad del cuadro y en el riesgo de hemorragia intracraneana. Los
pacientes con sangrado profuso por mucosas y los que tienen hemorragias en el fondo de ojo, tienen mayor riesgo de sta que los que slo
tienen hemorragias cutneas. En nios, los medicamentos de eleccin
son los esteroides o la inmunoglobulina venosa. Los primeros pueden
utilizarse en dosis altas por ciclos cortos: metilprednisolona, 30 mg/kg
por da por 3 das va oral o venosa, o prednisona 4 mg/kg por da,
oral, por 4 das.
La inmunoglobulina G puede aumentar el recuento plaquetario
ms rpidamente. Debe reservarse para el tratamiento de pacientes
con hemorragias graves o para los que requieran procedimientos que

produzcan sangrado, a dosis de 0,8 a 1g/kg, por uno o dos das.
bibliografa
Dimichele D: Hemophilia 1996: new approach to an old disease. The pediatric clinics of North America 43(3): 709-736, 1996.
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Sndrome
hemorrgico
64
65
Jos Ignacio Duque Martelo
o hay una clasificacin clara de los

trastornos adquiridos de la coagulacin, pero la haremos de acuerdo
con la etiologa:

- Bloqueo en la sntesis de factores o por disminucin en su produccin

- Consumo exagerado de factores
- Prdida de factores
- Presencia de inhibidores
/ 415
65
Historia clnica: Algunas claves diagnsticas para tener en cuenta en la historia clnica son las siguientes: los pacientes con hemofilia
leve solo presentan sangrado cuando se someten a un estrs quirrgico o en la vida adulta. El sangrado local por un solo sitio sugiere
enfermedad localizada. La presencia de visceromegalia y crecimiento
ganglionar sugiere neoplasia maligna. Ictericia, circulacin colateral
en abdomen, telangiectasias, cambios en las uas, sugieren el diagnstico de hepatopata crnica e hipertensin portal. La anemia crnica,
bajo peso y talla, cambios seos, sugiere el diagnstico de nefropata
crnica. Artralgias, lesiones de piel, poliserositis sugiere enfermedad
del colgeno.
Como factores predisponentes a la coagulopata adquirida en el

nio, se encuentran la diarrea crnica, uso prolongado de antibiticos de amplio espectro, uso de laxantes con base en aceite mineral.
Siempre interrogar sobre la presencia en la casa de medicamentos tipo
aspirina, anticoagulantes y raticidas que pueden ocasionar una intoxicacin accidental en el nio. En el neonato se debe investigar que
tipo de leche recibe, si recibi vitamina K al nacimiento o si el parto
ocurri en la casa.
enfermedad hemorrgica del recin nacido

Cuando ocurre en el primero o segundo da de vida, tener en cuenta si la madre recibi anticonvulsivantes o si hay factores de riesgo
como hipoxia neonatal y sepsis. Cuando la hemorragia ocurre entre el
tercero y sptimo da de vida y no hay otro factor de riesgo, generalmente se asocia a la no aplicacin de vitamina K y al parto en casa.
En el nio mayor de 1 semana de vida, la fibrosis quistica, el uso
prolongado de antibiticos, obstruccin biliar y diarrea crnica, son
factores predisponentes.
Deficit de vitamina K se manifiesta principalmente por sangrado
gastrointestinal aunque puede ocurrir en cualquier sitio. Generalmente
se encuentra TP muy prolongado. El TTP puede estar prolongado.
65
Tratamiento: Si no hay hemorragia que amenace la vida se debe

aplicar vitamina K, 1-2 mg/Kg/da, subcutnea hasta por 2 a 3 das.
Si hay sangrado severo, se debe aplicar PFC (plasma fresco congelado), 15-20 cc/Kg dosis, y vitamina K intravenoso a 0.3 mg/kg
(mximo 10 mg) disuelta en 10-20 cc de solucin salina, pasar en 3060 minutos, vigilando la presencia de hipotensin. No se debe colocar
la vitamina K, ni cualquier otra droga intramuscular.
falla heptica
Hay una coagulopata de etiologa mltiple, con disminucin en
la sntesis de factores, activacin de la coagulacin y sistema fibrinolitico, disfuncin plaquetaria, hiperesplenismo, dficit de vitamina K.
El factor V de la coagulacin es pronstico, pues no depende de la

vitamina K para su sntesis, y niveles persistentemente por debajo del
20% sugieren dao heptico irreversible.
Tratamiento: Si no hay hemorragia, dar vitamina K 0,3 mg/Kg./
da por 3 dosis, si no corrigen los tiempos y no hay hemorragia la
conducta es expectante, a menos que se vaya a realizar cualquier procedimiento quirrgico. Si hay hemorragia, se coloca PFC.
Siempre usar vitamina K1.
falla renal crnica

Se puede producir sangrado por alteracin en la funcin plaquetaria, prdida de los factores IX y X por la orina, uso de heparina en
la dilisis.
Tratamiento: El fundamento del tratamiento es la hemodilisis
eficaz. En pacientes con coagulopata persistente aplicar desmopresina 0,3 mcg/Kg IV y crioprecipitado, 1 U/ cada 5 Kg de peso.
Si el sangrado es posterior a dilisis usar sulfato de protamina
para revertir el efecto de la heparina (1mg IV lento por cada 100 U de
heparina).
enfermedad de von willebrand adquirida (VW)

Se puede encontrar en caso de tumor de Wilms, hipotiroidismo,
cardiopatas congnitas, ingesta de acido valproico y ciprofloxacina.
Diagnstico: Dosificacin del factor VIII, factor de VW, actividad del factor VW, tiempo de sangra (est prolongado) y TPT (est
prolongado).
/ 417
65
Tratamiento: Desmopresina, 0,3 microgramos/Kg, hasta un

mximo de 20 microgramos, IV. administrados en 30 minutos.
Puede ocasionar hipertensin arterial, hiponatremia, eritema facial. Se colocaran lquidos de sostenimiento entre a 2/3 del mantenimiento para disminuir esta posibilidad.
Crioprecipitado: 1 U/ cada 5 Kg de peso.
trombocitopenia neonatal
Resulta del paso materno de anticuerpos al feto. Se clasifica en:
neonatal aloinmune y neonatal autoinmune
65
Neonatal aloinmune: Resulta de la incompatibilidad feto materna a un anticuerpo plaquetario especifico (PLA 1) presente en el
nio y negativo en la madre. Se sospecha en un neonato sano
con trombocitopenia severa con recuento plaquetario normal en
la madre y sin antecedente de enfermedad autoinmune en sta.
15-20% tienen hemorragia cerebral.
Diagnstico: se confirma por la presencia de anticuerpos maternos contra las plaquetas del nio y del padre.
Tratamiento: Si el recuento de plaquetas es menor de 50.000,

transfundir plaquetas maternas o de otro donante PLA1 negativo,
inmunoglobulina IV, 1 gramo/Kg. , por 2 das, pasar en 6-8 horas.
Neonatal autoinmune: La madre tiene anticuerpos contra sus

propias plaquetas, que cruzan la placenta y destruyen las del nio.
Hay historia materna de enfermedad auto inmune y disminucin
del recuento plaquetario en la madre. En este caso no sirve la trasfusin de plaquetas. Tiene mejor pronstico.
Tratamiento: Inmunoglobulina IV, 1gr/kg da x 2 das.
Inhibidores patolgicos: Generalmente se producen en asocio

con una enfermedad viral o autoinmune. Casi nunca ocasionan un sndrome hemorrgico severo y el diagnstico generalmente se realiza al
tomar un tamizaje de pruebas de coagulacin para un padecimiento
quirrgico. El manejo es el de la enfermedad de base y desaparecen en
el transcurso de meses.
bibliografa
Grabowski EF: Hemostasis: general considerations, in Miller DR: Blood diseases of infancy and childhood, 7th ed. Philadelphia: Mosby, 1995, pp.
849-865.
Trombosis
Trombosis
66
66
unque los eventos trombticos (ET) no

son frecuentes en la infancia, la incidencia est aumentando rpidamente, debido a los avances en el cuidado terciario peditrico y a la
curacin de enfermedades que antes eran mortales, como las cardiopatas congnitas, el cncer y la prematuridad. La incidencia estimada de
ET en nios est entre 0,7 a 1,9 por 100000 nios. Los recien nacidos
tienen un riesgo mucho ms alto, con una incidencia de 0,5 por 10.000
recin nacidos; en ellos la mayora de los ET se asocian a lneas venosas centrales, pero tambin se presentan trombosis espontneas.
Las deficiencias protrombticas hereditarias suelen manifestarse en la
segunda o tercera dcadas de la vida, a menos que un factor de riesgo adquirido tambin se presente (lesiones musculares o articulares,
consumo de cigarrillo, uso de anticonceptivos y embarazo). Debe sospecharse que un ET es hereditario cuando no se encuentra una causa
aparente, cuando hay historia familiar de trombosis, historia de ET
recurrentes, o trombosis en sitios atpicos. Las trombosis espontneas
en lactantes por lo dems sanos, son altamente sugestivas de trombofilia familiar. Los defectos protrombticos hereditarios ms comunes
se deben a mutaciones en el gen del factor V (factor V Leiden) o en
el de la protrombina (protrombina 20210A), seguidos por deficiencias
de antitrombina, protena C y protena S. En las tablas siguientes se
/ 419
66
presentan los factores frecuentes predisponentes a trombosis, adquiridos y congnitos.
Trombosis
Tabla 1. Factores de riesgo asociados a trombosis

Catteres implantables
Talasemia (trombosis de porta, pos

esplenectoma).
Hiperviscocidad (policitemia,
deshidratacin)
Cardiopatas congnitas.
Ciruga o trauma, cncer, hepatopatas
Infecciones (varicela, sida, tromboflebitis supurativa).
Qimioterapia (L-asparaginasa,
prednisona)
Enfermedades inmunes (lupus, diabetes.
Nefropata crnica, sndrome nefrtico
Sndrome antifosfolpidos, enfermedadad intestinal).
Enfermedad de Kawasaki
Administracin de preparados de protena C.
Anemia falciforme
Anticonceptivos orales.
Tabla 2. Alteraciones protrombticas hereditarias

Factor V Leiden (resistencia a accin de protena C)
Protrombina G20210A (protrombina Poort: aumento en niveles de protrombina)
Deficiencia de antitrombina
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Hiperhomocistinemia
Aumento de niveles del factor VIII
Disfibrinogenemia
Deficiencia de plamingeno
Clnica

Diagnstico: Venografa cuando se sospecha TEV superior.

Ultrasonido cuando se sospecha trombosis de yugular o de miembros inferiores.
tromboembolismo arterial: (TEA) La causa ms comn de trom
bosis arterial en nios es el cateterismo, que incluye tanto el car

daco como las lneas arteriales centrales y perifricas, utilizadas
en cuidados intensivos. Los TEA no asociados a catter son raros
pero pueden presentarse asociados a las enfermedades mencionadas en la tabla 1, o pueden ocurrir espontneamente en nios.

apopleja:
El infarto cerebral puede producirse tanto por obstruccin arterial (isquemia cerebral) como venosa (trombosis de seno
venoso). La incidencia es de 0.67 por 100.000 nios por ao, pero
es una causa importante de mortalidad y morbilidad. El 50% de
las trombosis senovenosas y el 30% de las obstrucciones arteriales
cerebrales peditricas ocurren en neonatos y lactantes menores.
/ 421
66
Trombosis
(TEV): Hay dos grupos etreos con

una alta incidencia de TEV: los lactantes menores de un ao y
los adolescentes. Casi las dos terceras partes de TEV en nios
ocurren en el sistema venoso superior, lo que refleja la localizacin corriente de las lneas venosas centrales (LVC), que son la
principal causa de TEV en pediatra: explican el 90% de los TEV
en recin nacidos y el 60% en nios.
La mortalidad, segn el registro canadiense de TEV es de 2,2%.
Las complicaciones a corto plazo no son frecuentes y consisten
en edema, dolor y decoloracin de la extremidad con TEV. En el
sistema venoso superior incluyen edema facial, embolismo pulmonar (EP), quilotrax, quilopericardio y sndrome de vena cava
superior. Las complicaciones a largo plazo son el sndrome pos
flebtico (dolor, edema y, a veces, lceras cutneas, por el dao
valvular profundo) y la recurrencia.
tromboembolismo venoso
Cerca de una tercera parte de los nios con trombosis de senos venosos tienen un trastorno protrombtico de base, principalmente
Factor V Leiden o anticuerpos antifosfolpidos. En el 80% de los
casos de trombosis arterial puede identificarse un factor de riesgo
asociado, siendo la enfermedad coronaria la causa ms comn.
Trombosis
66
Diagnstico: En el momento de un ET agudo deben iniciarse estudios de laboratorio para buscar uno de las causas de hipercoagulabilidad descritas. Las muestras deben tomarse antes de iniciar
tratamiento. El estudio de los padres puede ayudar a identificar un
factor de riesgo en el nio. Si una prueba de laboratorio es anormal, debe repetirse 3 a 6 meses despus del episodio inicial.
prpura fulminans: Es una trombosis microvascular que pue-
de presentarse tanto en las deficiencias congnitas como adquiridas de protenas C o S. La sepsis por meningococo es una de las
principales causas de prpura fulminans. El tratamiento es difcil,
pero la terapia de reemplazo con protena C parece prometedora.

Tratamiento: Como los ET son tan poco frecuentes en nios, las

guas de tratamiento son extrapoladas de la experiencia en adultos, y hasta el momento no hay estudios controlados que evalen
el tratamiento ptimo en nios.
La terapia anticoagulante se inicia con heparina, en un bolo de 75
a 100 u/kg, venosas, en 10 minutos. La dosis de mantenimiento es
de 28 u/kg/hora para los nios menores de 1 ao y de 20 u/kg/hora
para los mayores. Las dosis se ajustan para mantener el tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPa) entre 60 y 85 segundos (o
niveles anti factor Xa de 0,3 a 0,7 u/ml).
Se pueden hacer incrementos de 10% hasta alcanzar el rango teraputico o, disminuir este mismo porcentaje si se sobrepasa el
rango. Pero si el TTPa est entre 96 y 120 segundos, se suspende
la infusin por 30 minutos y, si es mayor de 120, por una hora y
se reinicia con 15% menos de la dosis que se traa.
Anticoagulacin oral: La warfarina acta inhibiendo la gamacarboxilacin que deben experimentar los factores dependientes de
vitamina K para ser funcionales. Como los recin nacidos tienen
niveles lmites de la vitamina, debe evitarse, de ser posible, la
anticoagulacin oral en el primer mes de vida. La terapia con warfarina puede utilizarse en nios y controlarse con el Tiempo de
Protrombina (TP), reportado como la razn internacional normalizada (INR). Tradicionalmente el objetivo teraputico ha sido alcanzar un INR entre 2 y 3, pero en nios dosis de anticoagulacin
para tener el INR entre 1,4 y 1,9 parecen adecuadas. Se inicia con
un bolo de 0,2 mg/ kg. Entre el da 2 y 4 las dosis pueden ajustarse
segn el INR as:
entre 1,1 - 1,3: repetir bolo inicial.
/ 423
66
Trombosis
El TTPa se controla a las 4 horas del bolo inicial y cada 4 horas

hasta obtener el nivel teraputico. Luego, diariamente, junto con
cuadro hemtico completo. La terapia de induccin con heparina
se administra por 5 a 10 das, durando ms en las trombosis venosas extensas o en el EP. La anticoagulacin oral puede iniciarse el
da 1 de tratamiento con heparina o ms tarde si el tratamiento con
heparina va a durar 7 a 10 das.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen ventajas
potenciales sobre la heparina estndar, pero no est claro que el
riesgo de sangrado sea menor que con la heparina no fraccionada y se requieren ms estudios para determinar el riesgo real de
hemorragia con este tratamiento en nios; por ahora puede asumirse que el riesgo es similar con ambas terapias. Al contrario de
los adultos, en los nios se recomienda monitorizar el tratamiento
con HPBM. Como stas no afectan el TTPa, se requiere medir la
actividad de factor Xa. En general los niveles antifactor Xa deben
ser de 0,5 a 1,2 u/ml, que se obtienen con dosis de 0,7 a 1 mg/kg
cada 12 horas. Los menores de 2 meses requieren dosis mayores
(1,5 mg/kg cada 12 horas de enoxaparina).
Trombosis
66
entre 1,4 - 3: 50% de dosis inicial.

entre 3,1 - 3,5: 25% de dosis inicial.
>3.5: suspender; reiniciar con 50% de dosis cuando INR < 3.5.
Se contina mantenimiento con dosis para INR 2-3.
Terapia de reemplazo: El reemplazo de factores con plasma fresco congelado o con concentrados de protena C se ha utilizado principalmente en neonatos con deficiencia de protena C o S.
Terapia tromboltica: El activador tisular del plasmingeno recombinante se ha utilizado en neonatos y en nios, para tratar tanto
trombosis arteriales como venosas, a dosis de 0,1 mg/kg/hora hasta
mximo 0,5 mg/kg/hora. Puede combinarse con urokinasa y anticoagulacin oral.
bibliografa
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67
Anemia de clulas
falciformes
67
Fisiopatologa: Las manifestaciones de la enfermedad se deben

a hemlisis y a oclusiones vasculares episdicas originadas en la polimerizacin de la Hb. S dentro del eritrocito, durante la desoxigenacin. La polimerizacin hace que los eritrocitos adquieran forma de
hoz o media luna y que se vuelvan mas rgidos, por lo tanto menos
deformables, llevando a oclusin de la microvasculatura, ocasionando isquemia tisular y dao orgnico crnico. Las clulas en hoz (o
/ 425
Anemia de clulas
falciformes
efinicin: La anemia falciforme es un

trastorno hereditario en la hemoglobina, que lleva a una substitucin
de cido glutmico por valina, en la sexta posicin de la cadena de
la protena. Esta hemoglobina se denomina Hb. S. Los heterocigticos
para la mutacin son portadores y no tienen manifestaciones clnicas;
los homocigticos tienen anemia de clulas falciformes (ACF). Los
fenotipos ms comunes de enfermedad falciforme son: anemia falciforme (Hb. SS), hemoglobinopata S-C (Hb. SC) y dos formas de hemoglobina S y talasemia (Hb. S+ y Hb. S0). La anemia de clulas
falciformes (hemoglobina SS) y la hemoglobina S0 son enfermedades
mas severas que la hemoglobinopata SC y la hemoglobinopata S+,
pero la ACF es clnicamente heterognea y algunos pacientes tiene un
curso mas benigno que los pacientes con los otros fenotipos.
falciformes) tienen mayor adhesividad al endotelio, lo que tambin

contribuye a la vasooclusin. Las manifestaciones comunes de la enfermedad se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Manifestaciones comunes en anemia de clulas falciformes
Agudas
Anemia de clulas
falciformes
67
Crnicas
Sepsis
Anemia- ictericia-esplenomegalia-asplenia
funcional
Episodios vasooclusivos
dolorosos
Retardo del crecimiento y de maduracin

fsica
Crisis aplsicas
Colelitiasis
Sndrome torcico agudo
Proteinuria
Secuestro esplnico
Cardiomegalia
Apopleja
Retinopata proliferativa
Priapismo
Necrosis avascular
Hematuria
lceras en las piernas - hemosiderosis

trasfusional
Diagnstico: El diagnstico puede confirmase por varios mtodos, siendo la electroforesis de Hb. el ms disponible en el pas. Idealmente sta debe hacer parte de la tamizacin neonatal, para prevenir la
sepsis fulminante por neumococo, frecuente en los lactantes, iniciando penicilina profilctica. Cuando se confirma el diagnstico, debe
hacerse cuadro hemtico completo, reticulocitos, uroanlisis y evaluacin de la funcin renal, heptica y cardiaca. Adems debe iniciarse
vacunacin contra neumococo (vacuna heptavalente para los menores
de 24 meses y polivalente para los mayores de esta edad).
crisis agudas en anemia de clulas falciformes
Crisis falciformes: Se conoce con este trmino, a cualquier sndrome nuevo que se desarrolla rpidamente en pacientes con anemia
de clulas falciformes, causado por la mutacin heredada. Hay 3 clases de crisis: vasooclusivas, de secuestro y aplsicas.

Vaso-oclusivas: se presentan con mayor frecuencia en huesos,

pulmones, hgado, bazo, cerebro y pene.
/ 427
67
Anemia de clulas
falciformes
Crisis dolorosas: Constituyen la manifestacin mas comn de la

enfermedad. La dactilitis, un edema doloroso de manos y pies, es a
veces la primera manifestacin clnica del trastorno, observndose
principalmente en lactantes y en nios menores de 5 aos; este cuadro
contrasta con las crisis de dolor seo que se presentan en nios mayores, en los que con frecuencia hay pocos signos clnicos que indiquen
la severidad del dolor. Los lactantes con dactilitis en general toleran
bien estos episodios y, usualmente responden al acetaminofn o antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Con la edad, la severidad de
los episodios dolorosos aumenta dramticamente. No existe ninguna
prueba de laboratorio que nos indique la severidad de la crisis y su
control es uno de los retos ms importantes en el cuidado de estos
pacientes.
Para los dolores leves, un AINES puede ser suficiente. Cuando
aumenta la severidad del dolor est indicado el uso de narcticos
por va oral o venosa (el acetaminofn o un AINES en combinacin
con codena puede permitir el tratamiento ambulatorio). En el dolor
moderado a severo, los narcticos parenterales constituyen la piedra
angular de la terapia. La morfina es el ms utilizado. Los narcticos
parenterales deben indicarse por horario y no a necesidad. En los
pacientes hospitalizados, es importante mantener la hidratacin, pues
la deshidratacin favorece el siclaje, pero debe tenerse cuidado en no
sobrehidratar los pacientes, pues esto empeora las complicaciones
pulmonares de la enfermedad. Es suficiente administrar 1 a 1,2 veces
Anemia de clulas
falciformes
67
el mantenimiento, entre lquidos venosos y orales. El oxgeno no tiene

indicacin si el paciente no presenta hipoxia.
Las crisis dolorosas seas deben diferenciarse de la osteomielitis,
a la cual estn predispuestos estos pacientes, por su asplenia. Por clnica, por laboratorio y, an por gamagrafa sea o resonancia magntica,
los dos cuadros pueden ser indistinguibles. Por lo tanto, el cultivo del
hueso es la nica manera de diferenciar. Si la crisis dolorosa no est
respondiendo al tratamiento adecuado, debe tenerse en mente la posibilidad de una osteomielitis o artritis sptica.
Las crisis de dolor abdominal deben diferenciarse de un abdomen
agudo.
Sndrome torcico agudo: La neumona en la anemia falciforme
ha llegado a conocerse como sndrome torcico agudo (STA), pues
esta complicacin es una entidad diferente a la neumona en la poblacin general y, es la principal causa de muerte en los pacientes con
ACF. Se caracteriza por infiltrados nuevos en la radiografa de trax
acompaados de sntomas respiratorios bajos (tos, disnea o sibilancias), fiebre, dolor torcico o hipoxemia. Sigue en frecuencia, a las
crisis dolorosas. En nios casi siempre es debido a infeccin, mientras
que en adultos son ms comunes las causas no bacterianas, como infartos pulmonares o embolismos grasos. Como el cuadro puede progresar rpidamente a falla respiratoria, los nios con STA deben ser
hospitalizados y observarse estrechamente. Los que tengan dificultad
respiratoria moderada a severa deben ser remitidos a un centro con
unidad de terapia intensiva. El tratamiento consiste en oxgeno, (si
hay hipoxia), mantener la hidratacin con la precaucin de no sobrehidratar, analgesia y antibiticos de amplio espectro, como cefuroxime o ceftriazona, ms un macrlido para cubrir bacterias atpicas. La
trasfusin es crtica para los pacientes con hipoxia y si persiste, est
indicada la exanguinotrasfusin. sta tambin debe hacerse si hay deterioro a pesar de la trasfusin simple o, si el hematocrito es alto.
Priapismo: Hay dos formas principales de presentacin: una intermitente, con menos de 3 horas de duracin y resolucin espontnea
o, el priapismo agudo prolongado, que persiste por mas de 3 horas, es
doloroso y, tiene mayor probabilidad de dejar disfuncin sexual. Por
lo tanto, el priapismo prolongado debe reconocerse tempranamente y
tratarse como una urgencia mdica (no quirrgica). El manejo inicial
consiste en hidratacin y analgesia parenterales. A veces hay respuesta
a la transfusin. Este tratamiento puede intentarse en la primeras 6 a
8 horas. Si no hay respuesta, la exanguinotrasfusin puede mejorar
el episodio, aunque la respuesta es tarda, por lo que se prefiere la
aspiracin y la irrigacin con agonistas en el cuerpo cavernoso. Para
prevenir recurrencias es til la pseudoefedrina oral o antiandrgenos.
Crisis aplsicas: Son una suspensin transitoria de la produccin
de sangre, generalmente ocasionadas por infeccin, principalmente por parvovirus B19. El diagnstico se hace comparando
los niveles basales de leucocitos y reticulocitos con los que se
encuentran durante la crisis. Los reticulocitos suelen estar por debajo de 1%. Se tratan con trasfusin de glbulos rojos.
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67
Anemia de clulas
falciformes
Complicaciones neurolgicas: El infarto cerebral es comn en

pacientes con ACF. 10 a 12% de los nios presentan un episodio de
apopleja y, hasta el doble, pueden tener infartos en la resonancia magntica cerebral. Los nios con accidente cerebrovascular deben tratarse con exanguinotrasfusin urgente. La trasfusin temprana frecuentemente revierte los dficits motores. Una vez se estabiliza el paciente,
se hace el estudio imaginolgico. El de eleccin es la escanografa,
que aunque puede no mostrar infartos muy recientes, detecta la hemorragia cerebral, que puede ocurrir en nios mayores. Una vez se presenta un episodio de apopleja, los pacientes deben seguir un rgimen
de trasfusin crnica mensual, para mantener la Hb. S por debajo de
30%, con el fin de prevenir la recurrencias, que ocurren en 70 % a 90
% de los pacientes y pueden ser fatales.
Anemia de clulas
falciformes
67
Secuestro esplnico: Es una complicacin caracterizada por un

aumento sbito en el tamao del bazo, con disminucin de la hemoglobina y aumento de los reticulocitos. Los casos graves progresan rpidamente a choque y muerte, por lo que el diagnstico
y tratamiento inmediatos son esenciales. El tratamiento consiste
en transfusin de glbulos rojos. Las recurrencias se presentan
en el 49% de los pacientes, por lo que si el episodio fue grave, se
recomienda esplenectoma poco despus del episodio. Si el nio
es menor de 2 aos debe seguirse con transfusin crnica hasta
que llegue a esta edad.
Infeccin: La infeccin es el riesgo ms serio para los lactantes
con ACF, por los infartos esplnicos progresivos que conducen a asplenia funcional. Adems de el uso profilctico de penicilina en los
menores de 5 aos, que disminuye las bacteriemias por neumococo en
un 84% en esta edad, se le deben dar instrucciones a las familias para
consultar de inmediato si el nio tiene temperatura de 38,5o C o ms, o
dos temperaturas entre 38 y 38,5 o C. Si es menor de 2 aos debe hospitalizarse para iniciar antibiticos parenterales, independientemente
del resultado de los estudios para sepsis. A los mayores, despus de
un examen fsico completo, se les solicita cuadro hemtico, hemocultivos, uroanlisis y urocultivo y, placa de trax. Si los estudios no
muestran infeccin, y el nio tiene buen aspecto, puede drsele de alta
si el seguimiento adecuado es posible.
bibliografa
Dover GJ, Platt OS: Sickle cell disease. En: Nathan and Oskis Hematology
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68
Fiebre en paciente
neutropnico
Javier Enrique Fox Quintana
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68
Fiebre en paciente
neutropnico
a infeccin es una de las complicaciones

ms serias en el paciente inmunosuprimido. Los pacientes neutropnicos febriles presentan una infeccin oculta o establecida en ms del
50% de los casos y cuando sus neutrfilos son inferiores a 100/mm3,
25% de ellos desarrollan bacteriemia.
Los nios que reciben tratamiento para cncer tienen un riesgo
mayor de infeccin por bacterias, virus, protozoos y hongos. Entre los
factores responsables se destacan el uso de quimioterapia, radioterapia, esteroides, antibiticos, transfusiones, catteres, el mismo cncer
y la desnutricin, entre otros. stos afectan diferentes mecanismos
de defensa como la piel, membranas mucosas, sistema ciliar, sistema
linforreticular, flora comensal y la inmunidad humoral y celular. La
quimioterapia puede causar neutropenia que se recupera generalmente
14 a 21 das despus de iniciada.
La neutropenia febril representa una urgencia mdica y el tratamiento emprico oportuno con antibiticos de amplio espectro, ha reducido la morbilidad y mortalidad por infeccin. Se debe ofrecer una
atencin integral, con un uso racional de antibiticos, guiado por la
clnica y las ayudas diagnsticas. El paciente debe ser remitido oportunamente a un centro oncolgico.
Fiebre y neutropenia: La Sociedad Americana de Enfermedades

Infecciosas recomienda comenzar tratamiento a todo paciente con un
recuento absoluto de neutrfilos menor de 500/mm3 en sangre perifrica o menos de 1000/mm3, con tendencia a disminuir a menos de
500/mm3 y un registro de temperatura oral igual o superior a 38.3C o
de 38C mnimo durante una hora.
Patgenos: La siguiente tabla muestra los patgenos asociados
con caractersticas clnicas particulares.
Tabla 1. Patgenos asociados con caractersticas clnicas particulares
Fiebre en paciente
neutropnico
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Caractersticas clnicas
Agentes infecciosos
Dolor o eritema en acceso

venoso
Staphylococcus coagulasa negativa
lceras mucosas
Herpes simplex, Candida sp, Streptococcus alfa

hemoltico
Lesiones necrotizantes
Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus sp,

anaerobios
Diarrea
Clostridium difficile
Enterocolitis o lesiones
perianales
Polimicrobianas con anaerbios, Pseudomonas

aeruginosa
Infiltrados pulmonares,
sinusitis
Aspergillus sp, Mucormicosis
Infiltrados pulmonares
intersticiales
Pneumocystis jiroveci (antes carinii), Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumoniae
Se sospecha infeccin por hongos cuando la neutropenia febril

persiste durante 5 a 7 das de tratamiento antibitico de amplio espectro. Los factores que la predisponen son: hospitalizacin prolongada,
granulocitopenia prolongada, catteres implantables, mucositis y nutricin parenteral.
Evaluacin del paciente con fiebre y neutropenia

Historia clnica y examen fsico: Los signos y sntomas de inflamacin pueden estar ausentes o ser mnimos en pacientes neutropnicos, por ejemplo infeccin en piel sin celulitis, infeccin pulmonar
sin infiltrados importantes en la radiografa de trax, entre otros. Por
otra parte, pueden ocurrir dolor localizado y signos inflamatorios en
ausencia de fiebre.
La historia clnica cuidadosa y el examen fsico detallado son
muy importantes. Se debe precisar el diagnstico, tipo de quimioterapia, fecha de su ltima aplicacin la cual permite calcular el tiempo de
duracin de la neutropenia. Se deben examinar los sitios de infeccin
ms comunes: tracto respiratorio superior (orofaringe, odos, nariz,
senos paranasales) e inferior, piel, regin perianal, zonas de acceso
vascular, sitios de procedimientos invasivos recientes, articulaciones,
tracto gastrointestinal y urinario.
Ayudas diagnsticas: La evaluacin inicial consiste en:

- Hemoleucograma y recuento de plaquetas.
- Dos hemocultivos simultneos para bacterias y hongos, en dos
sitios de puncin diferentes. Tambin tomarlos si existe catter
central implantable.
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68
Fiebre en paciente
neutropnico
Factores de riesgo de complicaciones: La evaluacin inicial

debe incluir el riesgo de sufrir complicaciones infecciosas fatales o
que amenacen la vida del paciente. Se considera de bajo riesgo el paciente que se encuentra clnicamente bien, sin comorbilidad (choque,
hipotensin, alteracin del estado mental, hemorragia, deshidratacin,
mucositis grave, dificultad respiratoria o neumona, absceso de tejido
blando o perianal, distensin abdominal o sospecha de colitis neutropnica, vmito, diarrea, falla orgnica, neoplasia no controlada, leucemia recin diagnosticada o en recada), temperatura menor de 39C,
no haber sido sometido a transplante de mdula sea, edad mayor de
doce meses, duracin de la neutropenia menor de siete das, con evidencia de recuperacin, representada en ms de 100 neutrfilos/mm3.
Fiebre en paciente
neutropnico
68
- Protena C reactiva (PCR) cuantitativa. Se toma adems los das 3

y 5.
- Cultivo de cualquier sitio sospechoso de infeccin.
- Cualquier vescula o sitio de celulitis debe ser aspirado para gram
y cultivo.
- Citoqumico de orina.
- Urocultivo en caso de citoqumico anormal, sntomas urinarios o
sonda vesical.
- rea y creatinina para planear cuidado de soporte y posible toxicidad por drogas.
- Radiografa de trax.
- Puncin lumbar para estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) si
hay sospecha de infeccin del sistema nervioso central. Se debe
conocer el recuento de plaquetas previamente. Solicitar en LCR
citologa, citoqumico, gram, directo, tinta china, cultivo para
bacterias y hongos.
- Transaminasas hepticas.
- Ionograma.
- En caso de diarrea, examen coproscpico y coprocultivo.
Tratamiento: El tratamiento emprico debe comenzarse rpidamente, porque las infecciones en estos pacientes avanzan rpidamente
e inicialmente es difcil descartarlas con certeza.
Es necesario considerar los exmenes microbiolgicos, conocer
los patgenos hospitalarios y los patrones de resistencia local, foco
infeccioso probable, si hay alergia a medicamentos, disfuncin renal
o heptica que afectan la eleccin del antibitico, presencia de catter
implantable, combinaciones de drogas que potencien toxicidad renal
o heptica. Adems, determinar el riesgo de complicaciones y si es
necesario el uso de vancomicina. Su empleo puede llevar a la aparicin de cepas resistentes y la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas la recomienda en caso de colonizacin con estafilococo
meticilino-resistente o neumococo resistente a penicilina, deterioro

clnico manifestado por hipotensin o afectacin cardiopulmonar.
La resistencia bacteriana es uno de los principales problemas
cuando se tratan estos pacientes: aparicin de estafilococo meticilino-resistente, neumococo resistente a penicilina, enterococo resistente
a vancomicina, E. coli y Pseudomonas aeruginosa resistentes a las
fluoroquinolonas o grmenes resistentes a mltiples medicamentos (P.
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasa de
espectro extendido o enterobacterias).
Muchas combinaciones de antibiticos son eficaces y cada una
ofrece ventajas y desventajas como se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. Combinaciones de antibiticos. Ventajas y desventajas
Combinaciones de antibiticos
Ventajas y desventajas
Dos betalactmicos
Buen cubrimiento para Gram negativos y menor para Gram positivos y

anaerbios. Alto costo.
Vancomicina con aminoglucsido

y betalactmico
Buen cubrimiento para Gram positivos, Gram negativos y no ptimo

para anaerobios.
Monoterapia con cefalosporinas

o carbapenmicos
Las cefalosporinas tienen poca actividad contra anaerbios y S. epidermidis. La ceftazidima es menos eficaz
contra Gram positivos y anaerbios.
Los carbapenmicos tienen actividad
contra Gram negativos, Gram positivos y anaerobios.
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Fiebre en paciente
neutropnico
Aminoglucsido con betalactmico Buen cubrimiento para Gram negativos y menor para Gram positivos y
anaerobios.
Fiebre en paciente
neutropnico
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En caso de mucositis severa cubrir para anaerbios y si se aisla

Streptococcus viridans adicionar vancomicina. Si hay absceso o fisura
perianal adicionar tratamiento contra anaerbios. Los catteres se deben retirar cuando no hay respuesta al tratamiento.
En presencia de infiltrados pulmonares difusos, considerar tratamiento emprico contra Pneumocystis, con trimetoprim sulfametoxazol (20 mg/kg de trimetoprim y 100 mg/kg de sulfametoxazol diariamente, por va intravenosa, en 4 dosis por 14 das) y contra Legionella
con eritromicina (50 mg/kg/da, por va oral, en 4 dosis por 21 das)
o si no es posible, claritromicina (15 mg/kg/da, por va intravenosa,
cada 12 horas). Si a las 72 horas no hay mejora deber realizarse
hemocultivos para hongos, lavado broncoalveolar y, si no es posible,
adicionar anfotericina.
Cuando se sospecha o se documenta infeccin por Herpes simplex, se suministra aciclovir (750 mg/m2/da, por va intravenosa, cada
8 horas). En infeccin por Varicela zoster se recomienda suministrar
aciclovir (1500 mg/m2/da, por va intravenosa, cada 8 horas) hasta
que cese la aparicin de lesiones.
Los pacientes con bajo riesgo pueden recibir monoterapia con
cefalosporina de tercera generacin con o sin aminoglucsido, bajo
vigilancia estricta.
Los factores estimulantes de colonias no se deben usar rutinariamente.
En el Hospital Universitario San Vicente de Pal, el servicio de
hematooncologa infantil tiene establecido por protocolo, para pacientes de bajo riesgo, el uso de ceftriaxona (100 mg/kg/da, por va intravenosa, en una o dos dosis). Los pacientes con alto riesgo reciben
inicialmente ceftazidima (150 mg/kg/da, por va intravenosa, en tres
dosis), oxacilina (200 mg/kg/da, por va intravenosa, en cuatro dosis)
y amikacina (15 mg/kg/da, por va intravenosa, en una o dos dosis).
Si en cualquier momento hay deterioro clnico, manifestado por hipotensin, afectacin cardiopulmonar, heptica o renal, sin hemocultivos
bibliografa
Alexnder SW, Walsh TJ, Freifeld AG, Pizzo PA. Infectious Complications in
Pediatric Cancer Patients. In: Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles
and Practice of Pediatric Oncology. Fourth ed. Philadelphia: Lippincott;
2001. pp. 1239-1283.
/ 437
68
Fiebre en paciente
neutropnico
positivos que orienten la antibiticoterapia, se cambia el tratamiento

por meropenem (90-120 mg/kg/da, por va intravenosa, en tres dosis),
vancomicina (60 mg/kg/da, por va intravenosa, en cuatro dosis) y anfotericina (1 mg/kg/da, por va intravenosa, en dilucin de 0,1 mg/mL
en dextrosa al 5%, en cuatro horas).
Los pacientes se reevalan a los 3, 5 y 7 das con un examen fsico detallado, anlisis de cultivos, hemoleucograma, plaquetas y otros
exmenes cuando clnicamente estn indicados.
En riesgo bajo y alto se suspenden los antibiticos cuando el recuento absoluto de neutrfilos sea mayor de 500/mm3, no exista fiebre y la PCR sea menor de 4 mg/dL. De lo contrario se contina el
tratamiento durante 7 das. Cuando el riesgo es alto, si al da 7 la
PCR viene en disminucin, se suspenden los antibiticos y si persiste
alta, se considera la posibilidad de continuar antibiticos orales como
amoxicilina-clavulanato (50 mg/kg/da de amoxicilina en tres dosis)
o ciprofloxacina (20-30 mg/kg/da en dos dosis). Si se documenta
infeccin microbiolgica, se ajusta el antibitico de acuerdo con la
sensibilidad.
Las medidas generales como evitar el hacinamiento y contacto
con personas infectadas, higiene personal y oral, lavado de manos y
buen estado nutricional reducen el nmero de infecciones en estos pacientes. Se recomienda realizar profilaxis contra el Pneumocystis con
trimetoprim sulfametoxazol (150 mg/m2 de trimetoprim y 750 mg/m2
de sulfametoxazol diariamente, por va oral, en dos dosis, tres das por
semana).
Durango H, Hernndez M, Zapata CT, Sierra M, Pea J, Aristizbal MA, Alzate C, Lpez P, Posada A. Colonizacin por especies de Candida en orofaringe y tracto gastrointestinal en nios con neutropenia febril. Infectio
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23-36.
Fiebre en paciente
neutropnico
68
69
Sndrome de lisis tumoral

Margarita Sierra Snchez
efinicin: Alteracin metablica grave

que se caracteriza por la presencia de hiperuricemia, hiperfosfatemia,
hiperpotasemia e hipocalcemia y que ocurre en pacientes con neoplasias, en especial hematolinfoides, que tienen una proliferacin celular
rpida (ciclo celular corto) y que se destruyen masivamente de forma
espontnea o en la primera semana del tratamiento con quimioterapia,
radioterapia, o esteroides.
Fisiopatologa: La destruccin masiva de las clulas neoplsicas,

produce una salida de electrolitos intracelulares como el potasio, el
fsforo, y de cidos nucleicos, purinas, que van a sobrepasar la capacidad de excrecin renal y los mecanismos de regulacin celular.
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Sndrome de
lisis tumoral
Etiologa: Es ms frecuente en las leucemias con hiperleucocitosis, con grandes visceromegalias, especialmente en las de clulas T, en
los linfomas No Hodgkin tipo Burkitt, en los linfomas linfoblsticos
y ms raramente en tumores slidos en estado avanzado como neuroblastoma, rabdomiosarcoma embrionario, meduloblastoma metastsico y hepatoblastoma.
Es raro en la leucemia mieloide aguda y crnica a pesar de los
recuentos altos de leucocitos.
Clnica: Taquipnea, taquicardia, distensin abdominal, inquietud,

irritabilidad, trastornos de la conciencia, dolor lumbar, hipertensin,
edemas, derrame pleural, ascitis, arritmias.
Los niveles de cido rico mayores de 7 mgr/dl son anormales,
por encima de 10 mg/dl pueden producir letargo, nuseas, vmito y
cuando llega a 20 mg/dl se produce la falla renal aguda.
Hiperpotasemia se considera cuando hay cifras mayores de 5.5
meq/L. Es la manifestacin ms grave del sndrome de lisis tumoral.
Los sntomas son debilidad, parestesias, calambres, vmito, nusea,
diarrea, anorexia. En el EKG se produce un ensanchamiento del QRS
y elevacin de la onda T y se puede presentar una arritmia ventricular
fatal.
Cifras mayores de fsforo de 7.5 mgr/dl y de calcio menores de 9
mgr/dl son anormales. Los sntomas son calambres, tetania hipocalcmica, convulsiones, paro cardaco.
La hiperfosfatemia conlleva a la precipitacin de sales de fosfato
de calcio y secundariamente a hipocalcemia y falla renal.
Sndrome de
lisis tumoral
69
Diagnstico: Historia clnica y examen fsico completos para

detectar qu pacientes estn en riesgo de hacer un sndrome de lisis
tumoral.
Evaluar tiempo de evolucin de la enfermedad.
Presencia de masas abdominales, visceromegalias, mltiples adenopatas.
Estado de hidratacin del paciente, prdidas de lquidos por diarrea, vmito, fiebre.
Eliminacin urinaria, edemas, ascitis, derrames, hipotensin, hipertensin, arritmias.
Alteraciones neuromusculares como debilidad, calambres, irritabilidad, cefalea, letargo.
Hemoleucograma: Leucocitosis o hiperleucocitosis (mayor de
100.000).
Ionograma completo con calcio (incluso calcio inico si el calcio

srico es bajo), fsforo y magnesio. Se deben medir una o dos veces al
da, y su frecuencia depende del riesgo del paciente.
Deshidrogenasa lctica.
Creatinina y nitrgeno ureico.
cido rico.
Albmina y protenas sericas.
Citoqumico de orina: cristales de cido rico, PH urinario, densidad, proteinuria.
PH y gases arteriales.
Rayos X de trax: Derrames, ensanchamiento mediastinal, cardiomegalia.
Ecografa abdominal: Infiltracin renal, obstruccin de la va urinaria por la neoplasia
EKG: Se har si el potasio es mayor de 6 meq/l, buscar ensanchamiento del QRS, onda T picuda, arritmias.
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Sndrome de
lisis tumoral
Prevencin y tratamiento: La prevencin se iniciar tan pronto

se detecte que el paciente esta en riesgo de hacer la lisis y 12 a 24
horas antes de empezar la quimioterapia, hasta 4 o 5 das despus de
haberla comenzado. La prevencin se basa en:
Hiperhidratacin: Para expandir el espacio extracelular, mejorar
la diuresis y excrecin de uratos.
Dextrosa al 5%: 3 litros/ m/SC/da con cloruro de sodio 20 meq/
L, con bicarbonato 40 meq/L, sin potasio. Si hay glucosuria se puede
mezclar dextrosa al 5% con suero salino al 0.45% ms el bicarbonato.
La cantidad total de sodio inicialmente debe ser entre 70 y 80
meq/L y se debe totalizar tanto el que se da como cloruro de sodio
como el del bicarbonato de sodio.
La diuresis se debe mantener en 3 ml/kg/hora o ms de 100 ml/
m/SC/hora, y la densidad urinaria debe ser menor de 1010. Si la diuresis es menor de lo necesario y el paciente est hidratado o si a pesar
de la diuresis adecuada el paciente est con hipervolemia, se podr
Sndrome de
lisis tumoral
69
usar manitol al 20% (0.5-1 gr/kg/dosis cada 6 horas), para pasar en

15 minutos y/o furosemida (1 mgr/kg/dosis cada 4 a 6 horas). En los
pacientes con disminucin de la volemia, est contraindicado el uso
de diurticos.
La diuresis forzada debe durar por lo menos 48 horas antes de ini
ciar la quimioterapia y mientras persisten las alteraciones metablicas.
Es necesario un control estricto del peso, balance de ingresos y
egresos de lquidos.
La disminucin de la diuresis y la presencia de hipertensin arterial predicen la falla renal aguda.
Alcalinizacin: El objetivo es aumentar la solubilidad del cido
rico en la orina al aumentar el porcentaje de cido rico ionizado.
Utilizar bicarbonato de sodio 1 molar (dosis de 40 meq/L). El PH
urinario se mantendr entre 7 y 7.5. Cuando los niveles de bicarbonato
srico sean mayores de 30 meq/L y el PH urinario mayor de 7.5 , se
debe disminuir el aporte de bicarbonato porque la alcalinizacin excesiva favorece la precipitacin de cristales de fosfato de calcio en el rin que puede agravar la falla renal y los sntomas de hipocalcemia.
El bicarbonato se suspender cuando el cido rico sea menor de
7 mgr/dl y/o aumente el fsforo. Si el cido rico est elevado al igual
que el fsforo debe tratar de mantenerse el PH entre 6 y 7.
Cuando no se logra alcalinizar la orina a pesar de tener un bicarbonato plasmtico alto, se debe pensar en hiponatremia o hipocloremia que se corrige con la disminucin en el aporte de los lquidos (si
es hiponatremia) y con el aumento del aporte de cloruro de sodio.
La alcalosis metablica con orina cida sugiere que hay disminucin del volumen intravascular y deficiencia de cloro que causan un
aumento en la reabsorcin del bicarbonato y reduccin en la filtracin
renal.
Otra medida para alcalinizar la orina en presencia de alcalosis
metablica y/o disminucin de la funcional renal, es el uso de acetazolamida (5 mgr/kg/da va oral).
La presencia de una acidosis de difcil tratamiento a pesar de las

medidas anteriores, debe hacer pensar en una acidosis lctica que impide la alcalinizacin (principalmente en pacientes con alteracin del
metabolismo heptico) y que puede presentarse en algunos pacientes
con leucemia linfoide aguda. En este caso se dar inicio a la quimioterapia an antes de la normalizacin de los exmenes de laboratorio
para poder mejorar la acidosis.
Reduccin del cido rico: El objetivo es disminuir la formacin de cido rico. La oxidasa de xantina cataliza la formacin de
hipoxantina y xantina. Se logra con:
Alopurinol: Es anlogo de la hipoxantina y produce una inhibicin competitiva de la oxidasa de xantina; tiene una vida media de 60
a 180 minutos, su metabolito activo el oxipurinol que es un potente
inhibidor de la oxidasa de xantina, tiene una vida media de 18 a 30
horas y una eliminacin renal, por esta razn en pacientes con falla
renal se puede prolongar la vida media al igual que con el uso de los
diurticos tiazdicos.
La inhibicin de la sntesis del cido rico puede aumentar los
niveles de xantina en orina donde es menos soluble que el cido rico
y puede precipitarse en los tbulos renales y ocasionar falla renal.
La dosis de alopurinol es de 10 mg/kg/da o 300 mg/m/SC/da
repartido en tres dosis por va oral. La disminucin de los niveles de
uratos del plasma se puede evidenciar en 2 a 3 das.
/ 443
Sndrome de
lisis tumoral
Reduccin del fsforo: Se debe iniciar con niveles de fsforo mayores de 6.5 mgr/dl. Se debe tener en cuenta que los lactantes tienen
cifras de fsforo ms elevadas.
Hiperhidratacin, hidrxido de aluminio 50 mg/kg cada 8 horas
va oral sobre los alimentos (aumenta la excrecin de fsforo en las
heces).
Evitar o interrumpir la alcalinizacin urinaria.
En los casos graves se har dilisis (mayor de 10 mg/dl o aumento
rpido o producto de fsforo calcio >60 persistentemente).
69
Reduccin del potasio: El mayor riesgo de hiperpotasemia ocurre

en las 6 a 72 horas del comienzo del tratamiento antitumoral. No se
debe administrar potasio desde el momento del diagnstico, slo si
hay una diuresis abundante o unos niveles bajos de potasio, se podrn
suministrar potasio y magnesio.
Indicaciones de dilisis en el sndrome de lisis tumoral: Cuando
a pesar de las medidas anteriores no hay correccin de las siguientes
alteraciones o cuando hay un empeoramiento progresivo de los parmetros electrolticos y/o metablicos o cuando a pesar de una diuresis
adecuada hay hipervolemia con edema pulmonar, falla cardaca e hipertensin incontrolable:
- Fsforo srico mayor de 10 mg/dL o si aumenta rpidamente.
- cido rico mayor de 10 mg/dL o si aumenta rpidamente.
- Creatinina mayor de 10 veces el valor normal para la edad o que
aumente ms de 0.5 - 1 mg/dL/da .
- Uremia o aumento de ms de 20 mg/dL/da.
- Potasio srico mayor de 6 meq/L o aumento de ms de 0.5 meq/da.
69
Hipocalcemia sintomtica o calcio inico menor de 0.75 mmol/L.

Es preferible la hemodilisis a la dilisis peritoneal porque corrige
las alteraciones ms rpidamente, adems el cido rico no difunde
bien en el peritoneo y la dilisis peritoneal es ineficaz para remover el
fsforo y est contraindicada cuando hay tumores abdominales.
Sndrome de
lisis tumoral
bibliografa
Davidson M., Thakkar Snehal, Hix John, et al: Pathophysiology, clinical
consequences, and treatment of tumor lysis syndrome. The Am J of Med.
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Lisis tumoral: rea mdica. www.elizalde.gov.ar/area.
Escroto agudo
Cuerpo extrao en tracto
gastrointestinal
XI
Abdomen agudo
Seccin
Emergencias quirrgicas
no traumticas
70
Abdomen agudo
Mara Elena Arango Rave
efinicin: Conjunto de signos y sntomas cuya manifestacin fundamental es el dolor abdominal (95% de
los casos).
Clasificacin: La clasificacin que nos ofrece mayor claridad, es
la que se basa en las manifestaciones clnicas del nio y lo divide en:
obstructivo, inflamatorio, infeccioso y traumtico.
Tambin puede clasificarse segn su origen en intraabdominal
(verdadero) y en extraabdominal (reflejo), y segn su tratamiento en
quirrgico y no quirrgico.
Emergencias quirrgicas no traumticas
/ 447
70
Abdomen agudo
Clnica: Dolor: Es el principal sntoma. Debe evaluarse dnde,

cundo, cmo y por qu se desencadena; si es continuo o intermitente;
si se present primero o estuvo precedido por otros signos y sntomas,
y si se refiere a otro sitio intra o extraabdominal.
En el recin nacido y el lactante el dolor se manifiesta como irritabilidad, llanto, sueo interrumpido, aumento de la presin arterial y
aumento de la frecuencia cardaca.
Fiebre: Se presenta principalmente en el abdomen agudo inflamatorio, comenzando como febrcula y generalmente posterior a la aparicin del dolor. Cuando se torna ondulante, persistentemente alta o
asociada a trastornos metablicos y de conciencia, usualmente acompaa un cuadro sptico.
Vmito: Puede ser reflejo secundario al dolor, o ser la manifestacin de una obstruccin intestinal, indicando segn sus caractersticas
el sitio de la obstruccin.
leo: Es la interrupcin funcional (desequilibrio hidroelectroltico) o mecnica (obstruccin) del trnsito intestinal, llevando a distensin abdominal y a paro de la evacuacin de la materia fecal o del
meconio.
Diarrea: Segn sus caractersticas se asocia con diferentes entidades.
En el abdomen agudo inflamatorio puede encontrarse lquida, verde y ftida; la diarrea muco-sanguinolenta se presenta en la enteritis
amibiana y en el 70% de los nios con invaginacin intestinal.
Diagnstico: Se basa en una buena HC y un excelente EF, apoyados en las ayudas diagnsticas que cada caso requiera.
obstruccin intestinal
Defectos congnitos en el neonato

Duodeno:
Atresia duodenal: Falta de recanalizacin del duodeno en el perodo embrionario.
Pncreas anular: Trastorno en la fusin de los primordios ventral
y dorsal del pncreas.
Malrotacin intestinal y bandas de Ladd: Alteracin en la rotacin
y fijacin del intestino.
Abdomen agudo
70
Intestino delgado:
Atresia de yeyuno o de ileon: Estenosis de diferente grado de severidad.
leo meconial: Tapn de meconio en el ileon terminal, secundario
a fibrosis qustica en el 85% de los casos.
Remanentes del conducto onfalomesentrico: Divertculo de
Meckel.
Colon:
Megacolon aganglionar (enfermedad de Hirschprung): Trastorno
en la migracin cefalocaudal de las clulas mioentricas (Meisner y
Auerbach).
Malformaciones anorrectales: Principalmente el ano imperforado.
Clnica: Vmito, distensin abdominal alta o generalizada segn
el sitio de la obstruccin; ausencia de meconio en las primeras 24 horas de vida o expulsin de un material grisceo en vez de meconio.
Al EF el nio se encuentra inactivo, hipotnico, irritable, con llanto dbil y dems signos secundarios a los trastornos hidroelectrolticos
y metablicos que acompaan una disfuncin orgnica mltiple.
Fiebre, taquicardia, hipotensin o hipertensin.
SDR y disminucin del murmullo vesicular en las bases pulmonares secundaria a la distensin abdominal.
Se puede observar distensin abdominal y lucha peristltica, dolor a la palpacin del abdomen y alteracin del peristaltismo.
El examen del perin y el tacto rectal, determinan la posicin y
perforacin del ano, as como la presencia de otras malformaciones
asociadas.
Diagnstico: La HC y el EF se apoyan en:

Tratamiento: Reanimacin adecuada con lquidos y electrolitos

que proporcionen un buen aporte metablico de acuerdo con la edad
y el peso.
/ 449
70
Abdomen agudo
- Radiografa simple de abdomen en posicin vertical: Se observan niveles hidroareos segn el sitio de la obstruccin; los
nios con leo meconial presentan, hacia la fosa ilaca derecha,
pequeas burbujas de aire como pompas de jabn.
- Radiografa invertida o ecografa perineal en los nios con ano
imperforado, sin fstula visible en el perin.
- Colon por enema para diagnstico de microcolon, tapn meconial y enfermedad de Hirshprung.
Suspensin de la va oral, sonda gstrica y antibiticos en caso de

sospecha de perforacin intestinal.
Manejo quirrgico para correccin del defecto.
Enemas con N- acetil-cistena o diatriazoato de meglumine en los
casos de leo meconial no perforado.
En el lactante

hernia inguinal
Definicin: Es la protrusin de un rgano o tejido a travs de una

abertura anormal.
El 99% de las hernias inguinales en los nios son indirectas y de
stas el 35.5% se presentan en el lactante, siendo sus principales complicaciones la incarceracin y la estrangulacin, causas importantes
de abdomen agudo.

hernia inguinal incarcerada
Definicin: Cuando el contenido del saco herniario queda atrapado y no puede regresar espontneamente a la cavidad peritoneal, sin
compromiso de la vascularizacin del segmento incarcerado.
Clnica: Se presentan signos de obstruccin intestinal y tumefaccin inguinal dolorosa.
Diagnstico: Es clnico, pero se puede complementar con la radiografa simple de abdomen en la cual se observan niveles hidroareos.
Abdomen agudo
70
Tratamiento: Reduccin manual de la hernia bajo sedacin con

midazolam 0.15-0.2 mg/Kg/dosis IV o diazepam 0.3 mg/Kg/dosis IV,
siempre con equipo de reanimacin dispuesto y dejando al nio en
observacin.
La correccin quirrgica de la hernia se realiza 48 horas despus
de la reduccin manual.
hernia inguinal estrangulada
Definicin: Cuando la hernia incarcerada no se reduce oportunamente, el dficit de aporte sanguneo causa isquemia y perforacin del
rgano comprometido.
Clnica: Presenta los mismos signos y sntomas que en la hernia
incarcerada, pero adems, el nio puede presentar fiebre, mayor compromiso del estado general y cambios inflamatorios en el rea inguino-escrotal.
Diagnstico: Es clnico.
Tratamiento: Es quirrgico, sin intentar reduccin previa del
contenido del saco herniario.
Antes de la ciruga se suspende la va oral y se ordenan lquidos
IV, sonda gstrica y antibiticos.

invaginacin intestinal
Definicin: Es la introduccin de un asa intestinal sobre s misma,

usualmente el ileon en el colon, que puede progresar por el peristaltismo en sentido distal.
Se presenta en nios entre los 4 y los 24 meses.
Ms frecuente en el sexo masculino, en bien nutridos y en previamente sanos.
En el 95% de los casos NO se puede identificar ninguna lesin
causante de la invaginacin, pero si se encuentra una notable hipertrofia de las placas de Peyer.
/ 451
70
Abdomen agudo
Clnica: Los nios se observan irritables, plidos, sudorosos, taquicrdicos, con dolor abdominal tipo clico y llanto intermitentes, pero
se tranquilizan entre una y otra crisis de dolor. Adems, presentan distensin abdominal, vmito y deposicin muco sanguinolenta (70%).
Al examen abdominal se encuentra masa alargada generalmente
en flanco y en hipocondrio derechos, y en los casos mas graves se
palpa la cabeza de la invaginacin en el tacto rectal.
Diagnstico: Se puede confirmar mediante radiografa simple de

abdomen (niveles hidroareos), ecografa abdominal (imagen en diana) o colon por enema (imagen en copa invertida).
Tratamiento: Depende del tiempo de evolucin de la enfermedad
y de la condicin clnica del paciente.
Se maneja inicialmente con suspensin de la va oral, lquidos
IV, sonda gstrica y antibiticos en caso de sospecha de perforacin
intestinal.
Cuando la invaginacin tiene un tiempo de evolucin menor de
12 horas y el nio se encuentra en buenas condiciones generales, se
puede intentar reduccin con presin neumtica (enema con aire entre
80 y 120 mm. de Hg.) o hidrosttica (enema baritado o con solucin
salina).
Cuando el Dx es tardo o se sospecha perforacin intestinal, el
manejo es quirrgico.

megacolon aganglionar
Definicin: Se produce por un trastorno en la migracin cefalocaudal de las clulas ganglionares parasimpticas del intestino.
Compromete generalmente el recto y el sigmoides, donde la ausencia de peristaltismo impide la progresin de la materia fecal y, en
un esfuerzo por superar la obstruccin funcional del intestino distal, se
produce dilatacin y engrosamiento del colon proximal.
Abdomen agudo
70
Diagnstico: Los sntomas comienzan desde el nacimiento con

incapacidad para expulsar meconio en las primeras 24 horas de vida,
acompaando un cuadro clnico compatible con obstruccin intestinal
o con enterocolitis necrosante.
Al EF se puede encontrar distensin abdominal, fecalomas en hemiabdomen inferior, al tacto rectal ausencia de materia fecal en la
ampolla y, al terminar la exploracin del recto, a menudo se presenta
deposicin liquida explosiva y con gas.
El Dx se corrobora con el colon por enema (zona de transicin),

con la manometra rectal (falta de relajacin del esfnter anal interno)
y se confirma con la biopsia rectal que demuestra ausencia de clulas
ganglionares parasimpticas.
Tratamiento: Se maneja inicialmente con suspensin de la va
oral, lquidos IV, sonda gstrica, sonda rectal, enemas evacuantes para
limpiar el colon y antibiticos de amplio espectro en caso de enterocolitis, con el fin de llevar al nio en las mejores condiciones posibles
al tratamiento quirrgico definitivo.
En el nio mayor

bridas
Existe un antecedente de ciruga o de trauma abdominal.

Se presenta en cualquier momento despus de la ciruga, pero
principalmente en los primeros 6 meses despus de la misma.
cuerpos extraos
Pueden presentarse en el tracto digestivo superior por ingestin de

cabello u otros materiales que se almacenan en el estmago, o en
el recto por ingestin de semillas de papayuela que se impactan y
por introduccin de objetos extraos.
70
scaris
Nios parasitados masivamente por scaris que forman un nudo

produciendo un cuadro suboclusivo intestinal.
Clnica: La obstruccin se manifiesta por compromiso del estado

general, palidez, sudoracin y taquicardia.
/ 453
Abdomen agudo
neoplasias
Principalmente los linfomas.

Se manifiestan como un cuadro de dolor abdominal agudo o como
episodios de dolor abdominal recurrente.
Antes de iniciar el tratamiento que corresponda, debe confirmarse
el diagnstico mediante biopsia.
Vmito feculento y maloliente, SDR por la elevacin de los hemidiafragmas, dolor y distensin abdominal, paro de materia fecal.
Cuando la obstruccin progresa se produce isquemia, perforacin
intestinal y peritonitis.
En la obstruccin por scaris puede palparse una masa irregular
que corresponde al paquete de scaris.
Diagnstico: Se basa en la HC y en el EF, apoyndose en:

- Radiografa simple de abdomen:

- Se observan niveles hidroareos en escalera, ausencia de aire
en recto y, en la obstruccin por scaris, imagen compatible
con nudo de scaris.
- Ecografa abdominal:
Cuando se sospechan neoplasias u obstruccin por cuerpos extraos, tomografa axial computarizada.
70
abdomen agudo inflamatorio
Abdomen agudo
Tratamiento: Inicialmente es mdico con observacin, suspensin de la va oral, succin gstrica continua, restauracin del equilibrio hidroelectroltico y cido-base con lquidos IV de sostenimiento
y reemplazo de las prdidas por el drenaje gstrico.
Si en 6 a 12 horas el nio se deteriora o no mejora clnica y radiolgicamente, se debe pasar al manejo quirrgico.
En la obstruccin por scaris debe administrarse piperazina 30 a
40 mg/Kg cada 2 horas por 3 dosis a travs de la sonda nasogstrica,
cerrndola durante una hora despus de pasar el medicamento. Si el
nio mejora o se estabiliza durante las siguientes 8 horas, se contina
con piperazina 100 mg/Kg/da.
En el neonato
enterocolitis necrosante
Definicin: Es el trastorno gastrointestinal ms frecuente en los

nios de bajo peso al nacer, con una mortalidad que oscila entre el
10% y el 70%.
Los factores de riesgo para desarrollar enterocolitis necrosante

son la prematuridad, el bajo peso al nacer, hipoxia perinatal, cateterismo umbilical, enfermedad de membrana hialina, exanguinotransfusin y todo aquello que disminuya la perfusin intestinal, permitiendo
la translocacin bacteriana.
La alimentacin materna es un factor protector, puesto que fortalece la barrera intestinal de defensa (IgA, IgM).
Clnica: Compromiso del estado general, palidez, taquicardia,
distensin abdominal (90%), vmito bilioso, deposicin con sangre
y diarrea.
Cuando la enfermedad avanza se presenta inestabilidad hemodinmica, letargia y choque sptico.
Diagnstico: En la radiografa simple de abdomen o en decbito
lateral con rayo horizontal, se observan asas intestinales dilatadas y
con edema, neumatosis de la pared intestinal, aire en el sistema porta,
neumoperitoneo y nivel lquido por fuera de las asas.
Tratamiento: Inicialmente es mdico e idealmente en una unidad
especializada de recin nacidos con soporte ventilatorio, si se requiere, suspensin de la va oral, sonda orogstrica, correccin de trastornos hidroelectrolticos y cido-bsicos, nutricin parenteral total y
antibiticos de amplio espectro.
Los pacientes con evidencia de perforacin intestinal deben ser
llevados a ciruga.

perforacin del tracto gastrointestinal
/ 455
70
Abdomen agudo
Usualmente secundaria a cuadro obstructivo intestinal tratado tardamente o, en casos muy raros, a perforacin gstrica o de la vescula
biliar.
Clnica: Corresponde a una peritonitis con facies txica, inestabilidad hemodinmica, respiracin superficial, vmito bilioso, distensin, dolor abdominal, y ausencia de peristaltismo.
Diagnstico: Es clnico y se apoya en la radiografa simple de

abdomen o en decbito lateral con rayo horizontal, en las cuales se
puede observar neumoperitoneo y lquido por fuera de las asas intestinales.
Tratamiento: Suspensin de la va oral, succin gstrica continua, restauracin del equilibrio hidroelectroltico y cido-base con
lquidos IV, antibiticos de amplio espectro y soporte hemodinmico
si lo requiere. Luego, en las mejores condiciones posibles se lleva a
ciruga.
En el lactante
Las causas son semejantes a las del recin nacido.
En el nio mayor

apendicitis aguda
Definicin: Inflamacin perforante del apndice cecal.

Es la causa ms comn de abdomen agudo en nios.
Si no se diagnstica y se trata oportunamente, puede progresar
hasta la necrosis del apndice, perforacin, abscesos intraabdominales, plastrn apendicular, peritonitis generalizada y an la muerte
(1%).
Abdomen agudo
70
Clnica: Dolor o molestia abdominal difusa, que inicialmente se

localiza en la regin periumbilical o en el epigastrio y posteriormente
en la fosa ilaca derecha o el hipogastrio, hacindose ms constante e
intenso y exacerbndose con la tos y los esfuerzos.
Nusea, vmito y anorexia.
Febrcula al avanzar la enfermedad, no mayor de 38 C (a menos
que est perforado).
La diarrea se presenta con frecuencia en los nios ms pequeos,
cuando el apndice es de localizacin plvica o cuando se ha formado
un absceso en el fondo de saco de Douglas.
Al EF puede encontrarse desviacin de la lnea alba hacia la derecha.

Dolor a la palpacin superficial y profunda o a la percusin suave
sobre los dedos en la fosa ilaca derecha.
Al palpar la fosa ilaca izquierda, el desplazamiento de la columna
de aire produce dolor en la fosa ilaca derecha.
Aunque se han descrito varios signos, es innecesario buscarlos
todos, puesto que con ello se aumenta la ansiedad del nio y estos
signos no sustituyen una buena palpacin abdominal.
Diagnstico: Es fundamentalmente clnico, con base en una buena HC y en un excelente EF.
Solo en caso de que se dificulte el diagnstico clnico, se puede
recurrir a otras ayudas, con el fin de llegar a un diagnstico diferencial
(hemoleucograma, leucocitosis leve y neutrofilia; protena C reactiva
(aumentada); citoqumico de orina para descartar infeccin urinaria;
radiografa simple de abdomen que puede mostrar signos indirectos de
apendicitis; ecografa abdominal y tomografa axial computarizada).
Tratamiento: Es quirrgico. Previo a la ciruga se suspende la va
oral, se ordenan lquidos IV, se inician antibiticos profilcticos o teraputicos, segn la gravedad del cuadro, contra Gram. (-) y anaerobios;
analgsicos segn criterio del mdico tratante.

colecistitis
/ 457
70
Abdomen agudo
Es poco frecuente en los nios. Se presenta como colecistitis

acalculosa en pacientes severamente enfermos, politraumatizados,
quemados, politransfundidos o con nutricin parenteral total por largo
tiempo.
La colecistitis secundaria a litiasis se presenta en nios con anemia hemoltica hereditaria (falciforme o esferocitosis), nefropata crnica, fiebre tifoidea, parasitosis intestinal, reseccin de ileon terminal
y anormalidades de la va biliar.
Clnica: Varan desde malestar general y anorexia, hasta un cuadro clnico semejante al del adulto con intolerancia a las grasas, dolor
en hipocondrio derecho, nuseas, vmito bilioso, fiebre y en algunos
casos ictericia.
Diagnstico: Se corrobora con ecografa de hgado y vas biliares, pero puede utilizarse tambin la colecistografa con istopos radiactivos.
Tratamiento: Se suspende la va oral, sonda nasogstrica, correccin de trastornos hidroelectrolticos, antiespasmdicos y analgsicos
para el manejo del dolor.
En la etapa aguda o cuando ceda la inflamacin, debe realizarse
colecistectoma idealmente por va laparoscpica.

pancreatitis aguda
Definicin: Inflamacin del pncreas.

Se clasifica en edematosa, hemorrgica y necrosante.
Tiene diferentes factores desencadenantes: Obstruccin del conducto pancretico, parsitos, trauma, infecciones virales como papera
y varicela, medicamentos (esteroides, cido valproico, estrgenos, tetraciclinas y hormonas adrenocorticotrpicas), trastornos metablicos
como hiperparatiroidismo e hipercalcemia, asociada a enfermedades
inflamatorias como lupus eritematoso sistmico y colitis ulcerativa.
Adems, puede ser hereditaria y an de causa desconocida.
Abdomen agudo
70
Clnica: Dolor difuso, persistente, localizado en hemiabdomen

superior.
Nuseas y vmito profuso, fiebre y anorexia.
Entre el 5 y el 10 % de los casos, avanzan hasta producir disfuncin orgnica mltiple.
Diagnstico: Se basa en la sospecha clnica, complementado por
amilasemia o amilasuria (despus de 48 horas del inicio de los sntomas).
El examen radiolgico ideal es la TAC contrastada de abdomen.

En nios mayores puede usarse la resonancia nuclear magntica y
la colangio-pancreatografa endoscpica retrgrada.
Tratamiento: Es mdico, colocando en reposo el tracto gastrointestinal con suspensin de la va oral, sonda nasogstrica, correccin
de trastornos hidroelectrolticos y cido-bsicos, nutricin enteral
temprana por sonda nasoyeyunal o nutricin parenteral total, y analgsicos para el manejo del dolor (no utilizar morfina porque produce
contraccin del esfnter de Oddi).
El uso de antibiticos solo se recomienda cuando se ha comprobado infeccin sobre agregada (meropenem o ciprofloxacina penetran
mejor al tejido pancretico).
Solo en caso de complicaciones se requiere manejo quirrgico.

abdomen agudo infeccioso
Absceso heptico: Puede ser de origen amibiano o pigeno.

En los pacientes con colitis amibiana los trofozoitos de las lceras
del coln llegan al hgado por va portal.
La mayora de los abscesos amibianos se autolimitan y slo cerca
del 1% progresan hasta formar grandes zonas de necrosis heptica,
por infestacin masiva y por factores predisponentes del husped.
El absceso pigeno o bacteriano es secundario a pileflebitis, colangitis, cuadros spticos e inmunosupresin.
Diagnstico: Es clnico y se confirma con ecografa, TAC y serologa.

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Abdomen agudo
Clnica: Compromiso del estado general, anorexia, fiebre, taquicardia, ocasionalmente ictericia, derrame pleural y disminucin del
murmullo vesicular en la base derecha.
Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y hepatoesplenomegalia.
Tratamiento: El absceso heptico amibiano responde bien al

manejo con imidazoles y slo debe drenarse por puncin bajo visin
radiogrfica, cuando presenta inminencia de ruptura a la pleura, al
abdomen o al pericardio, cuando se localiza en el lbulo heptico
izquierdo.
Si el absceso se rompe, su manejo es quirrgico. El absceso heptico pigeno debe puncionarse bajo visin ecogrfica con el fin de
obtener una muestra para cultivo y antibiograma.
Se inician antibiticos para Gram. (+), Gram. (-) y anaerobios y
posteriormente se ajustan de acuerdo con el resultado del cultivo, continuando el tratamiento por un mnimo de tres semanas.

colitis
La amibiasis y la fiebre tifoidea son causas frecuentes.

Se adquieren por la ingestin de alimentos y agua contaminados.
Clnica: La colitis amibiana se presenta con dolor abdominal tipo
clico, diarrea con moco y sangre, vmito ocasional y puede progresar
hasta la perforacin intestinal.
La fiebre tifoidea se manifiesta con fiebre alta, cefalea, diarrea,
compromiso del sensorio, y hacia la tercera y cuarta semana puede
causar hemorragia y perforacin intestinal
Diagnstico: Es clnico y se confirma con serologa.
La radiografa simple de abdomen, la ecografa y la TAC se utilizan para el diagnstico diferencial y cuando se sospecha perforacin
intestinal.
Abdomen agudo
70
Tratamiento: Para colitis amibiana: imidazoles (metronidazol).

Para la fiebre tifoidea: cloranfenicol, ampicilina o trimetoprimsulfa.
Cuando se presenta perforacin, el manejo es quirrgico.

abdomen agudo traumtico
Ver la seccin correspondiente a trauma.

Existen otras causas que deben considerarse como diagnstico diferencial de abdomen agudo:
Perforacin del tracto urinario, hidrometrocolpos por atresia vaginal, enfermedades ginecolgicas en las adolescentes, scaris en la va
biliar, enfermedad acido-pptica y peritonitis primaria, entre otras.
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70
Abdomen agudo
/ 461
Escroto agudo
Escroto agudo
71
71
Francisco Javier Meja Sarasti
efinicin: Se utiliza el trmino escroto

agudo, para hacer referencia a un grupo de enfermedades de aparicin
sbita y sntomas severos generalmente de dolor, localizados en el
escroto y cuya evolucin es de progresin en intensidad y gravedad
que en ocasiones requiere de manejo quirrgico.
Epidemiologa: El 90% de los episodios de escroto agudo se deben a tres entidades principales, que son: torsin testicular, torsin de
hidtides testiculares y la orquiepididimitis.
Otras entidades poco frecuentes son: picadura de insectos, hernia
inguinal incarcerada, hidrocele, trauma testicular, tumor testicular, infiltracin leucmica, etc.
Clnica: El sntoma predominante en los casos de escroto agudo es el dolor, localizado al escroto y usualmente a un solo lado del
mismo. Hasta en un 15% de los casos el nio se confunde con algn
trauma menor a ese nivel que puede hacer despistar al clnico. El dolor es de intensidad progresiva y en los tres diagnsticos que hemos
mencionado, podramos generalizar que el de mayor intensidad ser
el de la torsin testicular, luego la torsin de la hidtide de Morgagni
y por ltimo el de la orquiepididimitis; sin embargo desde el punto
vista prctico es de poca utilidad este dato para generar un diagnstico
diferencial.
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Escroto agudo
71
torsin testicular: En la fisiopatologa de la torsin testicular
primero se obstruye el retorno venoso con la aparicin de edema,

lo cual empeora la situacin llevando a la obstruccin del flujo
sanguneo arterial y ello a la isquemia y posterior necrosis, con lo
cual desaparece el dolor.
Tiene dos tipos de presentacin, extravaginal e intravaginal.
Extravaginal: En el neonato: Se encuentra un recin nacido con
una masa dura caracterstica de una torsin establecida, que terminar en un testculo ausente (testculo evanescente). Tambin
puede ser un escroto vaco por una torsin in tero.
Tambin puede diagnosticarse en el evento agudo como una masa
dolorosa, con aumento del tamao y eritema del escroto.
Intravaginal: Nio mayor, escolares y adolescentes: Intenso dolor
de aparicin sbita , desesperante, en ocasiones irradiado a zona
inguinal o muslo. Aparecen signos inflamatorios de calor, rubor,
dolor y edema. Es caracterstica la ausencia del reflejo cremasteriano en el testculo comprometido y el dolor es tan intenso que es
casi imposible lograr palpar la gnada.
El hecho de suceder un evento isqumico puede hacer que se asocie con nuseas y vmito.
torsin de hidtide de morgagni: Esta hidtide corresponde
a restos Mllerianos que se encuentran adheridos al polo anterior
del testculo y penden de un tallo delgado que les favorece la torsin y sufrimiento de necrosis.
Clnicamente semeja mucho a la torsin testicular, aunque de menor intensidad; en ocasiones se observa un punto negro a travs de
la piel del escroto con lo cual se puede sospechar este diagnstico.
El edema e instauracin del cuadro clnico es ms lento pero una
vez se establece es indiferenciable de una torsin testicular.
orquiepididimitis: Evento infeccioso generalmente desarrollado
en forma retrgrada desde las vas urinarias, por la presencia de
reflujo uretra-deferencial.
Ayudas diagnsticas
-
Ecografa Doppler: Es bastante til porque demostrar la perfusin del testculo, con lo cual se puede descartar una torsin testicular completa; sin embargo, torsiones parciales pueden generar
datos confusos, pero si se nota alguna mala ubicacin, deber
indicarse la ciruga. Puede adems demostrar el engrosamiento
epididimario en casos de procesos infecciosos.
Gamagrafa testicular: Tambin se utiliza para demostrar la perfusin testicular que estar disminuida en la torsin, con realce
perifrico por el evento inflamatorio acompaante de este cuadro
clnico. En los casos de orquiepididimitis, mostrar un fenmeno
de hipervascularizacin generalizada en el escroto. La dificultad
con este examen es la falta de disponibilidad del estudio en muchos hospitales.
Citoqumico de orina y urocultivo: Cuando se sospecha orquiepididimitis es esencial tener estos exmenes para ayudar a enfocar
la teraputica y demostrar infeccin urinaria para hacer los estudios pertinentes.
Tratamiento: Luego de 4 horas de una torsin testicular, se detectan lesiones de las espermatogonias, luego de 6 horas ya hay lesin
tubular, y luego de 10-12 horas la posibilidad de salvar el testculo es
de menos del 20%. Por esto en casos de escroto agudo, puede utilizarEmergencias quirrgicas no traumticas
/ 465
71
Escroto agudo
Clnicamente hay aparicin de edema, calor, rubor y dolor que

se mejora con la suspensin del testculo; en algunos casos el dolor
es susceptible de localizarlo nicamente en el epiddimo, pero este
hallazgo es difcil de aclarar en los nios porque no se dejan palpar
fcilmente un testculo inflamado.
Los grmenes que se demuestran en la mayora de estas infecciones, son los mismos de la infeccin urinaria y deben tratarse como
tal (antibiticos y estudios de imgenes luego de la resolucin para
descartar uropatas malformativas).
Escroto agudo
71
se la frase acuada en abdomen agudo: Ante la duda no hay duda:

opere.
La exploracin quirrgica es la nica forma de definir rpida y
eficazmente las dudas que puedan aparecer entre una torsin testicular
y las otras causas de escroto agudo. El tiempo es de vital importancia
para la viabilidad del testculo, por ello es preferible explorar y no
hallar una torsin testicular, que no hacerlo, consumir tiempo en las
ayudas diagnsticas y luego definir que se trataba de una torsin testicular y tener que realizar una orquidectoma.
Cuando se va a proceder a una exploracin por escroto agudo,
debe explicarse a la familia la posibilidad de proceder con una orquidectoma segn los hallazgos intraoperatorios y esto debe quedar
consignado en el consentimiento informado.
Los autores sugieren siempre hacer pexia del testculo contralateral, porque existe un riesgo de ms del 40% de sufrir torsin y de esa
manera se protege el resto de la masa de espermatogonias.
bibliografa
Cilento et al. Criptorquidia y torsin testicular. En: Clnicas peditricas de
Norteamrica 1993, 6:1227-1244.
Graus SJ. Genitourinary Imaging in Children. En Pediatric Clinics Of North
America 2001, 48(6): 1381-1424.
Noseworthy J. Torsin testicular. En: Ashcraft, Ciruga Peditrica. 3 Ed.
McGraw Hill Ed. Mxico, 2000. pp. 709-716.
72
Cuerpo extrao en tracto

gastrointestinal
72
Diagnstico: Historia que refiere ingestin. Los sntomas asociados son: dolor para tragar, el nio se rehsa a tragar evitando el
dolor, sensacin de cuerpo extrao, vmito, sialorrea. Otros sntomas
y signos que pueden sugerir posible impactacin de cuerpo extrao
en esfago son: tos, ahogo o disnea, broncoespasmo, dolor cervical
o torcico.
En ausencia de historia clara de ingestin el diagnstico puede
dificultarse.
/ 467
Cuerpo extrao en
tracto gastrointestin.
uerpo extrao en esfago: Es la

consecuencia ms comn y seria de la ingestin de un cuerpo extrao.
Los nios de mayor riesgo estn entre 4 y 6 meses de edad, generalmente se trata de objetos redondeados o cuboidales; las monedas son
responsables de aproximadamente el 50%-75% de los casos. En el
nio, a diferencia del adulto, no hay generalmente lesiones estructurales o anomalas funcionales de base. Naturalmente en los nios con
estrecheces esofgicas congnitas o adquiridas, hay mayor riesgo de
impactacin recurrente por cuerpos extraos.
Los cuerpos extraos en esfago tienden a localizarse en tres sitios principales: 1. Entrada al trax (60%-80% de los casos), 2. Unin
gatroesfagica (10%-20%), 3. A nivel del arco artico (5%-20%).
Cuerpo extrao en
72
Otros problemas que causan sintomatologa similar son: gastroenteritis aguda, faringitis, gingivoestomatitis. El examen fsico,
asociado a la radiologa ayudar a orientar el diagnstico definitivo.
Hasta un 30% a 40% de los nios que han ingerido monedas, son
asintomticos.
Se sugiere que todo nio con historia de ingestin de cuerpo extrao, as sea asintomtico tenga evaluacin radiolgica. Se pudieran
exceptuar los nios asintomticos con historia de ingestin de cuerpo
extrao de menos de 1 cm de dimetro y no cortante o puntiagudo.
Si el cuerpo extrao es radiolcido, se debe hacer esofagograma
con ingestin de bario. En los nios con anormalidades estructurales
de base en el esfago y con historia de impactacin se realiza tambin
el esofagograma con bario.
La radiologa simple debe incluir orofaringe, trax y abdomen. Las
monedas se orientan generalmente en el plano coronal en el esfago.
En general todo cuerpo extrao impactado en esfago debe ser
removido prontamente, especialmente urgentes son los objetos cortantes o puntudos y las bateras de disco.
En el paciente asintomtico, con objeto redondeado, de material
no corrosivo, localizado en la unin gastroesofgica puede ser prudente la observacin por menos de 1 da, siempre y cuando se asegure un
buen seguimiento.
En el nivel primario de salud no se deben hacer intentos para extraccin, estos pacientes se deben remitir a un centro de tercer nivel.
El mtodo de extraccin mas utilizado es la esofagoscopia rgida bajo
anestesia general; otros mtodos son la endoscopia flexible, la sonda
de Foley y la utilizacin de bujas para empujar el cuerpo extrao
distalmente al estmago

cuerpo extrao en estmago y tracto gastrointestinal

inferior:
En general el manejo es expectante. En el caso de agujas puede haber mayor riesgo de perforacin y se puede considerar
su extraccin. Los objetos largos (ms de 5 cms) debern tambin
Ingestin de bateras de disco: Por su composicin pueden ocasionar dao corrosivo a las paredes de las vsceras huecas; se deben remover todas las que en el momento de la evaluacin estn
en el esfago, si se encuentran en estmago, la gran mayora de
las veces pasarn sin problemas por el resto del tracto gastrointestinal y no requerirn extraccin quirrgica a no ser que se presenten signos o sntomas.
cuerpo extrao en el recto:
La implantacin de cuerpos extraos en recto es muy rara en nios, segn su tamao puede extraerse con proctoscopio flexible o bajo anestesia general, dilatacin
anal y remocin transanal.
bibliografa
Johnson DG, Condon VR. Foreign bodies in the pediatric patient. Curr Prob
Surg 1998, 35: 271-378.
/ 469
72
Cuerpo extrao en
ser removidos del estmago. Si un objeto largo o muy puntudo ha

pasado el estmago al momento de la evaluacin y est localizado
en un punto donde su pasaje por el resto del tracto gastrointestinal es cuestionable (curvas del duodeno, vlvula ileocecal, ciego),
puede ser til el seguimiento radiolgico cada 3-5 das.
No es prctico aconsejar a los padres la vigilancia de la defecacin; hay casos en que cuerpos extraos pueden estar en estmago
o en otras localizaciones del tracto gastrointestinal por semanas.
Se debe vigilar la presencia de signos o sntomas de obstruccin
intestinal o perforacin con peritonitis asociada.
Celulitis preseptal
Seccin
Celulitis orbitaria
XII
Urgencias oftalmolgicas
Trauma contuso del globo ocular

Trauma qumico ocular
Cuerpo extrao corneal
Diagnstico y manejo del ojo rojo
Tipos de conjuntivitis
Molusco contagioso
Blefaritis
Uvetis
Glaucoma
73
Alicia Corts Montoya
Celulitis preseptal
Definicin: Infeccin de los tejidos periorbitarios que no penetra
el septo orbitario.
En los dos primeros casos el germen causal es Estafilococo aureus

y en el ltimo Haemphilus influenzae.
Clnica: Se presenta principalmente en nios mayores de 5 aos.
Usualmente su presentacin es unilateral y periorbitaria.
Sntomas: sensacin de pesantez en el prpado, fiebre, astenia,
malestar, irritabilidad, principalmente cuando se asocia a infeccin del
tracto respiratorio superior.
Signos: Eritema, edema, calor y rubor en el prpado; a veces puede verse la causa de la infeccin (imptigo, chalazin, trauma); imposibilidad de apertura palpebral, puntos fluctuantes en piel, quemosis
conjuntival leve, pero sin compromiso de los movimientos musculares ni la agudeza visual.
Laboratorio y rayos X: Tincin de Gram. o cultivo si hay secreciones.
Urgencias oftalmolgicas / 473
73
Urgencias
oftalmolgicas
Etiologa: Generalmente es secundaria a una infeccin de los prpados (orzuelo, picadura, imptigo), trauma o infecciones del tracto
respiratorio superior (sinusitis).
TAC de rbitas si hay historia de trauma.

TAC de senos paranasales, sino hay un origen claro de la infeccin.
Hemoleucograma completo y velocidad de sedimentacin.
Urgencias
oftalmolgicas
73
Tratamiento: Pacientes menores de 5 aos y crticamente enfermos (fiebre alta, difcil evaluacin por la apertura palpebral, astenia,
adinamia y anorexia) deben hospitalizarse.
Evaluacin por otorrinolaringologa.
Evaluacin por oftalmologa para determinar funcin visual, muscular y nervio ptico.
Compresas de agua tibia 3-4 veces al da.
Antibiticos sistmicos, dependiendo de la edad y la severidad de
la celulitis: En pacientes mayores de 5 aos, con celulitis incipiente
(edema del prpado superior, sin fiebre), se puede manejar el paciente
ambulatoriamente con una cefalosporina de primera o segunda generacin dependiendo del origen de la celulitis como vimos anteriormente,
cefaclor 40 mg/k/da o cefalotina 50 mg/k/da por 10 a 14 das.
En pacientes menores de 5 aos y con una celulitis ms severa,
se debe iniciar terapia intravenosa, con penicilina antiestafilocccica
como la oxacilina a una dosis de 200 mg/k/da. Las cefalosporinas de
primera o segunda generacin, tambin se pueden usar.
El cloranfenicol sigue siendo eficaz cuando se sospecha Haemphilus a una dosis de 75 mg/k/da por 7 das. Otra opcin es ceftriaxona.
Terapia tpica adyuvante: Ciprofloxacina 1 gota cada 3-4 horas
y/o spersanicol (si se sospecha Haemphilus) 1 gota 4 veces al da
por 7 das.
Cuando el paciente mejora durante la hospitalizacin, puede darse
de alta con terapia oral hasta completar 10 a 14 das.
celulitis orbitaria
Definicin: El septo y el periostio orbitario son una barrera para el
paso de infecciones al tejido orbitario. Cuando ste es lesionado por un
trauma o se invade por una infeccin, se produce la celulitis orbitaria.
Etiologa: Infeccin generalmente polimicrobiana (Gram. positivos, Gram. negativos y anaerobios). La causa se origina por extensin
directa de una sinusitis (generalmente etmoidal), una infeccin focal
orbitaria como dacriocistitis, postraumtica, posquirrgica, diseminacin endgena. En pacientes inmunosuprimidos, no olvidar la posibilidad diagnstica de una mucormicosis.
Clnica: Ojo rojo, dolor orbitario, disminucin de la visin, fiebre, astenia, adinamia, cefalea, diplopa (si hay compromiso muscular); el paciente est crticamente enfermo.
Signos: Edema bipalpebral con eritema, calor, rubor, secrecin
(variable), quemosis conjuntival, restriccin de alguno o todos los
movimientos oculares, proptosis leve a moderada, congestin venosa
epiescleral o conjuntival, y por ltimo puede encontrarse un defecto
pupilar aferente.
Tratamiento: Todos los pacientes deben ser hospitalizados.

Control de signos vitales cada 6 horas.
Diariamente se deben evaluar la agudeza visual, los movimientos
oculares y el nervio ptico, para el control de la severidad del cuadro.
Remitir el paciente al oftalmlogo y al otorrinolaringlogo.
Terapia tpica ocular (ver celulitis preseptal).
Antibiticos IV: Ceftriaxona 100 mg/K/da dividido en 2 dosis o
cualquier cefalosporina de 3 generacin; adicionar para anaerobios
clindamicina, cloranfenicol o vancomicina 40 mg/k/da dividido 3 dosis.
Hacer control de funcin renal, para disminuir las dosis de los
antibiticos en caso de ser necesario.
/ 475
73
Urgencias
oftalmolgicas
Laboratorio y rayos X: La TAC de rbitas con cortes del nervio

ptico y senos paranasales es mandataria para confirmar el diagnstico y el origen de la infeccin.
Hemoleucograma completo con sedimentacin, cultivo de secreciones.
Puncin lumbar si se sospecha meningitis.
Ciruga: Ante un empeoramiento de la proptosis, absceso orbitario, disminucin de agudeza visual o falta de respuesta a los antibiticos.
Complicaciones: Abscesos subperisticos, queratopata por exposicin, aumento de la presin intraocular, oclusin de la arteria central de la retina, extensin al SNC.
trauma perforante del globo ocular

Definicin y etiologa: Las heridas que causan un trauma perforante pueden ser ocasionadas por proyectil de arma de fuego, arma
cortopunzante o cortocontundente.
La perforacin del globo ocular no slo se presenta despus de
una herida, sino tambin como consecuencia de un proceso infeccioso
manejado inadecuadamente.
Urgencias
oftalmolgicas
73
Clnica: Cualquier lesin en la peri rbita ocasionada por los instrumentos lesivos anteriormente mencionados, debe hacer sospechar
compromiso del globo ocular, ya que el trayecto de las lesiones en
muchas oportunidades es impredecible; principalmente si se acompaa de prdida de la agudeza visual, quemosis y hemorragia subconjuntival, hipotona y heridas palpebrales de espesor total.
Examen fsico: A la inspeccin se evidencia el tipo de lesin y
en ocasiones el arma que la ocasion, evaluar agudeza visual, el tono
digital a travs de los prpados est disminuido con respecto al otro
ojo; examinar despacio cada una de las estructuras en busca de signos
de perforacin, como se explica a continuacin:
Conjuntiva: Quemosis y hemorragia.
Esclera: Prdida de continuidad con salida de vea o vtreo; se ve
como un tejido de color caf citrino.
Crnea: Edematizada, blanca y opaca con salida de iris, si la herida no est auto sellada. Cristalino: hay prdida del reflejo rojo y por
visualizacin directa se ve blanco con masas en cmara anterior.
Por ltimo, en las heridas de esclera muy posteriores se puede ver

tambin, prdida del reflejo rojo por hemorragia vtrea.
Tratamiento: El tratamiento y pronstico depende de las estructuras comprometidas y siempre debe ser manejado por el oftalmlogo
ya que requieren reparacin urgente; las heridas de estructuras aisladas
y en cmara anterior tienen un mejor pronstico (crnea, cristalino,
iris, conjuntiva); igualmente la edad influye en el pronstico, ya que
los nios menores de 3 a 4 aos, a pesar de hacer la reconstruccin de
la lesin, el xito va a depender tambin del manejo de la ambliopa.

La oclusin debe ser con protector ocular, que puede fabricarse

como un cono con un pedazo de radiografa.
Las laceraciones de conjuntiva, solamente se pueden manejar
conservadoramente con antibiticos tpicos, pero esto lo decide el
oftalmlogo.

Secuelas:
Evisceracin del contenido del globo ocular
Desprendimiento de retina
Oftalma simptica: dao del otro ojo, por antgenos oculares, al
no hacer cierre precoz de la herida
Endoftalmitis
Glaucoma
Ambliopa
/ 477
73
Urgencias
oftalmolgicas
Siempre remitir al paciente inmediatamente con:

- Antibiticos IV: Cefalosporinas de primera generacin.
- Nada va oral, con lquidos de sostenimiento, ya que posiblemente el paciente ser operado de urgencia.
- Antibitico tpico (tobramicina, ofloxacina, ciprofloxacina) 1
gota antes de ocluir el ojo. NO aplicar ungentos, ya que esto
interfiere con la evaluacin oftalmolgica y el procedimiento
quirrgico.
- Vacuna antitetnica si no la tiene.
trauma contuso del globo ocular

Puede ser anterior y/o posterior.
El trauma anterior puede incluir: Ruptura de las capas de la crnea
(comn cuando hay un parto vaginal difcil y se asocia a otras hemorragias del recin nacido).
Hifema parcial o total, luxacin parcial o completa del cristalino,
desprendimiento del iris y glaucoma.
El trauma posterior incluye: Hemorragia vtrea, edema de retina
y/o mcula, desprendimiento coroideo y de retina, neuropata ptica
postraumtica, hemorragia retrobulbar.
Urgencias
oftalmolgicas
73
Definicin y clnica: Ruptura de la descemet: el desprendimiento

de una de las capas de la crnea se sospecha en un recin nacido, por
la historia de un parto difcil (frceps); la crnea se ve blanca en el
sitio del desprendimiento y puede asociarse a hemorragia subconjuntival o hemorragias en forma de llama sobre las capas de la retina.
Hifema: Es la presencia de sangre en cmara anterior, puede ser
parcial o total. Requiere de un examen oftalmolgico completo por
la alta incidencia de lesiones asociadas. Los pacientes generalmente
tienen disminucin de la agudeza visual, dolor intenso si existe un
glaucoma asociado, enoftalmos en caso de herida en polo posterior o
fractura de una de las paredes de la rbita, proptosis cuando se acompaa de hematoma retrobulbar, defecto pupilar aferente si existe una
neuropata ptica traumtica y hemorragia vtrea con desprendimiento
de retina en traumas severos.
Luxacin del cristalino: El trauma contuso provoca una ruptura
parcial o total de la znula que soporta el cristalino. En casos totales
puede no verse el cristalino detrs del iris en el rea pupilar y se sospecha cuando en la evaluacin del fondo de ojo no se puede enfocar
la retina con un poder entre 2 a +2, a causa de la afaquia unilateral
producida por la luxacin. Si la luxacin es anterior, el paciente se
queja de dolor por el bloqueo pupilar producido por el cristalino y este
Rayos X: TAC de rbitas simple y contrastado con cortes del nervio ptico, cuando hay sospecha de fractura, proptosis y neuropata
ptica, para descartar cualquier ruptura del nervio en el canal ptico.
/ 479
73
Urgencias
oftalmolgicas
puede verse fcilmente. Otro signo importante que requiere de mayor

concentracin es la iridofacodonesis (movimiento del cristalino y el
iris con el parpadeo).
Desprendimiento del iris: Puede evidenciarse por la prdida de la
regularidad de la pupila y con observacin cuidadosa existe un espacio oscuro en la raz del iris en el sitio de la desinsercin.
Glaucoma: El aumento de la presin intraocular, despus de un
trauma contuso, generalmente es de ngulo abierto y se asocia a hifema, desprendimiento del iris, luxacin del cristalino y lesiones del ngulo llamadas recesiones angulares. El glaucoma inicialmente puede
estar enmascarado en el hifema, desprendimientos de retina y coroides
por la inflamacin y/o ciclo astenia, es decir, la disminucin de la
produccin del humor acuoso en los estados iniciales del trauma. La
presentacin del glaucoma postraumtico puede ser tan tarda como
de varios aos, por esto se debe tener siempre presente en la historia
de cualquier dolor ocular.
Desprendimiento de retina: Los pacientes se presentan con disminucin de la agudeza visual, hipotona y prdida del reflejo rojo
retinal.
Edema macular: Se caracteriza por una disminucin de la agudeza
visual, con un examen oftalmolgico completo normal. Es necesaria
una angiografa fluorescenica para hacer el diagnstico.
Neuropata ptica traumtica: Se caracteriza por prdida o disminucin de la agudeza visual acompaada por un defecto pupilar aferente.
Hemorragia retrobulbar: El paciente tiene dolor intenso, disminucin de la visin, equimosis de los prpados, quemosis conjuntival,
alteracin de los movimientos oculares, aumento de la presin intraocular y la principal caracterstica es la proptosis con resistencia a la
retropulsin y hemorragia subconjuntival difusa.
Ecografa ocular para determinar con exactitud las estructuras intraoculares que no pueden ser evaluadas por la opacidad de los medios
producida por el trauma.
Angiografa fluorescenica realizada generalmente por el oftalmlogo, para descartar el origen de la disminucin de la agudeza visual,
cuando el examen fue aparentemente normal.
Urgencias
oftalmolgicas
73
Tratamiento: Todos los pacientes con trauma ocular contuso deben ser remitidos al oftalmlogo de urgencia. Tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
Reposo, principalmente en hifema por el riesgo de aumentar el
sangrado.
En caso de glaucoma, no aplicar miticos (pilocarpina), porque
podran aumentar la respuesta inflamatoria y el riesgo de desprendimiento de retina en pacientes jvenes.
El midriacyl, 1 gota cada 6 horas, est indicado en el trauma contuso para mejorar el espasmo ciliar. Sin embargo, est contraindicado
cuando hay sospecha de subluxacin del cristalino, por el riesgo de
luxacin a cmara anterior.
Los esteroides sistmicos, son de uso controvertido. Se recomiendan para disminuir la respuesta inflamatoria y pueden ser de utilidad
ante la presencia de una neuropata ptica. Se usa prednisona o su
equivalente a una dosis de 1 a 2 mg/K/da.
Si se diagnostica una hemorragia retrobulbar y el paciente no puede ser remitido inmediatamente, una medida salvadora y sencilla para
la funcin visual es una cantotoma lateral que se realiza con anestesia
local en el canto externo, posteriormente se pinza todo el espesor del
canto con una pinza hemosttica recta, la cual se deja por un espacio
de 2 minutos para evitar el sangrado, se retira la pinza y con una tijera
recta se corta todo el espesor del canto hasta donde se sienta el reborde
orbitario; inmediatamente se ve como mejora la retropulsin del globo
ocular y la proptosis.
trauma qumico ocular

Etiologa: La quemadura qumica es una de las lesiones ms devastadoras que puede sufrir el ojo.
Las sustancias pueden ser cidos o lcalis; de stas, los cidos son
de pronstico ms favorable. La quemadura por amonaco es una de
las ms peligrosas y puede producir licuefaccin del globo ocular al
cabo de 8 a 10 das.
Fisiopatologa: Los lcalis son sustancias que tienen un Ph bsico; el dao que producen depende de la concentracin y el tiempo de
exposicin. Estos son capaces de saponificar las grasas y producen una
necrosis de licuefaccin que perpeta el dao a los tejidos, a medida
que el pH aumenta se produce una emulsificacin de las membranas
celulares, destruyendo las barreras para la penetracin del lcali.
Los ms comunes son: hidrxido de calcio (cal), hidrxido de sodio (leja) y el hidrxido de amonio.
Los cidos son menos peligrosos; stos son sustancias que se disocian en agua para formar iones de hidrgeno, y producen una necrosis de coagulacin que no perpeta el dao, despus de un manejo
adecuado.
/ 481
73
Urgencias
oftalmolgicas
Clasificacin: De primer grado: Congestin conjuntival sin quemosis, tincin punteada corneal superficial sin prdida de epitelio,
edema corneal leve, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo, no hay
necrosis.
De segundo grado: Todo lo anterior y, quemosis conjuntival moderada a severa, edema corneal que permite visualizar dbilmente las
estructuras de cmara anterior, prdida del epitelio corneal y necrosis
isqumica leve.
De tercer grado: Hay necrosis y destruccin de los tejidos, observndose la conjuntiva de color blanquecina isqumica, crnea blanca
y anestesia por la necrosis. Las estructuras de la cmara anterior no
logran verse.
Clnica: La HC debe dejarse para despus del tratamiento. Con

slo el motivo de consulta de lesin ocular por una sustancia corrosiva, se debe instaurar el manejo urgente y posteriormente hacer un
examen exhaustivo: agudeza visual y describir la situacin de todas
las estructuras para clasificar la quemadura.
Si es posible, evaluar el fondo de ojo.
Tratamiento: El tratamiento debe realizarse en dos etapas:
Una primera, donde se lleva a cabo el manejo de emergencia.
Una segunda etapa en el centro de remisin por el especialista
despus de haber hecho la clasificacin adecuada de la quemadura. En
este captulo se har nfasis en la primera etapa.
Urgencias
oftalmolgicas
73
Tratamiento de emergencia: Lavado exhaustivo con solucin

salina o Hartman por lo menos 1 hora. Una recomendacin til es
acostar al paciente, colocar un blefarostato (o cualquier separador de
los prpados) despus de haber instilado 1 gota de anestsico tpico.
El goteo de la solucin sobre el ojo, se adapta en un atril con un sistema de venoclisis. El lavado se debe realizar con 1.500 a 2.000 cc de
solucin. Despus del lavado se puede medir el pH; si ste todava no
est neutro, se realiza un nuevo lavado.
No se deben usar soluciones neutralizantes para lcalis o cidos.
Es importante despus del lavado, con un aplicador o el extremo
de un termmetro, limpiar los fondos de saco conjuntivales y el tarso
de los prpados, para evitar mayor penetracin de la sustancia txica,
principalmente cuando se trata de lcalis.
Despus de este manejo inicial se debe remitir inmediatamente el
paciente, para un manejo y seguimiento ms especializado, segn la
clasificacin de la quemadura. Realizar esta primera etapa adecuadamente representa una medida salvadora para el ojo.
Otras recomendaciones importantes: Despus del tratamiento de
emergencia, es importante dilatar la pupila con midriacyl 1 gota cada
6 horas, para evitar el espasmo ciliar (miosis) por la inflamacin.
Complicaciones: Simblefarn: adherencias de la conjuntiva de

los prpados hacia la conjuntiva bulbar, produciendo cicatrizacin severa de los tejidos y anquilosis de los prpados.
Necrosis severa de todos los tejidos oculares.
Leucomas severos corneales que requieren transplante con pronstico reservado.
Uvetis
Catarata
Desprendimiento de retina
cuerpo extrao corneal

Clnica: Inicio sbito de sensacin de cuerpo extrao acompaado de dolor, fotofobia, lagrimeo profuso y visin borrosa.
Hay un antecedente de trauma con partculas de polvo, vegetales
o esquirlas de metal. En caso de que no se tenga claro el origen, es til
/ 483
73
Urgencias
oftalmolgicas
Los antibiticos tpicos son de vital importancia para evitar la

infeccin, ya que el epitelio, barrera importante para la penetracin de
las bacterias, posiblemente est ausente.
Los esteroides son de utilidad en la primera semana despus de
la quemadura, pero deben dejarse para ser prescritos por el oftalmlogo.
La oclusin del ojo, despus de todas estas medidas mejora la
sintomatologa del paciente mientras es remitido de urgencia.
Los sustitutos de las lgrimas ms utilizados son: Tears Naturale,
Viscotears y el Hypotears; 1 gota cada 2 horas. Principalmente despus de que se ha iniciado la terapia anti-inflamatoria.
Las tetraciclinas a una dosis de 250 mg 4 veces al da por 4 das,
parece que promueven la reepitelializacin despus de quemaduras por
lcali, a travs de un efecto directo e indirecto sobre los polimorfonucleares, disminuyendo sus infiltrados y la lisis de colgeno corneal.
Otros tratamientos: Como el citrato, vitamina A, los lentes de contacto y la ciruga requieren un manejo ms especializado.
Urgencias
oftalmolgicas
73
preguntar cual es la ocupacin y si se encontraba en el sitio de trabajo

cuando present los sntomas.
Los hallazgos dependen del tiempo de evolucin despus del trauma: En el perodo agudo (primeras 24 horas) puede no existir congestin conjuntival y la crnea est transparente con la presencia del
cuerpo extrao.
Despus de 24 a 48 horas el paciente tiene congestin conjuntival
y en ocasiones edema o quemosis, la crnea presenta leve edema que
se refleja en una crnea opaca si se compara con la del ojo contralateral y en el rea de localizacin del cuerpo extrao se evidencia un anillo de opacidad con infiltrado corneal alrededor, de color blanquecino
a veces acompaado de secrecin.
Siempre se debe evertir el prpado, en busca de cuerpos extraos que se encuentren en el tarso para evitar una lcera corneal intra
table.
Es muy importante sospechar cuerpo extrao intraocular, a pesar
de que no se identifique perforacin corneal, principalmente en los
cuerpos extraos pequeos metlicos (esquirlas) que lesionaron el ojo
con gran velocidad y pudieron autosellar el sitio de entrada; por esto
se debe dilatar el paciente y examinar exhaustivamente el polo posterior y la retina.
Diagnstico: La tincin con fluorescena puede ser til despus
de la extraccin del cuerpo extrao, para determinar el tamao de la
lcera que queda en la crnea.
Tratamiento: Cuando se haga el diagnstico, hacer un lavado
profuso con solucin salina al 0.9% bajo anestesia tpica; en ocasiones esto es suficiente.
Con un aplicador se pueden retirar los cuerpos extraos superficiales corneales y de los prpados; si despus de este procedimiento
queda algn resto o tatuaje visible, NO intentar extraer con el bisel de
una aguja, por las complicaciones innecesarias que esto podra acarrear (perforacin ocular y leucomas por dao de las capas profundas
de la crnea); es mejor remitir el paciente para terminar el examen

completo oftalmolgico.
Al finalizar el lavado o la extraccin del cuerpo extrao, determinar el tamao de la lcera corneal y ocluir el ojo con ungento de
antibitico sin esteroide (tobramicina, garamicina, cloranfenicol).
Seguimiento: Se debe evaluar a las 24 horas, tiendo con fluorescena para determinar nuevamente el tamao de la lcera; ste procedimiento es mejor que lo realice un especialista. Si todava presenta
tincin corneal, se ocluye nuevamente por 24 horas con el ungento
antibitico.
Si no presenta tincin, se puede desocluir el ojo, y cubrir con antibitico tpico, un antibitico bacteriosttico puede ser suficiente (sulfa, trimetoprim) 1 gota cada 6 horas por 3 a 5 das.
diagnstico y manejo del ojo rojo

Un ojo rojo en el motivo de consulta de un paciente peditrico,
implica reconocer bsicamente los siguientes diagnsticos: cuerpo extrao (ver pargrafos anteriores), los diferentes tipos de conjuntivitis,
blefaritis, keratitis, endoftalmitis, hemorragia, uvetis y glaucoma. A
continuacin revisaremos cada uno por separado, para aprender a diferenciarlos y tratarlos adecuadamente.

conjuntivitis
Definicin: Inflamacin de la conjuntiva.

Etiologa: Aguda es causada el 50% por bacterias (Haemphilus
y neumococo), el 20% por adenovirus y el 30% reporta cultivos negativos.
Urgencias oftalmolgicas / 485
73
Urgencias
oftalmolgicas
Complicaciones:
Queratitis mictica: antecedente de trauma vegetal.
Queratitis bacteriana.
Abscesos corneales.
Perforacin ocular primaria o iatrognica.
Cuerpo extrao intraocular.
Clnica: Puede ser aguda o crnica y los sntomas generales son:

Ojo rojo, fotofobia, dolor tipo quemazn, prurito, sensacin de
cuerpo extrao con el parpadeo y sensacin de cansancio ocular, la
visin es borrosa pero no disminuida, excepto si se complica con queratitis.
conjuntivitis aguda
Etiologa: Se caracteriza por aparicin de los sntomas dentro de

las primeras 12 horas como en la conjuntivitis por gonococo, hasta las
primeras tres semanas como la conjuntivitis viral (adenovirus, herpes
simple), vernal y la conjuntivitis bacteriana.
- Por gonococo
Urgencias
oftalmolgicas
73
Clnica: El gonococo produce una inflamacin grave de la conjuntiva con quemosis severa y edema de los prpados; adenopata
preauricular; la secrecin es abundante, espesa y purulenta. Aparece
generalmente a los 2-4 das de nacimiento, incluso a pesar de la profilaxis con antibiticos.
En muchas ocasiones se complica con lceras corneales que llevan a la perforacin; la diseminacin hematgena puede producir iridociclitis.
Laboratorio: Cultivos para bacterias (agar sangre, agar chocolate y Thayer Martn) e inmediatamente una tincin de Gram., en busca
de los diplococos Gram. negativos intracelulares.
Tratamiento: Se debe hospitalizar al paciente.
Administrar Ceftriaxona 30-50 mg/Kg/da IV IM cada 12 a 24
horas.
Ciprofloxacina tpica: 1 gota cada 2 horas, el tiempo depende de
la evolucin.
Remitir el paciente inmediatamente al oftalmlogo.
- Conjuntivitis viral
Clnica: Generalmente es causada por adenovirus.
Existe el antecedente de una infeccin del tracto respiratorio superior o un contacto con una persona que ha tenido el mismo cuadro.
Signos clsicos: folculos conjuntivales tarsales, secrecin mucoide, ndulo preauricular palpable, infiltrados corneales blancos (no
lcera), hemorragia subconjuntival y edema de prpados.
Tpicamente, empeora en los primeros 4 a 7 das despus del inicio y puede no resolverse por 2 a 3 semanas; es altamente contagiosa
por 10 a 12 das.
- Por herpes simple

Clnica: Es muy frecuente que el paciente tenga historia de otro
episodio de herpes ocular.
En el perodo neonatal, los hallazgos se dan a los 5 a 7 das despus del nacimiento; el 70% es causado por el Herpes tipo II y un 30%
por el tipo I y se caracteriza por blefaroconjuntivitis acompaada de
queratitis.
Signos tpicos: Reaccin conjuntival folicular unilateral, ocasionalmente acompaada de vesculas herpticas en el prpado y en la
crnea (no siempre), lcera que cuando se tie con fluorescena tiene
la apariencia de dendritas. El dolor es intenso y en general sbito.
Tratamiento: Ungento de acyclovir oftlmico 5 veces al da por
10 a 14 das. Cuando hay compromiso corneal, las lesiones deben ser
revisadas diariamente hasta resolverse.
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Urgencias
oftalmolgicas
Tratamiento: Tears naturale, Viscotears o Hypotears: 1 gota cada

4-6 horas.
Compresas de agua fra: alivian mucho los sntomas, cuatro veces
al da.
Antibitico con esteroide: 1 gota cada 3 horas en la primera semana y despus 1 gota cada 6 horas. El esteroide mejora un poco la
inflamacin, pero se debe estar seguro de que no se trata de una conjuntivitis bacteriana; el antibitico previene una sobre infeccin.
Los vasoconstrictores, deben utilizarse con mucho cuidado, porque pueden enmascarar una complicacin subyacente.
Midriacyl, a una dosis de 1 gota cada 6-8 horas es til para evitar
la miosis o espasmo ciliar; de esta manera el ojo descansa.
Los antiinflamatorios no esteroides tpicos (diclofenac sdico, indometacina, ketorolaco), ayudan a mejorar el dolor y la inflamacin,
ya que los esteroides estn contraindicados porque empeoran el cuadro y slo deben utilizarse cuando el oftalmlogo lo crea conveniente,
segn el compromiso de la crnea.
- Conjuntivitis bacteriana
Etiologa: Casi todas las enfermedades infecciosas pueden producir una conjuntivitis bacteriana con afeccin de la crnea, pero generalmente afectan el ojo aisladamente, a diferencia de los virus.
La causa ms comn es el neumococo, seguidos por el Haemphilus.
Urgencias
oftalmolgicas
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Clnica: El perodo de incubacin es de 1 a 2 das, posteriormente

aparece una inflamacin aguda con edema palpebral leve, secrecin
purulenta moderada, la quemosis conjuntival es leve. Las infecciones
por Haemphilus se acompaan en ocasiones de otitis, producen hemorragias subconjuntivales extensas y los estafilococos pueden producir una conjuntivitis subaguda con blefaritis asociada, flictnulas,
infiltrados estriles en el margen palpebral y seudo membranas.
Diagnstico: Antes de iniciar la terapia, tomar cultivo y directo
de las secreciones (agar sangre o chocolate).
Tratamiento: Gran variedad de antibiticos de amplio espectro,
han mostrado ser eficaces en las conjuntivitis de curso natural corto:
sulfacetamida sdica, tobramicina, trimetoprim - polimixina B, gentamicina. En los estados iniciales utilizar una dosis de 1 gota 5 a 7 veces
al da por 5 a 7 das.
Cuando se sospecha Hemphilus, con otitis media asociada, se
adiciona amoxicilina 40 mg/K/da dividido en 3 dosis.
El paciente debe seguirse cada 24 a 48 horas inicialmente y despus cada 5 das hasta que se resuelva el cuadro.
- Conjuntivitis alrgica
Etiologa: Es causada por una reaccin de hipersensibilidad inmediata tipo I, debido a la degranulacin de los mastocitos, por estimulacin de la Ig. E sobre la superficie de sus membranas; liberando
histamina, leucotrienos y otros mediadores locales.
Clnica: Hiperemia, vasodilatacin, prurito, edema de los prpados, papilas conjuntivales que en ocasiones son grandes y localizadas
debajo del prpado superior causando una lcera corneal de muy difcil manejo, ndulo preauricular no palpable y quemosis.
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Urgencias
oftalmolgicas
Tratamiento: Prevenir la degranulacin con estabilizadores de

las membranas de los mastocitos, como el cromoglicato sdico, levocabastina y la lodoxamida; estos actan en la fase crnica.
Dosis: Una gota 4 veces al da por lo menos durante 6 a 8 semanas; mientras stos actan se deben utilizar otros agentes que acten
en la fase aguda.
Los esteroides tpicos como la prednisona al 1% y la fluorometalona, actan directamente en la fase aguda de la inflamacin. Dosis:
inicialmente 1 gota cada 2 a 3 horas por 2 a 3 das y despus 1 gota 4
veces al da, vigilando la presin intraocular. stos se utilizan por 10
a 14 das en dosis decrecientes, y es mejor que estn supervisados por
un especialista.
El ketorolato de trometamina al 0.5% mejora los sntomas, al catalizar la conversin del cido araquidnico a prostaglandinas.
Los dems antiinflamatorios no esteroides tambin mejoran mucho los sntomas en la fase aguda.
Dosis: ketorolaco 1 gota 4 veces al da, indometacina y diclofenac
sdico 1 gota 2 veces al da. Se pueden utilizar con mayor libertad, ya
que no causan hipertensin ocular.
Compresas de agua fra 4 veces al da.
Eliminar el agente alergnico.
Lgrimas artificiales 1 gota 4 veces al da, para evitar el ojo seco
que causan los antihistamnicos.
Antihistamnicos orales, dependiendo de la severidad del cuadro.

Remitir al paciente para evitar complicaciones: lceras corneales
sobre infectadas, perforacin corneal, glaucoma y catarata por esteroides, estados cicatriciales severos.

conjuntivitis crnica
Definicin: Se presenta con secrecin leve a moderada, acompaada de congestin conjuntival con una duracin mayor de 4 semanas.
Debe descartarse: enfermedad por clamydias, tracoma, molusco
contagioso, conjuntivitis txica, dacriocistitis silente y conjuntivitis
oculoglandular de Parinaud.
- Conjuntivitis de inclusin por clamydias
Urgencias
oftalmolgicas
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Clnica: Enfermedad sexualmente transmisible, que se encuentra

en adolescentes y adultos jvenes. Puede existir una historia de vaginitis, cervicitis o uretritis.
Signos clsicos son: folculos en conjuntiva tarsal inferior, conjuntivalizacin de la crnea o pannus, ndulo preauricular palpable e
infiltrados corneales.
Laboratorio: Tests de inmunofluorescencia indirecta, y la tincin
por Giemsa ayudan al diagnstico y muestra inclusiones basfilas intracitoplasmticas.
Tratamiento: Tetraciclina o eritromicina 30 a 50 mg/k/da por 3
semanas.
Ungento de eritromicina, tetraciclina o sulfacetamida 2 a 3 veces
al da por 2 a 3 semanas.
Es muy importante tratar a los contactos.
Seguimiento: Hacerse cada 1-3 semanas, dependiendo de la severidad del cuadro.
molusco contagioso
Clnica: Son unas lesiones umbilicadas en forma de domo, brillantes, en el margen de los prpados. Puede existir leve congestin
conjuntival y reaccin folicular.
Tratamiento: Reseccin de las lesiones bajo anestesia local o general dependiendo de la edad.

blefaritis:
Causa comn de conjuntivitis y ojo rojo en el paciente peditrico y en el adulto. Existen dos tipos: anterior y posterior.
Blefaritis anterior
Definicin: Infeccin crnica de los prpados producida por el

Estafilococo Aureus.
Clnica: El paciente se queja constantemente de ojo rojo, lagrimeo y prurito. El diagnstico es clnico.
Blefaritis posterior
Definicin: Disfuncin de las glndulas de meibomio o una blefaritis seborreica.
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Urgencias
oftalmolgicas
Tratamiento: Compresas de agua tibia en el margen de los prpados, 1 a 2 veces al da.

Lavado con shampoo suave (Johnsons) en el margen palpebral 1 a
2 veces al da. Preferiblemente antes de las compresas.
En perodos agudos de la inflamacin, utilizar un ungento oftlmico que combine esteroide con antibitico como cloranfenicol,
tobramicina, polimixina, bacitracina. Dosis: aplicar cada 6 horas en
la primera semana y posteriormente disminuir a dos veces al da por
otros 8 das.
Cuando se presentan verdaderas flictnulas en el margen palpebral es necesario adicionar antibiticos sistmicos: oxacilina, cefalosporinas de la primera generacin o eritromicina.
73
El ojo es crnicamente rojo, y al examen se evidencian pequeas

partculas aceitosas en los orificios de las glndulas de meibomio, llevando a obstruccin y dilatacin secundaria de stas, por lo cual se
producen pequeos a grandes chalazin.
Tratamiento: Igual al de blefaritis anterior, aunque si hay chalazin que no mejora, se requiere de ciruga.

Urgencias
oftalmolgicas
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uvetis
Definicin: Inflamacin del tracto uveal o una inflamacin intra

ocular.
Etiologa: Puede ser exgena, por invasin de microorganismos
o agentes externos.
Endgena a consecuencia de enfermedades sistmicas (espondilitis anquilosante); infecciones por bacterias (tuberculosis), hongos
(candidiasis), virus (herpes zoster), protozoos y helmintos (toxoplasmosis, toxocariasis); por ltimo, idiopticas.
Clasificacin: Se puede clasificar segn su anatoma, patologa,
clnica y etiologa.
Anatmicamente: Puede ser anterior, comprometiendo iris y parte
anterior del cuerpo ciliar.
Intermedia, parte posterior del cuerpo ciliar y la periferia de la
retina.
Posterior, todo el resto de la retina con vitreitis.
Clnica: Aguda, menos de 6 semanas.
Crnica, semanas o aos.
Patolgicamente: granulomatosa o no granulomatosa.
Clnica: Historia clnica adecuada haciendo nfasis en enfermedades sistmicas asociadas (artritis reumatoidea, sarcoidosis, tuberculosis, etc.).
Aclarar siempre si es el primer episodio o una recurrencia, la duracin y la respuesta a anteriores tratamientos si los ha tenido.
Los signos y sntomas dependen de la inflamacin y la localizacin:

Uvetis anterior: fotofobia, dolor, ojo rojo, lagrimeo y disminucin de la visin. Los signos: congestin ciliar, miosis, precipitados
querticos (depsitos de clulas en el endotelio corneal), ndulos en
el iris (principalmente en las uvetis granulomatosas), sinequias posteriores (adherencias del iris a la superficie anterior del cristalino).
Uvetis posterior: Moscas volantes y disminucin de la visin,
el dolor y el ojo rojo es muy variable. Los signos: Opacidades vtreas
(velos blancos o bolas de nieve) que no permiten ver bien el polo
posterior, cicatrices de coriorretinitis que se visualizan como placas
en retina y coroides con reas hiper o hipo pigmentadas (comunes en
toxoplasmosis) y vasculitis.
Tratamiento: Remitir siempre al paciente.

Midriticos, como el midriacyl 1 gota cada 6 horas, para evitar
la formacin de sinequias posteriores, mejorar el espasmo ciliar y la
fotofobia.
Los esteroides, son la principal terapia para la mayora de las
uvetis. Su administracin puede ser por varias vas: tpica (siempre),
periocular, subconjuntival y sistmica (dependiendo de la gravedad de
la inflamacin). La terapia tpica incluye: prednisona al 1% o fluorometalona (menos efectos secundarios), 1 gota cada hora inicialmente
y se disminuye paulatinamente dependiendo de la evolucin. Los esteroides sistmicos, es mejor utilizarlos a dosis altas por tiempo corto, prednisona 1-2 mg/k da, que utilizarlos a bajas dosis por largos
perodos.
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73
Urgencias
oftalmolgicas
Diagnstico: Uvetis anterior: Anticuerpos antinucleares, sedimentacin, enzima convertidora de angiotensina, HLA 27, radiografa
de trax, VDRL, FTA - ABS.
Uvetis posterior: Ttulos para toxoplasmosis, toxocariasis, herpes
zoster y simple.
Los agentes inmunosupresores son muy controvertidos, pero en

ciertas formas de uvetis en que fallan los corticosteroides, estn indicados. Su uso requiere un equipo multidisciplinario.
Complicaciones: catarata, desprendimiento de coroides y retina,
y glaucoma.

glaucoma:
Congnito o adquirido.
Glaucoma congnito primario

Definicin: El trmino glaucoma congnito o infantil es un trmino general para glaucomas que se presentan en la infancia como
una condicin aislada o en asociacin con ciertas enfermedades sistmicas.
Urgencias
oftalmolgicas
73
Epidemiologa: Es el ms comn de los glaucomas congnitos.

La incidencia es de 1 en 12.500 nacimientos. En escuelas para ciegos,
el glaucoma congnito aporta el 5% de los estudiantes.
En el 75% de los casos es bilateral, y la severidad es generalmente
asimtrica.
El glaucoma congnito no se hereda en forma mendeliana simple
sino en forma multifactorial, es autosmica recesiva con penetrancia
incompleta.
El 75% son de sexo masculino.
Clasificacin: De acuerdo a la edad de inicio:
Verdadero glaucoma congnito: 40 % de los casos y se caracteriza
por elevacin de la presin intraocular durante la vida intrauterina. As
los nios nacen con buftalmos.
Glaucoma infantil: 55%. La enfermedad se manifiesta despus del
nacimiento pero antes de los 2 aos.
Glaucoma juvenil: despus de los 2 aos, pero antes de los 16
aos; pueden simular un glaucoma primario de ngulo abierto y el dx.
se hace solo despus de gonioscopia.
Clnica: Lagrimeo, blefaroespasmo y fotofobia, como consecuencia del aumento de la presin intraocular.
Los signos son:

Aumento de la presin intraocular.
Edema corneal.
Aumento del dimetro corneal: Ms frecuente en nios mayores
o cuando el proceso de hipertensin ha comenzado temprano en la
gestacin.
Buftalmos: Ocurre si la presin intraocular se eleva antes de los
3 aos de edad.
Excavacin glaucomatosa.
Tratamiento: Es quirrgico y debe ser precoz, ya que rpidamente lleva a dao en el nervio ptico irreparable y agrandamiento
del globo ocular que produce miopa y astigmatismo asimtricos que
conducen a ambliopa por anisometropa.
bibliografa
73
/ 495
Urgencias
oftalmolgicas
Cibis W. Gerhard. Pediatric Ophthalmology. St Luis. Missouri: By Mosby;

1993: 152, 154, 157, 246, 258.
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Ltd; 1994: 74-95, 151-197.
Otitis media y otitis externa
Seccin
Urgencias en otorrinolaringologa
XIII
Emergencias otorrinolaringolgicas
Parlisis facial perifrica

Vrtigo en nios
74
Otitis media y otitis externa

Luis Fernando Gmez Duque
Otitis media aguda

Definicin: Proceso inflamatorio del odo medio cuya etiologa
puede ser infecciosa o no.
El principal factor etiopatognico es la disfuncin tubrica y su
incidencia mxima est entre los 6 y 15 meses de edad.
Etiologa: Estreptococo pneumoniae (25%), Haemphilus influenza no tipificables (20%),
o Bramhanella catarrhalis (1020%, aunque menos frecuente entre nosotros), rinovirus y adenovirus.
En neonatos se aslan Enterobacterias y el S. aureus, pudiendo ir
la otitis asociada a sepsis.
Clnica: Otalgia, fiebre, hipoacusia si hay derrame o lesin laberntica, malestar y a veces acfenos y sntomas vegetativos. Hay
tmpano enrojecido u opaco, abombado o con secrecin purulenta. El
dolor en la regin antral puede ser por reaccin mastoidea, y si es persistente y con signos inflamatorios puede indicar una mastoiditis.
/ 499
Otitis media y
otitis externa
Factores de riesgo: Alergias, inmunosupresin, carencia de alimentacin materna o decbito supino en ella, fumador pasivo, historia
familiar, guarderas, hipertrofia adenoidea, barotrauma, RGE, y labio
y paladar hendidos.
74
Otitis media y
otitis externa
74
Tratamiento: La mitad de los casos se resuelven espontneamente, pero se ha demostrado que los antibiticos disminuyen las complicaciones.
De eleccin sigue siendo la amoxicilina.
Si hay bajo riesgo para la infeccin con neumococo (nios mayores de 2 aos, sin tratamiento antibitico en los 3 ltimos meses y
que no asisten a guardera), se recomiendan 40 a 45 mg/kg/da. De lo
contrario iniciar con 80-90 mg /kg/da.
Si despus de 48 72 horas persisten los sntomas, debe pensarse
en usar un agente de segunda lnea. Entre stos se encuentran: amoxicilina clavulanato (45-90 mg/kg /da), ampicilina sulbactam (2550 mg/
kg/da), cefuroxima (30 mg/kg /da), y asociaciones de eritromicinasulfa: (50 mg/kg /d de eritromicina + 150 mg/kg /d de sulfisoxazol).
En menores de 3 aos, el tratamiento debe durar al menos 10
das.
En mayores, casos no graves, sin episodios previos y buena respuesta inicial, 5 a 7 das son suficientes.
Los descongestionantes nasales pueden usarse, pero no por ms
de 5 a 7 das.
La falla teraputica se debe generalmente a neumococo altamente
resistente a la penicilina en cuyo caso son de eleccin ceftriaxona (50
-85 mg/kg/da por 3-5 das), cefotaxime (200 mg/kg/da) o vancomicina (50 mg/kg/da).
Las vacunas para neumococo e influenza, se justifican ms para
prevenir la enfermedad invasiva y no como prevencin de la OMA
otitis media crnica con efusin

La efusin se prolonga por 3 ms meses despus de la infeccin
inicial.
Los aspirados muestran patgenos resistentes hasta en 50% de
casos y son los mismos de la OMA.
El tratamiento antibitico se har por 2 semanas, controlando los
factores asociados (alergias, fumadores pasivos, etc.) y el seguimiento
se hace con examen fsico (aspecto de la membrana timpnica y neumatoscopia) y con audiometra e impedanciometra, siendo la prdida
de la audicin lo que define la urgencia de tubos de ventilacin.
Indicaciones de miringocentesis y tubos de ventilacin: La
efusin persistente a pesar de tratamiento por ms de 3 meses.
Parlisis facial o complicaciones intracraneales (neumococo es
el principal implicado). Hipoacusia conductiva severa de ms de 40
dbs. (La otitis media serosa por lo general produce de 20 a 30 dbs. de
prdida).
Atelectasia severa de la membrana, por la posibilidad de que se
establezca un colesteatoma.
Falla en la terapia de las recurrencias.
En paladar hendido casi siempre se requieren tubos de larga permanencia.
El estado crtico o la inmunosupresin, pueden requerir timpanocentesis para cultivo y la otalgia severa puede requerirla ocasionalmente, aunque generalmente su causa es el componente asociado de
otitis externa, mejorando con la colocacin de hiladillas impregnadas
en cremas de esteroide y antibitico.
otitis media aguda necrotizante
miringitis bulosa y otitis media supurativa:
Son variantes
de la OMA.
Son producidas por los mismos organismos y se tratan con los
mismos antibiticos.
/ 501
74
Otitis media y
otitis externa
Especialmente en inmunosuprimidos o con enfermedades exantemticas como sarampin o escarlatina (efecto sinrgico).
Es causada generalmente por Estreptococo B-hemoltico que produce una gran perforacin, en ocasiones con un colesteatoma secundario.
La droga de eleccin es la penicilina parenteral, generalmente por
10 das.
otitis media crnica

Definicin: Inflamacin de larga evolucin de la mucosa del odo
medio, usualmente consecuencia de un proceso agudo previo.
Etiologa: Es una infeccin polimicrobiana.
Los grmenes predominantes son los gramnegativos como Pseudomona aeruginosa, E. coli y Proteus, adems del Estafilococo aureus (flora normal del CAE) y anaerobios.
Clnica: La otorrea es comn, pero no as la otalgia que se presenta slo en las exacerbaciones agudas o por otitis externa asociada.
La hipoacusia es conductiva y depende del estado de la membrana
timpnica y de la cadena osicular.
Las perforaciones marginales son las que ms se asocian a colesteatoma (invasin del epitelio queratinizado del CAE dentro del odo
medio a travs de la perforacin y que produce un olor ftido y la
destruccin de estructuras adyacentes).
Puede haber vrtigo y parlisis facial.
En ocasiones la OMC puede asociarse a TBC, HIV o les.
74
Tratamiento: Fundamentalmente de tipo quirrgico y el manejo

local de la infeccin comprende la limpieza peridica del odo y la
aplicacin de gotas a base de ciprofloxacina y ofloxacina, (combinadas con esteroide cuando hay componente inflamatorio).
Otitis media y
otitis externa
mastoiditis aguda
Etiologa: Si se da en el curso de la OMA, el Estreptococo tipo
A predomina en los pacientes indigentes. En otros grupos predomina
el neumococo. Menos frecuentes E. aureus, H. influenza, Proteus y
Bacteroides
Tratamiento: De eleccin: ceftriaxona (50-85 mg/kg /da) o cefotaxima (200 mg/kg /da).
Alternativas: clindamicina + rifampicina (25-40 mg/kg /da y 20
mg/kg /da respectivamente) o ampicilina - sulbactam (50-100 mg/
kg/da) o piperacilina - tazobactam (200-300 mg/kg /da de piperaci

lina).
mastoiditis
como complicacin de una otitis media
crnica
Etiologa: Infeccin mixta de aerobios y anaerobios, siendo los

ms frecuentemente implicados Pseudomona aeruginosa, Estafilococo aureus y epidermidis, Proteus, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae entre los primeros y Bacteroides fragilis entre los anaerobios.
Tratamiento: Drogas de primera eleccin: ciprofloxacina (sin apro
bacin an en nios) + clindamicina piperacilina - tazobactam IV.
Alternativas: ceftazidima IV con clindamicina (100-200 mg/kg/d
y 25-40 mg/kg /da respectivamente) o gentamicina, tobramicina o
amikacina IM/IV con clindamicina (3-5 mg/kg /da de gentamicina,
3-5 mg/kg /da de tobramicina y 15 mg/kg /da de amikacina respectivamente).
otitis externa
Etiologa: Pseudomona aeruginosa y E. aureus son los patgenos
predominantes en el odo del nadador.
Otros organismos aislados son Estreptococo, Proteus y bacilos
Gram. Negativos.
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Otitis media y
otitis externa
Tratamiento: Tpico con gotas a base de neomicina, polimixina

e hidrocortisona y el alcohol boricado. Alternativas son la ciprofloxacina y ofloxacina ticos o gentamicina y tobramicina oftlmicas.
En la OE localizada (furunculosis del conducto), son de eleccin
las cefalosporinas de 1 generacin, la dicloxacilina o la clindamicina.
En la OE eccematosa o seborreica son tiles champs a base de
selenio o ketoconazol y los corticoides tpicos.
74
bibliografa
Curr Opin Pediatr. 2.004 Feb, 16 (1): 58-60. Impact of Pneumococcal and
influenza vaccines on otitis media. Jenson HB, Baltimore RS.
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Tratamiento Antimicrobiano en ORL. 9 edicin 2.002 American Academy of
Otolaringology - David N Fairbanks EOS EDIMSA SA.
Otitis media y
otitis externa
74
75
Urgencias en
otorrinolaringologa
Jorge Ignacio Puerta Ayala
Nariz

epistaxis
Definicin: Hemorragia nasal que puede ser anterior o posterior.

En la poblacin peditrica es de predominio anterior, debido a
sangrado del plexo de Kiesselbach.
La principal causa es el trauma directo a la mucosa nasal, en muchos casos debido a rascado o trauma digital; adems hay factores
predisponentes, como la rinitis o procesos que causen congestin vascular nasal.
Tambin hay que tener en cuenta otras causas como lesiones locales, hemangiomas, tumores benignos como plipos nasales, el nasoangiofibroma, y con menor frecuencia tumores malignos. Tambin
deben descartarse enfermedades sistmicas, ditesis hemorrgicas,
trastornos plaquetarios, trastornos de coagulacin, enfermedades linfoproliferativas, disfunciones hepticas o renales entre otras.
/ 505
Urgencias en
otorrinolaringologa
Clnica: Primero debe elaborarse una HC completa, y en el EF

debe evaluarse el estado hemodinmico, definir si se trata de una epistaxis anterior posterior, si es uni o bilateral y deben buscarse signos
de enfermedades de base o ditesis hemorrgica.
75
Laboratorio: Hemoclasificacin, hemoleucograma y sedimentacin, glicemia, BUN, creatinina, pruebas de coagulacin (TTP-TPINR, recuento de plaquetas, fibringeno, tiempo de sangra, etc.),
pruebas hepticas, VDRL.
Imaginologa: Angiografa (en casos de difcil control y manejo
quirrgico).
Tratamiento: Estabilizacin del paciente (reanimacin con cristaloides o coloides).
Luego lquidos intravenosos: mantenimiento ms prdidas calculadas.
Transfusin: Con glbulos rojos. Indicada si hay prdida aguda
con Hb. < o = a 8 gr. /dl. O prdidas anticipadas de volemia de ms
del 15 %. Igualmente si hay descompensacin hemodinmica que no
mejora con cristaloides (taquicardia, hipotensin persistente).
Urgencias en
otorrinolaringologa
75
Taponamiento anterior:
Aplicar anestsico tpico ms vasoconstrictor.
Si es posible, cauterizar.
Si no es posible y el sangrado no cede con medidas externas
(compresin), realizar taponamiento anterior previa aspiracin y visualizacin del sitio de sangrado.
En los nios se debe taponar con material absorbible (gelfoam)
idealmente, o en su defecto con mecha impregnada de ungento antibitico.
Debe hacerse bilateral y dejarse por 5 das dando cobertura con
antibiticos orales o sistmicos (generalmente amoxicilina TMPSMX).
Si el sangrado persiste luego de un taponamiento anterior bien
hecho habiendo corregido los factores predisponentes, debe hacerse
un taponamiento antero posterior.
Taponamiento posterior:
Paciente bajo anestesia general.
Tapn posterior con torunda de gasa.

Tapn anterior, mecha impregnada con antibitico.
Proteger la columnela con apsito u algodn.
El tapn posterior se retirar al 3er da y el anterior al 5 da.
No se debe olvidar el cubrimiento antibitico (se ha descrito en la
literatura el sndrome de choque txico por tapones nasales).
En caso de no lograrse el control de la epistaxis con el taponamiento nasal anterior y o posterior, se dispone de otras alternativas
teraputicas ms invasivas, reservadas para casos de difcil control
en los cuales est en riesgo la vida del paciente, entre ellas tenemos
la cauterizacin endoscpica, la ligadura de arterias y la embolizacin.
Criterios de hospitalizacin: Descompensacin hemodinmica,
enfermedad de base, epistaxis de difcil control, epistaxis de causa
desconocida, todo taponamiento posterior.

prpura trombocitopnica autoinmune:
(ver captulo de
Emergencias Hemato-Oncolgicas).
Sangrado frecuente cuando los recuentos plaquetarios son <
40.000/mm3.
El tratamiento va orientado a reponer las prdidas de volemia,
control del sangrado, en caso de epistaxis hacer taponamiento anterior
con gelfoam e iniciar megadosis de esteroides IV.
(dficit de factor VIII) y b (dficit de factor IX):
En casos de epistaxis, se requiere manejo inicial de acuerdo con
el estado hemodinmico, taponamiento con gelfoam, liofilizado
factor VIII, para la hemofilia A.
La hemofilia B requiere liofilizado factor IX.
El cuadro clnico generalmente mejora con la aplicacin de los
factores.
Se realizar taponamiento anterior o posterior en caso necesario.
hemofilia a
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Urgencias en
otorrinolaringologa
75
cuerpos extraos en nariz
Clnica:Rinorrea muco purulenta y sanguinolenta unilateral adems de obstruccin nasal.

En la rinoscopia anterior se puede observar el cuerpo extrao.
Rayos X: Solo son tiles en caso de objetos extraos metlicos.
Tratamiento: Extraccin.
Adecuada inmovilizacin del paciente.
Se puede colocar anestesia local nasal y proceder a la extraccin
con pinza de cuerpo extrao.
En caso de cuerpos extraos enclavados en los meatos o de muy
difcil extraccin, se deben llevar a ciruga para extraccin bajo anestesia general y en algunas ocasiones exploracin endoscpica nasal.
trauma nasal
Urgencias en
otorrinolaringologa
75
fractura nasal
Clnica: El diagnstico es clnico.

Al EF se observa asimetra nasal y crepitacin de los huesos nasales propios a la palpacin.
El diagnstico puede confirmarse con rayos X simples.
En el EF es fundamental evaluar el resto de la cara y las estructuras nasales adyacentes para descartar fracturas asociadas, fracturas
orbitarias o fracturas nasoetmoidales que cursan con telecanto y son
de manejo quirrgico.
En los casos de trauma nasal es fundamental evaluar el septo nasal,
porque pueden existir hematomas septales por acmulo de cogulos
y sangre entre el pericondrio y el cartlago septal, lo cual interrumpe
la nutricin del cartlago y lo puede desvitalizar si no se evacua dicho
hematoma en el transcurso de 24-48 h.
Tratamiento: Fracturas nasales no complicadas sin desplazamiento seo, el tratamiento consiste en medidas antiedema y analgsicos.
Fracturas complejas desplazadas, requiere remisin para reduccin de la fractura que puede ser de tipo cerrado o reduccin abierta.
Reduccin cerrada: Puede realizarse de manera inmediata en caso
de no haber demasiado edema, y teniendo en cuenta que no se presente deformidad del tabique nasal.
Si hay edema, se prefiere esperar entre 7 a 14 das para realizar
la reduccin.
En caso de deformidad del tabique, se prefiere reduccin abierta
tarda.
En los nios las reducciones se realizan bajo anestesia general con
frceps intra nasales para reacomodar los fragmentos seos desplazados y se deja taponamiento nasal anterior y cubrimiento antibitico
oral. El taponamiento se retira al cabo del 4to. o 5to. da.
Reduccin abierta: se realiza en caso de fracturas complejas y con
deformidad septal asociada.
Se prefiere realizar como manejo tardo cuando haya desaparecido el edema al cabo de 3-4 semanas posteriores al trauma.

hematoma septal
Definicin: Coleccin de sangre entre el pericondrio y el cartlago septal.

Puede ser unilateral, pero es ms frecuente bilateral.
Se constituye en una urgencia debido a que la nutricin del cartlago se da a travs del pericondrio y cuando un hematoma se desarrolla, hay posibilidad de necrosis del cartlago que puede terminar como
una perforacin septal o una deformidad nasal en silla de montar, las
cuales son secuelas de muy difcil correccin.
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Urgencias en
otorrinolaringologa
Diagnstico: Sospecharse siempre que se presenten traumas nasales o fracturas nasales asociadas con obstruccin nasal importante,
y en algunos casos puede presentarse con dolor nasal tardo posterior
al trauma y signos asociados como fiebre y eritema local nasal en caso
de sobre infeccin del hematoma.
75
Durante el EF se debe realizar una rinoscopia y palpacin del

septo con un aplicador o con el mismo espculo. En caso de abultamiento, fluctuacin con edema blando en el septo, debe sospecharse
un hematoma.
Cuando hay dudas, se puede realizar una puncin con aguja hipodrmica calibre 18-20 previa anestesia tpica con xylocana spray.
Tratamiento: Drenaje del hematoma.
Puede ser por puncin con aguja hipodrmica o idealmente incisional para prevenir recidivas, bajo anestesia local en nio mayor
colaborador o preferiblemente bajo anestesia general.
El drenaje incisional se realiza con hoja de bistur 15 haciendo
incisiones longitudinales en el septo a diferente nivel en cada lado,
para prevenir perforaciones.
Se aspira el hematoma completamente y se procede luego a empaquetar (taponar) ambas fosas para evitar recolecciones.
Dar cubrimiento antibitico por 5-7 das (espectro antiestafilo
coco).
El paciente se debe revisar al cabo de 48-72 horas, para descartar
una nueva coleccin.
El taponamiento nasal se retira entre el 5 y 7 da.
En caso de hematomas dorsales o alares se recomienda remisin
temprana ya que su drenaje y manejo debe ser quirrgico para prevenir deformidades y secuelas importantes.
odo
Urgencias en
otorrinolaringologa
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trauma del pabelln auricular
Hematoma del pabelln: Es la acumulacin subpericndrica de

sangre generalmente secundaria a un trauma contuso del pabelln. El
hematoma separa el pericondrio del cartlago al igual que en el septo
nasal, predisponiendo a necrosis del cartlago o a una sobreinfeccin
que pueden dejar como secuela deformidad en coliflor.
El hematoma debe drenarse ya sea por puncin o incisionalmente.

La puncin diagnstica y a la vez teraputica, se realiza previa
anestesia local con xylocana con una aguja 18-20. En caso de no lograr evacuar completamente el hematoma o en caso de recoleccin, se
debe proceder a drenaje incisional previa anestesia general en nios
menores o local en nios mayores.
Posterior al drenaje, es fundamental dejar un vendaje o apsito
compresivo que puede fijarse por medio de suturas transfixiantes al
pabelln.
Siempre debe darse una adecuada cobertura antibitica y las revisiones se hacen cada 24-48 horas para prevenir recoleccin.
El apsito y el vendaje compresivo se retiran al cabo del 5 al 7
da.
Laceraciones: primero realizar un lavado exhaustivo de la herida,
profilaxis antitetnica y posterior sutura de la herida manteniendo el
contorno del pabelln.

trauma del conducto auditivo:
Cuando hay laceraciones o

heridas del conducto auditivo con obstruccin parcial o total del
mismo, est indicado colocar un molde o una hiladilla impregnada con ungento antibitico.
La hiladilla se debe cambiar cada 48 horas hasta que sanen las
laceraciones para evitar estenosis tarda del conducto.
trauma de la membrana timpnica
Tratamiento: La mayora de las perforaciones cicatrizan espontneamente al cabo de 4-6 semanas.

Lo fundamental en ese perodo, es evitar la humedad y la sobrinfeccin.
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Urgencias en
otorrinolaringologa
Las perforaciones traumticas de la membrana timpnica son

frecuentes y ocurren por mltiples causas (traumas directos por
copitos, trauma por cuerpos extraos, explosiones o quemaduras).
Los sntomas son sangrado, otalgia y adems puede presentarse
hipoacusia conductiva.
En algunas ocasiones perforaciones de gran tamao no cicatrizan

y en tales casos se recurrir a ciruga (timpanoplastia).

hemotmpano:
cuerpos extraos en odo:
Presencia de sangre en el odo medio con membrana timpnica ntegra.

Generalmente se presenta secundario a un trauma temporal.
Su manejo es expectante. Casi siempre se resuelve de manera espontnea al cabo de 6-8 semanas, momento en el cual se realizarn
pruebas audiolgicas para comprobar la completa recuperacin auditiva y funcional del odo medio.
Est indicado su drenaje inmediato cuando hay parlisis facial
asociada y se considere que dicho hemotmpano contribuye a la compresin nerviosa. En tal caso se realiza una miringotoma y drenaje,
dejando un tubo de timpanostoma para asegurar el drenaje total.
Urgencias en
otorrinolaringologa
75
Pueden ser animados o inanimados.

En caso de cuerpos extraos animados, lo primero es inmovilizarlos o ahogarlos con sustancias oleosas y luego extraerlos.
La extraccin de cuerpos extraos en odo puede ser tcnicamente
difcil y dolorosa para el nio ms cuando los cuerpos extraos se encuentran impactados o en el tercio interno del conducto. Como regla
general la extraccin de un cuerpo extrao en odo requiere de un paciente extremadamente colaborador, ya que con cualquier movimiento
inadecuado puede lesionarse el conducto auditivo o el tmpano.
En los casos en que se anticipe un paciente poco colaborador o un
cuerpo extrao enclavado o en el tercio interno del conducto, se debe
utilizar anestesia general y realizar la extraccin bajo visin microscpica.
infecciones profundas de cuello

absceso periamigdalino
Definicin: Es la infeccin profunda de cuello ms comn en nios.

Es rara en nios pequeos, siendo ms comn en adolescentes.

Se caracteriza por una coleccin purulenta del espacio periamigdalino.
Su ubicacin ms comn es el polo superior de la fosa amigdalina
y es secundario generalmente a una amigdalitis aguda bacteriana.
Clnica: Odinofagia, fiebre, astenia, adinamia, trismus y voz de
papa caliente.
Al EF se observa limitacin para la apertura bucal, edema periamigdalino y palatino con desplazamiento contralateral de la vula.
Diagnstico: Cuadro clnico y en caso de dudas, se pueden hacer
estudios imaginolgicos como una TAC de cuello o se puede hacer
una puncin diagnstica previa anestesia local tpica.
absceso retrofarngeo
Definicin: El espacio retrofarngeo es el segundo lugar ms comn de colecciones o abscesos cervicales profundos en nios.
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Urgencias en
otorrinolaringologa
Tratamiento: Drenaje aspirativo con aguja 18-20.

Tiene como inconveniente que pueden ser necesario varios drenajes por recoleccin temprana o tarda.
Incisin y drenaje con hoja de bistur 15 y diseccin roma del
espacio periamigdalino; en nios mayores y colaboradores se puede
hacer con anestesia local; en nios menores se debe realizar bajo anestesia general.
Siempre dar manejo antibitico complementario al drenaje, con
espectro contra Gram. positivos (estreptococo) y anaerobios (bacteroides).
Los ms utilizados son la ampicilina sulbactam, amoxicilina ms
cido clavulnico y la clindamicina.
Se recomienda seguimiento por otorrinolaringologa, porque en
caso de amigdalitis recurrente asociada o recidiva del absceso se recomienda amigdalectoma electiva.
El espacio retrofarngeo contiene dos cadenas de ganglios linfticos que drenan la nasofaringe, las adenoides y los senos paranasales.
El absceso retrofarngeo puede deberse a abscedacin de dichos
ganglios o secundario a traumas en la pared farngea posterior.
Clnica: Puede estar precedido de una infeccin respiratoria superior o de un trauma en la cavidad oral y faringe.
Fiebre, astenia, dolor cervical, tortcolis, rigidez de nuca, odinofagia, disfagia, voz de papa caliente y en casos avanzados puede
presentarse estridor.
Al EF se puede encontrar fiebre, edema de la pared farngea posterior, adenopatas cervicales y sensibilidad al palpar el cuello.
Diagnstico: De utilidad los rayos X laterales de cuello con tcnica para tejidos blandos. En ellos se puede observar aumento del espacio
retrofarngeo, que normalmente es de 4 mm. a nivel de C2. El aumento
del tejido blando retrofarngeo mayor de 7 mm en C2 es patolgico,
tanto en nios como en adultos, y en C6 el espacio retrofarngeo se
considera anormal si es mayor de 14 mm en menores de 15 aos.
Pueden observarse aire o burbujas disecando dicho espacio.
El examen de eleccin para el diagnstico definitivo es la TAC
contrastada de cuello.
Tratamiento: Antibiticos parenterales de amplio espectro y cubrimiento para grmenes anaerobios.
Drenaje quirrgico que segn la extensin se puede realizar por
cavidad oral o en casos de gran extensin por cervicotoma.
Urgencias en
otorrinolaringologa
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Angina de ludwig
Definicin: Infeccin del piso de la boca.
Compromiso celultico o angina.
Se origina por infecciones dentarias o de cavidad oral.
Se considera como una emergencia por el alto riesgo de obstruccin de la va area por edema del piso de la boca y subsiguiente obstruccin por elevacin de la base de la lengua en sentido posterior.
Tratamiento: Antibiticos parenterales de amplio espectro con cobertura contra grmenes anaerobios (ampicilina- sulbactam, ceftriaxona,
clindamicina), monitoreo estricto de la va area y oximetra de pulso.
En caso de no respuesta al tratamiento mdico o signos de obstruccin inminente de la va area, el tratamiento es quirrgico y va
enfocado a descomprimir el espacio sublingual por una incisin submentoniana y a permeabilizar la va area ya sea por medio de una
cricotiroidotoma o una traqueostoma.

estridor:
laringomalacia
Las condiciones de urgencia que pueden causar estridor en nios son la epiglotitis aguda, el CRUP, los cuerpos extraos en va area, la papilomatosis larngea, lesiones tumorales
larngeas o farngeas y alteraciones congnitas como la laringomalacia, hemangiomas subglticos, anillos vasculares. Crup,
epiglotitis, traqueitis bacteriana, cuerpo extrao, se tratan en la
seccin de emergencias respiratorias.
Definicin: Es la causa ms comn de estridor en lactantes.

Generalmente es benigna y autolimitada.
Su causa no es muy clara; hay un desorden en la formacin del
cartlago que da lugar a una epiglotis en omega que se prolapsa posteriormente y unos aritenoides prominentes que se proyectan anteriormente; esto origina una laringe colapsable que en inspiracin genera
el estridor caracterstico de la laringomalacia.
Tratamiento: Es de soporte y consejera a los padres, ya que el

proceso es autolimitado.
Solo un 5% de los casos presentan obstruccin respiratoria significativa que puede requerir tratamiento quirrgico.
/ 515
75
Urgencias en
otorrinolaringologa
Clnica: El estridor se incrementa con la agitacin y con el llanto,

y rara vez se presenta cianosis.
Diagnstico.
Se hace por medio de una laringoscopia directa rgida o flexible.
Entre las opciones quirrgicas se tienen la epiglotoplastia o en

ltima instancia una traqueotoma.

estenosis subgltica:
papilomatosis larngea recurrente:
Con el advenimiento de las unidades de

cuidados intensivos neonatales y peditricas, se ha incrementado
la incidencia de estenosis subgltica posintubacin.
Estos pacientes se presentan con estridor bifsico pero es importante sospecharlo por el antecedente de intubacin.
En caso de estenosis severa estara indicada la traqueostoma,
pero se tienen otras opciones, entre ellas las cirugas de reconstruccin laringotraqueal, el lser para vaporizar el tejido fibrtico o las
dilataciones laringotraqueales.
Enfermedad de transmisin vertical causada por un virus de la familia de los papilomas virus humanos.
Se caracteriza por crecimiento de racimos de tejido en el tracto
aerodigestivo y predominantemente en los pliegues vocales.
La sintomatologa inicial es disfona y a medida que crece el tejido papilomatoso, se incrementa el estridor y la dificultad respiratoria.
El tratamiento va enfocado a permeabilizar la va area resecando
las lesiones.
La mayora de los nios afectados requieren laringoscopia y reseccin cada 2-3 meses.
Hay muchas medidas adyuvantes pero todava ninguna es completamente curativa y las resecciones peridicas de los papilomas son
la medida teraputica ms importante.
Urgencias en
otorrinolaringologa
75
bibliografa
Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, et al.Emergencies.In: Pediatric Otolaryngology. 4th edition, Philadelphia, WB Saunders Co; 2001.
Isaacson G, Pediatric Otolaryngology. The Pediatric Clinics of North America, Volume 46, Number 6, 1996.
Paparella, M., Shumrick,. D.: Otorrinolaringologa. Cabeza y Cuello, 1994.
Parlisis facial perifrica
Parlisis facial
perifrica
76
76
Eduardo Ferrer Marulanda
lasificacin: La parlisis facial en nios, la podemos dividir en tres grupos segn el momento de su aparicin.
Primer grupo: corresponde a la parlisis congnita en donde se
han presentado los errores de la embriognesis.
Segundo grupo: parlisis prenatal adquirida donde se encuentran
lesiones en el nervio facial causada por el ambiente intrauterino.
Tercer grupo: parlisis facial posnatal adquirida, la cual es la ms
frecuente.
Clnica: En la parlisis facial perifrica encontramos un compromiso ipsilateral al sitio de la lesin, la cual puede ir desde una paresia
hasta parlisis completa de todos los msculos faciales, de acuerdo al
grado de compresin que tenga el nervio.
Es importante conocer que el nervio facial tiene un trayecto anatmico dentro del hueso temporal, donde siempre hay que buscar una
posible etiologa.
Cuando un paciente tiene parlisis facial, debemos tratar de establecer su etiologa. Conociendo sta y la intensidad de la parlisis,
podemos determinar cual es el manejo ms adecuado para tratar de
conseguir una buena rehabilitacin.
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Parlisis facial
perifrica
76
Lo primero es una HC completa, donde conocemos el tiempo de

evolucin, la forma de progresin, si ha estado asociada a algn hecho
como trauma de crneo, ciruga neuro-otolgica, otitis media aguda,
otorrea crnica (otitis media crnica), tumor parotdeo o de odo, trauma de parto (frceps), lesiones de herpes auricular o idioptico.
Se debe realizar un EF de los pares craneanos, evaluar todos los
msculos faciales y determinar la intensidad de la parlisis.
Practicar examen otoscpico observando la membrana timpnica, si hay una perforacin, otitis media aguda un colesteatoma que
nos pueda orientar hacia la etiologa de la parlisis.
Cuando no encontramos etiologa que nos explique la lesin, tendremos el diagnstico de parlisis facial idioptica (de Bell, a frigori) en la cual se piensa hay un edema generalizado del nervio facial
posiblemente por un compromiso viral.
Diagnstico: Audiometra e impedanciometra: podemos observar si hay compromiso de la va auditiva y podemos ver la presencia
de reflejos estapediales que nos ayuda a localizar el sitio de la lesin
y/o darnos un pronstico de la pronta recuperacin.
Tomografa de odo: Podemos observar el compromiso infeccioso, la localizacin de una fractura, la presencia de una posible lesin
tumoral.
Resonancia magntica con contraste en T1: Podemos observar la
presencia de una lesin tumoral, o el aumento de realce en un proceso
inflamatorio.
La electroneuronografa: Nos permite observar la intensidad del
compromiso nervioso.
Tratamiento: El manejo inicial de la parlisis facial perifrica se
hace con esteroides orales prednisona 1 mg/kg/da por aproximadamente 10 das.
Si se asocia una lesin por herpes, sumar antivirales como el aciclovir.
bibliografa
Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, et al.Emergencies. In: Pediatric Otolaryngology. 4th edition, Philadelphia, WB Saunders Co; 2001.
Isaacson G, Pediatric Otolaryngology. The Pediatric Clinics of North America, Volumen 46, Nmero 6, 1996.
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76
Parlisis facial
perifrica
Si es un proceso infeccioso como la otitis media aguda, sumar

antibiticos venosos como la ceftriaxona y un drenaje quirrgico con
colocacin de tubos de ventilacin.
Si es un trauma, es posible que requiera un manejo quirrgico
para descomprimir o anastomosar el nervio.
Si un paciente no ha mejorado con tratamiento mdico luego de
2-4 semanas, remtalo a un otorrinolaringlogo para que complete su
estudio y podamos tener un paciente mejor rehabilitado y con menos
secuelas.
77
Vrtigo en nios
Luis Fernando Gmez Duque
77
afectacin del laberinto o del VIII par) o central (por afectacin del
cerebro, cerebelo o sustancia reticular).
En el vrtigo perifrico, son ms tpicos los sntomas neurovegetativos como nuseas, vmito, sudoracin y taquicardia, lo mismo
que la sensacin rotatoria en forma de crisis (que raramente sobrepasa
las 48 horas), la hipoacusia (habitualmente unilateral) y los acfenos
(sobretodo unilateral).
El vrtigo central se destaca por la ausencia de sintomatologa auditiva y en vez de crisis rotatorias hay una sensacin de inestabilidad
continua, a la cual pueden sobreaadirse manifestaciones neurolgicas. El nistagmus vertical puro puede considerarse seal inequvoca
de afectacin central.

vrtigo sin hipoacusia
Vrtigo paroxstico benigno: Es la causa ms comn en lactantes

descartadas las otitis y laberintitis. Aparece de 16 meses a 2 aos
de edad con crisis de vrtigo, nistagmus y sntomas vagales que
duran horas o das, repetitivos y que ceden espontneamente hacia los 4 aos de edad.
El nio est alerta, lo que ayuda a diferenciarlo de las convulsiones complejas parciales de la infancia.
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Vrtigo en nios
Clasificacin: Puede ser perifrico (por
Vrtigo en nios
77
Gran parte de estos nios presentan migraas posteriormente,

(sobretodo si hay antecedentes familiares), con vmito y dolor abdominal cclico, lo que sugiere que este trastorno es un equivalente de
la migraa cuya patologa puede estar relacionada con una isquemia
transitoria de los ncleos vestibulares.
La migraa de la arteria basilar es la causa ms comn en adolescentes, descartadas otitis y laberintitis, y puede presentarse con escotomas, parestesias bucales, tinnitus, prdida o no de la conciencia y
cefalea pulstil.
La TAC o la RM contrastada pueden descartar malformaciones
vasculares.
El vrtigo como aura de crisis convulsivas generalizadas (convulsiones vertiginosas) es bastante comn en pacientes epilpticos.
Requiere confirmacin con EEG y TAC o RM para descartar lesin
expansiva y/o anomalas estructurales.
Neuronitis vestibular: Es ms de adolescentes luego de virosis
(gripe o paperas).
El inicio es agudo con vmito e inestabilidad. Por comprometer
solo la rama vestibular del VIII no hay hipoacusia.
Los ataques son autolimitados pero tienden a recurrir aunque con
menor intensidad.
Tortcolis paroxstica: Se caracteriza por episodios repetidos y de
corta duracin de desviacin lateral del cuello, la cabeza y los ojos y
puede acompaarse de vmito y RGE en lactantes.
Lesiones por latigazo de cabeza y cuello: pueden provocar mareo
o vrtigo que se acentan en ciertas posiciones de la cabeza. Los ejercicios vestibulares aceleran la recuperacin.

vrtigo con hipoacusia
Otitis media y la efusin: Son las causas ms comunes y pueden

acompaarse de hipoacusia de diverso grado de acuerdo con el compromiso.
vrtigo o mareo incoercible con signos neurolgicos
(vrtigo central)
Tumores del tronco cerebral: Son algo ms frecuentes en nios

que en adultos.
Se presentan con sensacin de inestabilidad seguida de alteraciones oculares. La afectacin del cerebelo se presenta con marcha atxica, dismetra y adiadococinesis.
De los tumores cerebrales, los que afectan el lbulo temporal son
los ms significativos.
/ 523
77
Vrtigo en nios
El antecedente de infeccin antes del inicio del vrtigo y la hipoacusia, sugiere el diagnstico de laberintitis. Hay nistagmus espontneo con el componente rpido dirigido hacia el odo normal. El ataque
puede durar hasta una semana y recidivar con infecciones repetidas.
El tratamiento consiste en antibiticos y control sintomtico.
Sndrome de Menire: Es raro en nios. Se caracteriza por vrtigo, hipoacusia fluctuante, sensacin de presin en el odo y tinnitus.
Resulta de hidropesa coclear y su origen se postula como txico,
alrgico o metablico.
La hipoacusia que es de frecuencia grave y generalmente unilateral, puede recuperarse luego de la crisis y tiende a progresar con cada
ataque.
La prueba de glicerol y la electrococleografa ayudan a confirmarlo.
Traumatismo craneal: Puede ocasionar vrtigo que puede deberse, a cupulolitiasis (desplazamiento de algunos otolitos del utrculo
hacia el conducto semicircular posterior, presionndolo con determinadas posturas) o a fstula peri-linftica por rotura de las ventanas
redonda u oval y la cual se puede producir tambin por la maniobra de
Valsalva, barotrauma o por ondas explosivas. Concusin laberntica:
los sntomas pueden persistir semanas o meses despus de la lesin y
puede haber o no hipoacusia dependiendo del trauma.
El diagnstico se confirma con TAC o RM contrastados.

En la mayor parte de sndromes cerebrales , no hay afectacin
auditiva.
Vrtigo en nios
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Neurofibromatosis tipo II: presentan neurinomas del acstico

que pueden estar en la categora de cuadro perifrico si se circunscribe
a la porcin intracanalicular, o centrales si afectan el ngulo pontocerebeloso.
Se caracterizan por hipoacusia y sobre todo acfenos unilateral.
En la fase neurolgica aparece cefalea, trastornos de la coordinacin o de otros pares como los IX, X y XI.
Es autosmica dominante (anomala en el cromosoma 17), por lo
cual debe proporcionarse asesora gentica.
La RM la confirma y descarta enfermedad desmielinizante manifestada por vrtigo como esclerosis mltiple y enfermedad de Lyme.
Otras causas: Trastornos metablicos como diabetes mellitus, enfermedades endocrinas (Adisson, enfermedad tiroidea, cambios hormonales premenstruales) disgamaglobulinemias, anemia grave, drepanocitemia y les que pueden provocar mareo y en ocasiones vrtigo
verdadero.
Deben solicitarse hemoleucograma, electrolitos, Ca, Mg, prueba
de tolerancia a la glucosa, T4, TSH y FTA-ABS.
Adems indagar por hipertensin lbil, colagenosis, trastornos
cardiovasculares que provocan insuficiencia vrtebro-basilar intermitente, sndrome de robo de la subclavia, exposicin a ototxicos
(principalmente dihidroestreptomicina, difenilhidantona, quinina y
furosemida), trastornos oculares (de convergencia o estrabismo latente), trastornos tmporo-mandibulares y problemas psiquitricos como
ansiedad, depresin o simulacin.
Tratamiento: El de la causa bsica.
Tubos de ventilacin para la otitis serosa, tratamiento de la migraa, etc.
En la crisis aguda se suministran sedantes vestibulares como el

dimenhidranato (5 mg/kg/d), la cinarizina, flunarizina (en mayores de
12 aos),
Tambin los ansiolticos como las benzodiazepinas (Diazepam)
y frmacos vaso reguladores como el gingko biloba y ejercicios de
rehabilitacin vestibular.
Para el Menire se utilizan diurticos, dieta hipo-sdica y tratamiento quirrgico (descompresin del saco endolinftico).
77
bibliografa
/ 525
Vrtigo en nios
Clnicas Otorrinolaringolgicas de Norteamrica - Otologa Peditrica Vol. 3/

1994, pgs. 547-559 Eviatar Lidia - Interamericana.
Int Journal Pediatric Otorhinolaryngol. 2.003 Aug; 67 (8): 889-894 Choung
YH et al.
Vertigo? 100 preguntas ms frecuentes. 1999. Rafael de Espaa EOS Edimsa
Ltda.
Compresin medular aguda
Hidrocefalia
XIV
Disfuncin e infeccin de derivacin

ventrculo-peritoneal
Seccin
Emergencias neuroquirrgicas
78
Compresin medular aguda

Hctor Jaramillo Betancur
/ 529
78
Compresin medular
aguda
lnica: Muchas enfermedades afectan

el cordn espinal por compresin mecnica, las cuales pueden a menudo ser tratadas efectivamente si se detectan temprano. La compresin aguda es usualmente traumtica y produce signos de dao segmentario.
Generalmente el cuadro se inicia con dolor local y sensibilidad a
la percusin espinal que con frecuencia es severo y puede tener irradiacin radicular.
En la compresin aguda severa puede haber parlisis flcida inmediata y prdida de toda sensacin y actividad refleja (incluyendo
funciones autonmicas) por debajo del nivel de la lesin (shock medular); posteriormente en horas o das, la parlisis flcida se va tornando
espstica por prdida de la inhibicin descendente y reaparicin de los
reflejos autonmicos y tendinosos profundos.
Las compresiones moderadas causan prdida motora y sensitiva
parcial. Las alteraciones sensitivas dependen de los tractos afectados;
la propiocepcin, sensibilidad vibratoria y tacto fino se pierden si los
cordones posteriores estn afectados; dolor y temperatura si hay compromiso de los fascculos espinotalmicos. El cuadro puede evolucionar en minutos, horas o das segn el tamao y la etiologa de la
compresin.
Las neuronas mueren en minutos en ausencia de oxgeno (anoxia).

A bajas concentraciones de oxgeno (hipoxia) las neuronas fallan metablicamente, se edematizan, y entran en un proceso de muerte celular programada.
Causas
Compresin medular
aguda
78
- Traumtica, es la causa ms frecuente y se debe a la ocupacin del

canal vertebral por fragmentos seos, hematomas o herniaciones
discales.
- Compresin medular de origen tumoral: es infrecuente en nios.
Los tumores que con ms frecuencia la producen son el neuroblastoma, el sarcoma de Ewing, sarcomas osteognicos, rabdomiosarcomas, leucemias y linfomas. La localizacin ms frecuente es la
torcica.
- Hematomas epidurales resultantes de terapia anticoagulante o
tromboltica o en pacientes con coagulopatas, posterior a puncin
lumbar.
- Abscesos epidurales, subdurales o intramedulares, que generalmente se asocian a osteomielitis vertebral y el germen mas comnmente implicado es S. Aureus seguido de bacilos gram negativos
aerobios.
- Mal de Pott, el cual causa compresin por la formacin de absceso
o por colapso vertebral agudo con compromiso del canal medular.
- Otras: Inestabilidad segmentaria por enfermedad inflamatoria o
laxitud ligamentaria, malformaciones arteriovenosas espinales, etc.
Ayudas diagnsticas: La resonancia magntica (RM) de columna
es la prueba diagnstica de eleccin en todo sndrome de compresin
medular ya que a diferencia de la tomografa computarizada permite
la diferenciacin de los tejidos blandos, seos y vasculares. Es muy
importante hacer nfasis en el carcter urgente y precoz de la RM ya
que el tiempo de evolucin afecta de forma negativa las posibilidades
de recuperacin.
Evaluacin secundaria y tratamiento definitivo: En los pacientes con trauma espinal, la presencia de compresin medular secundaria a hematomas, inestabilidad o fragmentos seos en el canal, est
indicada la ciruga. Otras colecciones epidurales o subdurales deben
ser evacuadas urgentemente mediante laminectoma descompresiva.
En el caso de compresin tumoral la primera opcin teraputica,
aparte del tratamiento con esteroides, es la quimioterapia. Tratamiento
quirrgico solo en casos de inestabilidad sea o empeoramiento del
/ 531
78
Compresin medular
aguda
Evaluacin y estabilizacin primaria: En el caso de compresiones traumticas, como en todo trauma raquimedular se debe considerar siempre la columna como inestable y por lo tanto movilizar el
paciente en bloque con la respectiva inmovilizacin.
Es necesario mantener la estabilidad hemodinmica, que se compromete con frecuencia en los pacientes con lesiones cervicales por la
presencia de disfuncin autonmica y si hay compromiso respiratorio
secundario a disfuncin neuromuscular se debe asegurar un aporte
suplementario de oxgeno para mantener saturaciones por encima de
90%, o en el caso de insuficiencia respiratoria soporte ventilatorio.
Manejo del compromiso esfinteriano con sonda vesical permanente o cateterismos intermitentes y ablandadores de las heces. Prevencin de complicaciones tromboemblicas
Analgsicos comunes y medicamentos para el manejo del dolor
neuroptico como la carbamazepina o gabapentin.
La metilprednisolona se recomienda en las lesiones traumticas
ya que puede mejorar la recuperacin neurolgica despus de la lesin medular aguda si es administrada en las primeras 8 horas; en los
pacientes que la reciben durante la 3 primeras horas de haberse producido la lesin debe mantenerse durante 24 horas y los pacientes que la
reciben en las 3-8 horas del trauma deben recibirla durante 48 horas.
Se usan 30 mg/Kg. en bolo inicial administrados durante 1 hora y
seguido por una infusin de 5.4 mg/kg/hora durante las 23 47 horas
siguientes segn sea el caso.
Compresin medular
aguda
78
dficit a pesar del tratamiento mdico, o radioterapia solo en el caso de

tumores radiosensibles, por las posibles secuelas seas de ambos tratamientos. Los resultados ofrecen control del dolor y mejora de la funcin motora segn el tiempo de evolucin. El volumen de tratamiento
en radioterapia incluye la vrtebras afectadas ms 1 2 niveles por
encima y por debajo. Las dosis oscilan entre 20 y 30 Gy con fraccionamientos variables. En cuanto al manejo con esteroides, el recomendado es la dexametasona 1 a 2 mg por Kg de peso (mximo 10 mg) IV
como dosis de carga, seguido de 1.5 mg/kg/da dividido cada 6 horas
para disminuir el edema y en el caso de los linfomas para disminuir la
carga celular, al parecer mediada por la induccin de apoptosis.
La terapia fsica y la rehabilitacin son pilares muy importantes
en el manejo de todo tipo de lesin medular y se debe iniciar lo ms
temprano posible con el objetivo de prevenir complicaciones y mejorar el pronstico funcional.
Pronstico: Los pacientes que se presentan con lesin medular
completa al ingreso, y despus del tratamiento la parlisis persiste por
mas de 72 horas, las posibilidades de recuperacin son muy remotas.
Si hay algn tipo de modalidad sensitiva preservada, las posibilidades de que el paciente vuelva a caminar son mayores del 50%. Por
lo tanto el pronstico es mucho mejor en los pacientes con compromiso parcial.
Criterios de remisin: Todo paciente en el que se sospeche compresin medular debe ser remitido a un centro de alta complejidad, y
nuevamente se hace nfasis en la urgencia de esta ya que el pronstico
neurolgico se relaciona directamente con la duracin de la compresin del cordn espinal.
bibliografa
Guas de neurociruga. Hospital Universitario San Vicente de Pal. 2003.
Pointillart V. Pharmacological therapy of spinal cord injury during the acute
phase. Spinal-Cord 2000; 38:71-76.
79
Disfuncin e infeccin
de derivacin ventrculo
peritoneal (DVP)
efinicin: La disfuncin de la DVP se

refiere a la obstruccin del sistema en cualquier punto de su trayecto.
Es la principal complicacin de los pacientes con DVP y constituye el 50% de todas las complicaciones.
Epidemiologa: La incidencia de disfuncin es de aproximadamente el 30% en el primer ao, siendo el pico en los primeros tres
meses de su colocacin.
Clasificacin: La disfuncin de la DVP se puede dividir de acuerdo con el sitio de obstruccin en proximal o distal.
Distal: Menos frecuente que la anterior, tambin puede ser causada por mltiples factores: mala posicin del catter peritoneal, formacin de bridas alrededor del catter, infecciones abdominales.
Signos y sntomas: La falta de flujo por la derivacin resulta en
un aumento de la presin intracraneana, con acumulacin de LCR. El
/ 533
de DVP
Proximal: Es el tipo ms comn de disfuncin, puede ser causada

por mltiples factores: hemorragia, infeccin, crecimiento del plexo
coroideo sobre la punta del catter, colapso ventricular por sobredrenaje, mala posicin del catter ventricular.
79
cuadro clnico depender: de la edad del nio, si tiene suturas abiertas

o el proceso de cierre de las mismas est completo, de la rapidez de
instalacin de la obstruccin, de la etiologa de la hidrocefalia.
Si se presenta en nios menores con suturas abiertas el cuadro
se acompaa de abombamiento de fontanelas, aumento del permetro
ceflico mayor de lo esperado, irritabilidad, vmito, y signos de hipertensin endocraneana (hipertensin, bradicardia, papiledema, deterioro del estado de conciencia).
En la mayora de estos pacientes el cuadro es subagudo por la
capacidad compensatoria que representa el tener las suturas abiertas.
En los nios mayores, con suturas cerradas, el cuadro clnico se
presenta de manera aguda, con cefalea, vmito y signos de hipertensin endocraneana, generalmente un cuadro clnico muy similar al de
presentacin de la hidrocefalia inicial.
En ocasiones el cuadro clnico es bizarro, con signos y sntomas
muy variables como cefalea leve a moderada, meningismo, vmito,
pobre alimentacin, cambio en sus hbitos diarios, dolor abdominal,
crisis convulsiva, para lo cual se requiere alta sospecha por parte del
mdico para establecer el diagnstico.
de DVP
79
Diagnstico: Como se dijo previamente se basa en la sospecha

clnica; un cuadro clnico sugestivo debe hacernos pensar en el diagnstico, teniendo en cuenta que los primeros meses posteriores a la
ciruga son los de mayor riesgo.
Una vez con la sospecha clnica se debe realizar una tomografa
simple de crneo para valorar el cambio en la forma de los ventrculos,
el borramiento de surcos, la presencia de edema transependimario, lo
cual confirma el diagnstico.
Es de suprema importancia cuando se valora el TAC tener los
estudios previos ya que cualquier variacin en la imagen puede ser la
clave para el diagnstico, sin olvidar que el cuadro clnico es el pilar
fundamental del diagnstico.
Evaluacin inicial: Una vez se tiene la sospecha de disfuncin de

la DVP, debe ser hospitalizado, sin va oral, con lquidos endovenosos
y remitido inmediatamente para valoracin por neurociruga.
Tratamiento: El tratamiento definitivo es quirrgico, consiste en una
revisin de la derivacin y dependiendo de la causa de la obstruccin se
puede lavar y dejar el mismo sistema o cambiarlo por uno nuevo.
infeccin de la derivacin ventrculo-peritoneal
Signos y sntomas: La presentacin en la poblacin peditrica

es muy variable, muchos factores como la edad, localizacin de la
infeccin y etiologa hacen que el cuadro clnico sea diverso. Algunos
de los sntomas ms comunes incluyen: irritabilidad, convulsiones,
cefalea, anorexia o pobre alimentacin nuseas y vmito, dolor abdominal, deterioro del estado de conciencia.
Los signos ms comnmente encontrados son: fiebre, meningismo, letargia, coma, abombamiento de fontanela, signo del sol naciente, parlisis bilateral del sexto par.

Emergencias neuroquirrgicas / 535
79
de DVP
Definicin y epidemiologa: La infeccin es la segunda causa

ms comn de falla del sistema de derivacin. Aunque las tasas de
infeccin han disminuido dramticamente en los ltimos aos, gracias al mejoramiento de la tcnica quirrgica, la asepsia y el uso de
antibiticos profilcticos, sin embargo aun constituyen una importante
causa de morbilidad y mortalidad.
La mayora de las infecciones ocurren en los primeros 2 meses
despus de la implantacin del sistema y son raras despus del primer
ao, estas infecciones ocurren con mayor incidencia en los neonatos.
Las tasas de infeccin varan entre el 5 y el 10%.
Existen algunos factores que estn asociados a un mayor riesgo
de infeccin como son: menor edad, estado nutricional, condicin de
la piel, etiologa de la hidrocefalia, uso de antibiticos profilcticos,
revisiones previas del sistema, tipo de sistema, duracin de la ciruga,
cuidados post-operatorios.
La ausencia de meningismo no debe usarse como criterio para

excluir una infeccin del sistema DVP, en cambio si este est presente
es muy sugestivo de infeccin. El sitio primario de infeccin puede
ser el rea quirrgica o puede ser distante a esta, siendo en este caso el
tracto respiratorio y urinario los ms comunes.
Diagnstico y ayudas diagnsticas: El diagnstico se basa en la
historia clnica y examen fsico, si la sospecha de infeccin es alta se
deben tomar algunos paraclinicos:

de DVP
79
-
-
-
-
-
-
-
Cuadro hemtico con recuento leucocitario.

Velocidad de sedimentacin globular y PCR.
Citoqumico y cultivo de orina
Hemocultivos
Rx Trax
TAC crneo simple
Obtener muestra de LCR para gram, citoquimico y cultivo;
posterior al TAC.
El examen de lquido cefalorraqudeo es de los ms importantes

para establecer el diagnstico, si este es sugestivo de infeccin: leucocitosis mayor de 100, aumento de protenas, y disminucin de glucosa
a menos de 2/3 de la srica, y adems esto se acompaa de un cuadro
hemtico con leucocitosis, aumento de la VSG y PCR, se considera
diagnstico y amerita tratamiento de inmediato.
La tomografa nos puede mostrar si existe disfuncin del sistema
o la presencia de abscesos, signos de vaculitis, sangrado entre otros.
Otro hallazgo importante es la presencia de un seudoquiste abdominal, el cual generalmente indica la presencia de una infeccin
subclnica, el cual debe ser drenado tomndose muestra de ste para
gram, citoqumico y cultivo.
Todo paciente con sospecha de infeccin del sistema de DVP y
meningitis, debe ser remitido a tercer nivel para valoracin por especialistas.
Etiologa: Los organismos gram positivos son los mas comnmente encontrados como causa de infeccin.
En su orden se encuentran: Estafilococo epidermidis 40%, Estafilococo aureus 20%. Otros: Pseudomona, Klebsiella, Escherichia coli,
Haemofilus influenza y Estreptococo faecalis.
La infeccin por gram negativos se asocia con mayor morbilidad
y mortalidad, siendo mas frecuente en neonatos. Infeccin poli bacteriana se ha encontrado en un 20%.
Tratamiento: Consta de dos partes: mdico y quirrgico.
Mdico: Consiste en el uso de un antibitico apropiado y a dosis
menngeas, inicialmente emprico con la sospecha clnica y despus
de la toma de cultivos, ya que retardar el tratamiento empeora el pronstico y posteriormente con el resultado de los cultivos se verifica si
es el tratamiento adecuado o no.
El tratamiento emprico debe ser de amplio espectro teniendo en
cuenta el porcentaje de resistencia. En nuestro medio dado que la resistencia del estafilococo epidermidis es mayor del 70%, y del estafilococo aureus del 40% el tratamiento emprico debe iniciarse con Vancomicina ms cefalosporina de tercera generacin (antipseudomona)
El tratamiento debe ser intravenoso, la duracin es de acuerdo al
microorganismo causal, en general de 4 a 6 semanas.
bibliografa
Barnes NP, Jones SJ, Hay Ward WJ, et al. Ventrculo peritoneal shunt block;
what are best clinical indicators? Arch Dis Child 2002; 87:198-200.
Guas de Neurociruga. Hospital Universitario San Vicente de Pal. 2003.
/ 537
79
de DVP
Quirrgico: Consiste en el retiro del sistema infectado, lo cual es

un requisito para la curacin; si el paciente es dependiente del sistema
se debe colocar una derivacin externa mientras dura el tratamiento y
una vez terminado con cultivos negativos se proceder a colocar un
nuevo sistema.
80
Hidrocefalia
efinicin: Se considera hidrocefalia al

aumento de la cantidad de lquido cefalorraqudeo acompaado de un
aumento en la presin intracraneana.
El lquido cefalorraqudeo es un trasudado de plasma, se produce
en mayor porcentaje en los plexos coroideos de los ventrculos laterales, tercero y cuarto ventrculo; se producen en promedio 20cc por
hora y se recambia totalmente 3 veces al da. La absorcin del LCR
se realiza principalmente en las granulaciones aracnoideas localizadas
sobre el seno sagital superior, siguiendo un gradiente de presin.
Alteraciones en la fisiologa normal tanto en la circulacin, como
en la produccin y absorcin llevan a su acumulacin, con la progresiva dilatacin del sistema ventricular y el aumento de la presin
intracraneana (PIC).
/ 539
80
Hidrocefalia
Fisiopatologa: Inicialmente y de acuerdo con la teora de Monro

-Kelly que afirma que el aumento de uno de los componentes del SNC
(LCR, sangre, tejido cerebral) se acompaa de la disminucin compensatoria de los otros, hasta un punto lmite por encima del cual se
inicia el aumento de la presin intracraneana.
La hidrocefalia puede ser causada por 3 mecanismos bsicos: obstruccin en la va de circulacin del LCR, disminucin en la absorcin
de LCR, aumento en la produccin de LCR.
Las alteraciones producidas por la hidrocefalia son:

- Adelgazamiento del manto cortical, el cual es ms pronunciado sobre los cuernos occipitales.
- Prdida de las cilias y adelgazamiento de las clulas ependimarias,
con ruptura de sus uniones lo que lleva a la formacin de edema
transependimario.
- Se produce fibrosis de los plexos coroideos.
- Dao de la sustancia blanca, por destruccin primaria de los axones, prdida de mielina, y en etapas crnicas astrogliosis.
- En las clulas neuronales se produce disminucin de los niveles de
norepinefrina, dopamina y serotonina, con alteraciones en la sinaptognesis.
Clasificacin: El sistema de clasificacin ms usado es de acuerdo
con su mecanismo fisiopatolgico. Se divide en dos tipos:
Hidrocefalia comunicante: Es aquella que se produce por alteraciones en la absorcin de LCR, con acumulacin de ste en el sistema
ventricular y espacio subaracnoideo.
Hidrocefalia no comunicante: Caracterizada por la obstruccin en la
va de circulacin del LCR y su acumulacin previa a la obstruccin.
Hidrocefalia
80
Etiologa: La etiologa la podemos dividir en:

Causas congnitas:
- Malformacin de Chiari tipos 1 y 2.
- Estenosis primaria del acueducto de Silvio.
- Gliosis secundaria del acueducto de Silvio.
- Malformacin Dandy-Walker.
- Desrdenes ligados al cromosoma X, raros.
Causas adquiridas:
- Infecciosas: Post meningitis y cisticercosis, son las causas ms comunes de hidrocefalia comunicante.
- Post-hemorrgica: Ya sea hemorragia subaracnoidea o intraventricular.
- Secundaria a masas: No neoplsicas: Malformacin vascular.
Neoplsicas: Principalmente meduloblastoma, quiste coroide del

tercer ventrculo, tumores de hipfisis y regin selar, tumores de la
pineal, tumores del tallo.
- Post-operatoria: Posterior a cirugas de la fosa posterior, post
traumtica, qumica o idioptica.
- Post-traumtica: Qumica, idioptica.
Signos y sntomas: La presentacin clnica va a depender de la
edad del paciente y la rapidez de la instalacin de la hidrocefalia.
La edad del paciente es importante por los mecanismos compensadores en los nios menores como son la presencia de suturas abiertas.
Nios con suturas abiertas: La manifestacin principal es la macrocrania, con el crecimiento acelerado del permetro ceflico, fontanela abombada en reposo, irritabilidad y somnolencia, alimentacin
pobre y vmito, ojos desviados hacia abajo: signo del sol naciente,
hiperreflexia, parlisis del sexto par craneal (abductor de la mirada),
respiracin irregular con perodos de apnea).
Nios con suturas cerradas: En stos su capacidad compensatoria
es ms limitada y la presentacin es ms aguda, sin macrocrania, con
cefalea, irritabilidad, deterioro de conciencia, papiledema, signo del
sol naciente y parlisis de VI par.
De acuerdo con la rapidez de instalacin de la hidrocefalia la presentacin del cuadro clnico puede ser ms larvada.
Diagnstico: El diagnstico se basa en la sospecha clnica, siendo en
algunos casos evidente, pero en otros los hallazgos pueden ser sutiles.
/ 541
80
Hidrocefalia
Ayudas diagnsticas
- Ultrasonido: Utilizado en neonatos hospitalizados en una UCI los cuales no se pueden movilizar por fuera de ella, permite evaluar el tamao
ventricular, adems visualizar la presencia de hemorragia ventricular.
- Tomografa: En la actualidad es el mtodo de eleccin para el diagnstico. La hidrocefalia en el TAC se caracteriza por cambios en la
forma de los ventrculos:
- Prdida de la forma de alas de gaviota de los cuernos temporales.
Hidrocefalia
80
- Abalonamiento del tercer ventrculo

- Aumento del tamao de los ventrculos.
- Aparicin de signos nuevos: presencia de cuernos temporales
mayores de 2 mm.
- Edema transependimario y prdida de surcos.
De acuerdo con el TAC la hidrocefalia se puede clasificar en comunicante y no comunicante, por la presencia de dilatacin o no del
cuarto ventrculo respectivamente.
Resonancia magntica: Aporta mayor informacin con respecto
a la anatoma, circulacin de LCR y posible etiologa, pero dado su
alto costo en el momento se reserva para pacientes en los cuales exista
duda en cuanto a su etiologa.
Tratamiento: El tratamiento ha tenido grandes cambios en los ltimos aos, iniciando con el uso de frmacos como furosemida y acetazolamida, las cuales disminuyen la produccin de LCR en un 50%,
hasta el desarrollo de los sistemas de derivacin en la dcada de 1930
y su continua renovacin con sistemas cada vez ms biocompatibles,
con menores complicaciones, fciles de usar y muy efectivos.
En la actualidad el tratamiento estndar para la hidrocefalia son
los sistemas de derivacin ventriculares, siendo el ms usado la derivacin ventrculo-peritoneal, con bajo costo, baja morbimortalidad y
fcil colocacin comparada con los otros sistemas de derivacin como
la ventrculo-atrial, y lumboperitoneal.
El sistema ventrculo peritoneal se coloca de preferencia en el
lado derecho. Las contraindicaciones para su uso son en realidad escasas: Infecciones sobre la piel, infecciones abdominales, adherencias,
abdomen congelado.
Nuevas tcnicas como la ventrculocisternotomia endoscpica
pueden ser usados en ciertos casos de hidrocefalia comunicante.
bibliografa
Guas de Neurociruga Hospital Universitario San Vicente de Pal. 2003Kestle JRW. Pediatric hidrodephalus. Neurology Clin N Am 2003; 21 (4):
883-895.
Dolor dental
Seccin
Infeccin dental
XV
Emergencias dentales
Celulitis
Trauma dental
Lesiones de tejidos periodontales
81
81
Lucrecia Rojas de Londoo
Dolor dental: Es una causa frecuen-
te de consulta, por lo tanto, es importante que se d el tratamiento

dental adecuado, que incluya una analgesia inmediata.
Aparece cuando el proceso carioso ha llegado a la dentina o a la
pulpa y su evolucin puede ser:
Pulpitis reversible: Cuando la caries ha llegado a la dentina, el
dolor es provocado al masticar los alimentos y desaparece espontneamente; dolor leve que se controla con acetaminofn.
Se remite al odontlogo para que realice la remocin de la caries
y la obturacin definitiva.
Pulpitis irreversible: La caries ya afecta la pulpa dental causando
su inflamacin, dolor de moderado a severo, espontneo y posicional,
por lo que aparece ms que todo en la noche.
La analgesia se realiza con ibuprofeno o acetaminofen como primera opcin si es moderado, si es severo se debe formular AINES
como el naproxeno suspensin peditrica y remitir al odontlogo para
que realice una pulpectoma (extirpacin total de la pulpa) y posteriormente la endodoncia.
infeccin dental

periodontitis apical aguda:
La pulpa, luego de la inflamacin, inicia un proceso degenerativo y se necrosa, el exudado

Emergencias dentales en nios
/ 545
inflamatorio producto de la degeneracin pulpar se acumula en

los conductos radiculares y en el espacio periodontal y se da una
infeccin localizada y dolorosa.
81
Tratamiento: Amoxicilina y naproxeno.
celulitis: La infeccin dental ocasionada por una caries extensa
o profunda o restos radiculares, se extiende a tejidos blandos y

espacios medulares generando una hinchazn.
Cuando el diente afectado es mandibular, el edema se extiende al
cuello, pero si es maxilar, se extiende a la regin ocular.
El diente afectado tiene mucha sensibilidad y movilidad.
Presencia de dolor severo, fiebre elevada, dificultad para abrir la
boca y malestar general.
Tratamiento: De tipo antibitico, teniendo en cuenta que en estas
infecciones el microorganismo asociado a ellas es el Estreptococo
viridans, sensible a la mayora de los antibiticos.
trauma dental
En los nios es causado generalmente por cadas durante el juego,
choque contra objetos, accidentes en bicicleta y accidentes de trnsito.
Hacer una HC muy completa y anotar en ella los hallazgos clnicos, incluyendo los encontrados en cavidad oral.
Si existe una herida debajo de la barbilla, hay que descartar la
existencia de una fractura mandibular, condilar o de molares y premolares.
Si se presenta edema en labio superior, sospechar presencia de
algn tipo de trauma dental.
Los hematomas submucosos en la regin sublingual o vestibular,
pueden dar un indicio de fractura en maxilares.
En lesiones penetrantes de mucosas o encas, tener en cuenta la
posibilidad de que hayan fragmentos de cuerpos extraos en la zona
de desgarre, retenidos en tejido blando.
Clasificacin

infraccin del esmalte:
fracturas no complicadas de la corona:
Son fracturas incompletas sin prdida de sustancia dental. Son lneas de fractura que se detienen en la
unin amelocementaria. No requiere tratamiento.
Se pueden presentar como fracturas del esmalte, donde se pierde una cantidad
mnima de sustancia dental y afecta nicamente el esmalte, y no
requieren ningn tratamiento.
Si la prdida dental afecta esmalte y dentina, hay presencia de
sensibilidad al fro y al calor, el paciente debe ser remitido al
odontlogo para que realice en forma inmediata una proteccin
pulpar.
Posteriormente termina el tratamiento con la colocacin de una
corona de acero o una resina.
fractura complicada de corona:
Hay prdida de sustancia

dental que compromete esmalte, dentina y pulpa.
Remitir de inmediato al paciente para que el odontlogo realice el
tratamiento indicado segn el caso: recubrimiento pulpar directo,
pulpectoma (eliminacin parcial de la pulpa) o pulpotoma (eliminacin total de la pulpa).
fractura de corona y raz:
Esta lesin afecta esmalte, dentina y cemento y, con frecuencia, hay exposicin pulpar.
Este tipo de fracturas que no evidencian desplazamiento, pueden
pasar inadvertidas en el examen clnico.
Remitir al paciente al odontlogo para que realice una radiografa
periapical y la inmovilizacin del fragmento fracturado. Los dientes deciduos deben ser extrados.
/ 547
81
Las laceraciones en encas, van acompaadas con frecuencia de

dientes desplazados.
La hemorragia del borde de la enca no desgarrada, es prueba de
dao en el ligamento periodontal.

81

fractura de raz:
Esta lesin afecta cemento, dentina y pulpa.

Estas fracturas, suelen estar asociadas con otro tipo de lesiones
dentales, en especial en la regin de incisivos inferiores con la
fractura del proceso alveolar.
Reposicionar el diente lo ms pronto posible por medio de manipulacin digital, si este se encuentra desplazado y, remitir al odontlogo para que efecte la inmovilizacin. En el caso de dientes
deciduos, se debe hacer la extraccin del fragmento coronal; el
fragmento apical tendr un proceso de reabsorcin fisiolgica.
lesiones de tejidos periodontales

concusin: Lesin a las estructuras de sostn del diente, sin mo-
vilidad o desplazamiento, pero, sensible a la percusin. Hay presencia de hemorragia ligera en el margen gingival.
No requiere tratamiento.
subluxacin: Se presenta con un aflojamiento anormal del dien-
te pero sin desplazamiento, con sensibilidad a la percusin con

copiosa hemorragia en el margen gingival.
Dieta blanda por cinco das y remitir al odontlogo para que efecte la evaluacin peridica.
luxacin: Este tipo de lesin produce cambios en la posicin del
diente y puede ser:

Luxacin intrusiva: Se produce un desplazamiento del diente al

hueso alveolar.
Esperar a que el diente reerupcione.
Luxacin extrusiva: Desplazamiento parcial del diente de su alvolo.
Tratar de posicionar el diente dentro del alvolo por medio de
manipulacin digital suave y remitir al odontlogo para que inmovilice. Los dientes deciduos se deben extraer.
exarticulacin:
se produce un desplazamiento completo del

diente fuera del alvolo.
Si el diente es permanente, se debe reposicionar inmediatamente
dentro del alvolo, establecer terapia antibitica siendo la amoxicilina el medicamento de eleccin y aplicar la antitoxina tetnica;
remitir al odontlogo para que realice la inmovilizacin y tratamiento de endodoncia. Si no es posible realizar el implante en
forma inmediata, se debe recomendar que el diente se conserve
en leche por un perodo no mayor de 2 horas.
Antes de reimplantar el diente, se recomienda baarlo en suero
salino; si se encuentra contaminado, limpiarlo suavemente con
una gasa humedecida en suero salino.
No se recomienda reimplantar los incisivos de leche avulsionados, ya que existe el riesgo de interferir con el desarrollo de los
grmenes dentarios permanentes.
bibliografa
Magnusson B. Odontopediatra. Lesiones traumticas de los dientes de leche.
Barcelona-Espaa: Salvat Editores S.A.; 1985: 345-348.
Tribuna Odontolgica. Manejo del dolor. 9 ed. Vol. 1; 2000: 11-14.
/ 549
81
Luxacin lateral: Es el desplazamiento del diente en direccin

diferente al eje axial, se presenta con la fractura de la cavidad
alveolar.
Tratar de reposicionar el diente desplazado con un suave movimiento manual y remitir al odontlogo para que realice el tratamiento de inmovilizacin.
Trauma craneoenceflico
Trauma de trax
Trauma del abdomen y pelvis
Trauma raquimedular
Trauma ortopdico
Trauma facial
Trauma de mano
Quemaduras
XVI
Evaluacin integral al nio

politraumatizado
Seccin
Traumas
82
Evaluacin integral al nio

politraumatizado
82
Las causa ms frecuentes del politrauma son:

-
-
-
-
-
-
Las cadas
Los accidentes de trnsito en calidad de pasajero o peatn
Los accidentes en bicicletas
Lesiones por inmersin
Quemaduras
Lesiones intencionadas
Mecanismos del trauma: Contuso 90% y penetrante 10%.

Las causas de mortalidad prehospitalaria suceden por obstruccin
de la va area, mala ventilacin, choque hipovolmico o dao cerebral grave.
La reanimacin y estabilizacin del paciente peditrico con politrauma, se inician desde el mismo sitio del accidente con un control
eficaz de la va area, ventilacin y oxigenacin adecuada y garantizando la perfusin tisular.
Traumas
/ 553
Evaluacin integral al
nio politraumatizado
tiologa y epidemiologa: El trauma

constituye la primera causa de mortalidad en los nios entre 1 y 14
aos.
Los hombres son los ms afectados en una proporcin 2:1.
Reanimacin bsica (sitio del accidente):

Su objetivo es proteger, alertar y socorrer.
Garantizar va area permeable.
Control de hemorragias externas.
Inmovilizacin y control de la columna cervical.
Traslado y comunicacin inmediata a un nivel terciario.
82
Reanimacin avanzada (hospitalaria):

Consta de las siguientes etapas:
Evaluacin primaria y reanimacin.
Evaluacin secundaria.
Mtodos diagnsticos.
Evaluacin primaria: Identifica las lesiones primarias potencialmente fatales.
En los nios se afecta ms la oxigenacin y ventilacin y es menor el compromiso circulatorio. La revisin primaria y reanimacin se
realizan en forma simultnea.
Consta de los siguientes pasos:
A: va area y columna cervical.
B: respiracin y ventilacin.
C: circulacin y control de hemorragia.
D: dficit neurolgico
E: exposicin.
A: va area y columna cervical
Evaluar y estabilizar.
Permeabilidad: Aspiracin de cuerpos extraos de la cavidad oral
mediante la cnula de Yankauer. En pacientes inconscientes es necesario utilizar cnula orofarngea (Guedell) para mantener permeable
la va area mientras se pueda intubar o para despejar la obstruccin
ocasionada por la lengua.
Maniobra combinada de traccin mandibular y estabilizacin
manual de la columna en posicin recta sin traccin del cuello; est
contraindicada la maniobra de extensin de la cabeza-elevacin del

mentn por la posibilidad de lesin cervical.
Apoyo a la va area con O2 de alto flujo (mscara de no reinhalacin).
Establecer una va area definitiva: mediante intubacin orotraqueal, mscara larngea o cricotiroidetoma.
Indicaciones de intubacin orotraqueal:
Imposibilidad para mantener la va area espontnea
Obstruccin de la va area
Paro o insuficiencia respiratoria
Inestabilidad circulatoria
Glasgow menor o igual a 8
Necesidad de apoyo ventilatorio en trauma de trax
Profilctica para transporte
82
B: respiracin y ventilacin:
Apoyo adecuado de la oxigenacin con O2 de alto flujo o bolsamascarilla para traslados breves.
Traumas
/ 555
Pasos para la intubacin:

Intubacin de secuencia rpida.
Practica de maniobra de Sellick.
Siempre monitorizado.
Eleccin de medicamentos sedantes, analgsicos y relajantes de
accin rpida y corta segn las condiciones hemodinmicas del nio.
Inmovilizar la columna cervical con collar de Filadelfia segn el
tamao adecuado.
Colocar al nio sobre una tabla que tenga concavidad para la cabeza.
Est contraindicada la intubacin nasotraqueal en trauma maxilofacial o TEC con fractura de la base del crneo.
Deteccin de lesiones torcicas de alta mortalidad: neumotrax

a tensin, neumotrax abierto, hemotrax, trax inestable o taponamiento cardaco.
82
C: circulacin y control de la hemorragia:

Los objetivos son:
Estimar la intensidad de la hipovolemia y su repercusin hemodinmica.
En los nios el principal indicador y el ms temprano, es la taquicardia y el llenado capilar. Signos precoces de choque hipovolmico:
taquicardia, hipoperfusin cutnea, alteracin de la conciencia y oliguria. La hipotensin es tarda; si est presente indica prdida de la
volemia mayor del 30% y es signo de mal pronstico.
Control de la hemorragia externa por compresin directa.
Obtener accesos vasculares:
Dos accesos venosos idealmente en fosas ante cubitales o venas
safenas en el tobillo, con catteres cortos y gruesos, no en sitios de
lesiones evidentes como fracturas.
No en miembros inferiores, cuando hay trauma abdominal o fractura de pelvis.
Cuando no es posible acceso venoso perifrico, se requiere va
intrasea o venodiseccin, no en sitios de fracturas.
Al canalizar la vena tome muestras sanguneas para Hb., hematocrito, pruebas cruzadas, hemoclasificacin y solicitud de GR.
Se solicitan gases arteriales y electrolitos en los pacientes hipoxmicos, acidticos y politransfundidos.
Perfusin de lquidos IV:
Idealmente LIV tibios. Un primer bolo de cristaloides 20 cc/Kg.
rpidamente (S.S. o Hartmann). Si no hay mejora, pase un segundo
bolo de 20 cc/Kg. en 30 minutos; puede requerir un tercer bolo igual
y si el paciente contina inestable (no mejora la FC, la conciencia, el
D: discapacidad:
Consiste en la evaluacin rpida del estado neurolgico, utilizando la Escala de Glasgow y la modificada para los lactantes y menores
de 4 aos.
Tambin se puede utilizar la Escala Peditrica de Respuesta
AVDI: A: Alerta, V: responde a la Voz, D: responde al Dolor, I: inconsciente.
Hacer examen pupilar: tamao, simetra y reactividad.
E: exposicin:
Consiste en un EF completo para detectar posibles lesiones ocultas, retirar objetos y ropas hmedas ,cubrir al paciente con manta trmica para prevenir la hipotermia.
Evaluacin secundaria: Consiste de una HC y un EF detallado,
minucioso de la cabeza a los pies, para establecer un plan de evaluacin diagnstico y tratamiento definitivo.
Los objetivos son: HC dirigida: nemotecnia de AMCHO, A: alergias, M: medicacin aplicada o de base, C: comida, ltima ingesta;
H: historia sobre los antecedentes personales mdicos, quirrgicos e
inmunizaciones, O: origen de los episodios, mecanismo del trauma,
hora del accidente, tratamiento recibido y tiempo de llegada.
Traumas
/ 557
82
llenado capilar) solicite GR 10 a 15 cc/Kg (O negativo) y evaluacin

por cirujano.
Si a pesar de las medidas anteriores no se estabiliza, debe tener
una hemorragia oculta (intra-abdominal) o lesiones torcicas como
taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, lesin neurolgica con
choque medular.
Estos pacientes requieren evaluacin quirrgica urgente. Siempre
solicite la participacin y evaluacin de un cirujano calificado ante la
llegada de un nio politraumatizado.
Reevaluacin y monitorizacin continua de temperatura, FC, PA,
llenado capilar, diuresis, estado de conciencia y oximetra.
82
EF detallado.
Diagnstico presuntivo.
Seleccin de exmenes y ayudas diagnsticas segn el caso.
Cabeza: Revisin del crneo y cuero cabelludo para bsqueda de
heridas, abrasiones o hundimientos, revisin de los ojos, fstulas de
LCR, signo de Battle o mapache, inspeccin y palpacin de los huesos de la cara, fosas nasales y cavidad oral.
Se pasa SOG si hay sospecha de fractura de la base de crneo o
maxilofacial, pues est contraindicada la SNG.
Cuello: Inspeccin de heridas, palpacin de los pulsos carotdeos,
auscultacin en busca de soplos, revisin de la columna cervical, inspeccin y palpacin de la trquea, distensin de las venas del cuello.
Sospechar lesin inestable de columna cervical en todo nio con
TEC o trauma maxilofacial.
En los nios menores de 8 aos puede existir lesin de la columna
sin signos radiolgicos (SCIWORA).
Tomar siempre Rx de columna cervical AP y lateral con rayo horizontal.
Trax: La inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del trax pueden hacer evidentes lesiones que ponen en peligro la vida del
nio, como la contusin pulmonar y miocrdica.
Se evala el patrn respiratorio, la simetra en la expansin torcica, palpacin de heridas en la pared torcica, presencia de enfisema
subcutneo, fracturas costales, revisin de la columna dorsal y nuevamente auscultar siempre verificando la posicin del TOT y la simetra
en los ruidos respiratorios. Siempre tomar Rx de trax AP.
Abdomen: El examen abdominal en la fase aguda del trauma es
difcil y no confiable.
Detectar presencia de equimosis o heridas en la pared abdominal,
distensin abdominal, dolor referido al hombro y signos de irritacin
peritoneal.
Hallazgos
+2
+1
-1
Peso (Kg)
> 20
10-20
< 20
Va area
Normal
Mantenible
No mantenible
> 90
50-90
< 50
Alerta
Obnubilado
Coma
Heridas abiertas
Ninguna
Menor
Mayor
Fracturas de
extremidades
Ninguna
Cerrada
Abiertas o mltiples
PA sistlica
Estado conciencia
Traumas
/ 559
82
Si se sospecha trauma cerrado de abdomen, debe solicitarse TAC

abdominal con doble medio de contraste, una vez el nio ya est estable hemodinmicamente.
Perin, recto y vagina: Siempre realizar tacto rectal, revisar tono
del esfnter anal y presencia de sangrado.
Genitales: Revisar si hay sangre en el meato, hematoma perineal
o en escroto, por lo que estara contraindicada la sonda vesical por la
posibilidad de trauma uretral. Se debe solicitar cistouretrografa miccional.
Sistema msculo esqueltico: Realizar palpacin completa de
todas las extremidades, compresin de la pelvis y del pubis, buscar
crepitacin, deformidad y coloracin distal de la extremidad. Evaluar
heridas y suturar, inmovilizar las fracturas, verificar pulsos, sensibilidad y sndrome compartimental.
Realizar inspeccin y palpacin completa de toda la columna vertebral. Solicitar siempre Rx de pelvis.
Siempre prevenir la hipotermia.
Administrar analgsico y sedacin si es necesario ms la profilaxis antitetnica.
Utilizar el Score de Trauma Peditrico (PTS):
Un puntaje menor o igual a 8, sugiere la necesidad de remisin a

un centro especializado y cuidado intensivo.
Un puntaje menor de 1 predice una mortalidad del 98%, puntaje
de 4 mortalidad del 50% y puntaje mayor de 8 mortalidad menor del
1%.
82
Criterios de remisin: Todo nio con lesiones mltiples requiere

evaluacin por traumatlogo pero antes del traslado se debe asegurar
la va area, garantizar la ventilacin, tener accesos venosos o intraseo, evaluar el estado neurolgico, estabilizar las fracturas y vigilar la
perfusin distal en las mismas e inmovilizar la columna.
bibliografa
American Heart Association. AVAP Manual para proveedores. 2003; 253285.
Castellanos Ortega A., Quesada Suescun A. Asistencia y valoracin hospitalaria del nio politraumatizado. En: Ruza Tarrio Francisco y colaboradores. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3 edicin. Ediciones
Norma-Capitel. 2003:1890-1900.
Ruddy R, Fleisher G. An approach to the injured child. In: Fleischer GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4 edition. Lippincott
Williams & Wilkins. 2000; 1249-1257.
Ziegler M, Gonzlez del Rey J. Mayor Trauma. In: Fleischer GR, Ludwig
S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4 edition. Lippincott
83
Trauma craneoenceflico
Etiologa: La principal causa de TEC severo son los accidentes

de trnsito, seguidos por los accidentes en el hogar como las cadas de
alturas, durante la prctica de deportes o actividades recreativas, y en
los menores de 2 aos el trauma no accidental por abuso infantil, con
una frecuencia hasta del 20%.
Historia clnica: Se debe hacer una historia corta, detallada y dirigida a enfatizar sobre los detalles alrededor del evento traumtico,
como la estimacin de la altura de la cada, superficie del impacto, tipo
de accidente de trnsito, definir si era pasajero o peatn, gravedad del
accidente (tipo de lesionados y gravedad). Determinar el tiempo entre
el accidente y el inicio de los sntomas, la presencia de sntomas como
Traumas
/ 561
83
Trauma
craneoenceflico
efinicin: Se definen como trauma encefalocraneano (TEC), los traumas que afectan los distintos componentes del crneo: partes blandas, estructuras seas y contenido intracraneal.
El TEC es la principal causa de muerte en los nios menores de 15
aos; tambin es la principal causa de discapacidad a largo plazo por
dao cerebral permanente.
La incidencia es igual en nios y nias hasta los 5 aos; despus
de esta edad se incrementa en los varones al 70%.
Trauma
craneoenceflico
83
prdida de la conciencia y duracin, prdida de la memoria, desorientacin, convulsiones, vmito y cefalea. Tiempo entre el accidente y
el sitio de atencin inicial, medicamentos aplicados y necesidad de
maniobras de reanimacin, tipo de lquidos intravenosos y volumen
recibido.
Se puede utilizar la nemotecnia de AMCHO: A: alergias, M: medicacin a largo y corto plazo, C: comida, H: historia mdica como
enfermedades de base, cirugas previas y vacunacin, O: origen de los
episodios que llevaron a la lesin actual.
Interrogar sobre la presencia y progresin de sntomas neurolgicos como cefalea, vmito, amnesia, nuseas, prdida de la conciencia
o convulsiones.
La historia de amnesia, irritabilidad, letargia, palidez o agitacin
puede indicar trauma severo. Si el nio est asintomtico por un tiempo igual o mayor a 6 horas, es improbable la presencia de complicaciones. Enfatizar en los antecedentes mdicos y factores predisponentes
que nos ayudan a identificar los nios con mayor riesgo de tener dao
cerebral, como aquellos con condiciones neurolgicas previas tales
como derivaciones ventriculoperitoneales, malformaciones arteriovenosas, uso de frmacos depresores del SNC, sndromes convulsivos
previos y trastornos de la coagulacin.
Se debe sospechar maltrato infantil cuando hay historia de traumatismos craneanos a repeticin o hay presencia de sangrado intracraneal, o de otras fracturas o lesiones traumticas extracraneales no
explicables por el trauma en s.
Se debe revisar el esquema de vacunacin y la necesidad de profilaxis antitetnica.
Examen fsico: El EF completo de un nio con TEC se realiza en
la fase de evaluacin secundaria; se inicia con la inspeccin y palpacin cuidadosa del crneo buscando la presencia de heridas, sensibilidad, depresin, hematomas y otros signos de fracturas del crneo.
Traumas
/ 563
83
Trauma
craneoenceflico
En los lactantes se debe palpar la fontanela anterior y la presencia

de diastasis de las suturas como seales de hipertensin endocraneana.
Buscar los signos de fractura de la base de crneo como la equimosis periorbitaria (ojos de mapache), hemotmpano, contusin retroauricular (signo de Battles) y fstulas de LCR o sangre por fosas
nasales u odos.
Las fracturas faciales tienen un 25% de incidencia de fracturas de
la base del crneo.
El fondo de ojo solo se realiza en los lactantes buscando hemorragias retinianas en trauma no accidental y se asocia con hemorragia
subdural.
Buscar signos de abuso como quemaduras, marcas de mordeduras
o contusiones.
El estado mental se evala mediante la nemotecnia AVDI (A =
alerta, V = responde a la voz, D = responde al dolor, I = inconsciente)
y con la escala de Glasgow y la modificada para lactantes y nios
menores de 3 aos.
Evaluar si hay compromiso de pares craneanos, el patrn motor, la
sensibilidad y la funcin cerebelar. La funcin de los pares craneanos
se evala por la simetra facial, presencia de reflejo corneal y tusivo,
los movimientos extraoculares, el tamao y la reactividad pupilar.
Examinar el sistema motor para evaluar compromiso central o
medular, buscando signos de focalizacin, evaluar los reflejos tendinosos y el signo de Babinskys. Al tiempo se hace un examen clnico
completo en busca de compromiso traumtico extracraneal en trax,
abdomen y extremidades.
El estmulo doloroso se realiza para desencadenar una respuesta
central, y se aplica en una regin con inervacin cutnea de un par
craneal como en el lbulo de la oreja o en la regin supraorbitaria.
Los signos y sntomas de HTE varan con la edad; en los lactantes se encuentra la fontanela llena, las suturas amplias, alteracin
de la conciencia, irritabilidad, vmito persistente y el signo del sol
naciente. En los nios mayores sugieren HTE la presencia de cefalea,

rigidez de nuca, fotofobia, alteracin de la conciencia, vmito persistente, anormalidades en los pares craneanos y posturas neurolgicas
anormales como rigidez de descerebracin y decorticacin. La trada
clsica de Cushings (bradicardia, hipertensin e hipoventilacin) es
rara y poco confiable en los nios.
Trauma
craneoenceflico
83
Clasificacin de la severidad: Para estimar la severidad del TEC

en los nios, se aplica la escala de Glasgow para adultos y la modificada para los lactantes y menores de 3 aos (tabla siguiente), y para
el grado de riesgo de deterioro luego de un TEC, se clasifica segn la
HC, los hallazgos al EF y neurolgico en bajo, mediano y alto riesgo.
TEC leve E.C.Glasgow entre 13-15, moderado E.C.Glasgow entre 9-12 y severo menor o igual a 8.
El examen neurolgico incluyendo el estado mental y la escala
de Glasgow son los mejores predictores de deterioro posterior o hemorragia intracraneana. Un 3-5% de los nios con TEC leve pueden
deteriorarse y requerir tratamiento neuroquirrgico.
Clasificacin de riesgo del tec
Bajo riesgo:
- Asintomtico
- Cefalea leve o no, mareo
- Vmito (menos de 3 episodios)
- Glasgow de 15/15
- Prdida transitoria de la conciencia (menos de 15 segundos)
- Pequea excoriacin o laceracin en el cuero cabelludo.
Los nios quienes no tienen prdida de la conciencia, amnesia,
vmito o cefalea, examen clnico normal, sin evidencia de fractura de
crneo y Glasgow de 15, se considera que tienen un dao trivial y el
riesgo de tener una anormalidad intracraneana de significado clnico
inmediato se estima en menos del 1%.
El TAC de crneo no es necesario.
Escala de Glasgow: Puntuacin total: entre 3-15

Respuesta
Adulto
Nio
Lactante
Espontnea
En respuesta
a la palabra
En respuesta a la En respuesta a la
palabra
palabra
En respuesta
al dolor
En respuesta al
dolor
En respuesta al
dolor
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Mejor respuesta Conversacin Conversacin

verbal
orientada
orientada
Balbucea
Conversacin Conversacin
confusa
confusa
Irritable, llora
Palabras
inapropiadas
Palabras inapropiadas
Llora en respuesta al dolor
Sonidos
incompresibles
Sonidos inespec Gime en respuesficos o palabras

ta al dolor
incompresibles
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Mejor respuesta Obedece

motora
rdenes
Obedece
rdenes
Se mueve espontneamente
Localiza
Localiza el estmulo doloroso
Se aleja en respuesta al tacto
Se aleja
Se aleja en respuesta al dolor
Se aleja en respuesta al dolor
Flexin
anormal
Flexin en respuesta al dolor
Postura de
decorticacin en
respuesta al dolor
Respuesta de
extensin
Extensin en res- Postura de

puesta al dolor
descerebracin
en respuesta al
dolor
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Traumas
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83
Trauma
craneoenceflico
Apertura ocular Espontnea
Espontnea
Valor
Trauma
craneoenceflico
83
Mediano riesgo:
Con prdida de la conciencia (mayor de 1 minuto):
- Letargia progresiva, irritabilidad o cambios en el comportamiento observados por su cuidador.
- Cefalea progresiva.
- Vmito persistente (mayor de 3 episodios) o asociado a otros
sntomas.
- Amnesia postraumtica.
- Convulsiones.
- Lactante menor de 2 aos.
- Glasgow entre 13-14.
Mecanismo de trauma no conocido o que se sospeche de alta energa, o con sospecha de fractura de crneo:
- Trauma mltiple asociado.
- Trauma facial.
- Trauma por mecanismos de alta energa.
- Cadas mayores de 60 cm o el doble de la estatura del paciente.
- Cadas sobre superficies slidas.
- Signos de fractura de base de crneo.
- Fractura de crneo deprimida o posible trauma penetrante.
- Sospecha de abuso o maltrato infantil.
- No testimonio del trauma o sospecha que puede ser significa
tivo.
Los nios con historia de prdida de la conciencia, amnesia, vmitos o convulsiones despus de un TEC, tienen el riesgo de tener anormalidad intracraneana detectada por TAC, y el dao cerebral oculto
ocurre ms frecuentemente en los menores de 2 aos y ms en aquellos
con fractura de crneo. Todos estos nios requieren TAC de crneo.
Alto riesgo:
-Glasgow menor o igual a 12, disminucin mayor o igual a 2 puntos en la E.C.Glasgow inicial no explicados por otras causas como
convulsiones, medicacin, factores metablicos.
-
-
-
-
-
-
Signos neurolgicos focales.

Trauma penetrante.
Fractura de crneo penetrante.
Fractura de crneo palpable deprimida.
Fractura de crneo compuesta o aguda.
Sntomas como vmito frecuente (mayor o igual a 5) o persistente (mayor de 6 horas), convulsiones postraumticas, prdida
de la conciencia mayor de 1 minuto.
- Menor de 1 ao.
Todos estos pacientes requieren TAC de crneo urgente y evaluacin prioritaria por neurociruga.
Evaluacin diagnstica y laboratorio
-
Imaginologa: TAC de crneo simple: mtodo diagnstico de

eleccin para detectar dao intracraneano. No se debe tomar rutinariamente en el paciente con TEC leve de bajo riesgo, pues el riesgo de
dao cerebral es bajo y en muchas ocasiones se requiere de sedacin
que deprime el nivel de conciencia, produce hipoxemia o vmito, interfiriendo con una evaluacin neurolgica oportuna.
Traumas
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83
Trauma
craneoenceflico
TEC de bajo y mediano riesgo, no requieren exmenes de laboratorio.

- TEC de alto riesgo o TEC moderado:
Ionograma: Se requiere dada la presencia de vmito persistente,
para dar el aporte adecuado de electrolitos en los lquidos IV de
sostenimiento.
Hemoglobina y hematocrito: Necesarios ante la posibilidad de requerir un procedimiento neuroquirrgico.
Reserva de hemocomponentes y pruebas cruzadas.
Glucemia por micro mtodo: Se debe vigilar la glucemia cada
6- 8 horas, para evitar la hipoglucemia (mantener igual o mayor a
75 mg/dl.), dado el aporte continuo necesario de soluciones isotnicas (SSN 0.9%) IV.
Trauma
craneoenceflico
83
La TAC de crneo se puede practicar en forma emergente (menos

de 30 minutos) o urgente (dentro de las 4 horas del ingreso) dependiendo de la severidad del trauma y las condiciones clnicas.
Las indicaciones de TAC de crneo simple son:
- Emergente: Con escala de Glasgow menor o igual a 12/15 o si
hay deterioro en el nivel de conciencia, o signos neurolgicos
focales progresivos.
- Urgente: Confusin o somnolencia (Glasgow entre 13-14/15)
sin que haya mejora en las 4 horas de observacin clnica.
Evidencia radiolgica o clnica de fractura craneana independiente del nivel de conciencia.
Signos neurolgicos focales nuevos.
Trauma penetrante.
Nivel de conciencia normal (Glasgow 15/15) sin fracturas, pero
con otros hallazgos como cefalea severa y persistente, nuseas y vmito repetitivo, irritabilidad o alteracin del comportamiento, convulsiones, menor de un ao, discrasias sanguneas o tratamiento anticoagulante.
Rayos X de columna cervical (proyeccin lateral): Se indica
cuando hay trauma facial asociado, dolor cervical y sensibilidad a la
palpacin, TEC con mecanismo de trauma de alta energa o con aceleracin/desaceleracin, y en todo paciente con TEC severo.
Rayos X de trax: Indicados en trauma de trax asociado, sospecha de broncoaspiracin y todo paciente con TEC severo luego de la
intubacin.
Evaluacin y estabilizacin primaria: En todo nio con TEC
se sigue la misma evaluacin del ABCDE del paciente politraumatizado.
Las metas del tratamiento en nios con TEC, se dirigen a prevenir
los insultos secundarios (hipoxemia, hipovolemia, hipo o hipertermia,
hipercapnia), los cuales exacerban el dao neuronal ocasionado por el
trauma inicial y amplifican el dao cerebral secundario, as el objetivo
de la resucitacin inicial es prevenir la lesin secundaria, restaurando

la oxigenacin, la ventilacin y la perfusin, y las medidas teraputicas se dirigen a disminuir la PIC (presin intracraneana), mejorar la
PPC (presin de perfusin cerebral) y la entrega de O2 al cerebro.
A: control de la va area y columna cervical
Se realiza con la siguiente secuencia: succin o remocin de cuerpos extraos, permeabilizar la va area, estabilizar manualmente la
columna e inmovilizarla con collar ortopdico, que solo se retira hasta
que se excluya la presencia de lesin.
La intubacin nasotraqueal est contraindicada si hay sospecha de
fractura de la base de crneo.
Para la intubacin orotraqueal se recomienda la intubacin de
secuencia rpida (preparacin, preoxigenacin, sedacin, presin en
Traumas
/ 569
83
Trauma
craneoenceflico
A todo paciente con TEC (severo y moderado) se le debe inmovilizar la columna cervical con collar de Filadelfia, hasta demostrar que
no haya lesin.
Es necesario controlar la va area para evitar la hipoxemia, la
hipercapnia y la aspiracin. Identificar y corregir la hipoxia.
Administrar O2 al 100% con sistema de alto flujo como terapia
inicial.
Indicaciones de intubacin:
- Resucitacin cardiopulmonar o inestabilidad hemodinmica.
- Inconsciencia (Glasgow menor o igual a 8).
- Posiciones de decorticacin o descerebracin.
- Obstruccin de la va area por trauma maxilofacial o laringotraqueal.
- Trauma de trax severo.
- Frecuencia respiratoria inadecuada por grupo de edad, respiraciones irregulares o superficiales, perodos de apnea o cianosis.
- Hipoxemia o hipercapnia (Sat. O2 menor de 90%) a pesar de
administrar O2.
- Para control de la hipertensin endocraneana.
el cricoides, bloqueo neuromuscular y luego la intubacin). La instrumentacin de la va area, el dolor, la ansiedad, alteran el estado
fisiolgico del paciente; la laringoscopia directa en los nios desencadena una bradicardia significativa y un aumento en la PA, con un
consecuente incremento en la PIC.
Siempre se debe intubar al paciente con Glasgow menor o igual
a 8 para la remisin y transporte al centro hospitalario, y para llevarlo
al TAC de crneo.
Se recomienda el siguiente esquema farmacolgico:
Trauma
craneoenceflico
83
Hemodinmicamente inestable:
Premedicacin: atropina 0.02 mg/Kg. IV ms lidocaina 1-1.5 mg/
Kg. IV
Sedacin: etomidato 0.3 mg/Kg. IV o fentanyl 1-5 mcg/Kg. IV.
Bloqueo neuromuscular: rocuronio 1 mg/Kg. IV.
Hemodinmicamente estable:
Premedicacin: atropina 0.02 mg/Kg. IV ms lidocana 1-1.5 mg/
Kg. IV.
Sedacin: etomidato 0.3 mg/Kg. IV o midazolam 0.1-0.2 mg/Kg.
IV o fentanyl 1-5 mcg/Kg. IV.
Bloqueo neuromuscular: rocuronio 1 mg/Kg. IV o pancuronio 0.1
mg/Kg. IV.
-
-
Atropina (ampolla 1 mg/ml): disminuye las secreciones y previene la bradicardia asociada con la intubacin orotraqueal.
Lidocana (frasco ampolla 20 ml 1%): disminuye los requerimientos metablicos cerebrales de O2 y bloquea el reflejo de la tos en
pacientes dormidos y anestesiados, bloquea el incremento de la
PA y de la PIC asociada con la intubacin.
Fentanilo (ampolla 500 mcg/10 ml): proporciona analgesia y causa depresin respiratoria dependiente de la dosis, por eso debe
mantenerse una ventilacin efectiva para evitar el aumento en la
PaCO2. Disminuye el flujo sanguneo cerebral (FSC) y la deman-
B: respiracin y ventilacin
El objetivo es restablecer o mantener la ventilacin y la oxigenacin normales segn sea necesario. Con oxgeno de alto flujo,
bolsa-mascarilla o asegurando la va area mediante intubacin endotraqueal en caso de TEC grave. La hiperventilacin de rutina no se
recomienda, y slo se considera en pacientes con signos de herniacin
o deterioro neurolgico agudo.
Detectar las lesiones torcicas que ponen en peligro inmediato la
vida.
Traumas
/ 571
83
Trauma
craneoenceflico
da metablica cerebral de O2. Puede causar bradicardia, trax rgido o ambos, efectos asociados con la velocidad de la infusin y
dosis.
Etomidato: agente hipntico de accin corta (3-5 minutos), proporciona prdida rpida de la conciencia, disminucin del consumo cerebral de O2, disminuye el FSC y disminucin en la PIC.
Tiene pocos efectos sobre la funcin miocrdica y mnimos efectos hemodinmicos, y es el frmaco de eleccin en los pacientes
hipovolmicos. No tiene propiedades analgsicas.
Midazolam (ampolla 5 mg/5 ml, ampolla 15 mg/3ml): proporciona sedacin, ansilisis y amnesia durante la intubacin sin efectos analgsicos, tiene pocos efectos hemodinmicos y no altera el
metabolismo cerebral.
Bromuro de rocuronio (ampolla 50 mg/5 ml): relajante muscular
no despolarizante, con inicio de accin rpida (1 minuto), duracin de accin corta (30-45 minutos) y carece de efectos hemodinmicos y no incrementa la PIC, y es el agente de eleccin en
todos los pacientes con TEC.
Bromuro de pancuronio (ampolla 4 mg/ml): relajante muscular
no despolarizante con inicio de accin intermedia (3-5 minutos),
duracin de accin prolongada (60-90 minutos) y con efectos vagolticos que incrementan la FC.
Descompresin gstrica con sonda naso u orogstrica. La SNG

est contraindicada en trauma maxilofacial o sospecha de fractura de
base de crneo.
Monitorizar continuamente la oxigenacin y la ventilacin mediante pulsioximetra y monitoreo de CO2 espirado.
C: circulacin
Trauma
craneoenceflico
83
La causa ms comn de inestabilidad cardiovascular en los nios

con TEC, es la hipovolemia secundaria a hemorragia. Es frecuente la
inestabilidad hemodinmica cuando hay trauma de trax y abdomen
asociados o en trauma medular con choque neurognico. La meta es
lograr PAM mayor del percentil 50 para la edad, para mantener la PPC
(PPC = PAM PIC) y evitar la hipotensin (PAM entre 65-70 mm.
Hg. para nios mayores y adolescentes, en lactantes por encima de 50
mm. Hg. y en RN mayor de 40 mm. Hg). La hipoperfusin se debe
manejar agresivamente con lquidos y agentes farmacolgicos para
optimizar la PPC.
Los signos de hipoperfusin son aumento en la FC, disminucin
en los pulsos perifricos, disminucin del gasto urinario y llenado capilar lento; la hipotensin en los nios es tarda.
Reposicin del volumen intravascular con cristaloides 10-20 cc/
Kg de solucin salina al 0.9% o Hartman; pueden ser necesarios de 2
a 3 bolos. Una vez se ha corregido el dficit de volumen, si persiste la
hipotensin, se utilizan los vasopresores.
Si la hipovolemia persiste, buscar la causa de la prdida sangunea importante o sospechar hemorragia interna, y se debe reponer con
transfusin con glbulos rojos 10 cc/Kg. Las laceraciones del cuero
cabelludo en los lactantes y nios pequeos pueden ocasionar prdida
sangunea significativa.
Los lquidos de mantenimiento se calculan por el mtodo del gasto calrico, se utiliza solucin salina al 0.9%, y no se deben utilizar
soluciones hipotnicas o que contengan dextrosa por el incremento en
la permeabilidad de la barrera hemato enceflica (BHE) y empeoramiento del edema cerebral.

D: discapacidad
Aplicacin de la escala de Glasgow o la escala Peditrica de Respuesta AVDI.
E: exposicin
Prevenir la hipotermia.
Deteccin de lesiones ocultas a travs de un EF completo.
Evaluacin secundaria y cuidados definitivos: Consiste de un
EF detallado, minucioso, de la cabeza a los pies, para establecer un
plan de tratamiento y cuidados definitivos.
Traumas
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83
Trauma
craneoenceflico
TEC leve: Se incluyen los pacientes con edades entre 2-20 aos,
con estado de conciencia normal (Glasgow 15), sin hallazgos neurolgicos anormales o focales al EF o al fondo de ojo, y sin evidencia de
fracturas como de base de crneo. Se incluyen aquellos con prdida de
la memoria menor o igual a 1 minuto, crisis convulsiva inmediata, vmitos, cefalea y obnubilacin de muy corta duracin. No se incluyen
los nios con antecedentes mdicos de ditesis hemorrgica, enfermedades neurolgicas o sospecha de maltrato.
Las recomendaciones se basan en si hubo o no prdida de la conciencia.
Sin prdida de la conciencia y examen neurolgico normal, pueden ser dados de alta luego de observacin por 6 horas y vigilados
por un adulto durante 24 horas. No se justifica realizar TAC de
crneo. La observacin debe realizarse por un adulto responsable capaz de reconocer alteraciones neurolgicas o presencia de
sntomas, como vmitos repetidos, somnolencia, cefalea, mareos,
convulsiones o movimientos anormales, dificultad para hablar
o moverse, alteraciones en la visin o pupilar y cambios en el
comportamiento. Estas instrucciones se dan por escrito. Adems
deben contar con un servicio hospitalario cercano en caso de deterioro. Si estas condiciones no estn presentes, se debe vigilar en
forma hospitalaria durante 24 horas.
Con prdida de la conciencia menor o igual a 1 minuto, se deben
observar como en el caso anterior. El TAC de crneo no es necesario si el examen neurolgico es normal. Sin embargo en algunos casos se recomienda hacer el TAC en quienes adems tienen
amnesia, cefalea o vmitos al momento de la evaluacin. En los
nios en quienes no se realiza imagen, deben ser vigilados en el
hospital estrechamente durante 24 horas y si se realiza el TAC de
crneo y es normal y tienen una adecuada tolerancia a la va oral,
pueden ser dados de alta, siguiendo la vigilancia estricta segn las
recomendaciones anteriores.
Para los nios menores de 2 aos las recomendaciones en TEC
leve se basan en la clasificacin de riesgo:
- Alto riesgo: Si tienen signos de estado mental alterado, hallazgos focales, fractura de la base de crneo o deprimida, fractura
craneana aguda, irritabilidad, fontanela llena. O aquellos con
sntomas como vmito frecuente (mayor o igual a 5 veces) o
persistente (mayor de 6 horas), convulsiones o prdida de la
conciencia mayor de 1 minuto y los menores de 3 meses. Todos
requieren TAC simple de crneo y hospitalizacin.
- Mediano riesgo: Se subdivide en dos grupos:
Con posible dao intracraneano, lo que incluye los nios con
vmito 3 a 4 episodios, prdida de la conciencia menor de 1
minuto, historia de letargia o irritabilidad no resuelta, cambios
en el comportamiento observados por su cuidador, fractura de
crneo mayor de 24 horas. Estos pacientes se deben observar
durante 4 a 6 horas luego del trauma y realizar el TAC de crneo sobretodo en aquellos con ms de un factor, prdida de
la conciencia de 15 a 30 segundos, cambios significativos o
prolongados en el comportamiento o deterioro clnico.

Trauma
craneoenceflico
83
Nios con mecanismo de trauma no conocido o en quienes se

sospecha fractura de crneo. Incluye los nios con trauma causado por fuerzas de gran magnitud, cadas mayores de 3-4 pies,
cadas sobre superficies duras, hematomas en el cuero cabelludo, trauma no presenciado que puede ser significativo y sospecha de abuso. Se deben observar y realizar TAC de crneo.
- Bajo riesgo: Incluye los nios cuyo trauma es ocasionado por
mecanismos de baja energa, cadas menores de 3 pies y aquellos quienes estn asintomticos al menos 2 horas luego del
evento.

Intolerancia a la va oral: Se suspende la va oral y se instalan

LIV de sostenimiento con SS 0.9% ms potasio segn los requerimientos. Requiere monitoreo de la glucemia cada 8 horas para
evitar la hipoglucemia.
Vmito persistente: Aplicar metoclopramida 0.12 mg/kg/dosis
cada 8 horas.
Cefalea o dolor: Se administra acetaminofn 15 mg/Kg/dosis cada
4 a 6 horas.
Vigilancia neurolgica: Se debe realizar evaluacin neurolgica
completa cada hora por 4 veces, si est estable, seguir evaluaciones cada 2 horas por 4, y si sigue bien, se continan cada 4 horas
hasta la salida. Avisar inmediatamente ante cualquier deterioro en
la escala de Glasgow o estado neurolgico o si persiste el vmito,
las nauseas y el dolor a pesar de la medicacin.
Traumas
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83
Trauma
craneoenceflico
Los pacientes con TEC leve, se deben hospitalizar si hay factores de riesgo evidentes como prdida de la conciencia, examen
neurolgico anormal, cefalea o vmito persistente, evidencia de
fractura de crneo o anormalidad en el TAC, dificultades en la
evaluacin completa, sospecha de trauma no accidental, otros
problemas mdicos significativos asociados, no acompaados por
adultos responsables o circunstancias sociales no satisfactorias.
Trauma
craneoenceflico
83
Criterios del alta: Glasgow 15/15, estado neurolgico estable,

control del dolor sin medicacin, tolerando la dieta normal sin
nauseas o vmito, presencia de adultos responsables que verbalicen entender las instrucciones sobre los signos de alarma.
TEC moderado: Siempre es de vigilancia y tratamiento hospitalario.

- Requiere evaluaciones neurolgicas peridicas completas cada 2
horas durante las primeras 24 horas y s continua estable, cada 4
horas hasta el alta.
- Hidratacin IV con SS al 0.9% si hay intolerancia a la nutricin
enteral. Se requiere vigilancia de la glucemia srica cada 8 horas.
Se debe evitar los aportes de LIV con dextrosa en las primeras 48
horas, a menos que se detecte hipoglucemias (menor de 75 mg/
dL). En tal caso se inician LIV de mantenimiento con DAD 5%
ms SS al 0.9 % con 20 mEq/L de potasio. La dieta se inicia con
lquidos claros y se avanza a una dieta normal segn la tolerancia
y el estado neurolgico.
- Analgesia y control de nuseas o vmito igual al esquema anterior.
Control de TAC de crneo si hay deterioro del estado neurolgico
o disminucin en la escala de Glasgow.
- El panel metablico y hematolgico depende de la condicin clnica y neurolgica.
TEC severo: En estos pacientes se debe asegurar la va area
dada su incapacidad para mantenerla permeable, identificar y corregir
rpidamente la hipoxia e identificar y corregir la hipotensin tan rpido como sea posible, mediante resucitacin con lquidos, siguiendo
las pautas antes mencionadas.
Control y profilaxis de las convulsiones: El resultado de la escala
de Glasgow (8-11) como la corta edad, se asocian con un riesgo mayor
de convulsiones postraumticas; los menores de 2 aos presentan un
riesgo tres veces mayor que los mayores de 12 aos.
Criterios de remisin: Se debe remitir para un hospital de tercer

nivel que cuente con el recurso de TAC y disponibilidad permanente
de neurocirujano, a todo paciente con TEC leve con criterios de riesgo, moderado y severo, o aquellos pacientes con deterioro neurolgico
durante el periodo de observacin o ante la persistencia de sntomas
como cefalea, vmitos o convulsiones.
Para su traslado debe haber una comunicacin previa entre el sito
de origen y el centro de recepcin, sobre las condiciones del nio, la
Traumas
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83
Trauma
craneoenceflico
Se recomienda profilaxis anticonvulsiva con fenitona en todos

los pacientes con TEC severo, si hay lesin parenquimatosa, incluyendo la hemorragia subaracnoidea, durante 1-2 semanas o hasta que el
perodo de HTE se ha controlado. En crisis aguda se aplica diazepam
0.2-0.5 mg/kg/dosis y luego se inicia fenitoina dosis de carga 15-20
mg/kg/dosis, para seguir posteriormente la dosis de mantenimiento 5
mg/Kg/da. Los menores de 2 aos tienen mayor riesgo de presentar
convulsiones (70%), en ellos se recomienda el fenobarbital, dosis de
carga 15-20 mg/kg y el mantenimiento 5-10 mg/kg/da.
Requieren sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular para
su estabilizacin y oportuno traslado a un centro de tercer nivel, que
cuente con unidad de cuidado intensivo peditrico.
Segn los hallazgos tomogrficos, condicin clnica y concepto
del neurocirujano, se deciden necesidad de tratamiento quirrgico o
monitorizacin de PIC y control de la HTE en la unidad de cuidado
intensivo.
No se recomienda el uso de manitol como medida profilctica;
puede tenerse en cuenta solo en pacientes normovolmicos con signos
de herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo.
No se recomienda la hiperventilacin profilctica; se puede considerar en pacientes con signos de herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo.
No se recomienda el uso rutinario de esteroides para disminuir la
PIC.
Trauma
craneoenceflico
83
disponibilidad del recurso necesario, recomendaciones sobre el tratamiento y el modo de traslado.

Antes del traslado se debe tener en cuenta:
- Asegurar la va area y el oxgeno necesario para el transporte.
- Estabilizar el estado respiratorio.
- Inmovilizar la columna cervical.
- Asegurar todas las lneas IV.
- Evaluar y documentar el estado neurolgico.
- Revisar y llevar en forma completa todo el equipo de reanimacin incluyendo medicacin.
- Resumen completo de la HC, exmenes y ayudas diagnsticas
realizadas.
- Durante el traslado, siempre monitorizar al paciente: FC, FR,
PA y pulsioximetra continua, vigilancia continua de signos de
HTE, movimientos anormales y del estado neurolgico.
bibliografa
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Injury in Children. Committee on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics, Commission on Clinical Policies and Research, American Academy of Family Physicians. In: Pediatrics, Diciembre 1999 Vol
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Greenes David, Madsen Joseph. Neurotrauma. In: Fleischer GR, Ludwig
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With Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. In: Pediatrics,
Mayo 2001 Vol 107 N 5; 983-994.
84
Trauma de trax
pidemiologa: Se presenta asociado con

otros traumas en el 80% de los casos.
Su incidencia aislada es baja (10%) y la mortalidad tambin es
baja 5-15%.
La mortalidad se incrementa cuando se presenta asociado con
otros traumas como TEC (35%), trauma cerrado de abdomen (20%) y
es mayor a menor edad del nio.
Clasificacin del tipo de trauma
Cerrado 80-90%.
Penetrante 10-20%.
84
Clnica: Falla respiratoria, secundaria a: Compromiso neurolgico (hipoventilacin de origen central, apnea o prdida de los reflejos
protectores de la va area).
Traumas
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Trauma de trax
Etiologa: Cerrado: Los accidentes de trnsito bien sean en calidad de pasajero o peatn, cadas de alturas, cadas de bicicletas.
Penetrante: Por heridas por armas de fuego o corto punzantes. Es
ms frecuente en los adolescentes.
La mayora de los pacientes con trauma cerrado (85-95%) no
requieren tratamiento quirrgico; solo el 10-15% requieren un procedimiento como toracostoma y menos del 5% se llevan a toracotoma.
Compromiso de la va area (obstruccin por vmito, sangre o

cuerpos extraos).
Compresin extrnseca de las estructuras pulmonares por aire, san
gre, como en el neumotrax, el hemotrax o la hernia diafragmtica.
Lesin directa del parnquima pulmonar (contusin pulmonar o
broncoaspiracin).
Lesiones de la pared torcica (fracturas costales aisladas o mltiples con trax inestable).
Falla circulatoria, con choque hipovolmico:
Taquicardia, mal llenado capilar, estado mental alterado, extremidades fras, oliguria e hipotensin arterial. Se presenta secundaria a:
Hemorragia torcica (laceracin del hilio pulmonar, grandes vasos o lesin cardaca).
Disminucin del retorno venoso (desplazamiento del mediastino
al lado contralateral que ocasiona disminucin del volumen latido,
como en el caso de hemotrax masivo o neumotrax a tensin).
Lesin cardaca directa, la que se presenta con signos clnicos de
falla cardaca, arritmias y colapso circulatorio como en la contusin
miocrdica y el taponamiento cardaco.
Trauma de trax
84
Clasificacin de la severidad: Lesiones de mxima prioridad:

hemotrax masivo, neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax
inestable, taponamiento cardaco.
Lesiones de amenaza potencial a la vida: laceraciones del rbol
traqueo bronquial, contusin pulmonar, contusin miocrdica, ruptura
traumtica de la aorta y grandes vasos, hernia diafragmtica traumtica, ruptura de esfago.
Lesiones de menor prioridad: Neumotrax simple, hemotrax,
fracturas costales, contusin de la pared torcica y la asfixia traumtica.
Evaluacin primaria: Los nios se presentan con SDR de moderado a severo, taquipnea, retracciones universales, cianosis, hipoxemia,
alteracin del estado de conciencia, movimiento paradjico del trax.
En la evaluacin clnica se utilizan todos los elementos semiolgicos:

En la inspeccin se aprecia la excursin torcica y movimientos
respiratorios, presencia de heridas o deformidades.
Hacer la palpacin en busca de fracturas, enfisema subcutneo,
crepitacin, desviacin de la trquea y el PMI.
En la percusin si hay timpanismo o matidez.
En la auscultacin la simetra en los ruidos respiratorios y los tonos cardacos.
La reanimacin sigue los mismos principios y pasos del paciente
con politrauma y se realiza en la evaluacin primaria para detectar las
lesiones potencialmente letales.
A: va area y columna cervical
B: respiracin y ventilacin
Cuando la permeabilidad de la va area se garantice pero la ventilacin no es adecuada, se deben sospechar las 5 entidades de riesgo
inminente para la vida.
Traumas
/ 581
84
Trauma de trax
Todo paciente debe recibir O2 al 100% con mscara de no reinhalacin.

Examinar la va area: retirar cuerpos extraos.
Mantener la cabeza en posicin neutra: evitar hiperextender,
flexionar o rotar la columna.
Si el paciente respira espontneamente, hacer traccin de la mandbula.
Si el paciente est inconsciente para garantizar una va area permeable, se puede requerir de cnula orofarngea, intubacin orotraqueal o cricotiroidotoma.
Las indicaciones de intubacin en trauma de trax son:
Depresin del estado neurolgico, oxigenacin y ventilacin inadecuadas, compromiso del estado circulatorio, va area inestable.
Su diagnstico es clnico y no se puede esperar los Rx de trax

para su confirmacin.
Hallazgos
EF.
Neumotrax
a tensin
Ruidos
pulmonares
Neumotrax
abierto
Taponamiento
cardaco
Hemotrax
masivo
Trax
inestable*
Abolidos lado Disminucin

afectado
lado afectado
Abolidos
lado afectado
Disminucin lado
afectado
Normales
Percusin
Timpanismo
Timpnico
Matidez
Matidez
Normal
Desvia
cin
traqueal
S, al lado
contralateral
En la lnea
Media
S al lado
contralateral
En la lnea En la lnea
media
media
Ingurgitacin
yugular
Venas distendidas
No hay
Distensin
o colapso
No hay
Venas distendidas
Tonos
cardacos
Normales
Normales
Normales
Normales
Apagados
* En los nios se asocia siempre con contusin pulmonar. Puede haber hemotrax y/o
neumotrax.
Trauma de trax
84
Neumotrax a tensin: Acumulacin de aire a tensin en la cavidad pleural, que colapsa el pulmn del lado afectado y desva el
mediastino al lado contralateral.
El nio presenta disnea, cianosis, taquicardia, hipotensin e irritabilidad.
Tratamiento: Colocar una aguja # 14 en el 2 EIC con LMC del
lado comprometido y luego se pasa la SAT (sonda a trax) en el 4
EIC con LAM del lado afectado, por el borde superior de la costilla
inferior; la SAT se dirige hacia atrs y arriba. Posteriormente se toman
los Rx. de trax para la confirmacin de la posicin de la SAT y la
evacuacin del neumotrax.
Tamao de la SAT (French) para los nios

Edad
1 mes
1-5
meses
1 ao
3 aos
5-6
aos
8 aos
12
aos
16
aos
Tamao
12-18
14-20
14-24
16-28
20-32
24-32
28-36
28-40
Neumotrax abierto: Se presenta cuando la herida en la pared

torcica, es aproximadamente 2/3 del dimetro de la trquea, as el
aire entra al trax a travs de la herida llevando a colapso pulmonar.
Tratamiento: Se cubre la herida de la pared torcica con gasa estril, pegando solo tres de los bordes con adhesivo de forma que pueda
salir el aire durante la espiracin y se impida durante la inspiracin,
as el neumotrax se convierte en cerrado.
Luego se pasa la SAT como se describi antes y posteriormente se
hace el cierre quirrgico de la herida en la pared torcica.
Trax inestable con contusin pulmonar: Se presenta cuando
hay 3 o ms fracturas costales en uno o varios segmentos, perdiendo
continuidad la caja torcica.
Hay disnea, dolor torcico por las fracturas costales y movimiento
paradjico del lado afectado.
Tratamiento: Manejo del dolor, colocacin de SAT del lado comprometido si hay hemotrax y/o neumotrax asociado.
Puede requerir soporte ventilatorio con uso de PEEP por la contusin pulmonar y la hipoxia persistente.
Taponamiento cardaco: Se presenta por acumulacin de sangre dentro del saco pericrdico, que conduce a disminucin del gasto
cardaco.
Traumas / 583
Trauma de trax
Hemotrax masivo: Cuando dentro de la cavidad torcica la cantidad de sangre es de 20 ml/kg o el 25% de la volemia del nio.
Siempre al pasar la SAT se debe cuantificar la prdida sangunea;
si la prdida es del 3% de la volemia en 1 hora o durante 4 horas 2-4
ml/kg/hora, es indicacin de toracotoma.
Siempre disponer de equipo para autotransfusin para el momento del paso de la SAT.
84
El nio puede tener disnea, palidez, pobre perfusin perifrica,

taquicardia, hipotensin, hay pulso paradjico y en algunos la trada
de Beck (PA disminuida, distensin venas del cuello y ruidos cardacos apagados).
En el paciente estable se puede confirmar por ecocardiografa.
Tratamiento: Se realiza la pericardiocentesis, con catter 18-20
bajo monitoreo cardaco continuo, en el rea subxifoidea 1-2 cm. del
apndice xifoides y a la izquierda de la unin xifocondral en un ngulo
de 45; se dirige la aguja hacia el hombro izquierdo y se avanza hasta
obtener sangre que no coagule; con la extraccin de 10 a 15 cc se libera el taponamiento, posteriormente se lleva a ventana pericrdica.
C. circulacin
Trauma de trax
84
Asegurar dos accesos venosos con venocath de calibre grueso.

Control de las hemorragias externas por compresin.
En el momento de canalizar el acceso venoso, tomar muestras
para la reserva de GR, Hemoclasificacin y pruebas cruzadas.
Si el acceso venoso perifrico no es posible, se requiere de un
acceso intraseo o de uno central.
Se evala la condicin hemodinmica del paciente, se inicia con
un bolo de 20 cc/Kg. Este bolo puede repetirse 3 veces, pero cuando
han recibido 2 bolos de cristaloides de 20 cc/Kg. cada uno, se solicitan
los GR 10 cc/kg y la evaluacin inmediata por el cirujano infantil.
Evaluacin secundaria: Constituye un EF detallado, con una
observacin ms vigorosa y atenta para detectar lesiones que son potencialmente letales si no se diagnostican precozmente, como la contusin cardaca, contusin pulmonar, ruptura traumtica de la aorta o
del diafragma, ruptura traqueobronquial o del esfago o las lesiones
de menor prioridad.
Contusin cardaca: Poco frecuente en los nios.
Hay arritmias, falla cardaca, hipotensin inexplicable y elevacin de enzimas cardacas (Troponina I).
El tratamiento es de sostn e inotrpicos.

Contusin pulmonar: Es la lesin ms frecuente en los nios.
Hay hemorragia alveolar, consolidacin y edema con la consecuente hipoxemia e hipoventilacin.
El tratamiento es de sostn, restriccin de lquidos, oxigenacin, control del dolor y en algunos casos soporte ventilatorio con uso de PEEP.
Ruptura traumtica de la aorta: Los hallazgos a los Rx de trax, muestran mediastino amplio, fractura 1 y 2 arco costal, derrame
pleural apical, prdida del botn artico, desviacin de la trquea a la
derecha, desviacin del esfago (o SNG).
Diagnstico por AngioTAC y el tratamiento es quirrgico.
Hernia diafragmtica traumtica: Ms afectado el lado izquierdo.
Se auscultan ruidos hidroareos en el trax y en los Rx. se observa elevacin del hemidiafragma, dilatacin gstrica intratorcica,
presencia de SNG en el trax, hemo o neumotrax subpulmonar, presencia de vsceras huecas en el hemitrax afectado.
Es de correccin quirrgica.
Ruptura traqueobronquial: Es rara en los nios.

Ms frecuente en trauma penetrante y en la trquea distal o bronquio proximal.
Hay neumomediastino, enfisema subcutneo cervical, neumotrax de grado variable y prdida de aire persistente por la SAT.
Por su alta letalidad requiere diagnstico precoz y correccin quirrgica.
Traumas
/ 585
84
Trauma de trax
Ruptura esofgica: Muy rara en los nios.

Sospechar en lesiones penetrantes, salida de saliva, contenido gstrico o espumoso en la SAT, neumo o hemotrax izquierdo sin fractura
costal, trauma severo en epigastrio o en la parte inferior del esternn.
En los Rx. de trax, hay neumomediastino, aire en regin cervical, derrame pleural, SNG en el trax.
Requiere correccin quirrgica precoz.
Asfixia traumtica: Debido al aumento sbito de la presin intratorcica, que se transmite a la cabeza, cuello y venas del trax.
Ocurre ruptura de mltiples capilares.
Hay cianosis facial y del cuello, petequias en cara, cabeza, cuello
y parte superior del trax, hemorragia subconjuntival y retiniana, hemoptisis, SDR, alteracin de la conciencia de grado variable.
Requiere TAC de crneo si hay compromiso de conciencia y Rx
de trax para evaluar contusin pulmonar.
El tratamiento es de sostn.
Indicaciones de toracotoma en trauma de trax:
Neumotrax extenso y persistente
Hemotrax extenso y persistente
Lesin de aorta y grandes vasos
Trauma penetrante con inestabilidad cardiopulmonar
Ruptura diafragmtica
Ruptura de esfago
Trauma cardaco con lesin estructural
Criterios de remisin: Todo paciente con trauma de trax cerrado o penetrante una vez estabilizado, se debe remitir a un tercer nivel
de atencin que cuente con el recurso de ciruga infantil.
Trauma de trax
84
bibliografa
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30, N 11, 2002: S409-415.
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Kadish Howard. Thoracic Trauma. In: Fleischer GR, Ludwig S. Textbook of
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85
Trauma de abdomen y pelvis

Francisco Javier Meja Sarasti
efinicin: Conjunto de lesiones presentadas en la cavidad abdominal y plvica luego de accidentes contusos
o penetrantes.
Epidemiologa: El 90% de los traumas en la edad peditrica, se
presentan en forma contusa y en el 10% de stos debe tenerse en cuenta el maltrato infantil, principalmente cuando la historia clnica no
concuerde con los hallazgos clnicos.
Tratamiento: Debe hacerse una evaluacin primaria completa,
ABC de la reanimacin. La evaluacin secundaria se realiza de acuerdo con el tipo de trauma.
Trauma cerrado: Inestabilidad hemodinmica: Cateterizar dos

venas perifricas del mayor calibre posible e iniciar reanimacin con
lquidos IV, colocando bolos de solucin salina o Hartmann 20 cc/kg.
Traumas
/ 587
85
Trauma de abdomen
y pelvis
Trauma penetrante: Proyectil de arma de fuego: Siempre hacer

manejo quirrgico. En caso de tener orificio de entrada y no de salida,
se deben obtener proyecciones de rayos X porttil de trax y abdomen, para saber qu tipo de acceso quirrgico se utilizar.
Arma corto punzante: vigilar la estabilidad hemodinmica, signos
de irritacin peritoneal o de sangrado interno (salida de sangre por
orificios). Si se presentan, hacer manejo quirrgico.
Si se requiere el tercer bolo, transfundir con 10-20 cc/kg. de glbulos

rojos o sangre total. Es conveniente solicitar la sangre una vez se comienza el tercer bolo de solucin salina para que al terminar se pueda
transfundir inmediatamente.
Cuando el volumen de transfusin es mayor de 40 cc/kg en 24
horas, se considera inestabilidad hemodinmica y es indicativo de ciruga. Si se logra estabilizar el paciente con lquidos y/o sangre, se
debe tomar una tomografa de abdomen para aclarar y definir con la
mayor certeza posible, las lesiones que llevaron al paciente al choque
hipovolmico.
Estabilidad hemodinmica: En caso de no estar en choque, es muy
importante averiguar el mecanismo del trauma para darnos una idea
del riesgo de tener lesiones intra-abdominales. Tener en cuenta: velocidad del accidente, altura, en caso de una cada y contra qu se golpe. Mecanismos de proteccin, principalmente en caso de accidentes
de trnsito. Una vez sepamos el mecanismo del trauma, esto nos sirve
para definir las ayudas diagnsticas necesarias. Lo anterior posibilita
calificar el trauma como leve, moderado o severo.
Trauma leve y moderado: Si la evaluacin inicial o la observacin nos hace sospechar alguna lesin, debemos hacer una ecografa
abdominal total. Ante cualquier anormalidad ecogrfica, se har una
TAC abdominal.
Trauma de abdomen
y pelvis
85
Trauma severo: Siempre est indicada una TAC abdominal desde

el comienzo, aunque est estable hemodinmicamente.
Todo paciente politraumatizado debe ser sometido a rayos X de
columna cervical, trax y pelvis.
En caso de sospecharse lesin de uretra, realizar uretrografa retrograda.
Exmenes de laboratorio: hemoleucograma, creatinina y reserva de sangre con pruebas cruzadas en todo paciente con trauma severo. El citoqumico de orina para buscar hematuria y decidir posterior
ecografa o TAC abdominal.
Manejo quirrgico y no quirrgico

Est indicada la ciruga en:
-
-
-
-
-
-
-
Penetrante abdominal por arma de fuego.

Penetrante abdominal por arma corto punzante en caso de haber
signos de irritacin peritoneal, inestabilidad hemodinmica u otra
evidencia de lesin de vscera hueca (hematemesis o hematoquezia).
Trauma cerrado con inestabilidad hemodinmica tras un adecuado manejo (3 bolos de solucin salina de 20 cc/kg y ms de 40
cc/kg de transfusin sangunea en 24 horas).
Evidencia de neumoperitoneo (lesin de vscera hueca).
Exclusin renal en la TAC abdominal.
Hernia diafragmtica traumtica.
Ruptura completa de la uretra.
Ruptura intraperitoneal de vejiga.
En caso de no haber indicacin de ciruga:

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Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos o intermedios por

48 horas, sin va oral las primeras 24 horas.
Hacer Hb. y Hto. cada 8 a 12 horas, hasta tener dos valores estables y con el paciente estable hemodinmicamente.
Traslado a sala general luego de 48 horas estable y tolerando la
va oral. Reposo absoluto hasta completar una semana.
Dar de alta indicando completar 6 semanas de reposo relativo en
casa (no salir del hogar).
No hacer deportes de contacto por 3 a 4 meses.
DiScala C, Sege R, Li G, Reece RM. Child abuse and unintentional injuries: a

10-year retrospective. Arch Pediatric Adolescent Med. 154:16-22, 2000.
Stallion A. Initial assessment and management of pediatric trauma patient.
Respir Care Clin N Am 7:1-11, 2001.
Traumas
/ 589
Trauma de abdomen
y pelvis
bibliografa
85
Trauma raquimedular
Trauma raquimedular
86
86
tiologa y epidemiologa: Relativamen

te poco comunes en pediatra.
Se debe asumir que existe trauma de columna, con o sin lesin
medular en los siguientes casos: Trauma de crneo, politrauma, trauma cerrado o penetrante de cuello, trauma con mecanismo de alto riesgo (choque de vehculo automotor, salida de vehculo automotor en
marcha, trauma del cinturn, trauma en deportes, cadas), sndrome
del nio sacudido.
Generalmente en pediatra el trauma de columna est localizado a
niveles altos (cervical). Otras localizaciones son T12 y L1.
Diagnstico: Sospecharlo en todos los traumas de alto riesgo.
Los siguientes signos y sntomas son altamente sugestivos de
trauma de mdula espinal y/o lesin de columna:
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Evidencia de deformidad espinal

Evidencia de trauma en crneo, cara, cuello
Dolor en el cuello, tortcolis, limitacin de movimiento
Alteracin de sensibilidad en torso o extremidades
Extremidades flccidas
Respiracin diafragmtica
Incontinencia urinaria
Retencin fecal
Traumas
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Trauma raquimedular
86
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leo inexplicado
Hiperreflexia autonmica: Alta variabilidad de la PA
Flush y sudoracin
Poiquilotermia
Choque neurognico: hipotensin con bradicardia
Priapismo
Atona del esfnter anal
Tratamiento: Todo nio con trauma de alto riesgo, debe tener

adecuada inmovilizacin durante el transporte y la evaluacin primaria. Esta hace parte del ABC de la atencin al nio con trauma.
Si el paciente tiene casco protector, se debe remover lentamente.
Tener cuidado de no producir movimientos laterales o de flexin
-extensin del cuello. Realizar expansin lateral (abrir) del casco.
Luego mediante un movimiento de rotacin postero-anterior liberar el
rea occipital primero. Mientras se realiza esta maniobra un ayudante
mantiene el alineamiento en posicin neutra (lbulo auricular hombros) evitando as la flexin-extensin y el movimiento lateral.
Para una inmovilizacin adecuada, no sirven los collares blandos
de cuello, tampoco los collares semi-rgidos solos, pues permiten movimiento de flexin-extensin y lateral en algn grado.
Para transporte siempre se deben utilizar conjuntamente los collares semirrgidos con una tabla de inmovilizacin de toda la columna. Hasta los 8 aos de edad se pueden utilizar las tablas de adultos,
pero colocando unas sbanas enrolladas del grosor de una pulgada
(2.5 cms.) desde los hombros haca abajo. Lo anterior garantiza la
posicin neutra de la cabeza.
En todas las maniobras de reanimacin se debe mantener la alineacin de la cabeza. Esto requiere la intervencin de un ayudante.
Nunca hacer traccin luego de la estabilizacin del paciente y la
apropiada inmovilizacin. Luego se procede al examen secundario:
buscar signos de lesin medular. Documentar su presencia o ausencia.
Son sugestivos de lesin de columna cervical:

- Prdida de la lordosis normal.

- Asimetra anterior o posterior del espacio discal.
- Espacio prevertebral (retrofarngeo) en C3, de menos de 2/3 de
la amplitud del cuerpo vertebral adyacente.
- Espondilolistesis de C2.
- Espacio predental ampliado: ms de 5mm.
- Ampliacin del espacio entre occipucio y C1 (luxacin atlantoaxial).
- Ampliacin del espacio discal.
Tener en cuenta la posibilidad de lesin medular sin lesin de

columna.
Si los Rx en proyeccin lateral son normales y el nio est alerta
y colaborador, se hace EF del cuello y examen neurolgico. Si son
normales, se suspende la inmovilizacin.
Aunque controvertido, si hay documentacin de lesin de mdula
espinal o alta sospecha de la misma y con una evolucin menor de 8
horas luego del trauma, considerar el uso de metilprednisolona IV.
Dosis de carga inicial de 30 mg/kg. Dada en 15 minutos (disuelta en
100 cc de solucin salina). El bolo IV es seguido de una infusin luego
de 45 minutos de terminado, de 5.4 mg/k/hora por 23 horas.
Traumas
/ 593
86
Trauma raquimedular
Radiologa: La evaluacin radiolgica bsica es la proyeccin

lateral.
Debe siempre incluir C1 a C7 y la unin C7-T1. Esta proyeccin
tiene una sensibilidad para fracturas de un 82% a 98%.
Las proyecciones AP (C3-C7) y AP con boca abierta C1-C2
(odontoides), complementan el estudio de acuerdo con los hallazgos
radiolgicos y clnicos previos.
La TAC cervical ayuda a delinear la extensin de la lesin.
Los hallazgos anormales en la evaluacin radiolgica lateral,
siempre requieren evaluacin por neurocirujano y ortopedista.
bibliografa
Trauma raquimedular
86
Bonadio WA. Cervical spine trauma in children: Part II. Am J Emerg Med.
1.993; 11: 256-278.
Woodward G. Neck trauma. En: Fleisher GR, Ludwig S, ed. Textbook of paediatric emergency medicine 4 ed. Baltimore, LWW 2000.
87
Trauma ortopdico
lvaro Toro Posada
Alejandro Uribe Ros
Francisco Javier Monsalve
87
Tratamiento
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ABC de la reanimacin.
EF minucioso para identificar las lesiones de las extremidades.
La extremidad comprometida deber alinearse realizando manipulaciones suaves que restablezcan la anatoma.
Inmovilizar adecuadamente.
Vigilar y evaluar la perfusin distal.
Para rescatar un lesionado, colocar frulas que inmovilicen la extremidad lesionada. No debern utilizarse materiales duros como
madera no acolchonada. Si no se dispone de utensilios adecuados,
se sujetar una extremidad con la otra, por medio de vendajes,
cobijas o almohadas alrededor del sitio comprometido.
Traumas
/ 595
Trauma ortopdico
pidemiologa: El 80% de las lesiones

traumticas se originan en accidentes de trnsito y cadas.
De todos los tipos de trauma, el 15% de las lesiones corresponde
al sistema msculo esqueltico.
70% de los politraumatizados sufren trauma de alguna de las extremidades.
En los nios, 20% de las fracturas comprometen las epfisis, de
all que sobrevengan secuelas funcionales y de crecimiento.
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Trauma ortopdico
87
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Si hay heridas, cubrirlas con apsitos limpios, estriles y si hay

hemorragia visible, realizar compresin, sin aplicar torniquete.
Las heridas, sumadas al sangrado por las fracturas, pueden producir hipovolemia y un estado de choque hipovolmico (fracturas de
pelvis y fmur). Iniciar soluciones cristaloides y coloides.
Una fractura de fmur puede causar una prdida sangunea de
hasta una tercera parte de la volemia; la fractura de pelvis 50% o
ms y la de hmero o tibia entre un 20-25%.
Si hay una fractura abierta, las prdidas sanguneas se multiplican
por dos o tres.
En los traumas mltiples debe buscarse un sangrado oculto en
trax o abdomen.
Historia clnica y examen fsico: Evaluacin de las extremi

dades:
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Slo cuando el paciente est estable.

Obtener datos del accidente o sospechar el mecanismo del trauma
(como pasajero, peatn o conductor de un vehculo).
Trauma sobre las rodillas flexionadas, se acompaa de luxacin
de la cadera o fractura acetabular.
Las cadas de altura sobre los pies, buscar una fractura del calcneo, de los platillos tibiales y de la columna, sea dorso-lumbar o
cervical.
Retirar las ropas del lesionado para comparar las extremidades, el
aspecto, la actitud, el acortamiento, las rotaciones.
Cuando el paciente est inconsciente, los cambios pueden ser
muy sutiles; deben buscarse edemas, crepitaciones, una movilidad anormal.
Evaluacin vascular
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Una buena vascularizacin distal a una lesin, hace pensar que la

extremidad es viable.
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Evaluacin neurolgica
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No es posible evaluar un dao neurolgico cuando el paciente

est inconsciente y politraumatizado.
Mayor incidencia de lesiones neurolgicas se presentan en las
luxaciones y menor en las fracturas.
Deben conocerse la sensibilidad y motilidad iniciales, no solo
para saber de su integridad sino para comparar con las evaluaciones posteriores.
Dao de los tejidos blandos

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Evaluar compromiso y extensin.

Lavado quirrgico de las heridas, debe realizarse idealmente durante las primeras seis horas luego de la lesin.
Tomar muestras para cultivo e iniciar antibiticos profilcticos o
como tratamiento en las fracturas abiertas.
Vacunacin antitetnica.
Traumas
/ 597
87
Trauma ortopdico
Cuando se presenta cualquier trauma, las vasos sanguneos pueden romperse u ocluirse.
Estabilizar hemodinmicamente al paciente.
Si los pulsos perifricos aparecen dbiles o ausentes, se sospechar un dao vascular que necesita una solucin urgente.
El color de la piel, plido o azul grisceo, tambin hace sospechar
el mismo compromiso, igual que la frialdad o la lentitud en el
llenado capilar distal.
La isquemia por transitoria que sea, lleva a un sufrimiento de los
nervios perifricos de manera precoz, alterando la sensibilidad
inicialmente.
Al presentarse una compresin vascular por una fractura o luxacin, debe resolverse esta alineando la extremidad, luego evaluar
los pulsos distales y si es necesario, se solicitan estudios como
arteriografa o angioTAC.
Fracturas abiertas
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Trauma ortopdico
87
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Urgencias ortopdicas ms frecuentes.

Es el manejo inicial lo que definir el pronstico de este tipo de
lesin.
Evaluar primero las patologas que comprometan la vida y luego
la fractura abierta.
Iniciar el tratamiento de la fractura abierta lo ms rpido posible;
esto definir el pronstico final de la misma.
Las fracturas abiertas pueden ser secundarias a mltiples causas:
cadas, accidentes de trnsito, heridas por arma de fuego o arma
blanca y golpes directos;
El sitio del trauma nos permite definir el grado de contaminacin
de la fractura.
Clasificacin clsica de las fracturas abiertas (tres grados):
Grado I: Presenta una herida menor de un centmetro; se producen como consecuencia de la salida del foco de fractura a travs
de la piel.
Grado II: Fracturas con heridas entre 1 y 5 centmetros; el trauma
es generalmente de mayor energa lo cual produce que los tejidos
vecinos presenten mayor lesin favoreciendo la infeccin.
Grado III: Fracturas con heridas mayores de 5 centmetros y las
ocurridas en condiciones especiales que, independientes del tamao de la herida, ameritan un manejo agresivo:
- Heridas en zona rural.
- Heridas contaminadas con aguas negras.
- Heridas con ms de 6 horas de evolucin, sin un lavado quirrgico adecuado.
- Heridas por explosin.
- Heridas por armas de fuego de alta velocidad.
Adems, las fracturas abiertas grado III se subdividen en tres grupos:
-
-
-
El manejo de toda fractura abierta tiene dos pilares fundamentales: Manejo del dolor y prevencin de la infeccin.
Manejo del dolor: Analgsico e inmovilizacin.
Prevencin de la infeccin: Antibiticos IV y lavado quirrgico.
La iniciacin de antibiticos IV antes de las tres primeras horas
de ocurrida una fractura abierta, es el factor ms importante en la
disminucin del riesgo de infeccin (ver tabla, pgina siguiente).
Usar 2 a 3 das de antibitico, en fracturas abiertas no complicadas y ms de 3 das, si el paciente presenta una de las siguientes
circunstancias:
Cierre diferido de la herida.
Reduccin abierta y fijacin interna de la fractura.
Lesin severa de los tejidos blandos.
El lavado quirrgico se compone de

-
-

Lavado inicial y desbridamiento del tejido necrtico.

En el lavado quirrgico de una fractura abierta, seguir tres pasos,
realizando cambio de guantes estriles entre cado uno de ellos:
El lavado perilesional tiene por fin formar una zona estril alrededor de la herida (jabn yodado o clorhexidina).
El lavado de la fractura se realiza con solucin salina estril, para
disminuir la contaminacin bacteriana con un barrido mecnico.
La cantidad de solucin salina que se debe utilizar vara segn la
contaminacin. Una fractura grado I requiere 3 litros, una grado
II 6 litros y una grado III 9 litros de solucin salina estril.
Traumas
/ 599
87
Trauma ortopdico
Grado III A: Fractura que luego del lavado quirrgico presenta

adecuada cobertura por tejido blando.
Grado III B: Fractura que luego del lavado quirrgico presenta
una severa lesin de tejidos blandos en la que no es posible cubrir
el foco de fractura.
Grado III C: Fractura abierta asociada a lesin vascular que compromete la viabilidad de la extremidad.
-
-
-
Trauma ortopdico
87
Luego se realiza la exploracin de la herida y su cubrimiento. Se

procede a retirar la contaminacin macroscpica que sea posible
tanto de la herida como del hueso expuesto.
Despus de realizar estos tres pasos, se procede a reducir el foco
de fractura.
Cubrir la herida con apsito estril.
Inmovilizacin con frula de yeso o de otro material, segn sea el
caso.
Si por cualquier motivo no es posible realizar el lavado quirrgico
por pasos, se debe retirar la contaminacin macroscpica de la
herida, no reducir la fractura, no suturar la herida y simplemente
cubrirla con una gasa hmeda estril; luego inmovilizar y remitir
para su manejo.
Luego del manejo inicial, el paciente con una fractura abierta debe
ser evaluado lo mas pronto posible por un ortopedista quien ser
el encargado de definir el desbridamiento quirrgico y el manejo
definitivo de la fractura.
Protocolo de antibiticos para las fracturas abiertas
Grado de la fractura
Antibitico
Grado I
Cefalosporina 1era. generacin (cefradina,

cefazolina, cefalotina).
Grado II

cefazolina, cefalotina).
Grado III

cefazolina, cefalotina) ms aminoglucsido
(amikacina o gentamicina).
Contaminacin:
- Aguas negras
- Vegetal
- Tierra
- Cuerpos extraos (ej.
fragmentos explosivos).

cefazolina, cefalotina) ms aminoglucsido
(amikacina o gentamicina) ms penicilina
cristalina.
Fracturas plvicas
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Evaluacin radiolgica
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Despus de la estabilizacin y reanimacin.

Como mnimo la lateral cervical, trax y pelvis (en politrauma).
Ideal dos proyecciones de la extremidad comprometida, incluyendo siempre la articulacin por encima y por debajo del sitio
comprometido.
Uso de frulas
-
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Disminuyen el dolor, el dao tisular y facilitan el transporte del

nio lesionado.
Una buena frula incluye las articulaciones por encima y por debajo del foco de fractura, o incluye los sitios proximal y distal a la
articulacin luxada.
El brazo est mejor sostenido con un cabestrillo o unos vendajes
pegados al cuerpo.
Traumas
/ 601
87
Trauma ortopdico
Frecuentes en pacientes politraumatizados; en muchas ocasiones

son subestimadas.
Afectan gravemente la volemia.
Prioritaria la estabilizacin hemodinmica.
La muerte puede sobrevenir por el dao de los tejidos blandos y
viscerales.
No pasar sonda vesical si se presenta uretrorragia, hematoma perineal o si al tacto rectal hay gran tensin peri prosttica.
En casos dudosos, pueden realizarse lavados peritoneales, ecografa o TAC.
La colocacin de un fijador externo en pelvis o una contencin
externa, disminuyen grandemente el sangrado.
Este tipo de fracturas puede asociarse con lesiones del plexo lumbosacro en 1% de los casos.
Las proyecciones radiolgicas AP y de entrada y salida a 45, hacen el diagnstico.
-
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Trauma ortopdico
87
El antebrazo y la mueca se sostienen con frulas acolchadas dejando la mano en posicin funcional.
Las fracturas del fmur se traccionan mientras se coloca una frula
tipo Thomas o una similar, que incluye la parte baja lumbosacra.
Las frulas inguino o muslopdicas inmovilizan bien las fracturas
de la pierna y el tobillo.
Tambin existen dispositivos inflables que son de baja presin e
igualmente efectivos y fciles de colocar.
Sndrome compartimental
Los pacientes traumatizados que tienen la perfusin tisular y la
oxigenacin disminuidas, pueden desarrollar un sndrome compartimental.
El aumento del edema bajo las fascias, especialmente en el antebrazo y la pierna, lleva a un autoinfarto de los msculos del
compartimiento, sea debido a una contusin, un sangrado o una
isquemia.
Amputacin traumtica
- Una amputacin es una amenaza a la vida.
- Lo primero es controlar la hemorragia.
- No olvidar que en ocasiones pueden reimplantarse partes amputadas, razn por la cual, stas deben limpiarse bien y envolverse
en material estril y hmedo con solucin salina, sellando esta envoltura. El recipiente en el que se enve se llenar con hielo, sin
producir congelacin. Si acaso no sirve para reimplante, podr ser
utilizado como donante de hueso, piel, etc.
Tratamiento definitivo de las fracturas
- La inmovilizacin ortopdica o quirrgica, sea esta interna o externa, disminuye la morbilidad y mortalidad asociadas al trauma
como el embolismo pulmonar que es bien raro, la sepsis. Adems
facilita la manipulacin y movilizacin por parte del personal de
enfermera, disminuyendo tambin el uso de analgsicos.
Trauma cervical
- En nios el 0.2% de las fracturas se localizan en la columna cervical.
Traumas
/ 603
87
Trauma ortopdico
- Clnica: Edema progresivo, con aumento de la tensin y el dolor al

mover pasivamente los msculos, prdida de la sensibilidad en el
territorio de dicho compartimiento; los pulsos pueden estar presentes aunque el sndrome se est estableciendo o est ya establecido.
- Cuando se detecta, deben retirarse los trajes, vendajes o frulas y
la recuperacin de la extremidad debe obtenerse, de lo contrario,
se programa una faciotoma urgente.
- En un paciente inconsciente, es ms difcil la evaluacin y si se
dispone de un medidor de presiones y stas superan los 30 mm. de
Hg., el diagnstico se establece.
- 15% de las fracturas abiertas desarrollan este sndrome, de all que
tener una herida no elimina la aparicin de esta complicacin.
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Trauma ortopdico
87
-
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El compromiso es diferente de acuerdo con el grupo de edad. En

los menores de seis aos, hay mayor compromiso cervical alto y
en los mayores de diez aos es similar al del adulto, trauma cervical bajo.
30-50% de las lesiones en menores, se encuentran entre el occipital y C1-C2.
Las cadas representan el 42% de las causas, 21% heridas por
arma de fuego y 15.9% por accidentes de trnsito.
Tambin se encuentran 36% de lesiones asociadas: TEC, de trax
y abdomen.
En el nio la columna es una estructura osteocartilaginosa inmadura. Puede tolerar elongaciones longitudinales, pero la mdula solo
acepta 0.9 cm. de elongacin. Lo cual nos explica que en nios
podemos encontrar una lesin neurolgica sin compromiso seo.
Fracturas de odontoides: Se confunden con vestigios de la placa
de crecimiento de la apfisis odontoides, porque la sincondrosis
se fusiona entre los siete y ocho aos de edad.
Fracturas del atlas: En muchas ocasiones se trata de fallas en la
fusin de los centros de osificacin, los bordes se observan regulares.
Luxacin atloaxoidea: Explicada por la hipermovilidad y laxitud
ligamentaria, permitiendo un desplazamiento entre 3 y 4 mm, ms
en flexin.
Fracturas por compresin: La forma en cua de las vrtebras cervicales la hace confundir con fracturas compresivas.
Todos los pacientes con sospecha de una lesin cervical deben

inmovilizarse, recordando que el tamao relativo del crneo de los
nios, cuando estn en posicin supina, hay una ligera flexin de la
columna cervical, por esto durante el transporte, la cabeza est ms
inferior que los hombros, para lograr la posicin neutra de la columna.
Lo anterior se logra fcilmente colocando una sbana doblada debajo
de los hombros.
Puntos para recordar ante un nio con trauma de columna:

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Sospechar lesin de columna cervical en todo paciente con dolor

en la nuca, alteracin sensitivo motora, alteracin de la conciencia
o TEC.
Radiografa lateral que incluye C1 a T1.
Las fracturas plvicas son una causa comn de sangrado oculto y
de hipolovemia.
Las luxaciones o fracturas con evidente compromiso vascular o
de la piel, deben reducirse precozmente e incluso antes de contar
con la imgenes radiolgicas.
La colocacin de frulas para las fracturas de huesos largos es
fundamentalmente para reducir el dolor y la prdida sangunea.
bibliografa
Dubousset J, Mallet JF, Lechevallier J. Chirurgie et orthopedie du rachis cervical de lenfant Montpellier: Sauramps medical; 1993.
Gonzlez BI, Monsalve F. Trauma raquimedular en nios. En: Uribe Posada
H, Giraldo Ramrez J. Trauma raquimedular. Medelln: Editorial Universidad de Antioquia; 1999.
James H.Beaty, Jaames R. Kasser, Rockwood and Wilkins. Fractures in Children. 5th ed Lippincontt William & Wilkins Philadelphia 2003.
Traumas
/ 605
87
Trauma ortopdico
Estabilizado el paciente, evaluar la fuerza y sensibilidad de las

extremidades y los reflejos.
TAC o RM si hay dudas.
88

Trauma facial
pidemiologa: Ms frecuente en los nios mayores.
Etiologa: Cadas, accidentes de trnsito, actividades deportivas.
Traumas
/ 607
88
Trauma facial
Evaluacin clnica: Determinar el mecanismo del trauma .

El examen adecuado puede requerir sedacin previa, siempre y
cuando no coexista TEC.
El examen incluye la evaluacin funcional, la inspeccin y la palpacin.
Tener en cuenta los siguientes conceptos:
Con frecuencia las reas de heridas y laceraciones tienen fracturas
subyacentes.
Siempre se deben palpar todas las estructuras seas: crneo, frente, rea malar, maxilares.
La presencia de crepitaciones, depresiones y escalones, sugiere
fractura.
Realizar siempre un buen examen oral; identificar prdida de
dientes, laceraciones y hematomas.
El desplazamiento de arcadas dentarias y cambios de oclusin,
inducen a pensar en fractura maxilar.
Evaluar agudeza visual, movimientos oculares.
Evaluar y documentar la presencia de hematomas septales.

Advertir a los padres (ojal por escrito) las posibles secuelas de
aparicin posterior con el crecimiento, especialmente en fracturas del
macizo frontonasomaxilar.
Evaluacin radiolgica: La calidad del estudio depende mucho
de la colaboracin del nio. Es necesaria la sedacin en algunos casos. Los estudios radiolgicos se ordenan de acuerdo con la sospecha
diagnstica.
Lesiones en tercio medio (macizo frontonasomaxilar):
- Rx. de Waters o Rx de Cadwell.
Fracturas del malar del arco cigomtico:
- Rayos x de Waters y del arco cigomtico respectivamente.

Lesiones de mandbula:
- Rx antero posterior y oblicuos si se sospecha fractura de snfisis, cuerpo o rama mandibular; si se sospecha fractura subcondilar se solicita Rx Towne invertido.
Lesiones de articulacin temporo mandibular:
- Rx comparativos de articulacin.
Trauma facial
88
Trauma nasal:
- Rx de huesos propios.
Si hay dudas diagnsticas luego del estudio radiolgico, se ordena
TAC simple de cara.
Tratamiento: Evaluacin y estabilizacin ABC.
Control y vigilancia del sangrado; generalmente cede con compresin.
Si se requiere ligar vasos sangrantes, tener cuidado de no lesionar
el nervio facial o el conducto de Stenon.
En caso de fracturas nasales, realizar taponamiento nasal bila
teral.
Es frecuente la broncoaspiracin.
Aspirar frecuentemente secreciones y sangre, y vigilar dificultad

respiratoria.
Tratamiento especfico
Lesiones de tejidos blandos:
-
Contusiones y equimosis: Hielo local, analgsicos y anti-inflamatorios. No drenar hematomas en urgencias.

Solo es urgente el drenaje en hematomas del septo nasal y del
pabelln auricular.
- Laceraciones: Usar material no absorbible como etilon o prolene
5-0 6-0 con aguja cortante. En cartlago nasal o auricular usar
vicryl.
Alinear adecuadamente borde bermelln de los labios, cejas y
prpados.
- Avulsiones y quemaduras: Lavado y cobertura con vendajes.
- Laceraciones intraorales: Se suturan con material no absorbible
tipo vicryl 4.0 5.0.
- Lesiones asociadas: Es urgente la reparacin del conducto de Stenon y del nervio facial.
Fracturas faciales:
-
Traumas
/ 609
88
Trauma facial
-
-

Fracturas mandibulares: Requieren correccin quirrgica urgente

por cirujano plstico por la tendencia a cicatrizacin rpida y secuelas en la funcin masticatoria.
Fractura dento-alveolar: (ver emergencias odontolgicas).
Fractura medio faciales: Raras en nios.
Las fracturas piramidales (Le Fort II) son las ms frecuentes y
generalmente asociadas a fractura malar. Requieren fijacin intermaxilar por ciruga plstica.
Fracturas malares y de la rbita: Raras. Generalmente por trauma
directo. En su mayora son compuestas. Se observa depresin, hipoestesia en labio superior (nervio infraorbitario), imposibilidad
para cerrar o abrir la boca, diplopa persistente, distopia, enoftalmos. Requieren reduccin quirrgica.
Fracturas nasales: Ms frecuentes. Los rayos x son un requisito
para el diagnstico y para asuntos mdico-legales. El drenaje adecuado del hematoma septal es una urgencia mdica (secuela: nariz
en silla de montar).
Se hace realineacin del desplazamiento con un elevador, realineacin del septo con pinzas de Asch, inmovilizacin con frula
metlica o de yeso y taponamiento nasal bilateral.
La realineacin del septo slo se realiza si hay obstruccin severa,
infecciones (otitis y sinusitis) recurrentes. Lo anterior por el riesgo de desencadenar hipotrofia del tercio medio.
bibliografa
Lopera Giraldo JF. Trauma Facial. En: Correa JC, Norea J, Muoz JD. Emergencias mdico quirrgicas en pediatra, 1 Edicin. Medelln 2001,
Hospital Universitario San Vicente de Pal. pp. 84-90.
Trauma facial
88
89
Trauma de mano
Clasificacin: Puede ser aislado o pre-
sentarse como componente de politraumatismo.

Puede ser cerrado o abierto.
Vascularizacin: Llenado capilar, evaluar la presin en los diferentes compartimentos msculo aponeurticos.
Los signos de compromiso arterial son ausencia de llenado capilar, frialdad, palidez, hematoma pulstil, dolor.
Traumas
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89
Trauma de mano
Evaluacin y tratamiento: Evaluacin y estabilizacin ABC.

Evaluacin completa de las lesiones.
La urgencia inicial luego de la evaluacin y estabilizacin primaria del paciente, es el control del sangrado en los casos de trauma
abierto. Este se realiza mediante la compresin y elevacin de la extremidad. Puede ser til el vendaje bultoso. No usar pinzas para clampar en sitios de sangrado.
Si la hemorragia persiste, hacer presin directa sobre el vaso, generalmente es suficiente.
Aplicacin de profilaxis antitetnica, si se requiere.
Luego de controlado el sangrado, se debe proceder a la evaluacin
sistemtica:
89
Trauma de mano
Los signos de sndrome compartimental en antebrazo son dolor

severo, hiperestesia, edema duro y tenso, dolor con la extensin
pasiva de los dedos. En la mano, si hay imposibilidad por dolor
de flexionar y extender completamente los dedos, se debe pensar
en sndrome compartimental interseo.
Sensibilidad: Difcil evaluar en nios menores. Cuando hay lesin
nerviosa, se pierde la respuesta de acentuacin de huellas digitales y arrugamiento en los pulpejos al introducir la mano en agua o
solucin salina fras. En nios mayores puede realizarse la prueba
de discriminacin tctil de dos puntos (Weber-Moberg).
Estado de la piel: Evaluar riesgo de infeccin. Clasificar el riesgo
de acuerdo con la contaminacin, donde las heridas por aplastamiento son de alto riesgo. El adecuado lavado, desbridamiento y
cierre, debe realizarse antes de 6 horas.
Estado de msculos y tendones: La evaluacin exige que el paciente est consciente. Lesin de ambos tendones flexores (superficial y profundo), demuestra dedo en extensin completa en la
posicin de reposo.
Lesin de flexor superficial: Imposibilidad de flexionar la articulacin interfalngica proximal, teniendo fijos los dems dedos en
extensin.
Lesin del flexor profundo: Imposibilidad de flexin de la articulacin interfalngica distal.
Lesin de tendones extensores: Dedo en martillo (laceracin o
ruptura cerca de la falange distal).
Las lesiones por machacamiento dificultan esta evaluacin por el
edema.
La prdida de la postura en reposo (semiflexin de las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas), sugiere lesin de
tendones flexores.
Huesos y articulaciones: Malrotacin y prdida del eje en metacarpianos y falanges, especialmente visible cuando se intenta
flexionar los dedos. Son frecuentes en nios las lesiones epifisiarias.

Antibiticos profilcticos: Heridas contaminadas, con machacamiento, necrosis tisular, evolucin de ms de 6 horas. Usar ampicilina
sulbactam. Otra alternativa es la cefazolina IV + amixacina o gentamicina.
Irrigacin profusa con solucin salina estril.
Atencin directa por cirujano plstico. Si no hay cirujano plstico, suturar la herida cutnea, inmovilizar la extremidad en posicin
de seguridad. Se coloca un apsito bultoso en la regin palmar y una
frula de yeso que mantenga la mueca en posicin neutra 30 de
dorsiflexin, las articulaciones metacarpofalngicas a 90 de flexin y
las interfalngicas en 10-15 de flexin.
Requieren atencin urgente inmediata: lesiones vasculares, sndrome compartimental y amputaciones de segmentos factibles de reimplante.
Ayudas diagnsticas: Rutinariamente se debe solicitar Rx. simple en proyeccin postero-anterior, oblicua y lateral de manos, incluyendo la articulacin de la mueca. Adems placas especiales para
escafoides.
En caso de sospecha de lesin vascular, se puede complementar
el estudio con Doppler.
American College of Surgeons. Early care for the injured patient. 2 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1976.
Brown PW. Open injuries of the hand. In: Green DP. Operative hand surgery.
2 ed. New York: Churchill Livingstone; 1988: 1619-1653.
Traumas
/ 613
Trauma de mano
bibliografa
89
90
Quemaduras
Marcela Zapata Gmez
Definicin: Son lesiones que producen
prdida de la piel con deterioro en la funcin de la misma, haciendo

al paciente ms susceptible a las infecciones, a la hipotermia y a la
evaporacin de grandes cantidades de lquidos.
Etiologa: En los nios son los lquidos calientes principalmente,
seguidos de las quemaduras por llama, por electricidad y la exposicin
a qumicos.
Clasificacin de las quemaduras: Se clasifican segn la extensin y la profundidad.
Profundidad
Traumas
/ 615
90
Quemaduras
Primer grado: Afectan solo la epidermis y se caracterizan por

edema, eritema y dolor (parecido a la quemadura solar). El dolor desa
parece en 48 a 72 horas y en un pequeo porcentaje de pacientes, el
epitelio daado se desprender sin dejar cicatrices.
Segundo grado: Son lesiones que comprometen toda la epidermis
y una parte variable de la dermis, y se clasifican en:
Superficiales: Muy dolorosas, su lesin caracterstica es la ampolla y curan espontneamente sin dejar cicatriz en 7 a 14 das en
ausencia de infeccin. A veces hay cicatriz mnima.
Profundas: Comprometen mayor espesor de la dermis, las piel

luce blanca, marmrea, el dolor es menos intenso debido a que hay
menos terminaciones nerviosas viables y pueden dejar cicatriz.
Tercer grado: Hay destruccin de todo el espesor de la piel sin
que queden clulas epidrmicas residuales que regeneren el rea lesionada. Las zonas quemadas solo curan con retraccin de la herida
o con un injerto cutneo. La ausencia de dolor y de replecin capilar
demuestra la prdida de los elementos nerviosos y vasculares. La piel
tiene un aspecto plido, acartonado o necrtico.
Cuarto grado: Hay compromiso muscular, tendinoso y seo.
Extensin: La tasa de crecimiento variable de la cabeza y los
miembros durante el transcurso de la infancia, obliga a utilizar grficas de superficie corporal como la de Lund y Browder.
La regla de los nueve que se utiliza en los adultos, puede emplearse en nios mayores de 14 aos con modificaciones para el lactante y el nio mayor.
En las quemaduras pequeas por debajo del 10% de superficie corporal, se puede emplear la regla de las palmas. En los nios la palma
de la mano (comprendida entre el borde de la mueca y la base de los
dedos) corresponde al 1% de la superficie corporal del paciente.
% de los segmentos corporales segn regla de los nueve
Quemaduras
90
Tabla de Lund Browder (% relativos de reas corporales segn la edad)

rea
Corporal
Nac. - 1 ao
1-4
aos
5-9
aos
10 -14
aos
15
aos
Adulto
Cabeza
19
17
13
11
Cuello
Tronco ant.
13
13
13
13
13
13
Tronco post.
13
13
13
13
13
13
Glteo der.
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Glteo izq.
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Genitales
Antebrazo der.
Antebrazo izq.
Brazo der.
Brazo izq.
Mano der.
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Mano izq.
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Muslo der.
5.5
6.5
8.5
9.5
Muslo izq.
5.5
6.5
8.5
9.5
Pierna der.
5.5
6.5
Pierna izq.
5.5
6.5
Pie der.
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
Pie izq.
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
Traumas
/ 617
90
Quemaduras
Clnica: Enfermedad actual: mecanismo de la lesin, lugar donde

ocurri el hecho, determinar el causante de la quemadura (lquidos calientes, llama, etc.). Correlacionar la historia con el EF y el desarrollo
del nio (tener en cuenta el maltrato).
Revisin por sistemas: Determinar traumas asociados o inhalacin de monxido de carbono en sitios cerrados.
Antecedentes personales: Estado de vacunacin (especialmente

para DPT y toxoide tetnico), enfermedades asociadas.
Antecedentes familiares.
EF: Aplicar inicialmente la estrategia del ABC, descartar rpidamente necesidad de intubacin o manejo con bolos de cristaloides
para el choque. Determinar muy bien la extensin y la profundidad de
la quemadura que sern vitales para un adecuado tratamiento.
Tratamiento
Manejo de lquidos
Quemaduras
90
Estado de choque inicial: Solucin salina 0.9% o hartman 20 cc/

Kg. Repetir segn el estado hemodinmico (evale FC, llenado capilar, sensorio, PA).
Primeras 24 horas:
Frmula de Parkland: 2-4 cc x Kg. x % superficie corporal quemada. Administrando la mitad en las primeras 8 horas luego de la
quemadura, y el resto en las 16 horas restantes.
Indicacin: Quemaduras mayores del 15% grado II y grado III
(las quemaduras de primer grado no se tienen en cuenta).
En el paciente menor de 20 Kg.: Parkland + lquidos de mantenimiento.
En el paciente mayor de 20 Kg.: Parkland solo.
Aplicarlo en hartman, pero en aquellos nios con riesgo o diagnstico de hipoglucemia, puede administrarse una solucin 1:1 en hartman y DAD 5%.
El valor mximo a colocar en el porcentaje de superficie corporal
quemada ser 50%, as el paciente se encuentre ms afectado; siempre
deber seguirse cuidadosamente al nio para hacer ajustes tempranos
en la infusin de los lquidos.
A pesar de que la frmula de Parkland nos d una aproximacin
acertada en el manejo del paciente quemado, el tratamiento debe individualizarse segn el estado del nio.
Los objetivos de la resucitacin con lquidos son:

Sensorio adecuado.
Mantener una temperatura estable.
Mantener una PA sistlica de 60 mm. Hg. para lactantes y de 7090 mm. Hg. + 2 x edad en aos, en nios mayores.
Pulso adecuado para la edad.
Diuresis de 1-2 cc/Kg/hr.
Dficit de base menor de 2
Luego de las primeras 24 horas de la quemadura:
Se administra la mitad de los lquidos calculados para el primer
da y si se requiere, se administran coloides (albmina al 5% en Hart
man), as:
0-30% superficie corporal quemada (SCQ): No se aplican.
30-50% SCQ: 0.3 cc/Kg/% quemadura en 24 horas.
Manejo del dolor: Morfina: 0.1-0.3 mg/Kg cada 4 horas.
Meperidina: 1 mg/Kg cada 4 horas.
Lorazepam: 0.05-0.1 mg/Kg/dosis, como ansioltico.
Acetaminofn: 15 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas.
Proteccin gstrica: Los quemados tienen gran riesgo de lceras
de stress:
Ranitidina 1 mg/kg/dosis cada 8 horas IV.
Traumas
/ 619
90
Quemaduras
Prevencin de la infeccin: Al ingreso lavar con abundante solucin salina y cubrir con gasas estriles impregnadas de ungento
antibitico (sulfadiazina de plata o nitrofurazona).
Hacer lavados tempranamente iniciando a las 24 horas y hacerlo
cada da, si el paciente se encuentra estable. Hacerlo siempre bajo
anestesia disociativa as:
Ketamina: 2 mg/Kg/dosis.
Diazepam: 0.2 mg/Kg/dosis.
Atropina: 0.02 mg/Kg/dosis.
No usar antibiticos profilcticos, a excepcin del paciente con

compromiso de genitales en los cuales se inicia penicilina cristalina
50.000 Uds./Kg/da cada 6 horas ms un aminoglucsido (gentamicina o amikacina).
Los antibiticos deben iniciarse si hay sntomas y signos sugestivos de infeccin (fiebre, deterioro del estado general, eritema, mal
olor o supuracin de las quemaduras).
Los antibiticos tpicos como la sulfadiazina de plata y la nitrofurazona, son tiles en el manejo del nio quemado y deben utilizarse
siempre luego de cada curacin.
De estar disponibles, debe realizarse hemograma, protena C reactiva, velocidad de sedimentacin, hemocultivos y cultivo de biopsia
de piel (en caso de fiebre y signos de infeccin).
Nutricin: La alimentacin debe iniciarse lo ms pronto posible,
ya sea por va enteral o parenteral, despus de la fase de reanimacin.
Se suministran caloras 1,5-2 veces la tasa metablica basal, con
3-4 gr/Kg da de protenas.
Considerar administrar multivitaminas y zinc.
Laboratorio: Quemaduras <15%: no evaluacin especial.
Quemaduras 15-30%: hemograma, ionograma.
Quemaduras >30%: hemograma, ionograma, BUN, creatinina,
TGO, TGP, TP, TTP, plaquetas, CPK.
Quemaduras
90
Criterios de remisin: Quemaduras de segundo y tercer grado de

ms del 10% de SC en nios <10 aos.
Quemaduras de segundo y tercer grado en cara, manos, genitales,
perin y articulaciones mayores.
Quemaduras de tercer grado >5% de SC.
Quemaduras por electricidad.
Quemaduras por qumicos.
Sospecha de inhalacin de monxido de carbono.
Paciente quemado con enfermedades preexistentes que compliquen la evolucin o aumenten la mortalidad.
Paciente quemado con trauma asociado.
Paciente quemado con sospecha de maltrato.
Quemaduras por electricidad: Siempre se consideran graves independiente de la magnitud de la superficie quemada.
Asociadas con voltajes > 1.000 voltios (estaciones de alto voltaje,
primarias).
La corriente puede ocasionar lesiones en cualquier rgano o tejido
que encuentre a su paso, produciendo alteracin en los sistemas de
conduccin, afectando principalmente el del corazn y el del sistema
nervioso central.
Considerar la lesin renal por necrosis muscular profunda y la
mioglobinuria consiguiente.
Cuando se calculen los lquidos de reanimacin, tomar siempre
50% de SC quemada como la extensin de la quemadura.
Todos los pacientes con quemaduras elctricas deben ser remitidos a un tercer nivel.
bibliografa
Nelson. Tratado de pediatra. Decimosexta edicin 2003. Ed. Mc Graw-Hill.
Pp 315-322.
Sheridan RL: Burns. Critical Care Medicine 2002. Vol.30, No 11. S500S514.
Silvestre Prez MA et Al. Revista espaola de anestesiologa y reanimacin.
2004; 51:253-267.
90
Quemaduras
Traumas
/ 621
Convulsiones neonatales
Seccin
Choque en el perodo neonatal
XVII
Emergencias del recin nacido
Constipacin
Diarrea en el recin nacido
Fiebre en el recin nacido
Vmito en el recin nacido
Convulsiones neonatales
Convulsiones
neonatales
91
91
Luzardo Meza Lastre
onstituyen una de las urgencias neurolgicas neonatales que potencialmente reflejan dao significativo del
cerebro inmaduro. Puede ser la primera manifestacin de disfuncin
neurolgica que en muy pocas ocasiones son de causa idioptica. Es
importante, por ello, un diagnstico rpido de las mismas y de las
condiciones etiolgicas subyacentes, ya que muchas etiologas tienen
tratamientos especficos que administrados precozmente, pueden mejorar el pronstico.
Epidemiologa: La incidencia general de las convulsiones neonatales es del 0.15-1.4%, con un porcentaje del 0,7-2,7 por 1.000
recin nacidos en convulsiones ocurridas en el recin nacido a trmino, siendo ms alta en el pretrmino, con un rango de 57,5 a 132 por
1.000 recin nacidos de menos de 1.500 g al nacimiento.
Existe un grupo de recin nacidos de riesgo para desarrollar convulsiones neonatales; aquellos con sospecha clnica de:
-
-
-
-
-
Asfixia perinatal
Infeccin del SNC
Hemorragia intracraneal
Infarto arterial del SNC
Errores innatos del metabolismo
/ 625
Convulsiones
neonatales
91
Diagnstico y clnica: En el servicio de urgencias deben registrarse los antecedentes prenatales incluida la historia materna de infecciones, abuso de sustancias txicas, reporte de los resultados de
los estudios para TORCHS, as como la historia de convulsiones neonatales; adems indagar a cerca del trabajo de parto. Si el nio es
alimentado con frmula aclarar como es preparada y si est recibiendo
medicamentos.
Un examen fsico cuidadoso debe realizarse, haciendo nfasis en
olores raros que orienten a un trastorno del metabolismo, buscar lesiones en la piel como petequias, vesculas, manchas caf con leche. El
crneo debe evaluarse para descartar malformaciones arteriovenosas y
evaluar caractersticas de la implantacin y color del cabello.
En el recin nacido las convulsiones rara vez son generalizadas
y pueden ser breves y sutiles, constituidas por conductas clnicas no
habituales que a menudo son difciles de reconocer, adoptando diversos patrones incluyendo apnea, pedaleo o braceo, movimientos de
succin, desviacin de la mirada, o pueden manifestarse con menor
frecuencia como actividad motora, sensorial o autonmica anormal
con o sin cambio en el nivel de conciencia. Ayuda mucho en la diferenciacin de los temblores el saber que la convulsin no cede al ser
tomada la extremidad por otra persona.
Trastornos paroxsticos no epilpticos en recin nacidos
A veces muy difciles de distinguir de las convulsiones neonatales. Las principales conductas no epilpticas son:
Apnea. La mayora de episodios apneicos, principalmente si van
asociados a bradicardia, no son convulsivos. La apnea convulsiva
asociada a actividad epilptica en el EEG es propia del recin nacido a trmino, particularmente si la apnea no est asociada a bradicardia, pero s asociada a otros fenmenos sutiles, tales como
apertura ocular, mirada fija o desviacin de los ojos.
La tabla 1 resume los 4 principales tipos de convulsin.
91
Tabla 1. Tipos de convulsiones clnicas. Referencia 1
Tipo
Sutil
Clnica
Trmino
54%
23%
Mioclnica 18%
Tnica
5%
Pretrmino
48%
Parpadeo, desviacin de
los ojos, mirada fija con
ojos abiertos, succin,
masticacin, sacar la lengua, boxear, pedaleo de
los miembros, taquicardia,
inestabilidad de TA.
32%
3%
7%
Actividad
EEG
asociada
Variable
Focal. Miembros o un lado

de la cara o cuerpo (lesin
focal subyacente, infarto
arterial, a veces trastorno
metablico).
Multifocal. Irregular, frag
mentaria, no sigue un patrn Jacksoniano.
Sacudida aislada y rpida:
generalizada
focal
multifocal.
Generalizada. Extensin
de los miembros superiores
(ms que de los inferiores)
con pronacin de los brazos
y puos cerrados.
Focal. Postura sostenida
de un miembro (rara).
+
+
-
/ 627
Convulsiones
neonatales
Frecuencia relativa
Convulsiones
neonatales
91
Temblores o agitacin. Confundidos habitualmente con actividad

clnica, suelen tener un movimiento de igual velocidad y amplitud en sus fases de flexin y extensin, y adems se suceden a una
frecuencia ms alta que los movimientos clnicos (5-6/segundo).
Los temblores en general se desencadenan por un estmulo externo y cesan con una suave extensin o flexin pasiva de la regin
afectada. No precisan tratamiento.
Mioclono neonatal benigno. Pueden tener un inicio en la primera
semana de vida, como sacudidas mioclnicas, en general bilaterales, sincrnicas y repetitivas, que afectan las extremidades superiores o inferiores o ambas, aunque puede tener un inicio focal.
Los episodios se prolongan durante varios minutos, y ocurren slo
durante el sueo, predominantemente profundo. Los movimientos
pueden ser provocados o exacerbados por las benzodiacepinas, y
se suelen resolver espontneamente en 2 meses.
Etiologa: Las principales causas de convulsiones neonatales son
la hipoxia y anoxia perinatal. Aproximadamente un 50-65% de las
convulsiones neonatales son debidas a encefalopata hipoxico-isqumica, seguida por las hemorragias subaracnoidea e intraventricular en
un 15%, y por ltimo los errores innatos del metabolismo, sepsis, desordenes metablicos y txicos con un 10%.
La tabla 2 rene las principales causas de convulsiones en el periodo neonatal.
Investigaciones diagnsticas: La amplia gama de posibilidades
etiolgicas reflejadas en la tabla II hacen que cualquier investigacin
sea llevada a cabo en una secuencia lgica. Las investigaciones iniciales deben concentrarse en las causas ms comunes que requieren
tratamiento especfico rpido.
Electroencefalograma: No todas las convulsiones clnicas se correlacionan con cambios en el EEG y no todas las descargas convulsivas en el EEG son aparentes clnicamente.
Tabla 2. Etiologia de las convulsiones neonatales. Referencia 2

Primer da
de vida
Anoxia
Hipoxia
Trauma
Hemorragia
intracraneal
Drogas
Hipoglicemia/
hiperglicemia
Dficit de
piridoxina
4 da a 6 meses
de vida
Sepsis
Trauma
Errores de Metabolismo
Hipoglicemia
Hipomagnesemia
Hiponatremia/hipernatremia
Hiperfosfatemia
Abstinencia por drogas
Anomalas congnitas y del
desarrollo cerebral
Hipertensin
Convulsin neonatal familiar benigna
Hipocalcemia
Infeccin
Hiponatremia/hipernatremia
Abstinencia por drogas
Errores del metabolismo
Hiperfosfatemia
Anomalas congnitas
y del desarrollo cerebral
Hipertensin
Convulsin neonatal
benigna idioptica
El patrn electroencefalogrfico crtico neonatal es definido como

descargas de ondas anormales rtmicas que duran al menos 10 segundos con un principio y fin bruscos. Este patrn adquiere doble importancia:

1. Confirmacin de que los fenmenos observados son realmente

convulsiones.
2. Comprobar si los recin nacidos paralizados con relajantes
musculares presentan convulsiones.
Los registros electroencefalogrficos continuos estaran recomendados en recin nacidos paralizados y en aquellos que presenten fenmenos clnicos que nos hagan sospechar convulsiones neonatales,
para detectar la frecuencia y duracin de las convulsiones, as como
su respuesta al tratamiento.
Las anomalas del trazado electroencefalogrfico intercrtico de
fondo tienen especial importancia de cara al pronstico neurolgico.
/ 629
91
Convulsiones
neonatales
Segundo a tercer da
de vida
Convulsiones
neonatales
91
La tabla 3 expone las ayudas paraclnicas requeridas y la secuencia sugerida.

Tabla 3. Ayudas paraclnicas requeridas ante convulsiones neonatales
Primera lnea
Segunda lnea
Hemograma
Calcio srico (ionizado si es
posible), magnesio, sodio
Oximetra de pulso
pH arterial
Puncin lumbar, cultivos sanguneos
Ultrasonografa craneal
EEG
RM o TAC
Muestras maternas y neonatales para
abuso de drogas.
Estudios virolgicos de infeccin
congnita.
Amonio, cido lctico, cido pirvico, aminocidos sricos.
Aminocidos y cidos orgnicos en
orina.
Examen oftalmolgico.
Considerar ensayo teraputico con
piridoxina.
Tratamiento: Existen tres principios fundamentales:

1. Asegurar un adecuado soporte hemodinmico y ventilacin, asistida si fuese necesario (ABC de la reanimacin).
2. Diagnosticar y tratar la causa subyacente, con especial nfasis en
la deteccin y correccin de los trastornos metablicos concomitantes:
- Hipoglucemia: (DAD al 10%) 2 ml/kg i.v. (0.2 g/kg) en bolo.
Seguir con una infusin continua a 8 mg/kg/min i.v.
- Hipocalcemia: (Gluconato de calcio al 10%) 100-300 mg/kg
i.v. durante 1-3 minutos (monitoreando el ritmo cardiaco por
que causa bradicardia).
- Hipomagnesemia: (Sulfato de magnesio al 20%-50%) 25-250
mg/kg/dosis i.v./i.m.
3. Iniciar la terapia anticonvulsivante.
Fenobarbital: 20 mg/kg i.v., seguir 5-10 mg/kg cada 10-15 min,

hasta que ceda la convulsin, mximo 40-60 mg/kg. Mantenimiento
de 3-6 mg/kg/da en 2 dosis i.v. Monitorear la presin arterial y la depresin respiratoria. Si 40 mg/kg de fenobarbital no es eficaz, proceda
a utilizar benzodiacepinas o fenitona. (mientras la literatura apoya el
uso de fenitona como agente de segunda lnea, el lorazepam es ms
eficaz en la escena aguda).
Antes de proceder a dar la segunda dosis o segundo medicamento
pregntese:

1. El diagnstico es correcto?
2. La ventilacin y la perfusin son adecuadas?
3. Se han detectado y corregido las alteraciones metablicas?
Lorazepam: 0.05 mg/kg a 0.10 mg/kg IV, si la convulsin no se

controla en 10 minutos repita la dosis de 0.05 mg/kg hasta por 3 veces
y si no cede en 10 minutos de la ltima dosis manejar como convulsiones refractarias. Supervise estrechamente la depresin respiratoria.
La vida media en los recin nacidos asfixiados es aproximadamente de
40 horas; la duracin de accin 6-24 horas.
Fenitona: 15-20 mg/kg i.v. (diluido en solucin salina al 0.9%),
la mxima velocidad de infusin es 1 mg/kg/min. Mantenimiento de
/ 631
91
Convulsiones
neonatales
Slo dar la medicacin anticonvulsivante despus de que la ventilacin y perfusin han sido establecidas y la concentracin de glucosa de la sangre ha sido medida.
Recordar que la hipoglicemia o la hipoxia son perjudiciales al
cerebro.
Las convulsiones por s mismas pueden causar lesin neurolgica posterior. En general es deseable el control de las convulsiones
clnicas y electroencefalogrficas frecuentes (ms de 3 por hora) o
prolongadas (ms de 3 minutos) bajo monitorizacin EEG, sobre todo
si causan trastornos en la ventilacin o en la homeostasis de la presin
sangunea:
Convulsiones
neonatales
91
3-10 mg/kg/24h. repartida en 2 dosis i.v. Monitorear la frecuencia y

el ritmo cardiaco.
La cuarta lnea de anticonvulsivantes para convulsiones refractarias incluye: paraldehido, benzodiazepinas en infusin continua, lidocaina, lamotrigina, cido valproico, pentobarbital como ltima opcin. Si usted debe proceder a esta fase, la evaluacin por el neurlogo
es necesaria.
La deficiencia de piridoxina es una causa rara de convulsiones neonatales y debe ser considerada en cualquier recin nacido con convulsiones refractarias; considere infundir 50-100 mg i.v. de piridoxina.
Debe comenzarse ampicilina y cefotaxime en cualquier paciente
considerado sospechoso de tener sepsis. La adicin de aciclovir (10
mg/kg cada 8 horas IV) debe ser considerada si el paciente tiene un
exantema vesicular, tiene hallazgos clnicos de focalizacin, o en el
LCR hay pleocitosis con tincin de gram y/o latex negativo para bacterias.
Dosis de los medicamentos anticonvulsivantes ms utilizados:
Benzodiazepinas
Diazepam: 0.2-0.3 mg/kg i.v. o 0.5 mg/kg, rectal.
Lorazepam: 0.05-0.1 mg/kg i.v.
Clonacepam:100-200 g/kg i.v.(30 seg), seguido de 10-30 g/kg/
hora i.v.
Midazolam: 0.1 mg/kg IV-0.2 el mg/kg i.v. Infusin continua de
0,1-0,3 mg/kg/hora.
Fenobarbital: 18-20 mg/kg i.v. Mantenimiento 3-6 mg/kg/da, repartido e 2 dosis i.v. o v.o.
Fenitona: 15-20 mg/kg i.v. (mxima velocidad de infusin 1 mg/
kg/min), mantenimiento de 3-10 mg/kg/da en 2 dosis i.v. o 3 dosis
via oral.
Fosfenitona: 15-20 mg/kg i.v. o i.m. (puede darse a 3 mg/kg/
min)
Medicamentos anticonvulsivantes alternativos:
Retirada del frmaco: Est determinado por la condicin subyacente (en relacin al riesgo de recurrencia), el examen fsico y el EEG.
La tendencia actual es a no mantener la terapia durante mucho
tiempo excepto lgicamente en los trastornos del desarrollo cerebral
(en cuyo caso el riesgo de recurrencia es prcticamente del 100%) o
en las encefalopatas hipxicas graves, ya que las convulsiones rara
vez reaparecen antes de los 2 aos de vida y en sndromes especficos
como los espasmos infantiles, estos frmacos seran inefectivos.
Frente a las dems situaciones se considera que transcurrida una
semana sin crisis, con un examen neurolgico, un trazado EEG y una
ecografa craneal normal se puede retirar la medicacin (fenobarbital) antes del alta de la unidad neonatal, por el dao potencial al desarrollo del sistema nervioso central por frmacos antiepilpticos. Si
el examen neurolgico es anormal pero el EEG es normal considere
suspender la medicacin. En cualquier otra situacin se recomienda
proseguir la terapia 3-4 meses con fenobarbital para replantear de nuevo la situacin con base a los mismos datos.
Pronstico: Las consecuencias de las convulsiones neonatales
dependen de la causa subyacente. La presencia de convulsiones clnicas y electroencefalogrficas en un recin nacido a menudo indica
algn grado de lesin cerebral alterando el pronstico. Sin embargo,
/ 633
91
Convulsiones
neonatales
Lamotrigina: 2 mg/kg/da en 2 dosis v.o.

Paraldehdo: 200-400 mg/kg i.v. o rectal 0,3 ml Kg/dosis (diluido
1:1 em aceite mineral, pasar cada 4-6 horas).
Valproato sdico: 20 mg/kg i.v. (3-5 min), a los 30 minutos iniciar
mantenimiento 1-2 mg/kg /hora.
Piridoxina: 50-100 mg i.v.
Lidocana: 1-2 mg/kg i.v. en 5 minutos, luego 4-6 mg/kg/hr.
Pentobarbital: 5-15 mg/kg i.v. en 1 hora. Mantenimiento: 1 mg/
kg/hr.
Convulsiones
neonatales
91
el riesgo estimado de desarrollar epilepsia en las convulsiones neonatales ocasionales es del 10-20% y en muchos de estos casos se pone
en duda que la administracin profilctica de antiepilpticos mucho
tiempo evite la aparicin de crisis epilpticas a posteriori. As la mortalidad se ha visto reducida de un 40% antes del ao l969 a un 15%
a partir de este ao. Los nios pretrmino con un EEG intercrtico
dentro de la normalidad tienen en general un buen pronstico (86%
sin secuelas a los 4 aos).
bibliografa
Evans D, Levene M. Neonatal seizures. Arch Dis child Fetal Neonatal Ed.
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92
Choque en el periodo
neonatal
Luzardo Meza Lastre
92
Choque hipovolmico (una disminucin en el volumen sanguneo): prdidas agudas de sangre o de lquidos y electrolitos, tercer
espacio (como en la enterocolitis necrotizante).
Choque distributivo (por anormalidades en el tono vasomotor de
los lechos vasculares): Sepsis, vasodilatadores, depresin miocrdica
o dao endotelial.
Choque cardiognico (falla en la bomba): Las lesiones obstructivas del lado izquierdo del corazn son las anomalas cardiacas congnitas que mas comnmente causan choque neonatal, luego le siguen
la isquemia miocrdica por asfixia, cardiomiopata diabtica, cardiomiopata hipertrofica, falla cardiaca, arritmias, hipocalcemia o hipoglucemia severas.
Choque obstructivo (restriccin mecnica del flujo de salida):
Neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, excesivo PEEP.
Choque disociativo (inadecuada capacidad para extraer el oxgeno por parte de las clulas): Profunda anemia o metahemoglobinemia,
acidosis severa.
/ 635
Choque en el perodo
neonatal
na gran variedad de factores que a menudo se combinan pueden causar hipoperfusin tisular y finalmente
choque en el recin nacido. Las causas ms comunes son:
Factores de riesgo: Accidentes en el cordn umbilical, anormalidades placentarias, hemlisis fetal o neonatal, hemorragia fetal/neonatal, infeccin materna, hipotensin materna, asfixia intrauterina o
intraparto, sepsis neonatal, sndrome de prdida de aire pulmonar,
sobredistensin pulmonar durante ventilacin con presin positiva,
arritmias cardiacas.
Clnica: Se distinguen tres estados clnicos:
-
Choque en el perodo
neonatal
92
Choque compensado o caliente: en una primera fase, la vasoconstriccin regional compensatoria que ocurre en la piel, msculos y lecho esplnico mantienen una adecuada perfusin de los
rganos vitales, como SNC, corazn y suprarrenales, tratando de
conservar los signos vitales en rangos normales, pero hay signos
inespecficos que se asocian con choque: cardiovasculares (taquicardia, presin de pulso estrecha), respiratorios (taquipnea,
quejido respiratorio, retracciones), renales (oliguria), otros ( palidez, aspecto moteado y hipotermia, retraso en el llenado capilar,
disminucin de la actividad espontnea, mala apariencia general)
Choque descompensado o fro: El agotamiento de los mecanismos compensatorios conduce a hipotensin con hipoperfusin de
rganos vitales como el SNC (letrgica, coma), rin (anuria), o
pulmn (insuficiencia respiratoria, apnea), piel moteada, llenado
capilar prolongado, petequias, sangrado, edemas.
Choque irreversible: Hay falla multiorgnica a pesar del tratamiento.
Diagnstico: Es fundamentalmente clnico, basado en la presencia

de varios indicadores de inadecuada funcin circulatoria. Es fcil en la
fase descompensada pero muy difcil de revertir, por lo que el diagnstico precoz en la fase de signos fsicos ms sutiles es esencial para que
el tratamiento tenga xito. Dar mucho valor al cambio de aspecto del
neonato reportado por los padres o enfermeras; interpretar adecuadamente los antecedentes, el examen fsico y los signos vitales.
Tratamiento: La terapia especfica depende de la causa del choque. El reconocimiento rpido de ste y la identificacin de la causa
subyacente son esenciales para prevenir los cambios irreversibles.
Objetivo: Restablecer una adecuada perfusin y oxigenacin de
los tejidos lo ms rpidamente posible, para lograr normalizar los parmetros hemodinmicos previamente alterados, revertir el shunt de
derecha a izquierda y regurgitacin tricspidea, obtener una saturacin
venosa central de oxgeno >70%, diferencias de saturacin de oxgeno
pre y post ductal < 5%, FC < 160 por minuto, tensin arterial normal,
llenado capilar < 2 segundos, adecuada temperatura de las extremidades, una diuresis > 1ml/Kg/hora y un adecuado estado mental.
Monitorizacin: No invasiva: FC, FR, ECG continuo, temperatura, pulsioximetra, tensin arterial, estado de conciencia, temperatura
central y perifrica.
Invasiva: PVC, presin arterial intraraterial, calcio, glucemia,
diuresis mediante sonda vesical.
Medidas generales: Posicin horizontal, mantener normotermia,
canalizacin de vas venosas (la va venosa central es imprescindible
en el choque establecido y en el choque compensado que no responde
a las expansiones iniciales de volemia). La canalizacin arterial es
necesaria en el shock establecido. Sonda nasogstrica, sonda vesical,
/ 637
92
Choque en el perodo
neonatal
Exmenes complementarios: pH y gases arteriales (evala el

estado cido-bsico, la oxigenacin y ventilacin), hemoleucograma
con plaquetas, estudios de coagulacin, electrolitos, glucemia, cido
lctico (sus valores iniciales se correlacionan con el grado de hipoperfusin tisular y el pronstico), funcin renal (BUN creatinina), funcin heptica (transaminasas, bilirrubinas), glicemia, citoqumico de
orina, rayos X de trax, otros segn la etiologa sospechada (cultivos,
estudios radiolgicos, ecografa, ecocardiografa, exploraciones quirrgicas). La frecuencia de los exmenes complementarios depender
del estado clnico y evolucin del paciente.
optimizar la va area y oxigenar con 100% de concentracin, para

mantener saturacin > 95%, intubar si hay indicacin. Correccin de
trastornos electrolticos, en especial la hipocalcemia (gluconato de
calcio al 10%, 1ml/kg i.v. en 10-20 minutos) y hipoglucemia (DAD
10% 1-3 ml/kg en 2-5 minutos i.v.); proteccin gstrica con ranitidina
o sucralfato, cubrimiento antibitico adecuado, hasta que se descarte
la sepsis.
Choque en el perodo
neonatal
92
Expansores de volumen: La expansin se iniciar cautelosamente con cristaloides isotnicos o coloides con un volumen de 10-20
ml/Kg. Pasar i.v. en 10-20 min., valorando la respuesta hemodinmica, estado respiratorio, cido-bsico, perfusin perifrica y diuresis;
si no hay respuesta se realizar nueva expansin, hasta un mximo de
60 ml/kg.
No dar expansores de volumen sanguneo durante el choque por
asfixia, ya que puede agravar la falla miocrdica de origen hipxico.
En esta situacin la oxigenoterapia y la ventilacin asistida puede ser
la nica terapia requerida.
Inotrpicos: Si hay refractariedad a la infusin de lquidos est
indicado el uso de Dopamina (5-30 mcg/Kg/min.) o dobutamina (1030 mcg/Kg/min.) si hay choque cardiognico, ya que puede empeorar la hipotensin, en este momento debe trasladarse a tercer nivel
(UCI).
En contraste con los nios mayores, el neonato puede recibir dosis
altas de dopamina sin efectos adversos en el gasto urinario. Si no hay
respuesta al volumen ms los inotrpicos, iniciar goteo de epinefrina, al tiempo que se define si hay acidosis o hipertensin pulmonar
persistente, para iniciar alcalinizacin con bicarbonato de sodio hasta
obtener un pH arterial de 7,5), adems de hiperoxigenar al 100%
La prostaglandina E1 (PGE1) en infusin se usa ante la sospecha
clnica de neonatos con mezcla inadecuada entre las circulaciones sistmicas y pulmonares (es decir, inadecuado flujo de sangre pulmonar
Complicaciones: Las complicaciones se relacionan con la causa

subyacente del estado de choque (ej., sepsis, enfermedad cardiaca)
y la lesin resultante por el perodo de hipoperfusin. Las secuelas
frecuentemente ocurren en los sistemas pulmonar, renal, endocrino,
gastrointestinal, y trastorno del SNC.
/ 639
92
Choque en el perodo
neonatal
y gasto sistmico inadecuado), para dilatar el ductus arterioso y permitir el shunt de derecha a izquierda a travs de l. La dosis de inicio
de PGE1 es 0.05 mcg/kg/min IV. Si no hay ninguna mejora, la dosis
se incrementa a 0.1 mcg/kg/min. Despus de que la condicin del neonato se ha estabilizado, las dosis usuales de mantenimiento de PGE1
son de 0.025 mcg/kg/min.
La terapia con bicarbonato de sodio debe utilizarse solo cuando
hay significativa acidemia metablica y el neonato est ventilado adecuadamente.
Ante un choque refractario sobre todo en el paciente sptico,
se produce una insuficiencia suprarrenal funcional relativa, definida
como una produccin de corticoesteroides que aunque elevada es insuficiente para controlar la respuesta inflamatoria. Niveles de cortisol
< de 18 mg/dl son indicativos de terapia de rescate. Se recomienda el
uso de Hidrocortisona iniciando con un bolo inicial de 2 mg/Kg, para
luego seguir con 1-2 mg/Kg cada 6 a 8 horas, durante 5-7 das o hasta
la resolucin del cuadro clnico.
Si se documentan niveles de T3 y T4 bajos y el sndrome del eutiroideo enfermo se ha descartado se puede indicar L-tiroxina oral.
Deben transferirse inmediatamente a una unidad de cuidados intensivos neonatal los recin nacidos que presentan cualquier estado de
shock, para el cuidado adecuado por el personal especializado.
bibliografa
Joseph A Carcillo, Alan I. Fields. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care
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Choque en el perodo
neonatal
92
93
Constipacin
Luzardo Meza Lastre
En el periodo neonatal se definir la cons-
Etiologa: Un recin nacido que no ha pasado meconio o ha tenido estreimiento desde el nacimiento nos hace pensar en la enfermedad de Hirschsprung, hipotiroidismo, o una estenosis anal (tabla 1).
La presencia de vmito, distensin abdominal, falla para crecer, y
particularmente cualquier retraso en el pasaje de meconio debe llevar
a sospechar estas condiciones.
Esto es esencial si el beb recin nacido tiene otros problemas
estructurales como enfermedades congnitas del corazn, anomalas
vertebrales, anomalas del tracto genitourinario y del tubo traqueoesofgico, y particularmente si hay defectos cromosmicos (la incidencia de la enfermedad de Hirschsprung aumenta 10 veces en nios
con sndrome de Down).
/ 641
93
Constipacin
tipacin como la dificultad para la defecacin, sin tomar en cuenta la

frecuencia de las evacuaciones.
Los recin nacidos y lactantes alimentados con leche materna
suelen tener mnimo dos deposiciones al da. Los alimentados con
leche diferente a la materna tendrn al menos tres deposiciones por
semana.
Tabla 1. Causas generales de estreimiento

Idiopticas (90-95%)
Secundario a lesiones anales
Fisuras anales
Localizacin anterior del ano
Estenosis anal y atresia anal
Estreimiento neurognico
Trastornos de la mdula espinal (mielomeningocele, tumor, etc.)
Parlisis cerebral, hipotona
Enfermedad de Hirschsprung
Seudoobstruccin intestinal crnica
Constipacin
93
Secundario a trastornos endocrinos y metablicos

Hipotiroidismo
Acidosis renal
Diabetes inspida
Hipercalcemia
Inducido por drogas
Metilfenidato
Fenitona
Imipramina
Fenotiacinas
Anticidos
Medicacin con codena
Se debe obtener una historia exacta de el nmero de deposiciones

por da, as como la informacin sobre los hbitos alimentarios, consistencia de las heces, y la presencia de cualquier otro signo sistmico
como fiebre, anorexia y vmito.
La enfermedad de Hirschsprung es la ausencia de clulas ganglionares intramurales del recto que se extiende hasta el colon sigmoides
en 77% de pacientes e involucra el colon entero en 15% de pacientes.
La incidencia es 1 en 5,000 nacimientos, con una proporcin hombremujer de 4:1.
94% de los recin nacidos normales, eliminan meconio en las primeras 24 horas de vida, en comparacin con solo 6% de los recin
nacidos con enfermedad de Hirschsprung, por lo que el diagnstico
debe sospecharse si el paciente no presenta expulsin de meconio dentro de las primeras 24 a 48 horas de vida, asociado o no a vmito y
distensin abdominal.
Tabla 2. Diagnstico diferencial por la clnica
Enf. de Hirschsprung
Inicio al nacimiento
raro
frecuente
Enterocolitis
no
posible
Encopresis
frecuente (4 aos)
rara
Tamao de las
heces
grandes
acintadas o normales
Retraso ponderal
raro
frecuente
Ampolla rectal
llena
vaca
Tono del esfnter
variable
elevado
Ayudas diagnsticas y manejo: Las radiografas de abdomen

pueden revelar signos de obstruccin, y un enema baritado muestra
una zona de la transicin colnica, con el segmento de colon proximal
dilatado.
La manometra anorectal demuestra una contraccin paradjica
del esfnter anal interno. Una biopsia rectal debe realizarse para el
diagnstico definitivo; los resultados de la patologa revelan una falta
de clulas ganglionares en la submucosa rectal.
La terapia aguda incluye soporte hidroelectroltico y evaluacin
por el cirujano pediatra si el nio est agudamente enfermo. Los pacientes menores de 1 ao de edad tpicamente requieren una colostoma descompresora y los mayores de 1 ao de edad requieren la
reparacin definitiva y cierre de la colostoma.
/ 643
93
Constipacin
Estreimiento funcional
Las complicaciones quirrgicas incluyen enterocolitis en un 9%

de los pacientes, estenosis, filtraciones anastomticas y formacin de
absceso perineal.
El hipotiroidismo se presenta con hipotermia, hipotona, dificultad para alimentarse y llanto ronco. La dosificacin de la TSH y la T4
confirma el diagnstico.
Otras causas de estreimiento en el recin nacido incluyen las
anomalas de la mdula espinal, malformaciones anorrectales (por
ejemplo el ano de localizacin anterior), diabetes inspida, trastornos
electrolticos, retraso mental, el uso de drogas en la madre, tapn o
leo meconial, botulismo infantil, sepsis y abuso del nio.
Constipacin
93
Tratamiento: El tratamiento para los pequeos que experimentan

incomodidad marcada con el pasaje de las heces debe incluir el uso
de un suavizante de las heces y una dieta adecuada. Pueden usarse los
supositorios de glicerina, pero debe evitarse el uso rutinario y la manipulacin rectal. Debe tranquilizarse a los padres de los bebs que aparentan estar bien a pesar de la poca frecuencia de sus evacuaciones.
bibliografa
Maureen Mc Collough, Ghazala Q. Sharieff. Common complaints in thr first
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94
Diarrea en el recin nacido

Luzardo Meza Lastre
/ 645
94
Diarrea en el recin
nacido
a diarrea en el periodo neonatal est definida como un incremento en el nmero de deposiciones (> 3-5/da),
o la presencia de evacuaciones anormalmente acuosas con sangre y
moco o sin ellos. Suele acompaarse de otros sntomas como vmito
y afectacin del estado general.
Se debe obtener el patrn basal de evacuaciones de cada recin
nacido, porque algunos evacuan con cada alimentacin, sobre todo si
son exclusivamente amamantados.
Debe interrogarse adems sobre el nmero de paales mojados,
el nmero de deposiciones, la apariencia de cada deposicin, patrn
de alimentacin, prdida de peso, uso reciente de antibiticos, y cualquier signo asociado como vmito, letargia, o fiebre.
El examen fsico debe contemplar la evaluacin de los signos clnicos de deshidratacin para proceder con la terapia de rehidratacin
indicada segn los hallazgos.
Las causas de deposiciones sanguinolentas en los recin nacidos
incluyen enterocolitis necrosante, alergia a la protena de la leche,
diarrea asociada al uso de antibiticos, enteritis bacteriana e intususcepcin. Si las deposiciones diarreicas no son sanguinolentas se debe
pensar en sepsis, diarrea de origen viral o bacteriana no entero invasiva, dficit de mono o disacaridasas.
Diarrea en el recin
nacido
94
Los agentes infecciosos ms comunes que causan la gastroenteritis en los recin nacidos incluyen rotavirus, el virus de Norwalk, el
adenovirus, calicivirus y astrovirus; Campylobacter, Shigella, Salmonella y Yersinia. Los recin nacidos con enterocolitis necrosante pueden ser prematuros o de trmino. Muchos se presentan complicados,
con ictericia, fiebre, letargia, diarrea sanguinolenta, intolerancia a la
alimentacin y distensin abdominal.
Las radiografas abdominales pueden revelar el hallazgo clsico
de neumatosis intestinal o solo distensin de asas. La reposicin hidroelectroltica debe instaurarse, y una evaluacin quirrgica oportuna es necesaria. Se debe considerar en esta entidad el cubrimiento
antibitico (ampicilina ms aminoglucsido).
Los pacientes con alergia a la protena de la leche se presentan
con distensin abdominal, diarrea explosiva y sanguinolenta. Estos
pacientes deben tener adems coprocultivo y determinar en un coprosocpico el pH y la presencia de leucocitos fecales.
En la gastroenteritis bacteriana tpicamente los resultados muestran leucocitos PMN en materia fecal.
En el hemograma completo la cuenta de glbulos blancos es
mayor de 10,000/mm3, pero la presencia de una marcada bandemia
puede ser indicativa de infeccin por Shigella, Salmonella, E. Coli,
Campylobacter Jejuni, o Aeromonas En este caso el cubrimiento con
antibiticos est indicado.
El hallazgo de azcares reductores positivos, con pH cido en la
materia fecal, orienta a intolerancia a la lactosa.
El nio agudamente enfermo y deshidratado debe remitirse a
un nivel de mayor complejidad y hospitalizarse para una evaluacin
completa, con tamizaje para sepsis, estudio cido bsico y electroltico, funcin renal; debe adems reponrsele las prdidas hidroelectrolticas.
Ellos deben recibir un bolo inicial de 10-20 mL/Kg. i.v. de solucin salina, repitiendo los bolos a necesidad hasta que se logre un
/ 647
94
Diarrea en el recin
nacido
buen gasto urinario (usualmente antes del tercer bolo), se eleve la presin arterial media (PAM). Una vez alcanzada la PAM mnima, se
contina con el plan B del control de las enfermedades diarreicas de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), puesto que la rehidratacin
por va oral es la forma ms fisiolgica de tratamiento del paciente
deshidratado.
Hay que tener en cuenta que los pacientes que llegaron con el
sensorio deprimido por causa de la hipovolemia, tardan en promedio
tres horas en recuperar su estado normal (aunque la hidratacin se logre antes). Se debe prestar atencin especial al estado pulmonar para
evitar la sobrecarga de lquidos.
El nio ligeramente deshidratado puede manejarse con la terapia
de rehidratacin oral segn el plan B (75-100 ml/Kg) de la OMS;
sin embargo, algunos de estos pacientes que no succionan, no logran
rehidratarse o el gasto fecal es muy elevado (>25 ml/kg/hora), deben
recibir rehidratacin con lquidos intravenosos, segn el plan C.
A los bebs que no estn deshidratados se les repone el agua y los
electrolitos perdidos por la diarrea (y los vmitos) segn el plan A,
hasta que cese la diarrea.
La sal de rehidratacin oral (SRO) se ofrece por succin, pero en
aquellos que no succionan se ofrece en pequeas cantidades, con gotero o jeringa hipodrmica, o en su defecto por sonda nasogstrica.
En cuanto a la alimentacin, se debe continuar el amamantamiento con la frecuencia y duracin solicitada por el beb, incluso se les
amamanta ms a menudo que lo usual. Slo en casos de verdadera
intolerancia a la lactosa (no malabsorcin intestinal transitoria de lactosa) o a la protena de la leche, se sustituir la leche materna por
frmula comercial especial.
bibliografa
Daniel Pizarro Torres. La terapia de rehidratacin oral y endovenosa. Gastroenterologa peditrica y nutricin.2004. Primera ed. Pg: 359-383.
Jimnez R. Figueras J. Botet F. Gastroenteritis. Neonatologa: procedimientos
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Diarrea en el recin
nacido
94
95
Fiebre en el recin nacido

Luzardo Meza Lastre
/ 649
95
Fiebre en el recin
nacido
a fiebre es un hallazgo comn en el neonato en el servicio de urgencias. Los recin nacidos pueden estar spticos y ser incapaces de generar una respuesta febril; la hipotermia
puede ser de hecho un signo de sepsis.
El sndrome febril de un recin nacido siempre debe considerarse un signo de alarma. Las tres principales causas son: sobreabrigo,
infeccin y hemorragia intracraneana. El nio con sobreabrigo no tiene ningn otro sntoma, se ve de buen aspecto general y no presenta
frialdad distal. Igualmente la temperatura se normaliza al retirar el
exceso de abrigo. Ambientes extremadamente calurosos pueden llegar a producir el golpe de calor con T mayor de 41C, encefalopata,
compromiso hemodinmico, acidosis metablica y coagulacin intravascular diseminada.
Descartado el sobreabrigo como causa, se debe considerar el recin nacido como sptico e iniciar la evaluacin diagnstica y el tratamiento.
Una temperatura de 38C rectal es considerada fiebre en los recin nacidos. La sepsis neonatal temprana se asocia con los factores de riesgo perinatales como fiebre materna, ruptura prematura de
las membranas ovulares (RPMO), uso de antibiticos en la madre,
hospitalizacin neonatal. En esta circunstancia el choque sptico y la
neutropenia son las presentaciones ms comunes. La sepsis neonatal
de inicio tardo se presenta despus de la primera semana de vida y es

menos asociada con los factores de riesgo perinatales. La meningitis
es su presentacin ms comn.
El Estreptococo del grupo B, las especies de listeria y E. coli todava son las bacterias ms comunes que causan las infecciones del
periodo neonatal. Los virus, sin embargo, son una causa comn.
La exposicin de neonatos a las personas con infecciones respiratorias superiores y fumadoras puede aumentar el riesgo de infeccin.
Fiebre en el recin
nacido
95
Clnica: La alimentacin pobre, el vmito, la dificultad respiratoria o la apnea y la ictericia pueden ser los signos de presentacin, sin
embargo en ocasiones se pueden encontrar perfusin perifrica pobre,
piel moteada o prpura, petequias, irritabilidad, taquipnea, disnea. A
veces la nica manifestacin es la observacin de los padres acerca de
no ver bien al beb.
El enfoque para un neonato con fiebre normalmente es ms extenso que para un lactante de ms edad, debido a la mayor probabilidad
de cursar con meningitis.
Un examen fsico completo, mientras se encuentra la fuente de
infeccin es indispensable y debe incluir: signos vitales, temperatura
rectal, tono muscular, perfusin perifrica, respuesta a estmulos, rganos de los sentidos, caractersticas de la piel, estado de hidratacin,
examen neurolgico neonatal (fontanela abombada, irritabilidad extrema o letargia, debilidad para alimentarse). El examen fsico solo no
es suficiente para descartar la infeccin.
El cordn umbilical y el rea de la circuncisin se deben examinar, buscando seales de infeccin. El cuero cabelludo se debe examinar en los neonatos, porque los sitios donde se colocaron los electrodos en el cuero cabelludo para monitorizar al neonato, pueden ser
un sitio de infeccin. Si bien el neonato por su condicin no focaliza
las infecciones, se deben buscar las patologas infecciosas bacterianas
focales ms comunes como: otitis media, celulitis, abscesos, adenitis,
imptigo, conjuntivitis, neumona, faringitis, artritis, osteomielitis.
Los neonatos con hemorragia intracraneal suelen tener palidez,

episodios de apnea, fontanela llena, convulsiones y otras manifestaciones menos especficas.
Ayudas diagnsticas: Se recomienda hospitalizar a todo recin nacido febril. Los exmenes de laboratorio que deben incluirse son: hemoleucograma completo con recuento plaquetario, hemocultivos, uronlisis y cultivo de orina tomado por cateterizacin vesical transuretral.
Si hay diarrea, coproscpico para determinar la presencia de leucocitos polimorfonucleares. El perodo de recin nacido es adems
una etapa de mayor riesgo de meningitis, por lo que el estudio debe
incluir una puncin lumbar. Una posicin inadecuada durante la puncin lumbar se asocia con mayor incidencia de apnea. Se sugiere realizar el procedimiento con monitorizacin de la oximetra de pulso.
En los neonatos que aparentan estar enfermos o aqullos con uronlisis positivo, alteracin en el recuento leucocitario del hemograma,
o en el LCR tienen una mayor probabilidad de padecer un proceso
bacteriano como causa de la fiebre.
Sin embargo, el recin nacido que aparenta estar bien, con uronlisis negativo, recuento leucocitario del leucograma o LCR normales,
todava tiene una probabilidad de tener una infeccin bacteriana oculta, tan alta como un 6% a 15%.
La ecografa transfontanelar y la PL contribuyen al diagnstico de
hemorragia intracraneal.
Los criterios de Rochester han sido validados para determinar qu
neonatos febriles tienen riesgo bajo para presentar infecciones bacterianas serias a pesar de estar aparentemente bien.
/ 651
95
Fiebre en el recin
nacido
Criterios de Rochester:
1. Buena apariencia general, no txico
2. Previamente sano:
- Nacido a trmino (> 37 semanas)
- No tratado por hiperbilirrubinemia inexplicada
-
-
-
-
No ha recibido y no est recibiendo antibiticos

Sin hospitalizacin previa
Sin enfermedad crnica o subyacente
No estuvo hospitalizado mayor tiempo que la madre.
3. Sin evidencia de infeccin bacteriana focal al examen fsico

(excepto otitis media aguda).
4. Valores de laboratorio:
- Leucocitos en sangre entre 5,000-15,000/mm3
- Recuento absoluto de bandas <1,500/mm3
- Menos de 10 leucocitos/campo de gran aumento en el uroanlisis.
- Menos de 5 leucocitos /campo de gran aumento en materia
fecal (si hay diarrea).
Fiebre en el recin
nacido
95
Para ser calificado como de bajo riesgo el paciente debe llenar

todos los criterios, un solo criterio que no se cumpla hace que pase a
ser un nio de alto riesgo.
Debido a la alta propensin de infecciones bacterianas ocultas,
la norma actual del cuidado de estos pacientes, es admitir al neonato
febril hasta que los resultados de los cultivos sean reportados.
Los antibiticos deben incluir el cubrimiento de los organismos
ms comunes asociados con las infecciones bacterianas en este grupo
de edad. Ampicilina contra listeria y especies de estreptococo del grupo B. Gentamicina o amikacina contra E. coli.
Si los resultados del LCR son consistentes con la presencia de
meningitis, entonces una cefalosporina de tercera generacin con buena penetracin al SNC (por ejemplo, el cefotaxime) debe ser administrada.
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Pediatr 75 (3); 270-274, 2004.
95
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Fiebre en el recin
nacido
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Vmito en el recin nacido

Luzardo Meza Lastre
l vmito es el resultado de una contraccin muscular del diafragma y los msculos abdominales que resulta
en la expulsin con fuerza de contenido gstrico por la boca. En cambio, la regurgitacin es la devolucin a la boca de alimento sin esfuerzo ni molestias. Este es un sntoma frecuente del reflujo gastroesofgico. La rumiacin, una forma de auto estimulacin, es la induccin
voluntaria de la regurgitacin.
El vmito constituye frecuentemente una manifestacin de una
enfermedad benigna y que cura sola. No obstante en esta etapa puede indicar un proceso que pone en peligro la vida y que refleja una
enfermedad primaria del tubo digestivo; puede ser consecutivo a una
enfermedad sistmica, o quiz dependa de un proceso que afecta al
sistema nervioso central, como aumento de la presin intracraneana.
En general, el aspecto de mayor importancia de la atencin a enfermos
con vmito es excluir una urgencia quirrgica.
Infecciones: Neumona, otitis media, sepsis, meningitis, infecciones virales, infeccin del tracto urinario.
Anatmica: Atresias, estenosis y membranas (especialmente en el
nio con genopatas como trisoma 21), duplicaciones, malrotacin/
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95
Vmito en el recin
nacido
Etiologa
vlvulos (ms del 50% ocurren en el primer mes de vida), enfermedad

de Hirschsprung, leo/taponamiento meconial, obstruccin pilrica,
hernia incarcerada, torsin testicular.
Gastrointestinal: Reflujo gastroesofgico, sobrealimentacin, sn
drome de pseudo-obstruccin, alergia alimentaria, enterocolitis necrosante.
Neurolgicas: Hematoma subdural, hidrocefalia.
Metablicas o endocrinas: Acidemias orgnicas, aminoacidemias
,defectos del ciclo de la urea, galactosemia, hipercalcemia, hiperplasia
suprarrenal congnita.
Otras: Insuficiencia renal, ingestin de moco o sangre.
Evaluacin clnica: Primero se debe revisar la tcnica alimentaria y diferenciar entre regurgitacin y vmito. La regurgitacin es
muy frecuente en este perodo y debemos explicar esto a los padres.
El reforzar medidas generales como la postura aliviar este sntoma.
El hallazgo de un RN con buen aspecto general y adecuada ganancia
ponderal aleja mucho la posibilidad de una patologa grave.
Sin embargo en los recin nacidos, los vmitos pueden estar asociados a la ingestin de un producto irritante, como sangre o moco de
la madre, pues cualquiera de ellos retrasa el vaciamiento gstrico.
Algunas consideraciones para investigar en la historia clnica y
que sugieren obstruccin gastrointestinal son:
95
Vmito en el recin
nacido
-
-
-
-
-
Polihidramnios, una sola arteria umbilical.

Incremento en la salivacin, cianosis y arcadas con la alimen
tacin.
Gran volumen en el aspirado gstrico ( >25 ml) en la sala de partos.
Vmito, especialmente teido de bilis.
Distensin abdominal con o sin peristaltismo visible en las primeras 24-36 horas.
Retardo en la evacuacin del meconio en las primeras 24-48 horas.
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95
Vmito en el recin
nacido
Las anomalas estructurales del tubo digestivo entre ms alta es

la obstruccin, ms precozmente comienzan los sntomas. Las alteraciones en el esfago, pueden descubrirse cuando fracasan los intentos
de colocar una sonda nasogstrica. Las lesiones gastrointestinales ms
bajas, como la atresia ileal, pueden tardar varios das en manifestarse.
La caracterstica del vmito proporciona una importante informacin para definir el nivel de la obstruccin. El vmito no bilioso
sugiere una lesin obstructiva antes de la ampolla de Vater, sobre todo
si es en proyectil, mientras que cuando el vmito es bilioso la lesin
se encuentra a nivel o posterior a la ampolla.
Los vmitos con sangre suelen obedecer a lesiones proximales al
ligamento de Treitz. Si el color del vmito rojo es brillante, el contacto
con el jugo gstrico es mnimo y el vmito se localiza a nivel o por
encima del cardias. El vmito porrseo es consecuencia de la digestin de la sangre por el jugo gstrico. La presencia de olor fecaloide
sugiere obstruccin baja o peritonitis.
Clsicamente, algunos errores congnitos del metabolismo se
presentan en el recin nacido con vmitos, acompaados de letargia
y compromiso neurolgico, despus de algunos das asintomtico.
Especialmente entre la 2 y 3 semana de vida el vmito nos obliga
a descartar la estenosis hipertrfica del ploro (EHP) y la hiperplasia suprarrenal congnita (HSC). La EHP, 4 veces ms frecuente en
hombres, se presenta con vmitos en proyectil y nio hambriento,
deshidratacin y prdida de peso si ya ha transcurrido un tiempo; la
medicin de residuo gstrico de ms de 10 cc no bilioso, la presencia
de alcalosis metablica hipokalmica, hipoclormica y una ecografa abdominal confirmarn el diagnstico. La HSC puede presentarse
con deshidratacin severa sin causa clara y compromiso hemodinmico, la hiponatremia, hiperkalemia e hipoglucemia y las alteraciones genitales (hiperpigmentacin, macrogenitosoma o genitales
ambiguos) son muy caractersticas, pero su ausencia no descarta el
diagnstico.
La distensin abdominal alta es mas caracterstica de obstruccin

de yeyuno proximal, duodeno o ploro, sin embargo, aunque poco comn, es probable encontrar en estos pacientes un abdomen escafoideo.
Por el contrario, la distensin abdominal generalizada acompaa las
obstrucciones distales al yeyuno proximal, incluso pueden visualizarse asas intestinales distendidas a travs de la pared abdominal.
Los signos peritoneales son sutiles en este periodo de la vida, pero
la presencia de eritema en la pared abdominal sugiere infeccin intraabdominal subyacente. El palpar la oliva pilrica en el cuadrante
superior derecho del abdomen sugiere una estenosis pilrica, sobre
todo si se acompaa de vmito no bilioso, beb de aspecto hambriento
despus de vomitar, adems con bajo peso y deshidratado.
El examen rectal debe realizarse de rutina para excluir anomalas
anorrectales, masas presacras y establecer la presencia o ausencia de
meconio normal.
Adems deben evaluarse otros signos como icterica, cataratas,
deshidratacin, hepatomegalia, poliuria, olores inusuales, somnolencia e irritabilidad, que nos hagan pensar en causas extradigestivas de
vmito en el periodo neonatal.
Nunca olvidar que la sepsis neonatal es la principal causa extradigestiva para descartar, sobre todo si las causas digestivas del vmito
son poco probables.
Vmito en el recin
nacido
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Ayudas diagnsticas: Rayos X de abdomen simple AP (vertical)

y AP en decbito supino con rayo horizontal
Enema baritado
pH y gases arteriales, electrolitos sricos.
Funcin renal
Hemograma, PCR, hemocultivos si se sospecha sepsis
Urocultivo
Glucometra
Puncin lumbar si la amerita
Otros de acuerdo a sospecha clnica (17-OH progesterona srica,

17 cetosteroides urinarios, azcares reductores, amonio srico, lactato, cuerpos cetnicos en sangre y orina, funcin heptica, aminocidos
en suero, cidos orgnicos en orina, etc.).
Tratamiento: Hospitalizar si es necesario. Tratar la enfermedad
de base. Reposicin de lquidos y electrolitos. Cubrimiento antibitico
adecuado. Sonda nasogstrica a drenaje libre. Evaluacin por ciruga
infantil si hay sospecha de patologa quirrgica. Mantener adecuado
ambiente trmico. Monitoreo estricto de signos vitales, oximetra y
apneas. Vigilancia del gasto urinario, curva trmica y estado neurolgico.
bibliografa
Maureen Mc Collough, Ghazala Q. Sharieff. Common complaints in thr first
Rudolphs, Vommon. Symptoms and signs of gastrointestinal disease. Pediatrics, twentieth edition, pg. 1026-1028.
Sofa Aros A. Consulta del recin nacido en el servicio de urgencias. Rev. Chil
Pediatr 75 (3); 270-274, 2004.
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Vmito en el recin
nacido
Gua de manejo de intoxicaciones
Seccin
Intoxicaciones
XVIII
97
Ubier Eduardo Gmez Calzada

Mara Beatriz Mesa Restrepo
Claudia Luca Arroyave Hoyos
Jos Julin Aristizbal Hernndez
97
Manejo inicial del paciente intoxi-
La atencin del nio intoxicado requiere la evaluacin pormenorizada y metdica de los signos y sntomas para clasificar la gravedad de la exposicin a la sustancia.
Siempre se debe sospechar intoxicacin cuando se tenga un nio
con:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Antecedentes de contacto con un txico

Cuadro clnico de aparicin sbita, no claro
Compromiso neurolgico de causa desconocida
Alteraciones pupilares extremas o cambios en la visin
Cuadro gastrointestinal sbito
Sntomas cardiovasculares de origen desconocido
Falla orgnica multisistmica de origen no claro
Aliento con olor extrao
Quemaduras en boca o en piel
Historia clnica y examen fsico que no concuerdan
Es importante consignar en la historia clnica la sustancia involucrada, su presentacin, cantidad ingerida, tiempo transcurrido entre el
momento de la exposicin y la consulta, va de intoxicacin, medidas
Intoxicaciones
/ 663
Gua de manejo de
intoxicaciones
cado.
Gua de manejo
de intoxicaciones
Gua de manejo de
intoxicaciones
97
de primeros auxilios practicadas, causa de la intoxicacin, consumo

de drogas (en el nio y/o la familia), alergias, patologas previas y
antecedentes familiares laborales. Debe tratar de aclararse las circunstancias que rodearon la intoxicacin a fin de descartar la presencia de
depresin y/o maltrato como posible factor causal del evento, para proceder a interconsultar a psiquiatra o a la instancia pertinente. Frente a
situaciones repetitivas o lesiones corporales concomitantes (incluyendo genitales) se debe sospechar tambin maltrato y contactar a trabajo
social.
A continuacin se debe realizar un examen fsico completo que
incluya: signos vitales, pupilas, piel, peristaltismo, estado de conciencia y electrocardiograma, lo cual le facilita al clnico el diagnstico de
sndrome txico o toxidrome, as:
Sndrome FC
Colinrgico
PA
FR
To Piel
Sudorosa
Pupilas Peristalsis
EKG
EST.
MENTAL
QTc
Depresin
Anticolinrgico
Seca,
caliente
FC
Agitacin
Adrenergico
Fra,
sudorosa
FC
Agitacin
Opioide
Fra,
sudorosa
FC
Depresin
Sedante
Plida
FC
Depresin
Serotoninergo
Caliente
FC
Agitacin
Sndrome colinrgico: Causado por organofosforados, carbamatos, hongos del gnero amanita, picaduras de escorpin o de araa
de los platanales (phoneutria), neostigmine, cicuta, nicotina.
-
-
-
En toxicologa la decisin de tratar a un paciente es esencialmente

clnica y nunca debe supeditarse a los resultados de laboratorio, ya que
cuando stos se alteran, la lesin est instaurada o puede ser tarde;
sin embargo, se debe tener presente que no todas las intoxicaciones
graves son sintomticas en las primeras horas y debe guardarse especial precaucin con sustancias como: acetaminofn, hierro (fase II),
paraquat, fsforo blanco (totes o martinicas) rodenticidas (anticoagulantes, fluoracetato de sodio, talio), mordeduras de serpientes corales,
himenpteros, arcnidos, medicamentos retard, metanol, hipoglucemiantes, derivados del ergot y metotrexate.
A continuacin se debe iniciar el tratamiento del paciente que
busca los siguientes objetivos:
1. Prevenir o disminuir la absorcin del txico

Va inhalatoria: Se debe retirar al paciente de la fuente de intoxicacin, garantizar una va area permeable y administrar
oxgeno.
Va drmica: Desnudar, lavar exhaustivamente con abundante
agua tibia y jabn, incluyendo uas, zona retroauricular, cuero
Intoxicaciones
/ 665
97
Gua de manejo de
intoxicaciones
Sndrome anticolinrgico: Por escopolamina, butilbromuro de

hioscina, biperideno, atropina, antihistamnicos, antidepresivos
tricclicos, fenotiazinas entre otros.
Sndrome adrenrgico: Caracterstico de intoxicaciones con coca
na, anfetaminas, adrenalina, b2 agonistas, alcaloides del ergot, etc.
Sndrome opioide: En derivados opiceos como morfina, herona,
codena, dextrometorfano, papaverina y sus derivados.
Sndrome Sedante: por hipnticos, etanol, benzodiazepinas y barbitricos.
Sndrome serotoninrgico: En intoxicaciones por antidepresivos
inhibidos de la recaptacin de serotonina (ISRS), inhibidores de
la monoamino-oxidasa (IMAOs), antidepresivos tricclicos; litio,
dopamina y sus agonistas, etc.
cabelludo, rea periumbilical etc., y posteriormente cambiar de

ropa y abrigar.

Gua de manejo de
intoxicaciones
97
Va oftlmica: Descontaminacin con agua o solucin salina

isotnica. Si la sustancia es un cido fuerte el lavado debe durar treinta minutos o si es una base fuerte (ej: cal, hidrxido de
sodio y cemento) por lo menos dos horas. A continuacin se
debe ocluir el ojo e interconsultar al oftalmlogo.
Va gastrointestinal:
- Induccin del vmito: No recomendado de rutina por ser un
mtodo sin eficacia clnica demostrada, que puede aumentar
el riesgo de broncoaspiracin y/o de neumonitis qumica.
- Lavado gstrico: Si no se realiza con la tcnica adecuada puede ocasionar morbilidad significativa: bradicardia,
broncoaspiracin, hipoxia, neumotrax, perforacin esofgica o gastrointestinal. La tcnica adecuada requiere colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, en posicin de
Trendelemburg, con 15 de inclinacin ceflica.
Se debe utilizar una sonda gruesa (24 a 32 French) por va orogstrica o en su defecto nasogstrica con los orificios distales
ampliados. El grosor de la sonda es aproximado al dimetro del
5 dedo de la mano del nio.
El lavado se debe realizar con solucin salina o agua bicarbonatada, evitando el agua sola pues puede inducir alteraciones
hidroelectrolticas dilucionales. En intoxicaciones por inhibidores de colinesterasas se debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 gramos de bicarbonato de sodio por 1 litro
de agua), no as en los casos de intoxicaciones con salicilatos,
barbitricos o hierro en los que se debe emplear exclusivamente solucin salina.
La cantidad de la solucin a utilizar es 5 a 10 ml/kg por ciclo,
repitiendo hasta que el agua salga clara, sin residuos y sin olor,
con mnimo de 3 litros en total, procurando recuperar una can666 / Manual de Urgencias en Pediatra
tidad equivalente a la suministrada, evitando as la acumulacin residual progresiva que distiende el estmago y promueve
su vaciamiento.
- Administracin de adsorbente: varias sustancias han sido propuestas para el manejo del paciente intoxicado:
Adsorbente
Ejemplo de txico
Medicamentos
Tierra de Fuller en suspensin al 15%
Paraquat
Colestiramina 1-4 g/dosis segn edad.
Organoclorados
Almidn 40 gramos por litro de agua
Yodo
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Carbn activado: Ni el carbn comn, ni el pan quemado tienen

capacidad adsortiva, slo el carbn activado pulverizado, en dosis de
1 grm/Kg, en una proporcin de 4 cc de agua por gramo de carbn,
administrado por sonda.
Es recomendable utilizar el carbn activado en dosis repetidas,
cada 4 a 6 horas, durante 24 horas, en ingestin de sustancias retard
o con circulacin enteroheptica, ej: anticonvulsivantes, digitlicos,
antidepresivos, AINEs, teofilina, antiarrtmicos, dapsona, metotrexate, ciclosporina y propoxifeno. Se debe garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstruccin intestinal.
El carbn est contraindicado en pacientes con leo u obstruccin intestinal, as como aquellos inconscientes sin proteccin de la
va area, intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis
qumica) o corrosivos ya que es ineficaz y dificulta la correcta evaluacin del compromiso durante la endoscopia. Tampoco tiene utilidad
en intoxicaciones por sustancias poco adsorbidas por el carbn, como:
alcoholes, hierro, litio, cido brico e iones inorgnicos.
Dentro de los efectos adversos del carbn activado se encuentra
el leo (siempre se debe coadministrar catrtico), distensin gstrica y
el bezoar intestinal con obstruccin.
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
Carbn activado en suspensin al 25%
- Catarsis: Treinta minutos despus de administrar el carbn activado se debe suministrar catrtico con el objetivo de eliminar
el complejo carbn-txico y acelerar el trnsito intestinal. Se
debe emplear un catrtico salino u osmtico y nunca oleoso,
pues ste aumenta la toxicidad de muchas sustancias. Suministrar idealmente manitol al 20%, 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg) por
sonda orogstrica o nasogstrica. (ventaja: es dulce).
En su defecto, emplear Sulfato de magnesio (Sal de Epsom),
en solucin en agua al 20-25%, 250 m/Kg de peso, en adolescentes: 500 mg/Kg; como opcin Hidroxido de Magnesio al
8,5%, 3 cc/Kg de peso. No suministrar una dosis adicional de
carbn si no se ha presentado previamente catarsis. Si en las
siguientes 6 horas no hay exoneracin, repetir el catrtico y
retirarlo una vez iniciadas las deposiciones.
Las contraindicaciones para su uso son: pacientes con inestabilidad cardiovascular, leo paraltico, falla renal o alteraciones
hidrolectrolticas.

Gua de manejo de
intoxicaciones
97
- Irrigacin intestinal total: Este procedimiento produce mnimas

alteraciones hidrolectrolticas y es fundamental frente a toxinas pobremente absorbidas por el carbn activado, como son:
hierro, litio, arsnico, plomo, tabletas en presentacin retard
entre otras. Para tal efecto se emplean sobres de Polietilenglicol con iones, cuyo contenido se disuelve en un litro de agua
y se suministra a 15 ml/Kg/hora, hasta llegar a 25 ml/Kg/hora,
segn tolerancia, pues con frecuencia se presenta vmito.
2. Favorecer la eliminacin del txico

Diuresis forzada: No es eficaz porque para que una sustancia

sea removida efectivamente por diuresis, debe ser excretada
en la orina, tener bajo volumen de distribucin, bajo grado de
unin a protenas y un pKa adecuado; lo que no cumplen los
txicos.
Alcalinizacin urinaria: til en intoxicaciones graves por cidos

dbiles o sustancias que se inactiven en pH alcalino y se excreten
por va renal. Las nicas sustancias en las cuales es til la alcalinizacin urinaria para favorecer su excrecin, son: fenobarbital,
salicilatos y el herbicida cido 2,4 diclorofenoxiactico (2,4 D).
En estos casos se debe corregir inicialmente la acidosis metablica preexistente, sobre todo si el nio tiene un pH srico <7,2 o un
bicarbonato (HCO3-) <15 mEq/Lt.
Se infunde un bolo inicial de 1-2 mEq/Kg, diludos en Agua destilada o Dextrosa al 5% (D5%), en proporcin de 1: 3, para pasar
en , 1 2 horas segn el estado del paciente.
Despus corregir segn la frmula:
(HCO3- Ideal - HCO3- real) x 0,4 x Kg = Dficit de bicarbonato
La mitad de la cantidad calculada se pasa en un perodo de 6 horas, al terminar sta mezcla se debe hacer un control de pH y gases
arteriales. Si el caso lo amerita volver calcular el dficit. Si no se
tiene esta posibilidad, pasar el resto en 18 horas.
Despus de corregir la acidosis metablica se procede a alkalinizar la orina: Se busca manatener el pH urinario entre 7,5 y 8
conservando un pH srico entre 7,45 y 7,5.

Existen diferentes mtodos, el siguiente es uno de ellos:

1 Calcular lquidos totales al nio: Prdidas insensibles de 45-55
cc/Kg/da o 400-600 cc/m2/da + diuresis: 3 cc / Kg /hora.
2 Los lquidos venosos calculados se dejan con una mezcla de
sodio de 60-80mEq / Lt as: bicarbonato de sodio: 40 mEq/Lt
+ Cloruro de sodio: 20 mEq/Lt + potasio 20 mEq / L.
Recordar que las mezclas con bicarbonato de sodio no deben
durar ms de 4 horas por su inestabilidad, por lo tanto se recomienda hacer un control de pH urinario cada 4 horas, inmediatamente antes de colocar la mezcla siguiente y si es posible un
pH y gases sricos e ionograma cada 8horas, con el fin realizar
los cambios pertinentes. Si se necesita aumentar el pH urinario,
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
97
se incrementa la concentracin del bicarbonato de sodio a 60100 mEq/Lt. Si hay alcalosis metablica mayor de lo esperado,
se disminuye o se suspende la administracin de bicarbonato
de sodio.

Gua de manejo de
intoxicaciones
97
Tener siempre en la cuenta que es ms fcil corregir una acidosis

metablica que una alkalosis metablica y se deben vigilar los
niveles sricos de Na+ y K+.
Si a pesar del suministro de volumen adecuado no se mantiene el
gasto urinario, se puede recurrir a la administracin de un diurtico para evitar la sobrecarga de volumen. En ocasiones es necesario utilizar manitol o furosemida vigilando los niveles de potasio,
magnesio y calcio sricos. Se debe recordar que la furosemida
acidifica la orina y alcaliniza el plasma, as que si no hay signos
de hipervolemia, se debe preferir el manitol.
La acidificacin de la orina no se recomienda en los pacientes
intoxicados, ya que se asocia a acidosis metablica y empeoramiento de la falla renal secundaria a mio o hemoglobinuria.
Nunca se debe utilizar diuresis forzada en pacientes con edema
pulmonar no cardiognico, edema cerebral, falla renal, cardaca,
sndrome de secrecin excesiva de hormona antidiurtica, en stos casos se deben considerar alternativas como hemodilisis, hemoperfusin o restriccin de lquidos.
3. Antidotos especficos
Antdoto
Intoxicacin
N-Acetil cistena
Acetaminofn, paraquat arsnico, tetracloruro

de carbono, cloroformo y cianuro 2O alternativa
Atropina
Organofosforados y carbamatos.
cido flico
Metanol y etilenglicol. Formaldehdo
Azul de metileno al 1%
Metahemoglobinemias
Continuacin tabla
Calcitonina
Colecalciferol
Desferoxamina
Hierro
DMSA
Plomo, mercurio y arsnico
EDTA
Plomo, zinc y manganeso
Etanol
Metanol, fluoracetato de sodio y etilenglicol
Fisostigmina
Sndrome anticolinrgico grave
Flumazenil
Benzodiacepinas
Glucagn
-bloqueadores
Gluconato de calcio
Calcioantagonistas
Naloxona
Opiceos e IECAS
Nitrito de sodio y amilo
Cianuro. 1erpaso
Penicilamina
Plomo, mercurio, cobre y talio
Piridoxina
Isoniazida y etilenglicol
Pralidoxima
Organofosforados
Protamina
Heparina
Tiamina
Etilenglicol
Tiosulfato de sodio
Cianuro 2paso
Vitamina K1
Coumarinicos y salicilatos
cido folnico
Metotrexate
97
Gua de manejo de
intoxicaciones
4. Control de disfunciones

- Arritmias: Pueden ser causa de muerte y su tratamiento es variable dependiendo de la etiologa, por lo que se ampliar de
manera especfica en cada intoxicacin.
- Convulsiones: Es ms seguro empezar con Midazolam, no
causa lesin tisular si se extravasa, se puede administrar intramuscular y si no se dispone de va venosa es absorbido por via
intranasal. Emplear midazolam IV lento o IM: 0,1-0,2 mg/Kg/
dosis hasta 0,5 mg/Kg, repetido cada 10 minutos a necesidad,
Intoxicaciones
/ 671
Gua de manejo de
intoxicaciones
97
por va nasal 0,5 mg/Kg. Alternativamente se puede emplear

Diazepam IV: 0.2-0.33 mg/Kg c/5 min a necesidad. De persistir las convulsiones se utiliza generalmente fenobarbital, dosis
de carga de 15 mg/Kg I.V. y pueden ser administrar dosis adicionales de 5-10 mg/Kg, hasta un mximo de 30 mg/Kg. Si el
nio lo amerita se deja un mantenimiento de 5-7 mg/Kg/da,
divido en dos dosis cada 12 horas.
Si se usan 2 o ms medicamentos sedantes existe mayor riesgo
de depresin respiratoria, por lo tanto se debe estar preparado
para instalar ventilacin asistida mientras dure esta.
Si el status convulsivo no es resuelto se continua con midazolam en infusin continua 1-18 mg/Kg/minuto y considerar
hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por el
riesgo de depresin respiratoria.
Si persiste el status convulsivo y en casos muy seleccionados y
despus de estar seguros que no hay contraindicaciones o interacciones medicamentosas con el txico, se puede administrar
Fenitona disuelta en solucin salina 50 ml, 15 a 20 mg/Kg IV,
en 30-40minutos. Se debe recordar la necesidad de corregir la
hipoxemia y los otros posibles trastornos concomitantes como
la hiponatremia, la hipocalcemia e hipomagnesemia.

- Hipocalcemia: si en el EKG se encuentra QTc prolongado,

sospechar hipocalcemia. Se deben buscar los signos de Trousseau o Chvostek y corroborar los hallazgos clnicos con los del
ionograma, para tal caso se debe pedir: calcio ionizado y pH y
gases arteriales, en su defecto se solicita calcio total y albmina, ionograma, magnesio y fsforo. Puede requerirse en caso
de intoxicaciones con calcioantagonistas, Fluoracetato de Sodio y otros compuestos con fluor, fsforo blanco, o picaduras
de escorpin, intoxicaciones que cursen con pancreatitis, lesiones de paratiroides, etc. En los casos graves puede presentarse:
tetania, laringoespasmo, convulsiones y arritmias.
Dosis mg/Kg
Potencialmente fatal
Cantidad
Alcanfor
100 mg/kg
1 dulcera
Clonidina
0.01 mg/kg
1 tableta
Cloroquina
20 mg/kg
1 tableta
Clorpromazina
25 mg/kg
2 tabletas
Codena
15 mg/kg
13 tabletas
Difenoxilato
1.2mg/kg
5 tabletas
Medicamento
Intoxicaciones
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97
Gua de manejo de
intoxicaciones
Se administrar Gluconato de calcio diluido en Solucin salina

o Dextrosa 50 mL, as: 0,5-2 cc/Kg/dosis; en nios mximo 20
mL/dosis y en adolescentes y adultos: 30-60 mL/dosis.
En caso de paro cardaco, arritmias o tetania atribuibles a esta causa se puede administrar cada dosis en un lapso de 5-10 minutos y
si el paciente sigue sintomtico se repite a los 15-20 minutos, si
es por hipocalcemia asintomtica se debe pasar a un flujo de 50 a
100 mg/Kg/h de gluconato de calcio, durante 12-24 horas, dosis
respuesta con vigilancia estricta clnica y de laboratorio.
Por el riesgo de hipercalcemia, durante la administracin repetida de calcio se debe vigilar el monitor electrocardiogrfico, se
debe pedir control srico de calcio despues de la segunda dosis
administrada, sobretodo si el paciente presenta: nuseas, vmito,
enrojecimiento, confusin y/o dolor precordial.
- Hipoglicemia: Se puede pasar inicialmente 2-3 cc de dextrosa 10%
y se controla a los 15 minutos, si no hay respuesta se infunde 0,250,5 g/K, en dextrosa teniendo encuenta que: dextrosa 50%= 0,5 g/
cc; dextrosa 25% = 0,25 g/cc; dextrosa 30% = 0,3 g/cc; se pasa un
bolo de dextrosa al 25% 1-2 cc/ K y se deja en los lquidos venosos
calculados un flujo metablico que garantice la euglicemia.
Algunos medicamentos para tener presentes, cuya dosis por kilogramo siendo baja, resulta potencialmente fatal, son:
Continuacin tabla
Dosis mg/kg
Potencialmente fatal
Cantidad
Desipramina
15 mg/kg
2 tabletas
Difenhidramina
25 mg/kg
5 cpsulas
Dimenhidrinato
25 mg/kg
25 tabletas
15 mg/kg
1 tableta
Medicamento
Hierro
Gua de manejo de
intoxicaciones
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Imipramina
Metanol
0.6 ml
Teofilina
8.4 mg/kg
1 dulcera
Tioridazina
15 mg/kg
1 tableta
Fsforo blanco
tote (martinica)
Los nios que hayan ingerido cualquiera de los anteriores medicamentos deben ser hospitalizados durante un mnimo de 24 horas, as
no presenten sntomas.
ingestiones comunes de baja toxicidad

Una ingestin no txica sucede cuando el nio consume un producto no comestible que usualmente no genera sintomatologa. Es
importante familiarizarse con las ingestiones no txicas, para evitar
medidas innecesarias. Se espera que el listado de sustancias que se
incluyen ms adelante, no produzcan efectos deletreos, excepto si
ingresan al organismo por una ruta diferente a la habitual o si son
ingeridas en grandes cantidades, en cuyo caso casi todo, incluyendo la
sal y el agua, pueden ocasionar morbilidad.
En la mayora de los casos no se requiere ordenar exmenes de
laboratorio, sin embargo si el paciente desarrolla sntomas a partir
de la ingestin de lo que originalmente se consideraba un producto
atxico, se debe evaluar nuevamente el caso y ofrecer el tratamiento
correspondiente.
Para que una ingestin sea considerada no txica, debe reunir

los siguientes cuatro criterios:

1. Identificacin del producto, sus ingredientes y concentracin.

2. Seguridad absoluta de que fue el nico producto ingerido.
3. Conocimiento aproximado de la cantidad que se ingiri.
4. Paciente asintomtico durante las siguientes horas.
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
Los siguientes agentes se consideran como compuestos no txicos si se ingieren en la cantidad que contiene la presentacin comercial comn: aceite mineral, acuarelas, ambientadores, anticidos, antibiticos, arcilla, betn, champ, carboximetilcelulosa, carbonato de
calcio, colbn y similares, crema para manos o cuerpo, cosmticos,
crayones, crema de afeitar, desodorantes, detergentes, endulzantes
(sacarina, aspartame), fsforo rojo (cerillas), glicerol, grasas, jabn
de bao, labiales, locin de calamina, lociones corporales, lubricantes, maquillaje para los ojos, mercurio de termmetros (es txico al
evaporarse, no al ingerirse), xido de titanio, xido de zinc, papel,
pasta de dientes (excepto la que contiene flor), parafina, pinturas para
interiores o exteriores, placas termoevaporables matazancudos, plastilina, productos cosmticos, rinse para el cabello, silica gel, talco,
tinta china, azul o roja, de bolgrafo o indeleble de marcador, tintes
para el cabello (excepto los que contienen parafenildiamina), tizas y
vaselina.
Al anterior grupo NO pertenecen las pilas, especialmente las pequeas alcalinas, ni multivitaminas con hierro, ni las vitaminas A y D.
Es importante por lo tanto determinar qu compuestos son atxicos para poder as evitar un tratamiento innecesario, sin embargo, an
en el caso de que una ingestin sea clasificada como no txica no
debe desaprovecharse la ocasin, para realizar una aproximacin al
ambiente que rodea al nio con preguntas tales como: Hay blanqueador, limpiahornos o destapacaerias debajo del lavadero? Estn las
medicinas guardadas en un lugar seguro? Dnde estn guardados los
insecticidas? Si el ambiente no resulta seguro, deben tomarse los co-
rrectivos necesarios a fin de que en el futuro no ocurra una ingestin

de una sustancia que si sea txica.
plaguicidas

Gua de manejo de
intoxicaciones
97
Inhibidores de colinesterasas (organofosforados y carbamatos).
Introduccin: Los organofosforados (OF) y carbamatos (CB) se

absorben por va oral, drmica, conjuntival, inhalatoria y por mucosas.
La dosis txica es variable segn el compuesto. Los OF involucrados
con ms frecuencia en intoxicaciones son: clorpirifos, metamidofos,
diazinon, triclorfon, metrifonato y fentin, y de los CB lo son el propoxur y el aldicarb.
Mecanismo de accin: Son inhibidores de las enzimas acetilcolinesterasas. Los OF ejercen una inhibicin irreversible, mientras que
los CB reversible. Los fenmenos txicos son un reflejo de la excesiva
estimulacin de la acetilcolina (ACo) en los receptores muscarnicos
y nicotnicos del sistema nervioso (SN) central, SN autnomo y en
placa motora. La liberacin de catecolaminas desde la mdula adrenal
est dada tambin por inervacin colinrgica.
Cuadro clnico: Segn la accin en los diferentes receptores, se
generan tres sndromes:
-
Sndrome muscarnico: Miosis, epfora, sialorrea, broncorrea,

broncoespasmo, vmito, diarrea, miccin involuntaria, dolor abdominal, peristaltismo aumentado, bradicardia, hipotensin, diaforesis, piel plida y fra.
- Sndrome nicotnico: Midriasis, taquicardia, hipertensin, fasciculaciones, mialgias o calambres.
- Sndrome de SN central: Agitacin, confusin, delirium, convulsiones, depresin respiratoria, ataxia o coma.
En los nios el sndrome de SN central y el nicotnico pueden predominar en las fases iniciales, debido a la inmadurez de la barrera
hematoenceflica y a que la mdula adrenal es proporcionalmente
mayor a la de los adultos.
Paraclnicos: HLG, BUN, creatinina, ionograma con calcio y

magnesio, pH y gases arteriales, amilasas sricas, colinesterasas plasmticas y eritrocitarias, rayos X de trax y EKG.
Posibles hallazgos: Leucocitosis, hiponatremia, hipomagnesemia,
hiper o hipopotasemia, acidosis metablica, aumento de las amilasas,
inhibicin de colinesterasas, arritmias y prolongacin del intervalo
QTc.
Tratamiento
1. ABCD inicial con monitoreo cardiovascular.
2. Medidas generales de descontaminacin segn el sitio de contacto
con el txico, si es por va oral el lavado gstrico debe realizarse
con agua bicarbonatada al 3%, posteriormente administrar carbn
activado y catrtico.
3. Atropina: Administrar intravenosa directa y rpida, 0.05 mg/Kg
(dosis mnima 0.1 mg), evaluando la respuesta y ajustando la dosis cada 5 minutos, hasta lograr reversin de los sntomas muscarnicos, evidenciado por: desaparicin de la disnea y broncorrea,
frecuencia cardiaca y presin arterial en lmites adecuados para
la edad, y piel normal; la midriasis, rubicundez e hipertermia no
deben ser objetivos de la atropinizacin. En las fases iniciales de
la intoxicacin debe evitarse tanto la aplicacin de la atropina en
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
Algunos pacientes pueden presentar halitosis alicea (ajo).

Dentro de las complicaciones agudas posibles, se deben tener presente: neumona aspirativa y/o neumonitis qumica por el solvente;
falla respiratoria de origen central; pancreatitis aguda y arritmias cardiacas de todo tipo, con prolongacin del intervalo QT que predispone
a taquicardia ventricular polimorfa (Torsade de pointes) y fibrilacin
ventricular. Merece especial mencin el sndrome intermedio, caracterizado por compromiso de cualquier par craneano motor, debilidad
de la musculatura cervical, proximal, intercostal y diafragmtica, que
puede evolucionar hasta la falla respiratoria aguda; en general comienza entre 24 y 72 horas post intoxicacin.
Gua de manejo de
intoxicaciones
97
goteo, como la aplicacin IV lenta, debido al riesgo de bradicardia paradjica. La atropina no tiene utilidad alguna para el tratamiento los sntomas nicotnicos como las fasciculaciones, y su
administracin excesiva puede inducir bloqueo neuromuscular.
4. Pralidoxima: indicada en las primeras 48 horas de intoxicaciones
agudas graves con sntomas nicotnicos significativos. Administrar un bolo de 20-40 mg/Kg IV en 30 min, repetir en una hora si
los sntomas persisten. Pueden requerirse dosis adicionales cada
3-8 horas si el cuadro recurre. Alternativamente se pueden usar
infusiones de 10-20 mg/Kg/h.
5. En caso de intoxicaciones graves que cursen con acidosis, administrar bicarbonato de sodio un bolo inicial de 1-2 mEq/Kg, diluidos en agua destilada o dextrosa al 5% (D5%), en proporcin de
1 : 3, para pasar en - 1 2 horas segn el estado del paciente y
remitir.
6. Difenhidramina: VO/IV 1-2 mg/Kg cada 8 horas (sin exceder
50 mg/dosis), con monitoreo cardiaco si el intervalo QTc > 500
mseg.
7. Manejo de convulsiones (ver control de disfunciones).
8. Si las convulsiones son refractarias o hay riesgo de depresin respiratoria sin disponibilidad de UCI, administrar fenitona disuelta
en solucin salina 50 ml, 15 a 20 mg/Kg IV, en 30-40 minutos.
9. Considerar sulfato de magnesio si el QTc es mayor de 500 mseg,
aplicar un bolo de 50 mg/Kg (0.25 mL/Kg de la presentacin al
20%) IV, lento, en DAD al 5%, 50 a 100 cc, para pasar en 1 a
2 horas, monitorizando frecuencia respiratoria, reflejos y presin
arterial.
10. En caso de documentarse taquicardia ventricular polimorfa, administrar sulfato de magnesio 50 mg/Kg, IV directo, en bolo rpido. Repetir si no cede la arritmia.
11. Vigilar al nio durante 48-72 horas debido al riesgo de sndrome
intermedio. Si ste se presenta, el manejo es el soporte ventilato678 / Manual de Urgencias en Pediatra
rio. No tienen utilidad ni la atropina ni los reactivadores de colinesterasas.

12. Se puede emplear el bromuro de ipatropio, 2 puffs, cada 2 a 4
horas, en casos de broncorrea persitente.
13. Evitar en estos pacientes la administracin de ranitidina, metoclopramida y glucocorticoides debido a que potencian la inhibicin
de las colinesterasas. Tambin evitar el uso de relajantes musculares despolarizantes y frmacos que prolonguen el intervalo QTc.
Criterios de alta: Despus de observacin mnima de 24 horas.

Nio con signos vitales estables, capaz de toser normalmente, desplazarse y recibir alimentos, sin evidencia de compromiso de pares
craneales, con EKG que muestre FC y QTc adecuados para la edad,
con paraclnicos normales excepto por la inhibicin de colinesterasas,
que pueden tardar hasta 2 meses en volver a la normalidad. Debe ser
evaluado por psiquiatra si es pertinente y valorado nuevamente a las
dos semanas por el riesgo de neuropata perifrica retardada de predominio motor. Considerar seguimiento neuropsicolgico por el riesgo
de trastornos del desarrollo y aprendizaje.

Paraquat (Gramoxone, Gramafn, Proxone)
Introduccin: Herbicida, custico para las mucosa. La ingestin

de cualquier cantidad debe considerarse siempre como una intoxicacin grave. La distribucin es rpida, especialmente hacia pulmn. La
eliminacin completa tarda aproximadamente 20 das, siendo mayor
del 90% por va renal en las primeras 12-24 horas. Las presentaciones
comerciales vienen al 20%.
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
Criterios de remisin: Paciente que haya tenido convulsiones,

broncoaspiracin, arritmias, deterioro hemodinmico, necesidad de
reanimacin cerebro cardio pulmonar (RCCP), signos de sndrome
intermedio, hipoxemia progresiva con SatO2 < 93%, EKG con QTc >
500 mseg, amilasas > 360 UI o intoxicacin iatrognica por atropina.
Modo de accin: El dao orgnico se debe a peroxidacin lipdica celular principalmente del epitelio alveolar y clulas de los tbulos
proximales de la nefrona. En general las lesiones orales y gastrointestinales se evidencian despus de 24 horas.
Gua de manejo de
intoxicaciones
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Cuadro clnico: La ingestin genera ulceraciones o quemaduras

extensas en mucosa oral y tracto gastrointestinal con vmito, diarrea,
dolor orofarngeo, retroesternal y/o epigstrico, disfagia y sialorrea.
Tambin se presenta lesin heptica y necrosis tubular proximal por
lo que la insuficiencia renal aguda secundaria, es generalmente hipopotasmica.El desarrollo de fibrosis pulmonar es de mal pronstico y
puede aparecer hasta 20 das despus de la intoxicacin. Las ingestas
masivas generan muerte en menos de 24 horas por falla orgnica multisistmica.
Paraclnicos: pH y gases arteriales, hemoleucograma, AST, ALT,
BT, BD, urea y creatinina, ionograma, citoqumico de orina, CPK, Rx
de trax en posicin de pie, endoscopia de tracto digestivo, espirometra basal (en los nios en quienes se pueda realizar, generalmente
mayores de 8 aos).
La prueba rpida para Paraquat en orina se realiza agregando un
cuarto de cucharadita de bicarbonato de sodio a 5 mL de orina y adicionando una pizca de ditionito de sodio; la prueba es positiva si aparece coloracin azul.
Posibles hallazgos: Acidosis metablica, leucocitosis, alteracin
de pruebas de funcin heptica y renal, hipopotasemia, aumento de
CPK, citoqumico de orina con leucocituria, eritrocituria cilindruria
o proteinuria; imaginologa compatible con fibrosis pulmonar, espirometra con enfermedad restrictiva de gravedad variable.
Tratamiento
1. ABCD inicial con monitoreo cardiovascular y respiratorio.
2. Solo administrar oxgeno suplementario si la saturacin es menor
de 90%.
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
3. Realizar lavado gstrico empleando tierra de Fuller en suspensin

al 15% (o en su defecto caolin-pectina (Kaopectate, carbn activado o tierra comn esterilizada), empleando 5 a 10 ml/kg por
ciclo de lavado, con mnimo de 3 litros en total, dejando al final
10 cc/Kg de tierra de Fuller en el estmago.
4. Continuar administrando Tierra de Fuller 10 cc/Kg, de una solucin al 15% cada 6 horas, durante 48 horas. En su defecto, pueden
utilizarse las alternativas propuestas previamente en las mismas
dosis.
5. Propranolol 0.5-1 mg/Kg V.O. cada 8 horas durante 20 das, manteniendo una frecuencia cardiaca, 20% menor que la del ingreso.
6. Administrar N-Acetilcistena (NAC) durante un mnimo de 10
das. Se inicia la presentacin en sobres, del granulado, dosis de
carga de 140 mg/Kg por va oral, continuando con 70 mg/Kg cada
4 horas.
7. Si la odinofagia es muy marcada, es aconsejable iniciar el tratamiento con las ampollas de NAC, 300 mg/3mL, por va IV en
dextrosa al 5%, en una dilucin mnimo de 1:5, 150 mg/Kg en
1 hora, luego 50 mg/Kg para 4 horas y continuar con 50 mg/Kg
cada 8 horas en goteo continuo, repitiendo sta ltima dosis hasta
que las condiciones del nio le permitan deglutir.
Nota: debido a que el tratamiento parenteral con NAC durante
ms de 5 das, se puede asociar a cuadro febril, antes de ste periodo se debe pasar al esquema oral, con dosis de 70 mg/Kg, en
solucin al 10-20% en agua o jugo, cada 4 horas, hasta completar
los 10 das de tratamiento.
8. Vitamina E por va oral: bebs pretrmino 40UI/da, nios < 3
aos 50-100 UI/da, > 3 aos 200-400 UI/da durante 10 das.
9. Enjuagues con agua bicarbonatada e higiene oral adecuada.
10. Nunca nebulizar con b2-agonistas, considerar en su reemplazo
bromuro de ipratropio.
Criterios de remisin: Ingestin de ms de un trago de paraquat,

hiperbilirrubinemia, transaminasas mayores de 40 UI, creatinina mayor de 1.5 mg/dL, hipopotasemia, acidosis metablica, leucocitosis
mayor de 10.800 citoqumico de orina alterado.
La aparicin de dificultad respiratoria con polipnea constituye un
signo oneroso y no debe ser considerado criterio de remisin, sino
fase terminal de la intoxicacin.
Gua de manejo de
intoxicaciones
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Criterios de alta: Ningn paciente debe ser dado de alta antes

de 3 das as este asintomtico. El sintomtico puede ser dado de alta
cuando la falla renal est resuelta, los paraclnicos sean normales y el
paciente pueda recibir alimentos.

Endosulfan y otros organoclorados
Introduccin: Algunos ejemplos son el DDT, el lindano y el endosulfn. Tienen buena absorcin por cualquier va debido a su alta
liposolubilidad. La excrecin es principalmente biliar. La dosis txica
es variable.
Modo de accin: Los blancos primarios son el sistema nervioso
central y el perifrico. Se alteran los mecanismos de repolarizacin
neuronal, haciendo que las despolarizaciones se activen con estmulos
muy pequeos.
Cuadro clnico: Generalmente se inicia con sndrome convulsivo tnico clnico generalizado que puede progresar hacia un status convulsivo de difcil control, con falla ventilatoria y muerte. Las
convulsiones son factor de riesgo para broncoaspiracin y neumonitis
qumica por el solvente. En casos leves se puede observar temblor,
parestesias, compromiso del estado de conciencia, hipotensin, sntomas gastrointestinales inespecficos, cefalea y fiebre. En sobredosis
extremas se puede presentar depresin del sistema nervioso central y
arritmias cardacas de diferentes tipos con espasmo coronario.
Paraclnicos: HLG con recuento plaquetario, glucemia, AST,

ALT, BT y BD, urea, creatinina, CPK total, dmero D, amilasas sricas,
pH y gases arteriales, ionograma, EKG de 12 derivaciones y Rx de trax. No son tiles en clnica los niveles de organoclorados en sangre.
Posibles hallazgos: Leucocitosis, trombocitopenia, hiperglucemia, alteracin de las pruebas hepticas, falla renal con necrosis tubular aguda, pancreatitis, CID, acidosis metablica, arritmias y Rx
compatibles con broncoaspiracin.
Tratamiento
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
1. ABCD inicial.
2. Monitoreo cardiovascular y neurolgico como mnimo durante 12
horas desde el ingreso.
3. Medidas de descontaminacin segn el rea de contacto.
4. Colestiramina: 250mg/Kg/da dividido cada 8 horas, disuelta en
un vaso de agua, por 48 horas o ms segn la evolucin clnica del
paciente.
5. Si hay hipertermia, se debe controlar con medidas fsicas.
6. Manejo de convulsiones (ver convulsiones control de disfunciones).
- Debe evitarse la administracin de fenitona, ya que por su mecanismo de accin no favorece el control de las convulsiones
en esta intoxicacin.
7. Si hay agitacin se deben administrar benzodiazepinas en lugar de
los antipsicticos con el fin de evitar la disminucin del umbral
convulsivo, la hipotensin y las arritmias que pueden propiciar.
8. En caso de requerirse aminas adrenrgicas, deben usarse a las
menores dosis posibles debido a la posibilidad de sensibilizacin
miocrdica por el txico, que favorece la aparicin de arritmias
refractarias.
9. Se debe recordar que los organoclorados no tienen el mismo mecanismo de accin de los organofosforados y por tratarse de in-
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toxicaciones diferentes no son tiles ni la atropina ni la pralidoxima como antdotos.

Criterios de remisin: Estatus convulsivo, arritmias, necesidad
de reanimacin cardiopulmonar, broncoaspiracin, depresin respiratoria o de sistema nervioso central.
Gua de manejo de
intoxicaciones
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Criterios de alta: Ausencia de convulsiones en las 48 horas previas, normalizacin de los paraclnicos, exclusin de broncoaspiracin y EKG normal.

Amitraz (Triatox, Singap, Mitac, Baol, Ganabao,

Ectodex)
Introduccin: Las presentaciones comerciales contienen entre

12.5 a 20% del principio activo, diluido en solventes orgnicos de
los cuales el ms utilizado es el xileno; su olor es similar a la tinta
de marcador y se describe como bencnico. La exposicin genera
toxicidad tanto por el insecticida como por el solvente. Es absorbible por va gastrointestinal, cutnea, mucosas y excepcionalmente por
va inhalatoria. La dosis txica es variable. Se han descrito envenenamientos con dosis de 0.3 g y muertes con 6 g.
Modo de accin: El amitraz es agonista adrenrgico, estimula
principalmente los receptores 2 centrales, pero puede actuar tambin
sobre los receptores 1 perifricos. A su vez inhibe la sntesis de PG
E2. Por su parte el xileno acta como un depresor del sistema nervioso
central (SNC), incluso despus de un perodo transitorio de recuperacin clnica, adems puede inducir la aparicin de arritmias y de
edema pulmonar agudo hasta 48 horas despus de la intoxicacin.
Cuadro clnico: En la fase inicial puede producirse taquicardia,
hipertensin e hipertermia, vmito, disminucin del peristaltismo,
poliuria, convulsiones entre otros. Rpidamente el cuadro evoluciona
hacia la depresin del SNC (que puede ser tan severa que comprometa
los reflejos de tallo sin que se pueda hacer con certeza el diagnstico
Paraclnicos: HLG, glucemia, pH y gases arteriales, ionograma,

transaminasas, EKG, Rx de trax.
Posibles hallazgos: Leucocitosis, hiper o hipoglucemia, acidosis
respiratoria o mixta, alteraciones electrolticas, aumento de AST y
ALT, cambios inespecficos del segmento ST en el EKG, neumonitis
a los Rx de trax.
Tratamiento
1. ABCD inicial.
2. Monitoreo respiratorio con control de pulso-oximetra mnimo
cada hora durante las 6 primeras horas. Si sta es menor del 90%
el paciente posiblemente progresar a paro respiratorio con alto
riesgo de requerir intubacin orotraqueal y necesidad de UCI para
soporte ventilatorio y hemodinmico.
3. Control de la hipo o hipertermia por medios fsicos.
4. En caso de bradicardia con hipotensin usar bolos de atropina IV
0.02 mg/Kg/dosis. Puede llegar a requerirse soporte inotrpico
con dopamina 5-20 ug/Kg/min o noradrenalina 0.05 a 0.5 ug/Kg/
min, diluida en DAD 5% no en solucin salina.
5. Manejo de convulsiones (ver control de convulsiones en disfunciones).
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Gua de manejo de
intoxicaciones
de muerte cerebral) acompaada de bradicardia, hipotensin, bradipnea o apnea, hipotermia, coma y midriasis paraltica (ocasionalmente
miosis). Generalmente los pacientes intoxicados con este producto
tienen alta probabilidad de progresar hasta el paro respiratorio que
requiere soporte ventilatorio en UCI.
El xileno puede producir efectos txicos como depresin del SNC,
ataxia, nistagmus, episodios de neuroirritabilidad, neumonitis qumica
y edema pulmonar agudo. Con manejo adecuado el paciente puede recuperarse sin secuelas. Debido a su similitud con otras intoxicaciones
se debe hacer diagnstico diferencial con intoxicacin por: clonidina,
opioides, barbitricos, benzodiazepinas, etanol e IECAS.
Gua de manejo de
intoxicaciones
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6. Si las convulsiones son refractarias o hay riesgo de depresin respiratoria sin disponibilidad de UCI, administrar fenitona disuelta
en solucin salina 50 ml , 15 a 20 mg/Kg IV, en 30-40minutos
7. Considerar sulfato de magnesio si el QTc es mayor de 500 mseg,
arterial.
Criterios de remisin: Compromiso del estado de conciencia,
depresin respiratoria, hipotensin o bradicardia sostenida.
Criterios de alta: Paciente conciente, con por lo menos 48 horas
de observacin hospitalaria y normalizacin de los paraclnicos.
intoxicaciones medicamentosas

intoxicacin por antidepresivos triciclicos
Introduccin: Los ms conocidos son la amitriptilina (Tryptanol), la butriptilina (Evadyne) y la imipramina (Tofranil). Tienen metabolismo heptico y eliminacin renal. La dosis txica es de
10-20 mg/Kg de peso y la letal de 30-40 mg/Kg de peso
Modo de accin: A dosis txica afectan principalmente el sistema
nervioso central y cardiovascular. Tienen efecto inhibidor de canales
de sodio, anticolinrgico, inhibidor la recaptacin de catecolaminas y
bloqueador de los receptores alfa 1-adrenrgicos perifricos.
Manifestaciones clnicas: Las primeras seis horas son crticas
para la aparicin de complicaciones y el deterioro puede ser sbito.
El estado de conciencia puede variar desde la agitacin hasta el coma;
tambin puede presentarse hipertensin o hipotensin, taquicardia,
hipertermia, midriasis, arritmias cardacas de predominio ventricular,
retencin urinaria y convulsiones.
Los hallazgos electrocardiogrficos de la intoxicacin por tricclicos en nios, estn mucho menos definidos que en los adultos, pero
Paraclnicos: Ionograma con magnesio, gases arteriales, glucemia, niveles de antidepresivos tricclicos en sangre y segn la clnica
del paciente hemograma, creatinina, CPK total, citoqumico de orina
y rayos X de trax si se sospecha broncoaspiracin.
Puede encontrarse hipernatremia (asociada al tratamiento con bicarbonato de sodio), acidosis metablica, hiperglucemia, leucocitosis
con neutrofilia, aumento de creatinina, elevacin de la CPK (si hay
convulsiones), y los cambios electrocardiogrficos descritos.
Tratamiento
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardaco en especial durante las primeras 6 horas y
mientras persistan los cambios electrocardiogrficos.
3. No se recomienda induccin del vmito por riesgo de convulsiones y broncoaspiracin.
4. Realizar lavado gstrico. Ver manejo general.
5. Administrar la 1 dosis de carbn activado 1gr/Kg de peso en solucin al 25% por sonda nasogstrica e inmediatamente despus
el catrtico debido a que la disminucin del peristaltismo puede
propiciar una obstruccin intestinal.Luego cada 6 horas por cuatro dosis. Catrtico a iguales dosis descritas en el manejo general.
Si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado se debe
repetir una dosis adicional de catrtico.
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Gua de manejo de
intoxicaciones
dado que la toxicidad cardiovascular es la primera causa de muerte,

todo paciente con historia de ingestin debe ser hospitalizado, durante
por lo menos 24 horas. Se debe tomar EKG al ingreso buscando: Onda
S > 3 mm en la derivacin DI (desviando el eje hacia la derecha),
onda R > 3 mm en aVR, QRS mayor de 100 milisegundos, relacin
R/S en aVR > 0.7. Tambin se puede encontrar taquicardia sinusal,
prolongacin del intervalo PR, aplanamiento o inversin de la onda
T, prolongacin del segmento QTc. Si hay cambios en el EKG inicial
vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardaco continuo,
tomando un nuevo EKG control cada 4 horas.
Gua de manejo de
intoxicaciones
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6. Manejo de convulsiones (ver control de disfunciones). No utilizar fenitona pues, al igual que los tricclicos, tambin produce
bloqueo de los canales de sodio.
7. En caso de agitacin sedar con benzodiazepinas, no aplicar antisicticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad
cardaca y disminuir el umbral convulsivo.
8. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos, se presenta taquicardia
ventricular monomrfica o hay hipotensin refractaria a lquidos,
se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg IV directo, a
chorro y sin diluir. Repetir si no desaparece la arritmia, sin exceder la dosis total de 4 mEq/Kg de bicarbonato, vigilando que el
pH srico no supere los 7.5.
9. En caso de presentarse taquicardia ventricular polimorfa, administrar sulfato de Magnesio 50 mg/Kg, IV directo, en bolo rpido.
Repetir si no cede la arritmia.
10. Si el QTc est prolongado por encima de 500 milisegundos considerar Sulfato de Magnesio, aplicando un bolo de 50 mg/Kg (0.25
mL/Kg de la presentacin al 20%) IV, lento, en DAD al 5%, 50 a
100 cc, para pasar en 1 a 2 horas, monitorizando frecuencia respiratoria, reflejos y presin arterial.
11. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar convulsiones. No utilizar antiarrtmicos del grupo I tales
como lidocana y fenitona ya que tienden a agravar la toxicidad.
Preferir la amiodarona si despus de una dosis total de 4 mEq/Kg
de bicarbonato IV persisten las arritmias.
Criterios de remisin: Presencia de convulsiones o compromiso
del SNC, cambios electrocardiogrficos, arritmias, inestabilidad hemodinmica, cambios electrocardiogrficos o broncoaspiracin.
Criterios de alta: Ausencia de convulsiones en las 48 horas previas, normalizacin de los paraclnicos, EKG normal y resolucin de
la broncoaspiracin (si la hubo).
intoxicacin por fenotiazinas
Introduccin: Son medicamentos neurolpticos utilizados para

psicsis o agitacin, sin embargo la toxicidad ms comn en nios
es debida al empleo de antiemticos (metoclopramida, metopimazina,
bromopride y alizaprida). Las vas de absorcin son gastrointestinal y
parenteral.
Manifestaciones clnicas: La distona aguda se caracteriza por

espasmos musculares con crisis oculguiras, blefarosespasmo, movimientos involuntarios de la lengua, torticolis, retrocolis, disfagia,
disartria, opisttonos y ocasionalmente estridor, cuadro que puede ser
confundido con una convulsin, pero en el que siempre hay preservacin del estado de conciencia. Por otro lado la acatisia es una forma
de ansiedad intensa e inquietud motora incontrolable, en la que los
nios pueden exhibir adems de irritabilidad, agitacin o llanto persistente.
Las sobredosis de fenotiazinas pueden producir hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipotensin, prolongacin del QTc, arritmias
(generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a Torsades de
pointes), depresin respiratoria, prdida de los reflejos larngeos con
predisposicin a broncoaspiracin, constipacin e ileo, ictericia colestsica o mixta, retencin urinaria, priapismo (raro), depresin del
sistema nervioso, coma, convulsiones, sntomas extrapiramidales, criIntoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
Modo de accin: La caracterstica comn a los antipsicticos y

antiemticos relacionados es su efecto central antidopaminrgico, lo
cual puede generar reacciones extrapiramidales tales como la distona aguda y la acatisia, incluso en dosis teraputicas. En sobredosis
pueden disminuir el umbral convulsivo, alterar la regulacin trmica
y actuar como depresores del sistema nervioso central. Su efecto anticolinrgico puede generar taquicardia y el bloqueo alfa-adrenrgico
perifrico puede causar hipotensin ortosttica. La dosis txica es variable segn el medicamento y la suceptibilidad individual.
sis oculgiras, tendencia al opisttonos, hiperreflexia osteotendinosa

y sndrome neurolptico maligno caracterizado por hipertermia, hipertona, compromiso del estado de conciencia y disautonoma.
Gua de manejo de
intoxicaciones
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Laboratorio: HLG, ionograma, dextrometer, BUN, creatinina,

CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoqumico de orina, Rx de abdomen (las tabletas de fenotiazinas an no absorbidas son radio-opacas),
Rx de trax y EKG.
Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, anemia, agranulocitosis hiperglucemia, aumento de BUN, creatinina, transaminasas,
bilirrubinas y CPK, hematuria.
EKG: Taquicardia, prolongacin del intervalo QT, aumento del
complejo QRS, bloqueo atrioventricular, Torsades de pointes, taquicardia o fibrilacin ventricular.
Tratamiento
1. Realizar ABCD.
2. NO inducir emesis (difcil lograrla por el efecto antiemtico y
riesgo alto de broncoaspiracin).
3. Realizar lavado gstrico, carbn activado y catrtico a las mismas
dosis descritas en el manejo general del paciente intoxicado.
4. En caso de distona aguda se debe suspender el antiemtico y administrar biperideno (Akineton) 0.1 mg/kg/dosis IV, mximo
2 mgs en su defecto difenhidramina (Benadryl) 1-2 mg/kg
intramuscular o intravenoso sin pasar de una ampolla (50 mg).
En cualquiera de los dos casos el tratamiento debe continuarse
con la dosis inicial, cada 8 horas, durante 24 horas. En caso de no
presentar mejora clnica considerar la posibilidad de crisis convulsivas y/o meningitis.
5. Si se presenta acatisia administrar diazepam 0.33 mg/Kg dosis o
en su defecto propranolol V.O. 0.5-1 mg/Kg/ dosis nica.
6. Si el nio est hipotenso administrar un bolo de solucin salina,
de 10 a 20 mL/Kg.
Criterios de remisin: Convulsiones, hipotensin persitente,

cambios electrocardiogrficos y arritmias excepto la taquicardia sinusal.
Criterios de alta: Pacientes que hayan permanecido 24 horas sin
hipotensin, con EKG normal y sin signos de depresin de sistema
nervioso central.

intoxicacin por opioides y sus derivados
Introduccin: Los opioides son un grupo de compuestos naturales (herona, morfina, codena e hidrocodona) y sintticos (fentanilo,
butorfanol, meperidina, codena, hidromorfona, nalbufine y metadona). El tramadol (Tramal) es un nuevo analgsico no relacionado
qumicamente con los anteriores pero acta en los receptores MOR
(antes denominados miu).
Manifestaciones clnicas: Los nios pueden mostrar una sensibilidad extrema a los opioides, presentando la trada clsica de miosis,
depresin respiratoria y compromiso del estado de conciencia. PueIntoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
7. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos, se presenta taquicardia

ventricular monomrfica o hay hipotensin refractaria a lquidos,
se debe administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg IV directo, a
chorro y sin diluir. Repetir si no desaparece la arritmia, sin exceder la dosis total de 4 mEq/Kg de bicarbonato.
8. Si el QTc est y mide ms de 500 milisegundos considerar sulfato
de magnesio, bolo IV de 50 mg/Kg (0.25 mL/Kg de la presentacin al 20%), lento, en DAD al 5%, 50 a 100 cc, para pasar en 1 a
arterial.
9. En caso de presentarse taquicardia ventricular polimorfa, administrar sulfato de Magnesio 50 mg/Kg, IV directo, en bolo rpido.
Repetir si no cede la arritmia.
10. Manejo de convulsiones (ver control de disfunciones).
Gua de manejo de
intoxicaciones
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de adems presentarse convulsiones (en especial con meperidina que

debe ser evitada en nios), hipotona, hipotensin, hipotermia, nuseas, vmito, disminucin del peristaltismo, leo, retencin urinaria,
distensin abdominal, shock, edema pulmonar no cardiognico y en
raras ocasiones insuficiencia renal prerrenal. Tambin es importante
tener en cuenta la aparicin de shock anafilctico o broncoespasmo
con la administracin de morfina dado que induce liberacin de histamina. La absorcin puede darse por tracto gastrointestinal, parenteral
o inhalatoria (en el caso de la herona).
Paraclnicos: Dextrometer, hemoleucograma, pH y gases arteriales, opioides en orina y Rx trax en caso de sospecha de broncoaspiracin.
Posibles hallazgos: Hipoglucemia, leucocitosis, acidosis respiratoria.
Tratamiento
1. Realizar ABCD.
2. En caso de depresin respiratoria, coma o hipotensin administrar naloxona (Narcan), en dosis de 0.1 mg/kg; si la mejora
es parcial continuar con dosis adicionales cada minuto hasta un
mximo de 2 mg. Despus de haber obtenido respuesta continuar
con goteo equivalente a los 2/3 de la dosis total inicial empleada,
por hora, durante 10 horas. La naloxona no es efectiva por va
oral pero puede ser administrada subcutnea, intramuscular, intravenosa o endotraqueal. En el caso de somnolencia y mientras se
prepara la naloxona, recordar que el nio puede mejorar su estado
de conciencia y patrn respiratorio, mediante estmulos verbales
fuertes y no con estimulacin dolorosa, debido a la analgesia causada por los opioides.
3. No inducir vmito por el riesgo de broncoaspiracin o convulsiones.
4. Las medidas de descontaminacin del tracto gastrointestinal en
iguales dosis ya descritas, en casos de ingestin de sobredosis por
5.
6.
7.
Criterios de remisin: Si no se dispone de naloxona, todo nio

sintomtico, debe ser intubado y trasladado por el mdico con ventilacin asistida. Trasladar adems a los pacientes con signos de edema
pulmonar o rabdomiolisis.
Criterios de alta: Paciente sin complicaciones y asintomtico
durante por lo menos 8 horas despus de la ltima dosis de naloxona.

intoxicacin por acetaminofn
Introduccin: El acetaminofn es el ms empleado de los analgsicos y antipirticos, siendo tambin el ms seguro en dosis teraputicas pero letal en sobredosis.
Modo de accin: Una pequea fraccin es metabolizada por las
citocromos que producen el metabolito N-acetilparabenzoquinoneimina (NAPQI), el cual es hepatotxico si no hay reservas de glutatin heptico. La dosis txica es 140 mg/Kg y la dosis letal est en
el rango de 150-250 mg/Kg. Se debe tener presente adems que con
dosis superiores a 90 mg/Kg/da durante ms de 48 horas, hay riesgo
aumentado de toxicidad.
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
8.
va oral, carecen de utilidad en caso de intoxicacin venosa o inhalatoria

Manejo de convulsiones (ver control de disfunciones).
Si hay hipotensin administrar un bolo de lquidos IV, si no responde se debe suministrar dopamina (1 a 20 mcg/kg/min).
En caso de no contarse con naloxona, se debe intubar al paciente y
dar asistencia ventilatoria e iniciar la administracin de aminofilina, 6 mg/kg disuelta en 20 cc de DAD 5% o solucin salina 0.9%,
para pasar en 1 hora y continuar mantenimiento de 1 mg/kg/hora,
hasta completar 10 horas.
El empleo de naloxona puede asociarse a la aparicin de edema pulmonar no cardiognico, por lo que puede requerirse de
ventilacin mecnica y presin positiva al final de la espiracin
(PEEP).
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intoxicaciones
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Manifestaciones clnicas: En las primeras 12-24 horas se presentan sntomas gastrointestinales caracterizados por nuseas, vmito,
malestar, palidez y epigastralgia. A las 24-72 horas el nio puede sentirse mejor de manera transitoria, no obstante durante este periodo las
pruebas de funcin heptica ya se encuentran alteradas. Entre 72 y 96
horas despus se presenta hipocondrialgia debido a necrosis heptica,
coagulopata, ictericia, falla renal, disfuncin cardiaca y encefalopata. Si a la semana el paciente mejora con el tratamiento, es de esperarse la recuperacin de la falla heptica sin secuelas.
Paraclnicos: Hemoleucograma, AST, ALT, BT, BD, urea, creatinina, ionograma, TP, TPT y si est disponible se debe solicitar el nivel
srico de acetaminofn.
Posible hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, aumento de transaminasas y creatinina; el BUN puede bajar debido a la disminucin
de la produccin heptica de urea; pueden aparecer trastornos electrolticos y prolongacin de pruebas de coagulacin.
Tratamiento
1. Realizar el ABCD.
2. Si han transcurrido menos de dos horas de la ingestin de la sobredosis de acetaminofn, realizar lavado gstrico.
3. Si no se cuenta con el antdoto especfico N-acetilcistena (NAC)
se debe remitir al paciente, previa administracin del carbn activado, seguido de catrtico tipo manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/Kg)
por VO. Si se cuenta con NAC se puede omitir la administracin
del carbn activado y del catrtico.
4. Ante la sospecha de ingestin de sobredosis de acetaminofn, no
esperar alteracin de pruebas de funcin heptica sino iniciar la
administracin de NAC a dosis de 140 mg/kg va oral, luego continuar 70 mg/Kg cada 4 horas por 17 dosis. Si han transcurrido
menos de 16 horas de la intoxicacin, se puede iniciar la NAC, en
ampollas de 300 mg/3 mL, por va I.V, en dextrosa al 5%, en una
Criterios de remisin: Paciente con sintomas encefalpaticos o

coagulopata. Alteracin de las pruebas de funcin heptica y/o renal, despus de haber completado el esquema de administracin de
la NAC.
Criterios de alta: Paciente asintomtico y sin alteracin de las
pruebas de laboratorio, despus de haber finalizado el esquema de tratamiento con NAC.

intoxicacin por glucsidos cardiacos (digital, datapis)
Introduccin: Los glucsidos cardiacos son extrados de diversas plantas de la familia apocincea, las que principalmente afectan al
hombre son: la Digitalis purpurea y D. lanata, la Thevetia peruviana
conocida como catapis, cobalonga o castaeto y el Nerium oleander
conocida como adelfa o azuceno; estas plantas contienen diversos glucsidos cardiacos en todas sus partes, principalmente en las semillas.
Son utilizados en el mbito mdico bajo la presentacin de digoxina y
en el mbito popular como purgante, adelgazante natural y para el
tratamiento del estreimiento. La absorcin se da por tracto gastrointestinal o por va parenteral. La dosis txica para un nio es de 1 mg,
equivalente a la infusin de dos2 semillas de catapis.
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
dilucin mnimo de 1:5, 150 mg/Kg en 1 hora, luego 50 mg/Kg

para 4 horas y continuar con 100 mg/Kg para 16 horas en goteo
continuo. Si al finalizar el tratamiento las pruebas de funcin heptica estn alteradas, se debe continuar con la ltima dosis suministrada hasta que las pruebas de funcin heptica de control sean
normales.
5. Si presenta vmito durante la administracin de la N-Acetilcistena por va oral, administrar metoclopramida 0,15 mg/Kg IV y
repetir la dosis de NAC.
6. La hemoperfusin remueve efectivamente el acetaminofn pero
generalmente no se emplea debido a la efectividad de la terapia
con NAC.
Gua de manejo de
intoxicaciones
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Modo de accin: Bloquean la bomba Na+-K+ATPasa lo que aumenta las concentraciones de calcio intracelular y adems liberan acetilcolina lo que aumenta el tono vagal.
Los pacientes en tratamiento crnico con digitlicos, pueden agravarse si se emplean diurticos, debido a la prdida de potasio.
Cuadro clnico: Debilidad, parestesias, nuseas, vmito, diarrea,
dolor abdominal, anorexia, confusin, letargia, cefalea, mareos, alucinaciones, convulsiones, coma, midriasis, fotopsias, fotofobia, halos
amarillo-verdosos alrededor de objetos luminosos, escotomas, ambliopa, neuritis retrobulbar, bradicardia, bloqueos A-V de cualquier
grado, bradiarritmias, taquicardia ventricular bidireccional, ritmos de
unin, fibrilacin ventricular y extrasstoles ventriculares.
Paraclnicos: EKG, Hemoleucograma, ionograma con calcio y
magnesio, pH y gases arteriales, BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, citoqumico de orina, niveles
sricos de digoxina.
Posibles hallazgos: Bradicardia, bloqueo AV de cualquier grado,
cubeta digital que en un paciente en tratamieto crnico slo significa
accin digital pero en el paciente con ingestin accidental, sin tratamiento previo, es signo de intoxicacin; adems: acortamiento del QT,
bigeminismo y taquicardias por reentrada.
Todo paciente con tratamiento crnico con digitlico, es hipokalmico, pero en la intoxicacin aguda se presenta hiperpotasemia que
contraindica la administracin de potasio a no ser que su nivel sea
bajo en el ionograma.
Tratamiento
1. Realizar ABCD.
2. No inducir el vmito debido al riesgo de estimulacin vagal y
paro.
3. Si no han transcurrido ms de dos horas de la ingestin realizar
lavado gstrico iguales dosis, carbn activado cada 6 horas por
cuatro veces a igual dosis y catrtico a iguales dosis
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
4. Canalizar dos venas: una para la administracin de medicamentos

y otra para la administracin de lquidos endovenosos, teniendo
precaucin en pacientes que presenten de base ICC.
5. Monitoreo cardiaco continuo, EKG con DII largo cada 6 horas
durante las primeras 24 horas.
6. Retirar el glucsido cardaco y cualquier medicamento que agrave la intoxicacin, tal como: diurticos, -bloqueadores, calcioantagonistas, quinidina, omeprazol, eritromicina y otros macrlidos
y tetraciclinas.
7. Vigilar el estado neurolgico.
8. Si hay contacto ocular con el ltex de una semilla o planta que
contenga digitlicos, se debe lavar el ojo con solucin salina al
0.9% durante 1 hora, en goteo continuo.
9. S se presenta bradicardia con hipotensin, bloqueo AV o arritmias supraventriculares con bloqueo AV, aplicar atropina en bolo
IV y rpido a dosis de 0.02 mg/kg, repetir cada 5 minutos de ser
necesario, hasta por tres dosis.
10. Marcapaso si no hay respuesta a la atropina.
11. Para tratar las arritmias ventriculares en forma aguda suministrar
lidocana 1mg/kg en bolo IV, si no se controla la arritmia se puede repetir la dosis; continuar con Fenitona diluido en solucin
salina 50-100 cc a dosis de 15-20 mg/kg IV, en un tiempo superior a media hora, continuando a razn de 2 mg/Kg cada 8 horas.
No se aconseja realizar cardioversin en arritmias supraventriculares por el riesgo de desencadenar arritmias ventriculares potencialmente letales, pero en ritmos inestables como la fibrilacin
o taquicardia ventricular, la cardioversin y desfibrilacin estn
indicadas.
12. No realizar diuresis forzada.
13. Nunca administrar gluconato de calcio.
14. Si hay hiperpotasemia iniciar tratamiento con insulina cristalina:
bolo inicial: 0,05 uds / Kg diluida en DAD10% 2 mL / Kg seguida
Gua de manejo de
intoxicaciones
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de una infusin continua de la siguiente mezcla: Insulina 10 uds +

DAD10% 100 ml y pasar a 1ml /kg/hora (0,1ud/k/hora)
Para purgar el equipo se debe eliminar la mitad de la mezcla antes
de empezar el goteo; adems se dejan con los lquidos de mantenimiento DAD10% inicialmente 2-4 ml/ Kg/hora.
Se debe ajustar las infusiones a la respuesta con hiper o hipoglucemia y al potasio srico, realizando control peridico con Dextrometer cada hora mientras reciba la insulina y bicarbonato: 1-2
mEq/K, diluido en nios: lactantes: dilucin 1 : 3, preescolares: 1:
2, nios mayores si tienen restriccin de lquidos: 1 : 1, repitiendo
la mezcla hasta obtener un pH urinario entre 7 y 8. Tambin son
de utilidad las resinas captadoras de potasio.
Por la inmadurez de los receptores -adrenergicos en nios pequeos principalmente prematuros, la terapia con 2 agonistas
tiene poca utilidad, si hay hipotensin y disfuncin cardaca se
indicara el uso de DOPAMINA u otro inotropico.
15. Si hay hipopotasemia reponer potasio segn dficit.
16. En caso de hipomagnesemia considerar sulfato de magnesio, aplicando un bolo de 50 mg/Kg (0.25 mL/Kg de la presentacin al
arterial.
17. El digitlico no es dializable.
18. Administrar anticuerpos FAB en caso de potasio mayor de 5 mEq/
L, sntomas gastrointestinales graves, bloqueo AV de segundo o
tercer grado, arritmias con inestabilidad hemodinmica, insuficiencia renal aguda, convulsiones, coma, digoxina mayor de 15
ng/ml en cualquier tiempo o 10 ng/ml 6 horas postingestin, ingestin de 4 mg, intoxicacin por digitlicos provenientes de la
Thevetia peruviana (catapis) o de Nerium oleander (adelfa).
Administrar en intoxicaciones agudas de 10 a 20 ampollas y en
intoxicaciones crnicas de 3 a 6 ampollas.
Criterios de remisin: Alteraciones electrocardiogrficas, arrimtias, presencia de sintomas gastrointestinales o todo nio con fibrilacin auricular previa y que se presente con pulso rtmico, pues esto
puede corresponder a un bloqueo de tercer grado.
Criterios de alta: Paciente asintomtico durante 24 horas, sin
arritmias y con electrolitos normales.

cianuro
Mecanismo de accin: Inhibidor enzimtico inespecfico que, a

pesar de la disponibilidad suficiente de O2 en el organismo, induce
hipoxia celular al bloquear la citocromo oxidasa, metaloenzima indispensable en el proceso de respiracin celular.
Manifestaciones clnicas: Reflejan la disfuncin de los rganos
ms sensibles a la hipoxia: el sistema nervioso y el corazn. El inicio
de los sntomas es rpido.
En los primeros minutos se puede presentar dolor abdominal con
nusea y vmito, seguidos de cefalea, ansiedad, agitacin, confusin,
acidosis lctica severa y taquipnea que progresan rpidamente a falla
ventilatoria, convulsiones y coma. La hipoxia cardaca produce bradicardia y disminucin del inotropismo hasta el paro.
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Gua de manejo de
intoxicaciones
Introduccin: Sustancia muy txica usada en diversos procesos

industriales de metalurgia, minera y joyera o generada por la combustin de materiales como seda, caucho sinttico o nitrocelulosa.
Adems el cianuro lo contienen algunas semillas y tubrculos. Puede
absorberse por va gastrointestinal, inhalatoria o parenteral. Dosis 3/
mg/Kg de sal de cianuro o la exposicin a 110 ppm de cido cianhdrico, pueden ser letales. En nuestro medio varios casos de intoxicacin
en nios han sido de tipo homicida, por lo se debe asumir que todo
paciente con evidencia de puncin y deterioro rpido del estado de
conciencia o inestabilidad hemodinmica, ha sido inyectado con
cianuro.
Gua de manejo de
intoxicaciones
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Dado que el cianuro impide la captacin celular del oxigeno, al

fondo de ojo la sangre venosa se arterializa, no siendo posible distinguir por el color, las venas de las arterias. Por su parte la piel adquiere
color rojo cereza generalizado.
La capacidad de oler el cianuro est determinada genticamente
y el 60% de la poblacin lo percibe. Aquellos que pueden olerlo lo
describen como un olor irritante, similar al hipoclorito o a la yuca
recin partida.
Paraclnicos: Son tiles HLG, pH y gases arteriales, lactato, glucemia, ionograma y EKG. Posibles hallazgos: leucocitosis, acidosis metablica, hiperlactacidemia, hiperglucemia, hipercalemia, hiponatremia.
Rx de trax en el caso de sospecharse broncoaspiracin.
Prueba rpida para determinacin de cianuro: La prueba debe
ser realizada por el personal asistencial y consiste en humedecer la
parte distal de una tirilla de papel de filtro en una solucin de sulfato
de cobre, luego se le aplica una gota de resina de guayaco y se introduce en un tubo de ensayo o frasco con contenido gstrico del paciente,
evitando el contacto directo con las paredes del frasco y con la muestra. Es positivo para cianuro si el color de la tirilla cambia del color
caf hacia el azul. La prueba puede tambin aplicarse a muestras de
cianuro o al interior de jeringas que lo hayan contenido.
Tratamiento: Se debe tener en cuenta siempre, independientemente del tipo de exposicin, la adecuada proteccin del personal auxiliador. Es esencial, para efectos del pronstico neurolgico, tratar a todos
los pacientes dentro de la primera media hora de la intoxicacin.
1.
2.
3.

ABCD inicial
Administracin de oxgeno al 100%.
Manejo antidotal:
- Fase I: formacin de metahemoglobinemia:
- Ia. ampulas de nitrito de amilo: si el paciente respira romper
una perla dentro de un guante de ltex y hacer inhalar al pa-
Criterios de remisin: Todo paciente intoxicado por cianuro

debe ser tratado en un sitio de consulta inicial y luego remitirlo para
vigilar su evolucin neurolgica y el estudio de posibles secuelas.
Criterios de alta: Paciente asintomtico durante por lo menos 24
horas despus de la intoxicacin y sin alteraciones metablicas. Los
pacientes con secuelas neurolgicas requieren de TAC y EEG.

custicos
Introduccin: Las intoxicaciones por estas sustancias pueden ser

de tipo cido (clorhdrico, sulfrico) o lcali (hidrxido de sodio, de
potasio), generalmente por contactos accidentales. En el caso de la
ingesta, la ausencia de lesiones orales no excluye la presencia de quemaduras en el resto del tracto gastrointestinal.
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
ciente el contenido por 30 segundos. Si el paciente est en paro

respiratorio pero con frecuencia cardaca, intubarlo, cortar el
extremo distal del dedo de un guante quirrgico y conectarlo al
tubo, cortar otro dedo para adaptarlo al Amb, formando as un
circuito Amb-guante-tubo. Depositar una perla de nitrito en el
interior del guante, amarrarlo para evitar la salida del medicamento, estallar la perla y ventilar al nio con el Amb durante
30 segundos.
- Ib. Ampollas de nitrito de sodio al 3%: 0.2 mL/Kg IV (mximo
10 mL), concomitante al nitrito de amilo. Monitorear la presin arterial.
- Fase 2: tiosulfato de sodio al 25%: 1.0 mL/Kg, por va IV, en
10 minutos.
4. Si la respuesta al tratamiento no es completa, se pueden repetir los
antdotos, a la mitad de la dosis, media hora despus.
5. Medidas de descontaminacin, guardando una muestra del lavado
gstrico en un frasco tapa rosca y descartando rpidamente el resto del material obtenido, para proteger al personal auxiliador, de
los vapores txicos del cianuro.
Modo de accin: Los cidos producen necrosis de coagulacin

con lesin del epitelio y la mucosa superficial; por su parte los lcalis
producen lesiones mucho ms graves, con necrosis de licuefaccin,
lesin profunda de las mucosas y posibilidad de necrosis transmural,
incluso con exposiciones de tan slo un segundo.
Gua de manejo de
intoxicaciones
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Manifestaciones clnicas: Segn el rea de contacto se pueden

generar lesiones custicas en conjuntiva, piel, mucosas, tracto respiratorio y tracto gastrointestinal (TGI). Los sntomas iniciales son semejantes con ambos agentes. En el caso de la ingesta: dolor orofarngeo,
torcico y/o abdominal, vmito, sialorrea, odinofagia, estridor larngeo, taquipnea y disnea con posible obstruccin de va area; quemaduras severas en el tracto gastrointestinal (principalmente esfago
con los alcals y estmago con los cidos), con riesgo de perforacin,
desarrollo de peritonitis y choque por tercer espacio.
Paraclnicos: HLG y VSG, hemoclasificacin, TP y TTP, BUN y
creatinina, ionograma, pH y gases arteriales.
Imaginologa: endoscopia de vas digestivas superiores, Rx de trax, de ser posible en posicin de pi o Rx de abdomen en decbito
con rayo horizontal.
Posibles hallazgos: Leucocitosis, anemia aguda, pruebas de coagulacin alteradas, falla renal aguda, acidosis hiperclormica, hipernatremia, hipercalemia. Quemaduras en TGI, neumoperitoneo por
perforacin de vscera hueca.
Complicaciones y secuelas: Rupturas viscerales, lceras en TGI,
broncoaspiracin, edema larngeo, estenosis de esfago y fstulas traqueoesofgicas.
Manejo
1. Como medida prehospitalaria es til la administracin de pocas
cantidades de agua potable o leche con el fin de diluir el agente,
siempre y cuando la exposicin haya sido muy reciente. Suspender la va oral una vez ingrese a urgencias. No inducir vmito.
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
2. ABCD inicial, con monitoreo respiratorio y hemodinmico.

3. Pacientes con tos persistente, disnea o disfona deben ser evaluados inmediatamente por Otorrinolaringologa para determinar necesidad o no de traqueostomia.
4. Se contraindica la realizacin de lavado gstrico, la administracin de carbn activado y de catrtico.
5. Evitar los intentos de neutralizar el custico con cidos o bases
dbiles, pues pueden empeorar al paciente al generar gases y reacciones exotrmicas.
6. Garantizar una buena hidratacin. Pueden requerirse transfusiones sanguneas.
7. Si hay contacto de piel o mucosas lavar con abundante agua o
solucin salina.
8. Ranitidina 1 mg/Kg IV lento cada 8 horas.
9. Metoclopramida 0,12 a 0.2 mg/Kg/dosis cada 8 horas.
10. El uso de esteroides para el tratamiento de las lesiones leves del
tracto gastrointestinal es innecesario, en la moderadas es controversial y en las graves tiene riesgo de propiciar infeccin o perforacin. Su empleo queda a criterio mdico con 0.1 mg/Kg de
dexametasona o 1 mg/kg de prednisona u otro esteroide en dosis
equivalentes.
11. El sucralfate puede ser til para mejorar los sntomas: en menores
de 2 aos: 250 mg cada 6 horas, entre 3 y 12 aos: 500 mg cada 6
horas.
12. El empleo de antibiticos parenterales se recomiendan si existe
sospecha de perforacin o infeccin o si se emplean esteroides.
Administrar penicilina cristalina 50.000 U/Kg/dosis cada 6horas;
ampicilina 50-80mg 10-25 mg/Kg/dosis, cada 6 horas clindamicina: 5 mg/K/dosis cada 12 horas en recien nacido (RN) pre-termino menor de 7 das y 5 mg/K/dosis cada 8 horas para RN pretrmino mayor de 1semana y en el RN a trmino (RNAT) menor
de 1 semana, 6 mg/Kg/dosis, 6-7,5mg/Kg/dosis cada 8 horas para
Gua de manejo de
intoxicaciones
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RNAT mayor de 1 semana y nios mayores, en nios mayores de

28 das con infecciones severas se puede requerir 15-20 mg/Kg/
do cada 8horas, pasar IV lento mnimo en 1 hora.
13. Evaluacin urgente por ciruga infantil.
14. Si hay contacto ocular con un alcal (hidrxido de sodio, cal o
cemento) lavar con solucin salina en goteo, durante 2 horas, haciendo nfasis en recesos palpebrales.
15. Si el contacto es con cido, lavar durante 60 minutos es suficiente.
Ocluir posteriormente el ojo comprometido Remitir siempre para
evaluacin por oftalmologa.
Criterios de remisin: Todo paciente con antecedente de ingestin de custico debe ser remitido para endoscopia, independientemente de que presente o no compromiso de la cavidad oral. Adems
pacientes con tos, disfona o aparicin de fiebre.
Criterios de alta: Exclusin de alteraciones hidroelectrolticas
y ausencia de compromiso respiratorio y de mucosas. Tolerancia a la
nutricin por va oral o enteral.

hipoclorito de sodio
(NaOCl)
Introduccin: El hipoclorito tiene esencialmente dos presentaciones: el empleado como blanqueador domstico y el industrial (glacial o concentrado). Las presentaciones para el hogar vienen en concentraciones inferiores al 7.5%, que slo producen irritaciones leves
de las mucosas y no revisten mayor gravedad. Slo se debe considerar
potencialmente riesgosa, en casos de ingestin de ms de 5 mL/Kg
oexposicin al hipoclorito glacial.
Modo de accin: Puede tener un efecto custico local tipo lcali
que depende tanto de la concentracin del producto como del volumen
ingerido. Al reaccionar con el HCl gstrico se presenta la siguiente
reaccin: 2NaOCl + H2O + CO2 produce Na2CO3 + 2HClO, donde la
disociacin en HCl + O2 puede generar acidosis hiperclormica.
Cuando en el bao se mezcla con amoniaco o con productos cidos, tipo cido muritico (HCl) se generan gases tipo cloramina o
cloro gaseoso respectivamente, los cuales pueden producir irritacin
pulmonar con broncoespasmo.
Paraclnicos: Segn el compromiso del paciente pueden realizarse los siguientes: Hemoleucograma y eritrosedimentacin, ionograma,
pH y gases arteriales y funcin renal (BUN y creatinina). Adems si
por clnica se considera lesin custica (usualmente se requieren dosis
superiores a 3 ml/kg o concentraciones superiores al 10%), se requiere
de endoscopia precoz de vas digestivas superiores.
Posibles hallazgos: leucocitosis, acidosis hiperclormica.
Tratamiento
1 ABCD inicial.
2. Medidas de descontaminacin segn el rea de contacto, as:
- Ocular: Lavado con solucin salina durante 60 minutos, haciendo nfasis en recesos palpebrales.
- Drmica: Bao general con nfasis en cabello, pliegues, reas
subungueales y ombligo.
- Inhalatoria: Retirar del rea de exposicin, administrar oxgeno
al 100% y de ser necesario nebulizaciones con 2-agonistas.
3. Oral: como medida de atencin prehospitalaria se puede diluir
el agente con leche o agua potable a dosis de 15 ml/Kg., una vez
ingresado a un servicio de urgencias, pasar sonda nasogstrica
(excepto si hay compromiso custico) para realizar aspirado de
Intoxicaciones
/ 705
97
Gua de manejo de
intoxicaciones
Cuadro clnico: Los sntomas son predominantemente gastrointestinales con disfagia, odinofagia, sialorrea, disnea, nuseas y vmito. Posteriormente, si hay una ingestin importante del hipoclorito, se
produce acidosis hiperclormica e hipernatrmica con vmito y polipnea secundarios. El contacto directo con ojos y mucosas genera una
reaccin irritante e inflamatoria local aguda, que puede progresar, si
no se maneja adecuadamente, a posibles secuelas cicatrzales.
contenido gstrico. No realizar ni lavado, ni carbn activado ni

catrtico.
Criterios de remisin: Presencia de lesin castica de la mucosa
oral, aparicin de tos o disfona o exposicin al hipoclorito glacial.
Criterios de alta: Exclusin de alteraciones hidroelectrolticas y
ausencia de compromiso respiratorio y de mucosas.
Gua de manejo de
intoxicaciones
97
fsforo blanco
Introduccin: Corresponde al fsforo elemental. Es un producto

altamente txico, utilizado para la elaboracin de los juegos pirotcnicos conocidos como totes, buscapies, martinicas o triquitraques. La ingesta de 1 mg/Kg ( tote) puede ser letal. Debido a su
gran liposolubilidad puede absorberse por va oral, piel lesionada o
mucosas.
Modo de accin: Genera toxicidad celular tanto por la induccin
de necrosis de los tejidos como por el desacople de la fosforilacin oxidativa, induciendo degeneracin grasa heptica y renal, adems puede
tener toxicidad directa sobre miocardio y vasculatura perifrica.
Cuadro clnico: El contacto con piel, conjuntiva o mucosas puede ocasionar quemaduras de II y III grado. Cuando se ingiere aparece dolor abdominal y nusea, asociados particularmente a vmito y
diarrea humeante, fosforescentes y con olor a ajo. Tambin puede
presentarse, hematemesis y melenas por el efecto custico local. En la
fase inicial el paciente puede fallecer por colapso cardiovascular. Si
sobrevive a la fase aguda puede presentarse un perodo de remisin
de dos a tres das, seguidos de reagudizacin de los sntomas gastrointestinales y falla heptica fulminante con sntomas renales: oliguria,
albuminuria y hematuria y neurolgicos: agitacin y delirium que progresan a coma.
Paraclnicos: HLG y VSG, BUN y creatinina, AST y ALT, fosfatasa alcalina, BT y BD, TP y TTP, citoqumico de orina, ionograma
con calcio y magnesio. Rx de trax de pie y/o Rx de abdomen en decbito con rayo horizontal, eco abdominal. Posibles hallazgos: leucocitosis, indicadores de falla renal y heptica aguda, ruptura de vscera
hueca, alteracin heptica y renal a la ecografa.
Tratamiento: Es necesario descartar una lesin custica significativa del TGI en la fase aguda de la intoxicacin. Como medida
prehospitalaria es til la administracin de aceite mineral oral, dosis
nica de 1 mL/Kg. No utilizar otros aceites de origen orgnico por
favorecer su absorcin.
Intoxicaciones
/ 707
Gua de manejo de
intoxicaciones
1. ABCD inicial.
2. Control de lquidos administrados y eliminados.
3. Medidas de descontaminacin: lavado gstrico con una solucin
1 grm de permanganato de potasio en 5.000 de solucin salina o
una solucin al 2% de perxido de hidrgeno (agua oxigenada),
seguidos de carbn activado y catrtico con el esquema usual.
4. Ante la sospecha de ingestin de fsforo, no esperar alteracin
de pruebas de funcin heptica sino iniciar la administracin de
N-Acetilcistena (NAC) a dosis de 140 mg/kg va oral, luego continuar 70 mg/Kg cada 4 horas por 17 dosis. Alternativamente se
puede emplear la NAC, en ampollas de 300 mg/3 mL, por va
I.V, en dextrosa al 5%, en una dilucin mnimo de 1:5, 150 mg/
Kg en 1 hora, luego 50 mg/Kg para 4 horas y continuar con 100
mg/Kg para 16 horas en goteo continuo. La continuidad o no del
tratamiento con la ltima dosis suministrada, est sujeta a que al
finalizar el esquema, las pruebas de funcin heptica de control
sean normales.
5. Se puede presentar hipocalcemia (ver tratamiento de hipocalcemia en disfunciones).
6. En caso de presentarse arritmia tipo taquicardia ventricular polimorfa (Torsade de Pointes), administrar sulfato de magnesio 25 a
50 miligramos/Kg diludos a 10 miligramos/mL para pasar en 5 a
15 minutos.
97
7. Dado que el fsforo no es dializable, la hemodialisis slo est indicada para el manejo de las complicaciones secundarias a la falla
renal.
intoxicacin por rodenticidas

Gua de manejo de
intoxicaciones
97
Fluoracetaro de socio
Introduccin: El fluoracetato de sodio se vende ilegalmente en

presentacin lquida con el nombre Mata Ratas Guayaquil (no confundir con el producto legal Mata Rata Guayaquil, peletizado, que
contiene el anticoagulante bromadiolona).
La va de absorcin ms frecuente es la oral, aunque tambin es
posible la inhalatoria o la drmica cuando hay lesin en la piel. Las
dosis txica es de 1mg/kg, sin embargo, las concentraciones de esta
sustancia son muy variables en su presentacin comercial dada su ilegalidad.
Modo de accin: El fluoracetato de sodio bloquea el Ciclo de
Krebs y agota la energa celular al convertir el citrato en fluorocitrato,
el cual impide que la enzima aconitasa acte para formar isocitrato.
Cuadro clnico: El inicio de la sintomatologa es variable, se puede presentar entre 30 minutos y 20 horas postintoxicacin. Se puede
manifestar inicialmente con trastornos gastrointestinales como sialorrea, nuseas, vmito, dolor abdominal y diarrea. Puede evolucionar
con compromiso cardiovascular, neurolgico o hidroelectroltico. El
hallazgo cardiovascular ms frecuente es la prolongacin del intervalo
QTc con el subsecuente riesgo de arritmias tipo Torsade de Pointes,
aunque es posible cualquier tipo de arritmia; adems se han reportado
en la literatura algunos casos de miocarditis. El compromiso neurolgico es ms frecuente en nios, manifestndose con convulsiones,
temblores, alteraciones en el estado de conciencia (desde agitacin
hasta coma) y cursando en algunos casos con depresin respiratoria
de origen central. El paciente, adems, puede cursar con contracciones
musculares involuntarias, espasmo carpopedal secundario a la hipocalcemia, trastornos hidroelectrolticos con acidosis metablica y en
algunos casos hipopotasemia. En otras ocasiones la intoxicacin cursa
con hiperglicemia, compromiso renal y/o heptico.
Tratamiento
1. ABCD inicial con monitoreo cardiovascular.

2. Medidas generales de descontaminacin segn el sitio de con-
3.
4.
5.
6.
7.
tacto con el txico, si es por va oral el lavado gstrico puede

realizarse con S.S.0.9%, posteriormente administrar una dosis de
carbn activado y catrtico.
En caso de convulsiones ver su manejo en disfunciones. Si las
convulsiones son refractarias o hay riesgo de depresin respiratoria sin disponibilidad de UCI, administrar fenitona disuelta en
solucin salina 50 ml, 15 a 20 mg/Kg IV, en 30-40minutos.
Monitoreo electrocardiogrfico continuo, si se prolonga el QTc se
debe sospechar hipocalcemia y/o hipomagnesemia.
Considerar sulfato de magnesio si el QTc es mayor de 500 mseg,
arterial.
Se puede presentar hipocalcemia ver su manejo en disfunciones.
En caso de presentarse arritmia tipo taquicardia ventricular polimorfa (Torsade de Pointes), administrar sulfato de magnesio 25 a
Intoxicaciones
/ 709
97
Gua de manejo de
intoxicaciones
Paraclnicos: Solicitar inicialmente ionograma con calcio y magnesio, EKG de 12 derivaciones, gases arteriales y de ser posible lactato.
Las alteraciones iniciales son respectivamente: hipocalcemia, prolongacin del QTc y acidosis metablica con hiperlactacidemia. Pueden
ser tambin de utilidad glucemia, BUN, creatinina, transaminasas y
bilirrubinas, aunque se alteran ms tardamente. Posteriormente se solicitarn controles de acuerdo con la evolucin del nio.
8.
Gua de manejo de
intoxicaciones
97
50 miligramos/Kg diluidos a 10 miligramos/mL para pasar en 5 a

15 minutos, monitorizando la presin y realizar electrocardiograma de control.
Aunque su efectividad est en estudio, se ha utilizado el etanol
como tratamiento dado que tericamente es una fuente alterna de
NADPH y Acetil CoA. Se puede utilizar por va oral o por va IV
sugirindose el siguiente esquema: por sonda nasogstrica, etanol
al 29% (Aguardiente) 0.3 cc/kg/ en bolo, seguidos de la misma
dosis en goteo continuo cada hora, durante 24 horas en pacientes
asintomticos o 36 horas en los sintomticos. Si en cambio se
dispone de alcohol absoluto (al 96%), disolver 50 en 450 cc de
DAD5%, para administrar 0.8 cc/kg/ en 30 minutos, seguidos de
la misma dosis en goteo continuo cada hora, durante 24 horas en
pacientes asintomticos o 36 horas en los sintomticos. Es importante hacer glucometras en los pacientes mientras reciben tratamiento con etanol por el riesgo de hipoglucemias.
Criterios de remisin: Status convulsivo, depresin respiratoria

o del sistema nervioso central, arritmias o necesidad de reanimacin
cardiopulmonar.
Criterios de alta: Paciente asintomtico por lo menos durante 24
horas, con ionograma normal y sin alteraciones al EKG.

coumarnicos
Introduccin: Los coumarnicos son sustancias utilizadas en el

campo clnico como terapia anticoagulante, pero tambin son ampliamente utilizadas como rodenticidas. Se caracterizan por producir
efectos anticoagulantes prolongados; los ms utilizados son: brodifacouma (Klerat), difacinona, clorofacinona, difenacouma y bromadiolona, ste ltimo se mercadea legalmente como slido peletizado,
con el nombre Mata Rata Guayaquil, el cual no debe confundirse con
el producto ilegal lquido, Mata Rata Guayaquil, que contiene fluoracetato de Sodio. Los anticoagulantes tienen adecuada absorcin por
va oral, su unin a protenas oscila entre un 60 y un 90%, su vida media vara de semanas a meses, tienen metabolismo heptico, presentan
circulacin enteroheptica y se eliminan por orina.
Modo de accin: Inhiben la activacin de factores de coagulacin vitamina K-dependientes tales como los factores II, VII, IX y X
hepticos.
Paraclnicos: El TP y el INR se comienzan a prolongar despus

de 6-12 horas postintoxicacin, por lo que se deben solicitar pruebas
de coagulacin a las 12 y 24 post-intoxicacin. De ser normales se
debe realizar un nuevo control ambulatorio a las 48 horas. Se debe
solicitar adems HLG con plaquetas ya que se puede presentar anemia
y trombocitopenia.
Tratamiento
1. ABCD inicial.
2. Lavado gstrico con S.S.0.9%, posteriormente administrar dosis repetidas de carbn activado durante 24 horas y adicionarle catrtico.
3. Administrar vitamina K1 (Konakin) por va oral o IV a dosis
de 0,6 mg/kg, nicamente en pacientes que tienen el TP prolongado y continuar con la misma dosis diaria, con controles de TP e
INR cada 24 horas hasta que se normalicen. Una vez suspendida
la Vitamina K1 se debe solicitar TP de control a las 24 y 48 horas,
y en caso de que nuevamente se alteren, reiniciar el esquema de
Vitamina K1.
Intoxicaciones
/ 711
97
Gua de manejo de
intoxicaciones
Cuadro clnico: La mayora de nios que presentan intoxicacin

por coumarnicos cursan asintomticos y eventualmente se pueden
presentar molestias gastrointestinales como nuseas, vmito y dolor
abdominal. Sin embargo, en ingestiones significativas, la clnica ms
prevalente es el sangrado: con hemorragias subconjuntivales, petequias, epistaxis, equimosis, gingivorragias, hematuria, hematemesis,
melenas, hematomas intracraneales, etc, con posible compromiso hemodinmico.
Gua de manejo de
intoxicaciones
97
4. No administrar Vitamina K1 profilcticamente debido a que la dosis nica, no evita el sangrado sino que pospone durante 24 horas
la aparicin del cuadro clnico.
5. En pacientes con sangrado activo y con riesgo hemodinmico
administrar adicionalmente un volumen de 15 ml/kg de plasma
fresco congelado y si se requiere sangre total.
Es de anotar que la vitamina K3 no debe ser suministrada en esta
intoxicacin ya que no es bioequivalente a la vitamina K1.
Criterios de remisin: Inestabilidad hemodinmica, sangrado o
requerimiento de transfusiones.
Criterios de alta: TP y TPT normales despus de 48 horas de
hospitalizacin o de tratamiento.
Ausencia de sangrado.
intoxicacin por hierro

Introduccin: El hierro es un elemento metlico. Su absorcin
es principalmente en el duodeno durante las 6 horas post-ingesta, una
parte es transportado por va porta al hgado y distribuido al sistema
retculo-endotelial (SRE) donde es utilizado en la hemoglobina y otras
sustancias, y otra parte es almacenado.
Modo de accin: El hierro es corrosivo en las mucosas debido
a su efecto castico. Genera acidosis metablica que es causada por
liberacin de H+, bloqueo del ciclo de Krebs y produccin de acidosis lctica. Produce adems peroxidacin de membranas celulares
y alteracin de endotelios (sndrome de escape tisular que agrava el
choque).
Cuadro clnico: La cantidad de hierro ingerido se puede calcular
dividiendo por 5 la presentacin de sulfato ferroso, as una tableta de
100 mg contiene 20 mg de hierro elemental. Esto permite clasificar la
gravedad de la intoxicacin as:
Leve: 20-40 mg de hierro elemental/Kg
Moderada: 40-60 mg de hierro elemental/ Kg

Severa: >60 mg de hierro elemental/Kg
El cuadro clnico se presenta por fases, as:

Otras complicaciones posibles son perforacin u obstruccin intestinal, sobreinfecin o sepsis por siderfagos tipo Yersinia enterocolitica, Zygomycete, Aeromona hidrfila y Vibrio vulnificus. Debe
sospecharse en pacientes que presenten: fiebre, diarrea y dolor abdominal.
Paraclnicos: Rayos X de Abdomen simple de pie en busca de
tabletas o de signos de perforacin de vscera hueca. La observacin
de las tabletas a los Rx de abdomen confirma la intoxicacin pero no
la descartan; si el hallazgo fue positivo, al terminar la irrigacin intestinal total se debe hacer un control.
Intoxicaciones
/ 713
97
Gua de manejo de
intoxicaciones
- Fase I: aparece entre la media hora y 6 horas post-ingesta, est

caracterizado por el cuadro local gastro-intestinal con vmito,
dolor abdominal, diarrea con deposiciones oscuras y acidosis
metablica.
- Fase II o asintomtica: periodo de 6 a 24 horas en el que puede
haber solo acidosis subclnica.
- Fase III: Falla orgnica multisistmica (FOAMS): dura aproximadamente 12 a 48 horas. Se presenta con disfuncin heptica,
renal, coagulacin intravascular diseminada (CID), falla respiratoria, compromiso cardaco y neurolgico. El nio puede
presentar hipotensin severa, taquicadia, poli o taquipnea, cianosis, acidosis metablica o mixta, shock y sangrado.
- Fase IV: Falla heptica: aparece entre el 2 y 4 da, con necrosis centrolobulillar heptica, ictericia, coagulopata y encefalopata.
- Fase V: O secuelas: si el paciente se recupera de la fase anterior
y sobrevive puede presentar estenosis esofgica, aclorihidra,
estenosis pilrica u obstruccin intestinal.
Gua de manejo de
intoxicaciones
97
Laboratorio: Hemoleucograma, glicemia central y dextrometer

de control c/6-8horas.
pH y gases (segn el estado del paciente pueden ser venosos o
arteriales), creatinina, ionograma con calcio y magnesio.
Hierro srico: debe ser tomado entre las 4-6 horas despus de la
ingestin en paciente asintomtico. En lactantes cifras entre 300 y 600
pueden ser letales.
Hallazgos sugestivos de intoxicacin:
Leucocitosis >15.000 y glucemia >150 mg/dL generalmente se
asocian a niveles sricos de hierro cercanos a 300 g/dL. La presencia
de stos hallazgos confirman la intoxicacin pero su ausencia no la
descarta.
Acidosis metablica, con brecha aninica aumentada. Puede existir anemia por el sangrado gastrointestinal o hemoconcentracin por
prdida de plasma.
AST, ALT, BT, BD, fosfatasas alcalinas, TP y TPTa, lactato y
amonio en los casos de falla heptica.
Prolongacin de las pruebas de coagulacin y elevacin de transaminasas.
ECG.
Endoscopia en las intoxicaciones moderadas y graves.
Tratamiento
1. A.B.C.D
2. Canalizar una vena y recuperar volemia.
3. Correccin de la acidosis metablica con bicarbonato de sodio. Se
infunde un bolo inicial de 1-2 mEq/Kg, diludos en agua destilada
o dextrosa al 5%, en proporcin de 1: 3, para pasar en - 2 horas
segn el estado del paciente. Despus corregir segn la frmula:
(HCO3 - Ideal - HCO3 - real) x 0,4 x Kg = Dficit de bicarbonato
La mitad de la cantidad calculada se pasa en un perodo de 6 horas, hacer control al terminar y volver calcular el dficit. Si no
4.
5.
6.
8.

Intoxicaciones
/ 715
97
Gua de manejo de
intoxicaciones
7.
se tiene esta posibilidad, pasar el resto en 18 horas. (no preparar

mezclas con bicarbonato para ser suministradas por periodos superiores a 4 horas, debido a que el bicarbonato se precipita).
Si no han transcurrido ms de 2 horas de la ingestin realizar lavado gstrico con solucin salina, 10-15 cc/Kg en cada recambio,
hasta obtener un lquido transparente igual al que se est ingresando.
No es til el carbn activado pues no absorbe el hierro.
Descontaminacin gastrointestinal total con polietilenglicol
(Nulytely): se diluye 1 sobre en 1 litro de agua y se administra
por sonda nasogstrica, hasta que las heces sean completamente
claras. Se inicia a 15 mL/Kg/hora, con aumento progresivo hasta
llegar a un mximo de 30 mL/Kg/hora, regresando a la dosis previa tolerada si se presenta emesis.
En caso de vmito persistente se debe suministrar Metoclopramida: 0,12-0,2 mg/K/dosis, va intravenosa c/6-8 horas u Ondansetrn 0,1-0,2 mg/Kg o 0,25-0,5g/Kg/min.
Administrar el antdoto DEFEROXAMINA, solamente si:
- Demostracin radiolgica de tabletas en el tracto gastrointestinal a pesar de la descontaminacin.
- Compromiso hemodinmico.
- Alteraciones hidroelectrolticas persistentes a pesar de la descontaminacin y la hidratacin.
- Concentraciones sricas de hierro, entre 350 y 500 g/dl y la
presencia de sntomas persistentes tales como vmito, diarrea
o dolor abdominal intenso.
- Concentraciones sricas de hierro mayores de 500 ug/dl, asintomatico
Dosis: Presentacin Desferal amp. 500 mg diluida preferiblemente en dextrosa 5% o Hartman, en infusin continua, iniciando
10-15 mg/Kg por hora y se adecua la dosis hasta un mximo de 30
mg/Kg/h. Disminuir si presenta hipotensin.
Gua de manejo de
intoxicaciones
97
Si el paciente inicia disnea cambiar la va de administracin a

intramuscular profunda, cada 4 horas. La dosis mxima 6 gramos
al da; no administrar por ms de 24 horas.
Efectos secundarios: hipotensin, anafilaxia, SDRA, convulsiones, tinitus, y fiebre, principalmente con infusiones muy rpidas,
durante ms de 24 horas o con dosis altas.
Suspender Desferoxamina si hay resolucin de los signos y sintomas y/o la concentracin srica control de hierro es menor de 150
g/dl.
9. La exsanguinotransfusin debe considerarse si el hierro srico es
>1000 g/dL.
Criterios de remisin: Vmito y/o diarrea persitentes, acidosis
metablica de difcil manejo con anion gap elevado; falla renal o heptica; sangrado o inestabilidad hemodinmica, no disponibilidad de
polietilenglicol y/o desferoxamina.
Criterios de alta: Nio hemodinmicamente estable, sin vmito,
con deposiciones normales, con niveles sricos menores de 150mg/dL,
despus de un periodo de observacin mnimo de 24 horas. Los Rayos
X de abdomen normales y no tiene complicaciones infecciosas
Si el paciente requiri de desferoxamina, al alta debe ser instruido
de consultar si presenta dolor abdominal con diarrea, fiebre o sintomas
de obstruccin intestinal.
intoxicacin por salicilatos

Introduccin: El cido acetilsaliclico (ASA) es un anti-inflamatorio no esteroideo que se comercializa no solo en tabletas sino tambien en linimentos (salicilato de metilo o trolamina), antidiarreicos y
keratoliticos, adems est presente en algunas plantas como salicilina
(flores de sauco y corteza de sauce).
Modo de accin: Es un antiinflamatorio no esteroideo y antiagregante plaquetario, que inicialmente estimula el centro respiratorio
produciendo alkalosis con excrecin renal de HCO3, sodio y potasio;

luego genera acidosis metablica severa debido a desacople de la fosforilacin oxidativa, alteracin del ciclo de Krebs con acidosis lctica
por metabolismo anaerbico, hipertermia, y aumento de la permeabilidad capilar, entre otros. Puede adems aumentar la secrecin de insulina con consecuente hipoglucemia.
Paraclnicos: pH y gases arteriales, creatinina, BUN, citoqumico de orina, hemograma, glucemia y cuerpos cetnicos; transaminasas, hemoleucograma completo y, tiempos de coagulacin.
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
Cuadro clnico: La toxicidad es dosis dependiente, siendo leve

con dosis de 150-200 mg /Kg, moderada con 200-300 mg / Kg y severa con 300-500mg/Kg. La dosis letal es de 0,3-0,5g/ Kg y en adultos,
20-30 g.
- Fase I: primeras 12 horas de la ingesta: tinitus, vrtigo, nuseas,
vmito profuso, diarrea, sangrado de tracto gastrointestinal, taquipnea e hiperpnea por alkalosis respiratoria con excrecin renal
de sodio, potasio y bicarbonato.
- Fase II: 12 - 24 horas post-ingesta: inicia acidosis metablica,
con brecha aninica elevada y compensacin respiratoria. Pueden
presentarse alteraciones de coagulacin.
- Fase III: 24horas post-ingesta, pero en casos graves desde la
6hora, con diaforesis, hipertermia, deshidratacin, oliguria, anemia, hipotensin, broncoespasmo, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, acidemia metablica con deplecin severa de
HCO3 y sodio; shock, alteraciones de conciencia hasta el coma y
convulsiones.
Las complicaciones posibles son la insuficiencia renal, falla heptica, edema cerebral, edema pulmonar no cardiognico, sndrome de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIHAD).
El diagnstico diferencial de la acidosis metablica severa incluye: cetoacidosis, hierro, isoniazida, formal dehdo, uremia, metanol y
etanol (CHIFUME).
Hallazgos posibles: alkalosis respiratoria inicial con posterior acidosis metablica severa, con anin gap elevado; hipo o hiperpotasemia, aumento de transaminasas, prolongacin del tiempo de protrombina, hipo o hiperglicemia, leucocitosis y neutrofilia.
Dosificacin de salicilatos en sangre:
Gua de manejo de
intoxicaciones
97
<35 mg%: asintomtico

35-70 mg% sntomas moderados.
70-100 mg %: sntomas graves
>100 mg% potencialmente fatal
Prueba rpida: Muestra: 1ml de orina, se calienta para eliminar
los cuerpos cetnicos, se agrega 1 mL de reactivo de Trinder (cloruro
frrico torna a color violeta en presencia de tiempo metabolitos de salicilatos que desaparece al adicionar cido sulfrico. Falsos positivos:
fenotiazinas, cido fenilpirvico y cetonuria.
Tratamiento
1. ABCD
2. Canalizar venas y recuperar volemia en forma adecuada segn
estado de hidratacin o shock.
3. Correccin de disfunciones y fallas orgnicas:
a. Correccin de Hipoglicemia: ver manejo de disfunciones.
b. Correccin de la acidosis metablica y posterior alkalinizacin.
c. Correccin de la hipopotasemia: adicionando a los lquidos venosos calculados potasio en una proporcin de 20-40 mEq/ Lt
o segn el dficit.
d. Correccin de la hiponatremia: adicionando a los lquidos venosos calculados sodio en una proporcin de 60-90 mEq/ Lt o
segn el dficit ( NaIdeal - NaReal) x 0,6 x Kg, pero teniendo
en cuenta que en las hiponatremias crnicas no se debe corregir
ms de 12 mEq/da y en SSIHAD podra requerir restriccin de
lquidos.
Criterios de remisin: Pacientes con acidosis metablica que

amerite control srico estricto, hipoglucemia de difcil control que requiera catter central, status convulsivo, pacientes con deterioro neurolgico que haga sospechar edema cerebral, pacientes con signos de
edema pulmonar, falla renal, falla heptica o hipertermia, sangrados
que amenacen la vida.
Intoxicaciones
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Gua de manejo de
intoxicaciones
e. Correccin de la hipocalcemia: (ver control de disfunciones).

f. Correccin de hipertermia: con medios fsicos
g. Si el tiempo de protrombina se prolonga: vitamina K1: 0,3mg/
K/dosis
h. Si hay sangrado administrar plasma fresco congelado 10 cc/Kg
dosis.
i. Tratamiento de convulsiones: (ver tratamiento en control de
disfunciones).
4. Descontaminacin:
a. Lavado gstrico: con solucin salina incluso durante las pri
meras 9 horas por el piloroespasmo que puede presentar el paciente.
b. Carbn activado y catrtico osmtico a iguales dosis.
c. Irrigacin intestinal total: en caso de ingesta de tabletas con
recubrimiento entrico a las mismas dosis descritas.
d. Hemodilisis o hemoperfusin: indicado en pacientes que no
mejoren, pacientes con Insuficiencia renal, convulsiones refractarias, acidemia metablica con pH<7,1 que no responda
al tratamiento; niveles de salicilatos en intoxicacin aguda >
120mg/dl, en intoxicacin crnica > 60 mg/dl o en LCR: mayor del 50% del nivel sanguneo.
e. Si no se cuenta con hemodilisis realizar dilisis peritoneal
(idealmente con albmina).
f. Considerar exsanguinotransfusin en recin nacidos si no se
cuenta con hemodilisis
Criterios de alta: Pacientes que hayan permanecido 24 horas sin

alteraciones acido-bsicas, hidroelectrolticas, sin signos de depresin
de sistema nervioso central ni signos de alteracin orgnica. Niveles
de salicilatos inferiores a 30 mg/dl.
bibliografa
Gua de manejo de
intoxicaciones
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Accidentes por animales venenosos
Seccin x IX
Mordedura de serpientes
y animales ponzoosos
98

Accidentes por animales

venenosos
Rafael Otero Patio
1.
Accidentes por artrpodos venosos
Picaduras de escorpiones (alacranes)
Mordedura de serpientes y animales ponzoosos
/ 725
98
Accidentes por
animales venenosos
Las especies de inters mdico en Colombia pertenecen a la familia Buthidae y se encuentran en todo el territorio, particularmente
aquellas de los gneros Tityus y Centruroides que son las responsables
de los casos de envenenamiento en Amrica. Tityus pachyurus reviste
importancia epidemiolgica en el Alto Magdalena, en especial en Tolima, y en el Magdalena Medio antioqueo; T. asthenes en zonas clidas y hmedas de Antioquia (Urab, Bajo Cauca, Nordeste) y regin
Pacfica; T. fuehrmanni en el Valle de Aburr y suroeste antioqueo; y
C. gracilis en las regiones Andina, Caribe y Pacfica del pas. Se desconoce la incidencia real del escorpionismo en Colombia por no estar
incluido en el SIVIGILA; sin embargo, por los resultados de un trabajo
reciente clnico-epidemiolgico efectuado por el grupo de Ofidismo/
Escorpionismo de la Universidad de Antioquia, se estima que en el
pas ocurren no menos de 2.000 picaduras de escorpiones cada ao.
El veneno escorpinico es de absorcin y eliminacin rpidas.
Contiene neurotoxinas que activan canales de Na+ y Ca++ y bloquean
los canales de K+, liberando neurotransmisores en las terminaciones
postganglionares del simptico y del parasimptico como acetilcolina,

adrenalina, y noradrenalina, aminas responsables del envenenamiento
sistmico junto con la liberacin de PGE2 y bradiquinina en capilares
pulmonares. Estas neurotoxinas pueden tambin ser txicas para el
miocardio e inducir liberacin de CK, CK-MB, LDH, LD1, y txicas
para el pncreas con liberacin de amilasas.
Cuadro clnico y tratamiento: La hiperhidrosis, la sialorrea/ disfagia, el dolor abdominal, el vmito, la somnolencia / agitacin, la taquipnea, la taquicardia y la hipertensin, anuncian el envenenamiento
sistmico (generalmente en las primeras 2 horas). La fiebre, arritmias,
bradicardia, hipotensin, estertores pulmonares, ataxia, convulsiones
y priapismo, se presentan en una baja proporcin de pacientes (1-4%),
especialmente nios, segn la experiencia reciente en Colombia.
Accidentes por
animales venenosos
98
Casos leves (50%-76%): Solo signos locales (edema, eritema,

sudoracin e hiperalgesia local que puede irradiarse al miembro comprometido). Se tratan con analgsicos orales (acetaminofen 10-15 mg/
Kg/dosis cada 4-6 h) o parenterales (dipirona 10-20 mg/Kg/dosis cada
4-6 h) o con inyecciones perilesionales de lidocana 2% sin epinefrina
(1-2 c.c. en nios, 3-4 c.c. en adultos, repetir cada hora si es necesario,
hasta por 3 dosis). Los nios se dejan en observacin 6-12 h.
Casos moderados (21%-46%): Adems de los signos locales se
presentan los signos sistmicos (sialorrea / disfagia, sensacin de cuerpo extrao en garganta, sudoracin generalizada, nuseas, vmito, dolor abdominal, taquicardia, taquipnea, hipertensin leve, somnolencia/
agitacin y priapismo). Hay alteraciones metablicas en algunos casos (hiperglicemia, hipopotasemia, hipernatremia, hipocalcemia, leve
aumento de amilasas), leucocitosis (22%), neutrofilia, prolongacin
del TP y TTP (5%-7%). Se tratan con analgesia; antiemticos (metoclopramida 0,2 mg/Kg dosis cada 6-8 h); antihipertensivos (nifedipina 0,2-0,5 mg/Kg/dosis cada 8 h, o prazosina 0,025-0,1 mg/Kg/dosis
cada 6-12 h, mximo 0,25 mg c/6 h en nios), aunque algunos autores
aseguran que con el antiveneno es suficiente porque la hipertensin es

transitoria; est contraindicado el captopril; hidratacin; oxgeno por
cnula nasal (opcional); y antiveneno 2 ampollas en infusin i.v. (sol.
salina normal 50 ml) para administrar en mximo 30 minutos. Los
antihistamnicos (H1) son de valor discutible. Los pacientes (nios y
adultos) se dejan hospitalizados durante un mnimo de 12-24 h.
/ 727
98
Accidentes por
animales venenosos
Casos graves (3%-4%): Adems de lo anterior, los pacientes

pueden presentar encefalopata hipertensiva con coma y convulsiones,
y lesiones isqumicas y hemorrgicas cerebrales (TAC); o pancreatitis
aguda sintomtica confirmada por amilasas y TAC; o lcera pptica
sangrante; choque, ventrculo izquierdo hipocintico y miocardiopata
dilatada (ECO); arritmias y alteraciones ECG sugestivas de isquemia
o sobrecarga o bloqueos de rama derecha: depresin en segmento ST,
onda U, onda T hiperaguda o invertida, onda S mellada; edema pulmonar o SDRA, acidosis mixta e hipoxemia.
Adems de las medidas teraputicas sintomticas mencionadas, el
paciente debe manejarse en la UCI para monitoreo estricto y soporte
de funciones vitales. Inotrpicos tipo dopamina o dobutamina para la
hipotensin; furosemida y restriccin de lquidos para el edema pulmonar, considerar el uso de digital, se contraindica la morfina; respiracin asistida si hay SDRA e insuficiencia respiratoria. Gluconato de
calcio 10% 1-2 ml/Kg en infusin i.v. (sol. salina o dextrosa 5% 50
ml) si hay hipocalcemia sintomtica; midazolam 0,1-0,2 mg/Kg/dosis
i.v. si hay convulsiones, para repetir en 10 minutos si es necesario. Los
Antihistamnicos (H2) tipo ranitidina, estn justificados por la hipersecrecin gstrica que a veces lleva a lceras sangrantes. Est contraindicada la adrenalina, excepto para la reanimacin cardiopulmonar.
La dosis de antiveneno es de 4 ampollas en infusin i.v.
Los casos moderados y graves son significativamente ms frecuentes en nios que en adultos, especialmente en los menores de 7
aos. La muerte, cuando ocurre, se presenta en las primeras 24 h, generalmente por complicaciones cardiopulmonares. En los pases en
que hay un sistema de vigilancia epidemiolgica para accidentes por

animales ponzoosos, con disponibilidad y administracin oportuna
de antiveneno, la mortalidad descendi de 4%-8% a menos del 0,1%
en los ltimos 10 aos. El Instituto Butantan de Brasil produce Soro
Antiescorpinico, caja por 5 ampollas de 5 ml; el Instituto Biocln de
Mxico produce Alacramyn, producto liofilizado para disolver en 5
ml de sol. salina. Ambos productos neutralizan por reactividad cruzada los venenos de escorpiones Buthidae de Colombia.
2.
Accidentes por
animales venenosos
98
mordeduras de serpientes
Las mordeduras de serpientes son accidentes frecuentes en Colombia. Anualmente se informan cerca de 3.000 casos nuevos distribuidos en toda la geografa del pas, con una alta proporcin en
la zona de Antioquia y Choc (25%). El 90-95% de los accidentes
son provocados por serpientes de los gneros Bothrops, Porthidium,
Bothriechis y Bothriopsis. En las regiones Andina, Caribe y Pacfica
del pas donde predomina el bosque hmedo tropical (0-950 msnm)
y subtropical (950-2.500 msnm), principalmente (70%) por la mapan equis o boquidor (Bothrops asper, 0-1.200 msnm), la patoco,
patoquilla o veinticuatro (P. nasutum/P. lansbergii, 0-1.400 msnm),
la rabo de chucha, mapan tigre o rabiseca (B. punctatus, 0-1.200
msnm), y por la vbora cabeza de candado o de tierra fra (Bothriechis schlegelii, 0-2.500 msnm). En las sabanas de la Orinoquia y en
la selva hmeda tropical de la Amazonia, principalmente por la cuatronarices, jergn o jararaca (B. atrox) en el 90% de los casos, por la
lora (Bothriopsis bilineata) y por B. castelnaudi. Las mordeduras
por Lachesis muta (verrugoso/a), habitante de zonas de bosque hmedo tropical y subtropical hasta 1.200 m.s.n.m, son poco frecuentes
(2%) pero graves en el 75% de los casos; las mordeduras por Micrurus
spp. (corales verdaderas) son el 1% y se presentan en las 5 regiones
naturales del pas (0-2.200 msnm). El accidente crotlico (Crotalus
durissus cumanensis, cascabel) (1%) est limitado a los manipulado728 / Manual de Urgencias en Pediatra
res de estos ofidios y a las zonas semisecas o desrticas del litoral

Caribe, Bajo y Alto Magdalena, sabanas de la Orinoquia y del Yar en
Caquet (norte de la Amazonia).
Diagnstico: El diagnstico del accidente ofdico se puede establecer por 3 mtodos:
/ 729
98
Accidentes por
animales venenosos
1. Etiolgico: Identificando la serpiente agresora, lo cual se logra

apenas en el 50% de los casos por la descripcin que hace el paciente y su confrontacin con fotografas. Son pocos los pacientes
que llevan la serpiente hasta el hospital.
2. Inmunolgico: Por la determinacin de antgenos circulantes
(toxinas) en sangre total, en el suero, en orina y en el contenido de
las flictenas. El mtodo ms utilizado es el inmunoensayo (ELISA), disponible slo en forma experimental.
3. Clnico: Es el ms prctico y til, permite la clasificacin del
envenenamiento por gnero de serpiente (no por especies) y la
intensidad del mismo. El veneno bothrpico es proteoltico, edematizante, coagulante, hemorrgico, necrosante, desfibrinante y
nefrotxico. El veneno lachsico tiene efectos similares al bothrpico tanto desde el punto de vista local como sistmico, pero se
han descrito algunas manifestaciones neurotxicas por excitacin
vagal (bradicardia, diarrea, clicos, hipotensin temprana).
El veneno elapdico (corales) es fundamentalmente neurotxico
(paralizante), aunque experimentalmente se ha demostrado que es
miotxico. El veneno crotlico es poco productor de efectos locales
(edema, hemorragia) pero es muy miotxico (rabdomilisis), neurotxico, desfibrinante y nefrotxico. Es el ms letal de los venenos de
serpientes colombianas. La serpiente marina (Pelamis platurus), habitante del Ocano Pacfico en Colombia, posee un veneno neurotxico
(postsinptico), miotxico (rabdomilisis) y nefrotxico. Para mayor
informacin consulte las tablas 1 y 2.
Tratamiento del accidente bothrpico

Primeros auxilios: Efecte limpieza adecuada de la herida para
evitar sobreinfecciones. No estn indicadas las punciones mltiples,
ni las incisiones en el sitio de inoculacin del veneno. Aumentan el
riesgo de hemorragia e infeccin, Puede exprimirse la piel alrededor
de los orificios de inoculacin en los primeros 30 minutos (escaso
valor), pero el uso de ventosas puede aumentar el riesgo de necrosis,
lo mismo que el torniquete que hoy se contraindica en estos accidentes. La inmovilizacin retarda la absorcin del veneno; transporte el
paciente en camilla.
Accidentes por
animales venenosos
98
Tratamiento especfico en accidente bothrpico: Antivenenos disponibles y registrados en Colombia (potencia mnima neutralizante en
mg de veneno / 10 ml)*:
Suero antiofdico monovalente INS (lquido)
Neutraliza 70 de veneno de B. asper.
Suero antiofdico polivalente INS (lquido)
Neutraliza 70 mg de veneno de B. asper y 10 mg de veneno de
C. d. cumanensis.
Suero antiofdico polivalente liofilizado PROBIOL
Neutraliza 25 mg de veneno de B. asper, 10 mg de veneno de C.
d. cumanensis y 10 mg de veneno de L. muta.
Antivipmyn Tri (Faboterpico polivalente antiofdico liofilizado, Inst. Biocln, Mxico)
Neutraliza 30 mg de veneno de B. asper, 15 mg de veneno de C.
d. cumanensis y 15 mg de veneno de L. muta.
a. Canalice siempre dos venas (una para el antiveneno y la otra para
los lquidos).
b. La prueba de sensibilidad conjuntival o intradrmica no tiene
valor predictivo. Administre el antiveneno sin prueba de sensi*
Usualmente, cada lote neutraliza un poco ms de los mg de veneno que aparecen

registrados. Los productos lquidos deben almacenarse refrigerados (2-8C).
Controles clnicos
a. Signos vitales segn el estado del paciente, incluyendo un seguimiento estricto de la diuresis, para no pasar por alto signos tempranos de insuficiencia renal.
/ 731
98
Accidentes por
animales venenosos
bilidad. Todo paciente se considera reactor potencial y se vigila

estrictamente.
c. Diluya las ampollas requeridas del antiveneno (ver tabla 1) en
Solucin Salina isotnica (100 ml en nios; 250 ml en adultos).
Inicie a goteo lento (10 gotas/min durante 15 min). Si no hay reaccin adversa se aumenta el goteo a chorro para pasar en un tiempo
total de 30-60 min.
d. Si aparece reaccin adversa, ms frecuentemente en las primeras 2 h (fiebre, escalofros, rash generalizado, urticaria, nuseas,
vmito, clicos, edema angioneurtico, hipotensin, sibilancias),
se suspende temporalmente el goteo y se administra adrenalina
1:1000 por va subcutnea (0,01mg/kg), o por va i.v. si la reaccin es grave; un corticoide i.v. equivalente a 100-200 mg cada 6
h de hidrocortisona (5-10 mg/kg/da en nios) durante 24 h; y un
antihistamnico i.v. (difenhidramina o clemastina).
Si persiste la reaccin, se instala goteo continuo de adrenalina
1amp. + solucin salina 250 ml a 6-10 gotas/min. Cuando desaparezca la reaccin, se reinicia el goteo de antiveneno y se termina
de pasar en 1-2 h. Siempre debe tenerse disponible el equipo de
reanimacin.
e. Se espera que una dosis suficiente de antiveneno conduzca a cese
del sangrado diferente de la hematuria en las primeras 12 h de
tratamiento, y a la normalizacin de la coagulacin en 24h en el
95%-100% de los casos. La hematuria se debe resolver en 48-72h.
As, las dosis adicionales de antiveneno (2-3 amps), slo se deben
aplicar a las 12 h por persistencia del sangrado diferente de la
hematuria, o a las 24 h por persistencia de la coagulopata.
b. Pulsos perifricos, edema y sangrados cada hora durante las primeras 6 horas y luego c/6h mnimo por 24 h.
Controles de laboratorio
Accidentes por
animales venenosos
98
a. Coagulacin: TP, TTP, fibringeno, dmero D, productos de degradacin del fibringeno y fibrina (PDF) y test de coagulacin
(ver tabla) al ingreso, a las 6, 12, 24, 48, 72 y 96 h de tratamiento,
los 2 ltimos intervalos en casos moderados / graves.
b. Hematologa: Hb, Hcto, leucograma y plaquetas al ingreso y cada
24 h segn estado del paciente.
c. Funcin renal: Citoqumico de orina, BUN y creatinina al ingreso,
a las 12 h y cada 24 h hasta normalidad; ionograma, pH y gases
arteriales en los mismos intervalos en los casos graves.
d. Otros exmenes de laboratorio: Reactantes de fase aguda como la
protena C reactiva y eritrosedimentacin cada 24 h hasta mejora,
si hay sospecha o confirmacin de infeccin; CK y CK-MB en
los casos graves con extensa mionecrosis; TAC cerebral si hay
sospecha de compromiso del SNC.
Compromiso tisular local: Posicin cmoda, lavado con solucin salina y antisptico, cubrir con gasas estriles humedecidas en
sol. salina. Aspirar diariamente con una jeringa estril el contenido de
las flictenas y, si es posible, ordenar directo, Gram y cultivo. Se debe
estar atento por si se presentan signos de sndrome compartimental
Tratamiento de soporte
a. No aplicar inyecciones i.m. por el riesgo de hematomas. Estn
contraindicadas mientras persista el trastorno de la coagulacin.
b. Analgsicos: acetaminofn, si el paciente tolera la va oral. Evitar los AINES por su accin sobre las plaquetas y la morfina por
disminuir el retorno venoso y favorecer la hipotensin. Se puede
utilizar tramadol 1-2 mg / Kg / dosis cada 4-6 h. Usualmente, una
dosis suficiente de antiveneno lleva a una disminucin rpida del
dolor.
/ 733
98
Accidentes por
animales venenosos
c. Si existe shock, administre oxgeno y cristaloides 10-30ml/kg. Si

no mejora, administre coloides. Repita si es necesario. Si no hay
respuesta, pensar en inotrpicos. Las transfusiones de plasma o de
sangre total se deben evitar al mximo, excepto en el shock hemorrgico severo, siempre despus de administrar el antiveneno.
d. Lquidos venosos: Corregida la hipovolemia, se dejan lquidos de
mantenimiento; si hay mioglobinuria, se debe mantener una diuresis de 3 ml /kg / h.
e. Las transfusiones de glbulos rojos estn indicadas si la hemoglobina es 7 g/dl, siempre despus de administrar el antiveneno.
f. Antibiticos: La cavidad oral y el veneno de las vboras contienen una variada flora, con predominio de bacilos Gram negativos
de la familia Enterobacteriaceae y anaerobios, con escasos cocos
Gram positivos. Los Staphylococcus spp. suelen estar en la piel
de la vctima e invaden los tejidos cuando se interrumpe aquella
barrera. En consecuencia, en los casos moderados y graves a criterio mdico y segn recursos para estudios microbiolgicos, se
aconseja utilizar combinaciones de antimicrobianos para un amplio espectro de grmenes. Si lo considera pertinente, elija una de
las 4 siguientes opciones:
Clindamicina + cefalosporina 3 generacin ciprofloxacina
Oxacilina + ornidazol o metronidazol + cefalosporina 3 generacin.
Ampicilina / sulbactam (se ha incrementado la resistencia)
Trimetoprim-Sulfa en los hospitales de bajos recursos o para terminar tratamiento ambulatorio.
g. Toxoide tetnico y antitoxina: De acuerdo con el estado de inmunizacin de la vctima, y cuando las pruebas de coagulacin sean
normales (2 o 3er da).
h. Sndrome compartimental: Esta complicacin se confirma con
presin intracompartimental (PIC) en nios >30 mmHg, y en
adultos >45mmHg. Por ser un procedimiento invasivo, la PIC no
se puede medir mientras no se corrija la coagulopata.
El tratamiento conservador es con manitol 1-2 g/kg en 30-60 min.

Est contraindicado si hay hipovolemia, edema o hemorragia pulmonar, hemorragia activa del SNC o anuria persistente. Si la PIC
no mejora en 2 h, se requiere fasciotoma, procedimiento contraindicado si las pruebas de coagulacin son anormales.
i. Otros procedimientos quirrgicos: si hay necrosis, efectuar desbridamientos y amputaciones 3-5 das despus del accidente.
Drenajes amplios si hay abscesos o fascetis necrosante. Tomar
muestras para cultivos y antibiograma.
j. Rehabilitacin: a partir de la segunda semana, injertos y fisioterapia en los casos indicados.
Accidentes por
animales venenosos
98
- Accidente elapdico: A diferencia de las vboras que poseen

un aparato venenoso muy eficiente, debemos recordar que las corales
verdaderas (Micrurus spp.) cuando muerden se quedan prendidas para
poder clavar sus pequeos colmillos (2-3 mm) e inyectar el veneno.
Hay parestesias perilesionales con mnimo edema o sin l, sin sangrado, coagulacin y funcin renal normales. Los signos de neurotoxicidad se instalan aproximadamente en 2-8 h, ms rpido en nios.
inician por ptosis palpebral y oftalmopleja, visin borrosa o doble,
sialorrea, disfagia, voz dbil, paresia de msculos del cuello, de las
4 extremidades, diafragma e intercostales, hasta llegar a la apnea y
muerte en los casos graves.
Tratamiento especfico: Se realiza con 5-10 ampollas de antiveneno anticoral en infusin i.v., tal como se describi en el accidente
bothrpico. Se debe aplicar antes de que el paciente se paralice, pues
si se aplica despus de este evento, la unin firme y duradera de las
neurotoxinas a la placa neuromuscular no es neutralizada eficientemente por las inmunoglobulinas heterlogas o los fragmentos Fab2,
haciendo que el paciente persista con paresias durante 3-6 das.
Colombia no es pas productor de sueros anticoral en el momento. En consecuencia, al amparo de la legislacin vigente, se pueden
y deben importar antivenenos de 3 pases de Latinoamrica, que son
Tratamiento de soporte
a. Monitoreo estricto de signos vitales y oximetra, an en el paciente que llega sin compromiso neurolgico.
b. Disponibilidad de UCI para soporte ventilatorio si es requerido
(niveles II y III de atencin).
c. Lquidos venosos de mantenimiento.
d. No se requieren antibiticos, excepto en el paciente que presente
infeccin asociada a la ventilacin mecnica o broncoaspiracin.
La profilaxis del Ttanos es discutible en estos accidentes.
e. Tratamiento farmacolgico con anticolinesterasas (neostigmina +
atropina) cuando el paciente llega con compromiso respiratorio
/ 735
98
Accidentes por
animales venenosos
productos adecuados para los 3 grandes grupos de corales de Colombia, as:

a. Para el grupo de M. mipartitus (regiones Andina, Caribe y Pacfica) con 2 colores en el cuerpo (negro-blanco o amarillo), banda
roja en la cabeza y 2-5 anillos rojos en la cola (coral rabo de aj);
M. multifasciatus y M. multiscutatus (regin Pacfica) tambin
con 2 colores en el cuerpo (negro-rojo), el Soro Antielapdico (Ins
tituto Butantan, Sao Paulo, Brasil).
b. Para el grupo de corales clave RANA (secuencia de anillos en
el cuerpo color rojo-amarillo o blanco-negro-amarillo o blanco),
tales como M. dumerilii (regiones Andina, Caribe y Pacfica) y
M. nigrocinctus (Noroccidente colombiano en regin del Darin,
Urab y Alto Sin), El Soro Antielapdico (Brasil), el Suero Antiofdico Anti-coral (Instituto Clodomiro Picado, San Jos, Costa
Rica) y Coralmyn (Instituto Biocln, Mxico).
c. Para el grupo de corales que en el cuerpo tienen ternas de anillos
negros, separados por anillos blancos, con un anillo rojo despus
de cada terna de negros, tales como M. ancoralis (regin Pacfica), M. dissoleucus (regin Caribe), M. lemniscatus, M. surinamensis y M. isozonus (Orinoquia y Amazonia), el Soro Antielapdico (Brasil).
Accidentes por
animales venenosos
98
(valor limitado del antiveneno), para tratar de acortar la estancia en la UCI. Indicado para venenos de corales de accin exclusiva postsinptica. La prueba teraputica se hace con edrofonio
(1 amp) o neostigmina (5 amps, una cada 30 min, precedidas de
Atropina). Si la respuesta es positiva, se instala goteo de Neostigmina 25 microgramos/Kg/hora durante 48 h, y una infusin paralela de atropina.
La dosis inicial de atropina i.v. rpida es de 0,02-0,05 mg/Kg
(dosis mnima 0,1 mg) para evitar respuesta paradjica, evaluando y
ajustando la dosis cada 5 minutos, hasta lograr signos de atropinizacin (incremento de la frecuencia cardiaca de 10-20 latidos/minuto
y presin arterial en lmites adecuados para la edad, disminucin de
broncorrea y/o broncoespasmo y piel normal); la midriasis, rubicundez e hipertermia no deben ser objetivos de la atropinizacin.
En pacientes con altos requerimientos de atropina se puede utilizar infusin continua de 20-80 g/Kg/h, diluyendo 1mg hasta 10 ml
(100 g/ml) o 4 mg hasta 20 ml (200 g/ml). Esto se hara despus
de la atropinizacin mediante bolos i.v. directos. La infusin no debe
suspenderse en forma abrupta, ni en un lapso inferior a 24 horas. Se
requiere tener al paciente indispensablemente en la UCI.
- Accidente lachsico (L. muta, verrugoso) y crotlico (C.d. cumanensis, cascabel). Ver tabla 2 adjunta.
Remisin a tercer nivel de atencin
-
-
-
-
Hemorragias que no mejoran con el antiveneno.

Sndrome compartimental o fascetis necrosante.
Shock que no se recupere o sospecha de sepsis.
Sospecha de Insuficiencia Renal (Accidente bothrpico, lachsico
y crotlico).
- Rabdomilisis moderada o severa.
- Sospecha de hemorragia en el Sistema Nervioso Central.
- Necesidad de amputaciones, injertos y rehabilitacin.
- Compromiso respiratorio especialmente en el accidente elapdico

y crotlico.
Tabla 1. clasificacin de la intensidad del envenenamiento bothrpico
y tratamiento especfico
Envenenamiento
Local
Sistmico
Dosis inicial
Antiveneno polivalente lquido/
liofilizado o
monovalente
antibothrpico
Dolor leve, ausencia

de hemorragias y de
edema.
Signos vitales
normales, coagulacin normal.
Observe al
paciente mnimo
6 h. Repita test de
coagulacin.
Envenenamiento
leve
Edema en 1 2 segmentos (pie y pierna

por ejemplo), aumento
del permetro <4 cm,
equimosis, hemorragia
escasa sitio de la
mordedura, usualmente
no hay ampollas; no
necrosis.
No hay hemorra
gia sistmica, coa
gulacin normal o
alterada.
Neutralice mnimo 100 mg de

veneno (2-3 fcos.
de antiveneno).
Envenenamiento
moderado
Edema en 2-3 segmentos, aumento del

permetro > 4 cm,
hemorragia local activa, a veces ampollas
escasas; no necrosis.
Gingivorragia, hematuria, sangrado

por heridas re
cientes o grandes
equimosis en sitios
de venopuncin,
sin compromiso
hemodinmico.
Sangre incoagulable.
Neutralice mnimo 200 mg de

veneno (4-6 fcos.
de antiveneno).
/ 737
98
Accidentes por
animales venenosos
Sin
envenenamiento
Continuacin tabla 1
Envenenamiento
Envenenamiento
grave
Accidentes por
animales venenosos
98
Local
Sistmico
Edema de toda la
extremidad, se extiende
al tronco, hemorragia
local activa, abundantes ampollas, necrosis
superficial y profunda.
Algunos autores catalogan como graves las
mordeduras en cabeza,
cuello y genitales. De
la misma manera, toda
mordedura por una B.
asper o B. atrox adulta
(> 1 m) con consulta en
las primeras 6 h, debe
tratarse inicialmente
como si llegase a ser
grave por la asociacin
frecuente con necrosis.
Hipotensin
o choque, o
sndrome hemo
rrgico mltiple, o
CID, o hemo
rragia en SNC, o
insuficiencia renal
aguda.
Sangre incoagulable.
Dosis inicial
Neutralice
mnimo 300 mg
de veneno (6-10
fcos. de antiveneno).
Para efectuar el test de coagulacin, tome 2-3 ml de sangre en

tubo de ensayo seco, djelo en posicin vertical en una gradilla a
temperatura ambiente, o al bao Mara a 37C, y siga uno de los
dos mtodos descritos a continuacin:
a) El mtodo de Lee & White, o tiempo de coagulacin clsico,
consiste en inclinar el tubo suavemente cada minuto para
observar si hay formacin de cogulo. Normalmente coagula en
menos de 15 min; si el cogulo se forma parcialmente en 15-30
min, se dice que est prolongado; si no coagula en 30 min, se
dice que es infinito o incoagulable.
b) El test de coagulacin del todo o nada en 20 min (20 minutes
whole blood clotting test = 20WBCT), consiste en no perturbar el tubo durante los 20 min iniciales. Pasado este tiempo, el
tubo se inclina suavemente y se observa si hay o no un cogulo
completo, es decir, no se acepta cogulo parcial gelatinoso (es
todo o nada).
Tabla 2. tratamiento de otros accidentes ofdicos

Seroterapia sin prueba de sensibilidad.
1. Antiveneno + Solucin Salina 100-250ml.
2. Goteo lento por 15min (10 gotas/min). Observe posibles reacciones anafilactoides.
3. Termine la infusin en 30-60 min, si no hay reaccin. Contine observando
por 1-2 h, y luego c/6 h por 24 h . Debe tenerse disponible: adrenalina, corticoides, antihistamnicos, 2 vena y equipo de reanimacin.
Accidente elapdico (corales)
- Se administran 5-10 fcos o ampollas de
antiveneno adecuado para mordeduras de
corales (Soro Antielapdico del Inst. Butantan, o Coralmyn del Inst. Biocln, o
Suero antiofdico Anti-coral del Inst. Clodomiro Picado), segn la especie o grupo
de corales que ocasion la mordedura, tal
como se describi en el texto (No espere a que el paciente se paralice, se pierde
eficacia).
- Tratamiento farmacolgico con anticolinesterasas (Neostigmina + Atropina i.v.)
(ver indicaciones en el texto).
- Vigile la funcin respiratoria y signos
vitales.
- El tratamiento se debe realizar en los
niveles II o III por requerirse soporte ventilatorio y UCI en los casos graves.
Accidente crotlico (cascabel)

-
-
-
Diagnstico. Envenenamiento leve: signos locales (edema), con o sin alteracin de la coagulacin (desfibrinacin), mialgias leves, sin neurotoxicidad ni nefrotoxicidad.
Envenenamiento moderado: signos locales (edema), mialgias, alteracin
de la coagulacin, facies miastnica por neurotoxicidad, orina oscura por
mioglobinuria, sin insuficiencia renal.
Envenenamiento grave: signos locales (edema), mialgias intensas, desfibrinacin, trombocitopenia, facies miastnica, mioglobinuria intensa, in-
/ 739
98
Accidentes por
animales venenosos
Accidente lachsico (verrugoso)

- El diagnstico es igual que en el
accidente bothrpico.
- Como el 75% de los casos son
graves, se recomienda que todos
los pacientes se traten inicialmente
como graves, es decir, con 6-10 fcos
de antiveneno polivalente que tenga
anticuerpos especficos contra L.
muta (suero antiofdico polivalente
liofilizado probiol, o el faboterpico
polivalente liofilizado Antivipmyn
Tri de Biocln, Mxico).
- El tratamiento de soporte es igual
que en el accidente bothrpico.
Continuacin tabla 2
Accidentes por
animales venenosos
98
suficiencia renal aguda (20%-30%), y falla respiratoria en algunos casos.

Los menores de 12 aos y quienes son tratados despus de 2 h, son el grupo de mayor riesgo de tener falla renal, principal causa de muerte (10%)
en accidente crotlico.
Exmenes de laboratorio: Hb, Hcto, leucograma, plaquetas, test de coagulacin, fibringeno, TP, TTP, creatinina, ionograma, enzimas (ALT,
AST, CK, LDH) y citoqumico de orina cada 24 h hasta mejora; pH y
gases arteriales, FeNa y depuracin de creatinina en los casos graves;
cuantificacin de la eliminacin urinaria.
Tratamiento especfico. Los antivenenos polivalentes INS, probiol y
Antivipmyn Tri, tienen anticuerpos en cantidad adecuada para este envenenamiento. Por ser un veneno muy letal, se aconseja tratar todos los
casos como envenenamiento moderado/grave, neutralizando 150-300 mg
de veneno (10-20 Fcos de antiveneno).
Tratamiento de soporte. Mantener una diuresis adecuada (2 ml/Kg/hora
en nios; 30-40 ml/hora en adolescentes o adultos). Para prevenir el dao
renal por rabdomilisis, algunos recomiendan alcalinizar la orina hidratando al paciente con una solucin a base de dextrosa al 5% (500 ml),
manitol al 20% (25 ml), cloruro de sodio 20% (10 ml) y bicarbonato de
sodio 8,4% (20 ml), 2 veces los requerimientos diarios por 48-72 h. Furosemida (2-4 mg/Kg) slo si no mejora la diuresis con el anterior protocolo
(acidifica la orina y alcaliniza el plasma). El 25% de los pacientes con falla
renal requerirn dilisis. Efectuar profilaxis del ttanos al 2o o 3er da.
Se requiere un nivel II o III de atencin.
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Accidentes por
animales venenosos
98
Dolor agudo
Seccin xX
Sedacin y analgesia
99
Dolor agudo
efinicin: Es la experiencia sensorial y

emocional no placentera, asociada con dao tisular actual o potencial.
El control adecuado del dolor y la ansiedad en el nio es un derecho
irrenunciable de todo paciente atendido en urgencias.
La evaluacin del dolor, la ansiedad y las medidas implementadas, deben ser parte de la rutina de cuidado de todos los pacientes
(Quinto signo vital).
Evaluacin del dolor: La evaluacin peridica del dolor en el

nio debe ser una rutina del cuidado.
Sedacin y analgesia
/ 745
99
Dolor agudo
Clasificacin del dolor: Segn la duracin:

Agudo: Dolor de corta duracin que generalmente cede con la
suspensin del estmulo (procedimiento) o la cicatrizacin.
Crnico: Persistencia del dolor por ms de 3 meses, a pesar de la
cicatrizacin.
Segn la fisiopatologa:
Nociceptivo: Estmulo somtico (hueso, articulacin, msculo,
piel, tejido conectivo) y visceral. Generalmente responde a opioides,
AINES, esteroides.
Neuroptico: Asociado a disfuncin, dao, y excitabilidad alteradas del SNC y perifrico.
En nios menores de 3-4 aos es fundamental involucrar a la familia en este proceso.

Debe tener un enfoque de riesgo. Tener en cuenta procesos patolgicos y procedimientos de por s dolorosos, para permitir una estrategia de anticipacin, logrando que el nio hospitalizado no sufra
innecesariamente.
Debe ser multimodal y debe tener en cuenta el desarrollo del nio,
su capacidad de expresin, el estado mental y las caractersticas socioculturales y familiares.
El dolor es una experiencia individual. El auto-reporte de dolor es
el estndar de oro del proceso de evaluacin del dolor. En principio
toda experiencia dolorosa comunicada por los pacientes debe ser valorada como tal, evitando juicios y actitudes subjetivas.
La evaluacin se inicia con la HC orientada al dolor:
Dolor agudo
99
Qu factores alivian y provocan el dolor?

Qu empeora el dolor?
Cmo se siente el dolor?
Dnde se localiza, y dnde se irradia?
Qu tan severo es el dolor?
Duracin del dolor?
Es el dolor constante o intermitente?
Escalas de auto-reporte:
Escala numrica: Lnea recta vertical, marcada de 0 a 10. Cero (0)
= significa que no hay dolor. Diez (10) = significa el peor dolor que se
pueda imaginar. El paciente seala sobre la lnea qu tanto dolor tiene
en el momento. Esta escala se usa en pacientes adolescentes y adultos.
SIN DOLOR ________________________ PEOR DOLOR POSIBLE
0
1 2 3 4 5 6 7 9
10
Escala de las caras: Cada cara muestra una persona que se siente
feliz porque no tiene dolor o se siente mal porque tiene algo o mucho
de dolor.
analgsicos
Sedacin y analgesia
/ 747
99
Dolor agudo
No opioides, inhibidores no selectivos e irreversibles de la ciclo

oxigenasa: Indicados en dolor leve a moderado.
Los ms usados son AINES, acetaminofn, dipirona. Otros con
potencia similar a los opioides son ketorolaco y tramadol.
Antiinflamatorios no esteroides (AINES): Ampliamente usados
para el alivio del dolor y la fiebre en los nios. Actan por inhibicin
de la ciclooxigenasa (COX).
Los efectos colaterales ms importantes son sangrado gastrointestinal, disfuncin renal, hemostasia comprometida.
No usar en pacientes con riesgo de sangrado o en aquellos en
quienes la hemostasia quirrgica es una preocupacin importante.
El riesgo de compromiso renal es alto en pacientes hipovolmicos, spticos, insuficiencia cardaca.
Disponibles para uso en pediatra (todos con potencia analgsica
y anti-inflamatoria similar):
Aspirina (ASA): Tabletas de 100 mg. y 500 mg. Va oral. Dosis:
10-15 mg/kg. Cada 4 horas. Contraindicado en nios con trombocitopenia, fiebre y enfermedad viral. Utilidad en procesos reumatolgicos crnicos (enfermedad de Kawasaki y fiebre reumtica) y con alto
componente inflamatorio. Igualmente como inhibidor de la adhesividad plaquetaria. Mal tolerado. Riesgo de sangrado gstrico. Dosis en
neonatos no muy bien establecidas.
Ibuprofeno: Tabletas x 200-400 mg. Suspensin 100 mg/5cc. Va
oral. Dosis: 6-10 mg/kg cada 6 horas. No se debe usar si las plaquetas
son menores de 50.000. No se tienen dosis establecidas para neonatos.
Dosis mxima diaria: 40 mg/kg/da. Mejor tolerado que ASA. Riesgo
de falla renal si se usa ms de 5-7 das o uso concomitante con otras
Dolor agudo
99
drogas nefrotxicas. Adems de los otros efectos adversos de los AINES, puede ocasionar meningitis asptica.
Naproxeno: Tabletas o cpsulas de 250 mg. Suspensin 150 mg/
5cc. Va oral.
Dosis: 5-6 mg/kg. Cada 12 horas. Dosis mxima 24 mg/kg/da.
Diclofenaco sdico: Grageas por 50 mg. Solucin inyectable 75
mg/3cc. Dosis 1 mg/kg. IM o 0.5 a 2 mg/Kg/da va oral. No se puede administrar va venosa (alto riesgo de trombosis). Gran desventaja
para su uso en pediatra (la aplicacin IM es dolorosa).
Acetaminofn: Jarabe 30 mg/cc. Tabletas de 500 mg. Va oral.
Dosis: 10-15 mg/kg. Cada 4 a 6 horas. Nios mayores y preescolares:
90-100 mg/kg/da. Lactantes: 75 mg/kg/da. Neonatos y pretrmino >
32 sem.: 60 mg/kg/da. Pretrmino < 32 sem.: 40 mg/kg/da.
Es el analgsico y antipirtico ms usado. Puede darse por va oral
o rectal. Poco efecto antiinflamatorio. No presenta los efectos gastrointestinales y antiplaquetarios de aspirina y AINES. Puede producir
falla heptica por dosis muy altas de una vez o por dosis acumulativas
(ms de 5-7 das). La fiebre, el alcohol, la deshidratacin, la enfermedad heptica y la ausencia de ingesta oral, aumentan el riesgo de
hepatotoxicidad.
En prematuros, puede reducirse la dosis a cada 12 horas. til
combinacin con opiceos orales como codenas (oxicodona, hidrocodona) para el manejo del dolor moderado a severo.
Dipirona magnsica (metamizol sdico): Intravenosa: dosis 20
mg/kg. Cada 6 horas. Inhibidor central de las prostaglandinas. til en
dolor agudo visceral. El mecanismo de accin es similar a los dems
AINES. Tiene accin central sobre el centro regulador hipotalmico
reduciendo la fiebre. Est contraindicada en hipersensibilidad conocida a las pirazolonas, agranulocitosis, insuficiencia renal. Las dosis
mximas en nios son de 30 mg/kg. Cada 6 horas. Usar el mnimo
tiempo posible, no ms de 7 das. Hacer control de funcin renal y
hemograma (al inicio del tratamiento y a la semana de su uso). Esto
aplica a los dems AINES.
otros analgsicos
Efectos colaterales de los opioides y su manejo

SNC: Mareo, confusin. Pueden ser iniciales. Desaparecen con
el tiempo.
Depresin respiratoria: Es el efecto secundario ms peligroso.
Debe asegurarse siempre que el nio sea fcilmente despertado. S no,
hay mayor riesgo de depresin respiratoria.
Sedacin y analgesia
/ 749
99
Dolor agudo
Ketorolaco: intravenoso: 0.5 mg/kg. Cada 6 horas. Dosis mxima

diaria: 90 mg. Potencia similar a opioides. Accin: 10 min., pico 60
min. Duracin: 4-6 horas. Indicado en postoperatorios sin disecciones
amplias. No utilizar cuando hay trombocitopenia. Posible utilidad en
dolor asociado a anemia de clulas falciformes. Utilizar por menos de
3-5 das.
Tramadol: Analgsico fuerte con efecto similar a los opioides.
Puede darse parenteral y oral. En nios entre 1 y 12 aos, la dosis es
de 0.75 a 1 mg/kg. dosis (no pasar de 50 mg/dosis). Para edades entre
12 y 18 aos, se sugieren dosis de 0.7 mg/kg/dosis.
Opiceos: Indicaciones generales:
Dolor moderado que no cede a AINES solos o combinacin con
adyuvantes.
Dolor severo postoperatorio, dolor asociado a anemia de clulas
falciformes, dolor en paciente con cncer, analgesia para procedimientos dolorosos.
Analgesia controlada por el paciente (PCA y PCA Plus).
Los opioides no tienen dosis techo. Las dosis administradas deben titularse de acuerdo a la respuesta analgsica y a la presencia de
efectos colaterales. No hay dosis mxima predeterminada. Nios que
permanezcan alertas y con dolor, es seguro aumentar la dosis en un
50%. La respuesta analgsica aumenta linealmente con el logaritmo
de la dosis. Un incremento en menos del 50%-30% no mejora el efecto analgsico para el dolor severo a moderado. Pacientes en estados
hipermetablicos (cncer, gran quemado, sepsis severa) pueden requerir dosis ms altas.
Dolor agudo
99
Los pacientes de ms alto riesgo son los lactantes menores de 6

meses (exigen correccin de dosis y monitoreo continuo).
Los pacientes no sucumben al efecto depresor mientras estn
despiertos y con dolor. En analgesia para procedimientos, el perodo
posterior al procedimiento (prdida del estmulo doloroso) es de alto
riesgo.
La depresin leve se maneja disminuyendo la dosis de opioide.
En casos moderados y severos, con estimulacin fsica y el soporte
de va area. De acuerdo a la respuesta se consideran los antagonistas,
como es:
Naloxona: Preferir dosis bajas y frecuentes. Las dosis altas o muy
rpidas producen severa descarga simptica con hipertensin, taquicardia, arritmias cardacas, edema pulmonar, vmito, paro cardaco.
Adems precipitan dolor severo muy difcil de tratar.
Se recomienda diluir 0.4 mg. (una ampolla) en 10 cc de solucin
salina. Aplicar IV lento 0.5 ml de esta solucin cada dos minutos hasta que las respiraciones mejoren, haya respuesta a estmulos fsicos
y el paciente tenga respiraciones profundas en respuesta a rdenes
verbales.
Los pacientes con ms de una semana de aplicacin de opioides
son ms sensibles a los antagonistas.
Efectos cardiovasculares: Secundarios a liberacin de histamina
con produccin de vasodilatacin e hipotensin. Ms frecuentes en
pacientes hipovolmicos o con pobre reserva cardiovascular. No se
presentan con el fentanilo.
Genitourinario: Hay aumento del tono muscular del esfnter vesical, con consecuente retencin urinaria. Hay desarrollo de tolerancia.
Nuseas y vmito: Usualmente cede luego del primer da. Se puede prevenir haciendo una titulacin lenta.
Prurito: En cara y lnea de implantacin del cabello sin asociacin con rash.: tener en cuenta cuando se realizan procedimientos en
cara para inmovilizar adecuadamente.
Tabla de equianalgesia entre opioides ms usados

Opioide
Parenteral
Va oral
Morfina
10 mg.
30 mg.
Codena
130 mg.
200 mg.
Oxicodona
20 30 mg.
Hidrocodona
30 mg.
Meperidina
75 mg.
300 mg.
Fentanilo
0.1 mg.
99
Dolor agudo
Dosificacin de opioides
Morfina: Dosis inicial: 0.1-0.2 mg/kg. SC, IV o IM, cada 4 horas.
Dosis inicial de infusin continua 0.01 a 0.02 mg/kg/hora. Se considera el estndar de oro para la analgesia del dolor severo.
En caso de quemaduras y anemia de clulas falciformes la depuracin est aumentada, exigiendo titulacin ms rpida y dosis ms altas.
En choque sptico y en enfermedad renal, la depuracin est disminuida, necesitndose mayor cuidado en la titulacin y dosis ms bajas.
Se requieren dosis ms bajas de infusin continua en menores de
6 meses (duracin de accin altamente variable). En stos se requiere
monitoreo continuo (FR, saturacin de O2, frecuencia cardaca). Cuidado en pacientes hemodinmicamente inestables. No se debe usar en
pacientes con broncoespasmo (liberacin de histamina).
Requiere 5-10 das de terapia para desarrollar dependencia.
Fentanilo: Dosis inicial: 1mcg/kg/hora IV en infusin continua.
Bolos de 1-5 mcg/kg. IV en procedimientos cortos.
Ms rpida instalacin de accin y duracin ms corta de la accin
(til para procedimientos cortos). No hay asociacin con liberacin de
histamina (til en pacientes inestables y con broncoespasmo).
Desarrollo ms rpido de dependencia y tolerancia. Pueden aparecer sntomas de dependencia tan rpido como 1-2 das. Ms rpido
si la aplicacin es intravenosa continua. La depuracin se encuentra
disminuida en pacientes con falla heptica (titular ms lentamente la
Sedacin y analgesia / 751
dosis y usar dosis de inicio ms bajas).

Meperidina: Dosis: 0.5-1 mg/kg.
Prcticamente ninguna indicacin para analgesia en nios. Su
metabolito normeperidina al acumularse, produce convulsiones generalizadas; especialmente si hay funcin renal comprometida. Posible
utilidad en el manejo de escalofros secundarios a la aplicacin de la
Anfotericina B y en casos de pancreatitis por corto tiempo.
Dolor agudo
99
Gua prctica de manejo del dolor agudo: El dolor agudo en

pediatra es una urgencia.
Requiere una aproximacin lgica que tenga en cuenta: intensidad
del dolor, componente inflamatorio, localizacin del dolor (visceral,
osteomuscular, tejidos blandos), alteraciones sistemticas presentes o
potenciales de acuerdo con la enfermedad del paciente, historia mdica del paciente (condiciones previas, alergias, hipersensibilidad a los
medicamentos), drogas que viene recibiendo.
Siempre tener en cuenta que el dolor es una experiencia personal
y por lo tanto requiere una aproximacin individualizada. Adems el
personal de salud debe ser proactivo en el cuidado del dolor.
Se debe tener una aproximacin secuencial similar a la propuesta
por la OMS para el manejo del dolor en pacientes con cncer:
Dolor leve o moderado: Analgsico no opioide: acetaminofn,
AINES (si hay componente inflamatorio). Si hay imposibilidad para
la administracin oral y/o contraindicacin, se puede usar por corto
tiempo la dipirona (especialmente til en caso de dolor visceral).
Dolor moderado a severo o que no responda al primer paso: Usar
opioide oral (codena) con o sin analgsico no opioide (acetaminofn
o AINES). Otra alternativa es el uso del tramadol.
Dolor muy severo o que no responde al paso 2: Deben recibir
analgsico opioide potente (morfina, fentanilo) con o sin analgsico
no opioide.
Componente inflamatorio escaso o ausente: Trauma leve de partes
blandas, cefalea, dolor dental, dolor posvacunal, dolor posquirrgico

en ciruga menor, usar acetaminofn. Se puede usar dipirona IV mientras se inicia la va enteral.
Componente inflamatorio alto: Otitis, dolor dental, dolor osteoarticular, celulitis, usar naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, ASA. Si
hay contraindicacin para su uso o imposibilidad para usar va enteral
o est restringida, usar por corto tiempo la dipirona IV.
Dolor clico, genitourinario, posquirrgico, ciruga menor abdominal, cefalea, postraumtico, oncolgico, usar dipirona IV, codena
con o sin analgsico no opioide, tramadol.
Dolor severo: Independientemente del componente inflamatorio,
estn indicados los analgsicos opioides fuertes (morfina, fentanilo).
La eleccin de la dosis, ruta de administracin, esquema teraputico,
depende de la condicin especfica del paciente. La terapia multimodal
es recomendada (combinacin de opioide mas analgsico no opioide)
por el efecto ahorrador de opiceo.
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99
Dolor agudo
Sedacin y analgesia
/ 753
Maltrato y abuso sexual infantil.

Aspectos generales
Maltrato infantil (aspectos mdicos)
Abuso sexual
Seccin x XI
Maltrato infantil
100
Maltrato y abuso sexual

infantil.
Aspectos generales
Corporacin de amor al nio Cario
efinicin: El maltrato a un menor, es

toda forma de agresividad de un adulto (llmese padre, hermano, to,
maestro, etc.) hacia un menor, que afecte su desarrollo integral y le
ocasione traumas fsicos o emocionales en forma temporal o permanente.
Marco legal: Constitucin Poltica de Colombia:
Artculo 42: La familia es el ncleo fundamental de la sociedad.
Artculo 44: Derechos fundamentales de los nios.
Artculo 45: Derechos de los adolescentes.
maltrato infantil
/ 757
100
Maltrato y abuso infantil.
Aspectos generales
Ley 360 de 1997: Que reforma el Cdigo Penal en materia de delitos sexuales, modificada por la Ley 599 de 2000 que tipific algunas
conductas punibles cometidas en contra de nias y nios. Trata la violencia sexual como un atentado contra la libertad sexual y la dignidad
humana, desarrolla el principio de equidad de los menores y penaliza
a los agresores.
Ley 679 de 2001: Por medio de la cual se expide un estatuto para
prevenir y contrarrestar la explotacin, la pornografa y el turismo
sexual de menores.
Ley 765 de 2002: Que ratifica el protocolo facultativo de la convencin relativo a la venta, prostitucin y utilizacin en material pornogrfico de nios y nias.
Ordenanza 27 del 16 de diciembre de 2003: por medio de la cual

se fijan polticas pblicas para el desarrollo integral, sostenible y equitativo de la niez en el Departamento de Antioquia.
tipos de maltrato
Abuso fsico: Es la forma ms frecuente de agresin que sufren

los nios, que se caracteriza por golpes, mordeduras, fracturas, quemaduras y tambin por la indiferencia de los adultos que tienen a su
cargo el cuidado de menores.
Se observa en: Negacin intencional de alimentos.
Descuido en casos de enfermedad.
Falta de atencin en el aseo corporal del nio.
Accidentes frecuentes.
Delegar en el nio oficios superiores a sus capacidades (Ej.: cocinar, planchar, cargar objetos pesados, etc.).
Abuso emocional: Es aquel que acompaa a todos los tipos de
maltrato. Se caracteriza por la ausencia de personas afectivas y positivas para la formacin del nio.
Abuso econmico: Consiste en ocupar al nio en actividades de
trabajo bajo condiciones que ponen en peligro su salud fsica, emocional y social. Este tipo de abuso incluye la explotacin comercial, la
mendicidad, el trfico de drogas, la prostitucin, etc.
comportamiento del menor maltratado

Aspectos generales
100
En la familia: Problemas en el aprendizaje, falta de concentracin, abandono del colegio, prdida del ao, agresividad, aislamiento,
tartamudez, trastornos del sueo, incontinencia urinaria.
En la escuela: La tristeza, el llanto, la rabia, la angustia, el temor
y la desconfianza, son emociones que expresan los nios maltratados,
de una manera directa, pero a veces, se expresan por medio de sntomas, tales como prdida de apetito, alteraciones del sueo, pesadillas,
y los cambios de comportamiento en general.
Abuso sexual: Consiste en todo tipo de comportamiento sexual

con menores, utilizando o no la violencia fsica, pero siempre, asaltando la voluntad del nio.
Principales formas de abuso sexual:
Incesto.
Violacin sexual.
Estimulacin sexual directa (caricias en los genitales).
Indirecta (pornografa o exhibicin de los menores).
maltrato infantil
/ 759
100
Aspectos generales
Generalidades: Son muy graves y duraderos los daos que el

maltrato y el abuso sexual producen contra la libertad, la dignidad y el
desarrollo de nios, nias y adolescentes.
Los delitos contra la libertad e integridad sexual, comprenden el
abuso sexual, el incesto, la violacin y cualquier otra forma de contacto sexual que se realice con el fin de obtener provecho o placer a travs
de incitacin o coercin de los nios, nias o adolescentes.
Incluyen la utilizacin de menores de 18 aos en actividades
sexuales a cambio de remuneracin o cualquier otra retribucin y tam
bin la pornografa, el turismo sexual, el secuestro y el trfico con
propsitos de explotacin.
En su gran mayora, nios y nias en tal condicin han sido vctimas de violencia en el hogar, abandono, abuso sexual o expulsin del
sector educativo.
En el 2001, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses, practic 13.352 dictmenes sexolgicos por abuso o violencia, de los cuales 8.745 se practicaron en mujeres y 1.210 en hombres.
El 86% de estos dictmenes se hicieron a personas menores de
18 aos:
Entre 10 y 14 aos (37%).
Entre 5 y 9 aos (25%).
Entre 15 y 17 aos (14%).
Entre 1 y 4 aos (10%).

Aspectos generales
100
En el 78% de los casos el agresor era un hombre conocido del

nio o la nia, especialmente padre, padrastro u otro familiar.
En los ltimos aos las denuncias por abuso sexual vienen en aumento: De 10,716 dictmenes en 1997, se pas a 12.485 en 1999 y a
13.352 en 2001.
En la Corporacin de Amor al Nio, CARIO, encontramos en
el ao 2003 la siguiente situacin con respecto a abuso sexual: existe
en un 7% de la poblacin infantil, con un 68% en nias y un 32% en
nios. Sobre los abusadores se encontr lo siguiente: 34,7% es un desconocido, 27% un familiar, 11.9% un amigo, 11.3% un vecino, 9.8%
un conocido, 4.7% el padrastro y 0.6% el profesor.
A nivel del grupo familiar, encontramos que el abusador es en el
36.8% un to, en el 10.3% el abuelo, en el 8.8% el pap, en el 5.9% el
esposo de la ta, en el 4.4% un cuado, adems de hermano, esposo
de la abuela, el primo de la mam y el sobrino. El 25% es no especificado.
El 66% no comunic el abuso y el 34% s lo hizo; lo comunic a
la mam el 44%, el 18% a la mam y al pap, y al pap slo el 5%. Y
ese 66% no comunic, entre otros: en un 62% por temor, en un 11%
por vergenza, en un 9% por amenaza y en un 4% porque no quiso,
con el agravante de que en un 49% no recibi ayuda.
En los nios abusados quedan sensaciones miserables: sentimientos de desamparo, angustia, rechazo, insomnio, sueos angustiosos,
tendencia al aislamiento e inapetencia.
En todo abuso sexual, hay intencionalidad. La conducta abusiva
nunca es casual o accidental, sino que es buscada y dirigida por el
adulto. Y al nio hay que creerle siempre lo que dice. Desconfe!
El abuso sexual ocurre tambin en las mejores familias. Cualquiera piensa que es un acto exclusivamente de maniticos y psicpatas. Es un craso error. La atenta supervisin del nio, es la mejor
proteccin contra el abuso sexual. Estar conscientes de dnde se encuentra el nio y conocer a los amigos y padres de los hijos, son otras
reglas de oro. Y, claro est, ensearles a los hijos a no aceptar dinero

o favores de extraos.
Lo ms preocupante es que segn informes, las dos terceras partes
de culpables de abuso sexual, cometieron el delito mientras cuidaban
a los nios. Y hoy por hoy, como ambos padres trabajan, el terreno
es abonado para algunos voluntarios que se ofrecen a cuidar a los
nios. Ojo! Y no perdamos de vista que la mayor vulnerabilidad est
en la franja de 10 a 12 aos.
bibliografa
Prevencin del abuso sexual infantil Aprendiendo a Cuidarme.
Gua para la atencin del Menor Maltratado, Ministerio de Salud, 2000.
Informe sobre los Derechos de la Niez, Defensora del Pueblo, 2000-01.
Declaracin de los Derechos del Nio - Asamblea General, resolucin 1386
(XIV), de 20 de noviembre de 1959. O.N.U.
Para que los nios y nias puedan vivir en dignidad. UNICEF, agosto de
2003.
Un rbol Frondoso para nios, nias y adolescentes. UNICEF, noviembre
de 2003.
100
/ 761

Aspectos generales
maltrato infantil
Maltrato infantil.
Aspectos mdicos
Maltrato infantil.
Aspectos mdicos
101
101
Definicin e introduccin: Toda accin
que interfiera negativamente en el sano desarrollo fsico, mental o

emocional de un nio, causada por un adulto a cuyo cuidado se encuentra el menor.
Es todo dao al nio que resulte de inapropiadas o anormales
prcticas de crianza. Incluye: maltrato fsico, abuso sexual, abuso
emocional, negligencia, y el sndrome de Munchausen.
Ocurre dentro de familias de todas las culturas y estratos socioeconmicos.
Las poblaciones ms vulnerables son: lactantes, nios preverbales, nios con enfermedades crnicas y discapacitados.
Factores que aumentan el riesgo: Aislamiento social, bajo soporte
social y familiar, dependencia de drogas, violencia domstica y pobreza.
En el servicio de urgencias se debe tener un alto ndice de sospecha. La posibilidad de abuso fsico debiera considerarse en la atencin
de todo nio con trauma. Son signos de alarma: trauma con mecanismo no explicado, evidencia de negligencia, retardo en la bsqueda de
atencin, historia clnica contradictoria.
Abuso fsico: Todo trauma no accidental resultante de accin u
omisin por parte de los padres o cuidadores.
Maltrato infantil
/ 763
Maltrato infantil.
Aspectos mdicos
101
Clnica: Hacen sospechar abuso: las historias clnicas inconsistentes con el examen fsico, discrepancia en las versiones por parte del
nio y cuidadores, traumas atribuidos a otros nios menores, mecanismo del trauma que no explica los hallazgos, historia inconsistente con
el desarrollo del nio, retardo en buscar atencin.
Las presentaciones clnicas del abuso fsico son:
- Contusiones o magulladuras.
- Mordeduras.
- Quemaduras.
- Trauma de crneo.
- Trauma abdominal.
- Trauma esqueltico.
magulladuras: Es la presentacin ms comn de abuso fsico (90% de los casos). Es importante distinguir
si es accidental o infringida.
Las contusiones accidentales ocurren ms comnmente sobre la
frente, codos, rodillas, y tibias.
Son sospechosas de abuso contusiones encontradas en mejillas,
abdomen, flancos, nalgas, muslos, genitales, labios, frenillo lingual,
lbulos de las orejas.
Igualmente son sospechosas de abuso, gran nmero de contusiones sobre diferentes partes del cuerpo, diferentes estados de evolucin
(color).
Las contusiones en un nio que no camina siempre deben sugerir
abuso.
Las contusiones con patrn-huella (cable, correa, manos, chapas,
etc.) sugieren abuso, lesiones petequiales lineales, alrededor de los
ojos o en cuello.
contusiones o
Diagnstico diferencial: Contusiones accidentales.

Mancha monglica.
Desrdenes hematolgicos: Prpura, leucemia, dficit de vitamina K, coagulopatas, CID.
Tratamiento: No requiere tratamiento especfico. Si son muy intensas especialmente en nalgas y muslos, vigilar mioglobinuria y falla
renal aguda.

mordeduras:
Las mordeduras por un adulto o un nio siempre

son abuso fsico. Se identifican por un patrn lineal corto si la
mordida es incompleta y por un patrn oral o elptico de marcas,
con equimosis central en mordida completa. Si el espacio entre las
marcas de los caninos es mayor de 3 cms, la mordedura corresponde a un adulto.
Tratamiento: Lavado adecuado y la formulacin de terapia antibitica (ampicilina-sulbactam).

quemadura:
Ms comnmente ocasionadas por inmersin en lquidos calientes, contacto con objetos calientes y quemaduras por
cigarrillos. Son sugestivas de abuso las quemaduras con bordes
claramente definidos o con patrones en media o en guante.
Las quemaduras por cigarrillo, en caso de abuso, son circulares, 8
a 10 mm. de dimetro.
Tratamiento: Ver captulo sobre quemaduras.
trauma de crneo:
La causa ms frecuente de mortalidad en

caso de abuso fsico. Ms comn en nios menores de dos aos.
El promedio de edad en diferentes estudios es de 5 a 10 meses.
Puede ser difcil de reconocer en el servicio de urgencias. Presentaciones usuales son con sntomas respiratorios, inapetencia, vmito inexplicado, letargia, irritabilidad, convulsiones, alteracin
Maltrato infantil
/ 765
101
Maltrato infantil.
Aspectos mdicos
Desrdenes dermatolgicos: eritema multiforme, dermatitis de

contacto.
Prcticas culturales.
Desrdenes genticos: Ehlers Danlos, osteognesis imperfecta.
Prpura de Henoch Schonlein.
Si hay dudas, se debe ordenar evaluacin de la coagulacin.
Maltrato infantil.
Aspectos mdicos
101
del estado mental. La ausencia de historia exacta o signos externos de trauma, pueden inducir a diagnstico equivocado (sndrome viral, clico, etc.).
De alto riesgo de abuso fsico son los nios con trauma de crneo
que no estn todava caminando.
La ausencia de signos externos de trauma no descarta trauma de
crneo intencional.
El nio con trauma de crneo severo y la historia clnica de cada
de la cama, o un mecanismo sin fuerzas altas de aceleracin o desaceleracin, debe considerarse de riesgo de abuso, considerando la necesidad de examen de retina, TAC de crneo y evaluacin radiolgica
de huesos.
Dos mecanismos bsicos se distinguen en el trauma de crneo:
Sacudida o zarandeo.
Sacudida e impacto.
Las lesiones ms frecuentemente encontradas son hematoma
subgaleal, fracturas complejas de crneo, hemorragia subaracnoidea,
hematoma subdural, hematomas y contusiones intraparenquimatosas,
dao axonal difuso.
Los hematomas extradurales son ms frecuentes en cadas accidentales.
En caso de sospecha de trauma de crneo infringido, es fundamental la evaluacin de fondo de ojo en busca de hemorragias retinianas.
adems del examen en el servicio de urgencias, es ideal la evaluacin
por oftalmologa (con dilatacin pupilar y oftalmoscopia indirecta).
Todos los pacientes deben tener TAC simple de crneo. La resonancia magntica de crneo se indica en casos especiales y sirve para
estimar la antigedad de las lesiones.
Siempre se debe buscar igualmente trauma esqueltico y abdominal oculto.
trauma abdominal:
trauma esqueltico:
Aproximadamente un 30% de todas las

fracturas en nios son por maltrato. Las fracturas en nios menores de un ao, son en un 75% de los casos secundarias a abuso.
Las fracturas debido a abuso se dividen en tres categoras:
Altamente especficas: Fracturas metafisiarias, costales posteriores, de escpula, de procesos espinosos, vertebrales, de esternn.
Moderadamente especficas: Fracturas mltiples (especialmente
bilaterales), fracturas en diferentes estados de evolucin, separaciones
epifisiarias, fractura de cuerpos vertebrales, digitales, complejas de
crneo.
Baja especificidad: Fractura de clavcula, diafisiaria de huesos largos y lineal de crneo.
En la evaluacin radiolgica es importante conocer la evolucin
de la fractura en el tiempo:

0-2 das: fractura y edema de tejidos blandos.

0-5 das: fragmentos visibles.
10-14 das: callo blando, reaccin peristica.
2-8 semanas: callo duro.
La evaluacin radiolgica completa se debe hacer a todo nio
menor de dos aos con evidencia de fractura relacionada con abuso o
con otras lesiones por maltrato como contusiones, trauma abdominal,
TEC.
Maltrato infantil / 767
101
Maltrato infantil.
Aspectos mdicos
Es la segunda causa de muerte en abuso

fsico. La historia puede ser de trauma menor segn el cuidador,
pero generalmente no hay informacin sobre trauma. Signos y
sntomas inespecficos (vmito bilioso, dolor abdominal, anorexia), signos de peritonitis, choque hipovolmico o sepsis.
Slo el 50% presentan evidencia de trauma externo.
En todo paciente en quien se sospeche, se debe ordenar hemoleucograma, enzimas hepticas, amilasas sricas y citoqumico de orina.
En los que tengan significativa alteracin de las pruebas de laboratorio, se debe ordenar TAC simple y contrastada de abdomen.
Maltrato infantil.
Aspectos mdicos
101
Slo en casos escogidos de nios entre 2 a 5 aos, y no tiene utilidad en mayores de 5 aos.
Debe incluir AP (frontal) de trax, hmeros, antebrazos, manos,
pelvis, fmures, piernas y pies. AP y lateral de columna vertebral toracolumbar y cervical. AP y lateral de crneo.
En algunos casos est indicado repetirlo en dos semanas.
Diagnstico diferencial de abuso fsico: De acuerdo con el tipo
de trauma es importante considerar las siguientes posibilidades:
Infeccin: Sepsis, meningitis, sfilis congnita, osteomielitis, imptigo, sndrome de piel escaldada, prpura.
Trauma: Accidental.
Metablico: Dficit de cobre, raquitismo, escorbuto, dficit de
vitamina K.
Congnitas: Osteognesis imperfecta, sndrome de ehlers-danlos,
mancha monglica.
Inmunolgico: Henoch Schonlein, prpura trombocitopnica.
Otros: ALTE, epidermolisis bulosa, eritema multiforme.
Hematolgicos: Leucemia, hemofilia, Von willebrand, CID.
Todos los casos de abuso fsico confirmado o sospechado, exigen
hospitalizacin (medida de proteccin inicial), el cuidado mdico que
requiera y notificacin y reporte inmediato a las autoridades judiciales
y de bienestar familiar.
bibliografa
Helter Me, Kempe RS. The battered child, 5 ed. Chicago: University of
Chicago press, 1997.
Reese R, Ludwig S, eds. Child abuse medical. Diagnosis and management.
Philadelphia: LWW, 2001.
102
Abuso sexual
102
Factores de riesgo: Antecedentes de abuso sexual en la familia,

pobres relaciones padres-hijos, presencia de un hombre no biolgicamente relacionado en el hogar.
Signos y sntomas: Descubrimiento de inapropiado contacto
sexual.
Cambios de comportamiento: Promiscuidad, problemas de rendimiento escolar, pesadillas, agresividad, trastornos del sueo, cambios
del apetito, trastornos de conducta, abuso de drogas, injuria autoinflingida.
Condiciones mdicas: Constipacin, encopresis, enuresis, dolor
abdominal, leucorrea, vaginitis y vulvitis. En la mayora de los casos
de abuso sexual no hay hallazgos positivos al examen fsico.
Examen fsico: En casos sospechosos se requiere examen fsico
completo, detallando hallazgos en boca, mamas y rea genital. Es importante documentar los hallazgos con esquemas y fotografas. Si se
requiere se debe proceder bajo sedacin adecuada.
Maltrato infantil
/ 769
Abuso sexual
efinicin: Contacto o interaccin entre

un nio y un adulto o un nio mayor, cuando el nio es utilizado para
estimulacin o cualquier actividad sexual. Ms frecuente en la preadolescencia y en las nias.
Abuso sexual
102
La utilizacin de un otoscopio provee luz y magnificacin adecuada, en caso de no disponer de un colposcopio infantil.
La inspeccin anal se realiza en decbito lateral o en posicin
supina con las rodillas sobre el trax. Documentar la presencia de dilatacin anal.
Los genitales femeninos se examinan en la posicin de rana. La
traccin suave hacia afuera de los labios mayores permite la visualizacin de las estructuras vestibulares. La posicin prona sobre trax
y rodillas permite una visualizacin no invasiva del himen posterior
y del cuello.
Ayudas diagnsticas: Tamizaje para las enfermedades de transmisin sexual en los siguientes casos:
El ofensor est en riesgo de tener una enfermedad de transmisin
sexual (ETS).
Hay signos y sntomas en el nio de ETS.
Alta prevalencia de ETS en la comunidad.
Ofensor desconocido.
Se recomienda: citoqumico de orina: buscar espermatozoides y
tricomonas.
Muestra para directo, Gram. y cultivo de secreciones. Tomar las
muestras con aspiracin (sonda y jeringa) o con copito de algodn
humedecido. Siempre se requiere cultivo para gonorrea y chlamydia.
Test serolgicos: HIV, hepatitis B, sfilis. Los exmenes para HIV
y hepatitis B se repiten a los 3 y 6 meses.
En adolescentes pospuberales hacer prueba de embarazo.
Tratamiento: Profilaxis posexposicin:
Embarazo: Levonorgestrel, Tb. 0.75 mg. Dar 2 Tb. al inicio y 2
Tb. 12 horas despus, si prueba de embarazo es negativa y dentro de
5 das posexposicin.
Gonorrea y sfilis: Ceftriaxona 50 mg/kg /IV IM, una dosis.
Chlamydia: Eritromicina 50 mg/kg/da por 10-14 das .
bibliografa
Hymel KP, Yemy C. Child sexual abuse. Pediatrics in review. 1996; 17: 236249.
Poirier, MP. Care of the female adolescent rape victim. Pediatrics emergency
care. 2002; 18: 53-59.
Maltrato infantil
/ 771
102
Abuso sexual
Gardnerella, tricomonas: Metronidazol 30 mg /kg /da repartido

en 3 dosis por 7 das.
Hepatitis B: Si perpetrador conocido con hepatitis B y nio no vacunado, gamaglobulina especfica 0.06 ml/kg / IM una dosis e iniciar
serie de vacunacin.
HIV: (Consultar a infectologa o epidemiologa).
Zidoduvina, Lamiduvina, Nelfinavir.
En todos los casos se debe realizar interconsulta a trabajo social
y psiquiatra; por lo anterior se debe remitir a tercer nivel de atencin.
Igualmente se debe hospitalizar como medida inicial de proteccin,
dando aviso a las autoridades competentes.
Transfusin en pediatra
Seccin x XII
Medicina transfusional
103
Transfusin en pediatra
Sergio Jaramillo Velsquez
Carlos Arturo Vallejo Ros
/ 775
103
Transfusin
en pediatra
lbulos rojos (GR): Ciertos eventos en el perodo perinatal causan anemia para los cuales el beneficio
de transfusin de GR es incuestionable. Estos incluyen hemorragia
fetomaterna o fetoplacentaria espontnea, transfusin gemelo gemelo, accidente obsttrico y hemorragia interna. Una hemoglobina venosa de menos de 13 g/dL en las primeras 24 horas de vida indica una
anemia severa. La mayora de transfusiones en el perodo neonatal,
sin embargo, son para reemplazar la prdida sangunea iatrognica o
para tratar la disminucin fisiolgica en hemoglobina (anemia de la
prematurez) cuando hay complicaciones clnicas. Las transfusiones en
neonatos generalmente se dan en pequeas porciones de 10-ml/kg para
administrar en 3 horas, o de 10-20 ml /kg en exanguinotransfusiones.
No hay criterios universales aceptados para tratar neonatos pretrmino o a trmino. En un neonato enfermo el reemplazo de los GR
se considera cuando aproximadamente 10% del volumen sanguneo
se ha removido. Cuando se transfunden GR, generalmente se dan en
pequeos volmenes de 5 a 10 mL/kg. Una transfusin de 10 mL/kg
de GR ajustadas a un hematocrito mayor de 80% al momento de la
transfusin debe aumentar la concentracin de Hb en 3 g/dL.
La determinacin de si concentraciones de hemoglobina intermedias (6-10 g/dl) justifican o requieren transfusin, debe estar basada
Transfusin
en pediatra
103
en el riesgo para el paciente de presentar complicaciones por oxigenacin inadecuada. Para transfundir con cifras de hemoglobina entre 6 y
10 g/dl, se debe tener en cuenta entre otros lo siguiente:
Determinacin de los signos vitales y la oxigenacin tisular (til
cuando la hemoglobina est entre 6-10g/dl y se desconocen las prdidas de sangre):
1. Taquicardia e hipotensin que no se corrige por sustitucin de
volumen, requiere de transfusin.
2. La oxigenacin tisular medida por saturacin venosa de oxgeno
(mixta) central, de menos de 70% y que no responda a inotrpicos
con hemoglobina <10 gr/dl, es indicacin de transfusin de glbulos rojos, especialmente en estados de choque sptico.
En anemia crnica se debe transfundir para minimizar los sntomas: generalmente entre niveles de hemoglobina de 5-7 g/dl.
Cuando sea posible, se debe determinar la hemoglobina del paciente previo a la transfusin y 24-36 horas despus de la transfusin
Transfusin de glbulos rojos en anemia aguda. Ante un paciente
con anemia aguda, se debe tener en cuenta:
1. Riesgo de isquemia u otra enfermedad concomitante
2. Estimacin del grado de prdida de sangre as:
a. Mayor de 30% de prdida rpida de sangre: Transfundir glbulos rojos ms cristaloides.
b. Entre 20 y 30% de prdida rpida de sangre: Restaurar el volumen intravascular con cristaloides, generalmente no se requiere transfundir hemocomponentes, en pacientes previamente
sanos.
Indicaciones de transfusin de glbulos rojos en pacientes mayores
de 4 meses:
1. Hemoglobina preoperatoria menor de 8 g/dl asintomtica, en casos quirrgicos de emergencia o en ciruga electiva cuando una
terapia alterna no est disponible o no es clnicamente apropiada.
transfusin de plaquetas:
El conteo de plaquetas normal de

un recin nacido es similar al de un adulto. Un conteo menor a
150.000/L en un RN pretrmino o a trmino es anormal.
Indicaciones: La transfusin de plaquetas est indicada en neonatos y lactantes menores con conteos de plaquetas por debajo de
50.000/L quienes han experimentado sangrado. Se deben transfundir
a una dosis de 20 ml/kg, en los siguientes casos:
a. En todos los casos cuando el recuento es menor de 20.000L.
b. En paciente inestable/crtico a trmino con recuento menor
50.000/L o en prematuro (menor de 37 semanas) estable/no crtico.
/ 777
103
Transfusin
en pediatra
2. Hemoglobina postoperatoria menor de 8 g/dl con signos o sntomas de anemia.

3. Prdida aguda mayor o igual a 15% del volumen sanguneo o signos y sntomas de hipovolemia que no responde a la administracin de fluidos.
4. Prdida aguda de sangre estimada en ms del 10% del volumen
sanguneo del paciente o concentracin de Hb menor de 8 g/dl en
un nio incapaz de producir glbulos rojos.
5. Hemoglobina menor de 8 g/dl en pacientes con anemia crnica
sin respuesta a tratamiento mdico y signos o sntomas de anemia
(taquicardia, cambios en el estado mental, signos y sntomas de
isquemia, o falta de crecimiento atribuible a anemia).
En un nio asintomtico estable, en recuperacin de anemia inducida por terapia, la transfusin de glbulos rojos es usualmente
requerida slo con hemoglobina menor de 8 g/dl con un conteo de
reticulocitos bajo.
Pacientes mayores de 4 meses, con hemoglobina Hb menor o
igual a 5 g/dl, o signos de cor anmico, se debe transfundir lentamente
a una dosis de 2-5 ml/kg cada 12 a 24 horas en un lapso de 3 horas
cada transfusin.
En paciente a trmino sangrante o prematuro inestable/crtico a

riesgo de hemorragia intracraneal con recuento menor de 100.000/L.
Una dosis de plaquetas de 5 a 10 mL/kg de peso corporal podra
aumentar el conteo de plaquetas en promedio en un RN a trmino por
50.000 a 100.000 /L dependiendo de la concentracin de plaquetas
del componente usado.
El componente usado debera ser grupo especfico, si es posible,
y no debe contener anticuerpos contra GR inesperados. La transfusin
de plasma ABO incompatible es ms peligrosa en nios que en adultos
debido al volumen sanguneo muy pequeo.
Se debe obtener un conteo de plaquetas antes y una hora despus
de la transfusin.
Son indicaciones para transfundir plaquetas en nios mayores que
presentan lo siguiente:
Transfusin
en pediatra
103
1. Conteo de plaquetas menor de 20.000/l.

2. Conteo de plaquetas menor de 50.000/l con sangrado activo.
3. Conteo de plaquetas menor de 50.000/l y procedimientos invasivos; menor de 100.000/l cuando se anticipa una neurociruga.
La transfusin de plaquetas en prpura trombocitopnica trombtica est contraindicada, hay deterioro rpido y se asocia con muerte.
En trombocitopenia autoinmune, se reserva slo para personas con
hemorragia mayor. La transfusin profilctica de plaquetas es inefectiva y rara vez est indicada cuando la trombocitopenia se deba al aumento de la destruccin de plaquetas (p.e., prpura trombocitopnica
idioptica).
La dosis de plaquetas en nios mayores es de una unidad por cada
5-7 kilos de peso

transfusin de plasma fresco congelado (PFC):
Los RN
deben recibir PFC que sea ABO compatibles. Es el plasma que se
obtiene de donaciones individuales de sangre y procesado en las
primeras 6 horas de recoleccin.
transfusin de crioprecipitado: Cada unidad de crioprecipi-
tado (CRIO) es un concentrado de factor VIII (80-120 unidades),

fibringeno (150-250 mg/dl), fibronectina (30-50 mg), factor de
von Willebrand (40-70%) y factor XIII (20-30%)
Una unidad de CRIO por cada 5-10 Kg. de peso corporal eleva los
niveles de fibringeno plasmtico aproximadamente en 50 mg/dl, en
ausencia de consumo continuo o sangrado masivo.
Indicaciones de crioprecipitado: Como medida teraputica en pacientes con enfermedad de von Willebrand (EvW) que no respondan
o est contraindicada la desmopresina. Cuando se presenta sangrado o
procedimiento invasivo en dficit de factor XIII. Cuando sea posible,
se deben determinar PT/PTT, fibringeno o nivel del factor especfico
de la coagulacin pre - y postransfusin. Un nivel de fibringeno de
/ 779
103
Transfusin
en pediatra
Este plasma se mantiene congelado a -20C y una vez descongelado tiene una vida til de 24 horas. Contiene aproximadamente 400
mg de fibringeno y 200 unidades de otros factores de coagulacin (V,
VII, IX, XI, ATIII, protena C o S).
En neonatos la dosis es 10-20 ml/kg transfundiendo en el caso
de un paciente inestable/crtico o prematuro extremo (<1500 gr.) y/o
sangrante cuando el TP/TPT es mayor de 1,5 veces el control; cuando
el paciente est estable/ no crtico pero el TP/TPT es mayor de 2,0
veces el control. Se debe realizar un PT y TPT antes y despus de cada
transfusin.
Indicaciones de plasma fresco congelado
Revertir con urgencia la intoxicacin por warfarina . En enfermedad hemorrgica del recin nacido con sangrado que amenace la vida.
Corregir deficiencias de factores de coagulacin para los cuales no
haya disponibilidad del factor especfico. Corregir hemorragia microvascular cuando el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) estn 1,5 veces por encima del normal.
El tratamiento con PFC est totalmente contraindicado para aumentar volumen sanguneo o la concentracin de albmina.
ms de 100 mg/dl es por lo general adecuado para hemostasia (vida

media 12 horas).

transfusin de productos leucorreducidos:
Prevencin
de la transmisin de citomegalovirus por transfusin de componentes celulares
Indicaciones establecidas: Recin nacidos prematuros con madres seronegativas, menores de 1,200 g de peso al nacer o menores de
30 semanas. No est indicado en neonatos a trmino seronegativos.
bibliografa
Transfusin
en pediatra
103
Corts A., Rovetto P, Pereira F, Gmez A, Granados M. ISS Ascofame

Guas de prctica clnica basadas en la evidencia: Medicina transfusional: componentes sanguneos usuales y especiales y Medicina transfusional en situaciones especiales, 1 edicin; 1997.
Neonatal and Pediatric Transfusin Practice. Chapter 24 Technical Manual
14th Ed AABB 517- 537: 2002.
Perinatal Issues in Transfusion Practice. Chapter 23 Technical Manual 14th
Ed AABB 497-515- 537: 2002.
Sloan SR, Benjamin RJ, Friedman DF, Webb IJ and Silberstein L. Transfusion
Medicine. In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D and Look AT. Nathan
and Oskis Hematology of Infancy and Childhood. Volume 2 Sixth edition 2003: 1709 - 1756 Philadelphia, Pennsylvania Saunders Elsevier
Villegas N, Duarte M, Celis E, Pieros G y Franco C. Guas de manejo sobre
el uso de sangre y componentes sanguneos basados en la evidencia,
Fundacin Santa Fe de Bogot, en Medicina transfusional Al Da; nmero 1 -diciembre de 2001- y 2 -marzo de 2002-; volumen 1.
1. Lquidos y electrolitos
2. Valores de referencia de laboratorio
en pediatra
Apndices
Apndices
Apndice
Lquidos y electrolitos
Lquidos en pediatra
RN
DIA 1
RNAT... 80cc
DIA 2
DIA 3
DIA 4
90cc
100 cc
120cc
RNPreT 60-70cc 60-80cc

Na+
K+
60-90
3-5mEq/K/da Na+ 30-50mE/m2/da

2-3mEq/K/da K+ 20-30mE/m2/da
LIQ
Na+/K+
Prdidas insensibles
DESNUTRIDOS: 2-3mg/K/min x 2sem
<10K
100cc/K/dia
11-20K
1000+{(Peso-10)x50cc
>20K
1500+{(Peso-20)x 20cc
45-55cc/k/da
400-600cc/m2/da
II
III
1800cc/m2
Sln 40/20:Na+:40mE/L K+:20mE/L

60/30....:EDA hidratado
aumenta:fototerapia: 20%
fiebre
calefactor radiante.
Shock Sln Salina -Hartman10-20I

Pizarro 25-50cc/k
Deshidratacin
100-120-150cc/K/da
100cc/k
150cc/k
Diuresis:1-4cc/k/h
50cc/k/h
1 - 2horas
Prdidas proyectadas SLN 60/30

gasto bajo
Mant + 50cc/k/da
4 horas
6 horas
gasto medio
gasto alto
M+100cc/k/da
M+150cc/k/da
Deshidratacin HiperNatrmica
se corrige en el doble de tiempo, si es severa o crnica en: 24-48 horas
Deshidratacin HipoNatremica
se corrige con Sln [Na] ms alta que el paciente, si es sintomtica se puede utilizar SS3%
Sln Salina (SS) 3%: Natrol 1 cc por c/3cc H2O destilada
QUEMADOS:
Hartman
1da
2da
Crnica: no subir >12 mEq/da, ver frmula
Parkland 4cc/K x %QUEMADURA: 1/2 en 8h postquem; 1/2en 16h
1/2Parkland+ mantenim.
104
[+mant en<5aos&<20K.]
2cc/k x %Quem
Apndices
/ 783
EDA:
150cc
hasta 180cc/K/da RNPTextrem
FM(mg/K/min) RNAT
6-8mg/K/min
Flujo metablico
RNPreT 3-6mg/K/min
MAYORES
DIA 5-30
Continuacin tabla lquidos en pediatra

1.5 veces requerimientos
Anemia Falciforme, Hemoglobinuria, Mioglobinuria...
Restricciones: GMNitis/Irn:
Prdidas Insensibles+ 0% - 50% - 75% - 100% de diuresis
SSIHAD
Cardiopatas
75-80% de los requerimientos
CORRECCIONES
HIPONa+
(Na+Ideal-Na+Real)x0,6x Kg.
HIPERNa+
Na (r)
(1 140
) O,6 x Kg = __Lt (Corregir en 48 horas)
DEFICIT de H2O LIBRE
Si es crnica no se corrigen ms de 12mEq/da

(algunos: +mantenimiento)
HIPOKALEMIA
severa o sintomtica: 0,5 - 1mEq/Kg: mezcla para sangre periferica: 40mEq/Lt. Por vena central:60mEq/Lt
leve: aumentar la concentracin de los lquidos venosos de mantenimiento: 30 -40mEq/Lt o por Va Oral
HIPERKALEMIA
2, Resinas de intercambio inico, (HCO3, insulina?, Gluconato de Calcio?), dialisis.
HIPOCALCEMIA
100 -200mg/Kg/dosis y corregir la Hipomagnesemia si existe.
HIPOMAGNESEMIA
50-75-100mg/kg/dosis
ACIDOSIS Metablica
(HCO3I - HCO3R) x VdD xKg
VdD : volumen de distribucin: segn HCO3R
1/2 en 8h + 1/2 en 18h
>15=
12,5-15=
10-12,5=
8-10=
6-8=
4-6
>4
sev: bolo de 1- 2 mEq/Kg

las mezclas con HCO3 son
inestables despues de 4 - 6h
ALKALINIZAR
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
x0,4) en insuficinencia renal se multiplica por 1

3
(x0,5) y el HCO Ideal es el valor verdadero: 18-24
segn edad.
(x0,6)
(x0,7)
bolo: 0,5-1mEq/K
para pH urinario 7 - 7,5 mant: sodio total: 70mEq/Lt asi: NaHCO3: en los LEV calculados dejar 40 mEq/L, = 20cc por cada D5% 500cc
NaCl: 30mEq/Lt =Natrol 7,5cc en c/ Dextr.5% 500cc
se incrementa la concentracin de NaHCO3 si no sube pH o se disminuye o se suspende tempora/ la mezcla si sube demasiado
pH srico: 7,45-7,45 -7,5 se recomiendan mezclas solo de 4 horas c/u.

HIPOGLUCEMIA tto
94
RN: D10%: 1- 2-3cc/k,desp LEV: FM 4-8mg/K/da o lo que necesite.

n>s: 0,25-0,5g/Kg (DEXTRM<50
CHOS mantenimiento final:6-8-15g/kda
mant GLICEMIA>s:70-110mg%(4-5mMol/L)
D5%1cc=50mg/cc(0,05g/cc)
D10%=100mg/cc (0,1g/cc) 2,5-5cc/k
D25%=250mg/cc=0,25g/cc 1-2cc/k
D30%=300mg/cc
D50%=500mg/cc =0,5g/cc-1-cc/k
FM:RN:6-7mg/k,>s:4-8mg/k - VO:-1g/K 50%cal en CHOS
mantenimiento:
Vena periferica:max Dextrosa12,5%, si necesita concentracin
V1: C1= V2: C2(V1:C1)/C2=V2 el resto en
mayor: vena central
agua destilada
Apndice
Analito
Valores de referencia de
laboratorio en pediatra
Sergio Jaramillo Velsquez
Edad
Masculino
Valor
Femenino
Valor
Unidad
Muestra
cido flico
01a
23a
46a
79a
10 12 a
13 18 a
16.3 50.8
5.7 34
1.1 29.4
5.2 27.0
3.4 24.5
2.7 19.9
14.3 51.5
3.9 35.6
6.1 31.9
5.4 30.4
2.3 23.1
2.7 16.3
nmol/L
Plasma
cido rico
13a
46a
79a
10 11 a
12 13 a
14 15 a
16 19 a
1.8 5.0
2.2 4.7
2.0 5.0
2.3 5.4
2.7 6.7
2.4 7.8
4.0 8.6
1.8 5.0
2.2 4.7
2.0 5.0
3.0 4.7
3.0 5.8
3.0 5.8
3.0 5.9
mg/dL
Suero
Alanino amino
transferasa
13a
46a
79a
10 11 a
12 13 a
14 15 a
16 19 a
5 45
10 25
10 35
10 35
10 55
10 45
10 40
5 45
10 25
10 35
10 30
10 30
5 30
5 35
U/L
Plasma
1 30 d
31 182 d
183 365 d
1 18 a
2.6 4.1
2.8 4.6
2.8 4.8
3.2 4.7
2.7 4.3
2.9 4.2
3.3 4.8
2.9 4.2
g/dL
(ALT, SGPT)
Plasma
Apndices
/ 785
Valores de refer. de
laborat. en pediatra
Albmina
105
Amilasa
1 30 d
31 365 d
13a
49a
10 18 a
2 16
0 30
8 79
16 91
19 76
2 16
0 30
8 79
16 91
19 76
U/L
Plasma
Amonio
RN
Nio y
adultos
< 50
<35
<50
<35
U/L
Plasma
Bilirrubina
conjugada
Neonatos
Neonatos
mayores
Infantes
pretrmino
(1 a 6 das)
< 0.6
< 0.1
< 0.6
< 0.1
mg/dL
Suero
< 0.6
< 0.6
Bilirrubina
total
Da 1
12d
35d
1ma
adulto
< 5.8
< 8.2
< 11.7
<1
< 5.8
< 8.2
< 11.7
<1
mg/dL
Suero
Calcio
1 30 d
31 365 d
13a
46a
79a
10 12 a
13 15 a
16 18 a
8.5 10.6
8.7 10.5
8.8 10.6
8.8 10.6
8.7 10.3
8.7 10.2
8.5 10.2
8.4 10.3
8.4 10.6
8.9 10.5
8.5 10.4
8.5 10.6
8.5 10.3
8.6 10.2
8.4 10.0
8.6 9.8
mg/dL
Plasma
Calcio
ionizado
1 19 a
20 o ms
1 17 a
18 o ms
4.9 5.5
4.75 5.3
mg/dL
Sangre
total
01s
1s6m
6m1a
>1a
96 111
96 110
96 111
96 109
mmol/L
Plasma
105
Cloro
4.9 5.5
4.75 5.3
96 111
96 110
96 111
96 109
05d
15a
69a
10 14 a
15 19 a
9 46
80 150
84 136
80 121
64 171
9 46
80 150
84 136
82 120
72 160
g/dL
Suero
Colesterol
<1a
15a
6 19 a
93 260
97 213
97 240
93 260
97 213
101 263
mg/dL
Suero
Colesterol de
alta densidad
(Colesterol
HDL)
19a
10 13 a
14 19 a
35 82
36 84
35 65
35 82
36 84
35 65
mg/dL
Suero
Cortisol
Quinto da
2 12 m
2 13 a
14 15 a
16 18 a
6 198
24 229
25 229
25 229
24 286
6 198
24 229
25 229
24 286
24 286
g/L
Suero
Creatinina
01s
1s1m
1 12 m
1 18 a
0.6 1.1
0.3 0.7
0.2 0.4
0.2 0.7
0.6 1.1
0.3 0.7
0.2 0.4
0.2 0.7
mg/dL
Plasma
Creatinina en
orina
38a
9 12 a
13 17 a
Adulto
0.11 0.68
0.17 1.41
0.29 1.87
0.63 2.50
0.11 0.68
0.17 1.41
0.29 1.87
0.63 2.50
g/24h
Orina
Dixido de
carbono (CO2)
01s
1s1m
16m
6m1a
1a
17 26
17 27
17 29
18 29
20 31
17 26
17 27
17 29
18 29
20 31
mmol/L
Plasma
Deshidrogenasa lctica
(LDH)
1 30 d
31 365 d
13a
46a
79a
10 12 a
13 15 a
16 18 a
125 735
170 450
155 345
155 345
145 300
120 325
120 290
105 235
145 765
190 420
165 395
135 345
140 280
120 260
100 275
105 230
U/L
Plasma
Apndices
/ 787
105
Cobre
105
Estradiol
16a
7 10 a
11 12 a
13 15 a
16 17 a
< 15
< 15
< 40
< 45
10 50
< 15
< 70
10 300
10 300
10 300
pg/mL
Plasma
Ferritina
1 30 d
16m
7 12 m
15a
6 19 a
6 400
6 410
6 80
6 60
6 320
6 515
6 340
6 45
6 60
6 70
ng/mL
Plasma
Exceso de
bases
RN
Infante
Nio
Despus de
la niez
- 10 a -2
-7 a -1
-4 a +2
-3 a +3
- 10 a -2
-7 a -1
-4 a +2
-3 a +3
mmol/L
Sangre
total
Fosfatasa
alcalina
1 30 d
31 365 d
13a
46a
79a
10 12 a
13 15 a
16 18 a
75 316
82 383
104 345
93 309
86 315
42 362
74 390
52 171
48 406
124 341
108 317
96 297
69 325
51 332
50 162
47 119
U/L
Plasma
Fsforo
1 30 d
31 365 d
13a
46a
79a
10 12 a
13 15 a
16 18 a
3.9 6.9
3.5 6.6
3.1 6.0
3.3 5.6
3.0 5.4
3.2 5.7
2.9 5.1
2.7 4.9
4.3 7.7
3.7 6.5
3.4 6.0
3.2 5.5
3.1 5.5
3.3 5.3
2.8 4.8
2.5 4.8
mg/dL
Plasma o
suero
Fraccin del
complemento C3
05d
1 19 a
Adultos
0.26 1.04
0.51 0.95
0.45 0.83
0.26 1.04
0.51 0.95
0.45 0.83
g/L
Suero
Fraccin del
complemento C4
05d
1 19 a
Adultos
0.06 0.37
0.08 0.44
0.11 0.41
0.06 0.37
0.08 0.44
0.11 0.41
g/L
Suero
1 182 d
183 365 d
1 12 a
13 18 a
12 122
1 39
3 22
2 42
15 132
1 39
4 22
4 24
U/L
Plasma o
suero
Globulinas
totales
1 182 d
183 365 d
13a
46a
79a
10 12 a
13 15 a
16 18 a
1.3 2.4
1.7 3.0
2.1 3.4
2.2 3.4
2.2 3.6
2.4 3.4
2.1 3.7
2.0 3.9
1.3 2.1
1.2 2.4
1.8 3.3
2.0 3.6
2.2 3.4
2.3 3.3
2.4 3.8
2.6 3.6
g/dL
Plasma
Glucosa
01m
16m
55 115
57 117
55 115
57 117
mg/dL
Sangre
total
Hierro
15a
69a
10 14 a
14 19 a
22 136
39 136
28 134
34 162
22 136
39 136
45 145
28 184
g/dL
Plasma
Hormona
1 30 d
estimulante del 1 m 5 a
tiroides (TSH) 6 18 a
0.52 16.0
0.55 7.10
0.37 6.0
0.72 13.10
0.46 8.10
0.36 5.80
U/mL
mU/L
Plasma
Hormona
folculo
estimulante
(FSH)
<2a
25a
6 10 a
11 20 a
0.2 1.8
0.2 1.4
0.2 1.3
0.2 8.0
0.2 6.6
0.2 3.8
0.2 2.7
0.2 8.0
U/L
Plasma
Hormona lutei- < 2 a

nizante (LH)
2 10 a
11 20 a
0.5 1.9
< 0.5
0.5 5.3
< 0.5
< 0.5
0.5 9.0
U/L
Plasma
Lactato
10 21
7 14
58
10 21
7 14
58
mg/dL
Precipitacin de
sangre
total con
cido perclrico
1 12 m
17a
7 15 a
Apndices
/ 789
105
Gama glutamil
transferasa
(GGT)
105
Magnesio
1 30 d
31 365 d
13a
46a
79a
10 12 a
13 15 a
16 18 a
1.7 2.4
1.6 2.5
1.7 2.4
1.7 2.4
1.7 2.3
1.6 2.2
1.6 2.3
1.5 2.2
1.7 2.5
1.9 2.4
1.7 2.4
1.7 2.2
1.6 2.3
1.6 2.2
1.6 2.3
1.5 2.2
mg/dL
Plasma
Nitrgeno
ureico
13a
4 13 a
14 19 a
5 17
7 17
8 21
5 17
7 17
8 21
mg/dL
Plasma
pH
01m
16m
6 12 m
7.18 7.51
7.18 7.5
7.27 7.49
7.18 7.51
7.18 7.5
7.27 7.49
Plomo
0 15 a
< 10
<10
Potasio
01s
1s1m
16m
6m1a
>1a
3.2 5.5
3.4 6.0
3.5 5.6
3.5 6.1
3.3 4.6
Presin parcial
de CO2
RN
Infante
Despus
Progesterona
6 11 a
12 17 a
Adulto
Mujer
adulta
Fase folicular
Fase ltea
Post menopausia
Embarazo
1er trimestre
2 trimestre
3 trimestre
Sangre
total
g/dL
Sangre
total
3.2 5.5
3.4 6.0
3.5 5.6
3.5 6.1
3.3 4.6
mmol/L
Plasma
27 40
27 41
32 48
27 40
27 41
32 48
mmHg
Sangre
total
20
20
10 50
20
ng/dL
Suero
50
300 2500
40
725 - 4400
1950 8250
6500 - 22900
01m
1 12 m
13a
46a
79a
10 12 a
13 15 a
16 18 a
3.7 81.2
0.3 28.9
2.3 13.2
0.8 16.9
1.9 11.6
0.9 12.9
1.6 16.6
2.7 15.2
0.3 95.0
0.2 29.9
1.0 17.1
1.6 13.1
0.3 12.9
1.9 9.6
3.0 14.4
2.1 18.4
ng/mL o
g/L
Plasma
Protenas
totales
1 30 d
31 a 182 d
183 365 d
1 18 a
4.1 6.3
4.7 6.7
5.5 7.0
5.7 8.0
4.2 6.2
4.4 6.6
5.6 7.9
5.7 8.0
g/dL
Plasma
Saturacin de
oxgeno
RN
Despus
85 90
95 99
85 90
95 99
Sangre
arterial
total
Sodio
01s
1s1m
16m
6m1a
>1a
133 146
134 144
134 142
133 142
134 143
133 146
134 144
134 142
133 142
134 143
mmol /L
Plasma
Testosterona
15m
6 11 m
15a
69a
10 11 a
12 14 a
15 17 a
Adultos
1 177
27
2 25
3 30
5 50
10 572
220 800
280 1100
15
25
2 10
2 20
5 25
10 40
5 40
15 70
ng/dL
Suero
Tiroxina (T4)
1 30 d
1 12 m
15a
6 10 a
11 15 a
16 18 a
3.0 14.4
5.3 16.3
5.5 11.4
5.4 10.6
4.5 10.3
4.9 8.8
3.0 13.4
4.6 13.4
6.3 12.8
5.3 10.8
4.9 10.0
5.1 10.0
g/dL
Plasma
Tiroxina libre
(fT4)
13d
4 30 d
1 12 m
15a
6 10 a
11 15 a
16 18 a
0.80 2.78
0.48 2.32
0.76 2.00
0.90 1.59
0.81 1.68
0.92 1.57
0.92 1.53
0.88 1.93
0.61 1.93
0.88 1.84
1.02 1.72
0.82 1.58
0.79 1.49
0.83 1.44
ng/dL
Plasma
Apndices
/ 791
105
Prolactina
Transferrina
05d
13a
46a
79a
10 13 a
14 19 a
1.43 4.46
2.18 3.47
2.08 3.78
2.25 3.61
2.24 4.42
2.33 4.44
1.43 4.46
2.18 3.47
2.08 3.78
2.25 3.61
2.24 4.42
2.33 4.44
Triglicridos
13a
46a
79a
10 11 a
12 13 a
14 15 a
16 19 a
27 125
32 116
28 129
24 137
24 145
34 165
34 140
Triyodotironina (T3)
1 30 d
1 12 m
15a
6 10 a
11 15 a
16 18 a
Triyodotironina libre (fT3)
Vitamina B12
105
a: aos
m: meses
d: das
U/L
Suero
27 125
32 116
28 129
39 140
37 130
38 135
37 140
mg/dL
Suero
15 210
95 275
80 253
96 232
73 199
69 201
15 200
50 264
126 258
104 227
96 211
91 164
ng/dL
Plasma
13d
4 30 d
1 12 m
15a
6 10 a
11 15 a
16 18 a
0.14 0.48
0.14 0.55
0.20 0.69
0.24 0.67
0.29 0.60
0.31 0.59
0.35 0.57
0.14 0.54
0.15 0.50
0.25 0.65
0.30 0.60
0.27 0.62
0.26 0.57
0.28 0.52
ng/dL
Plasma
01a
23a
46a
79a
10 12 a
13 18 a
216 891
195 897
181 795
200 863
135 803
158 638
168 1117
307 892
231 1038
182 866
145 752
134 605
pmol/L
Plasma
s: semanas
NR: recin nacido
Apndices
3
4
4
4
4
2.5
2
1.5
1
2.5
2
1.5
Media
16.5
18.5
17.5
16.5
14.0
11.5
11.5
12.0
12.5
13.5
14.0
14.5
Hb (g/dL)
43
41
40
37
36
35
35
43
51
54
56
51
Media
12
12
12
11
Hto (%)
4.9
4.6
4.6
4.6
4.5
3.8
3.8
4.2
4.9
5.1
5.3
4.7
Media
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.7
1.1
1.2
1.3
1.2
1.3
0.8
GR (1012/L)
88
90
86
81
78
91
96
104
105
107
108
108
Media
10
12
17
19
19
19
19
13
10
VCM (fL)
Valores hematolgicos en nios
: representa el valor de dos desviaciones estndar
12 - 18 a hombres
12 - 18 a mujeres
6 - 12 a
2-6a
6m-2a
3-6m
2m
1m
2s
1s
1-3d
Nacimiento
Edad
/ 793
105
30
30
29
27
27
30
30
34
34
34
34
34
Media
HbCM (pg)
34
34
34
34
33
33
33
33
33
33
33
33
Media
CHCM (g/dL)
18.1 (9.0-30.0)
22.8 (13.0-38.0)
18.9 (9.4-34.0)
12.2 (5.0-21.0)
11.4 (5.0-20.0)
10.8 (5.0-19.5)
11.9 (6.0-17.5)
11.4 (6.0-17.5)
10.6 (6.0-17.0)
9.1 (5.5-15.5)
8.5 (5.0-14.5)
8.3 (4.5-13.5)
8.1 (4.5-13.5)
7.8 (4.5-13.0)
7.4 (4.5-11.0)
12 horas
24 horas
1s
2s
1m
6m
1a
2a
4a
6a
8a
10 a
16 a
21 a
Media (rango)
Leucocitos

4.4 (1.8-7.7)
4.4 (1.8-8.0)
4.4 (1.8-8.0)
4.4 (1.5-8.0)
43. (1.5-8.0)
3.8 (1.5-8.5)
3.5 (1.5-8.5)
3.5 (1.5-8.5)
3.8 (1.0-8.5)
3.8 (1.0-9.0)
4.5 (1.0-9.5)
5.5 (1.5-10.0)
11.5 (5.0-21.0)
15.5 (6.0-28.0)
11.0 (6.0-26.0)
Media (rango)
Neutrfilos
59
57
54
53
51
42
33
31
32
35
40
45
61
68
61
2.5 (1.0-4.8)
2.8 (1.2-5.2)
3.1 (1.5-6.5)
3.3 (1.5-6.8)
3.5 (1.5-7.0)
4.5 (2.0-8.0)
6.3 (3.0-9.5)
7.0 (4.0-10.5)
7.3 (4.0-13.5)
6.0 (2.5-16.5)
5.5 (2.0-17.0)
5.0 (2.0-17.0)
5.8 (2.0-11.5)
5.5 (2.0-11.0)
5.5 (2.0-11.0)
Media
(rango)
Linfocitos
34
35
38
39
42
50
59
61
61
56
48
41
31
24
31
0.3
0.4
0.4
0.4
0.4
0.5
0.5
0.6
0.6
0.7
1.0
1.1
1.1
1.2
1.1
Media
Monocitos
Valores de referencia para conteo de leucocitos en nios (miles por mm3)
Nacimiento
Edad
105
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.4
0.5
0.5
0.5
0.4
Media
Eosinfilos
Valores de referencia del conteo de plaquetas

Edad
Conteo de plaquetas (109/L)
Cordn umbilal
288 53
Dos das
303 48
Cinco das
338 59
Un mes
343 72
Dos a 11 meses
365 49
Uno a dos aos
314 78
Tres a cuatro aos
304 66
Cinco a seis aos
303 65
Siete a diez aos
295 58
Once a 15 aos
251 40
Adulto
234 48
Valores de referencia en pruebas de coagulacin

15a
6 10 a
13.5
0.9
11 (10.6 11.4)
11.1 (10.1 - 12.1 )
11.2 (10.2
12.0)
12 (11.0 14.0)
1.0 (0.96 1.04)
1.01 (0.91 1.11)
1.02 (0.93
1.10)
1.10 (1.0 1.3)
214
55
30 (24 36)
31 (26 36)
32 (26 37)
33 (27 40)
Fibrin251
geno (g/L) 51
2.76 (1.7 40.5)
2.79 (1.57 4.0) 3.0 (1.54 4.48)
2.78 (1.56 4.0)
TP
(Seg)
INR
TPT
(Seg)
Tiempo
de sangria
(Minutos)
3
0.5
6 (2.5 10)
7 (2.5 13)
11 16 a
Adultos
5 (3 8)
Apndices
4 (1 -7)
/ 795
105
RN
bibliografa
Brugnara C. Appendices. Reference Values in Infancy and Childhood. In:
Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D and Look AT. Nathan and Oskis
Hematology of Infancy and Childhood. Volume 2 Sixth edition 2003:
1709-1756 Philadelphia, Pennsylvania Saunders Elsevier.
Heil W, Koberstein R and Zawta B. Reference Ranges for Adults and Children. Pre-Analytical Considerations. Mannheim, 2001.
Soldin SJ and Hicks JM. Pediatric Reference Ranges. AACC Press Washington, DC 1995.
105
ndice de autores
Arango Rave Mara Elena

Cirujana Infantil HUSVP. Profesora UdeA.
Aristizbal Gil Mara Adelaida

Pediatra UdeA. Pediatra del Servicio de Hemato-oncologa Infantil

HUSVP.
Aristizbal Hernndez Jos Julin

Residente Toxicologa Clnica. Profesor de Farmacologa, UdeA.

Instituto de Ciencias de la Salud (CES).
Arroyave Hoyos Claudia Luca

Toxicloga Clnica. Profesora de Farmacologa y Toxicologa, UdeA.

Instituto de Ciencias de la Salud (CES).
Cabrera Hemmer Dagoberto

Neurlogo Infantil UdeA. Neurlogo Infantil HUSVP.
Correa Escobar Julio Csar

Pediatra UdeA. Jefe del Servicio de Urgencias, UCI Peditrica

y Consulta Externa HUSVP. Profesor UdeA. Pediatra Social.
Corts Montoya Alicia

Oftalmloga UdeA. Oftalmloga HUSVP.

/ 797
Duque Martelo Jos Ignacio

Pediatra UdeA. Pediatra de Urgencias y UCIP HUSVP.

Grupo de Trasplantes de Mdula sea HUSVP.
Ferrer Marulanda Eduardo

Otorrinolaringlogo UdeA. Otorrinolaringlogo HUSVP.
Fox Quintana Javier Enrique

Pediatra UdeA. Pediatra Onclogo del Instituto Nacional

de Cancerologa, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot.
Pediatra Onclogo HUSVP.
Gmez Calzada Ubier Eduardo

Toxiclogo Clnico. Profesor de Farmacologa y Toxicologa, UdeA.

Mdico de Planta - Toxicologa Clnica, HUSVP.
Gmez Duque Luis Fernando

Gmez Grisales Luz Adriana

Pediatra UdeA. Pediatra del Servicio de Lactantes HUSVP.
Jaramillo Betancur Hctor

Neurocirujano UdeA. Neurocirujano clnica Las Amricas, Medelln.
Jaramillo Velsquez Sergio

Cirujano CES. Medicina de Laboratorio CES.

Especialista en Gerencia Hospitalaria EAFIT.
Jefe Departamento Laboratorio Clnico y Patologa,
Hospital Pablo Tobn Uribe.
Lince Varela Rafael

Pediatra Cardilogo Hemodinamista, Instituto Nacional de Cardiologa,

Mxico DF. Pediatra Cardilogo HUSVP.
Pediatra Cardilogo Hemodinamista, UCIP,
Clnica Cardiovascular Santamara.
Profesor CES y UPB, Medelln.
Martnez Parada Yomara


Coordinadora de UCIP, clnica El Rosario.
Meja Sarasti Francisco Javier

Cirujano Infantil HPTU. Profesor UdeA.
Mesa Restrepo Mara Beatriz

Pediatra UdeA. Pediatra clnica Saludcoop, Medelln.
Meza Lastre Luzardo Antonio


Pediatra de UCIP, clnica El Rosario.
Monsalve Francisco Javier

Ortopedista UdeA. Ortopedista HUSVP.
Muoz Zuluaga Juan David

Pediatra UdeA. Profesor UdeA.

Pediatra de Urgencias y UCIP HUSVP.
Norea ngel Jaime Alonso

Pediatra UdeA. Profesor UdeA.

Pediatra de Urgencias y UCIP HUSVP.
Ochoa Bravo Amparo

Dermatloga UdeA y HUSVP.

Profesora UdeA.
Otero Patio Rafael

Pediatra UdeA.
Director Programa de Ofidismo en Antioquia y Choc.
Profesor UdeA.
Puerta Ayala Jorge Ignacio

Ramrez Correa Mnica Mara

Pediatra UPB. Pediatra de Urgencias y UCIP HUSVP.
Rico Posada Clara Ins

Pediatra UdeA. Pediatra de Urgencias y UCIP, clnica El Rosario.

Pediatra del Hospital Manuel Uribe ngel, Envigado.
Rojas de Londoo Lucrecia

Odontloga HUSVP, Departamento de Pediatra.
/ 799
Sierra Snchez Margarita Elena

Mdica Pediatra UdeA.

Pediatra Oncloga del Instituto Gustave Roussy, Francia,
y Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia.
Toro Posada lvaro

Ortopedista HUSVP. Profesor UdeA.
Toro Uribe Jaime

Pediatra UdeA.
Pediatra de Urgencias HUSVP y clnica Las Amricas.
Uribe Ros Alejandro

Ortopedista UdeA. Ortopedista HUSVP.
Vallejo Ros Carlos Arturo

Mdico y Cirujano UdeA.

Medicina de Laboratorio CES.
Especialista en Gerencia de la Salud Pblica CES.
Jefe Banco de Sangre HUSVP.
Yepes Palacio Nora Luz

Pediatra Gastroenterloga, Hospital Infantil de Mxico.

Profesora UdeA.
Zapata Gmez Marcela

Pediatra UdeA. Pediatra de Urgencias HUSVP.
Contenido
Prlogo........................................................................................................................... 9
Seccin I. Clasificacin y reanimacin
1. Evaluacin inicial. Clasificacin del nio en urgencias

Julio Csar Correa Escobar.................................................................................. 13
2. Reanimacin del recin nacido

Jaime Alonso Norea ngel.................................................................................. 19
3. Reanimacin cardiopulmonar en el lactante y el nio mayor

Jaime Alonso Norea ngel................................................................................... 37
4. Oxigenoterapia

5. Transporte del paciente peditrico

Seccin II. Emergencias respiratorias
6. Crup viral o laringotraquetis aguda (LTA)

Mnica Mara Ramrez Correa.............................................................................. 75
7. Epiglotitis (crup supragltico)

8. Traquetis bacteriana (crup membranoso)

9. Aspiracin de cuerpo extrao

10. Bronquiolitis

11. Crisis asmtica

12. Apnea

Julio Csar Correa Escobar................................................................................ 109
13. Neumona adquirida en la comunidad

Juan David Muoz Zuluaga................................................................................. 111
14. Ahogamiento y casi-ahogamiento por inmersin

15. Anafilaxia

Jaime Toro Uribe................................................................................................. 127
16. Displasia broncopulmonar (DBP)

Seccin III. Emergencias cardiovasculares
17. Insuficiencia cardaca congestiva

Rafael Lince Varela.............................................................................................. 139
18. Choque. Generalidades

Jos Ignacio Duque Martelo................................................................................ 143
19. Choque cardiognico

20. Arritmias

21. Crisis hipxicas

22. Lactante con cianosis

23. Fiebre reumtica

Clara Ins Rico Posada....................................................................................... 173
24. Miocarditis

25. Pericarditis

26. Endocarditis infecciosa

27. Sncope

Seccin IV. Emergencias neurolgicas
28. Ataxia aguda

Dagoberto Cabrera Hammer............................................................................... 195
29. Convulsin afebril

30. Convulsin febril

31. Estado epilptico (EE)

32. Estado mental alterado

33. Letargia e irritabilidad

34. Parlisis flcida aguda

35. Psicosis aguda

Seccin V. Emergencias gastrointestinales
36. Enfermedad diarreica aguda

37. Hemorragia del tracto digestivo superior

38. Pancreatitis

39. Falla heptica fulminante

Nora Luz Yepes Palacio....................................................................................... 245
Seccin VI. Emergencias endocrino-metablicas
40. Cetoacidosis diabtica

41. Hipoglucemia

42. Errores congnitos del metabolismo

Luz Adriana Gmez Grisales............................................................................... 265
43. Insuficiencia adrenal

Julio Cesar Correa Escobar................................................................................ 269
Seccin VII. Emergencias renales y de lquidos electrolticos
44. Acidosis metablica

Luzardo Meza Lastre........................................................................................... 275
45. Deshidratacin aguda (DA)

46. Trastornos del sodio

Yomara Martnez Parada..................................................................................... 291
47. Hipercalcemia

48. Hipocalcemia

49. Trastornos del fsforo

50. Trastornos del magnesio

51. Trastornos del potasio

52. Hipertensin en urgencias

53. Insuficiencia renal aguda

Seccin VIII. Emergencias infecciosas
54. Sndrome febril

55. Choque sptico

56. Meningitis aguda

57. Osteomielitis aguda

58. Artritis sptica

59. Dengue

60. Malaria

Seccin IX. Emergencias dermatolgicas
61. Emergencias dermatolgicas

Amparo Ochoa Bravo.......................................................................................... 379
Seccin X. Emergencias hemato-oncolgicas
62. Sndrome anmico

Mara Adelaida Aristizbal Gil........................................................................... 399
63. Sndrome de organomegalia

Mara Adelaida Aristizbal Gil............................................................................ 405
64. Sndrome hemorrgico

65. Coagulopata adquirida

Jos Ignacio Duque Martelo................................................................................ 415
66. Trombosis

67. Anemia de clulas falciformes

68. Fiebre en paciente neutropnico

Javier Enrique Fox Quintana.............................................................................. 431
69. Sndrome de lisis tumoral

Margarita Sierra Snchez.................................................................................... 439
Seccin XI. Emergencias quirrgicas no traumticas
70. Abdomen agudo

Mara Elena Arango Rave................................................................................... 447
71. Escroto agudo

Francisco Javier Meja Sarasti............................................................................ 463
72. Cuerpo extrao en tracto gastrointestinal

Seccin XII. Emergencias oftalmolgicas
73. Urgencias oftalmolgicas

Alicia Corts Montoya......................................................................................... 473
Seccin XIII. Emergencias otorrinolaringolgicas
74. Otitis media y otitis externa

Luis Fernando Gmez Duque.............................................................................. 499
75. Urgencias en otorrinolaringologa

Jorge Ignacio Puerta Ayala................................................................................... 505
76. Parlisis facial perifrica

Eduardo Ferrer Marulanda................................................................................. 517
77. Vrtigo en nios

Luis Fernando Gmez Duque.............................................................................. 521
Seccin XIV. Emergencias neuroquirrgicas
78. Compresin medular aguda

Hctor Jaramillo Betancur.................................................................................. 529
79. Disfuncin e infeccin de derivacin ventrculo peritoneal (DVP)

80. Hidrocefalia

Seccin XV. Emergencias dentales en nios
81. Emergencias dentales

Lucrecia Rojas de Londoo................................................................................. 545
Seccin XVI. Traumas
82. Evaluacin integral al nio politraumatizado

83. Trauma craneoenceflico

84. Trauma de trax

85. Trauma de abdomen y pelvis

Francisco Javier Meja Sarasti............................................................................ 587
86. Trauma raquimedular

87. Trauma ortopdico

lvaro Toro P., Alejandro Uribe R., Francisco Javier Monsalve........................ 595
88. Trauma facial

89. Trauma de mano

90. Quemaduras

Marcela Zapata Gmez........................................................................................ 615
Seccin XVII. Emergencias del recin nacido
91. Convulsiones neonatales

92. Choque en el periodo neonatal

93. Constipacin

94. Diarrea en el recin nacido

95. Fiebre en el recin nacido

96. Vmito en el recin nacido

Seccin XVIII. Intoxicaciones
97. Gua de manejo de intoxicaciones

Ubier Eduardo Gmez C., Mara Beatriz Mesa R.

Claudia Luca Arroyave H., Jos Julin Aristizbal H....................................... 663
Seccin XIX. Mordedura de serpientes y animales ponzoosos
98. Accidentes por animales venenosos

Rafael Otero P., Mara Beatriz Mesa R............................................................... 725
Seccin XX. Sedacin y analgesia
99. Dolor agudo

Seccin XXI. Maltrato infantil

100. Maltrato y abuso sexual infantil. Aspectos generales

Corporacin de amor al nio Cario.............................................................. 757
101. Maltrato infantil. Aspectos mdicos

Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 763
102. Abuso sexual

Julio Csar Correa Escobar ............................................................................... 769
Seccin XXII. Medicina transfusional
103. Transfusin en pediatra

Sergio Jaramillo V., Carlos Arturo Vallejo R....................................................... 775
Apndices
1. Lquidos y electrolitos

Mara Beatriz Mesa Restrepo.............................................................................. 783
2. Valores de referencia de laboratorio en pediatra

Sergio Jaramillo Velsquez.................................................................................. 785
ndice de autores....................................................................................................... 797

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Manual de Urgencias

Manual de urgencias en pediatra

ISBN: 958Hechos todos los depsitos legales

Corporacin de Amor al Nio, CARIO

Muchas de las cosas que necesitamos pueden

Filosofa de la Corporacin de Amor al Nio CARIO, es motivar

a las gentes, sensibilizar los espritus y campos de accin, para lograr

en un mundo mejor, menos violento, ms justo, ms equitativo, ms

Jorge Eduardo Loaiza Correa

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Reanimacin del recin nacido

Clasificacin del nio

a atencin en un servicio de urgencias

Clasificacin del nio

Est orientada a establecer las necesidades de estabilizacin para

La evaluacin primaria incluye:

1. El diagnstico de impresin general (Tringulo de Evaluacin

- Apariencia: evala la funcin cerebral

- Sndrome de dificultad respiratoria: apariencia normal y trabajo respiratorio aumentado.

- Shock compensado: apariencia normal y circulacin cutnea

Clasificacin del nio

El segundo paso en la evaluacin primaria es la evaluacin fsica

D. Dficit: Evala el funcionamiento del SNC. La evaluacin bsica

Igualmente se evala el tamao y la reactividad pupilar, el patrn

La ausencia o debilidad de pulsos perifricos indica hipotensin.

Clasificacin del nio

Adems de las alteraciones detectadas en la evaluacin primaria

- Consulta en nio menor de tres meses.

Emergencias Mdico Quirrgicas en Pediatra. H.U.S.V.P.; 2002: 3-7.

Emergency Medicine Resource. 4th Ed. Boston, Jones and BartLett;

18 / Manual de Urgencias en Pediatra

19% de las cinco millones de muertes neonatales que ocurren por

10% de los recin nacidos requiere de algn tipo de asistencia

1% necesita medidas ms complejas de reanimacin para sobrevivir.

Afortunadamente al menos un 90% de los recin nacidos hace

El ABC es igual que para los nios mayorcitos y los adultos:

Cercirese de que la va area este abierta y despejada

Asegrese de que haya respiracin, ya sea espontnea o asistida

Tenga certeza de una adecuada circulacin de sangre oxigenada.

Al momento de nacer un nio est hmedo y su prdida de calor

Aspectos fisiolgicos relacionados con la reanimacin

Antes de nacer, el oxgeno utilizado por el feto se difunde a travs

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los pulmones se llenan de oxgeno, y los vasos sanguneos del

Si ocurren en el tero, antes o durante el trabajo de parto ocurrir

Pueden surgir dificultades para que se d esta transicin antes del

Pero si la deprivacin de oxgeno continua, el recin nacido har

Cuerpo rosado extremidades azules

Evaluacin del riesgo

Ausencia de control prenatal

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Tener presente en todo momento las precauciones universales al

Pasos en la reanimacin neonatal

ausencia de meconio en va area?

Si la respuesta a todas las preguntas es s el recin nacido puede

La hipotermia agrava y prolonga situaciones como la asfixia y la

El mtodo apropiado para despegar la va area depender de:

Si est presente meconio

Aspirar boca, nariz y faringe despus de la salida de la cabeza,

Si el beb no est vigo

- Aspirar la boca y directamente la trquea,

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bolsa flujo-inflable (Ayre-Rees)

Utilizar una mscara